1. Tipo de evento: Inccidente A. Lesión D. Incendio G. Enfermedad Prof
B. Contaminación E. Pérdida de proceso I, Ambiental Accidente C. Descarga de hidroc. F. Daño a la propiedad J. Tránsito
2. Departamento: A. ADMINISTRACION B. OPERACIONES C. OTROS
3. Contrato: 4. Sitio: Hr Min Dia Mes Año 6. Reportado por -nombre: 7. Cargo: 5. Fecha y hora del evento
B. DESCRIPCION Y CAUSAS DEL INCIDENTE/ACCIDENTE
Hr Min Dia Mes Año 9. Reportado por -nombre: 10. Cargo:
8. Fecha y hora del reporte 11. Descripción de lo ocurrido:
En caso de alguna lesión personal, complete la siguiente información:
12. Nombre: 13. Cargo 14. ARP 15. EPS
C. ACCIONES
16. Cómo pudo haberse evitado este incidente/accidente ?.
Qué acciones deben tomarse para evitar que vuelva a ocurrir ?
17. Severidad de la lesión: 18. Atención médica:
A. Fatalidad C. Lesión menor A. Evacuación de emergencia C. Atendido - Incapacitado B. Accidente con B. Llevado al hospital para D. Atendido - Regresó al trabajo tiempo pérdido tratamiento Encargado de Salud Ocupacional: Fecha: Firma: