Desarrollo histórico

El primer canciller del imperio alemán, Otto von Bismarck (1871), figura en la historia de la
seguridad social como su fundador. Durante la segunda parte de sus 19 años de gobierno
inició un seguro de accidentes para la tercera edad, además de un modelo de medicina
socializada. A partir de estas reformas se empezó a construir la seguridad social para los
trabajadores durante la revolución industrial. Las áreas básicas de protección que se
desarrollaron fueron la vejez y la invalidez, la sobrevivencia de viudas e hijos, el desempleo
y también la salud.

Debe notarse que ya a mediados del siglo 19 se establecieron autoridades nacionales de salud
pública en Inglaterra, Francia, Alemania y los Estados Unidos de América. Ello impulsó el
uso del análisis estadístico para organizar el enfrentamiento de los problemas de salud y se
pudo investigar las condiciones sanitarias en localidades y hogares en riesgo. También se
organizaron los servicios hospitalarios materno-infantiles, lo que permitió iniciar el registro
de los nacimientos.

En el siglo 20, la salud pública en el ámbito mundial ha debido considerar que los servicios
de salud son un pilar importante en la estructura social de un país. En consecuencia, una de
sus tareas prioritarias ha sido la organización de los servicios de salud, puesto que el Estado
asumió su responsabilidad en este sentido y los nuevos descubrimientos han debido hacerse
accesibles a toda la población, como instrumento de equidad social.

A inicios de este mismo período, las condiciones de saneamiento ambiental mejoraban en

Europa y los Estados Unidos, pero las condiciones sociales se habían deteriorado,
aumentando los problemas de salud en los grupos de menores ingresos. Por ello, muchos
líderes sociales en el mundo, incluyendo los de Chile, promovieron la responsabilidad social
del Estado en la salud de la población. Emergieron también las organizaciones
internacionales en el campo de la salud, como la Oficina Sanitaria Panamericana, que se creó
en 1902 y que en 1949 se constituyó como la oficina regional para las Américas de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), pasando a llamarse Organización Panamericana
de la Salud (OPS), organismo que ha establecido progresivamente lineamientos políticos y
técnicos en el ámbito del adulto mayor como respuesta a los cambios demográficos y
epidemiológicos regionales y mundiales.

Sin embargo, la creciente crisis de los sistemas de financiamiento de la seguridad social en el

mundo hicieron que se estudiaran y aplicaran reformas en la mayoría de los ámbitos que
involucran la seguridad de las personas, en particular aquellas relacionadas con los aspectos
previsionales y gradualmente en materias de salud, entre otras.

En ese sentido, la evolución de las características de la atención en salud en Chile también ha

estado marcada por fenómenos universales. La revolución científica y tecnológica que
ocurrió particularmente después de la segunda guerra mundial aceleró la aparición de nuevos
descubrimientos en el diagnóstico y la terapéutica médica. Al mismo tiempo, los costos de la
atención médica han tendido a aumentar notoriamente. Por otra parte, los problemas de falta
de equidad en el acceso se han agudizado en países de muy diferente orientación política y
realidad económica.

El informe “Invertir en Salud” del Banco Mundial destaca como problemas actuales de los
servicios de salud la asignación equivocada de recursos, la desigualdad en el acceso, la
ineficiencia en el gasto y la explosión de los costos. Define algunas recomendaciones en el
ámbito político-económico, como son el fomento de políticas de crecimiento económico de
los países, aumentando el ingreso percápita y la disminución de las tasas de desempleo,
aumento del nivel de educación general, mejoramiento del gasto público en salud con mayor
énfasis en programas de intervención comunitaria de nivel primario, así como financiamiento
y prestación de un conjunto de servicios clínicos básicos que deben dar respuesta a las
características y condiciones epidemiológicas de cada país.

Además, establece la necesidad de mejorar la gestión de los servicios estatales a través de la

descentralización en materias administrativas y presupuestarias, promoviendo la diversidad y
competencia. Por otra parte, recomienda incentivar la generación de sistemas de seguros
privados y públicos para enfermedades catastróficas y para aquellas no abarcadas por el
conjunto de servicios básicos que dan los planes.

Organización del Sistema de Salud

Chile destaca en el contexto americano por la provisión de servicios sociales. La Caja de

Seguro Obrero Obligatorio se fundó en 1924 y contó con atención médica desde 1930. Otras
Cajas de Previsión para empleados se organizaron entre 1920 y 1940. En 1946 se creó el
Servicio Nacional de Salud (SNS) en Inglaterra, mientras que en Chile esto ocurrió en 1952.
Como al SNS accedieron los obreros e indigentes, los empleados fueron incorporados
organizadamente a la seguridad social en salud a través del llamado Servicio Médico
Nacional de Empleados (SERMENA) en 1967.

En los años 80 se crearon dos sistemas de salud en Chile y se suprimió la separación

empleados y obreros para su acceso. Aparecieron las Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRE). Esto se dió bajo la nueva tendencia mundial de crear y optimizar el uso de
recursos en una mezcla pública - privada, orientada a incentivar la diversidad y la
competencia entre estos sectores, a fin de lograr mayor eficiencia, mayor calidad de los
servicios y mayor satisfacción de los consumidores.

Durante los años previos a la fundación de las ISAPRE, los grupos de ingresos medios
(empleados) fueron subsidiados por SERMENA en sus costos de atención, aunque ellos
también cotizaban por ello (no se ha hecho el cálculo de ese subsidio). Cuando el subsidio se
hizo muy bajo y además se produjo el incremento explosivo de costos por el acceso a nuevas
tecnologías, se hizo evidente la necesidad de contar con seguros.

Los seguros de salud permiten teóricamente proteger a los enfermos con el apoyo financiero
de los sanos, a través de la diversificación aleatoria del riesgo. Hoy en día existe consenso en
que la naturaleza privada o pública de los seguros no es requisito para lograr este objetivo,
sino que el diseño de los mismos es la clave para lograrlo.

Esta reforma de los 80 se planteó como un mecanismo de combinar la entrega de

prestaciones de salud a la población con niveles de ingreso suficientes y diferente a la
seguridad social, que concentraría a los grupos pobres o empobrecidos que requieren apoyo
del Estado.

En Chile el sector público atiende a 64% de la población con medicina curativa y da

cobertura a 100% de la población para los llamados programas públicos con externalidades,
como es el caso del Programa Ampliado de Inmunizaciones y otros. Las ISAPRES, que están
encargadas de la administración privada del seguro obligatorio de salud, cubren cerca de 25%
de la población. El porcentaje restante pertenece especialmente a los servicios de las fuerzas
armadas y particulares.

Las encuestas de opinión pública en Chile han revelado que las poblaciones adscritas a
ambos subsistemas de atención se manifiestan inseguras y descontentas en su sistema,
particularmente por las dificultades de acceso y por los costos no cubiertos por el seguro en
determinadas circunstancias.

Características socioeconómicas de la población en la tercera edad

Los cambios demográficos y epidemiológicos del país adquieren gran importancia en la

asignación de recursos para financiar el sistema de salud chileno. Aunque estos aspectos se
desarrollan más extensamente en otro artículo de este mismo Boletín, conviene agregar los
siguientes datos, especialmente socioeconómicos:

• Las proyecciones de población adulta mayor para el año 2010 son que por cada 100
menores de 15 años habrá 50 personas mayores de 60 años y más y en el 2034 tendrán una
relación 1 a 1.

• Del total de la población de Chile, 10% corresponde a adultos mayores de 60 años,

destacándose una mayor concentración de mujeres (56,2%), respecto de hombres, situación
explicada por la mayor esperanza de vida. Un 81,8% de ellos vive en sectores urbanos y sólo
18,2 % en sector rural.
• La mayor vulnerabilidad por ingresos y pobreza está centrado en los sectores rurales. Es
necesario destacar que en los últimos diez años la pobreza en este grupo mayor de 60 años ha
descendido de 22,6% a 13,7%. Otro indicador de riesgo de vulnerabilidad es el nivel de
analfabetismo que llega a 17% en este grupo de edad.

• Un 47,5% se encuentra casados o conviviendo. La proporción de hombres casados es de

66,2% mientras que en las mujeres 50,1% son viudas y 31,6% casadas; 25% de los jefes de
hogar tiene 60 años y más.

