Endocrinología,
metabolismo y nutrición •
Enfermedades
de las glándulas suprarrenales
Este tema tiene una gran importancia, destacando de manera muy especial/os apartados de
diagnóstico y causas del síndrome de Cushing, el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, el
tratamiento del feocromocitoma y el manejo de los incidentalomas suprarrenales. Para los
apartados de hiperaldosteronismo e hiperandrogenismo suprarrena!,resultan muy útiles los
casos clínicos.
4.1. Síndrome de Cushing
Se denom ina sínd rome de Cushing (SC) a un conjunto de síntomas diver-
sos, debido a un exceso de producción de g lucocorticoides por la corteza
supra rrenal (Cushing endógeno) o por la administración mantenida de
glucocorticoides (Cushing exógeno y factic io).
Etiología
Síndrome de Cushing exógeno o iatrógeno
La causa más frecuente de SC es la adm inistración iatrógena de estero id es
por otro motivo. Los pacientes presentan fenotipo Cush ing (cara de lu-
na llena, obesidad troncula r, estrías, equimosis, etc.), los niveles de ACTH
están suprimidos y su diagnóstico se rea liza con una anamnesis deta-
llada, confirmando la supresión del cortisol plasmático o urinario, salvo
en el caso de ingesta de preparados de hidrocortisona o corti sona que
darán concentraciones elevadas.
Síndrome de Cushing endógeno
Comprende tres trastornos patogén icos distintos: el síndrome de Cus-
hing hipofisario o enfermedad de Cushi ng (65-70%), el síndrome de Cus-
hing suprarrenal (15-20%) y el síndrome de Cush ing ectópico (15%).
La enfermedad de Cush ing, al igual que los prolacti-
nomas en las mujeres, suele estar causada por micro-
adenomas hipofisarios al diagnóstico inicial, debido a
que en ambos la clínica es muy ll amativa, y eso hace rt
que se detecten precozmente.
La enfermedad de eushing está causada por un tumor hipo-
fisario (un microadenoma en el 90o/o de los casos) que produce
g randes ca nt idades de ACTH. Los tum o res son demostrables en
aproximada m ente el 70o/o de los pacientes; en algunos casos, la
secreción exces iva puede ser hipota lám ica (disregulación de la
secreción de CRH).
El Se ectópico surge de la producción autónoma de ACTH o CRH
a partir de enfermedades tumora les extrahipofisarias, con niveles
p lasmáticos de ACTH y de sus precursores muy elevados.
Cada vez recon ocemos con mayor frecuencia tumores de múl-
tiples estirpes que producen ACTH. Los más frecuentes son los
carcinomas bro nqu iales de cé lul a pequeña (50%) segu idos de los
tum ores carcinoides de pulmón o de cua lqu ier otra local ización
(causa más frecuente en muj eres), los feocromocitomas y para-
gangliomas, tumores de t imo, páncreas, carcinoma de pulmón de
célula no pequeña y los carcinomas medulares de tiroides. Cuando
el SC ectópico es por tumores que producen CRH (los menos fre-
cuentes), las manifestaciones pueden ser muy sim ilares al SC hipo-
fisario (Tabla 36).
Carcinoma microcítico de pulmón (hasta en el 50% de casos)
Tumores carcinoides
- Pulmón
- Timo
- Intestino
- Páncreas
- Ovario
Tumores de los islotes pancreáticos
Carcinoma medular de tiroides
Feocromocitoma y tumores relacionados
Tabla 36. Tumores que producen secreción ectópica de ACTH
(por orden de frecuencia)
El se suprarrenal est á ca usado por un tumor suprarrenal (adeno-
ma [?So/o), carcinoma [25%)) o por hiperplasia nodular suprarrenal y
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

se asocia característicamente con niveles de ACTH suprimidos. En la

infancia el origen suprarrena l es la causa más frecuente de sínd rome
de Cushing (65% de los casos), y dentro de este los carc inomas su-
prarrenales son la etiolog ía más frec uente.

