MANEJO DE LA MALOCLUSION DE MORDIDA ABIERTA

La mordida abierta es una de las deformidades dentofaciales más difícil de tratar. La

complejidad de esta maloclusión se atribuye a una combinación de factores esqueléticos,
dentoalveolares, funcionales y relacionados con hábitos.
El diagnóstico preciso es esencial para planificación del tratamiento adecuado, el cual, en
combinación con mecánica específica puede alcanzar resultados duraderos.
La mordida abierta es una característica oclusal donde los dientes superiores e inferiores
no están en contacto, por ende no existe dimensión vertical. Aunque este tipo de
maloclusión puede ocurrir uni o bilateralmente en los segmentos bucales, se observa
mayormente en el segmento anterior.
La mordida abierta es más obvia cuando se observa un espacio libre entre los incisivos
superiores e inferiores de frente, entonces el diagnóstico es muy subjetivo, se basa en el
plan de evaluación del odontólogo y la angulación del plano oclusal del paciente.
El término de mordida abierta generalmente se refiere a la maloclusión dental, también
puede ser el resultado de una discrepancia dental, discrepancia esquelética o una
combinación de ambas.
Las características esqueléticas y dentarias incluyen: inclinación condilar discal, ramus corto,
escotadura antagonial, ángulo gonial obtuso, excesiva altura maxilar, canal mandibular recto,
sínfisis larga y delgada, plano mandibular pronunciado, planos oclusales divergentes, ángulo
agudo interincisal e intermolar.
En términos de características de tejido blando la mayoría tiene su paralelo en la de los
tejidos duros (altura facial inferior larga, plano mandibular pronunciado y altura facial en el
tercio posterior). Es mas evidente una brecha interlabial grande en el examen clínico de un
paciente con mordida abierta esquelética.
Las mordidas abiertas esqueléticas se relacionan con frecuencia con excesivo crecimiento
vertical dl complejo dentoalveolar, especialmente en la región molar posterior. Las
mordidas abiertas anteriores dentales se deben básicamente a la altura vertical
dentoalveolar reducida de los incisivos. Las diferencias entre estos dos tipos de mordida
abierta también se reflejan en los planos oclusales. El tipo esquelético generalmente tiene
contactos oclusales solo a nivel molar, con ambos planos oclusales separados en la parte
anterior,
mientras que los planos oclusales de mordida abierta dentoalveolares
generalmente se desvían del primer premolar hacia adelante.
Cuando las características dentales y esqueléticas de la mordida abierta anterior están
relacionadas específicamente con la dimensión vertical, también se refleja en la dimensión
anteroposterior. Los pacientes con mordida abierta tienen comúnmente mandíbula que han
rotado hacia abajo y atrás, con mala proyección anterior del mentón y patrones
esqueléticos clase II, menos común algunos pacientes con mordida abierta anterior
esqueléticas pueden presentar patrones clase III.

normal; aunque este tratamiento también se puede aplicar en pacientes con displasias
verticales que se presentan con deficiente exhibición de incisivos en reposo y al sonreír.
Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes con morfología de cara larga y mordida
abierta anterior exhiben exceso maxilar vertical posterior así como anterior.
Por lo tanto, la corrección de la maloclusion en estos pacientes por extrusión de incisivos
superiores puede acarrear una exhibición excesiva de incisivos y tejidos gingivales
comprometiendo no solo los resultados estéticos sino también la estabilidad a largo plazo.
No obstante, los resultados oclusales a corto plazo son generalmente satisfactorios.
Se han usado diferentes métodos para la extrusión de incisivos superiores e inferiores,
estos se dividen en elásticos y no elásticos. Los elásticos verticales son métodos mas
comunes para extrusión de incisivos en pacientes que cooperan; arcos de extrusión se
usan en pacientes que no cooperan
ARCOS DE EXTRUSIÓN
Los arcos de extrusión son elementos eficientes usados para corregir planos oclusales
superiores e inferiores que se desvían en la parte anterior hacia los primeros premolares.
Estos alambres de arcos indican
•

cuando no ocurre corrección espontanea de la mordida abierta anterior

después de la terapia de la lengua en gancho;
•

cuando se desea fuerza extrusiva constante en dientes anteriores con

mínimos efectos secundarios posteriores
•

en pacientes que no cooperan, que no llevaran elásticos verticales

anteriores.
El arco de extrusión es un sistema de fuerza simple que aplica una fuerza simple de
extrusión a los dientes anteriores y un momento de inclinación hacia adelante y fuerza
extrínseca al segmento posterior. Con frecuencia, el momento de inclinación hacia
adelante es indeseable. Primero, para anular este efecto secundario se añade un
segmento bucal desde el primer molar superior al primer premolar, segundo, la magnitud
de la fuerza extrínseca debería mantenerse baja (extrusión de incisivos requiere fuerza
muy leve) para mantener el momento posterior al mínimo nivel. Finalmente, también es útil
adición de elásticos verticales alejados del segmento posterior para anular este
movimiento de inclinación hacia adelante.
La fuerza extrusiva de un arco de extrusión aplicado a plano oclusal divergente anterior a
premolares es favorable, especialmente si los incisivos superiores de ensanchan. Como
esta fuerza se aplica hacia los labios hasta
el centro de resistencia de los incisivos, el momento de fuerza producirá un
movimiento vertical.
ELÁSTICOS VERTICALES.
Tradicionalmente se ha usado elásticos para cerrar mordidas abiertas. Los mecanismos de
inter-arco con elásticos verticales se indican en casos de mordida abierta anterior con
planos oclusales que se desvían en la parte anterior. Los elásticos verticales de los
incisivos inferiores hasta los incisivos superiores acarrean un sistema de fuerza constante
de fuerzas iguales y opuestas. La reducción de sobremordidas por extrusión de incisivos
es el resultado final.
Aunque los elásticos verticales son un método común para la extrusión de incisivos, ciertos
problemas son inherentes a este tipo de tratamientos. Primero la respuesta de esta terapia
varía grandemente entre los pacientes debido al control deficiente de la magnitud de
fuerza y diferentes grados de cooperación. Segundo, los objetivos específicos definidos en
el plan de tratamiento (plano oclusal, objetivos de posición de los incisivos) no se pueden
alcanzar como era de esperarse porque es difícil ejercer un buen control mecánico con el
uso indiscriminado de los elásticos.
APARATOS DE ALAMBRE DE ARCO CON BORDE MULTIASAS.
Estos son una combinación de mecánicos de cooperación y no cooperación donde los
alambres de arcos con formas especificas junto con elásticos verticales corrigen la
mordida abierta anterior. Se ha señalado recientemente que se logra la mayor parte de la
reducción de sobremordida negativa por extrusión de dientes anteriores con insignificante
intrusión molar. Además, se obtiene cierta corrección de ángulo intermolar que puede
ayudar en la estabilidad post-tratamiento.
CORRECCIÓN DE MORDIDA ABIERTA ESQUELÉTICA.
Como se mencionó anteriormente, aunque algunos pacientes pueden tener características
de mordida abierta esquelética, pueden no exhibir una sobremordida negativa en la
oclusión. Si no es evidente la mordida abierta anterior, estos pacientes se deben tratar con
precaución porque la mordida abierta puede manifestarse durante el tratamiento si no se
maneja adecuadamente. En estos pacientes la oclusión puede haber camuflado los
patrones de mordida abierta esquelética por extrusión excesiva de los incisivos superiores
e inferiores.
El diagnostico adecuado de los pacientes con mordida abierta esquelética es
esencial. Las características claras a considerar en el tratamiento son:
•

Cantidad de exhibición de incisivos en reposo y al sonreír.

•

Sobremordida.
•

Planos oclusales superior e inferior.

•

Altura molar vertical.

•

Angulo del plano mandibular.

