Myasthenia gravis: A comprehensive review of immune dysregulation

and etiological mechanisms

Myasthenia gravis: Tinjauan komprehensif tentang disregulasi imun dan mekanisme etiologi

Miastenia gravis autoimun (MG) ditandai oleh kelemahan otot yang disebabkan oleh antibodi yang
diarahkan terhadap protein pada persimpangan neuromuskular. Target antigenik utama adalah reseptor
asetilkolin (AChR), namun otot Specific Kinase (MuSK) dan protein reseptor lipoprotein densitas rendah
(LRP4) juga menjadi target. Kajian ini merangkum data klinis dan biologis yang tersedia untuk
subkelompok pasien yang berbeda, yang dikelompokkan menurut target antigenik, usia onset, dan
kelainan timbal yang diamati, seperti hiperplasia folikuler atau timoma.

Di sini, kami menganalisis secara rinci peran timus dalam fisiopatologi MG dan mengusulkan penjelasan
untuk pengembangan hiperplasia folikel timus yang umum diamati pada pasien wanita muda dengan
antibodi anti-AChR. Pembahasan Pengaruh lingkungan pro-inflamasi telah dilakukan, terutama peran
sitokin TNF-a dan Th17, yang dapat menjelaskan hilangnya timus dari regulasi dan peradangan kronis
pada timus MG. Bersama dengan disregulasi kekebalan ini, proses angiogenik aktif dan pengaturan
kemokin dapat meningkatkan hiperplasia folikel thymic.

MG adalah penyakit multifaktorial, dan kami meninjau mekanisme etiologi yang dapat menyebabkan
onsetnya. Analisis genetik global terbaru telah menyoroti gen dengan potensi kerentanan. Selain itu,
miRNA, yang memainkan peran penting dalam fungsi kekebalan tubuh, telah terlibat dalam MG pada
penelitian terbaru. Kita juga membahas peran hormon seks dan pengaruh faktor lingkungan, seperti
hipotesis virus. Hipotesis ini didukung oleh laporan bahwa interferon tipe I dan molekul yang meniru
infeksi virus dapat menyebabkan perubahan timus yang serupa dengan yang diamati pada pasien MG
dengan antibodi anti-AChR.

1. Pendahuluan

Myasthenia gravis (MG) ditandai dengan kelemahan otot yang berfluktuasi dan kelelahan abnormal. MG
adalah penyakit autoimun yang disebabkan oleh adanya antibodi terhadap komponen membran otot
pada sambungan neuromuskular. Dalam kebanyakan kasus, autoantibodi terhadap reseptor asetilkolin
(AChR) dapat ditemukan. Baru-baru ini, target lainnya, seperti Muscle-Specific Kinase (MuSK) dan
Lipoprotein-Related Protein 4 (LRP4), telah dijelaskan. MG diklasifikasikan berdasarkan lokasi otot yang
terkena dampak (yaitu, okular versus umum), usia pada onset gejala, dan profil autoantibodi. Kriteria ini
diperlukan untuk mengoptimalkan pengelolaan dan perawatan pasien MG.

Penyebab disfungsi autoimun pada pasien MG tidak diketahui, namun kelainan timus, cacat pada
regulasi kekebalan dan hormon seks memainkan peran utama pada pasien dengan antibodi anti-AChR.
Predisposisi genetik juga cenderung mempengaruhi terjadinya penyakit.

Dalam tinjauan ini, kami menganalisis konsep terbaru yang terkait dengan patofisiologi MG sesuai
dengan subkelompok penyakit yang berbeda dan memberikan gambaran tentang peran faktor
kekebalan, genetik, hormon dan lingkungan dalam pengembangan penyakit ini.
 2. Klasifikasi

MG terjadi pada pasien dari segala umur dan kedua jenis kelamin. Insidensinya berkisar antara 1,7
sampai 21,3 per juta, dan prevalensinya antara 15 dan 179 per juta penduduk, tergantung pada
lokasinya. Studi pada kelompok besar pasien menunjukkan bahwa ada dominasi kasus pada perempuan
(60-70%) sebelum usia 50 tahun namun tidak setelah usia 50 tahun.

Presentasi klinis, usia onset, profil autoantibodi, dan patologi timus dapat berbeda di antara pasien dan
digunakan untuk menentukan beberapa subkelompok pasien. Antibodi yang berbeda yang terlibat
dalam MG semuanya diarahkan untuk melawan protein pada sambungan neuromuskular

2.1 Bentuk MG yang dengan adanya antibodi anti-AchR (AChRMG)

Reseptor asetilkolin (AChRs) ditemukan di permukaan sel otot, terkonsentrasi pada sinaps antara sel
saraf dan sel otot. AChR terdiri dari lima rantai protein (yaitu, 2abba untuk bentuk orang dewasa dan
2abgd untuk bentuk janin) yang disusun menjadi tabung panjang, yang membentuk saluran yang
melintasi membran sel. Rantai alfa memiliki situs pengikat untuk asetilkolin di sisi luar dan mengandung
daerah imunogenik utama yang dikenali oleh autoantibodi anti-AChR. Ketika asetilkolin mengikat kedua
rantai ini, bentuk seluruh reseptor sedikit berubah, membuka saluran. Perubahan konformasi ini
memungkinkan ion bermuatan positif melintasi channel, menghasilkan potensi endplate dan
menyebabkan kontraksi otot. Pada pasien MG dengan antibodi anti-AChR, densitas AChR pada
sambungan neuromuskular berkurang, yang berakibat pada penurunan potensial endplate. Tingkat
keparahan penyakit berkorelasi dengan hilangnya AChR, sebagaimana diukur dalam biopsi otot, namun
tidak dengan tingkat antibodi yang beredar. Studi mikroskopis elektron dari sambungan neuromuskular
menunjukkan adanya gangguan pada arsitektur daerah pasca sinaptik, yang ditandai terutama oleh
penyederhanaan lipatan sinaptik.

