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CAPÍTULO 437
SECCIÓN 1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
primera vez con antecedentes de parestesias y debilidad debe orientarse a
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2536 1. Evolución cronológica de la enfermedad. Es importante determinar la terapia o radioterapia. El síndrome de Marfan y las enfermedades de la
fecha exacta de aparición de los síntomas y la rapidez de su evolución. Si colágena relacionadas predisponen a la disección de las arterias intra-
una manifestación neurológica comienza en término de segundos o craneales y hemorragia subaracnoidea aneurismática; el riñón poliquís-
minutos, ello indicará a menudo un trastorno vascular, una crisis epilép- tico también se acompaña de esta última. Diversos cuadros neurológicos
tica o una migraña (jaqueca). Los síntomas sensitivos de una extremidad surgen con enfermedades tiroideas u otras endocrinopatías. Es muy
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que comienzan y se propagan en cuestión de segundos a zonas vecinas importante averiguar la presencia de enfermedades generalizadas en
de la misma extremidad para pasar a otras regiones del cuerpo, hacen personas con neuropatía periférica. Muchos individuos en coma dentro
pensar en la presencia de una crisis. Un inicio más gradual con síntomas del hospital tienen alguna causa metabólica, tóxica o infecciosa.
menos localizados orienta hacia la posibilidad de una isquemia cerebral 6. Uso y abuso de fármacos y drogas y exposición a toxinas. Es esencial
transitoria (TIA, transient ischemic attack). La evolución cronológica de interrogar los antecedentes farmacológicos, como el uso y abuso de
los síntomas semejante pero más lenta que se acompaña de cefalea, náu- fármacos y drogas prescritos por un médico e ilícitos. Los sedantes,
sea y perturbaciones visuales, sugiere migraña. La presencia de síntomas antidepresivos y otros psicoactivos a menudo provocan confusión aguda
Trastornos neurológicos
sensitivos “positivos” (como disestesias o sensaciones difíciles de descri- en los ancianos. Los aminoglucósidos pueden exacerbar los síntomas de
bir) o movimientos involuntarios hace pensar en un episodio convulsi- debilidad en personas con trastornos de la transmisión neuromuscular
vo; a diferencia de ello, la pérdida transitoria de la función (síntomas como miastenia grave y pueden causar mareos como consecuencia de
negativos) permite suponer que se trata de TIA. El cuadro de comienzo ototoxicidad. La vincristina y otros antineoplásicos originan en ocasio-
incierto en donde los síntomas aparecen, se estabilizan y luego evolucio- nes neuropatía periférica, y los inmunosupresores como la ciclosporina
nan en horas o días también sugiere enfermedad vascular cerebral; el originan en ocasiones encefalopatía. La ingestión excesiva de vitaminas
antecedente de remisión o regresión transitoria denota que tal vez la alte- puede causar trastornos; por ejemplo, la vitamina A origina en ocasiones
ración se deba a isquemia y no a hemorragia. La evolución gradual de los hipertensión intracraneal (pseudotumor cerebral) o la piridoxina provo-
síntomas en el curso de horas o días sugiere un trastorno tóxico, metabó- ca neuropatía periférica. Muchos individuos no se percatan de que los
lico, infeccioso o inflamatorio. Los síntomas progresivos que se acompa- somníferos que se adquieren sin receta, los antigripales y las pastillas
ñan de manifestaciones generalizadas como fiebre, rigidez de cuello y para adelgazar en realidad son fármacos. Estos pacientes no se dan cuen-
alteración del nivel de conciencia orientan hacia la posibilidad de un ta de que el alcohol, que es la neurotoxina que se consume con más fre-
proceso infeccioso. Los síntomas recidivantes y remitentes que afectan cuencia, y otras drogas adictivas como la cocaína y la heroína originan
niveles diferentes del sistema nervioso hacen pensar en MS u otros cua- anomalías neurológicas diversas. El antecedente de exposición ambien-
dros inflamatorios. Los síntomas de evolución lenta sin remisiones son tal o laboral a las neurotoxinas constituye una pista esencial; se necesita
característicos de enfermedades neurodegenerativas, infecciones cróni- a veces consultar con los compañeros o con el patrón del enfermo.
cas, intoxicaciones graduales y neoplasias. 7. Elaboración de una impresión del enfermo. El médico aprovechará la
2. Descripción de los síntomas por el paciente. Los mismos términos sue- oportunidad al interrogar al paciente, de formarse una impresión de él.
len significar cosas o hechos diferentes para cada individuo. El término ¿Los datos que aporta son directos o lo hace de manera sinuosa?
“mareo” significa tanto síncope inminente, como sensación de des- ¿Muestra signos de ansiedad, depresión o hipocondriasis? ¿Hay alguna
equilibrio o vértigo verdadero. “Insensibilidad” puede denotar la pér- clave que oriente hacia defectos del lenguaje, la memoria, introspec-
dida completa de la sensibilidad, una sensación positiva como el ción o comportamiento? La valoración neurológica comienza en cuan-
“hormigueo” o incluso debilidad. “Visión borrosa” es un término que to el paciente llega al consultorio y se hace la presentación inicial.
se utiliza para describir la pérdida de la visión en un ojo, como sería la
ceguera monocular transitoria o la diplopía. La interpretación del sig-
nificado verdadero de los términos usados por los pacientes para des- LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
cribir sus síntomas se complica mucho más si existen diferencias en las La exploración del sistema nervioso es una tarea desafiante y compleja;
lenguas y culturas originales. tiene muchos componentes y se necesitan habilidades y conocimientos
3. Descripción de los síntomas por el paciente. Casi siempre es conveniente teóricos y prácticos que se adquieren sólo después del empleo repetido de
obtener información complementaria de los familiares, los amigos u las mismas técnicas en un gran número de personas con enfermedades
observadores, para corroborar o ampliar la descripción hecha por el neurológicas o sin ellas. Dominar en forma absoluta la exploración com-
paciente. La amnesia, la afasia, la pérdida de la introspección, las intoxi- pleta del sistema nervioso tiene importancia sólo para los neurólogos y
caciones y otros factores reducen la capacidad del sujeto para comuni- especialistas afines. Sin embargo, es indispensable que todos los médicos
carse de forma normal con el explorador o le impiden señalar los factores clínicos y en particular los médicos generales, conozcan los aspectos bási-
que contribuyeron a la enfermedad. Los episodios de inconciencia obli- cos de la misma, en especial las técnicas que son eficaces para descartar o
gan a solicitar a los observadores que aporten detalles para saber con detectar cualquier disfunción.
exactitud lo que ocurrió durante el hecho. No existe una sola secuencia aceptada de manera unánime para realizar
4. Descripción de los síntomas por el paciente. Muchas enfermedades del sis- la exploración, pero muchos comienzan con una valoración del estado psí-
tema nervioso tienen un componente genético primario. Si se cuenta quico, a la que sigue la revisión de pares craneales, aparato motor y sensi-
con datos familiares, por lo general se detecta la presencia de algún tras- tivo, coordinación y marcha. Ya sea la exploración básica o integral, es
torno de tipo mendeliano como la enfermedad de Huntington o la neu- importante realizarla en forma ordenada y sistemática para evitar errores
ropatía de Charcot-Marie-Tooth. Se necesitan preguntas más minuciosas y omisiones graves. De esta manera, la mejor forma de obtener experien-
sobre los antecedentes familiares para detectar trastornos poligénicos cia en cuanto a la exploración es escoger una estrategia personal, practi-
como la MS, la migraña y muchos tipos de epilepsia. Es importante obte- carla con frecuencia y realizarla siempre de la misma manera.
ner los antecedentes familiares de todas las enfermedades, además de los En la exploración neurológica que se describe a continuación, se men-
trastornos neurológicos y psiquiátricos. La propensión familiar de hiper- cionan las partes más frecuentes, con énfasis particular en los componen-
tensión o cardiopatías es importante en un individuo cuyo cuadro clí- tes que, según los expertos, son más útiles para valorar e identificar los
nico es un accidente vascular cerebral (apoplejía). Se conocen muchas problemas más comunes del sistema nervioso. Cada sección incluye tam-
enfermedades hereditarias del sistema nervioso que se acompañan de bién una descripción somera de la exploración mínima necesaria para la
manifestaciones en múltiples órganos y sistemas y que aportan claves identificación inicial y adecuada de anomalías en una persona que no tie-
que conducen hacia el diagnóstico correcto (como neurofibromatosis, ne síntomas de alguna disfunción neurológica. El examen inicial de detec-
enfermedad de Wilson y enfermedades mitocondriales). ción que se realiza en la forma mencionada concluye en 3 a 5 min.
5. Descripción de los síntomas por el paciente (enfermedades clínicas). Muchas Vale la pena destacar algunos aspectos de la exploración. En primer lu-
enfermedades del sistema nervioso se manifiestan en el contexto de gar, al registrar las observaciones, es importante describir lo que el médico
trastornos generalizados. La diabetes mellitus, la hipertensión y las alte- detectó y no utilizar un término indefinido (como sería el “paciente emitió
raciones de los lípidos sanguíneos predisponen a enfermedad vascular un quejido al frotarle el esternón”, en vez de “mostró respuesta disminui-
cerebral. Una tumoración solitaria en el encéfalo pudiera ser un absce- da”). En segundo lugar, las anomalías sutiles del SNC se detectan mejor si se
so en un individuo con valvulopatía cardiaca, una hemorragia prima- compara la ejecución de tareas por parte del paciente, que requieren la acti-
ria en un sujeto con una coagulopatía, un linfoma o toxoplasmosis en vación simultánea de ambos hemisferios cerebrales (p. ej., obtener el movi-
el paciente de sida o metástasis en una persona con cáncer subyacente. miento de pronación con los brazos en extensión total y los ojos cerrados;
Algunos individuos con cáncer manifiestan en un principio un síndro- extinción en un lado del estímulo táctil leve aplicado en ambos lados y con
me paraneoplásico (cap. 122) o bien alguna complicación de la quimio- los ojos cerrados, o disminución de la oscilación del brazo o asimetría leve
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durante la marcha). En tercer lugar, si algunas actividades desencadenan la El pensamiento abstracto se valora solicitando a la persona que describa 2537
molestia o síntoma, habrá que reproducirlas en el consultorio. Si el indivi- semejanzas entre diversos objetos o conceptos (p. ej., manzana y naranja;
duo se queja de mareo cuando gira la cabeza en una dirección, se le pedirá escritorio y silla; poesía y escultura) o que mencione objetos que poseen
que lo haga y se buscarán signos acompañantes durante la exploración los mismos atributos (como una lista de animales cuadrúpedos).
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(como sería nistagmo o dismetría). Si el individuo siente dolor después de La capacidad de cálculo se valora al pedir al individuo que realice una
caminar dos cuadras, se le pedirá que salga del consultorio, que camine di- operación aritmética adecuada para su edad y nivel de enseñanza (como
cha distancia y que vuelva de inmediato, y se repetirán las partes importan- sería la resta seriada de sietes al número 100 o de tres al número 20; o
tes de la exploración. Por último, el médico debe adaptar los métodos que problemas aritméticos sencillos).
conoce al problema del enfermo para valorar los cambios que suceden con
el tiempo. Algunos ejemplos son: caminar 7.5 m de distancia (normal, 5 a 6 s;
observar si necesita ayuda); percusión repetitiva de los dedos de la mano o EXPLORACIÓN DE PARES CRANEALES
del pie (normal, 20 a 25 percusiones en 5 s) o la escritura manual. • Como mínimo: revisar fondos de ojo, campos visuales, diámetro y reacti-
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2538 VII Par (facial) Aquí se busca asimetría de la cara en el reposo y con movi- que sostenga ambos brazos en extensión completa y en sentido paralelo al
mientos espontáneos. También se evalúa la elevación de las cejas, la apari- suelo y cierre los ojos. Tal posición debe conservarse durante aproximada-
ción de arrugas en la frente, el cierre de los párpados, la sonrisa y el inflar mente 10 s; signos de debilidad son cualquier flexión del codo o de los
los carrillos. Se buscarán en particular diferencias en la mitad inferior de dedos de la mano o pronación del antebrazo, en particular si es asimétrica.
los músculos de la cara en comparación con la mitad superior; la debilidad La fuerza muscular se valora con mayor detalle al solicitar al individuo que
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de los dos tercios inferiores de la cara con conservación del tercio superior imponga el esfuerzo máximo al músculo o grupo muscular en estudio. Es
permite suponer que se trata de una lesión de neurona motora superior, en importante aislar los músculos en la medida de lo posible; es decir, soste-
tanto que la debilidad de toda esa mitad sugiere una lesión de neurona ner la extremidad de manera que sólo los músculos de interés se activen.
motora inferior. También es conveniente palpar músculos accesibles a medida que se con-
traen. La graduación de la fuerza muscular y la valoración del esfuerzo es
VIII Par (vestibulococlear) Se valora la capacidad del sujeto para captar el
un arte que necesita tiempo y paciencia para dominarlo. Por costumbre la
frote de un dedo o la voz susurrada en cada oído. Si la anamnesis o la
fuerza muscular se clasifica en la escala siguiente:
exploración física detecta alguna alteración, se realizan pruebas más espe-
Trastornos neurológicos
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miento, y la coordinación). Los reflejos abdominales superficiales se desen- ción de un objeto por el mero tacto y la manipulación (estereognosia) y la 2539
cadenan al estimular con suavidad la superficie del abdomen cerca del identificación de números o letras escritos sobre su piel (grafestesia).
ombligo en sentido diagonal con un objeto agudo (p. ej., el extremo libre de
un aplicador) y observando el movimiento del ombligo. En circunstancias EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN
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normales, el ombligo se desplazará hacia el cuadrante estimulado. Si hay • Como mínimo: observar al paciente en reposo y durante los movimientos
lesiones de neurona motora superior los reflejos no se producirán. Su apa- espontáneos. Habrá que valorar los movimientos de alternancia rápida de
rición es útil cuando se conservan los reflejos superiores (nivel T9 de médu- los dedos de la mano, del pie y del dedo dirigido a la punta de la nariz.
la espinal), pero no inferiores (T12) del abdomen, lo cual denota una lesión
medular entre T9 y T12 o cuando la respuesta es asimétrica. Otros reflejos La coordinación es un término que señala la concertación y fluidez de los
cutáneos útiles son el cremasteriano (elevación ipsolateral de un testículo movimientos. Incluso actos sencillos obligan a la colaboración de múscu-
después de estimular la cara interna del muslo; es mediado por L1 y L2) y el los agonistas y antagonistas, la conservación de la postura y la actuación de
anal (contracción del esfínter anal cuando se frota la piel perianal; mediado servomecanismos complejos para controlar la rapidez y amplitud de un
movimiento. Parte de esta integración depende del funcionamiento nor-
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2540 CUADRO 4372 Signos útiles para la localización en el sistema nervioso
Encéfalo
Signos
Alteraciones del estado psíquico o deficiencias cognitivas 439e Videoteca de la exploración
neurológica detallada
PARTE 17
Debilidad “cruzada”a y anomalías sensitivas de cabeza y el diagnóstico eficiente de enfermedades neurológicas. El dominio de sus
extremidades, como debilidad de la mitad derecha de detalles requiere el conocimiento de la anatomía y fisiología normales del
la cara y del brazo y pierna izquierdos sistema nervioso en combinación con la experiencia personal obtenida
Médula espinal Dorsalgia o hipersensibilidad del dorso de la realización de manera ordenada y sistemática de un gran número de
Debilidada y anomalías sensitivas que no afectan la cabeza pacientes y de individuos sanos. En las manos de un médico experto, la
Datos de neuronas motoras superior e inferior mixtos exploración neurológica también adquiere una gran belleza, siendo el pi-
náculo del arte de la medicina. En estos videos, se presentan en detalle los
Nivel sensitivo
componentes utilizados más a menudo, con particular énfasis en aquellos
Disfunción de esfínteres elementos que podrían ser de mayor utilidad para la valoración de proble-
Raíces raquídeas Dolor que se irradia a extremidades mas neurológicos comunes.
Debilidad o anomalías sensitivas, con distribución radicu-
lar (véanse también las figs. 31-2 y 31-3)
Arreflexia
Nervios periféricos Dolor en la porción media o distal de las extremidades
Debilidadb o anomalías sensitivas que siguen la distribución
de nervios (véanse también las figs. 31-2 y 31-3)
Distribución en “guante y media” de la pérdida sensitiva
Arreflexia
Unión neuromus- Debilidad bilateral que incluye la cara (ptosis, diplopía,
cular disfagia) y zona proximal de extremidades
440e Neuroimágenes en trastornos
neurológicos
William P. Dillon
Mayor debilidad con el ejercicio
Sensibilidad indemne
Músculos Debilidad proximal o distal en ambos lados
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
http://www.mhhe.com/harrison19e
Sensibilidad indemne
a Debilidades junto con otras alteraciones que siguen una pauta de “neurona motora superior”
438e
cial conocer el detalle de vasos finos o en quienes se planean tratamientos
El examen neurológico intervencionistas.
de detección En términos generales, la MRI es más sensible que la CT para la detec-
ción de lesiones en el sistema nervioso central (SNC), en particular las de
Daniel H. Lowestein médula espinal, pares craneales y estructuras de la fosa posterior del crá-
neo. La MR por difusión, secuencia que detecta la reducción del movi-
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en miento microscópico del agua, es la técnica más sensible para identificar
http://www.mhhe.com/harrison19e apoplejías isquémicas agudas y permite detectar encefalitis, abscesos y
enfermedades por priones. Sin embargo, la CT se puede practicar en for-
ma rápida y se usa de manera más generalizada, de tal forma que es el
El conocimiento de la exploración neurológica básica es una habilidad clí- método ideal para la valoración inicial de individuos en quienes se sospe-
nica esencial. Un simple examen neurológico de detección que incluye la cha accidente vascular cerebral (apoplejía), hemorragia y traumatismo
valoración del estado mental, nervios craneales, sistema motor, sistema intracraneal o raquídeo. La CT también es más sensible que la MRI para
sensitivo, coordinación y marcha, puede realizarse de manera confiable en observar los detalles óseos y está indicada en la evaluación inicial de la
3 a 5 min. Aunque los componentes de la exploración pueden parecer in- hipoacusia de conducción, así como en lesiones que afectan la base del
timidantes al principio, las habilidades casi siempre mejoran en poco cráneo y la bóveda craneal. Sin embargo, la resonancia magnética ofrece
tiempo con la repetición y la práctica. En este video se presenta la técnica información diagnóstica importante sobre las enfermedades infiltrantes
para realizar un examen de detección simple y eficiente. de la médula ósea, difíciles de identificar en la tomografía.
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CAPÍTULO 444e
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
http://www.mhhe.com/harrison19e http://www.mhhe.com/harrison19e
Este atlas incluye 48 casos para ayudar al médico que atiende a pacientes En manos experimentadas, la punción lumbar (LP, lumbar puncture) suele
con síntomas neurológicos. La mayor parte de las imágenes mostradas co- ser un procedimiento seguro. Las complicaciones mayores son muy poco
rresponden a estudios de resonancia magnética nuclear (MRI); otras imá- frecuentes, pero pueden consistir en hernia cerebral, lesión de la médula es-
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SECCIÓN 2 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
PARTE 17
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te, de distanciamiento, de despersonalización, de ya visto (déjà vu) o ilu- experiencia, no es de extrañar que la primera pista sobre la existencia de 2543
siones en las que los objetos se vuelven más pequeños (micropsia) o más una epilepsia con ausencias suela ser un “ensimismamiento” y una dismi-
grandes (macropsia). Estos eventos subjetivos, “internos”, no observables nución del rendimiento escolar que son reconocidos por un profesor.
por terceros, se conocen como aura. El sustrato electrofisiológico de las crisis de ausencia típicas es una des-
CAPÍTULO 445
carga de espiga y onda de 3 Hz, generalizada y simétrica, que comienza y
Convulsiones focales con características no cognitivas Las crisis focales tam- termina bruscamente sobre un EEG de fondo normal. Los periodos de
bién pueden acompañarse de una alteración pasajera de la capacidad del descargas de espiga y onda que duran más de unos pocos segundos suelen
paciente para mantener un contacto normal con el medio. De forma prác- ser los que tienen traducción clínica, aunque el EEG muestra muchos más
tica, esto significa que el paciente es incapaz de responder a órdenes visua- periodos de actividad cortical anormal que los que se sospechan clínica-
les o verbales durante la convulsión y no se da cuenta de ella ni la recuerda mente. La hiperventilación tiende a provocar estas descargas electrográfi-
bien. Las crisis a menudo comienzan con un aura (es decir, con una crisis cas e incuso las propias crisis y se utiliza de forma sistemática cuando se
focal sin trastorno cognitivo), que es estereotípica en cada paciente. El ini- registra el electroencefalograma.
cio de la fase ictal consiste en una interrupción brusca de la actividad del
Convulsiones y epilepsia
paciente, que se queda inmóvil y con la mirada perdida, lo que marca el Convulsiones de ausencia atípicas Las crisis de ausencia atípicas tienen
comienzo del periodo de merma de la conciencia. La inmovilidad del características algo diferentes, tanto desde el punto de vista clínico, como
paciente se acompaña de automatismos, que son conductas automáticas, en el EEG, respecto de las que presentan las crisis de ausencia típicas. Por
involuntarias, que comprenden una amplia gama de manifestaciones. Los ejemplo, la pérdida de conciencia suele ser de mayor duración y tiene un
automatismos constan de comportamientos muy básicos, como movi- comienzo y un final menos bruscos y la crisis se acompaña de signos
mientos de masticación, chupeteo con los labios, de deglución, de coger motores más palpables que comprenden signos focales o lateralizadores.
cosas o bien de comportamientos más elaborados, como la expresión de El EEG muestra una configuración de espiga y onda lenta, generalizada,
una emoción o echar a correr. Después de la convulsión el paciente exhibe con una frecuencia de 2.5/s o menos, así como otras actividades anorma-
un estado de confusión característico y el periodo de transición hasta que les. Las crisis de ausencia atípicas se suelen acompañar de anomalías
recupera por completo la conciencia puede durar desde segundos hasta estructurales difusas o multifocales del cerebro y, por tanto, se acompañan
1 h. La exploración minuciosa del paciente inmediatamente después de de otros signos de disfunción neurológica, como retraso mental. Además,
una convulsión permite detectar una amnesia anterógrada o en los casos en comparación con las crisis de ausencia típicas, estas crisis no responden
en los que se afecta el hemisferio dominante, una afasia posictal. bien a los anticonvulsivos.
La gama de posibles comportamientos clínicos relacionados con las cri- Crisis convulsivas tónico-clónicas Las crisis convulsivas tónico-clónicas de
sis focales complejas es tan amplia que es aconsejable ser cautos antes de inicio generalizado son el tipo de crisis principal en aproximadamente 10%
llegar a la conclusión de que unos episodios estereotípicos de comporta- de todas las personas que sufren epilepsia. Suelen ser también el tipo de
miento extraño o atípico no se deben a una actividad cerebral paroxística. crisis más frecuente como consecuencia de trastornos metabólicos y, por
En estos casos se realizan otros estudios electroencefalográficos detallados. este motivo, aparecen con frecuencia en situaciones clínicas muy diversas.
La convulsión suele comenzar de forma brusca sin previo aviso, aunque
EVOLUCIÓN DE LAS CONVULSIONES FOCALES A CONVULSIONES GENERALIZADAS algunos pacientes refieren síntomas premonitorios vagos en las horas pre-
Algunas crisis focales se propagan hasta abarcar ambos hemisferios cere- vias a la convulsión. Este pródromo se debe distinguir de las auras estereo-
brales y producen una convulsión generalizada, por lo regular del tipo to- típicas que se asocian a las crisis focales que se generalizan en forma
nicoclónico (descrita después en este capítulo). Esta evolución casi siempre secundaria. La fase inicial de la convulsión suele ser una contracción tónica
es posterior a una crisis focal, especialmente si su foco se ubica en el lóbu- de los músculos de todo el cuerpo, de manera que es causa de gran parte de
lo frontal, aunque también acompañan a las crisis focales originadas en las características típicas del episodio. La contracción tónica inicial de los
cualquier parte del cerebro. Es difícil distinguir entre una crisis focal con músculos de la espiración y de la laringe produce un gruñido o “grito ictal”.
generalización secundaria y una crisis de inicio generalizado tónico-clóni- Se altera la respiración, las secreciones se acumulan en la orofaringe y el
ca primaria, dado que los testigos tienden a prestar más atención a la fase paciente se torna cianótico. La contracción de los músculos mandibulares
generalizada convulsiva, que es la más espectacular y a ignorar los sínto- provoca la mordedura de la lengua. El considerable incremento del tono
mas focales más sutiles que aparecen al inicio. En algunos casos, el co- simpático causa un aumento del ritmo cardiaco, de la presión arterial y del
mienzo focal de la convulsión sólo se hace aparente cuando una anamnesis tamaño pupilar. Transcurridos 10 a 20 s, la fase tónica de la convulsión
detallada identifica el aura previa. Sin embargo, con frecuencia el comien- continúa de forma característica con una fase clónica, producida al super-
zo focal no es clínicamente percibido a simple vista y sólo se reconoce ponerse sobre la contracción muscular tónica periodos de relajación mus-
realizando un estudio minucioso con EEG. La distinción entre estas dos cular. Los periodos de relajación aumentan progresivamente hasta el final
entidades es extremadamente importante, ya que pueden existir grandes de la fase ictal (paroxística), que normalmente no dura más de 1 min. La
diferencias en la valoración y el tratamiento de epilepsias asociadas con fase posictal se caracteriza por la ausencia de respuesta, la flacidez muscular
crisis focales y las generalizadas. y la salivación excesiva, causativa de una respiración con estridor y una
obstrucción parcial de la vía aérea. También en este momento aparece
incontinencia vesical o intestinal. Gradualmente, los pacientes recuperan la
CONVULSIONES GENERALIZADAS conciencia a lo largo de minutos a horas y durante este periodo de transi-
Se cree que las crisis generalizadas se originan en el mismo punto del en- ción habitualmente se produce una fase de confusión posictal. A continua-
céfalo pero conectan de inmediato y con rapidez las redes neuronales en ción los pacientes se quejan de cefalea, fatiga y dolores musculares que
ambos hemisferios cerebrales. Diversos tipos de convulsiones generaliza- continúan durante muchas horas. En los pacientes que sufren convulsiones
das tienen características que las colocan en categorías distintivas y facili- prolongadas o que tienen enfermedades subyacentes del SNC, como atrofia
tan su diagnóstico clínico. cerebral alcohólica, la duración de la alteración de la conciencia de la fase
posictal en ocasiones se prolonga durante varias horas.
Convulsiones de ausencia típicas Las crisis de ausencia típicas se caracteri-
Durante la fase tónica de la convulsión el EEG muestra un aumento
zan por breves y repentinos lapsos de pérdida de conciencia sin pérdida
progresivo de una actividad generalizada rápida de bajo voltaje, seguida de
del control postural. De forma característica la crisis dura sólo unos
descargas generalizadas y poliespigas de gran amplitud. En la fase clónica,
segundos, la conciencia se recupera tan rápido como se perdió y no hay
la actividad de gran amplitud se sustituye característicamente por ondas
confusión posictal. La pérdida breve de la conciencia puede pasar inadver-
lentas originándose una configuración de espiga y onda. El EEG posictal
tida o bien ser la única manifestación de la descarga, pero las crisis de
muestra una lentitud difusa que se normaliza gradualmente a medida que
ausencia se suelen acompañar de signos motores bilaterales sutiles, como
el paciente se despierta.
movimientos rápidos de los párpados, movimientos de masticación o cló-
Existen muchas variantes de las crisis generalizadas tónico-clónicas,
nicos de pequeña amplitud de las manos.
entre ellas las crisis puras, sean tónicas o clónicas. Las crisis tónicas breves,
Las crisis de ausencia típicas constituyen un grupo de epilepsia de ori-
que duran únicamente algunos segundos, tienen un interés especial pues-
gen genético que casi siempre empiezan durante la niñez (edad de cuatro
to que se asocian a síndromes epilépticos conocidos con fenotipos de con-
a ocho años) o al principio de la adolescencia y constituyen la variedad
vulsiones mixtos, como el síndrome de Lennox-Gastaut (véase después en
principal de crisis en 15 a 20% de los niños con epilepsia. En ocasiones se
este capítulo).
producen cientos de crisis al día, aunque el niño no se dé cuenta o sea in-
capaz de comunicarlo. Ya que los signos clínicos de las crisis son muy su- Convulsiones atónicas Las crisis atónicas se caracterizan por una pérdida
tiles, especialmente para los padres que se enfrentan por primera vez a esta repentina, durante 1 a 2 s, del tono muscular postural. La conciencia se
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2544 altera brevemente, pero no suele haber confusión posictal. Algunas con- mos, infección y otras lesiones adquiridas. La naturaleza multifactorial de
vulsiones breves provocan sólo una rápida caída de la cabeza, como un este síndrome sugiere que se trata de una respuesta inespecífica del cere-
asentimiento, mientras que las convulsiones más prolongadas harán que el bro a una lesión neural difusa. Por desgracia, muchos pacientes tienen un
paciente se caiga. Este fenómeno es muy espectacular y extremadamente mal pronóstico debido a la enfermedad del SNC subyacente y a las conse-
peligroso, ya que existe riesgo de golpearse la cabeza con la caída. El EEG cuencias físicas y psicosociales de una epilepsia grave mal controlada.
PARTE 17
de sacudida que aparece cuando alguien se queda dormido. Las mioclo- esclerosis del hipocampo, que en muchos pacientes parece ser un elemen-
nías patológicas aparecen asociadas a trastornos metabólicos, enfermeda- to fundamental de la fisiopatología de la MTLE (fig. 445-1). La identifica-
des degenerativas del SNC o a lesiones cerebrales anóxicas (cap. 330). ción de este síndrome es importante debido a que suele ser rebelde al
Aunque la diferenciación con otras formas de mioclonías es poco precisa, tratamiento con anticonvulsivos, pero responde extraordinariamente bien
las crisis mioclónicas se consideran verdaderos fenómenos epilépticos, a la cirugía. De los estudios de modelos experimentales de MTLE han sur-
puesto que son causadas por una disfunción cortical (frente a las de causa gido avances importantes en el conocimiento de los mecanismos básicos
subcortical o medular). En el EEG se observan descargas sincrónicas en de la epilepsia que se comentan más adelante.
ambos lados de espiga y onda, sincronizadas con el mioclono, aunque en
ocasiones son disimuladas por artificios cinéticos. Algunas convulsiones CAUSAS DE LAS CONVULSIONES Y DE LA EPILEPSIA
mioclónicas coexisten con otras formas de trastornos convulsivos genera-
lizados, pero son el signo predominante de la epilepsia mioclónica juvenil Las crisis son la consecuencia de un desequilibro entre la excitación e in-
(véase después en este capítulo). hibición dentro del SNC. Teniendo en cuenta el gran número de factores
que controla la excitabilidad neuronal, no sorprende que existan muchas
formas diferentes de alterar este equilibrio y, por tanto, muchas causas dis-
CONVULSIONES ACTUALMENTE NO CLASIFICADAS tintas de convulsiones y de epilepsia. Tres observaciones clínicas destacan
No todas las variedades de crisis se pueden considerar focales o generali- la forma en que factores diversos son los que median algunas situaciones
zadas, por lo que reciben el nombre de “no clasificadas” hasta que indicios que originan crisis o epilepsia en un paciente particular.
adicionales permitan asignarles una clase válida. Un ejemplo son los espas-
mos epilépticos. Se caracterizan por la flexión o extensión sostenida breve 1. El cerebro normal es capaz de sufrir una crisis bajo determinadas circuns-
de músculos, principalmente proximales, incluidos los del tronco. El EEG tancias y existen diferencias entre las personas respecto a la susceptibili-
en estos pacientes muestra hipsarritmias, que constan de ondas lentas gi- dad o el umbral para las crisis. Por ejemplo, la fiebre induce convulsiones
gantes y difusas con un fondo caótico de espigas multifocales e irregulares en algunos niños que son sanos y que no presentarán nunca otros pro-
y ondas agudas. Durante el espasmo clínico, se suprime el fondo del EEG blemas neurológicos, incluida la epilepsia. Sin embargo, las convulsio-
(“respuesta electrodecreciente”). La electromiografía (EMG) también reve- nes febriles aparecen sólo en un porcentaje relativamente reducido de
la una pauta romboidea característica que ayuda a distinguir a los espasmos niños. Esto sugiere que existen diversos factores endógenos subyacentes
de las convulsiones tónicas y mioclónicas breves. Los espasmos epilépticos que influyen sobre el umbral para sufrir una convulsión. Algunos de
predominan en los niños y probablemente son resultado de diferencias en estos factores son claramente genéticos, ya que se ha demostrado que
la función neuronal y la conectividad en el sistema nervioso inmaduro la existencia de antecedentes familiares de epilepsia influye sobre la
frente al maduro. probabilidad de que personas normales tengan convulsiones. El desa-
rrollo normal también participa de manera importante, pues parece
ser que en los diferentes estadios de maduración el cerebro tiene dife-
SÍNDROMES EPILÉPTICOS rentes umbrales convulsivos.
Los síndromes epilépticos son trastornos en los que la epilepsia es una 2. Algunos procesos tienen muchas probabilidades de resultar en un trastor-
manifestación predominante y en los que hay pruebas suficientes (p. ej., a no convulsivo crónico. Los traumatismos craneales penetrantes graves
través de observaciones clínicas, electroencefalográficas, radiológicas o son uno de los mejores ejemplos; se asocian a un riesgo de desarrollar
genéticas) para sugerir un mecanismo subyacente común. A continuación epilepsia de hasta 45%. La gran propensión de las lesiones cerebrales
se exponen tres importantes síndromes epilépticos y en el cuadro 445-2 se traumáticas graves a desencadenar la aparición de epilepsia sugiere que
enumeran otros ejemplos de base genética conocida. estas lesiones provocan alteraciones anatomopatológicas permanentes
en el SNC, que a su vez transforman una red neuronal presumiblemen-
EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENIL te normal en una anormalmente hiperexcitable. Este proceso se conoce
La epilepsia mioclónica juvenil (juvenile myoclonic epilepsy, JME) es un como epileptogénesis y los cambios específicos que provocan la dismi-
trastorno epiléptico generalizado de causa desconocida que aparece al ini- nución del umbral convulsivo se pueden considerar como factores epi-
cio de la adolescencia y que se caracteriza por sacudidas mioclónicas bila- leptógenos. Otros procesos que se asocian con epileptogénesis son los
terales, que pueden ser únicas o repetitivas. Las crisis mioclónicas son más accidentes cerebrales vasculares (apoplejías), las infecciones y las ano-
frecuentes por la mañana, después de despertar y en ocasiones son desen- malías del desarrollo del SNC. De igual modo, las anomalías genéticas
cadenadas por la privación de sueño. La conciencia no se altera, a menos que se asocian a epilepsia probablemente conllevan procesos que desen-
que las mioclonías sean especialmente intensas. Muchos pacientes presen- cadenan la aparición de grupos específicos de factores epileptógenos.
tan también convulsiones generalizadas tónico-clónicas y hasta 33% tiene 3. Las crisis son episódicas. Los pacientes con epilepsia sufren crisis de
crisis de ausencia. Aunque no es frecuente que se produzca una remisión forma intermitente y, según la causa subyacente, en el periodo entre las
completa, las convulsiones responden bien a un tratamiento anticonvulsi- crisis muchos pacientes permanecen completamente normales duran-
vo adecuado. Suelen existir antecedentes familiares de epilepsia y los estu- te meses o incluso años. Esto sugiere que existen factores desencade-
dios de ligamiento genético sugieren una causa poligénica. nantes importantes que inducen crisis en los pacientes con epilepsia.
De igual forma, los factores desencadenantes propician crisis convulsi-
vas aisladas en algunas personas sin epilepsia. Los factores desencade-
SÍNDROME DE LENNOXGASTAUT
nantes comprenden también a los que se deben a ciertos procesos
El síndrome de Lennox-Gastaut afecta a niños y se caracteriza por la si- fisiológicos intrínsecos, como el estrés físico o psicológico, la privación
guiente tríada: 1) múltiples tipos de crisis (generalmente convulsiones ge- de sueño o los cambios hormonales que acompañan al ciclo menstrual.
neralizadas tónico-clónicas, crisis atónicas y de ausencias atípicas); 2) También comprenden factores exógenos, como la exposición a sustan-
descargas de espiga y onda lenta (<3 Hz) y otras anomalías diversas en el cias tóxicas y a ciertos fármacos.
EEG, y 3) alteración de la función cognitiva en gran parte de los casos,
aunque no en todos. El síndrome de Lennox-Gastaut se asocia a enferme- Estas observaciones refuerzan el concepto de que muchas causas de las
dad o disfunción del SNC de diversas causas, entre ellas mutaciones de crisis y de la epilepsia son el resultado de una interrelación dinámica entre
novo, anomalías del desarrollo, hipoxia o isquemia perinatal, traumatis- factores endógenos, factores epileptógenos y factores desencadenantes. La
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4452 Ejemplos de genes vinculados con síndromes de epilepsiaa 2545
Gen (locus) Función del gen Síndrome clínico Comentarios
CAPÍTULO 445
CHRNA4 Subunidad del receptor de acetilcolina Epilepsia nocturna dominante autosómica del lóbulo Raro; identificado originalmente en una gran fami-
(20q13.2) nicotínico; las mutaciones alteran el frontal (ADNFLE); comienza en la niñez; episodios lia australiana; se observó que otras familias
flujo de calcio a través del receptor, lo nocturnos breves con predominancia de movi- tenían mutaciones en CHRNA2 o CHRNB2 y
que reduce la cantidad de GABA libe- mientos motores; a menudo se diagnostica erró- otras más al parecer tenían mutaciones en
rado en terminaciones presinápticas neamente como un trastorno primario del sueño otros loci
KCNQ2 Subunidades de conductos de potasio Convulsiones familiares benignas del recién Raro; otras familias tienen mutaciones en KCNQ3 o
(20q13.3) reguladas por voltaje; las mutaciones nacido (BFNS); mecanismo hereditario, autosó- una inversión en el cromosoma 5; homología
en las regiones del poro reducen mico dominante; comienza en la primera en secuencias y funcional con mutaciones,
20-40% las corrientes de potasio y semana de vida en lactantes por lo demás nor- KCNQ1 en las cuales origina síndrome de QT
ello culmina en deficiencias de la males; habrá remisión en semanas o meses; en largo y un síndrome cardiaco-auditivo
Convulsiones y epilepsia
repolarización 10-15% de los casos hay epilepsia a largo plazo
SCN1A Subunidad α de un conducto de sodio Epilepsia generalizada con convulsiones febriles No se conoce su incidencia; se identificó GEFS+
(2q24.3) activado por voltaje; muchas muta- más (GEFS+); herencia autosómica dominante; en otras familias con mutaciones en otras
ciones afectan las corrientes de se manifiesta con convulsiones febriles a una subunidades de conductos de sodio (SCN2B y
sodio que causan aumento o pér- mediana de un año que pueden persistir >6 SCN2A) y subunidad en el receptor GABAA
dida de función; los efectos en red años, luego hay tipos variables de convulsión (GABRG2 y GABRA1); notable heterogeneidad
parecen relacionarse con la expre- no relacionada con fiebre; muchos otros sín- fenotípica en la misma familia que incluye
sión en las células excitadoras o inhi- dromes, incluido casi 80% de los pacientes con miembros que sólo presentan convulsiones
bidoras síndrome de Dravet (epilepsia mioclónica grave con fiebre
de la lactancia) y algunos casos del síndrome
de Lennox-Gastaut
LGI1 (10q24) Gen 1 desactivado en glioma rico en Epilepsia parcial de tipo dominante autosómico Se han detectado mutaciones en aproximada-
leucina; indicios previos de que parti- con manifestaciones auditivas (ADPEAF); una mente 50% de familias que tienen dos o más
cipa en la progresión tumoral; estu- forma de epilepsia del lóbulo temporal lateral de sus miembros con epilepsia vinculada a la
dios recientes sugieren una influencia idiopática con síntomas auditivos o afasia localización, de tipo idiopático y síntomas audi-
en el desarrollo posnatal de circuitos como una manifestación focal principal; suele tivos en la fase ictal, lo cual sugiere que cuando
glutaminérgicos en el hipocampo comenzar entre los 10 y 25 años de edad menos otro gen pudiera explicar el síndrome
DEPDC5 Desaliñado, Egl-10 y el dominio de la Epilepsia autosómica dominante local familiar con El estudio de familias con un número limitado de
(22q12.2) pleckstrina que incluye la proteína 5; focos variables (FFEVF); los familiares tienen con- miembros afectados reveló mutaciones en casi
tiene efecto inhibidor en los proce- vulsiones originadas de distintas regiones corti- 12% de las familias; por tanto, puede ser una
sos mediados por el mTOR, como el cales diferentes; las neuroimágenes casi siempre causa relativamente frecuente de epilepsias
crecimiento y proliferación celulares son normales, aunque pueden mostrar malfor- focales sin lesión con sospecha de causa gené-
maciones sutiles; estudios recientes también tica
sugieren una relación con la epilepsia benigna
con espigas centrotemporales.
CSTB Cistatina B, inhibidor de proteasa cisteí- Epilepsia mioclónica progresiva (PME) (enferme- Es rara en forma general, pero relativamente fre-
(21q22.3) nica diferente de caspasa; la proteína dad de Unverricht-Lundborg); mecanismo cuente en Finlandia y zonas occidentales del
normal bloquea la apoptosis neuro- hereditario, autosómico recesivo; comienza Mediterráneo (más de un caso en 20 000 habi-
nal al inhibir de manera directa o entre los 6 y 15 años; convulsiones mioclónicas, tantes); se desconoce la intervención exacta de
indirecta las caspasas (a través de las ataxia y deterioro cognitivo progresivo; el encé- la cistatina B en la enfermedad de seres huma-
catepsinas) o controlar la proteólisis falo presenta degeneración neuronal nos, aunque tienen un síndrome similar los rato-
nes con mutaciones nulas de cistatina B
EPM2A (6q24) Laforina, tirosina fosfatasa (PTP); parti- Epilepsia mioclónica progresiva (enfermedad de Es la PME más común en el sur de Europa,
cipa en el metabolismo del glucó- Lafora); mecanismo hereditario, autosómico Cercano Oriente, norte de África y subconti-
geno y posee actividad antiapoptó- recesivo; comienza entre los 6-19 años y la per- nente indio; heterogeneidad genética; se des-
sica sona muere en término de 10 años; degenera- conoce si el fenotipo convulsivo es causado
ción encefálica vinculada con la inclusión intra- por degeneración o por efectos directos de la
celular de poliglucosanos, en diversos órganos expresión anormal de laforina
Doblecortina Doblecortina, expresada principalmente Lisencefalia clásica vinculada con retardo psíquico Relativamente rara pero su incidencia no se ha preci-
(Xq21-24) en los lóbulos frontales; regula direc- profundo y convulsiones en varones; en muje- sado; en fecha reciente aumentó su identificación
tamente la polimerización y atado res hay heterotopia cortical en bandas con sig- por mejores técnicas imagenológicas; se desco-
de los microtúbulos nos más sutiles (quizá por inactivación aleatoria noce la relación que guarda entre un defecto de
del X); dominante ligado al X migración y el fenotipo de convulsiones
Los primeros cuatro síndromes incluidos en el cuadro (ADNFLE, BFNC GEFS+, ADPEAF y FFEVF) son ejemplos de epilepsias generalizadas idiopáticas que se relacionan con mutaciones de
genes identificados. Los últimos tres síndromes son ejemplos de innumerables trastornos mendelianos en que las convulsiones son sólo una parte del fenotipo.
Abreviaturas: GABA, ácido aminobutírico gamma; PME, epilepsia mioclónica progresiva.
participación potencial de cada uno de ellos debe ser considerada minu- probable de las crisis o de la epilepsia (cuadro 445-4). Son causas poten-
ciosamente cuando haya que decidir el tratamiento más adecuado para un ciales durante el periodo neonatal y la primera infancia, la encefalopatía
paciente con convulsiones. Así, la identificación de factores predisponen- hipoxicoisquémica, traumatismos, infecciones del SNC, anomalías congé-
tes (p. ej., antecedentes familiares de epilepsia) en un paciente con crisis nitas del SNC y los trastornos metabólicos. Los niños que nacen de madres
febriles obligan a vigilarlo con más frecuencia y realizar una valoración que consumen sustancias neurotóxicas, como cocaína, heroína o etanol,
diagnóstica más diligente. El hallazgo de una lesión epileptógena ayuda a están propensos a sufrir convulsiones por abstinencia de drogas en los pri-
calcular la recurrencia de la convulsión y la duración del tratamiento. Por meros días después del parto. La hipoglucemia y la hipocalcemia, que son
último, la supresión o modificación de un factor desencadenante es el mé- en ocasiones complicaciones secundarias a lesiones perinatales, son tam-
todo más eficaz y seguro para prevenir futuras convulsiones que el uso bién causas de convulsiones en el puerperio. Las convulsiones secundarias
preventivo de medicación anticonvulsiva. a errores congénitos del metabolismo suelen aparecer después que el niño
inicia su alimentación de forma regular, generalmente dos o tres días des-
ETIOLOGÍA SEGÚN LA EDAD pués del parto. La carencia de piridoxina (vitamina B6), una causa impor-
En la práctica es útil tener en cuenta las causas de las convulsiones según tante de convulsiones neonatales, se corrige con piridoxina. Las formas
la edad del paciente, puesto que ésta es uno de los factores de mayor im- idiopáticas o hereditarias de las convulsiones neonatales benignas también
portancia en la determinación tanto de la incidencia como del origen más aparecen en este periodo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2546 CUADRO 4453 Características del síndrome de la epilepsia de la porción CUADRO 4454 Causas de las convulsiones
mesial del lóbulo temporal Neonatos (<1 mes) Hipoxia e isquemia perinatales
Antecedentes Hemorragia y traumatismos intracraneales
PARTE 17
El paciente queda inmóvil y con la Pérdida de memoria (>1 mes y <12 años) Trastornos genéticos (metabólicos, degenerati-
mirada perdida vos, síndromes epilépticos primarios)
Automatismos complejos Disfasia (con el foco en el hemisferio Infecciones del SNC
dominante)
Trastornos del desarrollo
Posturas unilaterales
Traumatismos
Pruebas de laboratorio
Adolescentes (12-18 años) Traumatismos
En el EEG: puntas unilaterales o bilaterales en la región temporal anterior
Trastornos genéticos
Hipometabolismo en la PET interictal
Infecciones
Hipoperfusión en la SPECT interictal
Consumo de drogas
Deficiencia de la memoria para hechos específicos en la prueba intracraneal
con amobarbital (de Wada) Tumores cerebrales
Datos en la MRI Adultos jóvenes (18-35 años) Traumatismos
Hipocampo reducido con aumento de señal en secuencias ponderadas en T2 Abstinencia de alcohol
Lóbulo temporal pequeño Consumo de drogas
Asta temporal agrandada Tumores cerebrales
Datos anatomopatológicos Autoanticuerpos
En gran parte de los casos pérdida muy selectiva de poblaciones celulares Otros adultos (>35 años) Apoplejía
específicas en el hipocampo Tumor cerebral
Abreviaturas: EEG, electroencefalograma; PET, tomografía por emisión de positrones; SPECT, Abstinencia alcohólica
tomografía computarizada de emisión de fotón único. Trastornos metabólicos (uremia, insuficiencia
hepática, anomalías electrolíticas, hipogluce-
mia, hiperglucemia)
Las crisis más frecuentes que aparecen al final de la lactancia y comienzo
de la infancia son las febriles, que son crisis convulsivas que se asocian a la Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades
fiebre, pero sin datos de infección del SNC ni otras causas definidas. La degenerativas del SNC
prevalencia total es de 3 a 5%, y aun mayor en algunas partes del mundo, Autoanticuerpos
como en Asia. Los pacientes suelen tener antecedentes familiares de con- Abreviatura: SNC, sistema nervioso central.
vulsiones febriles o de epilepsia. Las convulsiones febriles suelen aparecer
entre los tres meses y los cinco años de edad, con un pico de incidencia
entre los 18 y 24 meses. El caso típico es el de un niño que sufre una convul-
sión generalizada tónico-clónica durante una enfermedad febril en el con-
texto de una infección propia de la infancia, como una otitis media, una
infección respiratoria o una gastroenteritis. Es más probable que la convul-
sión aparezca cuando sube la curva de temperatura (es decir, en el primer
día) más que cuando el curso de la enfermedad está ya avanzado. Una con-
vulsión febril simple es un suceso aislado, breve y simétrico. Las crisis febri-
les complejas son las que tienen una actividad convulsiva repetida, duran
más de 15 min o tienen signos focales. Casi 33% de los pacientes con con-
vulsiones febriles tendrán una recurrencia, pero menos de 10% sufre tres o
más episodios. Las recurrencias son mucho más probables cuando la con-
vulsión febril se produce en el primer año de vida. Las convulsiones febriles
simples no se asocian con un aumento del riesgo de presentar epilepsia,
mientras que las convulsiones febriles complejas tienen un riesgo de 2 a 5%;
otros factores de riesgo son la presencia de deficiencias neurológicas pre-
vias y los antecedentes familiares de convulsiones no febriles.
La infancia es la edad en la que comienzan muchos de los síndromes
epilépticos bien definidos. Algunos niños normales presentan crisis gene-
ralizadas tónico-clónicas idiopáticas sin otros signos que permitan encua-
drarlas en síndromes específicos. La epilepsia del lóbulo temporal suele
comenzar en la infancia y en ocasiones acompaña a una esclerosis tempo-
ral mesial (como parte del síndrome MTLE) o a otras anomalías focales
como la disgenesia cortical. Otros tipos de convulsiones parciales, como
las generalizadas secundarias, constituyen una manifestación más bien
FIGURA 4451. Epilepsia del lóbulo temporal mesial. El electroencefalograma y tardía de un trastorno del desarrollo, de una lesión adquirida, como los
semiología de la convulsión eran congruentes con un foco en el lóbulo temporal traumatismos craneales o las infecciones del SNC (sobre todo las encefali-
izquierdo. Esta imagen por resonancia magnética con eco de giro rápido ponde-
tis virales) y ocasionalmente de un tumor del sistema nervioso central.
rada en T2 coronal de alta resolución obtenida a 3 teslas está al nivel de los cuer-
pos del hipocampo y muestra una intensidad de señal alta anormal, borramiento La adolescencia y el comienzo de la edad adulta constituyen un periodo
de la morfología de la lámina interna y tamaño reducido de la porcion izquierda de transición durante el cual los síndromes epilépticos idiopáticos o de
del hipocampo (flecha) con respecto al derecho. Esta tríada de hallazgos en las base genética, como la JME y la epilepsia juvenil con ausencias, se hacen
imágenes es congruente con esclerosis del hipocampo. menos frecuentes, mientras que las epilepsias secundarias a las lesiones
ERRNVPHGLFRVRUJ
adquiridas del SNC comienzan a predominar. En los pacientes de este gru- CUADRO 4455 Fármacos y otras sustancias que pueden causar convulsiones 2547
po de edad, las convulsiones son causadas por traumatismos craneales,
infecciones del SNC (incluso infecciones parasitarias como la cisticerco- Sustancias alquilantes (p. ej., busulfán, clorambucilo)
sis), tumores cerebrales, anomalías congénitas del SNC, consumo de dro-
CAPÍTULO 445
Antipalúdicos (cloroquina, mefloquina)
gas o abstinencia de alcohol. Los autoanticuerpos dirigidos contra Antimicrobianos/antivirales
antígenos del SNC, como los conductos de potasio o los receptores para
Lactámicos beta y compuestos similares
glutamato son una nueva causa reconocida de epilepsia que también co-
mienza en este grupo de edad (aunque cada vez se describen más casos de Quinolonas
autoinmunidad en la población pediátrica), incluidos pacientes sin un Aciclovir
cáncer identificable. Esta causa debe sospecharse cuando una persona has- Isoniazida
ta entonces normal desarrolla un tipo convulsivo muy grave en cuestión Ganciclovir
de semanas o meses, caracterizado por convulsiones cada vez más fre-
Anestésicos y analgésicos
Convulsiones y epilepsia
cuentes y prolongadas combinadas con deterioro cognitivo (cap. 122).
En los adolescentes y los adultos los traumatismos craneales son una cau- Meperidina
sa frecuente de epilepsia. La lesión craneal es producida por diversos meca- Fentanilo
nismos y la probabilidad de presentar epilepsia tiene una estrecha relación Tramadol
con la gravedad de la lesión. Un paciente con una herida craneal penetrante, Anestésicos locales
una fractura craneal con hundimiento, una hemorragia intracraneal, un
Complementos alimenticios
coma postraumático prolongado o una amnesia postraumática, tiene 30 a
50% de probabilidades de presentar epilepsia, mientras que alguien con Efedra
traumatismo craneal cerrado y contusión cerebral presenta un riesgo de 5 a Gingko
25%. Las convulsiones recurrentes suelen aparecer en el plazo de un año Inmunomoduladores
después del traumatismo, aunque se conocen intervalos de 10 años. En estu- Ciclosporina
dios controlados, los traumatismos craneales leves, definidos como una
OKT3 (anticuerpos monoclonales contra linfocitos T)
conmoción con amnesia o pérdida de conocimiento inferior a media hora,
no se han asociado a un aumento del riesgo de epilepsia. Sin embargo, la Tacrolimús
mayoría de los epileptólogos conocen pacientes que presentan crisis focales Interferones
horas o días después de un traumatismo craneal leve y posteriormente pre- Psicotrópicos
sentan crisis crónicas del mismo tipo; estos casos representan ejemplos raros Antidepresivos (p. ej., bupropión)
de epilepsia crónica secundaria a traumatismos craneales leves.
Antipsicóticos (p. ej., clozapina)
Las causas de las crisis en los adultos de mayor edad comprenden a las
apoplejías, los traumatismos (incluido el hematoma subdural), los tumo- Litio
res del SNC y las enfermedades degenerativas. Las apoplejías causan apro- Medios de contraste radiográfico
ximadamente 50% de los casos nuevos de epilepsia en los pacientes Etapa de abstención
mayores de 65 años. Las crisis agudas (es decir, las que se producen en el Alcohol
momento de la apoplejía) acompañan a apoplejías embólicas con una fre-
Baclofén
cuencia mayor que a las hemorrágicas o trombóticas. Las crisis crónicas
habitualmente aparecen meses o años después del episodio inicial y se aso- Barbitúricos (de acción breve)
cian a todas las formas de apoplejías. Benzodiacepinas (de acción breve)
Los trastornos metabólicos, como el desequilibrio electrolítico, la hipo- Zolpidem
glucemia o hiperglucemia, la insuficiencia renal y la hepática, producen Drogas ilegales
crisis a cualquier edad, al igual que los trastornos endocrinos, hematológi-
Anfetamina
cos, vasculitis y muchas otras enfermedades isquémicas producen convul-
siones durante un margen etario muy amplio. También se sabe que una Cocaína
gran variedad de fármacos y de drogas desencadenan convulsiones (cua- Fenciclidina
dro 445-5). Metilfenidato
Flumazeniloa
a En pacientes que dependen de benzodiacepina.
MECANISMOS BÁSICOS
MECANISMOS DEL INICIO Y PROPAGACIÓN DE LAS CONVULSIONES
La actividad de crisis focal comienza en una zona muy restringida de la zación del subtipo N-metil-d-aspartato (NMDA) de los receptores de ami-
corteza cerebral y luego se propaga hacia las regiones colindantes. La mar- noácidos excitadores, lo que provoca mayor entrada de Ca2+ y activación
ca distintiva de una convulsión establecida es una “espiga” electrográfica neuronal, y 4) interacciones efápticas que provocan cambios en la osmola-
por disparos intensos casi simultáneos de una gran cantidad de neuronas ridad de los tejidos y edema celular. El reclutamiento de un número sufi-
excitatorias locales, lo que produce una hipersincronización aparente de ciente de neuronas provoca la propagación de la actividad convulsiva hacia
los estímulos excitatorios en una región relativamente grande de la corteza. las áreas contiguas a través de conexiones corticales locales y hacia áreas
La actividad de descarga está producida por una despolarización relativa- más lejanas a través de vías comisurales como el cuerpo calloso.
mente prolongada de la membrana neuronal debida a la entrada de calcio La excitabilidad neuronal está controlada por muchos factores y por
extracelular (Ca2+), que provoca la abertura de los conductos de sodio ello existen muchos mecanismos potenciales para alterar la propensión de
(Na+) dependiente del voltaje, la entrada de Na+ y la generación de poten- una neurona a realizar descargas paroxísticas. Ejemplos de mecanismos
ciales de acción repetitivos. A continuación se produce un potencial de intrínsecos de la neurona son los cambios en la conductancia de los conduc-
hiperpolarización regulado por los receptores del ácido aminobutírico tos iónicos, las respuestas características de los receptores de la membrana,
gamma o por los conductos del potasio (K+) según el tipo de célula. Las el amortiguamiento del citoplasma, los sistemas de segundo mensajero y la
descargas sincronizadas de un número suficiente de neuronas producen expresión proteínica que viene determinada por la transcripción, traduc-
en el EEG una espiga. ción y modificación postraduccional de los genes. Algunos mecanismos
En condiciones normales, la propagación de las descargas se evita gra- extrínsecos a la neurona son los cambios en la cantidad o el tipo de neuro-
cias a una hiperpolarización normal y a la existencia de una región circun- transmisores presentes en la sinapsis, la modulación de receptores por me-
dante de inhibición creada por las neuronas inhibidoras. Con una dio de iones extracelulares y otras moléculas y las propiedades temporales
activación suficiente se reclutan neuronas circundantes a través de una se- y espaciales del flujo sináptico y no sináptico. Otras células diferentes a las
rie de mecanismos sinápticos y no sinápticos como: 1) elevación del K+ neuronas, como los astrocitos y los oligodendrocitos, desempeñan tam-
extracelular, que atenúa la hiperpolarización y despolariza a las neuronas bién una función importante en muchos de estos mecanismos.
vecinas; 2) acumulación de Ca2+ en las terminales presinápticas, que lleva a Estos mecanismos explican algunas causas conocidas de crisis. Por
la liberación de neurotransmisores, y 3) activación inducida por despolari- ejemplo, la ingestión accidental de ácido domoico, que es un análogo del
ERRNVPHGLFRVRUJ
2548 glutamato (el principal neurotransmisor excitador cerebral), produce con- SNC o la homeostasis neuronal. Las mutaciones de novo pueden explicar
vulsiones intensas por medio de la activación directa de los receptores de un porcentaje significativo de estos síndromes, sobre todo los que inician
los aminoácidos excitadores en todo el SNC. La penicilina reduce el um- en la infancia temprana. Actualmente, la identificación de los genes de sus-
bral convulsivo en el ser humano y es un potente convulsivo en modelos ceptibilidad, causativos de las formas más frecuentes de epilepsia idiopáti-
experimentales; disminuye la inhibición al antagonizar los efectos del ca, constituye un gran reto. Los estudios más recientes sugieren que
PARTE 17
GABA y de su receptor. Los mecanismos básicos de otros factores desen- probablemente la causa de la epilepsia en un subgrupo de estos pacientes
cadenantes de convulsiones, como privación de sueño, fiebre, abstinencia son mutaciones de los conductos iónicos y variantes del número de copias.
de alcohol, hipoxia e infecciones no se conocen tan bien, pero supuesta-
mente conllevan alteraciones similares de la excitabilidad neuronal. De MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
igual forma, los factores endógenos que determinan el umbral de convul- Al parecer, los antiepilépticos actúan bloqueando principalmente el inicio
sión de una persona también están relacionados con estas propiedades. o la propagación de las convulsiones. Esto sucede a través de diversos me-
El conocimiento de los mecanismos causativos del inicio y de la propa- canismos que modifican la actividad de los conductos iónicos o neuro-
Trastornos neurológicos
gación de gran parte de las crisis generalizadas (tónico-clónicas, mioclóni- transmisores y en la mayor parte de los casos los fármacos tienen efectos
cas y atónicas) es aún muy rudimentario y refleja el limitado conocimiento pleiotrópicos. Los mecanismos comprenden inhibición de los potenciales de
que tiene sobre la conectividad del cerebro en determinados sistemas. Se acción dependientes del Na+ de una manera dependiente de la frecuencia (p.
sabe mucho más sobre el origen de las descargas generalizadas de espiga y ej., difenilhidantoinato, carbamazepina, lamotrigina, topiramato, zonisami-
onda de las crisis de ausencia. Estas descargas parecen estar relacionadas da, lacosamida, rufinamida), inhibición de los conductos de Ca2+ regulados
con los ritmos oscilatorios que se generan normalmente durante el sueño por voltaje (difenilhidantoinato, gabapentina, pregabalina), atenuación de la
en los circuitos que conectan el tálamo y la corteza cerebral. Dicho com- actividad del glutamato (lamotrigina, topiramato, felbamato), reforzamiento
portamiento oscilatorio supone una interrelación entre los receptores del de la función de los receptores de GABA (benzodiacepinas y barbitúricos),
GABAB, los conductos del Ca2+ del tipo T y los conductos del K+ localiza- mayor disponibilidad de GABA (ácido valproico, gabapentina, tiagabina) y
dos dentro del tálamo. Estudios farmacológicos indican que la modula- modulación de la liberación de las vesículas sinápticas (levetiracetam). Los
ción de estos receptores y conductos induce crisis de ausencia y existen dos fármacos más eficaces para las crisis de ausencia, la etosuximida y el
teorías sobre la participación de ciertas mutaciones en los componentes de ácido valproico, probablemente actúan inhibiendo los conductos del Ca2+ de
este sistema en las ausencias de tipo genético. tipo T en las neuronas talámicas.
En cambio con el número relativamente alto de antiepilépticos que ate-
MECANISMOS DE LA EPILEPTOGÉNESIS núan la actividad convulsiva, actualmente no existen fármacos para preve-
El término “epileptogénesis” se refiere a la transformación de una red neuro- nir en los seres humanos la formación de un foco convulsivo después de
nal normal en una que es hiperexcitable de manera repetida. Suele existir un una lesión del SNC. El posible desarrollo de estos “antiepileptógenos” pro-
intervalo de meses o años entre una lesión inicial del SNC, como un trauma- porcionaría un medio importante para prevenir la aparición de epilepsia
tismo, una apoplejía o una infección y la aparición de la primera crisis. Pare- después de lesiones como los traumatismos craneales, apoplejías y las in-
ce ser que la lesión inicia un proceso que gradualmente disminuye el umbral fecciones del sistema nervioso central.
de crisis en la región afectada hasta que se produce de manera espontánea.
En muchas formas idiopáticas y genéticas de epilepsia, la epileptogénesis
parece estar determinada por factores que regulan el desarrollo. ESTUDIO DEL PACIENTE
Los estudios anatomopatológicos del hipocampo de los pacientes con
epilepsia del lóbulo temporal han sugerido que algunas formas de epilep- Convulsión
togénesis tienen relación con cambios estructurales en las redes neuronales. Cuando es atendido un paciente que acaba de sufrir una convulsión, lo
Por ejemplo, muchos pacientes con el síndrome de MTLE presentan una primero es el control de los signos vitales, el soporte respiratorio y
pérdida muy selectiva de neuronas que se cree contribuye a la inhibición cardiovascular y el tratamiento de las convulsiones en caso que reapa-
de las principales neuronas excitadoras de la circunvolución dentada. rezcan (véase “Tratamiento: Convulsiones y epilepsia”). Los trastornos
También existen pruebas de que, en respuesta a la pérdida de neuronas, se que ponen en riesgo la vida, como las infecciones del SNC, los trastor-
produce una reorganización o “brotes” de las neuronas supervivientes en nos metabólicos o la intoxicación por fármacos o drogas, se deben
una forma que afecta a la excitabilidad de la red neuronal. Algunos de es- identificar y tratar adecuadamente.
tos cambios se observan en modelos experimentales de crisis eléctricas Cuando el paciente no presenta un episodio agudo, la valoración se
prolongadas o en lesiones cerebrales traumáticas. De este modo una lesión dirigirá en primer lugar a averiguar antecedentes de convulsiones pre-
inicial, como un traumatismo craneal, origina cambios estructurales en vias (fig. 445-2). Si se trata de la primera convulsión del paciente, se
una región muy delimitada que producirán una hiperexcitabilidad local. pondrá atención en: 1) aclarar si el episodio referido ha sido una con-
La hiperexcitabilidad local produce mayores cambios estructurales, que vulsión y no otro suceso paroxístico; 2) determinar la causa de la
evolucionan con el tiempo hasta que la lesión focal produce crisis clínica- convulsión identificando los factores de riesgo y los desencadenantes,
mente evidentes. Modelos similares han proporcionado también pruebas y 3) decidir si es necesario un tratamiento anticonvulsivo además de
de la existencia de alteraciones a largo plazo en las propiedades bioquímicas tratar cualquier otra enfermedad subyacente.
e intrínsecas de las células dentro de la red neuronal, así como las alteracio- En el paciente con convulsiones previas o antecedentes conocidos
nes crónicas de la función del receptor de GABA. Las investigaciones más de epilepsia, la valoración se dirigirá hacia: 1) la identificación de la
recientes sugieren que la inducción de secuencias inflamatorias constituye causa subyacente y los factores desencadenantes, y 2) valorar si el tra-
un factor fundamental en estos fenómenos. tamiento actual del paciente es el adecuado.
CAUSAS GENÉTICAS DE EPILEPSIA
La identificación de las mutaciones genéticas que se asocian a dife- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
rentes síndromes epilépticos ha supuesto el avance reciente más im- El objetivo primario es saber si el episodio fue realmente convulsivo. Es
portante en la investigación de la epilepsia (cuadro 445-2). Hasta la esencial el interrogatorio detallado, ya que en muchos casos el diagnóstico
fecha, todas las mutaciones que se han identificado son causativas de for- de una convulsión se basa sólo en la sintomatología, es decir, los datos de la
mas poco frecuentes de epilepsia, pero han aportado importantes avances exploración y de estudios de laboratorio suelen ser normales. Las preguntas
de carácter conceptual. Por ejemplo, parece ser que muchas de las epilep- se deben orientar hacia los síntomas que ocurrieron antes, durante y des-
sias hereditarias idiopáticas (es decir, las formas relativamente “puras” de pués del episodio, para diferenciar así una convulsión respecto de otros
epilepsia en las que las convulsiones constituyen la anomalía fenotípica y la fenómenos paroxísticos (véase “Diagnóstico diferencial de las convulsio-
estructura y la función cerebrales son, por lo demás, normales) se deben a nes” después en este capítulo). Las convulsiones suelen aparecer fuera del
mutaciones que afectan a la función de los conductos iónicos. Estos síndro- hospital y la persona quizá no se percate de las fases ictal y posictal inme-
mes son, por tanto, parte del gran grupo de “conductopatías” que provocan diata; en estos casos habrá que entrevistar a los testigos del episodio.
trastornos paroxísticos como arritmias cardiacas, ataxia episódica, parálisis La anamnesis se debe enfocar también sobre los factores de riesgo y des-
periódica y migraña hemipléjica familiar. Por el contrario, las mutaciones encadenantes. Algunos factores que predisponen a padecer convulsiones
genéticas que se observan en las epilepsias sintomáticas (es decir, los tras- son el antecedente de convulsiones febriles, las auras o crisis breves no re-
tornos en los cuales con las crisis coexisten otras anomalías neurológicas, p. conocidas como tales y los antecedentes familiares de epilepsia. Se deben
ej. la alteración cognitiva) se asocian con vías relacionadas al desarrollo del identificar factores epileptógenos, como haber padecido un traumatismo
ERRNVPHGLFRVRUJ
2549
ALGORITMO PARA EL PACIENTE ADULTO QUE HA SUFRIDO UNA CONVULSIÓN
CAPÍTULO 445
Anamnesis
Exploración física
Descartar
Síncope
Isquemia cerebral transitoria
Migraña
Psicosis aguda
Otras causas de disfunción cerebral episódica
Convulsiones y epilepsia
Antecedentes de epilepsia; Sin antecedentes de epilepsia
tratamiento actual con fármacos antiepilépticos
Estudios de laboratorio
Valorar: ¿Es adecuado el tratamiento antiepiléptico? Biometría hemática completa
Efectos secundarios Electrolitos, calcio, magnesio
Concentraciones séricas Glucosa sérica
Pruebas de función hepática y renal
Urianálisis
Estudio toxicológico
Considerar
Recuento sanguíneo
Electrolitos, calcio, magnesio
Glucosa sérica
Pruebas de función renal y hepática
Estudio metabólico positivo Estudio metabólico
Urianálisis
o síntomas y signos que negativo
Detección selectiva toxicológica
sugieran un trastorno
metabólico o infeccioso
Exploración
Normal Anormal o cambio en con MRI; EEG
la exploración neurológica
Completar estudio
Punción lumbar
Cultivos Características
Concentraciones Concentraciones Tratar las anomalías Análisis endocrinos focales de las
subterapéuticas terapéuticas de metabólicas identificables CT convulsiones
de antiepilépticos antiepilépticos Estudiar la causa del MRI si hay signos Anomalías focales
cambio neurológico focales en la exploración
clínica o de
laboratorio
Aumento Aumentar el tratamiento Otros signos de
adecuado antiepiléptico hasta Tratar el trastorno disfunción
o reanudación la dosis máxima metabólico de base neurológica
de las dosis tolerada; considerar
otros fármacos
antiepilépticos
Considerar tratamiento antiepiléptico
Sí No
FIGURA 4452. Valoración del paciente adulto que ha sufrido una convulsión. CBC, cuenta hemática completa; SNC, sistema nervioso central; CT, tomografía
computarizada; EEG, electroencefalograma; MRI, imágenes por resonancia magnética.
craneal, una apoplejía, un tumor o una malformación vascular. En los ni- La exploración física general comprende la búsqueda de signos de in-
ños, una detallada valoración de las etapas del desarrollo proporciona la fección o de enfermedades generales. La exploración minuciosa de la piel
clave de una enfermedad subyacente del SNC. También es importante iden- revela una serie de signos de trastornos neurocutáneos, como esclerosis
tificar factores desencadenantes, como la privación de sueño, las enfermeda- tuberosa, nefropatía o hepatopatía crónicas. El hallazgo de organomegalia
des generalizadas, los trastornos electrolíticos o metabólicos, las infecciones es indicio de una enfermedad de almacenamiento metabólica y la asime-
agudas, los fármacos que disminuyen el umbral epileptógeno (cuadro 445-5) tría de las extremidades despierta la sospecha de una lesión cerebral que
o el consumo de alcohol o de drogas. ocurrió en las primeras fases del desarrollo. Se debe buscar la presencia de
ERRNVPHGLFRVRUJ
2550 signos de traumatismo craneal y de consumo de alcohol o de drogas. La desgracia, el EEG no ha sido útil para identificar a los pacientes con lesio-
auscultación del corazón y de las arterias carótidas permite identificar nes predisponentes, como la lesión craneoencefálica o un tumor cerebral,
anomalías que predisponen a padecer un accidente cerebral vascular. que terminarán por mostrar epilepsia, porque en esas circunstancias se
Todos los pacientes requieren una exploración neurológica completa, suele detectar actividad epileptiforme, hayan ocurrido o no las crisis con-
con especial énfasis en la búsqueda de signos de una lesión cerebral hemis- vulsivas.
PARTE 17
férica (cap. 437). Un estudio minucioso del estado mental (que abarca a la La magnetoencefalografía (MEG) es otra técnica para visualizar en for-
memoria, el lenguaje y el pensamiento abstracto) puede sugerir la presen- ma incruenta la actividad cortical. En vez de medir la actividad eléctrica
cia de lesiones en los lóbulos parietal, temporal o en la parte anterior del del encéfalo se miden los pequeños campos magnéticos generados duran-
frontal. La exploración de los campos visuales ayudará a detectar lesiones te la actividad de esa zona. La fuente de actividad epileptiforme observada
en el nervio óptico y en los lóbulos occipitales. Las pruebas de la función en MEG puede ser analizada y su origen en el encéfalo puede ser determi-
motora, como desviación en pronación, reflejos de estiramiento muscular, nada por medio de una variedad de técnicas matemáticas. Más adelante,
marcha y coordinación, pueden sugerir la presencia de lesiones en la cor- los datos pueden ser expresados gráficamente en una imagen anatómica
Trastornos neurológicos
teza motora (frontal) y la exploración de la sensibilidad cortical (p. ej., la del cerebro como una MRI (véase más adelante en este capítulo), para ge-
estimulación doble simultánea) puede detectar lesiones de la corteza pa- nerar una imagen de origen magnético (magnetic source image, MSI), que
rietal. a su vez sea útil para localizar posibles focos convulsivos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4456 Diagnóstico diferencial de las convulsiones minutos u horas. Sin embargo, en ocasiones resulta difícil realizar la dis- 2551
tinción basándose sólo en los datos clínicos, existiendo numerosos ejem-
Síncope Isquemia cerebral transitoria (TIA) plos de diagnósticos erróneos por epileptólogos experimentados. Esto es
especialmente cierto para las crisis psicógenas que simulan crisis focales
CAPÍTULO 445
Síncope vasovagal TIA basilar
Arritmia cardiaca Trastornos del sueño con características no cognitivas, ya que el comportamiento de las convul-
Cardiopatía valvular Narcolepsia/cataplejía
siones focales con características no cognitivas (sobre todo las que tienen
su origen en el lóbulo frontal) son extremadamente raras y el EEG de su-
Insuficiencia cardiaca Mioclonías benignas del sueño perficie habitual puede ser normal en ambos casos. Cuando las observa-
Hipotensión ortostática Trastornos del movimiento ciones clínicas no son diagnósticas, el control con video-EEG suele ser de
Trastornos psicológicos Tics utilidad. Las crisis tónico-clónicas generalizadas siempre producen mar-
Crisis psicógena Mioclonías no epilépticas cadas anomalías en el EEG durante y después de la convulsión. Cuando se
Hiperventilación Coreoatetosis paroxística
sospecha de crisis focales con origen en el lóbulo temporal es necesario
Convulsiones y epilepsia
ubicar los electrodos en otros sitios además de la piel cabelluda para situar
Crisis de pánico Trastornos especiales de los niños el origen (p. ej., electrodos esfenoidales). En la diferenciación entre crisis
Trastornos metabólicos Episodios de contención de la respiración psicógenas y convulsiones orgánicas es útil medir la concentración sérica
Lapsos de memoria etílicos Migraña con dolor abdominal recurrente y de prolactina, ya que la mayor parte de las convulsiones generalizadas y
Delirium tremens vómito cíclico muchas de las convulsiones parciales complejas se acompañan de eleva-
Hipoglucemia Vértigo paroxístico benigno ción de la prolactina sérica (en los 30 min siguientes al periodo posconvul-
Hipoxia Apnea sivo), mientras que en las crisis psicógenas esto no ocurre. El diagnóstico
de crisis psicógenas no excluye un diagnóstico concurrente de epilepsia, ya
Fármacos psicoactivos Terrores nocturnos
que a menudo coexisten ambos.
(p. ej., alucinógenos) Sonambulismo
Migraña
Migraña confusional TRATAMIENTO CONVULSIONES Y EPILEPSIA
Migraña basilar
El tratamiento de un paciente con un trastorno convulsivo es casi
siempre multimodal; comprende el tratamiento de los procesos sub-
yacentes que causan o contribuyen a las convulsiones, evitar los fac-
debe dirigir tanto a la causa del síncope como a la posibilidad de que el tores desencadenantes, la supresión de las convulsiones recurrentes
paciente sea propenso a padecer convulsiones recurrentes. por medio de tratamiento preventivo con antiepilépticos o cirugía y
la orientación de diversos factores sociales y psicológicos. El plan de
CONVULSIONES PSICÓGENAS tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta los distin-
Las crisis psicógenas son comportamientos de naturaleza no epiléptica tos tipos y causas de convulsiones, así como las diferencias en cuanto
que simulan convulsiones y que forman parte de una reacción de conver- a eficacia y toxicidad de los fármacos antiepilépticos en cada pacien-
sión causada por un estrés psicológico. Ciertos comportamientos, como te. En casi todos los casos un neurólogo con experiencia en el trata-
los giros de la cabeza de lado a lado, los movimientos amplios y asimétri- miento de la epilepsia debe diseñar y supervisar el cumplimiento del
cos de sacudidas de las extremidades, los movimientos de agitación de las plan terapéutico; además, los pacientes que sufren una epilepsia re-
cuatro extremidades sin pérdida de conocimiento, los movimientos de belde o aquellos que requieren varios antiepilépticos deben perma-
empuje con la pelvis y el gritar o hablar durante el episodio se asocian más necer bajo la atención periódica de un neurólogo.
frecuentemente a las crisis psicógenas que a las epilépticas. Las crisis psi-
cógenas suelen durar más que las epilépticas y aparecer y desaparecer en TRATAMIENTO DE LOS PROCESOS SUBYACENTES
Si la única causa de una convulsión es un trastorno metabólico, como
una anomalía de los electrolitos o de la glucosa sérica, el tratamiento se
debe dirigir a revertir el problema metabólico y a prevenir su recurren-
CUADRO 4457 Características clínicas de una convulsión tónico-clónica cia. Generalmente, el tratamiento con antiepilépticos no es necesario,
generalizada en comparación con un síncope a menos que el trastorno metabólico no se pueda corregir rápidamen-
te y el paciente corra el riesgo de sufrir más convulsiones. Si la causa
Características Convulsión Síncope aparente de una convulsión ha sido una medicación (p. ej., la teofilina)
Factores desencadenan- Generalmente ningunoEstrés emocional, o el consumo de una droga (p. ej., cocaína), el tratamiento más ade-
tes inmediatos maniobra de Valsalva, cuado es la supresión de la sustancia y no es necesaria la medicación
hipotensión ortostá- antiepiléptica, a menos que aparezcan nuevas convulsiones.
tica, causa cardiaca Las convulsiones causadas por una lesión estructural del SNC, como
Síntomas premonitorios Ninguno o un aura (p. ej., Debilidad, náusea, suda- un tumor cerebral, una malformación vascular o un absceso cerebral,
un olor extraño) ción profusa, visión no siempre recurren después de corregir la lesión de fondo. Sin em-
en túnel bargo, a pesar de extirpar la lesión estructural, existe el riesgo de que
Postura al comienzo Variable Generalmente erecta el foco convulsivo permanezca en el tejido circundante o que aparez-
Transición a la inconcien- Suele ser inmediata Gradual durante segun- ca de novo, como resultado de una gliosis y otros procesos inducidos
cia dosa por la cirugía, la radioterapia u otros tratamientos. Por estos motivos,
Duración de la pérdida Minutos Segundos a la mayoría de los pacientes se les mantiene con medicación antiepi-
de conocimiento léptica al menos un año, retirándola sólo si el paciente ha estado libre
Duración de los movi- 30-60 s Nunca más de 15 s
de convulsiones. Si las convulsiones son resistentes a la medicación, el
mientos tonicoclóni- paciente se puede beneficiar de la resección quirúrgica de la región
cos cerebral epileptógena (véase después en este capítulo).
Aspecto de la cara Cianosis, espuma por la Palidez
durante el episodio boca EVITAR LOS FACTORES DESENCADENANTES
Desorientación y somno- Muchos minutos a horas <5 min Lamentablemente, se sabe poco acerca de los factores que determi-
lencia posterior nan cuándo va a ocurrir una convulsión en un paciente con epilepsia.
Dolores musculares pos- Frecuentes Algunas veces Algunos pacientes son capaces de identificar situaciones concretas
teriores que parecen disminuir su umbral a las convulsiones; estas situaciones
Mordedura de la lengua Algunas veces Raramente se deben evitar. Por ejemplo, a un paciente que tiene convulsiones
con relación a la privación de sueño hay que aconsejarle que manten-
Incontinencia Algunas veces Algunas veces
ga un horario normal de sueño. Muchos pacientes refieren una aso-
Cefalea Algunas veces Raramente ciación entre la ingesta de alcohol y sus convulsiones, por lo que hay
a Puede ser brusca con ciertas arritmias cardiacas. que insistirles en que modifiquen su hábito de bebida. En pocos pa-
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2552 cientes las convulsiones están inducidas por estímulos muy específicos, farmacológicas principales de los productos más utilizados figuran en
como un monitor de videojuegos, la música o la voz de una persona el cuadro 445-9. Otros fármacos, como difenilhidantoinato, ácido
(“epilepsia refleja”). Si existe una relación entre el estrés y las convul- valproico, carbamazepina, fenobarbital y etosuximida son frecuente-
siones es de utilidad recurrir a las técnicas de relajación, como el mente utilizados como tratamiento de primera elección en casi todos
ejercicio físico, la meditación o el consejo de un especialista. los trastornos epilépticos, porque han sido tan eficaces y son más
PARTE 17
do se elabora el plan de tratamiento, ya que algunos antiepilépticos En este sentido, los nuevos fármacos tienen la ventaja de que no
presentan acciones diferentes frente a los distintos tipos de convulsio- ocasionan (relativamente) interacciones intermedicamentosas y su
nes. No obstante, existe superposición entre muchos antiepilépticos, dosificación es más fácil. Casi todos los antiepilépticos de uso habi-
por lo que a menudo la elección depende más de las exigencias del tual producen efectos secundarios similares, que dependen de la
paciente, como la presencia de efectos secundarios. dosis, como sedación, ataxia y diplopía. La administración prolonga-
da de alguno de estos fármacos en los adultos, principalmente en los
Cuándo inicar el tratamiento con antiepilépticos El tratamiento con an- ancianos, provoca osteoporosis. Es importante vigilarlos para evitar o
tiepilépticos se debe comenzar en todo paciente con crisis recurrentes corregir estos efectos secundarios. Una gran parte de los fármacos
de causa desconocida o con un origen conocido que no se puede co- produce también efectos tóxicos idiosincrásicos como exantemas,
rregir. Existe controversia sobre cuándo empezar el tratamiento en un depresión de la médula ósea o hepatotoxicidad. Las reacciones ad-
paciente que ha sufrido una sola convulsión. Los pacientes que hayan versas, si bien son raras, deben ser consideradas durante la selección
sufrido una sola convulsión deben ser tratados si ésta se debe a una del fármaco y se orientará a la persona sobre los síntomas o signos
lesión ya identificada, como un tumor, una infección o un traumatis- que deba reportar a su médico. En el caso de algunos fármacos se
mo del SNC y si existen signos inequívocos de que la lesión es epilep- recomienda realizar estudios de laboratorio (como biometría hemáti-
tógena. El riesgo de recurrencia en un paciente con una convulsión ca completa y estudios de función hepática) antes de iniciar su admi-
aparentemente no provocada o idiopática es incierto, con estimacio- nistración (para obtener cifras iniciales) y durante la fase inicial de la
nes que varían de 31 a 71% en los primeros 12 meses después de la dosificación y el ajuste de las dosis. Los estudios más recientes de-
primera convulsión. Esta incertidumbre proviene de las diferencias muestran que los individuos asiáticos con el alelo del antígeno leuco-
entre tipos de convulsiones y etiologías de los diferentes estudios cítico humano, HLA-B*1502 tienen gran predisposición a padecer
epidemiológicos publicados. Los factores de riesgo que se asocian con reacciones cutáneas graves con carbamazepina y difenilhidantoinato.
convulsiones recurrentes y que están admitidos de forma general son Así, para seleccionar los fármacos, también es importante tomar en
los siguientes: 1) exploración neurológica anormal, 2) convulsiones consideración los antecedentes raciales y el genotipo.
que se presentan como estado epiléptico, 3) parálisis posictal de Todd,
SELECCIÓN DE LOS ANTIEPILÉPTICOS PARA CONVULSIONES FOCALES Actualmente los
4) antecedentes familiares frecuentes de convulsiones y 5) EEG anor-
mal. La mayoría de los pacientes que tienen uno o más factores de fármacos de elección aprobados para el tratamiento inicial de las crisis
riesgo deben recibir tratamiento. También influye en la decisión de focales, incluidas las que derivan en convulsiones generalizadas, son
iniciar o no el tratamiento con fármacos el tipo de trabajo del paciente carbamazepina (o alguna otra sustancia afín como oxcarbazepina), la-
o si tiene que conducir. Por ejemplo, un paciente que ha sufrido una motrigina y fenitoína. En general, su eficacia es similar y los factores que
sola convulsión idiopática y cuyo trabajo es conducir un vehículo, determinan cuál fármaco se utilizará en cada paciente son las diferen-
quizá prefiera tomar antiepilépticos a correr el riesgo de que se repita cias en la farmacocinética y los efectos secundarios. Por ejemplo, una
la convulsión y le sea retirado el permiso de conducir. ventaja de la carbamazepina (que también se distribuye en la presen-
tación de liberación prolongada) es que su metabolismo cumple con la
Selección de antiepilépticos Los antiepilépticos que se distribuyen en farmacocinética de primer orden y es lineal la relación entre la dosis, la
Estados Unidos se enumeran en el cuadro 445-8; las características concentración sérica y los efectos tóxicos. La carbamazepina puede
causar leucopenia, anemia aplásica o efectos tóxicos en hígado y por
ello está contraindicada en personas con predisposición a estos proble-
mas. La oxcarbazepina tiene la ventaja de que se la metaboliza por una
CUADRO 4458 Selección de antiepilépticos vía que evita la aparición de un metabolito intermedio causante de
Crisis atípicas algunas de las reacciones adversas de la carbamazepina. También
Crisis tónico-clóni- de ausencia, genera menos interacciones medicamentosas que la carbamazepina.
ca generalizada Crisis de mioclónicas, La lamotrigina es bien tolerada en lo que se refiere a efectos adversos.
primaria Crisis focales ausencia atónicas
Sin embargo, hay que vigilar minuciosamente a los pacientes por la
Primera elección posibilidad de que surja un eritema al inicio del tratamiento; el trastor-
Lamotrigina Lamotrigina Ácido valproico Ácido no puede ser muy intenso y culminar en síndrome de Stevens-Johnson
Ácido valproico Carbamazepina Etosuximida valproico si no se le identifica y si no se interrumpe inmediatamente el consumo
Oxcarbazepina Lamotrigina Lamotrigina
del fármaco. El riesgo disminuye con la introducción lenta y el ajuste de
dosis. Es importante iniciar en forma lenta la administración de lamotri-
Difenilhidantoinato Topiramato gina cuando se le utiliza como un complemento del ácido valproico,
Levetiracetam porque este último inhibe el metabolismo del medicamento y prolon-
Alternativos ga en forma notable su semivida. La semivida del difenilhidantoinato
Zonisamidaa Topiramato Lamotrigina Clonazepam es un poco más prolongada y además ofrece la ventaja de su adminis-
Difenilhidantoinato Zonisamidaa Clonazepam Felbamato
tración una o dos veces al día frente a dos o tres veces diarias para
muchos otros fármacos; sin embargo, el difenilhidantoinato exhibe
Carbamazepina Ácido valproico Clobazam propiedades de cinética de saturación, de manera que los pequeños
Oxcarbazepina Tiagabinaa Rufinamida incrementos en la dosis por arriba de una dosis estándar de manteni-
Topiramato Gabapentinaa miento precipita efectos secundarios pronunciados. Ésta es una de las
Fenobarbital Lacosamidaa causas principales de intoxicación aguda por difenilhidantoinato. Su
Primidona Exogabinaa
uso prolongado produce efectos cosméticos indeseables (p. ej., hirsu-
Felbamato tismo, rasgos faciales toscos e hipertrofia gingival) y efectos sobre el
Fenobarbital
metabolismo óseo, por lo que suele evitarse en pacientes jóvenes que
Primidona probablemente necesitarán el medicamento durante varios años. El
Felbamato levetiracetam tiene la ventaja de carecer de interacciones farmacológi-
a Como terapia complementaria. cas conocidas, lo que resulta muy útil en los ancianos y pacientes que
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CUADRO 4459 Dosis y efectos secundarios de antiepilépticos de uso habitual
Efectos adversos
Dosificación
Indicación habitual e intervalo
Nombre genérico principal de la dosis Semivida Intervalo terapéutico Neurológicos Generales Interacción con otros fármacosa
Difenilhidantoinato Tónicos- 300-400 mg/día (3-6 24 h (gran variación, supe- 10-20 μg/mL Mareo Hiperplasia gingival Aumento de la concentración por iso-
(fenitoína) clónicos mg/kg en adul- ditados a la dosis) Diplopía Linfadenopatía niazida, sulfonamidas, fluoxetina
Comienzo tos; 4-8 mg/kg en Disminución de la concentración por
niños) c/24-c/8 h Ataxia Hirsutismo
focal inductores enzimáticosb
Falta de coordinación Osteomalacia
Alteración del metabolismo del folato
Confusión Rasgos faciales toscos
Exantema
Carbamazepina Tónicos- 600-1 800 mg/día 10-17 h (variable por 4-12 μg/mL Ataxia Anemia aplásica Disminución de la concentración por
clónicos (15-35 mg/kg en autoinducción: com- Mareo Leucopenia inductores enzimáticosb
Comienzo niños); c/12 h pleta 3-5 semanas des- Aumento de la concentración por eri-
(cápsulas o table- pués del inicio) Diplopía Irritación gastrointestinal
focal tromicina, propoxifeno, isoniazida,
tas), c/8-c/6 h Vértigo Hepatotoxicidad cimetidina y fluoxetina
(suspensión oral) Hiponatremia
Clobazam Síndrome de 10-40 mg/día (5-20 36-42 h (71-82 h para el No establecido Fatiga Estreñimiento Disminuye la concentración con inhibi-
Lennox- mg/día para metabolito menos Sedación Anorexia dores de CYP2C19
Gastaut pacientes <30 kg activo)
de peso corporal); Ataxia Exantema
c/12 h Agresión
Insomnio
Ácido valproico Tónicos- 750-2 000 mg/día 15 h 50-125 μg/mL Ataxia Hepatotoxicidad Disminución de la concentración por
(valproato de clónicos (20-60 mg/kg) Sedación Trombocitopenia inductores enzimáticosb
sodio, divalproex Ausencias c/12 a c/6 h (libe-
sódico) ración inmediata Temblor Irritación gastrointestinal
Ausencias y tardía), diario Aumento de peso
atípicas (liberación exten- Alopecia pasajera
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mioclónicos dida)
Hiperamonemia
Comienzo
focal
Atónico
Lamotrigina Comienzo 150-500 mg/día 25 h 25-20 μg/mL Mareo Exantema Disminución de la concentración por
focal c/12 h (liberación 14 h (con inductores enzi- Diplopía Síndrome de Stevens- inductores enzimáticosb y anticon-
Tónicos- inmediata), c/24 h máticos), Johnson ceptivos orales
(liberación exten- Sedación
clónicos 59 h (con ácido val- Aumento de la concentración por ácido
dida) (menor proico) Ataxia valproico
Ausencias dosis con regíme-
atípicas Cefalea
nes de ácido val-
Mioclónicas proico, dosis dia-
Síndrome de ria para
Lennox- regímenes con
Gastaut un inductor enzi-
mático)
Etosuximida Ausencias 750-1 250 mg/día 60 h en adultos 40-100 μg/mL Ataxia Irritación gastrointestinal Disminución de la concentración por
(20-40 mg/kg) 30 h en niños Aletargamiento Exantema inductores enzimáticosb
c/24-c/8 h Aumento de la concentración por ácido
Cefalea Supresión de la médula ósea
valproico
(Continúa)
Topiramato Comienzo 200-400 mg/día 20 h (liberación inmediata), 2-20 μg/mL Lentitud psicomotora Cálculos renales (evítese su Disminución de la concentración por
focal c/12 h (liberación 30 h (liberación exten- Sedación uso con otros inhibidores inductores enzimáticosb
Tónicos- inmediata), c/24 h dida) de la anhidrasa carbó-
(liberación exten- Alteración del habla o del nica)
clónicos lenguaje
dida) Glaucoma
Síndrome de Cansancio
Lennox- Pérdida de peso
Gastaut Parestesias
Hipohidrosis
Tiagabina Comienzo 32-56 mg/día c/12 2-5 h (con inductor enzi- No establecido Confusión Irritación gastrointestinal Disminución de la concentración por
focal a c/6 h (como mático), 7-9 h (sin induc- Sedación inductores enzimáticosb
adjunto a un régi- tor enzimático)
men antiepilép- Depresión
ERRNVPHGLFRVRUJ
tico inductor Mareo
enzimático) Alteración del habla o del
lenguaje
Parestesias
Psicosis
Fenobarbital Tónicos- 60-180 mg/día; c/24 90 h 10-40 μg/mL Sedación Exantema Aumento de la concentración por ácido
clónicos a c/8 h Ataxia valproico y difenilhidantoinato
Comienzo Confusión
focal
Mareo
Disminución de la libido
Depresión
Primidona Tónicos- 750-1 000 mg/día Primidona, 8-15 h Primidona, 4-12 μg/mL Los mismos que el feno- Aumento de la concentración por ácido
clónicos c/12 a c/8 h Fenobarbital, 90 h Fenobarbital, 10-40 μg/mL barbital valproico
Comienzo La concentración disminuye con difenil-
focal hidantoína (aumenta la conversión a
fenobarbital)
Clonazepam Ausencias 1-12 mg/día; c/24 a 24-48 h 10-70 ng/mL Ataxia Anorexia Disminución de la concentración por
Ausencias c/8 h Sedación inductores enzimáticosb
atípicas Aletargamiento
Mioclónicas
Felbamato Comienzo 2 400-3 600 mg/día; 16-22 h 30-60 μg/mL Insomnio Anemia aplásica Aumenta la concentración de difenilhi-
focal c/8 a c/6 h Mareo Insuficiencia hepática dantoinato, ácido valproico y el
Síndrome de metabolito activo de la carbamaze-
Sedación Pérdida de peso pina
Lennox-
Gastaut Cefalea Irritación gastrointestinal
Tónicos-
clónicos
Levetiracetam Comienzo 1 000-3 000 mg/día; 6-8 h 5-45 μg/mL Sedación Anemia Ninguna significativa conocida
focal c/12 h (liberación Cansancio Leucocitopenia
inmediata), c/24 h
(liberación exten- Falta de coordinación
dida) Cambios de humor
Zonisamida Comienzo 200-400 mg/día 50-68 h 10-40 μg/mL Sedación Anorexia Disminución de la concentración por
focal c/24 a c/12 h Mareo Cálculos renales inductores enzimáticosb
Tónicos- Confusión Hipohidrosis
clónicos
Cefalea
Psicosis
Oxcarbazepinac Comienzo 900-2 400 mg/día 10-17 h (para el metabolito 10-35 μg/mL Cansancio Véase carbamazepina Disminución de la concentración por
focal (30-45 mg/kg en activo) Ataxia inductores enzimáticosb
Tónicos- niños); c/12 h Puede aumentar el difenilhidantoinato
Mareo
clónicos
Diplopía
Vértigo
Cefalea
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lacosamida Inicio focal 200-400 mg/día 13 h No establecido Mareo Irritación digestiva Su concentración se reduce con induc-
c/12 h Ataxia Conducción cardiaca (inter- tores enzimáticosb
Diplopía valo PR prolongado)
Vértigo
Rufinamida Síndrome de 3 200 mg/día (45 6-10 h No establecido Sedación Irritación digestiva Su concentración se reduce con induc-
Lennox- mg/kg en niños); Fatiga Leucopenia tores enzimáticosb
Gastaut c/12 h Su concentración aumenta con ácido
Mareo Conducción cardiaca (inter-
valo QT corto) valproico
Ataxia
Puede incrementar el difenilhidantoi-
Cefalea nato
Diplopía
a Sólo ejemplos; favor de referirse a otras fuentes respecto a las listas completas de todas las interacciones farmacológicas posibles. b Difenilhidantoinato, carbamazepina, fenobarbital. c Producto de liberación extendida disponible.
