Professional Documents
Culture Documents
BAB III
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Biodata
a) Biodata klien
Nama : An C
Rt 01 Rw 05 Kab Garut
Agama : Islam
No Cm : 781073
37
Nama : Ny. s
Umur : tahun
Rt 01 Rw 05 Kab Garut
Pendidikan : SD
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
klien susah buang air kecil. Kemudian oleh ibu klien di bawa ke balai
mengeluh susah BAK nyeri seperti ditusuk- tusuk dengan skala nyeri 3
38
dari rentang 0-10, ibu klien mengatakan klien gelisah , nyeri dirasakan
kelain gelisah.
mengalami kejadian seperti yang dialaminya saat ini, pola BAK klien
buang air kecil sejak 2 hari yang lalu, BAK klien menjadi tidak rutin
setiap hari dan mengeluh sedikit nyeri saat BAK. Ibu klien mengatakan
yang pernah mengalami kejadian seperti yang dialami klien saat ini,
konstipasi.
39
3) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
TD :-
Nadi : 89x/menit
Respirasi : 38x/menit
Suhu : 35,4 0C
1) Sistem Pencernaan
a. Mulut
Saat diinspeksi Warna bibir hitam merah muda, tekstur halus, tidak tampak
adanya lesi, hidrasi bibir tampak kering. Saat dipalpasi tidak terdapat
benjolan
Tidak tampak adanya lesi pada gusi, warna gusi merah muda, tidak
c. Lidah
digerakkan sesuai dengan arah geraknya, tidak teraba benjolan, tidak nyeri
d. Abdomen
Saat diinspeksi warna abdomen sawo matang sama dengan kulit sekitar,
lesi.
e. Anus
2) Sistem Integumen
kulit kepala, tidak terjadi kerontokan, tidak terdapat lesi, tidak tampak
b. Kulit
Warna kulit sawo matang, tekstur halus, turgor tidak baik terbukti tidak
c. Kuku
Warna dasar kuku transparan, tekstur halus, bentuk cembung 1600, CRT
baik terbukti dapat kembali ke keadaan semula dalam waktu 2 detik, kuku
4) Sistem Penglihatan
Mata kanan dan kiri tampak simetris, bulu mata melengkung ke atas,
pergerakan bola mata baik, sclera putih, konjungtiva merah, pupil ishokor
dan reflek pupil baik terbukti saat diberi rangsang cahaya mengecil, tidak
5) Sistem Pernafasan
Lubang hidung kanan dan kiri tampak simetris, warna hidung sama
dengan warna kulit disekitarnya tidak tampak adanya lesi, mukosa lembab,
tekstur hidung kasar, tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan,
frekuensi nafas 24 x/menit dengan bunyi vesikuler, tidak ada sesak nafas,
tekstur halus. Tidak tampak adanya kotoran, tidak terdapat secret dari
6) Sistem Pendengaran
Telinga kiri dan kanan tampak simetris,sejajar dengan sudut mata, warna
sama dengan kulit sekitar, tekstur halus, tidak tampak adanya serumen, tidak
nyeri saat dipalpasi, fungsi pendengaran baik terbukti saat diberi pertanyaan
7) Sistem Kardiovaskuler
wajah . CRT baik terbukti saat ditekan pengisian kapiler kembali kurang
dari 2 detik.
8) Sistem Persyarafan
a. Tingkat kesadaran
b. Nervus I (olfaktorius)
c. Nervus II (Optikus)
kanan,kiri, samping, bawah dan atas. Klien juga dapat membuka dan
Kekuatan otot dahi, rahang atas dan rahang bawah baik, klien juga dapat
kiri dan kanan juga ke atas dan bawah. Fungsi menelan baik.
h. Sistem Perkemihan
i. Sistem Endokrin
KGB.
j. Sistem Muskuloskeletal
1) Ekstremitas atas
Warna kulit sama dengan kulit sekitar, tidak tampak adanya lesi, jumlah
jari tangan lengkap dan tidak ada kelainan, tidak ada oedema pada
bebas.
4 5
2) Ekstremitas bawah
Warna kaki sama dengan kulit sekitar, jumlah jari lengkap dan tidak ada
kelainan, tidak tampak adanya oedema, Kaki kiri dan kanan dapat
Kekuatan otot :
55
44
b. Minum
Jenis Air putih, susu Susu,air putih
Frekuensi 5-6 gelas/hari 3-5 gelas/hari
Cara Di bantu Di bantu
2 POLA ELIMINASI
a. BAK
Frekuensi 5-6 x /hari Susah BAK
Konsistensi Cair
Warna Jernih
Cara Di bantu
b. BAB
Frekuensi 1x/hari Klien belum
Konsistensi Padat BAB
Warna Kuning
Bau Khas feses
Cara Mandiri
45
1 2 3 4
3. POLA TIDUR
a. Tidur Siang
Frekuensi 1-2jam 15 menit
Kualitas Nyenyak Tidak
b. Tidur malam Nyenyak
Frekuensi 7– 8 jam 5-6 jam
Kualitas Nyenyak Tidak
Nyenyak
4 Personal hygene
a. Mandi
Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari
Cara Dibantu Di bantu oleh
keluarga dan
perawat
b. Menggosok gigi
Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari
Cara Dibantu Di bantu oleh
keluarga dan
perawat.
c. Mengganti baju
Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari
Cara Di bantu Di bantu
keluarga dan
perawat.
46
1) Data psikologis
atau tidak.
2) Data sosial
menjenguk klien.
3) Data Spiritual
kalimat istighfar ketika anak nya merasakan sakit dan selalu berdoa
untuk kesembuhannya .
5) Data Penunjang
1) Rontgen :-
47
2) Therapy :
Ampicilin :2x500 Mg (IV)
Lasix : 1x10 Mg (IV)
3) Diagnosa Medis : Kidney akut injury
c. Analisa Data
No Symtom Etiologi Problem
1 DS : Aliran darah ke Kelebihan
- Ibu klien mengatakan ginjal volume
anak nya susah BAK ꜜ cairan
DO: Tertahan di ginjal
- klien tampak lemah ꜜ
- tugor kulit Pengedapan kristal-
meningkat kristal kalsium, urea
ꜜ
Penumpukan di
ginjal
ꜜ
Kelebihan volume
cairan
pada daerah ꜜ
kaki. Penumpukan di
Ureum tinggi 171 ginjal
mg/dl ꜜ
Gagngguan
integritas kulit
3 DS : Menurut ibu Peraepsi nyeri Gg
klien, klien gelisah dan ꜜ kebutuhan
tidak bisa tidur Merangsang istrahat tidur
DO : klien tampak susunan saraf
lemah otonom
-wajah klien tampak mengaktifkan
pucat neurophineprien
-tidur siang ±2 jam ꜜ
- tidur malam ±4-5jam Saraf
simpatikmerangsang
dan mengaktifkan
organ tubuh
ꜜ
Rem menurun
ꜜ
Klien terganggu
- Klien di
berikan
makanan yang
tidak sesuai
dengan umur
klien
2. Diagnosa keperawatan
a. Kelebihan volume cairan ditandai dengan :
DS : - Ibu klien mengatakan anak nya susah BAK
DO : - klien tampak lemah
- tugor kulit meningkat
b. Gangguan integritas kulit di tandai dengan :