Sejumlah mekanisme mendasari pengurangan AChR pada sambungan neuromuskular pada pasien MG.
Mekanisme utamanya adalah penghancuran membran postsynaptic dengan aktivasi jalur komplemen,
yang menyebabkan pembangkitan kompleks serangan membran. Modulasi antigenik dan mekanisme
pemblokiran AChR juga telah dijelaskan. Dalam beberapa kasus, bloking antibodi memiliki peran utama.
Sebagai contoh, pada miastenia gravis neonatal, antibodi ibu mengenali bentuk AchR janin dan
menghambat transmisi neuromuskular pada bayi, yang mengarah ke MG transien saat lahir. Dalam
kasus ini, efek pemblokiran tampaknya memicu MG neonatal dan berkorelasi dengan tingkat keparahan
penyakit pada anak.

Otot bukanlah target pasif serangan autoimun yang terjadi pada pasien MG. Hilangnya AChR di
persimpangan neuromuskular dikompensasikan dengan sintesis aktif dari subunit AChR yang berbeda.
Dengan demikian, tingkat ekspresi AChR pada ujung otot adalah hasil degradasi keduanya oleh
autoantibodi dan sintesisnya melalui mekanisme kompensasi. Beberapa subkelompok klinis pasien MG
dengan antibodi anti-AChR telah diidentifikasi, seperti yang dijelaskan di bawah ini.
2.1.1. Bentuk okuler
Bentuk ini didiagnosis bila gejala penyakit terbatas pada gejala okular minimal 2 tahun. Sekitar 15% dari
semua pasien AChR-MG dipengaruhi oleh bentuk penyakit ini. Dalam setengah dari pasien ini, antibodi
anti-AChR terdeteksi dalam uji imunopresipitasi klasik. Pada pasien yang tersisa, kebanyakan antibodi
anti-AChR hanya terdeteksi dalam uji berbasis sel, dimana AChR.

 Bentuk awitan dini (EOMG) (usia onset <50 tahun). Sebagian besar pasien dengan onset MG
(EOMG) dini hari hadir dengan antibodi anti-AChR tingkat tinggi dan hiperplasia folikel thymic
yang ditandai dengan pusat germinal ektopik (GCs). Hormon seks dapat berperan dalam bentuk
penyakit ini, karena lebih dari 80% pasien hiperplasia folikular adalah wanita. Pasien dalam
subkelompok ini mungkin memiliki autoantibodi lain dan dapat mengembangkan penyakit
autoimun lainnya, seperti tiroiditis.
 Late onset form (LOMG) (usia onset> 50 tahun). Subkelompok ini sering dikaitkan dengan
adanya timoma. Kehadiran autoantibodi terhadap protein otot lurik, seperti ryanodine atau titin
biasa terjadi pada pasien awitan terlambat.
Bentuk MG ini biasanya umum dan parah, dengan tanda bulbar dan sering mengalami krisis
pernafasan
 Bentuk onset sangat terlambat (usia onset> 60 tahun). Dalam beberapa dekade terakhir, bentuk
MG yang muncul setelah usia 60 tahun telah dijelaskan. Bentuk ini terutama mempengaruhi
laki-laki, dan berbeda dengan LOMG, karena pasien tidak hadir dengan timoma. Dalam sebuah
penelitian yang dilakukan di Italia antara tahun 1987 dan 2007, kejadian pasien yang berusia
lebih dari 50 tahun tanpa timoma meningkat tiga kali lipat setelah tahun 1990. Karena kejadian
EOMG tidak meningkat secara paralel, efek ini mungkin tidak terkait untuk diagnosis yang lebih
baik. Peningkatan kejadian dari bentuk penyakit yang sangat terlambat ini mungkin disebabkan
oleh bertambahnya umur panjang di dalam populasi. Karena tanda-tanda autoimmunity
meningkat seiring bertambahnya usia, orang tua lebih cenderung mengembangkan kelainan
autoimun seperti MG. Akumulasi faktor lingkungan predisposisi dari waktu ke waktu juga dapat
menjelaskan tren epidemiologi ini.

2.2 Bentuk MG yang hadir dengan antibodi anti-MuSK (MuSK-MG)

Protein MuSK memainkan peran utama dalam pengembangan persimpangan neuromuskular dan sangat
penting untuk pengelompokan AChR, karena tidak ada agregat AChR yang diamati saat tidak ada. Sekitar
40% pasien dengan gejala umum dan tanpa antibodi anti-AChR memiliki antibodi anti-MuSK. Sebagian
besar pasien ini adalah wanita muda. Pasien-pasien ini biasanya memiliki gejala klinis yang parah dengan
keterlibatan otot wajah, bulbar dan pernafasan, namun jarang memiliki gejala okular. Atrofi otot sering
terjadi pada pasien ini. Secara umum, tidak ada patologi thymic yang diamati pada subkelompok pasien
ini. Berbeda dengan AChR-MG, antibodi anti-MuSK paling banyak adalah isotipe imunoglobulin (Ig) G4
dan tidak mengikat komplemen. Patogenisitas isotipe IgG4 dikonfirmasi secara in vivo, karena anti-MuSK
IgG4 namun tidak menyebabkan kelemahan otot yang disebabkan IgG13 pada tikus. Selain itu, cluster
posthaptic AChR sangat terfragmentasi, dengan pengurangan selanjutnya dari area terminal saraf
presynaptic yang berkorelasi dengan grade penyakit pada MG autoimun eksperimental (EAMG). Dengan
demikian, mekanisme aksi antibodi anti-MuSK nampaknya sangat berbeda dengan antibodi anti-AChR.
 2.3 Bentuknya MG dengan antibodi anti-LRP4 (LRP4-MG)

Protein LRP4 termasuk dalam keluarga protein yang baru saja diidentifikasi sebagai reseptor untuk agrin
saraf yang dapat mengaktifkan MuSK. Perannya dalam pembentukan endplate ditunjukkan pada tikus
dengan bentuk LRP4 bermutasi; Tikus ini mati saat lahir karena distres pernapasan, seperti halnya tikus
dengan bentuk bermutasi MuSK atau agrin. Sekitar 20% pasien dengan bentuk umum MG tanpa
antibodi antiAChR atau -MuSK memiliki antibodi anti-LRP4. Formulir ini baru saja dijelaskan. Profil pasien
dengan antibodi anti-LRP4 ini dilaporkan pada Tabel 1 dan dijelaskan sepenuhnya oleh tim Tsartos
dalam edisi ini.

