Cara pemasangan chest tube

Chest tube dimasukkan ke rongga pleura dengan empat metoda

1. Tube thorachostomy dengan guide wire dan dilator
2. Tube thorachostomy dengan trokar
3. Operative tube thoracostomy
4. Tube thoracoscopy

Operative tube thoracostomy (ATLS)

1. Penderita pada posisi ½ duduk, lengan pada sisi yang sama dengan dada yang akan dipasang
chest tube diangkat keatas kepala
2. Dipasang kanula intravena caliber besar, monitor vital signs
3. Tentukan tempat insersi, pada ics 5-6, anterior linea midaksilaris pada area yang akan
dipasang chest tube
4. Dilakukan tindak aseptic dan antiseptic
5. Lapangan insersi dipersempit dengan doek steril
6. Dilakukan anestesi local di kulit sampai periosteum costae tempat insersi
7. Dilakukan incisi transversal sepanjang 2-3 cm pada tempat yang ditentukan, dilanjutkan
diseksi tumpul melalui jaringan subcutan, tepat diatas costa.
8. Dilakukan penusukan pleura parietal dengan ujung klem, lalu masukkan jari ke dalam tempat
incisi untuk mencegah melukai organ lain, juga untuk melepaskan perlengketan, bekuan
darah, dll.
9. Klem ujung proximal chest tube, lalu masukkan tube ke rongga pleura, dorong tube ke
rongga pleura sesuai panjang yang diinginkan.
10. Sambungkan ujung tube ke WSD
11. Jahit tube (fiksasi) ke dinding dada dengan benang yang besar
12. Tutup dengan kasa dan diplester
13. Ro thorax

Indikasi pemasangan chest tube

1. Diagnosis : jenis cairan, air bubble
2. Terapi : evakuasi cairan, evakuasi udara, mengembalikan tekanan pleura yang negatif
3. Monitoring/preventing : mencegah perburukan (jumlah cairan, ukuran fistel, monitoring
adanya on going bleeding)

Indikasi WSD
1. Pneumothorax
2. Hematothorax
3. Pleura efusi
4. Empiema thorax
5. Pasca torakotomi

Kontraindikasi Pemasangan chest tube

1. Paru-paru menempel ke dinding dada di seluruh hemithorax

Prinsip WSD
1. Gravitasi
2. Tekanan (-)
3. Suction
4. Water sealed (ujung WSD dipastikan terendam)

Ukuran chest tube

1. Disesuaikan
2. Untuk drainase cairan  no. 28 - 32

Lokasi pemasangan chest tube yang ideal

1. Diantara garis axillaris anterior dan posterior
2. Pada ICS 5-6, anterior linea midaxillaris (ATLS)
3. Sebenarnya dapat dipasang di area “thorax” mana saja ( dextra, ICS 7-8 lateral dan sinistra,
ICS 8-9 lateral)

Komplikasi Pemasangan Chest Tube

1. Laserasi intrathorax/organ abdomen; dapat dicegah dengan teknik memasukkan jari sebelum
dilakukan insersi chest tube
2. Empyema
3. Kerusakan N.intercostalis, Arteri dan Vena Intercostalis
4. Posisi tube yang salah
5. Pneumothorak persisten misalnya : kebocoran primer yang besar, kebocoran di kulit sekitar
insersi
6. Emfisema subcutis
7. Reaksi alergi obat anestesi
8. Pneumothorak recurrent pasca remove
9. Paru-paru gagal mengembang misalnya, ada plak bronkus
10. Edema paru dan pleural shock (hipotensi)

Evaluasi chest tube

1. Apakah berfungsi dengan baik ?
Ada undulasi (monitoring bahwa posisi chest tube benar)
2. Ada air bubble, ada expiratory bubble?
2. Bagaimana produksinya? Tipenya?
3. Bagaimana kondisi klinis dan radiologis?
Fistel besar  Pada inspirasi dan expirasi  Keluar Bubble
Fistel sedang  Waktu expirasi  Keluar bubble

Perawatan chest tube

1. Perawatan Luka
 Ganti balutan
 Fiksasi chest tube pada kulit dengan benang yang besar
 Cegah infeksi kulit
 Cegah tube tidak bergoyang-goyang dengan plester yang besar, agar tidak nyeri
2. Perawatan botol WSD
 Ganti botol dan cairannya setiap hari
 Jaga sterilitasnya dan diisi cairan antiseptic

Remove Chest tube

1. Tekanan rongga pleura (-)
2. Paru-paru sudah mengembang  Ro.thorax
3. Fistel negative  tidak ada bubble
4. Selang (chest tube) tidak tersumbat atau kingking
5. Produksi kualitatif dan kuantitatif minimal (< 100cc/24 jam)
6. Pasca remove chest tube  Ro.Thorak control
7. Klinis  RR (normal)

Hemothorax, diremove jika

 Pleural drainase; darah dan pus minimal (<100 cc/jam)
 Paru-paru mengembang

Tehnik Remove
1. Manuver valvasa
2. Expirasi atau inspirasi dalam
3. Tube ditarik keluar dengan cepat, luka ditutup dengan occlucive dressing over the gauza

PENTING!!
Pada effusi massive, jika dikeluarkan seluruhnya secara mendadak, akan timbul :
 Edema paru ( lung overflow  edema paru)
 Pleural syok (hipotensi) :
Tekanan pleura mendadak menjadi negative (-)  paru-paru mengembung terlalu cepat atau
paru-paru tertarik mendadak  darah dari kapiler dan dan A. pulmonalis (tersedot) 
hipotensi.

