KARTU IBU

PUSKESMAS :
No. IBU :
NAMA LENGKAP :
NAMA SUAMI/ KELUARGA:
TANGGAL LAHIR : UMUR :
ALAMAT DOMISILI : RT/ RW :
DESA : KECAMATAN :
KABUPATEN : PROVINSI :
PENDIDIKAN : AGAMA :
PEKERJAAN IBU : TANGGAL REGISTER:
PEKERJAAN SUAMI :

POSYANDU : JAMKESMAS : YA / TIDAK

NAMA KADER : GOLONGAN DARAH : A/ B/ AB/ O
NAMA DUKUN : TELEPON/ HP :

RIWAYAT OBTETRI PEMERIKSAAN BIDAN

GRAVIDA Tanggal Periksa BB sebelum hamil
PARTUS Tanggal HPHT TB
ABORTUS Taksiran Persalinan Buku KIA
HIDUP Persalinan Sebelumnya
RIWAYAT KOMPLIKASI KEBIDANAN
PENYAKIT KRONIS DAN ALERGI

RENCANA PERSALINAN
TANGGAL PENOLONG TEMPAT PENDAMPING TRANSPORTASI PENDONOR

P
PENDONOR