2.4 Seronegative MG

Pasien seronegatif bersifat heterogen dan mungkin memiliki bentuk okular murni atau bentuk umum
MG. Beberapa pasien ini tampaknya memiliki antibodi anti-AChR yang tidak terdeteksi oleh uji
imunopresipitasi klasik, karena autoantibodi mereka hanya mengenali AChR dalam konfigurasi aslinya.
Hal ini ditunjukkan melalui uji berbasis sel (CBA) yang menggunakan sel yang dimodifikasi secara genetik
yang mengekspresikan subunit berbeda dari AChR otot bersama dengan rapsyn, protein sitoplasma yang
diperlukan untuk stabilisasi AChR. Sampai 60% pasien MG seronegatif memiliki antibodi terhadap AChR
yang berkerumun dalam uji berbasis sel ini. Pasien-pasien ini mirip dengan pasien dengan anti-AChR
sehubungan dengan presentasi klinis mereka, respons mereka terhadap pengobatan, dan kelainan
timusnya Pada pasien ini, antibodi anti-AChR terutama berasal dari isotipe IgG1 dan oleh karena itu
dapat mengaktifkan komplemen.

Antibodi terhadap molekul lain di endplate juga telah diteliti. Beberapa pasien memiliki antibodi
terhadap kolagen Q atau agrin. Gambar 1 menggambarkan persimpangan neuromuskular dan target
yang berbeda dari respon autoimun pada pasien MG.

3. Peran timus di MG

Timus sangat penting untuk diferensiasi sel T dan pembentukan toleransi sentral. Interaksi antara sel
stroma timus mengekspresikan antigen sendiri dan pembentukan timosit menyebabkan eliminasi sel T
autoreaktif. Sel T yang toleran sendiri melanjutkan diferensiasi mereka sebelum diekspor ke perifer. Sel
stroma timus termasuk sel epitel, sel mesenkim, dan beberapa sel myoid.

Dalam kondisi fisiologis, sel-sel thymus paling banyak adalah timok-sel thymocytes dan stroma. Jumlah
sel B sangat kecil. Pada sebagian besar pasien MG (yaitu pada pasien AChR-MG), timus menunjukkan
perubahan struktural dan fungsional yang ditandai dengan adanya tumor (yaitu, timoma) atau dengan
pengembangan pusat germinal (GCs) yang mengandung sejumlah besar sel B (yaitu, hiperplasia
folikular). Pada EOMG, hiperplasia folikuler sangat umum terjadi, sedangkan pada LOMG, timoma yang
lebih sering diamati. Perubahan morfologis timus ini terutama terkait dengan AChR-MG.
3.1. Thymoma

Thymomas disebabkan oleh perkembangan abnormal sel epitel. Klasifikasi thymoma WHO terbaru
didasarkan pada sifat sel epitel kortikal atau meduler yang terlibat dalam tumor: Tipe A (yaitu thymoma
meduler), tipe B1 atau B2 (masing-masing, terutama atau seluruhnya merupakan tipe kortikal), tipe AB
(yaitu campuran meduler dan cortical thymoma) atau tipe B3 (yaitu, atypical thymoma, squamoid
thymoma dan well-differentiated thymic carcinoma). Sekitar 10e20% pasien AChR-MG generalisata
memiliki timoma, biasanya tipe B1 atau B2. Pasien ini biasanya berusia di atas 40 tahun. Ada kaitan kuat
antara perkembangan timoma dan mekanisme autoimun. Sebuah studi terbaru yang melibatkan 302
pasien thymoma menunjukkan bahwa MG diamati pada 55% pasien, dan sindrom autoimun lainnya
diamati pada 39% pasien.

Daerah meduler pada timoma biasanya terbatas. Namun, thymopoiesis dipertahankan dan sejumlah
besar sel naif diekspor ke dalam darah. Karena medula timus adalah lokasi seleksi negatif, kita dapat
mengasumsikan bahwa sel timus yang diekspor ke pinggiran dari timoma mungkin termasuk sel T
autoreaktif yang belum berhasil dihapus. Selain itu, beberapa komponen molekuler yang penting untuk
toleransi kurang pada timoma, termasuk faktor regulator autoimunitas (AIRE), gen induk untuk fungsi
sel T (Treg) regulator, yaitu FoxP3) dan kelas kompleks histokompatibilitas utama (MHC) Antigen II

Peningkatan reaktivitas ini juga dapat menjelaskan seringnya terjadi antibodi terhadap titin, ryanodine
dan sitokin dalam serum pasien dengan timoma. Memang, pasien dengan timoma ditandai dengan
adanya antibodi tipe I anti-interferon (IFN). Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa timoma dari
pasien MG mengekspresikan tingkat tinggi IFN tipe I, seperti IFN-a2, -a8, -u dan -b. Ekspresi berlebihan
Sitokin ini secara khusus diamati pada timoma dari pasien MG.

3.2 Thymic follicular hyperplasia

3.2.1. Ectopic germinal centers (GCs)

GCs ektopik yang berkembang di timus terutama dikaitkan dengan AChR-MG tapi tidak MuSK-MG.
Pasien dengan hiperplasia folikel thymic biasanya menunjukkan titer antibodi AChR serum yang
meningkat. Pada pasien ini, timus merupakan salah satu tempat produksi anti AChR. Perlu dicatat bahwa
sel B dari timus MG sudah diaktifkan dan tidak memerlukan aktivasi tambahan untuk menghasilkan
antibodi anti-AChR. Aktivitas spesifik dari IgG yang dihasilkan secara spontan (yaitu, anti-AChR / IgG
total) jauh lebih tinggi pada timus daripada di sumsum tulang, darah tepi, atau kelenjar getah bening.
Selain itu, jaringan timus atau sel timus yang terdisosiasi dari pasien AChR-MG dapat menginduksi
produksi antibodi terhadap AChR pada tikus dengan kekebalan dan hilangnya AChR pada ujung otot,
menunjukkan bahwa timus MG mengandung sel B yang menghasilkan antibodi anti AChR.

