Fascitis plantar: valoración

y tratamiento

Steven K. Neufeld, MD Resumen

Rebecca Cerrato, MD La fascitis plantar es la causa más común de dolor a nivel de la
almohadilla talar. Sus rasgos característicos son hipersensibilidad y
dolor, sobre todo en la cara medial del calcáneo cerca de la planta del
pie. Es importante realizar un diagnóstico diferencial completo de las
causas de dolor a nivel de la almohadilla talar; una anamnesis y una
exploración física exhaustivas orientan hacia un diagnóstico preciso.
Se han aplicado muchas estrategias de manejo no quirúrgico para
este trastorno, entre ellas reposo, masajes, fármacos
antiinflamatorios no esteroideos, férulas nocturnas, taloneras, ortesis
a medida o comerciales, infiltraciones, yesos y terapia mediante
ondas de choque. La mayoría de los resultados descritos se basan en
experiencias anecdóticas o combinaciones de varias modalidades. No
obstante, el manejo no quirúrgico de la fascitis plantar resuelve
aproximadamente el 90% de los casos. Sólo un pequeño porcentaje
de pacientes con síntomas persistentes y graves refractarios al
tratamiento no quirúrgico durante al menos 6 a 12 meses es
considerado subsidiario de tratamiento quirúrgico.

E l dolor talar recalcitrante es un fe-

El Dr. Neufeld is Founder and
President, Orthopaedic Foot and Ankle
Center of Washington, Arlington, VA.
La Dra. Cerrato is Foot and Ankle
Fellow del Mercy Medical Center,
Baltimore, MD.
Ninguno de los siguientes autores ni
tampoco ningún miembro de su familia
inmediata han recibido ayudas ni posee
acciones de una empresa u organismo
relacionados directa o indirectamente
con el tema de este artículo.
Dr. Neufeld y Dra. Cerrato.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp)
2008;7:362-370
J Am Acad Orthop Surg
2007;16:338-346
Copyright 2007 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons.
nómeno relativamente común.
Aunque a menudo se usa el término
«espolón calcáneo» para referirse a
este trastorno, los términos más
aceptados en la actualidad son «fasci-
tis plantar» (fase inflamatoria aguda)
y «fasciosis plantar» (degeneración
crónica).1 La fascitis plantar puede
ser una trastorno doloroso y debili-
tante que a menudo frustra no sólo al
paciente sin también al médico. Se
define la fascitis plantar como infla-
mación del origen de la fascia plantar
y las estructuras perifasciales circun-
dantes. No existe un criterio diag-
nóstico gold standard para la fasci-
tis plantar, pero el cuadro clínico es
fácilmente reconocible. Los rasgos
más aceptados son el dolor y la infla-
mación palpable a nivel del tubércu-
lo medial del calcáneo, dolor que au-
menta con los primeros pasos por la
mañana, y que se incrementa con la
bipedestación prolongada. A pesar de
amplios esfuerzos para entender este
cuadro, los cirujanos del pie siguen
debatiendo el origen y la etiología del
dolor de la almohadilla talar, así
como la modalidad de tratamiento
más apropiada.
Epidemiología
Epidemiología
La fascitis plantar es la causa más
común de dolor a nivel de la almo-
hadilla talar, siendo responsable
aproximadamente del 80% de los ca-
sos sintomáticos.2 Se estima que
aproximadamente una de cada 10
personas pueden sufrir en algún mo-
mento de su vida una talalgia.3 Los
estudios demográficos indican que
al año, casi dos millones de pacien-
tes reciben tratamiento para fascitis
plantar en Estados Unidos,4 com-
prendiendo el 1% de todas las visitas
al cirujano ortopédico.5 El pico de in-
cidencia en la población general ocu-
rre entre los 40 y los 60 años de
edad.5, 6 Entre los factores de riesgo
están los atletas corredores, los em-
pleos que exigen una bipedestación
prolongada, los pies planos, una li-
mitación de la dorsiflexión del tobi-
llo y la obesidad.7, 8 En un tercio de
los casos, el trastorno afectará a am-
bos pies.7 El problema prevalece en-
tre las personas con una artritis sero-
negativa porque muchos de estos
pacientes refieren enfermedad a ni-
vel de la inserción de tendones o li-
gamentos en el hueso.9

362 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) 44


Anatomía
Anatomía
La fascia plantar se origina a nivel
de la cara anteromedial del calcáneo
y se abre ampliamente en abanico al
extenderse distalmente para final-
mente dividirse en cinco bandas di-
gitales a nivel de las articulaciones
metatarsofalángicas. Cada banda se
inserta en la base de la falange proxi-
mal de su dedo correspondiente.
Hay fibras verticales que dividen la
fascia plantar, creando tres compar-
timentos separados para los múscu-
los intrínsecos de la planta del pie.
Además, las fibras se funden con la
dermis, los ligamentos metatarsia-
nos transversos y las vainas de los
tendondes flexores. La fascia plantar
es poco elástica, con una elongación
máxima del 4%.10 Durante la fase de
despegue de la marcha, las articula-
ciones metatarsofalángicas se en-
cuentran en dorsiflexión, dando lu-
gar a una elevada concentración
de fuerzas de tensión a nivel del ori-
gen de la fascia plantar en el calcá-
neo. Esto fue descrito en 1954 por
Hicks,11 quien acuñó el término
«efecto molinete o windlass» de la
fascia plantar para describir este fe-
nómeno (fig. 1).