Como conocemos todas las dimensiones (anteroposterior, vertical y transversal) están
estrechamente relacionadas entre sí. Esto se evidencia entre las dimensiones: Vertical y
anteroposterior donde es considerable diferencias de pacientes con exceso de maxilar
vertical no solo exhiben una altura facial alta, sino una mandíbula que vuelve a cerrarse en
la parte posterior. Además es común, encontrar a pacientes que tienen una discrepancia
transversal y una mordida abierta anterior (esto se ve con más frecuencia en paciente que
tienen hábitos del dedo y facies adenoides).
Adultos versus pacientes en crecimiento.
El tratamiento de mordida abierta esquelética varía entre pacientes en crecimiento y
pacientes adultos. Las estrategias de tratamiento en pacientes en crecimientos con
mordidas abiertas esqueléticas se adaptan hacia la modificación de crecimiento vertical.
En pacientes adultos, las opciones son más limitadas y una corrección de displasia
esquelética usualmente implica cirugía.
El objetivo general de tratamiento en pacientes en crecimiento debería ser control vertical
de molares para permitir correcciones de mordida abierta o tendencias de mordida abierta.
Algunos de los métodos directos que se han propuesto son aparatos de tracción alta o
aparatos de tracción cervical hacia la mandíbula. La razón fundamental para este
tratamiento es evitar erupción de molares superiores e inferiores y permitir autorotación
mandibular.
Otros métodos indirectos, tales como mentonera vertical y retenedor oclusal, se han usado
para evitar crecimiento vertical alveolar molar. El motivo principal para estos enfoques de
tratamiento es evitar erupción de dientes posteriores aplicando una fuerza vertical vía
oclusión. El retenedor oclusal se hace con suficiente grosor (aproximadamente 3 a 4 mm)
para hacer efecto sobre el espacio (distancia interoclusal). La mentonera y el retenedor
oclusal también se pueden usar juntos para máximo efecto. También se ha señalado la
combinación de métodos directos de aplicación de fuerzas, como aparatos de tracción
vertical, con métodos indirectos como férula oclusal.
APARATO CORRECTOR VERTICAL ACTIVO.
Se considera que es una férula oclusal modificada, también se puede usar para
control vertical de los molares. Este aparato usa imanes que se repelen
empotrados en acrílico, para producir una fuerza oclusal posterior adicional. Efectos
favorables se han observados en modelos con animales. Buen control vertical también se
ha visto en pacientes en crecimiento, aunque hubo limitaciones en cuanto a la cantidad de
control vertical tal como las almohadillas retromolares del segundo molar que erupciona.
Es importante señalar que estos aparatos solo producen una intrusión relativa del molar
evitando su erupción ya que la cara crece verticalmente.
Otro método usado indirectamente para controlar el crecimiento vertical molar incluye un
botón acrílico en el velo del paladar, arcos palatales situados hacia la parte oclusal y arcos
inferiores hacia la lengua. En los tres métodos la lengua actúa indirectamente para vitar el
crecimiento dentoalveolar vertical de los molares.
La intrusión molar en los pacientes adultos ha sido un tema de interés. La razón
fundamental para este método de tratamiento se basa en la expectativa de autorrotación
mandibular cuando se introducen los molares, dando por resultado curva de mordida
abierta anterior. Por cada milímetro de intrusión molar, se observan 3 mm de reducción de
mordida abierta en la región anterior. Previo al anclaje absoluto con implantes, los estudios
sobre la intrusión molar se limitan a informes de casos.las mayoría de los primeros intentos
así dieron por resultado una extrusión reciproca de los dientes anclados. La magnitud de la
intrusión, si es que ocurría, era muy escasa y generalmente difícil para comprobar en
cefalogramas.
Ejercicios musculares (apretar) como un medio de cerrar mordidas abiertas anteriores
muestran resultados favorables en pacientes adultos y en crecimiento. Aunque la mayoría
de la literatura publicada se ha limitado a informes de estos casos, se ha demostrado que
la fuerza muscular en patrones de cara hiperdivergentes es menor. Aunque los ejercicios
musculares no fortalecen los músculos masticadores, las fuerzas intermitentes aplicadas a
los dientes contrarios para que contribuyen a abrir el cierre de la mordida. Las mordidas
abiertas se pueden corregir exitosamente por intrusión de los dientes posteriores con
ayuda de anclaje esquelético.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
La decisión entre un enfoque quirúrgico y no quirúrgico para el tratamiento de una mordida
abierta anterior moderada a grave en un paciente adulto no está clara. La estabilidad a
largo plazo ha sido un factor vital en la decisión de tratamientos usualmente favoreciendo
el enfoque quirúrgico. Sin embargo, los estudios han demostrado que los resultados de
estabilidad a largo plazo son similares entre las dos modalidades d tratamiento. Se indica
generalmente la
cirugía si se ha de alcanzar un objetivo estético (es decir pretratamiento de exhibición
excesiva de incisivos con exceso maxilar vertical) en pacientes en los cuales la magnitud
de mordida abierta es tan grave que los movimientos dentales ortodónticos estarían fuera
del limite de extrusión de incisivos (divergencia del plano oclusal excesivo), y en pacientes
donde hay que abordar un problema patológico (predominantemente a nivel de la ATM).
La cirugía proporciona un resultado consistente y estético en pacientes que tienen mordida
abierta anterior en planos oclusales divergentes, exhibición incisal moderada a excesiva, y
plano mandibular pronunciado con una, mandíbula ubicada en la parte posterior. En estos
pacientes se puede obtener un resultado quirúrgico óptimo solamente con impacto maxilar.
Además, la estabilidad de este tipo de cirugía es muy buena porque el cabestrillo
pterigomasetérico y los tejidos blandos no están estirados.
EXTRACCIONES PARA CORREGIR LA MORDIDA ABIERTA.
Se han sugerido tipos de patrones de extracción para corregir mordidas abiertas
anteriores. Estos patrones de extracciones incluyen extracción: segundos molares,
primeros molares, segundos premolares o primeros premolares. Las diferentes
modalidades de extracción para la corrección de una mordida abierta se idearon con miras
a la extracción del segmento anterior, movimiento de los dientes posteriores hacia la parte
anterior (efecto en cuña) ó una combinación de los dos.
– EXTRACCIONES DE SEGUNDOS MOLARES.
La extracción de los segundos molares se ha sugerido como una opción viable en
pacientes que tienen una mordida abierta anterior con contactos solo en esos dientes, y
planos oclusales divergentes. Aunque esto es una opción viable, la magnitud de la
desviación del plano oclusal es un factor limitante en la corrección de sobremordida
completa. Un problema potencial, dependiendo de la edad del paciente, es el monitoreo
continuo necesario de los terceros molares hasta que se logre la erupción completa y
posicionamiento correcto en el arco. Sin embargo, este método proporciona una ventaja
sobre los otros patrones de extracción puesto que no requiere de cierre de espacio y no es
probable que se generen fuerzas verticales, de manera interesante, los pacientes con esos
patrones de mordida abierta anterior (planos oclusales divergentes con contacto solamente
de segundos molares) se observan generalmente como pacientes quirúrgicos.