Pada pasien MG, GC timus sensitif terhadap terapi kortikosteroid anti-inflamasi (Gambar 2). GCs kadang-
kadang diamati pada timus individu sehat, namun jumlah dan ukurannya sangat kecil dibandingkan
dengan pasien MG yang belum diobati dengan kortikosteroid. GC serupa juga telah dijelaskan pada
jaringan yang meradang pada pasien dengan penyakit autoimun lainnya, seperti kelenjar ludah pada
pasien dengan penyakit Sjogren, sendi pada pasien dengan rheumatoid arthritis, dan mening pada
pasien dengan multiple sclerosis multipel progresif. Dengan demikian, timus tampaknya merupakan
jaringan yang meradang pada pasien AChR-MG, sama seperti tiroid adalah jaringan yang meradang di
tiroiditis dan kelenjar ludah adalah jaringan yang meradang pada penyakit Sjogren.

3.2.2. Neo-angiogenesis and chemokines in thymic follicular hyperplasia

Hiperplasia folikular pada timus pasien MG ditandai dengan neo-angiogenesis aktif. Kapal baru ini,
termasuk venula endotel yang tinggi (HEV) dan pembuluh limfatik, memainkan peran penting dalam
perekrutan sel perifer melalui interaksi dengan kemokin, yang berkontribusi terhadap perkembangan
abnormal GC timus [14,52e54]. Mekanisme dimana HEVs ektopik berkembang pada jaringan yang
meradang tetap tidak diketahui. Pada organogenesis yang diinduksi secara eksperimental, limfotoxin
berperan penting dalam pembentukan HEV. Namun, ketika pasien MG dan non-MG dibandingkan
dengan menggunakan analisis transkriptom thymik atau PCR real-time, tidak ada perbedaan signifikan
dalam ekspresi mRNA lymphotoxin-a dan-b yang diamati.

Molekul yang bertanggung jawab untuk migrasi sel B ke dalam jaringan yang meradang terutama adalah
kemokin CXCL13, CCL21, dan SDF-1 / CXCL12, yang juga berpartisipasi dalam pembentukan GC di bawah
kondisi fisiologis dan patofisiologis. Analisis microarray DNA menunjukkan adanya kelebihan ekspresi
CXCL13 dan CCL21 yang signifikan pada pasien timpani MG. CXCL13, yang juga dikenal sebagai B-
lymphocyte chemoattractant (BLC), diproduksi tidak hanya oleh sel B dan sel dendritik folikuler, tetapi
juga oleh sel epitel thymus (TECs). TEC dari pasien MG lebih banyak menghasilkan kemokin ini. Populasi
sel mengekspresikan CXCR5, reseptor untuk CXCL13, yang memainkan peran sentral dalam interaksi sel
B, meningkat pada darah perifer pasien MG. Menariknya, CCL21 overexpression pada timus MG
terutama disebabkan oleh pembuluh getah bening, dan CCL21 terbukti menarik sel B naif pada sistem
manusia dan murine. SDF-1 ditemukan di lumen HEV, dan banyak sel penyajian antigen, termasuk sel B,
diidentifikasi di sekitar pembuluh ini, menunjukkan bahwa pengembangan HEV dan keterlibatan SDF-1
berkontribusi pada patologi MG dengan merekrut sel B dan antigen yang muncul. sel ke timus MG.

Secara keseluruhan, temuan ini menunjukkan bahwa kemokin CXCL13, CCL21, dan SDF-1 terlibat dalam
daya tarik sel B perifer ke timus MG melalui angiogenesis aktif. Dalam konteks ini, baru-baru ini diamati
bahwa kemokin CCL17 dan CCL22 diekspresikan secara berlebihan pada timus MG bila dibandingkan
dengan timus normal. Kemokin-kemokin ini terutama terdeteksi di sekitar sel induk Hassondensus, dan
diinduksi oleh aktivasi reseptor tol (TLR) 4, mendorong perekrutan DC ke dalam timus MG.

3.2.3. Can inflammation induce follicular hyperplasia?

Analisis transkripsi dari timus hiperplastik dan otot pasien MG menunjukkan tanda-tanda peradangan
pada timus tetapi tidak pada otot. Karena sensitivitas autoimun melawan AChR cenderung berkembang
pada timus, sitokin inflamasi memainkan peran penting dalam patogenesis MG.

Keadaan inflamasi pada timus MG ditunjukkan oleh banyaknya ekspresi gen IFNg yang diinduksi. Analisis
menyeluruh efek IFN-g terhadap ekspresi subunit AChR pada kultur sel TEC dan timusimida
menunjukkan bahwa IFN-g adalah induser kuat dari subunit AChR, terutama AChR-a, subunit yang
mencakup daerah imunogenik utama.
Beberapa spidol aktivasi yang terkait dengan fungsi sel T juga dikaitkan dengan MG. Subset sel T yang
mengekspresikan kadar Fas tinggi sangat diperkaya pada timus dan berpartisipasi dalam respons anti-
AChR. Sel-sel ini hanya menumpuk di timus pasien dengan antibodi anti-AChR. Selain itu, limfosit thymic
dan peripheral dari pasien MG menunjukkan peningkatan kepekaan terhadap IL-2.

Pasien MG memiliki jumlah sel yang lebih banyak yang mengekspresikan IFN-g atau IL-4, yang
menunjukkan bahwa sel Th1 dan Th2 terlibat dalam mekanisme patogen penyakit ini. Keterlibatan sel
Th1 pro-inflamasi dikonfirmasi dengan pengamatan bahwa jumlah sel yang mengekspresikan CXCR3
meningkat pada timus dan darah perifer pasien MG. Penanda ini juga meningkat pada sel kelenjar getah
bening pada model tikus percobaan MG (EAMG), yang menunjukkan bahwa CXCR3 berperan dalam
proses peradangan yang dikaitkan dengan respons autoimun.
Data ini menunjukkan bahwa sistem kekebalan tubuh diaktifkan pada pasien MG, dan adanya sejumlah
tanda inflamasi pada pasien ini menimbulkan kemungkinan bahwa efisiensi mekanisme peraturan
kekebalan tubuh terganggu.