Manifestaciones clínicas (Figura 53)

Ca ra de luna llena

Acné

Fragilidad capi lar

Figura 54. Estrías abdominales en síndrome de Cushing

Hirsutismo
Obesidad central

Estrías
roj o-vinosas

Debi lidad muscu lar

Figura 55. Hematomas espontáneos y ante mínimos traumatismos en

paciente con síndrome de Cushing secundario a carcinoma suprarrenal

Figura 53. Clínica del síndrome de Cushing
Las características habituales del síndrome de Cushi ng incluyen:
Síntomas: ga nancia de peso (90%), irreg ularidad menstrua l (85%),
hirsutismo (80%), alteraciones p siq ui átricas (60%), debi lidad muscu-
lar (30%).
Signos: obesidad (97%), plétora fac ial (95%), facies de lu na llena
(90%), hipertensión (75%), hemat omas y frag ilidad capi lar (40%), es-
trías rojo-vinosas (60%) (Figura 54), edemas en miembros inferiores
(SO%), m iopatía proxima l (60%), hiperpig mentación (So/o).
En los casos de Cushing ectópico las ma nifest aciones clínicas son más
floridas y las comorb ilidades asociadas al sínd ro m e como, diabetes o hi-
pertensión arte rial, son más marca das en est os casos (Tabla 37). Algunos
datos q ue se han relacionado más a tumores no hi pofisiarios secretores
de ACTH son: pérd ida de peso, hi potrofi a muscular marcada e hipoka le-
m ia.
Ca rcinoides: bronquial (más frecuente), pancreático, de tubo digestivo,
timo
Cáncer de células pequeñas de pulmón (más agresivo)

Otros: alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (DM Cáncer medular de ti roides

e intolerancia a los hidratos de ca rbono) (50%), osteoporosis (SO%), Tumores neuroendócrinos

nefrolitiasis (l So/o). Tabla 37. Tumores productores de ACTH

De todos ellas las caracte rísticas clínicas que p resentan una mayor espe-
cificidad para el d iag nóstico de un sín d rome de Cushing son la plétora
fac ial, la fragilidad cap ilar (Figura 55), la debi lidad muscu lar o m iopatía
proxima l, las estrías roj o-vinosas, y en los niños la ganancia de peso con
retraso en la velocidad de crecim iento.
La evidencia de virilizació n (hirsut ismo, c\ ito rom ega lia, ca lvicie) es más
habitua l en el ca rcinoma suprarrena l (exist e producción de andrógenos
concom itant emente). En el varón, el carc inoma supra rrena l productor de
estrógenos prod uce g inecomastia, y en la m ujer, hemorrag ias disfuncio-
na les.

