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1. Ficha de Identificación
Fecha de ingreso: ______________________________
*Nombre: _________________________________________ *Edad: ___________
Fecha de Nacimiento: dd/mm/aaaa Sexo: ________ Nacionalidad: _____________
Edo. Civil: _________ Religión: _____________ Lugar de Origen: ______________
Lugar de residencia: _______________ Domicilio: __________________________
Escolaridad: _________________ Ocupación: _____________ Tiempo: ________
Periodo Laboral: __________
2. Antecedentes Familiares
a . H E R E D O F A M I L I A R E S
Enfermedad Mamá Papá Otros Especificaciones
Tuberculosis
Diabetes
Hipertensión
Nefropatías
Oncológicas
Asma
Epilepsia
Psicológicas
Hematológicas
Congénitas
Cardiopatía
Miopatía
Endocrinas
ETS
Dermatológicas
Hepatopatías
b . P E R S O N A L E S P A T O L Ó G I C O S
Enfermedad Edad Especificaciones
Infecciones
Neumonía
Int. Quirúrgicas
Enf. Alérgicas
Tuberculosis
Diabetes
Hipertensión
Nefropatías
Oncológicas
Asma
Epilepsia
Psicológicas
Hematológicas
Congénitas
Cardiopatía
Miopatía
Endocrinas
ETS
Dermatológicas
Hepatopatías
Obesidad
Transfusiones
c . P E R S O N A L E S N O P A T O L Ó G I C O S
Deporte: _______________ Alcoholismo: __________ Tabaquismo: __________
Drogadicción: _________________ Alergias: ______________________
Tipo de Sangre: _________ Higiene Bucal: ___________ Ducha: ______________
Inmunizaciones: _______________ Alimentación (F/Tipo): ___________________
Baño: __________ Defecación: _____________ Hidratación: _________________
Pasatiempos: __________________ Trabajo/Descanso: ______________________
Convivencia con Animales: Si___ No___ Cuales: ____________________________
Número de cuartos en la casa (Excluir baño y cocina): ____ Número de personas
que duermen en casa: _____ Piso de Casa: ____ ¿Cemento o Tierra? ___________
Automóvil: Si ___ No ___ Cuantos: ___________ Hermanos: __________________
d . G I N E C O B S T É T R I C A
Primer Menstruación: _______________ Desarrollo Sexual: _________________
Ritmo Menstrual: __________________ Última Menstruación: _______________
Partos: ________ Abortos: _________ Cesárea: _________ Menopausia: ________
Fecha del Primer Parto: _____________ Fecha de Último Parto: _______________
Vida Sexual: _________________ Método Anticonceptivo: ___________________
Número de Parejas Sexuales: ______________
e . E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A
SIGNOS VITALES:
FC: _______ FR: _______ Pulso: ______ Tipo de Sangre: _____ Temperatura: ______
Talla: _______ Peso: _______ IMC: _______ Alergias: ________________________
ESCALA DE DANIEL’S:
Musculo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
ESCALA DE EVA:
Tipo de Dolor:
Irradiado □ Continuo □ Localizado □ Difuso □
GONIOMETRÍA:
Rotación Flexión Extensión Lateralizaciones
Cuello Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq
Flexión Extensión
Codo Der Izq Der Izq Der Izq
Observaciones en la Marcha:
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Observaciones en Reflejos:
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Pruebas específicas:
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NOTAS:
DIAGNOSTICO
PLAN TERAPEUTICO
Corto Plazo Medio Plazo Largo Plazo
NOTAS: