NEOPLASIAS DE PULMON

Cada año, el carcinoma de pulmón primario afecta a 94 000 varones y 78 000 mujeres en Estados
Unidos, de los cuales el 86 % muere en los 5 años siguientes al diagnóstico. La incidencia del cáncer
de pulmón es máxima entre los 55 y los 65 años de edad. El cáncer de pulmón es responsable del 31
% de todas las muertes por tumor maligno en el hombre, y del 25 % en la mujer. Sólo el 15 % de los
pacientes presenta enfermedad local cuando se realiza el diagnóstico; en el 25 %, la enfermedad se
ha diseminado hasta los ganglios linfáticos regionales, y en más del 55 % existen metástasis. La tasa
de supervivencia a los 5 años en los pacientes con enfermedad local es del 50%; entre los que
presentan enfermedad regional es del 20%, y globalmente es del 14 %. La tasa de supervivencia
global a los 5 años por cáncer de pulmón se ha casi duplicado durante los 30 últimos años, gracias a
los avances en las modalidades terapéuticas de combinación con cirugía, radioterapia y
quimioterapia.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El término cáncer de pulmón se utiliza para los tumores que surgen en el epitelio respiratorio
(bronquios, bronquíolos y alvéolos). Los mesoteliomas, linfomas y tumores del estroma (sarcomas)
son distintos del cáncer pulmonar epitelial. Según la clasificación de la OMS existen cuatro tipos
celulares principales que suponen el 88 % de las neoplasias pulmonares primarias; se trata del
carcinoma de células escamosas o epidermoide, el carcinoma microcítico (también denominado de
células de avena), el adenocarcinoma (incluido el bronquioloalveolar) y el carcinoma de células
grandes (también denominado anaplásico de células grandes). El resto son los carcinomas
indiferenciados, los carcinoides, los tumores de las glándulas bronquiales (carcinomas adenoides
quísticos y los tumores mucoepidermoides) y tipos tumorales más raros. Los diversos tipos celulares
tienen evoluciones naturales y respuestas al tratamiento diferentes. En los últimos 25 años, y por
razones desconocidas, el adenocarcinoma ha sustituido al carcinoma epidermoide como el subtipo
histológico más frecuente cuando se combinan todos los sexos y razas.

La terapia varia según si el tumor se clasifica histológicamente como microcítico o como una de las
variedades no microcíticas (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma de células grandes,
carcinoma bronquioloalveolar y los tumores mixtos).

El 90% de los pacientes con cáncer de pulmón de cualquier tipo histológico fuma cigarrilos de forma
activa o ha fumado en el pasado.

El adenocarcinoma es la forma más frecuente de cáncer de pulmón que aparece en las personas que
nunca han fumado, en las mujeres y en los pacientes jóvenes (menos de 45 años de edad). Sin
embargo, en los no fumadores en los que un adenocarcinoma afecta al pulmón, se debe considerar la
posibilidad de otras localizaciones primarias. Los carcinomas epidermoides y microcíticos se suelen
presentar como masas centrales con crecimiento endobronquial, mientras que los adenocarcinomas y
los cánceres de células grandes tienden a presentarse en forma de nódulos o masas periféricos, a
menudo con afectación pleural. El carcinoma bronquioloalveolar, una forma especial de

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adenocarcinoma que surge de las vías respiratorias periféricas, puede presentarse como una masa
única, como nódulos múltiples difusos, o en forma de infiltrados de límites imprecisos.

ETIOLOGÍA

La inmensa mayoría de los cánceres de pulmón se deben a sustancias cancerígenas y promotores

tumorales inhalados al fumar cigarrillos. La prevalencia del hábito de fumar en los Estados Unidos es
del 28% en los varones y del 25 % en las mujeres de 18 años de edad o mas. Globalmente, el riesgo
relativo de padecer cáncer de pulmón se eleva aproximadamente unas 13 veces en los fumadores
activos y 1.5 veces por la exposición pasiva al humo de los cigarrillos a largo plazo. La EPOC, también
está relacionada con el con el consumo de cigarrillos, aumenta aún más el riesgo de cáncer de
pulmón. Existe una relación dosis-respuesta entre la tasa de mortalidad por cáncer y la cantidad total
de cigarrillos fumados (expresada frecuente en forma de paquetes diarios-años), de forma que el
riesgo se incrementa unas 60 a 70 veces en el caso de un hombre que fuma dos paquetes diarios
durante 20 años, cuando se compara con un no fumador. Por el contrario, la probabilidad de sufrir un
cáncer de pulmón disminuye con el abandono del hábito de fumar pero puede no volver nunca al
nivel de los no fumadores. Las mujeres presentan un riesgo relativo mayor que los hombres
(aproximadamente, 1.5 veces mayor), y la aparición de cáncer de pulmón en las personas que nunca
han fumado es más probable en las mujeres que en los hombres.

Son obligados, como medida preventiva, los esfuerzos para conseguir que las personas dejen de
fumar. Sin embargo, el abandono del hábito de fumar es extremadamente difícil puesto que
representa una poderosa adicción a la nicotina.

Aunque no se piensa en el cáncer de pulmón en el ser humano como una enfermedad genética,
diversos estudios de genética molecular han mostrado que las células del cáncer de pulmón han
adquirido cierto número de lesiones genéticas. En lo que respecta a los oncogenes dominantes, estas
lesiones comprenden mutaciones puntuales en las regiones codificantes de la familia de oncogenes
ras (en especial el gen K-ras en el adenocarcinoma pulmonar); la amplificación, el reordenamiento o
la pérdida del control de la transcripción de la familia de oncogenes myc (c-, N- y L-myc); en los
cánceres no microcíticos se encuentran alteraciones en c-myc, mientras que en el carcinoma
microcítico pulmonar se detectan alteraciones en todos los miembros de la familia myc; e
hiperexpresión de los genes bcl-2. Her-2/neu, y del gen de la telomerasa. Las mutaciones tumorales
de los genes ras se asocian a un mal pronóstico en el carcinoma pulmonar no microcítico, mientras
que en el cáncer microcítico la amplificación tumoral de c-myc conlleva un pronóstico desfavorable.

En cuanto a los oncogenes recesivos (genenes supresores de tumores), los análisis citogenéticos y de
alelotipificación han mostrado pérdida de alelos que afectan a las regiones cromosómicas lp, Iq. 3pl2-
l3, 3pl4 (región del gen FHIT), 3p2l, 3p24-25, 4p, 4q, 5q, 8p, 9p (agregación genica pl6/CDKN2, pl5,
pl9ARF). 11pl3. 11pI5, 13q14 (gen del retinoblastoma, rb), 16q, y I7pl3 (gen p53), así como otras
localizaciones. Parece haber varios oncogenes recesivos candidatos localizados en el cromosoma 3p e
implicados en casi todos los cánceres pulmonares; estos oncogenes pueden estar afectados
precozmente en las lesiones preneoplásicas. Existen mutaciones tanto del gen p53 como del rb en
más del 90% de los cánceres pulmonares microcíticos, mientras que el p53 está mutado en más del

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50% y el rb en el 20% de los cánceres de pulmón no microcíticos. El pl6/CDKN2 está alterado en
aproximadamente el 10% de los cánceres microcíticos pulmonares y en más del 50% de los no
microcíticos. Rb y pl6ICDKN2 parecen formar parte de la misma vía reguladora del ciclo celular, de G1
a S. Desde el punto de vista histológico, las lesiones preneoplásicas identificables que se encuentran
en el epitelio respiratorio son la hiperplasia, la displasia (progresivamente más grave) y el carcinoma
in situ. Los acontecimientos más precoces son la pérdida del alelo 3p (hiperplasia), seguida la pérdida
del alelo 9p (pl6/CDKN2) (hiperplasia); habitualmente sólo se encuentran alteraciones de 17p (p53) y
después mutaciones de ras en el carcinoma in situ y en el cáncer infiltrante.

Las células cancerosas pulmonares producen un elevado número de hormonas peptídicas y expresan
receptores para estas hormonas que, de este modo, pueden actuar estimulando el crecimiento de la
célula tumoral de forma «autocrina». En el humo de los cigarrillos se forman derivados de la nicotina
muy cancerígenos. Las células del cáncer de pulmón de todos los tipos histológicos expresan
receptores para la nicotina. La nicotina puede impedir la apoptosis en las líneas celulares de cáncer de
pulmón. Por tanto, es posible que sea la propia nicotina la que esté directamente implicada en la
patogenia del cáncer pulmonar.

Aunque el cáncer de pulmón no posee un patrón de herencia claro de tipo mendeliano, existen varias
indicaciones respecto a la existencia de una posible asociación familiar. Las mutaciones heredadas de
los genes rb (pacientes con retinoblastomas que viven hasta la edad adulta) y p53 (síndrome de Li-
Fraumeni) pueden causar cáncer de pulmón. Los familiares en primer grado de los pacientes con
cáncer de pulmón tienen un exceso de riesgo de 2 a 3 veces de cáncer pulmonar o de otros cánceres,
muchos de los cuales no están relacionados con el hábito de fumar. En algunos estudios de
epidemiología genética han propuesto la existencia de una asociación entre los genotipos de la
enzima P450 o la fragilidad cromosómica (sensibilidad a mutagenos) y la aparición de cáncer de
pulmón.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Aunque entre el 5 y el 15% de los pacientes se detectan en fase asintomática, normalmente por la
realización de una radiografía de tórax de rutina, la inmensa mayoría de los pacientes se presentan
con algún signo o síntoma. El crecimiento central o endobronquial del tumor primario puede producir
tos, hemoptisis, sibilancias y estridor, disnea o neumonitis postobstructiva (fiebre y tos productiva). El
crecimiento periférico del tumor primario puede dar lugar a dolor por afectación pleural o de la
pared torácica, tos, disnea de origen restrictivo y síntomas de absceso pulmonar por cavitación del
tumor. La diseminación regional del tumor en el tórax (por crecimiento contiguo o por metástasis en
los ganglios linfáticos regionales) puede dar lugar a obstrucción traqueal, compresión del esófago con
disfagia, parálisis del nervio laríngeo recurrente con ronquera, parálisis del nervio frénico con
elevación del hemidiafragma y disnea, así como parálisis de los nervios simpáticos con síndrome de
Homer (enoftalmos, ptosis. miosis y anhidrosis homolateral). El síndrome de Pancoast (o tumor del
surco superior) es consecuencia de la extensión local de un tumor (habitualmente epidermoide) que
crece en el vértice pulmonar afectando al octavo nervio cervical y al primero y segundo torácicos, con
dolor en el hombro que tiene una irradiación por el territorio cubital del brazo, a menudo con

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destrucción radiológica de la primera y segunda costillas. Es frecuente la coexistencia de los
síndromes de Homer y de Pancoast. Otros problemas en relación con la diseminación regional son el
síndrome de la vena cava superior por la obstrucción vascular; la extensión pericárdica y cardíaca con
taponamiento, arritmia o insuficiencia cardíaca: la obstrucción linfática con el consiguiente derrame
pleural; y la diseminación linfangítica por los pulmones con hipoxemia y disnea. Además, el carcinoma
bronquioloalveolar se puede diseminar por vía transbronquial, lo que produce crecimiento tumoral
sobre múltiples superficies alveolares con deterioro de la transferencia de oxígeno, insuficiencia
respiratoria, disnea, hipoxemia y producción de esputo.

Se detectan metástasis extratorácicas en la autopsia en más del 50% de los pacientes con carcinoma
epidermoide, en el 80% de los pacientes con adenocarcinoma y carcinoma de células grandes, y en
más del 95 % de los pacientes con carcinoma microcítico. Las metástasis por cáncer pulmonar pueden
aparecer en casi todos los sistemas y órganos asi: metástasis cerebrales (déficit neurológicos);
metástasis óseas (dolor y fracturas patológicas); invasión de médula ósea (citopenias o
leucoeritoblastosis); metástasis hepáticas ( disfunción bioquímica hepática, obstrucción biliar y dolor);
metástasis ganglionares linfáticas en la región supraclavicular y ocasionalmente en la axila y la ingle; y
síndrome de compresión medular por metástasis epidurales u óseas. Las metástasis suprarrenales son
frecuentes, pero no se suelen acompañar de una insuficiencia suprarrenal.

A menudo, el síndrome paraneoplásico puede aliviarse tratando con éxito el tumor. En algunos casos
se conoce la fisiopatología del síndrome paraneoplásico, especialmente cuando el tumor segrega una
hormona con actividad biológica. Los síntomas sistémicos de anorexia, caquexia, pérdida de peso
(que se observa en el 30% de los pacientes), fiebre y supresión de la inmunidad, son síndromes
paraneoplásicos de etiología desconocida. En el 12% de los pacientes se detectan síndromes
endocrinos (hipercalcemia y la hipofosfatemia) como consecuencia de la producción ectópica de PTH
o de péptidos relacionados con la PTH por los tumores epidermoides, la hiponatremia con síndrome
de secreción inadecuada de hormona antidiurética o posiblemente de factor natriurético auricular
por el carcinoma microcítico, y la secreción ectópica de ACTH también por el carcinoma microcítico.
La secreción de ACTH suele tener como resultado alteraciones electrolíticas adicionales,
especialmente hipopotasemia, más que las alteraciones del hábito corporal que se producen en el
síndrome de Cushing debido a adenoma hipofisario.

