Décimo Aniversario de la CONAMED 3

Contenido DR. CARLOS TENA TAMAYO

Declaratoria inaugural del Simposio por el Décimo Aniversario de la CONAMED 6

DR. ENRIQUE RUELAS BARAJAS

Palabras durante la Ceremonia del Décimo Aniversario de la CONAMED 8

DRA. ZINNIA CORDERO VARGAS

Protección de Datos Clínicos 10

DON JESÚS RUBÍ NAVARRETE

La Autonomía del Paciente 16

DR. FRANCISCO J. LEÓN CORREA

Sobre el Acto Médico

DR. MAURICIO BESIO ROLLERO 20

Impacto de la CONAMED en el Gremio Médico 26

DR. JAIME LOZANO ALCÁZAR

Caso CONAMED 30

Noticias CONAMED 36

CONAMED 10th Anniversary 3

DR. CARLOS TENA TAMAYO
Contents

Inaugural Speech 10th Anniversary 6

DR. ENRIQUE RUELAS BARAJAS

Speech during 10th Anniversary Symposio 8

DRA. ZINNIA CORDERO VARGAS

Clinical Data Protection 10

DON JESÚS RUBÍ NAVARRETE

Patient Autonomy 16
DR. FRANCISCO J. LEÓN CORREA

Thought’s About Medical Act 20

DR. MAURICIO BESIO ROLLERO

Impact of CONAMED in Physician’s 26

DR. JAIME LOZANO ALCÁZAR

CONAMED Case 30

CONAMED News 36

Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006 1

 Editor
Dr. Carlos Tena Tamayo

Editor adjunto
Dr. Jorge Sánchez González
Consejo editorial
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Procedimiento editorial
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L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa
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Consejo de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico
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Dr. Gabriel Cortés Gallo
Dra. María de la Luz García Alonso
Lic. Antonio López de Silanes
Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán
Dr. Vicente Quirarte Castañeda
Dr. Guillermo Soberón Acevedo
Dr. Misael Uribe Esquivel
Dr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo
Portada:
Fotografía de la moneda conmemorativa del 10º Aniversario de la CONAMED. En el anverso
el logotipo conmemorativo. En el reverso el rostro de Imhotep “El que llega en paz”. Una de las
personas notables de Egipto que fue divinizada, nacido hacia el año de 2,700 a. C. Era médico
y arquitecto, alcanzó el rango de dios por sus propios méritos, primer médico conocido de la
humanidad. En el Reino Nuevo fue venerado como patrón de los escribas; también fue identi-
ficado con Negertum, hijo de Ptah. Ya en el periodo tardío, cuando la capital se trasladó a Saís,
fue plenamente deificado, haciéndole hijo de Ptah y Nut o Sejmet. También se le asoció a Thot
y llegó a ser patrono de la sabiduría y la medicina. Los griegos lo identificaron con Asclepios. Su
culto estaba centrado en Menfis. También en Tebas era muy popular. En el periodo ptolemaico
se le levantó un pequeño templo en Filé y otro en Deir el-Medina, de Ptolomeo IV, donde fue
adorado junto con Hathor, Maat y Amenhotep, hijo de Hapu.
Atención y asesoría
CONAMED 5420-7000
Lada sin costo: 01 800 711 0658
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Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,
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Página web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 11, núm. 8, octubre-diciembre de 2006. Distribución
gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo.
Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 8,000 ejemplares.
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2 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

 Décimo Aniversario
Editorial
de la CONAMED
(Discurso conmemorativo)
Dr. Carlos Tena Tamayo.*
En este año 2006 estamos conmemorando los diez años
de historia de nuestra Institución, pero también diez años
de arbitraje médico en nuestro país. Conmemorar no sig-
nifica única, ni necesariamente, celebrar, significa, sobre
todo, hacer memoria, hacer balance de nuestra trayectoria;
significa explicar y diagnosticar el presente, y también tener
ideas y proyectos para el futuro.
En la CONAMED consideramos que la relación médico-
paciente se basa en la confianza que existe entre ellos, y en
la actitud solidaria que se establece en el momento en que
el médico ayuda a recuperar la salud del enfermo, pero
también en la solidaridad que se manifiesta cuando éste
permite el desarrollo profesional del médico que lo asiste,
ambos se necesitan solidariamente para continuar su cami-
no en la búsqueda permanente de la felicidad como seres
humanos, sin embargo, en ocasiones, en algún momento
de la relación, algo ocurre, frecuentemente malos entendi-
dos, y esa relación de confianza se rompe y la solidaridad
entre ambos deja de darse. Es allí, en ese momento que
quienes trabajamos en las Comisiones de Arbitraje Médico
participamos, con la finalidad de tratar de reestablecer la
confianza y la solidaridad perdidas en la relación entre mé-
dico y paciente.
Por eso la misión de la CONAMED se inscribe como “pro-
piciar relaciones sanas entre los profesionales de la salud y
sus pacientes” y es pues, una institución con sentido huma-
nista, que tiene basado su quehacer en principios bioéticos,
y que actúa bajo normas morales claramente definidas para
impartir justicia a través del proceso arbitral médico.
La historia nos lleva al 3 de junio de 1996, día en que se
publicó en el Diario Oficial de la Federación el decreto de
creación de la CONAMED, ese día el Dr. Juan Ramón de la
Fuente, Secretario de Salud en ese momento, hizo la pre-
sentación de la Comisión ante los medios masivos de comu-
nicación, destacando: “ Lo que el Estado pretende con la
creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico es
fortalecer la alianza médico paciente en el contexto de un
pleno Estado de Derecho y el apego a los principios éticos
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
*Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.
de la profesión médica; y no dejar que se debilite por los
intereses mercantilista, la politización innecesaria o lo que
es peor aún, las modas y las tendencias de otros países que
tanto han encarecido a la medicina y tan poco han contri-
buido a mejorar su calidad”. En 2001, el Secretario Julio
Frenk comprometió a la CONAMED para “consolidar el arbi-
traje médico, a título de cultura nacional a fin de garantizar
a la ciudadanía instituciones sensibles y eficientes, que re-
suelvan sus demandas, mejorando la percepción y confian-
za en las instituciones de salud”.
Diez años de vida de la Comisión significan el esfuerzo
compartido para alcanzar una visión. Representa la conti-
nuidad de un proyecto que tuvo vicisitudes para su estable-
cimiento, pues hace diez años se vivían los resabios del
paternalismo en la atención a la salud, en la prestación de
los servicios y en la administración de justicia. Por eso algu-
nos suponían y sin razón, que se trataba de un nuevo apa-
rato meramente burocrático y cuasi inquisitorial, dirigido al
personal de salud; en tanto que, otro sector, suponía tratar-
se de un organismo clasista y protector de un gremio; per-
dían de vista que la atención a la salud no puede ser presa
de maniqueísmos, como tampoco de quimeras de escrito-
rio, sin embargo, el tiempo dio la oportunidad de compro-
bar su beneficio para la sociedad.
Quiero destacar que hemos identificado, que para mejo-
rar la calidad de nuestro trabajo, es importante reconocer y
adoptar los conocimientos, experiencias, ideas o principios
profesionales que han sido exitosos en otras latitudes, pero
en pocas ocasiones se tiene la oportunidad de contribuir
con ideas originales para beneficio de la sociedad. Quienes
aportaron ideas, conocimientos o experiencias para crear la
CONAMED, visualizaron desde la frontera de lo posible, la
de lo deseable y plantearon un esquema para lograr el ob-
jetivo trazado; ese esquema hoy es un modelo exitoso que
ya se exporta a otros países. Los ideólogos del arbitraje
médico, tal vez permanecerán al margen del reconocimien-
to público, pero siempre experimentarán la satisfacción de
haber entregado a la sociedad y al gremio médico un me-
3
canismo eficiente y confiable para resolver las diferencias
que surgen en la relación médico-paciente y fortalecer la
relación entre ellos.
De suma importancia resulta el lograr que las ideas valio-
sas se aterricen y se lleven a la práctica, por eso fue de gran
trascendencia que el equipo formado para aplicar las herra-
mientas para lograr la conciliación y el arbitraje médico, haya
sido de personas comprometidas, que supieron encontrar-
le significado a su nueva función y por lo tanto realizaron
un trabajo de calidad. La CONAMED tuvo para instalarse
todo el apoyo del gobierno federal para contar con equi-
po, personal e instalaciones dignas acordes a la importan-
cia de su misión. Hoy continúan laborando con nosotros
treinta y cuatro compañeros, que iniciaron el trabajo de la
CONAMED. Ellos han realizado un trabajo que todos valo-
ramos y que seguramente les llena de orgullo.
La CONAMED, desde el momento de su creación, ha
tenido como principales objetivos solucionar las controver-
sias que surgen entre los usuarios de los servicios de aten-
ción médica y los profesionales de la salud, así como elevar
la calidad de los servicios médicos. A pesar de haber sido
creada como órgano desconcentrado de la Secretaría de
Salud, se le dotó de plena autonomía técnica para que ac-
tuara en consecuencia con sus atribuciones. Esta autono-
mía ha sido permanentemente respetada por quienes han
estado al frente de la Secretaría de Salud.
Cabe destacar que se consideró importante que la
CONAMED contara con un Consejo integrado por perso-
nalidades de la sociedad civil, que participaran de manera
honorífica, con nombramiento del Presidente de la Repúbli-
ca, para establecer las políticas generales y evaluar el de-
sempeño de la gestión institucional. Aprovecho para externar
mi reconocimiento y agradecimiento a todos los consejeros
que nos han ofrecido su valioso apoyo.
En el primer informe anual de actividades, el Dr. Héctor
Fernández Varela Mejía, primer Comisionado Nacional, men-
cionaba que “La CONAMED se gestó con la paciencia que
requiere la instrumentación de mecanismos inéditos para la
solución de desavenencias; y se alumbró con la firme con-
vicción de que su quehacer coadyuvará a elevar la calidad
de los servicios médicos que se otorgan en nuestro país”.
Objetivos principales del quehacer institucional.
En el transcurso de la actual administración federal del
Presidente Fox, nos comprometimos a darle continuidad al
trabajo realizado, porque no podíamos dar un paso atrás,
sino al contrario, teníamos que seguir perfeccionando el
trabajo emprendido; debíamos consolidar lo que tenía poco
menos de cinco años de iniciado. Para lograrlo decidimos
mantener el pensamiento, de que siempre se pueden ha-
cer mejor las cosas. Con el fin de tener una metodología
que nos permitiera mejorar continuamente, buscamos la
certificación ISO-9000 de calidad en todos los procesos de
la Comisión, lo cual logramos en el primer año, un año
4 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
después se recibió el premio INTRAGOB 2002, con lo que
se demostró que existe un equipo comprometido con la
innovación y la calidad que se manifiesta en el cumplimien-
to de los estándares de servicio que tenemos establecidos.
Los alcances y logros de la CONAMED son identificados
por todos nosotros, comparto algunos con ustedes:
Al realizar una comparación de 2005 con el año 2000
podemos identificar un incremento de 13.6% de casos aten-
didos, sobretodo por un incremento de 50% de asesorías es-
pecializadas, las cuales, al otorgarse por un médico y un
abogado, han logrado aclarar la situación en duda, evitando
así la presentación formal de una queja, por lo que éstas han
disminuido en un 16%.Todo esto con una alta satisfacción de
los usuarios, ya que más del 97% de ellos han calificado
el trato, la imparcialidad y los tiempos como buenos o exce-
lentes.
Cabe destacar que un indicador importante es el de efi-
cacia del proceso arbitral, es decir, el porcentaje de casos
resueltos por un convenio de conciliación o un laudo, una
vez ingresados al proceso arbitral, este indicador pasó de
53% a 62%. Es muy satisfactorio demostrar que cuando
hay buena fe y confianza en la Institución es posible lograr
que las partes lleguen a acuerdos satisfactorios.
De los principales resultados que podemos destacar es
que el porcentaje de casos de mala práctica, encontrado
durante el proceso arbitral o en los dictámenes emitidos, ha
disminuido de manera importante, en el 2000 era de alre-
dedor de 61%, en 2005 fue de 27%.
Las patologías que más problemas presentaron fueron
las relacionadas con traumatología y ortopedia, gine-
coobstetricia y cirugía general. En el ámbito privado fue la
odontología.
También hemos podido identificar una mejor elabora-
ción de historias clínicas y la obtención de carta de consen-
timiento bajo información con más frecuencia. Sin embargo,
todavía hay que mejorar en este aspecto.
Es importante señalar que tomando en cuenta el número
de egresos hospitalarios por institución. El número de quejas
por cada diez mil egresos, ha mostrado un descenso en todas
las instituciones de salud y en la medicina privada. Sin embar-
go, tenemos la certeza de que aún falta difusión de la alterna-
tiva que tiene el ciudadano de acudir a la CONAMED cuando
no tiene certeza de la calidad de la atención recibida.
Uno de nuestros compromisos fue contribuir para preve-
nir el conflicto entre médicos y pacientes, por eso, con
la participación del gremio médico y la sociedad se consen-
suaron los derechos de los pacientes pero también los de
los médicos, los odontólogos y las enfermeras, mismos que
se han difundido para que se respeten y se exija su respeto,
con el fin de propiciar relaciones sanas entre profesionales
de la salud y sus pacientes, tal y como lo dice nuestra mi-
sión institucional. Con un propósito similar, durante estos
años, se analizaron los errores médicos y junto con profe-
sionales de la salud prestigiados de las Sociedades Naciona-
les de médicos, Academias, Consejos de Especialidades e
Instituciones de Salud se han emitido recomendaciones para
mejorar la calidad de la atención médica para disminuir los
eventos adversos prevenibles. También hemos elaborado
recomendaciones generales dirigidas a los pacientes para
mejorar la relación con su médico, durante el proceso de
consulta.
La Comisión emitió recomendaciones dirigidas a la auto-
ridad de salud para la prevención de infecciones hospitala-
rias en cuidados intensivos neonatales, sobre el trato médico
a pacientes Testigos de Jehová, y un guía para la mujer
embarazada con el fin de que porte información de su
embarazo para una mejor atención del parto. También de
manera sistemática se enviaron recomendaciones a las insti-
tuciones de salud a efecto de atender las deficiencias iden-
tificadas desde la CONAMED, recibiendo información
puntual de las mejoras emprendidas.
Hemos trabajado con el IFAI con el propósito de estable-
cer criterios para el acceso al expediente clínico por parte
del paciente, sin causarle más dudas. Seguimos analizando
con cuidado las experiencias de otros países.
Durante estos años se ha insistido con las Escuelas y Facul-
tades de Medicina sobre la importancia de establecer Cáte-
dras para enseñar las herramientas de la comunicación
humana a los estudiantes de medicina, ya que hemos encon-
trado que la mala comunicación es la principal causa de
demandas. La CONAMED contribuyó con el apoyo de com-
pañeros de este Instituto en la edición de un libro sobre la
comunicación humana en la relación médico-paciente. Con
la Facultad de Medicina de la UNAM se está trabajando para
establecer los criterios que permitan que las nuevas genera-
ciones tengan una mejor comunicación con sus pacientes.
Por otra parte, quiero mencionar que hemos mantenido
la publicación de la Revista CONAMED, rediseñamos el sis-
tema de atención de quejas y ahora nuestros usuarios pue-
den consultar, vía Internet, el estado que guarda su caso en
el proceso arbitral.
Se actualizaron las bases de colaboración que la
CONAMED, desde el inicio, estableció con el IMSS y el ISSSTE,
gracias a las cuales, aceptan participar en el proceso arbitral
cuando el derechohabiente presenta su queja en la
CONAMED. Agradezco a los directores generales y perso-
nal que les apoya, de ambas instituciones, la disposición
para participar en el esclarecimiento de los hechos reclama-
dos ante la Comisión.
En 1997 se creó la primera comisión estatal con la asesoría
de la CONAMED, a la fecha faltan por crearse las de Chihuahua,
Sonora, Durango e Hidalgo, y creadas sin realizar aun funcio-
nes, están las de Baja California Sur, Zacatecas y Quintana
Roo. Los casos del Distrito Federal los atiende la CONAMED y
en el resto de los 24 estados ya están en operación comisio-
nes estatales de arbitraje médico, 14 creadas por decreto del
ejecutivo estatal y 10 por ley del congreso del estado.
Creamos el Consejo Mexicano de Arbitraje Médico, en el
que participan los titulares de las comisiones estatales de
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
arbitraje médico, con ellos trabajamos con el “Modelo Mexi-
cano de Arbitraje Médico” para mantener homologado el
proceso arbitral en el país. En el seno del Consejo se com-
parten experiencias y se discuten lineamientos generales
para su implantación con el fin de mejorar el servicio que se
ofrece a la sociedad.
Consideramos que cuando los profesionales de la salud
actúan con seguridad , basados en lo dispuesto por la cien-
cia médica, la ética y las disposiciones legales, con pleno
respeto a los derechos de sus pacientes, en un entorno
donde sus derechos se respetan y manteniendo una buena
comunicación, están realizando una medicina que hemos
denominado “asertiva”, que se aleja de la medicina “defen-
siva” que impide una buena relación médico-paciente, que
no es ética, representa costos elevados, y además es inne-
cesaria y condenada cuando se identifica durante el proce-
so arbitral. Cuando el médico sabe que en caso de
inconformidad su actuación será evaluada a la luz de la
ciencia médica por sus propios pares, no tendrá la tenta-
ción de actuar con excesos para cuidarse o protegerse de
una demanda, sino lo hará con el único deseo de ayudar a
su paciente. Es por ello que hemos presentado el modelo
de arbitraje médico en otros países de Latinoamérica, para
que se considere su adopción y con ello contribuya a evitar
una relación litigiosa y a contener la práctica de la medicina
defensiva.
El futuro que le avizora a la CONAMED es el de trabajar
con autonomía plena, con el conocimiento de toda la so-
ciedad y el fortalecimiento necesario para que sea centro
de investigación y formador de arbitradores en México y
América Latina. Tener la visión clara es tener un rumbo, lo
cual permite seguir caminando con la seguridad y certeza
de que se está perfeccionando un modelo que pretende
establecer un sistema nacional de arbitraje médico.
Agradezco a todas y todos los que han tenido confianza
en la CONAMED y han contribuido para el logro de sus
objetivos, pero sobre todo reconozco la disposición de los
médicos mexicanos y de los pacientes o sus representantes
para aceptar que, con la verdad, se resuelvan los conflictos.
Hoy es un ejemplo de que los mexicanos tenemos esta ca-
pacidad, y que, por lo tanto, vale la pena apostarle a que es
posible incrementar la confianza entre unos y otros y adop-
tar mecanismos que nos alejen del pleito, de la confronta-
ción al permitir dirimir nuestras diferencias a través del
diálogo o con la confianza depositada en un tercero impar-
cial, objetivo e institucional.
Finalizo con las palabras del Maestro Ignacio Chávez y
que en la CONAMED insistimos en ello todos los días, él
decía: “Clínica fue la medicina al nacer y clínica será siem-
pre. De otro modo no sería medicina. Porque la medicina
clínica es eso, medicina clínica. Lo demás puede ser ciencia,
pero sin clínica no es medicina. La consulta médica no sig-
nifica sólo el deseo de acabar con la molestia orgánica, sino
segar el temor escondido, la angustia inconfesable”.
5
 Declaratoria inaugural
del Simposio por el
Décimo Aniversario
de la CONAMED
Dr. Enrique Ruelas Barajas.*
A lo largo de 10 años, la CONAMED se ha consolidado como
una pieza fundamental del sistema nacional de salud para
impulsar la calidad de la atención médica. En los últimos 6
años y reconociendo los esfuerzos que se habían hecho
desde muchos años atrás en todas las instituciones públicas
y en muchas privadas a favor de la calidad, se lanzó una
estrategia nacional denominada “La Cruzada Nacional por
la Calidad de los Servicios de Salud”, se trataba no de inven-
tar, por supuesto, no de partir de cero. Se trataba de recu-
perar todos esos esfuerzos, de articularlos, orientarlos,
impulsarlos y contribuir a que fuesen dando cada vez ma-
yores frutos. Ese ha sido el esfuerzo de la cruzada a lo largo
de estos seis años. Se empezó a medir de manera sistemáti-
ca en todo el sistema la calidad de la atención a través de
indicadores diseñados ex profeso. Se impulsaron procesos
de mejora, de los cuales, hay ya evidencia en más de seis-
cientas unidades del país. Se establecieron reconocimientos
a esos logros a través de los Premios Nacionales de Calidad.
En marzo de este año, por primera vez en la misma cere-
monia se hizo entrega del Premio Nacional de Calidad del
IMSS que había iniciado desde la administración anterior, el
Premio Nacional de Calidad del ISSSTE, el Premio Nacional
de Calidad de la Secretaría de Salud y el Premio Nacional de
Calidad de Hospitales Privados. Todos ellos calificados con
criterios comunes. Una pieza fundamental ha sido la incor-
poración de la ciudadanía para validar o no los resultados
de la cruzada, así más de 2000 organizaciones de la socie-
dad civil se han sumado de manera voluntaria para avalar
lo que se hace a favor de la calidad, pero más que avalar
para retroalimentar y estimular cuando así se considera con-
veniente a quienes están haciendo un esfuerzo para dar los
mejores servicios posibles.
6 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
*Subsecretario de Innovación y Calidad.
Este es el marco en el que la CONAMED adquiere un
papel estratégico. En efecto, la Comisión fundada 10 años
atrás para ese momento, cuatro años atrás, tenía ya un pa-
pel bien definido en el marco del Sistema Nacional de Sa-
lud. La conciliación y el arbitraje surgieron como una
innovación necesaria, como un acto de responsabilidad en
ese momento de la Secretaría de Salud Federal y fue cum-
pliendo cabalmente con su misión, en estos últimos años.
El informe que ha presentado el Comisionado es elo-
cuente, la Comisión ha ampliado el espectro, no solamente
conciliación y arbitraje sino también impulso franco a la ca-
lidad a través de otras acciones adicionales. La elaboración
de recomendaciones para los médicos clínicos, la realiza-
ción de análisis que ha permitido identificar dónde hay que
hacer mayores esfuerzos y por supuesto, la publicación de
las Cartas de los Derechos de Médicos, de Odontólogos y
Enfermeras pero de manera fundamental, la Carta de los
Derechos de los Pacientes. Todo ello con la colaboración de
los interesados, en el caso de los pacientes, con la participa-
ción activa de muchas organizaciones de la sociedad civil.
Éste habla del liderazgo que ha asumido la CONAMED ci-
mentada en un origen sólido, en una idea clara y en una
visión de largo plazo que se va haciendo realidad cada vez
más.
La Comisión, no hay duda, tiene muy claro y así ha sido
desde el principio que su enfoque es justo en el acto médi-
co, en ese momento de la verdad, dirían algunos, en don-
de confluyen el pensamiento científico, la destreza técnica
y la capacidad de relación humana entre seres que requie-
ren una enorme atención y un enorme cuidado y por qué
no, de un enorme cariño. A 10 años de la CONAMED, pues,
se consolida como una pieza estratégica de los esfuerzos
para mejorar la calidad de los servicios de salud en nuestro
país y es por ello que en nombre del Secretario Julio Frenk
Mora quiero expresar nuestro más cumplido reconocimien-
to a la iniciativa que tuvo en su momento el Secretario de
Salud Juan Ramón de la Fuente y al liderazgo que impulsó
la creación de esta Comisión en la persona del Doctor Héctor
Fernández Varela. Quiero expresar también, a nombre del
Secretario Frenk y del propio, nuestro reconocimiento a la
gestión del Doctor Carlos Tena Tamayo que recogió la esta-
feta y ha sabido conducirla no solamente con una enorme
honestidad y compromiso, sino con un importante y tras-
cendente liderazgo, a su equipo de colaboradores más cer-
canos y nuestro reconocimiento a todo el personal de la
CONAMED, nuestro reconocimiento también a quienes en
los Estados se han ido sumando a este esfuerzo, a los Comi-
sionados Estatales y a todos sus equipos de trabajo que
hacen que esta Comisión Nacional, y ahora las Comisiones
Estatales sean organizaciones ejemplares donde, como de-
cía, confluyen médicos, pacientes y sociedad en su conjun-
to en beneficio de un México mejor.
Quiero pues felicitarlos a todos y les pido que se pongan
de pie para, con la representación del Secretario Julio Frenk
Mora, declarar formalmente inaugurado este Simposio Con-
memorativo del Décimo Aniversario de la CONAMED, mu-
chas felicidades a la Comisión y muchas felicidades a quienes
hacen que la Comisión cumpla con esa misión trascenden-
te, muchas felicidades.

Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006 7

 Palabras durante
la Ceremonia del
Décimo Aniversario
de la CONAMED
Dra. Zinnia Cordero Vargas.*
Es un honor poder dirigir a ustedes unas palabras en la
inauguración de un evento tan especial como lo es la cele-
bración del Décimo Aniversario de la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico, CONAMED, instancia cuyo ejemplo de
transparencia, justicia, equidad y trabajo en equipo, permi-
te que gobiernos con visión objetiva y clara en la defensa
de los derechos de las personas usuarias de los servicios de
salud, implementen o adapten la experiencia exitosa del
modelo de atención de la queja médica de la CONAMED.
Ha inspirado además a aquellos que nos hemos dado a
la tarea de defender estos derechos desde la trinchera de
instancias creadas específicamente para garantizar la defensa
del derecho constitucional a la protección de la salud.
Costa Rica se distingue por una extensa trayectoria de-
mocrática, ha desarrollado instituciones para garantizar la
voluntad de las mayorías, la libertad de expresión, los dere-
chos de la ciudadanía y de grupos especiales, como lo es la
población discapacitada, la niñez y la adolescencia, la po-
blación adulta mayor, y en general ha promovido y resguar-
dado los derechos humanos con el fin de lograr consolidar
formas civilizadas de convivencia y desarrollo.
De esta forma, el Ministerio de Salud tiene una enorme
responsabilidad en abrir espacios que permitan a los diver-
sos actores sociales que inciden en el mejoramiento de la
salud, dirimir sus diferencias, dialogar y lograr nuevas con-
diciones para garantizar el derecho a la protección de la
salud, como un derecho humano fundamental.
En el año 2002, nace como una necesidad sentida en el
ámbito del sector salud y del sector social, la Auditoría Ge-
neral de Servicios de Salud, en el marco jurídico de la ley
8239 “derechos y deberes de las personas usuarios de los
servicios de salud públicos y privados”, para que como ór-
gano de desconcentración máxima del Ministerio de Salud,
brinde la protección de los derechos y deberes de estas per-
sonas, en todo el territorio nacional.
Desde el año 2004 se iniciaron los trabajos técnicos Méxi-
co-Costa Rica y gracias al apoyo de la Organización Pana-
8 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
* Directora de la Auditoría General de Servicios de
Salud. Ministerio de Salud. República de Costa Rica.
mericana de la Salud se llevaron a cabo talleres con la par-
ticipación de los funcionarios de la Auditoría General de
Servicios de Salud, sobre alternativas de resolución de con-
flictos y la calidad de los servicios de salud, con el aporte de
expertos de la CONAMED, de México, además de juristas
connotados en derecho sanitario y médicos salubristas del
Istmo Centroamericano, se ha establecido una relación fir-
me y estratégica, para que con la debida capacitación, los
funcionarios de la Auditoría General de Servicios de Salud
estén en la capacidad de aplicar mecanismos de resolución
alterna de conflictos (como lo es el modelo mexicano) y
convertir a nuestra institución en el primer centro autoriza-
do y especializado en materia de salud en Centroamérica,
fuertemente asociado a los valores que en manos de exper-
tos, como es el caso de la CONAMED, se destaque por los
logros en la promoción de este modelo.
A partir del 2005 a la fecha, México a través de la
CONAMED puso en marcha el proyecto Modelo de Arbitra-
je Médico en el marco del Programa Mesoamericano de
Cooperación Técnica México-SICA conforme a los acuerdos
emanados de la Declaración de Los Tuxtlas suscrito en Ma-
nagua Nicaragua por todos los presidentes de los países
centroamericanos.
Señores y señoras, a pesar de las dificultades de recur-
sos, quedó demostrado que se hace camino al andar; es así
como del brazo de la CONAMED, los países centroamerica-
nos reconocemos las bondades que representa la propues-
ta de México.
De esta manera, en la última reunión que se llevó a cabo
en mi País, a principios de este año, todos los representan-
tes de los países del Istmo Centroamericano asumimos el
compromiso de retomar el Modelo Mexicano como referen-
te en materia de atención de las quejas médicas.
Es así que conforme a nuestras características propias,
tenemos que: Belice dará atención a la queja médica de
acuerdo a la estructura y recurso humano disponible; Pana-
má considera que sus marcos jurídico e institucional permi-
 ten la aplicación de este modelo; Guatemala se ha nutrido
de esta filosofía de atención de la inconformidad o queja
médica y ya elaboró el anteproyecto de creación de una
instancia que a nivel nacional brinde atención al usuario
con este esquema; El Salvador vive una fuerte reorganiza-
ción en el sector salud, incluída la modificación del Código
de Salud, y contempla en su Plan Nacional, las modificacio-
nes necesarias para instalar espacios que contenga la aten-
ción de inconformidades; entre tanto, Honduras analiza su
ordenamiento jurídico para la probable implementación de
este modelo.
En Costa Rica hemos dado ya los pasos necesarios para
aplicarlo formalmente. El pasado 5 de abril, se firmó en San
José, el primer convenio de cooperación, entre México y
Costa Rica, con la signatura de ambos Ministros de Salud y
los Titulares de CONAMED y la Auditoría General, con el
compromiso de promover y perfeccionar al arbitraje médi-
co como vía de resolución alterna de inconformidades en la
relación médico paciente, antes que el litigio.
De igual manera, el norte de nuestra brújula se dirige al
rescate de valores, a mejorar la calidad de los servicios de
salud y tal como el resto del Istmo, hemos compartido una
actitud dispuesta al cambio, a mejorar la comunicación y
ante todo, retomar una actitud humanista que embriague
de satisfacción a todas aquellas personas que utilizan los
servicios de salud, porque la Comisión Nacional de Arbitra-
je Médico de México, nos ha convencido con su experien-
cia de diez años, no sólo que es factible, sino que es
indispensable para que los cambios en actitud de prestadores
y usuarios de servicios de salud permitan reforzar la paz
social de nuestros pueblos.
Muchas gracias México por permitirnos avanzar de la
mano con su experiencia y sabiduría. Los mejores deseos
para el éxito de este simposio y felicidades CONAMED, en
su Décimo Aniversario.

Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006 9

 Protección de Datos
Clínicos1
Clinical Data Protection
Don Jesús Rubí Navarrete.*
Palabras clave: datos clínicos, confidencialidad, autonomía, pertenencia,
resguardo.
Key words; Clinical data, confidentiality, autonomy, ownership,
protection.
Quiero en primer lugar felicitar a la CONAMED, y sumarme a la
celebración de su Décimo Aniversario, agradecer la invitación
que me han cursado y abordar con todos ustedes un aspecto
tan importante como es el tratamiento de los datos relaciona-
dos con la información clínica.
La estructura del presente trabajo contiene, primeramente,
una referencia a la perspectiva española en relación con esta
materia que incluye dos aspectos. Por una parte, la regulación
de la materia, que es compleja porque se interrelacionan dos
normativas distintas. De un lado, la normativa de protección de
datos personales que es una exigencia necesaria en cualquier
Estado miembro de la Unión Europea y, por otra parte, la norma-
tiva sectorial sanitaria que se refiere específicamente a la historia
clínica. Además, comentaré al hilo de la exposición algunos ca-
sos concretos que se han suscitado sobre esta materia en la ex-
periencia práctica de la Agencia Española de Protección de Datos
que es el órgano administrativo independiente que tiene la obli-
gación y la facultad de aplicar estas normas.
También haré una breve referencia a un documento de tra-
bajo provisional, que está pendiente de aprobación, elabora-
do en el marco de la Red Iberoamericana de Protección de
Datos y que se refiere específicamente a esta materia. Y, final-
mente, plantearé una reflexión sobre los puntos de conexión
normativa en relación con la regulación del tratamiento de datos
de la historia clínica que pueden existir entre la normativa eu-
ropea y la de los Estados Unidos de México.
Por lo que se refiere al régimen jurídico del tratamiento de
datos de la historia clínica, haré referencia a las normas más
importantes. La primera es un convenio internacional, el Con-
venio 108 del Consejo de Europa relativo al tratamiento de
datos personales con previsiones específicas respecto del trata-
miento de datos de salud. La segunda norma es una Directiva
Comunitaria; la 95/46/CE del Parlamento Europeo y del Con-
sejo de 24 de octubre de 1995, relativa a la protección de las
personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos per-
sonales y a la libre circulación de estos datos que ha exigido
que en todos los países de la Unión Europea exista un sistema
armonizado en materia de protección de datos personales de
manera que sean posibles los flujos transfronterizos de datos
entre todos los estados miembros con un régimen de garan-
tías homogéneos y, de este modo, no haya obstáculos al desa-
10 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
*Adjunto al Director de la Agencia Española de Protección de Datos,
Madrid, España.
1
Conferencia Magistral dictada durante el Décimo Aniversario CONAMED
rrollo del mercado interior. Son dos normas que quiero desta-
car específicamente porque posteriormente, en el último pun-
to de mi intervención, volveré a hacer referencia a ellas. La
tercera norma es la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciem-
bre, de Protección de Datos Personales (LOPD) donde se esta-
blece el sistema de garantías y de derechos en materia de
protección de datos con un tratamiento específico respecto de
los datos de salud. Dentro de esos derechos se reconoce el
derecho al acceso y también los de rectificación y cancelación,
que han planteado dudas y situaciones conflictivas en el ámbi-
to de la historia clínica. La última norma es una regulación
sectorial; es la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula
los derechos de autonomía del paciente y contiene , también,
una regulación detallada sobre el tratamiento de la informa-
ción clínica y su protección.
Los datos de la historia clínica son una modalidad, quizás la
más importante, de los datos de salud. Los datos de salud, en
la normativa a la que he hecho referencia se consideran datos
sensibles o datos especialmente protegidos y como tales tie-
nen un régimen de garantías más reforzado que el que tiene
el tratamiento de cualquier otra información personal. Existen
otros datos especialmente protegidos como son las creencias
religiosas, el origen racial, la ideología, o la afiliación sindical.
Pero entre los datos especialmente protegidos el que quizá, en
la práctica, ha planteado más conflictos es el tratamiento de
los datos de salud.
En relación con el tratamiento de los datos de salud, la pri-
mera cuestión que se ha planteado es la de qué debemos en-
tender por datos de salud . De los datos de salud se trata
constantemente: hay referencias al derecho a la salud en las
constituciones, en las regulaciones sanitarias y en los conve-
nios internacionales pero no se define qué es un dato de salud
o hasta dónde llega el concepto de datos de salud. Esta es una
cuestión extraordinariamente relevante porque según se ten-
ga una interpretación expansiva o restrictiva de lo que son datos
de salud, todo el sistema de garantías que acompaña al trata-
miento de esos datos será, a su vez, más amplio o más reduci-
do. Por otra parte, la cuestión tiene también importancia porque
que exista un criterio expansivo o restrictivo en la considera-
ción de los datos de salud afecta a las limitaciones que se esta-
blezcan a ese régimen de garantías. Si se adopta una postura
expansiva resultará que las limitaciones deberán interpretarse
restrictivamente y si se adopta una postura restrictiva resultará
que esas limitaciones al régimen de garantías se podrán inter-
pretar extensivamente.
En nuestra experiencia hemos tenido un problema concreto
en un procedimiento por infracción de la ley en el cual se plan-
teaba si la referencia a datos de discapacidad o a grados de
minusvalía debía o no considerarse como un dato de salud a
efectos de la adopción de medidas específicas de seguridad de
nivel alto. Ello dió lugar a que la Agencia Española de Protección
de Datos adoptara una resolución que abordaba esta materia.
En ella se toma como referencia la Carta de la Organización
Mundial de la Salud en la que se considera que la salud es el
estado completo de bienestar físico y mental de la persona y no
sólo la ausencia de enfermedades; es decir, es un concepto ex-
pansivo. En el mismo sentido, La Memoria explicativa del Conve-
nio 108 al que antes he hecho referencia considera datos de
salud todas las informaciones pertenecientes a la salud pasada,
presente y futura, física o mental de un individuo, pudiendo tra-
tarse de informaciones sobre un individuo de buena salud, en-
fermo o fallecido y también comprende informaciones relativas
al abuso de alcohol y al consumo de drogas.
A su vez, uno de los órganos de este Convenio como es el
Comité de Ministros, en el año 1997 hizo una recomendación
específica sobre datos médicos en la cual se pone de manifies-
to un criterio expansivo respecto del concepto de datos de
salud. En ella, con una perspectiva de anticipación muy impor-
tante, se afirma rotundamente algo que en ocasiones ahora se
discute, cómo que las informaciones genéticas son datos de
salud. Asimismo, en la jurisprudencia europea se ha planteado
esta cuestión. Citaré una sentencia muy significativa del Tribu-
nal de Justicia de las Comunidades Europeas del año 2003, el
asunto Lindqvist, en la cual se le plantea al Tribunal si una infor-
mación incorporada en una página web sobre una lesión en
un pie y una situación de baja laboral asociada a esa lesión, es
o no un dato de salud. El Tribunal opta por un criterio expansivo
en el sentido de que esa mera referencia constituye un dato per-
sonal relativo a la salud en el sentido del artículo 8 de la Directiva
95/46/CE. Por tanto, en el ámbito europeo y, en particular, en
España, se puede concluir que el concepto de dato de salud es
un concepto amplio y expansivo; que la interpretación en caso
de duda tiene que seguir esa orientación amplia y que cualquier
limitación que se establezca respecto al tratamiento de los datos
de salud, al acceso a los datos de salud o cualquier limitación a
los derechos de las personas en esa materia, puede ser legítima
pero deberá interpretarse restrictivamente.
Los datos de salud son datos especialmente protegidos lo que
determina que tengan unas garantías específicas. La primera de
ellas es la que afecta a la legitimización para poder tratar o acce-
der al uso de la información relacionada con la salud. En el ámbi-
to de la normativa comunitaria, las dos causas principales que
habilitan el tratamiento de los datos de salud son el consenti-
miento explícito del afectado y el hecho de que, por motivos de
interés general, una norma con rango suficiente establezca la
posibilidad de poder acceder, tratar o utilizar aquellos datos.
En lo que se refiere a los datos de salud que constan en la
historia clínica, la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
contiene una definición de la información clínica y de la histo-
ria clínica. Se define la información clínica como todo dato,
cualquiera que sea su forma, clase o tipo que permite adquirir
o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de
una persona o sobre la forma de preservarla, cuidarla, mejorar-
la o recuperarla. Por tanto, en esta definición se mantiene un
criterio expansivo, que trata de comprender un abanico muy
amplio de informaciones relacionadas con la atención al pa-
ciente. La misma Ley define la historia clínica como el conjunto
de documentos que contienen los datos, valoraciones e infor-
maciones de cualquier índole -de nuevo este concepto abierto
y expansivo, -sobre la situación y evolución clínica de un pa-
ciente a lo largo del proceso asistencial. En la Ley de Autono-
mía del Paciente esta definición se complementa a lo largo del
articulado con elementos adicionales porque en otros artículos
se aclara que en la historia deberá constar la identificación de
los médicos y de los profesionales que intervienen en la asis-
tencia del paciente, que la documentación clínica debe estar
ordenada y seguir un criterio secuencial y que debe responder
a un principio de máxima integración, por lo menos a nivel de
centro. A esta última cuestión se hará referencia en un momento
posterior puesto que vivimos en estos momentos una polémica
muy intensa sobre la posibilidad de digitalizar y centralizar las
historias clínicas o de permitir accesos remotos a las informacio-
nes clínicas que constan en otras administraciones sanitarias.
La Ley contempla, además, un contenido mínimo de las
historias clínicas. Esta regulación del contenido mínimo de las
historias clínicas me parece particularmente relevante y creo
que es una manifestación de la asunción de responsabilidades
por parte de los poderes públicos. Los poderes públicos al de-
limitar este contenido mínimo de la historia clínica han permiti-
do resolver, al menos parcialmente, un aspecto: todo aquello
que sea el contenido mínimo de la historia clínica no se podrá
considerar que forma parte de anotaciones o referencias sub-
jetivas de los profesionales sanitarios; es un contenido mínimo
de naturaleza objetiva sobre la información que la integra, a la
que siempre se tendrá que permitir el acceso a los interesados.
La Ley también regula la finalidad de la historia clínica. La
finalidad y el principio de finalidad en la normativa de protec-
ción de datos son claves porque delimitan el ámbito en el cual
está legitimado el acceso y el tratamiento de la información;
sólo se podrán tratar los datos para aquellas finalidades deter-
minadas para las que la norma o el consentimiento informado
de los pacientes permitan esa utilización. Por tanto, es un eje
conductor muy relevante a la hora de analizar cualquier pro-
blema relacionado con el tratamiento de datos en general y,
en particular, con el tratamiento de los datos de la información
clínica. La ley delimita o señala un fin principal de la historia
clínica que es facilitar la asistencia sanitaria al considerar la his-
toria clínica como un instrumento destinado a garantizar esa
adecuada asistencia. De ello se derivan una serie de obligacio-
nes para el paciente y para los profesionales sanitarios. Para el
paciente porque la Ley le impone la obligación de facilitar in-
formación y de contribuir a su obtención, en particular, cuan-
do puedan estar afectados intereses públicos relevantes. Y, para
los profesionales sanitarios porque reitera lo que es y debe ser
la buena práctica como es el incorporar a la historia clínica
11
toda aquella información veraz y actualizada sobre el estado
de salud del paciente.
Junto a esta finalidad principal, la ley reconoce otras posibi-
lidades de uso y acceso de la historia clínica por razones de
interés general, como son los fines epidemiológicos, de salud
pública, de docencia e investigación, de inspección, evalua-
ción, acreditación y planificación de la calidad de la asistencia
sanitaria y de administración y gestión sanitaria -aunque aquí
quiero hacer una referencia particular porque la Ley tiene la
prevención de que, en lo que se refiere al acceso por parte de
las propias unidades de administración y gestión sanitaria, ese
acceso será un acceso limitado a aquello que esté vinculado a
sus funciones-. También está habilitado el tratamiento y el ac-
ceso a los datos para investigaciones judiciales.
En lo que se refiere al acceso a la historia clínica hay que
mantener un criterio prudente y realizar un análisis sistemático
de dos normas complementarias: la Ley Orgánica de Protec-
ción de Datos, que recoge una serie de principios generales
sobre el derecho de acceso y sobre otros derechos como los
de rectificación y cancelación y la Ley de Autonomía del Pa-
ciente que, en ocasiones, supone una modulación o una adap-
tación a peculiaridades específicas relacionadas con el ámbito
sanitario.
La LOPD recoge la estructura básica de estos derechos en
general y, en particular, del derecho de acceso. Se reconoce el
derecho y se establece que son derechos personalísimos; es
decir que sólo podrían en principio, ser ejercidos por su titular.
(Una de las modulaciones de la Ley de Autonomía del Paciente
es que se reconoce, en el caso de la información clínica, dere-
cho de acceso a terceros que son distintos del paciente).
La LOPD establece también una prioridad en el ejercicio del
derecho por parte del paciente y en la selección de las moda-
lidades de acceso; es el paciente el que ejercita su derecho y el
que decide cómo lo va a ejercitar. Existen casos en la experien-
cia práctica de ejercicio del derecho de acceso a la información
clínica en la cual se ha contestado adecuadamente, en princi-
pio, a la persona que ejerce su derecho, manifestándole que
debe acudir al centro sanitario para obtener información. En
nuestro sistema legal, ésta es sólo una posibilidad pues la regla
general es que el paciente es quien tiene derecho a elegir cuál
es la opción que selecciona para el acceso a la información
clínica, aunque a veces el tomar esta decisión puede suponer
para él, algunas consecuencias.
La normativa de protección de datos prevé que pueda ele-
gir la visualización en pantalla, escrito, copia o fotocopia remi-
tida por correo, telecopia o cualquier otro procedimiento
adecuado a la configuración o implantación del fichero que le
ofrezca el responsable de este fichero.
En algunos casos en que se ha planteado la situación cita-
da, el centro sanitario ofrece la posibilidad de acudir al mismo
porque estima más adecuado que se persone en el centro sa-
nitario y acceda a la información, pero el paciente quiere que
se le remita una copia por correo. En la resolución de este tipo
de casos, el criterio que se ha sostenido es que la Ley reconoce
ese derecho preferente al paciente pero, en la medida en que
se le ha ofrecido una opción alternativa que también garantiza
su derecho y que es más segura, los riesgos sobre la seguridad
12 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
en el envío de la documentación correrán por cuenta del pa-
ciente que ha optado por esa modalidad en el ejercicio de su
derecho y no de parte del centro sanitario. La LOPD también
establece los plazos para atender el ejercicio del derecho de
acceso, que es de un mes para analizar la petición y resolver y
10 días adicionales para hacer efectivo el ejercicio del derecho.
Por su parte la Ley de Autonomía del Paciente completa la
regulación del derecho de acceso. La Ley considera que forma
parte del contenido propio del derecho constitucional a la sa-
lud el acceso a la información clínica; es decir, desde el punto
de vista jurídico, aunque no existiera el derecho de acceso en
la normativa de protección de datos, en la medida en que la
Ley de Autonomía del Paciente resalta que ese derecho de ac-
ceso forma parte integrante de un derecho constitucionalmente
reconocido como es el derecho a la salud, deberían existir
modalidades de acceso a la información clínica. La Ley permite
el acceso de forma directa o por representación, reconoce ex-
presamente que se tiene derecho a obtener copia de los da-
tos; es decir, que no basta con la mera exhibición de la
información salvo que el paciente admita dicha solución. El
paciente tiene derecho de acceso al contenido mínimo de la
historia clínica y también a los datos adicionales. No tiene dere-
cho a disponer de la documentación original y sí a obtener
copias de las pruebas y de los informes.
Este derecho de acceso del paciente tiene, no obstante, algu-
nas limitaciones que están reconocidas en la misma norma. En
primer lugar, el derecho de acceso está limitado respecto de aque-
llas informaciones que puedan suponer perjuicio para terceros,
cuyos datos constan en la propia historia clínica en interés del
propio paciente. En segundo lugar, la Ley reconoce la posibili-
dad de ejercer un derecho de reserva de los profesionales a sus
anotaciones subjetivas, derecho que precisa algunas aclaracio-
nes. Es un derecho reconocido normativamente; es decir, si la
norma no lo reconociera, el derecho de acceso del paciente ten-
dría efectividad de una manera absoluta y no habría posibilidad
de oponer el derecho de reserva a las anotaciones subjetivas.
Esto es así porque el dato de salud es un dato especialmente
protegido, de forma que cualquier limitación al régimen de ga-
rantías de estos datos debe interpretarse restrictivamente.
Por otra parte, el derecho de reserva es un derecho de los
profesionales que intervienen en la elaboración y en la integra-
ción de la información clínica, no de los centros sanitarios. Se
han planteado en la práctica de la Agencia Española de Pro-
tección de Datos casos en los cuales el paciente ejerce el dere-
cho de acceso y el centro sanitario contesta dentro de plazo
motivando que la ley reconoce el derecho a la reserva de las
anotaciones subjetivas, y no facilita la información. En esos casos
se ha solicitado la tutela de la Agencia Española de Protección
de Datos cuyas resoluciones reconocen el derecho a la reser-
va, a las anotaciones subjetivas pero como derecho del profe-
sional sanitario y no del centro o de la entidad, por lo que se
acuerda que, o bien, se facilite la información, o bien se acredi-
te que es el profesional el que ha ejercido el derecho de reser-
va a sus anotaciones subjetivas. En este ámbito se está
extendiendo en la práctica el que haya formatos protoco-
larizados o estándares dentro de los centros sanitarios en los
cuales se distinguen diversos apartados de forma que haya
una mayor claridad para poder distinguir qué tipo de informa-
ción tiene que ser considerada como información objetiva y
dónde tienen que recogerse, en su caso, las anotaciones sub-
jetivas, en la medida en que se generalicen esos protocolos,
para lo cual pueden ser muy útiles instrumentos de auto-regu-
lación, probablemente se conseguirán soluciones más equili-
bradas. Quizá en esa auto-regulación puedan tener un papel
importante Instituciones como la CONAMED, también, el IFAI.
Otra modalidad de acceso a la historia clínica que, lógica-
mente, se reconoce es la de los profesionales que realicen el
diagnóstico y el tratamiento del paciente; acceso que se legiti-
ma por una finalidad específica: garantizar la adecuada asis-
tencia sanitaria. Sin embargo, basta con ser un profesional
sanitario para acceder a la historia clínica. Se han producido
casos en la experiencia de la Agencia Española de Protección
de Datos en el que un profesional sanitario de un complejo
materno-infantil solicita un acceso a información clínica de un
paciente que resulta ser su cuñado y utiliza esa información
para facilitarla a su hermana con el fin de que la aporte a un
proceso de divorcio. Esta situación dio lugar a una declaración
de infracción de esta normativa y a la exigencia de responsabili-
dades al profesional. Sin llegar a esos extremos es preciso tener
en cuenta, conforme a una regla de proporcionalidad, que el
acceso de los profesionales tiene que responder a la finalidad de
garantizar la adecuada asistencia o a otras finalidades previstas
por razones de interés público como las anteriormente citadas.
En cuanto a las modalidades de acceso, la Ley de Autono-
mía del Paciente establece que el acceso debe realizarse ga-
rantizando, como regla general, el anonimato, es decir,
disociando la información personal de la información clínica
que consta en la historia clínica. En la experiencia práctica los
principales problemas que se nos ha suscitado ha sido el de
analizar hasta qué punto el anonimato o la disociación de da-
tos es reversible o irreversible. No basta en muchas ocasiones,
con limitarse a omitir el nombre de una persona o a sustituir el
nombre de una persona con unas iniciales o, en su caso, utilizar
un código alfanumérico si después existe la posibilidad dentro
del sistema de documentación sanitaria de ese centro, de que
cualquiera pueda volver a asociarla a la persona sin dificultad.
Esta regla general tiene una excepción específicamente pre-
vista: la investigación judicial. Pero podría haber otras deriva-
das de otras legitimaciones, como el acceso a la historia clínica,
por ejemplo, en el ámbito de la epidemiología, pues evidente-
mente si es necesario detectar qué persona o qué grupo de
personas concretas han podido ser el origen de un fenómeno
epidemiológico, habrá que permitir que se rompa la regla ge-
neral de garantizar el anonimato.
En relación a los fallecidos, la Ley de Autonomía del Pacien-
te reconoce el derecho de acceso a las personas vinculadas
por razones familiares o de hecho con respeto al principio de
finalidad y al de proporcionalidad. Al principio de finalidad
porque podrán acceder siempre que esa información pueda
ser relevante para prevenir un riesgo para la propia salud del
que accede. Con arreglo al principio de proporcionalidad por-
que sólo se accederá a los datos que sean pertinentes para ese
riesgo a la salud que habilita y legitima el acceso. En todo caso,
es un acceso sujeto a limitaciones porque no podrá realizarse
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
cuando el paciente lo haya prohibido expresamente, se gene-
ren perjuicios a terceros o se ejerza el derecho de reserva a las
anotaciones subjetivas.
Hasta este momento se ha expuesto la doctrina y los prece-
dentes de la Agencia española de protección de datos y de la
legislación europea y española. Sin embargo, en este punto
formularé una reflexión adicional de carácter estrictamente
personal. La Ley de Autonomía del Paciente regula el derecho
a la información en distintos lugares. A mi juicio, en esta nor-
ma hay dos bloques de derechos; unos que se refieren estricta-
mente a la autonomía del paciente y otros que tienen una
relación más directa con la protección de datos personales. El
derecho a la información asistencial creo que es un derecho
que forma parte de esos derechos de la autonomía del pacien-
te ¿Por qué? Porque es el derecho a obtener información para
que el paciente pueda tomar decisiones sobre su proceso
asistencial; para que pueda tomar la decisión de no querer
recibir información o la de si se somete o no a una determina-
da prueba para que conozca los riesgos que asume, etc; pero
no es, en mi opinión, un aspecto directamente relacionado
con la protección de datos, como sí sucede con el derecho de
acceso a la información clínica. Aquel conjunto de derechos
complementan las normas de protección de datos pero no son
estrictamente derechos propios de esta regulación, salvo qui-
zás en algunos aspectos puntuales, por ejemplo, en el hecho
de que cuando se facilita información, se haga constar en la
historia clínica. A través de la constancia en la historia clínica sí
podría haber una conexión con la normativa de protección de
datos personales. Pero la tutela de los derechos de información
asistencial o de otros derechos propios de autonomía del pacien-
te, como son todo el sistema de decisiones que articulan esa
autonomía, creo que no son tanto temas de protección de datos
sino que más bien deben ser tutelados por las propias adminis-
traciones sanitarias.
Junto al derecho de acceso, la normativa de protección de
datos reconoce otros derechos, como son los de rectificación y
cancelación respecto de los cuales se han planteado conflictos
en relación con la información clínica.
Sobre el derecho de rectificación reseñaré dos supuestos
concretos. Una persona que plantea, a través de un procedi-
miento de tutela de derechos tramitado en la Agencia Españo-
la de Protección de Datos, que una información que consta en
su historia clínica tiene que rectificarse porque dispone de un
segundo diagnóstico y debe prevalecer el diagnóstico que ha
emitido el segundo profesional sanitario. En esos casos, como
regla general, la Agencia ha desestimado la tutela del derecho
porque creo que no corresponde a nuestra función hacer esas
valoraciones que son propias de profesionales sanitarios, por
lo que habrá que acudir, en su caso, a un contraste realizado
por esos profesionales.
También se han planteado supuestos relacionados normal-
mente con la obtención o el reconocimiento de prestaciones
de la seguridad social. Se pretende que se rectifique la infor-
mación clínica para solicitar una invalidez u otra prestación para
cuya obtención la información que figura supone un obstácu-
lo, por lo que se exige su rectificación adjuntando una segun-
da opinión.
13
 Estas tutelas de derechos también se han desestimado en la
medida en que hay procedimientos específicos a través de tri-
bunales médicos especializados que son los que tienen que
evaluar en qué medida se deben reconocer unas u otras pres-
taciones del sistema de la seguridad social.
Por lo que se refiere al derecho de cancelación se han susci-
tado casos en los cuales se ha solicitado la cancelación de da-
tos que figuran en la historia clínica. Se pretende que no conste
una información porque puede ser perjudicial en el ámbito
laboral, el ámbito profesional, en el ámbito de la imagen, etc.
En estos casos las resoluciones de la Agencia Española de Pro-
tección de Datos siempre han confirmado la denegación del
derecho y la cancelación porque en la propia Ley de Autono-
mía del Paciente hay obligaciones específicas de conservación
de la información clínica. La conservación y custodia de la in-
formación clínica está reglada por razones de interés público
puesto que no sólo responde a intereses particulares sino a
otros intereses generales. Por ello la Ley establece que deberá
conservarse la información durante el tiempo necesario para
realizar la asistencia sanitaria o para otras necesidades como
las epidemiológicas, de investigación u organización y funcio-
namiento del sistema nacional de salud. Si bien existen normas
autonómicas en algunas regiones españolas que han amplia-
do este plazo mínimo a periodos mucho más extensos, como
puede ser el de treinta años, la Ley establece un periodo míni-
mo de conservación de cinco años.
El sistema de protección de datos de la historia clínica se
completa con dos principios de protección de datos muy im-
portantes, como son los de seguridad y de secreto. El principio
de seguridad responde a dos objetivos. El primero es el de
mantener la integridad de la información para que ésta pueda
ser recuperada. Hemos tenido casos en los cuales un incendio
en centros de documentación clínica, ante la ausencia de me-
didas de seguridad como son las copias de respaldo, ha des-
truido información clínica que no puede recuperarse porque a
las personas no se les puede volver a poner en las mismas
situaciones o en los mismos estados de salud que han tenido a
lo largo del tiempo.
El principio de seguridad pretende, en primer lugar, conse-
guir la integridad y la posibilidad de recuperar la información
clínica y en segundo lugar, evitar accesos no autorizados a la
información. Para ello se exigen medidas de seguridad que impi-
dan tales accesos o permitan auditar si se han producido. Todas
estas medidas de seguridad están reguladas en un Real Decreto
que aprueba el Reglamento de Medidas de Seguridad con va-
rios niveles que, en el caso de que afecten a los datos de salud y,
por Medidas de Seguridad es accesible a través la página web de
la Agencia Española de Protección de Datos (www.agpd.es).
La última garantía complementaria de protección de la in-
formación clínica es el deber de secreto que ha existido históri-
camente en el ámbito de las profesiones sanitarias.
Una cuestión adicional que se plantea cada vez con más in-
tensidad en relación con el sistema de protección de la historia
clínica es el de la centralización y el acceso remoto a la misma.
En efecto, se está produciendo una importantísima polémi-
ca sobre en qué medida las administraciones sanitarias tienen
legitimación para realizar procesos de digitalización y de cen-
14 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
tralización de la información clínica sin el consentimiento de
pacientes, ni de los profesionales sanitarios. Esta cuestión ha
dado lugar a múltiples reclamaciones por parte de profesiona-
les de la salud y también por parte de los propios pacientes.
Desde el punto de vista de las administraciones sanitarias, se se-
ñala que la digitalización de la historia clínica tiene ventajas: es
más segura, permite un acceso centralizado y completo a la in-
formación, evita la reiteración de pruebas, puede reducir costos
en la medida en que se evita esa reiteración de pruebas, etc. Son
razones de interés desde el punto de vista de la administración
sanitaria, aunque exceden de la competencia específica de la
Agencia; pero lo que sí es competencia de la Agencia es analizar
si es necesario o no el consentimiento del profesional o el del
propio paciente para realizar estos procesos de integración.
La conclusión ha sido que en la normativa española no es
necesario. Es una decisión de auto-organización que pueden
llevar a cabo las propias administraciones sanitarias, siempre y
cuando se respeten las restantes garantías de protección de
datos y, muy particularmente, un régimen muy riguroso de
medidas de seguridad.
En nuestro sistema legal existe una habilitación específica
en la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacio-
nal de Salud que regula el sistema de información sanitaria del
sistema nacional de salud y también el intercambio de infor-
mación y las exigencias de seguridad en las redes de comuni-
cación de dicho sistema (deben realizarse con procedimientos
de firma electrónica y firma electrónica avanzada).
En otros casos se ha optado, no tanto por crear una base
nacional de datos de salud sino, por permitir accesos remotos
a las distintas bases de datos de las distintas administraciones
sanitarias. Esto puede ser frecuente en estados federales como
es el caso de México o en estados con un régimen autonómi-
co muy desarrollado, como es el caso de España en el cual la
prestación del servicio público de salud corresponde a las Co-
munidades Autónomas.
A este respecto, debe considerarse que el acceso a la infor-
mación clínica, es una manifestación del derecho a la asisten-
cia sanitaria en régimen de movilidad. Si no se permitiera ese
acceso remoto a la información clínica cuando una persona se
desplaza a otro Estado, o a otra Comunidad Autónoma, no se
estaría garantizando el derecho a la salud que está reconocido
constitucionalmente. Por eso la Ley de Calidad y Cohesión per-
mite que pueda haber accesos remotos siempre que responda
a las finalidades de permitir al interesado y a los profesionales
que participen en la asistencia el acceso a la historia clínica,
con limitación a los datos estrictamente necesarios para garan-
tizar la calidad de la misma manteniendo la confidencialidad e
integridad de la información.
En este ámbito está promoviéndose como herramienta apro-
piada para los procesos de acceso remoto y de reconocimien-
to del derecho a las prestaciones sanitarias la denominada tarjeta
sanitaria individual (TSI).
La TSI, habilitada en la Ley de Cohesión y Calidad del Siste-
ma Nacional de Salud, es un documento que emiten las admi-
nistraciones sanitarias con tres finalidades. La primera, es el
reconocimiento a su titular del derecho a la asistencia sanitaria
en distintas modalidades de prestaciones -no sólo asistencia
sanitaria sino, por ejemplo, la prestación farmacéutica u otras-
. En segundo lugar, el conseguir una identificación unívoca e
inequívoca del paciente que tiene derecho a esas prestaciones
y, en tercer lugar y como consecuencia de esta identificación
unívoca, el tener garantías de que cuando hay accesos remo-
tos a la historia clínica la persona está siendo objeto de aten-
ción por parte de profesionales sanitarios.
Junto a estas finalidades se ha suscitado la posibilidad de
incorporar a la TSI un chip en el que conste información clíni-
ca. El criterio que ha mantenido la Agencia Española de Pro-
tección de Datos es que en tal caso sería necesaria una
habilitación legal específica que regulara qué información se
recoge, para qué finalidad y quién podría tener acceso a ella.
Como se señaló anteriormente, a continuación se hará muy
brevemente referencia a dos aspectos complementarios. El pri-
mero de ellos se refiere al documento de la Red Iberoamerica-
na de Protección de Datos que ha estado elaborando un grupo
de trabajo específico en Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), en
mayo de este año.
La Red Iberoamericana de Protección de Datos se crea en la
Declaración de La Antigua, en el año 2003, como un foro abier-
to para potenciar experiencias y colaborar en materia de pro-
tección de datos personales. Recibió en noviembre de 2003, el
respaldo de la XIII Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y
de Gobierno en cuya Declaración de Santa Cruz de la Sierra se
reconoce expresamente el derecho fundamental a la protec-
ción de datos y se reconoce la labor de la Red Iberoamericana
de Protección de Datos. Este reconocimiento se ha reiterado
en la última Conferencia Mundial de protección de datos cele-
brada en Suiza en 2005. En ella están representados en este
momento instituciones de 17 países iberoamericanos.
En el IV Encuentro Iberoamericano de Protección de Datos
que se celebró en la Ciudad de México y se clausuró en
Huixquilucan en noviembre del año pasado, uno de los pane-
les estuvo relacionado con el tratamiento de datos de la salud
y su régimen de garantías y, particularmente, la cuestión del
acceso a los datos de la información clínica.
Las conclusiones se recogieron en la Declaración de México
mandándose a un grupo de trabajo para que elaborara un
documento específico más desarrollado sobre el tratamiento
de datos de la historia clínica. Este documento es el que, aún
en borrador, es el que se ha elaborado en Santa Cruz de la
Sierra y está pendiente de aprobación para el V Encuentro que
se celebrará en Brasil en el año 2006.
En el documento, que aún no está disponible, todos los
principios que se han tratado, se generalizan y se adaptan a
un entorno más amplio como es el iberoamericano. En lo que
se refiere al concepto de datos de salud, se ratifica un criterio
amplio y expansivo basado en una referencia específica al acuer-
do de integración de la Organización Panamericana de la Sa-
lud a la Organización Mundial de la Salud. El documento reitera
la vinculación expresa entre el derecho a la salud y el derecho
de acceso a la historia clínica cuya significación, desde el pun-
to de vista jurídico, es la de que aún no existiendo una norma-
tiva específica de protección de datos personales se podría
apoyar el derecho de acceso a la información clínica como
parte del derecho a la salud reconocido constitucionalmente o
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
en convenios internacionales. Contiene una referencia especí-
fica respecto a la posibilidad de que el profesional sanitario, si
entiende objetivamente que por razones de necesidad tera-
péutica es mejor no informar a un paciente, no lo haga, dejan-
do constancia en la historia clínica e informando a las personas
vinculadas a él por razones familiares o de hecho. Pero señala
que cuando no se informa al paciente, éste tendría derecho a
acceder a esa constancia en la historia clínica de que no se le
informó y a la información omitida. El documento aclara que
debe reconocerse ese derecho a posteriori al paciente.
La última cuestión que se tratará, es una reflexión sobre los
puntos de conexión entre la normativa europea y la normativa
mexicana de protección de datos. En esta conferencia se ha
expuesto el sistema de garantías del tratamiento de los datos
de salud y, en particular, de la historia clínica en el ámbito de la
normativa europea y española. Como antes se señaló dos de
los grandes puntos de referencia básicos son el Convenio 108
del Consejo de Europa y la Directiva 95/46/CE de protección
de datos personales.
En relación a ellos creo que hay un elemento de debate
basado en el Acuerdo de Asociación Económica, concertación
política y cooperación entre la Comunidad Europea y sus Esta-
dos miembros y los Estados Unidos Mexicanos. Éste es un con-
venio internacional; es decir, forma parte del derecho interno
de este país y también forma parte del derecho europeo y debe
ser respetado por todos los Estados miembros de la Unión Eu-
ropea que recoge algunas referencias específicas a la protec-
ción de datos personales.
La primera de ellas se refiere al reconocimiento de que debe
garantizarse un grado elevado de protección conforme a las
normas adoptadas por los organismos internacionales compe-
tentes y por la Comunidad Europea. Esta declaración podría
considerarse una pura declaración formal, una declaración de
intenciones. Pero dicha declaración, en este Convenio Interna-
cional, remite expresamente a las normas del Anexo que for-
man parte integrante del mismo.
En el Anexo se recogen como normas específicas, las Direc-
trices para la reglamentación de los archivos de datos persona-
les de la Organización de las Naciones Unidas, las
Recomendaciones de la OCDE, el Convenio del Consejo de
Europa sobre Protección de Datos Personales, (Convenio 108)
que tiene garantías específicas respecto del tratamiento de datos
de salud y la Directiva 95/46/CE de Protección de Datos Perso-
nales que tiene previsiones normativas más detalladas en ma-
teria de protección de datos personales y, muy especialmente,
en lo que se refiere a la legitimación y acceso a la información.
Sobre la base de este reconocimiento del derecho a la protec-
ción de datos y a las normas en las cuales debe ampararse el
derecho a la protección de datos, el Acuerdo prevé que haya
una cooperación en materia de protección de datos para me-
jorar el nivel de protección, contempla la posibilidad de asis-
tencia técnica y recoge una última previsión que puede tener
interés conexo o colateral en la medida en que se reconoce la
importancia de la sociedad de la información y de las tecnolo-
gías de la sociedad de la información, las cuales, en el ámbito
del tratamiento de datos de la historia clínica, van teniendo de
una forma creciente un desarrollo importante.
15
 La autonomía
del paciente
Patient autonomy
Dr. Francisco J. León Correa.*
Palabras clave: Autonomía, bioética, paciente, principios
bioéticos, médicos.
Key words: autonomy, bioethics, patient, bioethics
principles, physician.
1. El principio de autonomía en Bioética.
Hay una gran variedad de concepciones y de valoracio-
nes acerca del principio de autonomía y su ámbito dentro
de la ética clínica, en la atención de salud. También existen
muchas publicaciones recientes que lo analizan desde la
visión jurídica dentro del Derecho sanitario. Por ejemplo,
en España, se han publicado bastantes análisis jurídicos de
la Ley 41/2002 sobre la Autonomía del paciente1, pero lo
que en este momento nos interesa es un análisis ético el
principio de autonomía, para profundizar en lo que la filo-
sofía nos puede aportar en el ámbito de la ética clínica.
Nos encontramos con la afirmación de una autonomía
radical en bastantes autores, especialmente en el ámbito
anglosajón. Se afirma la autonomía como una posesión del
individuo que decide con independencia absoluta sobre sí
mismo, conforme a lo escrito por Stuart Mill: “Ningún hom-
bre puede, en buena lid, ser obligado a actuar o a abste-
nerse de hacerlo, porque de esa actuación o abstención
haya de derivarse un bien para él, porque ello le ha de
hacer más dichoso, o porque, en opinión de los demás,
hacerlo sea prudente o justo. Éstas son buenas razones para
discutir con él, para convencerle o para suplicarle, pero no
para obligarle o causarle daño alguno si obra de modo di-
ferente a nuestros deseos. Para que esta coacción fuese
justificable, sería necesario que la conducta de este hombre
tuviese por objeto el perjuicio de otro. Para aquello que no
le atañe más que a él, su independencia es, de hecho, ab-
soluta. Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su espíritu, el indi-
viduo es soberano” 2
Pero en la práctica nos enfrentamos muchas veces a pa-
cientes no competentes o con la competencia disminuida,
16 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
*Profesor Adjunto Asociado del Centro de Bioética,
Facultad de Medicina. Universidad Católica de Chile.
que hacen difícil la aplicación inmediata del principio de
Stuart Mill, aunque estuviéramos de acuerdo con él, de for-
ma que debemos ir a decisiones subrogadas, cada vez más
alejadas de esa “soberanía individual”. También, en el ámbi-
to latinoamericano, la familia cumple un papel importante
en las decisiones clínicas y en el consentimiento informado,
frente al individualismo más extremo. Y asimismo, frente a
esa independencia del paciente que decide, muchas veces
vemos situaciones de desigualdad de recursos, injusticias
en el acceso igualitario a los cuidados de salud, grandes
diferencias entre la medicina pública y la privada, y fuertes
desigualdades entre pacientes muy bien informados y pa-
cientes con una muy baja educación sanitaria.
Son diferentes las valoraciones que los propios pacientes
muestran acerca de la importancia del ejercicio de la auto-
nomía en las decisiones de salud. Vemos usuarios del siste-
ma privado que defienden cada vez más sus derechos, y
pacientes que se encuentran a gusto en el paternalismo y a
los que incomoda la libertad de opción que ofrece el médi-
co. Aunque sólo sea una pequeña muestra, en dos investi-
gaciones que hemos dirigido efectuadas por alumnos de
Medicina en dos hospitales de Santiago de Chile, los resul-
tados han sido reveladores3. En un hospital privado, los
pacientes que estaban descontentos con la atención recibi-
da sobre todo porque habían recibido poca información
eran alrededor del 30%, mientras que en un hospital públi-
co, en una zona urbana de menos recursos económicos, el
porcentaje de pacientes descontentos no llegaba al 10%.
En el primer hospital existen numerosos protocolos de con-
sentimiento informado, mientras en el segundo, son pocos
aún los consentimientos detallados para patologías o inter-
venciones concretas.
Por esto, a la hora de legislar sobre los derechos de los
pacientes, debemos atender al modelo imperante en cada
uno de los países y conocerlo a fondo, para poder después
conseguir una transformación efectiva. No deseamos el
modelo paternalista ya obsoleto, pero estamos en cada país
definiendo qué tipo de modelo queremos, y no siempre la
aplicación de modelos importados sin más es lo mejor. Co-
existen en nuestros países, de hecho, dos modelos, el de la
salud privada y el de la salud pública. Pero no podemos
mantener la idea de que la privada sería el ámbito del pa-
ciente que desea ser autónomo, mientras la pública queda
–de hecho, no en los teóricos derechos- como el ámbito de
la beneficencia y la justicia. Este planteamiento sería radical-
mente injusto.
La autonomía es un concepto introducido por Kant en la
ética 4. Etimológicamente significa la capacidad de darse a
uno mismo las leyes. En la Ética Kantiana el término auto-
nomía, tiene un sentido formal, lo que significa que las nor-
mas morales le vienen impuestas al ser humano por su propia
razón y no por ninguna instancia externa a él. En bioética
tiene un sentido mas concreto y se identifica con la capaci-
dad de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo y
por lo tanto la vida y la muerte de los seres humanos. Este
concepto se nutre de diversas disciplinas que se interesan
por el respeto del ser humano, de sus derechos y de su
dignidad. 5
La autonomía es una expresión de la dignidad de la per-
sona humana, de todos los seres humanos.6 El problema
actual que algunos autores norteamericanos tratan de re-
solver es equilibrar en el análisis bioético los principios de
autonomía con los de justicia y beneficencia, en un sistema
que ha privilegiado de modo unilateral la autonomía del
paciente. Se busca ahora una “beneficencia no paternalista”
que pueda sustentar un sistema de salud más humanizado,
y una medicina que no esté simplemente a la defensiva
antes los derechos cada vez más exigentes de los pacientes.
En un reciente libro Alfred Tauber, médico y filósofo estudia
cómo el principio de autonomía del paciente -vivamente
reivindicado en la sociedad contemporánea- se debe arti-
cular con la beneficencia (no paternalista) y la responsabili-
dad. “La beneficencia y la responsabilidad son principios
morales no sólo compatibles con la autonomía del pacien-
te, sino estrechamente atados a ella” afirma el autor .7
2. Ética y enfermedad.
La ética tiene dos caras, la que apunta al bien que anhe-
lamos realizar y que llamamos felicidad, y la que nos mues-
tra el deber o la norma que debemos cumplir. En Aristóteles
y las éticas teleológicas, la atracción por el bien, y el ideal de
felicidad nos llevan a obrar con la ayuda de las virtudes. En
Kant, y las éticas deontológicas, descubrimos en nosotros
mismos los imperativos universales que norman nuestro
actuar. La ética se vive en plenitud cuando se articulan las
dos caras, teleológica y deontológica.
Por esto, analizaré la relación de la ética con la enferme-
dad desde la propuesta de “intención ética” que hace Paul
Ricoeur, y que define así: “anhelo de vida realizada –y,como
tal, feliz-, con y para los otros, en instituciones justas”.8
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
El sujeto moral, en todo el análisis, no es solamente el
paciente sino también el médico.
2.1. Primer nivel ético: anhelo de una vida realizada.
Lo primero es “Desear eficazmente una vida lograda”. La
ética es ese deseo, antes que una mera normativa. Desea-
mos ser felices, disfrutar de una vida que vale la pena ser
vivida, lograda, realizada, en un proyecto de autorreali-
zación. La libertad está en la raíz del deseo: es el medio
para lograr la felicidad. El enfermo, el paciente, debe aún
en su situación explorar sus potencialidades y no renunciar
a ese deseo; y el médico tampoco.
Acorde con ese deseo está la estima de sí mismo, psicoló-
gica (autoestima) y moral: la autoconfianza, que no sólo es
constatar nuestras capacidades sino tener una conciencia
lúcida de las propias limitaciones. Todos somos sujetos de
dignidad, e iguales, y así Ricoeur comenta que “la estima
de sí es moral cuando no es ególatra, reconoce a los otros
como sujetos de autoestima dignos”.
Todos ejercemos nuestra libertad en el horizonte de una
vida buena que pretendemos realizar, en el horizonte que
nos dan los ideales. La vida moral pretende llevar a plenitud
nuestras potencialidades y proyectos de vida. Por eso, la
enfermedad se nos presenta como una limitación fuerte de
nuestra libertad, en un primer momento. El enfermo, to-
dos, debemos reescribir bastantes veces en nuestra vida esos
horizontes e ideales, aunque los mantengamos como fines.
Todos tenemos limitaciones, y cuando enfermamos, se nos
presentan de modo más fuerte. Y todos las enfrentamos
con la ayuda de los demás, no solos. El enfermo, con ayu-
da del médico y de todos los profesionales que le atienden.
Pero, ¿qué es una vida plena, lograda, realizada? Pode-
mos contestar que es una vida que alcanza unos niveles de
excelencia externos al sujeto: el genio científico, el rico empre-
sario, el médico exitoso, el deportista de élite, realizan plena-
mente su vida, en ese aspecto de su actividad, que no quiere
decir por eso que sea realizada en todo, vida familiar, afectos,
ideales, etc. En los enfermos, este nivel de excelencia externa
puede estar muy afectado, con una plenitud a medias.
Pero quizás una contestación más plena, desde un senti-
do propiamente moral, sería que una vida realizada es aque-
lla en la que hay concordancia entre lo que acabamos
haciendo y siendo y los ideales que nos marcamos desde
las potencialidades que tenemos, incluyendo las persona-
les y las que nos aportan los demás, las potenciales sociales
exigibles desde la justicia para todos. Esta sería una vida
lograda con niveles de excelencia internos, y a esta
autorrealización estamos todos llamados, también los en-
fermos y los médicos.
Visto así, la autonomía sería “la cara deontológica de la
estima de sí que se concreta en un horizonte de realiza-
ción”. Se hace pasar al deseo de felicidad por la criba de la
norma. No sólo es un mero deseo, porque también debe
17
tenerse presente la ley, pero tampoco hay una negación
de la estima de sí, porque la ley que debemos obedecer nos
la damos a nosotros mismos, guiados por la universalidad
razonable de la misma. Planteada así, la autonomía:
- Está centrada, por un lado, en el sujeto, permite hablar
de deberes para consigo mismo, no sólo hacia los de-
más, de modo que pudiéramos realizar con nosotros lo
que queramos. Estamos un poco distantes del sobera-
no en sí mismo de Stuart Mill.
- Pero por otro lado, se da siempre en una perspectiva
relacional: debemos siempre considerar al otro como
sujeto, con estima de sí, con autonomía.
Todos estamos convocados a vivir nuestra vida con una
autonomía desde la que nos hacemos cargo de nosotros
mismos, con responsabilidad. Todos los sujetos éticos son
sujetos con responsabilidad que deben decidir por criterios
adecuados y hacerse cargo de las consecuencias de los pro-
pios actos. Lo contrario sería una expresión de paternalismo
que inferioriza, que no reconoce plenamente la dignidad
del otro.
2.2. Segundo nivel ético: autonomía con y para los
otros. Articular Beneficencia y Autonomía.
Nuestros proyectos de realización, autónomos, no son
estrictamente individuales, o por precisar mejor, individua-
listas. La apertura a los otros es precisamente lo que nos
construye moralmente y posibilita la realización personal.
La acogida equilibrada del otro, la solicitud, la compasión,
el respeto y el reconocimiento del otro son fundamentales
en nuestra propia construcción moral. Tanto el paciente
como el médico deberían tenerlo en cuenta.
Es importante en la relación clínica el respeto a la auto-
nomía de la persona a la que se dirige la acción benefacto-
ra. Entre otras consecuencias, podemos mencionar éstas:
- No se puede hacer el bien sin contar todo lo que se
pueda con aquel a quien se le hace ese bien. En la base
de toda relación humana está el respeto a la dignidad,
a quien es persona con dignidad.
- El paternalismo, la decisión efectiva por parte del bene-
factor sobre lo que es bueno para el beneficiario, sólo
está justificado si responde a carencias reales de auto-
nomía en éste, si se expresa sólo en el ámbito de esas
carencias y en proporción a las mismas, y si se ejerce
con la intención prioritaria de que pueda superarlas en
la medida de lo posible.
- La beneficencia debe prolongarse todo lo posible en
autonomía, y ser sustitutiva de ésta sólo en lo inevita-
ble.
- En aquellos ámbitos en los que las personas tienen sufi-
ciente capacidad, tienen derecho al respeto a su auto-
18 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
nomía, frente a cualquier paternalismo, aunque después,
desde ella, les toca discernir lo que es su bien y tenerlo
presente en su relación con el benefactor (el médico),
esa es su responsabilidad.
- Por lo tanto, en la decisión del paciente responsable, es
la autonomía la que debe abrirse lúcida y libremente a
la beneficencia.
- Dentro de la responsabilidad, en la construcción de una
vida lograda desde su autonomía, puede estar en mu-
chas ocasiones para el enfermo el pedir ciertas ayudas
del médico y de los demás profesionales de la salud.
Autonomía no se identifica, en nadie, con autosuficien-
cia en sentido duro, aunque sí con la gestión de las
propias insuficiencias.
- La acción benefactora no sólo debe respetar la autono-
mía, debe acogerla, debe transformarse desde las de-
mandas del beneficiario, que son en este sentido un
factor de discernimiento para el médico.
2.3. Tercer nivel ético: Articular autonomía, benefi-
cencia y justicia.
El médico está ligado al paciente por un contrato
profesiona y en el marco de una institución. Es, por tanto,
el médico un agente que interviene en lo que denomina-
mos con Paul Ricoeur el tercer nivel de la intención ética, el
de la justicia. Pero a la vez, debe establecer relaciones
personalizadas con los pacientes que atiende, y por eso su
actuación se mueve en el segundo nivel ético del “con y
para los otros”. No puede ignorar la justicia, pero debe ac-
tuar con beneficencia, desde una ética de las virtudes que
ayude al otro a conseguir una vida lograda, en la mayor
medida posible.
No podemos olvidar que muchos de los problemas en
ética clínica no hacen referencia exclusivamente a la rela-
ción médico-paciente individual, sino que están en lo que
podemos denominar problemas éticos institucionales, situa-
ciones dadas por las instituciones, la política de salud, y los
recursos disponibles, que están en la base de muchas de las
quejas y demandas de los usuarios de nuestros hospitales.
Es necesario pasar de una ética clínica a una bioética social,
donde analicemos también la ética de las políticas de salud,
de la gerencia de las instituciones de salud, de la distribu-
ción de recursos, de las condiciones laborales de los profe-
sionales de la salud, etc.9
Por tanto, debemos construir también desde el principio
de justicia, base de los principios de autonomía y benefi-
cencia. Aquí es donde deben unirse la Bioética y el Derecho
Sanitario, pues ambos buscan el mismo fin: la atención de
salud justa y, donde sea posible, una relación interpersonal
que lleve a una vida lograda al paciente y al médico.
Referencias bibliográficas:

