BORANG LAWATAN MURID

UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957

BAHAGIAN A.

Borang permohonan ini hendaklah dihantar 4 salinan bagi setiap satu permohonan lawatan yang
i. mengandungi 44 peserta beserta satu salinan Kertas Kerja Lawatan.

ii. Hendaklah disemak terlebih dahulu oleh Penyelaras Lawatan sebelum disahkan oleh Pengetua / Guru Besar.

Surat iringan permohonan dihantar ke :

iii. Pejabat Pendidikan Daerah Johor Bahru ( U.P : Unit Perhubungan, Pengurusan Sekolah PPD JB )

1. NAMA SEKOLAH :

2. NAMA PENGETUA / GURU BESAR :

GURU BERTANGGUNGJAWAB
3. :
( Ketua Rombongan )

4. NO. TELEFON ( Ketua Rombongan ) :

NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU :

BIL NAMA JANTINA NO. K/P ALAMAT

4. TUJUAN MELANCONG :

5. JENIS PENGANGKUTAN : BAS SEKOLAH / PELANCONGAN / DAN LAIN-LAIN

( potong yang tidak berkenaan )

6. NO. PENDAFTARAN BAS / KENDERAAN :

7. BILANGAN PELAJAR : PEREMPUAN : LELAKI :

8. BILANGAN GURU : PEREMPUAN : LELAKI :

9. NAMA PENYELARAS LAWATAN :

10. NO. TELEFON :

Telah Disemak pada :

BAHAGIAN B

PROGRAM LAWATAN

Tempat Yang Dilawat

Tarikh Masa (Catatkan nama tempat dan negeri yang
berkenaan )
ATAN

Nama dan Alamat Penuh Tempat

bermalam
BAHAGIAN C

1. PUNCA KEWANGAN

1.1 Kutipan Peserta :

1.2 Kutipan Guru :

1.3 Sumbangan dan Punca Lain :

JUMLAH 0

2. PERBELANJAAN ( RM )

2.1 Tambang Bas / Pengangkutan :

2.2 Penginapan :

2.3 Tiket Masuk / Bayaran Aktiviti :

2.4 Makanan / Minuman :

2.5 Insuran :

2.6 Perkhidmatan Jurupandu :

JUMLAH 0

3. Nama dan alamat Pegawai / Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang :

Nama Penuh No. K/P Umur Jawatan Alamat Tempat Tinggal

BAHAGIAN D
SENARAI NAMA PELAJAR

Darjah /
Bil Nama Penuh Jantna No. K/P Tingkatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Alamat Tempat Tinggal
BAHAGIAN E

Perakuan Guru besar / Pengetua :

i) Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi.

Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan peraturan
ii) dan langkah-langkah keselamatan.

( Guru-guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah keselamatan )

Saya dengan ini memperaku bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang diberikan
dalam borang ini adalah betul dan benar.

( Tandatangan Pengetua / Guru besar )

Nama Penuh :

Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah :

BAHAGIAN F

ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR

1. Nama Sekolah :

2. Telefon / Fax :

3. Insuran Takaful dibayar pada : No. Resit Rasmi :

4. Lokasi Sekolah : Dalam Bandar / Luar Bandar

5. Tarikh Lawatan :

6. Bilangan Pelajar :

7. Nama Guru :

8. No. Telefon Bimbit :

9. Kategori Destinasi Lawatan ( Tandakan √ pada yang berkaitan ) :-

9.1 Sains Teknologi :

9.2 Mercu Tanda :

9.3 Galeri :

9.4 Sejarah :

9.5 Kesenian / Kebudayaan :

9.6 Lain-Lain :

10. Waktu Lawatan : Sekolah / Cut Sekolah Kali ke :

11. Penganjuran Kelab / Persatuan :

12. Taburan Peserta

Lelaki Perempuan Jumlah

Bil Terlibat
M C I M C I M C I
Guru / Staf
Sokongan

Murid

Jumlah
 PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan di atas * DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan :

Jabatan :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan :

 KELULUSAN PERMOHONAN LAWATAN
DALAM DAERAH / DALAM NEGERI
No. Siri :

Pengetua / Guru Besar

STATUS KELULUSAN PERMOHONAN LAWATAN

A. PERMOHONAN DILULUSKAN

( ) Ketua Rombongan
( ) Tarikh Lawatan
( ) Tempat dilawati
( ) Semua wang kutipan hendaklah dimasukkan ke dalam Akaun SUWA sekolah

B. PERMOHONAN TIDAK DILULUSKAN

( ) Tempoh permohonan kurang 4 minggu ( Dalam negeri ) / 3 bulan ( luar negara ).

( ) Tiada Perakuan / Cop Rasmi / Tanda Tangan Asal Guru Besar / Pengetua.

) Borang Permohonan tidak mencukupi ( Asas 4 salinan untuk satu bas /

( permohonan ).
( ) Tiada senarai nama pelajar / guru pengiring ( kadar 10 murid seorang guru ).
( ) Bilangan maksimum peserta lawatan sebuah bas 44 orang sahaja.

) Tiada dinyatakan tarikh lawatan / program lawatan / tempat bermalam (jika

( berkaitan)

( ) Jika melibatkan lebih dari sebuah bas, gunakan set permohonan berasingan.

( ) Lampirkan 1 salinan kertas kerja untuk Lawatan Dalam Negeri (PPD Sahaja)

Jurulatih bertauliah yang memiliki sijil diiktiraf.

( ) ( Aktiviti yang melibatkan air atau aktiviti luar yang memerlukan pengawasan rapi
dari pihak yang berkelayakan )

( ) Tiada semakan penyelaras lawatan sekolah

Sekian, terima kasih.

" BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"

Saya yang menurut perintah,

( )
Pegawai Pendidikan Daerah Johor Bahru
Pejabat Pendidikan Johor Bahru
Johor

PERINGATAN : SURAT KEBENARAN INI HENDAKLAH DI BAWA OLEH KETUA ROMBONGAN

Peraturan-peraturan yang terdapat di sebelah belakang Borang Kelulusan ini hendaklah difahami dan dipatuhi.