Al caminar, el talón absorbe una
fuerza del 110% del peso corporal al
impactar el talón; al correr, esta
fuerza aumenta hasta el 200%.2 La
almohadilla talar del calcáneo pre-
senta un patrón de tabiques fibro-
elásticos en panal de abeja que en-
globan por completo glóbulos de
adipocitos. Este patrón de celdillas
cerradas de la almohadilla grasa
hace posible su función de amorti-
guador de impactos. A partir de los
40 años de edad, empieza a atrofiar-
se la almohadilla grasa, con pérdida
de agua, colágeno y teijido elástico.
El grosor y la altura global de la al-
mohadilla grasa disminuyen, dando
lugar a una menor capacidad de ab-
sorber impactos y a una menor pro-
tección de la tuberosidad calcá-
nea.10
Etiología
Etiología
La fascitis plantar fue descrita ori-
ginalmente en 1812 por Wood, quien
la atribuyó a una inflamación secun-
daria a tuberculosis.12 Al descartar-
se las teorías infecciosas, se popula-
rizó el papel del espolón calcáneo
45
Figura 1
Espolón óseo Aponeurosis plantar
Nótese el «espolón calcáneo» incidental y la fascia plantar que se inserta en la
base de las falanges proximales, implicada en el mecanismo de molinete.
como causa de la fascitis plantar.
DuVries13 impulsó el concepto del
pinzamiento físico sobre la almoha-
dilla grasa plantar. Las disecciones
en cadáveres demostraron que el es-
polón se encontraba en el flexor bre-
ve de los dedos más que en la fascia
plantar propiamente. Aproximada-
mente el 50% de los pacientes con
talalgia tendrán un espolón calcá-
neo.14 Williams et al15 vieron que el
75% de los pacientes con talalgia te-
nían también un espolón calcáneo,
en comparación con el 63% de los
pacientes sin talalgia. Hoy día se
acepta que los espolones calcáneos
pueden acompañar a la fascitis plan-
tar, pero que no son causa de la mis-
ma.
Como resultado de estudios en
cadáveres, se propuso el atrapamien-
to de la primera rama del nervio
plantar lateral (PRNPL) como origen
de la fascitis plantar.10 El examen
histológico de la PRNPL en los pa-
cientes con talalgia crónica mostró
signos de desmielinización y de fi-
brosis perineural.16 Se ha distinguido
el dolor secundario a la compresión
de la PRNPL del dolor originario de
la fascia plantar según el puntó más
doloroso.17 La palabra fascitis impli-
ca un proceso inflamatorio; no obs-
tante, las pruebas histológicas no
apoyan este concepto. Los hallazgos
muestran una degeneración mixoi-
de, microrroturas en la fascia, necro-
sis del colágeno e hiperplasia angio-
Vol. 7, N.° 6, Septiembre 2008
Steven K. Neufeld y Rebecca Cerrato
Músculo flexor corto
de los dedos
fibroblástica.1 Estos cambios son
más compatibles con un proceso de-
generativo sin inflamación, proba-
blemente secundario a microtrau-
matismos repetidos sobre el origen
de la fascia plantar.
Manifestaciones
Manifestaciones clínicas
clínicas
El diagnóstico de fascitis plantar
se basa en la historia del paciente y
su exploración física. Los pacientes
describen una aparición gradual de
talalgia inferior que es mucho ma-
yor con los primeros pasos tras des-
pertarse, o tras la bipedestación pro-
longada. El dolor tiende a disminuir
con la actividad pero empeora al fi-
nal del día.6, 18 El dolor no tiende a
irradiarse, y es infrecuente que se
asocie a parestesias nerviosas.18 Se
ha descrito que la afectación de am-
bos pies puede llegar hasta el 30%.7
No obstante, la talalgia bilateral,
junto con artralgias y dolor a nivel
de diversas inserciones ligamento-
sas/tendinosas sugiere un cuadro
reumatológico sistémico. El dolor
incoercible o nocturno es señal de
alarma que obliga a pensar en otras
causas (p. ej., tumores o infeccio-
nes).
Durante la exploración física, hay
que explorar el pie y el tobillo tanto
en bipedestación como durante la
marcha. Una deformidad por pie pla-
363
Fascitis plantar: valoración y tratamiento
Tabla 1
Diagnóstico diferencial de la
talalgia
Diagnóstico diferencial de la talalgia
Neurológica
Síndrome del túnel tarsiano
Atrapamiento de la primera rama
del nervio plantar lateral
Atrapamiento del nervio calcáneo
medial
Neuropatía periférica
Radiculopatía S1
Partes blandas
Ruptura de la fascia plantar
Entesopatías
Atrofia de la almohadilla grasa
Tendinitis aquílea
Tendinitis del flexor largo del dedo
gordo
Fibromatosis plantar
Tendinitis del tibial posterior
Esqueléticas
Fractura de estrés del calcáneo
Contusión ósea
Infecciones
(osteomielitis/pioartrosis
subastragalina)
Artropatías inflamatorias
Misceláneas
Neoplasias
Insuficiencia vascular
no o por pie cavo puede sobrecargar
la fascia plantar. Las contracturas de
músculo / tendón de Aquiles se aso-
cian a menudo con fascitis plantar.