Sel T dari timus MG tidak terkendali. Cacat imunoregulator yang diamati pada pasien MG disebabkan
oleh kerusakan sel Treg dan sel T (Tconv) konvensional.

CD4CDCDþ Sel Treg berperan penting dalam mengendalikan respons autoimun dan respon imun.
Kelainan sel Treg kualitatif atau kuantitatif telah ditunjukkan pada berbagai penyakit autoimun. Jumlah
sel Treg, seperti yang didefinisikan oleh penanda CD25 dan Foxp3, tidak berubah pada timus pasien MG.
Jumlah sel Treg di pinggiran juga tidak berubah, apakah dievaluasi menggunakan penanda CD25 dan
Foxp3 [75] atau spidol CD25 dan CD127. Namun, dalam kohort China, mRNA Foxp3 dan tingkat protein
turun secara dramatis di sel CD4 +CD25 peripher perifer. Masih belum jelas apakah perselisihan ini
disebabkan oleh perbedaan teknis, seperti sumber antibodi anti-Foxp3, atau perbedaan latar belakang
genetik kohort yang diuji.

Meskipun perubahan penanda Treg pada pasien MG masih menjadi masalah perdebatan, fungsi sel Treg
jelas rusak pada pasien ini. Kami menunjukkan bahwa sel Treg dari timus MG memiliki defek yang parah
dalam fungsi penekannya saat dikompakan dengan sel CD4 -CD25-T autologous. Hasil ini juga diamati
dengan menggunakan sel darah tepi. Baru-baru ini, hasil yang serupa diperoleh dengan menggunakan
subset Treg perifer, yang didefinisikan sesuai dengan fenotip CD25 þ CD127.

Pengamatan yang konsisten terhadap defek imunoregulasi parah pada pasien MG membuat kami
menganalisis lebih lanjut tanda tangan molekuler sel Treg dan Tconv dengan menggunakan teknologi
microarray. Banyak gen dari keluarga IL-17 (yaitu IL-17A, IL-17F, IL-21, IL-22, dan IL-26) meningkat pada
sel MG Treg dibandingkan dengan sel Treg kontrol [79]. Tingkat IFN-g dan TNF-a juga diregulasi dalam
sel MG dibandingkan dengan kontrol untuk sel Treg dan Tconv. Studi fungsional menunjukkan bahwa
TNF-berperan dalam peradangan kronis yang diamati pada timus MG [70]. Hasil ini menekankan bahwa
sel Th1 dan Th17 terlibat dalam mekanisme patologis yang terkait dengan perubahan timus pada pasien
MG.

Pengetahuan tentang peran subset sel Th17 pada MGis manusia terbatas. Sebuah manuskrip baru-baru
ini melaporkan tingkat IL-17 yang lebih tinggi pada serum pasien AChR-MG generalisata daripada serum
kontrol. Namun, jumlah sel mononuklear perifer (PBMC) yang mengekspresikan RORgT serupa pada
pasien MG dan subyek sehat. Peningkatan sel Th17 dan sitokin Th17 terkait diamati pada PBMC dari
pasien MG dengan timoma. Peningkatan produksi IL-17 juga dijelaskan pada MG terkait thymic
hyperplasia, mengkonfirmasikan data kita sendiri.

Karena pemeriksaan imunologi dilakukan pada pasien MG saat penyakit ini sudah mapan, masih belum
jelas apakah disfungsi sel Treg yang diamati adalah kejadian kausal primer atau akibat gangguan sistem
kekebalan tubuh yang terjadi selama pengembangan penyakit. Ada kemungkinan bahwa cacat ini secara
genetis atau epigenetically telah ditentukan; Dalam skenario ini, sel Treg yang rusak tidak akan mampu
menetralkan reaksi inflamasi yang berlebihan. TEC dari pasien MG lebih banyak menghasilkan IL-6 dan
IL-1, dan lingkungan ini dapat mengubah keseimbangan antara sel Treg fungsional dan sel inflamasi,
terutama sel Th17. Selain itu, seperti yang disarankan di atas, sel Treg sendiri dapat didorong untuk
mensekresikan IL-17 pro-inflamasi. Dengan demikian, peradangan kronis yang ada pada timus pasien
MG, yang melibatkan sejumlah sitokin, seperti TNF-a dan IL-17, secara jelas berkontribusi terhadap
kerusakan sel T dan disregulasi aktivitas penekan. Diagram skematik yang meringkas mekanisme yang
menyebabkan peradangan timah dan pembentukan GC pada pasien MG ditunjukkan pada Gambar 3.

3.2.4. Efek thymectomy pada ciri klinis dan imunologi MG

Pada pasien dengan hiperplasia folikular thymus, thymectomy dapat mengubah jalannya penyakit, yang
menyebabkan keparahan atau remisi yang berkurang pada sejumlah pasien. Hasil terbaik diperoleh saat
pasien mengalami hiperplasia timus parah dan ketika dilakukan thymectomy segera setelah timbulnya
gejala. Prosedur ini kemungkinan akan menghilangkan situs utama produksi autoantibodi anti-AChR dan
sering menyebabkan tingkat antibodi anti-AChR yang menurun, yang berkorelasi dengan jumlah sel B
yang ditemukan pada timus pasien. Temuan ini dapat menjelaskan mengapa thymectomy memiliki hasil
yang lebih baik saat pasien hadir dengan hiperplasia folikular parah. Namun, penurunan kadar antibodi
yang diamati setelah thymectomy tidak konsisten. Temuan ini mendukung hipotesis bahwa sel plasma
berumur panjang yang dihasilkan pada timus bermigrasi ke pinggiran pada pasien ini. Manfaat
thymectomy dibandingkan dengan terapi lain telah dibahas dalam beberapa tahun terakhir, dan uji coba
klinis acak internasional dibuat untuk menjawab pertanyaan ini. Pendaftaran pasien selesai pada akhir
2012, namun hasilnya tidak akan tersedia sampai tahun 2016 karena penelitian ini mencakup tindak
lanjut 3 tahun.

