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APENDICITIS AGUDA
INVAGINACIÓN INTESTINAL
DIVERTÍCULO DE MECKEL
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
APENDICITIS
AGUDA EN
NIÑOS
APENDICITIS AGUDA EN
NIÑOS
La apendicitis es la condición aguda más común
del abdomen (1).
Aproximadamente 7% de la población sufrirá de
apendicitis durante su vida (2),
con la incidencia máxima entre los 10 y 30 años
(3).
A pesar de los avances tecnológicos, el
diagnóstico de Apendicitis se basa todavía en la
historia del paciente y el examen físico
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia Máxima
10-30 años Sexo 3:1
22 años
Errado mas
Extremos vida raros
frecuente en mujeres
7% vida
Cirugía Abdominal
VARIACIONES EN SU POSICIÓN
Peritonitis
apendicular
FASES DE LA APENDICITIS
Fecalitos
Parásitos (10%)
Cuerpos extraños
Enfermedad de Crohn
Cáncer primario o metastásico
Síndrome carcinoide.
La hiperplasia linfoide es la más común en niños
Anamnesis
Exploración física.
Pruebas de laboratorio.
Estudios de imagen
ANAMNESIS
El dolor es el La irradiación del
elemento dolor ayuda al
fundamental para diagnostico. Los
evaluar a un paciente vómitos obedecen
con un posible a la intensidad del
abdomen agudo. En dolor.
la anamnesis, el dolor
debe caracterizarse.
MANIFESTACIONES
CLINICAS
MURPHY
Dolor abdominal
Náuseas y vómitos Leucocitosis
DOLOR
Fiebre 15-20
Tipo visceral
Intensidad leve al inicio
En región epigástrica
Persiste 4-6h. ANOREXIA
Se acompaña de urgencia FIEBRE
universal
de defecar y gases
Se intensifica y localiza en
FID
SIGNO DE MC BURNEY
FIEBRE MENOR DE 38 GRADOS
SIGNOS PERITONEALES
SENSIBILIDAD A LA PERCUSION
SIGNOS DE PSOAS (APENDICE RETROCECAL)
SIGNO OBTURADOR (APENDICE PELVICA)
SIGNO DE ROVSIN
SIGNO DE DUNPHY (INCREMENTO DEL DOLOR AL
TOSER)
MCBURNEY
BLUMBER
HEMOGRAMA
PROTEINA C REACTIVA
UROANALISIS
HEMOGRAMA
Alta correlación entre leucocitosis (12000-20000/mm³) y
desviación izquierda con apendicitis aguda.
20000-30000/mm³ en los casos de perforación
PROTEINA C REACTIVA: Cuando se combina con el
recuento de blancos y la desviación izquierda en el
hemograma, llega a una sensibilidad de un 98%
Diagnóstico radiológico
Radiologia: diagóstico
coprolito
FECALITO
No confirma la apendicitis
como causa de la
enfermedad pero cuando
se suma a los hallazgos
clinicos apoya el dx.
Ecografia en apendicitis
aguda
Especificidad (90%),
Sensibilidad variable (50-92%)
Importante la experiencia de
Radiólogo
Alteran tambien factores del
paciente como:
Obesidad, gas intestinal,
movimiento durante el
examen, irritanción
peritoneal.
TAC Sensibilida 95% Especificidad 95%
APENDICITIS AGUDA EN
NIÑOS
CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA
APENDICE NORMAL
APENDICE CATARRAL
APENDICE SUPURADA
APENDICE NECROSADA
APENDICE PERFORADA
PERITONITIS LOCALIZADA
PERITONITIS GENERALIZADA
PLASTRON APENDICULAR
PLASTRON
APENDICULAR
PLASTRON APENDICULAR
APENDICE
APENDICECTOMÍA
LAPAROSCOPICA
La primera apendicectomía laparoscópica en un
niño se llevó a cabo en el Centro Médico de
Scottish Rite Children en 1988. (Dallas-Texas)
Apendicectomía laparoscópica
no complicada en niños
http://www.youtube.com/watch?v=81iwUDtGbHY
Apendicetomía laparoscópica
complicada en niño de 3 años
http://www.youtube.com/watch?v=__0yErSXlBU
APENDICECTOMÍA
LAPAROSCOPICA
VENTAJAS
VARIEDADES
Ileoileales
Cecocólicas
Colocólicas
Yeyunoyeyunales
PRIMARIA Ó IDIOPÁTICA
HIPERTROFIA DEL TEJIDO LINFOIDE
INFECCIÓN VÍAS
GASTROENTERITIS
RESPIRATORIAS SUPERIORES
- Adenovirus
- Rotavirus 50%
casos Hipertrofia de las placas de Peyer
INVAGINACIÓN INICIAL
Compresión del Obstrucción del
mesenterio flujo venoso
Insuficiencia
Edema de la arterial con
pared necrosis de la
pared intestinal
MUERTE POR
SEPSIS
SECUNDARIA
Fibrosis
quística
Secreciones y
materia fecal • Punto guío para la
espesas en la invaginación
luz intestinal
9-12 años
CUADRO CLÍNICO
DOLOR
ABDOMINAL
RX SIMPLE DE
ULTRASONOGRAFÍA
ABDOMEN
Signo de seudorriñon:
- Niveles hidroaéreos corte longitudinal,
Obstrucción intestinal capas hipoecoicas e
- NO SON DX hiperecoicas
superpuestas
Asas dilatadas del ID en el CID y una densidad
de masa de tejido blando en la proximidad del
colon transverso cerca del ángulo hepático
• PERITONITIS
• PERFORACIÓN
• PROGRESIÓN DE Contraindicaciones para la
LA SEPSIS reducción con enema o la
• GANGRENA neumática
INTESTINAL
REDUCCIÓN HIDROSTÁTICA
Se inmoviliza al niño.
