8.

1 Solicitud y Registro para la Evaluación Profesional

Procedimiento de Evaluación Profesional
Facultad de Ciencias Versión: 1
Subdirección Académica
Fecha: 19/10/2016

SOLICITUD Y REGISTRO PARA LA EVALUACIÓN PROFESIONAL

DATOS DEL PASANTE

LICENCIATURA: Física No. DE CUENTA: 1122808

NOMBRE: José Alfredo Cid Hernández FECHA:
DIRECCIÓN: Privada Francisco Villa 10 La Mora
Calle No. Exterior No. Interior Colonia
Atlacomulco Atlacomulco México 50455
Localidad Municipio Estado Código postal

Cas
TELÉFONO(S) 12-2-26-54 Celular: 7121782625
a:
CORREO ELECTRÓNICO: jose_lss4@hotmail.com FECHA DE NACIMIENTO: 8 de enero de 1993
PERIODO DE INGRESO: PERIODO DE EGRESO: PROMEDIO: 8.0
PERIODO DE BAJA(en su caso): INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA:
OPCIÓN DE EVALUACIÓN PROFESIONAL:

Primera evaluación: X Segunda Evaluación: Tercera evaluación:

AUTORIZACIÓN DE LA FIRMA DEL PASANTE ANEXOS (Copias)

SUBDIRECCIÓN ACADÉMICA 1. Acta de Nacimiento.
2. Certificado total de estudios o
documento probatorio.
3. Certificado de servicio social o
documento probatorio.
Conozco el aviso de privacidad General 4. Constancia de prácticas
de la UAEM profesionales (Sólo si aplica de
acuerdo con la legislación
correspondiente)
ÁREA EXCLUSIVA PARA TRABAJO ESCRITO
DATOS DEL TRABAJO DE EVALUACIÓN PROFESIONAL
TÍTULO PROPUESTO PARA EL TRABAJO DE EVALUACIÓN PROFESIONAL:

NOMBRE DEL ASESOR, COASESOR O ASESOR EXTERNO:

VOTO APROBATORIO DE FIRMA Y FECHA RECEPCIÓN DE

REVISOR DE PROTOCOLO
TERMINACIÓN DEL PROTOCOLO NOMBRAMIENTO

_______________________________
Firma del Asesor

_______________________________
Firma del coasesor o asesor externo
(Sólo si aplica)
Fecha de Liberación:

DOCUMENTO CONTROLADO EN EL SITIO WEB DEL SGC, QUE SE ENCUENTRA DISPONIBLE EXCLUSIVAMENTE PARA LA UNIVERSIDAD
AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO. PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL.

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