SOLICITUD DE ENTREGA DE EPP Nro : …………………….

NOMBRE DEL TRABAJADOR: DNI :

FECHA: C. COSTO:
ÁREA: OPERACION MINA COD-TRAB:
N° PEDIDO-EXACTUS:
NRO EPP CANTIDAD CODIGO ARTICULO
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14

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FIRMA TRABAJADOR FIRMA DE LA JEFATURA V°B° GERENCIA DE SSO

SOLICITUD DE ENTREGA DE EPP Nro : …………………….

NOMBRE DEL TRABAJADOR: DNI :
FECHA: C. COSTO:
ÁREA: OPERACION MINA COD-TRAB:
N° PEDIDO-EXACTUS:
NRO EPP CANTIDAD CODIGO ARTICULO
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14

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FIRMA TRABAJADOR FIRMA DE LA JEFATURA V°B° GERENCIA DE SSO
 SOLICITUD DE ENTREGA DE EPP
NOMBRE DEL TRABAJADOR:
FECHA: C. COSTO:
ÁREA: COD-TRAB:
N° PEDIDO-EXACTUS:
NRO EPP CANT CODIGO ARTICULO
1 mameluco jean 1 SEG04111007
2 mameluco drill 1 SEG04110001
3 chaleco dril 1 SEG04104011
4 lentes oscuros 1 SEG04108013
5 lentes claros 1 SEG04107010
6 tapos de oido 1 SEG04112003
7 protector de oido tipo aviador 1 SEG04112002
8 guantes de badana 1 SEG04106001
9 guantes hycron 1 SEG04106008
10 respirador 1 SEG04113018
11 filtro anti polvo 1 SEG04113007
12 casco azul 1 SEG04103045
13 zapato de seguridad 1 SEG04114011

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DE LA JEFATURA V°B° GERENCIA DE SSO

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SOLICITUD DE ENTREGA DE EPP

NOMBRE DEL TRABAJADOR:
FECHA: C. COSTO:
ÁREA: COD-TRAB:
N° PEDIDO-EXACTUS:
NRO EPP CANT CODIGO ARTICULO
1 mameluco jean 1 SEG04111007
2 mameluco drill 1 SEG04110001
3 chaleco dril 1 SEG04104011
4 lentes oscuros 1 SEG04108013
5 lentes claros 1 SEG04107010
6 tapos de oido 1 SEG04112003
7 protector de oido tipo aviador 1 SEG04112002
8 guantes de badana 1 SEG04106001
9 guantes hycron 1 SEG04106008
10 respirador 1 SEG04113018
11 filtro anti polvo 1 SEG04113007
12 casco azul 1 SEG04103045
13 zapato de seguridad 1 SEG04114011

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DE LA JEFATURA V°B° GERENCIA DE SSO

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 SOLICITUD DE ENTREGA DE EPP
NOMBRE DEL TRABAJADOR:
FECHA: C. COSTO:
ÁREA: COD-TRAB:
N° PEDIDO-EXACTUS:
NRO EPP CANT CODIGO ARTICULO
1 CASCO JOCKEY BLANCO C/SLOT FAST-TRACK MSA 1 SEG04103046
2 chaleco dril 1 SEG04104011
3 lentes oscuros 1 SEG04108013
4 respirador 1 SEG04113018
5 filtro anti polvo 1 SEG04113007
6 zapato de seguridad 1 SEG04114011
7 CORTAVIENTO ACOLCHADO 1 SEG04103013

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DE LA JEFATURA V°B° GERENCIA DE SSO

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SOLICITUD DE ENTREGA DE EPP

NOMBRE DEL TRABAJADOR:
FECHA: C. COSTO:
ÁREA: COD-TRAB:
N° PEDIDO-EXACTUS:
NRO EPP CANT CODIGO ARTICULO
1 CASCO JOCKEY BLANCO C/SLOT FAST-TRACK MSA 1 SEG04103046
2 chaleco dril 1 SEG04104011
3 lentes oscuros 1 SEG04108013
4 respirador 1 SEG04113018
5 filtro anti polvo 1 SEG04113007
6 zapato de seguridad 1 SEG04114011
7 CORTAVIENTO ACOLCHADO 1 SEG04103013

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DE LA JEFATURA V°B° GERENCIA DE SSO

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