ACTUALIZACIÓN

Tratamiento de la diabetes mellitus (I)

V. Alcántaraa y A. Pérez*,a,b,c
a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España. bUniversitat Autònoma de Barcelona (UAB). Barcelona. España.
c
CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas. (CIBERDEM). Barcelona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Diabetes
- Modelo de atención crónica
- Educación sanitaria
- Cambios en el estilo de vida
- Tratamiento de la obesidad
Introducción y objetivos terapéuticos. Los programas de tratamiento de la diabetes se basan en la utili-
zación de las múltiples estrategias farmacológicas y no farmacológicas, dirigidas a la prevención y con-
trol de las alteraciones metabólicas y de los procesos asociados.
Modelo de atención y estrategia general de tratamiento. El modelo de atención más eficaz se basa en
las interacciones entre el paciente informado y activo y el equipo sanitario preparado y proactivo, y la
estrategia más adecuada para instaurar las diferentes medidas terapéuticas es la utilización escalonada
de las mismas, priorizando aquellas que actúan sobre los factores causales y/o mejoran mayor número
de alteraciones.
Educación terapéutica, cambios terapéuticos en la nutrición y el ejercicio físico. Los cambios nutricio-
nales (reducción de la grasa saturada, aporte calórico adecuado y distribución de los hidratos de carbo-
no acorde al tratamiento farmacológico hipoglucemiante) y el aumento de la actividad física son pilares
en la prevención y tratamiento de la diabetes, y deben planificarse conjuntamente con los pacientes pa-
ra facilitar la adhesión. Estas medidas, junto con otros cambios en el estilo de vida y la incorporación del
paciente como elemento activo en el autocuidado mediante la educación y motivación continuas, forman
parte del tratamiento inicial de la diabetes.
Tratamiento de la obesidad en el paciente con diabetes. El control de la obesidad es clave en el trata-
miento de la hiperglucemia y de los procesos asociados a la diabetes y debe considerarse un objetivo
inicial del tratamiento.

Keywords: Abstract
- Diabetes Treatment of diabetes mellitus (I)
- Chronic care model Introduction and treatment goals. Diabetes treatment programmes are based on the use of numerous
- Healthcare education pharmacological and nonpharmacological strategies directed at preventing and controlling metabolic
disorders and associated processes.
- Lifestyle changes
Model of care and general treatment strategy. The most effective model of care is based on the
- Treatment of obesity interactions between informed, active patients and prepared, proactive healthcare teams. The most
appropriate strategy for establishing the various therapeutic measures is their stepwise use, prioritising
those that act on the causal factors and/or improve the largest number of disorders.
Diabetes self-management education, nutritional treatment and physical activity. Nutritional changes
(reducing saturated fat, providing an appropriate caloric intake and distributing carbohydrates according
to the hypoglycaemic drug treatment) and increased physical activity are the pillars of diabetes
prevention and treatment and should be planned in conjunction with the patients to facilitate their
compliance. These measures, along with other lifestyle changes and incorporating patients as an active
element in self-care through education and continuous motivation, form part of the initial treatment of
diabetes.
Management of obesity in patients with diabetes. Treating obesity is essential for treating
hyperglycaemia and the processes associated with diabetes and should be considered an initial
treatment objective.

*Correspondencia
Correo electrónico: aperez@santpau.cat

Medicine. 2016;12(18):1001-12 1001

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VI)
Introducción
El tratamiento eficaz de los pacientes con diabetes debe in-
cluir todas aquellas medidas que permiten prevenir la enfer-
medad o retrasar su aparición y, cuando ya esté presente,
detectar la diabetes y sus complicaciones en las fases más
iniciales para instaurar de forma precoz las medidas terapéu-
ticas adecuadas, tanto para prevenir el desarrollo de las com-
plicaciones crónicas como las consecuencias de estas. Sin
embargo, los resultados distan mucho de ser los deseables,
tanto desde el punto de vista del control de la hiperglucemia
y de otros factores de riesgo asociados como de las compli-
caciones1,2. Esto es, en parte, consecuencia de la fisiopatolo-
gía compleja de la enfermedad, las limitaciones de los trata-
mientos disponibles y la adherencia a los mismos de los
pacientes, pero también de cómo son aplicados por el perso-
nal sanitario. En este sentido, existen una serie de deficien-
cias en la estrategia del manejo de los pacientes, especial-
mente en la diabetes tipo 2 (DM2), que es necesario
solucionar para mejorar los resultados: a) ausencia de pre-
vención y de detección precoces; b) escasa preparación y de-
dicación del personal sanitario a la prescripción de los cam-
bios terapéuticos en el estilo de vida; c) ausencia de algoritmos
basados en la estadificación metabólica de la enfermedad;
d) mal emparejamiento de la fisiología y la farmacología: es-
trategia ensayo-error; e) tratamiento compartimentalizado de
los diferentes procesos (hiperglucemia, dislipidemia, hiperten-
sión arterial –HTA–, complicaciones, etc.); f) infratratamiento
crónico: basado en el fallo a las medidas terapéuticas.
Los programas de tratamiento intensivo de la diabetes se
basan en la utilización de las múltiples estrategias (nutrición,
ejercicio físico, farmacoterapia, monitorización de la gluce-
mia, cambio de la conducta) y esfuerzos máximos y persisten-
tes para conseguir un control glucémico próximo al fisioló-
gico y, especialmente en la diabetes tipo 2, la corrección de
los factores de riesgo cardiovascular (RCV) asociados3-5. Es-
tos programas incluyen los siguientes componentes ajustados
a las necesidades individuales de los pacientes: a) definición
de los objetivos terapéuticos; b) cambios terapéuticos en el
estilo de vida; c) tratamiento farmacológico de la hipergluce-
mia basado en la fisiopatología de la enfermedad; d) trata-
miento farmacológico de los procesos asociados; e) incorpo-
ración del paciente como elemento activo en el automanejo
del tratamiento y en la prevención y tratamiento de las com-
plicaciones agudas y crónicas, mediante la educación y moti-
vación continuas; f) revisión periódica de la consecución de
los objetivos terapéuticos y cribado de las complicaciones
tardías; g) seguimiento por un equipo multidisciplinario.
Objetivos terapéuticos
Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes inclu-
yen evitar la sintomatología de la hiperglucemia y las des-
compensaciones agudas, prevenir o retrasar la aparición de
las complicaciones tardías de la enfermedad, mantener una
buena calidad de vida y tener una expectativa de vida similar
a la de las personas sin diabetes. Los dos primeros se consi-
guen en la mayoría de los pacientes por medio de las estrate-
1002 Medicine. 2016;12(18):1001-12
gias terapéuticas actuales. Sin embargo, los objetivos tera-
péuticos propuestos para reducir el riesgo de las
complicaciones tardías son más difíciles y no se pueden res-
tringir únicamente al control glucémico, pero tampoco po-
demos olvidar que este es fundamental en el manejo de la
diabetes como se desprende de los resultados de los estudios
DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial Research
Group) y UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study
Group)6-9.