Jika perbaikan yang terjadi setelah thymectomy terkait dengan penghapusan sel B thymic, terapi
lain dapat menghasilkan efek yang serupa. Sebagai contoh, kortikosteroid secara signifikan
mengurangi ukuran dan jumlah GC dalam timus (Gambar 2). Tidak ada informasi yang tersedia
mengenai potensi efek rebound pada limfosit B thymic setelah kortikosteroid dihentikan.

Secara keseluruhan, perubahan fungsional dan morfologi yang sering diamati pada timus,
peningkatan pasien yang sering terjadi setelah thymectomy, dan korelasi antara tingkat
hiperplasia folikuler dan tingkat antibodi anti-AChR menunjukkan adanya hubungan kausal
antara patologi timus dan MG.
4. Mekanisme etiologi MG

Terlepas dari bentuk klinisnya, MG adalah penyakit multifaktorial. Permulaan penyakit ini tidak
didefinisikan secara jelas dan kemungkinan terkait dengan kombinasi faktor predisposisi dan faktor
lingkungan.

4.1. Kerentanan genetik terhadap MG

Keluarga MG sangat jarang, dan beberapa penelitian berfokus pada kasus keluarga atau kembar.
Namun, sebuah studi baru-baru ini meneliti literatur MG dan menentukan tingkat konkordansi pada
kembar monozigot. Penelitian yang mengumpulkan 31 pasang kembar monozigot, menunjukkan
konkordansi pada 35% kasus (11 pasangan), sementara frekuensi di antara kembar heterozigot sekitar
4e5%. Hasil ini menyoroti peran penting dari latar belakang genetik seseorang dalam kerentanan
terhadap MG.

Asosiasi gen antigen leukosit manusia (HLA) kelas I dan kelas II dengan MG sudah jelas [91]. Hubungan
antara HLA-B8 (MHC kelas I) dan -DR3 (MHC kelas II) dan EOMG, yang terkait dengan hiperplasia folikel
thymic, dikonfirmasi dalam beberapa penelitian (diulas dalam Pustaka [92]). LOMG berhubungan
dengan HLA-DR2-B7. Menariknya, gen MHC kelas II HLA-DR3 dan HLA-DR7 tampaknya memiliki efek
berlawanan pada subkelompok MG yang berbeda. HLA-DR3 sering dikaitkan dengan EOMG dan
tampaknya melindungi pasien LOMG, sementara HLA-DR7 memiliki efek sebaliknya. Hubungan dengan
HLA-DR14-DQ5 diamati pada pasien MG-MG.

Gen kerentanan lainnya juga telah dijelaskan. Beberapa gen ini juga terkait dengan penyakit autoimun
lainnya dan mewakili gen kerentanan terhadap autoimunitas. Gen ini termasuk PTPN22, CTLA-4, IL-1b,
IL-10, TNF-a, dan IFN-g. Gen PTPN22 mengkodekan anggota subfamili tirosin fosfatase dan mengganggu
sinyal dalam sel T, yang menyebabkan penghambatan aktivasi sel T. Molekul CTLA-4 sangat polimorfik
dan memainkan peran imunoregulator dengan membatasi pengaktifan sel T yang berlebihan. TNF
tertentu - alel sering ditemukan pada wanita dengan EOMG. Selain itu, alel ini terkait dengan produksi
TNF-a yang berlebihan. Promotor a-AChR juga dikaitkan secara genetik dengan MG autoimun.

Sebuah studi baru-baru ini mengidentifikasi varian nukleotida tunggal homozigot yang terkait dengan
gen ekto-NADH oksidase 1 (ENOX1) pada sejenis famili dengan consentitas orang tua (yaitu, 5 dari 10
saudara kandung) dengan LOMG. Protein ENOX mengkatalisis oksidasi hydroquinone dan pertukaran
protein disulfida-tiol. Varian ENOX1 mungkin mempengaruhi individu terhadap MG dengan
mempengaruhi motor endplate dan / atau respons autoimun. Namun, peran ENOX1 dalam MG perlu
diselidiki dalam kelompok pasien yang lebih besar.

Akhirnya, dalam studi asosiasi genom-wide (GWAS) yang dilakukan di Eropa utara EOMG
pasien, di samping hubungan yang kuat dengan HLA kelas I (HLA-B * 08) daerah sudah
diketahui, sebuah asosiasi dengan faktor transkripsi TCF19 diamati pada pasien AChR-MG.
TCF19 terlibat dalam proliferasi sel dan diferensiasi dan diatur dalam sel pro-B dan pre-B
manusia. Gen ini juga sangat diekspresikan dalam sel GC. Dua lokus lainnya juga diidentifikasi,
sesuai dengan protein protein berinteraksi PTPN22 dan TNF-induced protein 3 (TNIP1). TNIP1
terletak di wilayah kromosom HLA, dan polimorfisme pada gen ini telah dikaitkan dengan
penyakit peradangan kronis. TNIP1 adalah protein transduksi sinyal yang menghambat
transduksi sinyal oleh transmembran dan reseptor nuklir. Protein ini diperlukan untuk
penghentian respons TLR dan menampilkan aktivitas penghambatan, karena overexpressionnya
mengurangi aktivasi NF-KB TNF-a-atau IL-1. Tikus dengan mutasi knockin yang mengganggu
daerah pengikatan ubiquitin TNIP1 mengembangkan keunggulan autoimunitas, termasuk
pembentukan GCs secara spontan, pengalihan isotipe, dan produksi antibodi autoreaktif. Secara
keseluruhan, data ini menunjukkan bahwa varian TNIP1 ini dikaitkan dengan keadaan
peradangan yang diperparah.