04 · Enfermedades de las glándulas suprarrenales

 Endocrinología, metabolismo y nutrición
El síndrome de Cushing debido a una liberación ectópi-
ca de ACTH por un tumor agresivo no suele presentar las - . DXM de Liddle débil). En el primero de los casos se administra 1 mg
manifestaciones típicas del síndrome y, en cambio, suele
reconocerse principalmente por las manifestaciones me- Hecuerda
taból icas del exceso de glucocorticoides (h iperglucemia,
hipokalemia, alca losis metabólica), además de miopa-
tía proximal e hiperpigmentación en un paciente que
impresiona de patología neoplásica (fumador, astenia,
pérdida de peso). No deben confu ndirse la presencia de
hipokalemia y alca losis metaból ica con el hiperaldoste-
ron ismo primario, en el que tamb ién aparecen.
Datos de laboratorio
Aumentan los niveles plasmáticos y urinarios de cortisol de forma variab le,
excepto en el se iatrógeno, que estarán disminuidos, salvo en el caso de
que se trate de productos como la cortisona o hidrocortisona que tam-
bién estarán elevados como se comentó anteriormente. En el carcinoma
suprarrenal es frecuente la elevación de andrógenos fundamentalmente el
sulfato de DHEA (DHEA-S) en plasma. Los ca rcinomas suprarrenales funcio-
nantes pueden tener elevación de los precursores de la esteroidogénesis
como 170H-progesterona, 11-desoxicortisol o androstendiona.
Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia; también la hi per-
glucemia o diabetes franca . Por sus efectos mineralocorticoides, puede ha-
ber alca losis metabólica hipopotasémica co n hipocloremia. La presencia de
hipoka lemia es típica del síndrome de Cush ing de origen ectópico que se
presenta en más del90o/o de los casos o carcinomas supra rrenales produc-
tores de cantidades muy elevadas de cortisol o/y aldosterona, mientras que
aparece en menos del 1Oo/o de los casos de síndrome de Cushing central.
Diagnóstico
El proceso diagnóstico está dividido en dos etapas: una primera, en la
que hay que confirmar la existencia del hi percortisolismo patológico:
diagnóstico bioquím ico del se, y una segu nda etapa de diagnóstico etio-
lógico y de localización.
Diagnostico bioquímico (Figura 56)
Sea cua l sea la causa del exceso de producción de cortisol, siempre se
encontrará una excreción aumentada de cortiso l, la abolición de su ritmo
ci rcadiano y una ausencia de la inhibición de la secreción de co rtisol con
dosis bajas de glucocorticoides. Las pruebas iniciales o de primera línea
a realizar son las siguientes, confirmándose el diagnóstico en el caso de
presentar dos pruebas inequívocamen te positivas:
Cortisoluria 24 h (excreción de cortisol libre en orina de 24 horas):
se considera positiva cuando es mayor del límite normal (va ría según
los laboratorios entre 100 y 140 j.lg/día). Se debe obtener muestras de
dos días diferentes. Un valor, no necesariamente, tres veces superior al
lím ite máximo junto con otra prueba anormal confirma el d iagnóstico
de síndrome de eush ing y se puede proceder al diagnóstico etiológi-
co. Sin embargo, niveles inferiores a este rango pueden observarse en
pacientes co n pseudocushing o que ingieran grandes cantidades de
líquido (> 5 I/día) y no debe emplearse en pacientes con insuficiencia
renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min). Ti ene mayor sensi bi-
lidad en niños que en adultos. No se recomienda para el cribado de
hipercortisolismo en el incidentaloma supra rrena l.
Pruebas de supresión con dosis baja de dexametasona (DXM)
(supresión nocturna con 1 mg de dexametasona o test de Nu-
gent y prueba larga de supresión débil o prueba clásica de 2 mg
1 04
de dexametasona entre las 23 y 24 horas del día anterior y se realiza
una determ inación del cortisol plasmático a la mañana siguiente en
ayunas (entre las 8 y 9 a.m .). La falta de supresión por debajo de un
límite(< 1,8 j.lg/d l) hace esta prueba positiva. La prueba larga con-
siste en la administración de 0,5 mg DXM cada seis horas du rante
dos días con la determinación de cortiso l entre las dos y seis horas
de la última administración de DXM. Se ut il iza el mismo punto de
corte que en el test de Nugent. Es más complicada su real ización
de manera ambulatoria que la primera por menor cumplimiento
del paciente en las tomas de medicación. Por este motivo algunos
autores aconsejan rea lizarla sólo en algunas situaciones concretas
(trastorno psiquiátrico, obesidad mórbida, alcohol ismo o diabetes
mellitus concom itante).
Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 24 horas y se debe de-
terminar al menos en dos días diferentes. Su elevación por encima
del límite del laboratorio se ha demostrado útil en el diagnóstico de
Cushing, se utiliza en pacientes con padecimientos o fármacos que
alteren las concentraciones de globul ina de unión a corticosteroides
(CBG) como trastornos hepáticos, terapia con estrógenos, desnutri-
ción, síndrome nefrótico, entre otros. Aún no estandarizado. Cortisol
en saliva se utiliza en pacientes con padecimientos o fármacos que
alteren las concentraciones de globulina de unión a corticosteroides
(CBG) como trastornos hepáticos, terapia con estrógenos, desnutri-
ción, síndrome nefrótico, entre otros. Aún no estandarizado.
Sospecha de síndrome de Cushing
t
Diagnóstico de hipercortisolismo
+
· Cortisollibre urinario
- · Pruebas de débil con DXM -
(Nugent o Liddle)l'l
· Cortisol sa lival nocturno
+
- +
· Cortisol sérico nocturno
· Supresión débil (Liddle) + CRH
t
Síndrome de Cushing
Determinación de ACTH
Cushing ACTH independiente --. + - Cushing ACTH dependiente
(1) El test de Liddle (0,5 mg/6 horas/2 días de DXM) se recomienda en
casos de trastorno psiquiátrico, obesidad mórbida, alcoholismo
o diabetes mellitus concomitante. En el resto de situaciones no ha
demostrado superioridad a otras pruebas y es más complicado
de hacer ambulatoriamente
(2) En régimen de ingreso
Figura 56. Diagnóstico bioquímico del síndrome de Cushing
En los pacientes en los que existan resultados equívocos con las prue-
bas anteriores y exista elevada sospecha clínica de síndrome de Cushing
se recurre a la realización de pruebas de segunda línea (que requieren
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a ed ición

habitualmente ingreso hospitalario) para establecer el diagnóstico sin- Diagnóstico etiológico

