KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU NIFAS

DENGAN PEMENUHAN GIZI IBU NIFAS DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS PEUREULAK TIMUR
KABUPATEN ACEH TIMUR
TAHUN 2015

Nama Peneliti :

A. INDENTITAS RESPONDEN

Nomor Kode responden :

Tanggal Wawancara :
Inisial Responden :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Pendidikan :
 A. Menu Seimbang

No Jenis Hidangan Pemenuhan Nutrisi

Ada Tidak Ada
1 Makan pagi nasi 1,5 porsi (156 gr)
2 ikan/daging. 1 porsi sedang(40 gram)
3 tempe 2 potong sedang (156 gram),
4 sayur 1 mangkok
5 buah 1 potong sedang.

Makan selingan, susu 1 gelas dan buah 1

6
potong sedang.
Makan siang nasi 3 porsi (300 gram)
7 dengan lauk, sayur dan buah, serta
dengan pagi.
Selingan : susu 1 gelas dan buah 1
8
potong sedang
Makan malam nasi 2,5 porsi (214 gram)
9 dengan lauk, sayur dan buah sama
dengan pagi/siang.
10 Selingan : susu 1 gelas

Petunjuk pengisian kuesioner

1. Bacalah Setiap Pertanyaan Dengan Teliti

2. Berilah Tanda Silang (X) Pada Jawaban Yang Sesuai Dengan Pengetahuan Anda

3. Kuesioner Yang Sudah Diisi Dikembalikan Kepada Peneliti

4. Terima Kasih Atas Kerjasamanya Dan Kesediaanya Menjadi Responden

B. Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Pemenuhan Nutrisi Selama Masa Nifas

1. Berapa harikah lamanya masa nifas?

a. 6 minggu / 42 hari

b. 5 minggu / 35 hari

c. 4 minggu / 28 hari

2.Berapa gelaskah dalam sehari ibu harus minum selama masa nifas?

a. 6 – 10 gelas/hari

b. < 5 gelas/hari

c. 8 – 12 gelas/hari

3. Bagaimana jenis makanan yang harus ibu makan pada masa nifas?

a. Makanan tidak mengandung zat gizi yang dibutuhkan tubuh

b. Semua makanan yang mengandung vitamin

c. Makanan yang mengandung karbohidrat, protein, lemak, mineral,

vitamin dan air secara seimbang.

4. Mengapa pada ibu nifas harus memakan makanan yang mengandung zat
gizi?

a. Agar memenuhi kebutuhan energi, protein dan karbohidrat selama ibu

menyusui

b. Agar anak pintar

c. Agar ibu dapat selalu menyusui bayinya

5. Manakah jenis makanan dibawah ini yang banyak mengandung

karbohidrat?
 a. nasi, jagung, sagu

b. ikan, telur, daging

c sawi, daun ubi, bayam, wortel

6. Dimanakah sumber zat protein terdapat?

a. ikan, telur, daging

b. sawi, daun ubi, bayam, wortel

c. nasi, jagung, sagu

7. Mengapa vitamin A sangat dibutuhkan ibu pada masa nifas?

a. Untuk meningkatkan daya tahan tubuh ibu dan balita agar terhindar dari

penyakit kekurangan vitamin A

b. Utuk menghindari dari tetanus.

c. Utuk menjarangkan kehamilan ibu.

8. Apakah akibat buruk bagi ibu nifas bila kekurangan vitamin A selama nifas?

a. Dapat menurunkan kandungan vitamin A pada ASI sehingga dapat

menyebabkan bayi kekurangan vitamin A

b. Bayi yang dilahirkan akan sehat

c. Bayi yang dilahirkan akan sering rewel dan menangis

9. bagaimana tanda – tanda kurang darah yang terjadi pada masa nifas?

a. Berkunang – kunang, lesu, lemah, lelah

b. Mual, muntah, demam

c. Sakit ulu hati, nyeri pada pinggang, sering buang air kecil

10. Bagaiman cara mencegah terjadinya kurang darah selama ibu nifas?

a. Selama nifas, ibu dilarang makanan ikan dan sayur - sayuran

b. Selama nifas, ibu harus mengkonsumsi makanan yang bergizi

 c. Ibu nifas dilarang mengerjakan pekerjaan yang berat

C. Sikap

No Pernyataan SS S RR TS STS Score

1 Selama masa nifas ibu harus mengkonsumsi
makanan yang bergizi
2 Tambahan zat besi sangat penting dalam
masa menyusui
3 Menu makanan seimbang yang harus
dikonsumsi adalah porsi cukup dan
teratur, tidak terlalu asin, pedas atau
berlemak, tidak mengandung alkohol,
nikotin, serta bahan pengawet atau
pewarna
4 Zat gizi sebagai sumber karbohidrat
terdiri dari beras, sagu, jagung, tepung
terigu dan ubi.
5 Kekurangan gizi pada ibu nifas
menimbulkan gangguan kesehatan pada
ibu dan bayinya.
6 Ibu nifas tidak memerlukan nutrisi dan
cairan untuk pemulihan kondisi kesehatan
setelah melahirkan, cadangan tenaga serta
untuk memenuhi produksi air susu.
7 Selama masa nifas ibu tidak diharuskan
Makan aneka ragam makanan
8 Berikan ASI saja sampai bayi berusia 4
bulan dan sesudahnya berikan Makanan
pendamping ASI
9 Ibu tidak dianjurkan untuk minum setiap
sehabis menyusui.
10 Menu seimbang adalah menu yang terdiri
dari satu jenis makanan saja
Ket : SS = Sangat Setuju STS = Sangat Tidak Setuju
S = Setuju TS = Tidak Setuju
RR = Ragu – Ragu

TABEL SCORE

No Urut Score
No Variabel Yang Diteliti Rentang
Pertanyaan a b c
1. Pengetahuan 1 2 0 0 (0 – 20)
 2 0 0 2 - Baik
3 0 0 2 Bila Skor 16 - 20
4 2 0 0 - Cukup
5 2 0 0 Bila Skor 12 - 14
6 2 0 0 - Kurang
7 2 0 0 Bila Skor ≤ 10
8 2 0 0
9 2 0 0
10 0 2 0

Variabel No Urut Score

No Rentang
Yang Diteliti Pertanyaan SS S RR TS STS
2 Sikap 1 5 4 3 2 1
2 5 4 3 2 1
3 5 4 3 2 1
- Positif (> 50 %)
4 5 4 3 2 1
Bila skore > 50
5 5 4 3 2 1
6 1 2 3 4 5
- Negatif (≤50 %)
7 1 2 3 4 5
Bila Skore ≤50
8 1 2 3 4 5
9 1 2 3 4 5
10 1 2 3 4 5

FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN

( Informed Consent )

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ....................................................................................

Umur : ....................................................................................

Menyatakan bahwa :

1. Telah mendapatkan penjelasan tentang “Pemenuhan Nutrisi Selama Masa

Nifas”.
2. Telah di berikan kesempatan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban
terbuka dari peneliti.
3. Memahami prosedur penelitian yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dan
kemungkinan dampak buruk yang teradi dari penelitian yang dilakukan.

Dengan pertimbangan di atas, dengan ini saya memutuskan tanpa paksaan dari

pihak manapun juga, bahwa saya bersedia/tidak bersedia* berpartisipasi

menjadi responden dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Peureulak Timur, 2014

Yang membuat pernyataan

Nama dan Tanda Tangan

*coret yang tidak perlu

LEMBARAN KONSUL PROPOSAL

NAMA MAHASISWA : LISA MAIDA

NIM : 11.3.200
PENGUJI I : Ners. M. Yahya, S.Kep, MARS
JUDUL PROPOSAL : Gambaran Sosial Budaya dan Usia Ibu Terhadap
Pengetahuan Tentang Pemenuhan Nutrisi Pada
 Ibu Nifas Di Wilayah Kerja Puskesmas Langsa
Baro Tahun 2014