Objetivo para la hemoglobina glucosilada
(HbA1c)
En general, se establece para la mayoría de los pacientes en
valores inferiores al 7%, en base a los niveles obtenidos con
el tratamiento intensivo y estándar en los estudios DCCT
(7,4 frente a 9,1%)6 y UKPDS (7,0% frente a 7,9%)8. Estos
niveles representan en torno a un punto por encima del lími-
te superior de la normalidad y reducen la aparición y progre-
sión de las complicaciones microvasculares y también el ries-
go de las enfermedades cardiovasculares a largo plazo con el
control intensivo de la glucemia en las etapas iniciales de la
enfermedad. El control intensivo también aumenta el riesgo
de hipoglucemia, principal factor limitante para alcanzar el
objetivo de glucemia, incrementa el peso, que es especial-
mente relevante en la diabetes tipo 2, y los resultados de los
estudios realizados en pacientes con diabetes más evolucio-
nada sugieren que el control glucémico estricto puede inclu-
so ser contraproducente en determinados pacientes10-12. Fi-
nalmente, por tratarse de intervenciones multifactoriales, la
información disponible no permite identificar la contribu-
ción individual de cada uno de los componentes (educación,
cambios terapéuticos en el estilo de vida y fármacos).
Las guías actuales contemplan la necesidad de personali-
zar e individualizar los objetivos de control glucémico en
relación con las necesidades y condiciones individuales de los
pacientes13. Aunque identificar el nivel óptimo de control
para un paciente concreto resulta difícil por los múltiples
factores a considerar, las cifras objetivo de HbA1c tienen que
tener en cuenta los beneficios del control estricto frente al
riesgo de hipoglucemia y otros inconvenientes del trata-
miento para el paciente y su familia. Para ello, el clínico pue-
de utilizar sistemas de puntuación que consideren diversos
factores (características de la diabetes y del tratamiento, co-
morbilidades y esperanza de vida, predisposición y capacida-
des personales, sistema sanitario y social de apoyo ) como
guía general, pero sin abandonar el juicio clínico como ele-
mento primordial en la evaluación de la relación riesgo/be-
neficio. Está claro que en los pacientes con esperanza de vida
corta y/o comorbilidades/complicaciones avanzadas, los ob-
jetivos han de ser menos estrictos, y que la existencia de hi-
poglucemias graves obliga a revisar el tratamiento, incluidos
los objetivos. Por otra parte, en los pacientes más jóvenes sin
complicaciones/comorbilidades y sin riesgo de hipoglucemia
los objetivos deben ser más estrictos. En situaciones inter-
medias, el juicio clínico y la discusión con el paciente sobre
las ventajas y los riesgos de los niveles específicos del control
glucémico son esenciales. Así, en pacientes mayores sin com-

TABLA 1
Resumen de las recomendaciones de la ADA-2016 para adultos no
gestantes
HbA1C 7,0% (53 mmol/mol)*
Glucemia preprandial 80-130 mg/dl (4,4–7,2 mmol/l)*
Pico de glucemia postprandial 1-2 horas < 180 mg/dl (10,0 mmol/l)*
postinicio de la comida
*Objetivos más o menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes concretos. Los
objetivos deben ser individualizados en base a la duración de la diabetes, edad/esperanza
de vida, comorbilidades, enfermedad cardiovascular conocida o complicaciones
microvasculares avanzadas, hipoglucemia asintomática y consideraciones individuales del
paciente.
plicaciones y jóvenes con alto RCV o antecedente de evento
cardiovascular pero bajo tratamiento sin riesgo de hipoglu-
cemia, probablemente la relación riesgo/beneficio del con-
trol estricto es favorable, mientras que no lo sería en pacien-
tes que requieran un tratamiento asociado a alto riesgo de
hipoglucemia. En la tabla 1 se resumen las recomendaciones
de la American Diabetes Association (ADA) en 2016 para adul-
tos no gestantes14.
Objetivo de presión arterial
La eficacia del tratamiento hipotensor en pacientes con
DM2 ha quedado demostrada en los estudios HOT y el
UKPDS, consiguiendo en el grupo de intervención presio-
nes arteriales sistólicas (PAS) inferiores a 140 mm Hg. En el
estudio ACCORD15, la consecución en el grupo de trata-
miento intensivo de una PAS menor de 120 mm Hg, aunque
redujo los eventos cerebrovasculares y hubo tendencia a una
reducción del infarto agudo de miocardio (IAM), no consi-
guió beneficios en el objetivo primario compuesto (IAM no
mortal, ictus no mortal y muerte cardiovascular). Las muertes
cardiovasculares fueron las mismas en ambos grupos, a lo que
pudo contribuir un incremento de los efectos secundarios
(hipotensión, elevación de creatinina y potasio) en el grupo
intensivo. Acordes con estos datos, las directrices sobre el
control de la HTA en pacientes con diabetes emitidas por la
ADA16 y la European Society of Hypertension/ European Society
of Cardiology/ European Association for the Study of Diabetes17
incluyen un objetivo de PAS menor de 140 mm Hg y presión
arterial diastólica (PAD) menor de 90 mm Hg. Sin embargo,
fijar un objetivo de presión arterial requiere una selección
cuidadosa del paciente. Si el riesgo de un episodio vascular
cerebral es mayor que el riesgo de un episodio coronario, o
si el paciente tiene un incremento de la excreción urinaria de
albúmina, o si se trata de un paciente joven con bajo riesgo
de sufrir efectos secundarios por el tratamiento, puede mere-
cer la pena intentar alcanzar una PAS inferior a 130 mm Hg.
Sin embargo, un objetivo de PAS de 130-140 mm Hg puede
ser razonable en el paciente de edad avanzada, con pluripato-
logía y con posibilidad de enfermedad coronaria.
Objetivo de control lipídico
El papel de la dislipidemia en el RCV de la población con
diabetes, especialmente la DM2, es claro desde el punto de
vista epidemiológico y de estudios de intervención. Diversos
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS (I)
estudios de intervención con estatinas en monoterapia han
demostrado que la reducción de colesterol LDL comporta un
significativo descenso del RCV en los pacientes con DM218.
Las magnitudes lipídicas recomendadas para establecer los
objetivos no son homogéneas entre las guías más recientes.
Así, la de la European Society of Cardiology (ESC)/European
Atherosclerosis Society (EAS) en 201119, la de la Canadian Car-
diovascular Society en 201220, la de la International Atherosclero-
sis Society21, y la de la National Lipid Association22 continúan
recomendando el colesterol LDL como el objetivo principal
pero consideran el colesterol no HDL y la apolipoproteína B
(apoB) como parámetros alternativos en circunstancias espe-
ciales. Por el contrario, la American College of Cardiology
(ACC)/American Heart Association (AHA), abandonan el coles-
terol LDL como objetivo terapéutico y establece como obje-
tivo la intensidad del tratamiento con estatinas en función del
riesgo individual23. Recientemente, los resultados del estudio
IMPROVE-IT24 apoyan el concepto «cuanto más bajo me-
jor» para el colesterol LDL, lo que respalda mantener el co-
lesterol LDL como el objetivo terapéutico principal. Por lo
tanto, especialmente en los pacientes con dislipidemia atero-
génica, parece razonable utilizar el colesterol no HDL o la
apoB como objetivos terapéuticos después de reducir el coles-
terol LDL hasta los objetivos propuestos. Para el colesterol
no HDL, el objetivo recomendado es el del colesterol LDL
(según la categoría de riesgo) + 0,78 mmol/l (30 mg/dl). Se-
gún datos de la población de Framingham, el equivalente a
los 2,59 mmol/l (100 mg/dl) del colesterol LDL sería aproxi-
madamente 0,9 g/l para la apoB25.
Cambios en el estilo de vida. Tabaco y pérdida
de peso
Obviamente, dejar de fumar es ineludible y los beneficios de
la pérdida de peso superior al 5% en los pacientes con sobre-
peso y obesidad están bien establecidos, por lo que a todos
los pacientes se les debe aconsejar y utilizar otros tratamien-
tos para conseguir abandonar el tabaco y lograr y mantener
una reducción del peso mayor de 5-7% o superior si se utili-
zan medidas adicionales a los cambios en el estilo de vida26.
Uso de ácido acetilsalicílico
Finalmente, la ADA 2016 recomienda utilizar ácido acetilsali-
cílico (AAS) (75-162 mg/día) en pacientes con diabetes y en-
fermedad cardiovascular y en pacientes con diabetes sin enfer-
medad cardiovascular previa con un riesgo calculado de
enfermedad cardiovascular superior al 10% en 10 años, inclu-
yendo la mayoría de varones mayores de 50 años y mujeres
mayores de 60 años con algún factor de riesgo adicional27.
Modelo de atención y estrategia general
de tratamiento
La diabetes es un ejemplo paradigmático de enfermedad cró-
nica por su elevada y creciente prevalencia, la elevada morbi-
Medicine. 2016;12(18):1001-12 1003
 ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VI)
Aborda 3 planos 1. Comunidad. 2.Organización
sistema sanitario
Recursos y políticas
Comunidad
Organización sanitaria
3. Apoyo
en auto-
Práctica clínica
cuidado
Paciente
informado
y activo
Mejora en resultados
El objetivo del modelo:
el encuentro clínico lo protagonizan pacientes activos e informados y un equipo de
profesionales proactivos
Fig. 1. The Chronic Care Model (CCM).
mortalidad y costos, las dificultades para conseguir y mante-
ner un control adecuado, pero también por tratarse de un
proceso cuya atención es compartida por diferentes niveles
asistenciales y en la que la colaboración del paciente es esen-
cial. En la actualidad, existe un amplio consenso sobre la ne-
cesidad de nuevos modelos asistenciales de atención a la cro-
nicidad, sustancialmente diferentes a los actuales, que
consideren las repercusiones de la cronicidad en el individuo
que la padece como el resultado de la interacción con su en-
torno, la comunidad y el sistema sanitario. El modelo que ha
conseguido mayor aceptación y difusión a nivel internacional
es el Chronic Care Model (fig. 1), conocido por sus siglas en
inglés CCM, que ha sido desarrollado por el MacColl Institu-
te for Health Care Innovation y adaptado a otros entornos, con
contribuciones adicionales (Expanded CCM, Innovative Care
for Chronic Conditions –ICCC–)28. Se basa en las interacciones
productivas entre un paciente crónico informado y activo y
un equipo sanitario preparado y proactivo. Según el CCM, la
atención a pacientes crónicos discurre en tres planos que se
superponen: a) el conjunto de la comunidad con sus políticas
y múltiples recursos, públicos y privados; b) el sistema de
salud con sus organizaciones proveedoras y esquemas de ase-
guramiento y c) el nivel de la práctica clínica.
El abordaje o estrategia más adecuada para instaurar las
diferentes medidas terapéuticas, especialmente en los pa-
cientes con DM2, y sobre todo en aquellos con múltiples
factores de riesgo o componentes del síndrome metabólico,
es la utilización escalonada de las mismas, priorizando las
medidas que actúan sobre los factores causales y/o mejoran
un mayor número de componentes y en segundo lugar las
dirigidas específicamente a cada uno de los componentes o
factores de riesgo (fig. 2). Siguiendo este esquema, las medi-
das terapéuticas iniciales son los cambios nutricionales (re-
ducción de la grasa, restricción calórica), la reducción del
peso, el abandono del consumo de tabaco y el aumento de la
actividad física. Estas medidas mejoran el control glucémico
y reducen la mayoría de los factores de riesgo, por lo que son
1004 Medicine. 2016;12(18):1001-12
de gran importancia para disminuir
el RCV en los pacientes con DM2
y esenciales cuando existe un sín-
drome metabólico. En segunda lí-
nea estarían otras medidas dirigi-
6. Sistemas
5. Apoyo a de das a reducir el peso (fármacos,
la toma de información cirugía bariátrica) y la resistencia a
4. Provisión clínica
de servicios decisiones la insulina (metformina, glitazo-
asistenciales
nas), ya que mejoran aspectos rela-
cionados con la fisiopatología de la
diabetes y de los otros componen-
Equipo práctico, tes del síndrome metabólico. Final-
preparado y
Interacciones mente, estarían las medidas farma-
productivas proactivo
cológicas específicas destinadas a
mejorar cada uno de los factores de
riesgo o componentes del síndrome
metabólico (dislipidemia, hiperten-
sión, diabetes mellitus, estado pro-
coagulante, etc.). En este punto, es
importante el manejo conjunto de
los diferentes factores de riesgo,
con el objeto de seleccionar las di-
ferentes medidas farmacológicas, no únicamente teniendo en
cuenta la eficacia sobre un factor de riesgo, sino valorando a
la vez los posibles efectos beneficiosos o deletéreos sobre los
otros factores de riesgo.
Educación sanitaria y motivación de la persona
con diabetes
Tradicionalmente, los tratamientos médicos eran pautas rígi-
das que el profesional sanitario indicaba y el paciente había
de seguir para poder controlar o curar su enfermedad. Sin
embargo, la mayoría de los estudios indican unas cifras de
cumplimiento por parte de las personas con padecimientos
crónicos en torno al 30% o incluso más bajas. Este problema
Tratamiento de las causas subyacentes
Fase 1 Cambios en el estilo de vida
Fase 2 Fármacos para la obesidad y la resistencia a la insulina
Tratamiento de los componentes
Hiperglucemia Dislipemia HTA Antiagregantes
Manejo conjunto
Tratamiento de la arterioesclerosis
Fig. 2. Selección del tratamiento en los pacientes con diabetes tipo 2 con
otros factores de riesgo o síndrome metabólico. HTA: hipertensión arterial.