otros problemas cognitivos y es mejor no usarlo en individuos expues- siones. En estos pacientes quizá la concentración del fármaco es
tos al riesgo de presentar glaucoma o cálculos renales. “subterapéutica”, pero la dosis total se modifica únicamente si no es
El ácido valproico es una alternativa eficaz para algunos pacientes posible suprimir las convulsiones y no sólo para alcanzar una concen-
con crisis focales, en especial cuando éstas son secundariamente gene- tración “terapéutica”. También es útil la vigilancia de la concentración
ralizadas. Los efectos secundarios digestivos son menores cuando se del fármaco libre en estos pacientes. En la práctica, el control de la
utiliza una formulación de liberación prolongada. Es necesario hacer concentración de los fármacos antiepilépticos además de ser útil du-
pruebas de laboratorio para vigilar la toxicidad, ya que en casos raros el rante el inicio o para la modificación del tratamiento, tiene su mayor
Trastornos neurológicos
ácido valproico puede causar supresión reversible de la médula ósea y utilidad para comprobar si el paciente sigue la medicación.
toxicidad hepática. Este fármaco se debe evitar en los pacientes con Si las crisis continúan a pesar del incremento posológico gradual
antecedentes de enfermedad de la médula ósea o hepática. Una com- hasta la dosis máxima tolerada, es necesario cambiar de fármaco. Esto
plicación relativamente rara es la insuficiencia hepática irreversible le- se hace manteniendo al paciente con el primer fármaco mientras se
tal, que aparece más como una reacción idiosincrásica que como un añade el segundo. La dosis del segundo se debe ajustar hasta que dis-
efecto secundario sujeto a la dosis; su riesgo es mayor en los niños minuya la frecuencia de las convulsiones sin provocar toxicidad. Una
menores de dos años, especialmente en aquellos que toman otros an- vez que esto se ha conseguido, el primer fármaco se puede retirar de
tiepilépticos o que padecen errores congénitos del metabolismo. forma gradual (generalmente a lo largo de varias semanas, a menos que
Otros fármacos que se utilizan en la actualidad para el tratamiento exista una importante toxicidad). A continuación se ajusta la dosis del
de las crisis focales que derivan o no en convulsiones generalizadas segundo fármaco según la respuesta de las crisis y los efectos secunda-
son zonisamida, tiagabina, gabapentina, lacosamida y ezogabina. Se rios. Siempre que sea posible, el objetivo debe ser la monoterapia.
utilizaban con frecuencia el fenobarbital y otros barbitúricos como
fármacos de primera elección en muchas formas de epilepsia. Sin CUÁNDO SUSPENDER EL TRATAMIENTO
embargo, todos ellos a menudo originan sedación en los adultos, hi- Cerca de 70% de los niños y 60% de los adultos con convulsiones bajo
peractividad en niños y otros cambios cognitivos más sutiles; por esas control medicamentoso pueden suspender el tratamiento. Las si-
razones, su uso se limita a situaciones en donde no se cuenta con guientes características son las que ofrecen las mayores posibilidades
otros tratamientos idóneos. de permanecer sin convulsiones después de retirar la medicación: 1)
SELECCIÓN DE UN ANTIEPILÉPTICO CONTRA CONVULSIONES GENERALIZADAS Actual- control médico completo de las convulsiones durante uno a cinco
mente el ácido valproico y la lamotrigina son los mejores fármacos para años; 2) un solo tipo de convulsiones ya sea parcial o generalizada; 3)
iniciar el tratamiento de las crisis tónico-clónicas primarias generaliza- exploración neurológica normal, incluso la inteligencia, y 4) EEG nor-
das. Otros medicamentos adecuados son topiramato, zonisamida, mal. Se desconoce cuál es el intervalo sin convulsiones más adecuado
fenilhidantoína y carbamazepina. El ácido valproico es particularmen- y seguramente éste varía con la forma de epilepsia. Sin embargo; en
te eficaz en crisis de ausencia, en convulsiones mioclónicas y atónicas, un paciente que cumple los criterios mencionados, que está motiva-
y es el fármaco indicado en individuos con síndromes de epilepsia do para dejar la medicación y claramente entiende los posibles ries-
generalizada que tienen combinaciones de las crisis. Como aspecto gos y beneficios, parece razonable retirar la medicación después de
importante, la carbamazepina y la fenilhidantoína a veces empeoran dos años. En gran parte de los casos es aconsejable reducir la dosis
algunos tipos de convulsiones generalizadas, así como las crisis de del fármaco gradualmente a lo largo de dos o tres meses. La mayor
ausencia, las mioclónicas, las tónicas y las atónicas. La etosuximida es parte de las recidivas tienen lugar en los primeros tres meses después
particularmente eficaz para tratar crisis de ausencia no complicadas, de suspender el tratamiento y por este motivo conviene aconsejar a
pero no lo es en las tónico-clónicas o convulsiones parciales. Es nece- los pacientes que eviten situaciones potencialmente peligrosas,
saria la vigilancia periódica de la biometría hemática, ya que raras como conducir o nadar, durante este periodo.
veces la etosuximida suprime la médula ósea. La lamotrigina es parti-
cularmente eficaz en tipos mixtos de epilepsia generalizada como TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA RESISTENTE
JME y síndrome de Lennox-Gastaut. El topiramato, la zonisamida y el Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con epilepsia
felbamato tienen una eficacia amplia y similar. no responde al tratamiento con un solo antiepiléptico y es necesario
probar una combinación de fármacos para controlar las crisis. Los
INICIO Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO pacientes que sufren una epilepsia focal relacionada con una lesión
Puesto que no es posible predecir la respuesta a los antiepilépticos, estructural subyacente o quienes presentan múltiples tipos de crisis y
es necesario educar al paciente sobre el tratamiento. La finalidad del retraso del desarrollo, son especialmente propensos a necesitar va-
tratamiento es evitar las convulsiones y minimizar los efectos secun- rios fármacos. En la actualidad no hay directrices claras ni bases racio-
darios; conseguir la dosis óptima conlleva ajustes del tratamiento. nales del tratamiento múltiple, aunque en teoría se obtendría más
Este proceso puede durar meses o incluso más tiempo si la frecuencia utilidad con una combinación de fármacos con mecanismos de ac-
de las convulsiones es reducida. Con la mayor parte de los anticonvul- ción diferentes. En la mayor parte de los casos la combinación tera-
sivos es necesario incrementar las dosis de forma muy lenta para mi- péutica inicial se lleva a cabo con dos de los tres fármacos de primera
nimizar los efectos secundarios. Los pacientes deben saber que los elección (es decir, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, ácido
efectos secundarios menores como una ligera sedación, discretos valproico y difenilhidantoinato). Si estos fármacos no tienen éxito,
cambios cognitivos o una sensación de desequilibrio, suelen desapa- está indicada entonces la adición de uno nuevo, como levetiracetam,
recer al cabo de unos pocos días. Las dosis de inicio suelen ser los topiramato y zonisamida. Los pacientes con crisis mioclónicas resis-
valores más bajos que se enumeran en la columna de dosificación del tentes al ácido valproico se pueden beneficiar de la adición de clo-
cuadro 445-9. Los siguientes incrementos se deben realizar única- nazepam y aquellos que sufren crisis de ausencia pueden responder
mente después de haber alcanzado un estado de equilibrio con la a la combinación de ácido valproico y etosuximida. Los mismos prin-
dosis previa (es decir, después de cinco o más semividas). cipios respecto al control de la respuesta terapéutica, toxicidad y
El control de las concentraciones séricas del antiepiléptico es útil concentraciones séricas de la monoterapia se aplican al tratamiento
para establecer la dosificación inicial. Sin embargo, los intervalos te- múltiple, siendo necesario conocer posibles interacciones entre los
rapéuticos publicados de las concentraciones séricas del fármaco fármacos. Si no se consigue mejoría se adiciona un tercer fármaco
constituyen únicamente una guía en la determinación de la dosis más mientras se mantienen los dos primeros. Si hay respuesta, el fármaco
adecuada para un paciente determinado. Una orientación más im- menos eficaz de los dos primeros debe ser retirado gradualmente.
portante es la frecuencia de las crisis y la presencia de efectos secun-
darios, no los valores de laboratorio. Los análisis convencionales de la TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA RESISTENTE
concentración sérica del fármaco cuantifican su totalidad (es decir, Aproximadamente 20 a 30% de la población de pacientes con epilep-
tanto la forma libre como la unida a las proteínas), aunque es la con- sia son resistentes al tratamiento médico a pesar de los esfuerzos para
centración libre la que refleja la concentración extracelular en el cere- encontrar una combinación eficaz de antiepilépticos. En algunos la
ERRNVPHGLFRVRUJ
cirugía es de gran utilidad para reducir sustancialmente la frecuencia mero de crisis que presentan después de la operación tiene un efecto 2557
de sus crisis y hasta para lograr un control completo. Es muy impor- espectacular sobre su calidad de vida.
tante conocer la utilidad potencial de la cirugía cuando las crisis del No todos los pacientes resistentes a tratamiento médico son candi-
paciente no se logran contener con el tratamiento inicial, puesto que datos idóneos a cirugías ablativas. Por ejemplo, algunos individuos
CAPÍTULO 445
estos pacientes tampoco responden a los medicamentos ulteriores. tienen crisis que provienen de diferentes sitios, así que se torna in-
En lugar de someter al paciente durante años a un tratamiento médi- aceptablemente grande el riesgo de que continúen las crisis o exista
co condenado al fracaso y al traumatismo psicosocial que supone posible daño por la cirugía. La VNS se ha usado en algunos de estos
tener convulsiones frecuentes, el paciente debe tener un intento casos, aunque los resultados son limitados y es difícil predecir quién se
adecuado, pero relativamente breve, de tratamiento médico y des- beneficiará. En fecha reciente se aprobó un nuevo dispositivo implan-
pués se debe remitir para la valoración quirúrgica. table que puede detectar el inicio de una convulsión (en algunos casos
La técnica quirúrgica más frecuente para los pacientes con epilepsia antes que la convulsión sea aparente) y aplica un estímulo eléctrico
del lóbulo temporal supone la resección de la porción anteromedial del (Responsive NeuroStimulation) que podría ser beneficioso en algunos
Convulsiones y epilepsia
lóbulo temporal (lobectomía temporal) o una resección más limitada pacientes. En la actualidad, los estudios evalúan la eficacia de la radio-
del hipocampo y la amígdala subyacentes (amigdalohipocampecto- cirugía estereotáctica, termoablación por láser y DBS como otras op-
mía). Las crisis focales que se originan en las regiones extratemporales ciones para el tratamiento quirúrgico en la epilepsia resistente.
se suprimen por medio de una resección neocortical focal o la resec-
ción exacta de una lesión previamente identificada (lesionectomía).
También es posible la resección neocortical localizada sin una lesión ESTADO EPILÉPTICO
clara identificada en la MRI cuando otras pruebas (p. ej., MEG, PET,
SPECT) implican una región cortical focal como zona de origen de la Se conoce por estado epiléptico la presencia de crisis continuas o de con-
convulsión. Cuando no es posible resecar la región cortical y para evitar vulsiones aisladas de repetición, con alteración de la conciencia en el perio-
la propagación de las convulsiones, se realiza en ocasiones una transec- do interictal. El estado epiléptico incluye numerosos subtipos, como GCSE
ción subpial múltiple, que interrumpe las conexiones intracorticales. La (p. ej., convulsiones electrográficas persistentes y generalizadas, coma y
hemisferectomía o la resección multilobular es útil en algunos pacien- movimientos tonicoclónicos) y la variante no convulsiva (crisis de ausencia
tes con convulsiones graves secundarias a anomalías hemisféricas, o crisis focales persistentes, confusión o disminución parcial de la concien-
como la hemimegaloencefalia u otras anomalías displásicas. La sección cia y anormalidades motoras mínimas). Tradicionalmente se ha estimado
del cuerpo calloso es eficaz en las convulsiones tónicas o atónicas intra- que una convulsión debe durar entre 15 y 30 min para que cumpla los cri-
tables, generalmente cuando forman parte de un síndrome de crisis terios de estado epiléptico. Sin embargo, una definición más práctica es la
mixtas (p. ej., el síndrome de Lennox-Gastaut). que considera el estado epiléptico como una situación en la que la duración
La valoración prequirúrgica está diseñada para identificar la base de las convulsiones exige el uso inmediato de tratamiento anticonvulsivo,
estructural y funcional del trastorno convulsivo que sufre el paciente. generalmente cuando las convulsiones duran más de 5 min.
El seguimiento con video-EEG del paciente hospitalizado se utiliza El GCSE es una urgencia médica que se debe tratar de forma inmediata,
para averiguar la localización anatómica del foco convulsivo y correla- ya que las convulsiones prolongadas pueden provocar disfunción cardio-
cionar la actividad electrofisiológica anormal con las manifestaciones rrespiratoria, hipertermia, alteraciones metabólicas y conducir a una le-
clínicas de la convulsión. Por lo general basta con registros habituales sión neuronal irreversible. Además, es posible causar una lesión del SNC
sobre la piel cabelluda o registros en piel cabelluda-esfenoidales y una incluso cuando el paciente aún estando paralizado por un bloqueo neuro-
MRI de alta resolución para localizar el foco epileptógeno, sobre todo muscular continúa presentando convulsiones electrográficas. Las causas
cuando los hallazgos son concordantes. Los estudios de imágenes más frecuentes del GCSE son supresión de antiepilépticos o no seguir bien
funcionales, como SPECT, PET y MEG, son pruebas adjuntas que ayu- el tratamiento, trastornos metabólicos, toxicidad de los fármacos, infec-
dan a revelar o confirmar la localización de una región epileptógena ciones y tumores del SNC, epilepsia resistente y traumatismos craneales.
aparente. Una vez que se identifica la supuesta localización del inicio El GCSE es bien palpable cuando el paciente está sufriendo convulsio-
de la convulsión, pueden usarse estudios adicionales que incluyen nes manifiestas; sin embargo, después de 30 a 45 min de convulsiones
pruebas neuropsicológicas, la prueba de amobarbital intracarotídeo ininterrumpidas, los signos son cada vez más sutiles. Los pacientes mani-
(prueba de Wada) y la MRI funcional para valorar la localización del fiestan sólo ligeros movimientos clónicos de los dedos de las manos o mo-
lenguaje y la memoria, y determinar las posibles consecuencias fun- vimientos finos de los ojos. Algunas veces aparecen episodios paroxísticos
cionales de la extirpación quirúrgica de la región epileptógena. En al- de taquicardia, hipertensión y dilatación pupilar. En estos casos, el EEG es
gunos casos, la evaluación estándar no invasiva es insuficiente para el único método para establecer el diagnóstico. Por tanto, si el paciente
localizar la zona de inicio de la convulsión y se requiere vigilancia deja de tener convulsiones claras pero continúa comatoso, se debe realizar
electrofisiológica invasiva, como la que usa electrodos profundos o un EEG para descartar un estado epiléptico. Obviamente, esto es esencial
subdurales, para hacer una localización más definitiva. También pue- cuando una persona con GCSE ha sido paralizada por bloqueo neuromus-
de determinarse la extensión exacta de la resección mediante el ma- cular como protección de la ventilación (vías respiratorias).
peo cortical al momento del procedimiento quirúrgico, lo que permite El primer paso del tratamiento de un paciente con GCSE es atender
una resección ajustada. Esto supone la realización de registros electro- cualquier complicación cardiorrespiratoria aguda o la hipertermia, reali-
fisiológicos en el paciente despierto para identificar la extensión de las zar una exploración rápida médica y neurológica, conseguir una vía intra-
alteraciones epileptiformes y la función de las regiones corticales invo- venosa y enviar muestras al laboratorio para identificar cualquier anomalía
lucradas. Si la región que se va a extirpar se encuentra cerca o dentro metabólica. A continuación se debe comenzar el tratamiento anticonvulsi-
de las regiones cerebrales sensoriales, motoras o del área del lenguaje, vo; un posible esquema de tratamiento se muestra en la figura 445-3.
el mapeo de la estimulación cortical eléctrica se realiza con el paciente El tratamiento del estado epiléptico no convulsivo es menos urgente
despierto para determinar la función de las regiones corticales involu- que el del GCSE, porque las crisis no se acompañan de las perturbaciones
cradas y así evitar la resección de la llamada corteza de la elocuencia y metabólicas profundas que surgen con el GCSE. Sin embargo, algunos da-
minimizar las deficiencias posoperatorias. tos sugieren que la variante no convulsiva, en particular si es causada por
Los avances en la valoración prequirúrgica y en las técnicas de mi- actividad focal constante, se acompaña de daño celular en la región del
crocirugía han conducido a un notable incremento del éxito de la ciru- foco epiléptico; en estas condiciones debe ser tratado con la mayor celeri-
gía. Las complicaciones clínicamente significativas de la cirugía son dad, por medio de la estrategia descrita para estado epiléptico convulsivo
menores de 5% y el uso de técnicas funcionales de mapeo ha reducido generalizado.
considerablemente las secuelas neurológicas secundarias a la resec-
ción o a la sección del tejido cerebral; por ejemplo, aproximadamente MÁS ALLÁ DE LAS CONVULSIONES: OTROS ASPECTOS DEL TRATAMIENTO
70% de los pacientes tratados con lobectomía temporal quedarán li-
bres de crisis y otro 15 a 25% tendrán al menos 90% de reducción de COMPORTAMIENTO INTERICTAL
sus crisis. En casos de trastornos convulsivos muy graves debido a Los efectos adversos de la epilepsia suponen algo más que el padecimiento
grandes anomalías hemisféricas también se observa una marcada de convulsiones clínicas y el grado de intensidad de estos efectos depende
mejoría en aquellos pacientes que son tratados con hemisferectomía. en gran medida de la causa del trastorno convulsivo, del grado de control
Después de la cirugía los pacientes generalmente necesitan seguir con de las convulsiones y de la presencia de efectos secundarios derivados de
tratamiento antiepiléptico, pero la reducción considerable en el nú- la medicación antiepiléptica. Muchos pacientes con epilepsia son comple-
ERRNVPHGLFRVRUJ
2558
Benzodiacepina IV
LZP 0.1 mg/kg o MDZ 0.2 mg/kg
o
CLZ 0.015 mg/kg
PARTE 17
SE inminente y temprano
(5-30 min)
Antiepiléptico IV
PHT 20 mg/kg o VPA 20-30 mg/kg,
o
LEV 20-30 mg/kg
Trastornos neurológicos
SE convulsivo SE focal-complejo,
generalizado mioclónico o
o “sutil” de ausencia
SE establecido y temprano
resistente (30 min-48 h)
MDZ IV 0.2 mg/kg → 0.2-0.6 mg/kg/h
y/o Antiepiléptico IV/PO adicional
VPA, LEV, LCN, TPM, PGB u otro
PRO IV 2 mg/kg → 2-10 mg/kg/h
PTB (THP)
5 mg/kg (1 mg/kg) → 1-5 mg/kg/h
SE tardío resistente
(>48 h)
Otros medicamentos
Otros anestésicos Otras estrategias
Lidocaína, verapamilo,
Isoflurano, desflurano, Cirugía, VNS, rTMS,
magnesio, dieta cetógena,
ketamina ECT, hipotermia
inmunomodulación
FIGURA 4453. Tratamiento farmacológico del estado epiléptico (SE) tónico-clónico generalizado en adultos. CLZ, clonazepam; ECT, terapia electroconvulsiva;
LCM, lacosamida; LEV, levetiracetam; LZP, lorazepam; MDZ, midazolam; PGB, pregabalina; PHT, difenilhidantoinato o fos-fenitoína; PRO, propofol; PTB, pentobarbital;
rTMS, estimulación magnética transcraneal repetitiva; THP; tiopental; TPM, topiramato; VNS, estimulación del nervio vago; VPA, ácido valproico. (Tomado de AO Rossetti,
DH Lowenstein: Lancet Neurol 10:922, 2011.)
tamente normales entre las crisis y son capaces de llevar una vida fructífe- MORTALIDAD POR EPILEPSIA
ra y productiva. Por el contrario, algunos pacientes con convulsiones Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo de muerte entre dos y tres ve-
secundarias a anomalías del desarrollo o a lesiones cerebrales adquiridas, ces mayor que el esperado en una población de similares características
tienen una función cognitiva alterada y presentan otras deficiencias neu- pero sin epilepsia. La mayor parte de este aumento de la mortalidad se debe
rológicas. Se ha demostrado que la aparición frecuente de anomalías inter- a la etiología subyacente de la epilepsia (p. ej., a los tumores o apoplejías en
ictales en el EEG se asocia a una leve disminución de la memoria y de la los adultos). Sin embargo, un reducido número de pacientes fallece por un
atención. Los pacientes que sufren muchas convulsiones, especialmente síndrome conocido como muerte súbita inesperada en pacientes epilépticos
las que se originan en el lóbulo temporal, suelen notar una alteración de la (SUDEP, sudden unexpected death in epileptic patients), que suele afectar a
memoria a corto plazo que avanza con el tiempo. personas jóvenes con crisis convulsivas y que generalmente ocurre durante
Los pacientes con epilepsia están expuestos a padecer diversos proble- la noche. Se desconoce la causa de la SUDEP; podría deberse a los efectos
mas psiquiátricos, como depresión, ansiedad y psicosis. Este riesgo varía mediados por el tallo encefálico de las convulsiones en las funciones pul-
mucho según muchos factores, como la etiología, frecuencia y gravedad de monar, cardiaca y del despertar. Estudios recientes sugieren que en algunos
las convulsiones, así como la edad del paciente y los antecedentes persona- casos, una mutación genética puede ser la causa de la epilepsia y de un de-
les o familiares de trastorno psiquiátrico. Aproximadamente 20% de los fecto en la conducción cardiaca que causa la muerte súbita.
pacientes presentan depresión y la incidencia de suicidio es mayor entre
los pacientes epilépticos que en la población general. La depresión se debe ASPECTOS PSICOSOCIALES
atender con psicoterapia o con medicación antidepresiva. Los inhibidores Continúa existiendo un estigma cultural sobre la epilepsia, aunque está
selectivos de la recaptación de la serotonina no tienen efecto sobre las con- declinando lentamente en aquellas sociedades que cuentan con programas
vulsiones, mientras que los antidepresivos tricíclicos reducen el umbral de salud eficaces. Debido a este estigma, muchos pacientes con epilepsia
convulsivo. Algunas veces la ansiedad es una manifestación de crisis y albergan miedos, como el miedo a volverse retrasado mental o a morir
otras se observa un comportamiento ansioso o psicótico como parte de un durante una crisis. Estos aspectos tienen que ser cuidadosamente tratados
delirio posictal. La psicosis posictal es un fenómeno raro que ocurre típi- por medio de la instrucción del paciente respecto a su enfermedad y ase-
camente después de un periodo de aumento del número de convulsiones. gurándose de que los miembros de la familia, profesores, compañeros de
Suele existir un breve intervalo lúcido que dura hasta una semana, seguido trabajo y otras personas cercanas estén igualmente bien informadas. Una
durante días a semanas de un comportamiento agitado y psicótico. La psi- fuente útil de material informativo es el sitio Web www.epilepsy.com.
cosis se suele resolver espontáneamente, pero algunas veces se necesita
tratamiento con antipsicóticos o ansiolíticos. EMPLEO, CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS Y OTRAS ACTIVIDADES
Existe controversia sobre si algunos pacientes con epilepsia (especial- Muchos pacientes con epilepsia encuentran dificultades para conseguir o
mente con epilepsia del lóbulo temporal) tienen una “personalidad inte- mantener un empleo, incluso cuando sus convulsiones están bien controla-
rictal” típica. La idea predominante es que los rasgos de personalidad das. La legislación federal y estatal de Estados Unidos está diseñada para evi-
atípica existen en varias epilepsias (p. ej., epilepsia generalizada y del lóbu- tar que los patrones discriminen a los pacientes con epilepsia y se debe animar
lo frontal) y podrían deberse a una lesión cerebral estructural subyacente, a los pacientes para que comprendan y reclamen sus derechos. Los pacientes
efectos del fármaco antiepiléptico y factores psicosociales relacionados que se encuentran en estas circunstancias también se benefician de la ayuda
con el padecer una enfermedad crónica, además de la epilepsia misma. de las compañías sanitarias que actúan como defensoras del paciente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La pérdida de la licencia para conducir es una de las consecuencias de pero la madre debe ingerir vitamina K (20 mg/día, filoquinona) en las úl- 2559
la epilepsia que tiene mayor repercusión social. Los médicos deben cono- timas dos semanas del embarazo y el pequeño al nacer debe recibir 1 mg
cer bien las normas locales que regulan la conducción en casos de epilep- por vía intramuscular.
sia, puesto que las leyes varían mucho con la entidad federativa y el país.
CAPÍTULO 446
En todos los casos es responsabilidad del médico advertir a los pacientes ANTICONCEPCIÓN
del riesgo que corren ellos mismos y otras personas si conducen cuando Hay que tener un especial cuidado al prescribir antiepilépticos a las mujeres
sus convulsiones no están bien controladas (a menos que las convulsiones que estén ingiriendo anticonceptivos. Los fármacos como la carbamazepina,
no se asocien con alteración de la conciencia ni del control motor). En el difenilhidantoinato, el fenobarbital y el topiramato disminuyen considera-
general, la mayor parte de los estados permiten conducir a los pacientes blemente la eficacia de los anticonceptivos orales por medio de inducción
después de un intervalo sin convulsiones (con o sin medicación) que osci- enzimática y otros mecanismos. Hay que aconsejar a las pacientes que valo-
la entre tres meses y dos años. ren otros posibles métodos anticonceptivos o habría que ajustar su trata-
Las personas con un control incompleto de las convulsiones también miento anticonceptivo para compensar los efectos de los antiepilépticos.
Enfermedades cerebrovasculares
deben afrontar el riesgo de situaciones en que la disminución de la con-
ciencia o la pérdida del control motor pueden culminar en daño grave o
muerte. Por esto, dependiendo del tipo y la frecuencia de las convulsiones, LACTANCIA MATERNA
habrá que orientar a muchos enfermos a que no trabajen en sitios altos o Los antiepilépticos pasan a la leche materna en cantidades variables. El
con aparatos y maquinaria, o que cuenten con alguna persona que los vi- porcentaje de concentración del fármaco en la leche materna respecto a la
gile de cerca en actividades como el baño y la natación. del suero fluctúa desde aproximadamente 5% (ácido valproico) a 300%
(levetiracetam). Dados los beneficios globales que conlleva el amamantar
al niño y la ausencia de datos que sugieran un daño a largo plazo para el
ASPECTOS ESPECIALES DE LA EPILEPSIA EN LA MUJER crío al ser expuesto a los antiepilépticos, las madres con epilepsia deben
EPILEPSIA CATAMENIAL amamantar a su hijo. No obstante, esto habría que reconsiderarlo si apare-
Algunas mujeres experimentan un marcado incremento de la frecuencia ce cualquier prueba de efectos del fármaco sobre el recién nacido, como
de las convulsiones en relación con la menstruación. Se cree que esto es un letargo o dificultades para alimentarse.
reflejo del efecto de los estrógenos y la progesterona sobre la excitabilidad
neural o de cambios de la concentración de los antiepilépticos provocados
por una alteración en la unión o metabolismo de las proteínas. Algunas
pacientes mejoran aumentando la dosis del antiepiléptico durante la
menstruación. En algunas los progestágenos naturales o la medroxipro-
gesterona intramuscular tienen efectos favorables.
EMBARAZO
La mayoría de las mujeres con epilepsia que se embarazan tendrán una
gestación sin complicaciones y un bebé normal. Sin embargo, la epilepsia
446 Enfermedades cerebrovasculares
Wade S. Smith, S. Clairborne Johnston, J. Claude
Hemphill, III
conlleva algún riesgo importante para el embarazo. La frecuencia de las
crisis durante el embarazo permanece sin cambios en aproximadamente
50% de las mujeres, aumenta en 30% y disminuye en 20%. Los cambios en Las enfermedades cerebrovasculares o apoplejías (infartos cere-
la frecuencia de las crisis se atribuyen a los efectos endocrinos sobre el brales) comprenden algunos de los trastornos más frecuentes y
SNC, a los cambios de la farmacocinética de los antiepilépticos (como la devastadores: apoplejías isquémicas y hemorrágicas. A nivel mun-
aceleración del metabolismo hepático del fármaco o los efectos sobre dial representan la segunda causa de muerte; en 2011, 6.2 millones de falleci-
la unión a las proteínas plasmáticas) y a cambios en el seguimiento de la mientos se debieron a ellas, y sólo en China su frecuencia duplicó a la de
medicación. Por tanto, durante el embarazo es útil ver a las pacientes a cardiopatías. En Estados Unidos las apoplejías causan alrededor de 200 000
intervalos más frecuentes y controlar las concentraciones séricas de los fallecimientos anuales y son una causa importante de incapacidad. Su fre-
antiepilépticos. El análisis de la concentración de la fracción libre del fár- cuencia aumenta con la edad y se ha deducido que el número de accidentes
maco es útil si existe un aumento en la frecuencia de las convulsiones o un cerebrovasculares aumentará conforme se incremente la población de an-
agravamiento de los efectos secundarios de los antiepilépticos. cianos; para el año 2030 la cifra de fallecimientos por apoplejía se duplicará.
La incidencia total de anomalías fetales en los niños nacidos de madres La apoplejía se define como una deficiencia neurológica repentina atribuible
con epilepsia es de 5 a 6% en comparación con 2 a 3% de los de las mujeres a una causa vascular focal. Por esta razón, la definición es clínica y para re-
sanas. Parte de esta mayor incidencia se debe a los efectos teratógenos de forzar el diagnóstico se utilizan los resultados de varios estudios como los de
los antiepilépticos, riesgo que aumenta con el número de medicamentos imagen encefálica. Las manifestaciones clínicas de la apoplejía son muy va-
que se utilizan (p. ej., 10 a 20% de riesgo de malformaciones con tres fár- riables por lo complejo de la topografía y vasculatura encefálicas. La isque-
macos) y quizá con dosis altas. En un metaanálisis reciente sobre datos mia cerebral es causada por la reducción del flujo sanguíneo durante unos
publicados de embarazos y grupos, se encontró que las malformaciones cuantos segundos. Los síntomas aparecen en segundos por la privación neu-
más frecuentes son defectos de los sistemas cardiovascular y musculoes- ronal de glucosa y, por consiguiente, la deficiencia energética es muy rápida.
quelético (1.4 a 1.8%). El ácido valproico aumenta considerablemente el Si la interrupción del flujo persiste durante un periodo superior a unos po-
riesgo de problemas fetales (7 a 20%). Hallazgos recientes en un registro cos minutos, surgirá infarto o muerte del tejido encefálico. Si se reanuda a
grande de embarazos sugieren que, a diferencia del topiramato, los an- muy breve plazo la irrigación, puede haber recuperación plena del tejido y
tiepilépticos más nuevos son mucho más seguros que el ácido valproico. los síntomas serán sólo transitorios. Esta situación recibe el nombre de is-
Debido a que el daño potencial de las crisis no controladas en la madre y quemia cerebral transitoria (TIA). La definición de TIA tiene como condi-
el feto es considerablemente mayor que el de los efectos teratógenos de los ción que haya resolución de todos los signos y síntomas neurológicos en
antiepilépticos, en la actualidad se recomienda que la mujer embarazada término de 24 h, sin manifestaciones de infarto cerebral en los estudios de
continúe con su tratamiento. Siempre que sea posible se deberá utilizar una imagen. Se considera que el cuadro es de apoplejía si los signos y síntomas
monoterapia y con las dosis mínimas eficaces, especialmente durante el pri- mencionados persisten >24 h o se demuestra infarto del cerebro en estudios
mer trimestre. Sin embargo, para algunas mujeres el tipo y frecuencia de las de imagen. La hipoperfusión cerebral generalizada por hipotensión arterial
convulsiones les permite reducir en forma gradual la dosis del antiepiléptico (como sucede en el caso de arritmias, infarto del miocardio o choque hemo-
antes de concebir. Las pacientes también deben tomar folato (1 a 4 mg/día), rrágico) generalmente produce síncope (cap. 27). Si la deficiencia de la irri-
puesto que tal vez los efectos antifolato de los anticonvulsivos desempeñan gación cerebral persiste, aparecen infartos en las zonas limítrofes de la
una función importante en el desarrollo de los defectos del tubo neural, aun- distribución de las grandes arterias cerebrales. En los casos más graves la
que los beneficios de este tratamiento todavía no han sido probados. hipoxia-isquemia global causa una lesión amplia del encéfalo; la constelación
Aproximadamente en 50% de los neonatos los fármacos que inducen la de secuelas en la esfera cognitiva recibe el nombre de encefalopatía hipóxi-
actividad del citocromo 450 en el hígado, como fenitoína, carbamazepina, ca-isquémica (cap. 330). Por otra parte, la isquemia o el infarto focal suelen
oxcarbazepina, topiramato, fenobarbital y primidona, causan una defi- ser producidos por trombosis de los propios vasos cerebrales o por émbolos
ciencia reversible y pasajera de los factores de la coagulación que depen- que provienen de una arteria proximal o del corazón. La hemorragia intra-
den de vitamina K. Pocas veces se presenta hemorragia en el recién nacido, craneal es causada por el paso directo de sangre al parénquima encefálico o
ERRNVPHGLFRVRUJ
2560 en zonas que lo rodean; genera síntomas neurológicos por un efecto de masa ALGORITMO DEL TRATAMIENTO PARA APOPLEJÍA Y TIA
(expansivo) en estructuras nerviosas, por los efectos tóxicos de la propia
sangre o por el incremento de la presión intracraneal. Apoplejía o TIA
ABC, glucemia
PARTE 17
(anosognosia). En estos casos, quien solicita ayuda es por lo general Definir la causa Definir causa
algún familiar o espectador fortuito. En consecuencia, se debe aconse-
jar a los pacientes y sus familiares que soliciten los servicios de urgen-
cia en cuanto perciban la aparición repentina de alguno de los signos Fibrilación Enfermedad Otras SAH ICH Otras
siguientes: pérdida de la función sensitiva, motora o ambas en una auricular, de carótida, entidades, aneurismática, hipertensiva, entidades,
17% 4% 64% 4% 7% 4%
mitad del cuerpo (prácticamente 85% de las personas con accidente
isquémico tienen hemiparesia); cambios de la visión, marcha, habla o
comprensión; o cefalea intensa inesperada. Pensar en Pensar en Tratar la Tratar la
Clip o espiral Pensar en
el uso de CEA o causa causa
Otras causas frecuentes de síntomas repentinos del sistema nervio- warfarina endoprótesis específica
(cap. 330) cirugía
específica
so que pueden simular apoplejía incluyen convulsiones, tumor intra-
craneal, migraña y encefalopatía metabólica. Un relato adecuado por
parte de un observador de que no hubo actividad convulsiva al inicio Profilaxia de la trombosis venosa profunda
permite descartarla de manera razonable. Sin embargo, las crisis par- Fisioterapia, terapia ocupacional y del lenguaje
ciales complejas continuas sin actividad tonicoclónica pueden simular Valorar rehabilitación, planes de alta
una apoplejía. Los tumores se manifiestan en ocasiones con algunos Prevención secundaria basada en la enfermedad
síntomas agudos del sistema nervioso como hemorragia, convulsión o
hidrocefalia. Como dato sorprendente, la migraña (cap. 447) puede FIGURA 4461. Tratamiento médico de la apoplejía y de la TIA. Los cuadros
simular una isquemia cerebral incluso en personas sin antecedente ovalados incluyen entidades diagnósticas; los cuadrángulos son intervenciones.
migrañoso. Si no se acompaña de cefalea (migraña acefálgica), el diag- Las cifras son porcentajes de la apoplejía global. TIA, ataque isquémico pasajero;
nóstico puede resultar especialmente difícil. Algunos individuos sin ABC, medidas inmediatas para restaurar ventilación, respiración y circulación; BP,
antecedente de migraña complicada manifiestan migraña acefálgica presión arterial; CEA, endarterectomía carotídea; SAH, hemorragia subaracnoidea;
incluso después de los 65 años de edad. Por lo general sobresale la ICH, hemorragia intracerebral.
perturbación y la deficiencia sensitiva, al igual que las deficiencias
motoras de cualquier tipo que tienden a migrar lentamente en toda la
extremidad en minutos y no en segundos, como ocurre con la apople- den de la circulación colateral, que a su vez está sujeta a la anatomía vascu-
jía. El diagnóstico de migraña se torna más firme conforme la pertur- lar de cada persona, al sitio de la oclusión y probablemente a la presión
bación cortical comienza a cruzar límites o fronteras vasculares o si sanguínea sistémica. La interrupción completa de circulación cerebral cau-
aparecen los típicos síntomas visuales, como escotomas centelleantes. sa la muerte del tejido encefálico en 4 a 10 min; cuando ésta es menor de 16
A veces es imposible hacer el diagnóstico de migraña hasta que se han a 18 mL/100 g de tejido por minuto, se produce un infarto en unos 60 min,
sucedido múltiples episodios, sin síntomas ni signos residuales, ni y si la irrigación es menor de 20 mL/100 g de tejido por minuto aparece
cambios en la imagen de resonancia magnética encefálica cerebral. Las isquemia sin infarto, a menos que se prolongue durante varias horas o días.
encefalopatías metabólicas típicamente producen cambios mentales Si la irrigación se reanuda antes de que haya infarto significativo, el indivi-
sin signos neurológicos focales. Sin embargo, en caso de apoplejía o duo experimenta únicamente síntomas pasajeros, como es el caso de la
lesión encefálica previa, el paciente con fiebre o septicemia presenta TIA. Otro concepto importante es la penumbra isquémica que se define
hemiparesia, que desaparece rápidamente cuando la infección es trata- como la presencia de tejido isquémico, pero disfuncionalmente reversible,
da. La enfermedad metabólica sirvió para “desenmascarar” una defi- que rodea a una zona central de infarto. Esta zona se observa en las técnicas
ciencia previa. de imagen de perfusión-difusión con MRI (véase después en este capítulo y
Una vez que se hace el diagnóstico de apoplejía se necesita un estu- las figs. 446-15 y 446-16). Si no se producen cambios en la irrigación, final-
dio imagenológico del encéfalo para saber si se debió a isquemia o mente la penumbra isquémica culminará en un infarto y por este motivo el
hemorragia (fig. 446-1). El método más utilizado para identificar la objetivo de la revascularización es salvar la penumbra isquémica.
presencia o ausencia de hemorragia intracraneal (véase “Estudios de El infarto cerebral focal ocurre por dos mecanismos (fig. 446-2): 1) la
imagen”, después en este capítulo) es la tomografía computarizada ruta necrótica, en la que la degradación del citoesqueleto celular es rápida,
(CT). En las enfermedades de tipo isquémico conviene administrar principalmente al faltar sustratos energéticos a la célula, y 2) la ruta de la
activador de plasminógeno hístico recombinante (rtPA) para restaurar apoptosis, en que la célula está programada para morir. La isquemia produ-
el riego cerebral (véase “Tratamiento: Enfermedad isquémica aguda”). ce necrosis al privar a las neuronas de glucosa, que a su vez impide la pro-
La siguiente prioridad es administrar tratamiento médico para reducir ducción de ATP en las mitocondrias. Sin este compuesto fosfatado, las
el riesgo de complicaciones y a continuación se procede a planear la bombas iónicas de la membrana dejan de funcionar y las neuronas se despo-
prevención secundaria. En el caso de las enfermedades isquémicas, larizan, con lo que aumenta la concentración intracelular de calcio. La des-
existen varias estrategias que reducen el riesgo de nuevos episodios en polarización también provoca la liberación de glutamato en las terminaciones
cualquier paciente, en tanto que otras modalidades son efectivas en las sinápticas y el exceso de esta sustancia fuera de la célula es neurotóxico,
personas con causas específicas como embolias de origen cardiaco y puesto que activa los receptores posinápticos de glutamato, lo que aumenta
aterosclerosis carotídea. En el caso de enfermedad hemorrágica, las la penetración de calcio a la neurona. La degradación de lípidos de la mem-
dos causas importantes son las hemorragias subaracnoideas (SAH) brana y la disfunción mitocondrial producen radicales libres. Estos últimos
aneurismática e intracraneal hipertensiva. El tratamiento y la preven- provocan la destrucción catalítica de las membranas y probablemente dañan
ción de esta última se exponen con mayor detalle después en este ca- otras funciones vitales de las células. La isquemia moderada, como la que se
pítulo. La SAH es descrita en el capítulo 330. observa en la zona de penumbra isquémica, favorece la muerte por apopto-
sis, donde las células se destruyen días o semanas después. La fiebre acentúa
de manera dramática la isquemia, al igual que la hiperglucemia [glucosa
APOPLEJÍA ISQUÉMICA >11.1 mmol/L (200 mg/100 mL)], lo que justifica suprimir la hipertermia y
FISIOPATOLOGÍA evitar la hiperglucemia en la medida de lo posible. La utilidad de la hipoter-
La oclusión repentina de un vaso intracraneal reduce el flujo sanguíneo en mia leve inducida para mejorar los puntos finales de la apoplejía es tema en
la región encefálica que irriga. Las consecuencias del riego reducido depen- el cual no ha cesado la investigación clínica.
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CASCADA DE LA ISQUEMIA CEREBRAL 2561
Oclusión arterial
CAPÍTULO 446
Trombólisis
Isquemia Reperfusión
Trombectomía
Respuesta
Ineficacia energética PARP inflamatoria
Liberación
de glutamato
Daño
Adherencia
mitocondrial
leucocítica
Enfermedades cerebrovasculares
Receptores Penetración
de Ca2+/Na+ Apoptosis Producción de ácido
de glutamato
araquidónico
Lipólisis
Proteólisis
iNOS Formación de
radicales libres
Rotura de la membrana
y del citoesqueleto Fosfolipasa
Muerte celular
FIGURA 4462. Fases principales de la cascada de la isquemia cerebral. Consúltese el texto para detalles. iNOS, sintasa inducible de óxido nítrico; PARP, polimerasa
de poli-A ribosa.
