INVESTIGACIÓN

Y EDUCACIÓN EN
SALUD PÚBLICA

Editores:
Dr. en Med. Jaime Salvador Moysén
Dr. en C. Luis Francisco Sánchez Anguiano
Dra. en C. Yolanda Martínez López
 INVESTIGACIÓN
Y EDUCACIÓN EN
SALUD PÚBLICA

Editores:
Dr. en Med. Jaime Salvador Moysén.
Dr. en C. Luis Francisco Sánchez Anguiano
Dra. en C. Yolanda Martínez López

IIC
Instituto de Investigación
Científica
La impresión de este libro se realizó con recursos obtenidos de Fondos PIFI-2009
(SEP), los cuales fueron gestionados para el fortalecimiento del Cuerpo Académico de
Salud Pública y Epidemiología de la UJED.

Diseño de Portada: Yurhixi Salvador Martínez

El contenido de este libro puede ser reproducido parcial o totalmente, siempre y cuando
se cite al autor o autores.

Primera edición 2012

Universidad Juárez del Estado de Durango

Rector.
Lic. Luis Tomás Castro Hidalgo

Secretario General.
M.I. Vicente Reyes Espino

Director del Instituto de Investigación Científica.

Dr. Jesús Hernández Tinoco

Subdirector del Instituto de Investigación Científica.

Dr. en C. Luis Francisco Sánchez Anguiano

Instituto de Investigación Científica.

Av. Universidad y Fanny Anitúa C.P. 34000
Tels: 812 29 21, 813 32 33 y 811 62 26
e-mail: iic@ujed.mx

Durango,Dgo; México

ISBN 978-607-503-099-9

Impreso y Hecho en México

 Índice

EVOLUCIÓN, ADAPTACIÓN Y DIVERSIDAD HUMANA.

PERSPECTIVAS TEÓRICAS 11

DARWIN: 150 AÑOS DERRIBANDO FORTINES

ANTROPOCÉNTRICOS. LENGUAJE, CULTURA Y
AUTOCONCIENCIA COMO ADAPTACIONES. 13
Andrés M. Pérez-Acosta.

DE DARWIN Y LAMARCK: EVOLUCIÓN, DESARROLLO

Y EL SURGIMIENTO DE LA EPIDEMIOLOGÍA EPIGENÉTICA. 23
Miguel Reyes Romero, Jaime Salvador Moysén.

DISCAPACIDAD Y DIVERSIDAD HUMANA. 29

Mario A. Mandujano, Ma. Del Carmen Sánchez, Patricia Muñoz Ledo,
Fabiola Soto Villaseñor, Rosa María Nájera.

ABORDAJES NEUROFISIOLÓGICOS Y NEUROPSICOLÓGICOS 39

MECANISMOS NEURALES DE LA MEMORIA EMOCIONAL:

EL CONTRASTE ENTRE INCENTIVOS COMO MODELO. 41
Mauricio R. Papini.

NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL: ACCESO REPRESENTACIONAL,

JUEGO Y TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO. 49
Felipe Cruz Pérez.

IMPLICACIONES CLÍNICAS Y EDUCATIVAS EN LA UTILIZACIÓN

DE LA PRUEBA RÁPIDA DE TAMIZAJE NEUROLÓGICO (QNST),
EN ESCOLARES QUE INICIAN SU PROCESO EN EL APRENDIZAJE
ESCOLAR. 65
Alberto Terrones González, Angélica María Lechuga Quiñones, Sergio
Estrada Martínez.
SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGÍA 85

SALUD PÚBLICA, CONCEPTOS, FUNCIONES ESENCIALES

Y SUS COMPETENCIAS. 87
Noé Alfaro, Osmar Matsui Santana, Isabel Valadez Figueroa,
Martha Villaseñor Farías.

LA VULNERABILIDAD AL CAMBIO CLIMÁTICO

Y LA SALUD HUMANA. 117
Ana Rosa Moreno.

DOMINIOS CULTURALES DE JÓVENES DERECHOHABIENTES

DEL IMSS, EN TORNO A LOS CONCEPTOS “JUVENTUD” Y
“PROBLEMAS QUE PUEDEN TENER LOS JÓVENES”. 127
Víctor Fernando Anguiano Alvarado, Yolanda Martínez López,
Jaime Salvador Moysén.

BIOLOGÍA MOLECULAR Y EPIDEMIOLOGÍA 143

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS MOLECULARES

DE ALGUNOS PADECIMIENTOS NEURODEGENERATIVOS
QUE CURSAN CON DEMENCIA. 145
Alfredo.I. Feria-Velasco, Martha C. Rivera-Cervantes.

EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CARCINOMA

CERVICOUTERINO. 149
Luis Fco. Sánchez Anguiano, Miguel Arturo Reyes Romero,
Edgar Felipe Lares Bayona.
Presentación
Durante el mes de diciembre de 2009
el Instituto de Investigación Científica de
la UJED, realizó el Segundo Encuentro
Internacional de Investigación y Docen-
cia en Salud Pública —como parte de las
actividades desarrolladas para el fortaleci-
miento de Cuerpos Académicos—con la
destacada participación de investigadores
de diferentes Instituciones Educativas ,
nacionales y de otros países. En conside-
ración a la relevancia de las conferencias
presentadas, se solicitó a cada uno de los
ponentes una versión en extenso de su tra-
bajo con el propósito de realizar un libro.
Prácticamente todos los ponentes atendie-
ron la solicitud y prepararon documentos
publicables, el resultado de este esfuerzo
está representado por seis de los once ca-
pítulos que conforman este libro; los capí-
tulos restantes fueron elaborados por pro-
fesores asistentes al Encuentro de Investi-
gación y Docencia, a los que se les solicitó
una colaboración que se relacionara con
los objetivos del Encuentro realizado.
La temática desarrollada en este libro
es variada, y aborda los mismo tópicos so-
cioculturales y antropológicos, que cues-
tiones ambientales, salubristas, clínicas y
moleculares, cuyo punto de convergencia
se ubica en las condiciones de salud indi-
vidual o colectiva de grupos poblacionales
específicos. La diversidad de enfoques teó-
5
ricos y abordajes metodológicos utilizados
en los distintos capítulos, permite visuali-
zar con claridad el carácter multidiscipli-
nario y pedagógico del texto, lo cual cree-
mos, hará estimulante su lectura.
El objetivo común de esta amplia di-
versidad conceptual y metodológica ex-
presada en el conjunto de contribuciones
que conforman el libro, es la intención de
difundir conocimiento que incremente la
comprensión de los procesos que afectan
la salud del ser humano en sus distintas
dimensiones —biológica, psicológica, so-
cial— en los planos individual y pobla-
cional. Desde otra óptica, conocer el tra-
bajo que se realiza en otros ámbitos, geo-
gráficos y académicos posibilita tener un
marco de referencia y de reflexión, acerca
de la pertinencia y relevancia del trabajo
investigativo que desarrollamos institu-
cionalmente en Universidades Públicas
—como la nuestra— en las cuales la con-
formación de grupos de investigación es
históricamente reciente y en consecuencia
nos encontramos en el camino de buscar
la consolidación académica y científica en
diferentes vertientes del amplio campo de
la salud.
El título del libro “Investigación y
Educación en Salud Pública”, obedece a
que este fue prácticamente el nombre del
Evento del cual se deriva la publicación,
aunque también hay que destacar que las
diferentes acciones del campo de la salud
pública —diagnósticas, preventivas, cura-
tivas— son un resultado de la generación
del conocimiento obtenido desde diferen-
tes disciplinas y con enfoques diversos.
Consideramos importante señalar
que la publicación de este libro, fue po-
6
sible gracias a la participación entusiasta
de cada uno de los colaboradores, y a las
fuentes de financiamiento externo auspi-
ciadas por la SEP a través de los Programas
Institucionales de Fortalecimiento Institu-
cional (PIFI), que han permeado las dis-
tintas Instituciones de Educación Superior
del país.
Los Editores.
Prólogo
La Salud Pública busca mejorar las con-
diciones de salud de las poblaciones pro-
moviendo los estilos de vida saludables,
campañas de concientización, educación
e investigación. Para su cumplimiento
cuenta con la participación de diferentes
profesionales expertos y especializados
en diferentes áreas del conocimiento que
tienen que ver con la salud comunitaria.
Los organismos responsables de la salud
pública deben evaluar las necesidades de
salud de la población, investigar el surgi-
miento de riesgos para la salud y analizar
los factores determinantes de dichos ries-
gos. De acuerdo a lo detectado, establecen
prioridades y se desarrollan programas y
planes que den respuesta y solución a las
necesidades identificadas.
De esta manera, la salud pública con-
tribuye al conocimiento y resolución de
los problemas de salud individual y po-
blacional a través de la investigación y la
aplicación de las ciencias poblacionales y
sociales que encuentran un sólido soporte
científico en las ciencias clínicas y básicas.
Dentro de este contexto y preocupados
por este aspecto tan importante de la sa-
lud comunitaria se desarrolló este libro,
el cual incluye temas de distintos campos
cognitivos, que van desde el ámbito mole-
cular hasta el epigenético, para confluir en
aspectos genéticos, clínicos, epidemioló-
7
gicos y sociales, teniendo como marco de
referencia la salud pública.
Las enfermedades complejas no trans-
misibles (ECNT), como la enfermedad
cardiovascular, el cáncer y la diabetes
tipo 2, constituyen la principal causa de
muerte alrededor del mundo. De estas
muertes, aproximadamente el 80% ocurre
en países en vías de desarrollo. La Orga-
nización Mundial de la Salud predice un
incremento sustancial de la incidencia de
ECNT durante los próximos años a nivel
global. Aunque en general las ECNT son
prevenibles, las estrategias actuales para su
resolución han resultado inadecuadas; de
tal suerte que son necesarias nuevas ini-
ciativas para poder implementar acciones
preventivas, y un mayor reconocimiento
acerca de que, durante etapas tempranas
de la vida, las intervenciones tienen más
probabilidades de tener una mayor efi-
cacia. Desarrollar estrategias preventivas
apropiadas requiere de la comprensión de
cómo el ambiente influye durante el pro-
ceso del crecimiento y desarrollo sobre el
riesgo de padecer ECNT.
El progreso en el campo de la salud pú-
blica ha sido lento, debido a un énfasis ex-
cesivo en las variaciones genéticas/genó-
micas como los principales factores deter-
minantes de la susceptibilidad individual
de padecer enfermedades. Sin embargo,
existen evidencias que muestran la impor-
tancia creciente de factores que se llevan
a cabo durante el proceso de crecimiento
y desarrollo, que implican procesos epi-
genéticos que modulan la vulnerabilidad
de un individuo para padecer ECNT. De
tal manera que se han identificado nuevos
biomarcadores epigenéticos de riesgo, o
intervenciones dirigidas a vías epigené-
ticas diseñadas para utilizarse en etapas
tempranas de la vida. Esto puede preparar
el camino para intervenciones individuali-
zadas mucho más eficaces para promover
la salud a lo largo de la vida.
Actualmente se tiene que enfrentar al
desafío de la evolución en diferentes ám-
bitos de la vida humana como son: los
hábitos alimenticios, el estilo de vida, la
actividad física, la migración y el ambien-
te de la era moderna, los cuales son muy
diferentes de aquellos prevalentes durante
una gran parte de nuestra historia evoluti-
va, desde el punto de vista biológico, social
y ambiental.
Recientemente los humanos han mos-
trado un cambio hacia una dieta con alto
contenido de grasa y/o de azúcares con un
elevado índice glucémico, para lo cual la
capacidad metabólica no ha evolucionado
para poder enfrentar satisfactoriamente
dichos cambios. Esto hace evidente que un
ligero incremento en la razón metabólica
con respecto al ingreso/egreso de energía,
provoca una creciente ganancia ponderal
en poco tiempo. Aunado a lo anterior hay
una disminución de la actividad física, y la
exposición a un nuevo ambiente que pro-
mueve la obesidad lo cual ha ocasionado
una disparidad metabólica en gran parte
de la población, lo que incrementa el ries-
go de desarrollar ECNT. Sin embargo, el
riesgo no es constante.
La variación genética sitúa en mayor
8
riesgo a algunos individuos, pero con sor-
presa, los estudios de relación genómica no
han proporcionado mucha información
que explique un componente sustancial
para esta variación en las respuestas. De
manera creciente, la atención se ha centra-
do en el papel de factores del desarrollo,
sin embargo es importante partir del prin-
cipio de que los factores del desarrollo no
causan ECNT; sólo influyen sobre el riesgo
de enfermedad en un ambiente que pro-
mueve o favorece la obesidad.
Antes del surgimiento de la epigenéti-
ca, la relación genes-ambiente era expli-
cada bajo la visión de un «determinismo
genético». Ambas concepciones, epigené-
tica y determinismo genético, tienen sus
ancestros en los conceptos de epigénesis y
preformismo que surgieron en el transcur-
so de los siglos XVII y XIX. Posteriormen-
te, prevaleció la concepción de que tanto
el desarrollo como el fenotipo estaban de-
finidos casi exclusivamente por los genes.
Así la explicación del desarrollo desde el
genotipo al fenotipo, tendrían que integrar
obligadamente el conocimiento de dos
ciencias vinculadas estrechamente como
son la herencia y la embriología.
Desde hace varias décadas, nuevos
planteamientos se han retomado en una
nueva perspectiva. Actualmente se reco-
noce el papel fundamental, tanto del ma-
croambiente y microambiente en los cua-
les se desarrollan los individuos, como del
ámbito social en la modulación de la acti-
vidad genética. Los modelos simples aditi-
vos que sugieren que el fenotipo es la suma
de los efectos de los genes y del ambiente,
no dan respuesta a la realidad. Se ha pro-
puesto que los sistemas genéticos son di-
námicos o cibernéticos. Al respecto, se ha
demostrado cómo el nivel socioeconó-
mico modifica la heredabilidad del coefi-
ciente intelectual (CI). A diferencia del
planteamiento de otras investigaciones, al-
gunos estudios, mostraron que en familias
empobrecidas, 60% de la varianza en el CI
es atribuible al ambiente, por el contrario,
en familias con alto nivel socioeconómico,
60% de la varianza es atribuible al poten-
cial genético.
Un avance en la comprensión de la re-
lación entre genes y ambiente se produjo
con los descubrimientos de las bases mo-
leculares epigenéticas que controlan la ac-
tivación y silenciamiento de los genes. Ho-
lliday propuso por primera vez en 1987, el
posible rol de la epigenética en la herencia
de enfermedades. Holliday distinguió fun-
ciones de los genes en dos niveles: prime-
ro, en la transmisión del material genético
de generación en generación, lo que sería
9
el campo de la genética; segundo, cómo
funcionan durante el desarrollo de un or-
ganismo desde la fertilización del óvulo
hasta el adulto, lo que sería el campo de la
epigenética.
Este libro incorpora trabajos de in-
vestigadores con diferentes perspectivas
conceptuales y metodológicas, cuyos re-
sultados empíricos o aportaciones teóricas
explícitas en los capítulos que conforman
este texto, se relacionan con alguna de las
vertientes del amplio campo de la Salud
Pública. Mostrar la estrecha relación entre
los aspectos psicosociales y los molecula-
res con las condiciones de salud individual
y colectiva, permite tener una visión mas
amplia y actualizada para entender mejor
al ser humano en su condición de salud o
enfermedad.
Ismael Lares-Asseff
CIIDIR- Instituto Politécnico Nacional,
Unidad Durango.
EVOLUCIÓN, ADAPTACIÓN Y DIVERSIDAD HUMANA.
PERSPECTIVAS TEÓRICAS
Darwin: 150 años derribando fortines
antropocéntricos. lenguaje, cultura
y autoconciencia como adaptaciones
Andrés M. Pérez-Acosta*
Introducción
El año 2009 será recordado como el año de los
aniversarios de Charles Darwin: el bicentena-
rio de su nacimiento (1809) y el sesquicente-
nario de la publicación “El Origen de las Espe-
cies” por la editorial John Murray de Londres,2
cuyo título completo puede traducirse así: “So-
bre el origen de las especies por medio de la
selección natural, o la preservación de las razas
favorecidas en la lucha por la vida.”**
Si bien la obra de Darwin constituye la
principal revolución de la biología como cien-
cia en toda su historia, es cierto también que
tuvo una repercusión notable en las ciencias
sociales en general, y en la psicología, en parti-
cular. No en vano se considera a Darwin como
el pionero de la psicología comparada moder-
na.3
La psicología comparada surgió a finales
del siglo XIX por la confluencia de la biología
evolutiva y la psicología experimental, disci-
* Profesor Asociado, Programa de Psicología, Escuela
de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del
Rosario, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: andres.
perez@urosario.edu.co; http://www.infopsicologica.com/
andres/datos.htm.
** La obra completa de Darwin está disponible en el
portal: http://darwin-online.org.uk/.
13
plinas que habían emergido recientemente: la
primera gracias a Darwin y la segunda desde
la fundación del primer laboratorio de psico-
logía en Leipzig (Alemania) por iniciativa del
filósofo Wilhelm Wundt.4Aunque desde la an-
tigüedad se han dado aportes históricos a la
psicología comparada (las “raíces pre-darwi-
nianas”1), fue la obra darwiniana “La expresión
de las emociones en el hombre y los animales”5
el primer punto de confluencia entre la psico-
logía científica (basada en evidencia empírica)
y la biología basada en la teoría de la evolución.
En The Expression of the Emotions in Man
and Animals se hace evidente una idea revo-
lucionaria para aquel tiempo: la continuidad
mental entre el hombre y los animales, mostra-
da a través de la expresión de las emociones. Ya
suficiente escándalo producía en el siglo XIX
(y desafortunadamente aún en el siglo XXI) la
teoría del origen de la especie humana a partir
de una línea filogenética de los primates. Qui-
zá una visión menos radical podría suponer
que ese origen sí es probable y que, por tanto,
podría haberse dado una continuidad anato-
mo-fisiológica; pero lo más probable es que
esta misma visión no cedería ante la idea de la
continuidad mental. Los fortines antropocén-
tricos, levantados ladrillo a ladrillo desde la
antigüedad, comenzaban a derrumbarse con
Darwin, pero no del todo.
Investigación y educación en salud pública
La sólida y antigua Scala Naturae
Filosóficamente, la teoría de la continuidad
mental entre el hombre y los animales tenía
que enfrentarse y superar una gran escalera de
2500 años de antigüedad: la Scala Naturae aris-
totélica. Detrás del antropocentrismo teológi-
co, filosófico e, incluso, científico, está la vieja
suposición de la superioridad de la especie hu-
mana representada en la metáfora de la escale-
ra, que ha tenido diferentes versiones, siempre
colocando al hombre en el escalón más alto,
excepto en su forma teológica en la cual, ob-
viamente, Dios está en lo más alto de la escala
de la naturaleza.
En su versión medieval,6 la pintoresca esca-
la tenía en la parte más baja al Infierno y todos
sus habitantes (el Diablo y todos los pecadores
ardiendo eternamente). Más arriba, estaban los
seres inertes del mundo: las rocas, el agua, etc.
Subiendo un peldaño, encontrábamos a los se-
res vivos no animados: las plantas, en todas sus
formas. Un poco más arriba, se hallaban los se-
res animados inferiores: los animales. Más arri-
ba, estaban los hombres (por cierto, las mujeres
no aparecen en la alegoría). Por encima de los
hombres estaban los ángeles, luego los arcánge-
les y, por último en la cima, el Padre Celestial.
Es importante anotar que la idea de la esca-
la natural no es necesariamente incompatible
con la idea de la evolución. En ese sentido, es
posible dividir las versiones de la escala en dos:
aquellas creacionistas (más compatibles con el
teocentrismo cristiano) y aquellas evolucionis-
tas (más compatibles con el antropocentrismo
filosófico y científico pre-darwiniano). Si-
guiendo esta última línea, fue Jean-Baptiste La-
marck el primer naturalista en desarrollar una
idea filogenética de la evolución; no obstante,
la evolución decimonónica de Charles Darwin
y Alfred Russell Wallace basada en la selección
natural (más exactamente en los mecanismos
de variación y selección), cambió la escala na-
tural por un árbol frondoso.7
14
A pesar de la revolución de Darwin y
Wallace, el teocentrismo y el antropocentrismo
sustentados en la sólida Scala Naturae siguen
vigentes 150 años después. Es fácil identificar
un discurso basado en la idea de la escala de la
naturaleza, cuando incluye la pregunta: ¿Qué
diferencia al hombre de los animales? Mientras
que en el árbol darwiniano la especie humana
es una más entre las ramas (distinta pero no
superior), las diferentes formas de antropocen-
trismo han generado las siguientes clases de
respuestas:
ŸŸ Típica respuesta teológica: los seres huma-
nos somos seres espirituales además de se-
res materiales; los animales son materiales
pero no son seres espirituales, pues no es-
tán hechos a imagen y semejanza de Dios
(por ejemplo, la visión de Santo Tomás de
Aquino).8
ŸŸ Típica respuesta filosófica: los seres huma-
nos son racionales gracias a que poseen do-
ble naturaleza: cuerpo y alma; los anima-
les son autómatas que sólo poseen cuerpo
pero no alma (por ejemplo, la visión car-
tesiana).9
ŸŸ Típica respuesta científica: los seres huma-
nos poseen, a diferencia de los animales,
lenguaje, cultura y autoconciencia. Un
ejemplo paradójico es la obra de Friedrich
Engels, “El papel del trabajo en la transfor-
mación del mono en hombre”.10 Aunque
esta obra está catalogada como un clásico
del “darwinismo social”, realmente es an-
tropocéntrica en cuanto a que distingue
tajantemente al mono del hombre en las
dimensiones mencionadas, sintetizadas en
el trabajo.
Como puede apreciarse, los fortines antro-
pocéntricos han sobrevivido en la filosofía y en
la ciencia. En el caso particular de la ciencia
psicológica del siglo XX, el antropocentrismo
se puede apreciar fácilmente en la corriente
principal (mainstream) de la psicología del de-
 Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas
sarrollo cognoscitivo, liderada por Jean Piaget
y Lev Vygotski.11 Si bien estos dos grandes de la
psicología difieren en su enfoque acerca del ori-
gen del pensamiento y del lenguaje en los seres
humanos (Piaget sustentado en la maduración
biológica y Vygotski sustentado en la historia y
la cultura), ambos estarían de acuerdo en que
sus objetos de estudio, pensamiento y lenguaje,
se pueden definir precisamente como aquellos
procesos psicológicos superiores (con esta ex-
presión en cursiva reaparece la escala natural),
que nos distinguen de las demás especies.
Con todo lo anterior, los fortines antropo-
céntricos desde el siglo XIX comenzaron poco
a poco a reducirse, no sólo por el avance de la
teoría de la evolución basada en la selección
natural, sino por la creciente acumulación de
evidencia empírica en campos como la gené-
tica, las neurociencias y las ciencias del com-
portamiento. En ese sentido, ha sido decisivo
el aporte del Proyecto Genoma Humano (Hu-
man Genome Project)***, el cual, entre 1990
y 2003, logró completar la secuencia de 3 mil
millones de subunidades o bases de ADN de
nuestra especie.
Además de intervenir sobre el origen de
muchas enfermedades hereditarias, el cono-
cimiento del genoma humano ahora permite
también conocer la relación exacta con los ge-
nomas de otras especies y saber qué tanto es-
tamos cercanos o lejanos de cualquier otro ser
vivo. Un ejemplo muy interesante al respecto
fue publicado recientemente en la revista Na-
ture.12 En este informe, el equipo dirigido por
el Dr. Daniel Geschwind de la Universidad de
California en Los Ángeles informó acerca del
papel del gen FOXP2 en el desarrollo del siste-
ma nervioso central, en particular del lenguaje.
Este gen, curiosamente difiere muy poco de su
homólogo en el chimpancé. Ciento cincuenta
*** http://www.ornl.gov/sci/techresources/Human_
Genome/project/about.shtml
15
años después del Origen de las Especies, se ha-
lla por primera vez un gen que muestra, al mis-
mo tiempo, la continuidad y la diferenciación
mental entre el ser humano y el chimpancé.
Veamos a continuación algunas evidencias
contemporáneas desde las ciencias del com-
portamiento animal (especialmente la psi-
cología comparada y la etología) acerca de la
continuidad mental entre el hombre y los ani-
males, que han contribuido a derribar fortines
antropocéntricos cada vez más altos: lenguaje,
cultura y autoconciencia.
Lenguaje
El hombre ha sido definido como “un animal
que habla”. El lenguaje, entendido como la for-
ma particular de comunicación de nuestra es-
pecie, ha sido históricamente planteado como
un rasgo único y distintivo con respecto a otras
especies.13 Sin embargo, la investigación sobre
las formas de comunicación en otras especies y
sobre el mismo lenguaje han relativizado esta
certeza en dos sentidos: 1) varios aspectos del
lenguaje pueden ser entrenados en otras es-
pecies; 2) la comunicación animal no es tan
simple como se creía antes. La primera rela-
tivización se ha abordado especialmente por
la psicología comparada14 y la segunda por la
etología.15
A lo largo del siglo XX se han efectua-
do varios intentos infructuosos de enseñar el
lenguaje hablado a chimpancés;16sin embargo
esta situación cambió radicalmente en los años
60 con el trabajo de Allen y Beatrice Gard-
ner, quienes ofrecieron una solución distinta:
enseñar lenguaje de signos a una chimpancé
hembra llamada Washoe.17 Luego de un entre-
namiento de 51 meses, Washoe no sólo apren-
dió a comunicar con señas más de 100 palabras
sino que también las enseñó espontáneamente
a otros chimpancés.
El éxito de los Gardner con Washoe animó
a otros investigadores en psicología compara-
Investigación y educación en salud pública
da a efectuar entrenamientos adaptados a otras
especies:14 gorilas, delfines, leones marinos e,
incluso, un loro gris africano. El uso producti-
vo del lenguaje humano de signos y de lengua-
jes artificiales, basado en signos completamen-
te nuevos denominados “lexigramas” forzó a
cambiar la pregunta radical de si los animales
podían o no aprender el lenguaje por la pregun-
ta de qué componentes de la capacidad lingüís-
tica podían ser adquiridos por otras especies.
El fortín antropocéntrico del lenguaje su-
frió un duro golpe en los años 80, gracias a un
chimpancé bonobo llamado Kanzi, entrenado
en el ya famoso Centro de Investigación del
Lenguaje de la Universidad Estatal de Georgia,
Estados Unidos. Además de aprender a usar
lexigramas, Kanzi sorprendió con su capacidad
de comprender el lenguaje hablado en inglés,
emitido por un sintetizador y escuchado me-
diante unos audífonos.18 Kanzi también logró
reproducir instrucciones dadas con sus propias
acciones (algunas veces de manera creativa e
inesperada para sus entrenadores). En síntesis,
como bien afirma Domjan14 :
“La complejidad del lenguaje de Kanzi
prueba que muchas habilidades lingüísticas
importantes no sólo son atributos humanos.
Luego, pues, estos resultados reivindican la
opinión de Darwin de que las facultades y las
habilidades humanas, al parecer únicas, no re-
flejan una discontinuidad en el reino animal.”
No obstante, todos los resultados mencio-
nados han sido logrados por animales expe-
rimentales, fuera de su entorno natural. ¿Qué
sucede con las formas de comunicación ani-
mal fuera del laboratorio? La etología, rama
de la biología que estudia el comportamiento
animal, ha preferido los estudios en los ecosis-
temas propios de las especies.19Con esa meto-
dología, los etólogos han estudiado las formas
específicas de comunicación de los animales,20
incluyendo la comunicación oral de los pri-
mates, la cual presenta similitudes con varios
16
aspectos del lenguaje humano: aspectos emo-
cionales, cognoscitivos y culturales, es decir,
el hallazgo de dialectos dentro de una misma
especie. Al respecto, el etólogo mexicano Ale-
jandro Estrada15 concluye:
“Los datos sobre la complejidad de la co-
municación de los primates sugieren que los
homínidos eran criaturas que tenían un tipo
de comunicación parecido al de los monos y
cuya maquinaria auditivo-comunicativa estaba
más que lista para desempeñar funciones “pri-
mitivas” del habla como las que se han obser-
vado en los primates actuales. Esa suposición
considera que el habla humana tiene una his-
toria más larga de la que se había considerado
anteriormente y que tiene bases neurológicas
complejas compartidas por todos los miem-
bros de la especie a pesar de la diversidad de
sus lenguajes”.
El descubrimiento de los dialectos dentro
de las especies primates llama la atención sobre
otro fortín antropocéntrico que en las últimas
décadas se ha visto mermado con los estudios
experimentalistas y naturalistas del comporta-
miento animal: la cultura.
Cultura
La palabra latina “cultura”, según nos muestra
el siempre útil Diccionario de la Real Acade-
mia Española (RAE),**** significa original-
mente “cultivo” o “crianza”. Además, la defini-
ción más compleja de cultura que nos muestra
la RAE es: “Conjunto de modos de vida y cos-
tumbres, conocimiento y grado de desarrollo
artístico, científico, industrial, en una época,
grupo social, etc.”. Bajo esta definición, la cul-
tura se ha convertido en el objeto de estudio
contemporáneo de la antropología social o
cultural, en oposición a la antropología bioló-
gica o física. Detrás de esta distinción está la
oposición cultura-naturaleza, en la cual la cul-
**** http://www.rae.es
 Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas
tura corresponde a la dimensión humana que
es única, mientras que naturaleza corresponde
a la dimensión humana que es compartida con
otras especies.
La cultura tiene tres características que, a la
larga, han minado su propia esencia de fortín
antropocéntrico: 1) está basada en comporta-
mientos aprendidos (es decir, no heredados);
2) esos comportamientos son modelados por
otros miembros de la especie (es decir, se
aprenden por observación); y 3) esos compor-
tamientos adquiridos se transmiten por ge-
neraciones dentro de grupos específicos (tra-
diciones). Precisamente cada una de estas tres
características se han evidenciado en muchos
estudios de campo y de laboratorio con otras
especies, a lo largo del siglo XX.21
En primer lugar, la capacidad de aprendi-
zaje de los animales, desde los invertebrados
hasta los primates, ha alimentado a una dis-
ciplina ya centenaria que es la psicología bá-
sica del aprendizaje14, que es el legado de dos
grandes pioneros: el fisiólogo ruso Iván Pavlov
y el psicólogo norteamericano Edward Thorn-
dike.22 Desde finales del siglo XIX y comienzos
del siglo XX, se ha acumulado una gran canti-
dad de evidencia empírica sobre la capacidad
de casi todos los animales de cambiar su co-
nocimiento y su comportamiento en función
de la experiencia. Los capítulos 12, 13 y 14 de
“Psicología comparada: evolución y desarrollo
del comportamiento”, de Papini,1 ilustran su-
ficientemente todo este legado, subrayando el
carácter evolutivo, filogenético y ontogenético,
del aprendizaje.
Entre las formas de aprendizaje mostra-
das por los animales se encuentra también el
aprendizaje por observación o modelamien-
to.21 Lo anterior quiere decir que el aprendizaje
animal no sólo se da por experiencia directa
de cada individuo, sino a partir de la expe-
riencia de otros individuos. Esta conclusión se
ha logrado con metodologías experimentales
17
propias de la psicología comparada23 y con
metodologías naturalistas propias de la etolo-
gía y la sociobiología.24 Entre las especies que
muestran aprendizaje por observación encon-
tramos monos Rhesus (modelando miedo a las
serpientes23) y palomas (modelando una forma
especial de consecución de alimento25).
Pero la cultura no requiere únicamente que
unos individuos aprendan de otros, es funda-
mental que esas conductas se transmitan de ge-
neración en generación, es decir, que se formen
tradiciones dentro de grupos sub-específicos.
La evidencia proporcionada por la etología y la
psicología comparada al respecto ya es vieja y
variada: desde los pájaros de un sector de Lon-
dres que aprendieron a obtener crema de los
frascos de leche repartidos en las mañanas a lo
largo de una década,26 pasando por los maca-
cos de la isla japonesa Koshima que transmitie-
ron al menos en dos generaciones la costum-
bre de lavar papas antes de comérselas,27hasta
palomas que aprendieron experimentalmente
a romper un tapón de hule que tapaba un tubo
invertido con comida.28
Toda esta evidencia ha llevado a la cons-
trucción de nuevas definiciones de cultura,
opuestas a la tradición antropocéntrica de las
ciencias sociales. La más popular es aquella
evolucionista basada en el concepto de meme
diseñado por el etólogo británico Richard
Dawkins.29Los memes son los análogos cul-
turales de los genes, es decir, son las unidades
básicas de transmisión de información cultural
que van de un cerebro a otro, y que, al igual que
los genes, se autorreplican y se someten a pre-
siones selectivas. A Dawkins se le unió el filó-
sofo español Jesús Mosterín,30 quien redefinió
la cultura como información transmitida por
aprendizaje social entre animales de la misma
especie. Aunque la tradición evolucionista en
ciencias sociales no es la dominante, la cultura
hace mucho tiempo dejó de ser un fortín an-
tropocéntrico intacto.
Investigación y educación en salud pública
Autoconciencia
La conciencia es uno de los problemas más es-
pinosos en el mundo de la psicología y de la
ciencia en general;31 el reto de la conciencia
comienza con su ambigüedad conceptual.32 El
psicólogo Thomas Natsoulas33, detectó al me-
nos seis sentidos distintos del término con-
ciencia: 1) el social; 2) el personal; 3) el per-
catarse; 4) la autoconciencia; 5) la totalidad de
la experiencia; 6) el estado de alerta o vigilia.
De todos estos sentidos, el de autoconciencia
(self-awareness), o conocimiento de sí mismo
es el que nos interesa como uno de los fortines
antropocéntricos que se han desafiado en las
últimas décadas.34
Una buena parte de la comunidad filosófica
científica contemporánea asume que la autocon-
ciencia es una capacidad que se restringe a los
seres humanos o, siendo generosos, al hombre
y a los grandes monos antropomorfos.35Parece
ya no haber discusión en cuanto a la capacidad
animal de “conciencia directa” o conocimien-
to del mundo que rodea al individuo, cuyo
estudio inauguró el campo de la cognición
animal.22 Pero la autoconciencia, en el senti-
do cognoscitivo del término, sigue siendo hoy
uno de los últimos fortines antropocéntricos.
Si bien la psicología comparada de la con-
ciencia tiene en George Romanes, discípulo
de Darwin, a un temprano pionero en el siglo
XIX,1 la evidencia de continuidad mental re-
cogida por Romanes36 fue fundamentalmen-
te anecdótica. Un siglo después, la psicología
comparada de la autoconciencia se reactivó
gracias a la metodología y al refinamiento
metodológico.37 Un buen ejemplo de finales
del siglo XX es el estudio experimental de la
“metamemoria” (conocimiento sobre lo que
se recuerda y lo que no se recuerda38). En un
interesante estudio sobre este “automonitoreo
de memoria”, Smith, Shields, Allendoerfer y
Washburn39 demostraron que por igual monos
y estudiantes de pregrado evitan de manera se-
18
lectiva tareas de reconocimiento serial que son
más difíciles que otras, cuando se les daba la
oportunidad de escoger entre varias claves aso-
ciadas a cada una de las tareas.
Además de las diversas demostraciones de
autoconciencia animal de las últimas déca-
das,32, 34 se ha reportado evidencia de una ca-
pacidad más compleja aún: la teoría de la men-
te (atribución de creencias y deseos en otros
individuos40). Hace tres décadas, Woodruff
y Premack41 reportaron teoría de la mente en
chimpancés, en particular engaño intencional,
precisamente aquellos mismos sujetos que de-
mostraron capacidades de comunicación con
características lingüísticas. También hay indi-
cios de teoría de la mente en grandes simios
como los gorilas y los orangutanes.40
Los resultados empíricos de estos estudios
son, al parecer, incontestables, pero el proble-
ma conceptual de la autoconciencia sigue sin
resolverse.32 ¿Qué es lo que están mostrando
los animales? Actualmente en psicología hay
dos tipos de respuestas: las cognitivas42 y las
conductuales.43 Las primeras tienden a explicar
la conciencia en términos de procesos o capa-
cidades internas del individuo que le permiten
autoconocerse (como el self, la metamemoria,
la teoría de la mente, etc.). Las segundas, menos
populares pero más parsimoniosas,44enfatizan
más la idea de que la autoconciencia se trata de
un producto conductual de una forma especial
de control de estímulos internos (autodiscri-
minación condicional)34,43.
Aunque los hallazgos sobre autoconciencia
animal tienen sus detractores dentro de la mis-
ma comunidad de la psicología comparada,45
la importante acumulación de estudios empí-
ricos controlados en diferentes especies verte-
bradas, a su vez conscientes de la importancia
de superar interpretaciones antropomórfi-
cas y de respetar el canon de parsimonia de
Morgan1,32están dejando huecos en el muro an-
tropocéntrico más alto: el de la autoconciencia.
 Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas
Una reflexión teórica final:
la adaptación como
comportamiento
Ciento cincuenta años después de la publica-
ción de El Origen de las Especies,2 la metáfo-
ra aristotélica y tomasina de la escala natural
sigue en pie pero con fallas estructurales que
amenazan con su caída definitiva. El supuesto
de superioridad de la especie humana sobre los
animales, en su conjunto, se está relativizando
poco a poco con la acumulación de evidencia
empírica, experimentalista y naturalista, de
capacidades tradicionalmente atribuidas de
forma exclusiva a los seres humanos como el
lenguaje, la cultura y la autoconciencia.
La teoría de la evolución por selección na-
tural de Darwin y Wallace, abrió las puertas
para la aparición de la psicología comparada,
siendo el mismo Darwin y su discípulo Geor-
ge Romanes los pioneros en esta área; ambos
fueron defensores de la idea de la continuidad
mental entre los animales y el hombre.1 A lo
largo del siglo XX, se ha construido una nue-
va metáfora en la relación del hombre con los
demás seres vivos: la del árbol evolutivo, cuya
manifestación teórica en la biología evolutiva
es el cladograma. Desde esta perspectiva, el
humano no es una especie superior sino una
especie diferente, que evolucionó por mecanis-
mos de selección con todas sus adaptaciones:
características fisiológicas y conductuales.
La idea de que el comportamiento, humano
y animal es una clase de adaptación, ha sido
el sustento de las actuales ciencias del com-
portamiento animal: la etología y la psicología
comparada. El comportamiento, entendido
como adaptación,15 incluye sus versiones más
simples, como los reflejos y los patrones de ac-
ción fija, pero también las más complejas, pre-
cisamente aquellas que antes se consideraban
exclusivamente humanas (lenguaje, cultura y
autoconciencia).
En biología evolutiva, nadie duda que el
19
comportamiento es adaptación. Pero, para efec-
tos de cierre de este capítulo, quisiera poner
a prueba un giro teórico complementario: la
adaptación es comportamiento.
La adaptación biológica en general po-
dría entenderse como una acción y no sola-
mente como “un rasgo que evolucionó por
selección natural”.1 El término “rasgo” tiene
una connotación pasiva, que no recoge con
justicia el carácter activo de la adaptación
como una respuesta a las presiones ambienta-
les. Y así como los comportamientos indivi-
duales tienen consecuencias, todas las adap-
taciones tienen consecuencias ambientales.
En ese sentido, adaptación se podría definir
mejor como “respuesta (anatómica, fisioló-
gica o conductual) de una especie que tuvo
como consecuencia la selección natural”. Nó-
tese que aquí la selección natural es la conse-
cuencia y no el antecedente de la adaptación.
La visión de la adaptación como compor-
tamiento de la especie sería también más ade-
cuada en biología teórica, teniendo en cuenta
que el comportamiento es un fenómeno diná-
mico, es decir, que cambia constantemente en
el eje temporal. El concepto de rasgo es “está-
tico” y como se define típicamente, se supone
que evolucionó (en pasado) y se estableció en
la especie. Sin embargo, si asumimos que los
ecosistemas son dinámicos, es lógico pensar
que las adaptaciones están siempre en constan-
te proceso de prueba, es decir, teniendo con-
secuencias que pueden ser distintas (incluso la
extinción) en diferentes épocas de la historia
de una especie.
Si se asume la adaptación de la especie
como un comportamiento que tiene conse-
cuencias diferentes, la metáfora del árbol evo-
lutivo también se quedaría corta, al igual que
la escalera de la naturaleza porque supone que
las adaptaciones son rasgos seleccionados que
aparecen con la especie, y desaparecen con la
misma. Por ende, el árbol evolutivo darwinia-
Investigación y educación en salud pública
no será siempre una “fotografía del pasado”;
en ese sentido, una visión comportamental
(dinámica) de la adaptación en función de sus
consecuencias, requeriría una nueva metáfo-
ra para la evolución, quizá algo así como una
“trayectoria múltiple” o una “explosión” pero
no representada en su forma final (como una
imagen fija) sino de forma dinámica (como un
video).
Otro beneficio de esta visión comporta-
mental sería una mayor parsimonia para el
concepto de selección natural. Desde la visión
darwiniana, el ambiente “selecciona” las adap-
taciones de las especies, casi en un sentido
intencional a priori que tiene como resultado
el rasgo adaptativo. Pero si la adaptación se
entiende como comportamiento, la selección
es una de las posibles consecuencias según el
estado del ambiente en un momento dado, es
decir, es un evento a posteriori, así como lo po-
dría ser la extinción, para la misma adaptación.
Así, con un conocimiento suficiente de la diná-
mica de los ecosistemas sería posible construir
una biología evolutiva prospectiva y no sólo
retrospectiva. Quizá sea cuestión de tiempo, el
mismo que se ha requerido para que la metáfo-
ra de la escala natural dé paso a la metáfora del
árbol de la vida.
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22
De Darwin y Lamarck: evolución, desarrollo
y el surgimiento de la epidemiología epigenética
Miguel Reyes Romero*
Jaime Salvador Moysén**
Introducción
El último postulado acerca de la teoría de la
evolución es conocida como la Síntesis Moder-
na, término acuñado por el biólogo inglés Ju-
lian Huxley en su libro Evolution: The Modern
Synthesis publicado en 1942. Bajo tal enfoque
se resume el aporte teórico y experimental de
los estudiosos de la evolución de fines del siglo
XIX e inicios del XX. Este marco teórico tras-
lada al siglo XX las ideas de Charles Darwin
(1809-1882) y las presenta a la par con el pun-
to de vista genético de la biología, que surgió
a principios del siglo XX con el redescubri-
miento de las investigaciones sobre herencia
de Gregor Mendel (1822-1884).En esencia, de
acuerdo con la Síntesis Moderna, las diversas
poblaciones poseen cierto nivel de variablidad
genética, la cual evoluciona a través de cambios
en la frecuencia génica inducidos por selección
natural. Los cambios fenotípicos son gradua-
les, y la especiación y diversificación se produ-
ce sobre periodos de tiempo largos.1
Desde la publicación de la Síntesis Moder-
na, estas ideas han permanecido sin cambios
* Facultad de Medicina y Nutrición.
**Instituto de Investigación Científica. Universidad
Juárez del Estado de Durango.
23
por cerca de 70 años, sin embargo, actualmente
se considera que a la luz de la frontera del co-
nocimiento, la Síntesis Moderna presenta hue-
cos y, en consecuencia, ya no explica de modo
suficiente los mecanismos evolutivos.1-2La ra-
zón es simple, cuando se formuló la Síntesis
Moderna se desconocía mucho acerca de la
biología celular y molecular, pero actualmente
el punto de vista de que la información biológi-
ca se transmite de una generación a la siguiente
únicamente de acuerdo con la codificación de-
terminada por la secuencia de las bases adeni-
na, guanina, citosina y timina en el ADN, ya no
es sostenible.
Así, ahora resulta evidente la necesidad de
una Síntesis Moderna extendida, que incluya
los nuevos aspectos de la heredabilidad fenotí-
pica. Recientemente se ha acuñado el término
de heredabilidad general, o heredabilidad in-
clusiva, para unificar a la heredabilidad gené-
tica y la no genética. Esta última comprende
principalmente la herencia epigenética, aun-
que incluye otras formas tales como la herencia
ecológica y la cultural.3-4
Epigenética, disciplina emergente
La epigenética es una disciplina emergente que
contribuye al entendimiento de interacciones
gene-ambiente.Estudia los cambios en la acti-
vidad génica que no involucran al código ge-
nético.5-6
Investigación y educación en salud pública
El desarrollo tisular normal requiere de la
represión estable de genes cuya expresión sea
innecesaria, de acuerdo con la especificidad de
los distintos tejidos; este control de la expresión
génica es una característica fundamental en el
desarrollo de los mamíferos. Para mantener la
represión estable de genes, necesaria para el
despliegue de programas de desarrollo especí-
ficos de tejido, debe heredarse un estado epige-
nético, esto es, un programa específico para la
expresión génica de acuerdo con el tipo celular,
durante la división celular. Esta especificidad
celular y de tejido es una característica especí-
fica de las marcas epigenéticas. Por lo anterior,
es fundamental la elección de un adecuado es-
pécimen biológico para análisis epigenético.5,7
A la fecha, se considera que existen tres
niveles básicos de modificación epigenética, a
saber: 1) metilación del ADN, 2) modificación
post-traduccional de histonas (metilación,
acetilación, fosforilación y otras), 3) ARN no
codificante.7
Metilación de ADN
La principal modificación epigenética en ma-
míferos es la metilación de ADN, la cual pro-
vee el mecanismo epigenético más directo para
el mantenimiento de la expresión génica con-
trolada. La metilación de ADN ocurre a nivel
de las citosinas en secuencias CG (CpG). En
el ADN humano, alrededor de 3-4% de las ci-
tosinas se encuentran metiladas; la metilación
de ADN mantiene a regiones no codificantes
en un estado transcripcionalmente inerte. La
distribución de dinucleótidos CpG es altamen-
te asimétrica, ya que si bien los dinucleótidos
CpG se encuentran espaciados, con aproxima-
damente un dinucleótido CpG por cada 100
pares de bases considerando al genoma global,
existen segmentos ricos en estas secuencias,
conocidos como islas CpG, que contienen al-
rededor de un dinucleótido CpG por cada 10
pares de bases. Particularmente estas islas CpG
24
se localizan en las regiones promotoras de los
genes, donde comienza la transcripción de
ADN en ARN. Las citosinas en islas CpG se
encuentran en general desmetiladas, a diferen-
cia de los dinucleótidos CpG fuera de las islas,
que se encuentran fuertemente hipermetila-
dos. La desmetilación de sitios promotores se
asocia con genes transcripcionalmente activos,
la metilación a genes silenciados.7
Modificación de histonas y remodelado
de cromatina
Otro nivel de regulación epigenética es la
modificación covalente de histonas, que son
proteínas asociadas al ADN. Este último se
enrolla alrededor de las histonas, para consti-
tuir los nucleosomas, que es el nivel básico de
la superestructura del material hereditario que
conforma los cromosomas. Cada nucleosoma
está constituido por un octámero de histo-
nas, 2 histonas tipo 2A, 2 histonas tipo 2B, 2
histonas tipo 3 y 2 histonas tipo 4. Alrededor
del octámero se enrollan 1.67 vueltas de ADN
con un número aproximado de 147 pares de
bases. Las histonas son susceptibles de modi-
ficaciones químicas que afectan la interacción
con el ADN a su alrededor y, de este modo,
el ADN se puede encontrar en estado relaja-
do constituyendo la eucromatina o cromatina
transcripcionalmente activa, o bien en estado
condensado constituyendo la heterocromatina
o cromatina transcripcionalmente inactiva. Es-
tos estados epigenéticos son interconvertibles
y se presentan regionalmente en el ADN.
Los cambios epigenéticos que determinan
los estados transcripcionalmente activos o
inactivos de la cromatina son modificaciones
postraduccionales de las histonas, entre las que
se incluyen la acetilación, metilación, fosfori-
lación, ubiquitinación y sumoilación. Se han
descrito diversas enzimas que catalizan estos
cambios, tales como las acetiltransferasas, las
desacetilasas, las desmetilasas, etc.5.7
 Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas
ARN no codificante
Un tercer nivel de regulación epigenética lo
constituyen los ácidos ribonucleicos peque-
ños no codificantes, los cuales se agrupan en
dos clases, los ARN de interferencia pequeños
(ARN de interferencia) y los micro ARNs; am-
bos tipos tienen secuencias de alrededor de 20
nucleótidos. El mecanismo de acción de estos
ARNs es dirigir una maquinaria enzimática
que degrada al ARN codificante y de este modo
inhibir la expresión génica. Recientemente se
han descrito ARN grandes no codificantes, los
cuales a diferencia de los mencionados, contie-
nen cientos de bases, pero con el mismo tipo de
efectos negativos sobre la expresión génica.6-7
Epigenética y ambiente
Los efectos del ambiente sobre la salud se en-
cuentran mediados por sistemas de señaliza-
ción epigenéticos. A la fecha, los hallazgos en
investigación clínica y experimental apoyan la
idea de que el control epigenético de la plas-
ticidad durante el desarrollo capacita al orga-
nismo para adaptarse al ambiente, es decir, los
mecanismos epigenéticos de regulación son
en esencia mecanismos de adaptación. Estos
mecanismos pueden tener impacto en la evo-
lución (herencia epigenética), por ejemplo, la
exposición a contaminantes industriales pue-
de afectar el programa epigenético de diversas
generaciones, a través de señales heredables
meióticamente, por lo que un programa epige-
nético de adaptación para alguna experiencia
ambiental se puede transmitir a generaciones
futuras, aún cuando las mismas no se hayan
expuesto a la experiencia.8
Por lo anterior, la programación epigené-
tica tiene implicaciones sobre los mecanismos
fisiopatológicos de las enfermedades comple-
jas, en las que intervienen muy diversos facto-
res genéticos y ambientales, y que corresponde
a aquellas de mayor frecuencia en las distintas
poblaciones. Puesto que las alteraciones epige-
25
néticas potencialmente alteran el riesgo para el
desarrollo de dichas enfermedades, la identifi-
cación y caracterización de biomarcadores epi-
genéticos permitiría diagnósticos tempranos
para las mismas.
Una pregunta aún no del todo resuelta es
de qué manera se explican las asociaciones
gen-ambiente y el establecimiento de progra-
mas epigenéticos, particularmente durante
el desarrollo intrauterino y los primeros años
de la infancia, etapas en las que la plasticidad
epigenética es mayor. El establecimiento de los
programas epigenéticos es crítico, ya que pue-
den determinar el riesgo para distintas enfer-
medades durante la edad adulta, como lo pre-
senta Barker bajo la hipótesis del origen fetal
de las enfermedades complejas.9
Una posible respuesta se encuentra en
la epigenética, a través de cuyas marcas so-
bre ADN e histonas, establecidas por eventos
tempranos de la existencia, se programa la
expresión génica en los distintos tejidos: si el
programa de expresión génica no es el adecua-
do por las características nutricias, al llegar a
la edad adulta puede aumentar el riesgo para
determinados padecimientos. Un ejemplo
muy ilustrativo de lo anterior es la evidencia
epidemiológica de la asociación existente entre
la desnutrición intrauterina y el aumento en el
riesgo para enfermedades cardiovasculares en
la vida adulta.8Así, los mecanismos epigenéti-
cos pueden contribuir a la variación fenotípica
heredable, y a la diversidad y potencial evoluti-
vo de las distintas poblaciones.10
De alguna manera, el descubrimiento de
los mecanismos epigenéticos ofrece respuestas
nuevas a interrogantes antiguas con respecto
al origen de las enfermedades complejas, res-
puestas que no se obtuvieron como se espera-
ba, con la descripción del genoma en el inicio
de este siglo XXI. Los mecanismos epigenéticos
rescatan las ideas de Jean Baptiste de Lamarck
(1744-1829) con respecto a los mecanismos de
Investigación y educación en salud pública
adaptación y evolución.11 Las ideas de Lamarck
con respecto a la evolución y la heredabilidad
de rasgos adquiridos en vida se consideraron
equivocadas, principalmente debido a que en
su momento, de acuerdo con Darwin, la evo-
lución explicó satisfactoriamente el papel de
la selección natural a través de periodos largos
de tiempo, lo que amalgamado con las ideas de
herencia genética de Mendel, derivaron en el
siglo XX en la Síntesis Moderna de la evolu-
ción ya mencionada.12Sin embargo, el propio
Darwin reconoce que si bien la selección na-
tural es el principal medio de evolución, no es
el único, y escribe : “Estoy convencido de que la
selección natural ha sido el principal, pero no el
exclusivo medio de modificación” (en: El Origen
de las Especies).
Las propuestas de Lamarck varias décadas
antes de El Origen de las Especies, señalaron
mecanismos de adaptación evolutiva no com-
prendidos ni aceptados en su momento, pero
que en la actualidad cobran nueva vigencia.
Así, la epigenética y sus mecanismos tiene un
franco sabor Lamarckista, por lo que se ha pro-
puesto la necesidad de una síntesis moderna
extendida que incorpore a la parte canónica
Darwiniana, una parte complementaria La-
marckista epigenética,1 escenarios separados
pero complementarios y sin un límite preciso
entre ambos (Cuadro 1). El enfoque biológico
neo-Lamarckista en esta primera década del
siglo XXI está revolucionando las ciencias de
la salud, abriendo la necesidad de nuevos para-
digmas sobre el origen de las enfermedades y el
desarrollo de la medicina epigenética.13
Evolución y Desarrollo
Darwin y Mendel Lamarck
Especie Individuo
Genética Epigenética
Naturaleza Crianza
Cuadro 1. El florecimiento de la Epigenética ofrece una
potencial panacea para el entendimiento integral del
genoma, su expresión y los fenotipos de enfermedad.
26
Herencia epigenética
Al inicio del desarrollo existen periodos de
reprogramación de los patrones de metilación
del genoma. En general una parte muy sus-
tancial del genoma se desmetila y después de
algún tiempo se remetila de una manera espe-
cífica de célula o tejido.
En las células germinales se requiere de
una reprogramación que remueva las impron-
tas o marcas génicas, así como modificaciones
epigenéticas adquiridas por influencia de am-
bientales como la nutrición. Durante la etapa
embrionaria en que las células germinales se
establecen en las gónadas, se borra el patrón
de metilación por algunos días (en ratón dos
días), ocurriendo entonces la remetilación, que
ocurre más tempranamente en la línea germi-
nal masculina, en los oocitos ocurre después
del nacimiento.
En el embrión, el patrón de metilación pa-
terno es borrado inmediatamente después de
la fertilización, el patrón materno es borrado
más gradualmente. Ambos son remetilados
por el tiempo de la implantación a diferentes
magnitudes en linajes celulares embrionarios
y extraembrionarios. Durante este proceso los
genes improntados metilados no se desmetilan
y los genes improntados desmetilados no se
metilan.
La evolución de las especies a través de la
selección natural actúa de modo primario a
través de la variación fenotípica que resulta
de cambios en la secuencia del ADN. Sin em-
bargo, la variación fenotípica puede resultar
también de cambios en la expresión del ADN,
determinados por programación epigenética.
La programación epigenética puede heredarse
por mitosis durante el desarrollo; asimismo, es
meióticamente heredable transgeneracional-
mente. Esta última puede darse por la herencia
a través de células germinales de marcas epi-
genéticas, y también dependiente de experien-
cias que afectan el patrón epigenético parental
 Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas
y que puede transmitirse a generaciones suce-
sivas.
Epidemiología epigenética
La epidemiología epigenética (epidemiología:
epi-demos: sobre la población; epigenética: epi-
genética: sobre la genética)es una disciplina
emergente en este siglo XXI, que establece la
conexión entre la distribución de la enferme-
dad y la variación epigenética. La misma se
define como el estudio de la asociación entre
la variación epigenética y el riesgo de enferme-
dad en humanos.14
Así, las dos disciplinas combinadas crean
una nueva que estudia el papel de las modifica-
ciones epigenéticas en la etiología de la enfer-
medad humana, entendiendo a la epigenética
como el mecanismo subyacente que establece
el vínculo entre una exposición (por ejemplo
dieta y ejercicio) y un desenlace (por ejemplo
enfermedad cardiovascular).
Los estudios basados en poblaciones son
un modo excelente para estudiar la variación
epigenética como metilación de ADN o la es-
tructura de la cromatina y la frecuencia de la
enfermedad.
Las aportaciones de la epidemiología a este
nuevo campo del conocimiento son diversas,
a manera de ejemplo es importante referir la
utilidad del empleo de marcadores molecu-
lares, con el propósito de realizar actividades
de tamizaje en grupos de riesgo identificados
mediante indicadores epidemiológicos, tal es
el caso del estrés prenatal y del estrés en eta-
pas tempranas de la vida, cuyas repercusiones
negativas en la vida adulta están documen-
tadas, y que representan condiciones suscep-
tibles de intervenciones epigenéticas15. Otro
aspecto con claras posibilidades de desarrollo,
es el relacionado con el impacto de condicio-
nes poblacionales desfavorables de distinta
naturaleza —nutricionales, socioeconómicas,
psicosociales, tóxicos ambientales —con mo-
27
dificaciones epigenéticas específicas16. La iden-
tificación de las rutas y mecanismos de acción
a través de los cuales se vinculan condiciones
de riesgo epidemiológico con alteraciones epi-
genéticas concretas, representa un interesante
desafío teórico-metodológico. De igual forma
los diferentes diseños utilizados en epidemio-
logía —transversales, de casos y controles, de
cohorte, de intervención, estudios basados en
familias— pueden aplicarse para estudiar el
papel de la epigenética en la salud y la enfer-
medad. También es importante señalar que, la
elección de la población a estudiarse y el tama-
ño de muestra son fundamentales para obtener
resultados rigurosos y confiables de un estudio
de epidemiología epigenética.17
La investigación actual en epidemiología
epigenética ya es vasta en disciplinas como,
cardiología, oncología, metabolismo, geriatría,
nefrología, aunque abarca prácticamente todas
las especialidades de la medicina, incluyendo
la psiquiatría.
En el año 2010 se establece el Consorcio In-
ternacional del Epigenoma Humano (Interna-
tional Human Epigenome Consortium, IHEC),
para contribuir al entendimiento acerca de la
manera por la cual el epigenoma influye en la
salud y la enfermedad. Dentro de este consor-
cio, se inicia en Europa en el año 2011 el pro-
yecto Blueprint, con el objetivo de establecer
epigenomas humanos de referencia.
Al parecer, la epigenética será el tema do-
minante en Biología y Medicina durante el
primer medio del siglo XXI, por lo que en los
próximos años sabremos si la epidemiología
epigenética ofrece aquellas respuestas sobre
los procesos de salud y enfermedad que hasta
ahora no se han contestado a través de otros
abordajes.
Corolario
La visión actual de la epigenética reconcilia el
viejo debate de naturaleza versus crianza, apo-
Investigación y educación en salud pública
yando el papel complementario de la genética y
la epigenética en la interacción con el ambiente
y la necesidad de integrar la herencia inclusi-
va en la Síntesis Moderna de la evolución. El
entendimiento cabal de los mecanismos epige-
néticos se considera una prioridad en ciencias
de la salud; en consecuencia, la epidemiología
epigenética surge en este siglo XXI como la es-
peranza de poder entender de modo más cabal
la etiopatogénesis de las enfermedades com-
plejas y marca la necesidad de un desarrollo
integral en esta nueva disciplina en todos los
campos de las ciencias de la salud.
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Discapacidad y diversidad humana
Mario A. Mandujano*
Ma. Del Carmen Sánchez*
Patricia Muñoz Ledo *
Fabiola Soto Villaseñor *
Rosa María Nájera*
Durante los últimos tres millones de años ha
evolucionado en el planeta una especie cuya
característica fundamental radica en haber
desarrollado sobre su infraestructura biológi-
ca, una conducta social denominada genérica-
mente cultura. Se trata del “primate humano”,
es decir, del hombre como ser genérico que
tomando distancia de las demás especies bio-
lógicas produjo nociones sobre todo lo que le
rodea en el ambiente y sobre sí mismo. Como
especie biológica, antes del surgimiento de su
cultura, o tal vez en sus orígenes, antes de cons-
tituir un ser civilizado, tuvo que luchar con es-
pecies de animales mucho más fuertes y capa-
citados para obtener el sustento. Por lo tanto,
como cualquier otro animal, desde tiempos
remotos el hombre sufrió las secuelas de acci-
dentes y de enfermedades, como se ha demos-
trado en estudios paleopatológicos: osteoartri-
tis, fracturas consolidadas, tuberculosis, mal-
formaciones, etc, pero, lograron sobrevivir.1
Otros cambios corporales existieron, pero no
dejaron huellas. Lograron sobrevivir, pero sus
* Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco.
Integrantes del Cuerpo Académico en Consolidación.
Ciencias Clínicas en las Alteraciones del Crecimiento y
Desarrollo UAM-X-CA-4.
29
vidas no transcurrieron dentro de las normas.
Fueron personas diferentes, en mayor o menor
grado. Los textos clásicos y la Biblia dan cuenta
de la existencia de ciegos, sordos y de personas
consideradas endemoniadas, locos (lunáticos),
epilépticos, que fueron capaces de integrarse
socialmente, de acuerdo a condiciones indivi-
duales. Pero también, las personas con secuelas
se mezclaron con los indigentes, los pobres y
los enfermos y así recibieron el precario apo-
yo de la caridad, laica y religiosa. México no
fue la excepción, las culturas prehispánicas
integraron a enanos y malformados2 y a partir
del establecimiento de la colonia y la caridad
eclesiástica, al menos hasta el siglo XIX vivie-
ron bajo el modelo asistencial. En la segunda
mitad del siglo XIX y con la Reforma del pre-
sidente Juárez surgieron sistemas de educación
y tratamiento al menos para sordos y ciegos.3,4
Durante el siglo XX, en concordancia con el
surgimiento de la medicina moderna, que ya
venía configurándose en décadas anteriores,
se profundizó el concepto de enfermedad y se
delinearon otras variantes. Con la Reforma y
posteriormente el Liberalismo, se valoró la
idoneidad del cuerpo con respecto a la capaci-
dad laboral y se conformaron nociones acerca
de los no aptos, los no idóneos cuya partici-
pación social quedó restringida. Así se consi-
deraron no válidos, es decir, inválidos, como
se denominaron. Con la sociedad industriali-
zada, la industria del transporte y sobre todo
las guerras, se lesionaron por millares personas
Investigación y educación en salud pública
anteriormente aptas, que si antes morían, so-
brevivieron en virtud de los avances médicos y
quirúrgicos. Dadas las presiones sociales y eco-
nómicas, durante la posguerra, en 1945, en los
EUA el doctor Howard Rusk y otros colabora-
dores fundaron la Medicina de Rehabilitación.5
Con ella, han surgido clasificaciones y acuer-
dos internacionales. Lo que se denominó inva-
lidez cambió en cuanto a terminología a mi-
nusvalía y discapacidad, recientemente redefi-
nida como “restricción en la participación so-
cial”.6,7 A este respecto, México no ha quedado
al margen y han surgido modelos instituciona-
les para la atención de las personas afectadas.
En este capítulo se intenta desarrollar ideas
en torno a un tipo de diversidad humana; la de
las personas que son diferentes por circunstan-
cias que alteran la salud y producen una amplia
gama de cambios morfológicos, funcionales,
de comportamiento, cuya principal caracte-
rística es trascender al organismo individual y
perfilarse como un proceso social e histórico.
Se encuentran restringidas para participar so-
cialmente en cuanto a lo laboral, los sistemas
educativos, la vida económica y la cultura. Se
manejarán los términos discapacidad e invali-
dez, que aunque no son términos plenamente
aceptados tienen un peso legal e histórico muy
importante.
La discapacidad está considerada como un
problema que afecta a millones de personas en
el mundo: es un indicador de la limitación que
enfrenta un grupo de la población para gozar de
una vida plena y para su incorporación al desa-
rrollo. La invalidez o en otros términos la dis-
capacidad, como proceso, transgrede los para-
digmas de estudio del cuerpo humano, del de-
sarrollo de la cultura y de la interacción social.
La enfermedad y sus consecuencias son
una forma de alteridad; no sólo ha acompaña-
do al hombre desde su origen; es un proceso
biológico inherente a la vida, a la de todos los
seres que la comparten.
30
Algunos antropólogos han estudiado el
significado sociocultural de la discapacidad, a
partir de los primeros trabajos de Ruth Bene-
dict de las nociones interculturales de la epi-
lepsia. El tema fue marginal durante casi cin-
cuenta años hasta el surgimiento de los diver-
sos grupos académicos de “disability studies”.
Por supuesto, el impacto académico de esos
grupos de estudio está configurándose recien-
temente y básicamente se dirigen a la práctica
del activismo. En la propia antropología toda-
vía a la fecha es un tema marginal.8 Al parecer,
los trabajos de Robert Edgerton dirigidos a in-
vestigar el estigma social de las personas con
alteraciones intelectuales ha sido importante
en los EUA.9,10 Sin embargo, tienen la limita-
ción de estar orientados a los significados so-
ciales y culturales explorando la interacción de
los individuos en su medio. En su trabajo pio-
nero “Anthropology and the Abnormal” Ruth
Benedict argumentó que en vez de lidiar con
temas como, por qué se presentan las anor-
malidades o cómo deben tratarse, la noción
de anormalidad como un fenómeno cultural
debe someterse a análisis y discusión. Al estu-
diar el significado de la epilepsia entre indios
americanos y culturas de Siberia encontró que
las personas con epilepsia son honradas como
mediums espirituales, en contraste con la carga
social y cultural que representan en las culturas
occidentales. Benedict concluyó que normali-
dad y anormalidad se definen moral y cultu-
ralmente, así, la normalidad es en primer lugar
un término socialmente elaborado dentro de
un rango seleccionado de conducta humana
y la anormalidad es un término del segmen-
to que una civilización particular rechaza; la
percepción, la evaluación y el tratamiento de
tales condiciones “anormales” son relativas y
se basan en los valores e interpretaciones tanto
del comportamiento humano como de los ro-
les sociales, pero omitió mencionar y estudiar
su trascendencia médico-biológica, ya que una
 Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas
persona con tal enfermedad sufre un deterioro
progresivo del sistema nervioso y puede morir
en un status epiléptico. Ciertamente, se trata de
una cuestión social, pero, es necesario agregar
una dimensión médica, es decir, la epilepsia
tiene consecuencias que no se definen social ni
culturalmente, tiene en la mayoría de los ca-
sos una etiología material, biológica y una so-
lución médica. Para comprender y asimilar la
epilepsia no basta entender cómo se simboliza,
requiere la construcción de un conocimiento,
de naturaleza médica o aún científica, en in-
teracción con el enfoque sociocultural (citada
por Klotz).11 No obstante la importancia del
planteamiento, tuvo poco impacto los siguien-
tes treinta años, aún en la antropología. En la
década de los 40’s del siglo pasado otros auto-
res como Jane y Lucien Hanks en su artículo
“The Physically Handicapped in Certain Non-
Occidental Societies” trabajaron sobre la mis-
ma línea, igual que numerosos autores.8
Algunos antropólogos siguiendo las ideas
de Franz Boas trabajaron, como se ha hecho
desde el siglo XIX y a la fecha se sigue discu-
tiendo, sobre la línea de la cultura, a través de
diversas definiciones, que incluyen básicamen-
te costumbres, valores de una sociedad, creen-
cias, ideas, prácticas, objetos e instrumentos,8 a
lo que hay que agregar mitos, religión, lengua-
je, arte, literatura, historia y ciencia.
Aunque los estudios etnográficos e inter-
culturales demuestran la diversidad de actitu-
des culturales, de prácticas, de valores asocia-
dos con la discapacidad, la síntesis y la inter-
pretación de todos estos fragmentos de pro-
cedencias diversas y aún incompatibles no ha
conducido a la construcción del concepto de
la discapacidad y de su relación con la cultura.
Lo dicho hasta ahora también es aplicable a los
investigadores que trabajan el lado simbólico
de la cultura y de la antropología.12,13
Pueden mencionarse más nombres, pero
la situación es similar, aún hay poco impacto
31
de estas investigaciones. Otros autores se han
enfocado al estudio de formas particulares de
discapacidad, como la sordera, la ceguera, el
daño intelectual y han investigado los factores
sociales y culturales que influyen la experien-
cia de ser “discapacitado” pero las etnografías
de personas, sin un poderoso marco teórico no
permiten generar conocimientos válidos en lo
epistemológico. También conviene mencionar
los estudios de antropólogos que son discapa-
citados12,14 Sin embargo, se reitera el comenta-
rio de su todavía limitada trascendencia, aun-
que Robert Murphy contribuyó a construir la
noción antropológica de “liminalidad” en la
construcción social y cultural de entender la
discapacidad.
Las personas discapacitadas viven y se des-
envuelven en los umbrales de la sociedad y del
mundo; son personas ambiguas, no sanas y no
enfermas, de quienes aún se duda de su status
humano.12,15 A este respecto el retardo mental
y la sicosis son tragos muy espesos de ingerir,
tanto por sus significaciones (simbolización)
como por su carácter de dependencia; tal vez
son los más difíciles de asimilar por la sociedad
contemporánea.
El campo es muy extenso e interesante en el
análisis y desarrollo de temas como la depen-
dencia del lenguaje, la razón y la inteligencia en
las culturas occidentales, de tal suerte que las
personas con retardo mental profundo llegan a
considerarse como menos humanos que algu-
nas especies infra-humanas.16
Hay que mencionar que se omitieron nu-
merosos autores de importancia y trascen-
dencia fundamentales, y comentar además
que cuando hay un carácter o una causalidad
básicamente material o biológica, la simboliza-
ción cultural pierde fuerza con respecto de los
aspectos ontológicos del problema, en el caso
del retardo mental profundo, por ejemplo, se
requieren ambos enfoques, el antropológico y
el biomédico, con el propósito de diseñar estra-
Investigación y educación en salud pública
tegias que contribuyan a resolver los grandes
problemas y dilemas de la integración social,
de la institucionalización, del tratamiento de
las personas con graves problemas del campo
de la discapacidad.
El análisis de la evolución biológica y cul-
tural puede contribuir a la comprensión de la
diversidad humana. La comprensión del pro-
ceso evolutivo del humano requiere precisar
problemas especiales que confrontan los in-
vestigadores que trabajan el campo. Todas las
sociedades tienen en su cultura alguna forma
de creencias acerca de su origen, narraciones
sobre el origen del hombre; la mejor conocida
en la cultura judío-cristiana es la de Adán y Eva
en el paraíso. Los relatos son más que un mito,
generalmente incluyen metáforas y alegorías
que implican valores, actitudes y posturas éti-
cas. El panorama cambió desde los inicios del
siglo XIX. El movimiento científico que cul-
minó con la teoría evolutiva de Darwin arrasó
con esas ideas para dejarlas en tanto mitos y
leyendas, sin embargo, la ciencia no ha des-
plazado totalmente al pensamiento popular.
Las ideas científicas sobre la evolución se han
insertado en las conciencias en el mismo sitio
que estuvieron las leyendas; las nuevas ideas
sobre los orígenes del hombre, aún tienen la-
gunas y terminan siendo parcialmente ciencia
y parcialmente mito. No se logra comprender a
cabalidad en qué ha consistido el proceso evo-
lutivo del hombre moderno, una vez que dejó
los árboles, conquistó las planicies con su pos-
tura vertical y con el desarrollo de funciones
cerebrales que ahora llamamos superiores.
Investigar la evolución del hombre moder-
no es una tarea parcialmente de la biología y
parcialmente de las humanidades. Aún se dis-
cute hasta donde operan los paradigmas de la
evolución biológica, cómo se interpretan y rein-
terpretan los hechos y hasta dónde operan los
mecanismos sociohistóricos de adaptación.17
En 1871 los cráneos de Neandertal y de
Gibraltar fueron los únicos restos fósiles co-
32
nocidos; se discute si se trata de ancestros del
hombre actual.18 De esta manera, la teoría de
la evolución del hombre, fue en sus inicios “li-
bre de fósiles”. Darwin postuló la adaptación
del hombre con base en el uso de las manos,
la construcción de herramientas y el carácter
social. La selección natural sería producto de
cooperación intragrupo y competencia entre
grupos tribales.
Bruce Lahn llega al extremo de postular
que la evolución del hombre, especialmente
del cerebro humano ha sido un proceso pri-
vilegiado, al margen de los mecanismos habi-
tualmente aceptados; postula que el cerebro
humano ha sido producto de una serie muy
rápida de mutaciones que sesgó la selección
natural, según argumenta, mediante procesos
de conducta social.19
Con base en lo anteriormente expuesto,
el hombre con toda su diversidad actual es
producto del proceso evolutivo, aunque no se
cuente con el registro fósil lineal, se han de-
mostrado tendencias claras como el aumento
del volumen craneal, la disminución del tama-
ño de los dientes, la disminución de la masa
muscular potente, del volumen óseo y de las
crestas óseas correspondientes.
La teoría evolutiva se ha constituido en un
paradigma central para la comprensión de la
diversidad humana; de esta diversidad, para el
presente ensayo sólo se considerará la relacio-
nada con la enfermedad, ante la cual se puedan
argumentar procesos que se consideran del
ámbito evolutivo, aunque por el momento no
pueda postularse un significado biológico de
largo alcance.
En primer término se analiza el papel de
las mutaciones y de los procesos de selección
natural. Bamsahd y Wooding postulan que la
“selección natural” deja su marca en el genoma
humano.20
Se ha postulado que diferentes alelos pue-
den conferir ventajas de sobrevivencia en dis-
tintos medios, por ejemplo los ciclos de enfer-
 Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas
medades infecciosas de diferente virulencia
para las poblaciones se han considerado reflejo
de la selección natural.
La conducta social del humano sesga la
adaptación y en consecuencia la selección na-
tural. Hasta el momento no ha sido posible
localizar datos o referencias que sustenten esta
idea; por ejemplo la disminución de la morta-
lidad neonatal mediante las técnicas de terapia
intensiva en niños prematuros y con enferme-
dades neonatales; las evidencias publicadas se
interpretan en sentido contrario. Por selec-
ción natural se mantienen variantes genéticas
alternativas, de frecuencias intermedias, que
aumentan la diversidad. Los estudios molecu-
lares son de interés extraordinario y se pueden
interpretar en el sentido de la microevolución.
Tal es el caso de la región de un gene que co-
difica una metaloproteinasa que participa en el
desarrollo y mantenimiento del sistema vascu-
lar, regulando su grosor y elasticidad. De esta
manera, dependiendo de su funcionamiento,
los portadores serán más susceptibles a la ar-
terioesclerosis o al infarto del miocardio. Es-
tas variantes pueden inclusive localizarse de
acuerdo con diferentes áreas geográficas.21
Otro ejemplo a mencionar es la disparidad
étnica de la mortalidad neonatal, aun conside-
rando el dramático descenso, en virtud de la
aplicación de la tecnología médica. La búsque-
da de explicaciones no necesariamente biológi-
cas no impide señalar que la mortalidad global
de la población negra es más alta y que entre
otras, la población blanca tiene tasa más eleva-
da de sobrevida.22
No ha sido posible localizar referencias so-
bre factores de selección natural sobre la preva-
lencia de secuelas invalidantes. Es importante
insistir en su búsqueda, sin embargo, podrían
postularse factores genéticos y de selección
natural para la sobrevivencia a enfermedades
y en consecuencia, el desarrollo de secuelas
invalidantes. También hace falta localizar in-
formación sobre la fertilidad de estas personas,
33
como un factor biológico de evolución. Las
enfermedades y la mortalidad, por ejemplo la
morbimortalidad materno-fetal han tenido un
impacto significativo sobre los procesos demo-
gráficos. En la antigüedad, durante milenios,
se mantuvo un equilibrio entre la natalidad y
la mortalidad con incremento lento de las di-
versas poblaciones; hasta fechas recientes, en
virtud de las transiciones epidemiológicas se
rompió ese equilibrio y se produjo la explosión
demográfica. A la fecha la composición de la
población incluye al menos 15% de personas
con secuelas y enfermedades crónicas y una
alta proporción de personas mayores de 50
años. En algunos países la tasa de reposición
poblacional es negativa.
La relación entre evolución y cultura tras-
ciende el campo de la biología y se desplaza al
campo de las humanidades: la sociología, la
antropología social y la psicología, que de ma-
nera parcial pueden explicar las condiciones
actuales de la humanidad.
El desarrollo de la ciencia y de la tecnología
aporta estrategias para comprender la diversi-
dad humana, desde un enfoque cultural. A este
respecto el análisis de las malformaciones que
en la antigüedad se consideraron monstruo-
sidades es ilustrativo. Se transitó de la visión
mítica del monstruo humano a la teratología.
El estudio del monstruo humano es una mane-
ra de entender y de investigar la formación del
cuerpo humano y de comprender la diversi-
dad; la diversidad en sus manifestaciones, para
el caso extremas; el origen de la diversidad,
sus mecanismos, sus expresiones; las múltiples
reacciones que suscita; las posibles vías de de-
sarrollo para su reconocimiento y para generar
la conciencia de la diversidad.
Los enfoques de estudio son también diver-
sos: histórico, sociológico, biológico, evolutivo,
anatomofuncional y en un intento de síntesis,
antropológico. Foucault postula que la noción
de monstruo humano también corresponde al
ámbito jurídico; viola la norma; constituye una
Investigación y educación en salud pública
desviación extrema y a la vez muy rara, por lo
tanto, viola la ley social y la ley de la naturaleza.
Combina la imposible y lo prohibido.23
El monstruo retó a los sistemas médicos y
judiciales desde el periodo greco-romano, el
medioevo hasta la edad clásica y siempre sufrió
la represión y la eliminación: abundan ejemplos
en la historia de los malformados, los siame-
ses, los hermafroditas, los enanos, entre otros:
Plinio el Viejo, Aldrovandi, los autores citados
por A. Paré, Boaistauau, Tesserant, Licóstenes.
El monstruo humano ha llamado la atención
del hombre desde la prehistoria. En Anatolia
se encontró la estatua de unos gemelos unidos
(siameses) esculpida en mármol, que data del
periodo Neolítico. Tres mil años después de la
elaboración de esa estatua, los aborígenes aus-
tralianos labraron en la roca una lápida a un
individuo bicéfalo y dos mil años después (cer-
ca de 700 A.C.) los gemelos unidos Miliónides
aparecieron en el arte geométrico griego.24
Durante los siglos XVI y XVII proliferó la
afición por los monstruos por todas partes. Los
príncipes los coleccionaron, los naturalistas los
clasificaron, los teólogos los convirtieron en
propaganda religiosa.
La palabra monstruo significa advertir,
mostrar y también horroroso, fuera del orden
natural y en el mismo sentido se han emplea-
do los términos prodigio y portento, como
fenómenos que se presentan fuera del orden
natural. Aunque las malformaciones tienden a
mantener esquemas de organización en las di-
ferentes especies, no se ha logrado obtener una
clasificación de naturaleza onto o filogenética.
Seguramente, a partir de estas clasifica-
ciones G.L.L.Buffon en 1800 las agrupó en
monstra per excessum, monstra per defectum, y
monstra per fabricam alienam. Étienne Geof-
froy St Hilaire en 1822 acuñó el término Te-
ratología, de la raíz griega teras que significa
monstruo.25 El término es relativamente nuevo
por lo que sólo tiene connotación científica y
no ha trascendido al ámbito simbólico como
34
los términos relativos al monstruo. Los mitos
relativos a los monstruos como las sirenas, los
cíclopes, y demás, encuentran su base en alte-
raciones morfológicas que en la mayoría de los
casos se observaron en fetos que no sobrevivie-
ron. En el caso de los gigantes y los enanos la
relación es más directa.
En 1911 se propuso clasificar las alteracio-
nes en dos categorías generales: los de cuer-
po único y los de cuerpo duplicado.26 En los
de cuerpo único los cambios pueden afectar
a todo el organismo de manera más o menos
armónica, como en los gigantes o en los ena-
nos, o afectar cierta región o algún miembro
como en las polidactilias. También una mal-
formación puede afectar otras áreas (ahora se
clasifica como horizonte embriológico o bien
estructuras de formación simultánea) como en
el caso de los acárdicos que son también acéfa-
los. En otros casos puede presentarse la redun-
dancia de los órganos como en la politelia, las
vértebras adicionales que si son coccígeas pue-
den dar la impresión de una cola, entre otras.
Las alteraciones por falta de fusión de la
línea media incluyen desde el labio hendi-
do hasta la anencefalia; los defectos de cierre
del canal posterior producen la espína bífida
y los diversos grados de meningo-mielocele,
craneoraquisquisis e hidrocefalia. En la pared
anterior del abdomen los defectos de cierre
condicionan onfaloceles, es decir, la salida de
vísceras abdominales por el cordón umbilical,
la extrofia vesical y la cardiaca.
Los casos de hermafroditismo generalmen-
te consisten en la coincidencia de caracteres
sexuales secundarios externos, el hermafrodi-
tismo completo es imposible, ya que la deter-
minación del sexo se produce por un arreglo
cromosómico específico. El hermafroditismo
ameritaría un capítulo especial, ya que duran-
te el renacimiento y el periodo hegemónico de
la inquisición, las personas con esta alteración
fueron perseguidas y ejecutadas por supuestas
prácticas sexuales “aberrantes” acusadas de ho-
 Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas
mosexualidad, limitadas en su vida diaria, pre-
cisamente por la falta de definición de género:
matrimonio, profesión, religión.
Los cíclopes y las sirenas se producen por
la separación imperfecta de órganos simétri-
cos, así se fusionan las órbitas y los ojos o las
extremidades inferiores. En las extremidades
pueden presentarse defectos del crecimiento o
ausencia. Aunque no se trata de órganos simé-
tricos pero sí de simetrías, en el situs inversus
viscerum los órganos impares rotan 180o como
en espejo: corazón, hígado, bazo.
Aunque en principio puede pensarse que
los siameses no podrían sobrevivir al parto,
antes de la era de las cesáreas, lo cual es par-
cialmente cierto, en la realidad hay reporte de
siameses que vivieron muchos años, que se
casaron, tuvieron hijos, fueron músicos, dan-
zantes, etc.
Las monstruosidades del humano han lla-
mado la atención desde tiempos remotos. En
los pueblos primigenios se explicaron como
fenómenos supranaturales. Aristóteles al pa-
recer fue de los primeros naturalistas que las
investigaron considerando que aunque se sa-
len del curso normal de la naturaleza se trata
de fenómenos de origen estrictamente natural.
Plinio también los describió pero no pudo di-
ferenciar entre lo legendario y mítico y lo real.
En la edad media prevaleció el espíritu supers-
ticioso y la creencia que la relación sexual con
animales o con el demonio en forma de ani-
mal, produjo esta clase de alteraciones, con las
respectivas consecuencias de malformados y
progenitores.
La concepción científica comenzó con Wi-
lliam Harvey Exercitationes de generatione ani-
malium (1651) explicándolas como anormali-
dades del desarrollo embriológico; la concep-
ción preformista de los organismos prevaleció
hasta 1759 cuando Wolff la logró erradicar.
Con anterioridad se pensó que una miniatura
preformada crecía y se desenrollaba, explican-
do de la misma manera el origen preformado
35
del monstruo. Aún Wolf y Meckel, grandes
embriólogos pensaron que la anormalidad em-
briológica derivaba de óvulos anormales. Con
los Saint Hilaire, padre e hijo surgió la embrio-
logía experimental y a partir de ellos, los nom-
bres y la bibliografía son muy extensos hasta
culminar con el tratamiento quirúrgico de
malformaciones muy severas, incluyendo la se-
paración muchas veces exitosa de los siameses.
Por otra parte, el monstruo constituye
el gran modelo de todas las diferencias, sean
grandes o pequeñas. Es la encarnación de la al-
teridad. Es el otro en su forma más dramática.
Es la manifestación de todas las modalidades
de anomalía. Desde la antigüedad hasta el si-
glo XVIII el monstruo se definió por la mezcla
y esta mezcla ha conducido a inferencias de
gran trascendencia. Mezcla de dos ámbitos, el
animal y el humano, el hombre con cabeza de
perro como los cinocéfalos, o con patas de pá-
jaro; la mezcla de dos individuos, dos cabezas
y un cuerpo, o un cuerpo con dos cabezas, o
mezcla de sexos como los hermafroditas; mez-
cla de vida y muerte, un malformado incompa-
tible con la vida, pero que vive unos minutos,
o un organismo vivo con un gemelo parásito
momificado, o una mezcla de formas, al ca-
recer de extremidades un ser que se ve como
una serpiente. Desde el Derecho Romano, se
distinguieron la deformidad, la lisiadura y el
defecto que llamaron portentum u ostentum;
del monstruo, propiamente dicho, que sin
embargo, no se incluyó en una clasificación
o se enmarcó en norma alguna. El monstruo
transgrede los límites naturales, las clasifica-
ciones. El lisiado cabe en las leyes naturales,
en el derecho canónico o en el divino, pero el
monstruo no. Cuando aparece la monstruosi-
dad cuestiona los fundamentos del derecho. La
historia ejemplifica numerosas ejecuciones de
hermafroditas en la hoguera, bajo acusación de
homosexualidad.
No todos los autores coinciden en que el
monstruo es contrario a la naturaleza, algunos
Investigación y educación en salud pública
opinan que es parte de ella; desde Aristóteles y
San Isidoro de Sevilla, hasta los científicos mo-
dernos y eso también tiene consecuencias: hay
que interrogar a la naturaleza del monstruo,
hay que investigarlo.27 Ahora se enmarca como
un síndrome dismorfológico, una mutación,
una malformación o una disrrafia.
En función de lo señalado, el monstruo
es un ser liminal.28 Puede estudiarse en su di-
mensión biológica como en su dimensión mí-
tico-religiosa y además, es una forma de com-
prender al hombre normal. Para comprender
al hombre normal, o mejor, para comprender
la diversidad del hombre, habrá que analizar
la relación del monstruo con la naturaleza. El
monstruo, el extraño, el desviante, o simple-
mente el diferente, revelan las leyes de la na-
turaleza. Cuando se conozcan esas leyes, po-
dremos reconstruir el mundo de acuerdo con
nuestros deseos.
El monstruo, se constituye como el para-
digma de la diferencia, de la alteridad radical.29
La identidad y la alteridad son conceptos
relativos a una categoría más amplia, la diversi-
dad. La diversidad es una característica univer-
sal en el ámbito de lo viviente y de lo inerte. La
vida, los seres vivos son diversos. La “creativi-
dad” de la naturaleza no tiene límites. Los hu-
manos constituyen una parte de la diversidad.
Desde que apareció el hombre sobre la tierra
ha comprendido y ha aprovechado la diversi-
dad. Ha generado categorías generales de clasi-
ficación con base en semejanzas y diferencias y
en este sentido ha producido conocimiento. En
el proceso del conocimiento no se ha excluido
y ha generado nociones sobre sí mismo.
Identidad y alteridad son nociones antro-
pológicas útiles para comprender la discapa-
cidad. Para abordar el conocimiento sobre el
hombre, entre las herramientas básicas de la
disciplina antropológica deben mencionarse
los conceptos de “cultura”, el de “estructura
social” y también el de “función”, tanto en sus
dimensiones sincrónica como diacrónica. Es-
36
tos señalamientos como categorías de análisis
resultan útiles para desarrollar el tema pro-
puesto. Por lo tanto, sin menoscabo de otros
enfoques la alteridad se nos presenta como un
paradigma central de la antropología que, ade-
más, no puede abordarse sin considerar como
su par dialéctico la identidad y las nociones re-
lativas al “yo” (self).
Identidad y alteridad son un par recípro-
camente determinado. Los definen las catego-
rías gramaticales y semióticas. La identidad se
menciona en primera persona, singular o plu-
ral: yo, nosotros y la alteridad en segunda y ter-
cera personas, en singular o plural: tú, ustedes,
él, ella, ellos. El término de alteridad se aplica
al descubrimiento que el “yo” o el “nosotros”
hace de “otro”. La raíz latina alter significa uno
de los dos o el otro de dos, el opuesto, el contra-
rio o de alteritas, alteritatis, diferencia y tiene
múltiples flexiones, alterno, alteración, alterca-
do entre otras. Así la definición de alteridad es
siempre relativa a la de identidad. Otredad es
“otra” palabra, con el mismo significado.
Los enfoques teóricos de la identidad y
la alteridad son muy variados y su evolución
histórica es complicada, sin embargo, a ries-
go de sobresimplificar puede señalarse que la
identidad “es el conjunto de repertorios cultu-
rales interiorizados (representaciones, valores,
símbolos), a través de los cuales los actores
sociales (individuales o colectivos) demarcan
sus fronteras y se distinguen de los demás ac-
tores en una situación determinada, dentro de
un espacio históricamente específico y social-
mente estructurado” , es por lo tanto un pro-
ceso al seno de una situación relacional Así los
actores sociales tienen acceso a los repertorios
identificadores y diferenciadores a través de su
pertenencia a diferentes tipos colectivos que en
ocasiones corresponden a comunidades mar-
ginadas.30,31
La identidad confiere un cierto valor, en un
sentido o en otro, tal que a veces las comunida-
des procuran ocultarla.
 Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas
Aunque en diversos enfoques teóricos se
menciona un proceso de autoidentificación, el
yo con el nosotros, es necesario insistir en la
contraparte de la identidad que es la alteridad,
que entre otras fuentes, tiene la del poder y la
autoridad, en el sentido de señalar o diferen-
ciar al otro. En este contexto, la alteridad co-
rresponde a todo lo que discrepa de los límites
marcados por la identidad.
En la actualidad, quiénes representan la al-
teridad, quiénes se desenvuelven socialmente
como seres marginales, liminales. En la con-
cepción social las personas con secuelas graves
han sustituido a los monstruos. La visión mí-
tica, mágico-religiosa y de rechazo con que se
trató a los malformados ha mudado su objeto a
las personas con discapacidad. Se puede pos-
tular como hipótesis lo escrito en el Eclesiastés:
… “sólo lo que ha sido será”…
A este respecto de lo señalado con carácter
histórico, como cosas que sucedieron, sobrevi-
ven entre nosotros, tal vez con ciertos ajustes:
1. La necesidad. El número de necesitados
es enorme. La caridad privada ahora se llama
ONG´s, Organizaciones no gubernamentales,
ante la incapacidad de los estados para resol-
ver la miseria, la enfermedad, la marginación,
la invalidez, que aunque ahora recibe nuevos
nombres, no están cargados de significación ni
de historicidad como el de invalidez. Los esta-
dos no resuelven el problema porque no saben,
porque no pueden o porque no quieren. Las
aseguradoras retiran la posibilidad de aportar
medicamentos para los enfermos mentales, los
adictos a drogas, los enfermos de VIH SIDA.
¿En qué otra cosa no hemos cambiado? En
las concepciones médicas. Los antiguos siguen
vivos entre nosotros, aunque sólo los diarios
espectaculares emplean la denominación de
“monstruos”, los demás los llamamos “dismor-
fias”, pero finalmente sufren la misma discri-
minación.
Los países, al menos los desarrollados, pro-
ponen leyes para evitar la discriminación y el
37
crimen hacia las personas con discapacidad.
¿Por qué? Porque son un hecho insoslayable.
¿Cómo se puede resolver el problema de
la intolerancia? ¿Cómo podemos aprender
a tolerar y no a aceptar, sino a reconocer que
nuestro mundo, en lo biológico y en lo social
es diverso?
Se trata de entender y proponer la diver-
sidad humana como una característica bioló-
gica y cultural, en la que sea posible eliminar
la marginación, el estigma, los criterios hege-
mónicos de normalidad y otras actitudes si-
milares, para posibilitar la integración social
y cultural de todos los individuos de acuerdo
con sus condiciones particulares de naturaleza.
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ABORDAJES NEUROFISIOLÓGICOS Y NEUROPSICOLÓGICOS
Mecanismos neurales de la memoria emocional:
el contraste entre incentivos como modelo
Mauricio R. Papini*
Introducción
La situación de contraste de incentivos involu-
cra una comparación entre al menos dos valo-
res de incentivo, uno que podría denominarse
el de prueba y el otro el estándar. La diferencia
de valores puede ser cuantitativa (por ejem-
plo, dos magnitudes de incentivo) o cualitati-
va (dos tipos de incentivos). De acuerdo con
Flaherty,1 la comparación puede implemen-
tarse de tres maneras: 1) que el estándar y el
de prueba se presenten muy próximos en el
tiempo dentro de la misma sesión (contrastes
simultáneo y conductual); 2) de modo que el
de prueba se presente diariamente unos segun-
dos o minutos antes que el estándar (contraste
anticipatorio); 3) que el de prueba se presente
luego de una serie de exposiciones al incentivo
estándar (contraste sucesivo). Cuando el valor
del incentivo estándar es menor que el de prue-
ba el contraste se denomina positivo; cuando el
valor del estándar es mayor que el de prueba, el
contraste se denomina negativo.
Desde el punto de vista del diseño experi-
mental, la conducta de organismos expuestos
a un cambio de incentivos se compara con la
conducta de un grupo control no expuesto a
un cambio, en el que los dos incentivos tienen
* Texas Christian University
41
el mismo valor que el de prueba para el gru-
po de cambio. Por ejemplo, si en el grupo de
contraste el estándar tiene un valor alto y el
de prueba un valor bajo, en el grupo control
el estándar y el de prueba tienen un valor bajo
(contraste negativo). La conducta en cuestión
puede ser anticipatoria, como en los contras-
tes instrumentales en los que la respuesta clave
ocurre antes de la presentación del incentivo
(por ejemplo, en el recorrido de un callejón
recto), o consumatoria, cuando lo que se mide
es el consumo del incentivo (por ejemplo, el
consumo de una solución de sacarosa).
Estos tres tipos de contraste se diferencian,
entre otras cosas, por la sensibilidad al trata-
miento con ansiolíticos (es decir, drogas utili-
zadas para tratar los desórdenes de ansiedad).
El único de estos tres tipos de contraste que es
atenuado por los ansiolíticos, es el contraste
sucesivo.1 Por ejemplo, el diazepam, un ansio-
lítico que actúa en el sitio benzodiazepínico del
receptor ácido gamma aminobutírico, elimina
el contraste sucesivo negativo consumatorio
(CSNc) en el ratón.2Ratones expuestos a una
solución de 32% de sacarosa por varios ensa-
yos diarios y luego cambiados a una de 4% de
sacarosa muestran un nivel de ingesta menor al
de un grupo siempre expuesto a la solución de
4% de sacarosa (éste es el CSNc); sin embargo,
los animales tratados con diazepam no exhi-
bieron el efecto de CSNc. Ansiolíticos similares
Investigación y educación en salud pública
al diazepam no afectan otros tipos de contraste
entre incentivos.1
Entonces, el CSNc, que será el foco de aten-
ción en este capítulo, se estudia en un diseño
estandarizado que consiste en dos grupos. En
un experimento típico, el Grupo Contraste re-
cibe acceso a 32% de sacarosa por 5 minutos,
en 10 ensayos diarios (ensayos 1-10), para lue-
go recibir acceso a 4% de sacarosa durante los
ensayos 11-15. La conducta consumatoria de
estos animales se compara con la de un Gru-
po Control que recibe acceso a 4% de sacarosa
durante los ensayos 1-15. Cuando se estudian
los efectos de alguna variable como una lesión
cerebral o una droga, el diseño se transforma
automáticamente en un 2x2. A los dos grupos
ya descritos se les agregan dos grupos más tra-
tados con la variable bajo estudio. El objetivo
de este diseño consiste en determinar si la va-
riable que uno estudia tiene un efecto general
no específico a la devaluación del incentivo (en
cuyo caso aparecerá en los Grupos Contraste y
Control), o si el efecto es específico a la deva-
luación (en cuyo caso aparecerá en el Grupo
Contraste, pero no en el Grupo Control).
Modelo Psicológico del CSNc
En nuestro laboratorio estamos siguiendo un
modelo explicativo específico para interpretar
el efecto de manipulaciones fisiológicas sobre
el CSNc, el cual deriva de la teoría de la frus-
tración3 aplicada a este fenómeno.4-6 El modelo
tiene las siguientes premisas, tal como se apli-
can al Grupo Contraste que experimenta una
devaluación de, digamos, el 32% al 4% de sa-
carosa:
1. Durante los ensayos previos a la devalua-
ción (1-10), los animales adquieren una
expectativa del incentivo de alto valor (32%
sacarosa). Esta expectativa es el producto
de una primera asociación pavloviana (P1)
entre estímulos ligados al comienzo de la
ingesta (tubo, líquido en la cavidad bucal,
42
etc.) y el sabor dulce de la sacarosa al 32%.
Una vez activada, esta expectativa se com-
para con la solución presente en ese ensayo
y si las dos coinciden, tal coincidencia indu-
ce o promueve la conducta consumatoria.
2. Durante el primer ensayo de devaluación
(11), la comparación entre la expectativa
del 32% y la solución del 4% presente in-
duce una respuesta emocional, incondi-
cionada y aversiva de frustración primaria,
lo que a su vez resulta en el rechazo de la
solución presente. Esto provoca una dismi-
nución drástica del consumo, generando el
efecto de CSNc.
3. Una consecuencia de esta experiencia de
devaluación es el desarrollo de una segun-
da asociación pavloviana (P2) entre la so-
lución del 4% y la respuesta emocional de
frustración primaria. El sabor de la solu-
ción devaluada induce una respuesta con-
dicionada y aversiva, denominada frustra-
ción secundaria. A este tipo de aprendizaje
lo denominamos egocéntrico pues el ani-
mal está aprendiendo sobre su propia reac-
ción a la devaluación.7Cualquier manipula-
ción que fortalezca esta memoria tenderá a
prolongar el CSNc en los siguientes ensayos
(12 y siguientes). En general, la rapidez con
la que el animal recupere niveles consu-
matorios normales (es decir, un consumo
similar al de los animales no expuestos a la
devaluación) será una función inversa de la
fuerza de la memoria egocéntrica.
4. A partir del ensayo 11 y más acentuada-
mente del ensayo 12, el animal aprende
también que la solución es ahora de menor
valor de incentivo (4% sacarosa, en lugar
de 32%). A este tipo de aprendizaje lo de-
nominamos alocéntrico,7 porque el animal
actualiza la información que tenía sobre el
ambiente en el que se encuentra. Las ma-
nipulaciones que fortalecen el aprendizaje
alocéntrico tenderán a facilitar la recupera-
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
ción de niveles normales de conducta con-
sumatoria, acortando el efecto del CSNc.
En general, la rapidez de la recuperación es
una función directa de la fuerza de la me-
moria alocéntrica.
Estrategias para el Estudio
de la Memoria Egocéntrica
En nuestro laboratorio hemos utilizado dos
estrategias fundamentales para estudiar el pa-
pel de la memoria en el CSNc. La primera es
la conductual, por ejemplo8 la interpolación de
un intervalo de retención de 5 días entre el úl-
timo ensayo anterior a la devaluación (ensayo
10) y el primero de devaluación (11), atenúa
significativamente el efecto de CSNc en ratas
envejecidas (14 meses de edad) en relación con
el efecto que tiene en ratas jóvenes (3 meses
de edad). Dos estrategias conductuales adi-
cionales están proyectadas para el futuro. Una
de ellas involucra incorporar un intervalo de
retención entre los ensayos 11 y 12; presumi-
blemente, la memoria de largo término con-
solidada en el ensayo 11 es reactivada y forta-
lecida en los siguientes ensayos. Sin embargo,
la incorporación de un intervalo de retención
mayor al normal de 24 horas podría servir para
interferir con esa memoria. Tal preparación
permitiría luego estudiar el efecto de factores
que pueden fortalecer la memoria egocéntrica.
La otra estrategia consiste en “marcar” el even-
to de devaluación con un estímulo nuevo que
adquiera el poder luego de evocar la supresión
de la conducta consumatoria. Por ejemplo, si la
administración de 4% de sacarosa en el ensayo
11 va acompañada de un olor nuevo (e.g., olor
a almendra), y tal olor adquiere el poder de
reactivar la memoria egocéntrica, se podrían
entonces explorar los factores que influencian
la codificación de tal memoria.
La segunda estrategia para estudiar el pa-
pel de la memoria egocéntrica en el CSNc es
la neurofarmacológica. Dado que la memoria
43
de largo término requiere de la plasticidad si-
náptica, las drogas psicotrópicas pueden utili-
zarse para identificar sistemas neuroquímicos
que participan en la formación mnémica. Hay
dos maneras principales de inyectar una droga
en relación con estudios de memoria. Primero,
la administración pre-entrenamiento, es decir,
antes de que el organismo sea expuesto a la
experiencia que inducirá la formación de una
memoria. La ventaja de este procedimiento es
que se puede manipular con precisión el inter-
valo entre la administración de la droga y la del
entrenamiento, lo que hace posible entrenar al
animal cuando la acción de la droga en el sis-
tema nervioso central está en su pico. La prin-
cipal desventaja es que la droga se encuentra
activa en el cerebro cuando el organismo está
siendo expuesto al entrenamiento, por lo que
la droga podría afectar directamente la percep-
ción, motivación, o actividad motriz, todo lo
cual podría resultar en un efecto indirecto so-
bre la memoria. Estos efectos contextuales (i.e.,
no directamente vinculados al aprendizaje y la
memoria) pueden evaluarse directamente; por
ejemplo, en el caso de la anisomicina, la droga
se administró antes del ensayo 11, pero no tuvo
efecto en ese ensayo, sino en los subsiguientes.
Este resultado sugiere que la droga no tuvo
efectos contextuales, sino que afectó selectiva-
mente la consolidación mnémica.
Segundo, la droga puede administrarse lue-
go del entrenamiento. La ventaja de este pro-
cedimiento es que la droga no está presente en
el cerebro cuando el animal está aprendiendo.
Usualmente, los efectos se prueban luego de un
tiempo suficiente como para que la droga tam-
poco esté activa en el cerebro (e.g., luego de 24
h). Por tal razón, los efectos de la administra-
ción post-entrenamiento tienden a ser inter-
pretados como efectos sobre la consolidación
mnémica. Hay dos desventajas principales con
este procedimiento: la primera es que tanto la
consolidación mnémica como los niveles de
Investigación y educación en salud pública
concentración del fármaco en el cerebro tienen
su propia dinámica temporal. Para que la dro-
ga tenga un efecto se requiere que alcance una
concentración cerebral efectiva antes de que
el proceso de consolidación termine, lo que es
difícil de controlar en muchos casos. Por esta
razón, la ausencia de efectos por la adminis-
tración post-entrenamiento debe tomarse con
precaución. La segunda desventaja es que mu-
chas drogas producen estados internos que
actúan como estímulos incondicionados. Con
la administración post-entrenamiento el orga-
nismo experimenta una contigüidad temporal
entre los eventos presentes durante el entre-
namiento y los postefectos de la droga. Así, si
el animal bebe una solución (como ocurre en
los estudios sobre CSNc) y esto es seguido por
una droga que produce un estado apetitivo o
aversivo; cambios subsecuentes en la conducta
consumatoria se pueden atribuir al desarrollo
de una preferencia o aversión gustativa, en
lugar de una modulación mnémica. Este pro-
blema requiere una evaluación independiente,
pero bajo condiciones similares a las utilizadas
en el estudio sobre CSNc, de la posibilidad de
que la droga esté produciendo sus efectos a tra-
vés de un condicionamiento de preferencia o
aversión gustativa.9
Las drogas pueden también administrar-
se sistémicamente o por medio de infusiones
intracerebrales. La administración sistémica
se hace típicamente inyectando en la cavidad
peritoneal, en un músculo, o subcutáneamen-
te. En general, la administración sistémica es
barata y práctica, y permite la detección de
aquellos sistemas neuroquímicos que son im-
portantes en la modulación de un fenómeno
determinado. Su principal desventaja es que
no permite determinar el sitio cerebral en el
que la acción crítica tiene lugar, porque los sis-
temas neuroquímicos tienden a distribuirse de
manera difusa en el sistema nervioso central.
Las infusiones intracerebrales permiten de-
44
terminar con gran precisión los sitios del sis-
tema nervioso central en los que la droga está
actuando para producir los efectos conduc-
tuales observados. Su principal desventaja es
práctica: la infusión requiere la implantación
de una cánula en el cerebro por medio de téc-
nicas neuroquirúrgicas y la verificación post-
experimental del sitio en el que la cánula fue
implantada mediante técnicas de histología.
Efectos de la administración
post-ensayo 11 sobre el CSNc
Esta sección resume los resultados de experi-
mentos recientes en los que se utilizó la técnica
de la administración post-entrenamiento de
drogas por vía sistémica. Esto ha permitido
identificar algunos receptores que intervienen
en la consolidación mnémica, así como otros
que aparentemente no intervendrían. El dise-
ño mínimo es un 2x2 con los dos valores de
contraste (devaluado, no devaluado) y los dos
niveles de droga (dosis, vehículo).
La búsqueda comenzó probando con dro-
gas que tienen efectos sobre la consolidación
mnémica en otras situaciones, tal como el con-
dicionamiento de miedo. Dos clases de drogas
que tienen efectos cuando se administran post-
entrenamiento en el condicionamiento de mie-
do, pero no parecen tener efectos en el CSNc
son las colinérgicas y las opiáceas. Bentosela y
cols.10 administraron atropina y fisostigmina
inmediatamente después del ensayo 11 y no
observaron ningún cambio medible en la recu-
peración de la conducta consumatoria en ensa-
yos posteriores. La atropina bloquea los recep-
tores colinérgicos muscarínicos impidiendo la
acción normal de la acetilcolina, mientras que
la fisostigmina interfiere con la acetilcolines-
terasa, la enzima que cataliza la acetilcolina
en las sinapsis colinérgicas, provocando una
activación postsináptica más duradera de lo
normal. Se obtuvieron resultados negativos si-
milares con agonistas y antagonistas opiáceos,
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
tales como el naloxone, naltrindole, U50,488H
y DPDPE.9, 11 Datos no publicados recogidos
recientemente en nuestro laboratorio por Leo-
nardo Ortega sugieren que la β-endorfina ad-
ministrada post-ensayo 11 tampoco afecta el
desarrollo posterior del CSNc.
El agonista del receptor opiáceo kappa
U50,488H ofrece un caso especial para anali-
zar. Cuando se inyecta post-ensayo 11 en una
dosis de 3 mg/kg, este agonista retarda la re-
cuperación, pero en una dosis de 1 mg/kg no
tiene efectos sobre el CSNc. Estas mismas dosis
administradas en ausencia de la devaluación
como control para determinar efectos de pre-
ferencia o aversión gustativa tienen también
efectos diferentes. La dosis de 3 mg/kg produjo
evidencia de aversión gustativa, mientras que la
dosis de 1 mg/kg no produjo ninguna eviden-
cia de aversión gustativa.9Por lo tanto, el único
efecto de la administración post-ensayo 11 de
una droga opiácea (i.e., 3 mg/kg de U50,488H)
puede explicarse más parsimoniosamente
como una aversión gustativa, en lugar de un
efecto sobre la consolidación de la memoria
egocéntrica de la devaluación del incentivo.
A diferencia de estos resultados negativos,
la administración post-ensayo 11 de corticos-
terona prolonga el efecto de CSNc.12 Además,
el efecto de la corticosterona es eliminado si su
administración ocurre no inmediatamente ter-
minado el ensayo 11, sino tres horas más tarde.
Es decir que el efecto depende de la proximi-
dad temporal entre la experiencia de devalua-
ción y el pico de acción de la corticosterona en
el cerebro. Este efecto de la corticosterona se
extiende a la extinción consumatoria, es de-
cir, a una situación en la que el incentivo es
eliminado, en lugar de devaluado, pero no se
debe al desarrollo de una aversión gustativa, ni
tampoco ocurre en un procedimiento de con-
traste anticipatorio.13 El mecanismo de acción
de la corticosterona en la situación de CSNc
no ha sido aún clarificado; una posibilidad es
45
que la corticosterona influencie el aprendiza-
je egocéntrico facilitando el reclutamiento de
receptores glutamatérgicos en sitios claves del
cerebro, como la amígdala. El receptor NMDA
(N-methyl D-aspartate) juega un papel funda-
mental en la plasticidad sináptica subyacente a
la formación de memorias de largo término14 y
es, por lo tanto, un candidato a mediar el efecto
de la corticosterona en el CNSc.
El receptor NMDA se activa sólo cuando
la neurona está en estado excitatorio y cuando
es estimulado concurrentemente por glutama-
to y glicina. Si este receptor está vinculado a
la consolidación de la memoria egocéntrica,
entonces su activación post-ensayo 11 debiera
producir un resultado similar al de la corticos-
terona. Esta predicción fue puesta a prueba por
Norris, Ortega, y Papini15 utilizando la droga
D-cycloserina (DCS) que actúa como agonista
parcial del sitio de activación de la glicina en el
receptor NMDA. Tal como con la corticostero-
na, la administración post-ensayo 11 de DCS
prolongó el efecto de CSNc. Además, cuando
se analizó la conducta consumatoria dentro
de cada ensayo se comprobó que la acción del
DCS ocurrió en los primeros 100 s del ensa-
yo 12. Estos resultados son consistentes con
la premisa de que la activación del receptor
NMDA inmediatamente después de finalizado
el ensayo 11, fortalece la memoria egocéntrica
de la devaluación, que luego es más fácilmen-
te recuperada al comienzo del ensayo 12. Esta
reactivación temprana de la memoria egocén-
trica conduce a una mayor supresión de la con-
ducta consumatoria, alargando la recupera-
ción luego de la devaluación. Finalmente, y tal
como ocurrió con la corticosterona, el efecto
del DCS sobre el CSNc no puede atribuirse a
una aversión gustativa.
Conclusiones
Aún resta mucho por comprender en cuanto al
fenómeno de CSNc. El objetivo último es cono-
Investigación y educación en salud pública
cer el circuito cerebral que produce este efecto
y los componentes funcionales a nivel de trans-
misión sináptica. A los datos que se describen
en este capítulo y en otros trabajos recientes
(e.g., Papini),16 hay que agregar el estudio de
otras drogas, de infusiones intracerebrales, y
de lesiones de sitios cerebrales específicos, todo
lo cual está actualmente en marcha. Por ejem-
plo, el tranquilizador benzodiazepínico chlor-
diazepóxido, que atenúa el contraste cuando
se administra antes del ensayo 12,1 produce el
efecto opuesto cuando se administra inmedia-
tamente después del ensayo 11. En un estudio
no publicado de Ortega,Glueck, Daniel, Prado,
White & Papini(en preparación), esta manipu-
lación produjo uno de los efectos más drásticos
de interferencia con la recuperación de niveles
normales de conducta consumatoria. Además,
datos independientes sugieren que este efecto
del chlordiazepóxido no se debe a una aversión
gustativa. Otro estudio se centró en los efectos
de la lesión de la corteza anterior del cíngulo
sobre el CSNc;17 esta lesión no afecta la conduc-
ta consumatoria en el ensayo 11, pero luego re-
trasa la recuperación de una conducta normal
en los ensayos siguientes. Otros han mostrado
que el CSNc es afectado por lesiones cortica-
les. Por ejemplo, lesiones de la corteza insular
eliminan completamente el efecto de CSNc,18
teniendo un efecto opuesto a las lesiones de la
corteza del cíngulo.
Con base en estos resultados, al CSNc se le
puede caracterizar como un efecto que: a) es
vulnerable al tratamiento con ansiolíticos; b)
es sensible a los niveles circulantes de corticos-
terona y al grado de activación de receptores
NMDA; y c) es modulado por lesiones corti-
cales. Esta caracterización sugiere que el CSNc
podría ser un modelo animal de ansiedad
aguda inducida por la devaluación o pérdida
de incentivos. Por lo tanto, entender cómo se
codifica la memoria egocéntrica de la deva-
luación en esta situación podría contribuir a
46
una mejor comprensión de las consecuencias
de eventos traumáticos de pérdida en seres
humanos. Una variedad de fuentes de inves-
tigación sugieren que las situaciones de estrés
más comunes tienen un componente de deva-
luación o pérdida. Por ejemplo, la escala cono-
cida como “Social Readjustment Rating Scale”
muestra que muchas de las situaciones que la
gente considera más traumáticas involucran
pérdidas, tales como la muerte de la pareja, el
divorcio, la separación marital, el desempleo,
la jubilación, dificultades sexuales, etc.19En un
estudio longitudinal de 20 años, Levav, Kohn,
Iscovich, Abramson, Tsai, y Vigdorovich20 en-
contraron mayor incidencia de varios tipos de
cáncer en individuos que habían perdido un
hijo en accidentes o en una guerra, compara-
dos con una muestra control igualada. Aunque
se podría argumentar que existen diferencias
insalvables entre el CSNc en la rata y este tipo
de situaciones extremas en seres humanos, un
modelo animal puede contribuir a clarificar al-
gunos aspectos de este tipo de situaciones. Por
ejemplo, las situaciones traumáticas inducen la
reactivación periódica de la memoria emocio-
nal, lo que contribuye a aumentar el nivel de
estrés y también seguramente fortalece dichas
memorias. Tal vez el aporte más crítico es la
posibilidad de identificar factores causales que
quedan oscurecidos por la inevitable falta de
datos experimentales con seres humanos ex-
puestos a situaciones de devaluación o pérdida.
Agradecimientos
Este capítulo se basa en una conferencia dicta-
da en el Instituto de Investigación Científica,
Universidad Juárez, Durango, México, en Di-
ciembre del 2009. El autor agradece la invita-
ción al Dr. Jaime Salvador Moysén y a la M. en
C. Angélica M. Lechuga Quiñones, así como
los comentarios de Alba E. Mustaca a una ver-
sión previa de este capítulo.
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
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Neuropsicología infantil: acceso representacional,
juego y trastornos generalizados del desarrolllo
Felipe Cruz Pérez*
En el terreno de la Neuropsicología nos encon-
tramos con la necesidad de acotar lo referente
al estudio de las primeras fases del desarrollo
humano, para lo cual se ha recurrido al enun-
ciado de aproximaciones específicas que en la
actualidad podemos ubicar en el contexto de la
neuropsicología infantil. Para Etchepareborda1
esta área se encarga del estudio de funciones
psicológicas en relación con estructuras ner-
viosas durante su formación y desarrollo, tanto
en la normalidad como en la patología. Otra
definición establece que es la ciencia que estu-
dia los cambios que se producen en los diferen-
tes tipos de actividad mental en su curso onto-
génico en presencia de los procesos patológi-
cos del cerebro.2 También se ha definido como
el estudio de las relaciones cerebro-conducta
en el contexto dinámico del desarrollo cere-
bral. Es decir, estudia el paralelismo existente
entre el desarrollo cognoscitivo y el desarrollo
cerebral.
Por otro lado, también se enuncia la exis-
tencia de un área llamada neuropsicología in-
fantil escolar que se ocupa de la relación entre
la organización cerebral infantil, el desempeño
académico y la planificación del tratamiento
* Laboratorio de Cognición y Desarrollo, Facultad de
Psicología - UNAM.
49
de las deficiencias educativas.3 Su objetivo es
obtener información específica con respecto al
funcionamiento neuropsicológico del alumno
en las áreas más determinantes para conseguir
las metas deseadas, a medida que avanza en su
desarrollo escolar. En relación con la patología,
se trata de investigar, diagnosticar y habilitar a
los niños con trastornos generales o específicos
de aprendizaje, problemas neurolingüísticos,
torpeza motora, etc.3
Como podemos apreciar, la neuropsicolo-
gía infantil no solamente busca diferenciarse
como campo de estudio específico, sino que
también ha enunciado aspectos fundamentales
que matizan las semejanzas conceptuales y me-
todológicas con la neuropsicología en general
y las diferencias con respecto a ésta en el es-
tudio de la actividad cerebral adulta e infantil.
En este contexto, se ha podido establecer
toda una serie de planteamientos en torno al
desarrollo cerebral y el desarrollo de funciones
psicológicas que articulan de un modo eficien-
te las nociones neurobiológicas y las cognosci-
tivas. Se ha podido ilustrar cómo es que a partir
de que la corteza cerebral alcanza un adecuado
nivel de desarrollo, la adquisición funcional es
óptima y por lo tanto, el conocimiento de las
alteraciones pre, peri o postnatales que afectan
al adecuado desarrollo cerebral, nos permite
conocer sus repercusiones en el desarrollo de
las funciones psicológicas.3,4
Investigación y educación en salud pública
La evaluación neuropsicológica permite
determinar la presencia de cambios cognosci-
tivos y de comportamiento en individuos con
sospecha de algún tipo de alteración o disfun-
ción cerebral, los cuales pueden identificarse,
corroborarse y cuantificarse a través de la ob-
servación clínica y el uso de instrumentos de
medición.
Etchepareborda5 propone que el objetivo
de una batería neuropsicológica es reunir un
conjunto de pruebas sensibles a los efectos
producidos por las lesiones o disfunciones ce-
rebrales sobre el rendimiento intelectual. Una
batería neuropsicológica es un procedimiento
para obtener un conjunto homogéneo de infor-
mación con elevado poder explicativo; aunque
no necesariamente sea exhaustivo, permite la
comparación entre individuos y grupos, pero
deja la posibilidad de complementarla por el
análisis de las características individuales de
cada paciente. La evaluación neuropsicológica
no sólo contempla aspectos cuantitativos sino
también, y de manera muy importante, los as-
pectos cualitativos.
Rosselli y Ardila plantean que el neuropsi-
cólogo infantil puede utilizar el perfil psicoló-
gico como un indicativo de disfunción o alte-
ración cerebral.6 Al realizarse una evaluación
neuropsicológica infantil deben tomarse en
cuenta aspectos tales como que: el niño se en-
cuentra en desarrollo y por tanto en proceso de
adquisición de conocimientos y habilidades; es
importante distinguir entre un proceso neu-
ropsicológico adquirido y uno en desarrollo;
los instrumentos clínicos que se utilicen deben
ser flexibles y acordes con la etapa de desarro-
llo en la que se encuentre el niño y estar estan-
darizados para los diferentes grupos de edad.
Dar razón de los objetivos planteados desde
la neuropsicología infantil requiere contar con
instrumentos de evaluación que contemplen la
dinámica del desarrollo cerebral.1, 3 Es asimis-
mo indispensable la evaluación del niño de
50
forma integrada, tomando en cuenta la dimen-
sión neurológica, cognoscitiva y psicosocial.
La dimensión neurológica hace mención a
la necesidad de obtener información acerca de
cómo ha sido el desarrollo del sistema nervioso
central del niño. Esto nos posibilita responder
a la pregunta acerca de si ha habido algún tipo
de alteración estructural o funcional que pue-
da explicar los déficits que evidencia.
La dimensión cognitiva hace referencia al
proceso de adquisición de funciones psicoló-
gicas complejas, mientras que la dimensión
psicosocial contempla el hecho de que el niño
se desarrolla dentro de un contexto social en
el que la familia y la escuela representan ele-
mentos clave para brindarle la oportunidad de
desarrollarse de forma armónica. Alteraciones
en el entorno psicosocial pueden causar tras-
tornos del desarrollo o maximizar la sintoma-
tología clínica de los mismos.
Paralelamente a los desarrollos en el área
de la neuropsicología infantil, en el terreno de
los análisis de las representaciones mentales de
la psicología cognoscitiva contemporánea se
han planteado toda una serie de aproximacio-
nes que históricamente llegaron a posicionarse
en la encrucijada de los discursos de la neuro-
cognición, el análisis cualitativo y las necesida-
des que plantean los modelos cuantitativos de
evaluación del desarrollo.
En el caso de las tareas y los problemas que
históricamente ha planteado la ausencia de
instrumentos eficientes para la medición de los
niveles del desarrollo psicológico en el terreno
de los Trastornos Generalizados del Desarro-
llo (TGD), nosotros hemos partido del análisis
de las relaciones entre representación mental
y acceso representacional, pretendiendo con
esto ilustrar y consolidar estrategias de traba-
jo y evaluación psicológica en aquellos casos
en los que, la dificultad principal, radica en la
ausencia de pruebas e instrumentos psicomé-
tricos para ubicar el nivel y complejidad de las
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
alteraciones cognoscitivas de este tipo de pa-
cientes. Lo anterior nos llevó a trabajar en el
desarrollo de un modelo de lo que nosotros de-
nominamos Problematización Resolutiva, que
en algún momento utilizamos como recurso
en el contexto de la enseñanza de las ciencias
exactas, y que después adaptamos al trabajo de
valoración y enseñanza del cálculo y la lecto-
escritura con personas con TGD.
El modelo de problematización resolutiva
nos ha permitido explorar cuantitativa y cua-
litativamente aspectos cognoscitivos de per-
sonas que clínicamente, se ubican dentro del
Espectro Autista (EA), para consecuentemente
diseñar adecuaciones curriculares desde una
perspectiva flexible.
En principio la tarea no ha sido sencilla,
sobre todo si tenemos en cuenta que toda bús-
queda en el terreno de la psicología de nuestras
latitudes requiere el posicionamiento desde un
área específica (experimental, educativa, clíni-
ca, etc.) y desde un modelo localizado en una
corriente psicológica concreta (conductista,
psicogenética, psicofisiológica, etc.). La prin-
cipal dificultad radica en el hecho de que es-
tamos convencidos de que los “ismos” en psi-
cología no son muy adecuados al momento de
hacer planteamientos clínico-experimentales
en la búsqueda de soluciones a los problemas
educativos, sociales y culturales, que se derivan
de los trastornos del desarrollo que presenta
un sector muy importante de la población.
Ante esto, los planteamientos conceptua-
les que nos orientan han tenido un carácter
articulador, intentando con esto alejarnos de
lecturas dogmáticas e intentando hacer una re-
cuperación de los aportes de distintos modelos
y aproximaciones de la psicología contempo-
ránea, asumiendo los riesgos epistemológicos
que esto conlleva.
Desde esta perspectiva teórico-conceptual
y desde las exigencias comprensivas que nos
marca el estudio de los aspectos cognoscitivos
51
en el terreno de los TGD, sobre todo en lo que
se refiere a las evidentes dificultades funciona-
les y a las pretendidas carencias procesuales
(cognoscitivas, afectivas, emotivas, volitivas
y representacionales), con que se ha caracte-
rizado fundamentalmente a las personas que
padecen algún Trastorno del Espectro Autista
(TEA), nos hemos dado a la tarea de buscar
vías de funcionalización, acceso y desarrollo
de funciones, habilidades y dominios psicoló-
gicos en personas con este tipo de alteraciones
en el desarrollo.
Uno de los aspectos que más ha llamado
nuestra atención es el que se refiere a las re-
presentaciones mentales. En el terreno de los
TGD, un lugar común en la mayoría de las
teorías cognoscitivas es el que hace mención a
la ausencia de posibilidades, por parte de per-
sonas ubicadas dentro de los TEA, para desa-
rrollar dominios y teorías mentales. Nosotros
partimos de la noción de que la representación
mental es un constructo que refiere la forma
como el individuo mira y se explica el mundo
y asumimos que este proceso cognoscitivo no
está exento de ser influenciado por aspectos
personales de tipo volitivo, afectivo, motiva-
cional y emocional. Ante esto, se presenta la
necesidad de discrepar de las teorías mentalis-
tas que niegan la posibilidad de que este tipo de
personalidades sean susceptibles de hacer o de
ejercer este tipo de dominios, de construirlos y
de identificarlos.
En la actualidad es muy cuestionable el jui-
cio que niega las posibilidades mentalistas en
los TEA, debido a que ante esquemas de va-
loración por tareas las personas con Síndrome
de Asperger (SA) y con Autismo Infantil (AI)
muestran gran eficiencia, no solamente en
la solución y en la problematización; además
muestran niveles muy importantes de dominio
en lecturas atributivas, anticipatorias, regula-
torias y orientadoras de la actividad y de las
acciones.7
Investigación y educación en salud pública
Lo anterior nos lleva a plantear que el lí-
mite quizá lo marcan los alcances conceptuales
de los modelos y aproximaciones teóricas con
los que se trata de analizar y explicar la esfe-
ra mental de estas poblaciones. En otras pala-
bras, algunos investigadores traducen el límite
analítico del modelo que siguen, en limitante
funcional del individuo a quien estudian. Ante
esto, hemos tenido que reconocer que en el
estudio de los aspectos cognoscitivos de los
TGD, las cualidades afectivas y las atribuciones
emotivas proponen la necesidad de convertir
la conciencia y la subjetividad en objetos de
estudio y, al mismo tiempo, plantear la necesi-
dad de un abordaje de los procesos mentales a
partir de la recuperación de tres aspectos fun-
damentales: la intencionalidad, la motivación
y la conciencia.
Precisamente en esto radica la dificultad
real y atribuida a los TEA por los mismos clí-
nicos debido a que su diagnóstico se basa en
un modelo ideal del hombre como ser social,
y parte de nociones pragmáticas que asumen
el desarrollo de las personas como seres idén-
ticos, repetidos y “normales”, seres promedio,
homogéneos y dotados de capacidades necesa-
rias para vivir y funcionar como se debe, como
se espera.8
Por ejemplo, el autismo es un trastorno
porque además de las dificultades orgánicas y
cognoscitivas de quienes lo viven, su condición
funcional no les permite estar en el margen es-
tadístico comportamental de orden y existen-
cia de la sociedad. Pero sobre la noción de in-
terdependencia, ¿acaso nos hemos interesado
por la conciencia del autista?¿Por lo que sí es
su experiencia, más que por lo que no es? En
las evaluaciones del desarrollo, cuando son po-
sibles, se dice qué es lo que no tiene y qué es lo
que no hace el autista, pero ¿qué es lo que sí ve,
sí experimenta, sí hace y sí conoce del mundo?,
¿cómo construye, orienta y regula sus inten-
ciones?, ¿por qué no muestra eficiencia en el
52
reconocimiento de caras y gestos cuando éstos
se presentan iconográficamente en una panta-
lla de computadora? y ¿por qué es altamente
eficiente en la lectura, percepción y sintonía de
los aspectos actitudinales más discretos de la
interacción? No se abordan los elementos mo-
tivacionales ni intencionales de sus acciones y
sus elecciones y preferencias, pero técnicamen-
te se asume como máxima el fracaso en la inte-
racción social y comunicativa; de hecho esto es
lo que lo ha vuelto “cautivante y enigmático” a
las miradas morbosas del filantropismo de los
discursos “humanistas”.
El problema de origen en el estudio de SA y
el AI se deriva de que los criterios diagnósticos
son consecuencia de la hipótesis conductual de
la que se partió para proponer el proceso de
diferenciación y clasificación, el fundamento
para establecer la nosología fue localizar los
síntomas observados y evaluados con pruebas
psicométricas, con el objetivo de arrojar valo-
res estadísticos medibles y comprobables. Por
consiguiente, se dejaron de lado cuestiones ta-
les como etiología, y epidemiología, que en un
momento determinado hubieran sido decisi-
vas en el establecimiento del SA y del AI como
entidades clínicas diferentes.9
Como consecuencia, el debate que surge en
torno a la diferenciación del SA y del AI como
patologías diferentes se centra en la existencia
de evidencia estadística que comprueba que
así es, pues los perfiles obtenidos de éstas son
diferentes para la población con un diagnós-
tico de autismo con respecto a la población
diagnosticada con síndrome de Asperger. No
obstante, el señalar solamente cuestiones cuan-
titativas para puntualizar diferencias es arries-
gado, pues entran en juego aspectos tales como
¿qué parámetros se están considerando como
base para establecer que existe un mayor o me-
nor grado de, por ejemplo, retraso mental? y
¿cómo se establece que la diferencia cuantitati-
va entre los grupos es la suficiente para indicar
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
la diferencia cualitativa implícita entre ellos?
Lo anterior se debe a que, en ocasiones, las di-
ferencias encontradas en los perfiles psicomé-
tricos de ambas poblaciones clínicas son míni-
mas, con un puntaje menor por 1 o 2 puntos en
las escalas de inteligencia. Esta situación vuelve
más vulnerable la ya de por sí cuestionada dife-
rencia existente entre el SA y el AI.9
Por otro lado, cabe señalar que el mismo
problema del diagnóstico diferencial se pre-
senta en la CIE-10.10 Si bien es cierto que su
enfoque es más clínico que estadístico, tam-
bién lo es que omite aspectos fundamentales
que tienen lugar a lo largo de la formación pro-
fesional del psicólogo. De forma más puntual,
la CIE-10, al igual que el DSM-IV-TR,11omiten
el ámbito social y cultural, la importancia que
éste tiene en la presencia y el curso de una pa-
tología, así como para la estimulación brinda-
da para la mejora o evolución del individuo
diagnosticado. También se omite el ámbito de
lo psicológico, considerando en éste no sola-
mente las características de personalidad inhe-
rentes al individuo, sino también los compo-
nentes mentales, que a pesar de no ser espera-
dos se manifiestan y actúan en el contexto de la
actividad del individuo, independientemente
del diagnóstico que se establezca.
Otro problema es que, como resultado de
las dificultades para realizar el diagnóstico di-
ferencial, han tenido lugar un sinnúmero de
clasificaciones que elaboran los terapeutas ba-
sándose en los aspectos clínicos que observan
en los pacientes que les visitan, de tal forma
que diagnostican con base más en sus propios
criterios que en los marcados por el DSM-IV-
TR11 y la CIE-10,10 volviendo aún más borrosa
la clasificación existente en los manuales diag-
nósticos y arrojando una mayor variabilidad
en los resultados de las investigaciones concer-
nientes a los TGD. De hecho, muy a pesar de
que los parámetros para diagnosticar compar-
tan los listados de síntomas, la falta de claridad
53
en las hipótesis sindromológicas nos pone ante
el hecho de que comparando los criterios entre
sí, el significado que tiene un mismo rasgo o
característica para cada autor puede llegar a ser
diferente, y lo que para un autor significa “difi-
cultades en el juego simbólico” no es lo mismo
que para otro que “el juego no se ajusta al con-
texto social” en una situación y en un tiempo
específicos.
Partiendo de lo anterior se nos ha presen-
tado la necesidad de generar un esquema de
valoración, que no solamente tome en cuenta
los aspectos anteriormente expuestos; en un
momento inicial también ha sido necesario
prescindir en un primer momento de nociones
como el coeficiente intelectual (CI) y antepo-
ner a ello el estudio del nivel actual de desa-
rrollo. En las primeras etapas del trabajo de
valoración cualitativa no es un punto central
conocer el CI de los pacientes. Esto no significa
que no sea importante, ya que lo es y lo será
en etapas posteriores del trabajo clínico-expe-
rimental, cuando se hayan logrado los objeti-
vos de la Funcionalización Cognoscitiva y el
paciente esté en condiciones de desenvolverse
al interior de esquemas de trabajo de sosteni-
miento e incremento.
Desde nuestra perspectiva, el trabajo con
esquemas de prueba es muy importante, sin
embargo hay un momento de inicio en el que
solamente podemos actuar con esquemas de
tareas neuropsicológicamente orientados, con
el fin de analizar cualitativamente los niveles de
habilidad y dominio que ha ido consolidando
el paciente. En un primer momento lo que nos
interesa es tener un referente a partir del cual
analizar la actividad y las acciones del pacien-
te, ante esquemas de tarea que se irán propo-
niendo en distintos niveles de complejidad de
modo progresivo, pero no serial.7Por esto, para
nosotros es importante el conocimiento del ni-
vel actual de desarrollo del individuo, como un
recurso para tener referentes que nos permitan
Investigación y educación en salud pública
hacer las comparaciones contra sí mismo, en
distintas condiciones, mediante distintas estra-
tegias, en distintos cortes de tiempo.
El conocimiento del nivel de desarrollo lo
derivamos del estudio de una serie de aspectos
muy importantes:
Condiciones del desarrollo: se refieren a
los aspectos biológicos, históricos, sociales y
culturales que enmarcan el desarrollo del in-
dividuo.
Nivel actual del desarrollo: tiene que ver
con el análisis de un conglomerado muy im-
portante de indicadores de desarrollo que de-
rivamos a partir del análisis de la actividad del
individuo, ante distintos esquemas de tarea, en
desiguales situaciones, ante diferentes consig-
nas y distintos cortes de tiempo. Lo anterior
permite analizar distintos esquemas de acción
y niveles de actividad para “comparar” al indi-
viduo contra sí mismo, ante diferentes niveles
de incremento y complejización de las tareas.
Mecanismos y estrategias: en un plano de
construcción de hipótesis función, podemos
decir que las manifestaciones comportamenta-
les prototípicas y espontáneas requieren anali-
zarse desde su topografía, su espacialidad y su
temporalidad (serial, secuencial, etc.), como
un modo de ubicar regularidades y variaciones
mínimas de las acciones que realiza el paciente
ante demandas especificas.
Habilidades y dominios: el análisis que se
hace de la actividad que desarrolla el pacien-
te a partir de las dificultades que se derivan de
su condición orgánica y funcional y, por otro
lado, los de la eficiencia que muestra en las
resoluciones, a pesar de que éstos hipotética-
mente no se esperan debido a su condición de
pérdida o ausencia neurofuncional. Contraria-
mente al análisis psicométrico tradicional, en
este nivel no se busca describir las dificultades
y las omisiones del paciente, sino construir hi-
pótesis de proceso que nos permitan deducir
por qué una persona realiza actividades que
54
no se esperaría que hiciera debido a su estado
orgánico-funcional.
Una vez que hemos ubicado el nivel de
desarrollo, hacemos un análisis de su relación
con los aspectos representacionales, mismos
que son analizados en tres niveles:
Nivel de producción: es donde se produce
la representación por la actividad del pensa-
miento, en este nivel representación y razo-
namiento, independientemente de sus parale-
lismos, se distinguen por los distintos grados
de regulación lógica y psicológica. Podemos
advertir su concreción en las variaciones y los
acomodos que hace el paciente en el contexto
de la actividad.
Nivel de aprehensión: es donde se accede a
los componentes representacionales de modo
consciente y orientado. Éste es un nivel críti-
co en nuestro esquema de análisis, porque nos
permite construir hipótesis en torno a los as-
pectos regulatorios de la actividad psicológica.
Nivel de objetivación: es en el que pode-
mos ubicar no a la representación en sí misma,
sino a la forma en que ésta se concreta en el
plano de lo objetivo. Algunas de las formas de
objetivación de las representaciones son por
medio de imágenes iconográficas, construccio-
nes proposicionales, constructos semióticos o
señales fisiológicas.
Una cuestión importante es que las repre-
sentaciones no se pueden objetivar con recur-
sos que no están en la experiencia del indi-
viduo que las produce y las aprehende. En el
nivel de objetivación convergen las representa-
ciones viables y las inviables, ya que desde esta
lectura la inviabilidad que se enuncia, también
es un modo de objetivación de las represen-
taciones. La discusión entre representaciones
posibles e imposibles se traslada a otro nivel de
análisis que no abordaremos en estas reflexio-
nes. Lo anterior nos lleva a explorar cómo se
accede a las representaciones. El análisis de
los tres niveles de la representación nos lleva a
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
enunciar una cuestión problemática, no basta
con producir representaciones mentales, es ne-
cesario acceder a ellas para poder objetivarlas
de modo consciente y orientado, quizá en esto
radique la dificultad en los TEA.
La polémica en torno a la presencia o no
de representaciones mentales en este tipo de
alteraciones pasa a un segundo término a la
luz de este cuestionamiento. Lo central ahora
no es discutir si los autistas construyen o no
representaciones, sino cómo analizamos el he-
cho de que probablemente el problema no es la
producción de representaciones, sino el acceso
a ellas y, por ende, la dificultad para poder ob-
jetivarlas de modo consensuado en contextos
comunicativos y de interacción.
Quizá no solamente se trata de un proble-
ma con los contenidos de la experiencia que le
permiten o no al autista objetivar sus represen-
taciones, el problema también se presenta en
el nivel de aprehensión, justo en donde se hace
necesario contar con un nivel de orientación y
regulación cognoscitivos altamente eficientes,
por medio de los cuales esté en condiciones
de organizar la información con elementos de
consenso orientados a la interacción y la co-
municación.
En este sentido, es importante hacer una
lectura de los TGD a la luz de los procesos de
socialización, los cuales tienen fundamentos
cognoscitivos muy relevantes ya que el nivel de
eficiencia cognoscitiva se encarga de organizar
las hipótesis de representación del pensamien-
to. La comunicación y la interacción social se
llevan a cabo gracias a que las personas poseen
representaciones de su mundo, tanto físico
como social. La cognición es la encargada de
la forma en que se procesa la información del
mundo externo y se organiza en el cerebro a
nivel de representaciones para actuar y respon-
der con respecto al medio.
Tradicionalmente se ha considerado, por
ejemplo, que el autista no posee representa-
55
ciones del mundo social o que éstas son in-
completas, sin embargo nosotros podemos
plantear que sí las tiene sólo que su carácter y
cualidades son particulares y peculiares, desde
la perspectiva de su condición orgánica y su si-
tuación cultural; asumir que las representacio-
nes mentales del mundo social son homogé-
neas en todas las personas es algo aventurado.
Es importante distinguir entre los discursos en
torno a las representaciones mentales indivi-
duales y los discursos acerca de las represen-
taciones colectivas sobre la mente. Aunque las
representaciones individuales provengan de lo
que aprendemos y aprehendemos del mundo
social, éste se interioriza de forma distinta en
cada uno de nosotros.
Se asume que lo que provoca el cambio en-
tre una mente humana y una mecánica o artifi-
cial, radica en los procesos de intencionalidad
y los fenómenos de recursividad. Una mente
se constituye por una capacidad de leer otras
mentes, es decir, anticiparse a la intención del
otro sistema. Sin embargo aunque esto es un
elemento muy importante, es probable que no
sea la falla que se busca en el autismo.
Ninguna de las teorías cognitivas explica
todas las alteraciones en la conducta del au-
tismo, y esto se debe probablemente a que si-
guen siendo teorías que buscan explicar desde
modelos de normalidad los procesos de repre-
sentación construidos de maneras diferentes,
durante el desarrollo que se ha visto alterado.
El concepto de normalidad o anormalidad en
el autismo se evoca desde un punto de vista
normativo y de control social, en donde las di-
ferencias se reconocen como peligrosas y por
consiguiente, se nulifican.
Los límites conceptuales de las teorías clí-
nicas y cognoscitivas actuales no tienen por
qué ser pretexto para seguir reproduciendo el
consenso conservador que despoja a las perso-
nas con TGD de la posibilidad de consolidar y
ejercer esquemas de acción mental altamente
Investigación y educación en salud pública
eficientes; asimismo la lectura de los aspectos
simbólicos de la actividad orientada y cons-
ciente no tiene por qué hacerse desde hipótesis
facultativas.
Los niveles de actividad psicológica en
los TGD son tan complejos como peculiares,
por lo tanto su análisis requiere de métodos
y aproximaciones que permitan analizar par-
ticularidades y especificidades en cada caso
concreto, sin la tentación de hacer validaciones
de facto de las teorías cognoscitivas en boga.
En algunos casos pareciera ser que la tendencia
no es descubrir lo que hay de importante en
la actividad mental del individuo con un TGD,
sino demostrar que los postulados del enfoque
o del modelo con el que se estudia, realmente
se cumplen de modo contundente.
El análisis del acceso representacional nos
lleva al análisis de dos aspectos determinan-
tes: por un lado el de la relevancia, y por otro
lado el del dominio. Dentro de las posibilida-
des atributivas que se presentan en los TGD se
consolidan toda una serie de aspectos de va-
loración emocional y afectiva, que le permiten
al individuo organizar, jerarquizar y categori-
zar una infinidad de elementos en ámbitos se-
mánticos que le permitirán organizar, orientar
y regular su actividad y sus acciones. A partir
de esto, se consolidarán aspectos de relevancia
que en su ejercitación permanente llevarán a
la consolidación de habilidades y dominios pe-
culiares, que no necesariamente serán los mis-
mos en cualidad y dinamismo que presentan
en su desarrollo las personas que no padecen
trastornos en su desarrollo.
Desde una lectura vigotskyana podríamos
plantearnos el desarrollo de estos dominios:
“Por otra vía, de otro modo, por otros medios.”
Vías que no necesariamente son las regulares
debido a dificultades orgánicas que impiden
su empleo, pero que gracias a los mecanismos
biológicos de compensación y plasticidad per-
miten la sustitución funcional; Modos de ac-
56
ción y actividad que varían en función de los
sistemas que interactúan para la concreción de
las acciones y sus productos; Medios que tienen
que ver, entre otras cosas, con el valor y la re-
levancia objetiva y subjetiva, atribuidos por el
mismo individuo a los objetos, instrumentos y
herramientas mentales que le permiten actuar
sobre la realidad.
El acceso a lo que se representa, marca la
posibilidad de concretar en la realidad un con-
glomerado muy importante de productos de la
actividad mental, que aunque evidentemente
han sido representados internamente, esto no
significa que automáticamente puedan obje-
tivarse como acciones y productos de la acti-
vidad. En muchos casos de TGD se presenta
la situación de que los pacientes en su actuar
presentan toda una serie de evidencias de ha-
bilidad, pero no pueden concretarlas como
dominio, de ahí que presenten lo que algunos
autores han denominado islotes de actividad o
habilidades sobresalientes (memoria, atención,
lenguaje, etc.). Hay que tener en cuenta que en
este contexto, no necesariamente este tipo de
dificultades en el acceso representacional se
explican a partir de las teorías neurocognosci-
tivas más importantes.
Sin embargo, una vez que facilitados por la
relevancia, los dominios de acción y actividad
se consolidan, se presentan toda una serie de
interacciones que podemos analizar a nivel
cognoscitivo y que nos permiten ubicar indi-
cadores para poder orientar el análisis de as-
pectos psicológicos muy complejos, como son
la regulación, la anticipación, la agentividad, la
mediación, la solución y la resolución.
Todo sistema tiene la capacidad de re-
gulación interna, pudiendo elegir, revisar y
combinar las estructuras que forman parte
de él; la evaluación de esta suficiencia se logra
comparándola con todas las demás posibili-
dades de solución, así como con las capacida-
des generales del sistema. Esto permite que se
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
reorganicen los recursos del sistema para que
progresivamente éste adquiera mayor eficien-
cia de procesamiento.12 Cada sistema regula la
cooperación y reciprocidad (acción recípro-
ca) entre sus propios componentes, proceso
determinado por el grado de colaboración en
la obtención de un desenlace útil orientado a
los resultados. Pero ningún conjunto puede
estar “ordenado” sin que exista un criterio de
tal “orden”, debe haber un factor que “regule”
el sistema.13
El sistema tiene que organizar su conducta
con base en parámetros espacio-temporales, el
sistema no puede ser regulado sin un espacio-
temporal, no puede ser entendido sin sus me-
dios culturales y la sociedad no puede ser en-
tendida sin la agencia de individuos que usan y
producen artefactos, en acciones individuales
que regulan la conducta.14 Partiendo de la con-
cepción de Vigotsky de mediación cultural, se
reconoce toda actividad humana mediada por
instrumentos y orientada hacia determinados
objetos; de acuerdo con Vigotsky la interacción
social, permite ayudar a dirigir y organizar el
aprendizaje de un niño, antes de que pueda in-
teriorizarlo, permiten ayudar a cruzar la zona
de desarrollo próximo, por razón del andamia-
je y la mediación.15
Para Vigotsky, mediar significa representar
en otro lugar o en otras condiciones y para esto
la persona utiliza instrumentos psicológicos:
todos aquellos objetos que permiten ordenar y
reposicionar extremadamente la información.
La mediación puede ser instrumental (uso de
herramientas y objetos) o social (interacción y
cooperación en actividades conjuntas).16,17 Es
necesario utilizar instrumentos psicológicos
que permitan la construcción de la conscien-
cia, la regulación y transformación del medio
externo, así como la regulación de la propia
conducta y la de otros13 y así se construye el
proceso de mediación que el sujeto paulatina-
mente podrá emplear de manera individual.16,17
57
Según Piaget el requisito principal de la re-
presentación son los significantes de los signifi-
cados y el acceso representacional la capacidad
para poder evocar a uno, para poner de mani-
fiesto o referirse a otro es la “función simbóli-
ca”. El significante es el objeto del mundo real
representado por un significado, el significado
son los signos o símbolos de las representacio-
nes. El lenguaje estará implicado entonces con
la representación y el acceso representacional;
Piaget describe dos tipos de lenguaje:16
Egocéntrico expresa un carácter discursivo
del pensamiento que comparte (hasta los 7-8
años).
Sincrético en donde se expresa un carácter
no discursivo del pensamiento, hay empleo de
esquemas de imaginería y de esquemas de ana-
logía (va desapareciendo después de los 7 años
y medio).
Para Piaget sin el sistema de expresión
simbólica que constituye el lenguaje, las ope-
raciones permanecerían en un estado de ac-
ciones sucesivas sin llegar nunca a integrarse
a sistemas simultáneos; sin el lenguaje las ope-
raciones serían individuales, ignorando el in-
tercambio interindividual; el lenguaje entonces
permite representar acciones.16
Vigotsky destaca el papel del lenguaje como
un instrumento que permite la mediación y es
vehículo para el aprendizaje en la interacción
social. El lenguaje representa una herramienta
para el control de la propia conducta, que per-
mite guiar el curso de la acción para alcanzar
la meta propuesta, primero mediante el habla
consigo mismo y en voz alta sin intención de
comunicarse socialmente “intrapersonal” y
que posteriormente adquiere un uso “interper-
sonal”,16 identificando el papel de la palabra en
la formación de la psique humana. El objetivo
de la acción sólo se puede construir con la ayu-
da del signo material reproducible, la palabra.15
La autorregulación se produce entonces
gracias a la representación anticipada de la
Investigación y educación en salud pública
situación y de la acción, es decir, por la pre-
dicción de metas y planificación de los proce-
dimientos necesarios para alcanzarlos, siendo
esencial el lenguaje para la representación in-
telectual.
Las distintas unidades funcionales parten
entonces de representaciones internas, tanto
de los objetivos y los procedimientos, como
de las formas de control, las cuales tienen una
función mnémica y son relativamente estables.
Ellas representan tanto las acciones mentales
como conductuales.
Otro aspecto que ha estado ausente en el
estudio de los aspectos mentales de los TGD es
el relacionado con la anticipación, concebida
como la capacidad de ver algo que va a pasar
en el futuro y quizá hacer algo con respecto a
eso. La importancia de la anticipación recae en
el hecho de que una vez que el autista es capaz
de anticipar las conductas de los demás, van a
tener lugar rituales conductuales, así como la
convencionalización de la interacción, ayu-
dando con ello a la formación de una agenti-
vidad primitiva, en la cual el individuo se va
dando cuenta de que las consecuencias de sus
acciones son producto de él mismo y no de los
demás, por la acción en sí misma o por mera
casualidad. Siguiendo a Rivière,18podemos re-
tomar que esta agentividad primitiva comien-
za a construirse en el fenómeno de atención
compartida en niños, ya que en este fenómeno
tiene lugar un procesamiento de información
superior que incluye referencias, no sólo pro-
pias sino también del otro, motivo por el cual
la anticipación está presente con bastante dina-
mismo, de tal forma que ayuda a la construc-
ción de significados. Más aún, el fenómeno de
la anticipación va de la mano con el de la aten-
ción compartida, que participa en la adquisi-
ción de parámetros sociales de comunicación
y en el desarrollo de pautas de la interacción
social, que más tarde serán las bases del papel
interactivo del símbolo. Ya en un periodo de
58
desarrollo posterior se irá madurando y dará
lugar a una interacción más compleja con los
demás, sentando con ello las bases de la identi-
dad y, paralelamente, de la agentividad propia-
mente dicha.18
Ahora bien, como componentes de la for-
mación del símbolo, aunado a la anticipación y
agentividad primitiva, se encuentran la sinto-
nización y la armonización, ambos implicados
en la interacción.
Se entiende por sintonización a la capaci-
dad que tiene la persona para poder identificar
los estímulos ambientales, es decir, la capaci-
dad de percibir qué es lo que pasa a su alre-
dedor. Este hecho se ha observado a través de
varios estudios llevados a cabo con recién na-
cidos, quienes evidencian este proceso por las
respuestas que dan no sólo a los ruidos fuertes,
sino también a la presencia y movimientos de
personas, más que de objetos.18 Sin embargo,
como se recordará, en el autismo ocurre lo
contrario, pues en las descripciones proporcio-
nadas por Kanner en 1943, la respuesta de los
niños que describe es más enérgica e incluso de
más interés hacia objetos que hacia personas.
Brinda con ello un parámetro para tratar de
explicar una pequeña parte de la afección en la
interacción social y en el mecanismo de teoría
de la mente, por parte de los niños autistas y
con Síndrome de Asperger.
Por su parte, la armonización es el proce-
so a través del cual la persona, una vez que ha
sintonizado la información, procede a dar una
respuesta en armonía con la señal que se pro-
porciona. En otras palabras, si se entiende la
sintonización como el proceso perceptivo, en-
tonces la armonización es el acomodo de esta
información que se ha percibido previamente,
para poder así dar lugar a una respuesta cohe-
rente y congruente con el estímulo brindado
con anterioridad. Por ejemplo, un niño escu-
cha la voz de su madre (sintonización) e in-
mediatamente responde con una sonrisa o un
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
balbuceo para hacer notar que ya dio cuenta de
su presencia (armonización).
Continuando con Rivière, tanto la sintoni-
zación como la armonización se ven influidas
por la integración, asociación y la transferencia
intersensorial, estando todas ellas afectadas en
el autismo, así como por el medio ambiente, de
tal forma que mientras más estimulación reci-
ba el niño, más irá ejercitando ambos procesos
para poder así dar paso a la interacción y a la
formación del símbolo. Sin embargo, algo que
resulta interesante abordar es la respuesta que
tienen las madres de los niños autistas, quie-
nes al no observar las respuestas que esperan
del niño, dejan entonces de interactuar con él,
o disminuyen la frecuencia en la interacción,
impidiendo con ello el de por sí trastocado
desarrollo social y cognitivo del niño autista,
mermando además, la capacidad de atribuir
intenciones y de anticipar conductas por parte
del otro.
Lo anterior se convierte entonces en una
paradoja, en la cual por las dificultades en la
sintonización y armonización el niño autista
recibe poca estimulación por parte de su entor-
no, repercutiendo y mermando el desarrollo
de estos dos procesos, que finalmente se verán
reflejados en las dificultades para establecer
relaciones sociales y en un inadecuado desa-
rrollo del símbolo, que le permita comprender
y desarrollar la amplia gama de habilidades
sociales; es decir, impide un óptimo desarrollo
del mecanismo o mecanismos de teoría de la
mente.18
Con respecto al proceso de mediación,
para Vigotsky mediar un estímulo significa
representarlo en otro lugar o en otras condi-
ciones y para esto la persona utiliza lo que él
llama instrumentos psicológicos, que “son todos
aquellos objetos cuyo uso sirve para ordenar y
reposicionar externamente la información”.19
Esto le permite representar los estímulos cuan-
do él deseé y no sólo cuando estén presentes
59
en la realidad. Vygotski le da así al lenguaje el
rol de ser el instrumento psicológico que ac-
túa como medio para desarrollar la mediación.
El concepto de actividad está estrechamente
relacionado con el de mediación. El uso de
herramientas o instrumentos permite la cons-
trucción de la conciencia, la regulación y la
transformación del medio externo, también la
regulación de la propia conducta y la de otros.20
Así, encontramos dos tipos de mediación:
la mediación instrumental, descrita en el pá-
rrafo anterior y la mediación social, que se re-
fiere a un tipo de mediación instrumental que
se realiza entre dos o más personas. Es, enton-
ces, una mediación interpersonal en la que los
individuos cooperan en una actividad conjun-
ta o colectiva;19 así se construye el proceso de
mediación que el sujeto paulatinamente podrá
emplear en forma individual.21
En este contexto de actividad psicológica es
que comenzamos a comprender cómo se dan
las interacciones entre la actividad orientada y
la autorregulación. Ambas son mediadas por
toda una serie de procesos mentales encade-
nados, que desembocan en las nociones repre-
sentacionales de proceso y acceso, así como la
posibilidad de agenciar una noción autorregu-
latoria gracias a la representación anticipada
de las situaciones y las acciones. Éstas agiliza-
rán la predicción de metas y la planificación de
los procedimientos necesarios para alcanzar-
las. En este contexto es importante subrayar
el papel esencial que juega el lenguaje, no sólo
para la organización del comportamiento, sino
también para la organización de la representa-
ción intelectual.
Estas cuestiones nos ponen en condiciones
de profundizar en torno a las peculiaridades
cognoscitivas de las personas afectadas por
algún TGD. Dichas peculiaridades no radican
solamente en las características de las altera-
ciones neurobiológicas y funcionales que los
afectan, sino en la posibilidad de que a partir
Investigación y educación en salud pública
de ellas se deriven recursos para la organiza-
ción de modos específicos de actividad mental.
Tal actividad no está exenta de la posibilidad
de ser analizada a través de una perspectiva sis-
témica, que reconoce los modos peculiares con
los que el/las personas afectadas por un TGD
construyen un cotejo de la naturaleza objetal y
la instrumentalización de los objetos. Estos le
permiten al individuo la subordinación de su
propia actividad por medio de la construcción
de imágenes mentales y la recreación propia y
de los objetos sobre los que se opera.22
El análisis de estos procesos lo hemos pro-
puesto por medio del análisis de la actividad
de juego, ya que esto nos permite analizar la
forma como el individuo ejercita sus facultades
ante el desarrollo de tareas e integración pro-
blematizadora.23
El juego es una actividad que todos hemos
realizado en alguna etapa de nuestra vida; sea
solos o en compañía, se ve fomentada y orien-
tada por el contacto social con los demás y el
ambiente en el cual cada uno de nosotros se
desarrolla. Partimos entonces de establecer que
el juego es una conducta biológica, social y cul-
tural, que ha sido estudiada desde sus compo-
nentes objetivos, o bien, manifestaciones con-
ductuales observables en el sujeto al momento
de realizar dicha actividad. Una de las bases de
las ciencias sociales se rige por la cuantifica-
ción de resultados, pero en un momento dado,
al hablar de juego, es indispensable que consi-
deremos la subjetividad de la misma actividad
que podemos observar en el sujeto que juega,
que viene solamente una pequeña parte, el re-
sultado, de todo un proceso de modificación
cognoscitiva que se da dentro del sujeto.
Para poder profundizar en un análisis no
del juego en sí mismo, sino de la actividad del
juego, es necesario considerar los referentes
objetivos que nos ayudan a observar la madu-
ración biológica del sujeto que se refleja justa-
mente en sus acciones.23, 24 Consideremos que
60
la actividad del juego se verá influenciada por
las mismas funciones mentales en desarrollo,
es decir, los sujetos partimos de una interac-
ción con el medio que nos permite identificar
la naturaleza objetal; a medida en que nosotros
le vamos dando un uso determinado a cada
objeto, vamos formando una instrumentación
del objeto que bien puede corresponder a su
naturaleza, o puede ser completamente dife-
rente. Con estas acciones, en una etapa tem-
prana, el niño va modificando sus esquemas
mentales hasta llegar al empleo de herramien-
tas mentales y entonces podemos hablar de
evidencias de la formación de imágenes men-
tales cuando se da la subordinación del objeto
a la actividad del niño.
Como tal, podemos hablar de que se logra
una regulación a partir de imágenes mentales,
ya que inferimos que en el sujeto se está dando
una construcción de aspectos representaciona-
les mediante sus manifestaciones en el lenguaje
y en la propia recreación del objeto. Se pueden
identificar tres aspectos importantes en el fenó-
meno mental: la mediación, en la cual el sujeto
le da un uso al objeto, para emplearlo en otras
actividades; la suspensión semiótica, en la que
el niño despoja de las cualidades pragmáticas
al objeto y le atribuye otras; y la agentividad,
en donde el niño se da cuenta de que él posee
la capacidad de desarrollar ciertas cosas, como
tal, identifica sus dominios sobre sus propios
actos.7
Con todo lo anterior, podemos establecer
que el análisis completo del juego implica los
referentes objetivos que dan pauta al estudio
subjetivo de la actividad del juego y que previo
a la evaluación de éste como fenómeno mental,
es necesario observar la recreación del objeto
para poder idear hipótesis complementarias
y profundizar en los aspectos dinámicos que
conlleva esta actividad.25
Ya al realizar un análisis dinámico de la ac-
tividad del juego podemos establecer que sur-
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
gen las regularidades en la misma actividad,
y que dichas regularidades son las llamadas
reglas, las cuales se ven no como un regla-
mento o pasos a seguir, sino como la misma
regularidad encontrada en todo el desarrollo
que conlleva la actividad del juego, que sería
la modificación de los esquemas mentales que
enriquecen la misma actividad del individuo.26
Conociendo lo anterior, podemos recono-
cer que definir el juego es una tarea difícil, pues
sus múltiples componentes biológicos, sociales
y culturales definen en contexto, tiempo y es-
pacio las actividades que pueden ser anexadas
a esta categoría. Sin embargo partimos ya de
una idea importante: que el juego nos va a
mostrar el modo y la eficiencia del niño para
regular sus actividades y que con base en las
conductas observables podemos identificar
la formación de esquemas mentales como re-
cursos que se van a emplear para orientar la
actividad objetal como evidencia del estableci-
miento de imágenes mentales, así como de la
intencionalidad del sujeto al realizar la activi-
dad del juego, donde se verán modificados sus
esquemas mentales.7, 25
Lo anterior nos aproxima también a Pia-
get,27 que destaca tres conceptos a partir de los
cuales el niño forma esquemas mentales que
se ven reflejados en su conducta imitativa; es-
tos conceptos son: asimilación, acomodación
e imitación. A lo largo del desarrollo cognos-
citivo del niño, los procesos de asimilación y
acomodación de acuerdo a su funcionamiento
y orden van dando paso a la imitación, que se
ve reflejada en la conducta del niño, pero que a
nivel cognoscitivo están fundando la posibili-
dad de construir esquemas y representaciones
mentales.
Los esquemas mentales representan el con-
cepto primordial en el estudio del juego, pues
será una premisa que el juego cumpla con la
función de modificar los esquemas mentales
de aquel que está jugando. Por ello el estudio de
61
la formación de los esquemas mentales resulta
fundamental y en este orden, la imitación, la
acomodación y la asimilación permiten aclarar
la formación de la unidad de dichos esquemas
mentales: las representaciones mentales.
Retomando el concepto de “juego”, es im-
portante distinguir teóricamente al juego de
la actividad lúdica y de la exploratoria.26 En el
primero existe una o varias reglas preestable-
cidas, mientras que en la actividad lúdica no
existe una hipótesis regulatoria preconcebida
de la actividad que se lleva a cabo. Por último,
en la actividad exploratoria se plantean hipóte-
sis a lo largo de la actividad, que se van com-
probando; sin embargo estas tres acepciones
se encuentran conceptualmente entrelazadas y
ocurren de forma simultánea o continua.
Es importante también diferenciar entre
dos conceptos inmersos en el tema, el prime-
ro el de “juego” que implica una condición que
se enuncia y que se le atribuye un significado,
mientras que el de “actividad de juego” engloba
un conglomerado de actividades tanto físicas
como psicológicas que se llevan a cabo en un
contexto de actividad especifico, misma que
nos permite hablar del juego como actividad
y del juego como contexto de la actividad y las
acciones que se analizan, desde la perspectiva
de la neuropsicología del desarrollo.7
La claridad en los conceptos antes mencio-
nados, permitirá el análisis del juego, lo cual
además requerirá de dos condiciones funda-
mentales: la existencia de un sujeto activo en
la misma actividad de juego y un sujeto activo
en el análisis de la actividad de juego. Este úl-
timo sujeto deberá plantear de forma clara las
hipótesis que se van a analizar a partir de la ac-
tividad de juego. Dentro del esquema del aná-
lisis de juego se plantean: la tarea, la estrategia
que sigue el sujeto para cumplirla y el producto
que genera. Tanto la tarea como el producto se
mantendrán constantes en el juego, sin embar-
go el proceso que interesa en el análisis es la
Investigación y educación en salud pública
estrategia, pues ésta es la que variará tanto en
el mismo sujeto como en distintos individuos,
por lo que permite dar un referente de los es-
quemas cognoscitivos y de su modificación a
partir de la actividad de juego. Esta premisa es
fundamental en el estudio del desarrollo y no
puede ser omitida en el estudio de los TGD,
considerando las especificidades del sustrato
neurobiológico de las personas que los pade-
cen y las peculiaridades de su desarrollo cog-
noscitivo, como consecuencia de ello.
Para este fin es importante no perder de vis-
ta el papel que juega el estudio y análisis de los
indicadores de desarrollo, ya que nos permite
no solamente construir referentes para ubicar
los rendimientos psicológicos del niño y el
adulto con algún trastorno profundo de su ac-
tividad psicológica. También nos proporciona
herramientas conceptuales y técnicas para or-
ganizar el proceso de valoración e intervención
terapéutica permanente; en otras palabras, de
lo que se trata es de construir un modelo que
nos permita diseñar situaciones de juego para
implementar intervenciones psicológicas y pe-
dagógicas eficientes, con materiales accesibles.
De esta manera, una propuesta de imple-
mentación derivada de todo lo anterior, tiene
que ver con la necesidad que se presenta cuan-
do por condiciones y niveles de desarrollo no
es posible abordar en un primer momento el
análisis de los aspectos cognoscitivos de las
personas con TGD, por medio de estrategias
cuantitativas y normativas.7, 24, 25
Ante esto, la alternativa es el análisis cua-
litativo de los niveles actuales de desarrollo
mediante estrategias como el análisis de la ta-
rea que hace el paciente y el análisis por tareas
neuropsicológicamente orientadas, que se im-
plementan para identificar y sistematizar datos
funcionales y procesuales. Todo esto en el con-
texto de lo que hemos llamado Funcionaliza-
ción Cognoscitiva.22
La organización del trabajo de análisis de
62
tarea nos permite la exploración de referen-
tes de integración pragmática, sintáctica y
semántica de los objetos, instrumentos y he-
rramientas que organizamos en una secuencia
de complejización, que posteriormente nos
permita consolidar esquemas de problemati-
zación resolutiva y acceso representacional. La
importancia de esto radica en que una vez con-
solidada la tarea estamos en la posibilidad de
analizar los aspectos perceptuales y los domi-
nios exploratorios, organizativos y descriptivos
en el contexto en el que se desarrolla.
Asimismo, nos permite hacer análisis de
los niveles de aptitud, destreza, dominio e in-
formación que presentan nuestros pacientes,
cuestión que admite consolidar los esquemas
de tareas que se diseñarán ex profeso para cada
caso en particular. Con esto nos alejamos de
la noción de las estrategias de intervención
para grandes poblaciones que menoscaban la
importancia del estudio del desarrollo alterado
desde su particularidad y especificidad.
En el trabajo con personas con TGD no-
sotros partimos del supuesto de que cada caso
es diferente debido a la influencia de múltiples
factores que pueden ser desde biológicos, has-
ta de la estructura de personalidad propia de
los individuos, sin negar la posibilidad de dar
atención individualizada con una visión inte-
grativa más que excluyente.
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Implicaciones clínicas y educativas en la
utilización de la prueba rápida de tamizaje
neurológico (qnst), en escolares que inician
su proceso en el aprendizaje escolar
Alberto Terrones González* t
Angélica María Lechuga Quiñones*
Sergio Estrada Martínez*
Introducción
La población de México se encuentra consti-
tuida en un alto porcentaje por población me-
nor de 15 años; dentro de este grupo, más de
20 millones de niños se ubican en el nivel de
educación básica. Aun cuando no hay datos
precisos sobre el impacto de diferentes afec-
ciones en el escolar, ciertos problemas de salud
son causa de ausentismo y de deserción; otros,
aunque no obstaculizan la asistencia a clases,
disminuyen su rendimiento, afectan su apren-
dizaje y constituyen un problema para alum-
nos, maestros, padres de familia y para el país
en general.
Hebert1 en 1964 llevó a cabo una revisión
de literatura sobre la evaluación psicológica de
niños con daño cerebral y, justificando, llega a
la conclusión de que este tipo de valoraciones
son totalmente inadecuadas. Por otra parte,
Luria2 ha demostrado lo altamente valiosas que
pueden ser las pruebas psicológicas cuando se
enfocan directamente a una forma particular
* Instituto de Investigación Científica de la Universidad
Juárez del Estado de Durango (IIC-UJED). E. mail:
anmalequi@gmail.com
Integrantes del Cuerpo Académico en Consolidación.
Salud Pública y Epidemiolgía UJED-CA-85.
65
de valoración y son probadas, en lo posible,
dentro de una modalidad “pura”.
Las evaluaciones neuropsicológicas en
aquellos casos relacionados con los problemas
de aprendizaje son de gran valor en muchas
formas, particularmente en las áreas de diag-
nóstico diferencial y para reportar prescripcio-
nes dentro de un procedimiento de reeduca-
ción. Debido a que las disfunciones neuroló-
gicas pueden ir desde un trastorno específico a
uno muy generalizado a través de una infinita
variedad de “patrones de mosaico”, a funciones
y disfunciones, es igualmente variada la diver-
sidad de problemas académicos. Ciertamente,
las destrezas básicas y sus componentes en la
lectura, escritura, ortografía y aritmética son a
menudo afectados en una o más combinacio-
nes.
El concepto de que el niño con condiciones
orgánicas o con alteración neurológica puede
tener dificultad para progresar en el logro de
una buena actividad escolar, ya se ha ubica-
do dentro de una aceptación general a nivel
educativo; esto debido a resultados obtenidos
por diversos investigadores.3,4,5,6,7 Al inicio del
siglo XX, María Montessori en Italia, ya había
observado esta relación, demostrando nuevos
acercamientos para la enseñanza y el aprendi-
zaje.8 Esta gran pedagoga elaboró secuencias
graduadas de experiencias cognitivas y sen-
soriomotrices, las cuales subsecuentemente
Investigación y educación en salud pública
fueron aplicadas generalmente en la temprana
educación infantil.
Los aspectos de su aproximación hacia la
educación especial, a pesar de todo, parece que
fue visualizada con el transcurso de los años.
Existen niños con problemas dentro de
muchas aulas escolares. Algunos, parece que
se ajustan a descripciones establecidas en edu-
cación especial para nombrarlos como “física-
mente deficiente”, “alterado emocionalmente”
o de “lento aprendizaje”. Otras clasificaciones
son quizá más desconcertantes.
Viene a ser altamente evidente que la ma-
yoría de estos niños, con clasificaciones des-
concertantes, y cuyas ejecuciones académicas
parecen ser tan inconsistentes, actualmente
tienen “algo” malo en su Sistema Nervioso
Central (SNC). Ellos no se encuentran limi-
tados fisiológicamente, como aquellos niños
generalmente descritos con parálisis cerebral
infantil, epilepsia o con Síndrome de Down; no
son ciegos, sordos o psicóticos. Ellos presen-
tan sutiles desviaciones neurológicas o rezagos
(todavía sin un nombre específico); a pesar de
todo, esto afecta la percepción, lenguaje, im-
pulso, control motor, y la adaptabilidad du-
rante los años críticos de desarrollo y madura-
ción.9 La percepción se relaciona con aquellos
procesos mentales (neurológicos) a través de
los cuales un niño adquiere su alfabeto básico
de sonidos y formas.10 Quizá el niño, en par-
ticular no es “vago, loco y/o perezoso”, pero
posiblemente hay una verdadera razón fisioló-
gica que pueda explicar el porqué no produce
o no se comporta satisfactoriamente.11 Los tér-
minos que se han utilizado, como pueden ser
“disfunción cerebral mínima”, “con limitación
perceptual” y “trastorno neuropsicológico en
el aprendizaje” 12 son empleados para expli-
car estas bases neurológicas en problemas de
aprendizaje o conductuales. Hay personas con
nivel intelectual promedio o por encima de
éste, que muestran ligeros o severos problemas
66
en las áreas de aprendizaje o conducta, los cua-
les pueden ser asociados a desviaciones en el
SNC. Este fenómeno orgánico puede ser más
común de lo que previamente se ha supuesto,13
siendo que esto no excluye la coexistencia de
factores interpersonales.14
La Prueba Rápida de Tamizaje
Neurológico
¿Cómo pudiera alguien decir si un niño con
problemas presenta sutiles limitaciones neuro-
educacionales? La Prueba Rápida de Tamiza-
je Neurológico - PRTN (Quick Neurological
Screening Test) realizada por los investigadores
Mutti, Sterling y Spalding15 está diseñada para
habilitar a una persona, y pueda discriminar
características entre la distinción de lo normal
y lo anormal que parecen afectar los procesos
del aprendizaje y la conducta. Si las reacciones
a la prueba se encuentran dentro del rango
normal, es probable que no se encuentre base
orgánica o de un pobre desarrollo para una
conducta confusa. En este caso, el niño puede
ser referido al psicólogo educativo para llevar a
cabo mayores evaluaciones sobre su potencial
eficiencia intelectual y en lo concerniente a fac-
tores emocionales y medioambientales. Si en la
prueba se observan desviaciones significativas
en alguna de las categorías evaluadas, no obs-
tante, el maestro tendría una base que apoya el
solicitar mayores diagnósticos de las peculiari-
dades del aprendizaje y las necesidades de un
niño en particular.
Cada reactivo (o sub-prueba) en la PRTN
tiene implicaciones educacionales relacionadas
con la práctica diaria dentro del salón de clase.
Los métodos de enseñanza apropiados pueden
ser ideados con una gran cantidad de posibili-
dades para la instrucción individualizada. Al-
gunas veces un cambio en los métodos de en-
señanza será lo suficiente para “poner a punto”
dentro del modelo específico de aprendizaje
del niño; otras veces, un especialista necesitará
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
estar involucrado en el diagnóstico y la terapia
educativa subsiguiente. En cualquier instancia,
entre más pronto tanto el maestro como los
padres comprendan la presencia o ausencia
de desviaciones en el niño, mayor beneficio
habrá para ambas partes. La PRTN está dise-
ñada para llevar este proceso con más rapidez.
La PRTN consiste de una serie de 15 tareas
observadas que ayudan a identificar a personas
(de temprana edad, desde los cinco años) que
presentan problemas en el aprendizaje. Las ta-
reas han sido adaptadas de exámenes pediátri-
cos, neurológicos y de escalas de desarrollo y
neuropsicológicos. La PRTN debe ser aplicada
por psicólogos entrenados, especialistas en te-
rapia de lenguaje y en educación especial, los
cuales deben de tener buena experiencia clíni-
ca y educativa, así como también por maestros
cuyo campo de acción sea la especialidad de
problemas específicos del aprendizaje.
Estas tareas aseguran la oportunidad de
muestrear, de una manera organizada y or-
denada, la madurez del niño en su desarrollo
motor, la destreza en el control de músculos
largos y cortos, planeación y secuencia motriz,
sentido de velocidad y ritmo, organización es-
pacial, destrezas perceptuales (visual y auditi-
va), balance y función cerebelo-vestibular, des-
órdenes de la atención e irregularidades con-
ductuales. La prueba es útil para propósitos de
identificación (screening) en aquello que puede
indicar posibles áreas de déficit; no obstante,
esta prueba no establece ningún diagnóstico
que pueda “etiquetar” a un niño como alterado
neurológicamente, ni con daño o disfunción
cerebral.
Un sistema educativo o grupo de evalua-
ción, debe establecer la sensibilidad y los lími-
tes de la puntuación, de acuerdo con el número
de niños que en una forma real se puedan re-
ferir para ser valorados. Si una escuela puede
manejar un 5% de sus problemas de aprendiza-
je en clases especiales (e.g., grupos integrados),
67
entonces la puntuación de corte para hacer una
referencia de casos debe incluir solamente 5%
de aquellos niños que obtuvieron altas puntua-
ciones (niveles de alto riesgo) en la PRTN.
La administración de la PRTN es relativa-
mente sencilla, los únicos materiales necesa-
rios son lápiz, una pequeña pelota y un bolí-
grafo. El examinador y su sujeto necesitarán un
área confortable para escribir y dibujar. El lugar
de examen debe estar relativamente tranquilo
de distracción y ser lo suficientemente amplio
para que los movimientos del niño a evaluar
se puedan observar fácilmente. La prueba, en
sí misma, puede ser administrada y calificada
en 20 minutos por un examinador experimen-
tado, y alrededor de 25 a 30 minutos cuando
va a ser aplicada por un novato. Las formas de
registro proveen de espacios para calificar la
mayoría de las ejecuciones observadas; sin em-
bargo, si se presentara alguna actividad inusual
deberá ser descrita en una sección de comen-
tarios, antes de que se lleve a cabo la siguiente
tarea. En esta prueba se necesita ser un evalua-
dor competente, un examinador que en princi-
pio deba ser un observador cuidadoso. Las 15
pruebas de la PRTN son:
1. Destreza de mano
La preferencia de mano o dominancia mix-
ta por sí mismas no tienen una significación
educacional, por esto es que no es calificada en
la hoja de registro. Únicamente cuando en la
PRTN se revelan otras limitaciones orgánicas
como que esta dominancia mixta aparezca en
conjunción con otros problemas, puede haber
una confusión real con destrezas asociativas. Si
un niño tiene problemas para deletrear y ma-
nifiesta inversiones en la escritura; si hay in-
coordinación de músculos cortos en la ejecu-
ción de la escritura, o en la manera de sostener
el lápiz, entonces las funciones de integración
mano-ojo deben ser las adecuadas como metas
remediales.
Investigación y educación en salud pública