No Tanggal Materi Bimbingan Tanda Tangan

DAFTAR PUSTAKA

Almatsier, Sunita, 2010. Prinsip Dasar Ilmu Gizi, Jakarta PT. Gramedia Pustaka
Utama :

Arisman, 2006. Gizi dalam Daur Kehidupan, Jakarta. Rineka Cipta

Ambarwati, 2010, Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Mitra Cendikia

Ambarwati, dkk, 2009, Asuhan Kebidanan Nifas, Buku Kesehatan, Jakarta
Anne, 2013, Pengaruh Status Gizi pada ibu menyusui(diakses April 2014)

Dikti RI, 2011, Standar Kompetensi Bidan Indonesia (Revisi November 2011)

Dep Kes RI , 2012, Survey Demografi Dan Kesehatan Indonesia (SDKI)

, 2013, Riskesdas 2013

Dinkes Provinsi Aceh, 2012, Profil Kesehatan Aceh

Dinas Kesehatan Kota Langsa, 2013, Gizi/KIA

Endah Marlina, 2012, Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Ibu Nifas RB
Puskesmas Kebakkramat Karanganya

Hurlock, E.B, 2006, Perkembangan Suatu Pendekatan Sepanjang Rentang

Kehidupan, Erlangga, Jakarta

Hardiwinoto, 2011, Kategori Umur (diakses April 2014)

Hera Handika, 2013, Hubungan Dukungan Sosial Keluarga Dengan Pola Pantang
Makan Ibu Nifas Diwilayah Kerja Puskesmas Kuta Baro Kabupaten Aceh
Besar Tahun 2013

Indah, 2013, Tingkat Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Gizi Masa Nifas Di
RSUD Pandan Arang Boyolali, STIKes Kusuma Husada

Jaka, 2009, Kehamilan Resiko Tinggi, Artikel Kesehatan, (diakses tanggal 22

April 2014)

Lusa,Web.Id, 2013, Gizi Pada Ibu Nifas, (diakses tanggal 22 April 2014)

Mansjor, Arif, dkk, 2007, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI,
Jakarta

Mochtar, Rustam, 2010, Sinopsis Obstetri Jilid I, ECG, Jakarta

Mardhiyah, 2010, Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Nutrisi Masa Nifas Di

Desa Margosari Kecamatan Patebon Kabupaten Kendal

Notoadmojo, S, 2007, Metodelogi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta,

Jakarta
Nafsiah, 2013, Peluncuran Rencana Aksi Nasional Percepatan Penurunan AKI
tahun 2013-2015 (RAN PP AKI),
Prawirohardjo, S, 2008, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal, YBPSP, Jakarta

Proverawati. 2009, Buku Ajar Gizi Untuk Kebidanan, Yogyakarta, Nuha Medika

Purwanti, 2012, Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu Nifas Tentang Gizi Ibu Nifas
Di RSUD Simo Boyolali, Surakarta

Puskesmas Langsa Baro, data KIA dan Gizi Puskesmas 2013 – 2014

Qamariah, 2011, Aktivitas Sehari-Hari, Pola Makan Dan Perilaku Pencarian

Pengobatan Ibu Hamil Dan Nifas Suku Kamoro, Papua

Riyadi, 2006, Gizi dan Kesehatan Keluarga. Ed ke-2. Jakarta: Universitas

Terbuka.
Suhardjo, 2007, Berbagai Cara Pendidikan Gizi, Bumi Aksara
, 2012, Berbagai Cara Pendidikan Gizi, Bumi Aksara

Saifudin, Abdul Bari, Dkk, 2008, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal, Yayasan Bidan Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
Jakarta

, 2008, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, Edisi Cetakan II, Yayasan Bidan Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta

, 2007, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, Yayasan Bidan Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta

Waryana, 2010, Gizi Reproduksi, Yogyakarta

WHO, 2013, Maternal And Reproductive Health

Yofa, 2013, Gizi Pada Ibu Menyusui, diunduh tgl 21 April 2014

http://asi.blogsome.com, 2006, Kebutuhan-dasar-ibu-nifas-PTM-6.pdf diunduh tgl

21 April 2014