al cierre de la mordida abierta anterior, y se ha señalado que estos patrones de extracción

mantienen o reducen levemente las relaciones verticales esqueléticas. Sin embargo, en la
mayoría de los pacientes, el segundo molar reemplaza el primer y la mordida abierta
anterior no se soluciona. Como el molar se proyecta en el espacio de extracción, la
mecánica, con lo cual aumenta o pertenece la mordida abierta anterior.
Esta alternativa de tratamiento seria mas efectiva si se considera adecuada inclinación. Si
los segundos molares no han erupcionado, y si el paciente solo hace contacto en los
primeros molares, la extracción de los primeros molares eliminaría la mayor altura vertical
y los segundos molares solo serian capaces erupcionar hacia la nueva altura vertical
establecida.
– EXTRACCION DE PREMOLARES.
Las extracciones de los primeros o segundos premolares son procedimientos más
comúnmente considerados para el tratamiento de las mordidas abiertas anteriores
asociadas a un apiñamiento y/o superposición horizontal. La decisión entre extraer los
primeros o segundos premolares depende de la cantidad de retracción de incisivos. En
estos pacientes la mordida abierta se cierra con ayuda de extracción del segmento anterior
en vez del efecto de cuña. Esta alternativa de tratamiento trabaja muy bien en pacientes
con planos oclusales que se desvían en la parte anterior del primer o segundo premolar.
La mecánica es mas fácil cuando los dientes anteriores se ensanchan. Una simple fuerza
distal (inclinación controlada idealmente) producirá inclinación lingual de las coronas de
incisivos. Puesto que el centro de rotación esta cerca del ápice, el efecto neto es extrusión
y retracción de os incisivos para cerrar la mordida.
UNION DE LOS SEGUNDOS MOLARES
Tradicionalmente se ha considerado que la unión de los segundos molares en un paciente
con una tendencia a mordida abierta producirá una mayor mordida abierta. La razón para
eso es que cuando el segundo molar se incorpora al arco, generalmente es más gingival
que el primer molar en el arco superior, y más oclusal en la curva inferior (curva de Spee).
Cuando se coloca un alambre continuo se genera una medida geométrica. Esto hace
erupcionar demasiado el primer molar inferior. Aunque el segundo molar experimenta una
fuerza intrusiva, esto ocurre debido a la magnitud de la fuerza, que es más baja que el
umbral requerido para la intrusión. Además, se genera un movimiento de inclinación hacia
delante en el segmento anterior que puede abrir la mordida.
En el arco superior el efecto es extrusión del segundo molar. Si esta fuerza es extrusiva
no es anulada por las fuerzas musculares, la mandíbula rotará hacia abajo y atrás,
empeorando la mordida abierta. El movimiento anterior generado es favorable para el
cierre de la mordida abierta, pero puede ser desfavorable al objetivo estético cuando
aumenta el show de los incisivos.
ESTÉTICA DE MORDIDA ABIERTA
Los tres factores estéticos a considerar son: exhibición de incisivos plano oclusal y brecha
bilateral. En pacientes donde hay planos oclusales divergentes en la parte anterior, hay
que decidir que plano oclusal tratar, dependiendo de esta dedición el tratamiento será
ortodóntico o una combinación de cirugía y ortodoncia.
El plano oclusal funcional en un paciente de mordida abierta con dos planos oclusales
divergentes anteriores a los premolares es el factor limitante en la cantidad de corrección
que se pueda obtener con ortodoncia. Este plano oclusal impone la posición de incisivos
superiores en una zona de 1-2 mm vertical. Es en este nivel que los incisivos tienen que
erupcionar a fin de alcanzar una sobremordida positiva.
Si hay una cantidad reducida de exhibición de incisivos de incisivos en reposo y sonrisa, la
extrusión de incisivos superiores se hace hasta que se alcance un nivel aceptable de
exhibición. La cantidad restante de corrección de sobremordida se puede alcanzar
haciendo extrusión de los incisivos inferiores. A veces, esta extrusión acentuará la curva
inferior de Spee en un esfuerzo para obtener sobremordida positiva para evitar extrusión
excesiva de incisivos superiores.
