You are on page 1of 14

36

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Pengumpulan data

1) Biodata

a) Biodata klien

Nama : An C

Umur : 1,5 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp Ciwahang, Ds Sukamanah, Kec Malangbong,

Rt 01 Rw 05 Kab Garut

Pekerjaan : Belum bekerja

Pendidikan : Belum sekolah

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Tanggal Masuk : 26 Juni 2015

Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2015

No Cm : 781073
37

b) Biodata Penaggung Jawab

Nama : Ny. s

Umur : tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp Ciwahang, Ds Sukamanah, Kec Malangbong,

Rt 01 Rw 05 Kab Garut

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Sunda

Hubungan dengan klien : Ibu klien

2) Riwayat Kesehatan

a) Keluhan Utama

Klien mengeluh susah buang air kecil

b) Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit

Menurut penuturan ibu klien,  2 hari sebelum masuk rumah sakit

klien susah buang air kecil. Kemudian oleh ibu klien di bawa ke balai

pengobatan terdekat kemudian balai pengobatan memberikan rujukan

untuk sesegera mungkin An C di bawa ke Rumah sakit Dr Selamet

Garut pada tanggal 26 Juni 2015 An C masuk IGD dan di rawat di

ruangan Nusa Indah Atas.

c) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 29 Juni 2015 klien

mengeluh susah BAK nyeri seperti ditusuk- tusuk dengan skala nyeri 3
38

dari rentang 0-10, ibu klien mengatakan klien gelisah , nyeri dirasakan

di abdomen kuadran bawah dan menyebar ke seluruh bagian abdomen,

saat dilakukan pengkajian, keluhan dirasa bertambah berat apabila klien

beristirahat dengan posisi terlentang dan klien tidak dapat beristrahat,

kelain gelisah.

d) Riwayat Kesehatan dahulu

Menurut penuturan ibu klien sebelumnya klien belum pernah

mengalami kejadian seperti yang dialaminya saat ini, pola BAK klien

rutin sekali dalam 1 hari. Namun klien mengalami perubahan kebiasaan

buang air kecil sejak 2 hari yang lalu, BAK klien menjadi tidak rutin

setiap hari dan mengeluh sedikit nyeri saat BAK. Ibu klien mengatakan

tidak mempunyai penyakit yang dapat memperberat keadaannya saat ini

seperti hemoroid dan gastritis, klien juga tidak pernah mengalami

kecelakaan yang dapat menyebabkan cedera tulang belakang. Klien baru

pertama dirawat di rumah sakit, sebelumnya klien hanya sakit batuk,

demam dan biasa menanganinya dengan obat warungan atau berobat ke

mantri atau puskesmas terdekat.

e) Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut penuturan klien dan istrinya diantara keluarga tidak ada

yang pernah mengalami kejadian seperti yang dialami klien saat ini,

anggota keluarga klien juga tidak mempunyai penyakit hemoroid dan

gastritis ataupun mengalami perubahan pola buang air besar seperti

konstipasi.
39

3) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan oleh penulis pada tanggal 02 Juni

2014 yang meliputi :

1) Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Penampilan : Klien tampak lemah

2) Tanda- tanda Vital

TD :-

Nadi : 89x/menit

Respirasi : 38x/menit

Suhu : 35,4 0C

Tinggi badan : 74cm

Berat badan : 11kg

1) Sistem Pencernaan

a. Mulut

Saat diinspeksi Warna bibir hitam merah muda, tekstur halus, tidak tampak

adanya lesi, hidrasi bibir tampak kering. Saat dipalpasi tidak terdapat

benjolan

b. Gigi dan gusi

Tidak tampak adanya lesi pada gusi, warna gusi merah muda, tidak

tedapat pembengkakkan, Warna gigi putih kekuningan, jumlah gigi 18 buah,

tidak tampak adanya karies, keadaan gigi tampak kotor.


40

c. Lidah

Warna lidah merah muda, tekstur halus, pergerakan baik, dapat

digerakkan sesuai dengan arah geraknya, tidak teraba benjolan, tidak nyeri

saat menelan, Fungsi pengecapan baik terbukti klien dapat membedakan

rasa manis, asin, pahit.

d. Abdomen

Saat diinspeksi warna abdomen sawo matang sama dengan kulit sekitar,

bentuk permukaan tampak cembung, tekstur halus, tidak tampak adanya

lesi.

e. Anus

Nampak sedikit kemerahan pada area sekitar anus.

2) Sistem Integumen

a. Rambut dan kulit kepala

Warna rambut hitam, tekstur halus, distribusi merata diseluruh bagian

kulit kepala, tidak terjadi kerontokan, tidak terdapat lesi, tidak tampak

adanya pediculosis atau kotoran lainnya.

b. Kulit

Warna kulit sawo matang, tekstur halus, turgor tidak baik terbukti tidak

kembali ke keadaan semula dalam waktu  2 detik, tidak tampak adanya

lesi, kulit tampak kotor.