La valoración de la columna y de las
extremidades inferiores puede des-
velar cualquier componente neuro-
lógico en la sintomatología del pa-
ciente.
Para poder hacer un diagnóstico
correcto, es importante la localiza-
ción del dolor. En la fascitis plantar,
el dolor se suele localizar en el tu-
bérculo medial del calcáneo, a nivel
del origen de la fascia plantar. No
obstante, los pacientes pueden tener
molestias a lo largo de cualquier
punto de la fascia plantar.16 En nues-
tra experiencia, la dorsiflexión pasi-
va de los dedos del pie tensará el me-
canismo del molinete y exacerbará
los síntomas. Cualquier desviación
del dolor local aislado a nivel del ter-
cio proximal de la planta del pie
hace surgir la posibilidad de otras
etiologías.
364 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español)
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Aunque la fascitis plantar es la
causa más frecuente de dolor plantar
en el pie, numerosos trastornos pue-
den dar lugar a dolor en la parte infe-
rior del talón.19 Una anamnesis y ex-
ploración física completas dirigirán al
médico al diagnóstico y al plan tera-
péutico más apropiado7, 20 (tabla 1).
Las etiologías neurológicas sur-
gen habitualmente de los síndromes
de atrapamiento o de compresión
nerviosa. El síndrome del túnel tar-
siano y de compresión del nervio
calcáneo medial produce dolor a lo
largo de las regiones plantar y me-
dial del pie. Además, los pacientes
con este trastorno refieren a menudo
sensación de hormigueos o de que-
mazón y tienen un signo de Tinel
positivo. La dorsiflexión de los dedos
no exacerba los síntomas.
La PRNPL (nervio de Baxter) iner-
va los músculos abductor del quinto
dedo, cuadrado plantar y flexor corto
de los dedos. Pasa justo encima de
la inserción de la fascia plantar sobre
la tuberosidad medial del calcáneo.
La compresión de este nervio da lu-
gar a un dolor más intenso a nivel de
la cara medial de la planta del pie,
pudiendo confundirse con una fasci-
tis plantar.16 Debido a la cercanía en-
tre el nervio y la tuberosidad medial
del calcáneo, muchos autores creen
que coexisten ambos trastornos.
Una radiculopatía L5-S1 puede
aparecer con síntomas de talalgia.
Una historia que incluye síntomas
irradiados a lo largo de la pierna, jun-
to con un examen neurológico ex-
haustivo (es decir, reflejos, fuerza
motora), puede facilitar el diagnósti-
co de este trastorno. Los pacientes
con neuropatías periféricas, frecuen-
tes entre los diabéticos, consultan a
menudo por podalgia y talalgia. Ha-
bitualmente, estos pacientes care-
cen de una zona focal de molestias y
no mejoran con la descarga.
Las fracturas de estrés del calcá-
neo se manifiestan típicamente con
edema y calor difuso a nivel del re-
tropié. La compresión medio-lateral
del calcáneo (es decir, la prueba de
compresión) provoca dolor en los pa-
cientes con fracturas de estrés del
calcáneo. La tendinitis del flexor del
dedo gordo también se manifiesta
con dolor a nivel de la almohadilla
talar; las molestias a la flexión resis-
tida del dedo gordo diferencian este
cuadro de la fascitis plantar. El do-
lor a lo largo de la porción media de
la fascia plantar, asociada a nódulos
palpables dentro del espesor de la
fascia, apunta hacia una fibromato-
sis plantar. Los pacientes con rotura
de la fascia plantar describen de ma-
nera característica un dolor de apa-
rición brusca. La exploración puede
mostrar un colapso sutil del arco
longitudinal medial y un hueco pal-
pable dentro del espesor de la fascia.
La mayoría de estas roturas cicatri-
zan adecuadamente con un trata-
miento no quirúrgico que incluye
inmovilización y la descarga prolon-
gada.21 Finalmente, los pacientes
con atrofia de la almohadilla grasa
describen dolor central en la almo-
hadilla talar. La palpación de la al-
mohadilla talar mostrará una super-
ficie aplanada y atrófica.
Pruebas
complementarias
Pruebas complementarias
Los estudios de imagen ocupan
un lugar limitado en la evaluación
clínica rutinaria de la fascitis plan-
tar. Las radiografías convencionales
son a menudo normales. Levy et al22
evaluaron el valor clínico y de coste-
efectividad de la realización rutina-
ria de radiografías en pacientes con
talalgia atraumática. De 215 pacien-
tes, ni una sola radiografía afectó al
diagnóstico o al tratamiento. Por
ello, la valoración radiológica sería
apropiada solamente en aquellos pa-
cientes que no mejoren con un trata-
miento adecuado tras un tiempo ra-
zonable, o en los que tengan una
historia o una exploración física atí-
picas.