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2562 Por tanto, pese a la mayor frecuencia de hemorragia intracerebral CUADRO 4461 Tratamiento de las apoplejías isquémicas agudas con
sintomática, la administración intravenosa de rtPA durante las prime- activador del plasminógeno hístico recombinante (rtPA)a
ras 3 h después de iniciado el episodio isquémico finalmente mejoró
el desenlace clínico. Indicaciones Contraindicaciones
Tres estudios subsiguientes de rtPA IV no confirmaron este beneficio,
PARTE 17
CAPÍTULO 446
tratamiento, a diferencia de los centros primarios que atienden este la apoplejía. Los grupos especializados que atienden a estos pacien-
problema y que realizan solamente rtPA IV. tes durante las 24 h son muy importantes para el tratamiento médico
inmediato y la posible aplicación de trombolíticos o terapéutica en-
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO dovascular
Inhibición plaquetaria El ácido acetilsalicílico es el único antiplaqueta- La rehabilitación correcta del paciente que ha sufrido una apoplejía
rio con eficacia probada para el tratamiento inmediato de la crisis is- comprende la aplicación temprana de fisioterapia, terapia ocupacional
quémica; se cuenta con otros fármacos de este tipo para la prevención (ergoterapia) y terapia foniátrica. Es importante enseñar al enfermo y
secundaria de los accidentes vasculares (véase después en este capítu- sus familiares todo lo referente a la deficiencia neurológica; la manera
lo). En dos estudios grandes, el International Stroke Trial (IST) y el
Enfermedades cerebrovasculares
de evitar las complicaciones de la inmovilidad (como neumonía, DVT
Chinese Acute Stroke Trial (CAST), se observó que la administración de y embolia pulmonar, úlceras de decúbito y contracturas musculares) y
ácido acetilsalicílico en las primeras 48 h después del accidente redu- brindar apoyo y orientación para superar las deficiencias. El empleo de
cía en forma mínima el riesgo de una recaída y el de mortalidad. De una media compresiva neumática brinda beneficio probado para dismi-
19 435 pacientes comprendidos en el estudio IST, los que recibieron nuir el riesgo de DVT y es una alternativa segura en vez de la heparina.
300 mg/día de ácido acetilsalicílico mostraron menos fallecimientos Con la rehabilitación se intenta devolver al paciente a su hogar y opti-
en los primeros 14 días (9.0 comparado con 9.4%), un número signifi- mizar su recuperación al aplicar un régimen seguro y progresivo que se
cativamente menor de episodios isquémicos recurrentes (2.8 compa- adapte a cada enfermo. Además, se ha demostrado que la terapéutica
rado con 3.9%), ningún aumento en la cifra de accidentes de tipo de sujeción (sujetar el lado no afectado) mejora la hemiparesia incluso
hemorrágico (0.9 comparado con 0.8%) y cierta tendencia a que dismi- varios años después del accidente, lo que indica que tal vez la fisiotera-
nuyera la mortalidad o la invalidez a los seis meses (61.2 comparado pia reclute vías nerviosas no utilizadas. También parecen promisorias las
con 63.5%). En el caso de CAST, 21 106 individuos con infarto cerebral nuevas técnicas robóticas. El sistema nervioso del humano es más adap-
isquémico recibieron 160 mg/día de ácido acetilsalicílico o placebo table de lo que se pensaba y la creación de estrategias físicas y farma-
durante un periodo hasta de cuatro semanas. En el grupo que recibió cológicas para mejorar la recuperación nerviosa a largo plazo es un
ácido acetilsalicílico se observó una reducción mínima en varios as- terreno en que tal vez se puedan hacer activamente las investigaciones.
pectos como mortalidad inmediata (3.3 comparado con 3.9%), acci-
dentes isquémicos recurrentes (1.6 comparado con 2.1%), invalidez al
volver a casa o muerte (30.5 comparado con 31.6%). Estos estudios CAUSAS DE APOPLEJÍA ISQUÉMICA
demuestran que el ácido acetilsalicílico en el tratamiento del acciden- (Figs. 446-1 y 446-3; cuadro 446-2) El tratamiento inicial del episodio is-
te isquémico es inocuo y a la vez genera un beneficio neto modesto. quémico no suele depender de su causa, pero es indispensable definirla para
Por cada 1 000 infartos cerebrales agudos tratados con este fármaco, reducir el riesgo de una recurrencia. Algunos aspectos a los que hay que
en promedio se evitarán en las primeras semanas nueve fallecimientos prestar atención particular son la fibrilación auricular y la aterosclerosis ca-
o recurrencias no fatales y aproximadamente 13 pacientes menos ha- rotídea, porque obligan a estrategias de prevención secundaria. La sintoma-
brán muerto o quedarán inválidos en los siguientes seis meses. tología inicial y los datos de la exploración física son los elementos que a
El clopidogrel está en valoración como una manera de prevenir la menudo señalan el origen del accidente o limitan las posibilidades a unas
apoplejía después de un TIA o apoplejía menor (véase después). cuantas causas. El empleo sensato de los análisis de laboratorio y estudios de
Anticoagulantes En innumerables estudios clínicos no se ha demostra- imagen completa la evaluación inicial. Sin embargo, cerca de 30% de los ac-
do beneficio de los anticoagulantes en el tratamiento primario de la cidentes vasculares permanecen sin explicación pese a la evaluación extensa.
isquemia cerebral aterotrombótica. En algunas investigaciones se han La exploración clínica se debe orientar al sistema vascular periférico y
comparado los antiplaquetarios con los anticoagulantes administrados cervical (auscultación carotídea en busca de soplos, presión arterial y com-
en las siguientes 12 a 24 h del episodio inicial. El U.S. Trial of Organon paración de la presión en ambos brazos); el corazón (disritmias, soplos), las
10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), en donde se investigó la utili- extremidades (émbolos periféricos) y la retina (efectos de la hipertensión y
dad de una heparina de bajo peso molecular (LMWH), no demostró de los émbolos de colesterol [placas de Hollenhorst]). Se realiza una explo-
beneficio alguno en comparación con el ácido acetilsalicílico. En el IST ración neurológica completa para localizar el sitio de la lesión. Casi siem-
se probó la heparina SC no fraccionada, en comparación con el ácido pre está indicado algún estudio de imagen o del encéfalo y es necesario en
acetilsalicílico. Este anticoagulante por vía subcutánea no brindó ma- sujetos en quienes se piensa usar trombolíticos; se puede combinar con
yor beneficio en comparación con el ácido acetilsalicílico, pero sí incre- angiografía CT o angiografía por MRI para explorar el cuello y los vasos
mentó los índices de hemorragia. Algunas investigaciones con LMWH intracraneales (consúltese “Estudios de imagen” después en este capítulo).
tampoco han mostrado beneficio constante en el infarto isquémico Además, se piden varios estudios, como radiografía de tórax, electrocardio-
agudo. Por lo general, los estudios han mostrado un riesgo excesivo de grama (ECG), análisis de orina, biometría hemática completa, velocidad de
hemorragia cerebral y generalizada con la anticoagulación inmediata o sedimentación globular, electrolitos séricos y nitrógeno ureico en sangre,
aguda. En un metaanálisis reciente de todas las formas de heparina, no creatinina, glucemia, los estudios serológicos de sífilis, perfil de lípidos sé-
se advirtió beneficio alguno de ellas en sujetos con accidente cerebro- ricos, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina (PTT). El
vascular agudo, con riesgo grande o pequeño de fenómenos trombó- ECG exhibe normalidades de la conducción y arritmias o bien datos de MI
ticos. Por este motivo, los estudios no apoyan el empleo de la heparina reciente. De todos los estudios mencionados solamente se necesitan antes
ni de otros anticoagulantes en sujetos con apoplejía aterotrombótica. de usar rtPA por vía IV, los estudios de imagen de cerebro, la medición de
glucemia y posiblemente PTT/índice internacional normalizado (INR); los
NEUROPROTECCIÓN resultados de otros estudios no deben retrasar la administración rápida de
La neuroprotección es un concepto relativo a la aplicación de un tra- rtPA por vía IV si el paciente cumple con los requisitos al respecto.
tamiento que prolongue la tolerancia del encéfalo a la isquemia. Se
Apoplejía cardioembólica Los émbolos provenientes del corazón causan
ha demostrado que los fármacos que bloquean las vías de los ami-
alrededor de 20% de las apoplejías isquémicas. La apoplejía que es conse-
noácidos excitadores protegen a las neuronas y las células de la glía
en los animales, pero a pesar de los múltiples estudios en humanos cuencia de una cardiopatía se debe casi siempre a la embolia del material
no se ha demostrado su utilidad. La hipotermia es un potente trata- trombótico que se formó en la pared auricular o ventricular o en las válvu-
miento neuroprotector en pacientes en paro cardiaco (cap. 330) y las de la mitad izquierda del corazón. Los trombos se desprenden y se con-
brinda neuroprotección en modelos animales de accidente cerebro- vierten en émbolos que viajan por la circulación arterial. Algunas veces el
vascular, pero no ha sido estudiado adecuadamente en personas con trombo se fragmenta o lisa momentáneamente y provoca una TIA. Por el
un accidente isquémico y se acompaña de un incremento en las cifras contrario, cuando la oclusión arterial se prolonga, produce apoplejía. Las
de neumonía, que pudieran trascender negativamente en los resulta- apoplejías de tipo embólico tienden a ser de inicio repentino e inmediata-
dos y puntos finales del accidente mencionado. mente se alcanza la deficiencia neurológica máxima. Después de la isque-
mia prolongada, el tejido se irriga de nuevo y se forman hemorragias
CENTROS ESPECIALIZADOS EN APOPLEJÍA Y REHABILITACIÓN petequiales dentro del territorio isquémico. Por lo general carece de
La atención dentro de unidades integrales y especializadas en acci- importancia clínica y se debe distinguir de la hemorragia intracraneal
dentes cerebrovasculares (apoplejías) seguida de rehabilitación me- franca en la región de la enfermedad isquémica, donde el efecto ocupativo
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2564 Aterosclerosis en Afección de
vaso intracraneal arteria perforante
PARTE 17
Placa en Estenosis
carótida con de carótida
émbolos con Arteria
arteriógenos disminución carótida
de flujo interna
Trastornos neurológicos
Arteria
carótida
externa
Arteria
Fibrilación auricular carótida
Émbolos
primitiva
cardiógenos
Valvulopatía
A B C
Trombos de ventrículo
izquierdo
FIGURA 4463. Fisiopatología de la apoplejía isquémica. A. Esquema que ilustra los tres mecanismos principales que explican la apoplejía isquémica: 1) oclusión de
vaso intracraneal por un émbolo que se surge en un sitio distante (p. ej., punto de origen en el corazón, como el caso de la fibrilación auricular o émbolos arterioarteria-
les por una placa aterosclerótica en carótida) y que suelen afectar grandes vasos intracraneales; 2) trombosis in situ de un vaso intracraneal que afecta en forma típica las
arterias perforantes pequeñas que provienen de las grandes arterias intracraneales; 3) deficiencia de irrigación causada por estenosis que limita el flujo de un gran vaso
extracraneal (como la carótida interna) o intracraneal y así se origina isquemia en “parteaguas”. B y C. Esquema y angiograma por CT reformateado de las arterias caróti-
das primitiva, interna y externa. La estenosis muy ajustada de la arteria carótida interna que se puede acompañar de émbolos cerebrales o isquemia con limitación de
flujo, fue el trastorno identificado en este paciente.
de la sangre (hemorragia) causa un deterioro significativo de la función terna es posible deducir la presencia de un cortocircuito de derecha a
neurológica. izquierda si inmediatamente después de la inyección IV de solución salina
Los émbolos provenientes del corazón se alojan en la arteria carótida agitada se observan por ecografía burbujas durante el estudio Doppler
interna intracraneal, la arteria cerebral media (MCA), arteria cerebral pos- transcraneal de la MCA; hay que pensar en la presencia de AVM pulmo-
terior (PCA) o alguna de sus ramas; rara vez se instalan en el territorio de nar si el estudio es positivo, aunque en el ecocardiograma no se detecten
la arteria cerebral anterior (ACA). Los émbolos que son lo suficientemente cortocircuitos intracardiacos. Ambas técnicas son muy sensibles para de-
grandes para obstruir el tallo de la MCA (3 a 4 mm) son causa de infartos tectar los cortocircuitos de derecha a izquierda. Además de los coágulos
más grandes que abarcan sustancias blanca y gris, además de algunas por- venosos, la embolia paradójica es causada a veces por émbolos de grasa y
ciones de la superficie cortical y la sustancia blanca subyacente. Los émbo- células neoplásicas, endocarditis bacteriana, aire intravenoso y émbolos de
los más pequeños casi siempre obstruyen las ramas más pequeñas de las líquido amniótico que se forman durante el parto. La importancia del cor-
arterias corticales o penetrantes. La ubicación y el tamaño de los infartos tocircuito de derecha a izquierda como causa de accidentes cerebrovascula-
en determinado lecho vascular dependen de la circulación colateral. res es controvertida, especialmente porque estos cortocircuitos se observan
En casi todo el mundo, las causas principales de enfermedad cardioembó- en alrededor de 15% de la población general. Algunos estudios indican
lica las constituyen la fibrilación auricular no reumática (llamada a menudo que el riesgo aumenta únicamente en presencia de un aneurisma conco-
no valvular), el infarto del miocardio, las prótesis valvulares, la cardiopatía mitante en el tabique interauricular. El hecho de que algunos émbolos se
reumática y la miocardiopatía isquémica (cuadro 446-2). Los trastornos originan en alguna vena, casi siempre un trombo de una vena profunda,
cardiacos que causan embolias cerebrales se describen en los capítulos co- confirma la importancia del PFO con un cortocircuito de derecha a iz-
rrespondientes sobre cardiopatías. Sin embargo, en este apartado serán quierda acompañante en casos específicos. Los resultados de tres investi-
destacados algunos aspectos pertinentes. gaciones con asignación al azar de oclusión de PFO para evitar en forma
En general, la fibrilación auricular no reumática constituye la causa más secundaria el accidente cerebrovascular isquémico fueron negativos, aun-
frecuente de embolia cerebral. Supuestamente, en la aurícula o la orejuela que que cada uno no tuvo la suficiente potencia para ser concluyente. En la
se encuentra fibrilando se forma un trombo que posteriormente emboliza. actualidad no hay pruebas que apoyen plantear la posibilidad de cierre de
Los individuos con fibrilación auricular tienen un riesgo anual promedio de PFO por vía percutánea y así evitar el accidente cerebrovascular.
sufrir un accidente vascular de alrededor de 5%. El riesgo de apoplejía puede La endocarditis bacteriana puede ser causa de la formación de vegeta-
calcularse mediante la calificación CHADS2 (cuadro 446-3). Otro factor de ciones valvulares que constituyen el punto de partida de émbolos sépticos
riesgo para la formación de trombos auriculares es la dilatación de la aurícula múltiples. La presencia de síntomas y signos multifocales en un paciente
izquierda. La cardiopatía reumática suele causar accidentes de tipo isquémico con apoplejía abre la posibilidad de endocarditis bacteriana. En estos en-
cuando se acompaña de una estenosis mitral apretada o de fibrilación auricu- fermos aparecen infartos microscópicos y los grandes infartos sépticos
lar. El infarto reciente del miocardio puede ser el punto de origen de émbolos, evolucionan a veces hasta transformarse en abscesos cerebrales o bien pro-
en particular si es transmural y se ubica en la pared anteroapical del ventrícu- vocan una hemorragia al interior del infarto, lo que impide utilizar anti-
lo; se ha demostrado que los anticoagulantes con fines profilácticos después de coagulantes o trombolíticos. Los aneurismas micóticos causados por
un infarto reducen el riesgo de que se produzca una apoplejía. El prolapso de émbolos sépticos causan una hemorragia subaracnoidea o intracerebral.
válvula mitral no suele producir émbolos, a menos que sea muy pronunciado.
La embolia paradójica se observa cuando los trombos venosos se des- Apoplejía embólica arterioarterial Algunos trombos formados en las pla-
plazan hasta la circulación arterial a través de un agujero oval persistente cas ateroscleróticas se embolizan hasta llegar a las arterias intracraneales
o una comunicación interauricular. La ecocardiografía con medio de con- originando un accidente embólico arterioarterial. Menos frecuente es la
traste de burbujas (inyección intravenosa de solución salina agitada du- trombosis aguda de un vaso. A diferencia de lo que sucede en los vasos del
rante una ecocardiografía transtorácica o transesofágica) demuestra la miocardio, la embolia arterioarterial al parecer constituye el mecanismo
presencia de un cortocircuito de derecha a izquierda en el corazón y exhi- que origina la isquemia. El punto de partida más frecuente de los émbolos
be al conducto que provoca la embolia paradójica. Como posibilidad al- es la bifurcación carotídea, pero puede ser cualquier vaso enfermo como el
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CUADRO 4462 Causas de apoplejía isquémica OTRAS CAUSAS DE APOPLEJÍA EMBÓLICA ARTERIOARTERIAL La aterosclerosis intra- 2565
craneal provoca apoplejías por un mecanismo embólico o por trombosis de
Frecuentes Poco frecuentes un vaso enfermo. Es más frecuente en personas con ascendientes asiáticos o
afroamericanos. El riesgo de apoplejía recurrente es ~15% por año, similar a
CAPÍTULO 446
Trombosis Hipercoagulación
Infarto lagunar (vaso Deficiencia de proteína Ca la aterosclerosis carotídea sintomática sin tratamiento.
pequeño) Deficiencia de proteína Sa La disección de la carótida interna, de las arterias vertebrales o incluso de
Trombosis de un vaso grande Deficiencia de antitrombina IIIa
los vasos ubicados más allá del círculo de Willis, constituye una causa fre-
Deshidratación cuente de accidente embólico en las personas jóvenes (menores de 60 años
Síndrome de antifosfolípidos
Oclusión embólica
de edad). Esta disección suele ser dolorosa y se manifiesta varias horas o días
Mutación del factor V de Leidena antes del infarto. La disección de los vasos extracraneales rara vez causa he-
Arterioarterial Mutación de la protrombina G20210a morragia gracias a su capa adventicia tan resistente. Las disecciones intracra-
Bifurcación carotídea Neoplasia diseminada neales, por otra parte, causan en ocasiones una hemorragia subaracnoidea,
Cayado aórtico
Enfermedades cerebrovasculares
Drepanocitosis ya que la adventicia de los vasos intracraneales es delgada y facilita la forma-
Disección arterial Talasemia beta ción de pseudoaneurismas, que obligan a corregirlos en forma urgente para
Cardioembólica Policitemia verdadera evitar que se rompan de nuevo. Un aspecto controvertido es tratar los pseu-
Fibrilación auricular Lupus eritematoso sistémico doaneurismas asintomáticos después de una disección. La causa de la disec-
Trombo mural Homocisteinemia ción a menudo se desconoce y las recurrencias son ocasionales. Algunas
Infarto del miocardio Púrpura trombótica trombocitopénica
enfermedades vinculadas con la disección son la enfermedad de Ehlers-Dan-
Miocardiopatía dilatada los tipo IV, el síndrome de Marfan, la necrosis quística de la capa media y la
Coagulación intravascular diseminada
Valvulopatías
displasia fibromuscular. Los traumatismos (por lo general un accidente auto-
Disproteinemiasa movilístico o una lesión deportiva) causan en ocasiones disecciones de las
Estenosis mitral Síndrome nefróticoa arterias carótidas y vertebrales. La terapia manual de la columna se ha vincu-
Prótesis valvular Enfermedad inflamatoria intestinala lado de manera independiente con disección de las arterias vertebrales e in-
Endocarditis bacteriana Anticonceptivos orales farto cerebral. Muchos de los casos de disección se resuelven de manera
Embolia paradójica Trombosis de senos venososb espontánea y es raro observar infartos cerebrales o TIA después de dos sema-
Comunicación interauricu- Displasia fibromuscular nas. No se han realizado estudios comparativos de anticoagulantes y antipla-
lar quetarios, pero muchos médicos administran los primeros, luego cambian a
Vasculitis
Agujero oval permeable antiplaquetarios después que el vaso se ha recanalizado satisfactoriamente.
Vasculitis diseminada [PAN, poliangitis
Aneurisma del tabique in- con granulomatosis (Wegener),
terauricular Takayasu, arteritis de células gigantes] INFARTO CEREBRAL DE VASOS PEQUEÑOS
Contraste espontáneo del eco Vasculitis primaria del SNC El término infarto lagunar se refiere a la necrosis residual después de una
Drogas estimulantes: cocaína, Meningitis (sífilis, tuberculosis, fúngica, oclusión aterotrombótica o lipohialinótica de una arteria de calibre peque-
anfetaminas bacteriana, zóster) ño en el encéfalo. El término infarto de vasos pequeños se refiere a la oclu-
Vasculopatías no inflamatorias sión de las arterias penetrantes pequeñas y en la actualidad es el término
Síndrome de vasoconstricción reversible que se prefiere. Los accidentes de este tipo comprenden alrededor de 20%
Enfermedad de Fabry de todos los accidentes cerebrovasculares.
Linfoma angiocéntrico
Fisiopatología El tronco de la arteria cerebral media, las arterias que inte-
Cardiógena
gran el polígono de Willis (segmento A1, arterias comunicantes anterior y
Calcificación de la válvula mitral posterior y segmento P1) y las arterias basilares y vertebrales emiten ramas
Mixoma auricular de 30 a 300 μm que penetran en la sustancia profunda gris y blanca del
Tumor intracardiaco cerebro o el tallo encefálico (fig. 446-4). Cada una de las ramas de menor
Endocarditis marántica calibre se puede ocluir por aterotrombosis en su origen o por engrosamien-
Endocarditis de Libman-Sacks to lipohialinótico. La trombosis de estos vasos origina infartos pequeños
Vasoespasmo por hemorragia subaracnoidea conocidos como lagunas (lat. lacuna, lago o “cúmulo” de líquido detectado
Enfermedad de moyamoya en la necropsia). Su diámetro va de 3 mm a 2 cm. Los principales factores
Eclampsia de riesgo son la hipertensión y el envejecimiento.
aCausa principalmente trombosis de senos venosos. b En ocasiones se acompaña de hiper- Manifestaciones clínicas Los síndromes lagunares más frecuentes son: 1)
coagulación. hemiparesia motora pura con infarto en el brazo posterior de la cápsula
Abreviaturas: SNC, sistema nervioso central; PAN, poliarteritis nudosa. interna o la base de la protuberancia; casi siempre se extiende hasta la cara,
los brazos y las piernas; 2) accidente sensitivo puro por un infarto en la
porción ventrolateral del tálamo; 3) hemiparesia atáxica por infarto en la
cayado aórtico, la carótida primitiva o interna, las arterias vertebrales y el porción ventral de la protuberancia o en la cápsula interna, y 4) disartria y
tronco basilar. torpeza de la mano o el brazo por infarto en la porción ventral de la protu-
berancia o en la rodilla de la cápsula interna.
ATEROSCLEROSIS CAROTÍDEA Este trastorno es más frecuente en la bifurca-
Los síntomas transitorios (TIA de vasos pequeños) presagian en ocasio-
ción de la carótida primitiva y el segmento proximal de la carótida interna.
nes un infarto de vasos pequeños; aparecen varias veces al día y duran sólo
También puede haber aterosclerosis en el sifón carotídeo, que es una zona
unos minutos. La recuperación de un infarto de vasos pequeños comienza
dentro del seno cavernoso. Algunos de los factores de riesgo de ateroscle-
en horas o días y concluye en varias semanas o meses; no obstante, en al-
rosis carotídea son sexo masculino, senectud, tabaquismo, hipertensión,
gunos casos causan incapacidad permanente.
diabetes e hipercolesterolemia; son los mismos factores de riesgo para pa-
Algunas apoplejías que se originan en un vaso grande (por trombosis o
decer cualquier apoplejía (cuadro 446-4). Se ha calculado que la ateroscle-
embolia) se manifiestan al principio en forma de síndrome lagunar con in-
rosis carotídea causa 10% de las apoplejías isquémicas. Para una revisión
farto de vasos pequeños. Por tanto, es importante buscar la causa embólica
más detallada de la patogenia de la aterosclerosis, consultar el capítulo
(carótidas y corazón) al examinar a estos pacientes. La prevención secunda-
291e.
ria del infarto lagunar entraña modificar varios factores de riesgo, específica-
La estenosis carotídea se clasifica según la presencia o ausencia de sín-
mente reducir la presión arterial (consúltese “Prevención primaria y
tomas y el grado de estenosis (porcentaje de estrechez del segmento más
secundaria de apoplejía y TIA”, después en este capítulo).
angosto, comparado con un segmento más distal de la carótida interna).
La estenosis carotídea sintomática implica que la persona ha sufrido ya
una apoplejía o TIA en la distribución de la arteria y tiene mayor riesgo de CAUSAS MENOS FRECUENTES DE APOPLEJÍA
recurrir que la estenosis asintomática, donde la persona no tiene síntomas (Cuadro 446-2) Los estados de hipercoagulación (cap. 78) aumentan el
y la estenosis se identifica por métodos de cribado. A mayor estenosis, riesgo de padecer una trombosis venosa y por tanto pueden producir una
mayor el riesgo de padecer una apoplejía, con excepción de aquellos con trombosis de los senos venosos. El lupus eritematoso sistémico con endo-
oclusiones cercanas, en quienes el riesgo es menor. carditis de Libman-Sacks causa en ocasiones una embolia cerebral. Estas
ERRNVPHGLFRVRUJ
2566 CUADRO 4463 Recomendaciones sobre el uso crónico de antitrombóticos para varios trastornos cardiacos
Trastorno Recomendación
Fibrilación auricular no valvular Calcular calificación CHADS2a
• Calificación CHADS2 0
PARTE 17
enfermedades se superponen con el síndrome antifosfolípido, que proba- proteína S, mutación del factor V de Leiden (resistencia a la proteína C
blemente requiera de anticoagulación en el largo plazo para prevenir nue- activada), deficiencia de antitrombina III, homocisteinemia y mutación
vos accidentes. La homocisteinemia también causa trombosis arteriales; G20210 de la protrombina. Las mujeres que ingieren anticonceptivos y
dicho trastorno es causado por mutaciones en las vías de la homocisteína portan la mutación G20210 tienen un alto riesgo de sufrir una trombosis
y reacciona a formas diferentes de cobalamina, según la mutación. venosa. Estas pacientes manifiestan cefalea, signos neurológicos focales
La trombosis venosa de los senos lateral o sagital o la trombosis de las (sobre todo paraparesia) y convulsiones. La CT a menudo es normal, a
pequeñas venas corticales es una complicación del embarazo o puerperio, menos que se haya producido una hemorragia venosa intracraneal, pero la
septicemia, infecciones intracraneales (meningitis) y deshidratación. Es venografía por MRI o la arteriografía convencional por rayos X permiten
más frecuente en los pacientes con una trombofilia confirmada en el labo- ver fácilmente la oclusión del seno venoso. Si la trombosis de los senos
ratorio como policitemia, drepanocitosis, deficiencia de proteína C o de venosos es más grave, se acompaña de signos de hipertensión intracraneal
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4464 Factores de riesgo para apoplejía y coma. La heparina intravenosa, a pesar de 2567
la presencia de hemorragia intracraneal, re-
Núm. necesario para tratara duce la morbilidad y mortalidad y el pro-
nóstico a largo plazo es bueno. La heparina
CAPÍTULO 446
Riesgo Reducción del riesgo Prevención Prevención
Factores de riesgo relativo relativo con el tratamiento primaria secundaria impide que la trombosis avance y reduce la
Hipertensión 2-5 38% 100-300 50-100 hipertensión venosa y la isquemia. Si no se
Fibrilación auricular 1.8-2.9 68% con warfarina y 21% con 20-83 13 detecta un estado de hipercoagulación sub-
ácido acetilsalicílico yacente, muchos médicos administran anta-
Diabetes 1.8-6 No se obtiene ningún efecto gonistas de vitamina K (VKA) por tres a seis
probado meses en función del grado de resolución
Tabaquismo 1.8 50% anual; riesgo basal a los 5
del trombo del seno venoso. A menudo se
años después de interrup- continúa con anticoagulantes indefinida-
Enfermedades cerebrovasculares
ción del tabaquismo mente si se diagnostica trombofilia.
Hiperlipidemia 1.8-2.6 16-30% 560 230
La anemia drepanocítica (enfermedad
SS) es una causa frecuente de apoplejía en
Estenosis asintomática 2.0 53% 85 N/A niños. Un subgrupo de portadores homoci-
de carótida
gotos de esta mutación de la hemoglobina
Estenosis sintomática 65% a los 2 años N/A 12 presentan el accidente en la niñez, situación
de carótida (reduc- que puede ser prevista por la cuantificación
ción de 70-99%)
del flujo sanguíneo de alta velocidad dentro
Estenosis sintomática 29% a los 5 años N/A 77 de la MCA a través de ecografía Doppler
de carótida (reduc- transcraneal. En caso de identificar una
ción de 50-69%)
gran velocidad de flujo en los niños, la exan-
aNúmero necesario para tratar o evitar apoplejía anualmente. En este punto no se considera la prevención de otros resultados guinotransfusión intensiva reduce de mane-
cardiovasculares.
ra importante el riesgo de apoplejía y, si se
Abreviatura: N/A, no aplicable. interrumpe, aumenta nuevamente el pro-
blema, de manera proporcional al aumento
de la velocidad de flujo de la arteria cerebral
media.
Ramas profundas de la La displasia fibromuscular afecta a las arte-
Arteria cerebral anterior arteria cerebral media rias cervicales y predomina en mujeres. Las
arterias carótidas o vertebrales adquieren as-
pecto de rosario, con estenosis múltiples que
alternan con dilataciones segmentarias. La
oclusión vascular suele ser incompleta. Por
lo general es asintomática, pero en ocasio-
nes se acompaña de un soplo audible, una
Arteria cerebral anterior TIA o apoplejía. Es frecuente la afección de
las arterias renales y puede causar hiperten-
sión. La causa y la evolución natural de la
Arteria displasia fibromuscular se desconocen (cap.
carótida interna 302). La TIA o la apoplejía se manifiesta
únicamente cuando la estenosis es muy
apretada. Los anticoagulantes y los antipla-
quetarios tienen buenos resultados en algu-
Arteria cerebral media
nos casos.
Arteria carótida interna Arteria cerebral media La arteritis de la temporal (arteritis de cé-
lulas gigantes) (cap. 385) es una enfermedad
casi exclusiva de los ancianos donde el siste-
ma de la carótida externa, en concreto las
arterias temporales, se convierten en el
asiento de una inflamación granulomatosa
subaguda con células gigantes. La oclusión
de las ramas coroideas posteriores de la ar-
teria oftálmica produce ceguera en uno o en
ambos ojos, que se puede evitar con corti-
costeroides. Rara vez es causa de infarto ce-
A. basilar rebral, pues la arteria carótida interna no se
A. vertebral suele inflamar. La arteritis idiopática de cé-
lulas gigantes afecta a los grandes vasos que
surgen del cayado aórtico (arteritis de Taka-
yasu) y puede, en raras ocasiones, producir
trombosis carotídea o vertebral. Esta arteri-
tis es rara en el hemisferio occidental.
A. basilar La arteritis necrosante o granulomatosa
Ramas profundas
A. vertebral del tronco basilar ocurre de forma aislada o acompañada de
una poliarteritis nudosa generalizada o
FIGURA 4464. Esquemas y angiogramas por CT reformateados en planos coronales que ilustran arterias per- de una granulomatosis de Wegener; afecta a
forantes profundas que intervienen en accidentes de vasos pequeños. En la circulación anterior, las arterias perforan- las pequeñas ramas distales (<2 mm de diá-
tes pequeñas llamadas lenticuloestriadas provienen de la porción proximal de las arterias cerebrales anterior y
metro) de las principales arterias intracra-
media, llevan sangre a estructuras subcorticales profundas (esquema e imagen superiores). En la circulación
posterior, arterias similares nacen directamente de la arteria vertebral y del tronco basilar para llevar sangre al tallo neales y causa pequeños infartos isquémicos
encefálico (esquema e imagen inferiores). La oclusión de una sola arteria perforante da surgimiento a una zona en el cerebro, el nervio óptico y la médula
circunscrita de infarto (en el lenguaje histopatológico recibe el nombre de “laguna”). Estos vasos son demasiado espinal. El LCR exhibe pleocitosis y el con-
finos para ser visualizados en la angiografía por CT. tenido de proteínas es elevado. La vasculitis
ERRNVPHGLFRVRUJ
2568 cos, eclampsia y durante el puerperio (cap. 463e). Su fisiopatología no se
conoce bien, pero probablemente participa un estado de hipoperfusión
con vasoconstricción amplia segmentaria cerebral y edema cerebral. Estos
pacientes se quejan de cefalea y manifiestan síntomas y signos neurológi-
cos fluctuantes, en particular de la esfera visual. En algunas ocasiones apa-
PARTE 17
rece como paso siguiente apoplejía, pero de manera típica, los signos
clínicos y de imagen sugieren reversión completa de la isquemia. Los ha-
llazgos de MRI son característicos y el edema aparece dentro de los lóbulos
occipitales, aunque puede ser generalizado y no respetar territorio vascu-
lar alguno. Con la cefalea repentina e intensa muy similar a la de SAH,
suele presentarse un síndrome reversible de vasoconstricción cerebral
(RCVS). Las personas pueden presentar infarto isquémico y hemorragia
Trastornos neurológicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4465 Riesgo de apoplejía cerebral después de TIA: de diuréticos a base de tiazida y los inhibidores de la enzima converti- 2569
calificación ABCD2 dora de angiotensina son especialmente valiosos.
Los resultados de algunas investigaciones han confirmado que las
Factor clínico Calificación estatinas reducen el riesgo de padecer una apoplejía incluso en las
CAPÍTULO 446
A: Edad ≥ 60 años 1 personas sin LDL elevadas o HDL reducidas. Los datos publicados del
B. SBP >140 mmHg o DBP >90 mmHg 1 estudio Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
(SPARCL) señalaron beneficios en la disminución secundaria de acci-
C: Síntomas clínicos
dentes vasculares en pacientes con accidente o TIA reciente a quienes
Debilidad unilateral 2 se administraron 80 mg de atorvastatina/día. El estudio de prevención
Trastorno del habla sin debilidad 1 primaria Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention
D: Duración Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), encontró que los pacientes con
>60 min 2 concentraciones bajas de LDL (<130 mg/100 mL) secundaria al au-
Enfermedades cerebrovasculares
mento de la proteína C reactiva se beneficiaban con el uso diario de
10-59 min 1
esta estatina. La frecuencia de accidente vascular primario se redujo
D: Diabetes (fármacos orales o insulina) 1 en 5% (índice de riesgo inmediato 0.49, p = 0.004) y no aumentaron las
Calificación total Suma de cada categoría tasas de hemorragia intracraneal. Los datos del metaanálisis también
Calificación ABCD2 total Tasa de apoplejía a 3 meses (%)a han reforzado un efecto terapéutico primario de los estatínicos si se
0 0 administran en forma inmediata y en dosis adecuadas contra el acci-
dente cerebrovascular isquémico. Por esa razón, hay que pensar en el
1 2
uso de tales fármacos en todos los pacientes que tuvieron desde antes
2 3 un accidente isquémico. Hay que instar a todos ellos a que abandonen
3 3 el tabaquismo (cap. 470). El uso de pioglitazona (agonista del receptor
4 8 gamma activado/proliferador de peroxisoma) en pacientes con diabe-
5 12 tes de tipo 2 y un accidente previo puede disminuir el riesgo de repetir
dicho trastorno, de MI o muerte de origen cardiovascular, pero no se
6 17
ha realizado una investigación con suficiente potencia para detectar
7 22 definitivamente una disminución significativa en la frecuencia de apo-
a Los intervalos de datos son de cinco cohortes. plejía en la población general de diabéticos.
Abreviaturas: DBP, presión sanguínea diastólica; SBP, presión sanguínea sistólica.
Fuente: SC Johnson et al.: Validation and refinement of score to predict very early stroke risk ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
after transient ischaemic attack, Lancet 369:283, 2007. Los antiagregantes plaquetarios evitan los episodios aterotrombóti-
cos, como la TIA y la apoplejía, al inhibir la formación de agregados
plaquetarios intraarteriales. Estos cúmulos se forman en las arterias
enfermas, inducen la formación de trombos y obstruyen la arteria o se
TRATAMIENTO PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA embolizan hacia la circulación distal. El ácido acetilsalicílico, el clopi-
DE APOPLEJÍA Y TIA dogrel y el ácido acetilsalicílico con dipiridamol de liberación prolon-
gada son los antiplaquetarios de mayor uso. La ticlopidina casi no se
PRINCIPIOS GENERALES utiliza por sus efectos adversos.
Actualmente existen métodos médicos y quirúrgicos, además de medi- El ácido acetilsalicílico es el antiplaquetario más estudiado. Esta
das para modificar el estilo de vida, con el fin de prevenir las apoplejías. sustancia acetila a la ciclooxigenasa plaquetaria, inhibiendo de mane-
Algunos se pueden aplicar en grandes poblaciones puesto que son ra irreversible la formación de tromboxano A2 plaquetario, que es una
efectivos, baratos y su riesgo es mínimo. Otras medidas son caras y prostaglandina que agrega trombocitos y es vasoconstrictora. Este
conllevan riesgos considerables, pero son útiles en determinados pa- efecto es permanente y dura los ocho días de vida de una plaqueta.
cientes de alto riesgo. La identificación y control de los factores de ries- Paradójicamente, el ácido acetilsalicílico también inhibe en las células
go modificables, sobre todo la hipertensión, es la mejor estrategia para endoteliales la formación de prostaciclina, que es una prostaglandina
reducir la posibilidad de apoplejía; el número total de estos episodios antiagregante y vasodilatadora. Este efecto es pasajero; tan pronto
puede reducirse en forma sustancial por estos medios (cuadro 446-4). como el ácido acetilsalicílico desaparece de la sangre, las células en-
doteliales nucleadas vuelven a producir prostaciclina. El ácido acetil-
FACTORES DE RIESGO DE ATEROSCLEROSIS salicílico en dosis reducidas, administrada una vez al día, inhibe la
En el capítulo 291e se describe la relación entre una serie de factores formación de tromboxano A2 en las plaquetas sin inhibir la produc-
y el riesgo de padecer aterosclerosis. Algunos de los factores de riesgo ción de prostaciclina. No se ha corroborado que las dosis elevadas de
comprobados o probables de apoplejía isquémica, en gran medida ácido acetilsalicílico sean más eficaces que las bajas.
por su relación con la aterosclerosis, son envejecimiento, antecedente La ticlopidina y el clopidogrel bloquean al receptor del ADP en las
familiar de un infarto trombótico, diabetes mellitus, hipertensión, ta- plaquetas, evitando así la secuencia que origina la activación del recep-
baquismo y colesterolemia anormal (en particular concentración re- tor de la glucoproteína IIb/IIIa, que provoca la unión del fibrinógeno a
ducida de HDL, concentración elevada de LDL, o ambas), entre otros. la plaqueta y la consiguiente agregación plaquetaria. La ticlopidina es
El riesgo de una apoplejía isquémica es mucho mayor en caso de un más eficaz que el ácido acetilsalicílico. Sin embargo, tiene la desventaja
infarto o TIA previo. Varios trastornos cardiacos predisponen al infarto de producir diarrea, exantema, algunos casos de neutropenia y púrpu-
cerebral, como la fibrilación auricular y el infarto reciente del miocar- ra trombocitopénica trombótica (TTP). El clopidogrel rara vez causa
dio. Los anticonceptivos orales y la terapia de remplazo hormonal TTP, pero nunca neutropenia. El estudio Clopidogrel versus Aspirin in
aumentan el riesgo de padecer infartos cerebrales, y aun raros, algu- Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE), que condujo a la aprobación
nos estados de hipercoagulación hereditarios y adquiridos. de la FDA, mostró que el clopidogrel sólo tiene una mayor efectividad
Entre todos los factores de riesgo el más significativo es la hiperten- marginal con respecto al ácido acetilsalicílico para disminuir el riesgo
sión. En términos generales, todo caso de ese tipo debe ser tratado de infarto cerebral. El estudio Management of Atherothrombosis with
hasta llegar a una cifra preestablecida menor de 140-150/90 mmHg. Sin Clopidogrel in High-Risk Patients (MATCH) fue una investigación multi-
embargo, muchos neurólogos vasculares recomiendan que las directri- céntrica grande, con distribución al azar, con doble ocultamiento en
ces para evitar en forma secundaria el accidente cerebrovascular deben que se comparó la combinación de clopidogrel y ácido acetilsalicílico
orientarse a disminuir la tensión arterial a 130/80 mmHg o todavía con sólo clopidogrel para la prevención secundaria de TIA o infarto
menos. La apoplejía diagnosticada no impide el tratamiento para lo- cerebral. En él, no se identificó diferencia alguna en la prevención de
grar la normotensión. Asimismo, se han definido con toda claridad los TIA o accidente vascular con la combinación estudiada, pero sí hubo un
beneficios del tratamiento antihipertensivo en los ancianos. Al parecer, incremento pequeño aunque significativo de complicaciones hemo-
la reducción de la presión arterial por debajo de las cifras que se consi- rrágicas mayores (3% en comparación con 1%). En el estudio Clopidogrel
deran tradicionalmente como hipertensión, reduce todavía más el for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management,
riesgo de padecer una apoplejía. Los informes que apoyan el empleo and Avoidance (CHARISMA), que incluyó un subgrupo de enfermos con
ERRNVPHGLFRVRUJ
2570 infarto cerebral o TIA previo, con otros grupos de alto riesgo por pro- trica y hemorragia digestiva. La hemorragia gástrica puede ser asinto-
blemas cardiovasculares agudos, no se obtuvo beneficio de la combi- mática o poner en riesgo la vida. En consecuencia, no sería prudente
nación de clopidogrel y ácido acetilsalicílico en comparación este aconsejar a todas las personas en el tercero o cuarto decenios de la
último solo. En fecha reciente el estudio SPS3 investigó la utilidad de vida que tomen ácido acetilsalicílico de forma regular, puesto que el
la combinación de clopidogrel y ácido acetilsalicílico usados por largo riesgo de sufrir apoplejía aterotrombótica es reducido y mucho me-
PARTE 17
tiempo, en comparación con el clopidogrel solo en el infarto de vasos nor que el riesgo de los efectos secundarios. Por el contrario, todo
pequeños, y no identificó mejoría alguna como elemento preventivo paciente que haya sufrido apoplejía aterotrombótica o TIA y que no
de dicho accidente y sí un incremento notable en las complicaciones tenga alguna contraindicación, debe tomar algún antiplaquetario en
como hemorragia y muerte. Sobre tal base, para evitar el accidente forma regular, ya que el riesgo anual medio de padecer otra apoplejía
cerebrovascular no es recomendable la combinación de clopidogrel y es de 8 a 10% y otro pequeño porcentaje tendrá un infarto de miocar-
ácido acetilsalicílico utilizada por largo tiempo. dio o morirá por una causa vascular. En este contexto, los posibles
A pesar de lo señalado, la combinación de clopidogrel y ácido acetil- beneficios superan con mucho a los riesgos del tratamiento.
Trastornos neurológicos
salicílico utilizada por tiempo breve puede ser eficaz para evitar una se- La selección del antiagregante plaquetario y su dosis deberán equili-
gunda apoplejía. En una investigación de 5 170 pacientes chinos brar el riesgo de sufrir un infarto cerebral, el beneficio esperado y los
incorporados en término de 24 h de mostrar TIA o un accidente isquémi- riesgos y costos del tratamiento. Sin embargo, no existen datos definiti-
co de menor cuantía, se advirtió que el régimen de clopidogrel/ácido vos y las opiniones son variables. Muchos expertos consideran que el
acetilsalicílico (300 mg de clopidogrel como primera dosis para seguir ácido acetilsalicílico en dosis reducida (30 a 75 mg/día) y elevada (650 a
con 75 mg/día, con 75 mg de ácido acetilsalicílico en los primeros 21 1 300 mg/día) es igual de eficaz. Hay quienes defienden las dosis muy
días) fue mejor que el ácido acetilsalicílico solo (75 mg/día) y el riesgo de bajas para evitar efectos adversos, pero también hay quienes argumen-
apoplejía a los 90 días disminuyó de 11.7 a 8.2% (p <0.001) y no hubo tan que las dosis muy altas aseguran el máximo beneficio. La mayoría de
incremento en la complicación de hemorragia importante. Está en mar- los médicos en Estados Unidos recomiendan 81 a 325 mg/día, mientras
cha una investigación de diseño similar auspiciada por NIH internacional. que en Europa se prescribe con más frecuencia entre 50 y 100 mg/día.
El dipiridamol es un antiplaquetario que actúa inhibiendo la capta- Cada vez se recomiendan más el clopidogrel o el dipiridamol de libera-
ción de adenosina en varios tipos de células, entre ellas las del endotelio ción prolongada más ácido acetilsalicílico como fármacos de primera
vascular. La adenosina acumulada actúa como inhibidor de la agrega- línea para la prevención secundaria. De igual modo, la elección entre
ción. Al menos en parte, gracias al efecto sobre las fosfodiesterasas pla- ácido acetilsalicílico, clopidogrel o dipiridamol con ácido acetilsalicílico
quetarias y la pared vascular, el dipiridamol refuerza también el efecto debe considerar el hecho de que esta última combinación es más eficaz
antiagregante de la prostaciclina y el óxido nítrico que produce el endo- que el ácido acetilsalicílico, pero su costo es superior y es probable que
telio. El dipiridamol actúa inhibiendo a la fosfodiesterasa plaquetaria, ello afecte el cumplimiento a largo plazo del paciente. El uso de estudios
que participa en la degradación del AMP. El incremento ulterior del AMP con agregación plaquetaria en pacientes individuales que toman ácido
cíclico inhibe la agregación de las plaquetas. El dipiridamol se absorbe acetilsalicílico es controvertido por lo limitado de la información.
en forma irregular dependiendo del pH gástrico, pero en las nuevas
presentaciones se combinan 200 mg de dipiridamol de liberación pro- TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Y APOPLEJÍA EMBÓLICA
longada con 25 mg de ácido acetilsalicílico, y la biodisponibilidad des- En varios estudios clínicos se ha demostrado que la anticoagulación (INR
pués de su ingestión es mejor. Esta combinación farmacológica se entre 2 y 3) en los pacientes con fibrilación auricular crónica no valvular
estudió en dos investigaciones. En el European Stroke Prevention Study (no reumática) evita la embolia cerebral y constituye un tratamiento
(ESPS) II existió eficacia con 50 mg de ácido acetilsalicílico/día y dipirida- seguro. En la prevención primaria y en los pacientes que ya han sufrido
mol de liberación prolongada para evitar el infarto cerebral y hubo una un infarto cerebral o TIA, la anticoagulación con warfarina reduce el
disminución significativamente mayor del riesgo cuando se combina- riesgo 67% y claramente compensa el índice de 1 a 3% anual de compli-
ron los dos fármacos. Los datos del open-label European/Australasian caciones hemorrágicas graves. Es difícil dosificar las VKA, sus efectos
Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial (ESPRIT) confirmaron los varían con el consumo de vitamina K de los alimentos, y se necesita la
resultados de ESPS-II. Después de 3.5 años de vigilancia, 13% de los pa- cuantificación hemática frecuente de PTT/INR. En fecha reciente se de-
cientes que recibieron ácido acetilsalicílico y dipiridamol y 16% de quie- mostró que algunos OAC nuevos son más cómodos y eficaces para evi-
nes ingirieron sólo ácido acetilsalicílico (cociente de riesgos instantáneos tar la apoplejía en NVAF. En una investigación con asignación al azar se
de 0.80; CI de 95% de 0.66-0.98) alcanzaron el punto final primario de comparó el dabigatrán, inhibidor trombínico ingerible, con VKA en un
muerte por todas las causas vasculares. En el estudio Prevention Regimen estudio sin inferioridad, para impedir el accidente cerebrovascular o la
for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) se comparó directa- embolización sistémica en NVAF. Se utilizaron dos dosis de dabigatrán:
mente la combinación de dipiridamol de liberación extendida y ácido 110 y 150 mg/día. Ninguna de las dos fue inferior a VKA para evitar un
acetilsalicílico con el clopidogrel combinado con telmisartán, antagonis- segundo accidente y la embolización sistémica, y la dosis mayor fue
ta de receptor de angiotensina o sin este último fármaco; no hubo dife- superior (riesgo relativo, 0.66; CI de 95%, 0.53-0.82; p <0.001) y la cifra de
rencias en las cifras de un segundo accidente (9% cada uno) ni en el hemorragia profusa fue menor en el grupo en que se usó dosis menor
grado de discapacidad en pacientes con una mediana de vigilancia de de dabigatrán en combinación con VKA. Con el dabigatrán no se nece-
2.4 años. El telmisartán no tuvo efecto en tales resultados. Ello sugiere sita la práctica seriada de estudios hematológicos para ajustar la dosis, y
que los regímenes antiplaquetarios son similares y también generan su efecto es independiente de la ingestión de vitamina K. También se ha
dudas sobre la prescripción universal de fármacos para bloquear la vía observado que nuevos inhibidores orales del factor Xa son equivalentes
de la angiotensina a los pacientes con apoplejía. La principal reacción o más seguros y más eficaces que VKA para evitar la apoplejía en NVAF.
adversa del dipiridamol fue la cefalea. En Estados Unidos se aprobó una En el estudio Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic
cápsula con la combinación de dipiridamol de liberación prolongada y Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) se hizo al azar para que los pa-
ácido acetilsalicílico para evitar el infarto cerebral. ciente recibieran 5 mg de apixabán dos veces al día y el otro grupo dosis
En varios estudios clínicos de gran escala se ha demostrado clara- ajustadas de warfarina (INR 2-3). En 1.27% del grupo que recibió apixa-
mente que la mayor parte de los antiplaquetarios reduce el riesgo de bán se obtuvo el punto final combinado de accidente hemorrágico o
accidentes vasculares aterotrombóticos (apoplejía isquémica, infarto isquémico o embolia generalizada, y en 1.6% del grupo que recibió
del miocardio y muerte por cualquier causa vascular). La reducción warfarina (p <0.001 en el caso de no inferioridad y p <0.01 en el de supe-
global relativa del riesgo de padecer un infarto cerebral no letal es de rioridad). Las hemorragias abundantes mostraron una frecuencia de 1%
25 a 30% y de cualquier trastorno vascular es de 25%. La reducción menos, en apoyo del apixabán (p <0.001). Se obtuvieron resultados si-
absoluta varía sobremanera con el riesgo de cada paciente. Los que milares en el Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition
tienen un riesgo bajo de padecer un infarto cerebral parecen presen- Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and
tar la misma reducción relativa, pero su riesgo puede ser tan bajo que Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET-AF). En este caso se hizo
el “beneficio” sea insignificante. A la inversa, alguien con un riesgo de asignación al azar de pacientes con NVAF para recibir rivaroxabán, en
sufrir procesos vasculares de 10 a 15% por año puede reducir el riesgo comparación con la warfarina; 1.7% del grupo con factor Xa y 2.2% del
situándolo entre 7.5 y 11 por ciento. grupo de warfarina alcanzaron el punto final de apoplejía y embolia
El ácido acetilsalicílico es barato, se puede administrar en dosis sistémica (p <0.001 en el caso de no inferioridad); también fue menor la
bajas y se puede recomendar a todos los adultos para prevenir tanto frecuencia de hemorragia intracraneal con el uso de rivaroxabán. Por
los infartos cerebrales como el infarto del miocardio. Sin embargo, último, se observó también que el edoxabán, inhibidor del factor Xa, no
produce efectos secundarios como malestar epigástrico, úlcera gás- era inferior que la warfarina. Por todo lo expuesto, los inhibidores VO del
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factor Xa son, como mínimo, una alternativa idónea en vez de VKA y Carotid Surgery Trial (ECST). En ambos estudios se observaron efectos 2571
posiblemente sean superiores en eficacia y colaboración del paciente. positivos considerables de la cirugía en los pacientes con una estenosis
Con respecto a los pacientes que no pueden tomar anticoagulan- de 70% o más. En el NASCET, el riesgo promedio acumulado de infarto
tes, el Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention ipsolateral a los dos años fue de 26% en los pacientes tratados con
CAPÍTULO 446
of Vascular Events (ACTIVE-A) comparó el clopidogrel más ácido acetil- medidas médicas y de 9% en quienes se combinó el mismo tratamiento
salicílico con este último solo. El régimen combinado fue más efectivo médico con endarterectomía carotídea; esta reducción absoluta de
que el ácido acetilsalicílico solo para prevenir episodios vasculares, 17% en el grupo tratado quirúrgicamente corresponde a una reducción
sobre todo apoplejía, pero aumentó el riesgo de hemorragia impor- de 65% del riesgo relativo a favor de la cirugía (cuadro 446-4). Asimismo,
tante (riesgo relativo 1.57, p <0.001). en el NASCET se demostraron efectos positivos considerables (aunque
La decisión de usar anticoagulantes para la prevención primaria se no tan notables) de la cirugía en los pacientes con una estenosis de 50
basa en los factores de riesgo (cuadro 446-3). El antecedente de una a 70%. En el ECST se advirtieron efectos negativos con el tratamiento
TIA o apoplejía inclina la balanza en favor de la anticoagulación, a pe- quirúrgico de los individuos con estenosis <30 por ciento.
Enfermedades cerebrovasculares
sar de otros factores de riesgo. La fibrilación auricular intermitente El riesgo de apoplejía y el posible beneficio que se obtendría con la
conlleva el mismo riesgo de accidentes cerebrovasculares que la va- cirugía, dependen de la presencia de síntomas retinianos en compa-
riante crónica, y en algunas investigaciones hechas en sujetos ambu- ración con los hemisféricos, la magnitud de la estenosis arterial, el
latorios con accidente cerebrovascular aparentemente “criptógeno”, grado de otros trastornos médicos (como aspecto destacable, de los
se han obtenido datos de fibrilación auricular intermitente en casi 20% estudios NASCET y ECST fueron excluidos pacientes de alto riesgo
de pacientes vigilados durante algunas semanas. La revisión de mar- con enfermedades graves de corazón, pulmones o riñones), las cifras
capasos implantados confirma también el vínculo entre la fibrilación institucionales de morbilidad y mortalidad operatoria, la fecha de la
auricular subclínica y el riesgo de accidente cerebrovascular. Sobre tal cirugía en relación de los síntomas y otros factores. Un metaanálisis
base, en lo que toca a pacientes con un accidente embólico por lo reciente de los datos de los estudios NASCET y ECST señaló que la
demás criptógeno (sin manifestaciones de otra causa del accidente), endarterectomía tiene mayores beneficios si se realiza en las siguien-
una estrategia razonable para conocer el mejor esquema profiláctico tes dos semanas de haber iniciado los síntomas. Como aspecto adi-
es la monitorización ambulatoria durante tres a cuatro semanas. cional, el beneficio es más notable en personas mayores de 75 años y
Ante el elevado riesgo anual de apoplejías en personas con cardio- al parecer es mayor en los varones que en las mujeres.
patía reumática y fibrilación auricular no sometidas a tratamiento, no se En resumen, en el paciente con múltiples factores de riesgo de
ha estudiado la profilaxia primaria contra el accidente mencionado en aterosclerosis, isquemia hemisférica sintomática, estenosis apretada
una investigación doblemente anónima. Los pacientes de este tipo por de la arteria carótida interna y un índice institucional de morbilidad y
lo común reciben anticoagulantes por largo tiempo. En esa población mortalidad perioperatoria de 6% o menor, se debe realizar una endar-
no se han estudiado el dabigatrán ni los inhibidores ingeribles de Xa. terectomía. Sin embargo, si el índice de apoplejía perioperatoria es
La anticoagulación también reduce el riesgo de embolia cerebral en mayor de 6%, los beneficios de la cirugía son dudosos.
los pacientes con un infarto agudo del miocardio. La mayoría de los mé- Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de la enfermedad asin-
dicos recomiendan anticoagular durante tres meses cuando existe infarto tomática de la carótida han sido esclarecidas por los resultados del
de cara anterior con onda Q, disfunción ventricular izquierda, insuficien- Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) y el Asymptomatic
cia cardiaca congestiva, trombosis mural o fibrilación auricular. Si persiste Carotid Surgery Trial (ACST). En el primer estudio se escogieron de
la fibrilación auricular hay que mantener los OAC por largo plazo. manera aleatoria personas asintomáticas con estenosis de 60% o
La apoplejía secundaria a tromboembolia constituye una de las mayor, para recibir tratamiento médico a base de ácido acetilsalicílico
complicaciones más graves de la colocación de una prótesis valvular o el mismo tratamiento además de endarterectomía carotídea. En el
cardiaca. La intensidad del tratamiento con anticoagulantes, antipla- grupo quirúrgico surgió el riesgo quinquenal de accidente ipsolateral
quetarios o ambos depende del tipo de prótesis valvular y el sitio en (y cualquier accidente perioperatorio o muerte) de 5.1% en compara-
que se colocó. El dabigatrán puede ser menos eficaz que la warfarina, y ción con el riesgo en el grupo médico, que fue de 11%. Los datos
en esta población no se han estudiado los inhibidores ingeribles de Xa. anteriores demuestran una disminución de 53% en el riesgo relativo,
Cuando no es posible eliminar la fuente de los émbolos, casi siem- pero la disminución del riesgo absoluto es de sólo 5.9% a los cinco
pre es preciso prolongar indefinidamente la anticoagulación. Muchos años o 1.2% anual (cuadro 446-4). Prácticamente la mitad de los infar-
neurólogos recomiendan combinar antiplaquetarios con anticoagu- tos cerebrales del grupo quirúrgico fueron causados por angiogra-
lantes en pacientes en quienes ha “fallado” la anticoagulación (es mas preoperatorios. El ACST, realizado en pacientes asintomáticos
decir, que han sufrido otro infarto cerebral o TIA), pero se carece de con asignación aleatoria para ser sometidos a endarterectomía o tra-
los fundamentos de estos indicios. tamiento médico con estenosis de la carótida mayor de 60%, mues-
tran que el riesgo quinquenal de infarto cerebral del grupo quirúrgico
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Y APOPLEJÍA NO CARDIÓGENA (incluido el infarto perioperatorio o la muerte) fue de 6.4%, en com-
La información disponible no confirma la utilidad de la warfarina usada paración con 11.8% en el grupo sometido a tratamiento médico
por largo tiempo para evitar el accidente aterotrombótico causado por (disminución de riesgo relativo de 46%, y de riesgo absoluto de 5.4%).
apoplejía intracraneal o extracraneal. En el Warfarin-Aspirin Reinfarction En los estudios ACAS y ACST, el índice de complicaciones periope-
Stroke Study (WARSS) no se detectó beneficio de la warfarina sódica ratorias fue mayor en mujeres y ello quizá anula cualquier beneficio
(INR, 1.4 a 2.8) en comparación con el ácido acetilsalicílico a dosis de en la disminución quinquenal del riesgo de apoplejía. Es posible que
325 mg, para la prevención secundaria del accidente vascular, pero se con la vigilancia a plazo más largo surja un beneficio neto en ellas. En
detectó una tasa levemente mayor de hemorragia en el grupo que la actualidad la práctica de endarterectomía carotídea en mujeres
recibió warfarina. Un estudio europeo reciente confirmó este hallaz- asintomáticas es un punto particularmente controvertido.
go. La investigación Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease En resumen, la evolución natural de la estenosis asintomática tiene
(WASID) (véase después este capítulo) no demostró beneficio de la un índice de infarto cerebral de casi 2% anual, en tanto que el individuo
warfarina (INR, 2 a 3) en comparación con el ácido acetilsalicílico, en sintomático tiene un riesgo anual de 13%. Todavía no se sabe si la revas-
personas con aterosclerosis intracraneal sintomática y también se de- cularización carotídea es recomendable en el individuo asintomático y
tectó una tasa mayor de complicaciones hemorrágicas. la decisión depende de muchos factores, por ejemplo las preferencias
individuales, la edad del paciente y la presencia de otras enfermedades.
En el paciente con estenosis carotídea asintomática se recomienda utili-
TRATAMIENTO ATEROSCLEROSIS DE LA CARÓTIDA zar las medidas médicas destinadas a reducir los factores de riesgo de
aterosclerosis, por ejemplo, estatinas y ácido acetilsalicílico. Al igual que
La aterosclerosis de la carótida puede ser extraída por cirugía (endar-
en la fibrilación auricular, es indispensable orientar al paciente sobre las
terectomía), o tratada en forma paliativa con endoprótesis o con an-
TIA para poder revisar su tratamiento en caso de presentar síntomas.
gioplastia con balón o sin ella. No se ha hecho una comparación
directa de la anticoagulación con el tratamiento antiplaquetario para
la enfermedad carotídea. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
La angioplastia con balón, combinada con la colocación de endopróte-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO sis, es un procedimiento que se utiliza cada vez con mayor frecuencia
La estenosis carotídea sintomática se estudió en el North American para recanalizar arterias carótidas estenóticas y conservar su luz per-
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) y el European meable. Estas técnicas permiten tratar la estenosis no sólo en la bifurca-
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2572 ción carotídea, sino también cerca de la base del cráneo y en los
segmentos intracraneales. En el estudio Stenting and Angioplasty with
Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) fueron
asignados al azar enfermos de alto riesgo (definidos como aquellos que
tenían coronariopatía o neumopatía clínicamente importante, oclusión
PARTE 17
ERRNVPHGLFRVRUJ
Arteria parietal anterior rama superior y otra inferior (ramas M2) a 2573
nivel de la cisura de Silvio. Las ramas del
Arteria rolándica
segmento inferior irrigan la corteza parie-
tal inferior y la temporal inferior, mientras
CAPÍTULO 446
Arteria parietal posterior que las ramas procedentes del segmento
Arteria prerrolándica
superior irrigan la corteza frontal y la pa-
rietal superior (fig. 446-7).
Arteria angular Si se ocluye totalmente la MCA a nivel de
Arteria su origen (bloqueando tanto sus ramas pe-
orbitofrontal netrantes como corticales) y las colaterales
lateral distales son insuficientes, la sintomatología
resultante se caracteriza por hemiplejia,
División superior
Enfermedades cerebrovasculares
hemianestesia y hemianopsia homónima
de la arteria contralaterales acompañadas durante un
cerebral media Arteria temporal posterior día o dos de desviación de la mirada, de pre-
ferencia hacia el lado ipsolateral. También
Arteria temporopolar
hay disartria por la debilidad de músculos
Radiación visual faciales. Cuando se lesiona el hemisferio
División inferior de la dominante aparece además afasia global y
arteria cerebral media cuando se lesiona el hemisferio no domi-
Arteria temporal anterior nante se produce anosognosia, apraxia
constructiva e inatención para la mitad
CLAVE contralateral del cuerpo (cap. 36).
Corteza motora
Los síndromes por obstrucción comple-
Área de Broca Corteza sensitiva Área auditiva
ta de la MCA tienen lugar cuando un ém-
Centro ocular Área de afasia Corteza visual bolo ocluye el tronco de la arteria, en tanto
contraversivo de Wernicke los de obstrucción parcial quizá resulten
de la circulación cortical colateral y las di-
ferentes configuraciones arteriales. Otra
FIGURA 4467. Esquema de la cara lateral de un hemisferio cerebral en el que se muestran las ramas y territorios causa es el émbolo que penetra en la por-
de distribución de la arteria cerebral media y las principales áreas de localización cerebral. Obsérvese cómo la arteria ción proximal de la MCA sin ocluirla por
cerebral media se bifurca en una división superior y otra inferior. completo y que obstruye sus ramas distales
Signos y síntomas: estructuras afectadas
o que se lisa y desplaza en dirección distal.
Parálisis de la cara, extremidad superior e inferior contralaterales; afección sensitiva en la misma área (dolorosa,
táctil, vibratoria, posicional, discriminación entre dos puntos, estereognosia, localización táctil, barognosia, grafeste- Los síndromes por obstrucción parcial
sia): área motora somática de la cara y la extremidad superior y fibras que proceden del área de la extremidad inferior y son producidos por la oclusión embólica de
descienden hacia la corona radiada y el sistema sensitivo somático correspondiente una sola rama y se manifiestan por pérdida
Afasia motora: área motora del lenguaje en el hemisferio dominante de la fuerza de la mano o de la mano y el
Afasia central, agnosia verbal, anomia, jergafasia, agrafia sensorial, acalculia, alexia, agnosia de los dedos, confu- brazo (síndrome braquial) o bien por debi-
sión izquierda-derecha (las cuatro últimas constituyen el síndrome de Gerstmann): área del lenguaje suprasilviana lidad facial con afasia no fluida (motora de
central y corteza parietooccipital del hemisferio dominante Broca) (cap. 36) con o sin pérdida de la
Afasia de conducción: área del lenguaje central (opérculo parietal) fuerza del brazo (síndrome opercular fron-
Apractognosia del hemisferio no dominante (amorfosíntesis), anosognosia, hemiasomatognosia, indiferencia por
tal). Una combinación de alteración sensi-
la mitad del cuerpo, agnosia de la mitad izquierda del espacio externo, “apraxia” de vestirse, “apraxia” de construcción,
distorsión de las coordenadas visuales, localización inadecuada en el hemicampo, alteración de la capacidad para tiva, pérdida de la fuerza y afasia motora
medir distancias, lectura de arriba hacia abajo, ilusiones visuales (p. ej., puede parecer que otra persona camina por sugiere el alojamiento de un émbolo en la
encima de una mesa): lóbulo parietal no dominante (área que se corresponde en el hemisferio dominante con el área del porción proximal de la división superior
lenguaje); la pérdida de memoria topográfica se suele deber a una lesión del hemisferio no dominante y sólo en raras con infarto de grandes zonas de la corteza
ocasiones al dominante de los lóbulos frontal y parietal (fig. 446-7).
Hemianopsia homónima (generalmente cuadrantanopsia homónima inferior): radiación óptica en la profundidad En el caso de afasia fluida (de Wernicke) sin
de la segunda circunvolución temporal pérdida de la fuerza, lo más probable es que
Parálisis de la mirada conjugada hacia el lado opuesto: campo contraversivo frontal o sus fibras de proyección se haya obstruido la división inferior de la
MCA que irriga la parte posterior (corteza
se puede obstruir por una lesión intrínseca (aterosclerosis o disección) o temporal) del hemisferio dominante. Algunas de las características más im-
por émbolo proveniente de un origen proximal, como ya se describió ante- portantes de este tipo de afasia son la jergafasia y la incapacidad para com-
riormente. La oclusión de cada vaso intracraneal principal genera mani- prender el lenguaje escrito y hablado, acompañados frecuentemente de
festaciones clínicas distintas. cuadrantanopsia homónima superior contralateral. El síndrome de inaten-
ción unilateral o agnosia espacial sin pérdida de la fuerza indica obstrucción
ARTERIA CEREBRAL MEDIA La obstrucción de la porción proximal de la arte- de la división inferior de la MCA del hemisferio no dominante.
ria cerebral media (MCA) o de alguna de sus ramas principales suele ser La oclusión de la arteria lenticuloestriada produce un infarto de vasos
producida por un trombo (arterioarterial, cardiaco o de origen desconoci- pequeños (lagunar) dentro de la cápsula interna (fig. 446-6); ello produce
do) y no por aterotrombosis intracraneal. Esta lesión envía émbolos dista- sintomatología de apoplejía motora pura o sensitivomotora contralateral a
les hacia el territorio de la arteria cerebral media y con menor frecuencia la lesión. La isquemia en la rodilla de la cápsula interna causa principal-
causa TIA por una circulación reducida. La formación de colaterales a mente debilidad de los músculos faciales seguida por la de los músculos
través de los vasos leptomeníngeos impide que la estenosis de la MCA se del brazo y por último la de los de la pierna, conforme la isquemia se des-
acompañe de síntomas. plaza en sentido posterior dentro de la cápsula. En otros casos se acompaña
Las ramas corticales de la arteria cerebral media (MCA) irrigan la su- de ataxia de la mano contralateral y disartria (torpeza en los movimientos,
perficie lateral del hemisferio cerebral, con excepción de: 1) el polo frontal síndrome lagunar de disartria). El infarto lagunar del globo pálido y el
y una franja que discurre a lo largo del borde superointerno del lóbulo putamen a menudo se acompaña de pocos signos clínicos, pero se han
frontal y que está irrigada por la arteria cerebral anterior y 2) las circunvo- señalado casos de parkinsonismo y hemibalismo.
luciones temporales inferiores y del polo occipital, que reciben su irriga-
ción de la arteria cerebral posterior (figs. 446-6 a 446-9). ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR La arteria cerebral anterior se divide en dos seg-
La porción proximal de la MCA (segmento M1) da origen a ramas pe- mentos: el polígono de Willis precomunicante (A1) o troncal, que comunica
netrantes (denominadas arterias lenticuloestriadas) que irrigan el puta- a la carótida interna con la arteria comunicante anterior y el segmento pos-
men, el globo pálido externo, el brazo posterior de la cápsula interna, la comunicante (A2), distal a la arteria comunicante anterior (figs. 446-4, 446-6
corona radiada adyacente y la mayor parte del núcleo caudado (fig. 446-6). y 446-8). Del segmento A1 de la arteria cerebral anterior nacen varias ramas
En la mayoría de los pacientes la arteria cerebral media se divide en una penetrantes profundas que irrigan el brazo anterior de la cápsula interna, la
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2574 A. rolándica
Corteza medial
motora
A. parietal
Área motora A. pericallosa Corteza posterior
secundaria sensitiva
PARTE 17
A. esplénica
A. prerrolándica
medial
A. coroidea posterior
A. callosomarginal lateral
A. talámica posterior
A. frontopolar A. parietooccipital
Trastornos neurológicos
Corteza
visual
A. cerebral anterior
Área estriada en
el surco calcarino
FIGURA 4468. Esquema de la cara medial de un hemisferio cerebral en el que se muestran las ramas y territorios de distribución de la arteria cerebral anterior y las
principales áreas de localización cerebral.
Signos y síntomas: estructuras afectadas
Parálisis de la extremidad inferior y del pie contralaterales: área motora de la extremidad inferior
Un grado menor de paresia de la extremidad superior contralateral: área cortical de la extremidad superior o fibras que descienden hacia la corona radiada
Deficiencia sensitiva cortical en los dedos del pie, pie y pierna: área sensitiva del pie y de la pierna
Incontinencia urinaria: área sensitivomotora del lóbulo paracentral
Reflejo de presión palmar contralateral, reflejo de succión, resistencia involuntaria a la movilidad pasiva de las extremidades (paratonía): superficie interna de la parte
posterior del lóbulo frontal; al igual al área motora suplementaria
Abulia (mutismo acinético), enlentecimiento, retraso, interrupciones intermitentes, falta de espontaneidad, emisión de suspiros, distracción refleja con imágenes o
sonidos: localización dudosa, probablemente en la circunvolución del cuerpo calloso y en la parte inferointerna de los lóbulos frontal, parietal y temporal
Alteración de la marcha y de la bipedestación (apraxia de la marcha): corteza frontal cerca del área motora de la pierna
Dispraxia de las extremidades izquierdas, afasia táctil en las extremidades izquierdas: cuerpo calloso
sustancia perforada anterior, la amígdala, la porción anterior del hipotálamo neamente los orígenes de las arterias cerebral anterior (ACA) y media, la
y la porción inferior de la cabeza del núcleo caudado (fig. 446-6). sintomatología resultante se caracteriza por abulia o estupor con hemiple-
La obstrucción de la porción proximal de la arteria cerebral anterior jia, hemianestesia y afasia o anosognosia. Si la arteria cerebral posterior
suele ser bastante bien tolerada gracias a la formación de vasos colaterales (PCA) nace de la carótida interna (fenómeno poco frecuente denominado
que provienen de la arteria comunicante anterior, la MCA y la PCA. La arteria cerebral posterior fetal), también se obstruye y da surgimiento a los
oclusión de un solo segmento A2 produce los síntomas contralaterales que síntomas que corresponden a su territorio periférico (figs. 446-8 y 446-9).
se describen en la figura 446-8. Si ambos segmentos A2 se originan en un Además de irrigar ipsolateralmente al cerebro, la arteria carótida inter-
solo tronco de la cerebral anterior (atresia del segmento A1 contralateral) na nutre al nervio óptico y la retina a través de la arteria oftálmica. Cerca
la obstrucción lesiona a ambos hemisferios y se manifiesta por abulia pro- de 25% de los casos de obstrucción sintomática de la carótida interna se
nunciada (retraso en las respuestas verbales y motoras) y signos piramida- acompaña de episodios recurrentes de ceguera monoocular pasajera
les bilaterales con paraparesia e incontinencia urinaria. (amaurosis fugaz) que advierte el problema. Los pacientes refieren una
sombra que cubre de arriba hacia abajo o de abajo hacia arriba el campo
ARTERIA COROIDEA ANTERIOR Esta arteria nace de la carótida interna e irriga
visual. Otros se quejan de visión borrosa en el ojo afectado o pérdida de la
el brazo posterior de la cápsula interna y la sustancia blanca posterolateral
mitad superior o inferior del campo visual. En la mayor parte de los casos
a ella, a través de la cual pasan algunas de las fibras geniculocalcarinas (fig.
estos síntomas duran unos cuantos minutos. En algunos casos raros la is-
446-9). El síndrome clínico de obstrucción completa de la arteria coroidea
quemia o infarto de la arteria oftálmica o las arterias centrales de la retina
anterior consta de hemiplejia contralateral, hemianestesia (hipoestesia) y
aparece al mismo tiempo que una TIA o infarto cerebral.
hemianopsia homónima. Sin embargo, puesto que este territorio también
En presencia de una estenosis apretada se ausculta un soplo carotídeo
está irrigado por arterias penetrantes procedentes de la porción proximal
prolongado de tono alto que se desvanece con la diástole. A medida que la
de la cerebral media, de la comunicante posterior y de las arterias coroideas
estenosis se acentúa y el flujo distal disminuye, el soplo se debilita y desa-
posteriores, la deficiencia neurológica en ocasiones es mínima y los pacien-
parece cuando la oclusión es ya inminente.
tes se recuperan bastante bien. Los accidentes en la arteria coroidea ante-
rior son por lo general consecuencia de una trombosis local y este vaso es ARTERIA CARÓTIDA COMÚN Todos los síntomas y signos neurológicos que
particularmente propenso a la oclusión yatrógena durante la colocación acompañan a la oclusión de la arteria carótida interna aparecen también
quirúrgica de clips en los aneurismas que nacen de la carótida interna. en la oclusión de la arteria carótida común. La claudicación mandibular
podría ser resultado del flujo disminuido en las ramas de la carótida exter-
ARTERIA CARÓTIDA INTERNA La sintomatología de la oclusión de la arteria ca-
na. En la arteritis de Takayasu algunas veces la obstrucción es bilateral al
rótida interna varía con la causa de la isquemia: propagación de un trombo,
formarse en el origen de ambas arterias carótidas comunes (cap. 385).
una embolia o flujo reducido. Por lo general se lesiona la corteza del terri-
torio irrigado por la arteria cerebral media (MCA). Cuando el polígono de Apoplejía en el territorio de la circulación posterior La circulación posterior
Willis se encuentra libre, la obstrucción suele ser asintomática. Si el trombo está formada por las dos arterias vertebrales, la arteria basilar y las dos
se propaga desde la arteria carótida interna hacia la arteria cerebral media, arterias cerebrales posteriores. Ambas arterias vertebrales se unen para
o la emboliza, los síntomas resultantes son similares a los de la obstrucción formar la arteria basilar a nivel de la unión bulboprotuberancial. En la fosa
proximal de la MCA (véase antes en este capítulo). En ocasiones se forma interpeduncular la arteria basilar se divide formando dos arterias cerebra-
un infarto masivo de la sustancia blanca profunda y la superficie cortical. les posteriores (figs. 446-4, 446-8 y 446-9). Cada una de estas arterias prin-
Cuando en la parte más distal de la arteria carótida se obstruyen simultá- cipales da lugar a ramas circunferenciales largas y cortas y a pequeñas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Arteria Arteria cerebral y la displasia fibromuscular también son causas de obstrucción de la arte- 2575
carótida anterior ria comunicante posterior.
interna Arteria comunicante La obstrucción de la PCA suele observarse en dos síndromes clínicos:
1) síndrome de P1: signos del mesencéfalo, zonas subtalámica y talámica
CAPÍTULO 446
posterior
que provienen de la obstrucción del segmento P1 proximal de la PCA o de
Arteria cerebral sus ramas penetrantes (talamogeniculada, de Percheron y arterias coroi-
posterior deas posteriores) y 2) síndrome de P2: signos de los lóbulos temporal y
occipital (corteza) por oclusión del segmento P2 en sentido distal a la
Arteria unión de la PCA con la arteria comunicante posterior.
coroidea Arteria coroidea
anterior posteromedial SÍNDROMES DE P1 El infarto suele ocurrir en el subtálamo ipsolateral y por-
ción medial del tálamo, así como en el pedúnculo cerebral ipsolateral y el
Arterias mesencéfalo (figs. 446-9 y 446-14). El resultado es una parálisis del motor
Enfermedades cerebrovasculares
mesencefálicas ocular común (tercer nervio) con ataxia contralateral (síndrome de Clau-
paramedianas Arteria temporal de) o hemiplejia contralateral (síndrome de Weber). La presencia de ataxia
anterior
Arteria indica que existe una lesión del núcleo rojo o del fascículo dentado rubro-
esplénica talámico; la hemiplejia se debe a la lesión en el pedúnculo cerebral (fig.
Arteria Arterias del 446-14). En caso de lesión del núcleo subtalámico aparece hemibalismo
parietooccipital hipocampo contralateral. La oclusión de la arteria de Percheron produce paresia de la
Arteria mirada ascendente, somnolencia y a veces abulia. La sintomatología inicial
calcarina Arteria temporal del infarto extenso del mesencéfalo y el subtálamo por la oclusión proxi-
posterior
mal y bilateral de la PCA se caracteriza por coma, pupilas no reactivas,
Arteria talámica signos piramidales bilaterales y rigidez de descerebración.
posterior La oclusión de las ramas penetrantes de las arterias talámica y talamo-
Corteza geniculada produce síndromes talámicos y talamocapsulares lagunares
visual Arteria coroidea
posterolateral menos extensos. El síndrome talámico de Déjerine-Roussy consiste de pér-
dida hemisensitiva contralateral, seguida de dolor intenso de naturaleza
FIGURA 4469. Cara inferior del cerebro que muestra las ramas y distribución de lacerante o urente en las zonas afectadas. Es un cuadro persistente y casi
la arteria cerebral posterior y las principales estructuras anatómicas relacionadas. no mejora con los analgésicos. Los anticonvulsivos (carbamazepina y ga-
Signos y síntomas: estructuras afectadas bapentina) en ocasiones tienen buenos resultados, al igual que los antide-
Territorio periférico (véase también la fig. 446-12). Hemianopsia homónima presivos tricíclicos.
(generalmente cuadrantanopsia superior): corteza calcarina o radiación óptica
próxima. Hemianopsia homónima bilateral, ceguera cortical, conciencia o ne- SÍNDROMES DE P2 (Figs. 446-8 y 446-9) La oclusión de la porción distal de
gación de la ceguera; nominación de objetos por el tacto, acromatopsia (ce-
la PCA causa un infarto de la porción medial y occipital de los lóbulos
guera al color), incapacidad para ver movimientos en vaivén, incapacidad para
percibir objetos que no estén localizados en el centro del campo visual, apra- temporales. Se acompaña de hemianopsia homónima contralateral sin le-
xia de los movimientos oculares, incapacidad para contar o enumerar objetos, sión macular. Algunas veces sólo se altera el cuadrante superior del campo
tendencia a chocar con objetos que el paciente ve y trata de evitar: lóbulo oc- visual. En ausencia de lesión en las áreas de asociación visual con infarto
cipital bilateral con posible afección del lóbulo parietal. Dislexia verbal sin agrafia, de la corteza calcarina, la persona quizá se percate de los defectos visuales.
anomia para los colores: lesión calcarina y parte posterior del cuerpo calloso en el El infarto de la porción medial del lóbulo temporal y el hipocampo puede
hemisferio dominante. Alteración de la memoria: lesión hipocámpica bilateral o causar alteraciones inmediatas de la memoria, especialmente cuando se
sólo en el lado dominante. Desorientación topográfica y prosopagnosia: gene- ubica en el hemisferio dominante. Esta anormalidad suele desaparecer
ralmente con lesiones de la corteza calcarina y la circunvolución lingual del hemis- puesto que la memoria posee representación en ambos hemisferios. En
ferio no dominante. Simultagnosia, indiferencia por el hemicampo visual: corteza
caso de lesión del hemisferio dominante y extensión del infarto hasta abar-
visual dominante, hemisferio contralateral. Alucinaciones visuales no estructura-
das, alucinosis peduncular, metamorfopsia, teleopsia, extensión visual ilusoria, car al rodete del cuerpo calloso, la persona manifiesta alexia sin agrafia.
palinopsia, distorsión de los contornos, fotofobia central: corteza calcarina. Esta situación se acompaña en ocasiones de agnosia visual (respecto a ca-
Alucinaciones complejas: generalmente hemisferio no dominante. ras), objetos, símbolos matemáticos y colores y anomia con errores parafá-
Territorio central. Síndrome talámico: pérdida de sensibilidad (todas las mo- sicos (afasia amnésica), incluso sin lesión del cuerpo calloso. La oclusión
dalidades), dolor y disestesias espontáneos, coreoatetosis, temblor intencional, de la arteria cerebral posterior puede producir alucinosis peduncular (alu-
espasmos de la mano, hemiparesia leve: núcleo posteroventral del tálamo; afección cinaciones visuales con escenas y objetos de colores brillantes).
del núcleo subtalámico adyacente o de sus vías aferentes. Síndrome talamoperfo- El infarto bilateral en la porción distal de la PCA causa ceguera cortical
rante: ataxia cerebelosa cruzada con parálisis ipsolateral del III par (síndrome de (ceguera en que se conserva la reacción fotomotora pupilar). La persona
Claude): haz dentotalámico y III par correspondiente. Síndrome de Weber: paráli-
no se percata de su ceguera e incluso la niega (síndrome de Anton). En
sis del tercer par y hemiplejia contralateral: III par craneal y pedúnculo cerebral.
Hemiplejia contralateral: pedúnculo cerebral. Parálisis o paresia de los movi- otros casos persisten pequeños segmentos del campo visual y el paciente
mientos oculares verticales, desviación oblicua, respuestas pupilares lentas a la manifiesta visión fluctuante conforme capta las imágenes en las zonas in-
luz, miosis y ptosis leves (se puede asociar nistagmo de retracción y “cansancio” demnes. En raras ocasiones se pierde sólo la visión periférica y se conserva
de los párpados): fibras supranucleares para el III par, núcleo intersticial de Cajal, la visión central, llamada visión de “túnel”. Las lesiones bilaterales del área
núcleo de Darkschewitsch y comisura posterior. Temblor contralateral rítmico, de asociación visual causan el síndrome de Balint, donde se altera el reco-
atáxico y de acción; temblor rítmico postural o “de mantenimiento” (temblor nocimiento visual sistematizado del entorno (cap. 36); este síndrome sue-
rúbrico): haz dentotalámico. le ser consecuencia de infartos por hipoperfusión de las “zonas limítrofes”
entre los territorios de las arterias cerebrales posterior y media en su seg-
mento distal, como sucede después de un paro cardiaco. Estos pacientes
ramas penetrantes profundas que irrigan al cerebelo, bulbo raquídeo, pro- manifiestan persistencia de la imagen visual durante varios minutos a pe-
tuberancia, mesencéfalo, subtálamo, tálamo, hipocampo y la cara interna sar de desviar la mirada hacia otro sitio (palinopsia) o incapacidad de sin-
de los lóbulos temporal y occipital. La oclusión de cada uno de estos vasos tetizar la imagen completa (simultanagnosia). La oclusión embólica de la
produce un síndrome clínico distinto. porción superior del tronco basilar da origen a los mismos síntomas del
accidente del territorio central o periférico o sólo a pocos de ellos. El signo
ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR En 75% de los casos, ambas arterias cerebrales distintivo es la aparición repentina de signos bilaterales como ptosis, ani-
posteriores nacen de la bifurcación de la arteria basilar; en 20%, una nace socoria o ausencia de la reacción fotomotora y somnolencia.
de la carótida interna ipsolateral a través de la arteria comunicante poste-
rior y en 5% ambas proceden de la carótida interna ipsolateral (figs. 446-8 ARTERIAS VERTEBRAL Y CEREBELOSA POSTEROINFERIOR La arteria vertebral, que
y 446-9). En estos casos existe atresia del segmento precomunicante, o P1, tiene su origen en el tronco braquiocefálico en el lado derecho y en la ar-
de la verdadera arteria cerebral posterior. teria subclavia en el lado izquierdo, se divide en cuatro segmentos anató-
Los síndromes de la arteria cerebral posterior (PCA) por lo general son micos. El primero (V1) se extiende desde su origen hasta su entrada en el
consecuencia de la formación de ateromas o émbolos que se alojan en la sexto o quinto agujero transverso vertebral. El segundo (V2) atraviesa los
porción más alta del tronco basilar; la disección de las arterias vertebrales agujeros vertebrales desde C6 hasta C2. El tercero (V3) atraviesa el agujero
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2576 Lemnisco medial Pirámide
XII par
Fascículo espinotalámico
PARTE 17
Oliva inferior
Fascículo
espinocerebeloso ventral Bulbo raquídeo
X par
Fascículo
espinocerebeloso dorsal Fascículo
simpático
Núcleo ambiguo
descendente
– motor 9 +10
Cuerpo
Trastornos neurológicos
Síndrome medular:
Lateral Medial
FIGURA 44610. Corte axial a nivel del bulbo raquídeo, a la izquierda se muestra su esquema y a la derecha su imagen en resonancia magnética. Obsérvese que en
las figuras 446-10 a 446-14, todos los esquemas están orientados de manera que la superficie dorsal quede en la parte inferior, que concuerde con la orientación del
tallo encefálico que se suele identificar en los modernos estudios neuroimagenológicos. Se incluyen las regiones aproximadas que son afectadas en los síndromes de
infarto bulbar medial y lateral.
Signos y síntomas: estructuras afectadas
1. Síndrome bulbar medial (oclusión de la arteria vertebral, de alguna de sus ramas o de alguna rama de la parte inferior de la basilar)
En el lado de la lesión
Parálisis con atrofia de la mitad de la lengua: XII par ipsolateral
En el lado opuesto de la lesión
Parálisis de las extremidades superior e inferior sin afección de la cara: alteración de la sensibilidad táctil y propioceptiva en medio cuerpo: haz piramidal y
lemnisco interno contralaterales
2. Síndrome bulbar lateral (oclusión de cualesquiera de las cinco arterias siguientes: vertebral, cerebelosa posteroinferior, bulbares laterales superior, media o inferior)
En el lado de la lesión
Dolor, entumecimiento, alteración de la sensibilidad en la mitad de la cara: haz descendente y núcleo del V par
Ataxia de miembros, caída hacia el lado de la lesión: incierto (cuerpo restiforme, hemisferio cerebeloso, fibras cerebelosas, haz espinocerebeloso) (?)
Nistagmo, diplopía, oscilopsia, vértigo, náusea, vómito: núcleo vestibular
Síndrome de Horner (miosis, ptosis, disminución de la sudoración): haz simpático descendente
Disfagia, disfonía, parálisis del paladar, parálisis de cuerda vocal, disminución del reflejo nauseoso: fibras emergentes de los nervios IX y X
Pérdida del gusto: núcleo y tracto solitario
Entumecimiento de la extremidad superior, del tronco o de la extremidad inferior ipsolaterales: núcleos delgado y cuneiforme
Debilidad de la parte inferior de la cara: genuflexión de las fibras motoras superiores hacia el núcleo facial ipsolateral
En el lado opuesto de la lesión
Alteración de la sensibilidad dolorosa y térmica en un hemicuerpo, con afección ocasional de la cara: haz espinotalámico
3. Síndrome bulbar unilateral total (oclusión de una arteria vertebral): combinación de los síndromes medial y lateral
4. Síndrome bulboprotuberancial lateral (oclusión de una arteria vertebral): combinación de los síndromes bulbar lateral y protuberancial inferolateral
5. Síndrome de la arteria basilar (el síndrome de la arteria vertebral única es equivalente): combinación de los diferentes síndromes troncoencefálicos, además de
los que se producen en el territorio de distribución de la arteria cerebral posterior
Signos de afección bilateral de vías largas (sensitivos y motores; alteraciones cerebelosas y de pares craneales a nivel periférico): vías largas bilaterales; cerebelo y
pares craneales periféricos
Parálisis o debilidad en las cuatro extremidades, además de toda la musculatura bulbar: haces corticobulbar y corticoespinal de forma bilateral
transverso del atlas y discurre alrededor de su arco hasta cruzar la durama- porción distal del cuarto segmento de la arteria vertebral facilita la forma-
dre a nivel del agujero occipital. El cuarto segmento (V4) tiene un trayecto ción de trombos que se manifiestan en forma de embolia o por su propa-
ascendente hasta que se une con la otra arteria vertebral para formar la gación, como trombosis de la arteria basilar. La estenosis del segmento
arteria basilar; sólo el cuarto segmento origina ramas que irrigan el tronco proximal al origen de la arteria cerebelosa posteroinferior pone en riesgo
encefálico y el cerebelo. La arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) irriga al bulbo raquídeo y la superficie posteroinferior del cerebelo.
en su segmento proximal la cara lateral del bulbo raquídeo y, con sus ra- En caso de obstrucción de la arteria subclavia en la zona proximal al
mas distales, la cara inferior del cerebelo. origen de la arteria vertebral, el flujo de la arteria vertebral ipsolateral se
Las lesiones aterotrombóticas se suelen establecer en los segmentos V1 invierte. El ejercicio del brazo ipsolateral incrementa la demanda de irri-
y V4 de la arteria vertebral. El primer segmento se obstruye en ocasiones a gación vertebral, provocando una TIA en la circulación posterior, o “robo
nivel de su origen, enviando embolias hacia la circulación posterior. Sin de la subclavia”.
embargo, casi siempre basta la irrigación colateral procedente de la arteria La ateromatosis es rara en el segundo y tercer segmentos de la arteria
vertebral contralateral o de las arterias cervical, tirocervical u occipital as- vertebral, pero esta región puede sufrir disección, displasia fibromuscular
cendentes para prevenir las TIA o por hipoperfusión o el infarto cerebral. y, en ocasiones, compresión por los vértices de los osteofitos situados den-
En caso de atresia de una de las arterias vertebrales y una lesión aterotrom- tro del agujero vertebral.
bótica en el origen de la otra, no es suficiente la circulación colateral, que La oclusión embólica y la trombosis del segmento V4 causan isquemia
a menudo consta incluso de un flujo retrógrado proveniente de la arteria de la porción lateral del bulbo. Recibe el nombre de síndrome bulbar late-
basilar (figs. 446-4 y 446-9). En este contexto la hipoperfusión origina una ral y se caracteriza por vértigo, falta de sensibilidad de la mitad ipsolateral
TIA, que se caracteriza por síncope, vértigo y hemiplejia alterna; esta si- de la cara y las extremidades contralaterales, diplopía, disfonía, disartria,
tuación también favorece la aparición de trombosis. La ateromatosis de la disfagia y síndrome de Horner ipsolateral también llamado síndrome bul-
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Fascículo Fascículo corticoespinal 2577
espinotalámico y corticobulbar
CAPÍTULO 446
Lemnisco medial
Fascículo y núcleo
descendente del
V par VI par Pedúnculo
cerebeloso medio VII y VIII
Porción inferior de nervios
la protuberancia craneales
VII par
VIII par
Enfermedades cerebrovasculares
Núcleo
coclear
dorsal
Lateral Medial
FIGURA 44611. Corte axial a nivel de la porción inferior de la protuberancia, a la izquierda se muestra su esquema y a la derecha su imagen en resonancia mag-
nética. Se presentan regiones aproximadas afectadas en síndromes protuberanciales inferior, medial y lateral.