• Ha habido un incremento de la participación en la fuerza de trabajo de este grupo: 22,8% de

los mayores de 60 años está ocupado y en la actualidad un 8% de varones y 5% de mujeres
están económicamente activos.

Desafíos de las ISAPRES en la tercera edad

Por los antecedentes expuestos, las necesidades, expectativas y demanda por servicios de
salud de estos grupos crecerán sustancialmente en el futuro. Se proyecta un incremento de los
costos de los servicios de salud en nuestro país de 13% para año 2000 y 38% para el año
2030, como consecuencia del comportamiento de la morbilidad y mortalidad más frecuente
del adulto.

Aunque la reforma de los sistemas de salud es un proceso permanente, la gran mayoría de los
países latinoamericanos la están planteando actualmente como una prioridad para enfrentar
los problemas indicados, especialmente las desigualdades de acceso existentes.

Las ISAPRES se crearon como empresas privadas (con y sin fines de lucro) con el propósito
de administrar la cotización obligatoria para la salud a través de la oferta de variados planes
para sus afiliados, asumiendo que las personas tendrían mayor libertad de elección para optar
por un sistema u otro.

Entre sus principales características, destaca que las personas pueden optar por asignar su
cotización obligatoria al sector público o al privado. El porcentaje mínimo de las
remuneraciones destinadas a financiar las prestaciones de salud es igual, cualquiera sea la
opción elegida. Son reguladas por ley, inicialmente por FONASA y desde 1990 por la
Superintendencia de ISAPRES.

Respecto a su organización, se crearon aquellas abiertas, que podían ser con o sin fines de
lucro, y las cerradas, que son manejadas por personal de las empresas a las que pertenecen.
Estas últimas tienen infraestructura pequeña y no tienen fines de lucro, constituyendo una
proporción mínima del sistema.

Después de 20 años de creadas y con los evidentes cambios en la composición etárea de la

población, además del incremento de demanda de servicios y del uso de tecnología médica
más compleja, empiezan a aparecer algunas debilidades del sistema que deben ser resueltas.
Estas son especialmente las exclusiones de acceso a las ISAPRES por diferentes motivos,
generalmente asociados al incremento de la edad y los problemas de cobertura financiera en
las enfermedades catastróficas.

Los problemas de salud tienden a aumentar con el paso de la edad, lo que implica un
aumento de la prima o reducción de la cobertura del plan de salud de la ISAPRE, cuando se
produce el nuevo contrato anual. Además, estos beneficiarios mayores aumentan
notablemente los costos de su atención, así como el gasto privado de los hogares, entendido
como el gasto directo del bolsillo para la compra de bienes y servicios de salud. Muchos de
ellos migran a FONASA. Ello significa que, estimativamente, 85% de los adultos mayores de
65 años están en el sector público, en comparación a un 64% que opta por FONASA en la
población general.

Por tanto, la seguridad social del sector público debe hacerse cargo de parte importante de
este grupo social, que tiene características heterogéneas. Se está implementando actualmente
el Programa de Salud del Adulto Mayor en el Ministerio de Salud, para dar respuesta a una
demanda creciente de prestaciones de salud en el sector público para este grupo etáreo.

Soluciones en marcha

Diferentes autores que han analizado el sistema de salud chileno coinciden en que las
ISAPRES hasta ahora no cubren adecuadamente las enfermedades catastróficas ni aseguran
suficientemente para la tercera edad.

La propuesta más destacada para este grupo de edad la está implementando desde hace poco
la Asociación de ISAPRES. Se trata del reaseguro de carácter obligatorio para las
enfermedades catastróficas, que dictaminó la Superintendencia de ISAPRES. Los
beneficiarios sólo pagan en esos eventos un deducible máximo equivalente a dos sueldos, con
un piso de 60 UF y un tope de 126 UF. Este beneficio adicional es de cobertura universal y
obligatoria. No discrimina a las personas enfermas y a los ancianos.

Este reaseguro tiene un costo entre 1.000 y 1500 pesos/mes por cotizante. Si este beneficio
adicional de cobertura en enfermedades catastróficas funcionara en términos aceptables para
una mayoría de beneficiarios (primas estables con pocas variaciones esperables, atención
satisfactoria, etc.), los problemas para los menores de 65 años tienen una salida. Sin
embargo, los costos de la salud para los mayores de 65 años todavía podrían ser muy altos
para muchos, especialmente porque los fármacos no están incluidos en los planes privados
que se ofrecen. Este reaseguro podría también, teóricamente, impedir el alza de las primas en
los planes básicos por riesgos presentes. Este aspecto deberá evaluarse próximamente.

