Abstract

Background

During late 2012 and early 2013 several outbreaks of diphthe-ria were notified in the North of the Lao
People’s Democratic Republic. The aim of this study was to determine whether the re-emergence of this
vaccine-preventable disease was due to insufficient vaccination coverage or reduction of vaccine
effectiveness within the affected regions.

Methods

A serosurvey was conducted in the Huaphan Province on a cluster sampling of 132 children aged 12–59
months. Serum samples, socio-demographic data, nutri-tional status and vac-cination history were
collected when available. Anti-diphtheria and anti-tetanus IgG anti-body levels were measured by ELISA.

Results

Overall, 63.6% of participants had detectable diphtheria antibodies and 71.2% tetanus anti-bodies. Factors
independently associated with non-vaccination against diphtheria were the distance from the health centre
(OR: 6.35 [95% CI: 1.4–28.8], p = 0.01), the Lao Theung ethnicity (OR: 12.2 [95% CI:1,74–85, 4], p = 0.01)
and the lack of advice on vac-cination given at birth (OR: 9.8 [95% CI: 1.5–63.8], (p = 0.01) while the level
of maternal edu-cation was a protective factor (OR: 0.08 [95% CI: 0.008–0.81], p = 0.03). Most
respondents claimed financial difficulties as the main reason for non-vaccination. Out of 55 children whose
vaccination certificates stated that they were given all 3 doses of diphtheria-contain-ing vaccine, 83.6% had
diphtheria antibodies and 92.7% had tetanus antibodies. Further-more, despite a high prevalence of
stunted and underweight children (53% and 25.8%, respectively), the low levels of anti-diphtheria
antibodies were not correlated to the nutrition-al status.

Conclusions

Our data highlight a significant deficit in both the vaccination coverage and diphtheria vac-cine effectiveness
within the Huaphan Province. Technical defi-ciencies in the methods of storage and distribution of vaccines as
well as unreliability of vac-cination cards are dis-cussed. Several hypotheses are advanced to explain such a
decline in immunity against diphtheria and recommendations are provided to prevent future outbreaks

Introduction

Lao People’s Democratic Republic (PDR) is a land-locked country in

Southeast Asia. In 2011 the population was 6.2 million, with an under 5
mortality rate of 73 out of 1000 live births [1].
 The Expanded Programme on Immunization (EPI) was introduced
into the country in 1979 and aims to administer core vaccinations free
of charge to all children under the age of

12 months, as recommended by the World Health Organization

(WHO) (Table 1). It is mainly funded by several external donors
including UNICEF, GAVI and others. Mobile outreach units have a
remit to deliver vaccination services to villages four times per year.
However, these ser-vices are facing challenges of funding, human
resources and logistics. Therefore, EPI coverage in Lao PDR remains
inadequate, mainly due to lack of resources and inaccessibility of
remote populations. Data for the whole country from 2010–2011 show
that approximately 78% of chil-dren receive all 3 doses of Diphtheria,
Tetanus and Pertussis containing combination vaccine (DTP3) during
the first year of life, with a large variability between different regions
(100% in Vientiane Capital vs 60% in Borikhamxay) [1].

Due to the variable thermolability of vaccines, a break in the cold

chain may lead to loss of potency [2]. In addition, some vaccinated
individuals may have reduced response to vaccines, e.g. due to immune
deficiencies, nutritional status and tolerance induced by maternal antibod-
ies [3–6]. Importantly, malnutrition in Lao children is among the highest
in the region [7,8].

Therefore, in addition to ensuring high vaccine coverage within

populations and monitoring disease, it is important to assess the
effectiveness of the vaccines following immunization.

Between October and mid-December 2012, the National Centre for

Laboratory and Epide-miology (NCLE) reported 93 suspected cases of
diphtheria, including 6 deaths, from the Xam-tai and Huameuang
districts, Huaphan province. Age distribution was specified for 24
suspected cases (29.2% under 4 years, 41.7% between 4 and 9 years,
20.8% between 10 and

14 years, 8.3% older than 14 years). Further outbreaks occurred in

other provinces and contin-ued in 2013 (about 29 suspected cases in
Huaphan and 20 more nationwide in 2013). Such re-emergence of a
serious but vaccine- preventable disease could be due either to poor
vaccination coverage or low effectiveness of the vaccines used.

The aim of this study was to evaluate the vaccine coverage and the
post-vaccination immu-nity in children from two rural districts in
Huaphan Province which reported most cases dur-ing the recent
outbreaks.

Methods

Study type
A cross-sectional study was conducted in two districts of Huaphan
Province using a cluster sampling approach. The Huaphan Province is
situated in the northeast of Lao PDR and bor-ders Vietnam to the north,
east and southeast (20.3333°N 103.833°E). The two districts tar-geted
were Xamtai and Kuan, both located in the south of the province (Fig 1).
District Xamtai was chosen because it is where the diphtheria outbreak
began. District Kuan was chosen

because it was a single district with Xamtai until June 2012 and
therefore the children of the two districts had been vaccinated by the
same vaccination team of Xamtai hospital. According to the Lao PDR
census of 2005 [9], the total number of children aged 12–59 months in
these two districts was 9758. In order to get a fairly accurate estimate,
the theoretical sample size was calculated to be 370, for a confidence
level of 95% and a confidence interval of 0.05, using the software
OpenEpi [10]. The survey targeted 30 clusters of 13 people, i.e 390
people, leaving a margin in case of refusal to participate in the survey.
Twenty-six villages (14 in the district of Xamtai and 12 in the district
of Kuan) were randomly selected regardless of the district. Of these 26
villages, 13 were located within less than 100 minutes from the nearest
health centre (12 in Xamtai and one in Kuan), using the most rapid
means of transportation, i.e. by motor-bike in the dry season [9]. The
study was approved by the Laos National Ethics Committee (reference
2013–732).

Study population

The objectives of the survey were explained to the villagers. Children aged
12 to 59 months whose parents or guardians were able to answer the
questionnaire and give a written consent were recruited. The questionnaire
included multiple choice questions distributed into four parts: demographic
data, immunization status of the child, reasons for any non-vaccination and
the use of health services [S1 Questionnaire]. When available, vaccination
records in the form of “yellow cards” were used to determine the
immunization status, in addition to parental recall. Acute malnutrition was
determined by weight/height ratio and Middle Upper left Arm
Circumference (MUAC) < -2 z-scores. Stunted and underweight
participants were identified by height/age ratio < -2 z-scores and
weight/age ratio < -2 z-scores, respectively [8].