Signos y síntomas: estructuras afectadas
1. Síndrome protuberancial inferior medial (oclusión de la rama paramediana de la arteria basilar)
En el lado de la lesión
Parálisis de la mirada conjugada hacia el lado de la lesión (convergencia conservada): centro de la mirada conjugada lateral
Nistagmo: núcleo vestibular
Ataxia de las extremidades y de la marcha: probablemente pedúnculo cerebeloso medio
Diplopía en la mirada lateral: VI par
En el lado opuesto de la lesión
Parálisis de cara, brazo y pierna: haces corticobulbar y corticoespinal en la parte inferior de la protuberancia
Alteración de la sensibilidad táctil y propioceptiva en la mitad del cuerpo: lemnisco medio
2. Síndrome protuberancial inferior lateral (oclusión de la arteria cerebelosa anteroinferior)
En el lado de la lesión
Nistagmo horizontal y vertical, vértigo, náusea, vómito, oscilopsia: par o núcleo vestibular
Parálisis facial: VII par
Parálisis de la mirada conjugada hacia el lado de la lesión: centro de la mirada conjugada lateral
Hipoacusia, acúfenos: par auditivo o núcleo coclear
Ataxia: pedúnculo cerebeloso medio y hemisferio cerebeloso
Alteración de la sensibilidad en la cara: haz descendente y núcleo del V par
En el lado opuesto de la lesión
Alteración de la sensibilidad dolorosa y térmica en la mitad del cuerpo (puede incluir la cara): haz espinotalámico
bar lateral (o de Wallenberg) (fig. 446-10). Muchos casos son consecuencia tomas de los de una laberintitis viral, pero la cefalea, la rigidez del cuello y
de la oclusión de la arteria vertebral ipsolateral, pero en otros también la dismetría unilateral hacen sospechar presencia de apoplejía.
participa la obstrucción de la PICA. La oclusión de las ramas penetrantes
bulbares de la arteria vertebral o de la PICA resulta en síndromes parcia- ARTERIA BASILAR Varias ramas de la arteria basilar irrigan la base de la pro-
les. Sin embargo, la hemiparesia no es un signo de oclusión de la arteria tuberancia y la cara superior del cerebelo y se dividen en tres grupos: 1)
vertebral y la cuadriparesia puede ser consecuencia de oclusión de la arteria paramedianas, cuyo número es de siete a 10, irrigan la franja de la protube-
espinal anterior. rancia situada a ambos lados de la línea media; 2) circunferenciales cortas,
En raras ocasiones surge un síndrome bulbar medial por infarto de la cuyo número es cinco a siete, irrigan los dos tercios externos de la protube-
pirámide del bulbo y hemiparesia contralateral de brazos y piernas, sin rancia y los pedúnculos cerebelosos medio y superior, y 3) circunferenciales
alteraciones de la cara. Cuando se lesiona el lemnisco medial, así como las largas bilaterales (arterias cerebelosas superior y anteroinferior), que yacen
fibras que abandonan el nervio hipogloso, se observa pérdida contralateral alrededor de la protuberancia para irrigar los hemisferios cerebelosos.
del sentido de la posición articular y debilidad ipsolateral de la lengua. En cualquier punto a lo largo del tronco de la basilar se pueden formar
El infarto cerebeloso con edema puede conducir a paro respiratorio re- lesiones ateromatosas, pero son más frecuentes en la región proximal de la
pentino por elevación de la presión intracraneal en la fosa posterior. Antes basilar y los segmentos distales de las vertebrales. Estas lesiones ocluyen
del paro respiratorio algunas veces aparece fugazmente somnolencia, sig- casi siempre la porción proximal de la basilar y una o ambas arterias ver-
no de Babinski, disartria y debilidad en ambas mitades de la cara. En oca- tebrales. La sintomatología varía conforme a la circulación colateral retró-
siones los primeros síntomas y signos son inestabilidad de la marcha, grada proveniente de las arterias comunicantes posteriores. En raras
cefalea, mareo, náusea y vómito; su presencia indica la inminencia de una ocasiones la dirección de una arteria vertebral altera a la arteria basilar y,
complicación que obligue quizá a realizar una descompresión neuroqui- según la ubicación de la luz verdadera o falsa, produce infartos múltiples
rúrgica, a menudo con resultados excelentes. Es difícil distinguir estos sín- de las arterias penetrantes.
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2578 Fascículos corticoespinal y
corticoprotuberancial
Lemnisco
PARTE 17
medial
Lóbulo temporal
V par
Zona
mesoprotuberancial
Lemnisco
lateral V par
craneal
Trastornos neurológicos
Pedúnculo
cerebeloso
medio
Fascículo
espinotalámico
Pedúnculo cerebeloso
superior Fascículo longitudinal
medial
Síndrome mesoprotuberancial:
Lateral Medial
FIGURA 44612. Corte axial a nivel de la zona media de la protuberancia, a la izquierda se muestra su esquema y a la derecha su imagen en resonancia magnética.
Se incluyen las regiones aproximadas afectadas en síndromes de infarto mesoprotuberancial, medial y lateral.
Signos y síntomas: estructuras afectadas
1. Síndrome medioprotuberancial medial (rama paramediana de la parte media de la arteria basilar)
En el lado de la lesión
Ataxia de las extremidades y de la marcha (más llamativa cuando la afección es bilateral): núcleos de la protuberancia
En el lado opuesto de la lesión
Parálisis de cara, brazo y pierna: haces corticobulbar y corticoespinal
Alteraciones variables del tacto y la propiocepción cuando la lesión se extiende en dirección posterior: lemnisco medial
2. Síndrome medioprotuberancial lateral (arteria circunferencial corta)
En el lado de la lesión
Ataxia de las extremidades: pedúnculo cerebeloso medio
Parálisis de los músculos de la masticación: núcleo o fibras motoras del V par
Alteración de la sensibilidad en un lado de la cara: núcleo o fibras sensitivas del V par
En el lado opuesto de la lesión
Alteración de las sensibilidades dolorosa y térmica en las extremidades y el tronco: haz espinotalámico
Aunque a veces la aterotrombosis ocluye la porción distal de la arteria Las TIA dentro de la distribución de la porción proximal del tronco
basilar, los síndromes de “la punta de la basilar” se deben con mayor fre- basilar causan mareos (que los pacientes describen como sensación de que
cuencia a émbolos procedentes del corazón, los segmentos proximales de “nadan”, “se columpian”, “se desplazan”, “inestabilidad” o “atolondramien-
las vertebrales o de la propia arteria basilar. to”). Otros síntomas que presagian la aparición de una trombosis del tron-
El tallo cerebral contiene estructuras numerosas en íntima aposición y co basilar incluyen diplopía, disartria, insensibilidad facial o peribucal y
por ello pueden surgir síndromes clínicos muy diversos que comprenden síntomas hemisensitivos. En términos generales, los datos clínicos de las
isquemia que refleja una lesión de los fascículos corticoespinales y cortico- TIA de las ramas del tronco basilar se manifiestan en un lado del tallo en-
bulbares, los haces sensitivos ascendentes y los núcleos de los pares cra- cefálico, en tanto que los síntomas de las TIA de todo el tronco se manifies-
neales (figs. 446-11 a 446-14). tan en ambos lados, aunque se ha insistido en que uno de los primeros
Los síntomas de isquemia transitoria o de infarto en el territorio del síntomas de obstrucción del tronco basilar es la hemiparesia “anticipado-
tronco basilar a menudo no indican si existe una lesión en el tronco o al- ra”. Las TIA por la oclusión inminente del tronco basilar o una de sus ra-
guna de sus ramas, aunque hacer esta diferenciación tiene consecuencias mas son muy breves (de 5 a 30 min) y se repiten hasta varias veces al día.
importantes para el tratamiento. A pesar de ello, es fácil identificar la sinto- Este perfil sugiere una hipoperfusión intermitente. Muchos neurólogos
matología de la oclusión completa del tronco basilar, porque comprende un administran heparina para evitar la propagación del coágulo.
conjunto de signos de los fascículos largos en ambos lados (sensitivos y moto- La oclusión aterotrombótica del tronco basilar con infarto suele causar
res) con signos de disfunción de los pares craneales y el cerebelo. El estado de signos bilaterales del tronco encefálico. La única manifestación de isque-
“deseferentación” (síndrome de enclaustramiento), donde se conserva la mia bilateral del tronco es quizá la paresia de la mirada o la oftalmoplejía
conciencia pero hay cuadriplejía y signos de los pares craneales, sugiere un internuclear que se acompaña de hemiparesia ipsolateral. Con frecuencia
infarto de toda la protuberancia y de la porción inferior del mesencéfalo. aparecen signos inequívocos de lesión protuberancial en ambos lados. La
El objetivo terapéutico es identificar la oclusión inminente del tronco basi- trombosis completa del tronco basilar tiene un índice de mortalidad muy
lar antes de que se verifique el infarto devastador. La presencia de una serie elevado.
de TIA y de apoplejía de evolución lenta y fluctuante es de gran importan- La oclusión de una rama del tronco basilar causa síntomas y signos uni-
cia, ya que suelen anticipar una oclusión aterotrombótica de la porción laterales, con lesión de los nervios motores y sensitivos y de los nervios
distal de la arteria vertebral de la zona proximal del tronco basilar en su craneales. Siempre y cuando los síntomas permanezcan unilaterales, la
zona proximal. oclusión del tronco basilar será menos inminente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Núcleos protuberanciales y 2579
fibras pontocerebelosas Fascículo corticoespinal
CAPÍTULO 446
Lóbulo temporal
Lemnisco
medio Tronco
basilar
Haz
central de
la calota
Enfermedades cerebrovasculares
Lemnisco
lateral
Lateral Medial
FIGURA 44613. Corte axial a nivel de la porción superior de la protuberancia, a la izquierda se muestra su esquema y a la derecha su imagen en resonancia
magnética. Se incluyen las regiones aproximadas afectadas en síndromes de infarto protuberancial superior, medial y lateral.
Signos y síntomas: estructuras afectadas
1. Síndrome protuberancial superior medial (ramas paramedianas de la parte superior de la arteria basilar)
En el lado de la lesión
Ataxia cerebelosa (no siempre): pedúnculos cerebelosos superior, medio o ambos
Oftalmoplejia internuclear: fascículo longitudinal medio
Síndrome mioclónico, con afección de paladar, faringe, cuerdas vocales, aparato respiratorio, cara, aparato oculomotor, etc.: localización incierta (haz central
de la calota, proyección dentada, núcleo olivar inferior)
En el lado opuesto de la lesión
Parálisis de la cara, el brazo y la pierna: haces corticobulbar y corticoespinal
En algunas ocasiones se afecta la sensibilidad táctil, vibratoria y posicional: lemnisco medial
2. Síndrome protuberancial superior lateral (síndrome de la arteria cerebelosa superior)
En el lado de la lesión
Ataxia de extremidades y de la marcha, caída hacia el lado de la lesión: pedúnculos cerebelosos medio y superior, superficie superior del cerebelo, núcleo dentado
Mareo, náusea, vómito; nistagmo horizontal: núcleo vestibular
Parálisis de la mirada conjugada (ipsolateral): mirada contralateral en la protuberancia
Desviación oblicua: incierta
Miosis, ptosis, disminución de la sudación en la cara (síndrome de Horner): fibras simpáticas descendentes
Temblor: localización incierta (núcleo dentado, pedúnculo cerebeloso)
En el lado opuesto de la lesión
Alteración de la sensibilidad dolorosa y térmica en la cara, las extremidades y el tronco: haz espinotalámico
Alteración de la sensibilidad táctil, vibratoria y posicional, con mayor intensidad en la pierna que en el brazo (existe una tendencia a la incongruencia en las
deficiencias del dolor y el tacto): lemnisco medial (porción lateral)
La oclusión de la arteria cerebelosa superior causa ataxia cerebelosa ip- gunas de las ramas paramedianas lesiona una zona cuneiforme en uno y
solateral pronunciada, náusea y vómito, disartria y pérdida contralateral otro lados de la porción medial de la protuberancia (figs. 446-11 a 446-13).
de la sensibilidad al dolor y la temperatura en las extremidades, el tronco
y la cara (haz espinotalámico y trigeminotalámico). Pocas veces se acom- ESTUDIOS DE IMAGEN
paña de sordera parcial, temblor atáxico del brazo ipsolateral, síndrome de Véase también el capítulo 440e.
Horner y mioclono del paladar. Los síndromes parciales son muy frecuen-
tes (fig. 446-13). En el caso de apoplejía grande, el edema y el efecto de Tomografía computarizada La CT permite identificar o excluir una hemo-
masa ocupativa comprimen al mesencéfalo u originan hidrocefalia, sínto- rragia como causa de apoplejía y además comprobar la presencia de hemo-
mas que a veces evolucionan con gran rapidez. La neurocirugía permite rragias extraparenquimatosas, neoplasias, abscesos y otros trastornos que
salvar a estos pacientes. simulan una apoplejía. Las imágenes del cerebro por CT que se obtienen
La oclusión de la arteria cerebelosa anteroinferior produce grados va- en las primeras horas después del infarto no suelen mostrar anomalías, de
riables de infarto gracias a que su calibre y el territorio que irriga son in- manera que no siempre se observa el infarto de forma fiable hasta pasadas
versamente proporcionales a los de las PICA. Los síntomas principales 24 o 48 h. Es posible que por CT no se identifiquen los accidentes isquémi-
son: 1) anacusia ipsolateral, debilidad facial, vértigo, náusea y vómito, nis- cos pequeños de la fosa posterior; tampoco se distinguen los infartos
tagmo, acúfenos, ataxia cerebelosa, síndrome de Horner y paresia de la pequeños en la superficie cortical.
mirada conjugada lateral, y 2) pérdida contralateral de la sensibilidad al Las CT con medio de contraste aumentan especificidad, puesto que re-
dolor y la temperatura. La oclusión en un punto cercano al nacimiento de saltan los infartos subagudos y permiten observar las estructuras venosas.
la arteria causa signos del haz corticoespinal (fig. 446-11). La CTA y la nueva generación de escáneres multidetectores, con la admi-
La obstrucción de algunas de las ramas circunferenciales cortas del nistración de un medio yodado IV, permiten la visualización de las arterias
tronco basilar lesiona a las dos terceras partes laterales de la protuberancia cervicales e intracraneales, venas intracraneales, cayado aórtico e incluso
y el pedúnculo cerebeloso medio superior, en tanto que la oclusión de al- las arterias coronarias en una sola sesión. Con el método se identifican fá-
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2580 III par
PARTE 17
Arteria
Pedúnculos Núcleo rojo Tronco basilar carótida
cerebrales interna
Sustancia
negra
Lemnisco
medial
Trastornos neurológicos
Fascículo
Núcleo espinotalámico
Mesencéfalo
del III par Sustancia gris
periacueductal
Acueducto cerebral
Tubérculo cuadrigémino superior
Lateral Medial
FIGURA 44614. Corte axial a nivel del mesencéfalo, a la izquierda se muestra su esquema y a la derecha su imagen en resonancia magnética. Se incluyen las regio-
nes aproximadas afectadas en síndromes de infarto mesencefálico medial y lateral.
Signos y síntomas: estructuras afectadas
1. Síndrome mesencefálico medial (ramas paramedianas de la porción superior del tronco basilar y de la arteria cerebral posterior en su porción proximal)
Mismo lado de la lesión
Descenso y desviación externa de los globos oculares a consecuencia de la acción no antagonizada del cuarto y sexto nervios craneales, así como midriasis
y pupilas no reactivas: fibras del tercer par
En el lado contrario de la lesión
Parálisis de cara, brazo y pierna: fascículos descendentes corticobulbar y corticoespinal en pedúnculos cerebrales
2. Síndrome mesencefálico lateral (síndrome de arterias perforantes pequeñas que nacen de la arteria cerebral posterior)
Mismo lado de la lesión
Descenso y desviación externa de los globos oculares como consecuencia de la acción no antagonizada de cuarto y sexto nervios craneales, así como mi-
driasis y pupilas no reactivas: fibras del tercer par, núcleo del tercer par o ambas estructuras
En el lado contrario de la lesión
Hemiataxia, hipercinesias, temblor: núcleo rojo, vía dentadorrubrotalámica
cilmente lesiones de carótidas y oclusiones en vasos intracraneales (fig. sión pero sin anormalidades de la difusión equivalen a la llamada penum-
446-3). Después de la administración rápida del medio de contraste por bra isquémica. La angiografía por resonancia es una técnica muy sensible
vía IV, también se identifica la deficiencia en la irrigación encefálica pro- para identificar estenosis de la porción extracraneal de las carótidas inter-
ducida por oclusión vascular (fig. 446-15) y se utiliza para identificar an- nas y de los vasos grandes intracraneales. En las estenosis apretadas la an-
ticipadamente la región del encéfalo infartado y el tejido cerebral en riesgo giografía por MR tiende a exagerar el grado de estenosis más que la
de mostrar un nuevo infarto (p. ej., la penumbra isquémica, véase antes angiografía radiográfica ordinaria. La MRI con saturación de la grasa es
“fisiopatología” bajo “Apoplejía isquémica” antes en este capítulo). La CT una secuencia de imágenes utilizada para observar la disección de las arte-
también es una técnica sensible para observar una hemorragia subarac- rias extracraneales o intracraneales. Esta técnica tan sensible proyecta a la
noidea (aunque por sí sola no la descarta) y la CTA permite identificar con sangre coagulada dentro de la pared del vaso disecado. El estudio de ima-
facilidad los aneurismas intracraneales (cap. 330). Gracias a su velocidad gen por ferrosensibilidad (ISI) es útil para detectar microhemorragias ce-
y a la práctica que se tiene en muchas instituciones, la CT de cabeza sin rebrales que pueden aparecer en la angiopatía cerebral por amiloide y
medio de contraste es el método de imagen preferido en los pacientes con otros cuadros hemorrágicos.
una apoplejía (fig. 446-1); la CTA y la CT de perfusión también son méto- MRI es un estudio más caro y lento que CT y no se practica ampliamen-
dos complementarios muy útiles y cómodos. te. Otro factor que limita su aplicación es la claustrofobia. Casi todos los
protocolos para el diagnóstico inmediato de la apoplejía utilizan la CT a
causa de las limitaciones mencionadas. Sin embargo, la MRI puede ser útil
después del periodo agudo, porque define con mayor nitidez la magnitud
RESONANCIA MAGNÉTICA de la lesión hística y permite diferenciar entre regiones nuevas y antiguas
La MRI permite conocer con precisión la extensión y ubicación de un infar- de infarto encefálico. La MRI puede tener utilidad particular en sujetos
to en cualquier región del encéfalo, incluida la fosa posterior y la superficie con TIA: da mayor posibilidad de identificar un infarto reciente, dato im-
cortical. Identifica también hemorragia intracraneal y otras anormalidades, portante para anticipar la ocurrencia de otro accidente vascular.
y por el empleo de secuencias especiales puede ser tan sensible como CT
para detectar hemorragia intracerebral aguda. Los aparatos de MRI con Angiografía cerebral Esta técnica radiográfica convencional constituye la
imanes de alto poder producen imágenes más confiables y precisas. Las pauta para identificar y medir las estenosis ateroscleróticas de las arterias
imágenes ponderadas por difusión son más sensibles para identificar un cerebrales y para detectar y definir otras patologías como aneurismas,
infarto cerebral incipiente que las secuencias ordinarias de MRI o CT (fig. vasoespasmo, trombos intraluminales, displasia fibromuscular, fístulas
446-16), al igual que FLAIR (cap. 440e). Gracias a la administración intra- arteriovenosas, vasculitis y vasos colaterales. La angiografía convencional
venosa de gadolinio como medio de contraste es posible realizar estudios conlleva los riesgos de lesionar arterias, causar hemorragia en la ingle,
de la irrigación con MRI. Las regiones del cerebro que exhiben hipoperfu- infarto embólico e insuficiencia renal por nefropatía causada por el medio
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2581
CAPÍTULO 446
Enfermedades cerebrovasculares
FIGURA 44615. Infarto agudo en la arteria cerebral media izquierda (MCA) con hemiplejia derecha pero conservación del lenguaje. A. Mapa de perfusión
de CT del tiempo medio de tránsito, en que se observa retraso del riego en la distribución de MCA izquierda (azul). B. Región anticipada del infarto (roja) y penumbra
(verde) con base en datos del estudio por perfusión de CT. C. Angiograma convencional en donde se observa oclusión de la bifurcación de MCA-carótida interna iz-
quierda (conjunto izquierdo) y revascularización de los vasos luego de trombectomía satisfactoria 8 h después de comenzar los síntomas del accidente (conjunto
derecho). D. Extracción del coágulo con un dispositivo de trombectomía (L5, Concentric Medical, Inc). E. CT del encéfalo dos días después: se advierte infarto en la región
anticipada en B, pero conservación de la región de penumbra por revascularización satisfactoria. Vein, vena.
de contraste, de tal forma que se debe reservar para situaciones en que no investigación (cap. 440e), pero también son útiles para definir la impor-
son adecuadas técnicas menos cruentas. En párrafos anteriores de este tancia de una estenosis arterial y para planificar una revascularización qui-
capítulo fue señalado que el tratamiento endovascular del accidente cere- rúrgica. La SPECT, la CT de perfusión y la MRI de perfusión informan
brovascular no resultó eficaz en tres investigaciones con asignación al azar, sobre la irrigación cerebral relativa. Como ya fue comentado antes, la CT
y es un terreno en que todavía se realizan varias investigaciones. se utiliza como la primera modalidad imagenológica en el diagnóstico de
la apoplejía, por lo que en muchos hospitales la angiografía por CT y las
Ecografía La ecografía de modo B combinada con el cálculo de la veloci- técnicas de perfusión por CT se combinan con la CT convencional. El
dad de flujo por una ecografía Doppler (ultrasonido “dúplex”), permite estudio por CT de la irrigación mejora la sensibilidad para detectar isque-
identificar y medir de manera fiable una estenosis en el origen de la arteria mia y puede valorar la penumbra isquémica (fig. 446-15). Otra opción es
carótida interna. El procedimiento Doppler transcraneal (TCD) también combinar las técnicas de perfusión-difusión por resonancia magnética
permite valorar el flujo sanguíneo en las arterias cerebrales media, anterior para identificar la penumbra isquémica en forma de incompatibilidades
y posterior y en el sistema vertebrobasilar. Asimismo, permite detectar entre ambas secuencias de imágenes (fig. 446-16).
lesiones estenóticas en las grandes arterias intracraneales, ya que estas
lesiones aceleran el flujo sistólico. El TCD puede ser de ayuda durante la
trombólisis y mejorar la recanalización de arterias grandes después de la HEMORRAGIA INTRACRANEAL
administración de rtPA; el beneficio clínico potencial de este tratamiento Las hemorragias se clasifican según su ubicación y la patología vascular de
es objeto de estudios en proceso. TCD también detecta microémbolos en fondo. La que tiene lugar en los espacios subdural y epidural es causada
placas carotídeas por lo demás asintomáticas. En muchos casos, la angio- casi siempre por un traumatismo. La SAH es consecuencia de traumatismo
grafía por MR combinada con una ecografía carotídea y transcraneal eli- o rotura de un aneurisma intracraneal o de una malformación arterioveno-
mina la necesidad de una angiografía ordinaria en la valoración de una sa (AVM) (cap. 330). En este punto habrá que considerar la posibilidad de
estenosis vascular. Otra opción es realizar una angiografía por CT de cabe- hemorragia intracerebral e intraventricular.
za y cuello como procedimiento imagenológico inicial de una apoplejía.
Esta técnica exhibe el árbol arterial completo de interés para la apoplejía
con excepción del corazón, de manera que gran parte de la evaluación DIAGNÓSTICO
clínica se puede completar con una sola sesión de estudio de imagen. La hemorragia intracraneal se suele descubrir al realizar una CT del encé-
falo durante la evaluación inmediata de una apoplejía. Dado que la CT es
Técnicas de perfusión Tanto las técnicas que emplean xenón (sobre todo la más sensible que la MRI convencional para detectar la presencia inmedia-
variante de CT con tal especificidad), como la PET permiten medir la irri- ta de sangre, es el método preferido en la evaluación inicial de la apoplejía
gación cerebral. Estas técnicas se utilizan principalmente con fines de (fig. 446-1). La ubicación de la hemorragia reduce el número de diagnós-
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2582 con incremento posible de ICP, no hay certeza de que sean válidos los re-
sultados de INTERACT2. En personas que cuentan con monitores de ICP,
las recomendaciones actuales son mantener la CPP (MAP menos ICP)
arriba de 60 mmHg. Se debe disminuir con fármacos no vasodilatadores
por vía IV, por ejemplo nicardipina, labetalol o esmolol. En caso de hemo-
PARTE 17
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Este trastorno explica cerca de 10% de todos los accidentes cerebrovascu-
lares (apoplejías), y 35 a 45% de los pacientes fallecen dentro del primer
mes. Su frecuencia de distribución es particularmente alta en asiáticos y
negros. Hipertensión, coagulopatía, simpatomiméticos (cocaína, metanfe-
tamina) y angiopatía amiloide cerebral causan la mayor parte de las hemo-
FIGURA 44616. Imagen de resonancia magnética de una apoplejía aguda. A. rragias. La senectud y el consumo desmedido de etanol agravan el riesgo y
Imagen de MRI ponderada por difusión (DWI) de una mujer de 82 años de edad una de las causas más importantes en los jóvenes es el consumo de cocaína
2.5 h después del inicio de debilidad del lado derecho y afasia; revela difusión li-
y metanfetaminas.
mitada en los ganglios basales y la cápsula interna del lado izquierdo (regiones
coloreadas). B. Defecto de perfusión en el hemisferio izquierdo (señal colorea- Hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva · FISIOPATOLOGÍA La hemorra-
da) en imagen obtenida después de la administración de un bolo IV de contraste gia parenquimatosa hipertensiva suele ser consecuencia de la rotura
de gadolinio. La discrepancia entre la región con perfusión deficiente mostrada
espontánea de una pequeña arteria penetrante en la profundidad del cere-
en B y el defecto de difusión de A se llama discrepancia entre difusión y perfusión,
y brinda una estimación de la penumbra isquémica. Sin tratamiento específico, la bro. Las ubicaciones más frecuentes son: los ganglios basales (el putamen,
región con infarto se ampliará hasta ocultar la mayor parte o la totalidad del de- el tálamo y la sustancia blanca profunda adyacente), la parte profunda del
fecto de perfusión. C. Angiograma cerebral de la arteria carótida interna izquierda cerebelo y la protuberancia. Las arterias de pequeño calibre en estas áreas
en esta paciente antes (izquierda) y después (derecha) de la embolectomía endo- al parecer son las más predispuestas a presentar daño vascular inducido
vascular exitosa. La oclusión está dentro de la carótida terminal. D. Recuperación de por hipertensión. Cuando las hemorragias se producen en otras regiones
inversión atenuada por líquido obtenida tres días después que muestra una región cerebrales o en pacientes no hipertensos, es necesario descartar la presen-
de infarto (codificada en blanco) que corresponde a la imagen inicial de la DWI cia de trastornos hemorrágicos, neoplasias, malformaciones vasculares y
en A, pero no a toda el área en riesgo mostrada en B, lo que sugiere que la em- angiopatía amiloide cerebral. Algunas veces la hemorragia es escasa y se
bolectomía exitosa salvó del infarto a una región amplia de tejido cerebral. (Por
forma un gran coágulo que comprime al tejido adyacente, provocando la
cortesía de Gregory Albers, MD, Stanford University, con autorización.)
herniación del cerebro y la muerte. La sangre puede penetrar en el sistema
ventricular, lo que aumenta considerablemente la morbilidad y puede pro-
vocar hidrocefalia.
ticos diferenciales a unas cuantas posibilidades. En el cuadro 446-6 se La mayor parte de las hemorragias intracerebrales hipertensivas evolu-
enumeran las causas y los espacios anatómicos de las hemorragias. ciona a lo largo de 30 a 90 min, mientras que las secundarias a un tratamien-
to anticoagulante se prolongan hasta 24 a 48 h. Sin embargo, en la actualidad
se reconoce que aproximadamente 33% de pacientes, incluso sin coagulo-
TRATAMIENTO DE URGENCIA patía, pueden mostrar notable expansión del hematoma en el transcurso del
Es importante prestar especial atención al cuidado de las vías aéreas, pues primer día. En término de 48 h los macrófagos comienzan la fagocitosis del
a menudo el estado de vigilia se encuentra abatido y este deterioro es pro- material hemorrágico en su superficie exterior. Después de uno a seis meses
gresivo. Es necesario conservar la tensión arterial inicial hasta que se pue- por lo común hay resolución de la hemorragia y se transforma en una cavi-
dan revisar los resultados de CT y demostrar la presencia de ICH. En dad a manera de hendidura de color naranja revestida de una cicatriz glial y
teoría, la hipertensión arterial debe inducir la expansión del hematoma, macrófagos que tienen abundante hemosiderina en su interior.
pero no hay certeza de que la disminución de dicha tensión aminore el
ensanchamiento o agrandamiento del hematoma. En estudios clínicos re- MANIFESTACIONES CLÍNICAS ICH suele comenzar en forma repentina, con un
cientes se ha demostrado que es posible disminuir inocuamente la presión déficit neurológico focal. Las convulsiones son poco frecuentes. Los sínto-
sistólica (SBP) en forma inmediata y rápida hasta <140 mmHg en sujetos mas clínicos pueden tener carácter máximo en el comienzo, pero por lo
con ICH espontánea cuyo SBP inicial era de 150-220 mmHg. La investiga- regular el déficit focal empeora en término de 30 a 90 min y se acompaña
ción INTERACT2 es el único estudio grande de fase 3 en seres humanos de disminución del nivel de conciencia y signos de incremento de ICP
que se ocupó del efecto de la disminución inmediata de la tensión arterial como cefalea y vómito.
en los resultados funcionales de ICH. Se asignaron al azar pacientes con La hemorragia del putamen, que es la hemorragia hipertensiva más fre-
ICH espontánea en término de 6 h de haber comenzado y con una SBP cuente, se ubica invariablemente en la cápsula interna adyacente (fig. 446-
inicial o basal de 150 a 220 mmHg, para alcanzar dos objetivos diferentes 17). Por ello, la hemiplejia contralateral constituye el signo centinela. En los
en la tensión sistólica (<140 mmHg y <180 mm Hg). En pacientes cuya casos más leves, la cara se desvía hacia un lado durante 5 a 30 min, el lengua-
cifra objetivo de SBP fue <140 mmHg, en 52% el punto final fue la muerte je es entrecortado, los brazos y las piernas pierden fuerza progresivamente y
o una discapacidad mayor a los 90 días, en comparación con 55.6% de los ojos se desvían hacia el lado contrario de la hemiparesia. En algunos ca-
aquellos cuya cifra objetivo de SBP fue <180 mmHg (p = 0.06). Se advirtió sos, la parálisis empeora hasta que las extremidades son flácidas o presentan
un cambio significativo de mejoría de los resultados en el componente de rigidez en extensión. Cuando la hemorragia es abundante, la somnolencia
menor tensión arterial, en tanto que los dos grupos mostraron una morta- degenera en estupor a medida que aparecen los signos de compresión de la
lidad similar. La investigación mencionada señaló que no entraña daño y parte superior del tronco encefálico. A continuación el paciente cae en
pueden obtenerse beneficios modestos con la disminución de la tensión coma, que se acompaña de respiración profunda irregular o intermitente,
arterial en ICH aguda. Así, es razonable plantearse el objetivo de que SBP pupila ipsolateral dilatada y fija, signos de Babinski bilaterales y rigidez de
sea <140 mmHg inicialmente en este grupo de pacientes. En personas que descerebración. En los casos más leves, el edema que se acumula en el tejido
en la primera visita tuvieron SBP mayor o que estaban en coma profundo cerebral adyacente provoca deterioro progresivo a lo largo de 12 a 72 h.
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CUADRO 4466 Causas de hemorragia intracraneal 2583
Causa Ubicación Comentarios
CAPÍTULO 446
Traumatismo craneal Intraparenquimatosa: lóbulos frontales; parte anterior Lesión de golpe y contragolpe del cerebro durante la desaceleración
de los lóbulos temporales; subaracnoidea; extra-
axial (subdural, epidural)
Hemorragia hipertensiva Putamen, globo pálido, tálamo, hemisferio cerebe- La hipertensión crónica produce en estas regiones hemorragias en los
loso, protuberancia vasos pequeños (aproximadamente 30-100 μm)
Transformación Ganglios basales, regiones subcorticales, lobular Ocurre en 1 a 6% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos con
hemorrágica de un infarto predilección por los infartos hemisféricos de gran tamaño
isquémico previo
Tumor metastásico Lobular Pulmón, coriocarcinoma, melanoma, carcinoma de células renales, tiroi-
Enfermedades cerebrovasculares
des, mixoma auricular
Coagulopatía Cualquiera Riesgo de expansión en marcha del hematoma
Drogas o fármacos Cualquiera, lobular, subaracnoidea Cocaína, anfetaminas
Malformación arteriovenosa Lobular, intraventricular, subaracnoidea Riesgo anual aproximado de hemorragia de 2-3%, en casos sin rotura previa
Aneurisma Subaracnoidea, intraparenquimatosa, rara vez subdural Aneurismas micóticos y no micóticos
Angiopatía amiloide Lobular Enfermedad degenerativa de los vasos intracraneales; ligada con la enfer-
medad de Alzheimer, rara en los pacientes menores de 60 años
Angioma cavernoso Intraparenquimatosa Angiomas cavernosos múltiples ligados a las mutaciones de los genes,
KRIT1, CCM2 y PDCD10
Fístula arteriovenosa dural Lobular, subaracnoidea Produce hemorragia por hipertensión venosa
Telangiectasia capilar Generalmente troncoencefálica Causa rara de hemorragia
Las hemorragias talámicas también producen hemiplejia o hemiparesia ciente presenta rigidez de descerebración y pupilas “puntiformes” (1 mm)
por la compresión o disección de la cápsula interna adyacente. El paciente que reaccionan a la luz. Existe deterioro de los movimientos oculares refle-
manifiesta por lo general una deficiencia sensitiva pronunciada que abarca jos horizontales provocados por el giro de la cabeza (maniobra de los ojos
a todas las modalidades de sensibilidad. Cuando la hemorragia tiene lugar de muñeca u oculocefálica) o al irrigar los oídos con agua fría (cap. 328).
en el tálamo dominante (izquierdo) se acompaña de afasia, a menudo con- Son frecuentes la hiperpnea, hipertensión grave e hiperhidrosis. La muer-
servando la repetición verbal, así como de apractognosia o mutismo en te sobreviene al cabo de pocas horas, aunque en caso de hemorragias leves
algunos casos de hemorragia ubicada en el tálamo no dominante. Otras algunos pacientes sobreviven.
veces aparece un defecto del campo visual homónimo. Las hemorragias Las hemorragias cerebelosas evolucionan a lo largo de varias horas y se
talámicas causan varios trastornos oculares típicos, puesto que se extien- manifiestan por cefalea occipital, vómito y ataxia de la marcha. En los casos
den en sentido caudal hacia la parte superior del mesencéfalo. Estos tras- leves el único signo neurológico es en ocasiones la ataxia de la marcha. El
tornos comprenden desviación de los ojos hacia abajo y adentro, de tal mareo o el vértigo pueden ser muy intensos. A menudo se acompaña de
forma que parecen estar mirando a la nariz; anisocoria con ausencia de los paresia de la mirada conjugada lateral hacia el lado de la hemorragia, des-
reflejos luminosos; desviación oblicua con el ojo contralateral a la hemo- viación forzada de los ojos hacia el lado contrario o parálisis del VI par ip-
rragia desplazado hacia abajo y adentro; síndrome de Horner ipsolateral; solateral. Otros signos oculares menos frecuentes son blefaroespasmo,
ausencia de convergencia; parálisis de la mirada vertical, y nistagmo de cierre involuntario de un ojo, sacudidas oculares y desviación oblicua.
retracción. Posteriormente estos pacientes padecen un síndrome de dolor También puede haber disartria y disfagia. A medida que transcurren las
crónico contralateral (síndrome de Déjérine-Roussy). horas, el paciente presenta estupor seguido de coma por la compresión del
Las hemorragias protuberanciales se acompañan de coma profundo tronco encefálico o por una hidrocefalia obstructiva. La evacuación quirúr-
con tetraplejia en el transcurso de varios minutos. Con frecuencia el pa- gica inmediata de la hemorragia antes de que ocurra compresión del tronco
encefálico salva la vida del paciente. La hidrocefalia compresiva del cuarto
ventrículo se alivia con un drenaje ventricular externo, pero es indispensa-
ble evacuar definitivamente el hematoma para que el paciente sobreviva. Si
los núcleos cerebelosos profundos se encuentran intactos, el paciente se
recupera por completo.
Hemorragia lobular La deficiencia neurológica principal en caso de hemo-
rragia occipital es la hemianopsia; la hemorragia del lóbulo temporal
izquierdo se acompaña de afasia y delirio y en la del lóbulo parietal existe
pérdida hemisensitiva; si la hemorragia se ubica en el lóbulo frontal hay
debilidad de los miembros superiores. Las grandes hemorragias se acom-
pañan de estupor o coma si comprimen el tálamo o el mesencéfalo.
Muchas personas con hemorragias lobulares tienen cefaleas focales y más
de la mitad vomita o exhibe somnolencia. Rara vez se advierte rigidez de
cuello y convulsiones.
Otras causas de hemorragia intracerebral La angiopatía por amiloide cere-
bral es una enfermedad de los ancianos caracterizada por degeneración
arteriolar y depósito de amiloide en las paredes de las arterias cerebrales.
Esta enfermedad causa hemorragias lobulares únicas y recurrentes y quizá
constituye la causa más frecuente de hemorragia lobular en el anciano.
Propicia algunas hemorragias intracraneales producidas por la aplicación
de trombolíticos intravenosos contra el infarto del miocardio. El médico
sospecha la presencia de este trastorno en un paciente con hemorragias (e
FIGURA 44617. Hemorragia por hipertensión. CT transaxial sin medio de con- infartos) múltiples en el transcurso de meses o años, o en pacientes “con
traste a través de los ganglios basales, que indica la presencia de un hematoma microhemorragias” detectadas en las MRI secuenciales de cerebro sensi-
que afecta el putamen izquierdo en un individuo que mostró una hemiparesia bles a la hemosiderina, pero se le diagnostica en forma definitiva al demos-
derecha de inicio y evolución rápidos. trar que el amiloide en los vasos cerebrales se tiñe con rojo de Congo. Las
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2584 variaciones alélicas ε2 y ε4 del gen de apolipoproteína E se acompañan de Asimismo, la septicemia origina pequeñas hemorragias petequiales en
un mayor riesgo de hemorragia lobular repetitiva y pudieran ser marcado- toda la sustancia blanca encefálica. La enfermedad de moyamoya, que más
res de la angiopatía por amiloide. En la actualidad no existe tratamiento bien es una arteriopatía oclusiva que produce síntomas isquémicos, algu-
específico. Los OAC suelen evitarse típicamente. nas veces puede causar una hemorragia en el interior del parénquima, par-
La cocaína y metanfetamina son causas frecuentes de apoplejías en las ticularmente en los jóvenes. Las hemorragias en la médula espinal suelen
PARTE 17
personas menores de 45 años. Su consumo está relacionado con ICH, infar- ser consecuencia de un AVM, malformación cavernosa o de metástasis
tos cerebrales y SAH. Los hallazgos angiográficos son variables, de forma tumorales. La hemorragia epidural raquídea produce un síndrome com-
que es posible encontrar desde unas arterias completamente normales has- presivo medular o de las raíces nerviosas que evoluciona rápidamente
ta la oclusión o estenosis de grandes vasos, vasoespasmo o alteraciones pro- (cap. 456). Las hemorragias en la columna se suelen manifestar al princi-
pias de una vasculopatía. No se conoce el mecanismo por el que ocurren pio por una dorsalgia repentina y algún signo de mielopatía.
apoplejías relacionadas a simpaticomiméticos, pero se sabe que la cocaína
refuerza la actividad simpática provocando hipertensión aguda, en ocasio- Valoración por estudios de laboratorio e imagenología En forma sistemática
se debe realizar una química sanguínea y estudios hematológicos en los
Trastornos neurológicos
nes pronunciada, que puede ser causa de hemorragia. Poco más de 50% de
las hemorragias intracraneales por cocaína son de ubicación intracerebral y pacientes. Es importante prestar atención específica al número de plaque-
el resto son subaracnoideas. En los casos de SAH casi siempre se identifica tas y al PT/PTT, para identificar una coagulopatía. La CT detecta de forma
un aneurisma sacciforme y supuestamente la hipertensión aguda es la que fiable las hemorragias focales agudas supratentoriales. Rara vez hemorra-
provoca su desgarro. gias protuberanciales o bulbares muy pequeñas no se identifican por los
Los traumatismos craneales con frecuencia causan hemorragias intra- movimientos y los artificios óseos que ocultan a las estructuras de la fosa
craneales. Las ubicaciones más frecuentes son la intracerebral (sobre todo posterior. Pasadas las dos primeras semanas, la atenuación radiográfica del
en el lóbulo temporal y frontal inferior) y los espacios subaracnoideo, sub- coágulo sanguíneo disminuye hasta que se vuelve isodenso respecto del
dural y epidural. Es importante considerar la posibilidad de un traumatis- parénquima cerebral adyacente. No obstante, el efecto de masa y el edema
mo craneal ante cualquier paciente con una deficiencia neurológica aguda persisten. En algunos casos, al cabo de dos a cuatro semanas aparece un
(hemiparesia, estupor o confusión) de causa no aparente, sobre todo si la ribete periférico de captación de contraste que persiste durante varios
deficiencia se produjo en el contexto de una caída (cap. 457e). meses. La MRI, aunque es más sensible para estudiar las lesiones de la fosa
Las hemorragias intracraneales por un tratamiento anticoagulante apa- posterior, no es necesaria en la mayor parte de los casos. Las imágenes de
recen en cualquier ubicación; casi siempre son lobulares o subdurales. Este flujo sanguíneo en la MRI permiten identificar la presencia de malforma-
tipo de hemorragia avanza con lentitud, esto es, en plazo de 24 a 48 h. Es ciones arteriovenosas como causa de la hemorragia. Las angiografías por
importante revertir inmediatamente la coagulopatía y la trombocitopenia. MRI y con CT y la angiografía convencional por rayos X se realizan cuan-
La hemorragia intracerebral que se acompaña de alguna enfermedad he- do no queda clara la causa de la hemorragia intracraneal, especialmente si
matológica (leucemia, anemia aplásica, púrpura trombocitopénica) apare- el paciente no es hipertenso y el hematoma no se ubica en ninguna de las
ce en cualquier ubicación, incluso en forma de hemorragias intracerebrales cuatro zonas habituales de las hemorragias hipertensivas. La CTA o CT
múltiples. En este caso suelen ser evidentes las hemorragias cutáneas y después de uso de contraste pueden identificar una o más zonas pequeñas
mucosas, que proporcionan una clave diagnóstica. de contraste dentro de un hematoma; se piensa que este “signo del sitio”
La hemorragia en el seno de un tumor cerebral puede ser la primera representa hemorragia en evolución. La presencia de un signo del sitio se
manifestación del mismo. Algunos de los tumores metastásicos que se acompaña con un mayor riesgo de expansión del hematoma, mayor mor-
acompañan con más frecuencia de una hemorragia intracerebral son el talidad y menor posibilidad de que se obtengan resultados funcionales
coriocarcinoma, melanoma maligno, carcinoma de células renales y carci- favorables. En algunos centros se practican sistemáticamente CT con CTA
noma broncógeno. El glioblastoma multiforme en los adultos y el medulo- y CT poscontraste en el momento de realizar los primeros estudios de ima-
blastoma en los niños pueden presentar también áreas de hemorragia. gen, para identificar de manera inmediata el origen macrovascular de la
La encefalopatía hipertensiva es una complicación de la hipertensión hemorragia y aportar al mismo tiempo información pronóstica. Típica-
maligna. En este síndrome agudo la hipertensión grave se acompaña de mente los pacientes muestran signos neurológicos focales e hiporreflexia y
cefalea, náusea, vómito, convulsiones, confusión, estupor y coma. Aunque a menudo presentan manifestaciones de incremento de ICP, razón por la
pueden aparecer signos neurológicos focales o lateralizados, pasajeros y cual por lo regular no se necesita la punción lumbar y será mejor no prac-
permanentes, son poco frecuentes y su presencia sugiere otra enfermedad ticarla, porque puede inducir una hernia cerebral.
vascular (hemorragia, embolia o trombosis aterosclerótica). Aparecen he-
morragias retinianas, exudados y edema de papila (retinopatía hipertensi-
va), así como signos de nefropatía y cardiopatía. En la mayor parte de los
casos la presión intracraneal se eleva y el contenido de proteínas del LCR
aumenta. La imagen cerebral por MRI muestra un tipo de edema cerebral
TRATAMIENTO HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
posterior típico (occipital >frontal) que es reversible y se llama leucoence-
falopatía posterior reversible. La hipertensión puede ser esencial o secun- TRATAMIENTO INMEDIATO
daria a una nefropatía crónica, glomerulonefritis aguda, toxemia aguda Aunque alrededor de 40% de los pacientes con una hemorragia intra-
del embarazo, feocromocitoma u otras causas. El descenso de la presión cerebral hipertensiva fallecen, los demás se pueden recuperar bas-
arterial invierte este proceso, pero en ocasiones provoca un infarto cere- tante bien o incluso por completo si sobreviven después de la
bral, especialmente cuando el descenso es demasiado apresurado. El exa- primera hemorragia. El sistema de calificación ICH Score (cuadro 446-7)
men anatomopatológico revela la presencia de edema cerebral multifocal es una medición validada que ayuda a predecir la mortalidad y los
o difuso y hemorragias de diferentes tamaños, desde petequiales hasta resultados clínicos. Es importante revertir a la brevedad posible cual-
masivas. Desde el punto de vista microscópico se observa necrosis de las quier coagulopatía identificada. En el caso de personas que reciben
arteriolas, infartos cerebrales diminutos y hemorragias. El término encefa- warfarina sódica se logra la reversión más rápida de la coagulopatía
lopatía hipertensiva se debe reservar para referirse a este síndrome y no a con la aplicación endovenosa de concentrados de complejo de pro-
la cefalea crónica recurrente, el mareo, las TIA recurrentes o los infartos trombina, con vitamina K administrada al mismo tiempo. El plasma
cerebrales menores que con frecuencia acompañan a la hipertensión. fresco congelado es una medida alternativa, pero por lo común se
La hemorragia intraventricular primaria es un cuadro raro y obliga a necesita usar con él mayores volúmenes de líquido y un tiempo más
una revisión detenida en busca de alguna anomalía vascular oculta. En largo para obtener la reversión adecuada, en comparación con PCC.
ocasiones la hemorragia comienza dentro del parénquima periventricular No se cuenta con un antídoto eficaz contra ICH, vinculado con el da-
del encéfalo y efectúa disección al interior del sistema ventricular sin dejar bigatrán, inhibidor de trombina por vía oral, aunque se han probado
signos de hemorragia en el interior del parénquima. Otras veces la sangre en casos individuales inhibidor del factor VIII con esquivamiento de
proviene de las venas periependimarias. La vasculitis, por lo general en actividad (FEIBA) y el factor VIIa obtenido por bioingeniería. Es posible
forma de poliarteritis nudosa o lupus eritematoso, puede producir hemo- revertir con PCC los efectos de los inhibidores ingeribles del factor Xa
rragia en cualquier región del sistema nervioso central; muchas hemorra- y es razonable administrarlos en caso de contar con ellos. Si ICH se
gias provienen de una crisis hipertensiva, pero la propia arteritis puede acompaña de trombocitopenia (recuento plaquetario <50 000 célu-
causar salida de sangre al romper la pared del vaso. Casi la mitad de los las/μL), está indicada la transfusión de plaquetas recién obtenidas. La
pacientes con hemorragia intraventricular tienen fuentes hemorrágicas utilidad de las transfusiones plaquetarias, sean empíricas o basadas
identificables que se observan en la angiografía convencional. en análisis de inhibición plaquetaria urgentes, es incierta.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4467 Puntuación de ICH signos focales del tronco encefálico y si el hematoma tiene menos de 2585
1 cm de diámetro, por lo general no se necesita la extirpación quirúr-
Factor clínico o de imagen Calificación en puntos gica. Los sujetos con hematomas de 1 a 3 cm requieren observación
cuidadosa en busca de signos de disminución del nivel de conciencia
CAPÍTULO 446
Edad
<80 años 0 e insuficiencia respiratoria repentina. La hidrocefalia por hematoma
cerebeloso no debe ser tratada solamente con drenaje ventricular.