Tidak ada gunanya bahwa sebagian besar gen yang terkait dengan MG terlibat dalam mengatur sistem
kekebalan tubuh. Oleh karena itu, kami dapat mengusulkan bahwa subjek dengan alel spesifik yang
terkait dengan kapasitas imunoregulasi yang lebih rendah mungkin lebih rentan terhadap penyakit
autoimun, terutama pada MG. Selain analisis genetika, banyak penelitian juga sedang berlangsung untuk
menentukan dampak modifikasi epigenetik pada gen terpilih yang mungkin memainkan peran sentral
dalam penyakit autoimun.

4.2. Implikasi miRNA pada MG

MikroRNA (miRNA) adalah RNA non-pengkodean kecil yang menengahi pembening post-transkripsi dari
gen target. Pada hewan, miRNA biasanya mengikat situs pelengkap di 30 gen yang tidak diterjemahkan
(UTR) dari gen target dan mengatur ekspresi gen target dengan penghambatan translasi, degradasi
mRNA, atau kedua proses ini. Disregulasi miRNA telah dijelaskan dalam berbagai penyakit autoimun,
termasuk psoriasis, rheumatoid arthritis, lupus eritematosus sistemik, dan banyak lainnya. Namun,
penelitian yang membahas miRNA di MG terbatas.

Baru-baru ini, 34 miRNA yang berbeda dinyatakan dalam limfosit darah perifer dari pasien MG dan
kontrol sehat diidentifikasi dalam kohort Cina [109]. Menariknya, penurunan tingkat miR-320a diamati,
dan penurunan ini berkorelasi dengan peningkatan tingkat sitokin pro-inflamasi (yaitu, IL-2, IFN-g, IL-17,
dan IL-6). miR-320a menghambat jalur kinase ekstraselularisasi (ERK). Hubungan antara perubahan
ekspresi miRNA ini dan mekanisme fisiopatologis MG memerlukan penyelidikan lebih lanjut. Sampai saat
ini, hubungan antara miR-320a dan proses autoimun belum ditunjukkan, namun miRNA ini sering diatur
secara turun-temurun di sel kanker dan jaringan kanker usus besar dan meningkat pada sera pasien
dengan gagal jantung.

Secara signifikan menurunnya kadar miRNA keluarga let-7 yang diamati pada PBMC dari pasien MG, bila
dibandingkan dengan kontrol sehat. Ada korelasi negatif antara tingkat mRNA let-7c dan IL-10.
Menariknya, dalam naskah baru-baru ini, Gandhi dkk. menunjukkan bahwa keluarga mi-RNA dari miRNA
membedakan subkelompok pasien Multiple Sclerosis (MS) dari kontrol sehat. Let-7 miRNAs ditunjukkan
untuk mengatur diferensiasi sel punca dan aktivasi sel T dan mengaktifkan TLR7. Let-7 juga ditunjukkan
untuk mengatur ekspresi Fas dan sensitivitas terhadap apoptosis fasmediasi. Karena Fas diregulasi
dalam sel T dari pasien MG, ada kemungkinan bahwa perubahan pada ekspresi let-7 dapat menjelaskan
disregulasi Fas pada pasien MG. Selain itu, hubungan antara let-7 downregulation dan infeksi baru-baru
ini ditunjukkan. Infeksi dengan Salmonella menurunkan ekspresi let-7 miRNAs dalam beberapa tipe sel,
dan lipopolisakarida (LPS) juga sepenuhnya merekam let-7 represi.

Temuan ini menyoroti upaya penelitian baru yang menjanjikan. Perubahan ekspresi miRNA yang
dihasilkan dari kejadian eksternal, seperti infeksi, dapat secara signifikan mengubah regulasi sel
kekebalan tubuh.
sel B autoreactive untuk menghindari mekanisme normal yang meningkatkan toleransi dan menumpuk
dalam jumlah yang cukup sehingga menyebabkan penyakit autoimun. Selain itu, hubungan antara
autoimunitas, pembentukan GC, dan reseptor estrogen (ERs) telah dilaporkan sebelumnya. Tikus KO ERa
menunjukkan tipe glomerulonefritis kompleks kompleks, penghancuran sel tubulus, dan infiltrasi
limfosit B yang parah ke ginjal, serta pembentukan GCs spontan di limpa tanpa adanya tantangan
antigen.

Estrogen juga memiliki pengaruh yang kuat terhadap perkembangan dan pemeliharaan fungsi timin dan
dengan demikian, pada generasi sel T CD4 dan CD naif. Tikus defisien ERA menunjukkan timus yang lebih
kecil dari pada littermates tipe liar dan atrofi timus yang diinduksi oleh E2. Namun, E2 tidak menginduksi
limfositopenia pada organ perifer, namun justru merangsang jumlah sel T yang bebas dalam hati dan
organ lainnya. Selain itu, tingkat estrogen fisiologis merangsang perluasan sel CD4 = CD25þ Treg, yang
membantu menjaga toleransi terhadap antigen sendiri. Namun, seperti yang telah dibahas di atas
(Bagian 3.2), sel Treg bisa tidak efisien karena efek lingkungan inflamasi.

Modulasi gejala klinis MG selama kehamilan dan menstruasi juga telah dilaporkan, dan fenomena ini
bisa hilang setelah thymectomy. Eksaserbasi MG dapat terjadi selama kehamilan dan masa postpartum.
Oleh karena itu, kemungkinan hormon seks memiliki efek jangka pendek. Tidak jelas apakah hormon
seks memiliki efek langsung pada fungsi AChR. Menariknya, tingkat ekspresi ER meningkat pada timus
dan PBMC pada pasien MG. Kami lebih jauh menunjukkan bahwa ekspresi ER meningkat dengan
pengobatan dengan sitokin pro-inflamasi.

Efek hormon seks terhadap perkembangan MG juga telah dievaluasi pada model eksperimen MG. Leker
dkk. mengamati tidak ada perbedaan signifikan pada tikus yang menjalani ovariektomi, sedangkan Delpy
dkk. menunjukkan bahwa estrogen meningkatkan kerentanan terhadap EAMG dengan mempromosikan
tanggapan kekebalan Th1.