ha originado estrategias distintas en el abordaje de la enfer-
medad, tal como el mencionado modelo de atención al pa-
ciente crónico CCM28. Este modelo se basa en involucrar a
la persona en su autocuidado. Por lo tanto, de acuerdo a este
tipo de modelos, es el propio individuo con diabetes o pre-
diabetes quien, con la información y herramientas necesarias,
realizará la intervención terapéutica diariamente. Esta estra-
tegia ha demostrado ser efectiva para mejorar los resultados
clínicos y optimizar la calidad de vida de una manera costo-
efectiva29,30.
La educación sanitaria es fundamental para lograr el au-
tocuidado en este modelo de atención29,31. Existe evidencia
de que la educación sanitaria para el autocuidado en diabetes
se asocia con: un aumento de los conocimientos sobre la en-
fermedad, un incremento en las conductas dirigidas al auto-
cuidado30, la obtención de un peso corporal más bajo32,33, una
mejora en la calidad de vida34,35, un afrontamiento saludable
de la enfermedad36,37 y una disminución de costos38,39. Han
sido efectivas tanto las intervenciones grupales como las in-
dividuales33,40, y la aplicación de programas de educación sa-
nitaria para el autocuidado de la diabetes también se ha aso-
ciado a un aumento en el uso de recursos preventivos y de
Atención Primaria, así como a una disminución en la canti-
dad de hospitalizaciones y cuidados de agudos32,38,39,41.
Los objetivos de la educación terapéutica son: a) apoyar a
la persona en la toma de decisiones informadas; b) instruir a la
persona en la adopción de conductas de autocuidado; c) capa-
citar a la persona para la solución de problemas y d) lograr que
el individuo tenga una colaboración activa con el equipo de
profesionales de la salud, para mejorar sus resultados clínicos,
su estado de salud y su calidad de vida30.
Para que el autocuidado sea posible, las personas con dia-
betes o prediabetes han de disponer de los conocimientos
necesarios pero también de la motivación y refuerzo necesa-
rios. Los mejores resultados de programas de educación sa-
nitaria se han logrado con intervenciones de más de 10 horas
de duración total, que incluyeron seguimiento para apoyo y
refuerzo42,43, que fueron intervenciones adecuadas al rango
de edad y cultura44-46 y que incluyeron estrategias conductua-
les y atendieron a las necesidades psicológicas del indivi-
duo29,36,47,48. Por lo tanto, para poder motivar y reforzar al
individuo en su autocuidado es recomendable: a) la identifi-
cación de las características, necesidades y capacidades indi-
viduales; b) la negociación de objetivos de acuerdo con las
capacidades del propio paciente; c) la enseñanza y aprendiza-
je teórico-práctico guiados (idealmente «enseñar hacien-
do»), y d) una evaluación continuada de conocimientos y
habilidades49.
Todo paciente con diabetes debe recibir educación sani-
taria en el momento del diagnóstico de su enfermedad y re-
cibir un reciclaje educativo cuando vuelva a ser necesario a lo
largo de la evolución de su enfermedad. Anualmente, el pro-
fesional sanitario debe evaluar los conocimientos y habilida-
des de los pacientes y la necesidad de realizar un reciclaje
educativo e incorporar los posibles avances o cambios que
surgen en las estrategias terapéuticas50. Los momentos críti-
cos en los que la persona puede requerir de un reciclaje edu-
cativo incluyen el diagnóstico de una complicación crónica
de la diabetes y cuando existen transiciones en las etapas de
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS (I)
la vida, por ejemplo, cuando un adolescente pasa de la clínica
pediátrica a la de adultos o cuando una mujer en edad fértil
planifica un embarazo50.
Cambios terapéuticos en la nutrición y el
ejercicio físico
Nutrición en la diabetes
La alimentación más adecuada para cualquier individuo es la
que responde mejor a sus propias necesidades. Antes de des-
cribir las características de una alimentación saludable, es
importante aclarar que no existe una única dieta que resulte
benéfica o efectiva para todos los individuos. Se ha de procu-
rar adecuar a sus preferencias y a sus necesidades físicas, mé-
dicas, sociales, culturales y religiosas. Por lo tanto, la elabo-
ración de un plan alimentario es una labor compleja, que ha
de ser colaborativa entre el individuo y el equipo de profe-
sionales de la salud.
El tratamiento dietético es uno de los pilares en el trata-
miento y la prevención de la diabetes. Hay evidencia de que
la educación sanitaria nutricional logra disminuciones de la
HbA1c en la DM2 del 0,5-2,0% y en la DM1 de 0,3-1,0%51-55.
Los objetivos generales del tratamiento dietético son:
a) promover patrones alimentarios saludables en base a ali-
mentos de alta calidad nutricional en las porciones adecuadas;
b) atender a las necesidades individuales respondiendo a las
preferencias personales o culturales, así como a las capacida-
des individuales, la disposición actual y las posibles barreras al
cambio; c) buscar que la alimentación sea agradable para el
individuo y d) aportar la información y los conocimientos ne-
cesarios para guiar al individuo a desarrollar su propio patrón
de alimentación saludable. Las recomendaciones generales
son extensibles a la población general, incluyendo niños a
partir de los cinco años de edad. Por lo tanto, las recomenda-
ciones generales de alimentación saludable se han de extender
tanto al individuo como a su familia o convivientes. Dicha
extensión es importante por fines de prevención a nivel fami-
liar y también por la práctica que conlleva, ya que en el día a
día se pueden compartir tanto las tareas de planificación, or-
ganización y preparación de los alimentos, como su consumo.
Los objetivos específicos incluyen: a) alcanzar y mantener un
peso adecuado, y en los niños y adolescentes un crecimiento
y desarrollo adecuados; b) lograr y mantener un control glu-
cémico adecuado; c) lograr y mantener un perfil lipídico ade-
cuado y d) la prevención y el tratamiento de las complicacio-
nes agudas y crónicas de la diabetes56,57.
Adecuación calórica y control de peso en la prevención y
control de la diabetes
La adecuación de la ingesta calórica y la pérdida de peso re-
trasan la progresión de los estados de prediabetes y mejoran
el control glucémico de las personas con DM2. La pérdida
de un 5% de peso corporal ha demostrado mejorar el control
glucémico y disminuir la necesidad de fármacos hipogluce-
miantes58. Clásicamente se recomiendan dietas en un rango
de 1.200 kcal a 1.500 kcal al día para las mujeres y de 1.500
Medicine. 2016;12(18):1001-12 1005
 ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VI)
NPH NPH
NPH AR NPH
Glargina/detemir/degludec AR AR
8h 14 h 21 h 8h 8h
Fig. 3. Distribución de hidratos de carbono según la pauta de insulina. AR: análogo de insulina rápida; NPH:
neutral protamine hagedorn.
a 1.800 kcal para los hombres de acuerdo a las características
individuales (edad, constitución corporal, nivel de actividad
física y estado de salud). Sin embargo, la estrategia más eficaz
es definir el aporte calórico a partir de la ingesta habitual
del paciente y planificar una reducción calórica moderada
(250-500 kcal/día).