Una gammagrafía ósea en tres fa-
ses puede mostrar un aumento de
captación a nivel de la tuberosidad
medial del calcáneo, y puede ser de
ayuda para distinguir la fascitis plan-
tar de una fractura de estrés del cal-
cáneo.23 Los que apoyan la resonan-
cia magnética (RM) en el manejo de
la fascitis plantar argumentan que
ésta es la prueba más útil para des-
cartar otras causas de talalgia. Entre
los hallazgos típicos en la RM están
el engrosamiento de la fascia y un
aumento de la intensidad de señal
en el espesor de la fascia plantar.9
Los estudios ecográficos de los pa-
cientes con fascitis plantar han de-
mostrado una fascia engrosada e hi-
46

poecoica,24 siendo igual de efectiva
en el diagnóstico de fascitis plantar
que la gammagrafía ósea25 y la RM.26
A diferencia de estos métodos diag-
nósticos, la ecografía es rápida y ba-
rata, y no implica la exposición a ra-
diación ionizante. Hay que solicitar
una RM o una gammagrafía ósea
para descartar patología oculta en
los casos en los que no se haya re-
suelto la talalgia al cabo de 4 a 6 me-
ses de tratamiento no quirúrgico.
Otras pruebas solicitadas con me-
nor frecuencia son los análisis de
sangre o los estudios electromiográ-
ficos de conducción nerviosa, entre
otros. Las pruebas inmunológicas o
hematimétricas pueden detectar
trastornos sistémicos que contribu-
yan a la talalgia. Se puede incluir el
antígeno leucocitario humano HLA-
B27, un recuento de sangre, la velo-
cidad de sedimentación eritrocitaria,
el factor reumatoide, los anticuerpos
antinucleares y el ácido úrico en el
estudio de los pacientes con talalgia
bilateral o atípica10 Las pruebas de
velocidad de conducción nerviosa y
la electromiografía son efectivas
para identificar las radiculopatías es-
pinales y las neuropatías periféricas
difusas, así como los síndromes
de atrapamiento nervioso locales,
como el síndrome del túnel tarsiano.
El atrapamiento nervioso confundi-
do con mayor frecuencia con fasci-
tis plantar es el atrapamiento de la
PRNPL. Por desgracia, los estudios
electrodiagnósticos no ayudan a
diagnosticar este trastorno.16
Tratamiento
noTratamiento
quirúrgicono quirúrgico
Se han desarrollado diversas es-
trategias terapeuticas para tratar la
fascitis plantar. El manejo de la ta-
lalgia se basa en las modalidades no
quirúrgicas. Una revisión sistemáti-
ca del año 2003 evaluó 26 tratamien-
tos conservadores que habían sido
recomendados para tratar la fascitis
plantar.3 De éstos, sólo se habían
llegado a evaluar en ensayos aleato-
rizados las taloneras, las ortesis, las
inflitraciones de corticoides, las fé-
rulas nocturnas y la terapia median-
te ondas de choque extracorpóreas.
Desde entonces, se ha publicado
más ensayos aleatorizados controla-
dos, centrados sobre todo en el trata-
miento mediante ondas de choque.
47
Fármacos antiinflamatorios
no esteroideos
En una revisión retrospectiva,
Wolgin et al18 hallaron que 39 de 51
pacientes (el 76%) en los que cons-
taba que habían usado fármacos
antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) tenían resultados «favora-
bles». Sin embargo, no pudieron ex-
traer conclusiones, ya que cualquier
paciente podía haber usado más de
un tratamiento. Gill y Kiebzack6 re-
visaron la eficacia de varias modali-
dades de tratamiento no quirúrgico
y vieron que el 27% de los pacien-
tes notó una mejoría significativa
tras usar AINE, mientras que el
28% pensaba que eran ineficaces.
Hace poco, en un estudio prospecti-
vo aleatorizado controlado y doble
ciego, Donlay et al27 compararon las
escalas de dolor y de incapacidad en-
tre un grupo tratado con un AINE
(celecoxib) y otro grupo placebo.
Aunque se había observado una ten-
dencia hacía el alivio del dolor en el
grupo tratado con AINE, no hubo
diferencias significativas entre am-
bos tratamientos. Hasta la fecha,
ningún estudio ha evaluado la efec-
tividad de este tratamiento de ma-
nera aislada.
Ortesis/plantillas
Las plantillas están diseñadas
para optimizar las cargas biomecáni-
cas sobre el pie, reducir la hiperpro-
nación, descargar la fascia plantar en
su origen, y recrear la forma del ta-
lón. Entre las ortesis usadas habi-
tualmente están las taloneras prefa-
bricadas de goma/silicona, las
almohadillas de fieltro, los soportes
prefabricados del arco plantar, y los
soportes del arco plantar hechos a
medida. Pfeiffer et al4 distribuyeron
a 236 pacientes en cinco grupos de
tratamiento de forma aleatoria: un
grupo control y cuatro con diversos
tipos de plantilla. Los pacientes tra-
tados con las plantillas prefabricadas
(es decir, taloneras de silicona, almo-
hadillas del fieltro, cazoletas de
goma para el talón) presentaban una
mejoría significativa de la talalgia.
Un trabajo más reciente, aleatoriza-
do, controlado y simple ciego (para
los pacientes) dividió a 135 pacien-
tes en tres grupos (plantillas placebo,
plantillas prefabricadas y plantillas a
medida).28 Al cabo de 12 meses de
seguimiento, no hubo diferencias
entre los tres grupos.
Vol. 7, N.° 6, Septiembre 2008
Steven K. Neufeld y Rebecca Cerrato
Fisioterapia
Se ha llegado a proponer muchas
modalidades de fisioterapia para tra-
tar la fascitis plantar. Las terapias con
hielo, calor y masajes se basan en da-
tos anecdóticos. Un estudio prospec-
tivo, aleatorizado y doble ciego no de-
mostró ningún beneficio con las
plantillas magnéticas.7 Otros ensayos
aleatorizados y controlados más pe-
queños no han sido capaces de ofre-
cer pruebas que apoyen el uso de los
ultrasonidos, la terapia con láser de
baja intensidad, o la exposición a un
aparato generador de electrones.3 Gu-
deman et al29 compararon la ionoto-
foresis de dexametasona con un gru-
po placebo en un ensayo prospectivo,
aleatorizado, controlado y doble cie-
go; estos autores notaron un alivio
del dolor en el grupo tratado a las dos
semanas, aunque no hubo diferencias
significativas al cabo de un mes.29
Tradicionalmente, un plan de es-
tiramientos ha sido el tratamiento
fundamental para los pacientes con
fascitis plantar. Los protocolos han
variado entre los estiramientos del
tendón de Aquiles hasta los estira-
mientos específicos de la fascia plan-
tar. El objetivo de un plan de estira-
mientos específico para la fascia
plantar es optimizar la tensión de
los tejidos mediante unos estira-
mientos controlados de la fascia
plantar al recrear el mecanismo de
molinete (fig. 2). Un plan de estira-
mientos del tendón de Aquiles im-
plica varios estiramientos dirigidos a
maximizar la longitud del sóleo así
como de los gemelos (fig. 3). Un tra-
bajo prospectivo aleatorizado y con-
trolado reciente, aunque no ciego, de
DiGiovanni et al30 comparó ambos
protocolos. Los autores demostraron
que talalgia había desaparecido o
mejorado al cabo de 8 semanas en el
52% de los pacientes tratados con
un programa de estiramientos espe-
cíficos para la fascia plantar, frente
a sólo el 22% de los pacientes que
habían participado en un plan de es-
tiramientos del tendón de Aquiles.
Al cabo de un seguimiento de 2
años, no hubo diferencias entre am-
bos grupos.30
Infiltraciones
A pesar de que a menudo se trata
la fascitis plantar mediante la infil-
tración de corticoides, habitualmen-
te asociados a un anestésico local,
hay pocas pruebas que apoyen su efi-
365
Fascitis plantar: valoración y tratamiento
Figura 2
Estiramiento específico para la fascia
plantar. Con el tobillo en dorsiflexión,
el paciente estirará los dedos con
una mano. Se confirma el
estiramiento palpando la tensión a
nivel de la fascia plantar con la otra
mano.
cacia para aliviar el dolor. Un estu-
dio vio que los síntomas mejoraron
al cabo de un mes, pero no al cabo de
seis meses en comparación con un
grupo control.31 Recientemente ha
surgido interés en el uso de ultraso-
nografía para mejorar la precisión, y
así el resultado, de las infiltraciones
de corticoides. Un estudio de Tsai et
al32 que empleaba este método de-
mostró una menor recurrencia de la
talalgia. Sin embargo, otro estudio
de Kane et al25 no demostró que las
infiltraciones guiadas por ultrasoni-
dos fuesen más efectivos que la téc-
nica guiada por palpación. Se han
descrito complicaciones asociadas a
la infiltración de corticoides, entre
ellas la ruptura de la fascia plantar y
la atrofia de la almohadilla grasa.33
A lo largo de los últimos años ha
aumentado el uso de toxina botulí-
nica A (BTX-A) para diversos trastor-
nos médicos, incluyendo el codo de
tenista crónico (es decir, la epicondi-
litis). El interés en su posible papel
en el manejo de la fascitis plantar ha
llevado a varios ensayos clínicos re-
cientes que evaluaron su eficacia.34,
35
Se ha propuesto que la toxina bo-
tulínica podría ser eficaz no sólo por
la parálisis de los músculos infiltra-
dos (es decir, el abductor del dedo
gordo, el flexor corto de los dedos, el
cuadrado plantar), sino también por
366 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español)
sus propiedades directamente anal-
gésicas y antiinflamatorias.35 Bab-
cock et al34 estudiaron los efectos de
la BTX-A en un ensayo aleatoriza-
do, controlado y doble ciego. Los au-
tores demostraron una mejoría esta-
dísticamente significativa en todas
las variables medidas en el grupo
tratado con BTX-A, sin efectos ad-
versos. Sin embargo, sólo siguieron a
estos pacientes durante 8 semanas.
Se necesitan más estudios con nú-
meros y seguimientos más amplios
antes de delimitar el papel de las in-
filtraciones de toxina botulínica en
el tratamiento de la fascitis plantar.
Férulas nocturnas
y botas de yeso
Se ha postulado que las férulas
nocturnas aliviarían el dolor matuti-
no al mantener el estiramiento de la
fascia durante los períodos prolonga-
dos de reposo. Wapner y Sharkey,36
que recomendaron 5° de dorsiflexión
de la férula, comunicaron que 11 de
sus 14 pacientes (el 79%) había me-
jorado. Sin embargo, otros grandes
trabajos recientes, aleatorizados y
controlados, han dado resultados
contradictorios. Un ensayo prospec-
tivo aleatorizado cruzado de 37 pa-
cientes con fascitis plantar crónica
halló un beneficio al usar férulas
nocturnas durante 1 mes.37 Por el
contrario, en otro estudio prospecti-
vo aleatorizado de 116 pacientes,
Probe et al38 no encontraron diferen-
cias estadísticamente significativas
al añadir las férulas nocturnas a un
protocolo estándar de medicación
antiinflamatoria y estiramientos.