Los síndromes esqueléticos y del tejido conjuntivo son las acropaquias en el 30% de los casos
(habitualmente en los carcinomas no macrocíticos) y la osteoartropatía pulmonar hipertrófica en el 1
a 10 % de los casos (normalmente adenocarcinomas) con periostitis y acropaquias que provocan
dolor, sensibilidad con la palpación y tumefacción en los huesos afectados, con gammagrafía ósea
positiva. Solo en el 1 % de los pacientes se detectan síndromes neurológicomiopaticos, pero son muy
llamativos y comprenden el síndrome miastémico de Eaton-Lambert y la ceguera retiniana con el
carcinoma microcítico pulmonar, mientras que en todos los tipos de cáncer de pulmón se encuentran
neuropatías periféricas, degeneración cerebelosa subaguda, degeneración cortical y polimiositis.
Muchos de ellos producen las respuestas autoinmunitarias, como por ejemplo el desarollo de
anticuerpos contra el canal de calcio con apertura de voltaje en el Síndrome de Eaton-Lambert. Se
producen alteraciones de la coagulación, trombosis u otras manifestaciones hematológicas en el 1 al

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8 % de los pacientes, entre ellas la tromboflebitis venosa migratoria (síndrome de Trousseau):
endocarditis trombótica no bacteriana (marántica) con embolias arteriales; coagulación intravascular
diseminada con hemorragia; anemia; granulocitosis, y leucoeritroblastosis. Las manifestaciones
cutáneas como la dermatosis y la acantosis nigricans son infrecuentes (≤ 1 %), al igual que
manifestaciones renales de síndrome nefrótico o glomerulonefritis (≤ 1 %).

DIAGNÓSTICO Y DETERMINACIÓN ESTADIO

DIAGNOSTICO PRECOZ. La detección sistemática en personas asintomáticas de alto riesgo (varones de

más de 45 años de edad que fuman 40 cigarrillos diarios o más) mediante citología de esputo y
radiografías de tórax no ha permitido incrementar la supervivencia. La tomografía computarizada (TC)
espiral pulmonar con dosis bajas puede ser más sensible, especialmente en lo que se refiere a las
lesiones periféricas. No obstante, las tasas de resultados positivos (el 25% presenta alteraciones y
sólo el 10% de ellas son canceres) son elevadas, y todavía no se ha demostrado el beneficio sobre la
supervivencia de estas pruebas de detección.

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DEL CÁNCER PULMONAR.

El tejido tumoral se puede obtener mediante una biopsia bronquial o transbronquial en el transcurso
de la fibrobroncoscopia; por biopsia ganglionar a través de una mediastinoscopia: a partir de una
muestra quirúrgica en el momento de la resección quirúrgica definitiva: por biopsia percutánea de
una adenopatía, una masa de tejidos blandos, una lesión osteolítica, la médula ósea o una lesión
pleural; mediante punción-aspiración con aguja fina dirigida por tomografía computarizada (TC) de
masas tumorales torácicas o extratorácicas; o a partir de un bloque celular adecuado obtenido de un
derrame pleural maligno.

ESTADIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CON CÁNCER PULMONAR. consta de dos partes: la primera, la
verificación de la localización del tumor (determinación del estadio anatómico) y la segunda, la
valoración de la capacidad del paciente para soportar los diversos tratamientos antineoplásicos
(determinación del estadio fisiológico).

Cáncer pulmonar no microcítico. El sistema TNM International Staging System (T: tamaño tumoral,
N:afectación de ganglios linfáticos regionales, M presencia o ausencia de metástasis a distancia) se
debe utilizar en los casos de cáncer pulmonar no microcítico, especialmente cuando se prepara a los
pacientes para intentar la curación mediante cirugía o radioterapia. En el momento de la
presentación, aproximadamente un tercio de los pacientes padece una enfermedad lo
suficientemente localizada como para realizar un intento curativo mediante cirugía o radioterapia
(pacientes en estadios I o II y algunos en estadio IIIA), un tercio presenta metástasis a distancia
(estadio IV), y el tercio restante presenta enfermedad local o regional que podrá ser susceptible o no
de un intento curativo (algunos pacientes con enfermedad en estadio IIIA y otros en estadio IIIB). Esta
clasificación en estadios ofrece información pronostica útil.

Cáncer pulmonar microcítico. Se utiliza un sistema simple de dos estadios: se define como carcinoma
microcítico limitado (aproximadamente el 30% de cáncer microcítico) a aquel confinado a un

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hemitórax y a los ganglios linfáticos regionales (incluidos mediastínicos. hiliares contralaterales, y
supraclaviculares habitualmente ipsolaterales), mientras que la enfermedad que excede estos límites
se define como carcinoma microcítico avanzado (observado en aproximadamente el 70% de todos
los pacientes). En esta clasificación en estadios se utilizan estudios clínicos como la exploración física,
radiografías. TC, gammagrafía ósea y el examen de la médula ósea. La afectación del nervio laríngeo
recurrente y la obstrucción de la vena cava superior pueden formar parte de una enfermedad
limitada. Sin embargo, el taponamiento cardíaco, el derrame pleural maligno y la afectación
parenquimatosa pulmonar bilateral generalmente se valoran como tumor avanzado porque los
órganos incluidos en un campo de radioterapia curativa no toleran de manera segura las dosis de la
misma.

PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA LA DETERMINACIÓN DEL ESTADIO. La tomografía con emisión

de positrones (PET) tiene sensibilidad para detectar las metástasis. Aunque no se realiza en todos los
pacientes, la fibrobroncoscopia proporciona material para el examen anatomopatológico, así como
información respecto al tamaño tumoral, la localización, el grado de obstrucción bronquial (es decir,
establece la resecabilidad) y las recidivas.

Son necesarias radiografías de tórax para evaluar el tamaño tumoral y la afectación ganglionar, y
resulta muy útil compararlas con radiografías antiguas. En el diagnóstico de extensión preoperatorio
del cáncer pulmonar no microcítico es útil la TC con el fin de detectar adenopatías mediastínicas y
extensión pleural o afectación abdominal oculta (en el hígado y las glándulas suprarrenales), así como
para la planificación de la radioterapia de intención curativa permitiendo que los campos diseñados
abarquen todo el tumor conocido evitando en lo posible el tejido normal. La afectación de los
ganglios linfáticos mediastínicos debe documentarse histológicamente, siempre que el resultado
pueda influir en las decisiones terapéuticas. Por tanto, la toma de muestras de los ganglios linfáticos
mediante mediastinoscopia o toracotomía para determinar la presencia o ausencia de afectación
ganglionar N2 o N3 tiene una importancia clave cuando se considera aceptar o rechazar una
estrategia quirúrgica curativa en los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico en estadios
clínicos I, II o III. En el cáncer pulmonar microcítico, la TC es útil para planificar la radioterapia torácica
y evaluar la respuesta a la quimioterapia y a la radioterapia.

Si los signos o síntomas sugieren afectación de un órgano por el tumor, se realizan técnicas de
diagnóstico por imagen con TC craneal o gammagrafía ósea, así como radiografías de cualquier lesión
ósea sospechosa. En los pacientes que presentan una masa en la radiografía de tórax sin
contraindicación manifiesta para una estrategia curativa mediante cirugía o radioterapia tras la
evaluación inicial, es necesario investigar el mediastino. Los enfoques varían según los centros y
pueden consistir en realizar una TC del tórax y mediastinoscopia (para tumores situados en el lado
derecho) o una mediastinotomía lateral (en las lesiones del lado izquierdo) en todos los pacientes, o
bien proceder directamente a la toracotomía para determinar el estadio en el mediastino. En los
pacientes que presentan enfermedad limitada al tórax pero no resecable, que por tanto son
candidatos a quimioterapia neoadyuvante más cirugía o a radioterapia curativa con o sin
quimioterapia, se realizan otras pruebas según esté indicado para evaluar síntomas específicos. En los
pacientes que presentan cáncer no microcítico no susceptible de curación se realizan todos los

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procedimientos generales de determinación del estadio, más una fibrobroncoscopia, si está indicada
para evaluar hemoptisis, obstrucción o neumonitis, así como una toracocentesis con citología del
líquido (y drenaje con tubo torácico si procede) cuando existe derrame. Como norma, el hallazgo
radiográfico de una lesión aislada (como una glándula suprarrenal aumentada de tamaño) necesita la
confirmación de su naturaleza maligna mediante punción-aspiración con aguja fina antes de rechazar
un intento curativo.

DETERMINACIÓN DEL ESTADIO EN EL CÁNCER PULMONAR MICROCÍTICO. El estudio preterapéutico

de extensión en los pacientes con cáncer pulmonar microcítico documentado comprende la
valoración general inicial del cáncer de pulmón con TC torácica y abdominal; la TC craneal, pues el
10% de los pacientes tienen metástasis; la biopsia y aspiración de médula ósea, debido a que entre el
20 y el 30% de los pacientes tienen tumor en la médula ósea; y la gammagrafía (ósea) si los síntomas
u otros hallazgos sugieren afectación de estos órganos.

Cuando aparecen signos o síntomas de compresión medular espinal o leptomeningitis se realizan TC

o RM y un examen de la citología del líquido cefalorraquídeo para determinar la necesidad de
tratamiento local en el lugar de la compresión (habitualmente con radioterapia) y de quimioterapia
intratecal (usualmente con metotrexato) si se detectan células malignas.

DETERMINACIÓN DE LA RESECABILIDAD Y OPERABILIDAD. En los pacientes con cáncer pulmonar no

microcítico son contraindicaciones mayores para la cirugía curativa o la administración de
radioterapia las siguientes: metástasis extratorácicas; síndrome de la vena cava superior; parálisis de
cuerda vocal, del nervio frénico; derrame pleural maligno; taponamiento cardíaco; tumor situado a
menos de 2 cm de la carina (no curable mediante cirugía, pero potencialmente curable con
radioterapia); metástasis en el pulmón contralateral; tumor endobronquial bilateral (potencialmente
curable mediante raditoterapia); metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares; metástasis
ganglionares en el mediastino contralateral (potencialmente curable con radioterapia); y afectación
del tronco principal de la arteria pulmonar. Aunque lo habitual es que el cáncer pulmonar microcítico
sea una enfermedad irresecable, si todos los hallazgos restantes sugieren que es posible la resección
(más frecuente en las lesiones periféricas) debe considerarse esta opción.

DETERMINACIÓN DEL ESTADO FISIOLÓGICO. Los pacientes con cáncer de pulmón con frecuencia
sufren problemas cardiopulmonares y de otro tipo en relación con una enfermedad pulmonar
obstructiva. Para mejorar su situación preoperatoria es necesario abordar los problemas corregibles
(anemia, trastornos hidroelectrolíticos. infecciones y arritmias), que abandonen el tabaco e instaurar
una fisioterapia respiratoria adecuada. Debido a que no siempre es posible predecir hasta antes del
momento de la intervención quirúrgica si será necesaria una lobectomía o neumonectomía, una
modalidad conservadora es limitar la cirugía de resección a los pacientes que podrían tolerar una
neumonectomía. Además, una situación de imposibilidad para caminar o un infarto de miocardio en
los tres meses anteriores son contraindicaciones de la cirugía torácica, debido a que el 20% de los
pacientes morirán de reinfarto, mientras que un infarto en los 6 meses precedentes es una
contraindicación relativa. Otras contraindicaciones mayores son las arritmias significativas no
controladas, una capacidad ventilatoria máxima inferior al 40% de la prevista, un VEF1, (volumen

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espiratorio forzado en un segundo) inferior a 1 L, retención de CO2 e hipertensión pulmonar grave. Es
necesario aplicar un criterio cuidadoso para recomendar la cirugía; cuando el VEF, es de 1.1 a 2.4
litros, mientras que un VEF1, superior a 2.5 habitualmente permite una neumonectomía.

TRATAMIENTO

Incluso después de establecido el diagnóstico, se debe intentar que los pacientes abandonen el
tabaco. Quienes lo hacen tienen un pronóstico mejor que los que continúan fumando.

Cáncer pulmonar no microcítico: enfermedad localizada.

Cirugía. En los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico en los estadios IA, IB, IIA y IIB que
pueden tolerar la intervención quirúrgica, el tratamiento más adecuado es la resección pulmonar.
Aquellos casos en estadio IIIA en los que la edad del paciente, la función cardiopulmonar y las
características anatómicas son favorables, debe considerarse también la resección. Si es posible una
resección completa, la supervivencia a los 5 años en los tumores en estadio NI es aproximadamente
del 50%, mientras que es de un 20% en los casos en estadio N2. Sin embargo, solamente el 20% de
todos los casos en estadio N2 son técnicamente resecables, y la mayoría de estos casos se clasifican
como N2 en el momento de la toracotomía. Es útil dividir a los pacientes con enfermedad N2 en
aquellos con enfermedad «mínima» (afectación de un único ganglio con focos microscópicos); y
aquellos con enfermedad voluminosa «avanzada», más frecuente, que resulta clínicamente evidente
en las TC y que se descubre preoperatoriamente. No se consideran resecables los tumores con
afectación de ganglios linfáticos contralaterales o mediastínicos bilaterales (N3), afectación
ganglionar extracapsular, o adenopatías fijas. Los abordajes que pueden hacer posible la resección
son la resección de la pared torácica en los casos de extensión del tumor, la neumonectomía con
manguito traqueal, y la lobectomía en manguito en las lesiones próximas a la carina. La quimioterapia
neocomplementaria (preoperatoria) logra tasas de respuesta tumoral del 50 al 60% y en muchos
pacientes que responden determina que la enfermedad irresecable se convierta en resecable. No se
suele realizar la cirugía torácica asistida por vídeo (VATS = Video-assisted thoracic surgery) a través de
toracotomía para la resección curativa del cáncer de pulmón, aunque esta técnica puede ser útil en
las lesiones periféricas de los pacientes con mala función pulmonar.

En general, una resección conservadora que comprende todo el tumor conocido consigue tasas de
supervivencia iguales a las logradas mediante procedimientos más amplios; sin embargo, la
lobectomía es superior a la resección en cuña en lo que se refiere a la disminución de la tasa de
recidiva local. Por tanto, se prefiere la lobectomía a la neumonectomía y a la resección en cuña,
mientras que la resección en cuña y la segmentectomía (posiblemente mediante VATS) se reservan
para los pacientes con escasa reserva pulmonar y lesiones pequeñas periféricas. Aproximadamente,
el 43 % de todos los pacientes con cáncer de pulmón son intervenidos mediante toracotomía. De
ellos, en el 76% se practica una resección definitiva, sólo el 12 % es explorado para evaluar la
extensión de la enfermedad, y en el 12 % se realiza un procedimiento paliativo dejando sin extirpar
parte de la lesión tumoral conocida. Aproximadamente, el 30 % de todos los pacientes tratados con
resección de intención curativa sobrevive 5 años, y el 15 % 10 años. La mortalidad hospitalaria a los

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30 días tras la resección pulmonar en los centros importantes es también muy similar, y se cifra en un
3 % para la lobectomía y en el 6 % para la neumonectomía.

Tratamiento de los carcinomas ocultos y en estadio 0.

En la situación infrecuente en la que se detectan células malignas en un esputo o en una muestra de

lavado bronquial pero la radiografía de tórax tiene un aspecto normal (estadio tumoral TX), la lesión
debe localizarse, mediante una exploración meticulosa del árbol bronquial con fibrobroncoscopia
bajo anestesia general y la toma de una serie de cepillados y biopsias seriadas. A menudo, se
encuentran en estos pacientes carcinoma in situ o lesiones multicéntricas. Las recomendaciones
actuales son realizar la resección quirúrgica más conservadora, permitiendo la extirpación del cáncer
y la conservación del parénquima pulmonar, incluso cuando los bordes bronquiales son positivos para
carcinoma in situ. La supervivencia global a los 5 años de estos cánceres ocultos es aproximadamente
del 60%. Está indicado seguir de cerca a estos pacientes puesto que la incidencia de aparición
posterior de cánceres pulmonares primarios es elevada (alrededor del 5 % por paciente y año). Un
enfoque novedoso del tratamiento de los carcinomas in situ o multicéntricos utiliza la
hematoporfirina administrada por vía sistémica (que permite localizar los tumores y los sensibiliza a la
luz) seguida de fototerapia broncoscópica.

Nódulo pulmonar solitario. definido como una densidad radiológica rodeada completamente por
pulmón con ventilación normal, de bordes circunscritos, habitualmente de 1 a 6 cm de diámetro
mayor, se debe tomar la decisión de resecar el nódulo o hacer un seguimiento. Aproximadamente, el
35 % de todas estas lesiones son malignas en el adulto, siendo la mayoría cánceres primarios de
pulmón; no obstante, menos del 1 % son malignas en los pacientes no fumadores de menos de 35
años de edad. Se realiza una anamnesis completa, que incluya los antecedentes de consumo de
tabaco, exploración física, análisis habituales, fibrobroncoscopia y estudio de radiografías de tórax
antiguas. La PET es útil para la detección de tumores mayores de 1.5 cm de diámetro. Si no se obtiene
de forma inmediata un diagnóstico, los siguientes factores de riesgo abogarían en favor de proceder a
la resección para establecer un diagnóstico histológico: antecedentes de tabaquismo; edad de 35
años o más lesión relativamente grande; ausencia de calcificación; presencia de síntomas torácicos;
atelectasia, neumonitis o adenopatía asociada; y crecimiento de la lesión. En la actualidad, sólo dos
criterios radiográficos predicen de forma fiable la naturaleza benigna de un nódulo pulmonar
solitario: la ausencia de crecimiento a lo largo de un período superior a dos años y ciertos patrones
característicos de calcificación. La calcificación por sí sola no excluye malignidad; sin embargo, las
calcificaciones en forma de un núcleo central denso, la presencia de múltiples focos punteados, la
calcificación en «ojo de buey» (granuloma) o en «palomitas de maíz» (hamartoma) son muy
sugerentes de que se trata de una lesión benigna.

Cuando no se dispone de radiografías antiguas y no se observan estos patrones característicos de

calcificación, es razonable el siguiente enfoque: en los pacientes no fumadores de menos de 35 años
de edad se pueden realizar radiografías de tórax seriadas cada 3 meses durante un año y después
anualmente. En caso de encontrar cualquier crecimiento significativo, es necesario un diagnóstico
histológico. En los pacientes de más de 35 años de edad y en todos los pacientes con antecedentes de

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tabaquismo, se debe realizar un diagnóstico histológico. La muestra para diagnóstico histológico
puede obtenerse en el momento de la resección del nódulo o, cuando se trate de un paciente de alto
riesgo quirúrgico, a través de VATS o de una biopsia transtorácica con aguja fina.

La TC espiral con dosis bajas a grupos de población ele riesgo elevado, permite identificar un elevado
número de nódulos pulmonares asintomáticos que requieren evaluación. Aproximadamente, el 23 %
de los pacientes de riesgo elevado estudiados mediante esta prueba presenta alguna anomalía, y
alrededor del 12 % de las anomalías detectadas representan cáncer de pulmón. Las lesiones mayores
de 1 cm se suelen extirpar; las que tienen un diámetro menor o igual a 1 cm se controlan mediante
seguimiento a intervalos de 3 meses para detectar alguna posible modificación en las mismas.

Radioterapia de intención curativa. En los pacientes en estadio III, así como en aquellos en estadio I o
II que rechazan la intervención quirúrgica o que no parecen ser candidatos a la resección pulmonar,
debe valorarse la aplicación de radioterapia con intención curativa. En general, no se considera
candidato a este tipo de radioterapia curativa a los pacientes con metástasis a distancia, ganglios
linfáticos supraclaviculares positivos, derrame pleural o afectación cardíaca. La supervivencia media
de los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico y resecable limitado al tórax sometidos a
radioterapia primaria con intención curativa es inferior a 1 año. Sin embargo, el 6 % de estos
pacientes están vivos a los 5 años y se curan con radioterapia de manera aislada. El tratamiento
implica habitualmente dosis de 55 a 60 Gy en el plano medio; el principal motivo de preocupación es
la cantidad de parénquima pulmonar y de otros órganos torácicos incluida en el volumen irradiado,
como la médula espinal, el corazón y el esófago. El desarrollo de neumonitis por radiación es
proporcional a la dosis de irradiación y al volumen de pulmón incluido en el campo irradiado. El
síndrome clínico completo (disnea, fiebre y un infiltrado radiográfico correspondiente al campo
tratado) se observa en el 5% de los casos. Durante el tratamiento se produce esofagitis aguda por
radiación, pero habitualmente es de evolución limitada. La radioterapia acelerada hiperfraccionada
continua (CHART) implica la aplicación de 36 tratamientos de 1.5 Gy 3 veces al día durante 12 días
consecutivos, hasta una dosis total de 54 Gy. La técnica de CHART ha permitido aumentar la tasa de
supervivencia a los 2 años desde el 20 al 29%, aunque con una mayor incidencia de esofagitis. La
braquiterapia (radioterapia local suministrada colocando «semillas» radiactivas en un catéter en el
lecho tumoral) es una manera de administrar una dosis local elevada preservando el tejido normal
circundante.

Terapia de modalidades combinadas con intención curativa. Tras una resección quirúrgica
aparentemente completa, la radioterapia adyuvante no ha demostrado aumentar la supervivencia. En
los metaanálisis de los estudios efectuados mediante radioterapia posquirúrgica se ha observado que
esta forma de tratamiento es perjudicial para la supervivencia en los pacientes con la enfermedad en
estadios I y II.

Los carcinomas del surco pulmonar superior que producen síndrome de Pancoast se tratan
habitualmente mediante radioterapia combinada con cirugía. En ocasiones no se realiza un
diagnóstico histológico, pero la combinación de la localización del tumor y la distribución del dolor
permite una exactitud diagnóstica de cáncer superior al 90%. Si la mediastinoscopia es negativa, se

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pueden utilizar dos modalidades curativas en el tratamiento del tumor con síndrome de Pancoast. En
la primera, se administra en la zona radioterapia preoperatoria [30 Gy en 10 sesiones de
tratamiento], seguida de una resección en bloque del tumor y de la pared torácica afectada 3 a 6
semanas más tarde. A los 3 años se han descrito tasas de supervivencia del 42 % en los carcinomas
epidermoides y del 21 % en los adenocarcinomas y carcinomas de células grandes. La segunda
modalidad consiste en la administración de radioterapia exclusivamente en dosis curativas con un
fraccionamiento normalizado, que permite obtener tasas de supervivencia similares a las del
tratamiento de combinación.

Los regímenes con cisplatino fueron significativamente más eficaces que la ausencia de tratamiento.
Los ensayos clínicos con pacientes en estadio precoz de la enfermedad en los que se comparó la
cirugía con la cirugía más quimioterapia arrojaron un cociente de riesgo del 0.87 (reducción del riesgo
de muerte a los 5 años del 13 %) en favor de la quimioterapia. Los intervalos de confianza de estos
datos son amplios. La quimioterapia adyuvante no se considera, en términos generales, el
tratamiento estándar.

Los beneficios de mayor importancia clínica se obtienen cuando se añade la quimioterapia a la

radioterapia en la enfermedad localmente avanzada (estadio IIIB y algunos casos en estadio IIIA), y
cuando se administra la quimioterapia preoperatoriamente como tratamiento neoadyuvante en el
estadio IIIA. La quimioterapia neoadyuvante prequirúrgica se utiliza con frecuencia en los casos en
estadio IIIA. La terapia combinada prequirúrgica seguida de la resección quirúrgica ha dado lugar a
resultados preliminares prometedores. En los casos de enfermedad en estadio IIIA, son posibles
opciones terapéuticas la resección seguida de radioterapia y quimioterapia posquirúrgicas en los
casos N2, la quimioterapia neoadyuvante seguida de resección quirúrgica, y la quimio-radioterapia
neoadyuvante seguida de resección. En los casos en estadios IIIB y IIIA con tumor de gran tamaño, la
quimioterapia neoadyuvante (2 a 3 ciclos de una combinación basada en el cisplatino) seguida de la
radioterapia torácica (60 Gy) ha mejorado la supervivencia media desde 10 a 14 meses, y la tasa de
supervivencia a los 5 años desde el 7 al 17 %, en comparación con los resultados obtenidos al
administrar únicamente radioterapia. También son necesarios ensayos clínicos aleatorizados para
evaluar la utilidad, tanto en el contexto adyuvante como en el neoadyuvante, de los nuevos agentes
con actividad frente al cáncer pulmonar no microcítico, entre los cuales se encuentran los taxanos
(paclitaxel y docetaxel), la vinorrelbina, la gemcitabina y las camptotecinas (topotecán y CPT-11).

Cáncer pulmonar no microcítico diseminado. El 70 % de los pacientes con cáncer pulmonar no

microcítico irresecable tiene mal pronóstico. Se observan medias de supervivencia de 34, 25, 17, 8 y 4
semanas en los pacientes cuya clase funcional es 0 (asintomáticos), I (sintomáticos, completamente
ambulantes), 2 (en cama menos del 50% del tiempo), 3 (en cama más del 50% del tiempo) y 4 (en
cama todo el tiempo), respectivamente. En el tratamiento médico convencional, la utilización sensata
de los medicamentos contra el dolor, y el empleo adecuado de la radioterapia, así como la
quimioterapia ambulatoria, son la piedra angular del tratamiento. Los pacientes cuyo tumor primario
causa síntomas como obstrucción bronquial con neumonitis, hemoptisis u obstrucción de la vía
respiratoria superior o de la vena cava superior deben recibir radioterapia para el tumor primario.
Habitualmente se administra un ciclo de tratamiento de 30 a 40 Gy a lo largo de 2 a 4 semanas sobre

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el tumor. Las frecuencias de alivio de los síntomas intratorácicos por la radioterapia son: hemoptisis.
84%; síndrome de la vena cava superior, 80%; disnea, 60%; tos, 60%; atelectasia, 23%; y parálisis de
cuerdas vocales, 6%. Otros síntomas de enfermedad metastásica tratados con radioterapia son el
taponamiento cardíaco, las metástasis óseas dolorosas (con alivio en el 66% de los casos), la
compresión cerebral o medular y la afectación del plexo braquial. Habitualmente cuando existen
metástasis cerebrales o compresión medular, se administra también dexametasona (en dosis de 25 a
100 mg diarios repartidos en 4 tomas), disminuyendo rápidamente la dosis hasta la más baja que
alivie los síntomas.

Los derrames pleurales son frecuentes y habitualmente se tratan con toracocentesis. Si recidivan y
son sintomáticos, se utiliza drenaje mediante tubo torácico con administración de un agente
esclerosante como doxiciclina intrapleural. En primer lugar se vacía por completo la cavidad torácica.
Se instila xilocaína al 1 % (5 mL), seguida de 50 mL de suero salino normal. Después se disuelven 10 g
de talco estéril en 100 mL de suero salino normal, inyectando la solución a través del tubo torácico.
Se ocluye el tubo durante 4 horas si el paciente lo tolera, movilizando al paciente en distintas
posiciones para distribuir el agente esclerosante. El tubo torácico se retira 24 a 48 horas más tarde,
una vez que el drenaje ha disminuido llamativamente (por lo general hasta menos de 100 mL en 24
horas). La VATS se ha utilizado para drenar y tratar grandes derrames malignos. El tratamiento con
láser de neodinio-YAG (itrio-aluminio-granate) administrado a través de un fibrobroncoscopio
flexible, puede paliar los síntomas en el 80 a 90% de los pacientes, incluso cuando el tumor ha
recidivado después de la radioterapia.