Adecuación del contenido de hidratos de carbono de
acuerdo con el tipo de tratamiento hipoglucemiante
El tipo de tratamiento farmacológico hipoglucemiante que
recibe la persona con diabetes va a determinar la distribución
y los horarios de consumo de hidratos de carbono a lo largo
del día (fig. 3). Las personas con diabetes que reciban una
terapia con pautas de insulina bolo-basal o infusión continua
de insulina subcutánea se administran insulina antes de cada
ingesta y deben aprender a contar hidratos de carbono y
determinar la dosis de insulina a partir de la cantidad de hi-
dratos de carbono que van a ingerir. Ello permite mayor fle-
xibilidad en la alimentación y ayuda a mejorar el control
52,53
glucémico y a prevenir hipoglucemias . Las personas con
diabetes que reciben dos o más dosis fijas de insulina de
acción intermedia, han de fijar las cantidades de hidratos
de carbono que consumen y fijar también el horario de con-
sumo de acuerdo con las dosis y el tipo de insulina que reci-
ben, para evitar la hipohiperglucemia. Las personas que re-
ciben tratamiento con fármacos secretagogos de insulina
también deberían mantener sus horarios de ingestas lo más
fijos posible para evitar posibles episodios de hipoglucemia.
Finalmente, para las personas con diabetes que no reciben
tratamiento con insulina, la distribución de los hidratos de
carbono es menos importante e inicialmente puede adaptar-
se a las preferencias del paciente, considerando los objetivos
individualizados.
Fuentes de hidratos de carbono. En el tratamiento y en la
prevención de diabetes se recomienda un mayor consumo de
hidratos de carbono provenientes de granos integrales, ver-
duras, legumbres, frutas, y lácteos, dando prioridad a los ali-
mentos que contienen mayor cantidad de fibra y tienen un
1006 Medicine. 2016;12(18):1001-12
índice glucémico más bajo59,60. La
ingesta de más de 20 g/día de fibra
dietética ofrece efectos beneficio-
NPH
sos en la prevención y tratamiento
del estreñimiento, la posible pre-
vención de cáncer de colon, la re-
ducción de los niveles de colesterol
AR LDL. Evitar las bebidas azucaradas
NPH
también ayuda a controlar el peso,
la hipertrigliceridemia, la esteatosis
hepática y el RCV.
Glargina/detemir/ Proteína. No existe suficiente evi-
AR degludec
dencia para recomendar mayor o
14 h 21 h 8h menor aporte de proteína en la die-
ta de personas con diabetes sin ne-
fropatía61. Por lo tanto, el aporte es
similar al de la población general
(15-20% del aporte calórico total
en forma de proteína vegetal y ani-
mal). En individuos con DM2, la proteína puede aumentar la
respuesta de secreción de insulina ante la ingesta de hidratos
de carbono, por lo tanto se recomienda que los hidratos de
carbono que se ingieran para remontar o prevenir hipoglu-
cemias no contengan altas cantidades de proteína62. En indi-
viduos adultos con nefropatía se recomienda reducir el con-
sumo a aproximadamente un 10% del aporte calórico total o
0,8 g/kg/día63.
Grasas. En general, se recomienda que entre un 20-35% del
consumo calórico total provenga de las grasas. Sin embargo,
resulta de mayor importancia el tipo de ácidos grasos que se
consumen que el consumo total de grasa, de tal manera que
el patrón alimentario de tipo mediterráneo rico en grasas
monoinsaturadas mejora el control glucémico y el perfil lipí-
dico64-68. La suplementación con ácidos grasos omega-3 no
mejoró el control glucémico en individuos con DM2 y la
suplementación no se recomienda en la prevención primaria
y secundaria de las enfermedades cardiovasculares61,69,70.
En general, se recomienda que la ingesta de colesterol
esté por debajo de 300 mg/día, las grasas saturadas por deba-
jo del 10% del consumo calórico total y evitar el consumo de
grasas trans. Si con estas recomendaciones persisten niveles
de colesterol LDL o triglicéridos elevados, se recomienda
restringir la ingesta de grasa saturada a menos del 7% y la de
colesterol a menos de 200 mg/día, substituyendo idealmente
dichos aportes calóricos con ácidos grasos monoinsaturados.
Sodio. La ingesta de sodio para personas con diabetes es si-
milar a la de la población general. Se recomienda una inges-
ta de menos de 2,3 g al día, lo que implica limitar el consumo
a una cucharadita de sal al día. El estudio de la dieta DASH
demostró que un consumo menor, entorno a los 1,5 g al día,
podría aportar beneficios sobre el control de la tensión arte-
rial71, por lo que se recomienda un aporte de 1,5 g de sodio
al día para personas con hipertensión, diabetes o nefropa-
tías72. Sin embargo, hay otros estudios que alertan sobre la
importancia de mantener la palatabilidad de los alimentos
para lograr un cumplimiento de las recomendaciones de ali-

mentación saludable y sugieren utilizar con precaución
la restricción universal de sodio en la dieta73-75, limitando la
restricción más intensa hasta 1,5 g al día solo en aquellas
personas que puedan beneficiarse de ello.
Alcohol. Las recomendaciones de ingesta de alcohol en per-
sonas con diabetes son iguales a las de la población general
(15 g al día en mujeres y 30 g al día en varones). Está contra-
indicado el consumo de alcohol si existe descontrol glucémi-
co, hipertrigliceridemia, o existe alguna otra contraindica-
ción médica. En personas con diabetes que reciben
tratamientos hipoglucemiantes ya sea con fármacos secreta-
gogos o con insulina se ha de tener en cuenta que el alcohol
aumenta el riesgo de hipoglucemia. Este riesgo está presente
especialmente en situaciones que conllevan más de 5 horas
de ayuno o un aumento de la actividad física. Bajo estos tra-
tamientos, la persona con diabetes ha de tener especial cui-
dado en la automonitorización de la glucemia y la preven-
ción de hipoglucemia.
Si se busca la pérdida de peso, se ha de tener en cuenta
que el alcohol aporta 7 kilocalorías por gramo. Si no existen
contraindicaciones médicas (hipertrigliceridemia, descontrol
glucémico, pancreatitis o hepatopatía) y se incorpora el con-
sumo moderado de alcohol a la dieta se han de compensar
estas kilocalorías mediante la reducción del aporte de grasa.