Tisdel y Harper39 postularon que
un período breve de inmovilización
en escayolas descargaría el talón e
inmovilizaría la fascia plantar, mini-
mizando así los microtraumatismos
repetidos. Varios estudios retrospec-
tivos apoyan la eficacia de la inmo-
vilización con escayolas;6, 39 sin em-
bargo, no hay estudios prospectivos
controlados publicados que valoren
la inmovilización.
Terapia mediante
ondas
Terapiade choque
mediante ondas de cho-
extracorpóreas
que extracorpóreas
La terapia mediante ondas de cho-
que extracorpóreas es una aproxima-
ción terapéutica reciente y de popula-
ridad creciente usada para tratar la
fascitis plantar recalcitrante. Ha de-
mostrado ser efectiva en el 60 a 80%
de los casos. La terapia mediante on-
das de choque extracorpóreas se basa
en la tecnología de las litotricias, en
la que se dirigen ondas de choque (en
otras palabras, impulsos acústicos)
hacía el origen de la fascia plantar.
Tres métodos disponibles para crear
la onda de choque son el efecto elec-
trohidráulico, electromagnético y
piezoeléctrico. Actualmente, la FDA
ha aprobado los dispositivos electro-
hidráulicos (de alta energía) y elec-
tromagnéticos (de baja energía) para
el tratamiento de la talalgia crónica.2
No obstante, se sigue especulando
acerca del mecanismo terapéutico.
Ogden et al40 postularon que las on-
das de choque generaban unas micro-
rroturas en el tejido de la fascia plan-
tar, iniciando una respuesta de
cicatrización dentro de la misma. Se
cree que esta respuesta promueve la
revascularización, libera factores de
crecimiento locales, atrae las células
madre adecuadas y permite que la
fascia se adapte a sus demandas bio-
lógicas y biomecánicas. Desde 1996,
se han descrito resultados buenos y
excelentes usando las ondas de cho-
que extracorpóreas para tratar la fas-
citis plantar, tanto en Europa como
en los Estados Unidos.40-43
Actualmente no hay acuerdo
acerca del uso repetido de las ondas
de choque de baja energía39 frente
a las de alta energía.40, 44 Se defi-
nen como ondas de choque de
baja energía aquellas entre 0,04 y
0,12 mJ/mm2, y como ondas de cho-
que de alta energía aquellas a niveles
> 0,12 mJ/mm2. En los últimos años,
los resultados de varios ensayos
aleatorizados y controlados, bien di-
señados, apoyan ambas modalida-
des. Rompe et al43 concluyeron que,
al cabo de 6 y 12 meses, tres trata-
mientos con 2.100 choques de baja
energía fueron seguros y efectivos
para reducir el dolor matutino en el
grupo de tratamiento, en compara-
ción con el grupo control. Maier et
al42 refirieron resultados buenos o
excelentes en el 75% de 48 talones
tratados con ondas de choque de baja
energía aplicadas semanalmente en
tres sesiones. En su ensayo prospec-
tivo aleatorizado, Ogden et al40 co-
mentaron que una aplicación única
de 1.500 choques de alta energía era
segura, con buenos resultados en el
47% de sus pacientes. Buch et al44
48

Figura 3
1,8 cm
A B
Estiramiento del tendón de Aquiles. A. El protocolo de estiramiento del tendón de Aquiles incluirá una dorsiflexión suave del
tobillo con ambas rodillas flexionadas para aislar el músculo sóleo. B. Se estira la rodilla para incluir todo el complejo sóleo-
gemelo. C. La dorsiflexión del tobillo en un escalón o un taburete maximizará la longitud del tendón de Aquiles.
relataron que el 62% de los pacien-
tes que había recibido una sola apli-
cación de 3.800 choques de alta
energía había obtenido un buen re-
sultado.
En un ensayo clínico aleatoriza-
do, doble ciego y controlado por pla-
cebo, Kudo et al45 confirmaron que
había una mejoría estadísticamente
significativa de los síntomas al cabo
de 3 meses en el grupo de tratamien-
to que había recibido una aplicación
de 3.800 ondas de choque de alta
energía. En otro ensayo aleatorizado
y controlado, el 83% de los pacien-
tes que había recibido 1.500 choques
de alta energía en una sola sesión re-
firió haber logrado unos resultados
buenos o excelentes tras un segui-
miento de 72 meses.46 Los autores
no notaron efectos adversos derivada
de la terapia mediante ondas de cho-
que extracorpóreas.
Habitualmente se lleva a cabo
este procedimiento bajo sedación
consciente junto con una anestesia
regional (bloqueo del tobillo). Es
bien tolerada por los pacientes, y no
se han descrito efectos adversos se-
rios.43 Entre las indicaciones actua-
les de la terapia mediante ondas de
choque extracorpóreas están una ta-
lalgia por fascitis plantar de 6 meses
de evolución que no haya respondi-
do al menos a tres modalidades de
tratamiento no quirúrgico. Entre las
contraindicaciónes del tratamiento
mediante ondas de choque extracor-
49
póreas están los pacientes con he-
mofilia, coagulopatías, procesos ma-
lignos o fisis abiertas.
