DISPNEIA

TEP
- evento súbito
- Manifestações clínicas:
- Dor torácica, pleurítica
- Hemoptise , vasculatura pulmonar lesionada
- Sibilância: embolo impacta no leito arterial, plaquetas degranulam e liberam serotonina-
broncoespasmo
- Taquipnéia - principal sinal, motivos diversos, propria serotonina agindo em recp
pulmonares, ansiedade (dor, hemoptise) por descarga adrenérgica, hipoxemia (embolia
fechando vasculatura, atrapalha chegada de sangue e pelo broncoespasmo;
- Dispnéia - principal sintoma
- Casos graves: embolias maciças: - hipotensão (instabilidade hemodinâmica), falência de
VD (cor pulmonale- ic do VD devido alteração do pulmão)
- Elevação BNP
- AlTeração ECG (sangue comprimindo o miocardo, microinfarto- S1Q3T3) ,com elevação de
marcadores de necrose (troponina)

Exames complementares
Inespecíficos (não conseguem confirmar)x específicos (enxergam o embolo)

Inespecíficos
- D- dímero
- Gasometria: hipoxemia, hipocapnia, alcalose respiratória ?
- ECG: 2 tipos de questões. Alteração mais comum? TAQUICARDIA SINUSAL, Alteração
mais específica? padrão S1Q3T3 (onda T invertida em DIII, S em D1, Q em DIII
- RX de tórax: vários padrões, mais comum (normal) (a despeito do quadro clínico florido-
dissociação clínico- radiológica), outros: derrame pleural, atelectasia.
- Sinais mais específicos p embolia: sinal de westermark (oligemia localizada (área preta,
hipertransparente, embolo obstruido na localização com vasos vazios)
- Sinal de hampton:(hipotransparência triangular, periférica, bem justa pleural) embolia distal..
- Sinal de palla: oclusão dos ramos mais distais, portanto o sangue chega e não consegue ir
distalmente, -) descrição radiologica: dilatação ou distensão do ramo descendente da arteria
pulmonar
- ECO: alterado em embolias maciças, Ic direita, disfunção de VD : redução prognóstico
- Marcadores: BNP/ troponina: redução prognóstico
- D- dímero: fibrina / elevado (qualquer situação que gere trombo, pós op..)

Exames complementares específicos

- podem confirmar
- Doppler de MMII: doença venosa profunda
- Cintilografia: V/Q , área de falha perfusional
- AngioTC: melhor
- Arteriografia pulmonar: padrão ouro, menos usado, mais invasivo

ALGORITMO DIAGNÓSTICO
- suspeita ('manifestação torácica aguda)
- Avaliação clínica rápida max 5min (escore de wells)
- Baixa probabilidade x alta probabilidade (escore de genebra, escore de wells -prova)
- Wells <igual 4. Wells > 4
- ⬇
- Dosar d-dímero ----) alto: AngioTC/ 2ª escolha: cintilo. Qualquer 1 positivo é TEP
- Normal -) sem TEP. - / doppler MMII

sem TEP (------------ -/ arteriografia

- Escore de wells
- Clínica de TVP: 3
- Sem outro diagnóstico mais provável: 3pts
- FC> 100: 1,5pts
- Imobilização > 3d/cirurgia<4 semanas: 1,5pts
- Episódio prévio de TVP/TEP: 1,5pts
- Hemoptise: 1pt
- Malignidade: 1 pt

TRATAMENTO Porém inicia- se terapia na suspeita (devido gravidade)

- anticoagulação plena por 3 meses! Prevenir novos trombos; (corpo vai dissolver o trombo)
- Inicio de ação imediato:
- (1) heparina: PA boa: enoxaparina 1mg/kg 12/12h Sc
- Hipotensão: não-fracionada 80U/kg (bolus) + 18U/Kg/hora (bomba infusora)
- Por 3- 6 meses (aumentar se tiver fator de risco não modificável, trombofilia, cancer, chegando
até pra sempre)
- Drogas por VO p manter
- (2) varfarina por 3-6 meses: iniciar no 1º dia, junto com a heparina, que tem ação imediata, e
quando INR 2-3 (2 exames) anticoagulado, pode retirar a heparina**
- Opções/ novas guidelines
- Exemplo: heparina + warfarin 5mg/ dia (começar juntos)
- Ou: heparina 5 dias, depois dabigatran 150mg 2x/dia
- Rivaroxaban 15mg 2x/dia (sem heparina...)
- Embolia maçica:
- Anticoagulação + TROMBOLÍTICO = alteplase..
- Quando? TEP maciço (instabilidade hemodinâmica, IVD) até 14 dias
- Filtro de veia cava inferior: contraindicação ou falha da anticoagulação..