Secara keseluruhan, data yang tersedia menunjukkan bahwa estrogen dapat mempengaruhi respons
anti-inflamasi dan pro-inflamasi. Efek estrogen sangat bergantung pada dosis, waktu, dan lingkungan
mikro. Data lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi peran hormon seks di MG. Disregulasi
ekspresi ER pada thymocytes dan PBMCs dari pasien MG dapat berkontribusi pada induksi, perawatan,
dan perkembangan respon autoimun melalui efek pada produksi sitokin dan aktivitas sel B.

Memicu infeksi, sulit menghubungkan MG dengan infeksi tertentu.

Tanda tangan antivirus dapat diamati pada timus MG. Banyak gen yang diinduksi IFN-I diekspresikan
secara berlebihan pada timus pasien MG. Timus MG juga menunjukkan efek berlebih terhadap IFN-b
dan TLR4, serta molekul pensinyalan RNA double-stranded (ds), termasuk TLR3, protein kinase R, IFN
regulatory Factor (IRF) 5 dan IRF7. Baru-baru ini, Poly (I: C), analog sintetis dsRNA, ditunjukkan untuk
secara spesifik menginduksi overekspresi aymic a-AChR. Ekspresi berlebihan subunit AChR lainnya atau
antigen spesifik jaringan tidak diamati. Ekspresi berlebih ini
dimediasi oleh TLR3, protein kinase R dan pelepasan IFN-b. Ketika Poly (I: C) disuntikkan ke dalam tikus,
ini menyebabkan peningkatan jumlah limfosit B di timus dan munculnya antibodi anti-AChR di keliling.
Pada saat bersamaan, ekspresi AChR pada otot diafragma dan gejala klinis kelemahan otot berkurang.
Karena antibodi anti-AChR sangat spesifik untuk MG dan patogen, aktivasi pensinyalan dsRNA dapat
berkontribusi pada etiologi MG. dsRNA adalah bahan genetik dari virus tertentu, dan juga diproduksi
selama siklus replikasi banyak virus. Dengan demikian, data ini sangat menyarankan agar MG
berkembang setelah infeksi virus. Pengamatan ini juga bisa dikaitkan dengan adanya sel positif EBV pada
timus MG. EBV mengkodekan RNA kecil (EBER) yang memicu sinyal TLR3 dan menginduksi ekspresi
sitokin IFN-I dan pro-inflamasi, serupa dengan Poli (I: C). Sebagai tambahan, sebuah penelitian baru-baru
ini melaporkan tingkat antibodi yang lebih tinggi terhadap antigen nuklir tipe 1 EBV dalam serum pasien
EOMG daripada pada kontrol yang sehat. Perubahan tingkat ekspresi TLRs juga telah terdeteksi pada
PBMC, menunjukkan bahwa TLR berkontribusi pada patogenesis MG. Konsekuensi dari perubahan ini
dan peran mereka dalam MG tetap tidak jelas. Namun, korelasi positif antara tingkat mRNA TLR9 dan
tingkat keparahan klinis MG telah diamati.

Beberapa temuan menunjukkan bahwa IFN-I terlibat dalam MG: 1) laporan klinis menunjukkan
perkembangan MG setelah terapi berbasis IFN-a-atau-b [137e140]; 2) antibodi terhadap IFN-I
ditemukan pada beberapa pasien MG [41,141]; dan 3) seperti yang ditunjukkan di atas, analisis
transkriptif timus dari sub kelompok MG yang berbeda menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam
ekspresi gen IFN-I-induced. Baru-baru ini juga diperlihatkan bahwa IFN-I, terutama IFN-b, dapat
memainkan peran sentral dalam hiperplasia folikel timus yang terjadi pada pasien MG. IFN-b
menginduksi overexpression a-AChR pada TECs dan kemokin CXCL13 dan CCL21 pada TECs dan sel
limfatik endotel. IFN-b juga meningkatkan ekspresi faktor pengaktifan sel B (BAFF), yang mendukung sel
B autoreaktif.

Hubungan antara perkembangan timoma dan infeksi virus juga telah disarankan baru-baru ini, dan satu
makalah dalam edisi ini menyajikan data yang relevan dengan hipotesis ini. Pasien dengan timoma
memiliki antibodi penetral anti-IFN-I tingkat tinggi, dan antibodi penetral ini juga terdeteksi sebagai
respons terhadap infeksi virus [41]. Baru-baru ini diamati bahwa timus pasien MG dengan thymomas
menunjukkan tingkat IFN-I yang tinggi, terutama IFN-a2, IFN-a8, IFN-u, dan IFN-b, dan ekspresi molekul
molekul pensinyalan dSRNA. Secara keseluruhan, pengamatan ini menunjukkan bahwa perkembangan
thymomas pada pasien rawat jalan dapat dikaitkan dengan infeksi virus.

5. Kesimpulan
MG telah aktif belajar sejak tahun 1970an, terutama setelah penemuan autoantibodi anti-AChR. Namun,
penyelidikan baru-baru ini telah memperbaiki pemahaman kita tentang MG dan menyoroti pertanyaan
baru terkait pengembangan MG. Target antigenik baru telah dijelaskan, dan sistem klasifikasi yang lebih
baik untuk subtipe MG yang berbeda dan mekanisme fisiopatologisnya yang berbeda telah
digambarkan. Analisis microarray terbaru telah mengungkapkan sejumlah mekanisme yang dibagi
antara MG dan penyakit autoimun dan inflamasi lainnya. Selain itu, penelitian ini menunjukkan bahwa
timus dari pasien EOMG menunjukkan lingkungan pro-inflamasi yang dapat menjelaskan sel T yang
terregulasi dan aktivasi kekebalan kronis. Sitokin IFN-g, TNF-a dan IL-17 memainkan peran sentral dalam
mekanisme ini. Perkembangan baru telah dilaporkan mengenai peran miRNA dalam modulasi fungsi
kekebalan tubuh, dan temuan ini memerlukan penyelidikan di masa depan. Temuan ini sangat menarik
dalam konteks mekanisme etiologi MG, karena aktivasi jalur sinyal dsRNA telah ditunjukkan untuk
menginduksi MG pada tikus.