Se permite que el bario corra hacia el recto desde una altura
de 1,5m por arriba del paciente, mientras se observa el
llenado del intestino en el fluoroscopio
MANTIENE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA MIENTRAS HAYA
REDUCCIÓN
Si no hay progreso bario drene
Ventajas sobre la reducción quirúrgica
Menor morbilidad
Menor costo
Menor duración de la estancia en el hospital
REDUCCIÓN EXITOSA
Depende del flujo libre de medio de contraste a la parte
distal del ID
REDUCCIÓN NEUMÁTICA
El procedimiento se vigila por fluoroscopia mientras se insufla
aire por el recto.
VENTAJAS DESVENTAJAS
Más rápido Posibilidad de un
neumoperitoneo a tensión
Seguro Mala visualización de los puntos
de guía
Limpio Visualización relativamente
mala de la intususcepción
< tiempo de exposición a la Visualización mala de el
radiación proceso de reducción
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CONSTITUYE LA
ALTERNATIVA TERAPÉUTICA OBLIGADA CUANDO
FALLA LA REDUCCIÓN COMPLETA CON TÉCNICA DE
HIDROSTÁTICA O NEUMÁTICA O CUANDO LA MISMA
ES DUDOSA Y EN NIÑOS CON SIGNOS DE CHOQUE O
PERITONITIS.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Descompresión gástrica
Reanimación con líquidos
Administración de antibiótico profilácticos
Manipular el intestino con cuidado, traccionando el punto guía
de regreso a su posición normal
Resistencia llega al punto de desgarrar la serosa se debe
decidir si es probable que los intentos adicionales de reducción
tengan éxito o podrían provocar la rotura intestinal y la
contaminación
INTUSUSCEPCIÓN RECURRENTE
Menos
Los síntomas
probable luego
son menores
de reducción
irritabilidad y
quirúrgica o
molestia
resección
IMPORTANTE EN RECURRENCIA: Tumor maligno oculto.
Por eso se recomienda tto qx en 3 casos:
Varones vs mujeres
3:1 casos sintomáticos
• Manifestación usual:
melena indolora o
hemorragia episódica
• Mecanismo hemorrágico:
ulceración péptica por la
producción de ácido en la
mucosa gástrica
heterotópica.
OBSTRUCCIÓN INFLAMACIÓN
• Extensión a un saco
herniario
DIAGNÓSTICO
Escaneo con tecnecio 99m pertecnetato
Las células de mucosa gástrica secretan los iones de
pertecnetato que transportan el tecnecio 99m hacia la
luz. Por lo tanto, el gammagrama requiere la
presencia de mucosa gástrica heterotópica para
proporcionar resultados positivos
La sensibilidad y especificidad :90%
La sensibilidad y especificidad puede mejorarse
administrando pentagastrina y cimetidina
Los estudios radiológicos convencionales
(tránsito baritado del intestino delgado), así
como la ecografía son poco eficaces, salvo
casos excepcionales de gigantismo
malformativo diverticular.
Enfermedad
aguda y grave
asociada con
ulceración focal o
difusa y necrosis
del intestino
delgado y colon.
Clínicamente se
caracteriza por:
Desde distensión
Afecta
preferentemente a abdominal, emesis
Presentar signos
los RN, en
de sepsis con
biliosa y
particular si son hematoquezia,
disturbios GI.
preterminos de
muy bajo peso. hasta: perforación
intestinal, peritonitis y
sepsis.
EPIDEMIOLOGIA
• Prematuridad.
• Hipotensión-shock
• Bajo peso al nacer.
• Cardiopatías cianóticas
• Alimnetacion enteral: dietas
• Malformaciones GI
hiperosmolares, grandes
congénitas
volumenes, infusion rapida.
•Cateteres umbilicales. • Anemia
•Exanguinotrasnfusion. • Colonización con bacterias
•Asfixia perinatal. necrogenicas.