≥80 años 1
El tejido adyacente al hematoma queda desplazado y comprimido,
Volumen del hematoma aunque no necesariamente infartado. Por tanto, los sobrevivientes
<30 mL 0 mejoran cuando el hematoma se reabsorbe y el tejido adyacente
≥30 mL 1 vuelve a funcionar. El tratamiento escrupuloso del paciente durante
Presencia de hemorragia intraventricular la fase aguda del hematoma cerebral ayuda a conseguir una recupe-
ración considerable.
No 0
Enfermedades cerebrovasculares
Resulta sorprendente observar que en muchas ICH grandes la ICP es
Sí 1 normal. No obstante, cuando el hematoma desvía considerablemente
Origen infratentorial de la hemorragia a las estructuras de la línea media con la consiguiente obnubilación,
No 0 coma o hidrocefalia, es necesario administrar osmóticos e inducir hi-
Sí 1 perventilación para reducir la ICP (cap. 330). Una vez registrada la ICP,
se puede adaptar a las necesidades de cada paciente el drenaje de LCR
Calificación en la escala de coma de Glasgow
(si es posible practicarlo), el tratamiento osmótico y el control de la
13-15 0 tensión arterial, de modo que se conserve la tensión de riego cerebral
5-12 1 por arriba de 60 mmHg (MAP menos ICP). Por ejemplo, si la presión
3-4 2 intracraneal es elevada, una opción es extraer LCR del sistema ventri-
Calificación total Suma de cada categoría previa cular y mantener el tratamiento osmótico; si la presión se mantiene
alta o incluso aumenta, el hematoma se deberá evacuar por medio de
Calificación Porcentaje de mortalidad Porcentaje que camina indepen-
total de ICH observada a 30 días (CI, 95%) diente a los 12 meses (CI, 95%)
cirugía. Por otra parte, si la presión intracraneal se normaliza o persiste
sólo ligeramente elevada, es posible suspender la hiperventilación y
0 0 (0-13) 70 (53-84) retirar de manera gradual el tratamiento osmótico. Puesto que la hi-
1 13 (4-29) 60 (47-73) perventilación puede producir isquemia cerebral por vasoconstric-
2 26 (11-46) 33 (21-48) ción, como norma general su uso se debe limitar a la reanimación
3 72 (53-86) 13 (5-25) inmediata del paciente en el que se sospecha la presencia de hiperten-
4 97 (82-100) 3 (0-16)
sión intracraneal y se debe suspender una vez iniciados otros trata-
mientos como los osmóticos o la cirugía. Los glucocorticoides no son
5 100 (54-100) 8 (0-38) útiles en el tratamiento del edema de los hematomas intracerebrales.
Nota: Aunque es posible una calificación de 6 con la escala, no se ha observado ningún pa-
ciente con esta combinación de hallazgos y se considera muy probable que sea mortal. PREVENCIÓN
Abreviaturas: CI, intervalo de confianza; ICH, hemorragia intracerebral. La hipertensión es la principal causa de ICH. La prevención se enfoca
Fuentes: JC Hemphill et al.: Stroke 32:891, 2001; JC Hemphill et al.: Neurology 73:1088, 2009. en reducir la hipertensión, eliminar el consumo excesivo de alcohol y
suspender el consumo de drogas ilícitas, como cocaína y anfetami-
nas. En términos generales, es mejor que los pacientes de angiopatía
por amiloide no sean sometidos a OAC, pero si subsiste alguna indi-
Los hematomas se pueden expandir durante varias horas después cación basada en una vasculopatía aterotrombótica, se pueden admi-
de la hemorragia inicial, incluso en personas sin coagulopatía. A pesar nistrar antiplaquetarios.
de ello, no hay certeza del mecanismo exacto. En la investigación de
fase 3 del tratamiento con factor VIIa obtenido por bioingeniería, fue
posible disminuir la expansión del hematoma; sin embargo, no hubo
mejoría en los puntos clínicos finales, de tal forma que es imposible ANOMALÍAS VASCULARES
recomendar el uso de este fármaco hoy día. El riesgo teórico de que Las anomalías vasculares se dividen en malformaciones vasculares congé-
aumente con agudeza la tensión arterial en caso de expansión de nitas y lesiones vasculares adquiridas.
hematoma, sienta las bases para considerar intervenciones clínicas de
disminución aguda de la tensión arterial, tanto terminadas reciente- MALFORMACIONES VASCULARES CONGÉNITAS
mente como las que están en marcha. Las AVM verdaderas, las anomalías venosas y las telangiectasias capilares
La evacuación de los hematomas supratentoriales al parecer no son lesiones congénitas que suelen permanecer silenciosas desde el punto
mejora los resultados en la mayoría de pacientes. En el International de vista clínico durante toda la vida. Probablemente las malformaciones
Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH), se hizo asignación arteriovenosas son congénitas, pero se han publicado algunos casos de le-
aleatoria de sujetos con hemorragia intracerebral supratentorial para siones adquiridas.
ser sometidos a evacuación quirúrgica o a tratamiento médico inicial. Las AVM verdaderas son comunicaciones congénitas entre los sistemas
En el grupo de la cirugía temprana no se detectó beneficio, aunque el arterial y venoso que causan convulsiones focales y hemorragia intracraneal.
análisis se complicó por el hecho de que 26% de sujetos en el grupo Están formadas por un ovillo de vasos anómalos dispuestos sobre la superfi-
de tratamiento médico inicial, al final tuvieron que ser sometidos a cie cortical o en la profundidad del tejido cerebral. Su tamaño es variable,
cirugía para tratar el deterioro neurológico. En el estudio de vigilancia desde lesiones pequeñas de unos cuantos milímetros de diámetro, hasta tu-
STICH-II se observó que la cirugía en término de 24 h de acaecer la moraciones muy grandes formadas por conductos tortuosos y que producen
hemorragia lobar supratentorial, no mejoraba los puntos finales glo- un cortocircuito arteriovenoso suficiente para aumentar el gasto cardiaco y
bales, pero podía ser útil en sujetos escogidos gravemente afectados. precipitar la insuficiencia cardiaca. Los vasos sanguíneos que forman la ma-
Sobre tal base, los datos existentes no respaldan la evacuación quirúr- raña interpuesta entre las arterias y venas casi siempre son demasiado delga-
gica sistemática de hemorragias supratentoriales en personas esta- dos y tienen rasgos histológicos parecidos a los de arterias y venas. Las AVM
bles. Sin embargo, en muchos centros, aún se plantea la posibilidad pueden aparecer en cualquier sitio del cerebro, tronco encefálico y médula
de operar pacientes que al parecer son “salvables” y que pueden espinal, aunque las de mayor tamaño se suelen ubicar en la mitad posterior
mostrar deterioro neurológico progresivo a causa de la hernia. No ha de los hemisferios y con frecuencia aparecen como lesiones en forma de
cesado la evolución de las técnicas quirúrgicas y en investigaciones cuña que se extienden desde la corteza cerebral hasta el ventrículo.
futuras quizá se confirme el beneficio de la evacuación del hematoma Hemorragia, cefalea y convulsiones son más frecuentes entre los 10 y 30
por medio de endoscopia con invasión mínima. años de edad, a veces hasta el sexto decenio. Las AVM son más frecuentes
En el caso de hemorragias cerebelosas es importante consultar in- en varones y se han descrito casos familiares raros. La AVM de índole fa-
mediatamente a un neurocirujano para que participe en la valoración; miliar puede ser parte de un síndrome dominante autosómico de telan-
se necesitará evacuar quirúrgicamente a muchos hematomas cerebe- giectasia hemorrágica hereditaria (Osler-Rendu-Weber), causado por
losos mayores de 3 cm de diámetro. Si la persona está consciente sin mutaciones en la endoglina o la cinasa 1 similar al receptor de activina, y
ERRNVPHGLFRVRUJ
2586 ambas intervienen en el envío de señales del factor de crecimiento trans- y el tronco encefálico sin que participen en su formación las estructuras
formante (TGF) y la angiogénesis. neurales. Su patogenia no se conoce bien. El origen de los angiomas fami-
La cefalea (sin hemorragia) puede ser del tipo hemicránea pulsátil, igual liares cavernosos han sido diferentes loci cromosómicos: KRIT1, CCM2 y
que la migraña o bien ser difusa. En cerca de 30% de los casos se acompaña PDCD10. Estos dos loci génicos intervienen en la formación de vasos san-
de crisis focales, con o sin generalización secundaria. En la mitad de los ca- guíneos, en tanto que el tercero es un gen apoptótico. En forma típica, los
PARTE 17
sos, las AVM se manifiestan como hemorragias intracerebrales. Por lo gene- angiomas tienen menos de 1 cm de diámetro y a menudo se acompañan de
ral la hemorragia se ubica más bien en el interior del parénquima y se alguna anomalía venosa. La pérdida hemática por lo general es pequeña y
extiende en algunos enfermos hasta el espacio subaracnoideo. La sangre no el efecto expansivo es leve. El riesgo de hemorragia de las malformaciones
se deposita en las cisternas basales y pocas veces hay vasoespasmo cerebral cavernosas solas es de 0.7 a 1.5% al año y pudiera ser mayor en individuos
sintomático. El riesgo de rotura de AVM recibe la influencia definitiva del que han tenido previamente otra hemorragia clínica o que tienen malfor-
antecedente de una rotura previa. Las AVM intactas tienen una cifra de he- maciones múltiples. Si la malformación está situada cerca de la corteza
morragia de 2 a 4% por año, pero las AVM rotas pueden tener una cifra in- cerebral, puede haber convulsiones. La resección quirúrgica elimina el
Trastornos neurológicos
cluso de 17% al año, cuando menos en los primeros 12 meses. Existen riesgo hemorrágico y reduce el riesgo convulsivo, pero queda reservada
hemorragias masivas que culminan con la muerte y otros sangrados hasta de para las malformaciones que se forman cerca de la superficie cerebral. No
1 cm de diámetro que originan síntomas focales de poca importancia o in- se ha demostrado eficacia de la radioterapia.
cluso son silenciosas. Algunas malformaciones arteriovenosas pueden tener Las fístulas arteriovenosas durales son conexiones adquiridas que se esta-
la magnitud suficiente para secuestrar sangre al tejido encefálico sano vecino blecen generalmente entre una arteria dural y un seno dural. Los pacientes
o incrementar en grado significativo la presión venosa para causar isquemia se quejan de percibir un soplo en la cabeza que es sincrónico con el pulso
venosa local y también en zonas remotas del encéfalo; esto se observa más a (“acúfeno pulsátil”) y de cefalea. Dependiendo de la magnitud de la comuni-
menudo con las AVM grandes en el territorio de la arteria cerebral media. cación, las presiones venosas se elevan hasta provocar isquemia cortical o
Las AVM grandes ubicadas en el sistema de las arterias carótida y cere- hipertensión venosa y hemorragia, en particular subaracnoidea. Las técni-
bral media pueden estar asociadas con soplos sistólicos y diastólicos (in- cas quirúrgicas o endovasculares suelen ser curativas. Estas fístulas se pue-
cluso algunos pacientes llegan a escucharlos) que se auscultan sobre el ojo, den formar a consecuencia de un traumatismo, pero la mayor parte es de
la frente o el cuello, donde se percibe un pulso carotídeo saltón. La cefalea tipo idiopático. Existe relación entre las fístulas y la trombosis de los senos
que acompaña a la rotura de las AVM no es tan explosiva como la de la durales. Se ha observado que las fístulas aparecen varios meses o años des-
rotura de un aneurisma. La MRI es mejor que la CT para el diagnóstico, pués de la trombosis de un seno venoso, lo que sugiere que quizá la causa de
aunque la CT sin medio de contraste a veces identifica calcificaciones de estas conexiones anómalas son los factores angiógenos elaborados durante
AVM y con el medio de contraste se puede demostrar anormalidad de al- el proceso trombótico. Por otra parte, las fístulas arteriovenosas durales pro-
gunos vasos sanguíneos. Una vez identificados, la angiografía convencio- vocan, con el tiempo, la oclusión de un seno venoso, quizá por la presión
nal es el procedimiento idóneo para valorar las características anatómicas elevada y la irrigación excesiva que ocasionan una estructura venosa.
exactas de malformaciones arteriovenosas.
El tratamiento quirúrgico de las AVM en que hay hemorragia, con fre-
cuencia precedido de una embolización preoperatoria para reducir el san-
grado quirúrgico, usualmente está indicado para lesiones accesibles. La
radiación estereotáxica, una alternativa a la cirugía, produce en ocasiones
una esclerosis lenta de los conductos arteriales en un lapso de dos o tres años.
Existen varias características angiográficas de las AVM que se utilizan
para predecir el riesgo hemorrágico. Como aspecto paradójico, las lesiones
de menor tamaño al parecer tienen un mayor índice de hemorragia. La
447 Migraña y otras cefaleas primarias
Peter J. Goadsby, Neil H. Raskin
presencia de drenaje venoso profundo, estenosis del flujo de salida venosa En el capítulo 21 se revisan los principios generales sobre la cefalea como
y aneurismas intranidales pueden agravar el riesgo de rotura. Ante la cifra síntoma cardinal; en el presente capítulo se revisan los trastornos en los
de hemorragia anual relativamente pequeña y el riesgo de complicaciones cuales la cefalea y sus características asociadas ocurren en ausencia de
por el tratamiento quirúrgico o endovascular, aún se debate sobre la indica- cualquier otra causa exógena. Las más comunes incluyen la migraña, cefa-
ción para operar las AVM asintomáticas. En el estudio A Randomized Trial lea tensional y cefalalgias autonómicas del trigémino, sobre todo la cefalea
of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations (ARUBA) se hizo asig- en racimo; en el cuadro 447-1 se menciona la lista completa.
nación al azar de pacientes para incorporarlos al grupo de tratamiento mé-
dico, en comparación con los que serían sometidos a intervenciones MIGRAÑA
(cirugía, embolización endovascular, combinación de embolización y ci- La migraña es la segunda causa más común de cefalea y la causa más fre-
rugía o bisturí gamma). Hubo necesidad de interrumpir prematuramente cuente relacionada con cefalea y la etiología neurológica más importante
la investigación por resultados perjudiciales, y el grupo que recibió trata- de incapacidad en el mundo, que afecta a casi 15% de las mujeres y a 6%
miento médico alcanzó el punto final combinado de muerte o accidente de los varones en un periodo de un año. Por lo general es una cefalea epi-
cerebrovascular sintomático en 10.1% de pacientes en comparación con sódica relacionada con ciertas características como sensibilidad a la luz,
30.7% en el grupo sometido a intervención con un lapso promedio de vigi- al sonido o al movimiento; la cefalea a menudo se acompaña de náusea y
lancia de 33 meses. Este dato muy significativo se opone a la intervención vómito. Una descripción útil de la migraña es considerarla como un sín-
sistemática en pacientes cuyo cuadro inicial no incluye hemorragia, aunque drome recurrente de cefalea relacionada con otros síntomas de disfunción
subsiste el debate respecto a la posibilidad de generalizar dichos resultados. neurológica en combinaciones variables (cuadro 447-2). La migraña con
Las anomalías venosas son el resultado de la aparición de desagües anó- frecuencia se reconoce por los factores que la activan, que a menudo se
malos en el cerebro, cerebelo o tronco encefálico. Estas estructuras, a dife- conocen como desencadenantes.
rencia de las AVM, son conductos venosos funcionales. No tienen mucha El encéfalo de un individuo con migraña es en particular sensible a los
relevancia clínica y hay que ignorarlas si aparecen casualmente en los estu- estímulos ambientales y sensitivos; los pacientes propensos a la migraña
dios de neuroimagen. Su resección quirúrgica puede provocar infartos y no se habitúan con facilidad a los estímulos sensitivos. Esta sensibilidad se
hemorragias venosas. Algunas anomalías venosas se acompañan de mal- amplifica en mujeres durante el ciclo menstrual. La cefalea puede iniciarse
formaciones cavernosas (véase después en este capítulo) que sí conllevan o amplificarse por diversos desencadenantes lo que incluye luces brillan-
cierto riesgo de sangrado. tes, sonidos o estimulación aferente; apetito; después de tensión emocio-
Las telangiectasias capilares son verdaderas malformaciones capilares nal intensa; esfuerzo físico, cambios en la presión barométrica o clima llu-
que con frecuencia forman extensas redes vasculares sobre una estructura vioso; fluctuaciones hormonales durante la menstruación; falta o exceso
cerebral normal. Las ubicaciones típicas son la protuberancia y la sustan- de sueño y estimulación por alcohol o por otros compuestos químicos,
cia blanca cerebral profunda; estas malformaciones capilares se observan como los nitratos. El conocimiento de la susceptibilidad del paciente a
en los pacientes con síndrome de telangiectasia hemorrágica hereditaria o desencadenantes específicos puede ser útil en la elaboración de estrategias
síndrome de Osler-Rendu-Weber. En caso de hemorragia, rara vez tiene terapéuticas que incluyan modificaciones del estilo de vida.
efecto ocupativo o síntomas relevantes. No existen opciones terapéuticas.
Patogenia La sensibilidad a los estímulos que es característica de la
LESIONES VASCULARES ADQUIRIDAS migraña probablemente se deba a distribución de los sistemas de control
Los angiomas cavernosos son penachos de sinusoides capilares que se for- sensitivos monoaminérgicos ubicados en el tronco del encéfalo y en el
man en la profundidad de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales hipotálamo (fig. 447-1).
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CUADRO 4471 Trastornos primarios por cefalea, modificados de la clasificación internacional de la Headache Disorders-III-beta (Headache Classification 2587
Committee of the International Headache Society, 2013)
1. Migraña 1.1 Migraña sin aura
CAPÍTULO 447
1.2 Migrañas con aura
1.2.1 Migrañas con aura típica
1.2.1.1 Aura típica con cefalea
1.2.1.2 Aura típica sin cefalea
1.2.2 Migrañas con aura del tronco del encéfalo
1.2.3 Migraña hemipléjica
1.2.3.1 Migraña hemipléjica familiar (FHM)
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2588 CUADRO 4472 Síntomas que acompañaron a las crisis de migraña intensa clonales dirigidos contra CGRP han mostrado eficacia en dos estudios clí-
en 500 pacientes nicos en fases iniciales. En dirección central, las neuronas del trigémino de
segundo orden cruzan la línea media y se proyectan a los núcleos ventro-
Síntoma Pacientes afectados, % basal y posterior del tálamo para procesamiento adicional. Además, hay
proyecciones a la sustancia gris periacueductal y al hipotálamo, a partir
PARTE 17
Náusea 87
del cual los sistemas descendentes recíprocos han establecido efectos an-
Fotofobia 82
tinociceptivos. Otras regiones del tronco del encéfalo que probablemente
Mareo 72 participen en la modulación descendente del dolor del trigémino incluyen
65 el núcleo del locus cerúleo en la protuberancia y en la región rostroventro-
Dolor de la piel cabelluda
medial del bulbo raquídeo.
Vómito 56 Los datos farmacológicos y de otro tipo señalan a la afección del neu-
Trastornos visuales 36 rotransmisor 5-hidroxitriptamina (5-HT; también conocido como sero-
Trastornos neurológicos
Corteza
Tálamo
Tálamo Haz quintotalámico
Locus cerúleo
Duramadre
Núcleo salival
superior
Núcleo del rafe
magno
TCC
Ganglio trigémino
Ganglio esfenopalatino
FIGURA 4471. Vía del tronco del encéfalo que modula los estímulos sensitivos aferentes. La vía fundamental para el dolor en la migraña es la vía aferente trige-
minovascular de los vasos meníngeos, que pasan a través del nervio trigémino y hacen sinapsis con neuronas de segundo orden en el complejo trigeminocervical
(TCC). Estas neuronas, a su vez se proyectan a través del haz quintotalámico, después se usan en el tronco del encéfalo y hacen sinapsis con las neuronas en el tálamo.
La modulación importante de las vías aferentes nociceptivas trigeminovasculares provienen del núcleo del rafe dorsal, del locus cerúleo y del núcleo del rafe magno.
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se administran en forma simultánea con otros fármacos antimigrañosos. visuales con luces centelleantes por líneas en zigzag que atraviesan el cam- 2589
Además, la activación hipotalámica anterior, que se observa en las cefaleas po visual u otros síntomas neurológicos, se reportan en sólo 20 a 25% de
en racimo, se ha observado en la fase premonitoria de la migraña utilizando los pacientes. A menudo es útil para establecer el diagnóstico llevar un
estudios de imagen funcional, lo que podría ser un aspecto clave para com- diario de cefaleas; esto también es de utilidad para valorar incapacidad y la
CAPÍTULO 447
prender parte de la participación de la dopamina en este trastorno. frecuencia de tratamiento por ataques agudos. Se considera que los
Los genes de la migraña identificados por familias estudiadas con mi- pacientes con episodios de migraña que ocurren todos los días o casi a
graña hemipléjica familiar (FHM) revelan afección de los conductos ióni- diario padecen migraña crónica (véase “Cefalea crónica diaria” en el cap.
cos, lo que sugiere alteraciones en la excitabilidad de la membrana lo que 21). La migraña debe diferenciarse de la cefalea tensional (que se revisa
podría predisponer a la migraña. Hoy en día se sabe que las mutaciones más adelante), que es el síndrome de cefalea primario más común en la
del gen CACNA1A, que afectan los conductos de calcio controlados por población. La migraña posee diversas formas, definidas como (cuadro
voltaje de tipo Cav2.1 (P/Q) causan FHM 1; esta mutación causa casi 50% 447-1): migraña con y sin aura y migraña crónica, esta última, cuando
de los casos de FHM. Las mutaciones en el gen ATP1A2 de la Na+, K+, ocurre por 15 días o por más de un mes, es la más importante. Al nivel más
A B
C D
FIGURA 4472. Tomografía por emisión de positrones (PET), con activación en caso de migraña. Se observa activación hipotalámica, en la región dorsal del
mesencéfalo y en la región dorsolateral de la protuberancia anular en los ataques desencadenados en la fase premonitoria antes de la instalación del dolor, mientras
que en las crisis de migraña, persiste la activación de la región dorsolateral de la protuberancia conforme la migraña se torna crónica (no se muestra). La región dorso-
lateral de la protuberancia, que incluye el locus cerúleo noradrenérgico es fundamental para la expresión de la migraña. Además, la lateralización de los cambios en
esta región del tronco del encéfalo se correlaciona con la lateralización del dolor cefálico en la migraña hemicraneal; los estudios que se muestran en los recuadros C
y D son de pacientes con migraña aguda en el lado derecho e izquierdo, respectivamente. (Imagen A de FH Maniyar et al.: Brain 137:232, 2014; imagen B de SK Afridi et al.:
Arch Neurol 2005;62:1270; imágenes C y D de SK Afridi et al.: Brain 128:932, 2005.)
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2590
PARTE 17
Trastornos neurológicos
A B
FIGURA 4473. A. Activación de la sustancia gris hipotalámica posterior en una tomografía por emisión de positrones en un paciente con cefalea en racimo aguda.
(Tomado de A May et al.: Lancet 352:275, 1998.) B. Resonancia magnética con ponderación T1, de alta resolución, obtenida utilizando morfometría con voxel que demues-
tra incremento de la actividad de la sustancia gris, lateralizada al lado del dolor en un paciente con cefalea en racimos. (Tomado de A May et al.: Nat Med 5:836, 1999.)
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2591
*Cuestionario MIDAS
INSTRUCCIONES: por favor responda a las siguientes preguntas sobre TODAS las cefaleas que ha tenido en los
CAPÍTULO 447
últimos tres meses. Escriba un cero si no se ha observado actividad en los últimos tres meses.
1. ¿Cuántos días de los últimos tres meses ha faltado al trabajo o a la escuela a causa de la cefalea?....._____ días
2. ¿Cuántos días en los últimos tres meses se ha reducido su productividad en la escuela o en el trabajo
en más de 50% a causa de la cefalea (no se incluyen los días considerados en la pregunta 1, en los
cuales tuvo ausentismo laboral o escolar)................................................................................................_____ días
3. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no realizó sus actividades domésticas a causa de
la cefalea?…............................................................................................................................................._____ días
eletriptano, frovatriptano, naratriptano, rizatriptano y zolmitriptano) se la absorción de ergotamina y posiblemente añaden actividad analgési-
encuentran disponibles para el tratamiento de la migraña. ca). La dosis promedio de ergotamina oral para las crisis de migraña es
Cada uno de los fármacos del grupo de los triptanos tiene propie- de 2 mg. Como los estudios clínicos que demuestran la eficacia de la
dades farmacológicas similares, pero varía ligeramente en términos ergotamina en la migraña preceden a la metodología de los estudios
de eficacia. El rizatriptano y eletriptano son los más eficaces de los clínicos utilizados con los triptanos, es difícil valorar la eficacia clínica de
triptanos disponibles a la fecha en Estados Unidos. El sumatriptano y la ergotamina en comparación con los triptanos. En términos genera-
zolmitriptano tienen tasas similares de eficacia y de tiempo de inicio, les, la ergotamina parece tener una incidencia mucho más elevada de
con la ventaja de contar con múltiples formulaciones, mientras que el náusea que los triptanos, pero menor recurrencia de la cefalea.
almotriptano tiene tasas de eficacia similares al sumatriptano y se
Vía nasal Las preparaciones nasales de dihidroergotamina, zolmitrip-
tolera mejor, mientras que el frovatriptano y naratriptano tienen un
tano o sumatriptano pueden utilizarse en pacientes que requieren
inicio ligeramente más lento y se toleran mejor. La eficacia clínica pare-
administración por vía diferente a la oral. Los atomizadores nasales
ce tener relación más con el tmáx (tiempo para alcanzar la concentración
originan concentraciones sanguíneas sustanciales en 30 a 60 min.
plasmática máxima) que con la potencia, semivida o biodisponibilidad.
Aunque en teoría dichos atomizadores podrían proporcionar un ali-
Esta observación es compatible con la gran cantidad de datos que indi-
vio más rápido y más eficaz de las crisis de migraña que las prepara-
can que los analgésicos de acción más rápida son más eficaces que los
ciones orales, su eficacia reportada es de sólo 50 a 60%. Los estudios
fármacos de acción más lenta.
con una nueva formulación inhalada de dihidroergotamina indican
Por desgracia, la monoterapia con agonistas selectivos de los recepto-
que los problemas de absorción pueden superarse para producir un
res 5-HT1B/1D de administración oral no produce un alivio rápido, consis-
inicio de acción rápido con buena tolerabilidad.
tente y completo de la migraña en todos los pacientes. En términos
generales los triptanos no son eficaces en la migraña con aura, a menos Vía parenteral La administración de fármacos por inyección, como la
que se administren después de que el aura se ha completado e inició la dihidroergotamina y sumatriptano, fue aprobada por la FDA para el
cefalea. Los efectos secundarios son comunes, aunque suelen ser leves y alivio rápido de la crisis migrañosa. Las concentraciones plasmáticas
transitorios. Además, los agonistas de los receptores 5-HT1B/1D están máximas de dihidroergotamina se alcanzan 3, 30 y 45 min después de
contraindicados en individuos con antecedentes de enfermedad cardio- la administración IV, IM y subcutánea (SC), respectivamente. Si una
vascular y cerebrovascular. La recurrencia de la cefalea con el tiempo crisis no ha alcanzado su punto máximo, la administración SC o IM de
habitual de evolución de un ataque, es otra limitación importante del 1 mg de dihidroergotamina es suficiente en casi 50 a 80% de los pa-
uso de los triptanos, que ocurre al menos de manera ocasional en la cientes y puede administrarse en un dispositivo sin aguja.
mayor parte de los pacientes. La evidencia de estudios clínicos con asig-
nación al azar y grupo testigo han demostrado que la administración si- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE DOPAMINA
multánea de un NSAID de acción prolongada, naproxeno, 500 mg con Vía oral Estos antagonistas por VO pueden considerarse como trata-
sumatriptano incrementan el efecto inicial del sumatriptano y, de mayor miento adjunto en la migraña. La absorción del fármaco se afecta du-
importancia, reduce las tasas de recurrencia de la cefalea. rante la migraña por la disminución de la motilidad gastrointestinal. La
Las preparaciones con ergotamina ofrecen un método no selectivo absorción tardía ocurre incluso en ausencia de náusea y tiene relación
de estimulación de los receptores 5-HT1. Debe buscarse la dosis de er- con la gravedad de la crisis y no con su duración. Por tanto, cuando
gotamina que no produzca náusea, porque las que producen náusea fracasa el tratamiento oral con NSAID, con triptanos o combinaciones
son demasiado elevadas y pueden intensificar la cefalea. Con excep- de éstos, debe considerarse la adición de antagonistas de los recepto-
ción de la formulación sublingual de la ergotamina, las formulaciones res de dopamina, como la metoclopramida, 10 mg o domperidona, 10
orales también contienen 100 mg de cafeína (que en teoría incrementa mg (no disponible en Estados Unidos) para incrementar la absorción
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2592 CUADRO 4474 Tratamiento de la migraña aguda
Fármaco Nombre comercial Dosificación
Analgésicos simples
PARTE 17
Acetaminofeno ácido acetilsalicílico, Excedrin Dos cápsulas o tabletas c/6 h (hasta un máximo de ocho por día)
cafeína
Migraine
NSAID
Naproxeno Aleve, Anaprox, genérico 220 a 550 mg VO c/12 h
Ibuprofeno Advil, Motrin, Nuprin, genérico 400 mg VO c/3 a 4 h
Ácido tolfenámico Clotam Rapid 200 mg VO; puede repetirse una toma después de 1 a 2 h
Trastornos neurológicos
gástrica. Además, los antagonistas de los receptores de dopamina dis- común por vía IV utilizado en el tratamiento de la migraña grave con-
minuyen la náusea/vómito y restablecen la motilidad gástrica normal. siste en la administración de una mezcla de 5 mg de proclorperazina
y 0.5 mg de dihidroergotamina, a pasar en 2 min.
Vía parenteral Por esta vía, los fármacos como la clorpromazina, pro-
clorperazina, metoclopramida proporcionan alivio significativo de OTROS FÁRMACOS PARA LA MIGRAÑA AGUDA
cuadros agudos de migraña; pueden utilizarse en combinación con Vía oral La combinación de acetaminofeno, dicloralfenazona e iso-
agonistas de los receptores 5-HT1B/1D por vía parenteral. Un protocolo metepteno, una a dos cápsulas, está clasificada por la FDA como
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CUADRO 4475 Estratificación clínica de los tratamientos específicos opioides orales, como la oxicodona o hidrocodona, la habituación o 2593
para la migraña aguda adicción puede confundir en gran medida el tratamiento de la migra-
ña. El deseo de consumir opioides o la abstinencia a éstos puede
Situación clínica Opciones terapéuticas agravar e incrementar la migraña. Por tanto, se recomienda que el
CAPÍTULO 447
Falla terapéutica de los NSAID/anal- Primer nivel uso de opioides en la migraña se limite a pacientes con cefaleas in-
gésicos Sumatriptano 50 mg o 100 mg PO tensas, pero infrecuentes que no responden a otros métodos farma-
cológicos o cuando existe contraindicación a otros tratamientos.
Almotriptano 12.5 mg PO
Rizatriptano 10 mg PO CEFALEA POR USO EXCESIVO DE FÁRMACOS
Los fármacos para crisis agudas, en particular compuestos analgési-
Eletriptano 40 mg PO cos que contienen barbitúricos u opioides, tienen la propensión a
Zolmitriptano 2.5 mg PO incrementar la frecuencia de la cefalea e inducen un estado de cefa-
lea diaria o casi diaria, resistente al tratamiento, lo que se conoce
ERRNVPHGLFRVRUJ
2594 CUADRO 4476 Tratamientos preventivos en migrañaa Un método clínico útil es para diagnosticar TTH en pacientes cuya ce-
falea carece por completo de manifestaciones acompañantes como náusea,
Fármaco Dosificación Algunos efectos secundarios vómito, fotofobia, fonofobia, osmofobia, dolor pulsátil y que se agrava con
Pizotifenoa 0.5-2 mg c/24 h Aumento de peso el movimiento. Este método permite diferenciar con claridad la migraña,
que se acompaña de una o más de estas manifestaciones y que es el prin-
PARTE 17
Somnolencia
cipal diagnóstico diferencial de la TTH. La definición de la International
Bloqueadores β
Headache Society para la TTH permite la mezcla de síntomas como náu-
Propranolol 40-120 mg c/12 h Disminución de la energía sea, fotofobia o fonofobia en diversas combinaciones, aunque el apéndice
Metoprolol 25-100 mg c/12 h Cansancio de definiciones no lo incluye; esto ilustra la dificultad para diferenciar es-
Síntomas posturales tas dos entidades clínicas. En la práctica clínica, se recomienda diferenciar
Contraindicado en asma a los pacientes con base en la presencia de manifestaciones asociadas (mi-
graña) y la ausencia de manifestaciones asociadas (TTH).
Antidepresivos
Trastornos neurológicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4477 Manifestaciones clínicas de las cefalalgias autonómicas del trigémino 2595
Cefalea en racimo Hemicránea paroxística SUNCT/SUNA
CAPÍTULO 447
Género M >F F=M F~M
Dolor
Tipo Penetrante, sordo Penetrante, sordo, pulsátil Urente, penetrante, agudo
Intensidad Muy intenso Muy intenso Intenso a muy intenso
Sitio Órbita y región temporal Órbita y región temporal Periorbitario
Frecuencia de la crisis dolorosa Un cuadro doloroso en días alternos a dolor Uno a 20 cuadros dolorosos por día (>5 3 a 200 por día
ocho veces por día por día en más de 50% de los casos)
Duración de la crisis 15-180 min 2 a 30 min 5-240 s
cefalea en racimo. El paciente típico de cefalea en racimo tiene un episodio nasales de sumatriptano (20 mg) y zolmitriptano (5 mg) son eficaces en
diario con uno o dos ataques de dolor unilateral relativamente corto. Ocho la cefalea en racimos, ofrecen una opción útil para pacientes que no
a 10 semanas al año; esto por lo general se continúa con un intervalo sin desean inyectarse diariamente. El sumatriptano oral no es eficaz para la
dolor que promedia poco menos de un año. La cefalea en racimo se clasi- prevención o para el tratamiento agudo de la cefalea en racimo.
fica como crónica cuando existe menos de un mes de remisión sostenida
sin tratamiento. Los pacientes por lo general se encuentran bien entre los TRATAMIENTOS PREVENTIVOS CUADRO 4478
episodios. En casi 50% de los pacientes el inicio del cuadro es nocturno y La elección del tratamiento preventivo en la cefalea en racimos de-
los varones se afectan tres veces más a menudo que las mujeres. pende en parte de la duración del episodio. Los pacientes con episo-
Los pacientes con cefalea en racimos tienden a moverse durante las dios prolongados o aquellos con cefalea en racimo crónica requieren
crisis dolorosas, a estimularse, mecerse o frotarse la cabeza para buscar fármacos seguros para consumo por periodos prolongados. Para pa-
alivio; algunos pueden tornarse agresivos durante las crisis. Esto consiste cientes con episodios relativamente cortos, pueden ser de utilidad
en una diferencia notable con los pacientes con migraña, quienes prefieren ciclos limitados de glucocorticoides orales o metisergida (no disponi-
permanecer inmóviles durante las crisis. ble en Estados Unidos). Un ciclo de 10 días de prednisona, iniciando
La cefalea en racimo se asocia con síntomas ipsolaterales de activación con 60 mg/día por siete días y seguida de una reducción rápida de la
autonómica parasimpática craneal: hiperemia conjuntival, epífora, rino- dosis puede interrumpir el episodio doloroso en el caso de muchos
rrea o congestión nasal o bien, con datos de disfunción simpática como pacientes. El litio (400 a 800 mg/día) parece ser útil en particular para
ptosis palpebral. El déficit simpático es periférico y probablemente se deba la forma crónica de esta alteración.
a activación parasimpática con lesión de las fibras simpáticas ascendentes Muchos expertos recomiendan el verapamilo como tratamiento
que rodean una arteria carótida dilatada conforme pasa hacia la cavidad preventivo de primera línea en casos de cefalea en racimo crónica o
craneal. Cuando ocurre fotofobia y fonofobia con mayor probabilidad son para episodios prolongados. El verapamilo se compara favorablemen-
unilaterales y se ubican en el mismo lado del dolor, más que ser bilaterales, te con el litio en la práctica, pero algunos pacientes requieren dosis de
como ocurre con la migraña. Este fenómeno de fotofobia/fonofobia uni- verapamilo que son mucho más elevadas de las administradas para
lateral es característico de TAC. La cefalea en racimo probablemente sea cardiopatías. La dosis inicial varía de 40 a 80 mg c/12 h; las dosis efica-
un trastorno que involucra a las neuronas marcapasos central en la región ces pueden ser de hasta 960 mg/día. Los efectos secundarios como el
hipotalámica posterior (fig. 447-3). estreñimiento o el edema de extremidades inferiores pueden ser pro-
blemáticos. Una preocupación fundamental es la seguridad cardiovas-
TRATAMIENTO CEFALEA EN RACIMO
El tratamiento más satisfactorio es la administración de fármacos para
prevenir las crisis de cefalea en racimos, hasta que éstas cedan. Sin CUADRO 4478 Tratamiento preventivo de la cefalea en racimo
embargo, en algún momento será necesario el tratamiento de las Prevención a corto plazo Prevención a largo plazo
crisis agudas para todos los pacientes con cefalea en racimo. Cefalea en racimo episódica y cefalea
Cefalea en racimo episódica en racimo crónica prolongada
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS AGUDAS Verapamilo, 160 a 960 mg/día
Prednisona, 1 mg/kg hasta 60 mg
Los ataques de cefalea en racimos alcanzan su máximo con rapidez y c/24 h, con reducción gradual
por tanto, es necesario un tratamiento que se inicia con rapidez. Litio, 400 a 800 mg/día
de la dosis a lo largo de 21 días
Muchos pacientes con cefalea aguda en racimos responden muy bien Metisergida, 3 a 12 mg/día Metisergidaa 3 a 12 mg/día
a la inhalación de oxígeno. Debe administrarse oxígeno a 100% a 10 a Topiramato,b 100 a 400 mg/día
12 L/min por 15 a 20 min. Parece que es importante un alto flujo y un Verapamilo, 160 a 960 mg/día
elevado contenido de oxígeno. El sumatriptano, 6 mg SC, suele tener Inyección del nervio occipital mayor Gabapentinab 1 200 a 3 600 mg/día
un inicio de acción rápido y por lo general acorta la duración de la crisis Melatoninab 9 a 12 mg/día
a 10 a 15 min; no existe evidencia de taquifilaxia. Los atomizadores a No disponible en todo el mundo. b Eficacia no demostrada, pero beneficio potencial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2596 cular del verapamilo, en particular con dosis elevadas. Este fármaco punzante o bien, ataques más prolongados que incluyen sensación de la
puede causar bloqueo cardiaco al reducir la velocidad de conducción percepción de varios dolores punzantes en los cuales el dolor no cede por
en el nódulo auriculoventricular, una alteración que puede vigilarse al completo, dando origen al fenómeno de “dientes de sierra” con ataques
medir el intervalo PR en un electrocardiograma estándar (ECG). que duran varios minutos. Cada patrón puede observarse en el contexto
En casi 20% de los pacientes tratados con verapamilo ocurren anoma- de cefalea continua subyacente. Las características que sugieren el diag-
PARTE 17
lías electrocardiográficas, lo cual puede observarse con dosis desde nóstico de SUNCT son desencadenantes cutáneos (o de otro tipo) para las
240 mg/día; estas anomalías pueden empeorar con el paso del tiem- crisis dolorosas, falta de un periodo refractario entre las crisis dolorosas y
po en pacientes con dosis estables. Se recomienda la toma de un ECG la falta de respuesta a la indometacina. Además de los trastornos sensitivos
basal para todos los pacientes. El ECG se repite 10 días después de del trigémino, el examen neurológico es normal en la SUNCT primaria.
modificar la dosis con incremento por arriba de 240 mg por día. Los El diagnóstico de SUNCT/SUNA a menudo se confunde con neuralgia
aumentos de las dosis suelen realizarse en incrementos de 80 mg. del trigémino (TN) en particular con la primera división del nervio trigé-
Para pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con verapamilo, mino (cap. 455). Los síntomas craneales autonómicos mínimos o ausentes
Trastornos neurológicos
se recomienda la vigilancia con ECG cada seis meses. y un claro periodo refractario para los factores desencadenantes sugieren
el diagnóstico de TN.
TRATAMIENTO DE NEUROESTIMULACIÓN SUNCT SECUNDARIA SINTOMÁTICA La SUNCT puede observarse con lesiones
Cuando fracasa el tratamiento médico en la cefalea en racimo crónica, hipofisarias por la fosa posterior. Todos los pacientes con SUNCT/SUNA
pueden utilizarse estrategias de neuroestimulación. En una proporción deben ser valorados con pruebas de función hipofisaria y MRI encefálica
sustancial de pacientes ha ocurrido mejoría con la estimulación encefá- con observación de la hipófisis.
lica profunda de la región de la sustancia gris hipotalámica posterior,
aunque la proporción de riesgo/beneficio la hace inapropiada hoy en
día, porque existen muchas opciones disponibles. Se han reportado
resultados favorables con métodos con menor penetración corporal de
TRATAMIENTO SUNCT/SUNA
estimulación nerviosa occipital, con estimulación del ganglio esfenopa- TRATAMIENTO ABORTIVO
latino y con un estimulador del nervio vagal sin penetración corporal. El tratamiento de las crisis agudas no es un concepto útil en casos de
SUNCT/SUNA porque los ataques son de corta duración. Sin embar-
go, la administración IV de lidocaína puede detener los síntomas y
HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA utilizarse en pacientes hospitalizados.
La PH (paroxysmal hemicrania) se caracteriza por episodios de cefalea fre-
cuentes, unilaterales, intensos de corta duración. Al igual que la cefalea TRATAMIENTO PREVENTIVO
en racimo, el dolor tiende a ser retroorbitario pero puede experimentar- El objetivo del tratamiento es la prevención a largo plazo para dismi-
se en cualquier parte de la cabeza y se asocia con fenómenos del sistema nuir la incapacidad y las hospitalizaciones. El tratamiento más eficaz
nervioso autónomo, epífora y congestión nasal. Se dice que los pacientes para la prevención es la lamotrigina, 200 a 400 mg/día. El topiramato
con remisiones tienen PH episódico, mientras que aquellos con la forma y la gabapentina también pueden ser eficaces. Se ha reportado que la
que no cede se consideran como PH crónico. Las características esenciales administración de carbamazepina, 400 a 500 mg/día, puede ofrecer
de PH son dolor unilateral, muy intenso, con crisis de corta duración (2 beneficios modestos al paciente.
a 45 min); con crisis muy frecuentes (por lo general >5 por día); dolor Los métodos quirúrgicos como la descompresión microvascular o
ipsolateral con características autonómicas, evolución rápida (<72 h) y ex- los procedimientos destructivos del trigémino rara vez son beneficio-
celente respuesta a la indometacina. A diferencia de la cefalea en racimos, sos y a menudo producen complicaciones a largo plazo. La inyección
que afecta de manera predominante a varones, la proporción de varones/ del nervio occipital mayor ha producido beneficios limitados en algu-
mujeres en casos de PH es cercano a 1:1. nos pacientes. La estimulación del nervio occipital probablemente
La indometacina (25 a 75 mg c/8 h) puede suprimir por completo las sea de utilidad en un subgrupo de estos pacientes. Sólo en un pacien-
crisis de PH y es el tratamiento preferido. Aunque el tratamiento puede te se ha reportado control completo con la estimulación encefálica
complicarse por los efectos secundarios de tipo gastrointestinal induci- profunda de la región hipotalámica posterior. En casos intratables,
dos por la indometacina, a la fecha no existen alternativas eficaces consis- puede ser eficaz la prevención a corto plazo con lidocaína IV, al igual
tentes. El topiramato es útil en algunos casos. Se ha utilizado piroxicam, que la estimulación del nervio occipital.
aunque no es tan eficaz como la indometacina. El verapamilo, que es un
tratamiento eficaz para la cefalea en racimos, no parece ser útil para PH.