Las ISAPRES también están empezando a proponer otras soluciones para la tercera edad
para reducir las primas. Una de ellas tiene un plan que premia la estadía prolongada (10 años)
en la misma institución con primas de menor costo en la tercera edad. Además, tiene
actividades preventivas de enfermedades del adulto a partir de los 40 años, que son requisito
para apoyar el financiamiento del plan básico de la tercera edad.

Otras propuestas para la seguridad social en salud

Dado que la equidad en la financiación es una meta de los sistemas de salud, es necesario
evaluar si los cambios en marcha referidos al reaseguro logran proteger contra el riesgo
financiero de los hogares. Todos los hogares debieran pagar una proporción equitativa de
acuerdo a sus ingresos. La equidad en la financiación abarca dos aspectos fundamentales:

a) La mancomunión de los riesgos de los sanos y los enfermos.

b) La distribución del riesgo entre los distintos niveles de ingreso.

Con las contribuciones de los que están sanos se paga la atención de los enfermos. Se evita
así una doble carga: la enfermedad y sus costos financieros. La premisa de la equidad
significa una contribución mayor de quienes tienen más. Se trata de prevenir el
empobrecimiento financiero de los hogares cuando tienen un enfermo.

Esta meta ha sido propuesta por el Banco Mundial y recientemente por la Organización
Mundial de la Salud. Mientras Chile lo intenta por su propio camino, otros países siguen
otras vías. Por ejemplo, Suiza ha establecido una cotización igual para jóvenes y adultos
mayores; además, los sectores de mayor ingreso pagan más para obtener beneficios extras
sobre un programa básico muy completo. Existen limitaciones para los costos médicos.

La reforma holandesa consideró que los costos aumentan por las nuevas tecnologías y por el
envejecimiento de la población; pero además el modo de pago era contrario a la eficiencia y a
la calidad. Por ello, establece un fondo recaudador central que asigna a los seguros un
presupuesto anual fijo basado en capitación (ajustado por edad, sexo, etc.). Este fondo central
permite combinar todos los riesgos (por edad, características sociales, riesgo en salud)
reuniendo todos los aportes al sistema que la sociedad ha acordado, para luego distribuirlos
equitativamente. También controla los paquetes básicos de sus dos sistemas, asegurando a la
tercera edad. Esto permite controlar los gastos de acuerdo a las posibilidades del país.
Además, el sistema de facturación a los especialistas ya no es a través de pago por servicio,
sino que por grupos de población o pacientes atendidos. El estado delega la planificación, la
“tarificación”, la gestión y el control de calidad a los aseguradores y proveedores privados,
mientras se reserva la dictación de normas y el control general de costos. Esto es lo que se ha
llamado cuidado administrado (managed care) en que participan como proveedores tanto el
sectores público como el privado.

Estados Unidos subsidia sólo la mitad de los costos totales en el cuidado de la salud para la
tercera edad. MEDICARE es esencialmente universal para los mayores de 65 años y dado
que tiene copagos importantes, la mayoría de sus beneficiarios tiene un seguro suplementario
voluntario para reducirlos. Otros sujetos mayores de 65 años (14% del total en 1997) se han
afiliado a organizaciones privadas de salud administrada (HMOs) con el mismo objetivo. El
subsidio para tratamiento con fármacos es prácticamente inexistente. MEDICARE ha
revolucionado el acceso a la atención de salud de la tercera edad y de los discapacitados. Ha
contribuido francamente a la mejoría de sus niveles de salud y de su expectativa de vida en
los últimos treinta años, además de reducir claramente su pobreza.

No debiera olvidarse la creación de otros servicios para responder a las necesidades y

mejoramiento de la calidad de vida de los adultos mayores, como es el desarrollo de sistemas
domiciliarios de cuidado, de administración de alimentos, centros de cuidado ambulatorio
para adultos mayores y casas de reposo, que deben estar incluidos en el posible rediseño de
sistemas de financiamiento de toda la seguridad social.

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