41

c. Kuku

Warna dasar kuku transparan, tekstur halus, bentuk cembung 1600, CRT

baik terbukti dapat kembali ke keadaan semula dalam waktu  2 detik, kuku

tampak panjang dan kotor.

4) Sistem Penglihatan

Mata kanan dan kiri tampak simetris, bulu mata melengkung ke atas,

pergerakan bola mata baik, sclera putih, konjungtiva merah, pupil ishokor

dan reflek pupil baik terbukti saat diberi rangsang cahaya mengecil, tidak

terdapat sekret atau kotoran, saat kapas didekatkan ke mata mengedip,

fungsi penglihatan baik.

5) Sistem Pernafasan

Lubang hidung kanan dan kiri tampak simetris, warna hidung sama

dengan warna kulit disekitarnya tidak tampak adanya lesi, mukosa lembab,

tekstur hidung kasar, tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan,

frekuensi nafas  24 x/menit dengan bunyi vesikuler, tidak ada sesak nafas,

tekstur halus. Tidak tampak adanya kotoran, tidak terdapat secret dari

lubang hidung klien.

6) Sistem Pendengaran

Telinga kiri dan kanan tampak simetris,sejajar dengan sudut mata, warna

sama dengan kulit sekitar, tekstur halus, tidak tampak adanya serumen, tidak

nyeri saat dipalpasi, fungsi pendengaran baik terbukti saat diberi pertanyaan

klien dapat menjawab dengan baik.


42

7) Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah - mmHg, nadi 89 x/menit, irama jantung reguler, tidak

tampak adanya cyanosis, tidak terdapat edema pada ekstremitas maupun

wajah . CRT baik terbukti saat ditekan pengisian kapiler kembali kurang

dari 2 detik.

8) Sistem Persyarafan

a. Tingkat kesadaran

Kesadaran klien composmentis, klien dapat mengenali orang tunya.

b. Nervus I (olfaktorius)

Tidak ada gangguan pada nervus olfaktorius terbukti klien dapat

membedakan bau parfum dan bau kayu putih

c. Nervus II (Optikus)

Tidak ada gangguan, pupil mengecil saat diberi rangsang cahaya.

d. Nervus III,IV,VI (okulomotorius, troklearis,abdusen )

Tidak ada gangguan terbukti klien dapat menggerakkan bola matanya ke

kanan,kiri, samping, bawah dan atas. Klien juga dapat membuka dan

menutup mata dengan baik.

e. Nervus V, VII (trigeminus, fasialis)

Kekuatan otot dahi, rahang atas dan rahang bawah baik, klien juga dapat

membuka dan menutup mulut.

f. Nervus VIII ( Auditorius)

Fungsi pendengaran baik.

g. Nervus IX, XII ( Glosofaring, hipoglosus)


43

Tidak ada gangguan terbukti klien dapat menggerakan lidah ke samping

kiri dan kanan juga ke atas dan bawah. Fungsi menelan baik.

h. Sistem Perkemihan

Klien susah buang air kecil.

i. Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak terdapat pembesaran

KGB.

j. Sistem Muskuloskeletal

1) Ekstremitas atas

Warna kulit sama dengan kulit sekitar, tidak tampak adanya lesi, jumlah

jari tangan lengkap dan tidak ada kelainan, tidak ada oedema pada

ekstremitaas atas, pada tangan kanan klien terpasang infus sehingga

pergerakannya terbatas sedangkan tangan kiri dapat digerakan dengan

bebas.

4 5

2) Ekstremitas bawah

Warna kaki sama dengan kulit sekitar, jumlah jari lengkap dan tidak ada

kelainan, tidak tampak adanya oedema, Kaki kiri dan kanan dapat

digerakan dengan bebas.

Kekuatan otot :

55
44

3) Pola Aktivitas Sehari-hari


NO JENIS AKTIFITAS SEBELUM SAKIT SETELAH
SAKIT
1 2 3 4
1 POLA NUTRISI
a. Makan
Jenis BN BN
Frekuensi 3x/ hari 3x/ hari
Jumlah porsi 1 porsi ½ porsi
Cara Di bantu Di bantu

b. Minum
Jenis Air putih, susu Susu,air putih
Frekuensi 5-6 gelas/hari 3-5 gelas/hari
Cara Di bantu Di bantu

2 POLA ELIMINASI
a. BAK
Frekuensi 5-6 x /hari Susah BAK

Konsistensi Cair
Warna Jernih
Cara Di bantu
b. BAB
Frekuensi 1x/hari Klien belum
Konsistensi Padat BAB
Warna Kuning
Bau Khas feses
Cara Mandiri
45