1.- Sánchez-Caro J, Abellán F. Derechos y deberes de los pacientes. Ley 41/2002, consentimiento informado, historia
clínica, intimidad e instrucciones previas. Editorial Comares, Granada: 2002, Pp127.

2.- De Lorenzo y Montero R. Derechos y obligaciones de los pacientes. Colex; 2003, 168 páginas.

3.- Rodríguez López P. La autonomía del paciente, información, consentimiento y documentación clínica. Dilex, Madrid:
2004. Pp 256.

4.- VV. A. A., Autonomía del paciente, información e historia clínica. Thomson-Civitas, Madrid: 2004.

5.- Stuart Mill J. Sobre la libertad.

6.- Ortega C, Palma C, Rojas MJ, Rojas A, Saavedra R. Apreciación de pacientes hospitalizados sobre la atención entrega-
da en el Hospital Dipreca.

7.- Parr. Percepción de la relación médico-paciente en los usuarios del Hospital de Talagante. Universidad Diego Porta-
les, Santiago de Chile, 2005. X Jornadas Argentinas y Latinoamericanas de Bioética, Mar del Plata, 2005.

8.- Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc) 2001; 117: 18-23.

9.- Vélez Jaramillo P. Revisión sobre la autonomía del paciente. Trabajo de Diplomado en Bioética, presentado en la
Universidad Católica de Chile, 2006. En proceso de publicación.

10.- León Correa F. Dignidad humana, libertad y bioética. Rev. Cuadernos de Bioética, España, nº 12, 4ª 1992, Pp. 5-22.

11.- Tauber AI. Patient Autonomy and the Ethics of Responsibility. Editorial: MIT Press. Massachusetts, 2005,.

12.- Ricoeur P. Soi Même Comme un Autre. Editions du Seuil. París, 1990.

13.- León FJ. La Bioética: de la ética clínica a una bioética social. Rev. CONAMED 2004; 9 (1):5-7

Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006 19

 Sobre el acto médico
Thought’s about medical act
Dr. Mauricio Besio Rollero.*
Palabras clave: Acto médico, ética médica, filosofía, princi-
pios bioéticos, medicina.
Key words: Medical act, medical ethic, philosophy,
bioethical principles, medicine.
I.- Introducción.
La creciente complejidad de la organización social ha
impuesto, a cada uno de sus miembros, exigencias que mu-
chas veces van más allá de las pretensiones iniciales de par-
ticipación en las diferentes instancias de la sociedad. Es así
como, independientemente de la actividad que hemos es-
cogido o a la cual las circunstancias de la vida nos han situa-
do, debemos hacernos cargo de demandas que muchas
veces nos hacen cuestionar si nos corresponde o no res-
ponder a ellas.
El desempeño de las profesiones llamadas liberales fre-
cuentemente son un ejemplo de dicha dificultad; ¿le co-
rresponde al profesor en cuanto profesor ser inspector
disciplinario del colegio? o ¿le compete al abogado en cuan-
to abogado la actividad administrativa de una empresa?.
Una primera respuesta podría ser fácil; a todo el mundo se
le encomienda ejercer no uno sino numerosos roles; así, a
todo profesional le corresponde realizar funciones que es-
capan del ámbito estrictamente de su competencia. Todos,
por ejemplo, de alguna manera administramos recursos o
debemos tratar con personal a nuestro cargo, lo que no es
sólo inevitable sino que es considerado parte importante
de nuestra labor profesional.
El problema se presenta cuando por iniciativa personal,
por petición o por demanda de tipo laboral, nos vemos
enfrentados a una actividad profesional en la cual percibi-
mos que entramos en algún tipo de conflicto con los intere-
ses primarios de nuestra profesión.
20 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
*Profesor Adjunto Depto. Obstetricia y Ginecología
Centro de Bioética. Pontificia Universidad Católica de Chile.
La situación del médico a este respecto es emblemática.
La sociedad no sólo necesita médicos que se dediquen a
prevenir y sanar enfermedades, sino que parece necesitar a
médicos que solucionen diversos problemas en los cuales la
prevención y curación de enfermedades tienen poca o nin-
guna relación. De esta manera, es ya habitual ver a médi-
cos desempeñando labores diversas y quizás no por eso
menos importantes para nuestra organización social, como
la investigación científica o los peritajes para compañías de
seguros.
Existen numerosas y variadas labores que son ejercidas
por médicos, en las cuales el único factor común es el re-
quisito de poseer tanto el conocimiento como también la
autoridad validada por el título de médico cirujano. Sin pre-
tender mencionarlas todas podemos reconocer las siguien-
tes:
• Investigación clínica o con sujetos humanos.
• Contralorías médicas de clínicas y hospitales.
• Contralorías médicas en Institutos de Salud Previsionales.
• Evaluación de riesgo en Compañías de Seguros.
• Peritajes médicos judiciales.
• Evaluaciones médicas para obtención de licencias de
conducir.
• Asesorías a empresas farmacéuticas o de equipamiento
e insumos clínicos.
Existen además otras acciones que realizan los médicos,
donde es aun más difícil distinguir si están destinadas o no
a sanar o prevenir alguna enfermedad. Son aquellas que
son realizadas directa y materialmente sobre una persona
pero buscando un objetivo distinto. Por tratarse de una
materia que requiere de un conocimiento o destreza que
sólo estos profesionales poseen, son realizados por ellos.
 Parece necesario hacer una reflexión acerca de las accio-
nes médicas; preguntarnos si todas las acciones que los
médicos realizan son las que les corresponde hacer con la
misma exigencia ética, es decir si existen acciones que un
médico debe siempre efectuar por corresponderle propia-
mente; si existen otras que el médico pudiera o no pudiera
realizar, dependiendo de las condiciones que sería adecuado
establecer; y si, por último, existen acciones que un médico
simplemente no debiera realizar bajo ninguna circunstancia.
II.- La Naturaleza de la medicina.
Cuando se habla de medicina, espontáneamente todos
sabemos que nos referimos al tratamiento de las enferme-
dades. Incluso cuando se rastrean los orígenes de esta acti-
vidad se buscan evidencias en las antiguas tumbas de señales
en los restos corporales que muestren signos de intentos de
curación. Así se describen piernas fracturadas que fueron
alineadas, reducciones de luxaciones, heridas tratadas satis-
factoriamente, etc. Siempre se ha entendido al médico como
el poseedor de un cuerpo de conocimientos teórico y prác-
tico, que puede ser usado para tratar al enfermo.1
Sin embargo, la naturaleza del problema al cual estamos
abocados, es decir, la constatación que muchas veces los
médicos se involucran en acciones que podrían no corres-
ponderles, nos obliga al esfuerzo de precisar en primer lu-
gar a qué tipo de conocimiento pertenece la medicina. En
segundo lugar, cuál es el objeto propio de este saber. En
tercer lugar, cuáles son las actividades que le corresponden
directamente a los médicos y, por último, cuáles podrían
realizar sólo bajo ciertas condiciones y aquellas que no de-
bieran realizar nunca.
Es importante, para el establecimiento del estatuto
epistemológico de la medicina como actividad, la distinción
entre cinco tipos de saberes 2 que según Aristóteles son
modos de estar en la verdad:
Primero, el especulativo, que se dirige a conocer las cau-
sas de los procesos naturales, propio de la ciencia (episteme),
cuyo objeto es lo necesario del ser, por lo que busca un
conocimiento verdadero de las cosas. Segundo, la téchné,
arte, técnica, oficio o profesión, que se distingue de la ante-
rior por su orientación práctica; aquí su fin es la producción
de un objeto o un efecto, no ya la obtención de un conoci-
miento. Sabiendo el porqué hacer las cosas de esa manera,
comporta un sistema de reglas y categorías con una base
teórica sólida. Como señala Platón “Examina las causas de
lo que realiza y es capaz de dar explicaciones”. Tercero, La
empeiría o experiencia, que también es un conocimiento
práctico, pero no es capaz de dar razones o explicaciones
1. The Cambridge Illustrated History of Medicine. Cambridge University
Press. 1996
2. “Por naturaleza tienen todos los hombres deseo de saber”. Aristóteles,
Metafísica, 980 a 21
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
de él, como el arte culinario según el mismo Platón.3 En
cuarto lugar la phrónesis o prudencia que se refiere a la
acción en cuanto acción, al actuar bien, propio del hombre
virtuoso. Por último, la sophía o sabiduría, que considera
los objetos desde lo que les es más propio, desde el ser y
desde sus causas y principios. Su objeto es la causa y princi-
pios de todas las ciencias particulares: el ente en cuanto tal
y no el ente de determinada índole como el ente en cuanto
móvil (física) o en cuanto animado (biología).
Determinemos ahora a cuál de estos saberes pertenece
la medicina para establecer su correcto estatuto. Sin duda
el objeto de la medicina no es la obtención de un conoci-
miento apodíctico, vemos que no es una actividad especu-
lativa o teórica, ni va en la línea de lo que tiene que ser
necesariamente, sino en lo que podría ser de una u otra
manera, luego no es sophía (filosofía), ni tampoco episteme
(ciencia). Su actividad es práctica (poiesis). Busca un efecto
externo al que la ejerce y tiene una finalidad concreta. Tam-
bién se opone a la casualidad porque tiene límites y es
enseñable, luego no es sólo empeiría (experiencia). Por
otra parte, su objeto no es intrínseco al agente, su objeto
no es la acción misma que hace bueno al hombre (praxis),
por lo tanto tampoco es phrónesis (prudencia) “recta ratio
agibilum”4.
La medicina es entonces una téchné (arte, técnica) y de
su constitución como tal se preocuparon los médicos grie-
gos desde Alcmeón de Crotona y especialmente los de la
escuela de Cos, de cuya evidencia nos hablan los escritos
hipocráticos.
La medicina se estableció como un arte, separándose
primero de la superstición y de la religión y luego también
de la filosofía5, constituyendo un saber con su propio méto-
do6, donde la investigación y la enseñanza del conocimien-
to adquirido dieron fe de su estatuto de saber poíetico, pero
capaz de dar razón de su actividad. La medicina es enton-
ces una téchné, su finalidad es la obtención de un efecto y
de un conocimiento pero de tipo práctico: ¿cómo alcanzar
ese efecto de la manera más eficiente en la diversidad de
los casos individuales? No busca un conocimiento especu-
lativo propio de la filosofía y de las ciencias particulares, pero
así como todas las artes, la medicina se sirve de los demás
saberes para alcanzar su propia finalidad, así como la inge-
niería utiliza el conocimiento de la ciencia matemática, la
agronomía de la botánica, el arte de la navegación de la
astronomía o la carpintería de la geometría.
3. Cf. Gorgias 501a.
4. De las virtudes. T. de A. a 6, Colección de Filosofía, Universidad de los
Andes, 1997.
5. Sobre la medicina antigua. Tratados hipocráticos.
6 “Lo que digo es que no se puede rechazar la medicina antigua como
inexistente o que no ha investigado correctamente, por no ser exacta
en todas sus modalidades. Más bien creo que, por lo muy cerca que
pudo llegar de la verdad partiendo de una gran ignorancia, son dig-
nos de admiración sus descubrimientos, alcanzados por el camino co-
rrecto y no por azar”. Sobre la medicina antigua 12, Tratados
hipocráticos. Editorial Gredos.
21
 Sin embargo, la medicina no solamente necesita de al-
gunas ciencias particulares como la biología, la anatomía o
la fisiología, sino que también requiere del aporte de los
otros saberes. Así la experiencia del médico, representada
en aquel “ojo clínico” que reconocemos en algunos galenos
- capaces de un diagnóstico o de la implementación de al-
guna terapia sin que ellos mismos puedan dar las razones
que los fundamentan- atestigua que de alguna manera ese
saber práctico es arma importante.
Así también la prudencia como virtud, entendida ésta
como aquella disposición que perfecciona al intelecto en la
elección del mejor medio para alcanzar el fin propuesto y
que junto a las demás virtudes morales, hacen que ciertos
médicos sean dignos de ejemplo y de referencia para otros,
es determinante para el actuar exitoso del médico 7.
Por último, siendo el objeto material de la actividad mé-
dica el hombre y su compleja realidad, necesita de una pers-
pectiva que logre la aprehensión esencial del ser humano,
para así poder comprender los límites y exigencias éticas en
el actuar del médico. Esa aproximación es el aporte de la
filosofía a la actividad de este arte.
La medicina requiere entonces para su adecuado funcio-
nar de todos los saberes, pero es un arte, una téchné con
su método propio. Tiene una finalidad externa al agente y
busca un efecto que pretende obtener dando razón de los
medios que utiliza. Investiga para obtener un conocimiento
práctico que le sirva para alcanzar de mejor manera el efec-
to que busca y es capaz de enseñar y trasmitir conocimien-
tos y destrezas a otros que se inician en la actividad.
III.- El Objeto y los límites de la medicina.
Una vez precisado a qué tipo de saber pertenece la me-
dicina, es necesario determinar cuál es su objeto, es decir
cuál es la finalidad que le da su sentido y que la constituye
como un saber y actividad particular, distinguiéndola de los
demás saberes de su género.
Sin duda que el objeto material de la medicina es el hom-
bre; el hombre completo, el hombre como viviente racio-
nal, el homo sapiens, el hombre como substancia, sujeto
de cambios accidentales desde su aparición en el ser hasta
su muerte o corrupción.
El objeto formal que especifica y distingue a la medicina
de las demás artes o técnicas (téchné) referidas al hombre,
es como en todas ellas un bien que de alguna manera lo
perfecciona. El bien buscado por la medicina es la salud,
entendida como una perfección entitativa que le correspon-
de naturalmente al hombre y que éste, por alguna razón,
7. La Prudencia es una virtud intermedia entre las puramente intelectua-
les y las morales; se distingue de las demás virtudes intelectuales y
morales y también se distingue del arte, aún perteneciendo éste al
entendimiento práctico, porque el fin de la prudencia es intrínseco, y
el de aquél extrínseco. De las virtudes T.
22 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
no la posee, ya por haberla perdido o por no haberla poseí-
do nunca.
Se dirige entonces la medicina al hombre carente de aquel
equilibrio somático o somático-psicológico que percibimos
como salud, buscando, mediante la combinación del cono-
cimiento especulativo de las causas de los procesos natura-
les, la observación y la experiencia clínica, más la prudencia
necesaria, que le confieren su sello característico, reestablecer
aquel equilibrio conocido y percibido como salud.
El hombre como objeto material y la salud a reestablecer
como bien particular de él, constituyen a la medicina como
actividad práctica, pero no sólo la constituyen como tal sino
que también configuran los límites de dicha actividad. En
efecto, el establecimiento de la medicina como un arte,
permite a mi modo de ver distinguir dos hechos de vital
importancia para el acto médico:
En primer lugar, que todo arte o técnica cuyo objeto es
el hombre, puede por la naturaleza de su metodología,
buscar sólo un bien particular de él. Difícilmente puede pre-
tender alcanzar el bien total que le corresponde. En segun-
do lugar, que los límites de su actividad están dados por la
capacidad que el avance del arte le permite y por el recono-
cimiento que ese bien particular buscado no es todo el bien
que merece la persona. Su actividad luego, se detiene no
sólo debido a que su método no logra alcanzar lo buscado,
sino que también por la aceptación que el seguir actuando
puede ir en contra del bien total del individuo, fin último al
que debieran aspirar todas las actividades humanas.
Los límites de la medicina están dados primariamente
entonces, por el objeto formal que la constituye como arte
y sólo circunstancialmente por las dificultades técnicas o la
falta de conocimiento teórico de las ciencias que la apoyan
o del conocimiento de su mismo arte. La primera limitante
es fundamental; el bien buscado por su actividad no puede
contraponerse con el bien total del individuo. El médico
debe poseer alguna idea de cuál es ese bien que finaliza al
hombre, sin esa noción aunque sea confusa, erraría dema-
siadas veces insistiendo tercamente en reestablecer un mero
equilibrio fisiológico, en un hombre anhelante de un bien
más allá de ese equilibrio somático. Justamente es lo confu-
so de esa idea de bien total lo que explica el dilema ético
del médico; muchas veces no sabe si la aplicación eficaz de
su arte es todo lo bueno que merece ese hombre.
La segunda limitante, aquella referida a los medios, co-
nocimientos y herramientas que el sanador posee en un
momento determinado y cuya insuficiencia le impide mu-
chas veces alcanzar la salud a sus pacientes, tiene un carác-
ter temporal. Lo limita sólo aquí y ahora, pero a la vez lo
estimula para seguir investigando y desarrollando su arte.
Es una barrera que lo desafía, que lo impulsa a vencerla. La
primera limitante en cambio, le marca y delimita su actuar,
le dice No todo lo que puedes hacer te corresponde a ti,
acepta que sólo eres un médico, te corresponde solamente
la salud de tu paciente y siempre y cuando no vaya en de-
trimento de su perfección.
IV.- El acto médico.
Una vez establecida la naturaleza de la medicina, preci-
sado su objeto y determinando sus límites, es preciso avan-
zar y reflexionar sobre la actividad del médico que le es más
propia, es decir lo que le corresponde hacer o realizar.
El médico hace medicina, su quehacer consiste en reali-
zar acciones cuyo destino es producir salud en su paciente.
Se ha concebido al acto médico de diversas maneras: El
acto médico, como el tiempo que dedica el sanador a com-
partir con su paciente. Si bien es cierto que el tiempo que le
brinda a su paciente, así como la adecuada disposición
para atenderlo son indispensables para que el galeno cum-
pla su cometido, no corresponden ellos al acto médico pro-
piamente tal, sino que son herramientas para que su acto
sea más perfecto.
Otra forma de entender el acto médico lo podemos ver
en una corriente utilitarista de la medicina, conocida como
“Medical Decision Making” 8 que ha tomado fuerza recien-
temente y que entiende el acto médico sólo como una re-
comendación acerca de cuál curso de acción es más útil,
para que sea quien sea el que decida, lo haga mejor infor-
mado. Pero el acto médico no es sólo una recomendación,
es una decisión. Es cierto que mientras más informada y
participativa sea la decisión mejor será ésta, pero no es lo
mismo recomendar una laparotomía que decidir practicar-
la. El acto médico es un acto electivo, es una decisión que
compromete personalmente al clínico que la realiza.
Si pensamos en la actividad de un médico, veremos que
todo su movimiento converge siempre a un momento críti-
co e ineludible, donde se actualiza y justifica la razón de su
existencia como requerido y prestador de ayuda. Sin ese
instante, su labor sería vana y el anhelo del paciente frustra-
do. En algún momento la voluntad del clínico se inclina
hacia un curso de acción. En algún momento después que
su razón ha considerado el conocimiento teórico de su arte,
ha evaluado las preferencias, temores y particulares circuns-
tancias de su paciente, elige lo que resolvió como mejor en
términos de salud para él.
Esa elección que puede ser tan sencilla como el solicitar
un examen de sangre o indicar un analgésico, constituye
esencialmente al acto médico.
Acto médico es entonces, aquel acto electivo realizado
por un profesional cuyo campo de responsabilidad es pri-
maria e irrenunciablemente la salud del paciente a su car-
go. Busca como fin la prevención de la enfermedad o la
recuperación de la salud, considerada ésta como un bien
particular del hombre. Siendo sus únicas limitantes aquellas
circunstanciales propias del estado del arte y aquellas dadas
por el reconocimiento que ese bien sólo es particular y que
a veces puede contrariar el bien total y pleno del individuo
humano.
8. De A. Universidad de los Andes, comentario al a. 6.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
V.- Acto médico y acto del médico.
“Por lo demás, no deliberamos, en general, sobre el fin
que nos proponemos, sino más bien sobre los medios que
deben conducirnos a él. Así, el médico no delibera para
saber si debe curar a sus enfermos...”9.
Esta sentencia de Aristóteles señala que el médico frente
a su paciente actúa necesariamente buscando su curación.
Si deliberara sobre ello, es decir si considerara curarlo o no
curarlo, significaría que no es propiamente un médico o
que aún no posee aquellas destrezas intelectuales y
operativas a manera de hábitos, que lo perfeccionan de tal
manera, que las decisiones en pos de la curación de su
paciente le brotan con espontaneidad, rapidez y seguridad.
El médico a través de su formación va adquiriendo las
virtudes intelectuales, morales y operativas que le permiten
buscar el objeto de su arte como si fuera una tendencia
natural, así, el buscar la sanación está en él incorporado
como una segunda naturaleza.
Parece sin embargo necesario distinguir estos actos mé-
dicos, definidos por su objeto que es la búsqueda de la
salud, de aquellos otros actos realizados por médicos y que
no corresponden exactamente a su labor primaria o que se
oponen radicalmente a intentar la salud de sus pacientes.
Veamos en primer lugar, cuáles de los actos realizados
por médicos no son actos médicos.
1. Actos que los médicos no deben nunca realizar.
Desde los inicios de la medicina y más bien desde que la
medicina se constituyó como una disciplina independiente
con objeto y metodología propia, el médico ha estado ex-
puesto a aplicar sus conocimientos para fines ajenos a su
profesión y es por ello que ya en el siglo IV a. de C. en el
juramento hipocrático además de resaltar la intención cura-
tiva del acto médico, expresamente se advierte sobre no
aplicar este arte para causar la muerte.10
La búsqueda de la salud de sus enfermos, señala al mé-
dico el valor que la vida humana posee. El deseo que todo
ser humano tiene de vivir lo más plenamente posible, indi-
ca que primero se desea mantener la vida y luego vivirla
perfectamente. El médico reconoce que sin vida no hay
salud posible y que al sanar consigue primero vida y luego
vida más perfecta. Es ésto tan claro, que el médico inteli-
gente logra captar que debe sus cuidados con mayor dedi-
cación a aquellos seres humanos que no son capaces de
9 “No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré
semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer al-
guna un pesario abortivo.” Juramento, Tratados Hipocráticos. Edito-
rial Gredos.
10 “ La vida es breve; la ciencia, extensa; la ocasión, fugaz; la experiencia,
insegura; el juicio, difícil. Es preciso no sólo disponerse a hacer lo
debido uno mismo, sino además (que colaboren) el enfermo, los que
le asisten y las circunstancias externas”. Aforismos 1, sección primera.
Tratados Hipocráticos. Editorial Gredos.
23
solicitar ayuda por ser muy pequeños o por estar impedi-
dos de hacerlo, de allí el mayor respeto que le debe al hom-
bre, en sus primeras etapas de desarrollo, en las últimas
horas de su existencia y en aquellos con algún daño aun
incurable que le impida el ejercicio de sus facultades más
propias.
El médico nunca debe realizar un acto que directamente
provoque la muerte de alguien a su cuidado. El respeto a la
vida inocente, valor universalmente reconocido como prin-
cipio y que demasiadas veces se vulnera con el resquicio de
despojar la calidad de ser humano en algunos o invocando
presuntos derechos de mayor jerarquía en otros casos, tie-
ne especial importancia en la labor médica ya que cuesta
imaginarse alguna otra profesión en la cual la vida de una
persona dependa tanto de alguna decisión tomada por otra.
Pero no sólo debe abstenerse de cualquier acción que
busque la muerte de la persona a su cuidado. El reconoci-
miento de aquella plenitud a la cual todos aspiramos al vi-
vir, nos remite necesariamente a que la vida humana es más
que la sola vida. Aquella intimidad propia de un ser dotado
de razón, voluntad y por ende de libertad, señala al médico
que su paciente posee la dignidad propia de los seres que
son un fin en sí mismos y no son para algo o para alguien.
El clínico entonces, debe velar por el debido respeto que
esa especial dignidad merece y debe abstenerse también
de cualquier acto que atente contra la integridad física, psi-
cológica o espiritual de su paciente.
Hay actos entonces que el médico podría realizar, tiene
los conocimientos para ello y muchas veces es requerido
por la sociedad para hacerlos; pero violentan radicalmente
lo que un acto médico es, unas veces porque tienden direc-
tamente a destruir lo que le corresponde al médico prote-
ger y otras porque atentan contra la dignidad que constituye
a su paciente como persona. Son actos que un verdadero
médico no debe nunca efectuar. Más aun y hablando con
estrictez si las realiza es porque no es un médico.
2. Actos realizados a pacientes sin ser propiamente
actos médicos.
Es frecuente en la práctica clínica que pacientes soliciten
a su médico ciertas acciones que no están directamente
relacionadas con su salud. A veces esa discrepancia es evi-
dente y otras veces es difícil discernir si están destinadas a la
prevención u obtención de su sanidad. Situaciones como
las terapias para bajar de peso o las indicaciones hormona-
les después de la menopausia pueden servir de ejemplo
para exponer el dilema.
La dificultad es de origen doble; por un lado debemos
reconocer que es difícil determinar qué es eso que conoce-
mos como salud. Si consideramos como enfermedad sólo
aquellos cuadros clínicos con alguna alteración orgánica,
corremos el riesgo de reducir a la enfermedad y por ende
al hombre sólo a sus componentes biológicos, dejando a
24 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
un lado toda la vivencia de la enfermedad, incluyendo las
patologías psicosomáticas y muchas de las enfermedades
psiquiátricas; pero si incluimos en el concepto de enferme-
dad todas las dolencias posibles, tenemos la dificultad de la
definición de salud de la OMS, con la cual difícilmente en-
contramos a alguien sano. La segunda dificultad es que
existen ciertas solicitudes a los médicos que sólo ellos están
capacitados para resolver, porque son acciones que para
llevarlas a cabo sin causar un gran daño, se requiere de
conocimientos y destrezas que a veces sólo estos profesio-
nales poseen.
Quisiera poner como otros paradigmas de estas situacio-
nes, aquellas acciones conocidas como cirugías estéticas y
otras conocidas como de anticoncepción o de esterilización
quirúrgica. En ambos casos el médico se enfrenta a una
solicitud, en la cual lo buscado o intentado no es claramen-
te la salud del paciente, sino que en el primer caso un em-
bellecimiento o “rejuvenecimiento” y en el segundo el
postergar temporalmente o definitivamente la procreación.
Estrictamente hablando, al médico no le corresponde
ninguno de esos fines. No es la finalidad de la medicina la
belleza estética ni mantener la juventud de sus pacientes,
como tampoco es evitar los embarazos. Más aun, muchas
veces el cirujano debe sacrificar algo de la belleza corporal
de su paciente al practicar una cirugía y sí es una acción
médica el corregir alguna causa que impida un embarazo
en las parejas infértiles.
Si evaluamos cómo actúa un médico con una adecuada
formación ética y con un adecuado conocimiento de su cam-
po de responsabilidad, vemos que sólo puede considerar ac-
ceder a estas solicitudes cuando, en su deliberación, identifica
que efectivamente su acción en ese caso particular corregirá
algún defecto que está verdaderamente causando un proble-
ma de salud o que lo prevendrá sin un mayor riesgo. En caso
contrario no está faltando a su deber como médico al negar-
se a realizarla, especialmente cuando exista la posibilidad de
causar él mismo un daño (primun non nocere).
El médico en conocimiento de su campo de responsabi-
lidad, esto es de lo que le corresponde primaria e irrenuncia-
blemente, si siente la necesidad de ayudar a sus pacientes
en alguna otra esfera que no sea la salud propiamente tal,
sólo podría realizar esas acciones cuando exista una expre-
sa solicitud de su parte y cuando dichos actos no represen-
ten ningún riesgo significativo para ellos. En ningún caso
sin embargo, podrá el médico sentirse presionado a reali-
zarlas y podrá siempre negarse a ello sin que se considere
esto una falta, sino por el contrario una decisión acorde
con la ética médica.
3. Actos que requieren de un médico y no son actos
médicos.
Es una realidad que los médicos realizan una serie de
actividades para las cuales es indispensable el conocimien-
to que estos profesionales poseen. La mayoría de estas ta-
reas son necesarias para el adecuado funcionamiento de
las instituciones que una sociedad requiere. Es así, por ejem-
plo, que el sistema judicial demanda que sean médicos los
que realicen los peritajes destinados a resolver los casos de
lesiones o de muertes con sospechas de homicidio, o las
instituciones de salud previsional y empresas de seguros tam-
bién necesitan de sus servicios para pericias en el otorga-
miento de licencias o, seguros de vida.
Si analizamos cual es el papel que los médicos desempe-
ñan en estas situaciones, vemos que su labor es peculiar;
en estos casos ellos ya no representan los intereses de salud
de los usuarios. Los médicos asignados a estos roles velan
por los intereses de otras entidades como el sistema judicial
o las empresas aseguradoras y sin embargo no pueden
dejar de ser médicos.
Pareciera que la sociedad necesitara de dos tipos de profe-
sionales; médicos dedicados a la atención de pacientes y otros
profesionales con la misma formación que no fuesen médi-
cos, pero con sus mismos conocimientos, para ejercer esas
otras funciones que la sociedad requiere. Como eso es im-
practicable, para resolver esta dificultad me parece acertado
que el médico que realice funciones que posibiliten estos dile-
mas deba ejercerlas teniendo presente tres consideraciones:
Antes que nada, la sensibilidad necesaria para tener con-
ciencia que está en una situación de conflicto de intereses.
En segundo lugar, tener suficientemente claro cuál es su
rol primario y no renunciar jamás a él. Por muy necesarias
que sean para la sociedad esas funciones, nunca debe
priorizar otros intereses en desmedro de la salud de las per-
sonas a su cuidado.
Por último, cuando el rol que ejerce no guarda relación
alguna con la búsqueda de la salud, debe informar clara-
mente al sujeto al inicio de la interacción cuál es su verda-
dera función, para que así la persona al frente de él sepa
claramente que el interés de ese médico en ese momento
no es su salud.
VI.- Conclusión.
Es frecuente que los médicos se enfrenten a un conflicto
de intereses respecto al objeto de su actuar. Muchas veces,
por iniciativa propia o por demandas de la sociedad, son
requeridos para realizar acciones que colisionan con lo que
se entiende por un acto médico.
El acto médico es una acción precedida de una delibera-
ción racional, que considera el conocimiento médico, la si-
tuación particular del paciente, sus deseos y aspiraciones y
culmina en una decisión que le presenta a su paciente. Por
lo tanto como toda decisión es un acto personalísimo que
va formando el carácter del médico.
Es también cierto que existen concepciones éticas que al
hipertrofiar el principio de autonomía, pretenden que el
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
acto médico se convierta sólo en una acción técnica al ser-
vicio de la solicitud de un usuario informado, privándolo de
aquella intencionalidad del médico que busca un cierto bien
para su paciente, que es el objeto de su profesión. El riesgo
está a la vista, cada vez los médicos están siendo más pre-
sionados para realizar actos que violentan lo que es más
propio de su actividad, incluyendo atentar contra la vida y
la integridad física, psicológica o espiritual de aquellos que
merecen su cuidado. Más grave aun, lo enseñan como de-
seable en algunas escuelas de medicina.
Es indispensable que reaccionemos. El sólo hecho que el
médico se encuentre en un conflicto de intereses no tiene
nada de ilegítimo, pero sí se requiere que sea capaz de resol-
verlo adecuadamente. Para ello se necesita de toda una for-
mación médica. Es preciso que desde los primeros años de la
enseñanza de esta profesión se enseñen aquellos saberes,
destrezas y actitudes para que el que se inicia en esta activi-
dad, libremente las vaya adquiriendo e incorporando a la
manera de los hábitos: primero la ciencia, pero adquirida a
modo de virtud intelectual, no como un conocimiento que se
va superando por su mismo avance, sino como una actitud
científica, que lo disponga siempre al conocimiento cierto de
la realidad que le compete. Segundo, antropología, aquella
rama de la filosofía indispensable para escudriñar más allá de
lo que perciben los sentidos, más allá de todo el conocimien-
to pesquisable por el método experimental, que le permita al
médico aprehender al hombre-paciente en toda su compleji-
dad y además, distinguir el objeto de su actividad e identifi-
car aquel bien total del hombre sin el cual toda decisión médica
sería errática. Tercero, la prudencia, aquella virtud de la deci-
sión, aquella virtud del acto médico propiamente tal, que vis-
lumbrando el sentido del hombre y conociendo el fin de la
medicina, elige los medios adecuados para ir en su busca.
Prudencia que se adquiere observando al maestro que deci-
de una y otra vez a los pies de la cama del enfermo o en la
privacidad del consultorio.11
De todo eso requiere un médico bien formado, para que
nunca realice acciones que van en contra de todo aquello
que debe proteger. Para que, requerido en situaciones de
conflicto, sepa con prontitud resolver y actuar de acuerdo a lo
que le corresponde primariamente. Para que, ejerciendo legí-
timas funciones ajenas a su fin propio, informe adecuadamente
a la persona enfrente de él que ahora no está actuando como
su médico o que existen otros intereses que están primando.
Por último, para tomar adecuadamente aquellas decisiones
que sí corresponden a un verdadero acto médico.
11 “La vida es breve; la vida extensa; la ocasión, fugaz; la experiencia,
insegura; el juicio, difícil. Es preciso no sólo disponerse ha hacer lo
debido uno mismo, sino además (que colaboren) el enfermo, los que
le asisten y las circunstancias externas” Aforismos 1, sección primera.
Tratados hipocráticos. Editorial Gredos.
25
 Impacto de la CONAMED
en el Gremio Médico
Impact of CONAMED
in physician’s
Dr. Jaime Lozano Alcázar.*
*Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, Año 2004.
Palabras clave: CONAMED, error médico, medios alternos
de resolución de conflictos, gremio médico, demandas.
Key words: CONAMED, medical error, alternative
dispute resolution, medical union, legal suits.
Marco de referencia.
En la década de 1850 a 1860 se iniciaron en los Estados
Unidos de Norteamérica las demandas por mala práctica
médica1, durante un siglo se mantuvieron en un perfil bajo,
pero desde la segunda mitad del siglo XX su frecuencia au-
mentó en forma exponencial en ese País y se extendió a
otras naciones, provocando alarma a la comunidad médi-
ca; como simple ejemplo se puede citar que en la Gran
Bretaña entre 1980 y 1999 las demandas a los médicos se
habían multiplicado por trece2. México, desde luego, no ha
sido ajeno a este fenómeno social.
En la relación médico-paciente desde tiempos muy re-
motos han influido no solo la percepción del paciente mis-
mo, sino también las ideas de los familiares y otras personas;
ya Maimónides en el siglo XII lo decía en su conocida “Ora-
ción del Médico”, que dirigía a Yahvé: “…Haz que mis en-
fermos tengan confianza en mí y en mi arte y que sigan mis
consejos y prescripciones; aleja de sus lechos a los charlata-
nes; al ejército de parientes con sus mil consejos y a los
vigilantes que siempre lo saben todo, es una casta peligro-
sa que hace fracasar, por vanidad, las mejores intencio-
nes…”.
El formidable avance que ha tenido el acceso a la infor-
mación desde el siglo XX y lo que va del actual, ha hecho
que los individuos de la sociedad sean cada vez más de-
mandantes, apoyándose en los conocimientos adquiridos
ya sea en su educación formal o por los medios masivos de
comunicación; el problema radica en que la información
que reciben los ajenos a la profesión, se siembra en un te-
rreno que carece de las bases científicas y médicas adecua-
das y hace que adopten posiciones carentes de objetividad,
26 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
a menudo producidas por informaciones tendenciosas, que
no se aprecian de manera crítica y se consideran irrefuta-
bles.
El aumento del caudal cognitivo de la población general
no es, naturalmente, la única causa que fomenta la cultura
de la demanda al médico; otro aspecto muy importante es
el alto costo de la medicina actual debido al incremento en
la intervención de la tecnología en los procesos diagnósti-
cos y terapéuticos, la rápida obsolescencia de las máquinas
y los gastos que esto implica. Es paradójico que la medicina
y cirugía actuales pongan al servicio y disposición de la hu-
manidad resultados muy superiores a los que nunca antes
se habían logrado, pero esos recursos sean accesibles sólo
a un número limitado de pacientes por sus altos costos. Si el
paciente tiene la percepción, aunque sea falsa de que ha
sido víctima de abuso económico, por parte del hospital y/
o el médico, se sentirá inclinado a demandar ante cualquier
evento adverso. Ciertamente en nuestros sistemas de Segu-
ridad y Protección Social el paciente no ve menoscabado su
patrimonio por la atención de su salud, pero el paciente
percibe que las instituciones se encuentran a menudo satu-
radas, se suele diferir la atención, se llega a despersonalizar
la relación médico-paciente y se incurre fácilmente en una
comunicación limitada carente de calidez; todos estos son
también estímulos para entablar demandas.
Una fuente más en la producción de demandas, es el
interés económico de litigantes carentes de ética que pro-
mueven y avivan la controversia.
La actitud de demandar al médico, se basa a menudo en
la idea totalmente falsa de considerar como un error médi-
co cualquier evento desagradable resultante del manejo que
se ha hecho al paciente. Ésto es especialmente aplicable en
los procedimientos quirúrgicos.
Suele perderse de vista que, en la mayor parte de los
casos, el médico actúa con la mejor intención, procurando
apegarse al deber de cuidado; cumple con sus obligacio-
nes de medios y de seguridad; es bien conocido que, por la
naturaleza misma del acto médico, en general no se le pue-
de exigir la obligación de resultados (salvo en ciertos proce-
dimientos); aplica los principios éticos de autonomía,
beneficencia, no maleficencia y justicia; ejerce con atingencia
su libertad prescriptiva y espera que el paciente, con su con-
sentimiento válidamente informado, corresponda con fide-
lidad, disciplina y responsabilidad al ejercer, lo que se ha
llamado, su derecho de libertad terapéutica3-5.
En especial al aplicar las nuevas tecnologías y los proce-
dimientos de vanguardia, el médico, ahora más que nunca
antes, a la luz de la ética, debe juzgar sabiamente entre lo
que se puede y se debe hacer, lo que atinadamente se de-
signa como medicina asertiva.
Lo que da significado y trascendencia al acto médico es
el amor que lleva implícito, pues busca la restauración de la
salud, suprema manifestación del más acendrado humanis-
mo. Como decía Don Ignacio Chávez es - debe ser - el en-
cuentro entre conciencia y confianza. Es obvio que es un
hecho de la mayor relevancia. En contra de la terminología
actualmente en uso, a mí me parece que se le deshumaniza
y degrada al referirse al acto médico como la simple rela-
ción entre un usuario y un prestador de servicios, estos tér-
minos indefectiblemente me recuerdan los servicios de
electricidad o de telefonía.
Para la comunidad médica, sus líderes de opinión y los
organismos formadores, es preocupante la proliferación de
las demandas por mala práctica, tanto las justas como las
injustas. Las primeras preocupan por que ponen en eviden-
cia que el médico en cuestión tiene una mala preparación
o ha descuidado la actualización de conocimientos y la ad-
quisición de destrezas obrando entonces con impericia; o
se ha apartado del ideal de la profesión faltando al deber
de cuidado e incurriendo en negligencia o, lo que es mu-
cho más malo, porque ha obrado con dolo. Es una obviedad
decir que preocupan especialmente las demandas infunda-
das, por injustas. Toda demanda –especialmente las injus-
tas - va a ser lesiva para el médico y su familia, le causará un
daño moral, pues afecta su prestigio, su autoestima, su pa-
trimonio y su estabilidad emocional.
Las controversias suscitadas entre pacientes y médicos
no encuentran el mejor ámbito para resolverse en el seno
de los tribunales del fuero común, integrados por profesio-
nales del derecho, expertos en su área, pero sin conoci-
mientos fundados acerca de las circunstancias científicas y
prácticas que concurren en el acto médico y las innumera-
bles eventualidades que pueden suceder aún con la más
cuidadosa ejecución.
Por otro lado, es un hecho de todos conocido la común
ignorancia en aspectos legales en los individuos ajenos a la
abogacía, como es el caso de la generalidad de los médicos.
Era pues saludable que se contara en nuestro país con un
organismo autónomo e independiente del ámbito de los tri-
bunales civiles y penales, que presentara una vía alterna a la
solución de los conflictos entre el médico y el paciente.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, al reunir es-
pecialistas de la Medicina y del Derecho, conjunta conoci-
mientos de ambas disciplinas para brindar una atención
médico-jurídica integral que atiende a las necesidades y ex-
pectativas de la sociedad.
Gestación de la CONAMED.
Hace poco más de 10 años, cuando se filtró la noticia de
la próxima creación de un organismo para dirimir las con-
troversias surgidas del acto médico, cundió la desconfianza
suponiendo que podría adoptar medidas persecutorias ha-
cia el gremio, que, además, ya se sentía acosado por las
demandas mismas y acotado en su ejercicio profesional por
prescripciones legales a menudo obsoletas o inadecuadas,
contenidas en numerosas leyes que incluyen, entre otras, la
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, la
Ley General de Salud, la Ley Federal del Trabajo, la Ley Fe-
deral de Responsabilidades de los Servidores Públicos, Le-
yes Reglamentarias y Reglamentos de esas leyes, el Código
Civil, el Código Penal, el Código de Procedimientos Civiles,
numerosas Normas Oficiales Mexicanas y Normas Técnicas,
así como los acuerdos del Consejo de Salubridad General y
de la Secretaría de Salud 6,7.
Nacimiento de la CONAMED.
Desde que se constituyó la CONAMED tuve el privilegio
de ser propuesto, tanto por la Academia Mexicana de Ciru-
gía como por el Consejo Mexicano de Oftalmología, para
ser asesor externo en mi especialidad, labor que sigo des-
empeñando eventualmente. Así que puede decirse que la
vi nacer y he seguido muy de cerca y con especial interés el
desempeño que ha mostrado.
Durante sus primeros años, la opinión en general del
médico siguió siendo negativa con respecto a la Comisión,
era frecuente escuchar que habitualmente se daba la razón
a los pacientes y que se inducía al médico a sosegar al pa-
ciente dándole compensaciones económicas o aceptando
llanamente sus pretensiones. Sin embargo, en la misma
época no faltaban artículos periodísticos y comentarios pú-
blicos que acusaban a la Comisión de lo opuesto, de favori-
tismo por el médico, decían que solamente servía para
protegerlo y solapar su mala práctica. Creo que esta per-
cepción bipolar dejaba ver ya la vocación de justicia impar-
cial que desde su origen tuvo la Comisión. Ésta fundamenta
su actuación, en primer lugar, en el principio de la media-
ción, entendida como la participación de un tercero que
guía para solucionar la controversia, si no se logra la ave-
nencia, en pasos sucesivos recurre a la conciliación, al arbi-
traje y al laudo, apoyándose en las opiniones de médicos
especialistas expertos que, como asesores externos, con el
mayor escrúpulo, hacen un análisis individual de lo sucedi-
do al paciente, tomando en cuenta el margen de contin-
27
gencia admisible en cada caso particular , teniendo siem-
pre como parámetro la lex artis médica y sin perder de vista
las obligaciones del médico y, también, las del paciente; la
relación de circunstancias de modo, tiempo y lugar, así como
la relación causal 8.
Desarrollo de la CONAMED.
El tiempo fue disipando las dudas, la transparencia en las
funciones y en la divulgación de procedimientos y resulta-
dos de las resoluciones de la CONAMED y de las Comisio-
nes Estatales de Arbitraje Médico conforme se han creado
éstas, llevan al crecimiento sostenido y ostensible en la acep-
tación, tanto entre médicos como pacientes. Ahora el con-
senso general entre los médicos es de confianza en la
Comisión y en su eficacia, se le considera la mejor opción
para la resolución de conflictos. Afortunadamente este con-
cepto ha permeado también en la sociedad llegando a los
pacientes mismos y sus familiares, gracias a cuidadosas y
discretas campañas publicitarias que ha emprendido la mis-
ma Comisión y que han sido determinantes para este fin.
Madurez de la CONAMED.
Hoy en día la Comisión es una institución fortalecida,
sólida, debidamente acreditada, cada vez más activa en la
resolución de los conflictos que atañen a su función, se
encuentra en una madurez llena de vigor y con elevadas
miras que abarcan también la prevención de las causas de
conflictos en la relación médico-paciente.
Entre sus diversas modalidades de impacto se pueden
citar su insistencia en la evidente importancia de la adecua-
da comunicación médico-paciente, lo que ha llevado a in-
cluir este rubro en los programas de enseñanza médica.
Otro acierto más ha sido la decidida difusión del concepto
de la verdadera dimensión del consentimiento válidamente
informado en los actos médicos trascendentes, pues esta
herramienta de trabajo es el fundamento del respeto que el
médico debe a la autonomía del enfermo y sirve de base
también a la corresponsabilidad que en la actualidad se es-
pera en el binomio médico-paciente, habiendo ya queda-
do atrás la medicina paternalista, la del paciente sumiso, al
que sólo correspondía callar y obedecer, como antaño se
estilaba. La existencia de la CONAMED ha servido también
para mejorar los contenidos del expediente clínico. Así mis-
mo, un hecho contundente ha sido la elaboración por con-
senso y divulgación de las Cartas de los Derechos Generales
de los Pacientes, los Médicos, las Enfermeras y los Odon-
tólogos. No menos importantes son los libros publicados, la
puntual aparición periódica de la Revista CONAMED y la emi-
sión de recomendaciones a pacientes y personal de salud.
Además de relacionarse con agrupaciones ajenas a la
medicina y promocionarse entre ellas, la Comisión se ha
28 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
vinculado progresivamente con academias, consejos, aso-
ciaciones y colegios de la profesión médica, para dar a co-
nocer sus objetivos, procedimientos y proyectos con el fin
de conjuntar esfuerzos y apoyarse mutuamente. Por ejem-
plo, al tomar en cuenta si los médicos implicados cuentan
con el respectivo certificado vigente que respalda su cali-
dad profesional, apoya a los consejos de especialidades
médicas y de medicina general, contribuyendo a que médi-
cos y pacientes aprecien la importancia de la certificación
vigente y alienta a que el enfermo verifique si el médico
que lo atiende es un profesional certificado.
En los últimos años la Comisión y corporaciones médi-
cas se han hermanado en proyectos que van más allá en la
prevención del conflicto; entre otros, con la edición de “Guías
Clínicas”, documentos no normativos que orientan al médi-
co para que brinde una atención de calidad. La Comisión
en conjunto con la Academia Mexicana de Cirugía ha emi-
tido en los últimos años las Guías Clínicas de: “Reflujo Gastro-
esofágico”, “Rinosinusitis”, “Hiperplasia Prostática” y, con la
participación también de la Academia Nacional de Medici-
na, la “Guía Clínica para la Identificación Temprana de las
Complicaciones Tardías de la Diabetes Mellitus”.
En el Consejo de la CONAMED corresponde un sitial al
presidente de la Academia Mexicana de Cirugía. En el año
de 2004, en el que ocupé ese muy honroso cargo, pude
apreciar el funcionamiento interno de la Comisión escrupu-
losamente guiada por sus directivos actuales. Esta oportuni-
dad vino a complementar la visión que ya tenía de la
CONAMED como médico y como asesor externo; reafirmó
en mí la convicción de que la Comisión, con su imparciali-
dad, transparencia y eficacia ha sido un elemento muy po-
sitivo para el ejercicio actual de la medicina, pues está al
servicio por igual de médicos como de pacientes. Su reco-
nocimiento como sede de actualización continua por la Di-
visión de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina
de la UNAM y sus proyectos, como el de la formación de
recursos humanos para el arbitraje médico le aseguran un
mayor peso específico en el ejercicio de la medicina. El im-
pacto de la Comisión en el gremio médico no se limita al
ámbito nacional, pues el Modelo Mexicano de Arbitraje
Médico está siendo adoptado por otras naciones.
Como signo de madurez de la Comisión y su impacto
ascendente en la Sociedad, cada año aumenta el número
de casos atendidos en la Comisión. Ahora se recurre cada
vez menos a las instancias judiciales. A la par, las estadísticas
muestran la disminución progresiva en la proporción de
casos comprobados de mala práctica.
Hago votos para que en el futuro podamos felicitarnos,
porque gracias a esa labor preventiva a la que me he referi-
do, entre otros factores, la mejor calidad en la atención del
paciente se refleje en la reducción progresiva de conflictos
médico-paciente y, por lo tanto, del número de quejas pre-
sentadas en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
Referencias