Tahunya paru-paru sudah mengembang pasca chest tube :

 Klinis  RR  notmal
 Rontgen thorax control
Yang dilihat pada evaluasi setelah pemasangan chest tube
1. Inisial
2. Air buble
3. Expiratory bubble
4. Undulasi
5. Continous buble
6. Produksi

Setiap pemasangan chest tube  jangan lupa untuk dilakukan “chest fisiotherapy”.
Ada beberapa macam chest fisiotherapy :
1. Aktif  Rehabilitasi medik
2. Pasif
a. Latihan batuk
b. Menghilangkan sekret dengan obat-obatan atau alat (OBH/Bisolvon)

Cabut WSD pada kasus “hemopneumothorax”

1. Ro. Thorax control
 Pneumothorax (-)
 Paru-paru sudah mengembang
2. Produksi minimal (<100 cc/24 jam)
3. Penting  klinis
 Sesak ? RR Normal
 Vesicular (Bunyi gesekan alveolar)
 Expiratory Bubble
Prinsip WSD
 Gravitasi
 Tekanan negative
 Water sealed
 Suction

Post chest tube  continuous bubble (+)  ro. Thorax control (robekan trakea dan bronkus)

Contusio Paru
 Follow up tiap 6 jam (24 jam I )  puncak “kerusakan”
 Dapat terjadi hipoksia  AGD, saturasi O2
 Face mask  tipe rebreathing, masalah “CO2” nya (meningkat)
 Chest tube profilaksis (tidak boleh)
Jika perlu ventilator (PEP, <5 tekanannya)

Hypoksia  RR, N (cepat)

 Hipokapnia  CO2 tinggi

Nadi cepat (bisa e.c. sbb):

 Hipoksia
 Demam
 nyeri
 Iskemia

HEMOTHORAKS MASIF
 Terkumpulnya darah dengan cepat > 1500 ml di dalam rongga pleura
 Luka tembus thorax di anterior, medial dari garis puting susu dan luka di daerah posterior,
medial dari scapula, mungkin melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung.
 Sering disebabkan luka tembus yang mencederai pembuluh arah sistemik atau pembuluh
darah hilus paru
 Dapat juga disebabkan trauma tumpul thorax

Diagnosa
 Thoracosentesis  darah (+)
 Syok
 Suara nafas menghilang
 Perkusi  pekak pada hemithorax yang mengalami trauma

Indikasi thoracotomy jika :

 Produksi 200 cc/jam selama 2-4 jam
 Produksi 3-5 cc/kgBB/jam selama tiga jam berturut-turut
 Produksi > 5 cc/kgBB dalam 1 jam
 Daerah inisial >= 1500 ml

Terapi
 Penggantian volume darah dilakukkan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura
 Insersi chest tube no. 38 pada ics V-VI, anterior linea midaksillaris
 Indikasi thorakotomi

Cara pemsangan chest tube

Secara umum, chest tube dimasukkan ke pleural space dengan 4 metode :
 Tube thoracostomy dengan guidewire dengan dilator
 Tube thoracostomy dengan trokar
 Operative tube thoracostomy
 Tube thoracoscopy

Jika chest tube diapasang untuk mengalirkan darah, pus, atau cairan lainnya dari pleural space,
pasien sebaiknya didudukkan ketika dipasang tube untuk menjamin diafragma pada posisi yang
paling bergantung dan cairan terkumpul di dada bagian bawah.

Pada pneumothorax, pasien sebaiknya berbaring terlentang jika chest tube dipasang di anterior,
dan sebaiknya pada posisi decubitus jika pasang tube di linea axilaris.