drómico definitivo:
Cortisol sérico nocturno: fisiológicamente, el cortisol p lasmático
entre las 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La comprobac ió n de
este hecho descarta el síndrome de Cush ing, y la falta de supresión
lo diagnosticaría. Útil en pacientes co n pruebas de supresión con
DXM positivas y resultados normales en las determinaciones de cor-
tisollibre urinario.
Prueba combinada de supresión con 2 mg de DXM + estímu-
lo con CRH: Determinación de cortiso l tras la adm inistración de
CRH a las dos horas del test de Liddle clásico. Los pacientes con
pseudocushing mantienen nive les de cort isol suprimidos mien-
tras que aquéllos con síndrome de Cushing experimentan una
elevación de la concentración p lasmática de cortiso l y ACTH tras
la administración de CRH. Es útil en pacientes con valores de co r-
tisol urinario elevados pero por debajo de tres veces el límite su-
perior de la normalidad.
Consideraciones especiales:
Embarazo: en estos casos se recomienda el emp leo de l cor-
tisol libre urinario y NO las pruebas de supres ión con dexa-
metasona.
Epilepsia: se recom ienda el empleo de l cort isol libre urinario
o del cortiso l en sa liva pero NO los pruebas de supresión con
dexametasona.
Insuficiencia renal: se recomiendan los pruebas de supresión
con dexametasona y NO el cort isol li bre urinario.
Sospecha de síndrome de Cushing cíclico: se recom ienda el em-
pleo de cort isol libre urinario o cortisol en sa liva.
lncidentalomas suprarrenales: se recomienda el empleo de la su-
presión nocturna con dexametasona y NO el cortisol libre urinario.
Es un proceso compl icado por la falta de especificidad de las pruebas
utilizadas y por los cambios espontáneos de la secreción hormonal (hor-
monogénesis periódica) (Tablas 38 y 39):
El primer paso debe ser, en todos los casos, proceder a la sepa-
rac ión entre el Cushing ACTH-depend iente (central o ectópico) y el
Cushing ACTH -ind epend iente (suprarrena l). Si la ACTH es < S pg/ml
(IRMA, método inmunorradiométrico, más sensible) es ACTH inde-
pendiente y directamente se procede a realizar una prueba de ima-
gen suprarrenal; si > 20 pg/ml, es ACTH dependiente. Ante resulta-
dos intermedios (de S a 20 pg/ml, y aunque lo más probable es que
se trate de un Cushing ACTH-dependiente, realizaremos una prueba
de CRH (véase más adelante).
Protocolo de Liddle o prueba de supresión con dosis alta dexa-
metasona. Se realiza con 2 mg de dexametasona vía oral cada 6 horas
durante 48 horas. La supresión del cortisol en orina de 24 h > 50% su-
giere enfermedad de Cushing y una supresión de> 90% es altamente
sugerente de enfermedad de Cushing. También se puede realizar con
admin istración de dosis única de 8 mg de dexametasona. Se requie-
ren niveles basa les de cortisol a las 9:00 h previo a la adm inistración de
dexametasona y ese mismo día a las 23:00 h se administran 8 mg vía
oral. Al siguiente d ía se realiza nueva determinación de cortisol sérico
a las 9 h. Si existe una supresión > 50% con respecto al cortisol sérico
basa l, sugiere Cushing de origen hipofisiario (si se util iza criterio de
supresión > 68% incrementa la especificidad de la prueba.
Pruebas de valoración del eje: prueba de CRH. Se basa en el prin-
cip io de que el Cushing central mantiene un ej e hipotá lamo-hipó-
fiso-adrena l relativamente intacto y, por ello, la adm inistración de
estimuladores centra les de la ACTH puede servir para el diagnóstico

Microadenoma Macroadenoma
Características Ectópico agresivo Ectópico oculto
hipofisario hipofisario

Supresión con 8 DXT Sí No No Sí/No

Estimulación del eje * Sí responde Sí responde No Sí/No

Otras pruebas RM se lar, CSPI** RM selar TC corporal con tórax en cortes TC corporal , gamma, CSPI **
finos. Gamma con pentetreótido

Se considera respuesta cuando hay elevación de ACTH y cortisol sobre los valores basales, tras CRH
** CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiante petroso-periférico de ACTH. Positivo en microadenoma productor de ACTH,
negativo en el ectópico
Tabla 38. Diagnóstico diferencial del Cushing ACTH-dependiente