Serology

Sera were decanted on site and kept at 4°C for a maximum of 7 days, as
recommended by the ELISA manufacturers until shipment by air to
Vientiane capital, where they were stored at -80°C. Anti-diphtheria and
anti-tetanus antibodies were measured with commercial ELISA kits
(Verion/Serion, Germany and Euroimmun, Germany, respectively).
According to the manufacturers' recommendations, anti-diphtheria
antibody levels less than 0.1 international unit per milliliter (IU/ml) were
considered negative or minimally protective, those between

0.1 to 1.0 IU/ml offered safe protection and those greater than 1.0
IU/ml gave long-term pro-tection. For tetanus, antibody levels less
than 0.1IU/ml were considered negative or uncertain, those between
0.1IU/ml and 0.5IU/ml indicated short-term protection, between
0.5IU/ml and 1.0IU/ml medium protection (booster required after 3
years) and above 1.0IU/ml long-term protection.

Statistical analysis

Data collected were entered into a Microsoft Access database and analyzed
using Stata Version 11.1 software. Qualitative variables were expressed as
percentages with 95% confidence inter-vals (95% CI) and compared by
Chi-square test or Fisher's exact test as appropriate. Quantita-tive variables
were expressed as mean ± standard deviations (SD) and compared by t-
tests or Mann Whitney according to the data characteristics. Factors
associated with incomplete vacci-nation or no vaccination were analyzed
by calculating the crude odds ratios (cOR) with 95% CI. Each independent
variable with a p value 0.25 in bivariate analysis was included in multi-
variate analysis. Logistics step down was then performed from the initial
regression model: all non-significant variables were removed from the
original model in order of their significance. In the final model, only the
factors independently associated with incomplete vaccination or

no vaccination were retained. Results of bivariate and multivariate

analyses were combined in the same table. For all statistical analyses
the significance level was set at 5% (p <0.05).

Results

Socio-demographic characteristics of children

Of the 26 villages initially selected, only 22 could be visited due to

logistical constraints, 10 lo-cated more and 12 located less than 100
minutes travel time from the next health centre. Fur-thermore, out of 415
parents informed about the study, only 132 gave consent for their child’s
enrollment. The main reason given for non-participation was fear that the
blood sampling would make their child ill. No further information was
taken from those who did not wish to participate. Participants belonged to
three main ethnic groups: Lao Loum/lowland Lao
(59.8%), Lao Soung/ highland Lao (27.3%) and Lao Theung/slope-dweller
(12.9%). Children were aged from 12 to 59 months (mean 38.7 ± 13.6
months) and 54.5% were male. The majori-ty (62.1%) lived in villages
located within 100 minutes from the nearest health facility. Most were
born at home without medical assistance, especially in the remote villages
>100 minutes from the health centres (98.0% vs. 78.0%; p = 0.002). Most
fathers (89.3%) and mothers

(97.7%) were farmers. There was no difference between remote and close
villages in terms of parental educational level, ethnicity, or monthly
income that did not exceed US $ 62 for 82% of households (Table 2).
Respondents were either animist (73.5%) or buddhist (26.5%), with a

higher percentage of animists in the less remote villages (84.2% vs.

56.0%, p<0.001).

Immunization status of children

Based on vaccination certificates, so called “yellow cards” (n = 66) or,

if not available, on pa-rents’ responses (n = 66), the rates of
immunization coverage with DTP-containing vaccine were 85.6% for
the first dose, 69.7% for the second dose, and only 59.8% for the third
dose.

Children of villages close to health centres were more often fully

vaccinated against BCG, DTP, polio and measles than those of remote
villages (61% vs. 42%, p = 0.03; Fig 2).

The vaccination coverage rates for each of the three DTP injections
were significantly higher in children whose vaccination status was
known from the yellow card than among children without card (p
<0.0001, Table 3).

Serological status of children

Diphtheria antibodies were detected in 84 out of the 132 children

(63.6%) including 58 (43.9%) with a titer greater than 1 IU/ml,
corresponding to long-term protection. The prevalence of these
protective antibodies was higher among children in villages close to
health centers than for children in remote villages (75.6% versus 44%,
p<0.001; Fig 3).

Tetanus antibodies were detected in 94 children (71.2%)

including 76 (57.6%) with long-term protection. Again, the
prevalence of these antibodies was higher in the villages close to
health centers than in remote villages (78.1% vs. 60%; p = 0.02; Fig
3).

Out of the 55 children who received the 3 doses of DTP-Hib vaccine

as evidenced by their yellow card, 46 (83.6%) and 51 (92.7%) reacted
positively for diphtheria and tetanus antibodies, respectively (Table 4).

Factors affecting incomplete vaccination or non-

vaccination of children

All the 61 parents in charge of partially vaccinated or unvaccinated

children agreed to answer questions about the factors impacting adherence
to EPI. In multivariate analysis, ethnicity was the only factor
independently associated with partial immunization (Table 5): Lao Loum

children were better vaccinated than Lao Soung (p = 0.03) and Lao Theung
children (p = 0.04). For the 15 children (11.4%) who received no vaccine
(Table 6), three factors were independent-ly associated with the absence of
vaccination: the distance from home to the health centre (OR: 6.35 [95%
CI: 1.4–28.8], p = 0.01), the Lao Theung ethnicity (OR: 12.2 [95% CI:
1,74–85, 4], p = 0.01) and the lack of advice on vaccination given at birth
(OR: 9.8 [95% CI: 1.5–63.8], p = 0.01) while the level of maternal
education was the only protective factor (OR: 0.08 [95%

CI: 0.008–0.81], p = 0.03).

Lack of money was the main reason for non-vaccination advanced

by responders (63.9%).

Difficulties to get their children vaccinated in the absence of mobile

team were claimed by

78.1% of people in villages near health centers vs 48.3% of people in

remote villages. Other rea-sons given for non-vaccination were
ignorance of where children could be immunized, the per-ception of
worthlessness and the fear of vaccine side effects.