Quimioterapia. Se pueden obtener beneficios discretos en cuanto a supervivencia (de 1 a 2 meses), la

paliación de los síntomas y mejora de la calidad de vida con la quimioterapia combinada. En ensayos
clínicos aleatorizados en los que se han comparado el tratamiento de soporte y el tratamiento de
soporte más la quimioterapia en casos de enfermedad avanzada se ha obtenido como resultado un
cociente de riesgo de 0.73 (disminución del 27 % en el riesgo de muerte al cabo de 1 año) en favor de
la inclusión de la quimioterapia. El análisis económico demuestra que la quimioterapia es una medida
paliativa con una buena rentabilidad. Aproximadamente, entre el 30 y el 40% de los pacientes
presenta una respuesta objetiva del tumor a la quimioterapia combinada: sin embargo, esta
respuesta es completa en menos del 5 % de los casos. Por tanto, en los pacientes con cáncer
pulmonar no microcítico que desean quimioterapia es razonable administrar este tratamiento si el
paciente está en condiciones plenas de caminar, no ha recibido quimioterapia previa, y es capaz de
comprender y aceptar los beneficios y efectos tóxicos potenciales. La quimioterapia debe incluir uno
de los protocolos normalizados publicados, como paclitaxel más cisplatino o vinorrelbina más
cisplatino. Los antieméticos más recientes han hecho tolerable el tratamiento de manera
ambulatoria. Los fármacos nuevos con actividad demostrada contra el cáncer pulmonar no
microcítico son docetaxel, irinotecán y gemcitabina.

Cáncer pulmonar microcítico. La supervivencia media de los pacientes con cáncer pulmonar
microcítico no tratado es sólo de 6 a 17 semanas, mientras que en los pacientes tratados con
quimioterapia combinada esta cifra es de 40 a 70 semanas. Por tanto, la quimioterapia con o sin

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radioterapia o cirugía puede prolongar la vida en estos pacientes. Para la supervivencia a largo plazo
(más de 3 años) es necesaria una respuesta completa.

Después de la determinación inicial de la extensión, se clasifica a los pacientes como portadores de

un tumor limitado o extenso y como fisiológicamente capaces o incapaces de tolerar la quimioterapia
combinada o el tratamiento de quimioterapia y radioterapia. La mortalidad global con quimioterapia
combinada inicial, incluso en estos pacientes seleccionados, es del 1 al 5 %, comparable con la tasa de
mortalidad operatoria de la resección pulmonar. Este tipo de tratamiento debe reservase a los
pacientes en condiciones de caminar, sin antecedentes de quimioterapia o radioterapia, sin otros
problemas médicos importantes, y con función cardíaca, hepática, renal y de médula ósea adecuadas.
La PO2, arterial con aire ambiental debe superar los 6.6 kPa (50 mm Hg), y no debe haber retención
de CO2.

Quimioterapia. La combinación más utilizada es etopósido más cisplatino o carboplatino,

administrados cada 3 semanas de forma ambulatoria y en 4 a 6 ciclos. Otro régimen eficaz está
constituido por etopósido, cisplatino y paclitaxel. Son esenciales un tratamiento de soporte adecuado
(tratamiento antiemético, administración de líquido y emboladas de suero salino con cisplatino,
vigilancia de los recuentos sanguíneos y de la bioquímica sanguínea, vigilancia de signos de sangrado
o infección y, si es necesario, administración de eritropoyetina y de factor estimulante de colonias),
así como ajustar la quimioterapia según los recuentos de granulocitos mínimos. La quimioterapia
combinada inicial puede provocar una granulocitopenia entre moderada e intensa (recuentos de
granulocitos < 500 a 1500/µL) y trombocitopenia (recuentos plaquetarios < 50 000 a 100 000/µL). No
se ha demostrado que tenga valor una quimioterapia más prolongada. Los pacientes cuyos tumores
progresan o no responden deben recibir un régimen de quimioterapia nuevo o en fase experimental.
Se ha demostrado que el etopósido oral en monoterapia produce un beneficio clínico en el
tratamiento inicial de los pacientes ancianos o con una situación muy mala.

Radioterapia. Se debe administrar radioterapia en todo el cerebro en dosis elevadas (40 Gy) a los
pacientes con metástasis cerebrales documentadas. Debido a que algunos estudios indican la
existencia de posible déficit en la capacidad cognitiva que podrían estar relacionados con la ICP. En
caso de lesiones sintomáticas progresivas en el tórax o en otras localizaciones críticas, si estas zonas
no han recibido todavía radioterapia, se puede administrar este tipo de tratamiento en dosis
completas (p. ej., 40 Gy en la masa tumoral torácica).

Tratamiento combinado. La mayoría de los pacientes con carcinoma microcítico pulmonar en estadio
limitado deben recibir terapia de modalidad combinada con etopósido más cisplatino (o algún otro
régimen con cisplatino) y radioterapia torácica simultánea. La radioterapia en el tórax junto con la
quimioterapia reduce la tasa de recidiva local y mejora la supervivencia. Se deben seleccionar los
pacientes (enfermedad limitada y una clase funcional de 0 a 1 con buena función pulmonar inicial) de
forma que sea posible administrar la radioterapia en dosis completas sin sacrificar demasiada función
pulmonar. El algunos estudios se ha demostrado que el fraccionamiento de la radioterapia en dos
dosis diarias produce una toxicidad menor y aumenta la supervivencia en comparación con los

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tratamientos de aplicación en una sola dosis diaria, aunque son necesarios ensayos clínicos
aleatorizados y de gran tamaño para demostrar esta aseveración.

En el caso de enfermedad extensa, no se suele propugnar la radioterapia en el tórax. Sin embargo, en

los pacientes en situación favorable (aquellos con una clase funcional de 0 a 1, buena función
pulmonar y solamente un lugar de diseminación), se puede considerar el añadir la radioterapia
torácica a la quimioterapia. En todos los pacientes, si la quimioterapia es inadecuada para el alivio de
los síntomas locales del tumor, puede añadirse un ciclo de radioterapia.

Se han descrito tasas de curación del 20 al 30 % en los pacientes con enfermedad limitada y del 1 al 5
% en los pacientes con enfermedad extendida. En conjunto, aproximadamente el 50% de los
pacientes con enfermedad limitada y el 30 % de aquellos con enfermedad extendida entran en
remisión completa, y del 90 al 95 % de todos los pacientes experimentan una respuesta completa o
parcial.