La forma de sostener el lápiz (figura 1) pasa de una consciencia interna de alguna “inhabili-
por diferentes formas de desarrollo dentro de la dad para la sobrevivencia”.16 Cuando las figuras
conducta de prensión. El grado de tensión que son dibujadas con excesiva lentitud y cuidado,
se imprime en la escritura, temblores intermi- se puede establecer que el niño tiende a com-
tentes y el acercamiento a corta distancia para pensar en tiempo el inmenso esfuerzo para
escribir (como un problema de agudeza vi- “lograr” y ser “perfecto” (no habiendo un buen
sual) se pueden evaluar dentro de esta prueba. control de los músculos cortos no se puede tra-
bajar correctamente, tomando tiempo extra al
niño al escribir o dibujar).
El rotar o voltear el papel para dibujar o es-
cribir reduce la necesidad en el escolar a mover
su brazo y mano. Su propio movimiento puede
producir confusión en él, debido a un pobre
sentido de planeación motora en el SNC, di-
reccionalidad, y emplazamiento en el espacio.
Cuando el niño verbaliza o habla en orden de
dirigir la forma a través de cualquier tarea mo-
tora, entonces podemos estar en presencia de
Figura 1. Forma normal de asimiento del lápiz un niño que se guía por medio de secuencias
de aprendizaje auditivo (ciertamente, él no po-
2. Reconocimiento de figuras drá llevar a cabo algo sin una dirección cons-
y producción ciente).
En esta actividad se espera la correcta identifi-
cación de cinco figuras geométricas (figura 2)
y su reproducción, así mismo que las figuras
sean nombradas correctamente, pudiéndose
estar alerta a una posible evidencia de un pro-
blema auditivo-expresivo. Retrasos largos y
consistentes en el nombrar las figuras pudiera
reflejar un problema en el SNC.
El dibujar las figuras en un plano horizon-
tal, en vez de ser dibujadas verticalmente como
es la consigna, no es significativo por sí mismo.
Esto puede dar evidencia adicional a un pro-
blema de atención, y a problemas que involu-
cren direccionalidad o planeación motriz y, en
ocasiones, de un pobre nivel de desarrollo en la
percepción viso-espacial.
Una rápida ejecución tiene sus implicacio-
nes conductuales. El niño con problemas en
el aprendizaje es propenso a la ansiedad, te- Figura 2. Representación gráfica en
niendo que recurrir a defensas elaboradas en forma adecuada e inadecuada de las figuras
contra de ésta; la ansiedad parece que proviene geométricas a realizar