Características Adenoma Carcinoma Hiperplasia nodular

Bioquímicas DHEA-S normal o ,J.. DHEA-S y precursores esteroidogénesis t Respuesta aberrante a ADH, catecolaminas,
angiotensina-11, hormonas gastrointestinales, LH, hCG
(hiperplasia macronodular)

Imagen Pequeño tamaño Gran tamaño(> 4-6 cm) Micronódulos o macronódulos bilaterales
Baja atenuación Necrosis, hemorragias y calcificaciones
enTC Invasión de estructuras adyacentes y/o metástasis
Alta atenuación en TC

Tratamiento Suprarrenalectomía Suprarrena lectomía un ilateral si enfermedad Adrena lectomía bilateral

unilateral potencialmente resecable +terapia adyuvante
habitualmente (mitotano ±radioterapia) si alto riesgo
laparoscópica de recurrencia
Enfermedad irresecable mitotano +quimioterapia

Tabla 39. Diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing ACTH-independ iente

04 · Enfermedades de las glándulas suprarrenales

 Endocrinología , metabolismo y nutrición
diferencial de la etiología del Cushing. Se realiza administrando CRH
intravenosa y determinando la ACTH y el cortisol posteriormente. En
México no se cuenta con CRH.
Una respuesta pos itiva al CRH (aumento de ACTH y cortisol sobre
el val or basal) ocurre en la m ayoría de los pacientes con disfunción
hipotalám ica o tumor hipofisario productor de ACTH (macroade-
noma y microadenoma). Un 1Oo/o de los pacientes con enfermedad
de Cush ing no responden a las pruebas. Hoy en día no se reco-
mienda el uso rut inario de otras pruebas como el de la desmopre-
sina o de loperamida, quedando relegado su empleo a la investiga-
ción. En caso de supresión con dosis alta de dexametasona (8 mg)
se debe proceder a realizar resonancia magnética para con fir mar
por imagen la presencia de un adenoma hi pofisiario. En caso de no
observar lesión en la re sonancia magnética hipofisiaria o de ausen-
cia de supres ión con dicha dos is, se d ebe rá real iza r ca teteri smo de
senos petrosos inferiores
Cateterismo de senos petrosos inferiores (Figura 57). El catete-
rismo de senos petrosos inferiores nos ayuda a discernir el Cushing
central del ectópico, en los casos en los que no es posible visualizar
tumor en la resonancia magnética con gadolinio (m icroadenomas
muy pequeños).
Senos petrosos inferiores
Bu lbo de la yugular
ACTH petroso
Cateterismo
( Gradiente petroso-periférico
/ ACTH periférica
Figura 57. Cateterismo de los senos petrosos inferiores
Las manifestaciones clínicas son muy similares y variables, según la
agresividad del tumor, y hay neoplasias muy pequeñas difíciles de
localizar, y algunos tumores, especialmente los carcinoides, pueden
presentar respuestas positivas a las pruebas funcionales que antes se
han citado, imitando la respuesta de un adenoma hipofisario. Los mi-
croadenomas hipofisarios suelen ser de pequeño tamaño y a veces
no se visualizan en la RM selar con gadolinio.
Cuando un SC es ACTH dependiente (es decir, niveles de ACTH no
suprimidos) y no existe una imagen tumoral clara en la hipófisis (:<:
6 mm), las pruebas de supresión fue rte y CRH no son definitivas o
existe hipokalemia y/o alcalosis metabólica (más frecuentes en el
Cushing ectópico) se debe realizar un cateterismo bilateral de los
senos petrosos inferiores.
1 04
La demostración de un gradiente petroso-periférico de ACTH (ma-
yor nivel en seno petroso que en vena perifé ri ca) mayor o igual a
3:1 tras la administración de CRH (no disponible en México) o des-
mopresina permite local izar el lugar de hipersecreción de ACTH
como hipofisiario. En ausencia de d icho gradiente, orienta a secre-
ción ectópica de ACTH.
A lgunos tumores carci noides causantes de síndro-
me de Cushi ng dependiente de ACTH responden
a las pruebas de supres ió n y de estim ul ación igual
que los m icroadenomas h ipofisa ri os. Por ell o, si no
ex iste una c lara imagen hipofisaria en un Cushing
ACTH -d epend iente que sea 2: a 6 mm, las pruebas
de supres ió n y estímul o co n CRH no son definiti-
vas, y/o ex isten hipokalemi a-a lca los is metabó lica,
mucho más ca racterísti cas de un tumor ectópico
que central, se debe rea li zar un ca teteri smo de los
senos petrosos .
Pruebas de imagen: la rad iología, con sus métodos actuales, per-
mite visualizar en bastantes casos los tumores responsables de la se-
creción de cortisol, ACTH o CRH y, con ello, contribu ir al diagnóstico
diferencial.
RM selar con gadolinio. Es de elección para la detección de
tumores hipofisarios. De todas fo rmas, es preciso recorda r que
hasta un 1Oo/o de personas sanas tienen incidentalomas hipofi-
sa ri os, es decir, tumores no funcionantes que no son responsa -
bles de patología alguna. Precisamente por ello, el diagnóstico
bioquím ico y diferencial funcional debe realiza rse siempre pre-
viamente a las pruebas de imagen.
TC de corte fino. De elección en caso de Cushing ACTH
independiente para la valoración de las glándulas suprarre -
nales. También debe realizarse (toracoabdom inal) cua ndo se
sospecha un tumor ectóp ico secretor de ACTH o CRH para
proceder a su loca lizac ió n.
RM abdominal. En casos de Cush ing adrena l puede aporta r
información ad icio nal en caso de sospec ha de malignidad.
Octreo-scan . Se rea liza mediante imagen gam-magráfica
tras la inyecc ió n de pentetreótido ma rcado con un radio-
trazador (ln -111) y se basa en que muchos tum ores ectó-
p icos que prod ucen ACTH expresan receptores para soma-
tostatina.
PET. Algunos trabajos han demostrado utilidad en la localiza-
ción de algunos Cush ing ectópicos y en el diagnóstico diferen-
cial entre adenomas y carcinomas suprarrena les, y así como en
la estadificación de estos últimos.
Diferenciación del pseudocushing
La diferenciación entre el Cushing leve y el pseudocushing puede ser
muy difícil en algunos casos. Estos pacientes presentan ausencia de su-
presión de cortisol sérico con niveles > 1,8 mcg/dl pero niveles < 7,5mcg/
di tras la administración de dosis bajas de dexametasona. Los estados de
pseudocush ing más relevantes son: la obesidad grave, la depresión, el
alcoho lismo cró nico y las enferm edades que causan gran estrés. Cabe
señala r cómo los pacientes co n pseudocushing no suelen mostrar las
alteraciones cutáneas y musculares ca racterísticas del síndrome. Para la
diferenciación de estos estados, se han propuesto:
Preuba com binada de supresión con 2 mg de DXM y estimulación
posterior con CRH. Ningu no suprime adecuadamente, pero los pa-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
cientes con Cushing central tienen cortisol plasmático tras CRH que
responde a la estimulación, mientras que los pacientes con pseudo-
cushing por obesidad o depresión no lo hacen.
Alcoholismo. La prueba de elección es la supresión del alcohol, tras
lo cual el cortisol a las 0:00 hes indetectable a los cinco días.
Tratamiento
Neoplasias suprarrenales
El tratam iento de elección es el quirúrgico. En el caso del adenoma,
se produce curación (hay que tener cuidado con la supresión del eje
posquirúrgica y la atrofia g landular contralateral: insuficiencia supra-
rrenal transitoria) . Los pacientes con carcinoma suprarrenal t ienen
una morta lidad elevada a pesar del tratamiento quirúrgico. Sue len
metastatiza r a hígado y p ul món. El tratamiento anti neop lásico más
utilizado es el mitotano (o,p,-DDD), que inhibe la síntes is de cortisol,
actuando bastante se lectivamente sobre la zona reticular-fascicular
de la corteza adrena l, sin tener gran efecto sobre las metástasis a dis-
tancia. Hoy en día, es posible la extirpación laparoscópica de los tu-
mores suprarrena les.
Síndrome de Cushing ACTH-dependiente
El tratamiento de los tumores productores de ACTH de origen hipofisario
consiste en su extirpación quirúrgica por vía transesfenoida l. Si la explora-
ción quirúrgica de hipófisis no demuestra un microadenoma se debe rea-
lizar hipofisectomía subtota l siempre y cuando el paciente no manifieste
deseos de fertilidad. La radioterapia se utiliza en los casos en los que no
se alcanza curación tras la cirugía transesfenoidal o en aquellos pacientes
con exploración quirúrgica normal que hayan manifestado deseos futu-
ros de fertilidad.
