Determinantes sociales de la salud

Son aquellos elementos de la estructura social que condicionan la

posición que las personas alcanzan en la sociedad y que tienen un efecto
directo en la distribución de los problemas o de los factores protectores
de la salud (Solar & Irwin)
Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las
personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de
salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el
poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de
las políticas adoptadas.

Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las

inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables
observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria.

no corresponde únicamente al sector salud, sino que exige la voluntad y

participación de todos los sectores del bienestar y el desarrollo en un territorio y
la acción sobre políticas públicas no solo de salud.

En respuesta a la creciente preocupación suscitada por esas inequidades

persistentes y cada vez mayores, la Organización Mundial de la Salud
estableció en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, para
que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas.

En el informe final de la Comisión, publicado en agosto de 2008, se proponen

tres recomendaciones generales:

 1. Mejorar las condiciones de vida cotidianas

 2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos
 3. Medición y análisis del problema

La evidencia actual establece una relación directa entre el bienestar, las

condiciones de vida y su calidad en la población (1).

Las inequidades sociales de salud se definen como las diferencias en el estado

de salud; se relacionan con las situaciones que están fuera del ámbito del
cuidado médico, como es el caso de la discriminación étnica o de género (2,3),
la educación (4), las condiciones de la vivienda (5-9), el empleo (10,11), el
capital social (12-17), las condiciones psicosociales (18-20) y la pobreza (22), y
se asocian a un peor estado de salud, sobre todo entre los grupos vulnerables
(21).
 Las estrategias que buscan superar estas diferencias sistemáticas, injustas y
evitables (23,24) para lograr la equidad y la justicia social, se han venido
incorporando en las agendas de los gobiernos. Se necesita una correlación
entre estas y la política macroeconómica, la gobernanza, las políticas públicas y
sociales, e incluir las acciones intersectoriales y el empoderamiento de las
comunidades (25).

Se demuestra la influencia crucial que el mejoramiento de la alimentación, la

provisión de agua potable, el manejo adecuado de sistemas de eliminación de
excretas y el uso de mejores materiales en la fabricación de las viviendas
tuvieron sobre el aumento en la esperanza de vida y en la disminución de la
mortalidad infantil y la mortalidad materna en los países europeos; influencia
que supera el aporte realizado por el desarrollo y la expansión de los servicios
e instituciones de salud

Dos grandes preguntas rondan al gradiente de salud:

¿Qué origina las inequidades en salud y cómo, cuáles son las vías por las
cuales el contexto social y económico se convierte en enfermedad?

La explicación del origen de las inequidades en salud entre los grupos sociales
usualmente se fundamenta en tres perspectivas teóricas. Se trata de
acercamientos divergentes, que no por ello son mutuamente excluyentes, y se
diferencian en las esferas de la calidad de vida a las que le dan mayor peso
para explicar el origen del fenómeno:

- La teoría psico-social. Propone que la autopercepción de las personas del

lugar que ocupan en la jerarquía, en sociedades profundamente desiguales,
causa serios daños a la salud. La discriminación sentida por aquellos ubicados
en los lugares menos privilegiados de la estructura causa estrés y éste lleva a
respuestas fisiológicas de larga duración que hacen a las personas
susceptibles a las enfermedades. De acuerdo con esta teoría, la experiencia de
vivir en sociedades altamente desiguales fuerza a las personas a comparar su
estatus, posesiones y otros bienes, generando en algunos grupos sociales
sentimientos de minusvalía y autodesprecio que tienen consecuencias
comprobadas en su sistema neuroendocrino. Al mismo tiempo, estas
sociedades desiguales rompen los vínculos y redes sociales, lo que conlleva un
factor más de deterioro para la salud. Aportes a la evidencia empírica de esta
teoría lo constituyen la menor esperanza de vida y las mayores tasas de
mortalidad en grupos que tienen satisfechas sus necesidades básicas y que
incluso cuentan con ingresos superiores al promedio nacional en sus países,
pero que viven en sociedades altamente desiguales como, por ejemplo, la
población afrodescendiente de los Estados Unidos y de Inglaterra.

-La teoría de la producción social de la enfermedad, fundamentada en el

materialismo-estructuralista, sostiene que el escaso ingreso de algunas
personas y grupos sociales las lleva a la falta de recursos para superar los
factores que afectan su salud y producen enfermedad [21]. Afirma que las
prioridades del capitalismo: la acumulación de prestigio, riqueza y poder se
logran sacrificando el bienestar y estado de salud de los menos aventajados de
la sociedad. Esta perspectiva no niega que los factores psicosociales operen en
sociedades desiguales, pero demanda un análisis más estructural de las
condiciones materiales [32-47].

