Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah suami/istri orang tua/anak dari pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :

Ruang :
No. RM :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan

Denpasar, ………………………2017

Perawat yang menerangkan Penanggung jawab

………………………………………… ……………………………………….

Saksi – saksi Tanda tangan

1. …………………………… ……………………

2. …………………………… ……………………