PREVENCION DEL CANCER DE PULMON

Probablemente, impedir que los niños se inicien en el consumo de cigarrillos constituye la medida
preventiva más eficaz para el cáncer de pulmón. Los programas para la interrupción en el hábito de
fumar tienen éxito en el 5 al 20 % de los voluntarios.

La quimioprofilaxis puede representar un enfoque para reducir el riesgo de cáncer pulmonar. Los
pacientes con cáncer de cabeza y cuello, que presentan un riesgo aumentado de padecer también
cáncer de pulmón, muestran una disminución en la incidencia de aparición de un segundo cáncer
cuando se tratan con ácido 13-cis retinoico. No obstante, este fármaco da lugar a una toxicidad
significativa, y su actividad todavía no se ha confirmado. Los suplementos de vitamina E y de
betacaroteno aumentan realmente el riesgo de cáncer de pulmón.

NEOPLASIAS PULMONARES BENIGNAS

Las neoplasias benignas del pulmón, que representan menos del 5 % de todos los tumores primarios,
comprenden los adenomas bronquiales y los hamartomas (el 90% de este tipo de lesiones) y un grupo
de lesiones tumorales o pseudotumorales muy infrecuentes (condromas, fibromas, lipomas,
hemangiomas, leiomiomas, teratomas. pseudolinfomas y endometriosis). El diagnóstico y el
tratamiento primario son básicamente idénticos en todas estas neoplasias. Se pueden presentar en
forma de masas centrales que provocan obstrucción de la vía respiratoria, tos, hemoptisis y
neumonitis. En todos los casos, la amplitud de la cirugía debe determinarse en el momento de la
intervención, y normalmente se realiza un procedimiento conservador con la reconstrucción
adecuada.

ADENOMAS BRONQUIALES. Los adenomas bronquiales (el 80% de los cuales son centrales) son
lesiones endobronquiales de crecimiento lento; representan el 50% de todas las neoplasias
pulmonares benignas. Aproximadamente, el 80-90% son carcinoides, el 10-15% tumores
adenoquísticos (o cilindromas) y el 2-3% tumores mucoepidermoides. Los adenomas aparecen en
pacientes de 15 a 60 años de edad (edad promedio de 45 años) en forma de lesiones

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endobronquiales que a menudo producen síntomas durante varios años. Los pacientes pueden tener
una tos crónica, hemoptisis recurrente u obstrucción con atelectasia, colapso lobar, o neumonitis y
formación de abscesos. Los carcinoides bronquiales, que habitualmente tienen una evolución
benigna, y los cánceres pulmonares microcíticos, de gran malignidad, expresan un fenotipo
neuroendocrino muy similar al de la célula de Kulchitsky. Esta célula forma parte del sistema APUD
(amine precursor uptake and decarboxylation, captación y descarboxilación de aminas precursoras).
Los carcinoides, pueden segregar hormonas como la ACTH o la arginina-vasopresina y, por tanto,
pueden producir síndromes paraneoplásicos que se resuelven con la resección. Además, las
metástasis de carcinoides bronquiales (habitualmente hepáticas) pueden producir el síndrome
carcinoide, con rubefacción cutánea, broncoconstricción, diarrea y lesiones valvulares cardíacas,
mientras que esto no ocurre con el cáncer microcítico pulmonar.

Los adenomas bronquiales de todos los tipos, por su localización endobronquial a menudo central,
suelen ser visibles mediante la fibrobroncoscopia, y es por este procedimiento como se obtiene tejido
para el diagnóstico histológico. Debido a que están muy vascularizados, pueden sangrar
profusamente tras la biopsia broncoscópica. Es necesario tratar los adenomas bronquiales como
potencialmente malignos, y por tanto es necesaria su extirpación, no sólo para aliviar los síntomas,
sino también porque pueden ser localmente invasores, metastatizar y producir síndromes
paraneoplásicos. A menudo, basta la broncotomía con extirpación local, resección en manguito,
resección segmentaria o lobectomía. La supervivencia a los 5 años después de la resección es del 95
%, y disminuye al 70 % si existe afectación de los ganglios regionales.

HAMARTOMAS. La incidencia máxima se produce a los 60 años de edad, y son más frecuentes en los
varones. Histológicamente contienen componentes normales del tejido pulmonar (músculo liso y
colágeno) de forma desorganizada. Suelen ser periféricos, clínicamente silentes y de comportamiento
benigno. A menos que los hallazgos radiográficos sean patognomónicos de hamartoma, con
calcificaciones en «palomitas de maíz», será necesaria su extirpación para el diagnóstico, en especial
si se trata de un paciente fumador.

METASTASIS PULMONARES

El pulmón es un lugar frecuente de metástasis de tumores primarios extrapulmonares.

Habitualmente, esta forma de enfermedad metastásica se considera incurable. Sin embargo, es
preciso considerar dos situaciones especiales. La primera de ellas es la observación de una sombra
pulmonar solitaria en la radiografía de tórax en un paciente portador de una neoplasia
extrapulmonar. Esta sombra puede representar una metástasis o un nuevo tumor maligno pulmonar
primario. Debido a que la evolución natural del cáncer de pulmón es peor que la de la mayoría de los
restantes tumores primarios, es útil enfocar el diagnóstico de un nódulo pulmonar único en un
paciente con un tumor extratorácico conocido como si fuera un cáncer pulmonar primario, en
especial si se trata de un fumador mayor de 35 años. Esto implica una valoración diagnóstica activa
buscando el cáncer en otras localizaciones y, en caso de no encontrarlo, la resección quirúrgica del
nódulo. La segunda es que en algunos casos es posible resecar con intención curativa múltiples
nódulos pulmonares. Se suele recomendar esta táctica si, después de la determinación cuidadosa del

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estadio se encuentra que: 1) el paciente puede tolerar la resección pulmonar que se contempla. 2) el
tumor primario ha sido tratado de forma definitiva y con éxito, y 3) todas las metástasis conocidas
quedan incluidas en la resección pulmonar prevista. Entre los tumores primarios en los que se ha
tenido éxito realizando resecciones de metástasis pulmonares figuran el osteosarcoma y los sarcomas
de partes blandas: los tumores de colon, recto, útero, cuello uterino y del cuerpo uterino: el cáncer
de cabeza y cuello, mama, testículo y glándula salival; el melanoma; y los tumores de vejiga y riñón.
Se han registrado tasas de supervivencia del 20 al 30% a los 5 años en los pacientes cuidadosamente
seleccionados, y los resultados más espectaculares se han obtenido en los sarcomas osteogénicos, en
los cuales la resección de metástasis pulmonares (que en ocasiones requiere varias toracotomías) se
está convirtiendo en un enfoque de tratamiento curativo habitual.

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