Edulcorantes calóricos y no calóricos. El aporte calórico
de los edulcorantes calóricos (fructosa, el jarabe de maíz y
dextrosa) es el mismo que el de la sacarosa y se encuentran
presentes en fármacos, dulces, chicles, alimentos procesados
y bebidas. En ocasiones se encuentran en productos con eti-
quetas que dicen «sin azúcar», por lo que se ha de alertar a
las personas con diabetes sobre la presencia de estos tipos de
edulcorantes en los alimentos procesados. Los polialcoholes
(sorbitol, manitol y xilitol), tienen un impacto muy discreto
en la glucemia posprandial y tienen aproximadamente un
tercio de las kilocalorías que contiene la sacarosa. Los edul-
corantes no calóricos son una alternativa al uso del azúcar y
los más comunes son la sacarina, el aspartamo, el acesulfamo
K y la stevia. La sacarina puede tener efectos sobre el meta-
bolismo glucídico mediados por la microbiota intestinal76. Se
recomienda el consumo moderado como un substituto del
azúcar para prevenir la ganancia de peso y disminuir el riesgo
cardiometabólico y el consumo máximo al día recomendado
para la sacarina es de 5 mg/kg/día, aspartamo 50 mg/kg/día,
acesulfamo k 9 mg/kg/día y stevia 4 mg/kg/día. La sacarina,
el acesulfamo K o la stevia no pierden su capacidad edulco-
rante con el calor y son los recomendados para alimentos que
requieran cocción. En el embarazo se desaconseja el consu-
mo de sacarina o ciclamato, y con precaución y moderación
la stevia, el aspartamo y el acesulfamo K.
Ejercicio físico en la diabetes
La actividad física es un término general que se refiere a todo
tipo de movimiento que aumenta el requerimiento de ener-
gía. El ejercicio físico es un término más específico que se
refiere a la actividad física que es estructurada, repetida y
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS (I)
diseñada para mejorar la capacidad física del individuo77.
Tanto la actividad física como el ejercicio físico son impor-
tantes elementos en el manejo de la diabetes. Las recomen-
daciones en cuanto a cantidad y calidad de ejercicio físico
para las personas con diabetes son las mismas que para la
población general.
Para adultos se recomienda una actividad de tipo aeróbi-
co, un mínimo de 150 minutos/semana de actividad física de
intensidad moderada (elevación al 40-59% de la frecuencia
cardiaca máxima) o 75 minutos/semana de actividad física
intensa (elevación al 60-89% de la frecuencia cardiaca máxi-
ma). Además, se recomienda ejercitar los principales grupos
musculares y esto se ha de realizar idealmente en 2 sesiones
de resistencia muscular durante la semana. El tiempo total
invertido en ejercicio durante la semana, incluyendo el aeró-
bico y de resistencia, se ha de distribuir en por lo menos 3
días y se ha de evitar pasar más de 2 días consecutivos sin
realizar ejercicio físico77. En mayores de 65 años de edad, las
recomendaciones son las mismas que para los adultos, y si
existen limitaciones de movilidad, han de ser tan activos
como les sea posible.
Para los niños se recomienda realizar al menos 60 minu-
tos de actividad física cada día. Se han de incluir en al menos
3 de estas sesiones por semana: ejercicio intenso de tipo ae-
róbico, sesiones de fortalecimiento muscular y óseo77.
Como una recomendación universal se ha de reducir el
sedentarismo. Esto se puede lograr fraccionando el tiempo
de sedestación realizando pausas por lo menos cada 90 minu-
tos para caminar unos minutos77.
El ejercicio físico puede prevenir el desarrollo de DM2
en poblaciones de riesgo78-80 y, en personas con DM2, el ejer-
cicio físico puede reducir la HbA1c hasta un 0,66% incluso
sin que existan cambios significativos en el índice de masa
corporal (IMC)80. También disminuye el RCV y aporta una
sensación de bienestar general, y en personas con diabetes y
obesidad retrasa el deterioro de la movilidad81. Mayores in-
tensidades de ejercicio se han asociado a mayores reduccio-
nes de la HbA1c y aumento de la capacidad física80. Para las
personas con DM1 el ejercicio físico es tan importante como
para la población general y puede ayudar a disminuir los re-
querimientos de insulina82; sin embargo, el beneficio no es
tan claro como lo es para las personas con DM2 y en ciertas
personas incluso puede dificultar el control glucémico.
Uno de los aspectos más controvertidos es la evaluación
cardiovascular previa al inicio de un programa de ejercicio
físico en las personas con diabetes. En el estudio DIAD que
incluyó a 1.123 sujetos con DM2 asintomáticos, la realiza-
ción de pruebas de perfusión miocárdica con radiofármacos
tras el esfuerzo con adenosina no consiguió ningún beneficio
en cuanto a reducción de eventos cardiovasculares ni costo-
efectividad a los 4,8 años de seguimiento83. Por lo tanto, en
la actualidad no se recomienda realizar ninguna prueba com-
plementaria de forma rutinaria para la prescripción de ejer-
cicio físico en personas con diabetes84. Se ha de realizar un
interrogatorio dirigido, centrado en la evaluación de factores
de RCV, teniendo presente la posibilidad en la diabetes de
presentar dolor torácico atípico. A los pacientes con un RCV
elevado se les ha de recomendar empezar con ejercicio físico
de baja intensidad en sesiones cortas con una progresión len-
Medicine. 2016;12(18):1001-12 1007
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VI)
ta hacia sesiones de mayor duración e intensidad84. El estado
de entrenamiento previo de la persona también es muy im-
portante a la hora de evaluar y prescribir ejercicio físico, ya
que una persona que previamente ha hecho ejercicio físico
tendrá un menor riesgo general que una persona no entrena-
da. La evaluación también ha de incluir la valoración de co-
morbilidades y las complicaciones crónicas de la diabetes
(retinopatía proliferativa, lesiones en los pies, neuropatía pe-
riférica, vasculopatía o disautonomía) que también podrían
condicionar el programa de ejercicio físico. Dicha valoración
ha de formar parte de la evaluación anual del paciente diabé-
tico. Aunque la información disponible es escasa, existen re-
comendaciones más establecidas en la prescripción del ejer-
cicio físico en las personas con diabetes: a) consideraciones
sobre el control glucémico y la automonitorización glucémi-
ca; b) prevención de la hipoglucemia y c) precauciones espe-
cíficas en relación con las posibles complicaciones crónicas
que pueda padecer la persona con diabetes.
Consideraciones sobre el control glucémico y la
automonitorización glucémica previa al ejercicio físico
Se ha de promover la automonitorización de la glucosa en
personas que reciben tratamiento con insulina y realizan
ejercicio físico. Se recomienda la automonitorización antes,
durante y después del ejercicio físico para conocer la res-
puesta individual al ejercicio físico.