EMBOLIA GORDUROSA
- fraturas de ossos longos e pelve (ricos em medula óssea amarela)
- Micropartículas de gordura na circulação
- (Nenhuma repercussão hemodinamica, é de pequenos vasos)
- Após algumas horas de obstrução microvascular = vasculite! Portanto alteração com 12-72
horas
- Tríade clássica: pulmão- hipoxemia, SNC - alteração neurológica, pele (rash petequial)
- Tto/ suporte.. Alguns advogam uso de metilprednisolona??
- Importante a prevenção no trauma: menor tempo de fraturas desalinhadas...

Doenças pulmonares obstrutivas/restritivas

- espirometria forçada: volume expirarado x tempo
- VF1: volume expiratório forçado 1º minuto
- CVF: capacidade vital forçada (volume total p fora)
VEF1 CVF VEF1/ CVF

Obstrutivo ⬇⬇ ⬇ < 70% dça obstrutiva

Restritivo ⬇ ⬇ Variável (nunca<70%)

* queda do VEF1 é maior do que CVF nos disturbios obstrutivos

- Indice de tiffeneou/ VEF1/ CVF (vef1 cai mais) = < 70% = doença obstrutiva
- Restritivo: diminuição complacência pulmonar, fibrose pulmonar, redução VEF1 e CVF similar
- Obstrução: prova broncodilatadora, para diferenciar asma x DPOC
- + VEF1 melhoa em valores absulutos e percentuais = VEF1 > igual 200ml e >igual a 12%
- obstrutiva: ASMA, DPOC
- restritvas: pneumopatias intersticiais difusas..

PNEUMOCONIOSE- doença pulmonar ocupacional + inalação de micropartículas

(<10micromeros)
(Silicose e asbestose)
Fisiopatologia
Inalação de micropartículas -) inflamação (alveolite)--) fibrose
Padrão restritvo à espirometria
- diagnóstico: história ocupacional (asbesto: tela de amianto, construção civil, demolidores),
(silicose: pedreiro, jateamento de areia e jateamento de vidro) + clínica + Rx
- Se for silicose: mais regiões superiores(particula leve) infiltrado micronodular em zonas
superiores evoluindo com fibrose em zonas superiores
- Linfonodo com calcificação periférica, em casca de ovo(eggshell) -menos típico que as 2
alterações acima
- tratamento: suporte, prevenção

Só pra vc lembrar: pneumopatias intersciticais difusas

Fibrose: padrão restritivo...
Características deste grupo de doenças: padrão radiológico
- fibrose superior: silicose, sarcoidose
- Fibrose inferior: fibrose pulmomar idiopática

DPOC
- associada ao tabagismo
- Definição: obstrução crônica e geralmente irreversível..
- Fisiopatologia/ manifestações clínicas: bronquite crônica obstrutiva x enfisema pulmonar
- Fibrose do bronquio, inflamação/fibrose
- Enfisema: destruição do septo alveolar /enzimas proteolíticas
- Cigarro faz os 2

- Fatores de risco: tabagismo (pelos 2 mecanismos)

- Deficiencia de alfa-1 antitripsina
- obstrução ao fluxo de ar
- Hipeinsuflação (torax em tonel, retificação do diaframa, pulmão hiperinsuflado, pois o ar entra
mas tem dificuldade pra sair)
- Hipoventilação alveolar (distúrbio V/Q) - mal ventilado, normal perfusão
- Retentor de CO2 (hipercapnia) / hipoxemia (dispneia, cianose)
- Centro respiratório bulbar modificad= resistente ao CO2, senão ficaria taquipneico..
- Estímulo responde pela hipoxemia, se dermos altas concentrações de 02 ele corrige a
hipoxemia e não consegue ventilar! -) IRA
- Qualquer pessoa com hipoxemia: vasocontrição da arteria pulmonar ---) cor pulmonale (pela
hipoxemia crônica)
- 1º parametro a se alterar: FEF 25-75% (fluxo mesoexpiratoio)- na asma e dpoc

O2 é pra conforto, não para correção de hipoxemia! W

- exacerbação aguda( DPOC descompensada)

- Aumento do volume do escarro/ escarro purulento/ aumento da dispneia --- tríade da
exacerbação
- Infecções:
- Infecção bacteriana: h influenzae, S pneumoniae e moraxella catarrhalis
- A Antibiótico (escarro purulento/VNI/ intubação); caso grave ou ATB recente: Pseudomonas ou
uso frequente de ATBS (cefepime, tazocin.. Pseudo)
- B Broncodilatador de curta inalatório: b2 agoniista e/ou anticolinérgico (ipratropio) ou
(berotec+atrovent)
- C Corticoide sistêmico por 5 dias (mudança)! ***
- Prednisona Vo ou metilprednisolona IV
- D Dar oxigênio
- O2 suplementar em baixo fluxo (1-3 litros/min)
- VNI: py < igual 7,35 ou PCO2 > igual 45
- Intubação: redução do nível de consciência
- Gasometria no DPOC compensado: ph normal! Hipercapnia, hipoxemia
- Estadiamento DPOC
- VEF1: gravidade...
- Estágio 1: VEF1>igual 80%
- Estágio 2: VEF1,50-79%
- Estágio III: VEF1 30-49%
- Estágio IV: VEF1,<30%
- VEF1 <50% + pO2 < 60
- VEF1= 0,9 litros
Terapia de manutenção
Estágios 1/2 (VEF1> igual 50%) | Estágios 3/4 (VEF1< 50%) ou 2 exacerbações/
ano
E 0-1 exacerbação/ano
Grupo A. Grupo B. | grupo C Grupo D
Reduzir sintoma muito sintoma. Menos sintomas. Muitos sintomas

Todos os grupos: Cessar tabagismo + vacina (pneumococo e influenza) + avaliar o2

domiciliar + broncodilatadores SOS

| broncodilatador de longa + reabilitação (b2 agonista/anticolinérgico) (B em

frente)
|| corticoide inalatório + considerar cirurgia (C e D)
D : Considerar O2 domiciliar
- O2 domiciliar: PaO2 < igual 55mmHg ou Sat O2 <igual 88% em repouso
- PaO2 56-59 + policitemia (ht> 55%) ou cor pulmonale
Gasometria ter que ser fora da exacerbação! 60-90 dias

Cuidado paciente estagio IV com exacerbaçõs frequentes: acrescentar corticóide

ASMA BRONQUICA

- inflamação crônica com episódios reversíveis de hiperreatividade bronquica ("crises asmáticas")

- Quadro clínico da crise: tosse, dispneia, sibilo, aperto no peito (muito ar que entra e não sai)
- Inflamação crônica por eosinófilos, ao contrario de DPOC que é por linfocitos/monócitos que
causam fibrose! Portanto na asma em geral sem fibrose
- Crise asmática
- Usa gravidade da crise para abordagem
- Clínica e peak flow (PFE)
- Leve a moderada: PFE > 50%; paciente bem
- Grave: PFE 30-50%; alcalose respiratória; frase incompleta, Fc> 110 bpm
- Muito grave: PFE <30%; acidose respiratoria, MV abolido, sem sibilos (broncoespasmo
gravíssimo, fechou a via aérea)

- tratamento
- 1 hora na emergência
- O2: sat <igual 92% (criança <igual 94%) -) muito grave = tubo
- B2 agonista de curta (3 doses 20/20min)
- * pouca melhora ou crise grave/muito grave: + ipratrópio
- Corticóide sistêmico: iniciar na1ª hora
- Se não melhorar: vou repetindo... Se fiz corticoide Vo faço Iv
- Adrenalina apenas no contexto da anafilaxia
- Xantinas contraindicadas
-
- SEM MELHORA: Ato heroico/ sulfato de magnesio 2g/EV
-
- Na hora da alta:
- Manter corticóide oral por 5-7 dias
- Iniciar corticoide inalatório ("pilar terapeutico")
- B2 agonista posso manter por 48 horas p não recorrer

Criança 4-6 horas de observação após crise.adulto alta imediata

Classificação do controle

Adequado Inadequado

Atividades limitadas Não Sim

Broncodilatadores de alivio <igual 2x /sem > 2x/sem

Calada da noite(sintoma) Não Sim

Dia (sintoma <igual 2x/sem >2x/sem

Espirometria(PFE; VEF1) Normal <80%

- Asma controlada: todos adequados
- Asma parcialmente controlada: até 2 inadequados
- Asma não controlada: >igual 2 inadequados

TRATAMENTO CRÔNICO
- etapa 1:orientação ao paciente, controle do ambiente/ b2 curta SOS
- Etapa 2: + corticoide inalatório (dose baixa)
- Etapa 3: + b2 agonista de longa duração
- Etapa 4: + aumento da dose do corticóide inalatório
- Etapa 5: especialista (anti- IgE, corticoide VO)
- pode até subir etapas/ reavaliar em 2-3 meses, se controlada, reduzir as doses e reavaliar
- Asma parcialmente controlada posso descer etapas...
- Asma não controlada: iniciar na etapa 2/ corticoide inalatório