- La perspectiva ecosocial reúne elementos de las anteriores para construir

una plataforma teórica multinivel donde se entienda que cada nivel de la
organización social y biológica, desde las células hasta las organizaciones
sociales complejas, constituye un eco-sistema que actúa como un todo y
condiciona la situación de salud [21, 45-47]. Esta perspectiva analiza cómo el
contexto, no sólo el social, sino también el medio ambiente físico, interactúa
con la biología y cómo los individuos “encarnan”, es decir, expresan en su
cuerpo aspectos del contexto en que viven y trabajan. Ese proceso configura
los “estilos de vida colectivos”, entendiendo que los estilos de vida no son
decisiones individuales, sino conductas influenciadas por las oportunidades
definidas por el medio social en que las personas viven
¿A través de qué vías las inequidades sociales producen las
enfermedades?

De la misma manera en que existen diferentes teorías para explicar cómo se

distribuyen las enfermedades a través de los diferentes estratos sociales, los
investigadores han hecho un esfuerzo considerable para tratar de explicar
cómo las desigualdades sociales se convierten en enfermedades y problemas
de salud.

Este intento es quizás el de mayores retos para la ciencia, pues se trata de

establecer los mecanismos a través de los cuales los individuos “encarnan” las
desigualdades de la sociedad que habitan.
. En general hay acuerdo entre los investigadores en que el contexto social y
económico cumple un rol central en el estado de salud de las personas, aunque
lo hace a través de factores intermediarios.

Se han identificado como factores intermediarios los bienes materiales, el

comportamiento en salud, o sea los hábitos de vida, los factores psicosociales y
los biológicos [21]. Cuál es el peso de cada uno de esos factores en la
generación de inequidades en salud es algo desconocido.

Los defensores de la perspectiva teórica psico-social, anteriormente

mencionada, plantean que el problema se origina en la distribución desigual de
los factores psicosociales, en particular de la falta de redes de apoyo y los
eventos traumáticos en la vida, en ambos casos en detrimento de los grupos
más pobres. Apoyan su tesis en el hecho que las sociedades más
cohesionadas socialmente, con mayores niveles de participación social y
política, con estructuras estatales y redes sociales de apoyo presentan unos
mejores niveles de salud, independiente de su ingreso per cápita.

Los que parten de la perspectiva materialestructuralista, igualmente

expuesta, sostienen que las condiciones materiales precarias: alimentación
insuficiente, vivienda precaria, ambiente laboral inseguro, generan riesgos
diferenciales para los diferentes estratos sociales y estos riesgos se expresan
en forma de inequidades en salud. Igualmente, sostienen que las personas con
mejores condiciones materiales de vida tienden a tener mayores recursos
económicos y cognitivos para prevenir daños en su salud y a utilizar de manera
más eficiente la información disponible sobre prevención de las enfermedades
[21].

Otros sostienen que lo que realmente se distribuye de manera desigual en la

sociedad son los hábitos de vida que atentan contra la salud, y que éstos son
más prevalentes a medida que decrece en el estatus socioeconómico. Esta
teoría está respaldada con un volumen considerable de evidencia que muestra
cómo en la mayor parte de las sociedades occidentales las personas más
pobres asumen conductas de riesgo para su salud en mayor proporción que las
de estratos superiores. Esta última perspectiva, aunque con la carga de
evidencia mencionada, tiene múltiples contradictores. Los hábitos de vida no
saludables como la mala calidad de la dieta, fumar y el sedentarismo explican
menos del 50% de las diferencias entre estratos y por lo tanto, como algunos
sostienen, debe haber factores que inducen a una susceptibilidad más general
a las enfermedades [21, 26, 48].

Por último, la teoría del curso de la vida destaca la importancia de considerar

el factor tiempo para entender los vínculos causales entre la exposición a un
riesgo como la pobreza o la desnutrición y los resultados en materia de salud,
ya sea en la vida de una persona, a través de varias generaciones o en
tendencias de las enfermedades en las poblaciones. Esta teoría enfatiza que
los determinantes sociales operan de manera diferenciada en las diferentes
etapas de la vida de las personas: infancia, adolescencia y adultez, y pueden
llegar a afectar la salud inmediatamente o en momentos posteriores. Un
ejemplo de aplicación de esta teoría es la conocida hipótesis de Barker sobre la
asociación entre carencia de nutrientes en la etapa fetal y el padecimiento de
enfermedades cardiovasculares en la edad adulta [49-51].

Estadísticas

Según el Informe sobre el Desarrollo Humano de las Naciones Unidas “la

diferencia de la renta de la quinta parte más rica de la población mundial
respecto al quinto más pobre pasó de ser de 30 a 1 en 1960, a ser 60 a 1 en
1990 y 74 a 1 en 1997” [24]. Para el año 2006 el estudio realizado por la
Universidad de Naciones Unidas señala que el 10% más rico tiene el 85% del
capital mundial, y la mitad de toda la población del planeta tiene sólo el 1% [25].