1. Guidewire tube thoracostomy

a. Buat incisi kecil sedikit lebih besar dari diameter chest tube
b. Masukkan aboket 18 ke pleural space
c. Masukkan wire ke rongga pleura
d. Dengan guidewire di tempat, tract dilebarkan dengan dilator melalui guidewire
e. Masukkan chest tube melalui guidewire
f. Guidewire dan chest tube dilator dicabut
g. Tube difiksasi

2. Trocar tube thoracostomy

 a. Kurang direkomendasikan
b. Dilakukan incisi 2-4 cm parallel dengan batas atas costae, melalui kulit dengan jaringan
subkutis setelah dianestesi local.
c. Insersi trokar ke rongga pleura
d. Insersi chest tube melalui trocar

3. Operative tube thoracostomy

a. Pasang IVFD dengan caliber besar, monitor vital signs
b. Tentukan tempat insersi, biasanya setinggi ICS 5-6, anterior linea midaksilaris pada area
yang terkena
c. Aseptic antiseptik
d. Batasi sekitar insersi dengan doek steril
e. Dilakukan anestesi local di kulit dan periosteum costae
f. Insisi transversal 2-3 cm pada tempat yang ditentukan dan diseksi tumpul melalui
jaringan subkutan, tepat di atas iga
g. Tusuk pleura parietal dengan ujung klem dan masukkan jari ke tempat insici untuk
mencegah melukai organ lain dan untuk melepaskan perlekatan, bekuan darah, dll
h. Klem ujung proksimal tube thoracostomy dan dorong tube ke dalam rongga pleura sesuai
panjang yang diinginkan
i. Sambung ujung tube ke WSD
j. Fiksasi tube pada dinding dada dengan benang yang besar
k. Tutup dengan kain kasa lalu plester
l. RO thorax

Komplikasi
 Laserasi intrathorax/ organ abdomen, dapat dicegah dengan teknik memasukkan jari sebelum
dilakukan insersi tube
 Empyema
 Kerusakan syaraf, arteri, vena interkostalis
 Posisi tube yang keliru
 Pneumothorax persisten e.c
o Kebocoran primer yang besar
o Kebocoran di kulit sekirar chest tube
o WSD bocor
 Empyema subcutis
 Reaksi alergi obat anestesi
 Pneumothorax
 Paru gagal mengembang e.c. ada plak bronchus
Kapan chest tube di remove
1. Pneumothorax
a. Di remove jika paru-paru mengembang
b. Tidak ada kebocoran udara
2. Hemothorax dan empyema
a. Pleural drainage; darah & pus minimal (<100 cc)
b. Paru-paru mengembang
3. Pasien expirasi maksimal atau maneuver valsava lalu tube ditarik keluar dengan cepat dari
dada, luka ditutup dengan occlusive ……..over the gauze
4. Photo thorax setelah remove chest tube

Evaluasi chest tube

1. Adakah undulasi? Air bubble? Expiratory bubble?
2. Apakah tube berfungsi?
3. Produksi dan tipe drainage?

Hemothorax massif
 Terkumpulnya darah dengan cepat > 1500 ml di dalam rongga pleura
 Sering disebabkan luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah
hillus paru
 Dapat juga disebabkan trauma tumpul
 Luka tembus thorax di daerah anterior medial dari garis putting susu dan luka di daerah
posterior, medial dari scapula  mungkin melukai pembuluh darah besar, struktur hillus dan
jantung
 D/
o Syok
o Suara nafas menghilang
o Perkusi pekak pada hemithorax yang mengalami trauma
 Th/
o Penggantian volume darah dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura
o Chest tube no. 38 ICS V, anterior line midaxillaris
o Daerah inisial >1500 ml  thoracostomy
o Produksi 200 cc/jam selama 2-4 jam  thoracostomy

Luka Tembus Jantung

Evans  Prinsip-prinsip dasar penanganan luka tembus jantung, sbb :
 Diagnosis cepat
 Atasi tamponade pericardium
 Control perdarahan dengan menutup lubang pada jantung
 Transfuse darah untuk mengganti darah yang hilang

Diagnosis
 Ada luka tembus dinding dada pada daerah jantung
 Tamponade pericardium akut
 Kehilangan banyak darah secara cepat  syok

Lokasi yang dicurigai daerah prekordial dengan batas-batas

 Batas atas : ICS III kiri
 Batas bawah : aarcus costa kiri
 Batas kiri : linea midclavicula kiri
 Batas kanan : linea parasternal kanan

Tanda klasik tamponade jantung  Trias Beck :

 Hipotensi
 Distensi vena leher
 Bunyi jantung yang melemah atau menjauh

Penderita dengan dugaan luka tembus jantung, tanda vital dan atau kehidupan tidak ada tetapi
masih hangat, dilakukan emergency room thoracostomy (ERT)  resusitasi
Penting pada kasus ini :
 Tunda semua pemeriksaan tambahan
 Tidak dianjurkan pericardiosentesis sebagai tindakan diagnostic dan atau terapeutik

Dianjurkan untuk melakukan “subxyphoid pericardial window” dengan local anesthesia untuk
mengatasi tamponade dan juga sebagai diagnostic, sementara tindakan operasi dipersiapkan

De genare va  rata-rata waktunya 21 menit.

Ro. Thorax  syarat  memenuhi?

ED  soft tissue tekhnik, berapa vertebrae yang boleh terlihat max?
 Vertebrae thorakal IV  ada carina