HISTORIA CLÍNICA

Fecha: Guayaquil, 2017

Alumno: Leonel Ernesto Wu Navarrete Grupo: 15
Hospital: Luis Vernaza
Sala: san Antonio
Cama: 28
Anamnesis
DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: Vicente Ramón Número de hijos: 6
Quinde Matute
Lugar de nacimiento: Machala
Cédula: 0909791717
Lugar de residencia: Guayaquil
Edad: 53 años
Lugar de procedencia: Guayaquil
Sexo: Masculino
Dirección domiciliaria: 26 y Luis
Raza: Mestiza Suarez
Religión: católica Instrucción: secundaria
Ocupación actual y pasada: Fecha de ingreso: 29 de septiembre del
comerciante, exhibidor de maniquís. 2017
Estado civil: soltero

HISTORIA CLINICA INDIRECTA

NOMBRE DE FAMILIAR:
RELACIÓN CON EL PACIENTE:

MOTIVOS DE CONSULTA

Astenia – disnea de esfuerzo mínimo – dolor retroesternal

Evolución de la enfermedad actual

Paciente de 53 años con antecedentes de patología isquémica que refiere un infarto hace
3 años por sobredosis después de haber ingerido cocaína y haber sido internado en el
hospital de Guayaquil consulta por presentar desde hace 3 meses disnea de esfuerzo
mínimo y dolor retroesternal

DOLOR
Fecha aparente de comienzo: hace 3 meses
Localización: retroesternal
Forma de comienzo: Punzante
Intensidad: escala valorado en 3/10
Características: acompañado con disnea de esfuerzo
Extensión: amplia
Irradiación: Hacia el brazo izquierda (parte interna)
Signos y síntomas qué la acompañan: Disnea de esfuerzo mínimo
Factores que lo calma: acostarse
Factores que exacerban: esfuerzo mínimo
Diagnóstico recibido: sobredosis
Fármacos consumidos: simbastatina, losartán de 50 1 vez al día.
Relación con otros signos: Ninguna
Evolución: favorable
Recuperación de los estados general: baja de peso
Estado actual: sin dolor

INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATO Y SISTEMAS

Cardiovascular
Dolor retro torácico, disnea de esfuerzo

Respiratorio
ninguno

Digestivo
ninguno

Nefrourinario
ninguno

Genital
ninguno
Linfohematopoyético
Hipotiroidismo

Nervioso
Cefalea

Osteomuscular
Astenia

ANTECEDENTES PERSONALES
*Fisiológicos
Observación: Nació por parto normal, lactancia hasta los 6 años, tiene 14 hermanos.
*Patológico
se cayó a los 6 años de las escaleras produciéndose un traumatismo, comenzó a presentar
convulsiones a los 15 años, no es alérgico a nada y no ha presentado enfermedades como varicela.
Transfusiones: durante la cirugía a la cabeza a los 20 años producto de las convulsiones.
Medicación: no recibió

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre: Hipertenso (falleció a los 98 años)
Madre: hipertensa

HÁBITOS ENCUESTAS SOCIALES

Alimentación: Dieta omnívora, 3 veces al día
Alcohol: bebía desde antes del primer padecimiento una vez a la semana
Tabaco: 1 vez a la semana
Drogas: Consumía cocaína desde los 20 años
Actividad física: Juega Voleibol y indor
Vivienda: casa de ladrillos.
Número de personas que habitan: vive solo
Animales: ninguno
Servicios básicos: sí
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL
Actitud
Posición
Facie
Biotipo morfológico
Estado nutricional
Peso
Talla
IMC
Edad real y aparente
Marcha
Piel y faneras
Orientación temporo-espacial

SIGNOS VITALES
Tensión arterial
Pulso
Temperatura
Frecuencia respiratoria
Lo que más llamó la atención

INSPECCIÓN SOMÁTICA REGIONAL

Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Genitales externos
Extremidades