Anexa 1

ANAMNEZA

I. FACTORI DE DEZVOLTARE
A. Istoria prenatală
1. Cum a fost sănătatea dumneavoastra în timpul sarcinii?
2. Ce vârstă aveaţi când vi s-a născut copilul?
Vă amintiţi să fi folosit vreuna dintre următoarele substanţe în timpul sarcinii?
3. Bere sau vin
Niciodată ___
O dată sau de două ori ___
3-9 ori ___
10-19 ori ___
20-39 ori ___
Peste 40 ori ___
4. Băuturi spirtoase
Niciodată ___
O dată sau de două ori ___
3-9 ori ___
10-19 ori ___
20-39 ori ___
Peste 40 ori ___
5. Cafea sau alt tip de cofeină (cola, etc.). Luate împreună, cât de des?
Niciodată ___
O dată sau de două ori ___
3-9 ori ___
10-19 ori ___
20-39 ori ___
Peste 40 ori ___
6. Ţigări
Niciodată ___
O dată sau de două ori ___
3-9 ori ___
10-19 ori ___
20-39 ori ___
Peste 40 ori ___

7. Ati ingerat vreun medicament în timpul sarcinii? Ce anume?

B. Istoria perinatală
8. Aţi avut sarcină toxică?
9. A fost incompatibilitate de factor Rh ?
10. Copilul s-a născut la timp?
8 luni sau mai devreme ___
8-10 luni ___
10 luni ___
Nu stiu ___
11. Care a fost durata durerilor la naştere?
12. Vi s-au dat medicamente pentru a vă uşura durerea în timpul naşterii?
13. Au existat indicii ai stresului fetal în timpul naşterii?
14. Naşterea a fost Normală? Nu ___
Da ___
Cezariană? Nu ___
Da ___
Forceps? Nu ___
Da ___
Indusă? Nu ___
Da ___
15. Care a fost greutatea copilului la naştere?___
16. Au existat complicaţii de sănătate în urma naşterii?

C. Perioada postnatală şi infantilă

17. Au existat probleme de alimentare în perioada infantilă timpurie?
18. A avut copilul colici?
19. Au existat tulburări ale patternului de somn în perioada infantilă timpurie?
20. Copilul a avut probleme de reactivitate?
21. A avut copilul probleme de sănătate în copilăria timpurie?
22. A avut copilul probleme congenitale?
23. A fost un copil uşor de crescut? Plângea mult? Urma un program acceptabil?
24. Cum se comporta copilul cu alţi oameni?
25. Când dorea ceva, cât de insistent era?
26. Cum consideraţi nivelul de activitate al copilului?

D. Repere ale dezvoltării

27. La ce vârstă a stat în şezut?
28. La ce vârstă s-a târât?
29. La ce vârstă a mers?
30. La ce vârstă a spus primele cuvinte (altele decât “mama” şi “tata”)?
31. La ce vârstă a legat două sau mai multe cuvinte?
32. La ce vârstă a folosit oliţa? (controlul urinării)
33. La ce vârstă a folosit oliţa? (controlul defecaţiei)
34. Aproximativ cât de lungă a fost perioada în care a învăţat să folosească toaleta?

II. ISTORIA MEDICALĂ

35. Cum aţi descrie sănătatea copilului?
36. Cum este auzul copilului?
37. Cum este vederea copilului?
38. Cum este coordonarea motorie globală?
39. Cum este coordonarea motorie fină?
40. Cum este articularea vorbirii copilului?
41. A avut copilul probleme de sănătate cronice (astm, diabet, boli de inimă, etc.)?
Daca da, vă rugăm specificaţi __________________
42. Când a debutat boala cronică?
43. De ce boli a suferit copilul?

44. A avut copilul vreunul dintre următoarele accidente?

 Lovituri la cap ___
Oase rupte ___
Arsuri severe ___
Crampe stomacale ___
Leziuni la ochi ___
Pierderea dinţilor ___
Tăieturi severe ___
Răni suturate ___
Altele (specificati): _______________
45. Câte accidente a avut copilul?
46. A fost vreodată operat pentru una dintre următoarele probleme?
Amigdale ___
Polipi ___
Hernie ___
Apendicită ___
Ochi, ureche, nas şi gât___
Tulburări digestive ___
Tract urinar ___
Picior sau mână ___
Arsuri ___
Altele ___
47. De câte ori?
48. Care a fost durata spitalizării?
49. Suspectaţi copilul că ar consuma alcool sau droguri?
50. Există un istoric al abuzului fizic/sexual?
51. Are copilul probleme de somn?
Niciuna ___
Dificultăţi de adormire ___
Disturbanţa continuităţii somnulu ___
Treziri matinale ___
52. Are copilul un somn agitat?53. Are copilul probleme de control al urinării?
54. Are copilul probleme de control al defecaţiei?
55. Are copilul probleme de control al apetitului?

I. ISTORICUL TRATAMENTULUI
56. Ce medicamente i s-au prescris copilului?
________________________________________________________
57. A beneficiat vreodată copilul de vreuna dintre următoarele forme de tratament psihologic?
Dacă da, cât timp a durat?
Psihoterapie individuală ___
Durata terapiei ___
Psihoterapie de grup ___
Durata terapiei ___
Terapia familiei cu copilul ___
Durata terapiei ___
Spitalizare neuropsihiatrie ___
Durata spitalizarii ___
 IV. ISTORICUL SCOLAR
Va rog sumarizati progresul copilului ( academic, social, testare ) pe parcursul
fiecăreia dintre următoarele perioade:
Copilăria mică

Gradiniţă

Clasele I-IV

58. A făcut vreodată copilul parte dintr-un tip de program special de educaţie, şi
dacă da, pentru cât timp?
Programul ______________________
Durata __________________________
59. A fost copilul vreodată
Suspendat de la şcoală ___
Numărul suspendărilor ___
Exmatriculat ___
Numărul exmatriculărilor ___
Repetent ___
Numărul repetentiilor ___

60. Au fost adoptate modificări instrucţionale adiţionale? Dacă da, de ce tip?

____________________________________________

V. ISTORICUL SOCIAL
61. Cum se înţelege copilul cu fraţii/surorile lui?
62. Cât de uşor îşi face copilul prieteni?
63. În medie, cât de mult ţin prieteniile copilului dumneavoastră?

VI. PROBLEME COMPORTAMENTALE CURENTE

Probleme primare Alte probleme (relaţionate)

64. Ce strategii au fost implementate pentru a rezolva aceste probleme?

Reprimări verbale ___
Izolare ___
Luarea privilegiilor ___
Recompense ___
Pedeapsa fizică ___
Evitarea copilului ___
65. În medie, cât la sută din timp se adaptează copilul la comanda iniţială?
66. În medie, cât la sută din timp execută copilul comanda?
67. Cât de conecvenţi sunteti dumneavoastră şi soţul / soţia dumneavoastră în
respectarea unor strategii de disciplinare?
68. A avut loc vreunul dintre următoarele evenimente stresante în ultimele 12 luni?
 Divorţul sau separarea părinţilor ___
Accident sau boală în familie ___
Deces în familie ___
Schimbarea de loc de muncă a unui părinte _
Schimbarea şcolii ___
Mutarea familiei ___
Probleme financiare ale familiei ___
Altele (rog specificaţi) ___

VIII. ISTORICUL FAMILIEI

69. Cât timp aţi fost căsătorit cu tatăl/mama copilului? (Vă rog specificaţi dacă
copilul provine din prima, a doua, etc. căsătorie.)
Nu am fost niciodată căsătoriţi ___
Separaţi ___
Divorţaţi ___
Vaduv(ă) ___
Căsătoriţi timp de ___ ani
70. Cât de stabil este mariajul dumneavoastră curent?
Stabil ___
Instabil ___