En individuos con DM1, en caso de hiperglucemia con
cetosis no se ha de realizar ejercicio físico de ningún tipo
hasta corregir la situación. En caso de hiperglucemia sin ce-
tosis, si el individuo tiene un buen estado de hidratación y
buen estado general, puede realizar ejercicio físico siempre
y cuando este no sea muy intenso y se monitorice la gluce-
mia. La hiperglucemia postejercicio puede ocurrir cuando el
ejercicio se realiza en situación de insulinopenia, lo que su-
cede con cierta frecuencia, además de situaciones de mal
control u omisión-reducción de la dosis, a última hora de la
tarde cuando se utilizan pautas donde la insulina basal se ad-
ministra antes de la cena y no cubre las 24 horas. En estas
situaciones se ha de considerar la necesidad de modificar la
pauta o administrar una dosis suplementaria de insulina
acompañada de hidratos de carbono antes del ejercicio. Por
otro lado, es importante tener en cuenta que algunos depor-
tes, como los que son de contacto o competición (por ejem-
plo, futbol o rugby), pueden provocar hiperglucemia por
estrés en lugar de hipoglucemia, por lo tanto siempre se ha
de recomendar automonitorización de la glucemia para co-
nocer la respuesta individual al ejercicio físico85.
Las personas que se encuentran bajo tratamiento con in-
sulina o secretagogos de insulina pueden presentar hipoglu-
cemia en respuesta al ejercicio físico si no ajustan las dosis o
se ajusta la ingesta de hidratos de carbono. Ante todo, las
personas con diabetes han de ser informadas sobre los posi-
bles síntomas de hipoglucemia y la actuación se ha de indivi-
dualizar de acuerdo al tipo de diabetes, el tratamiento que
reciben, su nivel de entrenamiento previo y su respuesta in-
dividual al ejercicio físico85. Para fines prácticos podemos
considerar tres grupos de pacientes de acuerdo con el tipo de
tratamiento que reciben y el riesgo de hipoglucemia que tie-
nen:
1008 Medicine. 2016;12(18):1001-12
1. Las personas sin riesgo de hipoglucemia por recibir
tratamiento solo con medidas higiénico-dietéticas o con fár-
macos no secretagogos. El ejercicio físico en estos pacientes
mejora el control glucémico, favorece la pérdida de peso y no
hay riesgo de hipoglucemia. No requieren automonitoriza-
ción de la glucemia ni ajustes del tratamiento, y se han de
evitar los suplementos de hidratos de carbono para evitar la
ganancia de peso.
2. Las personas con un riesgo moderado por recibir un
tratamiento con fármacos secretagogos o con un análogo de
insulina basal. Si las sesiones de ejercicio físico son cortas y
de intensidad suave a moderada no se requiere de ningún
ajuste del tratamiento. En sujetos no entrenados que co-
mienzan a hacer ejercicio físico, que realizan sesiones de ma-
yor intensidad o de mayor duración hay más riesgo de hipo-
glucemia. Si el ejercicio es programado y se prevé que serán
sesiones largas e intensas (por ejemplo, una excursión al
monte durante todo el día) puede reducirse hasta una tercera
parte la dosis previa de insulina basal o de secretagogos. Si
el ejercicio físico no es programado y la glucemia antes del
ejercicio es inferior a 100 mg/dl está indicado el aporte de
suplementos de hidratos de carbono antes del ejercicio, que
no ha de superar los 10-20 gramos. Se debe evitar el aporte
innecesario de suplementos para evitar la ganancia de peso.
3. Las personas con mayor riesgo por recibir tratamiento
con dos dosis de insulina NPH o premezclas, pautas basal-
bolo o infusión subcutánea continua de insulina. Estos pa-
cientes suelen requerir ajustes en sus dosis de insulina y/o
suplementos de hidratos de carbono. Los ajustes a realizar
dependen de la cinética de la insulina y el momento del día
en que se realizará la sesión de ejercicio físico. Los momen-
tos del día de mayor riesgo de hipoglucemia serán aquellos
en los que la insulinemia sea más elevada. Para las personas
con DM2 que reciben dos dosis fijas de insulina, ya sea insu-
lina de acción intermedia o mezclas, si el ejercicio físico se
realiza en ayunas o antes de la cena no suele ser necesario
ningún ajuste, ya que son los momentos previos a la adminis-
tración de la insulina y los niveles de insulinemia son bajos.
Si el ejercicio es programado para un momento de insuline-
mia elevada, se ha de reducir la dosis previa de insulina una
tercera parte. Si el ejercicio no es programado y se realiza
cerca de la meseta o el pico de insulinemia se recomienda
aportar de 10 a 20 gramos de hidratos de carbono por cada
30 minutos de duración de la sesión. Las personas que reci-
ben tratamiento en pauta basal-bolo pueden ajustar sus dosis
previas de insulina si el ejercicio es programado para mo-
mentos de insulinemia alta como lo son 2-3 horas después de
las comidas. Si el ejercicio es de intensidad moderada y la
sesión es de más de 30 minutos de duración se recomienda
reducir un 50% la dosis de insulina prandial previa, y si el
ejercicio es intenso y de más de 30 minutos de duración se
recomienda reducir hasta un 75% la dosis prandial previa. Si
el ejercicio es antes de las comidas, la insulinemia será baja,
por lo que no suelen ser necesarios los ajustes y solo si la
glucemia es menor de 100 mg/dl se puede aportar un suple-
mento de 10 g de hidratos de carbono previo al ejercicio.
Conforme la intensidad y la duración de la sesión de ejercicio
físico aumentan, se han de aportar suplementos de 10 a 20
gramos de hidratos de carbono durante y después de la se-

sión por cada 30 minutos de ejercicio físico. Para ejercicios
no programados, la única opción es la suplementación y se
aportarán también de 10 a 20 gramos de hidratos de carbono
por cada 30 minutos de ejercicio físico86. Para las personas
que practican mucho deporte diariamente (por ejemplo, de-
portistas profesionales o de élite) y requieren de mayor flexi-
bilidad en sus dosis de insulina, está indicada la terapia con
infusión continua subcutánea de insulina precisamente por la
flexibilidad que ofrece para el control glucémico durante el
ejercicio y en las horas posteriores al mismo.
Las hipoglucemias tardías postejercicio suelen ocurrir en
las primeras 4-15 horas después del ejercicio físico, pero pue-
den retrasarse hasta transcurridas 24 horas. Estos episodios
son más frecuentes en las personas menos entrenadas y tras
ejercicios de larga duración e intensos85. Por este motivo, en
personas con DM1 suele ser necesario reducir la dosis de
insulina prandial postejercicio e incluso la dosis de insulina
basal.