68
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
El observar la presencia de una dificultad
en el cierre de las figuras y de una pobre ejecu-
ción de ángulos, a menudo se ven en conjunto.
Una dificultad para asir el lápiz de una manera
controlada, y el observar dificultades en la re-
producción de las figuras, son altos predictores
a problemas en la lectura y tienden a diferen-
ciar las dificultades del éxito escolar.17
3. Reconocimiento de formas
en la palma
Con los ojos cerrados se le pide al niño que re-
conozca o identifique números (o letras) en la
palma de ambas manos. Esta tarea se encuen-
tra relacionada a la apreciación de limitaciones
neurológicas, más que al conocimiento de los
números y letras. Si el concepto de número se
encuentra intacto y las destrezas en aritméti-
ca son adecuadas, entonces un déficit en esta
prueba tiene una amplia correspondencia neu-
ro-educacional.
Un déficit en el sentido del tacto puede
estar correlacionando con problemas en la
adquisición de aprendizaje.18,19 Un retardo en
el nombrar (el número o la letra) puede suge-
rir un problema dentro de la apreciación del
tiempo. Un sentido adecuado, tanto del tiempo
como del espacio, son necesarios para un buen
manejo a conceptos matemáticos.
4. Seguimiento de ojo
La tarea consiste en seguir visualmente un ob-
jeto (lápiz) en forma horizontal y vertical (figu-
ra 3). El mover la cabeza a este seguimiento no
es permitido, lo cual es considerado como una
respuesta inmadura en el desarrollo y significa
que es necesario un mayor diagnóstico. Inves-
tigadores han encontrado una relación entre la
presencia de problemas en el aprendizaje y ha-
bilidades inmaduras sensoriomotrices.5,20
Movimientos rápidos laterales u horizonta-
les pueden plantear que los ojos no necesaria-
mente paran donde la mente dirige. A menu-
69
do, el músculo preferiblemente produce movi-
mientos inciertos que previenen una afluencia
suave y natural en la lectura. La comprensión
es pobre y la velocidad lenta, debido a que el
niño debe releer la palabra o, probablemente,
empezar la línea nuevamente. El observar mo-
vimientos rápidos en un plano vertical signifi-
ca que, sin un marcador, el niño no se moverá
automáticamente a la siguiente línea de lectura
(se encontrará a sí mismo releyendo la línea
que anteriormente leyó, o se podrá observar
que perdió una línea o dos).
Figura 3. Tarea de seguimiento de ojo con
barrido horizontal
Si el niño no puede atender a un objeto
que se mueve enfrente de él, se establecerá la
presencia de distractibilidad, la cual tiene una
gran incidencia en la afectación de las técnicas
remediales. Si existe mucha estimulación para
que el niño pueda manejarla, entonces remo-
ver los distractores podría ayudarlo a enfocar
mejor su tarea. En escolares que presentan
trastornos visuales, hay que considerar que
los resultados obtenidos al aplicar una prueba
neuropsicológica pueden verse alterados con
bajos puntajes, principalmente en aquellas ta-
reas que involucran un procesamiento visual.21
Investigación y educación en salud pública
5. Patrones de sonidos
De todas las destrezas sensoriomotrices, la
audición aparece como la más critica hacia el
logro académico, particularmente para la ad-
quisición de la lectura; desafortunadamente los
problemas de percepción auditiva no son fácil-
mente detectados como lo son los problemas
visuales. En la audición se pueden presentar
inversiones y distractibilidad, tal como se ob-
serva en la visión.
Cuando un niño falla en reproducir patro-
nes de sonidos de manera motriz al golpearse
sus rodillas (perdiendo alguna parte o toda la
secuencia, alternando sus manos o aplaudien-
do), su línea auditiva puede que no se encuen-
tre adecuadamente desarrollada. El niño, quizá
por un historial en salud que haya presentado
infecciones en el oído, desnutrición, lesiones,
hipertermias o alergias, puede que no use
adecuadamente su audición para percibir en
forma correcta su entorno. En la PRTN, estos
niños no van a ser capaces de mantener sus
ojos cerrados, ya que su mundo únicamente
puede ser decodificado visualmente. Las ideas
y direcciones que se establecen verbalmente no
van a ser parte de él; va a tener una orienta-
ción hacia lo concreto y a lo no-verbal. Estos
niños presentan problemas del lenguaje y de-
ben aprender la lectura y el deletreo en forma
visual y kinestésica. Dan una apariencia de
niños solitarios y, en ocasiones, son mal diag-
nosticados a nivel de mal ajuste emocional;
muestran tener problemas con la secuencia y
la organización.
En la PRTN es posible un número de ob-
servaciones, donde se incluyen secuencia,
agudeza auditiva, distractibilidad, ritmo, mo-
vimientos recíprocos y coordinados, y planea-
ción auditivo-motriz. Aunque el nivel de agu-
deza auditiva se puede percibir como un ele-
mento de problema en un niño, es importante
que médicamente y por estudios audiológicos
se estudie al escolar.
70
Dentro de un ordenamiento para obtener
mayor información en las formas de aprendi-
zaje, la PRTN recomienda una tarea auditiva
adicional. La tarea motora es de característi-
ca modal-cruzada, usando la entrada (input)
auditiva y la expresión (output) motriz. Aña-
diendo lo auditivo al modo expresivo facilita al
examinador el reportar hallazgos que servirán
para ser más exactos dentro de una apropia-
da canalización o derivación del caso. Cuando
el niño logra un buen rendimiento dentro de
una forma únicamente y el otro es realizado
pobremente, el examinador puede asumir que
la recepción auditiva está intacta. Si la entrada
auditiva a la expresión motriz se realiza inade-
cuadamente, el examinador necesitará evaluar
con mayor cuidado las destrezas sensoriomo-
trices y la coordinación. Si la entrada auditiva
a la expresión oral está mal hecha, es de es-
perarse que los factores asociados al lenguaje
y al habla deban ser sujetos a diagnóstico. La
perseveración (el no saber cuándo detenerse)
es comúnmente observada en tareas motoras y
es indicativo de disfunción en el SNC.
6. Dedo a la nariz
En esta tarea el niño tiene que tocar la pun-
ta de su nariz con el dedo índice, llevando su
dedo posteriormente a la palma de la mano del
examinador que se encuentra frente a él (figu-
ra 4). Esta tarea tiene que llevarse a cabo con
los ojos cerrados, percibiéndose diferencias en
destreza del dedo índice de la mano derecha y
la izquierda.
Si la mano del niño se extravía a la izquier-
da o a la derecha en su intento de tocar la punta
de su nariz, se observa con ello una dificultad
en el conocimiento de dónde se encuentra su
cuerpo en el espacio. Si se observa una con-
sistente dificultad para localizar la palma de la
mano del examinador se va a percibir un pro-
blema para definir dónde termina su cuerpo
y dónde empieza el objeto exterior. Un pobre
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
sentido en cuanto al emplazamiento del cuer-
po va a tener implicaciones sobre los objetos
“fuera de sí mismo”, tal es el caso de las pala-
bras escritas o en una página, o el localizar un
lápiz en un lugar específico del pupitre.
Figura 4. Planeación motriz,
direccionalidad y orientación espacial para
superar esta prueba
El niño con esta clase de dificultad va a te-
ner constantes problemas en casa y en la escue-
la. Probablemente tendrá problemas en el mo-
mento de comer en la mesa mostrándose torpe
y tirando los objetos al tratar de alcanzar otra
cosa. En la escuela, este niño puede mostrar
una conducta excesiva de tocamiento a otros
niños, y su toque posteriormente se va a mo-
dificar traduciéndose en golpear a los demás.
Siempre estará tratando de identificar la forma
de las cosas en el espacio, con una intención de
definir su propio contorno del cuerpo en rela-
ción con los objetos. Los maestros y los padres
pueden describir al niño como un estudiante
“malo” que posiblemente necesita definir su
mundo, y en donde le hace falta tener una co-
municación interna dentro de su cuerpo.
71
Las diferencias Derecha-Izquierda (D-I), la
asimetría, los temblores o el control inestable
del movimiento, cuando se observa en esta y
en otras pruebas de la PRTN, van a justificar
una consulta de neuropediatría. Algunos in-
vestigadores22 han encontrado en esta tarea un
fuerte discriminador entre los niños con tras-
tornos en el aprendizaje y aquellos que presen-
tan un exitoso desempeño escolar.
7. Pulgar y círculo con dedos
En esta tarea de motricidad fina se le pide al
niño formar círculos sucesivos tocando con
el dedo pulgar cada uno de los demás dedos
(figura 5). Se tiene que ejecutar con ambas ma-
nos, siendo que el círculo debe estar bien for-
mado.
Existen dificultades con el ordenamiento y
la secuencia cuando el niño invierte el patrón
en el tocamiento de los dedos con el pulgar, o
se confunde con respecto a cuál dedo debe de
seguir. Este problema se relaciona con una difi-
cultad en la habilidad de evocar el orden de las
letras en una palabra. Si esto existe, las tareas
para deletrear se ven alteradas. Una alta co-
rrelación positiva se ha encontrado que existe
entre pruebas para la localización de los dedos
y la actividad de tocamiento por el pulgar.23, 24
investigadores han encontrado que la actividad
de localización de dedos tiene una alta correla-
ción con el nivel de lectura.25
El círculo con el pulgar y tocamiento con
los otros dedos debe ser realizado suavemente,
e independientemente de otra actividad moto-
ra corporal. El examinador debe de estar alerta
para observar si hay algún desbordamiento de
actividad muscular, o movimiento en espejo en
los dedos del sujeto de su mano opuesta. Estos
movimientos indican que el niño está ejercien-
do más energía de la necesaria en la produc-
ción escrita. La inhabilidad para formar círcu-
los adecuados del pulgar con los dedos es otro
indicador de una pobre capacidad de dirigir
Investigación y educación en salud pública
respuesta muscular; aquellas tareas de motrici-
dad fina, como la escritura y las manualidades
artísticas, pueden ser forzosas y consumidoras
de tiempo. El observarse movimientos corpo-
rales casuales o temblorosos amerita un diag-
nóstico médico.
Figura 5. Círculo “plano” inadecuadamente
realizado
8. Doble estimulación simultánea en
mano y mejilla
La tarea consiste en que el examinador obser-
ve si el niño es capaz de sentir un suave toque
en su mano, al mismo tiempo que se le toca
también la mejilla. El niño es sentado enfrente
del examinador con los ojos cerrados y ambas
manos descansan en sus rodillas.
Un niño cuya edad sea mayor de siete años
y que sea incapaz de percibir la sensación de
tacto en su mano, cuando mano y mejilla son
estimuladas por el tacto simultáneamente,
puede pensarse en un serio “bloqueo” en la co-
municación intracorporal, o tiene un sistema
táctil por debajo del desarrollo normal. La es-
critura en estos niños sería similar a ejecutar-
la con “una mano artificial”. Se ha encontrado
una significativa relación entre esta tarea y la
lectura, así como con las habilidades verbales
y cognitivas.
Cuando la planeación motora y la concien-
cia del cuerpo están alteradas, como un reflejo
observado en esta prueba, el sentido de sí mis-
mo y la competencia dentro del movimiento
72
también se verán alterados. El pobre concep-
to de sí mismo y una pobre sensación de tac-
to en el cuerpo, podemos decir que va mano
con mano. Estos niños tratan en tiempo y en
dificultad de compensar sus limitaciones co-
piando a otros, y desarrollan hábitos que hace
que ellos aparezcan como capaces en su ins-
trucción; esto genera en ellos mucho desgaste
y ansiedad. Un fenómeno que Jean Ayres20da
el nombre de “defensividad táctil” puede ser
observado en el niño hipersensible, a menudo
hiperactivo o intranquilo. Los maestros que se
encuentran frente a un salón de clase con este
niño inquieto o hiperactivo, deben estar al tan-
to de que su conducta puede ser una respuesta
involuntaria de condición fisiológica. Se con-
sidera como una fuerte evidencia de compro-
miso neurológico si el niño da una incorrecta
localización del estímulo táctil, como también
puede ser el indicar una sensación de tacto
en la frente como un lugar que el examinador
tocó.
9. Movimientos repetitivos de mano en
inversión rápida
Esta tarea consiste en una serie de movimien-
tos de manos en forma rápida y repetitiva, don-
de el examinador demuestra al niño poniendo
las manos en los muslos con las palmas hacia
abajo y con los dedos abiertos. En esta prueba
investigadores han encontrado una relación
positiva entre la habilidad del niño a los movi-
mientos de inversión rápida y la ejecución es-
colar.26-28 La agitación y un pobre tono muscu-
lar se observa en jóvenes que son incordiados y
que tienen fallas de orientación si se establecen
altas expectativas en ellos, como pueden ser
los deportes escolares y los esfuerzos escolares.
Una tensión considerable y los dobles rebotes
de la mano indican que el niño se cansará rá-
pidamente con la escritura y en las actividades
motoras finas.
Una tasa inusual de ejecución, particular-
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

mente si es extremadamente lenta, es evidencia ner problemas dentro de la integración y pro-

de una pobre habilidad de planeación motriz. cesamiento de la información.
Un sentido de velocidad y la habilidad para la
secuencia puede ser inoportuno en todos los
esfuerzos físicos y cognitivos que requieren
cualquier control fino en músculos largos y
cortos. También observar una ejecución exce-
sivamente rápida puede ser una defensa com-
pensatoria contra una preocupación interna
por mostrar una pobre capacidad motora.
El observar una asimetría es como si estu-
viera diciendo “que el mensaje de la computa-
dora” (SNC) no se está traduciendo dentro de
una respuesta motora de manera balanceada.
Debido a que un lado está recibiendo mensa-
jes en forma diferente del otro, se presentarán
problemas en la lectura, pegarle a una pelota,
correr, o hacer cualquier tarea donde los lados
derecho e izquierdo necesitan coordinarse de
forma complementaria y balanceada.

10. Extensión de brazo y pierna

En esta tarea el examinador observa al niño,
quien está sentado con las extremidades exten-
didas en frente de él, con los dedos abiertos, ojos
cerrados y lengua de fuera (figura 6). El exami-
nador debe checar si no existen movimientos
inestables en el cuerpo, mano lengua, así como
tensión o impersistencia motriz, posiciones in-
usuales en los dedos, temblores o crispaturas.
Algunos investigadores han reportado en
más de 90% la probabilidad de observar pro-
blemas en la lectura cuando hay una anorma-
lidad en la ejecución de la tensión del brazo y
la pierna.29, 30 Con estos niños, la instrucción
para extender en forma recta sus brazos resulta
que un brazo va a estar en una posición más
alta que el otro, lo cual sugiere que la elevación
del brazo está respondiendo a las fuerzas del
hemisferio cerebral dominante. La implicación
es que en los niños con trastornos en el apren-
dizaje, el proceso de la escritura (con aquella
mano que no fue elevada) el cerebro puede te-
Figura 6. El niño en posición sentada y con los
ojos cerrados tiene que extender sus piernas,
sus brazos, abrir sus dedos y sacar la lengua
La impersistencia (inhabilidad de mantener
una posición sostenida) es a menudo encon-
trada en apráxicos, escolares que son incapaces
de planear en su motricidad (una planeación
motriz es la función del SNC que conoce que
las partes del cuerpo deben estar en cualquier
movimiento, como puede ser la escritura o el
correr). El niño o sujeto que se cansa, o cuya
ejecución parece deteriorar en ésta y en otras
tareas motoras de la PRTN, pueden mostrar un
pobre tono muscular u otras dificultades en el
SNC.
Cuando se observa esto en conjunto con
otras dificultades, una inclinación hacia debajo
de la muñeca es otro indicador de tensión mus-
cular y que puede resultar en un fastidio por
cansancio, por llevar a cabo una tarea incom-

73
Investigación y educación en salud pública
pleta o una pobre ejecución en las actividades
motoras. El niño hipertenso no va a entender
que tiene un sistema neuromuscular inmadu-
ro, y frecuentemente racionalizará su baja pro-
ductividad con comentarios de ¡No quiero ir a
la escuela!, o ¡El maestro es malo para enseñar!
11. Caminata Tándem
Esta tarea consiste en caminaren línea recta al
menos 10 metros, colocando el talón del pié
directamente en contra del dedo del pié con-
trario; al terminar se camina hacia atrás en
«línea», del talón a la punta del pié y luego se
repite el tándem caminando hacia delante con
los ojos cerrados.
La indicación que se da al participante es:
«Imagina que hay una línea recta aquí y cami-
na por ella (se muestra el movimiento al par-
ticipante mientras se le habla). Ahora pon el
talón contra la punta del pie y permanece en
la línea”. Se le pide que realice la actividad y se
observa el desempeño.
En seguida se da la siguiente indicación al
participante: “vas a ir hacia atrás de la misma
manera (se observa) y después camina hacia
delante con los ojos cerrados”.
Las consideraciones de la puntuación son
las siguientes: Puntuación 1 si tiene dificul-
tad notable en la gestión de la ejecución hacia
atrás; no se debe anotar si sólo tiene problemas
para decidir. Es de esperar que la tarea sea un
poco más complicada con los ojos cerrados.
Se debe observar una diferencia clara en-
tre el movimiento de la actuación con los ojos
abiertos y con los ojos cerrados, antes de ano-
tar como un déficit de 1. En general, no debería
presentar dificultad de puntuación ya que las
descripciones son fáciles de entender, además
los comentarios deben incluir una nota si el
rendimiento mejora con la práctica, se dete-
riora o parece cansarse. Es importante tener en
cuenta la posición de las manos: si se obser-
van como una garra, o muy rígidas; si mues-
74
tran una posición diferente una de la otra; si se
mantiene en ambos pies en la «línea»; si tien-
den a cruzar la línea media o desviarse hacia
afuera de la línea media.
12. Pararse en una pierna
En esta tarea se pide al participante que man-
tenga el equilibrio con los ojos abiertos, pri-
mero en una pierna (la derecha) y luego en la
otra (pierna izquierda), con un conteo de 10se-
gundos en cada una. Pararse sobre una pierna
durante cinco segundos es aceptable para los
sujetos menores de seis años de edad.
Si se atiende bien la indicación, tanto en
los puestos de derecha e izquierda con los ojos
abiertos, se le pide entonces que haga la tarea
con los ojos cerrados: pararse en una pierna
y luego en la otra con un intervalo de cinco
segundos. Es importante tomar en cuenta el
sentido bien desarrollado de derecha e izquier-
da, manteniendo la pierna derecha en primer
lugar. Esta es la tercera de las principales ob-
servaciones sobre la discriminación de dere-
cha e izquierda; sino muestra un buen sentido
de derecha e izquierda, pero le va bien en un
tiempo de 10 segundos, se sugiere la siguiente
indicación:
-»Párese sobre su pierna derecha» (observe
si puedes seguir el mandato directo, es impor-
tante hacer un registro sobre la discriminación
que se tenga de derecha e izquierda), posterior-
mente señalarle:
-»¿Podría pararse en una pierna mientras
yo cuento hasta10?» (realizar la demostración
con la pierna derecha en primer lugar, colocán-
dose en una pierna mientras se hace el conteo)
-»Ahora con los ojos cerrados, ¿podría pa-
rarse en una pierna, mientras realizo el conteo
hasta cinco?” enseguida “cierre los ojos y ahora
podría pararse en la otra pierna, mientras yo
cuento hasta cinco?”
Consideraciones de puntaje: En esta tarea,
los elementos de puntuación no son exclusivos,
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
es apropiado marcarla falta de equilibrio, así
como la incapacidad para hacer la tarea con los
ojos cerrados, y la diferencia derecha-izquier-
da. Si la asimetría es una diferencia observable
en la capacidad de mantener el equilibrio so-
bre una pierna cuando se compara con la otra,
esto puede considerarse anormal. También es
importante anotar lo que para el participante
resultó más difícil de hacer, con la pierna dere-
cha o con la izquierda.
La preferencia de los pies se determinó pre-
guntando cuál es el pie que se usa para patear
una pelota.
13. Salto
Estas son tareas donde se involucran destre-
zas en motricidad gruesa, las cuales pueden
interferir con actividades de educación física.
Cuando se observan dificultades en la línea
media en un número importante de estas ta-
reas, se recomienda referir al niño para una
evaluación de las destrezas asociativas y de
integración motriz. Un pobre balance puede
observarse en tareas con una notable y gran
dificultad de un lado más que del otro, relacio-
nándose esto con la simetría corporal, secuen-
cia, planeación motriz y sentido de ubicación
en el espacio.
La secuencia de palabras y letras, la escri-
tura y las destrezas en la lectura, son más dies-
tras cuando estas habilidades neuromotoras se
desarrollan con pasos estables y dentro de la
edad apropiada. El balance es, a menudo, cer-
canamente relacionado con destrezas auditivo-
perceptuales.18
14. Discriminación I – D y preferencia
mano – ojo – pie
El niño que intuitivamente ha establecido un
sentido de lo que es lo derecho y lo izquierdo,
va a mantener su mano derecha si el exami-
nador demuestra las Sub-pruebas 6 y 7 con su
mano derecha. Si hubiera una mala discrimi-
75
nación I – D, el niño va a levantar su mano
izquierda como si él fuera un reflejo de espejo.
La habilidad de ir de lo izquierdo a lo de-
recho (una destreza importante y básica para
la lectura) es mucho más difícil si esta discri-
minación todavía no se ha establecido. El exa-
minador debe también notar la preferencia de
lateralidad del ojo (figura 7) y la facilidad del
barrido ocular en una dirección que va de iz-
quierda a derecha. Este sentido internalizado
de direccionalidad de izquierda a derecha tiene
una correlación extremadamente alta y positi-
va con la efectividad de la lectura.26, 27, 31, 32
Figura 7. Determinación de la preferencia en
el ojo dominante; tarea de observar por “un
telescopio”
La preferencia de mano, ojo y pie es impor-
tante para la ejecución dentro de un salón de
clase si el estudiante está usando el lado con
menor destreza. En tales tareas de la PRTN,
como el círculo con dedos y pulgar o el pararse
en una pierna, si son ejecutadas mejor con el
lado no dominante, entonces será necesario un
mayor diagnóstico de neuropediatría y trata-
miento psicopedagógico.
15. Irregularidades conductuales
Esta última tarea requiere de observación ge-
neral de la conducta del sujeto durante la apli-
cación de toda la prueba. Los impactos expe-
rienciales y del medio ambiente en la conducta
Investigación y educación en salud pública
son bien entendidas y documentadas. Menos
aceptada es la idea de que las irregularidades
conductuales pueden también provenir de
problemas orgánicos. La Sub-prueba 15 de la
PRTN está diseñada para asistir al maestro en
determinar una canalización apropiada.
Pueden ser socialmente inaceptables o dis-
tractoras en un salón de clase las conductas no
usuales que ocurren excesivamente, siendo que
éstas a menudo son utilizadas por los niños
para descargar tensión física. El niño puede no
percatarse de que se está rasguñando, jalando
o tocándose en ciertas partes del cuerpo. Estas
conductas no reciben un comentario abierto
de los maestros, en su lugar, el maestro deberá
asegurar un apoyo especializado y por parte de
los padres. Los intentos de los educadores para
modificar la conducta inestable será parte de
un esfuerzo de equipo con apoyo médico o es-
pecializado y en el fondo por una consistencia
medioambiental.
La persistencia sin sentido de un movi-
miento o conducta se encuentra asociada con
disfunción en el SNC. Cuando se percibe la
conducta perseverativa, puede ser de poca dis-
creción el dar por hecho que un niño es obsti-
nado o que es deliberadamente fastidioso. La
derivación médica y/o psicológica se le debe
presentar, particularmente cuando tal activi-
dad se advierte en conexión con otras anorma-
lidades observadas en la PRTN.
La agitación, excitabilidad, distractibilidad
e impulsividad son conductas típicas del niño
hiperactivo. Los maestros necesitan estar al
tanto de estas conductas que pueden reflejar
una alteración neurológica, para poder mane-
jar los estímulos del medio ambiente, más que
deberse a una falta de disciplina de los padres.33
La ansiedad pudiera ser inducida por la
toma de la prueba y debe concernir al exami-
nador únicamente si esto persiste en el trans-
curso de la valoración. Esta ansiedad puede ser
manifestada por el niño que no desea mante-
76
ner sus ojos cerrados en alguna de las tareas
de la PRTN. Las ejecuciones lentas o rápidas
también son características de evidencia de an-
siedad.
Los problemas psicológicos o emocionales
pueden ser el resultado, más que la causa, de
problemas de deficiencias en el lenguaje.34 Es
esencial que los evaluadores en los salones de
clase consideren los factores fisiológicos anota-
dos en la PRTN, como posibles causas de irre-
gularidades en la conducta. Si los factores físi-
cos se han anotado, entonces son innecesarias
las “víctimas propiciatorias”, como pueden ser
tanto los padres como los maestros. Clements
y Peters9 referían lo siguiente:
“Es demasiado fácil, si uno está tan empa-
ñado por sesgos y prejuicios, detectar en los pa-
dres actitudes o conductas que pueden ser vistas
como causantes de dislexia, de destructividad o
dificultad en la concentración dentro de los es-
tudios”
Los padres con preocupación o tensión, a
menudo reflejan su inquietud por lo que ellos
observan como un desarrollo anormal en sus
niños, a pesar de todo. El desarrollo anormal
necesita de definiciones acertadas dentro del
área profesional.
Figura 8. Oposicionismo, impulsividad,
trastornos de atención y conducta en el medio
escolar
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
Resultados
De la muestra total de escolares, 174 (48.7%)
fueron de sexo femenino y 183 del sexo mas-
culino (51.3%). Con respecto al factor de esti-
mulación educativa previa, se pudo establecer
que 95 escolares (26.6%) no tuvieron estimu-
lación anterior de educación preescolar, 136
(38.1%) tuvo estimulación previa de un año de
educación preescolar y 126 escolares tuvieron
dos o más años de estimulación de educación
preescolar.
De la población muestral estudiada en
la zona urbana del municipio de Durango se
observó que 337 escolares (94.13%) mostra-
ron ser diestros en su orientación manual,
siendo que 20 (5.87%) presentaron zurdera.
Los escolares fueron evaluados de escuelas
de educación primaria particulares y oficia-
les; los niveles educativos que se estudiaron
comprendieron los primeros y segundos años
con rangos de edad que fluctuaron de los 6 a
los 8 años de edad. La dominancia lateral que
más se observó fue las orientaciones mano
(D) – ojo (D) – pie (I) en 134 de los escolares,
mano (D) – ojo (I) – pie (I) en 76 escolares, y
mano (D) – ojo (D) – pie (D) para 76 de ellos
(cuadro 1). En la muestra total de los escola-
res evaluados se encontró que en cinco de ellos
(1.4%) el patrón de dominancia lateral mano
(I) – ojo (D) – pie (I) obtuvo un significativo
bajo nivel en su madurez neurológica global
dentro de las 15subpruebas de la PRTN (con
un nivel diagnóstico de Sospechoso). Setenta
y seis escolares (21.2%) mostraron un patrón
de dominancia lateral mano (D) – ojo (I) – pie
(I), destacándose en este grupo el mejor nivel
de desarrollo dentro de su madurez neuroló-
gica en las 15subpruebas de la PRTN (con un
nivel diagnóstico de Normal). La dominancia
observada para mano fue de 337 escolares (D)
y 20 (I), para la dominancia en ojo fue 227 (D)
y 130 (I), siendo que para la dominancia de pie
se observó en 139 (D) y 218 (I).
77
Con respecto a la conducta de los escolares
en cuanto a la discriminación Izquierda-De-
recha se pudo observar que 311 (prevalencia
de 87.1%) obtuvieron un nivel diagnóstico de
normalidad, esta característica fue establecida
para la internalización de un conocimiento en
la direccionalidad I-D. Solamente 46 de los es-
colares (prevalencia de 12.9%) presentaron un
rendimiento de fracaso dentro de esta habili-
dad de discriminación, obteniendo puntajes
que los enmarcan dentro de un nivel diagnós-
tico de Sospechoso (figura 9).
Las conductas inusuales en los escolares
(figura 10) se registraron por la subprueba 15
de la PRTN. Estas conductas caracterizadas
por factores tanto emocionales como de origen
neurológico (p. ej. perseveración, distractibili-
dad, defensividad, ansiedad, excitabilidad, ais-
lamiento, etc.) se observaron en un nivel Alto
en 11 escolares (prevalencia de este tipo de
anormalidad en 3.1%).
Con respecto a la población representati-
va de los escolares del primer y segundo año
de primaria se pudo determinar que del gru-
po total de escolares estudiados (N = 357), 24
presentaron diversos trastornos de elocución
del lenguaje. Por consiguiente, se obtuvo una
prevalencia de trastornos de lenguaje de 6.72%
dentro de la población escolar de primero y se-
gundo año de primaria de la zona urbana del
Municipio de Durango. Los diferentes tipos
de trastorno de lenguaje se establecieron en el
orden de 20 casos de dislalias (5.6%), 2 proble-
mas de lenguaje de causa auditiva (0.56%), 1
caso de problema de lenguaje de causa psicó-
gena (tartamudez; 0.28%), y un caso con tras-
torno disártrico (0.28%).
Los niños con trastornos del lenguaje mos-
traron mayor dificultad para pasar exitosa-
mente las subpruebas 4, 6, 7, 11 y 13.Las áreas
y capacidades con déficit en los escolares con
limitaciones de comunicación verbal, se obser-
van en procesamiento visual, dificultad en el
Investigación y educación en salud pública

conocimiento de donde se encuentra su cuer- Algunos niños que tuvieron dificultades

po en el espacio, pobre capacidad de dirigir
respuesta muscular en aquellas tareas de mo-
tricidad fina, destrezas en motricidad gruesa
las cuales pueden interferir con actividades de
educación física, simetría corporal, secuencia,
planeación motriz y sentido de ubicación en el
espacio.
Aspectos a considerar:
Se ha evaluado la PRTN en su aplicación en
México. Hay que considerar que los estudios
llevados a cabo por primera vez en nuestro país
se han realizado por un grupo de investigado-
res del Instituto de Investigación Científica de
la Universidad Juárez del Estado de Durango,
en colaboración con varias instituciones de
educación primaria oficiales y particulares.
Con la PRTN se han evaluado problemas es-
pecíficos como lo son las secuelas neurológicas
que afectan el aprendizaje en niños escolares
con diversas formas de trastornos en el len-
guaje, así como también la evaluación de la
dominancia lateral, con resultados que se esta-
blecen en su aplicación general en escolares de
primero y segundo año de educación primaria
y en lo que concierne a los trastornos del len-
guaje.35,36,37,38.
a nivel de escolaridad preescolar y primaria
repentinamente “despegan” dentro del ni-
vel de educación secundaria, lo cual se debe
a cambios químicos en la pubertad. Mien-
tras se observa la inmadurez en el desarrollo
dentro de la educación primaria, ésta cambia
y se les conoce como niños de “florecimiento
o comienzo tardío” debido a sus procesos de
química corporal en el periodo de pubertad ya
que se facilita la mielinización, la integración
neurológica y la maduración. La PRTN puede
ayudar a determinar esta madurez, y si no se
observan limitaciones sustanciales en las 15
subpruebas, el estudiante ahora deberá estar
preparado para interactuar favorablemente
dentro de las áreas académicas y emocionales.
Pareciera que existen lagunas de aprendizaje y
problemas emocionales en estas épocas tem-
pranas, pero se les puede reconocer y manejar
con apoyo remedial especial.
A pesar de todo, otros estudiantes conti-
núan teniendo problemas en el aprendizaje y
en su conducta dentro de la educación secun-
daria; sus limitaciones neurológicas continúan
o, en ocasiones, parecen acentuarse mayor-
mente durante la pubertad. Puede ser de mu-
cha ayuda el utilizar la PRTN para determinar

Dominancia Lateral para

Frecuencia Prevalencia
Mano – Ojo - Pie
I – I – I 3 0.8
I – I – D 10 2.8
I – D – I 5 1.4
I – D – D 2 0.6
D – I – I 76 21.3
D – I – D 51 14.3
D – D – I 134 37.5
D – D – D 76 21.3

Total 357 100.0

Cuadro 1. Dominancia lateral observada en escolares en el primer y segundo año de educación

primaria en la ciudad de Durango

78
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

Figura 9. Niveles diagnósticos en la capacidad de los escolares para discriminación

Izquierda y Derecha (N = 357). Durango

Figura 10. Niveles diagnósticos de irregularidades conductuales en los escolares

(N = 357). Durango

la extensión de las anomalías neurológicas en
este rompecabezas de los adolescentes, para
poder determinar hacia dónde dirigir la ayuda
necesaria en la rehabilitación.39,40 Sin embargo,
si los puntajes parecieran ser “mínimos” en
cada área de evaluación, pueden sumarse una
combinación de varias pequeñas disfuncio-
nes para dar una máxima dificultad que no se
puede ignorar. El adolescente con alteraciones
neurológicas que se reconoce como “diferente”,
necesita ayuda psicopedagógica para que en-
cuentre una clara definición de sí mismo.
La observación de la conducta y la atención
que se presta a las técnicas utilizadas para ana-
lizar las tareas de pruebas estandarizadas, im-
plican el servicio de diversos especialistas, algo
más que un psicometrista bien entrenado. Se
requiere de la comprensión de los procesos del
desarrollo y del aprendizaje, la forma en que se
intenta la enseñanza a los niños en las escuelas

79
Investigación y educación en salud pública

PRTN Grupo con trastornos Grupo sin trastornos del p**

Subpruebas del lenguaje (n = 24)* lenguaje (n = 96)*
1 1.21 (0.50) 1.07 (0.33) 0.21
2 3.33 (1.81) 2.63 (1.74) 0.08
3 5.04 (1.78) 5.28 (1.94) 0.47
4 4.75 (2.96) 3.26 (3.15) 0.02
5 6.00 (2.55) 5.68 (2.12) 0.23
6 2.75 (2.36) 1.55 (1.84) 0.02
7 2.67 (2.14) 1.73 (2.18) 0.04
8 1.13 (1.75) 1.16 (1.85) 0.95
9 2.00 (2.58) 1.16 (1.59) 0.18
10 3.38 (3.88) 2.35 (3.34) 0.20
11 5.63 (1.88) 4.46 (2.28) 0.01
12 1.29 (1.08) 1.27 (0.93) 0.96
13 1.00 (0.93) 0.63 (0.77) 0.04
14 0.83 (0.96) 0.54 (0.69) 0.22
15 0.92 (0.92) 0.69 (0.82) 0.24
Cuadro2. Media (Desviación Estándar)* U de Mann-Whitney**

públicas y, sobre todo, sensibilidad hacia todo
lo que se halle más allá de índices, escalas, per-
files y datos normativos.
La neuropsicología clínica ha tenido un
importante progreso desde la segunda mitad
del siglo XX a la fecha, ocupando una parte im-
portante dentro del área de las neurociencias.
La práctica y la investigación se han expan-
dido en su alcance, siendo actualmente más
incisivas y con un enfoque más específico; se
ha tenido también un amplio desarrollo en los
métodos y pruebas, aun cuando los neuropsi-
cólogos clínicos requieren efectuar un mayor
y mejor uso de las mismas. Benton31 establece
que los avances de la evaluación neuropsico-
lógica se observarán solamente en el grado en
el cual ésta se vincule con conceptos de rela-
ciones cerebro-conducta. Los neuropsicólogos
de ahora requieren de un profundo enten-
dimiento de las neurociencias básicas y de la
psicología cognitiva que fue de gran valor en
el pasado. En recientes investigaciones41se ha
encontrado que las pruebas neuropsicológicas
pierden su relación significativa dentro de su
consecución educacional cuando está presente
un daño cerebral.
Los autores de la PRTN refieren no haber
tenido la oportunidad para analizar completa-
mente los datos de su estudio con respecto a
problemas específicos en el aprendizaje, pero
para ellos parece claro que la mayoría de los
sujetos con muy pobre ejecución en mano (D)
– pie (D), i.e., preferencia de mano (I) – pie
(I), tienen problemas con el procesamiento del
lenguaje central, similares a las afasias asocia-
dos con síndromes de embolia cerebral.
En la muestra de escolares evaluados en
este estudio, cinco casos mostraron este patrón
de dominancia lateral, quienes presentan limi-
taciones en su madurez neurológica; por ello lo
podemos considerar como un grupo de riesgo
en el proceso de aprendizaje escolar.36
Debido a la construcción de la prueba no
se pudieron establecer indicadores para eva-
luar la completa, o casi completa igualdad en
el uso consistente de ambas manos como ca-
racterística de ambidestreza (que puede con-
siderarse también como un grupo de riesgo).
Quizás utilizando otros métodos (por ejemplo
las pruebas de Harris,42 las de Clark43,44 y las de
Benton,23se pudieran establecer estudios con
mayor exactitud al respecto.

