编号：□□□□－□□□□

（编号由国家留学基金管理委员会秘书处统一填写）

国家优秀自费留学生奖学金申请表
APPLICATION FORM FOR CHINESE GOVERNMENT
AWARD FOR OUTSTANDING SELF-FINANCED STUDENTS
ABROAD

申请人姓名：

留学所在国：

填表日期：

国家留学基金管理委员会
二ＯＯ八年制

-0-
 填表前请认真阅读《国家优秀自费留学生奖学金申请指南》，注意 填表说明和要求
姓 名 姓 名
性 别
（中文） （汉语拼音）

出生日期 年 龄 出生地点 民 族

电 话 传 真 E-mail

留学国别 出国时间 博士生注册时间

中文：
申 博士研究生
请 在读年级 在读专业
年级
人 英文：
基
请从“专业名称及类码”中选出对应的专业类码（如 BA0101），如没有对应专业类码，则填
本
专业类码 写专业所属大类（如 BA）；如属交叉或边缘学科专业，请自行选定唯一参评专业。
情
及
况
参评专业
（本栏目不得空栏）
中文：
在读国外
院 校
英文：

中文：
通讯地址
英文：

（请从大学本科起详细填写）

受
教
育
情
况

-1-
 （如无工作经历则填“无”）
工
作
经
历

（目前正在进行的研究课题，须注明课题开始时间 , 并附上不少于 2000 字的中文课题报告或课题介

绍）

研
究
课
题

博 卷期/页
发表刊物 本人是 与第一作 发表 被引用 影响
士 名称（题目） 码/共
名称 第 作者 者关系 时间 次数 因子
阶 页
段
国
内
外
发
表
的
主
要
学
术
论
文
、
著
作
或
作
品

-2-
 已发表论文、著作或作品应附封面、目录、首页等证明材料和 1000 字以内的中文摘要；尚未发表但
被录用的应提交论文被有关刊物接受录用的相关信函和证明材料；所有发表成果均可提供可检索网
址作为补充

论文是否 论文是否被
论文是否被张 是否 是否
会议名称 时间 被大会采 评为优秀论
贴 作大会发言 作分组发言
用 文

参
加
国
际
学
术
会
议
情
况

参加国际学术会议须附上会议邀请函或有关证明材料

-3-
其
他
主
要
成
果
及
获
奖
情
况

申
请
该
奖
学
金
的
理
由

-4-
 请在所附附件前划“×”标明：

□护照首页复印件
□博士研究生在读院校注册证明
□最高学历、学位证书复印件
□导师推荐信
□研究课题报告或课题介绍（中文，不少于 2000 字）
所 □曾发表的主要学术论文、著作、作品的封面、目录、首页等及 1000 字以内的中文摘要
附 □国际学术会议邀请函或相关证明。
材 □其它附件（请列出）_________________________________________
料
情
况
注：申请材料请全部使用 A4 纸规格、按上述顺序提交。
无论申请人是否被评选上，上述申请材料恕不退还。

1、本人承诺遵守《国家优秀自费留学生奖学金实施细则》的相关规定；
申 2、本人承诺申请材料中提供的所有信息均属实，如有虚假或不符之处，本人自动退出“国家
请 优秀自费留学生奖学金”的申请及评选，并承担由此造成的一切后果。
人
承 申请人签字：
诺 日期：

-5-
 请教育处（组）认真填写推荐意见后盖章，并由负责人签字。无教育处（组）推荐意见及负责人签字、
盖章的申请材料，国内不予终审。
驻
外 教育处（组）推荐意见：
使
领
馆
教
育
处
、
组
推 教育处（组）盖章：
荐
意
见

负责人签字： 日期：

□入选 □不入选

评审意见：
国
内
专
家
评
审
意
见

专家签字：

日期：

-6-