El tratamiento del SC ectópico es la extirpación quirúrgica del tumor,
si es posible. Cuando nos encontramos ante un SC ectópico "oc ul-
to", es decir, que no se loca liza tras seis meses al menos de intensa
investigación, la suprarrenalectomía bilatera l puede ser una opción
terapéutica.
Cuando el tratamiento etiológico no es posible o no ha sido efectivo,
es necesario recurrir a la suprarrena lectomía médica (mitotano) o a los
inhibidores de la síntesis de cortisol (ketokonazol, aminoglutetimida
o metopirona). El etomidato es un anestésico intravenoso que inhibe
la síntesis de cortisol bloq ueando el paso de 11 -desoxicortisol a corti-
sol y puede ser util izado cuando se requ iere un co ntrol muy rápido del
hipercortisolismo en pacientes ingresados. El control farmacológico
del hipercortisolismo, que se suele iniciar con ketoconazol, está indicado
en los casos graves antes de la cirugía (para controlar la secreción exage-
rada de cortisol y las alteraciones metabólicas secundarias), así como tras
persistencia de la enfermedad tras cirugía en espera de resolución del
mismo con un tratamiento curativo (radioterapia o suprarrenalectomía
quirúrgica).
Ocas ionalmente, se precisa la suprarrena lectomía quirúrgica bilate-
ral cuando los tratamientos definitivos (cirugía o radioterapia) fallan
o se desarrollan efectos adversos a los fármacos anteriores. Aunque
la tasa de curación es del 100%, es preciso el tratamiento sustitutivo
con glucocorticoides y mineralcorticoides (in suficiencia suprarrenal)
y existe la probabilidad de desarrollar un tumor hipofisario (síndrome
de Nelson).
04 · Enfermedades de las glándulas suprarrenales
4.2. 1nS Ufi cien Cja S U pra rre na 1
La insuficiencia suprarrena l (IS) puede estar causada por:
Enfermedad a nivel suprarrena l que destruya más del 90% de la cor-
teza (enfermedad de Addison).
Enfermedad hipotalám ica o hipofisaria que ocasione un déficit de
ACTH o CRH (aislado o dentro de un hipopituitarismo, véase el Capí-
tulo Enfermedad de la hipófisis y el hipotálamo).
Supresión prolongada del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal por la
administración exógena de esteroides o por la producción endóge-
na de esteroides.
Etiología
En la actualidad, la enfermedad subyacente más común en los casos de in-
suficiencia suprarrena l primaria es la ad rena litis autoinmun itaria (> 70% de
los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras endocrinopatías (d iabe-
tes mellitus, enfermedad t iro idea autoinmunitaria, hipogonadismo, etc., en
el llamado síndrome pol iglandular autoinmunitario tipo 2 o síndrome de
Schmidt; o bien asociada a candidiasis mucocutánea e hipoparatiroidismo
en el síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1) y a enfermedades au-
toinmunitarias (vitíl igo, anemia perniciosa, miasten ia gravis, púrpura trom-
bocitopénica, hepatitis autoinmunitaria .. .) (Figura 58). Estos pacientes
presentan anticuerpos antisuprarrenales (anticuerpos anti 21-h idroxilasa)
hasta en el 75% de los casos y también pueden tener anticuerpos antitiroi-
deos, antigonada les, etc. La tuberculosis era la causa más frecuente de insu-
ficiencia suprarrenal en las series antiguas; hoy en día, sólo es responsable
del10-20o/o (véase la Tabla 40 en la página siguiente).
Figura 58. Adrenalitis autoinmunitaria asociada a vitíligo
En los pac ientes con SIDA, puede existir insuficiencia suprarrenal por
afectación glandu lar por citomegalovi rus, Mycobacterium avium intrace-
1/u/are, criptococo y sarcoma de Kaposi.
Manifestaciones clínicas
Las man ifestaciones clínicas (Figura 59) aparecen de forma gradual e in-
sidiosa. Los síntomas "comunes" de la IS primaria y secundaria incluyen:
astenia y debilidad progresiva, hipoglucemia, pérdida de peso y moles-
tia s gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas y vóm itos).
La enfermedad primaria incluye afectación del tejido secretor de mine-
ralcorticoide que ocasiona hipoaldosteronismo con pérdida de sod io,
hiperpotasemia, avidez por la sal, hipotensión ortostática y acidosis me-
tabólica leve.