1.- Moragrega-Adame JL: Inconformidad con los servicios médicos. Revista CONAMED 11 (3), 2005: 16-23.

2.- Lozano-Alcázar J : Propuesta de Reformas a la Legislación Civil Mexicana sobre la Contratación de Servicos Médicos.
Memoria del IX Simposio Conamed. Revista CONAMED 2005; 10(1): 29-32.

3.- Casa Madrid Mata O: La atención médica y el derecho sanitario. México. Editorial Alfil.

4.- Cote-Estrada L y García Torres P. O. Eds.: La práctica médica y sus controversias jurídicas. México. E.C.M.L.A: 2002.

5.- Leonis-González J : La responsabilidad en la medicina intensiva, en Libro de texto de cuidados intensivos, tomo II,
Madrid. 1991.

6.- Ramírez-Ramírez A: La responsabilidad profesional del equipo sanitario (Editorial). Revista CONAMED 9 (2), 2004: 3-7.

7.- Vargas Villanueva F. : La responsabilidad civil objetiva del médico y daño moral. Revista CONAMED 9 (2), 2004.:14-21.

8.- Fernández Varela Mejía, H.; Casa Madrid Mata O.: Marco Legal en el Ejercicio de la Medicina, en Rivero-Serrano O. y
Tanimoto-Weki M Eds. : El Ejercicio actual de la Medicina. Segunda Parte. UNAM: 57.

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sección profesionales
de la salud.

Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006 29

 CASO CONAMED
CONAMED Case
Síntesis de la Queja.
Los familiares de la paciente presentaron inconformidad
en contra del personal médico del hospital, pues le efectua-
ron operación cesárea, posteriormente se informó que ha-
bía sido reintervenida, encontrándose grave por choque
hipovolémico como consecuencia de histerectomía y
esplenectomía, falleciendo horas después.
Resumen clínico.
20 de julio de 2005, 9:00 horas, nota de Gineco-obste-
tricia: Femenino de 35 años de edad, Gesta III Cesárea II;
embarazo de 38 semanas de gestación, paridad satisfecha.
Refiere movimientos fetales, no pérdidas transvaginales,
afebril, sin datos de vasoespasmo. Presión arterial 110/80,
peso 70.500 Kg; consciente, orientada, tranquila, sin com-
promiso abdominal. Frecuencia cardiaca fetal 144 por mi-
nuto, reactivo a estímulos externos, sin actividad uterina.
Tacto vaginal: cérvix posterior, reblandecido, dehiscente en
todo su trayecto. Extremidades sin alteraciones. Se progra-
ma cesárea y salpingoclasia bilateral para el 21 de julio de
2005. Cuenta con laboratorio y ultrasonido que correspon-
de a edad gestacional. Se dan indicaciones ante la apari-
ción de datos de alarma; cita abierta a urgencias.
21 de julio, 9:15 horas, nota preanestésica: Niega
alérgicos, transfusionales y toxicomanías; hemoglobina 11.7,
hematocrito 36, plaquetas 195,000, tiempo de protrombina
9.75, tiempo parcial de tromboplastina 28.3, glucosa 73,
creatinina 0.6, urea 23. Exploración física: consciente, orien-
tada, hidratada, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen
globoso a expensas de útero gestante; extremidades con
tono y fuerza conservados. ASA.- EIIB. Ayuno, solución
Hartmann 1,000 cc., para vena permeable, medicar en sala,
contar con paquete globular.
21 de julio, 9:30 horas, nota de ingreso a Unidad Toco-
quirúrgica: Presión arterial 110/70, frecuencia cardiaca 78
por minuto, temperatura 36° C., frecuencia respiratoria 20.
Asintomática, movimientos fetales perceptibles; cardiopul-
monar sin compromiso, frecuencia cardiaca fetal 140 por
minuto; tacto vaginal salida de tapón mucoso.
21 de julio, hoja de operaciones: Diagnóstico preopera-
torio.- Embarazo de 38.1 semanas, cesárea iterativa, pari-
dad satisfecha. Operación proyectada.- Cesárea tipo Kerr.
30 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
Operación realizada.- Cesárea y oclusión tubaria bilateral.
Descripción.- Previo bloqueo peridural, antisepsia y coloca-
ción de campos estériles, se reseca piel con cicatriz previa;
se diseca por planos; se localiza fondo uterino; se coloca
valva suprapúbica; se realiza histerotomía, se calza produc-
to, se liga y corta cordón umbilical; se entrega a pediatra
llorando y respirando espontáneamente, peso 3,415, talla
49 cm., Apgar 9/9, Silverman 00, Capurro 38 semanas de
gestación. Se toma borde uterino, se extrae placenta com-
pleta de inserción baja, por ello se localiza sangrado en capa
en la región cervical, se realiza hemostasia con buena invo-
lución uterina. Se sutura por planos, se verifica hemostasia,
se toma salpinge derecha se liga y corta, se realiza mismo
procedimiento en salpinge contralateral. Se sutura por pla-
nos. Se da por terminado el procedimiento sin accidentes o
incidentes, sangrado 1,000 cc.
21 de julio, 10:45 horas, nota postquirúrgica: Operación
realizada: cesárea más oclusión tubaria bilateral Pomeroy.
Diagnóstico postoperatorio: puerperio quirúrgico inmedia-
to más oclusión tubaria bilateral. Sangrado aproximado
1,000 cc., pasa a recuperación con signos vitales en
parámetros normales.
21 de julio, nota postanestésica: Monitoreo tipo I; proce-
dimientos anestésicos: bloqueo peridural, bloqueo motor
(++), simpático (+++) y sensitivo (+++). Mantenimiento: oxí-
geno al 100% 3 litros/minuto; Efedrina 15 mg, Oxitocina
20 unidades intravenosas y Fentanyl 100 mcgr.
Transanestésico: se mantiene hemodinámicamente estable,
después del sangrado con tendencia a hipotensión, pre-
sión arterial 110/60, frecuencia cardiaca promedio 80 por
minuto y saturación parcial de oxígeno de 97%. Sangrado
aproximado 1,000 ml., diuresis 50 ml., balance negativo (-
210 ml.) Reposición de sangrado. Termina acto quirúrgico
sin incidentes, ni accidentes. Se retira catéter peridural ínte-
gro. Pasa a recuperación con presión final 115/80, frecuen-
cia cardiaca final 70 por minuto y Aldrete 8.
21 de julio, 11:30 horas, indicaciones médicas: Dieta lí-
quida posterior a 8 horas; solución glucosada al 5% 1000
cc. más 20 unidades de oxitocina para 6 horas, solución
mixta 1000 ml, más 20 unidades de Oxitocina para 6 ho-
ras, solución glucosada al 5% 1000 cc. para 8 horas. Meta-
mizol ampolleta intramuscular cada 8 horas, Diclofenaco
ampolleta intravenosa cada 12 horas, medidas generales,
vigilar sangrado transvaginal e involución uterina. Pasa a
recuperación; hielo local en región quirúrgica; vendaje ab-
dominal. 13:30 horas: Mismas indicaciones, sube quinto
piso. 13:35 horas: Haemacel carga rápida. 13:45 horas:
Ergonovina ampolleta intramuscular.
21 de julio, Enfermería 11:45 horas: Se recibe paciente
procedente de quirófano, bajo efectos anestésicos con dis-
creta palidez de tegumentos, mucosas orales hidratadas;
apósito y vendaje compresivo. 13:30 horas, presenta náu-
sea sin llegar a vómito. 13:40 presión arterial 80/40; 14:20
horas, presión arterial 90/40; 14:30 horas, se entrega al
segundo turno, hipotensa con palidez de tegumentos, san-
grado vaginal moderado, se mantiene con hielo local en
herida quirúrgica. Presenta diaforesis. 14:35 horas, disten-
sión abdominal.
21 de julio, 13:00 horas, nota de evolución y pase a
piso: Puerperio quirúrgico inmediato, asintomática, uresis
presente, escasa salida de loquios hemáticos. Consciente,
tranquila, orientada, cardiopulmonar sin compromiso, ab-
domen globoso a expensas de útero en condiciones de
contractilidad adecuadas, herida quirúrgica de bordes bien
afrontados. Salida escasa de loquios. Laboratorio: Hemoglo-
bina 7.4, hematocrito 23.5, leucocitos 8,600; plaquetas
138,000.
21 de julio, hoja de operaciones: Diagnóstico preopera-
torio.- Postquirúrgico inmediato, abdomen agudo, choque
hipovolémico. Operación proyectada.- Laparotomía explo-
radora. Diagnóstico postoperatorio.- Histerectomía total
abdominal, salpingo-oforectomía bilateral, esplenectomía.
Presión arterial 80/50, se realiza asepsia abdominal y bajo
anestesia general se retiran puntos de piel, se incide hasta
cavidad encontrando salpinge derecha con sangrado acti-
vo importante, se realiza salpingo oforectomía derecha, se
revisa salpinge contralateral encontrando fimbria, sangra-
do activo importante, se realiza fimbrectomía, se revisa
histerorrafia sin sangrado activo, sin embargo existe san-
grado persistente, se revisa bazo y área hepática, la pacien-
te persiste hipotensa. Hipotonía uterina a pesar de oxitócico,
se aplica ergonovínico, no revierte atonía, se decide
histerectomía total abdominal, la cual se realiza sin compli-
caciones aparentes. Se colocan compresas aislantes, se
pinzan y cortan ligamentos redondos con seda, posterior-
mente se diseca peritoneo vésico-uterino anterior y poste-
rior, se pinzan y cortan infundíbulo pélvicos ambos lados,
también se ligan útero-sacros, se retira pieza quirúrgica. Se
peritoniza dejando Penrose hacia vagina. El Servicio de Ci-
rugía se incorpora al equipo, pues a pesar de histerectomía
la paciente persiste con sangrado activo, revisando hígado
y bazo, encontrando lesión esplénica en lóbulos superiores
del mismo con sangrado activo, se realiza esplenectomía,
así como ligadura de vasos cortos gástricos, se corrobora
hemostasia sin sangrado activo, se da por terminado el even-
to quirúrgico con sangrado aproximado 4,200; presión
arterial 120/80, egresa paciente intubada, directo a Cuida-
dos Intensivos.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
21 de julio, 18:30 horas, nota postanestésica: Postopera-
da de histerectomía total abdominal más esplenectomía.
Monitoreo tipo I, cardioscopio continuo. Anestesia general
balanceada. Ingresó a quirófano de urgencia, deshidratada,
tegumentos y conjuntivas pálidas (+++); disneica,
taquicárdica, diaforética; presión arterial 90/50, frecuencia
cardiaca 80 por minuto, canalizada, con sonda Foley a de-
rivación. Campos pulmonares con entrada y salida de aire,
sin fenómenos exudativos presentes; ruidos cardiacos rítmi-
cos, de baja intensidad; abdomen con datos de irritación
peritoneal; sangrado transvaginal. Se realiza intubación al
primer intento, atraumática, verificación de campos
pulmonares, ventilados; conexión a circuito de anestesia,
sin incidentes, ni accidentes. Mantenimiento: oxígeno al
100%, 3l/min, Sevoflurane a diferentes volúmenes (2.5, 2.0,
1.5), Fentanyl 600 mcgr intravenosos, Vecuronio 7 mg.
Otros medicamentos: Gluconato de calcio 2 gr. intravenosos;
Metilprednisolona 2 gr. intravenosos, Oxitocina 20 unida-
des intravenosas, Ergonovina una ampolleta intravenosa,
ranitidina 50 mg. intravenosos, Metoclopramida 10 mg.
intravenosos; cristaloides: Hartmann 2,500 ml., Solución
salina 1,600 ml, Solución mixta 1,200 ml.; Haemaccel 1,500
ml., Paqueta globular 1,750 y Plasma fresco 850 ml. Ingre-
sos: 9,400 ml. Egresos: 8,275. Balance negativo 325 cc,
con reposición de sangrado aproximado: 3,700 ml. Diure-
sis: 735. Transanestésico: hemodinámicamente inestable,
presión arterial mínima 85/50; frecuencia cardiaca máxima
110 y mínima 60; saturación 98%, ventilación controlada.
Termina acto anestésico-quirúrgico sin accidentes ni inciden-
tes. Pasa intubada a Unidad de Cuidados Intensivos, apoyo
BEIN y oxígeno al 100%. Presión arterial final: 110/65, fre-
cuencia cardiaca final: 72 por minuto. Gasometría: pH: 7.3,
PCO2 32.9, PO2: 273.9: EB: -6.1, HCO3: 18.1.
22 de julio 2:30 horas, nota de ingreso, Unidad de Cui-
dados Intensivos: Diagnósticos de ingreso. 1.- Inestabilidad
hemodinámica; a.- Choque hipovolémico grado IV no co-
rregido; b.- Atonía uterina; c.- Lesión esplénica. 2.- Posto-
peratorio inmediato de cesárea: a.- Embarazo de termino;
b.- Cesárea iterativa. 3.- Postoperada laparotomía explora-
dor: a.- Salpingo-oforectomía bilateral; b) Histerectomía;
c) Esplenectomía 4.- Desequilibrio ácido base; a) Acidosis
metabólica compensada. 5.- Politransfundida. 6.- Trombo-
citopenia. 7.- Insuficiencia respiratoria aguda; a) Edema
agudo pulmonar; b) Intubación mecánica. 8.- Insuficiencia
renal aguda. Ingresa a este servicio a las 19:00 horas, aun
bajo efectos anestésicos residuales, pupilas mióticas
hiporeflexicas, quemosis conjuntival, hipotérmia, palidez de
tegumentos (+++++), sonda orotraqueal permeable, apoyo
ventilatorio por ambú, mucosa oral seca, cuello corto, plé-
tora yugular GII bilateral, ambos hemitórax con estertores
subcrepitantes bilaterales. Ruidos cardiacos rítmicos, 100
latidos por minuto; herida quirúrgica afrontada, sin datos
de sangrado, sin megalias, peristalsis ausente; Penrose iz-
quierdo con salida de material serohemático en moderada
31
cantidad, Penrose en región vaginal con escasa salida de
material serohemático, sonda Foley escasa uresis hemática
(++), edema de miembros torácicos y pélvicos, pulsos débi-
les, llenado capilar 6 segundos. Trombocitopenia, datos de
choque hipovolémico, tendencia a hipotensión, hipotermia,
piloerección, sin respuesta satisfactoria a volumen, se inicia
manejo con dopamina sin lograr mejoría. Se informa a fa-
miliares la gravedad, se continuará tratamiento con hemo-
derivados, soluciones coloides, antibioticoterapia, corrección
hemorreológica, así como corrección del desequilibrio áci-
do base e hídrico. Se solicita radiografía de tórax.
22 de julio de 2005, 6:00 horas, Unidad de Cuidados
Intensivos: Inestabilidad hemodinámica a pesar de tratamien-
to, hipotensión arterial sin respuesta a volumen, ni a mane-
jo con aminas vasoactivas, permaneció con presión arterial
80/50, así como alteraciones en la perfusión renal, con ten-
dencia a la anuria, sin respuesta a volumen ni diuréticos,
hipotérmica desde su ingreso. Se administraron tres unida-
des de plasma fresco y dos concentrados eritrocitarios, así
como soluciones coloides, sin respuesta, presentando falla
cardiaca y paro cardiaco en forma súbita, dándose manio-
bras de reanimación cardio-cerebro-pulmonar, sin obtener
respuesta satisfactoria.
Análisis del Caso.
Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguien-
tes precisiones:
En términos de la literatura especializada, entre los prin-
cipales tipos y causas de lesiones del bazo se encuentran:
desgarros capsulares, laceraciones del parénquima, estalli-
do o maceramiento del parénquima, heridas hilares,
hematomas subcapsulares.
Las lesiones esplénicas pueden ser:
• Grado I. Hematoma subcapsular pequeño, no expansi-
vo, o laceración menor no sangrante.
• Grado II. Hematoma grande no expansivo (10%-15%
de la superficie del bazo), o laceración con sangrado
activo que se extiende hasta el parénquima.
• Grado III. Hematoma subcapsular expansivo o roto, o
laceración profunda del parénquima que no causa
desvascularización de ninguna porción del bazo.
• Grado IV. Lesión muy grave, consistente en gran hema-
toma intraparenquimatoso roto o laceración a través de
arterias polares trabeculares que producen isquemia por
desvascularización de un segmento del órgano.
• Grado V. La forma más severa, caracterizada por la casi
total maceración del parénquima o isquemia casi total
por laceración del hilio y avulsión de la arteria esplénica
principal o de sus ramas primarias.
La literatura especializada señala como indicaciones para
32 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
esplenectomía: fracturas múltiples de bazo; coagulopatía o
riesgo de desarrollar coagulopatía; trauma múltiple severo;
pacientes mayores de 35 años con lesiones severas; lesión
hiliar significativa. De igual forma, refiere que se puede in-
tentar salvar el bazo cuando existe laceración capsular;
laceraciones parenquimatosas superficiales; lesión del polo
superior o inferior que no afecta al hilio, siendo la
esplenorrafia con salvamento del bazo, un procedimiento
que se asocia con mínima incidencia de resangrado (alre-
dedor de 1%).
Entre las indicaciones para tratamiento conservador (no
quirúrgico) están reportadas en la literatura: paciente cons-
ciente y libre de dolor abdominal; ausencia de otras lesio-
nes abdominales y extra-abdominales; edad menor a
cuarenta años; estabilidad hemodinámica; no coagulopatía;
tomografía que revele lesión parenquimatosa menor sin
hemorragia, excepto en el espacio inmediatamente adya-
cente al bazo.
La ruptura esplénica en el embarazo o en el posparto es
rara, puede resultar de trauma o patología pre-existente del
bazo. La bibliografía consultada señala cuatro grupos
etiológicos: a) Ruptura traumática, secundaria a traumatis-
mo mínimo antiguo frecuentemente olvidado; el desgarro
se puede producir por acceso de tos, la ruptura aparece de
manera espontánea. b) Ruptura patológica de bazo
(hemangiomas, leucemia, paludismo, mononucleosis). c)
Ruptura de bazo toxémico (preclampsia-eclampsia), provo-
can infarto esplénico acompañado de laceración capsular.
d) Ruptura de bazo aparentemente sano.
Así mismo, están reportadas como causa de lesión
abrasiva en bazo previamente congestivo las siguientes:
• Tracción excesiva o indebida con instrumento punzan-
te o cortante durante la cesárea.
• Introducción de compresas en la parte superior del ab-
domen para aislar el campo operatorio.
• Explorar abdomen superior en forma manual y con ex-
cesiva brusquedad.
• Excesiva compresión en abdomen para expulsión del
producto.
• Remoción de coágulos sanguíneos con compresas al
término de la cesárea.
Para que la ruptura de bazo sea catalogada como es-
pontánea, debe cumplir varios requisitos: a) No anteceden-
tes de traumatismo a este nivel. b) No datos de enfermedad
sistémica. c) No evidencia de patología al momento de la
exploración del bazo. d) Ausencia de datos macroscópicos
y/o microscópicos de patología a nivel del parénquima, de
los vasos y de la cápsula esplénica.
El cuadro clínico de ruptura esplénica, se asocia a síndro-
me de dolor abdominal localizado en hipocondrio izquier-
do o epigastrio, irradiado a hombro izquierdo, así como
síndrome de hemorragia interna. El cuadro evoluciona en
dos tiempos: agravamiento progresivo de los signos de cho-
que, debido a formación de hematoma, seguido de colap-
so cardiovascular brusco por ruptura y vertido intra-peritoneal
de colección de sangre intra-esplénica o peri-esplénica.
Si bien, diagnosticar en forma temprana la ruptura esplénica
en el posparto es difícil, debido a que otras patologías se pre-
sentan con características clínicas similares (ruptura uterina,
sangrado intra-peritoneal procedente de cualquier otra estruc-
tura, lesión visceral, entre otras), la urgencia hemorrágica obs-
tétrica constituye una situación específica, la cual impone
tratamiento multidisciplinario. En el manejo es fundamental
el tratamiento rápido y efectivo del estado de choque. En la
literatura médica están reportadas pacientes con ruptura de
bazo postparto a quienes se les efectuó esplenectomía de ur-
gencia, 95% sobrevivieron; en contraste con las que no se les
realizó, pues falleció el 100 %.
El manejo quirúrgico referido, siempre debe ir precedido
y acompañado de tratamiento rápido y enérgico del estado
de choque. La infusión de líquidos es la base fundamental
del tratamiento de la hipovolemia con el propósito de res-
taurar la presión de llenado cardiaco en forma rápida, sin
inducir edema pulmonar y sin comprometer la oxigenación.
Los cristaloides usualmente son empleados para iniciar la
resucitación, la cantidad a administrar depende de la res-
puesta en cada caso. El uso de coloides como la albúmina,
ha sido reportado como método eficiente y rápido de re-
emplazo, el cual puede ayudar a mantener la presión
coloidosmótica. En el choque hemorrágico, la restauración
de la capacidad de transporte de oxígeno, se logra a través
de la transfusión de sangre total o paquete globular, pues
debe mantenerse una concentración de hemoglobina ade-
cuada. El soporte medicamentoso de la presión sanguínea,
puede ser requerido en estados iniciales del estado de cho-
que. La dopamina y la dobutamina son agentes inotrópicos
utilizados con alta frecuencia.
Numerosas hemorragias graves son consecuencia de
retraso en el tratamiento del estado de choque a su inicio,
generándose coagulopatía tipo coagulación intravascular
diseminada. El retraso en el tratamiento origina, entre otras
cosas, gran dilución de los factores de coagulación y de las
plaquetas. El pronóstico después de establecido el estado
de choque, acompañado de trastornos de la coagulación,
depende fundamentalmente de cinco variables: severidad,
duración, causa desencadenante, disfunción pre-existente
de órganos vitales, reversibilidad.
En el presente caso, la paciente sin antecedentes patoló-
gicos de importancia, Gesta III, Cesárea II, fue atendida en
hospital público por presentar embarazo. En efecto, nota
del 20 de julio de 2005, señala que presentaba embarazo
de 38 semanas y paridad satisfecha, motivo por el cual se
programó cesárea y salpingoclasia bilateral para el día si-
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
guiente, no observándose irregularidades por cuanto a este
rubro se refiere, pues los procedimientos quirúrgicos pro-
gramados, estaban justificados en términos de lo estableci-
do por la lex artis gineco-obstétrica.
La paciente fue intervenida quirúrgicamente el 21 de ju-
lio de 2005, realizándose los procedimientos programados,
aparentemente sin complicaciones. Cabe mencionar, que si
bien es cierto que en la hoja de operaciones de la cesárea,
se refiere terminación del procedimiento sin accidentes o
incidentes, presión arterial final 115/80, también es cierto,
que se reportó sangrado de 1,000 cc. y que la evolución de
la paciente fue tórpida en el postoperatorio inmediato.
La paciente fue trasladada a recuperación, donde pre-
sentó tendencia a hipotensión arterial, distensión abdomi-
nal, así como datos de choque hipovolémico, por ello se
decidió realizar laparotomía exploradora. En efecto, de las
notas de enfermería se desprende que a las 13:30 horas
presentaba náusea; a las 13:40 horas hipotensión arterial
(80/40); a las 13:45 horas se aplicó Ergonovina, Haemacel
y posteriormente se indicaron 1,000 ml. de solución
Hartmann, persistiendo presión arterial 90/40. A las 14:30
horas, se entregó al segundo turno hipotensa, diaforética,
con palidez de tegumentos, sangrado vaginal moderado y
distensión abdominal, motivo por el cual ingresó a quirófano
de urgencia. Sin embargo, y pese a que la paciente presen-
taba evolución tórpida, no se le ofreció la atención quirúrgi-
ca inmediata que era necesaria.
Lo anterior, demuestra que en el postoperatorio inme-
diato, existió actitud contemplativa por parte del personal
médico. En efecto, quedó demostrado que existió dilación
en la decisión de reintervenirla quirúrgicamente, pues era
evidente que tenía datos de hipovolemia, que no cedió ante
el manejo con soluciones parenterales y coloides, presen-
tándose además distensión abdominal y deterioro en su
estado de salud, ello agravó la situación, pues se presenta-
ron datos francos de choque hipovolémico que indicaban
la urgente necesidad de manejo quirúrgico. Lo anterior,
demuestra mala práctica por parte del personal médico.
Sobre este rubro, se debe mencionar, que en el expediente
clínico no existen notas médicas, las cuales precisen el estado
de salud de la paciente, tampoco nota preoperatoria de la
laparotomía exploradora que se efectuó, sólo una nota de
evolución y pase a piso del 21 de julio a las 13:00 horas, la
cual establece que la paciente se encontraba asintomática. Lo
anterior, confirma la actitud contemplativa por parte del per-
sonal médico, pues quedó demostrado que en el
postoperatorio inmediato de la primera cirugía, no existió el
seguimiento clínico que el caso ameritaba.
A mayor abundamiento, la intervención quirúrgica
(cesárea y oclusión tubaria bilateral) fue efectuada por mé-
dicos residentes de gineco-obstetricia, sin participación de
personal de base de dicha especialidad. Lo anterior denota
incumplimiento a la Norma Oficial Mexicana NOM-090-SSA1-
1994, para la organización y funcionamiento de residen-
33
cias médicas, la cual entre otras cosas, establece que los
residentes deben cumplir las disposiciones internas de la
unidad médica receptora de residentes de que se trate, in-
formando a su inmediato superior el resultado de las accio-
nes médicas que estén a su cargo, y en correspondencia
con las responsabilidades del grado académico que cursen.
Así mismo, la citada norma establece, que durante su adies-
tramiento clínico o quirúrgico, los médicos residentes parti-
ciparán en el estudio y tratamiento de los pacientes que se
les encomienden, siempre sujetos a las indicaciones y la
supervisión de los médicos adscritos a la unidad médica
receptora de residentes. Esto es un elemento más para te-
ner por cierta la mal praxis, observada por el personal médi-
co del hospital demandado.
La paciente fue reintervenida; en efecto, bajo anestesia
general balanceada, se realizó laparotomía exploradora,
encontrándose en ambos sitios donde se efectuó oclusión
tubaria bilateral, sangrado activo importante, por lo que se
realizó salpingo-oforectomía bilateral, apreciándose persis-
tencia de sangrado, por ello se revisó hígado y bazo, según
reporta la hoja de operaciones. Así mismo, la citada nota,
reporta que se identificó atonía uterina refractaria a oxitocina
y ergonovina, motivo por el cual se realizó histerectomía
total abdominal; sin embargo, debido a persistencia de san-
grado, se solicitó intervención del Servicio de Cirugía Gene-
ral, quienes ampliaron la herida quirúrgica, revisando hígado
y bazo, encontrando lesión en polo superior de bazo, por
lo cual se efectuó esplenectomía. Durante este evento qui-
rúrgico se calculó sangrado 4,200 ml., se administraron
cristaloides y coloides, quedando con balance negativo al
final de la cirugía.
En ese sentido, el personal de Gineco-obstetricia que aten-
dió a la paciente, incurrió en mala práctica, pues existió re-
tardo en la detección de la lesión esplénica; primero se
efectuó salpingo-oforectomía por sangrado activo, después
histerectomía por atonía uterina y sólo después de haber
intentado lo anterior, se identificó la lesión esplénica, esto
último por parte del personal de Cirugía General. Más aun,
en el expediente no se aportó evidencia alguna, la cual acre-
ditara que se trató de ruptura esplénica espontánea. En efec-
to, era indispensable el estudio histopatológico que
confirmara tal patología, mismo que no fue aportado. Cabe
reiterar, que la literatura especializada refiere que se puede
hablar de ruptura espontánea en bazo, cuando se reporta
histológicamente en parámetros normales, y no existe evi-
dencia en la historia clínica de enfermedades locales o
sistémicas que lo afectaran, o bien, antecedente de trauma-
tismo. En esos términos, no existen elementos, los cuales
demostraran que la paciente haya presentado ruptura es-
pontánea de bazo.
34 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
En términos de las constancias aportadas al expediente,
la ruptura esplénica pudo haber ocurrido durante la cesárea,
o bien, durante las maniobras realizadas por el personal de
gineco-obstetricia en la laparotomía exploradora. Ahora bien,
es evidente que en ninguno de los dos momentos quirúrgi-
cos fue detectada la multicitada ruptura del bazo por el
personal de gineco-obstetricia, esto debido al incumplimien-
to de medios de diagnóstico y tratamiento en que incurrió.
En la especie, la identificación de ruptura esplénica, así como
su tratamiento fue por parte del Servicio de Cirugía Gene-
ral, quienes actuaron correctamente ante el estado de sa-
lud de la paciente.
Ahora bien, durante la laparotomía exploradora, la pa-
ciente permaneció con datos de choque hipovolémico,
hipotensión arterial y disminución de la diuresis, por ello se
decidió su envío directo a Cuidados Intensivos, donde con-
tinuó con inestabilidad hemodinámica, pese al tratamiento
instaurado por dicho servicio; en efecto, la nota del 22 de
julio de 2005, establece que la enferma presentaba hipo-
tensión arterial, alteraciones en la perfusión renal, hipoter-
mia, así como tendencia a la anuria, sin respuesta al manejo,
presentando paro cardiaco en forma súbita, sin respuesta
satisfactoria a maniobras de reanimación cardio-cerebro-
pulmonar. Es necesario puntualizar, que el personal de Cui-
dados Intensivos sí cumplió sus obligaciones de diligencia
en términos del estado de salud que guardaba la paciente,
quien lamentablemente falleció, pese al tratamiento
instaurado en dicho servicio, pues evolucionó a falla orgá-
nica múltiple (renal, pulmonar, cardiaca), sin respuesta al
manejo.
Apreciaciones Finales.
• Durante la atención de la paciente, el personal de
gineco-obstetricia del hospital demandado, incurrió en
mala práctica, al incumplir las obligaciones de medios
de diagnóstico y tratamiento que el caso ameritaba.
• El personal de gineco-obstetricia no detectó el proble-
ma oportunamente, soslayando la gravedad de la pa-
ciente y no la estudió como debía, tan es así que sólo
detectaron la ruptura esplénica de manera tardía y se
dió origen a choque hipovolémico, el cual ya no pudo
ser resuelto.
• La Institución demandada cumplió la condena estable-
cida en el laudo y es responsable de continuar con el
procedimiento, en términos de sus atribuciones, ante
las instancias correspondientes a fin de recuperar el
daño patrimonial causado a la institución y completar
el proceso ante los hallazgos reportados.
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* Se agradece a la Dra. Carmen Dubón Peniche su participación para la presentación de casos.

Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006 35

 Noticias CONAMED
CONAMED News

3ª Jornada Nacional de Seguridad del Paciente.