Precauciones en relación con las posibles complicaciones
crónicas específicas de la diabetes
Son las siguientes:
1. Si existe una retinopatía diabética proliferativa o una
no proliferativa severa, está contraindicado el ejercicio físico
intenso, ya que puede desencadenar hemorragias o despren-
dimiento de retina87
2. La neuropatía periférica disminuye la propiocepción y
la cinestesia. En este contexto, los ejercicios físicos que con-
llevan saltar o correr pueden favorecer lesiones cutáneas,
infecciones o artropatía de Charcot, por lo que deben evitar-
se. Es importante utilizar calzado adecuado y revisar los pies
diariamente88.
3. La disautonomía puede desencadenar eventos adver-
sos con el ejercicio debido a una falta de respuesta del ritmo
cardiaco al ejercicio físico, la hipotensión ortostática, altera-
ciones en la termorregulación o falta de percepción de hipo-
glucemia, entre otros. La disautonomía cardiovascular es un
factor de riesgo independiente de muerte súbita o de isque-
mia miocárdica silente por lo que, si se sospecha, está indica-
da la valoración cardiológica previa a la prescripción de un
programa de ejercicio físico, sobre todo si la persona no está
habituada a la actividad física propuesta89. La actividad física
puede aumentar la albuminuria de forma aguda. Sin embar-
go, no existe evidencia de que la actividad física intensa au-
mente la progresión de la nefropatía diabética. Actualmente
no existen restricciones en la prescripción de ejercicio físico
en los pacientes con nefropatía diabética87.
Tratamiento de la obesidad en el
paciente con diabetes
En España la prevalencia de obesidad y de obesidad abdomi-
nal en los pacientes con diabetes es del 50 y 68%, respectiva-
mente90. La obesidad constituye la principal causa modifica-
ble de DM2 y la ganancia de peso dificulta el control
glucémico, compromete la adherencia al tratamiento y em-
peora los factores de RCV de los pacientes. Por otra parte,
los programas destinados a la reducción del peso han demos-
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS (I)
TABLA 2
Tratamiento de la obesidad en el paciente con diabetes tipo 2 según las
categorías del IMC (kg/m2)
25,0-26,9 27,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 > 40
Estilo de vida y + + + + +
cambio de conducta
Farmacoterapia + + + +
Cirugía bariátrica + +
trado que la reducción del peso con modificaciones del estilo
de vida se asocia a una reducción marcada del desarrollo de
diabetes78,91 y, en los pacientes con DM2, la pérdida de peso
moderada (5-10%) y sostenida mejora el control glucémico,
reduce los factores de RCV y el uso de medicación para la
hiperglucemia, la hipertensión y la dislipidemia, y también
ofrece beneficios adicionales sobre la depresión y la apnea
obstructiva del sueño92-94. Todo ello justifica la necesidad de
asumir de forma integral el tratamiento de la obesidad como
objetivo terapéutico clave en el tratamiento de la hipergluce-
mia y de los procesos asociados en los pacientes con diabetes
que presentan sobrepeso u obesidad. Sin embargo, conseguir
y mantener la pérdida de peso a largo plazo sigue siendo di-
fícil para muchos pacientes94, y la ganancia de peso asociada
al tratamiento hipoglucemiante representa una barrera para
conseguirlo. Varios fármacos hipoglucemiantes tienen como
efecto secundario el incremento del peso corporal (insulina,
sulfonilureas, meglitinidas y tiazolidinedionas), mientras
otros fármacos son prácticamente neutros (metformina, in-
hibidores de la DPP-4, inhibidores de las _-glucosidasas) o
incluso consiguen reducir el peso (agonistas del receptor de
GLP-1 e inhibidores del SLGT2)95. Por lo tanto, frente a un
paciente obeso con diabetes recién diagnosticada, es impor-
tante asegurarse de que los medicamentos antidiabéticos
prescritos son eficaces y de que no inducen el aumento de
peso, especialmente cuando coexisten otros componentes del
síndrome metabólico cuya fisiopatología está estrechamente
relacionada con los cambios de peso. Otros medicamentos
que es conveniente evitar por sus efecto sobre el peso corpo-
ral incluyen los antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina,
risperidona, etc.), antidepresivos tricíclicos, inhibidores se-
lectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la
monoaminooxidasa, glucocorticoides, anticonceptivos orales
que contengan progestágenos, anticonvulsivantes como ga-
bapentina y algunos antihistamínicos y anticolinérgicos.
En los pacientes que no consiguen bajar de peso con la
modificación del estilo de vida y la minimización de la utili-
zación de fármacos con potencial efecto negativo sobre el
peso, deben considerarse otras alternativas como la farmaco-
terapia y la cirugía bariátrica. Las indicaciones actuales de las
diferentes estrategias terapéuticas según el IMC se resumen
en la tabla 2; sin embargo, el IMC es un marcador de la adi-
posidad corporal total, pero no de la grasa intraabdominal o
visceral que es la que se relaciona mejor con el desarrollo de
diabetes y de otros factores de riesgo de enfermedad cardio-
vascular. Es por ello que cada vez se da más relevancia a los
marcadores clínicos de obesidad abdominal y visceral, tales
como el perímetro de la cintura y la cintura-hipertrigliceri-
démica96, en los pacientes con diabetes y sobrepeso/obesidad
a la hora de implantar las estrategias terapéuticas necesarias
Medicine. 2016;12(18):1001-12 1009
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VI)
para lograr beneficios sobre el control metabólico y cardio-
vascular.
Los fármacos para perder peso son efectivos si se utilizan
como parte de un plan nutricional asociado a un plan de acti-
vidad física y consejo conductual, en pacientes con DM2 e
IMC igual o superior a 27 kg/m2. En Europa, en el momento
actual, solo hay un fármaco aprobado para el tratamiento de la
obesidad, orlistat. Un metaanálisis mostró una pérdida de peso
media con orlistat de 2,89 kg (IC del 95%: 2,27 a 3,51 kg) a
los 12 meses97 y mejora del control glucémico y otros factores
de RCV. Si la pérdida de peso es menor del 5% después de tres
meses o si hay algún problema de seguridad y tolerancia en
cualquier momento, el medicamento debe ser suspendido y
considerar otra estrategia de tratamiento. La administración
subcutánea diaria de liraglutida 3 mg permite una reducción
media de peso de 8,4 kg98 y ha sido recientemente aprobado
por la Food and Drug Administration en Estados Unidos y la
European Medicines Agency en Europea como tratamiento de la
obesidad. La cirugía bariátrica consigue la remisión de la
DM2 en un número significativo de individuos con IMC su-
perior a 35 kg/m2, especialmente en los pacientes con DM2 de
reciente diagnóstico y con buena función residual de la célula
beta99. Además, la cirugía bariátrica reduce otros factores de
riesgo y procesos asociados, y disminuye la incidencia de infar-
to de miocardio y la mortalidad general. Las recomendaciones
actuales sugieren que la cirugía bariátrica debe ser considerada
en sujetos adultos con IMC mayor de 35 kg/m2 y DM2, espe-
cialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas resultan
difíciles de controlar con los cambios en el estilo de vida y la
terapia farmacológica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
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