El aumento de las desigualdades sociales entre regiones, países y estratos

tiene su expresión en las condiciones de salud. Por ejemplo, la expectativa de
vida al nacer en Sierra Leona es de 34 años, y en Japón es de 81,9; la
probabilidad de que una persona muera entre las edades de 15 y 60 años es de
8,3 % en Suecia, 46,4% en Rusia y 90,2 % en Lesotho, y la expectativa de vida
en los países desarrollados varía entre cinco y diez años dependiendo de las
diferencias en salario, educación y condiciones de trabajo.

En general hay acuerdo entre los investigadores en que el contexto social

y económico cumple un rol central en el estado de salud de las personas,
aunque lo hace a través de factores intermediarios.

DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN COLOMBIA

El análisis de determinantes sociales y de equidad en salud pretende comprender

la génesis bio-psicosocial del proceso salud enfermedad, entendiendo los
determinantes como las condiciones sociales en las cuales una persona nace,
crece, vive, trabaja y envejece (OMS, 2005) esto incluye aspectos económicos,
políticos, culturales, así como aspectos relacionados con los sistemas de salud.
Estrechamente vinculado al análisis de determinantes se encuentra en el análisis
inequidades en salud, que se entienden como la ausencia de las desigualdades
injustas y evitables que son explicadas, precisamente, por los determinantes
sociales de la salud.
El ONS pretende profundizar y desarrollar el análisis de la situación de salud en el
país con perspectiva de determinantes sociales, para lo cual ha reconocido la
necesidad de comprender los distintos enfoques teóricos y metodológicos, así
como la información y herramientas analíticas necesarias para llevar a cabo
dichos análisis. Se desarrollan en tal medida, análisis de problemas prioritarios en
salud o análisis de situación de salud de grupos específicos en territorios
determinados, que permitan entender los determinantes y brindar elementos para
el abordaje de los mismos a través de políticas públicas que contribuyan a la
mejoría de condiciones de salud de la población del país y disminuir las
inequidades en salud.

Colombia es uno de los países más desiguales (26,27), con problemas de

inequidad e injusticia social en general, pero más en el campo de la salud, el cual,
como derecho (28-30) consagrado en la constitución política (31), no se garantiza
a toda la población. Para reducir inequidades se han desarrollado las zonas libres
de pobreza (ZOLIP) (32) como una acción conjunta entre Estado, comunidad y
sector privado que pretende modificar las condiciones de vida de comunidades
marginadas. Una de estas acciones es el desarrollo de zonas francas: áreas
territoriales con normatividad especial en materia tributaria, aduanera y de
comercio exterior (33), que buscan promover desarrollo económico y social para
generar empleo e inversión extranjera (34). Sin embargo, existe evidencia de que
este empleo no es calificado, tiene corta duración y es ejecutado, en su mayoría,
por mujeres jóvenes que reciben bajos salarios (35,36). Además, problemas
sociales como despojo de tierra, delincuencia, discriminación de género, deterioro
ambiental o migración (37-42), han sido observados en proyectos similares, lo que
justifica una evaluación de su impacto y hace necesario producir una línea de base
como punto de partida

Diversos estudios en Colombia han demostrado el papel de algunos

determinantes sociales y económicos como la región, la zona donde se habita
(urbana o rural), el nivel educativo y los ingresos sobre el estado de salud, el
acceso a los servicios y la autopercepción del estado de salud. Generalmente se
reconoce que el ingreso está mediado por la ocupación que desempeñan las
personas y que ésta a su vez está condicionada por el nivel educativo.

El peso de los factores psicosociales. La cohesión social, la presencia de redes de

apoyo, la participación social y política son bienes sociales cuya relación con el
estado de salud de las personas hoy se plantea como incuestionable. Aquí, la
realidad colombiana presenta unos retos enormes para el análisis, por la ruptura
de redes sociales y la movilidad entre regiones, inter e intraurbana, provocada por
el destierro y el desplazamiento forzado.

- La estructura del sistema de salud. El sistema nacional de salud de cualquier

país condiciona el acceso a los servicios y programas de los diferentes grupos
sociales y cumple (o deja de cumplir) varias funciones como: la prevención de las
enfermedades o la curación y rehabilitación en casos en que la enfermedad se
presenta. Este papel hace que cualquier sistema de salud sea un determinante del
lugar que las personas alcanzan en la estructura social. En Colombia se requiere
investigar en una perspectiva de curso de la vida o de largo plazo los efectos de
una organización inequitativa de los servicios de salud, con un acceso inestable,
fragmentado y mediado por los recursos económicos de las personas.