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
Aunque la fascitis plantar es a
menudo un problema autolimitado
que en la mayoría de los pacientes
no genera una gran incapacidad, se
puede indicar la cirugía cuando per-
sistan los problemas. Desafortuna-
damente, no hay ensayos aleatoriza-
dos controlados que valoren la
efectividad del tratamiento quirúrgi-
co comparado con las modalidades
de tratamiento no quirúrgico para
tratar estos casos.
La fasciotomía plantar, parcial o
completa, es el procedimiento qui-
rúrgico elegido habitualmente para
tratar los casos recalcitrantes. Aun-
que se ha descrito que tiene una tasa
de éxitos aceptable,14, 47, 48 varios tra-
bajos han demostrado que menos del
50% de los pacientes quedaron satis-
fechos tras la cirugía, y que muchos
pacientes seguían mostrando limita-
ciones funcionales.49
La liberación de la fascia plantar
tiene riesgos de complicaciones y
puede estar asociada a unos tiempos
prolongados de rehabilitación. Se
cree que la liberación de la fascia
plantar altera la biomecánica del pie
y disminuye la estabilidad del arco
plantar. Se ha demostrado que la li-
Vol. 7, N.° 6, Septiembre 2008
Steven K. Neufeld y Rebecca Cerrato
C
beración parcial y total de la fascia
plantar disminuye la altura del arco
tarsiano, incrementa la tensión en
las zonas de inserción de los liga-
mentos plantares en el cuboides, y
aumenta la tensión sobre los huesos
del mediopié y los metatarsianos.
Tras la intervención, los pacientes
pueden sufrir una fascitis plantar
aguda, fracturas de estrés del ante-
pié, fracturas de calcáneo o del cu-
boides, y dolor en las columnas in-
terna o externa del pie.14, 50 Los
estudios biomecánicos y de elemen-
tos finitos han demostrado que la li-
beración de más del 40% de la fas-
cia plantar tiene efectos nocivos
sobre otras estructuras ligamentosas
y óseas del pie; por eso, hay que li-
mitar la liberación quirúrgica.50
Se han descrito numerosas téc-
nicas quirúrgicas para la fascitis
plantar, entre ellas la liberación en-
doscópica de la fascia plantar. Sin
embargo, no hay acuerdo sobre la
mejor técnica quirúrgica, y no hay
estudios que comparen directamen-
te la cirugía abierta con los procedi-
mientos endoscópicos. Si hay sospe-
cha de atrapamiento de las ramas
calcáneas del nervio tibial, sobre
todo de la PRNPL, se puede hacer
una descompresión nerviosa.16
Se coloca al paciente en decúbito
supino sobre la mesa operatoria, y se
hace un bloqueo poplíteo o del tobi-
llo. No se suele usar torniquete. Se
realiza una incisión oblicua de 5 cm
367
Fascitis plantar: valoración y tratamiento
sobre el talón medial, justo encima
de la transición cutánea de la almo-
hadilla plantar. Se divide la fascia
superficial del músculo abductor del
dedo gordo del pie. Se retrae el mús-
culo hacia arriba. La PRNPL se en-
cuentra entre la fascia profunda del
músculo abductor del dedo gordo del
pie y el borde medial del músculo
cuadrado plantar. Se separa cuidado-
samente esta fascia tensa, descom-
primiendo así el nervio. Se secciona
una pequeña porción de la fascia
plantar cerca de su inserción en el
calcáneo. Si hubiera un espolón cal-
cáneo, habría que extirparlo.
Cuando se hace una fasciotomía
plantar endoscópica, se realiza una
incisión de 1 cm de longitud a lo lar-
go de la cara medial del talón, justo
delante de la piel de apoyo plantar.
Con la ayuda de una pinza hemostá-
tica se hace una disección roma has-
ta la fascia plantar, y se libera la capa
subcutánea de su borde inferior. Se
introduce un obturador/cánula en el
camino creado por el hemostato,
desde medial a lateral, por debajo
de la fascia. Se retira el obturador
y se coloca un endocopio de 30° y
4,0 mm en la cánula. Se puede ver
la fascia plantar por encima. Hay
que tener cuidado de seccionar el
25-50% medial de la fascia plantar
central con la ayuda de un bisturí ca-
nulado desechable. Se usa un dispo-
sitivo de tope para evitar seccionar
demasiado.
Debido que el procedimiento es
relativamente sencillo y que goza de
una popularidad creciente, la Socie-
dad Amedicana de Ortopedia del Pie
y del Tobillo (AOFAS) ha desarrolla-
do una declaración de consenso
acerca de la cirugía del talón, basada
en opiniones de expertos.51 Básica-
mente, la sociedad recomienda in-
tentar tratar al paciente de manera
no quirúrgica antes de proceder al
manejo quirúrgico. Hay que intentar
un tratamiento no quirúrgico duran-
te al menos 6 meses, preferiblemen-
te, durante 12 meses, porque más
del 90% de los pacientes responden
al tratamiento no quirúrgico. La
AOFAS recomienda comenzar el tra-
tamiento con taloneras, fármacos y
estiramientos; como tratamiento de
segunda línea se pueden usar ortesis
a medida. También conviene reali-
zar una evaluación médica antes de
la intervención, y hay que avisar al
paciente acerca de los riesgos y las
368 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español)
complicaciones inherentes a la in-
tervención. Además, en los casos de
compresión nerviosa hay que hacer
un procedimiento a cielo abierto en
lugar de endoscópico. Esta recomen-
dación se basa en que el riesgo de le-
sión nerviosa parece ser mayor con
la cirugía endoscópica que con las
intervenciones a cielo abierto.