Para alcanzar una corrección vertical adicional del segmento anterior, el plano oclusal
funcional requiere ser modificado ya sea por un movimiento en el sentido de las agujas de
reloj o en sentido contrario a las agujas de reloj. El plano oclusal empinado puede
alcanzarse bastante fácilmente, aunque raramente es deseable. El movimiento inverso con
frecuencia se indica en la mordida abierta esquelética, pero desafortunadamente raras
veces se puede obtener solamente por medios ortodónticos.
Los pacientes con cara larga con excesiva exhibición gingival u mordida abierta anterior
son un buen ejemplo de pacientes en los cuales se recomienda una rotación en sentido
contrario a las agujas de reloj del plano oclusal. En estos pacientes los incisivos superiores
deberían mantenerse o hacerse la intrusión o rotación en dirección en sentido contrario a
las agujas del reloj para equipar al plano incisal.
La planificación del tratamiento para un paciente con planos oclusales divergentes de
molar a molar requiere consideración cuidadosa de estética y oclusión. Un plano oclusal
de tratamiento se debe seleccionar entre plano de oclusión intermedio, inferior o superior,
generalmente, se considera el plano superior o uno ideado que divida en dos partes los
planos oclusales superior e inferior. El plano oclusal inferior se usa raras veces ya que
generalmente da por resultado una exhibición incisal excesiva y considerable extrusión de
segmentos bucales superiores.
Se selecciona el plano oclusal superior si se observa una buena relación vertical a nivel de
los incisivos y a nivel molar. Se requiere un procedimiento quirúrgico para rotar la
mandíbula en una dirección contraria a las agujas de reloj para igualar al plano superior.
Debido a la inestabilidad a largo plazo de este movimiento quirúrgico, se hace
generalmente cirugía de las dos quijadas.
La maxila se impacta en la cara posterior con un centro de rotación alrededor del borde
incisal superior. Sigue cierta autorrotación de mandíbula y se hace una cirugía mínima
adicional de rotación en sentido contrario a las agujas de reloj para corregir mordida
abierta anterior. Estos movimientos también se pueden alcanzar hasta un menor grado con
el uso de implantes y ortodoncia para intrusión molar.
El aspecto final más importante de la estética en pacientes con mordida abierta anterior es
la brecha interlabial. Una brecha interlabial excesiva es una de las características más
destacadas del tejido blando d pacientes con mordida abierta esquelética. Este problema
se puede abordar de dos maneras. Primero, se puede reducir la brecha interlabial por
retracción de los incisivos superiores e inferiores aunque la magnitud del cambio labial
vertical en respuesta a la retracción de incisivos no se puede predecir. La otra alternativa
es reducir la altura facial posterior.
ESTABILIDAD Y RETENCIÓN.
La tasa de recaída en pacientes con mordida abierta anterior hace frustrante tratar este
caso. La recaída puede conducir a características estéticas negativas tales como una línea
media de sonrisa invertida y en algunos casos, separación anterior interproximal.
Un reto importante para la estabilidad a largo plazo del tratamiento de mordida abierta
anterior es la dificultad mecánica de retener la corrección vertical, especialmente si implica
extrusión de incisivos. La retención en dimensión
vertical es complicada ya que generalmente abarca cierta clase de acuerdo
con
la mecánica intermaxilar.
Si el plan de tratamiento no aborda los factores etiológicos, es mas factible que ocurra la
recaída. Además, si se identifica el factor etiológico, la terapia solo puede cambiar las
condiciones externas temporalmente. El resultado obtenido se puede revertir
posteriormente debido a restablecimiento de factores etiológicos.
La retención de esta maloclusión debería incorporar retenedores fijos superiores e
inferiores que incluyan los primeros premolares. En los pacientes con planos oclusales
divergentes anteriores a premolares, este tipo de retención es ideal. El único problema es
el alto índice de desuniones de retención fija superior especialmente al aumentar el
número de dientes unidos.