80
 Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos
Los educadores se han convencido de que
existen dentro de los salones de clase algunos
síndromes de alteración en el aprendizaje que
son de importancia educativa. La integración
y clarificación de conceptos médicos y en el
área del aprendizaje se han unificado, de lo que
anteriormente constituían constantes debates.
Como resultado de esto una proliferación de
términos como daño cerebral, disfunción ce-
rebral mínima, síndrome orgánico cerebral,
síndrome hiperquinético y educacionalmente
limitado han causado confusión entre los pro-
fesionales acerca de los acercamientos al diag-
nóstico y tratamiento.
Utilizando la información que proporcio-
nan los instrumentos de evaluación neuropsi-
cológica, los examinadores pueden ser capaces
de obtener una apreciación en los niños sobre
el control motor fino, control motor grueso,
balance, ritmo, fuerza, secuencia y planeación
motriz, conciencia sensorial, orientación es-
pacial, percepción visual y auditiva, distracti-
bilidad, impulsividad, diferencias izquierda-
derecha, y destrezas visomotoras.20 Reitan y
Boll44usando una ordenada batería cuantita-
tiva de métodos de evaluación neuropsico-
lógica han demostrado obtener un alto gra-
do de precisión en la identificación de “daño
cerebral” en niños. Otras investigaciones han
establecido la existencia de estudiantes cuyos
trastornos de aprendizaje han mostrado corre-
latos médico-neurológicos y, en otros, donde
no existen condiciones médicas discernibles.45
Una vez que se haya tomado para referir a un
niño para consulta médica, al especialista pue-
de cuestionársele en lo siguiente: a) ¿Acaso este
niño tiene un problema de agudeza visual que
se pueda corregir?, b) ¿Acaso este niño tiene
un problema en el control de movimiento del
ojo al cual se le pueda ayudar?, y c) ¿Acaso este
niño tiene una razón médica para presentar un
pobre balance?
La PRTN, desde una perspectiva médica,
81
tendría la tentativa para identificar tres pobla-
ciones por procedimientos breves de tamiza-
je:46
1. Niños que no demuestran fracasos en ta-
reas relacionadas con su edad y sin ningún
signo neurológico anormal.
2. Niños que tienen signos neurológicos me-
nores o distintos con claras diferencias de
un lado del cuerpo sin sensaciones o con-
trol motor, o desórdenes en el control del
movimiento, p. ej. temblor, ataxia o nistag-
mus.
3. Niños sin francos signos neurológicos que
aun así, no son capaces de llevar a cabo una
ejecución al nivel esperado para su edad, y
que son descritos como neurológicamente
inmaduros, limitados educacionalmente,
con trastorno en el aprendizaje, etc.
Los estudios que se han realizado de pre-
valencia en la dominancia lateral con sujetos
en condiciones de limitación mental47 han de-
mostrado dominancias cruzadas, siendo que
estos resultados sugieren que las personas con
limitaciones mentales tienen tasas de preva-
lencia a dominancia cruzada similares a aque-
llas encontradas en la población general. Sería
también necesario poder llevar a cabo estudios
similares a nivel de educación preescolar, con
la finalidad de prever dificultades posteriores
a causa de una dominancia lateral incompleta
que pudiese repercutir en dificultades poste-
riores en el logro del aprendizaje a nivel esco-
lar. Este tipo de evaluación de identificación
(screening) neuropsicológica puede establecer
la posibilidad de detecciones oportunas para
llevar a cabo una oportuna canalización a una
evaluación neuropediátrica.
Usando la imagenología que ya está pro-
bando el trabajo profundo del cerebro, los in-
vestigadores han encontrado que los niños con
trastornos en el aprendizaje y niños con des-
órdenes de hiperactividad y déficit de atención
utilizan en menor medida ciertas partes del
Investigación y educación en salud pública
cerebro, esto comparado con niños sin estas
características cuyo desarrollo es normal. Esta
información fue compartida recientemente
con maestros como parte de una iniciativa de
la Universidad John Hopkins dirigida a forjar
conexiones directas y prácticas entre la neuro-
ciencia y las escuelas.48 La iniciativa neuroedu-
cativa que radica en la Universidad John Ho-
pkins, está atrayendo investigadores que están
involucrados y relacionados con las ciencias
cerebrales, donde se incluyen: psicología, edu-
cación, ingeniería y salud pública.
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SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGÍA
Salud pública: conceptos, funciones esenciales
y sus competencias
Noé Alfaro Alfaro*
Osmar Matsuí Santana*
Isabel Valadez Figueroa*
Martha Villaseñor Farías*
Introducción
El desarrollo de los recursos humanos en salud
pública nos permite mejorar la calidad de vida
de la población al mejorar las competencias del
personal del sector salud. Esta mejora depende
del concepto de salud pública que se tenga y su
relación con la formación de recursos huma-
nos en salud.
Por otra parte el perfil de mortalidad en la
región de las Américas se ha modificado nota-
blemente durante las últimas décadas; en casi
todos los países, las enfermedades transmisi-
bles han dejado de ser las principales causas de
enfermedad y muerte y dicho lugar lo ocupan
ahora los padecimientos de tipo crónico dege-
nerativo, las enfermedades del aparato circu-
latorio, las neoplasias malignas, las enferme-
dades respiratorias crónicas y la diabetes, así
como las causas externas tales como las lesio-
nes debidas al tráfico y los homicidios.
Entre los factores que han contribuido a
* Profesores Investigadores. Departamento de Salud
Pública, Universidad de Guadalajara.
Integrantes del Cuerpo Académico Consolidado. Salud
Materno Infantil UdeG-CA-082.
87
la modificación del perfil se encuentran el en-
vejecimiento de la población, el control y la
reducción de diversas enfermedades transmi-
sibles, así como el surgimiento de otras como
el VIH/SIDA. Sin embargo, existen diferencias
importantes en la mortalidad entre los países y
las subregiones de las Américas.1
La Organización Panamericana de la Salud
implementó la iniciativa de salud pública en la
Américas, en la cual consideró a los recursos
humanos como Fuerza de Trabajo en Salud
Pública, planteando en su estudio la inclusión
de su estructura y desarrollo. En su estructu-
ra se considera a todos los trabajadores de la
salud, responsables de contribuir directa o in-
directamente al desempeño de las funciones
esenciales de la salud pública independiente-
mente de su profesión y la institución donde
ellos trabajen. Por otra parte el desarrollo tiene
como propósitos el mejorar la práctica de la sa-
lud pública, mejorar su desempeño y elevar su
nivel de planificación.
Funciones esenciales
de salud pública
En la década de los ochenta se formó en los Es-
tados Unidos de América un comité para exa-
minar el futuro de la salud pública en ese país,
el estudio se llevó a cabo en seis estados don-
de se entrevistó a más de 350 personas, entre
Investigación y educación en salud pública

Conceptos de salud pública:

Autor Año Concepto de Salud Pública
Winslow 1920 La ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la
eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad
Hanlon 1973 La salud pública se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental y social de
bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un
tiempo y lugar determinado. Busca este propósito como una contribución al efectivo y
total desarrollo y vida del individuo y su sociedad.
OMS 1976 La salud pública es el conjunto de todas las actividades relacionadas con la salud y la
enfermedad de una población, el estado sanitario y ecológico del ambiente de vida, la
organización y funcionamiento de los servicios de salud y enfermedad, la planificación y
gestión de los mismos y de la educación para la salud.
Sir. Donald 1988 La ciencia y arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y mejorar la salud
Acheson mediante el esfuerzo organizado de la sociedad.
IOM EEUU 1988 La salud pública se refiere a los esfuerzos organizados de la comunidad, dirigidos a la
prevención de la enfermedad y la promoción de la salud.
Milton Terris 1990 La ciencia y arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, propagar la vida y
fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la
comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y
no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene
personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada
miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud.
Rosen 1993 Tanto el Estado como la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la salud de
las personas de manera que supone una noción que va más allá de las intervenciones
poblacionales o comunitarias e incluye la responsabilidad de asegurar el acceso a la
atención de la salud y su calidad.
Afifi 1994 Todas aquellas acciones dirigidas a evaluar la salud y la enfermedad de la población,
la formulación de políticas para resolver esos problemas vinculados a la salud y a la
enfermedad, el aseguramiento de servicios médicos y de conducta, diseñados para
acelera tendencias favorables y reducir las desfavorables.
Frenk 1995 La esencia de la salud pública es que se opte una perspectiva basada en grupos de
personas o en poblaciones, como un campo del conocimiento y como una esfera a la
acción.
OPS 2000 El esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de sus instituciones de
carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones
por medio de actuaciones del alcance colectivo.
Piedrola 2001 El esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar el
bienestar de la población cuando está sana y a restaurar la salud cuando se pierde y en
caso de necesidad, a rehabilitar y reinsertar al enfermo, integrándolo de nuevo en su
medio social, cultural y laboral.
OPS 2002 Es un esfuerzo organizado de la sociedad, primariamente a través de sus instituciones
públicas, para promover, proteger, restaurar y mejorar la salud de la población a través
de una acción colectiva.

ellas a oficiales de la salud estatal y local, sani- El Instituto de Medicina de ese país publi-
taristas, legisladores, activistas, administrado- có los resultados de este estudio en el libro “El
res públicos, enfermeras en salud pública, de Futuro de la Salud Pública” en el que se obser-
agencias voluntarias, médicos y otras. vaba una crisis en el funcionamiento de la sa-

88
 Salud pública y epidemiología

lud pública nacional y se proponían acciones
de restructuración de sus programas y de su
administración principalmente a nivel local.
Uno de los principales problemas era la poca o
nula participación de la medicina privada en el
reporte de enfermedades o acciones en salud.
Por lo anterior las tres principales reco-
mendaciones fueron:
•Ÿ La misión de la salud pública. El comité
definió la misión de la salud pública para
completar el interés de la sociedad en ase-
gurar las condiciones para que las personas
puedan estar saludables.
•Ÿ El rol gubernamental para el logro de esa
misión, es decir la evaluación, desarrollo de
políticas y aseguramiento de que los secto-
res públicos y privados realicen acciones, la
regulación de ellas y la provisión directa de
servicios.
•Ÿ Las responsabilidades específicas para cada
nivel de gobierno serían en el ámbito fede-
ral, estatal y local. En cada uno se deberían
hacer evaluaciones, monitoreo y vigilancia
de las necesidades y problemas de salud,
incluyendo el desarrollo de políticas y ase-
guramiento de la calidad de los servicios,
así como que se integren los servicios de
salud ambiental, salud mental, servicios
sociales y atención de indigentes.
Ante este informe la Organización Pana-
mericana de la Salud realizó un estudio con
metodología Delfos de manera internacional,
en tres rondas, para detectar si la situación de
salud pública, que se había detectado en Esta-
dos Unidos, ocurría también en América Lati-
na. Como resultado de este estudio surgieron
las ahora conocidas como Funciones Esencia-
les de la Salud Pública.2
Las competencias en salud pública se vi-
nieron a fortalecer con el establecimiento de
las 11 Funciones Esenciales de la salud públi-
ca (FESP) que tienen por objetivo mejorar las
prácticas sociales en salud pública y fortalecer
las capacidades del estado.
Estas FESP son procesos y actividades del
Sector Salud que constituyen condiciones bási-
cas para el desarrollo integral de la salud y el
logro del bienestar, orientando la organización
y el comportamiento de los actores que parti-
cipan del sector.
Las funciones esenciales propuestas por la OPS
y la descripción de las mismas, son las siguientes:3

Cuadro 2. Funciones esenciales de la salud pública

FESP 1 Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud
FESP 2 Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud
pública
FESP 3 Promoción de la salud
FESP 4 Participación de los ciudadanos en la salud
FESP 5 Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en
materia de salud pública
FESP 6 Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en
materia de salud pública
FESP 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios
FESP 8 Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública
FESP 9 Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y
colectivos
FESP 10 Investigación en salud pública
FESP 11 Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud
Fuente: referencia 2

89
Investigación y educación en salud pública
A continuación se describe con mayor detalle
cada una de las funciones:
Función 1. Monitoreo, evaluación y análisis de
la situación de salud
Esta primera función incluye: conocimientos,
habilidades, procesos y mecanismos para:
- Evaluar la situación de salud, sus tenden-
cias y determinantes, identificando des-
igualdades y brechas en los riesgos, daños
y acceso a servicios.
- Identificar necesidades de salud a partir de
la evaluación de riesgos y demandas de ser-
vicio por daños de salud.
- Manejar estadísticas vitales generales y de
grupos de especial interés o de mayor ries-
go.
- Generar información sanitaria, desarro-
llando tecnología y medios para interpre-
tarla y difundirla, así como crear instancias
para certificar su calidad.
- Identificar recursos para promover la salud
y mejorar la calidad de vida.3
Función 2. Vigilancia de la Salud Pública, in-
vestigación y control de riesgos y daños en salud
pública.
Esta función incluye: conocimiento, habilida-
des, procesos y mecanismos para:
- Realizar investigación y vigilancia de brotes
epidémicos.
- Realizar investigaciones poblacionales y
epidemiológicas.
- Desarrollar capacidades del personal para
la investigación, vigilancia epidemiológica
y vigilancia de la salud.
- Desarrollar laboratorio de salud pública y
efectuar tamizajes rápido y otros estudios
de control de riesgos y daños.
- Formular y ejecutar programas de vigilan-
cia epidemiológica.
- Conectarse con redes nacionales e interna-
cionales de vigilancia de salud pública.
90
- Desarrollar respuestas rápidas para enfren-
tar problemas de salud.3
Función 3. Promoción de la salud
Esta función incluye los conocimientos, habili-
dades, procesos y mecanismos para:
- Fomentar cambios en los estilos de vida y
en las condiciones del entorno para desa-
rrollar una cultura de salud.
- Crear y fortalecer alianzas extrasectoriales
para hacer más efectivas las tareas de pro-
moción de la salud pública.
- Formular políticas públicas y capacidad de
abogacía para políticas públicas saludables.
- Evaluar el impacto en la salud, de las polí-
ticas públicas.
- Desarrollar acciones de educación y comu-
nicación social para promover condicio-
nes, estilos de vida y conductas saludables.
- Reorientar los servicios de salud para el de-
sarrollo de modelos de atención que favo-
rezcan la promoción de la salud.3
Función 4. Participación social en salud pública.
Esta función incluye: conocimientos, habilida-
des, procesos y mecanismos para:
- Promover procesos de empoderamiento de
los individuos, de los grupos y de la comu-
nidad, para que sean sujetos pro-activos en
la construcción social de la salud pública.
- Desarrollar estrategias para que comunida-
des e individuos estén informados y facul-
tados para tomar decisiones, y con capaci-
dad de influir en los factores que afectan su
salud y el acceso con calidad a servicios de
salud pública.
- Construir y facilitar alianzas interinstitu-
cionales e intersectoriales, mediante pro-
cesos de planificación estratégicas partici-
pativas, con el fin de potenciar la coopera-
ción técnica y los recursos para mejorar la
salud.3
-

Función 5. Desarrollo de políticas y capacidad
institucional de planificación y gestión en salud
pública.
Esta función requiere de conocimientos, habi-
lidades, procesos y mecanismos para:
- Definir objetivos sanitarios medibles y con-
sistentes que mejoren la equidad.
- Promover decisiones políticas en salud pú-
blica, monitorear y evaluar su cumplimien-
to mediante procesos participativos, cohe-
rentes con el contexto.
- Desarrollar capacidades institucionales
para gestionar los sistemas de salud pú-
blica, incluyendo planificación estratégica
para implementar y evaluar iniciativas di-
rigidas a resolver problemas de salud de la
población.
- Desarrollar competencias para la gestión
de recursos, el liderazgo, el desarrollo orga-
nizacional y la comunicación efectiva, para
tomar decisiones basadas en la evidencia.
- Desarrollar la capacidad de gestión de la coo-
peración internacional en salud pública.3
Función 6. Fortalecimiento de la capacidad de
regulación y fiscalización en salud pública.
Esta sexta función incluye los conocimientos,
habilidades, procesos y mecanismo para:
- Contribuir a desarrollar un marco regula-
dor para proteger la salud pública y para
fiscalizar su cumplimiento.
- Contribuir a generar propuestas de nuevas
leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la
salud de la población, así como la promo-
ción de ambientes saludables.
- Desarrollar estrategias para la protección a
los ciudadanos en sus relaciones con el sis-
tema de salud.
- Ejecutar todas estas acciones para asegurar
el cumplimiento de la regulación en forma
oportuna, correcta, consistente y completa.3
91
Salud pública y epidemiología
Función 7. Evaluación y promoción del acceso
equitativo de la población a los servicios de sa-
lud necesarios
Incluye conocimientos, habilidades, procesos y
mecanismos para:
- Promover la equidad en el acceso efectivo
de todos los ciudadanos, a los servicios de
salud necesarios.
- Desarrollar acciones para superar barreras
de acceso a intervenciones de salud pública
y promover la atención de grupos vulnera-
bles en los servicios de salud
- Monitorear y evaluar el acceso a servicios
de salud proporcionados por proveedores
públicos y privados, adoptando un enfoque
multisectorial, multiétnico y pluricultural y
procurar resolver las inequidades en la uti-
lización de los servicios.
- Coordinar estrechamente con agencias gu-
bernamentales y no gubernamentales para
promover el acceso equitativo a los servi-
cios de salud necesarios.3
Función 8. Desarrollo de recursos humanos y ca-
pacitación en salud pública
En esta función se incluyen conocimientos, ha-
bilidades, procesos y mecanismos para:
- Identificar el perfil de los recursos huma-
nos adecuados para la entrega de servicios
de salud pública.
- Promover la educación y capacitación del
personal de salud pública, para que identi-
fique las necesidades de servicios y de aten-
ción de salud, enfrente con eficiencia los
problemas de salud pública y evalúe ade-
cuadamente las acciones de salud pública.
- Definir los requerimientos para la acredi-
tación de profesionales de salud y la ejecu-
ción de programas de mejoramiento conti-
nuo de la calidad de los servicios de salud
pública.
Investigación y educación en salud pública
- Establecer alianzas con programas de per-
feccionamiento profesional que aseguren
la adquisición de experiencias en salud pú-
blica relevantes para todos los estudiantes,
así como educación continua en gestión y
desarrollo de liderazgo en el ámbito de la
salud pública.
- Desarrollar capacidades para el trabajo
interdisciplinario, con énfasis en la forma-
ción de principios y valores tales como so-
lidaridad, equidad, y respeto a la dignidad
de las personas.3
Función 9. Garantizar y mejorar la calidad de
los servicios de salud individual y colectiva
Se incluyen conocimientos, habilidades, pro-
cesos y mecanismos para:
- Promover la existencia de sistemas de eva-
luación y mejoramiento de la calidad.
- Impulsar la producción de normas básicas
de los sistemas de garantía de calidad y su-
pervisar el cumplimiento de los proveedo-
res de servicios con esta obligación.
- Promover la definición de los derechos de
los usuarios y vigilar su cumplimiento.
- Garantizar sistemas de evaluación de tec-
nologías de salud que contribuyan a la
toma de decisiones en el sistema de salud
para mejorar la calidad de atención.
- Estimular el uso de la metodología científi-
ca para la evaluación de intervenciones de
salud de diverso grado de complejidad.
- Desarrollar sistemas de evaluación de la sa-
tisfacción de los usuarios y usar los resulta-
dos para mejorar la calidad de los servicios
de salud.3
Función 10. Investigación esencial para el desa-
rrollo e implementación de soluciones en salud
publica
En esta función se incluyen conocimientos, ha-
bilidades, procesos y mecanismos para:
- Desarrollar investigación científica debida-
92
mente regulada para incrementar el cono-
cimiento que apoye la toma de decisiones.
- Implementar y desarrollar soluciones en
salud pública, cuyo impacto pueda ser me-
dido y evaluado.
- Establecer alianzas estratégicas intra y ex-
trasectoriales y con los centros de investi-
gación y académicas, para realizar investi-
gaciones que apoyen la toma de decisiones
de la Autoridad Sanitaria Regional (ASR).3
Función 11. Reducción del impacto de emergen-
cias y desastres en salud
Se incluyen conocimientos, habilidades, pro-
cesos y mecanismos para:
- Desarrollar políticas, así como planificar
y ejecutar acciones de prevención, mitiga-
ción, preparación, respuesta y rehabilita-
ción temprana de desastres.
- Aplicar un enfoque integral respecto de los
daños y la etiología de todas y cada una de
las emergencias o desastres.
- Coordinar la participación de todo el siste-
ma de salud y la más amplia colaboración
intersectorial en la reducción del impacto
de emergencias o desastres.
- Gestionar la cooperación intersectorial e
internacional para solucionar problemas
de salud generados por emergencias y de-
sastres..3
Desempeño de las Funciones
Esenciales de la Salud Pública
La medición del desempeño de las FESP reali-
zada en 41 países y territorios de América La-
tina y el Caribe en 2001-2002, mostró que la
FESP No. 8 “Desarrollo de Recursos Humanos y
Capacitación en Salud Pública” era la segunda
deficiente entre las 11 FESP exploradas. Este
hecho coincide con otras apreciaciones sobre
lo que se ha dado en llamar en el mundo desa-
rrollado, la crisis actual de los recursos huma-
nos en salud.

Con el objetivo de realizar un abordaje in-
tegral de la Fuerza de Trabajo en Salud Pública
(FTPS), la Federación Mundial de Asociacio-
nes de Salud Pública y la OPS convocaron a
expertos/as de la Región (San José, Costa Rica,
16 a 18 de agosto de 2005) para identificar los
elementos fundamentales de una propuesta de
caracterización y desarrollo de la FTSP. Reco-
nociendo que la transversalidad de género y et-
nia son condiciones fundamentales para lograr
una propuesta de caracterización y desarrollo
de la FTSP que responda a las necesidades es-
pecíficas de los distintos grupos poblacionales,
las unidades de Recursos Humanos para la Sa-
lud y la de Género, Etnia y Salud de la OPS,
decidieron abordar conjuntamente el efecto de
estos determinantes sociales de inequidades
sobre la FTSP.4
La OPS, ha realizado esfuerzos en apoyo al
fortalecimiento de políticas, planes y progra-
mas que privilegien la formación de recursos
humanos para la salud. La Asociación Latinoa-
mericana y del Caribe de Educación en Salud
Pública también ha estimulado el desarrollo de
programas académicos basados en las compe-
tencias básicas para el desempeño de las FESP
con el apoyo de la OPS.
El diseño curricular basado en compe-
tencias se utiliza como base para orientar los
procesos de cambio en organizaciones y pro-
gramas de formación, como eje de articulación
entre la educación, la enseñanza y el trabajo.
La competencia se ha definido como las fun-
ciones, tareas y roles de un profesional para de-
sarrollar adecuadamente su puesto de trabajo,
que son resultado de un proceso de capacita-
ción y calificación.
Se le denomina Fuerza de Trabajo en Salud
Pública a todos aquellos trabajadores de salud
responsables de contribuir (directa o indirec-
tamente) al desempeño de las Funciones Esen-
ciales de Salud Pública, independientemente
de su profesión y la institución donde ellos
realmente trabajan”.3-4
93
Salud pública y epidemiología
Competencia:
La fuerza de trabajo en salud pública para des-
empeñarse adecuadamente al proporcionar los
servicios de salud a la población, requiere del
dominio de las funciones esenciales de la salud
pública, es decir que se tengan las competen-
cias necesarias en este campo.
Las competencias están imbricadas en el
individuo, forman parte de él. Una competen-
cia supone la existencia de un pensamiento crí-
tico; supone una vinculación vital entre el in-
dividuo y el medio, entre la teoría y la práctica,
una relación dialéctica y dinámica. Asimismo
supone la existencia de recursos pero, además
la capacidad de movilizarlos de manera ade-
cuada y de orquestarlos en un momento apro-
piado y en una situación compleja.
Las competencias construyen las capacida-
des de transferir habilidades, actitudes, cono-
cimientos, emociones, que se aplicarán en una
situación a otra situación diversa y permiten la
adaptación de lo anterior para responder a lo
nuevo. Las competencias, se infieren de con-
ductas, acciones, elecciones, tomadas en situa-
ciones y contextos particulares. Forman parte
de un continuo que tiene diferentes niveles,
sólo pueden clasificarse en relación con este
continuo.5
La UNESCO define competencia como el
conjunto de comportamientos socio afectivos
y habilidades cognitivas, psicológicas, senso-
riales y motoras que permiten llevar a cabo
adecuadamente un desempeño, una función
una actividad o una tarea.6
Las competencias en salud pública han sido
definidas por países que llevan el liderazgo y se
presentan a continuación las propuestas publi-
cadas por Estados Unidos, Canadá e Inglate-
rra y la propuesta trabajada por la Asociación
Mexicana de Educación en Salud Pública.5
Investigación y educación en salud pública

Competencias para prestar servicios de salud pública esenciales identificados por el Public
Health Functions Project de Estados Unidos7

Dimensión de
Funciones Esenciales Competencias básicas
las habilidades
1. Medir el estado de Analíticas 1. Definir un problema
salud para identificar 2. Determinar el uso apropiado de datos y métodos es-
los problemas de salud tadísticos en la identificación y resolución de problemas,
comunitarios planificación, programación ejecución y evaluación.
3. Seleccionar y definir variables relevantes.
4. Evaluar la integridad y comparabilidad de los datos
para identificar problemas.
5. Comprender los aspectos éticos, políticos, científicos
y económicos derivados de los datos.
6. Entender los principales diseños de investigación uti-
lizados en la salud pública.
7. Establecer inferencias relevantes a partir de datos.
Comunicación 1. Comunicar de manera eficaz en forma oral y escrita.
2. Presentar de manera adecuada y precisa, la informa-
ción demográfica, estadística, científica o programas de
salud a profesionales y al público en general.
3. Recoger datos de individuos y organizaciones.
4. Defender programas y recursos de salud pública.
5. Ser capaz de dirigir y participar en grupos.
6. Utilizar los medios de comunicación para transmitir
información de salud pública.
Planificación, 1. Recoger y resumir datos relevantes en salud pública.
formulación
de políticas y
programación
En ciencias 1. Definir, valorar y comprender el estado de salud de
básicas de salud las poblaciones, los determinantes de salud y enferme-
pública dad y los factores que contribuyen a la promoción de
la salud y prevención de la enfermedad, así como los
factores que influyen en la utilización de los servicios
de salud.
2. Aplicar las ciencias básicas de la salud pública, in-
cluyendo las ciencias sociales y de la conducta, bioes-
tadística, epidemiología, salud pública ambiental, y la
prevención de enfermedades transmisibles y crónicas,
así como accidentes.

94
 Salud pública y epidemiología

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

Otras 1. Comprender la valoración de riesgo.
2. Comprender la utilización de programas informáticos de
salud pública para trazar, analizar y presentar resultados.
3. Diseñar y manejar sistemas de vigilancia.
4. Comprender las habilidades que son necesarias para
analizar, desarrollar y administrar encuestas.
5. Entender el papel y la importancia de las estadísticas
vitales
6. Entender aplicaciones informáticas y tecnológicas
7. Conocer las principales fuentes de datos.
8.Describir los problemas en términos de tiempo, mag-
nitud/gravedad, dispersión/localización y co-ocurrencia/
comorbilidad.
9. Demostrar conducta ética en la práctica, investiga-
ción, recogida de datos, almacenamiento y gestión de
programas.
10.Funcionar de manera eficaz en medios culturalmente
diversos, valorar las relaciones interculturales, adaptar
la conducta profesional a las necesidades, valorar y
promover la competencia cultural de sus colegas y or-
ganizaciones.
2. Diagnosticar e Analíticas Como la función 1
investigar problemas y
riesgos de salud entre
la población
Comunicación Como la función 1
Planificación, 1. Recoger y sintetizar datos relevantes a asuntos es-
formulación pecíficos.
de políticas y 2. Formular opciones de política sanitaria
programación 3. Articular las implicaciones de salud, financiero-fisca-
les, administrativas, legales, sociales y políticas para
cada alternativa de política sanitaria.
4. Formular el grado de factibilidad y los resultados es-
perados de cada opción de política sanitaria.
Culturales 1. Entender las dinámicas de la diversidad cultural.
2. Interactuar de manera apropiada, eficaz y profesional
con personas de diversos orígenes, ámbitos sociales,
edades y estilos personales.
3. Identificar el papel de los determinantes sociales y
culturales de salud, así como de conductas saludables y
de la organización de servicios de salud.
4. Desarrollar y adaptar perspectivas que tengan en
cuenta diferencias culturales.
En ciencias Como en la función esencial 1
básicas de salud
pública

95
Investigación y educación en salud pública

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

Otras 1. Comprender los principales problemas de salud am-
biental.
2. Relacionarse con otros prestadores de servicios de
salud pública (sector industrial, ocupacional, educación)
3. Utilizar evaluadores de riesgo.
4. Aplicar técnicas de laboratorio.
5. Entender el diseño de estudios, incluyendo estudios
de brotes.
6. Facilitar entrevistas y estudios cualitativos.
7. Utilizar habilidades de relaciones públicas.
8. Conocer la red de profesionales, consultores y espe-
cialistas en las poblaciones en las que trabaja.
9. Entender textos y regulaciones legales.
10. Valorar la calidad de la evidencia científica.
11. Preparar e interpretar datos.
3. Informar, educar y Comunicación Como en la función esencial 1
facilitar el control de Culturales Como en la función esencial 2
la población sobre su Otras 1. Entender las teorías psicosociales y de conducta social.
salud 2. Establecer metas y objetivos medibles.
3. Entender cómo operan las agencias públicas y pri-
vadas.
4. Entender las metodologías de evaluación de riesgos.
5. Preparar mensajes educativos efectivos a partir de
información sanitaria.
6. Conocer cómo utilizar el sistema político y legal para
generar cambios.
7. Entender las teorías de educación y aprendizaje
4. Movilizar alianzas con Comunicación Como en la función esencial 1
grupos de poblaciones
Culturales Como en la función esencial 2
Otras 1. Establecer alianzas con otros prestadores de servi-
cios (industria, sector privado)
2. Entender la red de consultores, especialistas técnicos
y recursos locales
3. Utilizar su capacidad de liderazgo, de construcción
de equipos, negociación y resolución de conflictos para
construir alianzas
4. Potenciar la participación y el mayor control de las
poblaciones en el diseño, ejecución e investigación de
programas y sistemas de salud.

96
 Salud pública y epidemiología

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

5. Desarrollar políticas y Comunicación 1. Utilizar los medios de comunicación y tecnologías
planes que apoyen los avanzadas para comunicar información de salud pública
esfuerzos en salud de la
población

Culturales Como en la función esencial 2

Planificación, 1. Recoger y sintetizar datos y comprobar su fiabilidad;
formulación 2. Formular alternativas de política sanitaria;
de políticas y 3. Articular las implicaciones financiero-fiscales, admi-
programación nistrativas, legales, sociales y políticas de las políticas
sanitarias;
4. Formular la factibilidad y resultados esperados de las
alternativas en política sanitaria;
5. Utilizar técnicas de análisis de decisión;
6. Escribir principios de políticas sanitarias claros y con-
cisos;
7. Desarrollar planes de políticas sanitarias, incluyendo
metas y objetivos de resultados y procesos, así como
las etapas de su ejecución;
8. Adaptar políticas sanitarias en planes, estructuras y
programas;
9. Identificar leyes, regulaciones y políticas de salud
pública;
10.Desarrollar mecanismos para medir y evaluar la
efectividad y calidad de programas
Planificación 1. Desarrollar y presentar presupuestos;
financiera y 2. Gestionar programas dentro de márgenes presupues-
gestión tarios;
3. Desarrollar estrategias para determinar prioridades
presupuestarias;
4. Evaluar los resultados y eficiencia de programas;
5. Preparar propuestas para obtener fondos de fuentes
externas;
6. Aplicar habilidades de relaciones humanas en la ges-
tión de organizaciones y resolución de conflictos;
7. Gestionar recursos humanos;
8. Entender la teoría de organizaciones y sus relaciones
con la práctica profesional
Otras 1. Utilizar e integrar procesos de planificación estratégi-
ca, incluyendo la metodología de evaluación y de mo-
delos;
2. Realizar análisis de costo-efectividad, costo-beneficio
y costo-utilidad

97
Investigación y educación en salud pública

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

6. Asegurar el Comunicación 1. Comunicar de manera efectiva.
cumplimiento legal 2. Presentar datos precisos y de manera efectiva a au-
para proteger la salud y diencias profesionales y al público general.
garantizar la seguridad 3.Utilizar los medios de comunicación y tecnologías
para comunicarla información de salud pública
Culturales 1. Interactuar de manera apropiada, eficaz y profesional
con personas de diversos orígenes, ámbitos sociales,
edades y estilos personales
Planificación, 1.Recoger y sintetizar datos relevantes, incluyendo una
formulación interpretación adecuada de experiencias históricas, ac-
de políticas y tividades y resultados.
programación 2. Identificar, interpretar y ejecutar leyes, regulaciones y
políticas de salud.
Otras 1. Utilizar métodos creativos para favorecer la aplicación
de leyes y regulaciones que protegen la salud
2. Colaborar con otras agencias públicas y organizacio-
nes
3. Gestionar y vigilar el proceso de aplicación de la ley.
4. Entender la evaluación y los métodos de evaluación
de riesgos.
7. Relacionar personas Analíticas 1. Definir un problema.
con servicios de salud y 2. Establecer las inferencias relevantes a partir de datos
asegurar la provisión de
servicios sanitarios
Planificación, Como en la función esencial 5
formulación
de políticas y
programación
Culturales Como en la función esencial 5
De las ciencias 1.Definir, valorar y comprender el estado de salud de
básicas de la las poblaciones, los determinantes de salud y enferme-
salud pública dad y los factores que contribuyen a la promoción de la
salud, prevención de la enfermedad y uso de servicios
sanitarios.
Planificación Como en la función esencial 5
financiera y
gestión

98
 Salud pública y epidemiología

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

Otras 1. Negociar contratos para el personal de los servicios
de salud.
2. Identificar las necesidades de salud de poblaciones
especiales y vulnerables.
3. Utilizar habilidades de gestión de casos para coordi-
nar atención sanitaria.
4. Coordinar servicios de salud pública y medicina para
ofrecer atención sanitaria óptima.
5. Prestar o asegurar la prestación de servicios perso-
nales de salud, incluyendo atención primaria y especia-
lizada, atención dental y servicios preventivos clínicos.
6. Prepara y ejecutar un plan de respuesta de emergen-
cias.
8. Asegurar Analíticas 1. Determinar el uso apropiado de datos y métodos esta-
profesionales dísticos para la identificación de problemas, resolución y
competentes planificación de programas, ejecución y evaluación.
Planificación, Como en la función esencial 5
formulación
de políticas y
programación
Culturales 1. Interactuar de manera apropiada, eficaz y profesional
con personas de diversos orígenes, ámbitos sociales,
edades y estilos personales.
2. Desarrollar y adaptar perspectivas que tienen en
cuenta las diferencias culturales.
De las ciencias 1. Entender el desarrollo histórico y la estructura de las
básicas de la agencias de salud pública locales, regionales o estata-
salud pública les
Planificación 1. Entender la teoría de las organizaciones y su relación
financiera y con la práctica profesional.
gestión
Otras 1. Expresar de manera persuasiva el valor y necesidad
de la capacitación y entrenamiento.
2. Conocer o utilizar las tecnologías de aprendizaje con-
temporáneas.
3. Entender las diferentes teorías de educación y apren-
dizaje.

99
Investigación y educación en salud pública

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

9. Evaluar la efectividad, Analíticas 1. Evaluar la integridad y comparabilidad de los datos e
accesibilidad y calidad identificar problemas en las fuentes de datos.
de los servicios 2. Entender como los datos pueden arrojar luz en aspec-
sanitarios personales y tos éticos, políticos, científicos, económicos y de salud.
colectivos 3. Entender las metodologías de investigación básicas
utilizadas en la salud pública y en la investigación de
servicios sanitarios.
4. Establecer inferencias relevantes a partir de datos.
Comunicación 1. Comunicar eficazmente en forma oral y escrita.
2. Presentar de manera adecuada y precisa la informa-
ción demográfica, estadística, científica o de programas
de salud a profesionales y al público en general.
3. Recoger información de individuos y organizaciones.
4. Defender programas y recursos de salud pública.
Planificación, 1. Recoger y sintetizar datos relevantes, incluyendo una
formulación valoración de los procesos históricos.
de políticas y 2. Identificar, interpretar y ejecutar leyes, regulaciones y
programación políticas relacionadas con programas específicos.
3. Desarrollar mecanismos para vigilar y evaluar la efec-
tividad y calidad de programas.
4. Entender las habilidades analíticas del desarrollo y
administración de encuestas
Culturales Como en la función esencial 5
Ciencias básicas Como en las funciones esenciales 2 y 8
de la salud
pública
Otros 1. Comprender las habilidades analíticas del desarrollo
y administración de encuestas.
2. Vigilar la calidad de los servicios sanitarios prestados.
3. Desarrollar análisis de costo- efectividad, costo- be-
neficio y costo- utilidad.
10. Investigar para Analítica Como en la función esencial 2
encontrar nuevas Comunicación 1. Utilizar los medios de comunicación para diseminar
maneras de resolver los los resultados de investigación.
problemas de salud Culturales Como en la función esencial 2
De las ciencias Como en la función esencial 9
básicas de salud
pública
Otras 1. Identificar metodologías de investigación relevantes
para cada una de las funciones esenciales.
2. Realizar investigación multidisciplinar
3. Comprender el proceso presupuestario de manera
que se puedan negociar recursos para la investigación
en salud pública.

100
 Salud pública y epidemiología

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

11. Diseñar acciones Analíticas Como en la función esencial 8
para reducir el impacto Comunicación Como en la función esencial 1
de las emergencias y Planificación, Como en la función esencial 2
desastres en salud. formulación
de políticas y
programación
Culturales Como en la función esencial 2
Otras 1. Comprender la valoración del riesgo.
2. Diseñar mapas de amenazas y riesgos para
emergencias y desatres.
3. Diseñar y manejar sistemas de vigilancia.

Competencias de los médicos especialistas en salud pública del Reino Unido8

Áreas esenciales Competencias básicas

1. Vigilancia y 1. Utilizar los datos existentes para describir la salud de la población, compa-
educación para la rarla con la de otras poblaciones e identificar las desigualdades en salud entre
salud y bienestar de grupos.
la población 2. Examinar la magnitud de los problemas de salud en términos de incidencia
o prevalencia y establecer comparaciones con otras poblaciones.
3. Entender la necesidad de la estandarización de tasas y ser capaz de estan-
darizar de manera indirecta
4. Realizar análisis de necesidades para grupos o servicios determinados.
5. Utilizar datos rutinarios, incluyendo mortalidad, nacimiento, morbilidad,
aborto, datos reproductivos, datos censales, proyecciones de población y esti-
maciones, así como datos de notificación de enfermedades infecciosas.
6. Acceder y utilizar de manera apropiada otros datos rutinarios, incluyendo
datos de utilización de servicios, informes de laboratorio, prescripciones, datos
de registro de cáncer y datos comunes de salud pública.
7. Demostrar familiaridad con los métodos de medida de morbilidad y de carga
de enfermedad en poblaciones.
8. Utilizar datos de fuentes de información rutinarias para realizar análisis de
tendencias y tomar decisiones sobre problemas locales.
9. Analizar datos en áreas pequeñas, entender las limitaciones del análisis y
como combinarlo con datos rutinarios.
10. Estar familiarizado con las ventajas y debilidades de los métodos cuanti-
tativos y cualitativos para describir las necesidades en salud de la población.
11. Demostrar comprensión de las relaciones entre la clase socioeconómica
y las necesidades de salud y examinar las tasas de enfermedad por grupos
sociales utilizando un índice de privación social.
12. Evaluar la importancia de los diferentes factores de riesgo en una pobla-
ción determinada, incluyendo los factores socioeconómicos, étnicos y genéti-
cos en la génesis de enfermedades y situaciones concretas.