Correlations between post-vaccine immunity and

nutritional status

The prevalence of acute malnutrition estimated by weight/height ratio and

upper left arm cir-cumference was 3% and 9.1%, respectively. Fifty three
percent of the children were stunted and 25.8% underweight without
statistical difference between nearby and remote villages. No sig-nificant
association was found between post-vaccination antibody levels and
nutritional indi-ces, except a higher rate of tetanus antitoxins in
underweight children (p = 0.01, Table 7).

Discussion

The occurrence of a diphtheria epidemic in the 21st century is an

unacceptable event that should draw the attention of public health services.
Hence the main objective of this survey was to assess the vaccine coverage
and the prevalence of post-vaccinal diphtheria antibodies in the child
population of the Huaphan Province, Lao PDR, hit by a diphtheria
outbreak in December 2012.

We observed that the overall rate of immunization coverage for

three doses of DTP was only 59.8%, which is well below the national
target of 90% [11,12]. However, there was a major difference between
the rates observed in children whose yellow card could be shown
(83.3%) and children without yellow card (36.4%). This very low rate,
only obtained from question-naires, may reflect a bias of
understanding or recall resulting in underestimation of the true
vaccination coverage. A similar difference was found in an Indian
study with a vaccination coverage rate significantly higher after
analyzing vaccination cards than on the basis of parents recall.
However, their study found an overestimation of the coverage
calculated from immuni-zation cards due to multiple sources of
registration, duplication of entries, lack of crosschecks, possible errors
in data collection and management and exaggerated coverage reports
by local health authorities [14].

A major determinant is the difficulty for mobile vaccination units

to reach the target popu-lations. Huaphan province is part of the
mountainous regions where many villages are not

accessible by road during the rainy season. Thus, a recent supervision of

EPI in Lao PDR rec-ommended increasing the number of rounds to at least
six per year in order to increase the vac-cination coverage [13]. A
nationwide study [13] and a study in Oudomxay [15] on the causes of non-
vaccination have both demonstrated a significant relationship with distance
from the nearest health care centre. Our study confirms the importance of
the remoteness of villages over 100 minutes from the health center as a key
factor for non-vaccination. In addition, as more than 90% of parents are
farmers, their children often accompany them in the fields, hence their
absence during immunization campaigns. The main cause for non-
immunization or incomplete immunization of children was their difficulty
to access to the healthcare centres.

This is why lack of money is often claimed by responders as a reason for

non-vaccination. Al-though vaccination is done for free, the cost of travel
and the loss of a day's work represent a fi-nancial handicap for these poor
people. Other reasons most often cited were the perceived uselessness of
vaccines, the ignorance of where to be vaccinated and the fear of side
effects. These data corroborate the results of two recent studies regarding
reasons for non-vaccination in Lao PDR [12,16]. We must also consider
the absence of advice given at birth as a factor inde-pendently associated
with non-vaccination of children, from the fact that 85.6% of births took
place at home. Multivariate analysis identified two additional factors
inversely correlated with the children’s immunization: the low level of
maternal education and belonging to an ethnic minority (Lao Soung and
Lao Theung). The impact of education level of mothers on the vacci-nation
coverage of children has already been highlighted in many studies [17–20].
However, belonging to an ethnic minority is less often cited. As in many
developing countries, these groups are often marginalized and do not have
equitable access to health services [17–21].

How to explain such a low prevalence of post-vaccination

antibodies? Protective concentra-tions of diphtheria antitoxins were
detected in only 63.6% of children tested. The most likely reason is the
poor DTP vaccination coverage found in this population. However, out
of the 55 children who received three doses of DTP vaccine as
evidenced by the yellow card, 83.6% had protective antibodies against
diphtheria and 92.7% against tetanus. Three hypotheses can be
advanced to explain such discrepancy: a poor quality of injected
vaccines, a poor immune re-sponse of children, or a lack of reliability
of the yellow card.

Although unlikely, the possibility of bad batches of vaccine imported by

the Ministry of Health cannot be discounted and requires further
investigation. In addition, several steps of the supply chain in vaccination
campaigns may compromise vaccine quality (conditions of storage, cold
chain breaks during transport, etc.) [22]. However, diphtheria and tetanus
toxoids are among the most stable vaccines and can be stored for several
months at room temperature and for several weeks at 37°C [23]. The
currently used vaccine in Lao PDR is diphtheria–teta-nus–whole cell
pertussis–hepatitis B–Haemophilus influenzae type b (DTPw–HepB–Hib)
combination vaccine, supplied by Crucell/Berna Biotech. Although this
vaccine is deemed immunogenic when given in a timely manner [24], a
recent study highlighted a low immuno-genicity against hepatitis B in
Senegalese children, with a low anti-diphtheria response signifi-cantly
associated with the lack of anti-HBs antibodies [25]. However, this study
did not rule out the possible role of malnutrition. Indeed, the possibility of
an impaired immune response to the vaccine should also be considered. It
may be related to nutritional status, to the presence of concurrent infections
(viruses, intestinal parasites, etc.), or to immune tolerance due to the
persistence of maternal antibodies [6, 26–28]. The prevalence of stunting
in Asia is high, relat-ed to poor nutritional status and health care of
mothers during pregnancy, resulting in intra-uterine growth retardation and
a low birth weight [29]. Notably, Lao PDR has one of the highest rates of
malnutrition in Southeast Asia [7]. Yet, despite a 53% rate of stunting in
the study population, we could not highlight a relationship between
nutritional status and lack of humoral response to vaccination. Finally, as
mentioned above, the reliability of vaccination cards must also be
questioned and should be evaluated by an independent survey [13, 30, 31].
 Notably, the prevalence of antibodies against tetanus was higher
than against diphtheria. This may reflect an unequal immunogenicity
between the two toxoids. It is also possible that the ELISA used to
measure diphtheria antibodies had a sensitivity lower than that used for
teta-nus antibodies, as a recent study revealed a large variation between
the tests according to the manufacturer [32]. Further studies are
warranted to investigate this observation.

Given the fragility of immunization coverage data obtained from

questionnaires from pa-rents’ recall, even in possession of a vaccination
card, the main strength of this study is the de-termination of protective
antibodies elicited by vaccination. This is probably the most reliable

method to assess the true protection conferred by diphtheria and

tetanus toxoids. Serological surveys can provide a valuable
complement to immunization coverage surveys in low- and middle-
income countries [13, 30]. However, this study is limited by the small
sample size and the fact that many parents refused to participate. This
attitude of distrust and fear with respect to health officials is still
common among people from ethnic minorities [33]. This can result in
a selection bias, but we can infer that the immunization coverage rates
are likely lower among families that have not given their consent.

The occurrence of a diphtheria epidemic in the Huaphan Province

clearly reveals a serious deficiency in immunization coverage of
children under 5 years of age. Whether significant pro-portions of
children targeted by the EPI are not reached by mobile teams or the
vaccines are poorly preserved and used, or that the immunogenicity
may have been low, remains to be de-termined more precisely but the
first two factors appear to be associated predominantly.

Conclusion

This study supports the findings of previous surveys conducted in Lao

PDR leading to the fol-lowing recommendations: strengthening health
education for target populations, prioritization of vaccination in the
national health strategies, reinforcement of mobile teams in remote
areas, improving coordination with village leaders to reach all target
children, strengthening of equip-ment of all health centers (fridges,
kerosene and/or gas), ensuring regular supply of vaccines, cold chain
management and adoption of temperature-monitoring technologies
during storage and transport of vaccines. With regard to ethnic
minorities, an anthropological approach should be implemented to take
into account any cultural barriers to vaccination. The imple-mentation
of these recommendations should be a priority in the most remote
provinces in order to avoid the recurrence of outbreaks of deadly but
vaccine preventable diseases in children.
Abstrak

Latar Belakang

Pada akhir 2012 dan awal 2013 beberapa wabah difteri dilaporkan di Utara Republik Demokratik Rakyat
Laos. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah munculnya kembali penyakit yang dapat
dicegah dengan vaksin ini disebabkan oleh cakupan vaksinasi yang tidak memadai atau pengurangan
efektivitas vaksin di wilayah yang terkena.

Metode

Sebuah serosurvey dilakukan di Provinsi Huaphan pada sampel cluster dari 132 anak berusia 12-59
bulan. Sampel serum, data sosio-demografi, status gizi dan riwayat penguraian dikumpulkan saat
tersedia. Anti-difteri dan anti-tetanus kadar IgG anti-tubuh diukur dengan ELISA.

Hasil

Secara keseluruhan, 63,6% peserta memiliki antibodi difteri yang terdeteksi dan 71,2% anti-tubuh
tetanus. Faktor-faktor yang terkait secara independen dengan non-vaksinasi terhadap difteri adalah jarak
dari pusat kesehatan (OR: 6,35 [95% CI: 1,4-28,8], p = 0,01), etnis Laos Theung (OR: 12,2 [95% CI: 1, 74-
85, 4], p = 0,01) dan kurangnya saran mengenai vacum cination yang diberikan saat lahir (OR: 9,8 [95%
CI: 1,5-63,8], (p = 0,01) sedangkan tingkat edukasi ibu adalah faktor protektif (OR: 0,08 [95% CI: 0,008-
0,81], p = 0,03) Sebagian besar responden mengklaim kesulitan keuangan sebagai alasan utama untuk
tidak melakukan vaksinasi. Dari 55 anak yang sertifikat vaksinasi menyatakan bahwa mereka diberikan
semua 3 dosis vaksin yang mengandung difteri, 83,6% memiliki antibodi difteri dan 92,7% memiliki antibodi
tetanus. Lebih jauh lagi, meskipun ada prevalensi yang tinggi pada anak-anak kerdil dan berat badan
rendah (53% dan 25,8%), rendahnya tingkat anti -diphtheria antibodi tidak berkorelasi dengan status gizi.

Kesimpulan

Data kami menyoroti defisit yang signifikan baik pada cakupan vaksinasi dan efektivitas difteri vacum di Provinsi
Huaphan. Defisiensi teknis dalam metode penyimpanan dan distribusi vaksin serta tidak dapat diandalkannya
kartu vac-cination dikaburkan. Beberapa hipotesis diajukan untuk menjelaskan penurunan imunitas terhadap
difteri dan rekomendasi diberikan untuk mencegah wabah di masa depan

pengantar

Republik Demokratik Rakyat Laos 's (PDR) adalah sebuah negara tanah-
terkunci di Asia Tenggara. Pada tahun 2011 populasi adalah 6,2 juta,
dengan tingkat kematian di bawah 5 dari 1.000 dari 1000 kelahiran hidup
[1 ].
 Program Perluasan untuk Imunisasi (EPI) diperkenalkan ke negara
ini pada tahun 1979 dan bertujuan untuk mengelola vaksinasi inti
secara gratis kepada semua anak di bawah usia

12 bulan, seperti yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan

Dunia (WHO) ( Tabel 1 ). Hal ini terutama didanai oleh beberapa
donor eksternal termasuk UNICEF, GAVI dan lainnya. Unit
penjangkauan mobile memiliki izin untuk memberikan layanan
vaksinasi ke desa empat kali per tahun. Namun, layanan ini
menghadapi tantangan pendanaan, sumber daya manusia dan
logistik. Oleh karena itu, cakupan EPI di Laos tetap tidak memadai,
terutama karena kurangnya sumber daya dan akses masyarakat jarak
jauh. Data untuk seluruh negara dari tahun 2010 - 2011 menunjukkan
bahwa sekitar 78% anak-anak menerima semua 3 dosis Difteri,
Tetanus dan Pertusis yang mengandung vaksin kombinasi (DTP3)
selama tahun pertama kehidupan, dengan variabilitas yang luas antara
daerah yang berbeda (100 % di Vientiane Capital vs 60% di
Borikhamxay) [ 1 ].

Karena variabel termolabilitas vaksin, terobosan dalam rantai dingin

dapat menyebabkan hilangnya potensi [ 2 ]. Selain itu, beberapa individu
yang divaksinasi mungkin telah mengurangi respons terhadap vaksin,
misalnya karena defisiensi imun, status gizi dan toleransi yang disebabkan
oleh antibodi ibu [ 3 - 6 ]. Yang penting, kekurangan gizi pada anak-anak
Lao termasuk yang tertinggi di wilayah ini [ 7 , 8 ].

Oleh karena itu, selain memastikan cakupan vaksin yang tinggi dalam
populasi dan pemantauan penyakit, penting untuk menilai keefektifan
vaksin setelah imunisasi.

Antara Oktober dan pertengahan Desember 2012, Pusat Nasional

Laboratorium dan Epide-miologi (NCLE) melaporkan 93 kasus difteri
yang dicurigai, termasuk 6 kematian, dari distrik Xam-tai dan
Huameuang, provinsi Huaphan. Distribusi umur ditetapkan untuk 24
kasus yang dicurigai (29,2% di bawah 4 tahun, 41,7% antara 4 dan 9
tahun, 20,8% antara 10 dan

14 tahun, 8,3% lebih tua dari 14 tahun). Wabah lebih lanjut terjadi di
provinsi lain dan terus berlanjut pada tahun 2013 (sekitar 29 kasus
yang dicurigai di Huaphan dan 20 lainnya secara nasional pada tahun
2013). Kemunculan kembali penyakit serius namun dapat dicegah
dengan vaksin ini bisa disebabkan oleh cakupan vaksinasi yang buruk
atau rendahnya efektivitas vaksin yang digunakan.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi cakupan

vaksin dan kekebalan pasca vaksinasi pada anak-anak dari dua distrik
pedesaan di Provinsi Huaphan yang melaporkan sebagian besar kasus
selama wabah baru-baru ini.

Metode

Tipe penelitian
Penelitian cross-sectional dilakukan di dua kabupaten di Provinsi
Huaphan dengan menggunakan pendekatan cluster sampling. Provinsi
Huaphan terletak di timur laut Laos dan Vietnam di utara, timur dan
tenggara (20.3333 ° N 103,833 ° BT ). Dua distrik yang dipesan adalah
Xamtai dan Kuan, keduanya terletak di selatan provinsi ini ( Gambar
1 ). Distrik Xamtai dipilih karena di situlah wabah difteri dimulai. Distrik
Kuan dipilih

karena itu adalah satu distrik dengan Xamtai sampai Juni 2012 dan
oleh karena itu anak-anak dari kedua kabupaten tersebut telah
divaksinasi oleh tim vaksinasi yang sama dengan rumah sakit
Xamtai.Menurut sensus PDR Laos tahun 2005 [ 9 ], jumlah anak
berusia 12 - 59 bulan di kedua kabupaten ini adalah 9758. Untuk
mendapatkan perkiraan yang cukup akurat, ukuran sampel teoritis
dihitung menjadi 370, untuk tingkat keyakinan 95% dan interval
kepercayaan 0,05, menggunakan software OpenEpi [ 10 ]. Survei
tersebut menargetkan 30 cluster dari 13 orang, yaitu 390 orang,
meninggalkan margin jika terjadi penolakan untuk berpartisipasi dalam
survei tersebut. Dua puluh enam desa (14 di distrik Xamtai dan 12 di
distrik Kuan) dipilih secara acak terlepas dari distriknya. Dari 26 desa
ini, 13 berada dalam jarak kurang dari 100 menit dari pusat kesehatan
terdekat (12 di Xamtai dan satu di Kuan), dengan menggunakan alat
transportasi yang paling cepat, yaitu dengan sepeda motor di musim
kemarau [ 9 ].Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Nasional Laos
(referensi 2013 - 732).

Studi populasi

Tujuan survei tersebut dijelaskan kepada penduduk desa. Anak-anak

berusia 12 sampai 59 bulan yang orang tua atau wali mereka mampu
menjawab kuesioner dan memberikan persetujuan tertulis
direkrut. Kuesioner mencakup pertanyaan pilihan ganda yang
didistribusikan ke dalam empat bagian: data demografi, status imunisasi
anak, alasan untuk tidak melakukan vaksinasi dan penggunaan layanan
kesehatan [ Kuesioner S1 ]. Bila tersedia, rekaman vaksinasi dalam
bentuk " kartu kuning " digunakan untuk menentukan status imunisasi,
selain mengingat orang tua. Malnutrisi akut ditentukan oleh rasio berat /
tinggi dan Lingkaran Lengan Kiri Atas Atas (MUAC) < -2 z-skor. Peserta
terhalang dan kurus dikenali dengan rasio tinggi / usia < -2 z-score dan
rasio bobot / usia < -2 z-score. [ 8 ].

Serologi

Sera dituang di tempat dan disimpan pada suhu 4 ° C selama maksimal 7

hari, seperti yang direkomendasikan oleh produsen ELISA sampai
dikirim melalui udara ke ibukota Vientiane, di mana mereka disimpan
pada suhu -80 ° C. Antibodi anti-difteri dan anti-tetanus diukur dengan
alat ELISA komersial (Verion / Serion, Jerman dan Euroimmun,
Jerman). Menurut rekomendasi produsen, tingkat antibodi anti-difteri
kurang dari 0,1 unit per mililiter (IU / ml) internasional dianggap negatif
atau minimal protektif, yaitu antara

0,1 sampai 1,0 IU / ml menawarkan perlindungan yang aman dan

yang lebih besar dari 1,0 IU / ml memberikan perlindungan jangka
panjang. Untuk tetanus, kadar antibodi kurang dari 0.1IU / ml
dianggap negatif atau tidak pasti, antara 0.1IU / ml dan 0.5IU / ml
menunjukkan perlindungan jangka pendek, antara 0.5IU / ml dan
1.0IU / ml perlindungan medium (booster diperlukan setelah 3 tahun)
dan di atas 1.0IU / ml perlindungan jangka panjang.

Analisis statistik

Data yang dikumpulkan dimasukkan ke dalam database Microsoft Access

dan dianalisis dengan menggunakan perangkat lunak Stata Version
11.1. Variabel kualitatif dinyatakan sebagai persentase dengan kepercayaan
95% inter-vals (95% CI) dan dibandingkan dengan uji Chi-kuadrat atau uji
pasti Fisher yang sesuai. Variabel kuantitatif dinyatakan sebagai mean ±
standard deviations (SD) dan dibandingkan dengan t-test atau Mann
Whitney sesuai karakteristik data. Faktor-faktor yang terkait dengan vacci-
nation tidak lengkap atau tidak ada vaksinasi dianalisis dengan menghitung
rasio odds kasar (cOR) dengan CI 95%. Masing-masing variabel bebas
dengan nilai ap 0,25 dalam analisis bivariat dimasukkan dalam analisis
multi-variate. Logistik turun kemudian dilakukan dari model regresi awal:
semua variabel tidak signifikan dikeluarkan dari model asli sesuai dengan
kepentingannya. Pada model akhir, hanya faktor yang terkait secara
independen dengan vaksinasi yang tidak lengkap atau

tidak ada vaksinasi yang ditahan Hasil analisis bivariat dan

multivariat digabungkan dalam tabel yang sama. Untuk semua
analisis statistik, tingkat signifikansi ditetapkan sebesar 5%
(p < 0,05).

Hasil

Karakteristik sosial-demografi anak-anak

Dari 26 desa yang awalnya dipilih, hanya 22 yang bisa dikunjungi karena
kendala logistik, 10 dikelompokkan lebih banyak dan 12 berjarak kurang
dari 100 menit waktu perjalanan dari pusat kesehatan berikutnya.Bulu-
thermore, dari 415 orang tua diberitahu tentang studi ini, hanya 132
memberikan persetujuan untuk pendaftaran anak mereka. Alasan utama
pemberian non-partisipasi adalah ketakutan bahwa pengambilan sampel
darah akan membuat anak mereka sakit. Tidak ada informasi lebih lanjut
yang diambil dari mereka yang tidak ingin berpartisipasi. Peserta terdiri
dari tiga kelompok etnis utama: Lao Loum / Lao dataran rendah
(59,8%), Lao Soung / Lao dataran tinggi (27,3%) dan Lao Theung /
kemiringan lereng (12,9%). Anak-anak berusia 12 sampai 59 bulan (rata-
rata 38,7 ± 13,6 bulan) dan 54,5% adalah laki-laki. Keluarga majlis
(62,1%) tinggal di desa-desa yang berada dalam jarak 100 menit dari
fasilitas kesehatan terdekat. Sebagian besar lahir di rumah tanpa bantuan
medis, terutama di desa-desa terpencil > 100 menit dari pusat kesehatan
(98,0% vs 78,0%; p = 0,002). Kebanyakan ayah (89,3%) dan ibu

(97,7%) adalah petani. Tidak ada perbedaan antara desa terpencil dan
dekat dalam hal tingkat pendidikan orang tua, etnis, atau pendapatan
bulanan yang tidak melebihi US $ 62 untuk 82% rumah tangga ( Tabel
2 ).Responden adalah animis (73,5%) atau buddhist (26,5%), dengan a

Persentase animis yang lebih tinggi di desa-desa yang kurang terpencil

(84,2% vs 56,0%, p < 0,001).

Status imunisasi anak

Berdasarkan sertifikat vaksinasi, yang disebut " kartu kuning " (n = 66)
atau, jika tidak tersedia, berdasarkan tanggapan pa-rent ' (n = 66),
tingkat cakupan imunisasi dengan vaksin yang mengandung DTP
adalah 85,6% untuk yang pertama dosis, 69,7% untuk dosis kedua, dan
hanya 59,8% untuk dosis ketiga.

Anak-anak di desa-desa yang dekat dengan pusat kesehatan lebih

sering divaksinasi secara penuh dengan BCG, DTP, polio dan campak
dibandingkan dengan desa-desa terpencil (61% vs. 42%, p =
0,03;Gambar 2 ).

Tingkat cakupan vaksinasi untuk masing-masing dari ketiga

suntikan DTP secara signifikan lebih tinggi pada anak-anak yang status
vaksinasi diketahui dari kartu kuning dibandingkan anak-anak tanpa
kartu (p < 0,0001, Tabel 3 ).

Status serologis anak

Antibodi difteri terdeteksi pada 84 dari 132 anak (63,6%) termasuk 58

(43,9%) dengan titer lebih besar dari 1 IU / ml, sesuai dengan
perlindungan jangka panjang. Prevalensi antibodi pelindung ini lebih
tinggi pada anak-anak di desa-desa yang dekat dengan pusat kesehatan
dibandingkan dengan anak-anak di desa terpencil (75,6% berbanding
44%, p < 0,001; Gambar 3 ).

Antibodi tetanus terdeteksi pada 94 anak (71,2%) termasuk 76

(57,6%) dengan perlindungan jangka panjang. Sekali
lagi, prevalensi antibodi ini lebih tinggi di desa-desa yang dekat
dengan pusat kesehatan daripada di desa-desa terpencil (78,1% vs
60%; p = 0,02; Gambar 3 ).

Dari 55 anak yang menerima 3 dosis vaksin DTP-Hib yang

dibuktikan dengan kartu kuning mereka, 46 (83,6%) dan 51 (92,7%)
bereaksi positif terhadap antibodi difteri dan tetanus, masing-masing
( Tabel 4 ).

Faktor-faktor yang mempengaruhi vaksinasi yang

tidak sempurna atau non-vaksinasi pada anak-anak

Semua 61 orang tua yang bertanggung jawab atas anak-anak yang

divaksinasi sebagian atau tidak divaksinasi setuju untuk menjawab
pertanyaan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan terhadap
EPI.Dalam analisis multivariat, etnisitas adalah satu-satunya faktor yang
terkait secara independen dengan imunisasi parsial ( Tabel 5 ): Lao Loum

Anak-anak lebih baik divaksinasi dibandingkan Lao Soung (p = 0,03) dan

anak-anak Lao Theung (p = 0,04). Untuk 15 anak (11,4%) yang tidak
menerima vaksin ( Tabel 6 ), tiga faktor independen terkait dengan tidak
adanya vaksinasi: jarak dari rumah ke pusat kesehatan (OR: 6,35 [95% CI:
1,4 - 28,8 ], p = 0,01), etnis Lao Theung (OR: 12,2 [95% CI: 1,74 - 85, 4],
p = 0,01) dan kurangnya saran tentang vaksinasi yang diberikan saat lahir
(OR: 9,8 [95% CI: 1,5 - 63,8], p = 0,01) sedangkan tingkat pendidikan
ibu adalah satu-satunya faktor pelindung (OR: 0,08 [95%

CI: 0,008 - 0,81], p = 0,03).

Kurangnya uang adalah alasan utama non-vaksinasi lanjutan oleh

responden (63,9%).

Kesulitan untuk mendapatkan anak mereka divaksinasi dengan tidak

adanya tim mobile diklaim oleh

78,1% orang di desa dekat pusat kesehatan vs. 48,3% orang di desa
terpencil. Anak-anak lain yang diberikan untuk non-vaksinasi adalah
ketidaktahuan tentang di mana anak-anak dapat diimunisasi, perioepsi
tentang ketidakberuntungan dan ketakutan akan efek samping vaksin.
Korelasi antara imunitas pasca vaksin dan status gizi

Prevalensi malnutrisi akut yang diperkirakan oleh rasio berat badan /

tinggi dan cir-cumference lengan kiri atas masing-masing adalah 3% dan
9,1%. Lima puluh tiga persen anak-anak kerdil dan berat badan 25,8%
tanpa perbedaan statistik antara desa-desa terdekat dan terpencil. Tidak
ada hubungan yang signifikan antara tingkat antibodi pasca-vaksinasi
dan induksi nutrisi, kecuali antitoksin tetanus tingkat tinggi pada anak-
anak dengan berat badan kurang (p = 0,01, Tabel 7 ).

Diskusi

Terjadinya epidemi difteri di abad 21 merupakan peristiwa yang tidak

dapat diterima yang harus menarik perhatian petugas kesehatan
masyarakat. Oleh karena itu, tujuan utama dari survei ini adalah untuk
menilai cakupan vaksin dan prevalensi antibodi difteri post-vaksinasi
pada populasi anak di Provinsi Huaphan, Laos, yang terkena wabah
difteri pada bulan Desember 2012.

Kami mengamati bahwa tingkat cakupan imunisasi keseluruhan

untuk tiga dosis DTP hanya 59,8%, yang jauh di bawah target nasional
90% [ 11 , 12 ]. Namun, ada perbedaan besar antara tingkat yang
diamati pada anak-anak yang kartu kuningnya bisa ditunjukkan
(83,3%) dan anak-anak tanpa kartu kuning (36,4%). Angka yang
sangat rendah ini, yang hanya didapat dari pertanyaan-naires, mungkin
mencerminkan bias pemahaman atau recall yang mengakibatkan
meremehkan cakupan vaksinasi yang sebenarnya. Perbedaan yang
sama ditemukan dalam penelitian di India dengan tingkat cakupan
vaksinasi secara signifikan lebih tinggi setelah menganalisis kartu
vaksinasi daripada berdasarkan ingatan orang tua. Namun, penelitian
mereka menemukan perkiraan yang terlalu tinggi terhadap cakupan
yang dihitung dari kartu immuni-zation karena banyak sumber
pendaftaran, duplikasi entri, kurangnya pemeriksaan silang,
kemungkinan kesalahan dalam pengumpulan dan pengelolaan data dan
laporan cakupan yang berlebihan oleh otoritas kesehatan setempat
[ 14 ].

Penentu utama adalah sulitnya unit vaksinasi mobile untuk

mencapai target popu-lasi. Provinsi Huaphan adalah bagian dari daerah
pegunungan dimana banyak desa tidak

dapat diakses melalui jalan darat selama musim hujan. Dengan demikian,
pengawasan EPI baru-baru ini di Laos disiapkan untuk meningkatkan
jumlah putaran menjadi setidaknya enam per tahun untuk meningkatkan
cakupan pemberantasan korupsi [ 13 ]. Sebuah studi nasional [ 13 ] dan
sebuah studi di Oudomxay [ 15 ] mengenai penyebab non-vaksinasi
keduanya menunjukkan hubungan yang signifikan dengan jarak dari pusat
perawatan kesehatan terdekat. Studi kami menegaskan pentingnya
keterpencilan desa lebih dari 100 menit dari pusat kesehatan sebagai faktor
kunci untuk non-vaksinasi. Selain itu, karena lebih dari 90% orang tua
adalah petani, anak-anak mereka sering menemani mereka di ladang, maka
mereka tidak hadir selama kampanye imunisasi. Penyebab utama imunisasi
non-imunisasi atau imunisasi anak yang tidak lengkap adalah sulitnya
mereka mengakses pusat perawatan kesehatan.

Inilah sebabnya mengapa kekurangan uang sering diklaim oleh responden

sebagai alasan non-vaksinasi. Meskipun vaksinasi dilakukan secara gratis,
biaya perjalanan dan hilangnya satu hari kerja merupakan cacat finansial
bagi orang-orang miskin ini. Alasan lain yang paling sering dikutip adalah
ketidakbergunaan vaksin yang dirasakan , ketidaktahuan akan vaksin dan
ketakutan akan efek samping. Data ini menguatkan hasil dua studi terbaru
mengenai alasan non-vaksinasi di Lao PDR [ 12 , 16 ]. Kita juga harus
mempertimbangkan tidak adanya saran yang diberikan pada kelahiran
sebagai faktor yang secara terus-menerus dikaitkan dengan non-vaksinasi
anak-anak, dari fakta bahwa 85,6% kelahiran terjadi di rumah. Analisis
multivariat mengidentifikasi dua faktor tambahan berbanding terbalik
dengan imunisasi anak-anak 's: rendahnya tingkat pendidikan ibu dan
milik etnis minoritas (Lao Soung dan Lao Theung). Dampak tingkat
pendidikan ibu terhadap cakupan anak-anak vacciologi telah disorot dalam
banyak penelitian [ 17 - 20 ]. Namun, termasuk etnis minoritas jarang
dikutip. Seperti di banyak negara berkembang, kelompok ini sering
terpinggirkan dan tidak memiliki akses yang memadai untuk pelayanan
kesehatan [17-21].

Bagaimana menjelaskan prevalensi rendah dari antibodi pasca-

vaksinasi? Konsentrasi protektif antifoksi difteri terdeteksi pada hanya
63,6% anak yang diuji. Alasan yang paling mungkin adalah cakupan
vaksinasi DTP yang buruk ditemukan pada populasi ini. Namun, dari
55 anak yang menerima tiga dosis vaksin DTP yang dibuktikan dengan
kartu kuning, 83,6% memiliki antibodi pelindung terhadap difteri dan
92,7% terhadap tetanus. Tiga hipotesis dapat diajukan untuk
menjelaskan perbedaan tersebut: kualitas vaksin injeksi yang buruk,
respons imun yang buruk dari anak-anak, atau kurangnya keandalan
kartu kuning.

Meski tidak mungkin, kemungkinan vaksin batch yang buruk yang

diimpor oleh Kementerian Kesehatan tidak dapat diabaikan dan
memerlukan penyelidikan lebih lanjut. Selain itu, beberapa langkah rantai
pasokan dalam kampanye vaksinasi dapat membahayakan kualitas vaksin
(kondisi penyimpanan, rantai dingin saat transportasi, dll.) [ 22 ]. Namun,
toksin difteri dan tetanus termasuk di antara vaksin yang paling stabil dan
dapat disimpan selama beberapa bulan pada suhu kamar dan selama
beberapa minggu pada suhu 37 ° C [ 23 ]. Vaksin yang saat ini digunakan
di Lao PDR adalah vaksin kombinasi difteri - teta - nus - whole cell
pertussis -vaksin hepatitis B - Haemophilus influenzae tipe b (DTPw -
HepB - Hib) yang dipasok oleh Crucell / Berna Biotech. Meskipun vaksin
ini dianggap imunogenik bila diberikan pada waktu yang tepat [ 24 ],
sebuah studi baru-baru ini menyoroti imuno-genisitas rendah melawan
hepatitis B pada anak-anak Senegal, dengan respons anti-difteri rendah
yang secara signifikan terkait dengan kurangnya anti-HBs antibodi
[ 25 ]. Namun, studi ini tidak menutup kemungkinan peran
malnutrisi. Memang, kemungkinan gangguan respon imun terhadap vaksin
juga harus diperhatikan. Ini mungkin terkait dengan status gizi, dengan
adanya infeksi bersamaan (virus, parasit intestinal, dll.), Atau kekebalan
tubuh karena persistensi antibodi maternal [ 6 , 26 - 28 ]. Prevalensi
stunting di Asia tinggi, terkait dengan status gizi buruk dan perawatan
kesehatan ibu selama kehamilan, yang mengakibatkan retardasi
pertumbuhan intra uterin dan berat lahir rendah [ 29 ]. Terutama, Laos
memiliki salah satu tingkat malnutrisi tertinggi di Asia Tenggara
[ 7 ]. Namun, terlepas dari tingkat stunting 53% pada populasi penelitian,
kami tidak dapat menyoroti hubungan antara status gizi dan kurangnya
respons humoral terhadap vaksinasi. Akhirnya, seperti yang disebutkan di
atas, keandalan kartu vaksinasi juga harus dipertanyakan dan harus
dievaluasi dengan survei independen [ 13 , 30 , 31 ].

Khususnya, prevalensi antibodi terhadap tetanus lebih tinggi

daripada difteri. Ini mungkin mencerminkan imunogenisitas yang tidak
sama antara dua toksoid. Kemungkinan juga ELISA yang digunakan
untuk mengukur antibodi difteri memiliki sensitivitas yang lebih
rendah daripada antibodi tetra-nus, karena sebuah penelitian baru-baru
ini menunjukkan variasi yang besar antara pengujian menurut produsen
[ 32 ]. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki pengamatan ini.

Mengingat kerapuhan data cakupan imunisasi yang diperoleh dari

kuesioner dari recall pa-sewa ', bahkan memiliki sebuah kartu vaksinasi,
kekuatan utama dari penelitian ini adalah de-terminasi antibodi pelindung
ditimbulkan oleh vaksinasi. Ini mungkin yang paling bisa diandalkan

metode untuk menilai perlindungan sejati yang diberikan oleh toksin

difteri dan tetanus. Survei serologis dapat memberikan pelengkap yang
berharga untuk survei cakupan imunisasi di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah [ 13 , 30 ]. Namun, penelitian
ini dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil dan kenyataan bahwa
banyak orang tua menolak untuk berpartisipasi. Sikap tidak percaya
dan takut terhadap pejabat kesehatan ini masih umum di kalangan
orang-orang dari etnis minoritas [ 33 ]. Hal ini dapat mengakibatkan
bias seleksi, namun kami dapat menyimpulkan bahwa tingkat cakupan
imunisasi kemungkinan lebih rendah di antara keluarga yang belum
memberikan persetujuan mereka.

Terjadinya epidemi difteri di Provinsi Huaphan jelas menunjukkan

kekurangan serius dalam cakupan imunisasi anak di bawah usia 5
tahun. Apakah pro-porsi anak-anak yang ditargetkan oleh EPI tidak
dapat dicapai oleh tim mobile atau vaksin kurang dipelihara dan
digunakan, atau imunogenisitasnya rendah, harus dihentikan secara
tepat, namun dua faktor pertama muncul. diasosiasikan secara
dominan.

Kesimpulan

Penelitian ini mendukung temuan survei sebelumnya yang dilakukan di

Laos yang mengarah pada rekomendasi berikut: memperkuat
pendidikan kesehatan untuk populasi sasaran, memprioritaskan
vaksinasi dalam strategi kesehatan nasional, penguatan tim bergerak di
daerah terpencil, meningkatkan koordinasi dengan para pemimpin desa
untuk menjangkau semua anak sasaran, memperkuat perlengkapan
semua pusat kesehatan (lemari es, minyak tanah dan / atau gas),
memastikan persediaan vaksin secara teratur, pengelolaan rantai dingin
dan penerapan teknologi pemantauan suhu selama penyimpanan dan
pengangkutan vaksin. Sehubungan dengan etnis minoritas, pendekatan
antropologis harus diterapkan untuk mempertimbangkan hambatan
budaya terhadap vaksinasi. Penerapan rekomendasi ini harus menjadi
prioritas di provinsi-provinsi yang paling terpencil untuk menghindari
terulangnya wabah penyakit mematikan namun dapat dicegah dengan
vaksin pada anak-anak.