Los pasados días 10 al 12 de agosto se desarrolló con

éxito en la sede de la Academia Nacional de Medicina de
Argentina la III Jornada Nacional de Seguridad del Pacien-
te, en el marco de la V Jornada Nacional de la Sociedad
Argentina para la Calidad de la Atención en Salud. El tema:
“Los pacientes por la seguridad del paciente”. La apertura
estuvo a cargo del Presidente de la Academia Nacional de
Medicina, el Académico Dr. Vicente Gutiérrez y del Acadé-
mico Dr. Alberto Agrest, Coordinador del Comité de Error
en Medicina y Calidad de Atención de la ANM, con el desa-
rrollo de una sección de trabajos de investigación, presen-
tación de conferencias y tres mesas redondas principales:
La 1º mesa “La voz del usuario en la Seguridad del Pa-
ciente”, coordinada por la Dra. Graciela Berenstein, los
expositores: Dr. Ezequiel Holmberg (ADELCO), Sra. Claudia
Cattivera (Pacientes-online), Lic. Aurora Vilas y Abogada Sonia
May (Apostar a la Vida), la invitada extranjera Dra. Isabel
Cristina Chaw Ortega (Directora de Calidad de Servicios de
Salud del Ministerio de Salud de Perú, y presidenta del Co-
mité de Seguridad del Paciente).
La 2ª mesa: “Propuestas de Mejora en Seguridad de Pa- canos, el Ministro de Salud y funcionarios de diferentes Mi-
cientes” coordinada por el Dr. Juan Carlos O’Donnell (Fun- nisterios de Salud de Argentina, Uruguay, Perú, Chile, Co-
dación Garraham). Los expositores: Académico Dr. Alberto lombia y Costa Rica y por primera vez, representantes de
Agrest (ANM), Dr Alejandro Cragno (Prof. del Área Clínica sociedades de pacientes y organismos dedicados a la aten-
de la Universidad Nacional del Sur) y el invitado internacio- ción de los usuarios de servicios, como ADELCO, Pacientes-
nal Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez González, Director Ge- online, SOSTÉN y Apostar a la Vida.
neral de Difusión e Investigación de la CONAMED. “Las ONG que expusieron su mirada coinciden con no-
La 3ª mesa: “Pacientes por la Seguridad de los pacientes” sotros en que las principales fallas están en el sistema. Por
coordinada por la Dra. Zulma Ortiz, expositora: Susan primera vez dentro de este ámbito académico los usuarios
Sheridan (Consumer Advancing Patient Safety - Lead of the de los servicios de salud y/o sus representantes han partici-
World Health Organization’s Patients for Patient Safety pado y expuesto las actividades que están desarrollando
Initiative) (OPS-OMS), quien colabora en The Journal Patient para promover los derechos de los pacientes para mejorar
Safety & Quality Healthcare. la seguridad de la atención médica en América del Sur. Esto
Participaron de la Jornada diferentes profesionales de la no significa diluir la responsabilidad del factor humano, sino
salud, abogados, y clínicos de diferentes países sudameri- entender que hay cuestiones estructurales que hacen que

36 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

se privilegie la atención en vez de la prevención, explicó la
Dra. Zulma Ortiz”, coordinadora del evento.
En su oportunidad se comentó ampliamente y se discu-
tió intensamente en la sección de preguntas y respuestas
de la Mesa Redonda correspondiente, las funciones, filoso-
fía y objetivos de la CONAMED, la que se consideró por los
asistentes y organizadores “Una novedosa propuesta de
mejora en la atención de la salud”. Los organizadores del
evento han consignado en sus medios de difusión: “En aquel
país (México) funciona hace diez años un organismo des-
centralizado del gobierno que atiende de forma gratuita y
confidencial los reclamos de los pacientes e investiga las
posibles irregularidades en la prestación de servicios, lo que
ayuda a mejorar la seguridad de los pacientes”.
“Buscaremos los conductos para que en nuestros países
se instale una institución similar” comentaron médicos y
académicos asistentes, una vez concluida la presentación.
En el mismo evento, el Dr. Jorge Sánchez González, en
representación de la CONAMED presentó 5 carteles en la
sección de trabajos de investigación que fueron comenta-
dos a los asistentes e investigadores, y uno más que se se-
leccionó para presentación oral en la sesión plenaria. Todos
los trabajos presentados estuvieron relacionados con las
Recomendaciones para mejorar la práctica de la medicina.
También se participó en una sesión de trabajo auspiciada
por la OPS/OMS y coordinada por funcionarios del organis-
mo, dirigida a dar continuidad a los talleres que se han rea-
lizado en Londres y San Francisco, USA, sobre la seguridad
de los pacientes. El compromiso acordado es continuar tra-
bajando por la seguridad de los pacientes y extender el
número de publicaciones relacionadas, así como el in-
tercambio de información y propuestas, de ello derivó la
petición argentina y el compromiso de enviar artículos pu-
blicados para incrementar su difusión, compromiso el día
de hoy cumplido.
Curso Taller: La importancia de la comunicación
en la relación médico-paciente a profesores
de la Facultad de Medicina de la UNAM.
En 2001 al analizar los currículos académicos de faculta-
des y escuelas de medicina del país, disponibles en Internet
o enviados por correo postal, se encontró que una propor-
ción menor a 20 % de las instituciones académicas incluyen
contenidos explícitos sobre ética médica, la cual se encuen-
tra desvinculada de los contenidos de la normativa, que
usualmente se encuentra relacionada con medicina forense,
y sólo una escuela incluía una asignatura denominada co-
municación, siendo ésta sobre conceptos básicos y que no
incluía herramientas comunicativas para la relación médico
paciente.
Es por lo anterior que se torna ineludible realizar activi-
dades docentes que propicien y estructuren el razonamien-
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
to ético, su vinculación jurídica, y la expresión de los mis-
mos a través de su conducta en las decisiones clínicas; que
promuevan la reflexión en la práctica, que consideren al
contexto y propicien la autocrítica, mediante autorreflexión
y replanteando los modelos educativos para desarrollar una
propuesta que propicie el progreso de las habilidades de la
comunicación entre los médicos en formación. Actividades
en las que se puede considerar la experiencia institucional
de la CONAMED en el análisis del fenómeno, como una
aportación a las instituciones educativas y a la sociedad en
general.
En tal sentido y en el marco del convenio firmado en
2003 con la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas
de Medicina (AMFEM), se concretó durante la Asamblea
Nacional de la AMFEM en noviembre de 2005 el compro-
miso de trabajo conjunto que se había planteado desde
marzo de 2001, por parte de la Dirección General de Difu-
sión e Investigación (DGDI), para el análisis del problema
de la mala comunicación e información entre el médico y
sus pacientes, evidente en el 60% de las quejas atendidas
por la CONAMED. Dicho trabajo, dirigido a participar en la
confección del perfil de competencias del egresado de me-
dicina, se cristalizó en la referida asamblea, la DGDI partici-
pó en el taller donde se definieron las 9 principales
competencias del egresado de medicina, entre las que se
incluye las habilidades de comunicación, conocimiento de
la normativa y la ética vinculada a la praxis. De acuerdo con
lo anterior, la Facultad de Medicina de la UNAM ha mante-
nido un acercamiento con esta institución para promover el
desarrollo de un curso taller sobre la importancia de la co-
municación en la relación médico-paciente y, mediante un
proceso crítico de los modelos prevalecientes en la práctica
clínica, una autocrítica del estilo personal de comunicación
del docente, contrastada con el de la comunicación ideal,
construir, partiendo de sus conocimientos y experiencia, un
programa educativo orientado al desarrollo de dichas com-
petencias en los estudiantes de medicina, en quienes se
37
pueda hacer evidente la adquisición del conocimiento,
mediante conductas y actitudes en las que utilicen las he-
rramientas de la comunicación médico-paciente.
A ello se conjunta la inquietud y proyectos de la Comi-
sión Nacional de Arbitraje Médico de compartir con las ins-
tituciones educativas la información y reflexiones derivadas
del estudio de reclamos o demandas por insatisfacción de
la atención médica recibida, la cual ha sido puesta en tela
de juicio no sólo por el aumento en el número de las de-
mandas derivadas de la atención médica, sino por el im-
pacto negativo de sus efectos; los factores que subyacen a
la inconformidad, la evidencia o no de mala práctica, los
relacionados con la actitud y los valores en el desempeño
del profesional, independientes de la competencia técnico-
científica.
En tal virtud, se llevó a cabo durante el mes de agosto,
como Centro Académico de Educación Médica Continua, y
en las instalaciones de la CONAMED, el Primer Taller avala-
do por la División de Estudios de Posgrado de la UNAM,
donde participaron más de 40 profesores pertenecientes a
10 diferentes departamentos académicos de la Facultad de
Medicina, encabezados por su Secretario General. El Taller
propició el estudio y la reflexión que culminará, con seguri-
dad en la elaboración del proyecto docente sobre las herra-
mientas de la comunicación en la relación médico-paciente,
38 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
e impulsar su incorporación a lo largo de los primeros años
de formación de los alumnos y en las diferentes asignatu-
ras, a fin de lograr que los médicos egresados con la com-
petencia de comunicación apropiada. Enfocado de forma
proactiva, atendiendo más a una necesidad de cambio en
la educación y desarrollo de habilidades comunicativas
en sus dimensiones verbal (oral o escrita) y paraverbal,
adecuándolas al contexto profesional, e incluyendo las
implicaciones de conducta con una vinculación ético-nor-
mativa en las decisiones clínicas. El planteamiento anterior
es tan importante que no sólo implica un cambio educacio-
nal, sino que pretende una verdadera transformación so-
cial a través del otorgamiento de servicios de atención a la
salud con mejor calidad, profesionalismo y humanismo.
El Taller, de acuerdo con las opiniones de los profesores
participantes, resultó un éxito, ya que se incentivó el traba-
jo en equipo para formular propuestas educativas en la Fa-
cultad de Medicina de la UNAM, la que sin duda será pionera
en México y ejemplo a seguir por otras escuelas de medici-
na del país.
Para conmemorar el 10º Aniversario de CONAMED
Se efectuaron varias actividades culturales en el marco
de dicha celebración, la primera fue la concerniente a la
exposición histográfica de la Institución, y del personal que
la conforma, evento que se sumó a la “Exposición de Cari-
catura” del Dr. Jorge Muñoz y el “Concierto de Guitarra”
que nos brindó el maestro Fernando Vigueras en la sala de
eventos académicos y culturales de la CONAMED.
La exposición fotográfica de todos los años se realizó en
dos modalidades: una, mediante la proyección de transpa-
rencias a cargo del Dr. Julio Martínez Barrón y su narración
mediante la cual describía los aspectos cotidianos del traba-
jo y su visión acerca del clima laboral imperante hasta la
fecha, así como el crecimiento profesional y transformación
del recurso humano asignado. El ánimo de los presente
transcurrió en medio de manifestaciones de nostalgia y de
recuerdo agradable. En más de una ocasión escuchamos
comentarios surgidos del anecdotario, se explicaban las
imágenes y trasportaban por un momento al público es-
pectador a otro espacio.
Concluida la proyección se inauguró la segunda modali-
dad con la exposición fotográfica, la cual invitó a los asisten-
tes a reflexionar entre caballetes e imágenes sus logros y
aciertos y compartir ideas sobre futuros proyectos. Se deja-
ban entre ver la curiosidad de los asistentes de saberse pro-
tagonistas en las fotografías, misma que fue mutando en
expresiones de sorpresa que robaron la atención hasta al
más reservado de los asistentes. La calidez y las sonrisas
afloraron conforme se avanzaban en la exposición, algunos
explicaban como fue el primer día de labores; la experien-
cia del concurso de pintura infantil; los actos oficiales con
autoridades de la Secretaría de Salud, entre otros, lo que
hacía que la charla se prolongara y se acumularan especta-
dores en la parada. Muchos asistentes comentaron la visita
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
del Presidente Vicente Fox Quezada y cuando la CONAMED
ganó el premio Intragob, la instauración para incrementar
la productividad institucional de un sistema de gestión que
diera certeza del trabajo y evaluaron los resultados y satis-
facción de nuestros usuarios. Así como el inicio de las activi-
dades académicas quincenales con el objeto de
homogenizar el conocimiento sobre la institución entre el
personal e incrementar el acervo cultural de todo el perso-
nal.
Las fotografías panorámicas de distintos años del perso-
nal de la institución generaban la mayor cantidad de co-
mentario, abundaban las expresiones que daban razón de
las personas que permanecían y de aquellas otras que se
habían marchados a cubrir otras responsabilidades.
Las visitas a la institución de personalidades nacionales e
internacionales, los distintos temas que se abordaron du-
rante diez simposios CONAMED, algunos de los profesores
participantes con ponencias magistrales, incluso la firma de
convenios, de colaboración daban fe de la actividad y del
valor de la institución en su primera década.
Durante el acto se hicieron menciones al personal que
cumplió de manera ininterrumpida diez años de servicio en
39
 De izquierda a derecha:
Dr. Carlos Tena Tamayo,
Dr. Gabriel Cortés Gallo,
Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagún,
Dr. Héctor Fernánde Varela Mejía,
Acad. Dra. Mercedes Juan,
Dr. Guillermo Soberón Acevedo,
Acad. Dr. Enrique Ruelas Barajas,
Dip. Dr. Ángel Córdova Villalobos,
Dr. Jacobo Finkelman,
Dr. Onofre Muñoz Hernández,
Dr. Manuel Urbina Fuente,
Acad. Dr. Antonio Marín,
Acad. Dr. Guillermo Ibarra Ibarra

la CONAMED, el Dr. Rafael Gûemes García a nombre de los
congratulados, ofreció unas palabras alusivas al acto que
fue presidido por el Comisionado Nacional y el Represen-
tante de la Organización Panamericana de la Salud en Méxi-
co. Dr. Jacobo Finkelman.
Durante el Simposio que conmemoró el 10º aniversario
se entregaron reconocimientos y medalla a los funcionarios
con 10 años de servicio, el Comisionado Nacional Dr. Car-
los Tena realizó un recuento e informó el “estado del arte”
en que se encuentra la institución así como la entrega del
Reconocimiento al Primer Comisionado Nacional, Dr. Héctor
Fernández Varela. En el mismo acto inaugural del Simpo-
sio, la CONAMED recibió reconocimientos internacionales,
la representante del Ministerio de Salud de Costa Rica mani-
festó el reconocimiento a las bondades que representa la
propuesta de México en materia de resolución alternativa
de los conflictos derivados del acto médico, a nombre de
los países involucrados en el Programa Mesoamericano de
Cooperación Técnica México CICA emanados de la Declara-
ción de los Tuxtlas signado en Managua Nicaragua, y agra-
deció a la CONAMED el compartir su experiencia acumulada
en años de trabajo. Por su parte, el Dr. Hugo Rodríguez, a
nombre de los médicos de Uruguay y del Sindicato Médico
del Uruguay entregó una placa que testimonia el reconoci-
miento de dicha Institución Médica al apoyo recibido por la
CONAMED, felicitando a la Institución en sus 10 años de
existencia, y reconociendo al Modelo Mexicano de Arbitra-
je, como el que debe implementarse en el Uruguay para
contribuir a una mejor relación médico-paciente. El Subse-
cretario de Salud, Dr. Enrique Ruelas Barajas, también en el
marco de sus palabras inaugurales, reconoció y felicitó a la
Institución con motivo de su 10º Aniversario.

Dr. Hugo Rodríguez,

Representante de Sindicato Médico de Uruguay

40 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

 Al fondo: “Grupo Canto bello-bello canto”; al centro: Dr. Carlos Tena Tamayo y Jorge Ortíz de Pinedo,
productor del espectáculo

“Canto bello-bello canto”. Dentro del espacio cultural que ofreció el Simposio del Décimo Aniversario de la CONAMED,
el jueves 17 de agosto, todos tuvimos la oportunidad de asistir y disfrutar de un gran evento artístico de ópera y quinteto
instrumental, concebido como un “paseo a través del bello canto,” una selección de canciones y música de la más bella
que ha creado la humanidad. Bel canto, en Italiano, significa “Canto bello”. Aunque la acepción suele usarse como simple
alusión a la ópera, en estricto rigor alude a una forma de hacer ópera, privilegiando el lucimiento vocal a través de las
cualidades técnicas y expresivas de los cantantes que no solamente deleita al oído, también al espíritu.
El evento transcurrió en un ambiente profesional y a la vez, sereno, cálido, cordial y emotivo, en parte por el formato
con el que se programó, ya que dentro de un escenario juvenil y moderno, se desarrolló el arte con máximo esplendor y
sin la formalidad protocolaria, y además por la sana convivencia de cierre en la que de forma austera, pero cordial y
fraterna, pudimos culminar felizmente las actividades conmemorativas del 10º Aniversario de la CONAMED.

De izquierda a derecha: Claudia de Muñoz y Ramón Muñoz,

Ximena Ruiz de Tena y Carlos Tena Tamayo

De izquierda a derecha: Gabriel Manuell Lee, Mónica Barrera de Manuell

y Octavio Casa Madrid Mata.

Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006 41

 Foro: “Perspectivas y futuro
de las Comisiones de Arbitraje Médico”

El 31 de agosto de 2006 se celebró en la Ciudad de Puebla, el Foro denomi-

nado “Perspectivas y Futuro de las Comisiones de Arbitraje Médico”, evento or-
ganizado por la Comisión Estatal de Arbitraje Médico del Estado de Puebla
(CESAMED), contando con la participación del Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisio-
nado Nacional de Arbitraje Médico y de los titulares de las Comisiones de
Campeche, Chiapas, Guerrero, Morelos, Oaxaca, Puebla, Tabasco, Tlaxcala,
Veracruz y Yucatán. El acto inaugural estuvo presidido por el Dr. Jorge George
Sánchez, representante personal del Lic. Mario Marín Torres, Gobernador Cons-
titucional del Estado, el Dr. Carlos Tena Tamayo, el Dr. Julián Velázquez Llorente,
Secretario de Salud de Tlaxcala y el Dr. Marco Antonio Casas Arellano, Titular de
la CESAMED.
La ponencia inicial estuvo a cargo del Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisionado
Nacional, quien al desarrollar el tema “10 Años de Arbitraje Médico” expuso la
situación prevaleciente antes de la creación de la CONAMED, lo que hizo nece-
saria la implementación de alternativas de solución de conflictos en materia
médica. Abordó lo relativo al desarrollo y consolidación del Modelo de Arbitraje
Médico, a través de la homologación en todas las Comisiones Estatales y su
adopción en diversos países de Latinoamérica, así como los retos a los que debe-
rá hacer frente la Comisión Nacional en el futuro.
El Dr. Manuel Ortega González, Titular de la Comisión del Estado de Oaxaca,
trató lo relativo al “Posicionamiento del Arbitraje Médico”, explicando el desarro-
llo que ha tenido la Comisión Estatal a partir de su creación y el esquema espe-
cial que ha adoptado bajo la figura de “Organismo Público Autónomo” que le ha
posibilitado una total independencia orgánica, financiera y de resolución.
Bajo el tema “Rechazo al Arbitraje Médico”, el Dr. Juan Galván Sánchez, Titular
de la Comisión del Estado de Morelos expuso las dificultades que ha debido
afrontar la COESAMOR a partir de su creación, así como una interesente encues-
ta realizada entre usuarios y profesionales de la salud, para tener una panorámi-

42 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

 ca debidamente sustentada acerca del grado de conocimiento de la existencia,
funciones y aceptación de la Comisión.
Al tratar “Las Perspectivas del Arbitraje Médico”, el Titular de la Comisión de
Campeche, Dr. Octavio Arcila Rodríguez expuso la problemática generada por la
denominada “Medicina Defensiva”, así como las fortalezas y debilidades de las
Comisiones de Arbitraje Médico.
El Dr. Manuel de Jesús Campa González, Titular de la Comisión de Arbitraje
Médico de Veracruz, trató lo relativo a los eventos adversos en Obstetricia, el
daño materno, el daño fetal o del recién nacido, así como las recomendaciones
derivadas de este análisis, al desarrollar la ponencia “Experiencias de la Comisión
de Arbitraje Médico de Veracruz”.
En la Conferencia intitulada “Experiencias de la Comisión de Arbitraje Médico
de Yucatán” el Comisionado Estatal, Dr. Edgardo Martínez Menéndez dio a co-
nocer el origen y desarrollo de la Comisión de Yucatán y las principales activida-
des realizadas a partir de su creación.
“La Importancia de la audiencia informativa” fue expuesta por el Dr. Artemio
Lagunas Flores, Titular de la Comisión de Guerrero, explicando con amplitud los
requisitos, ventajas y aquellas conductas o situaciones que deben evitarse para
estar en condiciones de desarrollar un proceso arbitral adecuado.
“La importancia del primer minuto en la relación médico-paciente como cau-
sa del conflicto médico”, fue expuesta por el Presidente de la Comisión Estatal
de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de Tlaxcala, Dr. P. Salvador Calde-
rón Riveroll.
La Mesa redonda denominada “Dilemas en la Práctica Médica” fue coor-
dinada por el Titular de la Comisión de Tabasco, Dr. Audomaro Gurría del Casti-
llo, quien contó con la participación de algunos colaboradores de la propia
Comisión y de los Dres. Rubén Victoria Victoria y Salvador Calderón Riveroll,
quienes trataron temas como la dicotomía, responsabilidad médica, usurpación
de profesión, etcétera, dando además respuesta a diversas interrogantes formu-
ladas por el público asistente.

Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006 43

 La participación final estuvo a cargo del Dr. Marco Antonio Casas Arellano,
Comisionado Estatal de Arbitraje Médico en Puebla, quien bajo la temática “Pre-
sente y futuro de las Comisiones de Arbitraje Médico” expuso los retos a los que
se enfrentan las Comisiones de Arbitraje Médico para su consolidación como
alternativa de solución de conflictos.
Agradecemos al Dr. Jesús Guzmán Carrera Subcomisionado Médico de
CESAMED Puebla los datos aportados sobre el Foro.

Reconocimiento del Sindicato Médico del Uruguay a la CONAMED.

Doctor Hugo Rodríguez*.
*Representante del Sindicato Médico del Uruguay

Muy buenos días señor Sub Secretario de Innovación y Calidad doctor Enri-
que Ruelas, señor Comisionado Nacional Doctor Carlos Tena Tamayo, distingui-
das Autoridades Nacionales, amigos de CONAMED, señoras y señores. Voy a
hacer mi intervención muy breve, simplemente para tener la oportunidad de
expresar el agradecimiento de los médicos de mi país, de Uruguay, el agradeci-
miento del Sindicato Médico de Uruguay que nuclea al 85 por ciento de los
médicos de mi país, a la CONAMED por sus 10 años de trayectoria, por su éxito
en la implementación de un Modelo de Arbitraje Médico que es ejemplo para
toda nuestra región y que los médicos uruguayos consideramos que es el mode-
lo que adaptado a nuestra idiosincrasia y a nuestro ordenamiento jurídico, debe-
ría ser implementado en nuestro país; de manera que, por todo lo que es su
contribución a la mejoría de la relación médico-paciente, a la mejoría de la cali-
dad de la medicina en su país y en la región, le quiero hacer entrega al Señor
Comisionado Nacional de un reconocimiento en nombre del Sindicato Médico
del Uruguay y en relación al Décimo Aniversario de vida de la CONAMED. Mu-
chas gracias.

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