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H I S T O R I A C L I N I C A

1. Ficha de Identificación
Fecha de ingreso: ______________________________
*Nombre: _________________________________________ *Edad: ___________
Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa Sexo: ________ Nacionalidad: _____________
Edo. Civil: _________ Religión: _____________ Lugar de Origen: ______________
Lugar de residencia: _______________ Domicilio: __________________________
Escolaridad: _________________ Ocupación: _____________ Tiempo: ________
Periodo Laboral: __________

Persona responsable: _________________________________________________


Parentesco: ________________ Número telefónico: ________________________
Fecha de elaboración: _________________________________________________
Motivo de Consulta:

2. Antecedentes Familiares
a . H E R E D O F A M I L I A R E S
Enfermedad Mamá Papá Otros Especificaciones
Tuberculosis
Diabetes
Hipertensión
Nefropatías
Oncológicas
Asma
Epilepsia
Psicológicas
Hematológicas
Congénitas
Cardiopatía
Miopatía
Endocrinas
ETS
Dermatológicas
Hepatopatías
b . P E R S O N A L E S P A T O L Ó G I C O S
Enfermedad Edad Especificaciones
Infecciones
Neumonía
Int. Quirúrgicas
Enf. Alérgicas
Tuberculosis
Diabetes
Hipertensión
Nefropatías
Oncológicas
Asma
Epilepsia
Psicológicas
Hematológicas
Congénitas
Cardiopatía
Miopatía
Endocrinas
ETS
Dermatológicas
Hepatopatías
Obesidad
Transfusiones

c . P E R S O N A L E S N O P A T O L Ó G I C O S
Deporte: _______________ Alcoholismo: __________ Tabaquismo: __________
Drogadicción: _________________ Alergias: ______________________
Tipo de Sangre: _________ Higiene Bucal: ___________ Ducha: ______________
Inmunizaciones: _______________ Alimentación (F/Tipo): ___________________
Baño: __________ Defecación: _____________ Hidratación: _________________
Pasatiempos: __________________ Trabajo/Descanso: ______________________
Convivencia con Animales: Si___ No___ Cuales: ____________________________
Número de cuartos en la casa (Excluir baño y cocina): ____ Número de personas
que duermen en casa: _____ Piso de Casa: ____ ¿Cemento o Tierra? ___________
Automóvil: Si ___ No ___ Cuantos: ___________ Hermanos: __________________
d . G I N E C O B S T É T R I C A
Primer Menstruación: _______________ Desarrollo Sexual: _________________
Ritmo Menstrual: __________________ Última Menstruación: _______________
Partos: ________ Abortos: _________ Cesárea: _________ Menopausia: ________
Fecha del Primer Parto: _____________ Fecha de Último Parto: _______________
Vida Sexual: _________________ Método Anticonceptivo: ___________________
Número de Parejas Sexuales: ______________

e . E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A
SIGNOS VITALES:
FC: _______ FR: _______ Pulso: ______ Tipo de Sangre: _____ Temperatura: ______
Talla: _______ Peso: _______ IMC: _______ Alergias: ________________________

ESCALA DE DANIEL’S:
Musculo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

ESCALA DE EVA:
Tipo de Dolor:
Irradiado □ Continuo □ Localizado □ Difuso □
GONIOMETRÍA:
Rotación Flexión Extensión Lateralizaciones
Cuello Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq

Aducción Abducción Flexión Extensión Rot. Interna Rot. Externa


Hombro Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq

Flexión Extensión
Codo Der Izq Der Izq Der Izq

Aducción Abducción Flexión Extensión Supinación Pronación


Muñeca Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq

Flexión Extensión Flex.Lateral Rotación


Tronco Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq

Aducción Abducción Rotación Flexión Extensión


Cadera Der Izq Der Izq Der Der Izq Izq Der Izq Der Izq

Rotación Flexión Extensión


Rodilla Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq

Dorsiflexíon Flex Plantar Inversión Eversión Flexión Extensión


Tobillo Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq
ANTROPOMETRÍA:

Observaciones en la Marcha:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones en Reflejos:
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Pruebas específicas:
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NOTAS:
DIAGNOSTICO

PLAN TERAPEUTICO
Corto Plazo Medio Plazo Largo Plazo

NOTAS:

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