101
Investigación y educación en salud pública

Áreas esenciales Competencias básicas

2. Promoción y 1. Reconocer la desigualdad, la discriminación y su impacto en la salud
protección de la salud 2. Entender los modelos teóricos de la modificación de conducta y su importan-
y bienestar de la cia en la promoción de la salud;
población 3. Identificar las metas y objetivos de las intervenciones de promoción de la
salud;
4. Entender los principios y procedimientos de los programas de inmunización
infantil, salud laboral y salud del viajero;
5. Entender los procedimientos locales para el control de las enfermedades
infecciosas;
6. Entender el papel de otros agentes en el control de la infección, incluyen-
do el papel de la microbiología, la salud ambiental, los servicios de atención
genito-urinaria, los comités de control de infección hospitalaria o la atención
ambulatoria contra la tuberculosis;
7. Entender los principios generales de generación de epidemias y el papel de
los especialistas en control de enfermedades, de las autoridades sanitarias y
de los medios de comunicación;
8. Saber negociar con el público las implicaciones de casos aislados de enfer-
medades transmisibles comunes, como meningitis, toxiinfecciones alimenta-
rias, infecciones hospitalarias, tuberculosis o hepatitis A;
9. Conocer el cuerpo legal relativo a la salud pública, la asistencia sanitaria y
los derechos humanos;
10. Asumir el papel principal en la redacción de informes de control de brotes;
11. Estar familiarizado con los principios generales de la investigación del
impacto en salud causado por las exposiciones de larga duración a riesgos
ambientales;
12. Aconsejar sobre los efectos potenciales de la exposición a riesgos ambien-
tales, incluyendo evaluación y manejo de riesgo;
13. Estar familiarizado con los principios generales de un programa de emer-
gencia ante un incidente químico mayor;
14. Preparar los informes de prensa y tratar con los medios de comunicación
ante incidentes;
15. Contribuir de manera eficaz en la respuesta de emergencia ante de un
incidente químico mayor
3. Desarrollo de la 1. Evaluar de manera crítica la calidad de la investigación primaria y conocer
gestión de calidad y la jerarquía de las pruebas científicas y las fortalezas y debilidades de distintos
riesgo en el contexto tipos de investigación;
de la cultura de 2. Evaluar de manera crítica la calidad de las revisiones en los contextos de
evaluación toma de decisiones;
3. Examinar la evidencia de la efectividad de intervenciones específicas;
4. Entender los diferentes métodos de evaluación de resultados y reconocer el
papel de las medidas de satisfacción de pacientes, de resultados cualitativos,
de aceptabilidad y calidad de vida;
5. Evaluar el conocimiento existente sobre programas de cribado;
6. Sintetizar el conocimiento existente sobre la efectividad de programas de
promoción de la salud, entender la necesidad de que haya un abanico de me-
didas de resultados;

102
 Salud pública y epidemiología

Áreas esenciales Competencias básicas

7. Entender y aplicar los principios de evaluación, auditoría, investigación y
desarrollo, y establecimiento de estándares en la mejora de la calidad;
8. Demostrar el uso de evaluación y auditoría como un instrumento para intro-
ducir cambio;
9. Utilizar los datos locales recogidos para evaluar la efectividad o los resulta-
dos de intervenciones sanitarias;
10. Utilizar información sobre la efectividad y los resultados para cambiar un
servicio o el impacto de una intervención;
11. Identificar las etapas en la puesta en marcha de recomendaciones basadas
en el conocimiento
4. Trabajo en 1. Reconocer y valorar la contribución potencial en la mejora de la salud de
colaboración por la diferentes instituciones (públicas, privadas y de diversos sectores);
salud pública 2. Acercar y vehiculizar la perspectiva de salud pública a «decisores» del área
de salud, atención social o políticas públicas;
3. Entender y valorar los diferentes papeles de los practicantes de salud públi-
ca en distintos contextos;
4. Entender, valorar y contribuir al trabajo de las autoridades locales en la
mejora de la salud pública;
5. Entender, contribuir y valorar el trabajo de otros sectores no sanitarios en la
mejora de la salud pública;
6. Valorar la importancia de las diferentes culturas organizativas de aquellas
instituciones que ejercen influencia en la salud pública y gestionar las expec-
tativas de cambio;
7. Intervenir de manera efectiva en medios multiinstitucionales;
8. Ejercer un papel facilitador y trabajar con colegas de diferentes trayectorias
profesionales y culturas organizativas
5. Desarrollo de 1. Prestar consejo profesional a las autoridades sanitarias y a otras institu-
programas y servicios ciones y entender el impacto de este consejo en la población y en individuos;
sanitarios y reducción 2. Demostrar compromiso por la promoción y protección de la salud, la pre-
de desigualdades vención de la enfermedad, la reducción de desigualdades y la búsqueda de
equidad en salud;
3. Utilizar indicadores de evaluación de desempeño de manera apropiada;
4. Facilitar una perspectiva poblacional en el desarrollo de guías y protocolos
clínicos;
5. Facilitar una perspectiva poblacional en el desarrollo, puesta en marcha y
evaluación de programas de mejora de calidad de la asistencia;
6. Facilitar una perspectiva poblacional en las investigaciones éticas y de in-
cidentes clínicos;
7. Facilitar una perspectiva poblacional en el desarrollo, puesta en marcha y
evaluación de programas de cribado; 8. Demostrar conocimiento actualizado
de la práctica clínica y de los desarrollos en política sanitaria;
9. Utilizar las necesidades en salud de la población para informar las decisio-
nes sobre salud y medidas preventivas, demostrando habilidad para proponer
cambios realistas teniendo en cuenta las circunstancias locales;

103
Investigación y educación en salud pública

Áreas esenciales Competencias básicas

10. Entender los conflictos entre la percepción pública y política de la necesi-
dad de asistencia sanitaria y medidas preventivas, así como la diferencia entre
necesidad y demanda;
11. Evitar la discriminación directa e indirecta en las decisiones sobre asigna-
ción de recursos;
12. Entender los métodos utilizados para hacer valoraciones explícitas y asig-
naciones de recursos, incluyendo la evaluación económica, así como sus for-
talezas y debilidades y ser capaz de aplicarlas adecuadamente;
13. Actuar de manera pragmática y ser políticamente capaz de tratar aspectos
relacionados con el establecimiento de prioridades, asignación de recursos y
racionamiento en salud y asistencia sanitaria;
14. Asegurar información sobre la existencia de desigualdades en la ejecución
de los programas y servicios de salud
6. Desarrollo y 1. Entender la importancia y el impacto de las políticas públicas y de la legisla-
puesta en marcha de ción relacionada con la salud local, nacional y global;
estrategias y políticas 2. Ser capaz de usar las diferentes metodologías de estimación de impacto
sanitarias en salud;
3. Analizar los problemas de salud en términos de factores de riesgo, incluyen-
do consideraciones de riesgo absoluto, relativo y evitable;
4. Entender el concepto de riesgo atribuible y aplicarlo para identificar las inter-
venciones sanitarias potencialmente efectivas;
5. Participar de manera efectiva en grupos interinstitucionales para conseguir
los cambios deseados en la salud de la población o en las políticas sanitarias;
6. Influir en la asignación de recursos en función de las recomendaciones de
las políticas, tanto dentro como fuera del sector sanitario;
7. Comprender los principales riesgos para la salud, comunicarlos a una au-
diencia amplia y aprovechar las oportunidades para superarlos;
8. Ser capaz de incitar y reunir el consejo de otros colegas para informar las
políticas sanitarias.
7. Trabajo con y para 1. Ser capaz de escuchar y ayudar a los grupos locales a articular sus preocu-
las poblaciones paciones de salud;
2. Valorar la importancia y limitaciones de las fuentes de datos fuera del siste-
ma sanitario sobre salud y sus determinantes;
3. Entender el impacto en la mejora de la salud de los diferentes mecanismos
de involucrar al público;
4. Entender la importancia de tratar los determinantes de la salud en la población;
5. Identificar y conseguir el compromiso de los agentes clave para aumentar la
efectividad de la salud pública;
6. Entender y utilizar de manera apropiada los métodos para involucrar a la
población y a diferentes grupos en la mejora de salud y reducción de desigual-
dades;
7. Actuar en defensa de la salud pública y vehiculizar las necesidades de los
grupos con peor salud, incluyendo los más desfavorecidos, vulnerables y dis-
criminados;
8. Ser capaz de trabajar de manera efectiva y pro-activa con los medios de
comunicación

104
 Salud pública y epidemiología

Áreas esenciales Competencias básicas

8. Liderazgo 1. Preparar y dar presentaciones escritas y orales a grupos multidisciplinares;
estratégico en salud 2. Ofrecer presentaciones orales a instituciones externas al sector sanitario y
al público en general;
3. Producir informes de prensa efectivos y adoptar una relación pro-activa con
los medios de comunicación;
4. Demostrar conocimiento actualizado sobre la organización del sistema sani-
tario, gobiernos locales y nacionales;
5. Entender los mecanismos de financiación del sistema sanitario, incluyendo
los principios de la asignación de recursos;
6. Entender el papel del Ministerio de Salud y de los Departamentos Regiona-
les o de las estructuras de gobierno;
7. Gestionar la incertidumbre y los largos plazos de salud pública;
8. Entender el liderazgo y sus distintas aplicaciones en la salud pública;
9. Demostrar habilidad para enseñar y educar a un amplio rango de audiencias
sobre aspectos de salud pública;
10. Identificar las etapas necesarias para asegurar cambios y ponerlos en marcha;
11. Preparar informes escritos y presentarlos a los consejos de dirección;
12. Demostrar objetividad, independencia, integridad y visón;
13.Demostrar perseverancia, resistencia y diplomacia al tratar con oponentes
o antagonistas;
14. Reconocer y dejar espacio para el desarrollo de los intereses de grupos
profesionales;
15. Demostrar visión en el diseño de estrategias a largo plazo, basadas en la
evaluación del conocimiento.
9. Investigación y 1. Identificar metas precisas y objetivos en proyectos de investigación;
desarrollo 2. Plantear un problema de salud pública complejo en preguntas de investi-
gación;
3. Dirigir revisiones de bibliografía, ser capaz de definir una estrategia de in-
vestigación y resumir sus resultados;
4. Diseñar y contribuir en investigación original;
5. Ser capaz de decidir el tipo de datos necesarios para responder a preguntas
específicas;
6. Recoger y analizar datos;
7. Establecer conclusiones apropiadas, contextualizarlas y establecer reco-
mendaciones basadas en los resultados;
8. Identificar etapas para la puesta en marcha de recomendaciones;
9. Plantear resultados complejos como información que puede ser utilizada
para mejorar la salud.
10. Gestión ética de 1. Demostrar perspicacia y habilidad para aprender de la experiencia, iden-
población y recursos tificar necesidades de aprendizaje personal, utilizar métodos apropiados de
desarrollo profesional continuado y aplicar diferentes perspectivas en ense-
ñanza;
2. Entender la importancia de las habilidades de gestión y aplicarlas para con-
seguir una práctica de salud pública efectiva;
3. Utilizar diferentes tipos de comunicación escrita;
4. Responder de manera apropiada a preguntas orales y escritas;

105
Investigación y educación en salud pública

Áreas esenciales Competencias básicas

5. Preparar agendas y tomar notas claras y concisas, ejercer como miembro
efectivo de un comité y ser capaz de resumir los contenidos clave de las reu-
niones, demostrar habilidad para moderar reuniones;
6. Entender los principios de comunicación y utilizar material audiovisual;
7. Ser capaz de llevar una buena gestión del tiempo, de priorizar la carga de
trabajo de manera efectiva, negociar y cumplir con los plazos;
8. Supervisar, apoyar y gestionar recursos humanos, directa o indirectamente,
identificar sus necesidades de aprendizaje y adoptar acciones apropiadas;
9. Entender y valorar los aspectos éticos y legales relacionados con la confi-
dencialidad, protección de datos y de información;
10. Entender y aplicar los principios de gestión presupuestaria y demostrar
habilidades de gestión;
11. Actuar como un miembro efectivo del equipo;
12. Entender y aplicar los principios de la buena práctica laboral, incluyendo la
selección y contratación justa de personal;
13. Demostrar adherencia a los códigos profesionales;
14. Entender los principios e importancia del apoyo profesional a los más jó-
venes

Competencias de los médicos especialistas en salud pública en Canada9

Áreas esenciales Competencias básicas

1. Ciencias de la salud Incluye conocimiento clave y habilidades de pensamiento crítico rela-
pública cionadas con la salud pública: ciencias sociales y del comportamiento,
bioestadísticas, epidemiología, salud ambiental, demografía, salud en el
trabajo, prevención de enfermedades crónicas, infecciosas, problemas
psicosociales y accidentes. Las competencias en esta categoría se rela-
cionan con la habilidad de aplicar el conocimiento a la práctica.
El personal de salud pública será capaz de:
1. Demostrar conocimientos de las siguientes áreas: el estado de salud
de la población, inequidad en salud, determinantes de salud y enferme-
dad, estrategias de promoción de la salud, prevención de accidentes y
enfermedades, así como los factores que influencian el desarrollo y uso
de los servicios de salud.
2. Demostrar conocimiento acerca de la historia, estructura e interac-
ciones de la salud pública y los servicios de salud a nivel local, estatal,
nacional e internacional.
3. Aplicar las ciencias de la salud pública a la práctica.
4. Usar la evidencia y la investigación para realizar programas y políticas
públicas.
5. Demostrar la habilidad de aprendizaje a lo largo de su vida en el área
de salud pública.

106
 Salud pública y epidemiología

Áreas esenciales Competencias básicas

2. Valoración y análisis Son las competencias necesarias para la recolección, valoración, aná-
lisis y aplicación de la información. Estas competencias son necesarias
para la toma de decisiones basadas en la evidencia, preparar reportes,
conducir investigaciones y hacer recomendaciones para el desarrollo de
políticas públicas.
1. Reconocer los problemas de salud.
2. Identificar las fuentes de información relevantes.
3. Recolectar y almacenar la información.
4. Analizar la información para determinar las implicaciones, usos y limi-
taciones.
5. Determinar el significado de la información, considerando el contexto
ético, político, científico, socio- cultural y económico.
6. Recomendar acciones específicas basadas en el análisis de la infor-
mación.
3. Políticas y planeación Son las competencias necesarias para establecer adecuadas políticas
de programas. públicas. Esto incluye brotes y emergencias epidemiológicas.
Implementación y 1. Describir las políticas y programas para hacer frente a un tópico es-
evaluación pecífico.
2. Describir las implicaciones de cada opción, especialmente si aplican a
determinantes de la salud y recomendar o decidir sobre el programa de
acciones.
3. Desarrollar un plan para implementar un programa de acciones, to-
mando en cuenta la evidencia relevante, legislación, procedimientos de
planeación para emergencias, regulaciones y políticas.
4. Implementar una política o programa o tomar las acciones necesarias
para hacer frente a un problema en específico.
5. Demostrar la habilidad de implementar guías de acción.
6. Evaluar una acción, política o programa.
7. Demostrar la habilidad de establecer y seguir prioridades y maximizar
los resultados basados en los recursos disponibles.
8. Demostrar la habilidad de establecer roles funcionales en una emer-
gencia sanitaria.
4. Redes, colaboración y Esta categoría describe las competencias requeridas para el trabajo con-
apoyo junto, que mejorará la salud y el bienestar de la sociedad y ayudará a
alcanzar una meta común. Las redes y la colaboración optimizan el des-
empeño a través de recursos y responsabilidades compartidos.
1. Identificar y colaborar con semejantes en áreas de la salud pública.
2. Usar habilidades de negociación y manejo de conflictos para la cons-
trucción de redes.
3. Mediar entre diferentes intereses para el avance y desarrollo del bien-
estar social y facilitar la asignación de recursos.
4. Abogar por políticas públicas saludables y servicios para promover y
proteger la salud y el bienestar de las personas y las comunidades.

107
Investigación y educación en salud pública

Áreas esenciales Competencias básicas

5. Diversidad y políticas de Esta categoría identifica las competencias socio- culturales requeridas
inclusión para interactuar adecuadamente con individuos, grupos y comunidades.
Se refiere a prácticas, comportamientos, programas y políticas inclusi-
vos.
1 Reconocer cómo los determinantes influencian la salud y bienestar de
grupos específicos.
2 Tomar en cuenta la diversidad de la población cuando se planean, im-
plementan, adaptan y evalúan políticas y programas.
3 Aplicar enfoques culturales a grupos con distintos trasfondos sociales,
económicos, de orientación sexual y de salud.
6. Comunicación La comunicación implica un intercambio de ideas, opiniones e informa-
ción. Esta categoría incluye numerosas dimensiones de la comunicación.
1 Comunicarse eficientemente con individuos, familias, grupos, comuni-
dades y colegas.
2 Interpretar la información para audiencias de profesionales y de no pro-
fesionales.
3 Movilizar individuos y comunidades usando los medios adecuados, los
recursos comunitarios y las estrategias de marketing social.
4 Uso de la tecnología moderna para comunicarse eficazmente.
7. Liderazgo Esta categoría se centra en las competencias de liderazgo y la capacidad
de construcción, mejora de resultados y mejora de la calidad del ambien-
te de trabajo.
1. Describir la misión y prioridades de su organización y aplicarlas en la
práctica.
2.Contribuir al desarrollo de los valores y visión conjunta en la planifi-
cación e implementación de programas y políticas públicas en la comu-
nidad
3. Ser siempre ético en el manejo de si mismo, de otros, de la información
y los recursos.
4.Contribuir al aprendizaje conjunto para alcanzar los objetivos de la
salud pública
5. Contribuir al mantenimiento de los estándares de su organización.
6. Demostrar la habilidad de formar a la comunidad al compartir cono-
cimiento, herramientas, pericia y experiencia

108

Competencias profesionales en salud pública de España10
Función: valorar las necesidades de salud de la población
Actividad
Analizar la situación de
salud de la comunidad
Describir y analizar la
asociación e impacto de
los factores de riesgo y de
los problemas de salud y
el impacto de los servicios
sanitarios
Controlar las
enfermedades y las
situaciones de emergencia
Salud pública y epidemiología
Competencia
1. Identificar los factores condicionantes de la salud
2. Interpretar los procesos de salud y enfermedad en el ámbito de las
poblaciones humanas
3. Recoger, procesar y almacenar la información (demográfica y sanitaria)
4. Valorar la calidad de la información
5. Producir indicadores e índices sanitarios
6. Analizar cualitativa y cuantitativamente los datos
7. Analizar la distribución espacial y temporal de la información sanitaria
8. Valorar la distribución de los riesgos ambientales, biológicos y culturales
9. Valorar las desigualdades en salud
10. Redactar y comunicar la información a diversas audiencias
1. Generar hipótesis con base científica
2. Diseñar propuestas de investigación apropiadas
3. Manejar las técnicas epidemiológicas y estadísticas apropiadas
4. Diseñar instrumentos de medidas y de recogida de datos
5. Procesar y almacenar la información en bases de datos
6. Evaluar la calidad de los datos
7. Manejar las técnicas de investigación de servicios e intervenciones
8. Aplicar técnicas de evaluación económica
9. Sintetizar los resultados de manera apropiada
10. Conocer la bibliografía pertinente e identificar las fuentes de
información apropiadas, incluyendo búsquedas bibliográficas
11. Respetar los aspectos éticos de la documentación e investigación
sanitaria
1. Verificar la existencia de una situación de emergencia sanitaria
2. Analizar las causas de una situación de emergencia
3. Conocer la eficacia y la seguridad de las medidas de control disponibles
4. Conocer los recursos disponibles, su organización y responsabilidades
5. Proponer medidas extraordinarias para la resolución de situaciones de
emergencia
6. Aplicar las medidas y los recursos disponibles
7. Generar confianza y credibilidad
8. Valorar las potenciales reacciones de la comunidad (percepción del
riesgo)
9. Comunicar a la población y a los profesionales la información relevante
en una situación de crisis
109
Investigación y educación en salud pública

Función: desarrollar las políticas de salud

Actividad Competencia
Contribuir a definir la 1. Utilizar la información sobre los problemas y las necesidades de salud
ordenación del sistema de de la población
salud 2. Establecer las prioridades sanitarias de una población definida
3. Formular objetivos de salud contrastables y medibles
4. Conocer los diferentes sistemas de salud
5. Conocer la legislación sanitaria vigente y los procesos de elaboración
de normas
6. Conocer los mecanismos de asignación de recursos sanitarios
7. Evaluar el impacto sanitario, económico y social de las políticas de
salud, incluidas las intersectoriales
8. Conocer los objetivos y las prioridades políticas en materia sanitaria
9. Conocer las políticas sanitarias europeas y de los organismos y
agencias internacionales
Fomentar la defensa de 1. Conocer los objetivos y las prioridades de las políticas públicas
la salud en las políticas relacionadas con la salud
intersectoriales 2. Conocer la legislación básica medioambiental, laboral, agrícola-
ganadera, alimentaria, de transporte, educativas, etc., relacionada con
la salud
3. Evaluar el impacto sanitario de las políticas públicas
4. Negociar el papel de la salud en la elaboración de las políticas públicas
relacionadas con la salud
5. Movilizar y generar opinión pública en defensa de la salud
Contribuir a diseñar 1. Identificar los problemas, necesidades y desigualdades de salud de la
y poner en marcha población
programas e 2. Establecer las prioridades sanitarias de una población definida
intervenciones sanitarias 3. Analizar los beneficios y perjuicios potenciales de las intervenciones
sanitarias
4. Conocer las bases del comportamiento de las personas y grupos
5. Diseñar programas de educación sanitaria
6. Diseñar programas de vacunación de ámbito poblacional
7. Diseñar programas de protección frente a los riesgos ambientales
8. Diseñar programas de higiene y seguridad alimentaria
9. Diseñar programas de prevención secundaria de alcance poblacional
10. Valorar los aspectos éticos de las intervenciones sanitarias. Diseñar
programas asistenciales y sociosanitarios
11. Contribuir a la intersectorialidad de los programas
Fomentar la participación 1. Preparar y proporcionar información escrita y verbal a personas y
social y fortalecer el grupos de diversa procedencia
grado de control de los 2. Facilitar y reforzar la capacidad de los ciudadanos sobre su propia salud
ciudadanos sobre su 3. Actuar en defensa de la salud de los grupos más vulnerables de la
propia salud sociedad
4. Identificar e implicar a los líderes de la comunidad en la práctica de la
salud pública
5. Liderar y coordinar equipos humanos de procedencia diversa

110
 Salud pública y epidemiología

Función: garantizar la prestación de servicios sanitarios

Actividad Competencia
Gestionar servicios y 1. Facilitar la accesibilidad de los grupos vulnerables a los servicios de
programas salud
2. Implantar los programas de salud
3. Elaborar presupuestos y preparar propuestas de financiación
4. Identificar prioridades de salud en cualquier situación
5. Gestionar equipos multidisciplinares y resolver situaciones de conflictos
Evaluar servicios y 1. Evaluar la eficacia, la efectividad, la eficiencia, la utilidad, la seguridad,
programas la equidad territorial, social, étnica o de género de las intervenciones
sanitarias
2. Analizar la satisfacción de la población, los profesionales y los
proveedores de los servicios sanitarios
3. Utilizar las medidas de estructura, proceso y resultados más apropiados
en cada caso, incluyendo calidad de vida, satisfacción, aceptación, etc.
4. Saber aplicar los criterios establecidos para la acreditación de los
servicios y actividades sanitarias
Realizar inspecciones y 1. Conocer la legislación vigente sobre los riesgos para la salud
auditorias sanitarias 2. Conocer los mecanismos de acción de los principales riesgos para la
salud
3. Conocer las técnicas de auditoría y estar entrenados en ellas
4. Conocer la legislación aplicable a cada área de actividad sometida a
control sanitario
5. Proponer y/o adoptar medidas especiales (decomisos, intervenciones
cautelares)
6. Proponer y realizar acciones conducentes a mejorar la prestación de
servicios
Elaborar guías y protocolos 1. Sintetizar el conocimiento actual disponible sobre el impacto de las
intervenciones sanitarias de interés
2. Conocer los procesos de elaboración de guías y protocolos
normalizados de trabajo
3. Adaptar las guías disponibles a entornos concretos
4. Elaborar métodos y procedimientos normalizados de control
5. Involucrar a los agentes más relevantes (asociaciones profesionales,
expertos, representantes profesionales) en la elaboración y aplicación de
las guías y protocolos

111
Investigación y educación en salud pública
Competencias del maestro en salud pública en México11
Propósito clave: Realizar acciones colectivas para conocer, promover, proteger y mejorar la salud
de la población
Funciones clave Funciones principales
1. Generar 1.1 Analizar la situación de
conocimiento salud de la población
de la realidad
sanitaria.
1.2. Vigilar y controlar los
riegos y daños a la salud
pública
1.3. Investigar, desarrollar
e implementar soluciones
innovadoras en salud
pública
112
Competencias
1.1.1. Desarrollar diagnósticos integrales de salud
con la participación activa de la población.
1.1.2. Identificar y analizar los principales problemas
de salud-enfermedad de la población, su distribución
y sus determinantes.
1.1.3. Interpretar las diferencias geo-territoriales,
étnico-culturales y económico-sociales en el acceso
a la salud.
1.1.4. Conocer la estructura y el funcionamiento de
los sistemas y servicios de salud.
1.2.1. Planear, diseñar, organizar, monitorear y eva-
luar los sistemas de información para la vigilancia
en salud pública
1.2.2. Analizar e interpretar los indicadores para la
vigilancia en salud publica
1.2.3 Tomar decisiones oportunas con base en los
resultados de vigilancia en salud publica
1.2.4 Incorporar nuevas tecnologías en los sistemas
de vigilancia de salud publica
1.3.1 Elaborar y desarrollar proyectos de investiga-
ción
1.3.2 Divulgar, difundir y transferir información
1.3.3 Conocer la estructura y funcionamiento de los
sistemas y servicios de salud
1.3.4 Utilizar crítica y creativamente los
conocimientos científicos

Funciones clave Funciones principales
2. Participar en 2.1. Intervenir en
la atención de los determinantes y
los problemas condicionantes de la salud-
de salud de la enfermedad
población.
2.2. Participar en los
sistemas y servicios de
salud con funciones de
liderazgo
2.3. Diseñar, instrumentar
y evaluar políticas y
programas de salud
desde la perspectiva de
las necesidades de la
población
113
Salud pública y epidemiología
Competencias
2.1.1. Realizar acciones de promoción de la salud
con la participación activa y organizada de la
comunidad.
2.1.2. Comunicar a la población sus derechos en
materia de salud
2.1.3. Propiciar la organización ciudadana para que
ejerza sus derechos en salud.
2.1.4. Comunicar a la población sus derechos en
materia de salud.
2.1.5. Propiciar la organización ciudadana para que
ejerza sus derechos en salud.
2.2.1. Aplicar el proceso administrativo para la
solución de problemas de salud.
2.2.2. Gestionar la participación intersectorial en la
solución de necesidades de la población.
2.2.3. Administrar acciones sanitarias para prevenir
e intervenir en situaciones de desastre para
recuperar la salud de la población.
2.3.1. Gestionar políticas, diseñar planes y
programas integrales de salud que respondan a las
necesidades prioritarias en esta materia.
2.3.2. Desarrollar conocimientos, habilidades y
destrezas para identificar necesidades, expectativas
y determinantes de salud.
2.3.3. Propiciar la coordinación entre los sectores
y la participación de la población en el análisis
y la evaluación de políticas, planes y programas
integrales de salud.
2.3.4.Diseñar intervenciones en salud con la parti-
cipación de la comunidad, utilizando metodologías
que promuevan aprendizajes significativos.
2.3.5. Coordinar las intervenciones participativas
promoviendo la participación de líderes formales e
informales de la comunidad.
2.3.6. Formular proyectos de investigación en
materia de políticas públicas y de evaluación de
planes y programas para generar evidencias en
salud y utilizarse en la capacitación continua de
recursos humanos en salud pública.
Investigación y educación en salud pública

Funciones clave Funciones principales Competencias

3, Desarrollar 3.1 Formar Recursos 3.1.1. Identificar las necesidades de formación de
Recursos Humanos en Salud recursos humanos en salud pública.
Humanos en 3.1.2. Diseñar programas para la formación de
Salud. recursos humanos con enfoque multidisciplinario e
interdisciplinario.
3.1.3. Operar con calidad los programas de
formación de recursos humanos en salud pública.
3.1.4. Evaluar los programas de formación de
recursos humanos para el mejoramiento de la
calidad.
3.1.5. Vincular actores involucrados en el área de
la salud pública para asegurar la adquisición de
experiencias de los estudiantes.

3.2 Capacitar Recursos 3.2.1. Identificar las necesidades de capacitación de

Humanos los recursos humanos en salud pública
3.2.2. Diseñar programas para la capacitación de
recursos humanos con enfoque multidisciplinario e
interdisciplinario.
3.2.3. Operar con calidad los programas de
capacitación de recursos humanos en salud pública.
3.2.4. Evaluar los programas de capacitación de
recursos humanos para el mejoramiento de la
calidad.
3.2.5. Vincular actores involucrados en el área de
la salud pública para asegurar la adquisición de
experiencias de capacitación.(11)

Competencias transversales
t
3FBMJ[BS
FM
RVFIBDFS
QSPGFTJPOBM
EF
NBOFSB
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DPO
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Z
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ciudadano.
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DPNQBSUJEB
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de una organización de salud pública.
t
1BSUJDJQBS
EF
NBOFSB
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Z
QSPQPTJUJWB
EFOUSP
EF
FRVJQPT
JOUFSEJTDJQMJOBSJPT

promoviendo el diálogo, el respeto y la tolerancia hacia los diferentes puntos de vista.
t
6UJMJ[BS
MBT
5FDOPMPHÓBT
EF
*OGPSNBDJØO
Z
$PNVOJDBDJØO
5*$

DPNP
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obtener, analizar y difundir información sobre la situación de la salud pública.
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4FS
DBQB[
EF
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FĕDB[NFOUF
EF
NBOFSB
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Z
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DPO
EJGFSFOUFT
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y en diferentes contextos.
t
%FTBSSPMMBS
MB
DBQBDJEBE
EF
DSÓUJDB
Z
BVUPDSÓUJDB
DPO
NJSBT
BM
NFKPSBNJFOUP
EFM
RVFIBDFS

profesional.

114

Comentarios Finales
La salud pública es un derecho de la población
y cada gobierno debe organizarse para garanti-
zar el bienestar a través de acciones específicas.
La definición de las funciones esenciales de la
salud pública nos permite tener un marco de
trabajo, tanto para la formación de recursos
humanos, como para su quehacer profesio-
nal. Al mismo tiempo nos permite elaborar las
competencias que el profesional debe de tener
para su acción en beneficio de la sociedad.
Estas competencias deben de tener distinta
profundidad de acuerdo con el nivel acadé-
mico que otorguen las universidades, que son
las formadoras de los recursos humanos en
salud. Por otra parte, estas competencias nos
permiten evaluar el desempeño de las institu-
ciones de salud por medio de la evaluación de
los indicadores, de su proceso, o del impacto al
modificar el perfil de morbilidad y mortalidad
de la población. La presentación de las compe-
tencias de los cuatro países y de la Asociación
Mexicana de Educación en Salud Pública, nos
permite tener elementos de trabajo y un marco
de referencia en el quehacer de investigado-
res, formadores de recursos humanos y de las
instituciones de salud en el campo de la salud
pública.
De igual forma se debe resaltar el hecho de
que la salud pública debe considerar e integrar-
se a lo que, en las últimas décadas, las organi-
zaciones internacionales de salud (como la Or-
ganización Mundial de la Salud y el Fondo de
Naciones Unidas para la Infancia entre otras)
promueven también a dirigir esfuerzos al me-
joramiento de los estilos de vida, del medio
ambiente, de los sistemas sanitarios y los cam-
bios en la biología humana; y han destacado la
importancia de la preparación y formación de
profesionales de la salud pública que puedan
en realidad aplicar los principios de la APS en
su renovación de compromiso para el siglo
XXI, para el logro de los objetivos del milenio.
115
Salud pública y epidemiología
Asimismo, la salud pública cada vez re-
toma más los campos de la medicina social y
la epidemiología social en las inequidades en
salud y el estudio de los determinantes socia-
les en salud; que son las circunstancias en las
que las personas nacen, crecen, viven, trabajan
y envejecen, y que deben ser incluidas en las
acciones del sistema de salud. Esas circunstan-
cias provienen de la distribución del dinero, el
poder y los recursos a nivel mundial, nacional
y local, y dependen de las políticas generadas
en esos tres niveles. Ejemplo, la exclusión so-
cial, estrés, infancia, trabajo, desempleo, apoyo
social, adicción, alimentos, transporte.
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11. Competencias AMESP. [Consulta2011
octubre 30].Disponible en: http://www.
amesp.org/archivos/pdfs/Producto_obte-
nido_taller_de_competencias.pdf
La vulnerabilidad al cambio climático
y la salud humana
Ana Rosa Moreno*
Antecedentes
El cambio climático es una de las amenazas
más graves y complejas que enfrenta el ser
humano en la actualidad, pues además de su
variante ambiental, las consecuencias del fenó-
meno pueden mermar de forma considerable
las posibilidades de lograr un desarrollo eco-
nómico sustentable, un entorno de justicia ple-
na para todos y de generar mejores condicio-
nes de vida para la población total del planeta.
El fenómeno del cambio climático de ori-
gen humano, es resultado del aumento de las
emisiones de los gases de efecto invernadero
hacia la atmósfera, que se han producido a raíz
de las actividades industriales que iniciaron a
mitad del siglo XVIII. Es importante señalar
que el incremento en la concentración de és-
tos en la atmósfera tiene que ver con aspectos
económicos y sociales, por ejemplo los siste-
mas productivos y de generación de energía,
así como el excesivo aumento de la población
mundial.
Los seres humanos se exponen al clima a
través de cambios en los patrones del tiempo
(temperatura, precipitación, aumento en el ni-
vel del mar y eventos extremos más frecuen-
∗
Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina.
UNAM.
117
tes) e indirectamente a través de cambios en
el agua, aire, calidad de los alimentos y modi-
ficación en los ecosistemas, en la agricultura,
en la industria y los asentamientos, así como
en la economía. En estos momentos los efectos
son pequeños, pero se proyecta un incremento
progresivo en todos los países y regiones del
mundo.1
El cambio climático supone un importante
factor adicional de desgaste de los sistemas ya
afectados por una creciente demanda de recur-
sos, por unas prácticas de gestión insostenibles
y por la contaminación, que en muchos casos,
pueden ser de magnitud igual o mayor que la
del cambio climático. Las diversas regiones del
planeta se verán afectadas de forma diferente
ante estos eventos, sin embargo se espera la
reducción de la capacidad de algunos sistemas
ambientales para proporcionar, de manera
continuada, bienes y servicios esenciales, nece-
sarios para un adecuado desarrollo económico
y social; en particular alimentos apropiados,
aire y agua limpios, energía, abrigo seguro,
oportunidades de empleo; en resumen, un alto
desarrollo humano. Además, el cambio climá-
tico tendrá lugar en un contexto de desarrollo
económico que podría hacer a algunos grupos
o países menos vulnerables al cambio climáti-
co, por ejemplo, incrementando los recursos
disponibles para la adaptación. Sin embargo,
aquellos países que experimentan tasas de cre-
Investigación y educación en salud pública
cimiento bajas, un rápido aumento de su pobla-
ción y degradación ecológica podrían ser cada
vez más vulnerables a los posibles cambios.
En realidad el cambio climático se experi-
mentará en un contexto junto con otros cam-
bios globales -por ejemplo, la urbanización, el
crecimiento demográfico, el uso del suelo y el
agotamiento de los recursos de agua dulce- que
por sí mismos tienen implicaciones para la sa-
lud y que pudieran, en algunos casos, interac-
tuar con el cambio climático y magnificar los
impactos.2
Los estudios científicos muestran que la
salud humana, los sistemas ecológicos y los
sectores socioeconómicos (p. ej., producción
de alimentos y de fibras, hidrología y recursos
hídricos, asentamientos humanos o sistemas
costeros), todos los cuales son vitales para un
desarrollo sostenible, son sensibles a los cam-
bios del clima y a los cambios de variabilidad
climática.
Vulnerabilidad
La vulnerabilidad está en función de la sensibi-
lidad de un sistema a los cambios del clima (el
grado en que un sistema responderá a determi-
nado cambio del clima, ya sea la variabilidad
y los extremos del clima, incluidos los efectos
beneficiosos y perjudiciales), y de su capacidad
para adaptar dicho sistema a los cambios que
se avecinan (el grado en que los ajustes intro-
ducidos en las prácticas, procesos o estructu-
ras pueden moderar o contrarrestar los posi-
bles daños o beneficiarse de las oportunidades
creadas, por efecto de determinado cambio
del clima). Por ejemplo, un sistema muy vul-
nerable sería aquel que fuera muy sensible a
pequeños cambios del clima, ya sea por la pro-
babilidad de sufrir efectos muy graves, o aquel
cuya capacidad de adaptación se encontrara
seriamente limitada; dicha capacidad incluye
recursos financieros, tecnológicos y capacidad
de organización y planificación. En el Cuadro
118
1 se señalan los principales factores que con-
figuran la vulnerabilidad al cambio climático.
Debe asignárseles prioridad a los sistemas
en los cuales exista tanto un nivel alto de vul-
nerabilidad, como una alta probabilidad de
impactos potenciales considerables provenien-
tes del cambio climático y la variabilidad. Por
ello es fundamental conocer información res-
pecto a quién es vulnerable a qué, qué se está
haciendo para reducir esa vulnerabilidad, etc.
A partir de estos conceptos se puede definir
el riesgo climático en función de la intensidad
y frecuencia de la amenaza (p. ej., huracanes o
sequía), pero también de la vulnerabilidad, es
decir, la medida en la que los sectores o sistemas
pueden verse afectados. Lo anterior quiere de-
cir que algunos grupos sociales son más frágiles
y propensos al daño, pérdida e impactos de una
misma amenaza y que la vulnerabilidad puede
aumentar o disminuir con acciones concretas.
Cuadro 1
Principales factores que configuran la
vulnerabilidad al cambio climático
•Ÿ Aumento en la frecuencia e intensidad de
los huracanes en la región.
•Ÿ Sensibilidad de los ecosistemas y la biodi-
versidad.
•Ÿ Dependencia de las economías de las acti-
vidades sensibles al clima (como la agricul-
tura y el turismo, o las actividades ubicadas
en zonas costeras).
•Ÿ Niveles de pobreza y pobreza extrema.
•Ÿ Débil institucionalidad, en especial por fal-
ta de descentralización de capacidades ha-
cia gobiernos locales.
•Ÿ Escasez de investigación sobre vulnerabi-
lidad y desarrollo de propuestas integrales
de adaptación, redes de observación hidro-
meteorológica que requieren ser fortaleci-
das y necesidad de construir sistemas de
información que contribuyan efectivamen-
te al proceso de toma de decisiones.
Fuente: Gutiérrez y Espinoza.3

La vulnerabilidad está también asociada a
la pobreza, muchas veces los pobres se ubican
en áreas propensas a inundaciones, desliza-
mientos o derrumbes, carecen de una vivienda
apropiada y con servicios, y su actividad eco-
nómica generalmente se desarrolla en zonas
agrícolas expuestas a sequías recurrentes o
inundaciones. En consecuencia, se enfrentan a
pérdidas cuantiosas para su economía, lo que
afecta su bienestar social e impacta el índice de
desarrollo humano; la seguridad alimentaria es
uno de los elementos que pueden verse seria-
mente afectados en este tipo de condiciones.
Por ejemplo, cuando los pobres enfrentan un
desastre climático con frecuencia se ven obli-
gados a vender sus activos productivos a fin de
proteger su consumo e ingresos diarios, a ex-
pensas de la recuperación de su capital produc-
tivo futuro. Cuando la situación es muy grave,
las familias pueden reducir el número de comi-
das, recortando el gasto en salud e incluso sa-
cando a las niñas y niños de la escuela. Dichas
decisiones pueden hipotecar el desarrollo futu-
ro de las personas pobres, reforzando y perpe-
tuando desigualdades económicas, de género y
otras inequidades.3
Los aspectos sociales también juegan un
papel en el nivel de vulnerabilidad de una re-
gión. Entre ellos se encuentran limitaciones
de acceso a los servicios básicos (agua potable,
saneamiento, uso de energía, infraestructu-
ra), agravadas por el crecimiento poblacional
urbano y rural; un bajo nivel de escolaridad
y alfabetización, así como movimientos mi-
gratorios. Otros elementos que influyen en la
vulnerabilidad son la fragilidad y degradación
de los ecosistemas, en particular los altos índi-
ces de deforestación, aunados a la débil gestión
de cuencas, escaso monitoreo de las políticas,
insuficientes vínculos institucionales, el cen-
tralismo y la falta de acceso a capital y finan-
ciamiento.3
La proyección del contexto socioeconómi-
co es de suma importancia para la vulnerabili-
119
Salud pública y epidemiología
dad climática del área prioritaria. Los impactos
del cambio climático dependerán no sólo de la
magnitud del cambio, sino también de la ca-
pacidad de adaptación de los ecosistemas, in-
cluyendo las estructuras y las organizaciones
sociales y locales.
La vulnerabilidad al cambio climático du-
rante períodos considerables (de años a déca-
das), depende crucialmente de la capacidad
de adaptarse a las manifestaciones del cambio
mismo. Los determinantes de la vulnerabilidad
y la capacidad de adaptación variarán en cierto
grado según la naturaleza de los cambios cli-
máticos que se experimenten, por ejemplo, la
adaptación del sector agrícola a la sequía será
un proceso muy distinto al de la adaptación de
poblaciones a las inundaciones crecientes.
Con el prospecto de incremento en el ries-
go de sequía y actividad de huracanes y la per-
sistente vulnerabilidad de los pobres, puede
haber un impacto serio en la salud, abasteci-
miento de agua, seguridad alimentaria, reduc-
ción de la pobreza y economía agrícola, en par-
ticular en las áreas costeras o en las regiones
áridas del interior.
El interés central de una evaluación de
vulnerabilidad se concentra en las personas, a
quienes se les debe proteger de las consecuen-
cias adversas de las variaciones climáticas ac-
tuales y del cambio climático proyectado. Éstas
pueden ser grupos demográficos (tales como
niños pequeños), medios de subsistencia (los
pobres de las zonas urbanas en la economía
informal) o poblaciones expuestas a riesgos de
enfermedades.
La evaluación de la vulnerabilidad puede
usarse para abordar las siguientes preguntas de
importancia inmediata para los que elaboran
las políticas y los planificadores del desarrollo:
¿A qué grado son sensibles los beneficios anti-
cipados de proyectos de desarrollo existentes al
riesgo del cambio climático, incluyendo la va-
riabilidad? ¿De qué manera pueden incorpo-
rarse las consideraciones de riesgos climáticos
Investigación y educación en salud pública
futuros en el diseño de proyectos de desarrollo?
A nivel nacional, las evaluaciones de vul-
nerabilidad contribuyen a establecer priorida-
des de desarrollo y supervisar su progreso. Las
evaluaciones sectoriales ofrecen más detalles y
metas para planes estratégicos de desarrollo. A
un nivel local o comunitario, pueden identifi-
carse los grupos vulnerables e implementarse
estrategias para hacerle frente a la vulnerabili-
dad mediante el uso, con frecuencia, de méto-
dos participativos.
Cuando hay altos niveles de pobreza y una
capacidad adaptativa limitada, el énfasis en las
necesidades de manejo del nivel de riesgo en
el ámbito local necesita colocarse en señalar
la variabilidad y tendencias climáticas que de
hecho ya están teniendo un impacto; la adap-
tación que se enfoca en los riesgos del cambio
climático futuro pueden no ser siempre facti-
bles. En tales casos, la clave es asegurar que las
acciones para contender las vulnerabilidades
a corto plazo incluyan una perspectiva de lar-
go plazo, esto con el fin de evitar de entrada,
procesos de adaptación deficientes a nivel local
que den una solución a corto plazo pero que no
proporcionen una solución sostenida.
Salud y cambio climático
A pesar de la importancia de las condiciones
ambientales en los asuntos de salud y sanidad,
históricamente la mayoría de los problemas de
salud ambiental han conllevado riesgos espe-
cíficos en un contexto local. En el pasado, los
síntomas del impacto del hombre en el am-
biente fueron la contaminación del aire urba-
no industrial, la contaminación química de los
ríos y las manifestaciones de la inmundicia en
países ricos y pobres. A estos riesgos locales
ahora se agregan aquellos debidos a cambios
en algunos de los grandes sistemas biofísicos y
ecológicos y por tanto son problemas de salud
adicionales y en gran escala.4
Hemos comenzado a alterar las condicio-
120
nes de la vida en la tierra aun cuando perma-
necemos ampliamente ignorantes de las con-
secuencias a largo plazo.5 Estamos agotando o
alterando muchos de los sistemas geofísicos y
ecológicos que nos proveen soporte de vida ta-
les como los “bienes y servicios” de la naturale-
za.6 El clima tropical, la poca seguridad del agua
y alimentos, el estatus socioeconómico bajo y
la inestabilidad política, definen a las regiones
que podrían ser más vulnerables a los efectos
del cambio climático. Muchos países latinoa-
mericanos tienen en común esas condiciones.
La Organización Mundial de la Salud7 de-
fine a la salud como “un estado de completo
bienestar físico, mental y social y no meramen-
te la ausencia de enfermedad o debilidad”. Los
diferentes aspectos del bienestar que están re-
lacionados con el clima, dependen básicamen-
te de las condiciones sociales y económicas de
la comunidad. De hecho, esto define las carac-
terísticas del ambiente local, incluyendo aque-
llas relativas a la disponibilidad de servicios de
salud y su infraestructura; la disponibilidad de
comida y agua, así como las características de
sus servicios entre los cuales están los servicios
sanitarios. América Latina tiene un amplio
medio tropical y subtropical, por lo que sus ha-
bitantes están expuestos a un conjunto de en-
fermedades infecciosas y pestes típicas de estos
medios. Aquellas comunidades que viven en la
pobreza son las más vulnerables.
La relación entre clima y salud humana es
compleja y difícil de establecer ya que existe
una gran dificultad para evaluar la relación de
los impactos climáticos con la salud humana,
la cual está irremediablemente relacionada con
factores de carácter económico, demográfi-
co y ambiental. La OMS ha señalado que las
enfermedades sensibles al clima, tales como
diarreas, paludismo y la desnutrición proteico-
calórica han causado ya más de tres millones
de muertes globalmente.8
Además del impacto de estos cambios am-

bientales, se espera que más personas que vi-
ven bajo condiciones críticas en Latinoamérica
pudieran verse afectadas si, como se espera, el
calentamiento global exacerbe una diversidad
de impactos, ya sea debido a aumentos en tem-
peratura o a cambios en la precipitación. Por lo
anterior, se pueden esperar en América Latina
distintos procesos que producirían efectos en
la salud por el cambio climático.9
Según la OMS:10
•Ÿ El cambio climático influye en los requisi-
tos básicos de la salud, a saber, un aire lim-
pio, agua potable, alimentos suficientes y
una vivienda segura.
•Ÿ El calentamiento mundial que se ha produ-
cido desde los años setenta estaba causan-
do un exceso de más de 140 000 defuncio-
nes anuales en 2004.
•Ÿ Muchas de las enfermedades más letales,
como las diarreas, la desnutrición, el pa-
ludismo y el dengue, son muy sensibles al
clima y es de prever que se agravarán con el
cambio climático.
•Ÿ Las zonas con malas infraestructuras sani-
tarias -que se hallan en su mayoría en los
países en desarrollo- serán las menos capa-
citadas para prepararse ante esos cambios y
responder a ellos si no reciben ayuda.
•Ÿ La reducción de las emisiones de gases de
efecto invernadero, mediante mejoras del
transporte y de las elecciones en materia de
alimentos y uso de la energía, pueden tra-
ducirse en mejoras de la salud.
La vulnerabilidad de una población a un
riesgo a la salud depende del ambiente local, del
nivel de recursos materiales, de la efectividad
de la gobernanza y de las instituciones civiles,
de la calidad de la infraestructura de salud pú-
blica y del acceso a información local relevante
sobre las amenazas de extremos climáticos.11
Para el caso de la salud poblacional hay
otros factores determinantes de la vulnerabi-
lidad que se refieren a amenazas específicas o
121
Salud pública y epidemiología
situaciones particulares. Las olas de calor, por
ejemplo, se ven exacerbadas por el efecto de la
isla de calor urbano, por lo que los impactos
de las altas temperaturas serán modificados
por el tamaño y el diseño de las ciudades del
futuro.12 Las consecuencias de los cambios en
la producción de alimentos debidas al cambio
climático dependerán del acceso a los merca-
dos internacionales y las condiciones del co-
mercio. Si estas condiciones excluyen o penali-
zan a los países pobres, entonces los riesgos de
enfermedades y problemas de salud debido a
la desnutrición serán mucho mayores que si se
logra un orden económico más incluyente. Los
cambios en las prácticas de uso del suelo para
la producción de biocombustibles en lugar de
cereales y otros cultivos de alimentos tendrán
beneficios para la reducción de emisiones de
gases invernadero, pero la manera en la que
los combustibles se queman también es impor-
tante; por otro lado, el utilizar tierras para el
cultivo de biocombustibles pudiera afectar la
disponibilidad y el costo de productos agríco-
las para la alimentación humana.
Las temperaturas más altas, los cambios en
las precipitaciones y los cambios en la variabi-
lidad del clima modificarían el ámbito geográ-
fico y las estaciones de la transmisión de enfer-
medades infecciosas transmitidas por insectos,
como mosquitos y otros vectores, organismos
que encontrarían un mejor ambiente para so-
brevivir y reproducirse ante el aumento de la
temperatura. Enfermedades como el dengue y
el paludismo podrían presentarse con mayor
intensidad en las zonas donde existen brotes,
e inclusive en otras regiones del planeta en
donde no se han presentado antes. Del mismo
modo, el cambio en las condiciones del clima
aumentaría la incidencia de diversos tipos de
enfermedades infecciosas transmitidas a través
del agua o los alimentos.1, 13
El cambio climático empeorará la calidad
del aire en zonas urbanas con problemas de
Investigación y educación en salud pública
contaminación del mismo; un aumento en la
temperatura (y en algunos modelos, de la ra-
diación ultravioleta) aumenta la formación de
ozono a nivel del suelo, un contaminante con
efectos adversos bien determinados sobre el
aparato respiratorio.1
Todo aumento en la frecuencia e intensidad
de sucesos extremos como tormentas, inunda-
ciones, sequías y huracanes tendría diversos
efectos negativos en la salud del ser humano.
Estos peligros naturales pueden ser causa di-
recta de pérdidas de vida y lesiones y pueden
afectar a la salud indirectamente a través de la
pérdida de hogares, el obligar a la población
a desplazarse, la escasez y contaminación del
agua, hambruna y desnutrición por falta de ali-
mentos, el alto riesgo de epidemias y los daños
que pueda sufrir la infraestructura de presta-
ción de servicios de salud.1
La vulnerabilidad de la población mexica-
na en cuanto a los impactos en la salud ante
el cambio climático se relaciona con :a) vivien-
da en asentamientos en lugares de peligro en
cuanto a inundaciones, deslaves, etc; b) pobla-
ciones en condiciones de pobreza y margina-
ción que propician el desarrollo de vectores
que transmiten enfermedades, tanto en zonas
urbanas como rurales; c) ancianos y niños en
zonas donde se puedan presentar ondas de ca-
lor y que no cuenten con sistemas de aire acon-
dicionado o bien trabajadores en exteriores (p.
ej., campesinos, vendedores ambulantes, alba-
ñiles, policías); d) poblaciones en zonas desér-
ticas que ante condiciones de sequía puedan
tener una menor seguridad alimentaria y agua
de calidad y en cantidad suficiente.14
La evaluación de la vulnerabilidad, los efec-
tos y la adaptación al cambio climático tiene
como finalidad, determinar el nivel de adapta-
ción actual a la variabilidad y el cambio del cli-
ma de las poblaciones y/o regiones, así como la
probabilidad de sufrir efectos adversos para la
salud y la capacidad para responder eficazmente
122
a la presión impuesta por el cambio climático.15
Con el fin de proteger a las personas de los
impactos futuros es necesario elaborar una
evaluación de vulnerabilidad concentrada en
las poblaciones a las que se les debe proteger
de las consecuencias adversas de las variacio-
nes climáticas actuales y del cambio climático
proyectado, así como en aquellos insumos de
los que depende la seguridad de la gente, como
alimentos, servicios de salud y agua. Es decir,
los grupos demográficos tales como niños pe-
queños, ancianos, medios de subsistencia (los
pobres de las zonas urbanas en la economía
informal) o poblaciones expuestas a riesgos de
enfermedades asociadas.
Uno de los posibles impactos mejor descri-
tos es el aumento en la frecuencia e intensidad
de eventos hidrometeorológicos, de tal mane-
ra que se reconoce que el manejo holístico del
riesgo de desastres requiere de una acción que
reduzca los impactos de los eventos extremos
antes, durante y después de que ellos ocurran.
Esto incluye las medidas técnicas preventivas
y los aspectos de desarrollo socioeconómico
diseñados para reducir la vulnerabilidad hu-
mana a los peligros. Un reto fundamental y su
oportunidad recaen en construir un puente en-
tre los esfuerzos actuales de manejo de riesgo
a desastres, enfocados en reducir la vulnerabi-
lidad a eventos extremos y los esfuerzos para
promover la adaptación al cambio climático.
La vulnerabilidad a los desastres climáti-
cos depende de la persona que se encuentra
en riesgo (incluyendo dónde vive, la edad, el
ingreso, el nivel educativo y las incapacidades
que pueda tener), así como de una serie de
factores ambientales y sociales (nivel de pre-
paración para enfrentar desastres, respuestas
del sector salud y degradación ambiental).16-18
Las comunidades pobres, en particular los ha-
bitantes de cinturones de pobreza, tienen más
probabilidades de vivir en zonas susceptibles
de inundación como planicies y zonas costeras.
 Salud pública y epidemiología

Por ejemplo, el mismo grado de una inunda-
ción no tiene igual impacto en diferentes paí-
ses debido a diferencias en la vulnerabilidad, el
grado de preparación, la eficacia de los siste-
mas de alerta temprana, etc. Esta información
puede ser usada para identificar y priorizar po-
sibles opciones de adaptación.19
Adaptación y el sector salud
Como se ha señalado, las amenazas del cambio
climático a la salud humana se relacionan con
el clima extremo, suministro de alimentos y
seguridad nutricional, abastecimiento de agua,
etc. Las sequías e inundaciones son en general
un catalizador de problemas sanitarios, inclui-
do el aumento de diarrea entre los niños, cólera,
problemas dermatológicos y desnutrición agu-
da. Mientras tanto, la capacidad para tratar an-
tiguos problemas y enfrentar nuevos se ve obs-
taculizada por los niveles de pobreza. En mu-
chos de los países de la región, la tendencia de
casos de infecciones respiratorias agudas y de
enfermedades diarreicas agudas tiene un simi-
lar comportamiento ascendente, y está relacio-
nada con las condiciones higiénico-sanitarias.
En general se observa una escasez de estu-
dios, investigaciones y proyectos sobre el im-
pacto del cambio climático en el sector salud,
a pesar de que la región, por su posición geo-
gráfica, es altamente sensible a diversas enfer-
medades como el dengue y el paludismo. Igual
situación se observa respecto a estudios especí-
ficos sobre el impacto del cambio climático en
la cantidad y calidad del agua y su efecto en la
salud humana.
La meta principal para desarrollar una ca-
pacidad adaptativa es reducir la vulnerabilidad
futura a la variabilidad y al cambio climático.
La capacidad de resistencia describe lo que se
puede instrumentar ahora para minimizar los
efectos negativos de ambos fenómenos; de ma-
nera tal que dicha capacidad abarca las estrate-
gias, políticas y medidas que tienen el potencial
de expandir la capacidad de resistencia futura,19
en el Cuadro 2 se señalan las medidas de adap-
tación para la salud pública en relación con las
repercusiones en salud por el cambio climático.