1 2 3 4

3. POLA TIDUR
a. Tidur Siang
Frekuensi 1-2jam 15 menit
Kualitas Nyenyak Tidak
b. Tidur malam Nyenyak
Frekuensi 7– 8 jam 5-6 jam
Kualitas Nyenyak Tidak
Nyenyak
4 Personal hygene
a. Mandi
Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari
Cara Dibantu Di bantu oleh
keluarga dan
perawat

b. Menggosok gigi
Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari
Cara Dibantu Di bantu oleh
keluarga dan
perawat.

c. Mengganti baju
Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari
Cara Di bantu Di bantu
keluarga dan
perawat.
46

4) Data Psiko Sosial dan Spiritual

1) Data psikologis

Ibu Klien mengkhawatirkan keadaannya sekarang, selalu

menanyakan tentang penyakitnya dan bertanya apakah dapat sembuh

atau tidak.

2) Data sosial

Hubungan ibu klien dalam bersosialisasi baik, terbukti ibu klien

dapat diajak kerjasama dalam tindakan keperawatan yang dilakukan,

hubungan ibu klien dengan anggota keluarga yang lainnya serta

teman-temannya baik, terbukti dengan banyaknya yang datang

menjenguk klien.

3) Data Spiritual

Ibu Klien beragama Islam, terbukti ibu klien sering mengucapkan

kalimat istighfar ketika anak nya merasakan sakit dan selalu berdoa

untuk kesembuhannya .

5) Data Penunjang

1) Laboratorium tanggal 30 Juni 2014

No. Jenis Hasil Nilai Normal


1 Ureum 171 mg/dl 15-50
Kreatini 4,2 mg/dl 0,7-1,2 mg/

1) Rontgen :-
47

2) Therapy :
Ampicilin :2x500 Mg (IV)
Lasix : 1x10 Mg (IV)
3) Diagnosa Medis : Kidney akut injury

c. Analisa Data
No Symtom Etiologi Problem
1 DS : Aliran darah ke Kelebihan
- Ibu klien mengatakan ginjal volume
anak nya susah BAK ꜜ cairan
DO: Tertahan di ginjal
- klien tampak lemah ꜜ
- tugor kulit Pengedapan kristal-
meningkat kristal kalsium, urea

Penumpukan di
ginjal

Kelebihan volume
cairan

2 DS : Aliran darah ke Gg integritas


- Ibu klien ginjal kulit
mengatakan ꜜ
kaki anak nya Proses sekresi
bengkak ꜜ
DO : Terjadi
- Tampak oedem pembentukan kristal
48

pada daerah ꜜ
kaki. Penumpukan di
Ureum tinggi 171 ginjal
mg/dl ꜜ
Gagngguan
integritas kulit
3 DS : Menurut ibu Peraepsi nyeri Gg
klien, klien gelisah dan ꜜ kebutuhan
tidak bisa tidur Merangsang istrahat tidur
DO : klien tampak susunan saraf
lemah otonom
-wajah klien tampak mengaktifkan
pucat neurophineprien
-tidur siang ±2 jam ꜜ
- tidur malam ±4-5jam Saraf
simpatikmerangsang
dan mengaktifkan
organ tubuh

Rem menurun

Klien terganggu

4 Ds: menurut penuturan Kurang


ibu klien, ibu klien Kurang informasi pengetahuan
tidak memahami ꜜ
tentang penyakit klien. kurang pengetahuan
DO : ibu klien
menanyakan keadaan
klien.
49

- Klien di
berikan
makanan yang
tidak sesuai
dengan umur
klien

2. Diagnosa keperawatan
a. Kelebihan volume cairan ditandai dengan :
DS : - Ibu klien mengatakan anak nya susah BAK
DO : - klien tampak lemah
- tugor kulit meningkat
b. Gangguan integritas kulit di tandai dengan :

DS : - Ibu klien mengatakan kaki anak nya bengkak

DO : - Tampak oedem pada daerah kaki.

- Ureum tinggi 171 mg/dl


c. Gangguan kebutuhan istrahat tidur di tandai dengan :
DS : Menurut ibu klien, klien gelisah dan tidak bisa tidur
DO : klien tampak lemah
-wajah klien tampak pucat
-tidur siang ±2 jam
- tidur malam ±4-5jam
d. Kurang pengetahuan di tandai dengan :
Ds: - menurut penuturan ibu klien, ibu klien tidak memahami tentang
penyakit klien.
DO : ibu klien menanyakan keadaan klien
- Klien di berikan makanan yang tidak sesuai dengan umur klien
3. Proses Keperawatan Dan Catatan Perkembangan Lihat Tabel

You might also like