Se ha descrito una técnica quirúr-
gica nueva y menos invasiva para
tratar la fascitis plantar recalcitrante
que consiste en usar una microteno-
tomía mediante radiofrecuencia bi-
polar (TOPAZ MicroDebrider; Arth-
roCare Sports Medicine, Sunnyvale,
CA).52 La estimulación con radiofre-
cuencia ha dado lugar a un aumento
de la angiogénesis, tanto en el cora-
zón como en la cicatrización de heri-
das. Los investigadores han comen-
tado que esta técnica era sencilla de
realizar, y que era mucho menos in-
vasiva que la cirugía convencional.
Los pacientes tenían una recupera-
ción rápida y sin complicaciones, y
refirieron tener poco o ningún dolor
a los 7 a 10 días de la intervención.
El alivio del dolor se mantuvo más
allá de los 24 meses.52 Aunque pa-
rezca prometedora, no se ha evalua-
do esta técnica en un ensayo propec-
tivo y aleatorizado de pacientes con
fascitis plantar.
Resumen
Resumen
En nuestro algoritmo del manejo
de la fascitis plantar, al principio se
aconseja al paciente a continuar con
las actividades habituales según to-
lerancia; sus actividades se deben
guiar por el dolor. Se recomiendan
medicamentos antiinflamatorios
orales si el paciente los tolera. Nor-
malmente no se prescriben opioides.
En la primera visita, se prescriben
unas taloneras o unas ortesis prefa-
bricadas, y se entregan unos trípti-
cos con un plan de ejercicios para el
paciente (figs. 2 y 3). Hay que hacer
estos ejercicios antes de levantarse
por la mañana, por la tarde y al acos-
tarse, así como tras cualquier perío-
do de sedestación prolongada. Ade-
más, a menudo se pauta una férula
nocturna para mantener estirada la
fascia plantar durante la noche. Se
tranquiliza al paciente y se le asegu-
ra que la cirugía es poco frecuente. A
menudo, los pacientes acuden a la
consulta con unas radiografías que
muestran un espolón calcáneo, y pi-
den que les sea extirpado. El médico
intentará minimizar el papel del es-
polón, lo que requiere asesoramien-
to para aclarar las falsas ideas que el
paciente haya podido adquirir de
amigos o de otros médicos.
Según este algoritmo, se trata al
paciente durante aproximadamente
4 a 6 semanas. Si no se controla el
dolor, se intentarán varias modalida-
des terapéuticas para controlarlo, su-
poniendo que la fascitis seguirá su
curso y se resolverá por su cuenta.
En primer lugar, se aplicará una in-
filtración de corticoides a nivel de la
tuberosidad medial del calcáneo, se-
guida de inmovilización en una bota
de yeso o un «Cam walker». En se-
gundo lugar, se comienza a hacer fi-
sioterapia, se fabrica una ortesis a
medida con una cazoleta de descarga
del talón, y se recetan fármacos an-
tiinflamatorios no esteroideos más
potentes. Además, se solicitará una
radiografía lateral del calcáneo an-
tes de cualquier procedimiento inva-
sivo, para descartar una fractura por
estrés o una fractura patológica.
Es poco habitual que en la revi-
sión a las 4 a 6 semanas se sigan no-
tando molestias. Si ha habido alguna
mejora, se mantendrá la pauta tera-
péutica. Si no ha habido mejoría al-
guna, se podrá solicitar una RM para
ayudar a confirmar el diagnóstico de
fascitis plantar, sobre todo si el cua-
dro sigue un curso atípico o si hay
trastornos asociados que puedan ac-
tuar como factores de confusión.
Se podrán considerar terapias al-
ternativas como las ondas de cho-
que. Finalmente, si el paciente ha
fracasado con los demás tratamien-
tos y sufre un dolor significativo que
le impide trabajar o disfrutar de ac-
tividades recreativas, se podrá ofre-
cer la cirugía. Si hubiera que operar,
nosotros preferimos un pequeño
abordaje plantar medial, liberando el
tercio medial de la fascia o bien des-
comprimiendo la PRNPL junto con
una liberación subtotal de la fascia
plantar.
El tratamiento no quirúrgico de la
fascitis plantar proximal tiene éxito
en el 85 a 90% de los casos.19, 53 El
médico ha de avisar al paciente que
el dolor puede tardar 6 a 12 meses en
ceder completamente. Sólo se con-
siderará el tratamiento quirúrgico
como último recurso, en los casos
en los que el tratamiento no quirúr-
50

gico prolongado (> 12 meses) sea in-
capaz de aliviar el dolor. Si se proce-
de a la fasciotomía, se recomienda
liberar menos del 40% de la mis-
ma.50
Bibliografía
Medicina basada en evidencia: Se
han citado varios estudios prospecti-
vos aleatorizados de nivel I/II (3, 27,
28, 29, 30, 31, 34, 37, 38, 43, 45), jun-
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