Cuadro 2
Resumen de las medidas de adaptación para la salud pública en relación con las repercusio-
nes en salud por el cambio climático

Resultado de salud Salud pública Vigilancia

Mortalidad y Educación de salud pública
morbilidad debidas a Sistema de alerta temprana enfocado en
olas de calor poblaciones vulnerables
Preparación para emergencias
Inundaciones Sistemas de alerta temprana
Educación de salud pública
Preparación para emergencias
Lista de comprobación para las
actividades después de las inundaciones
Calidad del aire Alertas en los días de alta contaminación, Monitoreo atmosférico
enfocados en poblaciones vulnerables
Enfermedades Educación en salud, especialmente
transmitidas por para evitar el contacto con vectores de
vectores paludismo y dengue
Mejorar la vigilancia de la salud, de
los datos de rutina para la detección
precoz de los efectos de olas de
calor
Vigilancia de los efectos de
inundaciones con seguimiento a
largo plazo
Vigilancia coordinadas a nivel
nacional de muertes por inundación,
de lesiones y enfermedades
Vigilancia de vectores y hospederos
reservorios
Vigilancia integrada de
enfermedades humanas y animales

123
Investigación y educación en salud pública
Resultado de salud Salud pública
Enfermedades de Mantenimiento y fortalecimiento de
origen alimentario medidas de higiene de los alimentos
Vigilancia de la calidad de alimentos de
origen marino y acuícola
Enfermedades de Evaluación del riesgo de eventos
origen hídrico extremos de precipitación
Evaluación de riesgos de efectos sobre la
salud por contaminación microbiológica
de agua para consumo humano
Modificado de: Haines et al.2
Pasos para evaluar la vulnerabilidad
y la adaptación
Los siguientes pasos permiten realizar evalua-
ciones:20
1. Determinar el alcance de la evaluación: la
región geográfica, período y resultados de
salud que se incluirán.
2. Describir la distribución actual y la carga
de enfermedades sensibles al clima. Des-
cribir las asociaciones entre los resultados
de la enfermedad y la variabilidad y cambio
climáticos. Si los datos y los recursos están
disponibles, cuantificar las relaciones utili-
zando métodos epidemiológicos.
3. Identificar y describir las estrategias, políti-
cas y medidas actuales que reduzcan la car-
ga de las enfermedades sensibles al clima.
4. Examinar las consecuencias de salud de los
impactos potenciales de la variabilidad y
cambio climáticos en otros sectores, como
la agricultura y el suministro de alimentos,
agua recursos, desastres e inundaciones ri-
bereñas y de la costa. Revisar la informa-
ción de los cambios en el estado de salud de
la población en relación con estos sectores.
5. Estimar el impacto potencial futuro de la sa-
lud con escenarios de cambio climático fu-
turo, crecimiento de población y otros fac-
tores, así como describir la incertidumbre.
6. Sintetizar los resultados y elaborar un in-
forme de evaluación científica.
7. Identificar políticas de adaptación y medi-
124
Vigilancia
Vigilancia integrada de
enfermedades humanas y animales
Aumento de la vigilancia
microbiológica de los suministros
públicos de agua y pozos privados,
así como mejora de la vigilancia
durante y después de eventos
intensos de precipitación
das adicionales para reducir los efectos a la
salud potencialmente negativos, incluidos
los procedimientos de evaluación posterior
a la implementación.
Recomendaciones
A continuación se describen diversas propues-
tas para enfrentar los retos que representan
los impactos en la salud de la población por el
cambio climático.
∗Ÿ Conducir un diagnóstico detallado y com-
prehensivo de la vulnerabilidad climática y
el proceso de adaptación de los países, con
un énfasis particular en el sector salud tan-
to a nivel local como nacional.
∗Ÿ Fortalecer las capacidades para elaborar
mapas de vulnerabilidad climática e imple-
mentar un sistema de indicadores en sec-
tores clave como salud, agua, producción
agrícola, silvicultura, pesca, turismo, ener-
gía e infraestructura que sean utilizados a
nivel de toda la región,3 lo cual sería una
herramienta importante para la toma de
decisiones. Es necesario mejorar la evalua-
ción de riesgos para informar a los tomado-
res de decisiones sobre una amplia gama de
impactos sobre la salud debido al cambio
climático en el ámbito regional, nacional e
internacional.21
∗Ÿ Promover el diálogo con actores clave del
sector, lo cual parece llevar a que la reduc-
ción de la vulnerabilidad actual creará re-

siliencia ante el cambio climático. Es claro
que las acciones de reducción de vulnerabi-
lidad en agua, agricultura y bosques deben
considerar un tratamiento integral, pues
los esfuerzos en uno de estos sectores re-
quieren de la participación de los otros y
lo que suceda en un sector tendrá impacto
en la salud, de ahí la necesidad de plantear
políticas intersectoriales. Es por esto que a
través del trabajo intersectorial e intrasec-
torial se podrán fortalecer y promover polí-
ticas públicas dirigidas a eliminar la fragili-
dad ante los impactos del cambio climático.
∗Ÿ Contar con información para la toma de
decisiones que incluya el entendimiento
de la exposición al riesgo de desastres, así
como dimensiones de vulnerabilidad so-
cioeconómica y ambiental. Esta informa-
ción necesita presentarse en un formato
que satisfaga las demandas prácticas de los
grupos de interés blanco; asimismo debe
haber un proceso de monitoreo y actuali-
zación si esto refleja la dinámica; además
del riesgo debido a un clima cambiante y
por las modificaciones en los parámetros
de vulnerabilidad social.
En aspectos de investigación se propone:
•Ÿ Llevar a cabo investigaciones enfocadas en
mejorar la comprensión de la correlación
entre el cambio climático y el cambio en la
mortalidad y la morbilidad,3 ya que se re-
quiere información precisa para contribuir
al desarrollo de políticas de prevención.
•Ÿ Resulta prioritario modelar y desarrollar
escenarios de salud con una resolución
global y regional considerando la futura
distribución de la población por edades, la
prevalencia de enfermedades pulmonares y
cardíacas y los futuros cambios en los im-
pulsores externos de la vulnerabilidad.
La combinación de los conocimientos exis-
tentes basados en la investigación, la compren-
sión teórica resultante y los alcances de los mo-
125
Salud pública y epidemiología
delos de pronóstico, permite sacar varias conclu-
siones sobre los impactos por venir del cambio
climático en la salud de la población humana.
En el futuro, la vulnerabilidad al clima de-
penderá no sólo del cambio social y económico,
sino también qué tanto se distribuyen los bene-
ficios y los costos y la forma en que el cambio
ocurre.22 El crecimiento económico tiene dos
caras, el crecimiento supone un cambio social
y mientras este cambio puede producir riqueza
también puede, por lo menos en el corto plazo,
causar un estrés social significativo además de
un cambio ambiental.
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Dominios culturales de jóvenes derechohabientes
del imss, de los conceptos “juventud” y “problemas
que pueden tener los jóvenes”
Víctor Fernando Anguiano Alvaradoa*
Yolanda Martínez López b * **
Jaime Salvador Moysén b *
Introducción
A partir de los años ochenta del siglo XX, la
composición demográfica de los grupos de
jóvenes y adultos en México comenzó a mo-
dificarse, los últimos aumentaron de manera
significativa, pasaron de constituir poco más
de 42% en 1950 a 50.2% en 2005, en tanto los
jóvenes disminuyeron su participación pobla-
cional, de 52% en 1950 a tan solo 41.6% en
2005.1Aunado a este cambio demográfico, el
país vive hoy un modelo polarizado de tran-
sición epidemiológica donde coexisten viejos
problemas de salud, tales como enfermedades
transmisibles, mortalidad materna e infantil,
desnutrición, mala calidad ambiental, pobreza
y analfabetismo, entre otros, junto a los nue-
vos: enfermedades cardiovasculares, cáncer y
trastornos metabólicos.2
Entre la población que atiende el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), la transi-
a
Departamento de Salud Pública de la Facultad de
Medicina y Nutrición de la Universidad Juárez del
Estado de Durango.
b
Instituto de Investigación Científica de la Universidad
Juárez del Estado de Durango.
* Integrantes del Cuerpo Académico en Consolidación.
Salud Pública y Epidemiología UJED-CA-85.
127
ción demográfico-epidemiológica ha sido más
rápida que en el resto del país. El segmento
adscrito al médico familiar posee menos jó-
venes y adultos que la población en general, y
tiene una proporción de personas de más de 60
años que la nación alcanzará hacia el año 2022
ó 2027.3Por otra parte, el panorama epidemio-
lógico en sus derechohabientes ha virado hacia
las enfermedades crónico-degenerativas, prin-
cipalmente la Diabetes Mellitus II, las enfer-
medades hipertensivas y cardiovasculares, la
obesidad y el cáncer, que causan importante
deterioro en la función y calidad de vida.4
Para responder a estos retos demográficos
y de salud, en el año 2002 el IMSS implemen-
tó un proceso de mejora de la medicina fami-
liar, dentro del cual los Programas Integrados
de Salud (PREVENIMSS), fueron concebidos
como una estrategia de prestación y evaluación
de servicios de salud preventivos.5
A diez años de su implementación, PRE-
VENIMSS se ha consolidado como una estra-
tegia institucional para la educación en salud y
la prevención y detección oportuna de algunas
de las enfermedades de mayor impacto pobla-
cional; sin embargo, su operación ha hecho
evidentes dos áreas de debilidad en sus grupos
programáticos: por un lado la definición con
una base exclusivamente etárea no toma en
cuenta los contextos, edades y funciones so-
ciales que determinan la salud y la enfermedad
Investigación y educación en salud pública
del individuo y, por el otro, los rangos de edad
de los grupos programáticos son excesivamen-
te amplios.
Las debilidades detectadas en los grupos pro-
gramáticos de PREVENIMSS son particular-
mente importantes en el tramo poblacional
que va de los 12 años hasta antes de la edad
adulta, debido a que:
•Ÿ Constituyen el grupo de población más
saludable y dinámico del país y sus inte-
grantes se desplazan constantemente entre
las múltiples funciones que la sociedad les
asigna y sus propios códigos, expresiones y
circunstancias, afrontando diversas situa-
ciones de riesgo para la salud en lo biológi-
co, psicológico, social y ambiental.
•Ÿ Presentan baja demanda de servicios de
salud, lo que limita la visión institucional
de sus daños, ya que esencialmente se les
atiende en situaciones de urgencia en la es-
fera de lo biológico.
•Ÿ Son un grupo de atención cuyo extremo
superior requiere ser replanteado, pues
como está definido, de la adolescencia pa-
san a la categoría de adultos, ignorando un
periodo de juventud cada vez más evidente
y trascendente en las sociedades actuales.
En el marco teórico se localizaron diver-
sos grupos poblacionales, desde aquellos de
base quinquenal utilizados desde los tiem-
pos de los romanos con fines esencialmente
censales,6,7hasta los grupos de base económi-
ca propuestos por Alfred Sauvy en Francia a
mediados del Siglo XX,8 diversos grupos po-
blacionales con base en el ciclo de vida9 y gru-
pos poblacionales de base social, como los de
Ham Chande10 y J.F. Martín Ruiz,11 finalmen-
te expresados en modelos basados en edades
cronológicas, sin embargo, ninguno de ellos
daba cabal respuesta a las circunstancias insti-
tucionales y el planteamiento del problema del
presente estudio.
128
Objetivos y universo del estudio
El objetivo general fue desarrollar las premi-
sas necesarias para la creación de un modelo
psicosocial de grupos programáticos para de-
rechohabientes del IMSS con edades cronoló-
gicas entre los 12 años de edad y la edad adulta
y con ello contribuir a subsanar las áreas de de-
bilidad en los grupos programáticos de PRE-
VENIMSS en este tramo etáreo. Para ello, se
plantearon tres objetivos específicos:
1. Delimitar los dominios culturales de los jó-
venes derechohabientes en torno a los con-
ceptos Juventud y Problemas que pueden
afrontar los jóvenes, mediante una primera
etapa de listados libres, cuyos resultados
son los que se presentan en este capítulo.
2. Identificar la estructura y las dimensiones
de los dominios culturales Juventud y Pro-
blemas que pueden afrontar los jóvenes ob-
tenidos en la etapa anterior, en una segun-
da etapa de identificación de proximidades
por sorteo de montones.
3. Documentar y analizar los discursos que
los informantes construyen sobre los con-
ceptos Juventud y Problemas que afrontan
los jóvenes a partir de los resultados de la
segunda etapa, empleando para ello una
última fase de generación de conocimiento
reflexivo a través de grupos de discusión.
El universo del estudio estuvo constituido por
estudiantes de instituciones públicas de edu-
cación secundaria, media y superior con aten-
ción médica en el IMSS, así como trabajadores
derechohabientes de empresas radicadas en
la ciudad de Victoria de Durango, Dgo. En el
caso de los estudiantes, se crearon tres grupos
de informantes conforme a los niveles escola-
res de secundaria, bachillerato y profesional.*
Además, con el propósito de explorar la dua-
* Privilegiando así las funciones sociales que desempeña
el estudiante por el nivel escolar al que asiste, por sobre
su edad cronológica
 Salud pública y epidemiología

lidad de sus funciones sociales, y los riesgos
que se dan en ellas, se consideró a un grupo
de estudiantes de secundaria quienes partici-
pan en trabajos protegidos y como empacado-
res. En cuanto a los trabajadores, se integraron
dos grupos de informantes: el primero estuvo
conformado por trabajadores de hasta 25 años
de edad* y, el segundo, por trabajadores que
estudian. Como en el caso de los estudiantes
que trabajan, en este último grupo se exploró
la dualidad de sus funciones sociales (trabajar-
estudiar) y los riesgos derivados de ellas.
Metodología
Bajo el Paradigma Cualitativo, se recurrió
epistemológicamente a la Antropología Cog-
nitiva,12 y se desarrolló en tres etapas subse-
cuentes. La etapa inicial fue de delimitación
de dominios culturales por listados libres; la
segunda de recolección de proximidades me-
diante sorteo de montones y la última, de ge-
neración de conocimiento reflexivo a través de
grupos de discusión.
En la primera etapa del estudio, cuyos re-
sultados se presentan en este trabajo, partici-
paron 133 jóvenes cuyos promedios de edad
están entre los 13.4 años para los estudiantes
de secundaria y 21 para los de nivel profe-
sional y los trabajadores jóvenes; 76 eran de
sexo masculino (57%) y 57 femenino (43%)
(cuadro1). La selección de los informantes
fue por muestreo no probabilístico, de tipo
propositivo.13La recolección y procesamiento
de datos se efectuó de enero de 2010 a enero
de 2011; el análisis de la información, su dis-
cusión y redacción final se efectuaron en los
meses de febrero a junio de 2011. En todos los
casos se solicitó por escrito la autorización de
los directivos institucionales y la aceptación es-
crita de los participantes mayores de edad y de
los padres o tutores, en el caso de los menores.
Los participantes escribieron diez palabras
o frases cortas que les vinieran a la mente en
torno a los conceptos Juventud y Problemas que
pueden tener los jóvenes.14,15 Se crearon listados
agrupados por similitudes, se seleccionaron los
20 principales elementos mediante el análisis
de la frecuencia con la cual se mencionaron,
el porcentaje de respondientes, lugar promedio
en que cada uno se nombró y su resonancia
cultural (IRC) o Indice de Smith, para lo cual
se empleó el paquete estadístico Anthropac 4.0
de Analytic Technologies.

Cuadro 1. Datos demográficos de los grupos de informantes

Elementos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total
Número 21 19 21 25 25 22 133
Sexo femenino 12 1 12 12 11 9 57
Sexo masculino 9 18 9 13 14 13 76
Edad promedio (años) 13.4 14.6 17 21 19.8 20.8 17.7
Solteros 21 19 20 25 20 14 119
Casados 0 0 1 0 4 7 12
Unión libre 0 0 0 0 1 1 2
Creyentes 21 17 16 25 21 18 118
No creyentes 0 2 5 0 4 4 15
Oriundos Durango, Dgo. 20 15 19 18 23 16 111
Residencia no oriundos (años) 11 6 9.5 3.1 15 12.8 9.5

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2:

* Equiparándolos así con los grupos de estudiantes, cuya
edad máxima de atención en el IMSS es de 25 años.
129
Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes de
bachillerato; Grupo 4: Estudiantes de profesional;
Grupo 5: Trabajadores que estudian; Grupo 6:
Trabajadores jóvenes.
Investigación y educación en salud pública

Estos 20 elementos principales fueron ordena-
dos conforme a su IRC.*,16 En ellas se identifi-
caron tres tipos: aquellos que fueron comunes
a todos los grupos de estudio, los exclusivos a
un solo grupo y otros más que surgen en algún
momento del discurso de los jóvenes.
Resultados para el concepto
“juventud”
Elementos comunes a todos los grupos en
torno al concepto de juventud fueron: amistad,
diversión, noviazgo, alegría, libertad y escuela/
estudios. Entre los estudiantes de secundaria el
primer lugar lo ocupó amistad, con un índice
de relevancia cultural significativamente ma-
yor al segundo lugar y casi el doble del tercero.
Diversión ocupó el primer lugar en todos los
demás grupos de estudiantes y en el de traba-
jadores que estudian, con diferentes IRC. Fi-
nalmente escuela/estudios apareció en primer
lugar en el grupo de jóvenes trabajadores.
Elementos de cada grupo de informantes.
Además de los elementos comunes a todos los
grupos de participantes en torno al concep-
to juventud, surgieron otros más que fueron
exclusivos de cada uno de ellos, variando su
número y posición dentro de la tabla. En los
listados libres de los estudiantes de secunda-
ria se identificaron siete elementos exclusivos,
encabezados por valores, del cual siguieron,
compañerismo, tecnología, derechos, todo se nos
hace fácil, cariño e internet. Para el grupo de
estudiantes que trabajan, fueron tres: crecer,
platicar y accidentes. Los informantes de nivel
bachillerato tuvieron cinco elementos exclusi-
vos: juventud, tristeza, sentimientos, vitalidad y
desarrollo.
El grupo de estudiantes de profesional expre-
só el mayor número de elementos exclusivos,
fuerza, etapa de cambios, mejor etapa de la
vida, después de la niñez, construcción de un
futuro, toma de decisiones, tiempo y dudas,
dentro de los cuales etapa de cambios ocupó el
cuarto lugar en la tabla general del grupo. Los
trabajadores que estudian expresaron tan solo
cuatro elementos exclusivos para su grupo y de
ellos la vagancia ocupó el treceavo lugar gene-
ral, seguido de sueños, autoestima, violencia y
música. Finalmente, en el grupo de trabajado-
res jóvenes que ya no estudian, se identificaron
únicamente tres: salir adelante en la vida, moda
y riesgos.
Elementos de alto impacto. Diversos elemen-
tos fueron mencionados por dos a cinco de los
grupos de informantes, algunos de ellos tenían
una connotación negativa para la salud: proble-
mas, sexo, drogas, rebeldía y alcohol; a éstos les
denominamos de alto impacto, el grupo que
tuvo menos de éstos fue el de estudiantes de
secundaria.

Cuadro 2. Resultados de la Etapa de delimitación de dominios culturales por listados libres: Juventud
# Grupo 1 IRC Grupo 2 IRC Grupo 3 IRC
1 *Amistad 0.56 *Diversión 0.38 *Diversión 0.49
2 *Diversión 0.36 *Amistad 0.26 *Alegría 0.35
3 *Noviazgo 0.31 J
Disfrutar 0.22 *Escuela/Estudios 0.32
4 *Alegría 0.31 J
Jugar 0.17 *Libertad 0.29
5 ±
Fiestas 0.26 *Noviazgo 0.17 Fiestas
±
0.26
6 *Libertad 0.24 §
Crecer 0.17 *Amistad 0.25
7 ±
Responsabilidad 0.23 J
Sexo 0.16 *Noviazgo 0.18

* Entendida como el estado o cualidad de un elemento

que sobresale respecto de los adyacentes.

130
 Salud pública y epidemiología

8 ±
Amor 0.18 J
Vivir 0.16 ±
Responsabilidad 0.16
9 J
Salir 0.17 ±
Amor 0.15 J
Jugar 0.14
10 §
Valores 0.16 J
Drogas 0.15 ±
Amor 0.14
11 *Escuela/Estudios 0.15 *Alegría 0.15 J
Salir 0.13
12 J
Problemas 0.12 J
Salir 0,12 §
Juventud 0.10
13 ±
Salud 0.12 J
Trabajo 0.12 §
Tristeza 0.09
14 §
Compañerismo 0.11 §
Platicar 0.10 Sentimientos 0.09
15 J
Convivir 0.10 *Escuela/Estudios 0.09 J
Rebeldía 0.08
16 §
Tecnología 0.05 *Libertad 0.08 §
Vitalidad 0.08
17 §
Derechos 0.04 J
Problemas 0.08 J
Disfrutar 0.07
18 §
Todo se nos hace fácil 0.04 J
Convivir 0.08 J
Alcohol 0.07
19 §
Cariño 0.03 ±
Deporte 0.07 §
Desarrollo 0.05
20 §
Internet 0.02 §
Accidentes 0.06 J
Familia 0.05
# Grupo 4 IRC Grupo 5 IRC Grupo 6 IRC
1 *Diversión 0.47 *Diversión 0.39 *Escuela/Estudios 0.43
2 ±
Responsabilidad 0.35 J
Sexo 0.38 *Diversión 0.38
3 *Escuela/Estudios 0.34 Escuela/Estudios 0.26 ±
Fiestas 0.38
4 *Alegría 0.24 J
Drogas 0.26 *Amistad 0.26
5 §
Fuerza 0.21 ±
Fiestas 0.26 *Alegría 0.23
6 *Libertad 0.20 *Libertad 0.24 ±
Responsabilidad 0.23
7 *Amistad 0.16 J
Alcohol 0.24 ±
Deporte 0.23
8 ±
Salud 0.16 *Alegría 0.15 J
Vivir 0.20
9 §
Etapa de cambios 0.14 ±
Deporte 0.13 *Libertad 0.17
10 §
Mejor etapa de vida 0.14 *Amistad 0.12 §
Energía para salir adelante 0.17
11 ±
Fiestas 0.13 *Noviazgo 0.12 J
Sexo 0.15
12 §
Después de la niñez 0.12 ±
Amor 0.09 *Noviazgo 0.15
13 J
Familia 0.11 §
Vagancia 0.08 §
Salir adelante en la vida 0.15
14 *Noviazgo 0.11 §
Sueños 0.08 J
Trabajo 0.13
15 §
Construcción de futuro 0.10 §
Autoestima 0.08 §
Modas 0.09
16 ±
Deporte 0.10 §
Violencia 0.06 ±
Salud 0.09
17 J
Jugar 0.09 J
Rebeldía 0.06 §
Riesgos 0.07
18 §
Toma de decisiones 0.08 J
Trabajo 0.05 J
Familia 0.06
19 §
Tiempo 0.08 §
Música 0.05 ±
Alcohol 0.04
20 §
Dudas 0.06 ±
Salud 0.04 J
Rebeldía 0.03

*Elementos compartidos por todos los grupos;§ Exclusivos a cada grupo;±De alto impacto;JOtros
emergentes

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes de

bachillerato; Grupo 4: Estudiantes de profesional; Grupo 5: Trabajadores que estudian; Grupo 6:
Trabajadores jóvenes

131
Investigación y educación en salud pública
Otros elementos emergentes. Fueron aquellos
mencionados por dos a cinco de los grupos
de informantes, carecían de una connotación
negativa para la salud o incluso pudieran ser
favorables; los más citados fueron: fiestas, res-
ponsabilidad, amor, salud y deporte.
Participación de los tipos de elementos en
la conceptualización de juventud. Para tener
una visión de conjunto en cuanto a la partici-
pación de los distintos elementos en la cons-
trucción que cada grupo de informantes reali-
zó en torno al concepto juventud, la suma total
de los valores del IRC, fue considerada como
el 100%.
Estudiantes de Secundaria: Este grupo de
informantes integró su concepto de juventud
a partir de los elementos que fueron comunes
a todos los grupos (54.21%), de otros emer-
gentes (29.78%) y en menor grado por los que
fueron exclusivos de ellos (12.64%). Los ele-
mentos de alto impacto, con una connotación
negativa, participaron menos en la integración
del concepto (3.37%).
Estudiantes que trabajan: A diferencia del
anterior, este grupo tuvo un porcentaje menor
de elementos comunes (36.33%) y mayor de
otros emergentes en la integración de su con-
cepto de juventud (40.52%). El porcentaje de
elementos exclusivos del grupo fue menor que
en los estudiantes de secundaria (10.61%) y, en
cambio, el de los de alto impacto fue casi cua-
tro veces mayor (12.54%).
Estudiantes de bachillerato: En los estu-
diantes de bachillerato, los elementos comunes
y otros emergentes tuvieron un gran peso en el
concepto que elaboraron sobre juventud (54.65 y
31.40%, respectivamente), mientras que los ex-
clusivos y los de alto impacto tuvieron una par-
ticipación sensiblemente menor (9.59 y 4.36%).
Estudiantes de profesional: En la construc-
ción del concepto sobre juventud, los infor-
mantes que cursaban estudios a nivel profe-
132
sional reflejaron una participación equilibrada
entre los elementos comunes (44.85%), otros
emergentes (33.91%) y los exclusivos del gru-
po (21.24%), en tanto que omitieron los de alto
impacto.
Trabajadores que estudian: En la confor-
mación de su concepto sobre juventud, los
trabajadores que estudian dieron particular
relevancia a los elementos de alto impacto
(29.94%), ningún otro grupo alcanzó porcen-
tajes tan alto. Junto con el grupo de estudiantes
de profesional, los trabajadores que estudian
obtuvieron los porcentajes más altos en ele-
mentos exclusivos (11.14%), en los emergen-
tes, que no poseían una connotación negativa,
fue la menor en todos los grupos (18.15%). Los
elementos comunes alcanzaron un porcentaje
semejante al de los otros grupos (40.77%).
Trabajadores jóvenes: Los trabajadores jó-
venes mostraron una alta afinidad tanto con
los elementos comunes (44.51%), como con
los otros emergentes al integrar su concepto
de juventud (40.94%), pues juntos represen-
taron el 85.45% del total. La participación de
los elementos de alto impacto y los exclusivos
del grupo fue menor (6.04 y 8.51 %. respecti-
vamente).
Comportamiento diacrónico de los distintos
tipos de elementos del concepto juventud
Para observar las variaciones de los tipos de
elementos a lo largo del concepto juventud, se
creó una tabla con sus porcentajes (cuadro3) y
se graficó su comportamiento (figura 1). Como
puede apreciarse en ambos, los elementos co-
munes a todos los grupos alcanzaron los por-
centajes de participación más altos en la ela-
boración del concepto, excepto en el de estu-
diantes que trabajan, donde fueron superados
por otros elementos emergentes. Por su parte,
los exclusivos tuvieron porcentajes de partici-
pación menores en los estudiantes que trabajan
y los de bachillerato, en tanto que en los estu-
 Salud pública y epidemiología

diantes de profesional alcanzaron su valor más
alto, 21.24%. Los elementos de alto impacto tu-
vieron dos momentos de participación impor-
tantes, en el grupo de estudiantes que trabajan
y muy marcadamente en los trabajadores que
estudian, por el contrario, su influencia en los
estudiantes de profesional fue nula e interme-
dia en estudiantes de secundaria, bachillerato y
trabajadores jóvenes.
En contraste con el grupo anterior, los otros
emergentes tuvieron una participación parti-
cularmente alta en el caso de los estudiantes
que trabajan y los trabajadores jóvenes, mien-
tras que fue marcadamente menor entre los
trabajadores que estudian. Los estudiantes de
secundaria, los de bachillerato y profesional
tuvieron valores intermedios semejantes.

Cuadro 3. Porcentaje de participación de los elementos de Juventud en los grupos de estudio.

Elementos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6

Comunes 54.21 36.33 54.65 44.85 40.77 44.51

Exclusivos 12.64 10.61 9.59 21.24 11.14 8.51

Alto impacto 3.37 12.54 4.36 0 29.94 6.04

Otros emergentes 29.78 40.52 31.40 33.91 18.15 40.94

Total 100 100 100 100 100 100

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes de

bachillerato; Grupo 4: Estudiantes de profesional; Grupo 5: Trabajadores que estudian; Grupo 6:
Trabajadores jóvenes.

Figura 1. Elementos de Juventud: Comportamiento diacrónico

133
Investigación y educación en salud pública

Resultados para el concepto coholismo y problemas familiares en segundo y

problemas que pueden tener los
jóvenes
Elementos comunes a todos los grupos.
Como en el caso del concepto Juventud, tam-
bién en el de Problemas que pueden tener los
jóvenes se identificaron elementos comunes a
todos los grupos de estudio, éstos fueron: dro-
gadicción, alcoholismo, problemas familiares,
problemas en la escuela y problemas económi-
cos. En lo particular el elemento drogadicción
ocupó el primer lugar en todos los listados,
con un IRC claramente mayor al de todos los
demás; seguido casi en todos los casos por al-
tercer lugar, respectivamente. Los problemas
económicos referidos por los grupos de infor-
mantes se relacionaron necesariamente con
los estudios. Por cuanto al elemento problemas
en la escuela/educativos, en cinco de los gru-
pos se hizo alusión a situaciones propias de la
dinámica intraescolar, vgr. problemas con los
maestros, reprobar, faltar a la escuela, etc., pero
en el caso de los trabajadores jóvenes, se vincu-
ló con las consecuencias personales y laborales
de haber interrumpido los estudios, así como
la necesidad de retomarlos (cuadro 4).

Cuadro 4. Resultados de la Etapa de delimitación de dominios culturales por listados libres.

Problemas que pueden tener los jóvenes. Elementos compartidos por todos los grupos de
informantes, los exclusivos a cada uno de ellos y los emergentes

# Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6

(IRC) (IRC) (IRC) (IRC) (IRC) (IRC)
1 *Drogadicción *Drogadicción *Drogadicción *Drogadicción *Drogadicción *Drogadicción
(0.79) (0.74) (0.49) (0.66) (0.55) (0.74)
2 *Alcoholismo §
Agresión *Problemas *Alcoholismo ±
Embarazos no *Alcoholismo
(0.45) (0.33) en la escuela/ (0.60) deseados (0.56)
educ(0.29) (0.346)
3 *Problemas ±
Violencia *Problemas *Problemas *Alcoholismo *Problemas
familiares (0.32) familiares familia (0.335) familia
(0.35) (0.29) (0.36) (0.27)
4 ±
Problemas ±
Tristeza *Alcoholismo *Problemas ±
Violencia *Problemas en
con (0.285) (0.27) económicos (0.260) la escuela/ educ
amigos(0.264) (0.31) (0.24)
5 ±
Problemas ±
Problemas de ±
Embarazos no *Problemas en ±
Enfermedades ±
Embarazo no
Sexualidad salud deseados la escuela/ educ de transmisión deseado
(0.25) (0.258) (0.205) (0.278) sexual (0.23) (0.18)
6 ±
Problemas *Problemas ±
Rebeldía ±
Embarazos no *Problemas ±
Enfermedades
con la sociedad familiares (0.20) deseados familiares de transmisión
(0.20) (0.193) (0.23) (0.21) sexual (0.14)
7 *Problemas en ±
Problemas ±
Problemas de ±
Accidentes *Problemas en ±
Suicidio
escuela/educ con el noviazgo comunicación (0.18) la escuela/ educ (0.01)
(0.16) (0.18) (0.17) (0.15)
8 ±
Problemas §
El acné ±
Problemas con ±
Depresión §
Matrimonio ±
Malas
con el noviazgo (0.141) amigos (0.17) (0.143) compañías
(0.157) (0.167) (0.135)

134
 Salud pública y epidemiología

9 ±
Problemas de §
Abuso sexual §
Falta de §
Irse por camino *Problemas ±
Problemas de
salud (0.140) responsabilidad incorrecto económicos comunicación
(0.150) (0.162) (0.145) (0.140) (0.135)
10 *Problemas §
Sexo ±
Autoestima baja ±
Tabaquismo ±
Accidentes §
Estrés
económicos (0.134) (0.138) (0.141) (0.133) (0.129)
(0.130)
11 §
Problemas *Alcoholismo ±
Tristeza ±
Problemas con ±
Depresión *Problemas
con los (0.130) (0.135) la sociedad (0.131) económicos
sentimientos (0.134) (0.108)
(0.129)
12 ±
Embarazos no ±
Problemas ±
Delincuencia ±
Suicidio §
Violencia ±
Libertinaje
deseados con amigos (0.129) (0.113) intrafamiliar (0.091)
(0.119) (0.113) (0.121)
13 ±
Suicidio ±
Las malas ±
Riñas ±
Riñas ±
Riñas ±
Delincuencia
(0.117) compañías (0.119) (0.110) (0.120) (0.090)
(0.108)
14 ±
Tabaquismo §
Pornografía *Problemas ±
Malas ±
Suicidio ±
Depresión
(0.113) (0.108) económicos compañías (0.096) (0.090)
(0.116) (0.104)
15 §
Cambios §
Ser grafitero ±
Violencia ±
Rebeldía ±
Autoestima §
Inmadurez
emocionales (0.104) (0.103) (0.084) baja (0.090)
(0.095) (0.096)
16 §
Falta de *Problemas ±
Problemas de §
Pérdida §
Problemas en §
Vagancia
apoyo en la escuela/ salud sentido de la el trabajo (0.075)
(0.081) educ (0.086) vida (0.093)
(0.094) (0.064)
17 ±
Rebeldía §
Los §
Discriminación §
Inseguridad ±
Falta de ±
Autoestima
(0.067) videojuegos (0.066) social comprensión baja
(0.079) (0.060) (0.088) (0.070)
18 §
Falta de §
No convivir ±
Problemas con §
Vandalismo ±
Problemas de §
Desilusión
comprensión con nadie el noviazgo (0.060) salud (0.065)
(0.057) (0.035) (0.061) (0.068)
19 ±
Autoestima §
No conseguir ±
Libertinaje ±
Autoestima ±
Problemas con §
Psicológicos
baja trabajo (0.057) baja la sexualidad (0.063)
(0.024) (0.028) (0.058) (0.052)
20 ±
Problemas de *Problemas §
Enfermedad ±
Enfermedades §
Rechazo §
Problemas con
comunicación económicos mental transmisión el sexo opuesto
(0.047)
(0.010) (0.017) (0.048) sexual (0.038)
(0.051)

*Elementos compartidos por todos los grupos;§Elementos exclusivos a cada grupo;±Elementos de

alto impacto;JOtros elementos emergentes

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes

de bachillerato;Grupo 4: Estudiantes de profesional; Grupo 5: Trabajadores que estudian; Grupo
6: Trabajadores jóvenes

135
Investigación y educación en salud pública
Elementos exclusivos y emergentes en cada
grupo de informantes. Junto a los problemas
que afectan a todos los grupos de informantes
del estudio, se identificaron otros que sólo
fueron manifestados por un grupo:
Estudiantes de Secundaria: Los integrantes
de este grupo expresaron como sus problemas
exclusivos, los problemas con los sentimientos,
los cambios emocionales y la falta de apoyo,
dentro de un fondo complejo de problemas
emergentes tales como problemas con amigos,
problemas con la sexualidad, con la sociedad,
de salud, embarazos no deseados, suicidio, ta-
baquismo, rebeldía, falta de comprensión, de
autoestima y de comunicación.
Estudiantes que trabajan: Este grupo de es-
tudiantes que además trabajan, manifestaron
tener problemas por su mayor permanencia en
la calle y su doble rol social, a través de elemen-
tos como agresión, sexo, abuso sexual, porno-
grafía, ser grafitero, videojuegos, no convivir
con nadie, no conseguir trabajo y el acné, este
último quizá como un problema de salud de
la piel común a los adolescentes pero también
como un problema de estética al interactuar
con sus autoridades laborales, clientes y com-
pañeros de trabajo. Tras estos elementos emer-
gen violencia, tristeza, enfermedades, proble-
mas con la novia y malas compañías.
Bachillerato: Los estudiantes de bachillera-
to señalaron como sus problemas particulares
su falta de responsabilidad, discriminación y
enfermedad mental, en un trasfondo de con-
flictos consigo mismos que giran en torno a la
autoestima baja, rebeldía, libertinaje y tristeza;
asimismo problemas sociales como violencia,
riñas y delincuencia; problemas de comunica-
ción, problemas con la familia, problemas con
los amigos, problemas en el noviazgo y emba-
razos no deseados.
Profesional: Los estudiantes de nivel profe-
sional citaron como sus problemas específicos
136
el irse por caminos incorrectos, pérdida del
sentido de la vida, inseguridad social y vanda-
lismo, por debajo de los cuales hay un denso
discurso en el mundo de lo íntimo, baja au-
toestima, rebeldía, depresión, suicidios, emba-
razos no deseados, enfermedades de transmi-
sión sexual, tabaquismo, accidentes, peleas, y
en lo público, malas influencias y desubicación
social.
Trabajadores que estudian: En este grupo
de informantes surgieron como problemas es-
pecíficos: matrimonios, violencia intrafamiliar,
problemas en el trabajo y rechazo, pero como
emergentes expresaron además, embarazos no
deseados, violencia, enfermedades de trans-
misión sexual, accidentes, depresión, suicidio,
baja autoestima, incomprensión, problemas de
salud y sexualidad.
Trabajadores jóvenes: Este grupo registró
como problemas específicos: estrés, inmadu-
rez, vagancia, desilusión, problemas psicoló-
gicos y con el sexo opuesto. De los elementos
emergentes, parecen expresarse como subya-
centes la autoestima baja y los problemas de
comunicación; relacionados con ellos el liber-
tinaje, la delincuencia y las malas compañías, y
lo que podrían ser sus consecuencias: embara-
zos no deseados, enfermedades de transmisión
sexual, depresión y suicidio.
Participación de los tipos de elementos en la
conceptualización de Problemas que pueden
tener los jóvenes. En este caso sólo se consi-
deraron tres tipos de elementos: los comunes
a todos los grupos, los exclusivos a alguno de
ellos y los otros emergentes, donde, por defini-
ción, todos poseen una connotación negativa
a la salud.
Estudiantes de secundaria. En este grupo
de informantes los elementos comunes tienen
una participación mayor a 50% en la integra-
ción del concepto problemas que pueden tener
los jóvenes y los otros emergentes aportaron
 Salud pública y epidemiología

38%. Los elementos exclusivos del grupo tu-
vieron una participación marginal (9%).
Estudiantes que trabajan. Un resultado
particular de este grupo fue la importante par-
ticipación de los elementos exclusivos (32%),
con un porcentaje prácticamente igual al de los
elementos comunes (34%) y los otros emer-
gentes (34%).
Estudiantes de bachillerato. En contraste
con los estudiantes que trabajan, los informan-
tes de nivel bachillerato dieron mayor peso a
los otros elementos emergentes (50%) por so-
bre los comunes (42%) y los exclusivos (8%).
Estudiantes de profesional. Con valores
muy semejantes a los alcanzados en el grupo
de informantes de secundaria, el grupo de es-
tudiantes de nivel profesional otorga una par-
ticipación mínima a los conceptos exclusivos
(8%), depositando el mayor porcentaje en los
comunes (57%) y los emergentes (35%).
Trabajadores que estudian. En este grupo
los elementos comunes (42%) y los emergen-
tes (46%) alcanzaron porcentajes similares; sin
embargo, los exclusivos tuvieron una partici-
pación más alta que en otros grupos (12%), a
excepción ya hecha de los estudiantes que tra-
bajan.
Trabajadores jóvenes: La participación
porcentual de los elementos comunes (56%),
exclusivos (13%) y los otros emergentes (31%)
tuvo valores similares a los de los informantes
de secundaria y profesional, aunque con una
participación discretamente mayor de los ele-
mentos exclusivos.
Comportamiento diacrónico de los distintos
tipos de elementos del concepto Problemas
que pueden tener los jóvenes
Aun cuando los elementos comunes y los otros
emergentes poseen valores de IRC semejan-
tes, mostraron un comportamiento distinto a
lo largo del tramo de los grupos de informan-
tes, pues en tanto que los elementos comunes
alcanzan su mayor presencia en los grupos de
secundaria y profesional, los otros emergentes
lo hacen en bachillerato y trabajadores que es-
tudian.
Por su parte, con un IRC menor, los elementos
exclusivos a cada grupo poseen valores seme-
jantes en todos los grupos, excepto en los es-
tudiantes que trabajan, donde aumentan hasta
dos veces los valores porcentuales de los otros
grupos (cuadro 5 y figura 2).

Cuadro 5. Porcentaje de participación de los elementos de Problemas que pueden

tener los jóvenes en los grupos de estudio

Est. que Trabajadores Trabajadores

Secundaria Bachillerato Profesional
Elementos trabajan que estudian jóvenes
% % %
% % %
Comunes 53 34 42 57 42 56
Exclusivos 9 32 8 8 12 13
Otros emergentes 38 34 50 35 46 31
Total 100 100 100 100 100 100

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo

3: Estudiantes de bachillerato; Grupo 4: Estudiantes de profesional; Grupo 5:
Trabajadores que estudian; Grupo 6: Trabajadores jóvenes.

137
Investigación y educación en salud pública
Figura 2. Elementos de Problemas que pueden tener los jóvenes: Comportamiento
diacrónico
Interpretación de los resultados y conclusio-
nes del estudio
Del concepto “Juventud”: Del análisis del con-
cepto juventud se desprendieron tres tipos de
elementos a los que denominamos elementos
comunes; elementos exclusivos* y elemen-
tos emergentes.** Estos últimos fueron des-
agregados en elementos de alto impacto por
su connotación negativa para la salud y otros
emergentes, con un significado no negativo o
aun favorable para ésta. Los elementos comu-
nes a todos los grupos*** contrastaron por su
sentido positivo con el de otros que surgieron
como exclusivos en los que se aprecia un sen-
tido negativo, al igual que con los elementos
de alto impacto, los cuales parecen evidenciar
las circunstancias y vivencias particulares al
momento presente de cada grupo, como fe-
* Y que podrían reflejar una visión idiosincrásica del
mismo, pues en la integración de los listados de los 20
principales elementos tan solo se incluyeron los que
fueron propuestos por dos o más informantes del mismo
grupo.
** Por estar en proceso de difusión entre los grupos de
informantes.
*** De alguna manera todos ellos esperados a la luz de la
cultura local, como definitorios de lo que es “Ser Joven”.
138
nómenos negativos que comienzan a penetrar
su concepto de juventud y a modificar su hori-
zonte.**** El porcentaje de participación de los
diversos tipos de elementos en la elaboración
que hicieron los jóvenes del concepto juventud
fue altamente variable de grupo a grupo, pero
muy particularmente en los de estudiantes que
trabajan y de trabajadores que estudian, donde
los elementos de alto impacto tuvieron valores
marcadamente más elevados que en los demás
grupos.
En el grupo de estudiantes de secundaria,
los elementos valores, compañerismo, tecno-
logía, derechos, todo se nos hace fácil, cariño
e internet, parecen dimensionar un momen-
to del joven caracterizado por su intrepidez y
vinculado a la tecnología, el acceso a la infor-
mación y la comunicación virtual, dentro de
un contexto de conciencia de la propia valía,
derechos, compañerismo y valores. En cambio
**** Así pues, como trayecto diacrónico, la juventud
conserva aún una visión positiva y constructiva de sí
misma, aunque los riesgos que enfrentan en sus tramos
específicos de grupo dejan ver un panorama negativo
que explica, quizá, porqué el joven desempeña ahora
un rol importante en la violencia y delincuencia social en
México.

para sus coetáneos, que se distinguen de ellos
porque además de estudiar, trabajan, sus ele-
mentos exclusivos: crecer, platicar y acciden-
tes parecen expresar su necesidad de elaborar
estrategias que les permitan desarrollarse e
interactuar en un espacio público más amplio
y diverso, donde los participantes encuentran
que los riesgos de sufrir accidentes son lo sufi-
cientemente importantes como para caracteri-
zar su momento social.
Dentro del contexto general de amistad, di-
versión, noviazgo, alegría, libertad y estudios
que identifica a la juventud en su conjunto, la
presencia de los elementos exclusivos juven-
tud, tristeza y sentimientos, vitalidad y de-
sarrollo en los jóvenes de bachillerato podría
sugerir una etapa de toma de conciencia del
ser, plena de vitalidad y desenvolvimiento, con
intermedios en los cuales los sentimientos y el
desánimo salen a flote.
En el grupo de estudiantes de profesio-
nal los elementos exclusivos: fuerza, etapa de
cambios, mejor etapa de la vida, después de
la niñez, construcción de un futuro, toma de
decisiones, tiempo y dudas, enuncian el mejor
momento de su vida y la preparación para un
futuro fincado en la toma de decisiones, en un
contexto en el cual el tiempo y las dudas las ta-
mizan. Esta percepción contrasta con la expre-
sada por los trabajadores que estudian, quienes
desde su mundo de roles mixtos citaron tan
solo cuatro elementos exclusivos: vagancia,
autoestima, violencia y música. Por otra parte
los elementos: salir adelante en la vida, moda y
riesgos parecen reflejar las circunstancias gru-
pales de los trabajadores jóvenes.
Del concepto problemas que pueden tener los
jóvenes: Al acudir a los grupos para cuestio-
narles sobre sus problemas de salud, asumimos
que hacerlo de manera directa posiblemente
limitaría nuestro abordaje y medicalizaría su
respuesta, es decir, les orientaría a reflexionar
139
Salud pública y epidemiología
en torno a su esfera biológica y si acaso, sobre
la psicológica, omitiendo sus situación social y
ambiental de salud y enfermedad. Por tal ra-
zón, decidimos preguntarles por los problemas
que enfrentan, con la confianza de que ello les
llevaría a hablar de situaciones que, desde una
visión más amplia,17,*son también asuntos de
enfermedad social y ambiental, que en pala-
bras de Leonardo Viniegra:18
“…expresan principalmente su ubicación
en las relaciones sociales desiguales (políticas,
económicas, ideológicas), que definen condi-
ciones y circunstancias de vida más o menos
favorables, mas ó menos adversas, dentro de
una atmosfera de creencias, tradiciones, acti-
tudes colectivas, usos y costumbres que preva-
lecen en las comunidades y grupos”.
Este abordaje metodológico permitió que
los jóvenes expresaran su exposición a una se-
rie de enfermedades que rebasan el ámbito de
lo biológico para expresarse en lo psicológico,
social y ambiental, al tiempo que señalaron los
factores de riesgo con los que asocian esos pro-
blemas de salud. De esta manera, dentro de los
elementos comunes expresaron, como proble-
mas que ellos afrontan, dos de las enfermeda-
des sociales más relevantes para los jóvenes en
México:19-21 la drogadicción y el alcoholismo,
así como tres de los factores de riesgo más fre-
cuentemente vinculados a ellas: los problemas
familiares, los problemas en la escuela y los
problemas económicos. De igual forma, entre
los elementos exclusivos, emergentes y de alto
impacto los informantes señalaron otras condi-
ciones de trasfondo social como los embarazos
no deseados, las enfermedades de transmisión
sexual, la violencia social y escolar, así como
el tabaquismo. Se sumaron a ellas algunas si-
* Al respecto Salleras expresa que en su concepto la
salud es “el logro del más alto nivel de bienestar físico,
mental y social y de capacidad de funcionamiento, que
permitan los factores sociales en los que viven inmersos
el individuo y la colectividad”.
Investigación y educación en salud pública
tuaciones de tipo psicológico como la autoes-
tima baja, la depresión y el suicidio, además
de trastornos emocionales y de comunicación.
En relación con otros factores de riesgo social,
como se aprecia en los cuadros presentados, el
panorama es más complejo en los grupos de
doble función social: los estudiantes que tra-
bajan y los trabajadores que estudian. En el
caso especial de los estudiantes que trabajan, la
exposición prolongada y temprana al espacio
de lo público les genera un mosaico de ries-
gos sociales, caracterizado por la agresión, el
sexo,*abuso sexual, pornografía, ser grafitero y
los videojuegos.
Conclusiones
Los elementos comunes a todos los grupos
sobre el concepto Juventud poseen una conno-
tación positiva, culturalmente esperada en el
ámbito social del estudio: amistad, diversión,
noviazgo, alegría, libertad y escuela/estudios.
Un fenómeno semejante se observa, en general,
en los elementos exclusivos de cada grupo, no
así en los emergentes, donde parte de ellos pre-
senta una connotación negativa para la salud.
En los elementos comunes sobre el concep-
to Problemas que pueden tener los jóvenes, los
informantes aportan un reflejo fiel de las cir-
cunstancias de la cotidianidad actual; como
problemas que tienen que afrontar, identifica-
ron la drogadicción y el alcoholismo y sus con-
dicionantes más importantes: los problemas
familiares, los problemas en la escuela/estudios
y los problemas económicos.
Otros problemas de salud emergentes fueron
los embarazos no deseados, las enfermedades
de transmisión sexual, la depresión y el suici-
dio, con diversos condicionantes en el indivi-
duo y la colectividad, entre ellos la autoestima
baja y la rebeldía por una parte, así como la
* Entendido como el inicio temprano y desinformado de
la vida sexual.
140
falta de comunicación y el rechazo social, por
otra.
La participación de los diferentes tipos de ele-
mentos en la conceptualización de Juventud y
Problemas que pueden tener los jóvenes, varía
de grupo a grupo, al igual que su comporta-
miento diacrónico.
A la memoria de Alberto Terrones González
Maestro en Ciencias y Humanidades
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Salud pública y epidemiología
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BIOLOGÍA MOLECULAR Y EPIDEMIOLOGÍA
Aspectos fisiopatológicos moleculares
de algunos padecimientos neurodegenerativos
que cursan con demencia
“El sistema nervioso representa el último término de la evolución de la
materia viva y la máquina más complicada y de más nobles actividades
que nos ofrece la naturaleza” S. Ramón y Cajal, 1899
Alfredo I. Feria-Velasco*
Martha C. Rivera-Cervantes*
Conforme se han incrementado los cono-
cimientos sobre la fisiopatología, los pro-
cedimientos diagnósticos y los esquemas
de tratamiento, la incidencia y prevalencia
de las enfermedades que en el pasado de-
terminaban que la población muriera en
etapas tempranas de la vida y en la juven-
tud, han ido disminuyendo de manera pro-
gresiva. Este fenómeno que inicialmente se
observó en los países desarrollados, se ha
ido presentando también en los países en
vías de desarrollo, donde se encuentra Mé-
xico. Esto se refiere principalmente a las
enfermedades infecciosas agudas respira-
torias y del tracto gastrointestinal. Así, en
esta transición epidemiológica hemos sido
testigos que la población humana se está
integrando por individuos cuya expecta-
tiva de vida se ha ido incrementando, de
manera que en la actualidad se considera
que ésta es en promedio, de alrededor de
70 a 75 años para ambos géneros, siendo
ligeramente mayor para las mujeres.
* Laboratorio de Neurobiología Celular, Departamento de
Biología Celular y Molecular
Centro Universitario de Ciencias Biológicas y
Agropecuarias Universidad de Guadalajara
Integrantes del Cuerpo Académico Consolidado
Neurobiología U de G-CA-414
145
Con este incremento en la expectati-
va de vida, algunas enfermedades y con-
diciones patológicas han tomado lugares
preponderantes en los sistemas de salud,
como son las enfermedades cardiovascu-
lares, la enfermedad hipertensiva, la dia-
betes mellitus, los tumores malignos y los
trastornos degenerativos del tejido con-
juntivo, del sistema músculoesquelético y
del sistema nervioso. Este último tipo de
alteraciones constituye el importante capí-
tulo de las enfermedades neurodegenera-
tivas.
No todas las enfermedades neurode-
generativas cursan con demencia, lo cual
fundamentalmente depende de las áreas
del sistema nervioso central afectadas,
aunque los pacientes con algunas de ellas,
en algunas de sus fases, principalmente
avanzadas, muestran cambios demencia-
les, como es el caso de la enfermedad de
Parkinson (Cuadro 1).
El común denominador de las enfer-
medades neurodegenerativas es la muerte
de grupos determinados de células ner-
viosas y las limitaciones en las funciones
cognitivas. Los mecanismos implicados en
la muerte neuronal son fundamentalmen-
te por necrosis, por apoptosis o porque
ambos mecanismos están implicados. En
varios tipos de tales padecimientos neu-
Investigación y educación en salud pública
Cuadro 1. Principales aspectos clínicos que caracterizan a las enfermedades
neurodegenerativas
ENFERMEDAD
Enfermedad de Parkinson Trastornos del movimiento y en algunos casos, demencia
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Huntington
Esclerosis lateral amiotrófica
Encefalopatía espongiforme transmisible
rodegenerativos, como la enfermedad de
Alzheimer, la enfermedad de Parkinson
y la enfermedad de Huntington, así como
en otro tipo de condiciones patológicas
del sistema nervioso central como las de
isquemia/hipoxia y algunas lesiones trau-
máticas, se identifican procesos de exci-
totoxicidad, en cuya fisiopatología se en-
cuentran implicados los receptores de glu-
tamato, principalmente los de tipo N-metil
D-Aspartato (NMDA), con activación de
sistemas de señalización intracelular, que
terminan en la muerte neuronal.
Entender los mecanismos moleculares
básicos involucrados en la fisiopatología
de las enfermedades neurodegenerativas
contribuirá a fundamentar mejor el diag-
nóstico diferencial, establecer el mejor tra-
tamiento y determinar más adecuadamen-
te su pronóstico.
Enrollamiento anormal de proteínas es-
pecíficas con formación de agregados fi-
brilares estables
Existen evidencias experimentales y clí-
nicas, que prueban que la alteración de
ciertas vías metabólicas, principalmente
relacionadas con síntesis de proteínas, son
comunes a algunas enfermedades neuro-
degenerativas, como la enfermedad de Al-
zheimer, la enfermedad de Parkinson, la
enfermedad de Huntington, la demencia
por cuerpos de Lewy, la esclerosis lateral
amiotrófica y varias de las encefalopatías
espongiformes.
ASPECTOS CLÍNICOS
Demencia progresiva
Demencia y trastornos motores
Trastornos del movimiento
Demencia, ataxia, insomnio y problemas psiquiátricos
Es muy importante mencionar que la
función de las proteínas depende de su es-
tructura primaria, es decir, de la secuencia
de los aminoácidos que la componen, así
como de su estructura secundaria que en
cierta forma, depende de la posición que
esos aminoácidos tienen en su cadena es-
tructural y así, pueden tener una confor-
mación α o tener una conformación lami-
nar β-plegada, que es en general insoluble
y más estable. Todo esto, sin olvidar que
las proteínas pueden tener una estructura
terciaria y si están conformadas por dos o
más monómeros, se les considera una es-
tructura cuaternaria.
Cada padecimiento neurodegenerativo
es atribuido a la presencia y acumulación
de una proteína específica que al agregar-
se y por sus propiedades tintoriales con
técnicas de coloración con anilinas, se les
denomina de manera genérica, amiloides.
En las principales enfermedades neu-
rodegenerativas, la acumulación por al-
teraciones conformacionales de esas pro-
teínas específicas, constituye una caracte-
rística particular. Así, las proteínas que se
enrollan en una conformación más esta-
ble, en depósitos fibrilares y que se acumu-
lan en determinadas regiones del sistema
nervioso central son: la α-sinucleina en la
enfermedad de Parkinson, la proteína tau
fosforilada o el péptido β-amiloide en la
enfermedad de Alzheimer, la huntingtina
en la enfermedad de Huntington, la supe-
146
 Biología molecular y epidemiología

róxido dismutasa en la esclerosis lateral
amiotrófica y la proteína prion resistente a
proteasa en las encefalopatías espongifor-
mes transmisibles, como la enfermedad de
Creutzfeldt-Jacob, el insomnio familiar, el
síndrome de Gerstmann-Straussler, la en-
cefalopatía espongiforme bovina y el scra-
pie. Esta última entidad es producida por
la proteína prion denominada PrPr, que es
un agente infeccioso y que induce la trans-
formación de la proteína prion normal, a
la proteína PrPr, como ha sido demostrado
en numerosos estudios (Cuadro 2).

Cuadro 2. Proteínas anormales que en agregados se acumulan en las principales

enfermedades neurodegenerativas

ENFERMEDAD PROTEÍNA ANORMAL

Enfermedad de Parkinson α-sinucleína
Enfermedad de Alzheimer Tau fosforilada y péptido β-amiloide
Enfermedad de Huntington Huntingtina
Esclerosis lateral amiotrófica Superóxidodismutasa
Encefalopatía espongiforme transmisible Proteína prion resistente a proteasas

No obstante que no existe similitud en Cambios histopatológicos comunes en

la secuencia y estructura entre las proteí-
nas que de manera anormal se agregan y
acumulan en diferentes regiones del siste-
ma nervioso central en las enfermedades
neurodegenerativas antes mencionadas, en
todas ellas y con estudios de difracción de
rayos X y resonancia magnética nuclear, se
ha visto que de una conformación secun-
daria de α-hélice en condiciones normales,
que es una forma soluble e inestable de las
proteínas, se agregan en proteínas anor-
males ricas en láminas –β, que por ser más
rígidas, son más estables e insolubles en
diferentes medios líquidos. La excepción a
esto es la acumulación de formas ricas en
agregados α-hélice de proteína tau fosfori-
lada en la enfermedad de Alzheimer, cuya
participación en la fisiopatología de la en-
fermedad, ha sido ampliamente estudiada
y demostrada por diversos grupos de in-
vestigación.
las principales enfermedades neurode-
generativas
No obstante que cada una de las enferme-
dades neurodegenerativas mencionadas
en este capítulo cursan con diferentes ti-
pos de sintomatología neurológica, con di-
ferentes patrones de evolución y afectación
de diversas regiones del sistema nervioso
central (Cuadro 3), se pueden identificar
algunos hallazgos comunes al estudiarlos
histopatológicamente.
Al examinar las lesiones en el tejido
cerebral de las enfermedades aquí mencio-
nadas, se advierte que se caracterizan por
cambios degenerativos de las células ner-
viosas, con depósitos fibrilares intra y ex-
tracelulares, incremento de los lipocromos
o cuerpos residuales intracelulares, hin-
chamiento de mitocondrias y formaciones
gránulo-vacuolares en algunas de esas y
distorsión de los componentes nucleares.

147
Investigación y educación en salud pública
Cuadro 3. Regiones del sistema nervioso central más afectadas en las principales
enfermedades neurodegenerativas
ENFERMEDAD
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Huntington Cuerpo estriado, ganglios basales y corteza cerebral
Esclerosis lateral amiotrófica
Encefalopatía espongiforme trasmisible
Además, se observa pérdida selectiva de
neuronas en ciertas regiones, dependien-
do de la enfermedad neurodegenerativa
(Cuadro 3), gliosis, formada principal-
mente por astrocitos y células de micro-
glía y alteraciones sinápticas. La pérdida
de neuronas es consecuencia de muerte
neuronal, que puede ser por el mecanismo
de apoptosis, o por necrosis, que general-
mente va a acompañada de un proceso in-
flamatorio, principalmente cuando se trata
de necrosis tisular.
En conclusión, no obstante que existen
numerosos estudios experimentales, clíni-
cos y epidemiológicos que permiten cono-
cer cada vez mejor la naturaleza, caracte-
rísticas y evolución de las enfermedades
neurodegenerativas, el camino es aún muy
largo por recorrer, en particular en lo re-
ferente a los determinantes y mecanismos
del enrollamiento anormal de las proteínas
específicas que se agregan y acumulan en
las diferentes regiones del sistema nervio-
so central, así como la participación de las
vías de señalización intracelular en que se
encuentran fundamentalmente implicadas
las mitocondrias. Asimismo, la produc-
ción de especies oxígeno-reactivas y sus
efectos sobre los componentes citoplásmi-
cos y elementos nucleares, con afectación
del ADN.
REGIÓN
Sustancia nigra
Hipocampo, corteza entorrinal y corteza cerebral
Asta anterior de médula espinal
Varias regiones del sistema nervioso central
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148
 Biología molecular y epidemiología
El virus del papiloma humano y el carcinoma
cervicouterino
Luis Francisco Sánchez-Anguiano*
Miguel Arturo Reyes Romero**
Edgar Felipe Lares Bayona*
El Virus del Papiloma Humano(VPH) es uno
de los pocos virus en el que se ha demostra-
do su asociación con un cáncer, en su caso el
cervicouterino. Las investigaciones sobre su
capacidad para generar cáncer, fueron motivo
del premio Nobel de medicina en el año 2008
para el doctor Haraldzur Hausen.1Desde esta
perspectiva, el estudio de esta asociación virus-
cáncer es un importante y amplio campo de in-
vestigación para diferentes disciplinas, como la
biología molecular, la genética, la epigenética,
la epidemiología y la salud pública.
El Cáncer Cervicouterino (CaCu) es en
la actualidad un problema de salud pública,
mundial, nacional y regional; en nuestro país
aproximadamente 35% de todos los cánceres
de la mujer son de este tipo.2,3
Diversas investigaciones señalan la exis-
tencia de la relación causa-efecto entre la in-
fección por el VPH y el CaCu. En el año 2002,
Bosch demuestra esta relación causal, sin lugar
a duda razonable y establece al VPH como cau-
sa necesaria pero no suficiente para el carcino-
ma del cérvix.4 Se afirma que el diagnóstico
temprano de las lesiones precursoras de este
cáncer y su tratamiento adecuado previenen
en 100% el desarrollo del carcinoma invasor.5
* Instituto de Investigación Científica UJED.
** Facultad de Medicina y Nutrición UJED.
lfsanguiano@hotmail.com
149
Según su genotipo, este virus puede cau-
saren el área anogenital lesiones de aspecto
verrugoso y mal olor llamadas condilomas
acuminados con muy baja o nula frecuencia
de malignización o lesiones planas en el cérvix
que frecuentemente pasan desapercibidas pero
que tienen riesgo alto de cancerización.6
Según la literatura se ha encontrado una
prevalencia de 65 a 88% de infección por VPH
en el pene de varones compañeros de mujeres
con frotis cervicales anormales, sin embargo
en muy raras ocasiones desarrollan un carci-
noma, así que el varón es para fines prácticos
únicamente, un agente transmisor asintomáti-
co de esta infección.7
La explicación a este comportamiento di-
ferente en ambos géneros, es la presencia de
una zona de transformación (ZT) en el cérvix,
que no existe en el pene. Durante el desarrollo
embrionario tanto la vagina como el exocérvix
están revestidos por un epitelio cilíndrico sim-
ple mucosecretor, el cual paulatinamente se va
transformando en epitelio plano estratificado
no queratinizado;el sitio en donde esto sucede
se conoce como ZT. En la recién nacida esta
transformación llega al exocérvix y sigue este
fenómeno hasta la edad de 18 años, cuando en
la mayor parte de las mujeres alcanza su lími-
te en la parte interna el orificio cervical exter-
no, así ya no hay ZT, únicamente una zona de
transición del epitelio escamoso del exocérvix
al epitelio cilíndrico del endocérvix. La inten-
sa actividad celular de las ZT hace más lábil al
Investigación y educación en salud pública
epitelio al efecto oncogénico de los genotipos
de alto riesgo del VPH, la persistencia de la ZT
en mujeres adultas da lugar a un ectropión. Lo
anterior explica porqué se considera factor
de riesgo para la infección por VPH y el car-
cinoma cervicouterino el inicio de relaciones
sexuales antes de los 18 años.8
El virus
El VPH es un pequeño virus que contiene
ADN en su genoma, pertenece a la familia Pa-
pillomaviridea que incluye los Poliomavirus y
los Papilomavirus, estos últimos se clasifican
según el tipo de huésped, el tejido infectado y
el grado de homología con la hibridización en
sistema de fase líquida ( <50% para el tipo y >
de 50% para el subtipo), el árbol filogenético
construido con base en lo anterior sugiere tres
especies del VPH: 1-genital, 2-de la piel, 3- fi-
bropapiloma virus, esta última no infecta a los
humanos, solamente a los bovinos y cérvidos.
Tomando como base el sitio de la infección se
consideran en el humano tres sitios y tres gru-
pos: 1- Piel ( Grupo A subgrupos del I al V),
2- Piel con epidermodisplasia verruciforme
(Grupo B-I) y 3- Mucosas y Piel Especializada
(Grupo B-II y Grupo C subgrupos del I al X)
en este último se encuentra el VPH que infecta
el cérvix.9
Figura - 1
150
El ADN del VPH es pequeño, mide 45 a 55
nm de diámetro, tiene forma icosaédrica, su
cápsula está formada por 72 capsómeros, su
genoma está constituido por un cromosoma
doble hélice, forma circular y 8 kilobases.
El anillo de ADN cuenta con una región de
regulación ascendente, llamada URR en don-
de se inicia y regula la replicación del genoma,
así como un marco transcripcional abierto de
lectura ORF, en donde se identifican diferentes
genes, L-1, L-2, que tienen como función sin-
tetizar las proteínas tardías o estructurales del
mismo nombre, para formar los capsómeros,
y ocho genes encargados de sintetizar las pro-
teínas funcionales o tempranas denominadas
igual que sus genes, E-1, E-2, E-3, E-4, E-5,
E-6, E-7, E-8 (Figura 1). Experimentalmen-
te, en células de roedor transformadas por el
Papilomavirus Bovino (BP-1), en el que sola-
mente se expresan las regiones tempranas (E),
se pudieron demostrar las funciones de estos
genes con el resultado siguiente: E-1 se asocia a
la persistencia episomal, E-2, E-3, E-4 y E-5 se
asocian a la activación o represión de la trans-
cripción, E-6 y E-7 se asocian con el manteni-
miento de un alto número de copias de ADN
viral y a la transformación maligna de las célu-
las infectadas. No existen E-3 y E-8 en los tipos
infectantes para humanos.10 (Figura 1).
A: Esquema del genoma del VPH, en donde se
identifican las diferentes regiones de genes. B: Es-
quema de la superficie del VPH, en donde aprecian
las proteínas de la cápside.
Tomadas de Google Imágenes VPH.
 Biología molecular y epidemiología
Existen más de 100 genotipos del VPH, al-
rededor de 30 de ellos se han hallado infectan-
do el tracto anogenital. Actualmente se consi-
deran de alto riesgo los genotipos, 16, 18, 26,
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 67,
68, 69, capaces de generar lesiones neoplásicas
intraepiteliales cervicales (NIC) potencialmen-
te invasivas, siendo 16 y 18 los de más alto ries-
go, el primero asociado más frecuentemente al
carcinoma epidermoide y el segundo al ade-
nocarcinoma. Se consideran de bajo riesgo los
genotipos, 6, 11, 40, 42, 43, 44, 70, los que casi
siempre producen sólo cambios benignos, de
ellos los más representativos son los genotipos
6 y 11.11
Recientemente se han identificado seme-
janzas importantes en el genoma de algunos
genotipos, agrupándolos en familias, la del 16
constituida por los genotipos 16,31,33,35,52,58
y 67, la del 18 por los genotipos 18, 39,45,59,68,
,26,69 y 51, y la del 56 con los genotipos 56, 53
y 66. Lo anterior tiene importancia tanto en las
técnicas de identificación, como en la protec-
ción que confieren las vacunas.12,13
Los genotipos del VPH tienen diferente
distribución geográfica y étnica, el genotipo 16
es el que predomina en la mayor parte de los
países, incluyendo México.14-17
Aspectos clínicos
Tanto en la mujer como en el hombre, la in-
fección genital se adquiere principalmente por
relación sexual; con genotipos de bajo riesgo,
se manifiesta como condiloma acuminado y/o
como una infección banal en el cérvix o en el
pene; esta última generalmente desaparece es-
pontáneamente y no da manifestaciones clíni-
cas, excepto cuando hay una infección bacte-
riana agregada.7
En la mujer cuando hay infección persis-
tente por genotipos de alto riesgo y las con-
diciones del huésped son adecuadas, se inicia
un proceso de transformación neoplásica que
151
no depende únicamente del VPH oncogéni-
co, sino de la interacción con otros factores
de riesgo del huésped, genéticos en relación
con sus oncogenes, antioncogenes, factores de
inhibición tumoral y respuesta inmunológi-
cas, así como de las condiciones epigenéticas,
como son: las diferencias de raza, condiciones
socioculturales, conducta sexual, nutrición,
consumo de tabaco, alcohol, drogas y medio
ambiente.18-21
La infección persistente por genotipos de
alto riesgo del VPH es causa necesaria pero no
suficiente para CaCu, y por lo tanto su princi-
pal factor de riesgo; los otros factores de riesgo
se derivan de las condiciones del huésped se-
ñaladas en el párrafo anterior, y se consideran
como tales, la edad, el inicio de la vida sexual
activa antes de los 18 años, el número de com-
pañeros sexuales, el número de embarazos, la
edad de la menarquia y de la menopausia, la
historia de otras infecciones de transmisión se-
xual, el uso de anticonceptivos hormonales por
más de 5 años, tabaquismo, alcoholismo, uso
de drogas y medicamentos, hábitos alimenti-
cios y estado de nutrición, uso de condón, ocu-
pación, educación y estado civil .18
Patogénesis
Cuando el VPH ingresa al huésped y especí-
ficamente al epitelio del cérvix uterino en la
zona de transformación, llega hasta las células
basales en las que penetra el ADN viral y utili-
zando la maquinaria de la célula se multiplica y
sintetiza las cápsides para formar viriones, pu-
diendo devenir en lo siguiente: replicarse en un
número reducido de copias (50 a 100) y perpe-
tuarse en la fase de portador sano; activarse
durante el proceso de maduración y ascenso
de la célula infectada en el espesor del epitelio
dando lugar a numerosas copias. A esta etapa
se le llama productiva, y da lugar a células con
halo llamadas coilocitos, así como a células
con núcleo atípico y citoplasma queratiniza-
Investigación y educación en salud pública
do llamados disqueratocitos, mismas que se
observan en las capas intermedia y superficial
del epitelio. Estas células al destruirse liberan
los viriones de sus citoplasma los cuales van a
infectar nuevas células basales; esta forma de
reproducción sin daño al ADN celular se llama
episómica, este proceso infeccioso dura hasta
que es controlado y eliminado por el sistema
inmunológico.
Si la infección se vuelve persistente y el
VPH es de alto riesgo, el virus hace una fase in-
completa de activación y daña el ADN celular
cuando se integra al genoma de la célula epite-
lial, iniciándose el proceso o etapa de transfor-
mación maligna. En esta etapa de iniciación
la célula no permanece inactiva ante el daño
del virus y utiliza sus mecanismos de defensa
para reparar el daño; si esto no es posible, ac-
tiva mecanismos de apoptosis para eliminarse
a sí misma junto con el virus, por lo que éste
necesita numerosos intentos para lesionar per-
manentemente a la célula, que puede requerir
años. Esto explica porqué la infección requiere
ser persistente y ésta es más frecuente en los
jóvenes, mientras que el cáncer, a mayores eda-
des. Si la célula es dañada permanentemente,
el proceso de cancerización entra en la fase de
promoción , en la que se alteran los oncoge-
nes promotores del crecimiento, los genes re-
guladores de la apoptosis y se inactivan genes
supresores de cáncer, lo que lleva a la expresión
de productos de los genes alterados y pérdi-
da de los productos de los genes reguladores,
transitando a la siguiente etapa que es la de
progresión . En ésta la neoplasia avanza pro-
gresivamente desde la etapa de NIC-I, NIC-II,
NIC-III hasta cáncer invasor, invadiendo lo-
calmente y dando metástasis regionales y a dis-
tancia. En esta etapa de progresión aún puede
desaparecer la lesión más frecuentemente en
la etapa de NIC I, eliminada por las defensas
del huésped, principalmente por el sistema in-
munológico que identifica como extrañas a las
152
células transformadas y las destruye superan-
do los mecanismos de protección de ellas. Esta
cadena de acontecimientos tanto por parte del
virus como del organismo infectado, represen-
ta una relación huésped/parásito en la que se
establece una verdadera competencia de la que
alguno de los dos saldrá vencedor para bien o
para mal de la persona.22-24
La respuesta inmunitaria del huésped con-
tra el virus se ha estudiado intensamente, tanto
en relación con las proteínas de la cápside del
virus, como de las células inmunocompeten-
tes y las proteínas presentadoras de antígenos
del Complejo Mayor de Histocompatiblidad
(CMH) tipo I y tipo II.25,26
Patología
Las alteraciones anatómicas causadas por el
VPH en las células del epitelio escamoso o
glandular del cérvix, dependen de la conducta
del virus y de la resistencia del huésped; como
ya se explicó anteriormente pueden seguir tres
caminos: el de portador sano en cuyo caso el
aspecto macroscópico la citología y la histolo-
gía del cérvix no se alteran y permanecen nor-
males; el de reproducción episómica con gran
número de copias del virus, el aspecto macros-
cópico del cérvix es normal o con alteraciones
discretas de tipo inflamatorio, en la citología y
en la biopsia se pueden identificar cambios en
las células de los estratos intermedio y super-
ficial del epitelio escamoso, conocidos como
atipia coilocítica, células con atipia nuclear
leve a moderada, núcleo generalmente hacia
la periferia, halo amplio perinuclear que re-
presenta el cúmulo de viriones dentro de la cé-
lula y bordes citoplasmáticos gruesos, además
disqueratocitos, células de epitelio escamoso
con citoplasma intensamente queratinizado y
núcleo atípico, así como células escamosas bi-
nucleadas y multinucleadas, los estratos para-
basal y basal permanecen sin alteraciones, en
la lámina propia se puede observar infiltrado
 Biología molecular y epidemiología
inflamatorio de tipo crónico con predominio
de linfocitos, leve en la mayoría de los casos.
Cuando hay transformación neoplásica, el as-
pecto macroscópico del cérvix muestra cam-
bios inflamatorios desde banales hasta impor-
tantes, microscópicamente se observan células
neoplásicas inicialmente en el estrato basal
las que paulatinamente van sustituyendo a las
células de los estratos parabasal, intermedio y
superficial. Estos cambios graduales se pueden
detectar tanto en el estudio citológico como en
el histopatológico y se conocen como Displa-
sia leve, moderada, severa y Carcinoma in situ,
o desde que Richart en1973 acuña el término
de Neoplasia Intrapitelial Cervical (NIC), con
tres grados: I, II y III, según las células trans-
formadas remplacen 25%, de 25 a 50%, de 50
a 100% del espesor del epitelio escamoso del
cérvix. NIC III incluye la displasia severa y el
carcinoma in situ.27
Si el estado de progresión persiste y la neo-
plasia rompe la membrana basal del epitelio
e invade la lámina propia de la mucosa, ésta
adquiere la característica de invasora y se con-
vierte en un verdadero cáncer con capacidad
para invadir localmente y dar metástasis; su
aspecto macroscópico corresponde al estadio
clínico de la invasión, y se manifiesta por in-
duración, ulceración, formaciones con aspecto
de coliflor, necrosis, hemorragia, y olor féti-
do característico. Microscópicamente la clave
para el diagnóstico de carcinoma invasor es la
membrana basal epitelial.
Hay que hacer notar que el carcinoma
epidermoide o escamoso es el más frecuente;
aproximadamente 90% de los carcinomas del
cérvix son de este tipo, el resto son adenocarci-
nomas más relacionados con el genotipo 18 del
VPH, el carcinoma adenoescamoso que tiene
componente tanto de carcinoma epidermoide
como de adenocarcinoma y el carcinoma de
células pequeñas que en su mayor parte son
neuroendocrinos.28
153
Además de carcinomas, el cérvix es asiento
de otros tumores malignos no epiteliales, como
sarcomas, melanomas, tumores del sistema
nervioso periférico, linfomas, etc.29
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección por el VPH
se puede establecer por diferentes métodos; las
pruebas de biología molecular son el método
ideal porque identifican el virus y su genotipo.
Otros métodos como la citología, la colpos-
copía y la biopsia, son pruebas esencialmente
morfológicas que no permiten identificar el vi-
rus, sino únicamente con mayor o menor pre-
cisión las alteraciones generadas por el VPH
en las células y en el tejido, de estas tres la que
tiene mayor sensibilidad y especificidad es la
biopsia, por lo que se considera el estándar de
oro , siempre y cuando su obtención, proce-
samiento y estudio cumplan los estándares de
calidad.
Lo ideal es utilizar cada una de estas prue-
bas conociendo sus ventajas y limitaciones y en
función del contexto clínico de cada paciente
para obtener el resultado óptimo. La citolo-
gía se debe utilizar como prueba de tamiza-
je, la colposcopía y la biopsia como pruebas
diagnósticas y las de biología molecular para
identificar y genotipificar el VPH. Los mejores
resultados se obtienen cuando estas pruebas
se utilizan en forma secuencial y combinada
y siempre bajo criterios clínicos en protocolos
validados.ç
Pruebas de tamizaje
Citología Cervicovaginal de Papanicolaou
Esta prueba fue descrita por George Papanico-
laou del cual lleva su nombre; es una prueba
de tamizaje no de diagnóstico, es relativamente
sencilla de tomar y de procesar por personal
adecuadamente entrenado, su interpretación
microscópica requiere citotecnólogos y pató-
logos muy bien capacitados, para que sea un
estudio de calidad. Se recomienda que la toma
Investigación y educación en salud pública

se haga del exo y el endocérvix utilizando espá-
tula de Ayre y Citobrush.
La técnica de la tinción es la de Papanico-
laou, universalmente conocida y se hace en to-
dos los laboratorios de citología. Para la inter-
pretación se sigue en la actualidad en la mayor
parte de los laboratorios, la nomenclatura de
Bethesda 2001, una comparación de esta con
dos nomenclaturas anteriores se ilustra en el
Cuadro 1; en cualquiera de ellas el objetivo es
clasificar las lesiones del cérvix en no invaso-
ras en diferentes grados de avance e invasoras,
así como en escamosas y glandulares. La no-
menclatura de Bethesda tiene ciertas ventajas
sobre las otras, sobre todo mejora la relación
inter-observador y es más fácilmente reprodu-
cible; su sensibilidad es entre 37 y 84% con una
media de 51%, y su especificidad es alta: 86 a
100%.30
En un estudio reciente en el Instituto de In-
vestigación Científica (IIC) de la Universidad
Juárez del Estado de Durango (UJED), se de-
tectó una sensibilidad de 80% y una especifici-
dad de 99%.31

Cuadro 1. Correspondencias entre tres clasificaciones de lesiones cervicales

OMS Richart NIC Bethesda 2001
*ASC-US / ASC-H
Datos de IVPH NIC-I +
AGC
Displasia Leve LIE de Bajo Grado
Displasia Moderada NIC-II
Displasia Severa NIC-III
Carcinoma In Situ LIE de Alto Grado

Carcinoma Invasor Carcinoma Invasor Carcinoma Invasor

Adenocarcinoma Adenocarcinoma Adenocarcinoma
Otras Lesiones Malignas Otras Lesiones Malignas, Otras Lesiones Malignas
*ASCUS = Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/ Atypic Squamous Cells Haig
+
AGC = Atypical Glandular Cells. LIE = Lesión intraepitelial escamosa

Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA)
La IVAA es una prueba de tamizaje, que por
ser aparentemente fácil de realizar se ha trata-
do de introducir sustituyendo a la citología. Es
la prueba de la observación directa del cérvix
impregnado con ácido acético, el resultado de
la observación se expresa con la misma no-
menclatura que para la citología; nuestra expe-
riencia como la de otros autores con esta prue-
ba es que tiene una sensibilidad muy baja y por
lo tanto tiene demasiados falsos positivos. En
un trabajo hecho por nosotros, su sensibilidad
fue de 20% y su especificidad de 98%, por lo
que consideramos que no es un buen sustituto
de la citología cervicovaginal.31
Pruebas diagnósticas
Colposcopía
La colposcopía es una prueba que se basa en
el uso del colposcopio, un aparato óptico que
en esencia tiene como función aumentar el ta-
maño de la imagen del cérvix, que puede ser
de 6X has 40X, y aprovechar la capacidad de
iluminación del sistema a través del epitelio;
los equipos son de diferente tipo y diferentes
niveles de sofisticación. El colposopio inició

154
 Biología molecular y epidemiología
en Alemania con el Dr. Hans Hinselmann en
el año 1925para el diagnóstico del cáncer de
cérvix, sin embargo dejó de usarse durante
muchos años, hasta que en los años ’80 se vol-
vió a utilizar bajo nuevos conceptos y normas.
En la actualidad se considera una herramienta
de gran utilidad como apoyo para el diagnós-
tico de las lesiones premalignas y malignas del
cérvix uterino, y es invaluable para localizar
los sitios de toma de biopsias del cérvix con
pequeñas pinzas cuya lesión al tejido es míni-
ma, sin embargo al igual que la citología, sus
diagnósticos requieren de la confirmación de
la biopsia. Su sensibilidad y especificidad son
respectivamente de 83% a 95% y 23.7% a 66%,
es decir, buena sensibilidad pero su especifici-
dad no lo es tanto, por lo que tiene un porcen-
taje poco aceptable de falsos negativos. En con-
clusión, la colposcopía no es útil como prueba
de tamizaje ya que su realización es compleja y
costosa, y como prueba diagnóstica tiene muy
baja especificidad; su utilidad real está en ser
orientadora para localizar el sitio de biopsias
en lesiones cervicales, en pacientes con citolo-
gías con alteraciones, para lo que hay protoco-
los bien establecidos.32
Biopsia de Cérvix uterino
La biopsia de cérvix tomada en forma dirigida
durante la colposcopía, es el estándar de oro
para el diagnóstico de las lesiones preneoplá-
sicas y neoplásicas del cérvix, y para la confir-
mación diagnóstica en las pruebas de tamizaje.
Sin embargo como toda prueba diagnóstica
tiene sus condiciones, debe ser tomada en for-
ma dirigida con colposcopio por un experto;
la fijación debe ser inmediata en alguno de los
medios de fijación, de éstos el más utilizado es
el formol neutro al 10%, el proceso del tejido
hasta su inclusión en parafina, el corte a 4 o 5
micras y la tinción debe hacerse por histotec-
nólogos bien capacitados y certificados para
obtener cortes histológicos de la mejor calidad,
155
el diagnóstico histológico será responsabilidad
de un patólogo debidamente entrenado y cer-
tificado.32,33
Las pruebas de biología molecular
Reacción en Cadena de la Polimerasa
La reacción en cadena de la polimerasa, co-
nocida como PCR por sus siglas en inglés
(Polymerase Chain Reaction), es una técnica
de biología molecular descrita en 1986 por
KaryMullis,cuyo objetivo es obtener un gran
número de copias de un fragmento de ADN
particular, partiendo de un mínimo; en teoría
basta partir de una única copia de ese fragmen-
to original, o molde. Esta técnica sirve para
amplificar un fragmento de ADN, su utilidad
es que tras la amplificación, resulta mucho
más fácil identificar con una muy alta proba-
bilidad virus o bacterias causantes de una en-
fermedad, identificar personas o llevar a cabo
investigación sobre el ADN amplificado. Estos
usos derivados de la amplificación han hecho
que se convierta en una técnica muy extendida;
asimismo es un prueba muy confiable ya que
su sensibilidad es del 95% o más y su especifi-
cidad hasta de 100%. Su principal limitante es
que por ser tan sensible, los resultados pueden
ser alterados por una simple contaminación y
dar falsos positivos, por lo que se requiere de
un laboratorio con un muy buen control de
calidad en todos los pasos del procedimiento.
Esta técnica se fundamenta en la propiedad
natural de las ADN polimerasas para replicar
hebras de ADN, para lo cual emplea ciclos de
altas y bajas temperaturas alternadas para se-
parar las hebras de ADN recién formadas entre
sí tras cada fase de replicación y, a continua-
ción, dejar que vuelvan a unirse a polimerasas
para que vuelvan a duplicarlas. Por lo general,
la PCR es una técnica común y normalmente
indispensable en laboratorios de investigación
médica y biológica para una gran variedad de
aplicaciones. Entre ellas se incluyen la clona-
Investigación y educación en salud pública
ción de ADN para la secuenciación, la filoge-
nia basada en ADN, el análisis funcional de ge-
nes, el diagnóstico de trastornos hereditarios,
la identificación de huellas genéticas (usada en
técnicas forenses y pruebas de paternidad) y la
detección y diagnóstico de enfermedades in-
fecciosas, como la infección por el VPH.34
Una variante más reciente de la PCR es la
PCR en Tiempo Real (Real Time PCR), cuya
principal característica es que permite cuanti-
ficar la cantidad de ADN o ARN presentes en
la muestra original, o para identificar con una
muy alta probabilidad, muestras de ADN es-
pecíficas a partir de su temperatura de fusión
(también denominado valor Tm, del inglés mel-
tingtemperature). Se puede dividir en las téc-
nicas basadas en fluorocromos no específicos
y en técnicas basadas en sondas específicas.35
Captura de híbridos
Esta prueba utiliza sondas de ARN que se hi-
bridizan con regiones específicas a las dos ca-
denas del ADN, los híbridos formados se cap-
turan y fijan sobre una base sólida, se hacen
reaccionar con múltiples anticuerpos conjuga-
dos con una sustancia luminescente, se mide la
señal luminescente en un luminómetro, según
la intensidad de la señal la prueba es positiva
o negativa.
Esta prueba es capaz de identificar genoti-
pos del VPH en grupos de bajo y alto riesgo: de
bajo riesgo 6, 11, 42, 43, 44 y de alto, 16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Su sensibi-
lidad y valor pronóstico negativo para LIEAG
es alta, de 90 a 98%, pero su especificidad es
variable, 60 a 95%. Es la única prueba de este
tipo aprobada por la FDA. Esta prueba y la Ci-
tología de Papanicolaou se complementan ya
que mejoran la sensibilidad de la citología y la
especificidad de la captura.36
Sondeo Lineal (INNO LIPA)
Se trata de una prueba relativamente reciente
cuya principal ventaja es que detecta los prin-
156
cipales genotipos del VPH, tanto de bajo como
de alto riesgo, en forma individualizada y en
un solo evento, utilizando tiras de sondas de
genotipos de VPH. Tiene alta sensibilidad y
especificidad, ya que se han demostrado valo-
res de 86% para la primera y de 98% para la
segunda, es muy útil para investigar genotipos
específicos, sin embargo su uso está limitado a
la investigación ya que para empleo en la clíni-
ca no está aprobada por la FDA.37
Proteína P 16
Es una técnica de inmunohistoquímica, que
detecta semicuantitativamente la acumula-
ción de la proteina p-16 dentro de las células.
La proteína p16 codificada por el gen supresor
p16 (CDKN2A) situado en el cromosoma 9p21
es un inhibidor de las kinasas dependientes
de ciclinas (CDK) que desacelera el ciclo ce-
lular inactivando la función de los complejos
CDK4- y CDK6- Ciclina D. Estos complejos
regulan el punto de control (chekpoint) de la
Fase G-1 del ciclo celular mediante la fosforila-
ción y la subsiguiente inactivación de pRb, lo
cual libera E2F y permite a las células entrar en
la fase S. Se ha demostrado una correlación re-
cíproca entre pRb y p16, razón por la cual exis-
te una fuerte sobrexpresión de p16 tanto en los
carcinomas como en las lesiones premalignas
del cérvix uterino.
La sobrexpresión de p16 en las células es
fácil de detectar mediante una simple reacción
de inmunohistoquímica. Esta sobrexpresión
ha sido propuesta como un marcador bioló-
gico para identificar las células con cambios
displásicos o neoplásicos inducidos por VPH
mejorando la especificidad y la variabilidad
inter-observador de la morfología. La sobrex-
presión de p16 está presente exclusivamente en
las lesiones causadas por VPH de alto riesgo.
La sensibilidad y la especificidad son altas
en las lesiones de alto grado y van disminuyen-
do en forma directamente proporcional en las
lesiones de bajo grado y el ASCUS, en biopsias
 Biología molecular y epidemiología
negativas la prueba es siempre negativa. Sin
embargo debe aclararse que es una demostra-
ción indirecta del VPH y no evidencia directa
de este virus; asimismo comparte las limitacio-
nes de la imunohistoquímica en otras áreas de
la patología.38
Existen otras pruebas de biología molecu-
lar menos utilizadas, como la hibridación in
situ, los microarreglos, pruebas de sondeo li-
neal diferentes a INNO-LIPA como Amplicor
de Laboratorios Roche, etc, las cuales no se
describirán aquí.
Tratamiento
La prevención y tratamiento de la infección
por VPH es el tratamiento preventivo del car-
cinoma cervicouterino (CaCu), ya que los ge-
notipos de alto riesgo de este virus son la causa
necesaria, aunque no suficiente para esta neo-
plasia y ambos VPH y CaCu están fuertemente
asociados.
En relación con la infección por este virus,
el tratamiento es preventivo o curativo, el pre-
ventivo es evitando los factores de riesgo para
adquirir la infección y la vacunación preven-
tiva. Los factores de riesgo a evitar son: 1) El
inicio de las relaciones sexuales antes de los
18 años, ya que el proceso de transformación
del epitelio columnar a epitelio escamoso en la
unión exo-endocervical aún no ha concluido y
la zona de transformación (ZT) no se ha cerra-
do. Como existe gran actividad celular en esta
zona, es más fácil que las células sean infecta-
das y transformadas por los genotipos oncogé-
nicos del VPH. 2) El tener relaciones sexuales
con múltiples compañeros, ya que aumenta el
riesgo en forma proporcional al número, ya
que la probabilidad de encontrar un compañe-
ro infectado aumenta con el mayor número de
compañeros. 3) El contacto con objetos recien-
temente contaminados ya sea directamente en
los genitales o indirectamente por las manos.
Otros factores que asociados al VPH au-
mentan el riesgo para adquirir CaCu, son la
157
edad, ya que la infección generalmente se ad-
quiere antes de los 25 años y el cáncer alrede-
dor de los 35 años; el tabaquismo, ya que se han
demostrado alquitranes del tabaco en el moco
cervical, se sabe también que el Benzo[a]pyre-
ne (BaP) que es un importante carcinógeno del
humo del cigarrillo es detectado en el moco
cervical y puede interactuar con el VPH, incre-
mentando el número de copias, lo que podría
incrementar la persistencia viral, la carcinogé-
nesis y la progresión neoplásica; la administra-
ción de anticonceptivos hormonales por más
de cinco años, ya que las hormonas esteroides
estimulan la función de la región URR del ge-
noma viral, aumentando la actividad de éste
con el correspondiente aumento de la capaci-
dad oncogénica del virus. La asociación con
otras enfermedades de trasmisión sexual cau-
sadas por virus como el de Epstein-Barr, el del
Herpes y el VIH, así como por bacterias como
la Chlamydia tracomatis y otras, el estado nu-
tricional y dietas bajas en antioxidantes.39
Deben de considerarse también factores
de riesgo propios del huésped, como son la ca-
pacidad de respuesta inmunológica, tanto en
relación con sus células inmunocompetentes,
como con las moléculas del sistema mayor de
histocompatibilidad (MSH) de tipo I y de tipo
II, la predisposición genética y alteraciones
epigenéticas.40
La otra acción preventiva es la vacunación
con vacunas profilácticas, las que se obtienen a
partir de la inducción de las regiones L-1 y L-2
del genoma viral para formar estructuras va-
cías de proteínas L-1 y L-2 denominadas “virus
likeparticle” (VLP), que en realidad son cáp-
sides vacías, con capacidad de inducir la for-
mación de anticuerpos contra ellas en grandes
cantidades.41
Hay dos vacunas comerciales aprobadas
por la FDA y las autoridades de salud de nues-
tro país, una de ellas producida por los La-
boratorios Merck, denominada Gardasil que
confiere inmunidad contra cuatro genotipos,
Investigación y educación en salud pública
dos de ellos de alto riesgo (oncogénicos) el 16 y
18 que son los más frecuentes en el carcinoma
cervicouterino, y dos de bajo riesgo: el 6 y el 11,
que son los más frecuentes en los condilomas
genitales. La otra vacuna producida por GSK
(Cervarix) protege únicamente contra los ge-
notipos oncogénicos 16 y 18; ambas vacunas
han demostrado alta eficacia y buena seguri-
dad, sin embargo su impacto sobre la frecuen-
cia del carcinoma del cérvix se conocerá hasta
después de varios años. Se están desarrollando
vacunas polivalentes que protejan contra más
genotipos de alto riesgo, Merck tiene en expe-
rimentación una vacuna nanovalente en Fase
II (V503).Por otro lado, las vacunas terapéu-
ticas o curativas, están en etapas avanzadas de
desarrollo, pero aún no disponibles para su uti-
lización en humanos.42
El manejo y tratamiento de una paciente
con infección por VPH, se basa en la etapa
del proceso y en el tipo del VPH infectante.
En los casos de infección por VPH sin displa-
sia, en el ASCUS y en las LIE de bajo grado,
se recomienda prueba de biología molecular
para tipificar el VPH, de preferencia Captura
de Híbridos, conducta de vigilancia y control
citológico a los 3 meses y luego cada 6 meses
si el tipo de virus es de bajo riesgo; si es de alto
riesgo colposcopía y tratamiento con criotera-
pia.Si es una LIE de alto grado se recomienda
colposcopía y biopsia dirigida para confirmar
el diagnóstico, y tratamiento a base de coniza-
ción con asa diatérmica o bisturí.43
Si en la biopsia se diagnostica carcinoma
in situ, y la paciente tiene paridad satisfecha,
puede hacerse histerectomía simple conser-
vando los ovarios. El carcinoma microinvasor
(Estadio I-A) se trata con histerectomía simple
y el carcinoma invasor según su estadio clínico,
en estadios tempranos (I-B), se trata con his-
terectomía radical extrafacial y/o por radiote-
rapia. En mujeres jóvenes es preferible la ciru-
gía para no radiar los ovarios, ya que éstos se
158
pueden conservar dada la rareza de metástasis
a ellos; más allá de este estadio el tratamien-
to es la combinación de radioterapia y cirugía
según cada caso en particular. El tratamiento
es 100% efectivo hasta las lesiones intraepite-
liales de alto grado, en el carcinoma microin-
vasor es ligeramente menor, sin embargo para
el carcinoma invasor el panorama es diferente,
en el estadio I-B para tumores de menos de 2
cm de dimensión mayor, la sobrevida a 5 años
es aproximadamente de 90%; cuando el tumor
mide más de 2 cm, ésta baja hasta 64%; cuando
hay metástasis a un ganglio linfático regional
disminuye a 62%, pero si hay dos o más gan-
glios linfáticos metastásicos cae hasta 17%; en
los estadios más avanzados la sobrevida es tan
baja como 5% a los 5 años.44
La conclusión en lo referente a tratamiento
de la infección por VPH y su consecuencia el
cáncer cervicouterino, es que lo ideal es la pre-
vención. En la actualidad se debe basar en la
detección oportuna por medio de la citología
de Papanicolaou para descubrir alteraciones
celulares asociadas a la infección por VPH y
las nuevas técnicas de biología molecular para
detectar y tipificar este virus. La vacunación
con vacunas profilácticas, y probablemente
en poco tiempo las terapéuticas que logren la
remisión y curación del cáncer cervicouterino
aun en sus estadios avanzados.
Epidemiología
La infección por VPH ocurre en todos los paí-
ses, se asocia a cáncer del cérvix uterino, por lo
que representa una causa importante de mor-
bilidad y mortalidad. Se estima que aproxi-
madamente 5 a 10% de mujeres con infección
por VPH, desarrollan cáncer invasor; por otra
parte se señala que son positivas para infección
por VPH 80 a 90% de mujeres que sufren lesio-
nes intraepiteliales cervicales de alto o bajo gra-
do, y 95% de aquellas con carcinoma invasor.45
La distribución geográfica de los genoti-
 Biología molecular y epidemiología
pos de VPH asociados con carcinoma invasor
varían en todo el mundo. En nuestro país, la
prevalencia de infección por VPH se sitúa alre-
dedor de 14%, con variaciones amplias según
la región. En la ciudad de Durango en un es-
tudio reciente la frecuencia de la infección por
VPH fue de 4.8%,una de las más bajas en Mé-
xico; sin embargo el genotipo 16 que es el más
frecuente, tiene una prevalencia de 75% en la
población estudiada.7En términos generales el
genotipo 16 es el más frecuente a nivel mundial
y nacional.
El carcinoma cervicouterino representa la
neoplasia maligna más frecuente en nuestro
país, con 20,800 casos reportados en el año
2000, que corresponden a 22.9% de todas las
neoplasias reportadas en el mismo período, en
el género femenino igualmente es la neoplasia
más frecuente con 35.2% de frecuencia total,
15.5% para el carcinoma in situ y 19.7% para
el carcinoma invasor.46La tasa de morbilidad
ha aumentado del año 2002, 9/100.000 al 2007,
11/100.000; la tasa de mortalidad ha disminui-
do de 25/100,000 a 14/100.000 en el año 2006.47
La infección en el varón
Se ha considerado al varón como el sujeto
transmisor de la infección, sin embargo no se
conocen muchos aspectos de esta transmisión,
como en qué momento se adquiere el virus,
cuál es su ciclo, si la curación es espontánea o
inducida y si ésta es total o parcial. Cada día es
más necesario el estudio de la pareja masculina
de las mujeres infectadas, sin embargo en mu-
chos países, entre ellos México, no se estudia
sistemáticamente al varón por enfoques cultu-
rales que dificultan la anuencia de éste para ser
estudiado, y por los problemas familiares que
esto provoca.
Como los tejidos del pene son diferentes
a los del cuello uterino, es necesario estudiar
el ciclo de infección, reproducción y canceri-
zación en éstos. El varón, como la mujer, es
159
igualmente susceptible a adquirir la infección;
en el pene hay una zona de transición, en cierta
forma semejante a la del cérvix uterino, pero
sin la actividad celular de una zona de trans-
formación, se llama eversión uretral y corres-
ponde al sitio de unión de la piel con el glande;
en esta zona el epitelio es más delgado y por
estar en la punta del glande es la que está en
contacto con el cuello uterino y recibe el mayor
traumatismo.
Se supone que el tercio distal de la uretra
es el sitio en donde se localiza más frecuente-
mente el VPH y de ahí se toman muestras para
estudios de biología molecular, sin embargo
hay estudios que no lo consideran el mejor si-
tio, sino el glande y el surco balanoprepucial.48
La frecuencia de la infección en el hombre
presenta diferencias muy importantes en los
estudios publicados; en una revisión sistemá-
tica de la literatura, Dunne en 2006, reporta
prevalencias de 1.3% a 72.9%, y 56% de estos
estudios reportan prevalencias de alrededor
de 20%.49En un estudio hecho en México por
Lazcano-Ponce se reporta una prevalencia de
19.8% de virus oncogénicos en varones del es-
tado de Morelos.50
Existe un importante desconocimiento del
papel del VPH tanto en la mujer como en el
hombre como causa necesaria en el cáncer del
cérvix. En dos estudios llevados a cabo en Bél-
gica, país del primer mundo, uno en hombres y
otro en mujeres, ambos mencionan a los facto-
res genéticos como el primer factor de riesgo y
en el último lugar, la infección por VPH.51 Esta
falta de información obliga a incrementar las
acciones tanto en hombres como en mujeres,
para un mejor conocimiento del papel prepon-
derante de este virus en la biología del CaCu.
El comportamiento sexual del hombre y
sobre todo su contacto con prostitutas es un
factor de riesgo mayor a la alta prevalencia de
VPH en hombres y consecuentemente, en las
mujeres.52
Investigación y educación en salud pública
El diagnóstico en el hombre, al igual que
en la mujer, se hace utilizando técnicas de bio-
logía molecular, PCR, Captura de híbridos, o
Inmunohistoquímica para p16, en cepillado
uretral y/o del glande y surco balanoprepucial,
se puede complementar con peneoscopía aso-
ciada a impregnación con ácido acético.
La circuncisión puede disminuir el riesgo
de infectarse y sufrir lesión por VPH. La uti-
lización sistemática del condón durante las
relaciones sexuales se asocia fuertemente con
baja prevalencia de infección por este virus en
el hombre.53
No se conoce cuál es el índice de curación
espontánea, sin embargo parece ser que la eli-
minación y la persistencia son semejantes a
los de la mujer, pero la progresión a cáncer es
mucho menor. La infección en el varón impli-
ca la reinfección constante a su pareja, lo cual
aumenta la carga viral en ella y el mayor riesgo
de progresión a cáncer. Se recomienda estudiar
al varón sólo si hay recurrencia o persistencia
en la pareja, ya que si la mayor parte de las in-
fecciones en el hombre son autolimitadas, no
tiene sentido crear angustia y tratamientos in-
necesarios.54
El VPH en otras regiones del cuerpo
El VPH se ha identificado en otras regiones del
organismo, algunas de ellas como el ano, que
tiene una zona de transición entre epitelio es-
camoso y columnar. Cuando esta zona se pone
en contacto con un pene infectado por VPH
se corre el mismo riesgo que el cérvix uterino
de ser infectado, esto es válido para hombres y
mujeres. En los cánceres de la región anal se ha
detectado VPH hasta en 30%.Otras regiones en
donde se ha encontrado este virus son: boca,
faringe, laringe, pulmón y piel;55asimismo re-
cientemente en cánceres de la glándula mama-
ria56 y la próstata.57
160
El trabajo en el Instituto de Investigación
Científica de la UJED
En el IIC de la UJED hemos investigado en
relación con este problema, y nuestros datos
indican que en la ciudad de Durango la preva-
lencia de la infección por VPH utilizando PCR
es de 4.8 % con 75% de genotipo 16, solo o aso-
ciado con el 18.17
En otro estudio en la ciudad de Chihuahua,
en 198 casos de la Secretaría de Salud, con téc-
nica de PCR los resultados fueron 6.5% positi-
vos para VPH, con predominio del genotipo 16
solo o asociado al 33 en 53.8%.58
En un estudio posterior en hombres y mu-
jeres en la ciudad de Durango y en el medio
rural, utilizando sondeo lineal, obtuvimos los
resultados siguientes: los genotipos de alto
riesgo en la ciudad de Durango representaron
80%, situándose en primer lugar los genotipos
51, 52 y 66 y el 16 en quinto lugar. En este mis-
mo estudio en el medio rural se encontró una
frecuencia de 80% para genotipos de alto ries-
go, situándose en primer lugar los genotipos 33
y 66, y el 16 en tercer lugar.59
En nuestro estado el carcinoma invasor aún
lo encontramos principalmente en la zona in-
dígena de Mezquital; en nuestra estadística con
pacientes del IMSS Oportunidades en un estu-
dio de 10,584 citologías en donde 164 (1.54%)
fueron positivas, el carcinoma invasor lo iden-
tificamos en 21.3% del grupo.60En el estudio
de sondeo lineal mencionado antes, se detectó
sólo un caso.
En nuestra opinión, la baja frecuencia de la
infección por VPH de nuestra ciudad y la alta
prevalencia de genotipos de alto riego inclu-
yendo el 16, indican que aunque la probabili-
dad de infectarse por VPH es baja, la proba-
bilidad de que la infección sea por genotipos
de alto riesgo es alta, entre 75 y 80%, lo cual
concuerda con la menor morbilidad y la mayor
mortalidad referente a Durango.61
 Biología molecular y epidemiología
En relación con el tamizaje se han buscado
métodos más sencillos y alternos a la citología;
el que más se ha utilizado es la Inspección Vi-
sual con Ácido Acético (IVAA), nosotros reali-
zamos un estudio de pruebas diagnósticas para
comparar ambas en 1500 mujeres de la ciudad
de Durango, nuestra conclusión fue que la
sensibilidad del la IVAA es muy baja (20%) en
comparación con la citología (80%), aunque
su especificad es buena y semejante a la de la
citología, lo que explica el gran número de fal-
sos positivos identificados por nosotros y otros
autores, por lo que no recomendamos el IVVA
como prueba de tamizaje alterna a la citología,
si bien podríamos utilizarla como orientación
previa a la citología.31Asimismo, en nuestro
Instituto ofrecemos además diagnóstico citoló-
gico, colposcópico y molecular para el manejo
y control de este problema de salud.
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INVESTIGACIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD PÚBLICA
Se terminó de imprimir en septiembre de 2012
en los talleres gráficos de

“La Casa EditoriaL dE durango”

calle Enríque Carrola Antuna No. 610 Col. Ciénega,

C.P. 34090 Tel. (618) 813-33-33 Durango, Dgo, Méx.
aglieditorial@gmail.com

Tiraje 1000 ejemplares

más sobrantes para reposición
La investigación en salud pública se sitúa en un campo cognitivo cada
vez más complejo, diversificado y enriquecido por la confluencia de
disciplinas, abordajes metodológicos y referentes que aportan desde
su perspectiva de investigación la psicología social, la antropología, la
sociología, las neurociencias, la biología molecular y la epidemiología
-por citar algunas de las ramas del conocimiento más relevantes- que
comparten el objetivo común de contribuir a la comprensión de los
procesos que configuran la condición de salud individual y colectiva.

Los trabajos que conforman este libro representan aportaciones de

gran valor derivadas del ejercicio constante de generación y aplicación
del conocimiento en el territorio de la salud, ya sea como resultado
del análisis epistemológico, de la reflexión teórico-conceptual, o como
producto del trabajo de laboratorio y comunitario. La diversidad de
enfoques utilizados en los diferentes capítulos, son un testimonio
del esfuerzo por construir vínculos necesarios entre las distintas
disciplinas que se han orientado al estudio del amplio campo de la
salud. Esta condición de interdisciplinariedad necesariamente tienen
que considerarse, no sólo para la resolución de problemas específicos,
sino para la elaboración de programas relacionados con la formación
de recursos humanos en este ámbito del conocimiento.

9 786075 030999