•Insuf. Respiratoria.
Macroscópicamente las áreas
Las lesiones de ECN pueden
afectadas se caracterizan por:
afectar todo el intestino desde el
distención con adelgazamiento
angulo de Treitz hasta el
de la pared, el color es rojo
rectosigmoide; las mas frec son
oscuro, negro o gris con focos de
ileocolica y colon ascendente.
fibrina que cubren la serosa.
ANATOMIA
PATOLOGICA
Placas de
Debilidad de la
necrosis suelen
pared
ser extensas
EVOLUCIÓN
HISTOPATOLOGICA
PLACA NECROTICA LESION DE ECN
INICIAL ESTABLECIDA
La ECN produce grados Una o varias placas de necrosis
variables de isquemia intestinal con ulceración de la
en el intestino delgado y mucosa con aspecto
grueso del neonato. blanquecino nacarado.
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
Criterio actual sobre la patogenia de la ECN:
CESE DE Interrupción
LA
brusca de la
CIRCULA
CIÓN circulación
FETAL placentaria
Hacia la 2da
semana de vida INVASI
el tracto
ÓN
digestivo esta
lleno de los BACTER
gérmenes IANA
ambientales
La alimentacion
INICIO DE LA con formula
ALIMENTACIO facilita la
N ENTERAL
aparicion de la
ECN
CLINICA
Presentación •Retención
• Se presenta clínica gástrica con
dentro de intolerancia a
• Distención la
las dos alimentación
primeras abdominal
•Vómitos
semanas de • Rectorragia biliosos
vida. •Dolor Eritema de la
abdominal
En general pared abd.
Signos Masa
específicos palpable.
Signos
• Compromiso inespecíficos
peritoneal por
•Letargia
perforación
•Acidosis
intestinal.
•Alt. En regulación de la
temp.
Etapas •Shock
tardías •Cianosis
•Apnea
•bradicardia
DIAGNÓSTICO
Se sospecha el dx. Ante un RN
con FR conocidos con rechazo
de la alimentación, distensión
abdominal leve y residuo
gástrico.
Que demuestre
La confirmación del diagnostico íleo intestinal
se realiza con una Rx. De segmentario, asa
abdomen simple fija intestinal.
De Bell
De Walsch y Kliegman
De Schweizer
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACION DE BELL
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN DE WALSCH Y KLIEGMAN:
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN DE SCHWEIZER:
II Distensión notable
Vómitos biliosos
Niveles hidroaereos
Neumatosis
Edema y hemorragia de
pared
Deposiciones mucosas Asa fija Aire submucoso,
Sangre subseroso
III Anterior+ascitis
Hipotermia
Neumatosis
Ileo
Isquemia, infarto
segmentario
Leucopenia y/o Ascitis
trombocitopenia Asa fija que no regresa
IV Anterior+peritonitis y
cuadro séptico toxico.
Lo anterior +aire libre
Aire en la vena porta
Necrosis segmentaria con
múltiples perforaciones
antimesentericas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ulcera de Invaginacio
Sepsis estres n intestinal
Tromboemb
Perforacio olismos por Colitis
Volvulo n intestinal cacateteriz pseudome
intestinal espontane acion mbranosa
a umbilical
MÉDICO
• Reposo intestinal
• Antibioterapia
• Corrección de las alteraciones
hematológicas y/o electrolíticas
Signos clínicos:
Peritonitis como
• Indicaciones edema y eritema.
• Radiológicas:
Masa abdominal
• Neumoperitoneo(absoluta)
QUIRÚRGICO • Neumatosis intestinal(no dice Trombopenia
gravedad) Acidosis
• La evidencia de gas en el sistema persistentes
porta
TRATAMIENTO MÉDICO
TTO CONSERVADOR:
A. Suspensión de todo tipo de aporte por vía oral,
durante al menos 10 días.
B. Colocación de SNG para aspiración
endodigestiva y control del grado de intolerancia.
C. Extracción de muestra sanguínea por
venopuncion periférica para determinaciones
analíticas.
D. Venoclisis para perfusión.
-Ampicilina
E. Control térmico
100mg/kg/24hrs
F. Antibioticoterapia i.v según la sgte pauta: -Gentamicina 3-
G. Estudio radiologico simple 5 mg/kg/8hrs
H. Oxigenoterapia -Metronidazol
7,5mg/kg/8hrs
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Indicaciones quirúrgicas
- Neumoperitoneo
- Deterioro del estado general del paciente sin
respuesta a las medidas de tratamiento
conservador pertinentes y ante la imposibilidad
de controlar la acidosis metabólica
- Seguridad de existencia de necrosis intestinal
- Comprobación de masa intrabdominal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El uso de IgA
Glucocorticoid VO(aumentan
es como niveles GI de
inductores de AC específicos
la maduración a potenciales
pulmonar agentes
prenatal. patógenos).