La Declaración política de Río señaló cinco áreas centrales, muy importantes

para la toma de decisiones, que van a impactar en los determinantes sociales de
la salud y, a la vez, contribuir a la reducción de las inequidades en salud.

La primera se refiere a la gobernanza, que alude a la necesidad que los estados y

los gobiernos puedan establecer mecanismos que favorezcan un gobierno
intersectorial, que permita la vinculación de los diferentes sectores del País a fin
de poder abordar los determinantes sociales que no solamente son patrimonio del
sector salud. Cuando se habla de educación, pobreza, ingreso, trabajo y vivienda
hay que involucrar diferentes sectores y de allí la necesidad de tener mecanismos
de gobernanza que permitan poder abordar coherentemente el tema.

La segunda área se refiere al trabajo intersectorial en el mismo sector salud: hay

la necesidad imperiosa de que los Ministerios de Salud puedan hacer una
transversalización del tema de la equidad y de los determinantes sociales en los
diferentes programas y en los diferentes sistemas de salud. La OMS está abocada
a esta tarea, para lograr que el sector salud contribuya de una manera más
efectiva a reducir las inequidades en salud a través de una acción en los
determinantes sociales en programas como control de tuberculosis, de
enfermedades no transmisibles, de dolencias de salud mental. Es fundamental
que estos programas tengan un enfoque que aborde los distintos determinantes
sociales, a fin de que el resultado del programa pueda tener un impacto en la
equidad en salud en relación a esa dolencia. En las ultimas décadas se ha podido
constatar que los distintos programas y sistemas de salud han fallado en reducir
las 3 inequidades de salud. Una forma para abordar estos problemas es,
entonces, por medio de una transversalización de los programas y sistemas de
salud dentro del sector salud con enfoque en los determinantes y en la equidad

La tercera área concierne un alineamiento internacional que permita lograr que

los estados nacionales puedan tener coherentemente un apoyo internacional que
consienta abordar intersectorialmente las diferentes acciones. En este caso,
EURosociAL es un excelente ejemplo de como la Unión Europea en su
cooperación técnica para el tema social escoge como prioridad la cohesión social
y en el campo de la salud escoge como prioridad abordar las inequidades de salud
a través de un enfoque de determinantes. Estas actividades son óptimos ejemplos
de cómo la Unión Europea, la OMS y otras instituciones internacionales tienen que
coherentemente abordar la salud de una manera más integral para que los propios
países puedan recibir apoyo que sea integrador y que no sea fraccionado como
hasta el momento ha sido recibido.

La cuarta área, medición y monitoreo, es muy importante por que se necesita

medir los resultados de la inequidad en salud para evaluar el impacto de las
políticas sobre la salud. Han habido muchos avances en la medición de las
inequidades en salud como resultado (health outcome). Sin embargo, todavía hay
que hacer esfuerzos por desarrollar capacidades para medir también, a través de
indicadores, los determinantes sociales en sí y no solamente el resultado, sino los
determinantes que “determinan” esos resultados. También hay que hacer
esfuerzos para poder medir y monitorear las políticas que van a abordar los
determinantes sociales de la salud y que, a su vez, influirán en los resultados de
equidad e inequidad. El desarrollo de mecanismos de medición y monitoreo es
muy importante a fin de determinar objetivamente la situación real y los resultados
obtenidos por las intervenciones así como permitir la rendición de cuentas,
actividad indispensable y necesaria para poder lograr que el proceso político en su
conjunto, de acción del estado y de reacción de la sociedad civil, se dé sobre la
base informada y científica de cómo se procede en las políticas, en los
determinantes y en los resultados de salud.

La quinta área de la declaración política de Río para la toma de acciones es la

participación social, que, como en el caso de la rendición de cuentas, es central
en sí misma (es un derecho y base de la democracia) y para la determinación de
las propias políticas. Por eso se habla de políticas inclusivas, que no solamente
involucran diferentes sectores del estado, sino que involucran los diferentes
actores de la sociedad, sea la academia, sea el de la sociedad civil, sea el sector
privado también, de manera que las políticas puedan ser no solamente
intersectoriales y su una base interdisciplinaria, sino que puedan ser desarrolladas
con la participación de los diferentes actores. Solamente de esa manera se
pueden lograr políticas que sean eficaces, y que a la vez contribuyan al
empoderamiento de la población, que es un elemento central de la inclusión social
y de la cohesión social.
BIBLIOGRAFIA

http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/closethegap_ho
w/es/index3.html

http://www.scielo.org.co/pdf/rgps/v8n17/v8n17a05.pdf

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/INTOR/equ
idad-salud-enfoque-determinantes-sociales.pdf

http://web.a.ebscohost.com/ehost/detail/detail?vid=0&sid=8f382189-963d-46c5-
bd15-
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