En algunos casos poco comunes, la PH puede coexistir con neuralgia del Hemicránea continua Las características esenciales de la hemicránea con-
trigémino (síndrome de PH-tic); similar al síndrome de cefalea en raci- tinua son el dolor moderado y continuo relacionado con fluctuaciones de
mos-tic, cada componente puede recibir un tratamiento separado. dolor intenso; resolución completa del dolor con indometacina y exacer-
Se ha reportado PH secundario con lesiones en la región de la silla tur- baciones que pueden relacionarse con características autonómicas, lo que
ca, lo que incluye malformaciones arteriovenosas, meningioma del seno incluye la hiperemia conjuntival, epífora y fotofobia en el lado afectado. La
cavernoso, enfermedades hipofisarias y tumores epidermoides. La PH se- edad de inicio varía de 11 a 58 años; las mujeres se afectan dos veces más a
cundaria es más probable si el paciente requiere dosis elevadas de indome- menudo que los varones. Se desconoce la causa.
tacina (>200 mg/día). En pacientes con PH aparentemente bilateral, debe
sospecharse incremento de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Es importante observar que la indometacina reduce la presión del LCR. TRATAMIENTO HEMICRÁNEA CONTINUA
Cuando se considera el diagnóstico de PH, está indicada la MRI nuclear
para descartar lesión hipofisaria. El tratamiento consiste en indometacina; otros NSAID parecen tener
poco o ningún beneficio. La inyección IM de 100 mg de indometacina
se ha propuesto como herramienta diagnóstica; la administración de
SUNCT/SUNA
un placebo inyectable en forma ciega puede ser muy útil para el diag-
La SUNCT (ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de acción corta nóstico. Otro método consiste en la administración de un ciclo de
con hiperemia conjuntival y lagrimeo) es un síndrome de cefalea primaria indometacina oral, iniciando con 25 mg c/8 h, después 50 mg c/8 h
poco común caracterizado por dolor intenso, unilateral, orbitario o en la hasta 75 mg c/8 h. Puede ser necesario administrar la dosis máxima
región temporal que es de tipo punzante o pulsátil. El diagnóstico requiere hasta por dos semanas para valorar si las dosis tienen efecto útil. El
al menos 20 ataques, con duración de 5 a 240 s; debe haber hiperemia con- topiramato es beneficioso en algunos pacientes. La estimulación del
juntival ipsolateral y epífora. En algunos pacientes no ocurre la hiperemia nervio occipital probablemente sea útil en pacientes con hemicránea
conjuntival con la epífora, en cuyo caso puede establecerse el diagnóstico continua que no toleran la indometacina.
de SUNA (cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con sínto-
mas craneales autonómicos).
DIAGNÓSTICO El dolor de SUNCT/SUNA es unilateral y puede ubicarse en OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS
cualquier parte de la cabeza. Pueden observarse tres patrones básicos: do- Cefalea primaria con tos Es una cefalea primaria generalizada que inicia de
lor punzante individual, que suele ser de corta duración. Grupos de dolor forma súbita, que dura varios minutos, en ocasiones unas cuantas horas y
ERRNVPHGLFRVRUJ
es desencadenada por la tos; se previene al evitar la tos u otros eventos cuando la cefalea se percibe por primera vez, el dolor puede ceder en un 2597
precipitantes, lo que incluye estornudos, maniobra de Valsalva, risas o aga- periodo de 5 min a 2 h. En casi 50% de los pacientes, la cefalea relacionada
charse. con la actividad sexual cede en los siguientes seis meses. Casi 50% de los
En todo paciente con este síndrome deben descartarse otras causas gra- pacientes con este tipo de cefalea tiene antecedente de cefalea de esfuerzo,
CAPÍTULO 447
ves antes de establecer el diagnóstico de cefalea primaria con tos de tipo pero no hay un exceso de cefalea relacionada con tos. Es probable que la
“benigno”. La malformación de Chiari o cualquier lesión que cause obs- migraña sea más común en pacientes con cefalea relacionada con la acti-
trucción de la vía del LCR o desplace las estructuras cerebrales puede cau- vidad sexual.
sar la cefalea. Otras enfermedades que pueden estar presentes con la tos o
con la cefalea de esfuerzo como síntoma inicial incluyen aneurisma cere-
bral, estenosis carotídea y enfermedad vertebral basilar. La cefalea benigna
con tos puede comportarse como cefalea benigna de esfuerzo (véase más TRATAMIENTO CEFALEA PRIMARIA RELACIONADA
adelante), pero los pacientes con cefalea primaria suelen ser de edad CON ACTIVIDAD SEXUAL
ERRNVPHGLFRVRUJ
2598 cas craneales, la ausencia de factores desencadenantes cutáneos y un patrón
de recurrencia a intervalos irregulares (horas a días). El dolor se ha descri-
to como “dolor en picahielo” o “como pinchazos y toques eléctricos”. Son
más comunes en pacientes con otras cefaleas primarias como la migraña,
TAC y hemicránea continua.
448 Enfermedad de Alzheimer
y otras demencias
PARTE 17
control con indometacina, es apropiado interrumpir el tratamiento y mediana anual del costo total por la atención de un solo paciente con AD
observar los resultados. avanzada es mayor de 50 000 dólares, en tanto que el costo emocional para
los familiares y cuidadores es incalculable. La AD puede manifestarse des-
de el tercer decenio de vida, pero es la causa más frecuente de demencia en
Cefalea numular Este trastorno se percibe como una molestia redondeada el anciano. Por lo general, los pacientes se presentan con pérdida gradual
o elíptica en un lugar fijo, que varía de tamaño de 1 a 6 cm y que puede ser de la memoria episódica, seguida de demencia de progresión lenta que
continuo o intermitente. Con poca frecuencia puede ser multifocal. Puede evoluciona durante años. En la AD amnésica típica, las imágenes cerebra-
ser episódico, pero más a menudo es continuo durante las exacerbaciones. les revelan atrofia que inicia en la parte temporal de los lóbulos temporales
Acompañando el dolor puede haber trastornos sensitivos locales como antes de extenderse a las partes lateral y medial de los lóbulos parietales y
alodinia o hiperestesia. Las lesiones óseas o dermatológicas locales deben temporales, y la parte lateral de la corteza frontal. En el examen micros-
descartarse por exploración y estudios clínicos. Este trastorno puede ser cópico hay placas neuríticas que contienen amiloide β (Aβ), marañas
difícil de tratar; a menudo se utilizan compuestos tricíclicos como la ami- neurofibrilares (NFT) formadas por filamentos tau hiperfosforilados y
triptilina o los anticonvulsivos, como el topiramato o valproato. acumulación de Aβ en las paredes de los vasos sanguíneos de la corteza y
en las leptomeninges (véase “Patología”, más adelante). La identificación
Cefalea hípnica Este síndrome de cefalea por lo general inicia unas cuan- de las mutaciones causales y los genes de susceptibilidad para AD sentó las
tas horas después del inicio del sueño. Las cefaleas duran de 15 a 30 min y bases para avanzar con rapidez en la comprensión de la base biológica del
suelen ser moderadamente intensas y generalizadas, aunque pueden ser trastorno. El principal factor de riesgo de AD es la apolipoproteína ε4
unilaterales y de características pulsátiles. El paciente podría reportar que (Apo ε4). La portación de un alelo E4 aumenta el riesgo de AD dos o tres
se acuesta a dormir sólo para despertarse con una crisis dolorosa unas veces, en tanto que la presencia de dos alelos lo incrementa 16 veces.
cuantas horas más tarde; pueden ocurrir hasta tres repeticiones de este
patrón a lo largo de la noche. La mayor parte de los pacientes son del géne- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ro femenino y suele iniciar después de los 60 años de edad. La cefaleas son Los cambios cognitivos en la AD tienden a seguir un patrón característico
bilaterales en la mayor parte de los casos, pero pueden ser unilaterales. No que comienza con alteración de la memoria y evoluciona a deficiencias del
suele haber fotofobia, fonofobia o náusea. La principal consideración secun- lenguaje y visuoespaciales. Sin embargo, cerca de 20% de los pacientes con
daria en este tipo de cefalea es la hipertensión mal controlada; se reco- AD se presentan con síntomas no relacionados con la memoria, como difi-
mienda vigilar la presión de 24 h para detectar esta enfermedad susceptible cultad para encontrar las palabras, de organización y de navegación. En
de tratamiento. otros pacientes, las principales manifestaciones de la AD son disfunción del
procesamiento visual ascendente (referido como síndrome de atrofia corti-
cal posterior) o una afasia “logopénica” progresiva durante años antes que
haya afectación de la memoria y de otros dominios cognitivos. Otros pacien-
TRATAMIENTO CEFALEA HÍPNICA tes más se presentan con un síndrome acinético distónico asimétrico (“cor-
ticobasal”) o una “variante frontal” de la AD con problemas de ejecución.
Los pacientes con cefalea hípnica por lo general responden a una
En las etapas tempranas de la AD amnésica típica, la pérdida de la memo-
dosis de carbonato de litio (200 a 600 mg) al ir a la cama por la noche.
ria puede pasar inadvertida o adjudicarse a olvidos benignos del envejeci-
Para las personas intolerantes al litio, estrategias alternativas consis-
miento. Una vez que la pérdida de la memoria se vuelve notoria para el
ten en la administración de verapamilo (160 mg) o metisergida (1 a 4
paciente y el cónyuge, y desciende 1.5 desviaciones estándar por debajo de las
mg al ir a la cama por la noche). Una a dos tazas de café o cafeína, 60
pruebas de memoria estandarizadas, se aplica el término daño cognitivo leve
mg por vía oral al ir a la cama por las noches puede ser eficaz en casi
(MCI, mild cognitive impairment). Este término proporciona información
33% de los pacientes. Los reportes de casos también sugieren que la
pronóstica útil, ya que cerca de 50% de los pacientes con MCI (alrededor de
flunarizina, 5 mg por la noche, puede ser eficaz.
12% por año) evolucionará a AD en cuatro años. Cada vez más el término
MCI se sustituye por la noción de “AD sintomática temprana” para indicar
que la AD se considera la enfermedad subyacente (con base en evidencia
Nueva cefalea diaria persistente (NDPH) Este trastorno ocurre en varones y clínica o de biomarcadores) en un paciente que mantiene la compensación
en mujeres. Puede ser de tipo migrañoso, con características de migraña o clínica. Incluso en una etapa más temprana de la evolución, el término “AD
puede carecer de características sobresalientes, comportándose como TTH prodrómica” se usa para referirse a una persona con evidencia de biomarca-
de inicio reciente. Las características migrañosas son comunes e incluyen dores de AD (imágenes de amiloide positivas en la tomografía por emisión
cefalea unilateral y dolor pulsátil; cada característica está presente en casi de positrones o concentración baja de Aβ42 en el líquido cefalorraquídeo y
33% de los pacientes. En 50% de los pacientes ocurre náusea, fotofobia, aumento pequeño de tau) en ausencia de síntomas. Estas definiciones más
fonofobia o combinaciones de estos síntomas. Algunos pacientes tienen precisas se hicieron en anticipación a los estudios sobre el tratamiento y la
antecedente de migraña; sin embargo, la proporción de individuos que prevención en etapas tempranas que ya comenzaron en seres humanos. Los
sufren NDPH con migraña preexistente no es mayor que la frecuencia de nuevos datos sugieren que las convulsiones parciales y a veces generalizadas
la migraña en la población general. A 24 meses, casi 86% de los pacientes anuncian la AD y pueden ocurrir incluso antes que comience la demencia.
se encuentra sin cefalea. El tratamiento de la NDPH del tipo migrañoso Al final, con la AD los problemas cognitivos empiezan a interferir en las
consiste en utilizar tratamientos preventivos eficaces en la migraña (véase actividades diarias, como manejar las finanzas personales, seguir instruccio-
antes). La NDPH sin síntomas asociados es una de las cefaleas primarias nes en el trabajo, conducir un vehículo, hacer compras y realizar las labores
más resistentes al tratamiento. Puede ofrecerse tratamiento preventivo domésticas. Algunos pacientes no están conscientes de estas dificultades
estándar, pero a menudo es ineficaz. En el capítulo 21 de esta obra se revi- (anosognosia), pero la mayoría perciben sus deficiencias. Los cambios en el
sa la NDPH secundaria. ambiente (viajes, cambios de domicilio, hospitalización) tienden a desesta-
bilizar al paciente. Con el tiempo, el paciente se pierde cuando sale a cami-
nar o cuando conduce. Las cortesías sociales, la conducta habitual y la
conversación superficial pueden mantenerse intactas, incluso en las etapas
avanzadas de la enfermedad, lo que resulta sorprendente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
En las etapas intermedias de la AD, el paciente no está en condiciones de ta, pero las características de estas pruebas todavía dificultan su interpreta- 2599
trabajar, se pierde y confunde con facilidad y necesita supervisión diaria. El ción en cada paciente. El declive progresivo lento de la memoria y la
lenguaje se deteriora, primero para nombrar objetos, luego la comprensión orientación, los resultados normales en las pruebas de laboratorio y una MRI
y al final la fluidez. Las dificultades para encontrar las palabras y la circun- o CT que muestre sólo atrofia cortical distribuida o de predominio posterior y
CAPÍTULO 448
locución pueden ser evidentes en las etapas tempranas, inclusive cuando del hipocampo son muy indicativos de AD. El diagnóstico clínico de AD esta-
una prueba formal demuestra que la capacidad de asignar nombres y la blecido después de la valoración cuidadosa se confirma en la necropsia en
fluidez están intactas. Surge la apraxia y los pacientes tienen problemas casi 90% de las ocasiones; los casos de diagnóstico erróneo casi siempre re-
para realizar tareas motoras secuenciales aprendidas. Las deficiencias vi- presentan uno de los otros trastornos con demencia descritos más adelante
suoespaciales empiezan a interferir al momento de vestirse, comer e incluso en este capítulo, una combinación de AD con patología vascular o DLB.
caminar, y los pacientes son incapaces de resolver rompecabezas sencillos o Los indicios clínicos sencillos ayudan a establecer el diagnóstico diferen-
copiar figuras geométricas. Los cálculos simples y la lectura del reloj se di- cial. Un trastorno temprano prominente en la marcha con pérdida sólo leve
ficultan de manera paralela. de la memoria sugiere demencia vascular o, raras veces, NPH (véase más
ERRNVPHGLFRVRUJ
2600
PARTE 17
Trastornos neurológicos
A B
FIGURA 4481. Patología neurológica de la enfermedad de Alzheimer. A. Degeneración neurofibrilar temprana, consistente en marañas neurofibrilares y hebras de
neuropilos, con afectación preferente de la parte medial de los lóbulos temporales, en particular las neuronas piramidales estelares que componen las islas de la capa
2 de la corteza entorrinal, como se muestra. B. Una vista con mayor aumento revela la naturaleza fibrilar de las marañas (flechas) y la estructura compleja de las placas
neuríticas (puntas de flecha), cuyo principal componente es Aβ (el recuadro muestra la inmunohistoquímica para Aβ). Las barras de escala son de 500 μm en A, 50
μm en B y 20 μm en el recuadro de B.
el envejecimiento normal del encéfalo, pero en la AD dominan el cuadro. péptidos Aβ sigue sin conocerse. La APP tiene propiedades neurotróficas
Cada vez hay más evidencia que indica que las especies amiloides solubles y neuroprotectoras. El centro de la placa está rodeado por un halo que
llamadas oligómeros pueden causar disfunción celular y representan la contiene neuritas distróficas inmunorreactivas a tau y microglía activada.
molécula tóxica temprana en la AD. Al final, una mayor polimerización La acumulación de Aβ en las arteriolas cerebrales se denomina angiopa-
amiloide y formación de fibrillas generan placas neuríticas, que contienen tía amiloide. Las NFT se componen de fibrillas citoplásmicas neuronales
un centro de amiloide, proteoglucanos, Apo ε4, antiquimotripsina α y que se tiñen con plata, formadas por proteína tau fosforilada de manera
otras proteínas. Aβ es una proteína de 39 a 42 aminoácidos derivada de la anormal; aparecen como filamentos helicoidales pares al microscopio
proteólisis de una proteína transmembranaria más grande, la proteína pre- electrónico. Tau se une con los microtúbulos y los estabiliza, mantiene el
cursora de amiloide (APP, amyloid precursor protein), cuando la APP se transporte axónico de organelos, glucoproteínas, neurotransmisores y
divide mediante secretasas β y γ (fig. 448-2). La función normal de los otras cargas importantes a través de la neurona. Una vez hiperfosforilada,
tau ya no puede unirse bien con los microtúbulos y se redistribuye del
axón por todo el citoplasma neuronal y las dendritas distales, lo que afecta
la función. Por último, los pacientes con AD a menudo muestran DLB
Paso 1: división por acción de secretasa α o β
concomitante o patología vascular. En modelos animales de AD, la dismi-
nución de la tau neuronal aminora las deficiencias cognitivas y las convul-
APP β α siones, aunque continúa la acumulación de Aβ42, lo que podría generar
Membrana esperanzas sobre tratamientos reductores de tau en seres humanos. En
celular
γ
términos bioquímicos, la AD se relaciona con una disminución de la con-
centración cortical de varias proteínas y neurotransmisores, en particular
la acetilcolina, su enzima sintética la colina acetiltransferasa y los recepto-
res colinérgicos nicotínicos. La disminución de la acetilcolina refleja la
degeneración de las neuronas colinérgicas en el núcleo basal de Meynert
Producto de la secretasa β Producto de la secretasa α que se proyecta por toda la corteza. Hay deficiencia noradrenérgica y sero-
toninérgica por la degeneración de los núcleos del tronco del encéfalo,
Paso 2: división por acción de la secretasa γ como el locus cerúleo y el rafe dorsal, donde es posible identificar inclusio-
nes citoplásmicas neuronales inmunorreactivas a tau, incluso en personas
sin NFT en la corteza entorrinal.
Aβ42 Aβ40 P3
Amiloidogénico, No tóxico No tóxico
tóxico CONSIDERACIONES GENÉTICAS
Varios genes tienen una función importante en la patogenia de la
FIGURA 4482. La proteína precursora amiloide (APP) se cataboliza median- AD. Uno es el gen APP en el cromosoma 21. Los adultos con triso-
te secretasas α, β y γ. Un paso inicial fundamental es la digestión mediante la mía 21 (síndrome de Down) siempre desarrollan los rasgos neuro-
secretasa β (BASE) o la secretasa α (ADAM10 o ADAM17 [TACE]), que genera patológicos típicos de AD si sobreviven >40 años, y muchos padecen una
productos más pequeños no tóxicos. La división del producto de la secretasa β demencia progresiva que se superpone a su retraso mental basal. La dosis
por efecto de la secretasa γ (paso 2) genera Aβ42 tóxica o el péptido Aβ40 no tóxi- adicional del gen APP en el cromosoma 21 es la causa original de la AD en
co; la división del producto de la secretasa α por acción de la secretasa γ genera
el adulto con síndrome de Down y conduce a la producción excesiva de
un péptido P3 no tóxico. La producción excesiva de Aβ42 es el iniciador clave del
daño celular en la enfermedad de Alzheimer (AD). El tratamiento para AD se ha amiloide cerebral. Como apoyo a esta hipótesis, algunas familias con AD
centrado en intentar reducir la acumulación de Aβ42 mediante el antagonismo de familiar (FAD) de inicio a edad temprana tienen mutaciones puntuales en
las secretasas β y γ, promoción de la secretasa α o eliminación de Aβ42 que ya se APP. Aunque es muy raro, estas familias fueron los primeros ejemplos de
formó mediante anticuerpos específicos. transmisión autosómica dominante unigénica de AD.
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La investigación de familias grandes con FAD en múltiples generacio- lidad diagnóstica progresan con rapidez. El alelo ε4 no se relaciona con el 2601
nes condujo al descubrimiento de otros dos genes causantes de AD, los de riesgo de FTD, DLB o CJD, aunque hay datos que sugieren que ε4 podría
las presenilinas. El de la presenilina 1 (PS-1) está en el cromosoma 14 y exacerbar el fenotipo de trastornos degenerativos distintos de AD, trau-
codifica una proteína llamada S182. Las mutaciones de este gen causan matismo craneoencefálico y otras lesiones cerebrales. También es probable
CAPÍTULO 448
AD a edad temprana, con inicio antes de los 60 años de edad y a menudo que otros genes participen en la AD, sobre todo como alelos de riesgo
antes de los 50, transmitida en forma autosómica dominante, con marcada menor para las formas esporádicas de la enfermedad. Los estudios de rela-
penetrancia. Se han encontrado >100 mutaciones distintas en el gen PS-1 ción con el genoma completo implicaron a los genes de la clusterina
en familias de antecedentes étnicos muy diversos. El gen de la presenili- (CLU), la proteína de ensamble de la clatrina de unión con fosfatidilinosi-
na-2 (PS-2) está en el cromosoma 1 y codifica una proteína llamada STM2. tol (PICALM) y del receptor 1 para un componente del complemento
Primero se observó una mutación en el gen PS-2 en un grupo de familias (3b/4b). Es posible que CLU participe en el recambio de sinapsis, que
norteamericanas descendientes de los alemanes del Volga. Las mutaciones PICALM participe en la endocitosis mediada por clatrina y que CR1 lo
en PS-1 son mucho más frecuentes que las de PS-2. Las presenilinas tienen haga en la eliminación de amiloide a través de la vía del complemento.
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2602 En un estudio retrospectivo de observación, el tratamiento de sus- medad difusa de la sustancia blanca (también llamada leucoaraiosis,
titución de estrógenos pareció proteger, en cerca de 50%, a las muje- leucoencefalopatía arteriosclerótica subcortical o enfermedad de Binswan-
res contra AD. Este estudio parecía confirmar los resultados de dos ger). Parece que la enfermedad vascular cerebral es una causa más frecuen-
estudios anteriores de casos y testigos. Tristemente, un estudio pros- te de demencia en Asia que en Europa y Norteamérica, quizá por la mayor
pectivo con grupo testigo con placebo de un tratamiento combinado prevalencia de aterosclerosis intracraneal. Las personas con apoplejía pue-
PARTE 17
de estrógenos y progesterona para posmenopáusicas asintomáticas den padecer deficiencias cognitivas crónicas llamadas demencia por infar-
aumentó la prevalencia de demencia, en lugar de reducirla. Este estu- tos múltiples. Las apoplejías pueden ser grandes o pequeñas (a veces
dio apagó mucho el entusiasmo por los tratamientos hormonales lagunares) y por lo general afectan varias regiones cerebrales diferentes. La
para prevenir la demencia. Además, no se observó beneficio alguno presencia de demencia depende en parte del volumen total de corteza da-
en el tratamiento de la AD con estrógeno solo. ñada. Por lo general, los pacientes refieren episodios específicos previos de
Un estudio con grupo testigo de un extracto de Ginkgo biloba ob- deterioro neurológico súbito. Muchos pacientes con demencia por infar-
servó una mejoría modesta en la función cognitiva de sujetos con AD tos múltiples tienen antecedente de hipertensión, diabetes, coronariopatía
Trastornos neurológicos
y demencia vascular. Por desgracia, un estudio multicéntrico integral u otras manifestaciones de aterosclerosis diseminada. La exploración físi-
de prevención durante seis años con esta planta no encontró una ca puede mostrar deficiencias neurológicas focales, como hemiparesia,
disminución de la progresión de la demencia en el grupo tratado. signo de Babinski unilateral, un defecto en el campo visual o parálisis pseu-
La vacunación contra Aβ42 ha sido muy eficaz en modelos de AD en dobulbar. Las apoplejías recurrentes producen una progresión paulatina
ratones; ayuda a eliminar la sustancia amiloide cerebral y previene su de la enfermedad. Las imágenes neurológicas revelan múltiples áreas de
acumulación adicional. En estudios con seres humanos, esta estrategia infarto. Por tanto, la anamnesis y los hallazgos de las imágenes permiten
condujo a complicaciones que pusieron en peligro la vida, como me- distinguir este trastorno de la AD. Sin embargo, tanto la AD como los in-
ningoencefalitis, en una minoría de pacientes. Otro tratamiento expe- fartos múltiples son frecuentes y a veces ocurren al mismo tiempo. Con el
rimental para la AD fue el uso de inhibidores de la secretasa β y γ que envejecimiento normal, también se acumula amiloide en los vasos sanguí-
disminuyen la síntesis de Aβ42, pero los primeros dos estudios con neos cerebrales, lo que da lugar a un trastorno llamado angiopatía amiloi-
grupo testigo con placebo de inhibidores de la secretasa γ, tarenflurbil de cerebral (sin demencia) que predispone a los ancianos a la hemorragia
y semagacestat, resultaron negativos, y es posible que semagascestat lobular y microhemorragias cerebrales. Los pacientes con AD parecen te-
acelere el deterioro cognitivo en comparación con el placebo. Se ha ner mayor riesgo de angiopatía amiloide, y es posible que esta relación
intentado la inmunización pasiva con anticuerpos monoclonales con- explique algunos de los vínculos observados entre la AD y la apoplejía.
tra Aβ42 en la AD leve a moderada. Estos estudios resultaron negativos, En algunas personas con demencia, la MRI muestra zonas de hiperdensi-
lo que llevó a algunos a sugerir que los pacientes tratados tenían una dad de la señal T2 bilateral en la sustancia blanca subcortical, llamada enfer-
enfermedad demasiado avanzada para responder a tratamientos re- medad difusa de la sustancia blanca, a menudo en relación con infartos
ductores de amiloide. Por tanto, se iniciaron nuevos estudios en per- lagunares (fig. 35-2). La demencia puede ser de inicio gradual y evolución
sonas asintomáticas con AD leve, en las formas autosómicas lenta, características que la distinguen de la demencia por infartos múltiples,
dominantes asintomáticas de AD y en ancianos con función cognitiva aunque otros pacientes muestran un deterioro paulatino más típico de la de-
normal que resultaron positivos para amiloide en la PET. Los fármacos mencia por infartos múltiples. Los síntomas tempranos incluyen confusión
que modifican la fosforilación y agregación de tau, incluidos anticuer- leve, apatía, ansiedad, psicosis y deficiencias en la memoria, función espacial
pos contra tau, empiezan a estudiarse como posibles tratamientos y ejecutiva. Las dificultades graves en el juicio y la orientación, así como la
para la AD y los trastornos relacionados con tau distintos a la AU, in- dependencia de otros para las actividades cotidianas aparecen más tarde. Son
cluida la FTD y la parálisis supranuclear progresiva. frecuentes la euforia, el júbilo, la depresión o las conductas agresivas a medi-
Varios estudios retrospectivos sugieren que los antiinflamatorios da que la enfermedad avanza. Puede haber signos piramidales y cerebelares,
no esteroideos y los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzi- y al menos la mitad de estos pacientes padece un trastorno de la marcha. En
ma A (HMG-CoA) reductasa (estatinas) podrían tener un efecto protec- la enfermedad avanzada son frecuentes la incontinencia urinaria y disartria,
tor en la demencia si se usan antes del inicio de la enfermedad, pero con o sin otras manifestaciones pseudobulbares (p. ej., disfagia, labilidad
no influyen en la AD sintomática. Por último, ahora hay un fuerte in- emocional). Una minoría de pacientes padece convulsiones y sacudidas
terés en la relación entre diabetes y AD, y se realizan estudios con mioclónicas. A menudo, este trastorno se debe a la isquemia crónica por la
regulación de la insulina. oclusión de las pequeñas arterias y arteriolas cerebrales penetrantes (mi-
La depresión leve a moderada es frecuente en las etapas tempranas croangiopatía). Cualquier estenosis causante de enfermedad en los vasos
de la AD y podría responder a los antidepresivos o inhibidores de la cerebrales pequeños puede ser el factor subyacente determinante, aunque la
colinesterasa. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoni- hipertensión es la causa principal. El término enfermedad de Bisnwanger debe
na (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) se usan a menudo debi- usarse con cautela, ya que no identifica de manera clara una sola entidad.
do a sus efectos secundarios anticolinérgicos leves (p. ej., escitalopram, Otras causas raras de enfermedad de la sustancia blanca también se ma-
dosis deseada, 5 a 10 mg al día). Las convulsiones pueden tratarse con nifiestan con demencia, como la leucodistrofia metacromática (deficiencia
levetiracetam, a menos que el paciente tenga un régimen distinto que de arilsulfatasa A) y la leucoencefalopatía multifocal progresiva (cap.
fuera efectivo antes del inicio de la AD. La agitación, insomnio, aluci- 164). Una forma hereditaria dominante de enfermedad de la sustancia
naciones y beligerancia son manifestaciones muy problemáticas de blanca se conoce como arteriopatía cerebral autosómica dominante con in-
algunos pacientes con AD; estos comportamientos pueden hacer que fartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL, cerebral autosomal
se les traslade a un asilo. La nueva generación de antipsicóticos atípi- dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy),
cos, como la risperidona, quetiapina y olanzapina, se usan en dosis que se describe más adelante en “Otras causas de demencia”.
bajas para tratar estos síntomas neuropsiquiátricos. Los pocos estu- Los trastornos mitocondriales pueden manifestarse como episodios se-
dios con grupo testigo que comparan los fármacos con la intervención mejantes a una apoplejía y pueden dañar de manera selectiva los ganglios
conductual para tratar la agitación sugieren una eficacia leve con basales o la corteza. Muchos de estos pacientes tienen otros hallazgos indi-
efectos secundarios importantes en el sueño y la marcha, además de cativos de un trastorno neurológico o sistémico, como oftalmoplejía, de-
complicaciones cardiovasculares e incluso un mayor riesgo de muerte. generación retiniana, hipoacusia, miopatía, neuropatía o diabetes. El
Todos los antipsicóticos tienen una advertencia de la FDA en recuadro diagnóstico es difícil, pero las concentraciones de lactato y piruvato en
negro y deben usarse con cautela en el anciano con demencia. Sin suero o en LCR (sobre todo) pueden ser anormales, y la biopsia del tejido
embargo, a menudo no se cuenta con un control conductual cuidado- afectado, de preferencia músculo, puede ser diagnóstica.
so, diario y no farmacológico, lo que hace que los medicamentos sean El tratamiento de la demencia vascular debe centrarse en prevenir una
necesarios en algunos pacientes. Por último, deben evitarse compues- nueva lesión isquémica mediante la estabilización o corrección de las cau-
tos con efectos anticolinérgicos potentes, incluidos los auxiliares para sas subyacentes, como hipertensión, diabetes, tabaquismo o falta de ejerci-
dormir de venta sin receta médica (p. ej., difenhidramina), así como cio. No es probable que se recupere la función cognitiva perdida, aunque
fármacos para la incontinencia (p. ej., oxibutinina). son frecuentes las fluctuaciones con periodos de mejoría.
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2603
CAPÍTULO 448
FTD variante PPA variante PPA variante no
conductual semántica fluida/agramática
en el quinto a séptimo decenios de vida y es casi tan prevalente como la AD ficado patogénico de estas diversas manifestaciones es un tema de investi-
en este grupo de edad. Los estudios iniciales sugirieron que la FTD puede gación activa. Las mutaciones en MAPT inducen un cambio en el corte y
ser más frecuente en varones, aunque los informes más recientes hacen du- empalme alternado de tau o inducen la pérdida de la función de la molé-
dar de ese hallazgo. Aunque es frecuente que haya un antecedente familiar cula tau, lo que altera la unión del microtúbulo. Con GRN, las mutaciones
de demencia, la herencia autosómica dominante sólo se observa en 10 a en la secuencia codificante del gen de la proteína progranulina producen
20% de todos los casos de FTD. degradación del mRNA por deterioro mediado por una mutación termi-
La heterogeneidad clínica observada en la FTD familiar y esporádica es nadora, lo que representa un raro ejemplo de una mutación autosómica
notoria. Se han descrito tres síndromes clínicos centrales (fig. 448-3). En dominante que causa haploinsuficiencia y produce una reducción de alre-
la variante conductual (bvFTD), el síndrome de FTD más frecuente, la dedor de 50% en las concentraciones de la proteína progranulina circulan-
disfunción social y emocional se manifiesta como apatía, desinhibición, te. Curiosamente, en fecha reciente se informó de un paciente con
compulsividad, pérdida de la empatía e ingestión excesiva de alimento, mutaciones en GRN en ambos cromosomas que desarrolló lipofuscinosis
muchas veces acompañados de deficiencias en el control ejecutivo. La ceroidea neuronal, lo que hizo que los investigadores se centraran en el
FTLD a menudo causa dos formas de afasia progresiva primaria (PPA, lisosoma como un sitio de disfunción molecular en la FTD relacionada
primary progressive aphasia), la variante semántica y la no fluida/agramá- con GRN. La progranulina es un factor de crecimiento que se une con re-
tica, y se incluyen en el espectro de la FTLD. En la variante semántica, los ceptores para el factor de necrosis tumoral (TNF) y participa en la repara-
pacientes pierden poco a poco la capacidad para decodificar el significado ción hística y el crecimiento tumoral. Se desconoce cómo es que las
de palabras, objetos, personas específicas y emociones; por su parte, los mutaciones en la progranulina causan FTD, pero los mecanismos más
enfermos con la variante no fluida/agramática desarrollan una marcada probables incluyen disfunción lisosómica y aumento de la inflamación
incapacidad para generar palabras, a menudo con daño motor prominente neurológica. Las mutaciones en MAPT y en GRN se relacionan con mani-
del habla. Cualquiera de estos tres síndromes clínicos, aunque con más festaciones de parkinsonismo, en tanto que la ALS es rara. Pocas veces, las
frecuencia la bvFTD, pueden acompañarse de enfermedad de motoneuro- mutaciones en los genes de la proteína que contiene valosina (VCP, cro-
nas (MND, motor neuron disease), en cuyo caso se aplica el término FTD- mosoma 9) y la proteína 2b del cuerpo multivesicular cargado (CHMP2b,
MND. Además, el síndrome corticobasal (CBS, corticobasal syndrome) y el cromosoma 3) también ocasionan FTD familiar autosómica dominante.
síndrome de parálisis supranuclear progresiva (PSP-S, progressive supra- Las mutaciones en los genes TARDBP (codifica TDP-43) y FUS (codifica
nuclear palsy syndrome) pueden considerarse parte del espectro clínico de fusionado en sarcoma [FUS]) (véase más adelante) causan ALS familiar, a
FTLD. Asimismo, es posible que los pacientes evolucionen de cualquiera veces en relación con un síndrome FTD, aunque se ha informado sobre
de los síndromes motores descritos a manifestaciones prominentes de otro unos cuantos pacientes con FTD sola.
síndrome. La marca distintiva patológica macroscópica de la FTLD es la atrofia
Los hallazgos clínicos dependen de la localización anatómica del tras- focal de la corteza frontal, insular o temporal, que puede visualizarse en las
torno. La degeneración con predominio del hemisferio derecho o la simé- neuroimágenes (fig. 448-3) y a menudo es muy marcada en la necropsia.
trica del cíngulo anterior/prefrontal medial, orbitaria e insular anterior Sin embargo, a pesar del aspecto de la enfermedad avanzada, los estudios
predice la bvFTD. Los pacientes con PPA no fluida/agramática muestran de imágenes sugieren que la atrofia a menudo comienza de manera focal
degeneración opercular frontal izquierda (dominante) y del giro precental, en un hemisferio, antes de extenderse a regiones con interconexiones ana-
en tanto que en la variante semántica de la PPA hay atrofia temporal ante- tómicas, incluidos los ganglios basales. En muchos pacientes se observa
rior izquierda. La capacidad visuoconstructiva, los cálculos matemáticos y pérdida de la inervación serotoninérgica cortical. A diferencia de la AD, el
la navegación pueden mantenerse normales hasta la etapa avanzada de sistema colinérgico queda casi intacto en la FTD, lo que explica la escasa
cualquier síndrome de FTD. Muchos pacientes con afasia no fluida o eficacia de los inhibidores de la acetilcolinesterasa en este grupo.
bvFTD padecen después PSP-S, a medida que la enfermedad se extiende a Si bien los primeros estudios sugerían que 15 a 30% de los individuos
las estructuras diencefálicas y del tronco del encéfalo, o tienen manifesta- con FTD tenían AD subyacente en la necropsia, el perfeccionamiento pro-
ciones semejantes al CBS si la afectación avanza hacia la corteza perirro- gresivo en el diagnóstico clínico ha mejorado la exactitud de la predicción
lándica dorsal y lateral. patológica y la mayoría de los pacientes diagnosticados con FTD en una
Las mutaciones autosómicas dominantes hereditarias más frecuentes clínica para demencia con experiencia en esta enfermedad mostrarán
causantes de FTD afectan los genes C9ORF72 (cromosoma 9), GRN (cro- FTLD en el examen patológico. Los hallazgos microscópicos en todos los
mosoma 17) y MAPT (cromosoma 17). Las expansiones de hexanucleótido enfermos con FTLD incluyen gliosis, microvacuolación y pérdida neuro-
(GGGGCC) en la porción no codificante de C9ORF72 son las identificadas nal, pero la enfermedad se subdivide según la composición proteínica de
en fecha más reciente y son la causa genética más frecuente de la FTD fa- las inclusiones neuronales y gliales, que contienen tau o TDP-43 en cerca
miliar o esporádica (casi siempre se manifiesta como bvFTD con o sin de 90% de los pacientes, 10% restante muestra inclusiones que contienen
MND) y la esclerosis lateral amiotrófica (ALS, amyotrophic lateral sclero- FUS (fig. 448-4).
sis). La expansión se relaciona con menor expresión del mRNA de La toxicidad y capacidad de diseminación de los agregados de tau expli-
C9ORF72; focos de mRNA nuclear que contienen porciones trascritas de can la patogenia de muchos casos familiares y cada vez se consideran más
la expansión y otros mRNA; inclusiones citoplásmicas neuronales que como factor esencial en las taupatías esporádicas, aunque es probable que
contienen proteínas con repetición de dipéptidos traducidos del mRNA también participe la pérdida de la función estabilizadora del microtúbulo
repetido, e inclusiones citoplásmicas neuronales y gliales de una proteína de tau. Por el contrario, TDP-43 y FUS son proteínas de unión con RNA/
de unión con DNA de respuesta transactiva de 43 kDa (TDP-43). El signi- DNA cuya importancia en la función neuronal todavía se investiga, pero
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2604 bvFTD svPPA nfvPPA FTD-MND CBS PSPS
PARTE 17
Enfermedad de
Degeneración lobular frontotemporal (FTLD)
Alzheimer
FTLD-3
FTLD-tau FTLD-TDP* FTLD-FUS
CHMP2B
Trastornos neurológicos
FIGURA 4484. Los síndromes de demencia frontotemporal se unen por la patología de degeneración lobular frontotemporal, que puede dividirse según la
presencia de inclusiones con tau, TDP-43 o FUS en las neuronas y la glía. Las relaciones entre los síndromes clínicos y las principales clases moleculares se muestran
con sombreado de color. A pesar de las mejorías en el diagnóstico clínico de los síndromes, un pequeño porcentaje de pacientes con algunos síndromes de demen-
cia frontotemporal muestran la neuropatología de la enfermedad de Alzheimer en la necropsia (sombreado gris). aFTLD-U, degeneración lobular frontotemporal
atípica con inclusiones positivas para ubiquitina; AGD, enfermedad de granos argirófilos; BIBD, enfermedad con cuerpos de inclusión basófilos; bvFTD, demencia
frontotemporal variante conductual; CBD, degeneración corticobasal; CBS, síndrome corticobasal; CTE, encefalopatía traumática crónica; FTD-MND, demencia fronto-
temporal con enfermedad de neurona motora; FTDP-17, demencia frontotemporal con parkinsonismo vinculado con el cromosoma 17; FUS, fusionado en sarcoma;
GGT, taupatía glial globular; MST, taupatía multisistémica; nfvPPA, afasia progresiva primaria variante no fluida/agramática; PSPS, síndrome de parálisis supranuclear
progresiva; svPPA, afasia primaria progresiva variante semántica; tipo U, tipo inclasificable.
una función esencial podría ser el de ser chaperonas de moléculas de jorar los síntomas. Muchas de las conductas que acompañan a la FTD,
mRNA y llevarlas a la parte distal de la neurona para la traducción depen- como depresión, hiperoralidad, compulsiones e irritabilidad, pueden ami-
diente de la actividad en las espinas dendríticas. Como estas proteínas norarse con antidepresivos, en particular SSRI. La relación con trastornos
también forman agregados intracelulares y producen progresión anatómi- motores como el parkinsonismo obliga a que el uso de antipsicóticos sea
ca similar, la toxicidad y diseminación proteínica también puede ser un cuidadoso, ya que pueden exacerbar este problema.
factor en la patogenia de estas FTLD-TDP y FTLD-FUS. El síndrome de parálisis supranuclear progresiva (PSP-S, también llama-
Cada vez se reconoce más que las proteínas mal plegadas tienen propie- do síndrome de Steele-Richardson-Olzewski) es un trastorno degenerati-
dades “semejantes a priones” en las enfermedades neurodegenerativas, ya vo que afecta el tronco del encéfalo, ganglios basales, estructuras límbicas
que actúan como plantilla para el plegamiento anómalo de sus contrapar- y áreas específicas de la corteza. El cuadro clínico del PSP-S comienza con
tes proteínicas plegadas originales, un proceso que crea una amplificación caídas y cambios en la ejecución o modificaciones sutiles en la personali-
exponencial de plegamiento anormal de proteínas entre las células. Esta dad (como rigidez mental, impulsividad o apatía). Poco después aparece
hipótesis proporciona una explicación unificadora para los patrones este- un síndrome oculomotor progresivo que inicia con sacudidas de onda
reotípicos de diseminación de la enfermedad observados en todos los sín- cuadrada, seguidas por movimientos sacádicos lentos (peor en la vertical
dromes (cap. 444e). que la horizontal) antes de llegar a la oftalmoparesia supranuclear progre-
Aunque alguna vez se utilizó el término enfermedad de Pick para descri- siva. La disartria, disfagia y rigidez axial simétrica pueden ser manifesta-
bir un trastorno degenerativo progresivo caracterizado por afectación se- ciones sobresalientes que aparecen en cualquier etapa de la enfermedad.
lectiva de la neocorteza frontal anterior y temporal y, en el examen Son características una postura rígida e inestable con hiperextensión del
patológico, por inclusiones citoplásmicas (cuerpos de Pick), ahora sólo se cuello y una marcha lenta, con sacudidas y tambaleos. Las caídas inexpli-
usa para referirse a una entidad histopatológica FTLD-tau específica. Los cables frecuentes y a veces espectaculares son habituales por la combina-
cuerpos de Pick típicos son argirófilos, se tiñen de manera positiva con el ción de rigidez axial, incapacidad para mirar hacia abajo y falta de criterio.
método de plata de Bielschowsky (pero no con el método de Gallya) y Incluso una vez que los pacientes tienen movimientos voluntarios ocula-
también con la inmunotinción para tau hiperfosforilada. La identificación res muy limitados, conservan los reflejos oculocefálicos (demostrados con
de las tres clases moleculares principales de FTLD permitió definir los dis- la maniobra vertical de ojos de muñeca); por tanto, el trastorno oculomo-
tintos subtipos de FTLD en cada clase. Estos subtipos, basados en la mor- tor es supranuclear. La demencia se superpone con la bvFTD, lo que causa
fología y distribución de las inclusiones neuronales y gliales (fig. 448-5), apatía, disfunción ejecutiva frontal, falta de juicio, procesos del pensa-
explican la gran mayoría de los casos, y algunos subtipos muestran marca- miento lentos, alteración de la fluidez verbal y dificultad para las activida-
das relaciones clínicas o genéticas (fig. 448-4). A pesar de este avance, los des secuenciales y el cambio de una tarea a otra. Estas manifestaciones son
datos disponibles no permiten hacer una predicción confiable del subtipo frecuentes en la valoración inicial y a menudo preceden al síndrome mo-
de FTLD subyacente, ni siquiera su clase molecular principal, con base tor. Algunos pacientes con diagnóstico patológico de PSP comienzan con
sólo en las manifestaciones clínicas. Las imágenes moleculares por PET, afasia no fluida o un trastorno motor del habla y evolucionan hasta el
con ligandos elegidos para unirse con la proteína tau mal plegada parecen PSP-S típico. La respuesta a l-dopa es limitada o nula; no hay otros trata-
muy prometedoras y ya se aplica para estudiar a los pacientes con AD y mientos. La muerte ocurre cinco a 10 años después del inicio. Como la
FTD. Como la FTLD-tau y FTLD-TDP representan 90% de los casos de enfermedad de Pick, cada vez se usa más el término PSP para referirse a
FTLD, la capacidad para detectar el depósito patológico de proteína tau in una entidad histopatológica específica en la clase de FTLD-tau. En la PSP
vivo mejorará mucho la exactitud de predicción, sobre todo cuando las se observa acumulación de tau de cuatro repeticiones hiperfosforilada
imágenes en la PET para amiloide resultan negativas. dentro de las neuronas y células gliales. Las inclusiones neuronales a me-
La carga para los cuidadores de los pacientes con FTD es extrema, sobre nudo adquieren la forma de NFT, que pueden ser grandes, esféricas (“glo-
todo cuando la enfermedad altera las funciones centrales emocionales y de bosas”) y gruesas en el tronco del encéfalo, núcleo dentado cerebelar y
personalidad de la persona amada. El tratamiento es sintomático y por neuronas diencefálicas. El depósito de tau no es prominente en las estruc-
ahora no se conoce un recurso para reducir el ritmo de progresión o me- turas subcorticales (incluido el núcleo subtalámico, el globo pálido, locus
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2605
CAPÍTULO 448
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
A B C
D E F
FIGURA 4485. Neuropatología en la degeneración lobular frontotemporal (FTLD). FTLD-tau (A-C) y FTLD-TDP (D-F) representan más de 90% de los pacientes
con FTLD, y la prueba inmunohistoquímica muestra lesiones características en cada uno de los subtipos histopatológicos en cada clase; (A) cuerpos de Pick en la en-
fermedad de Pick; (B) un astrocito en penacho en la parálisis supranuclear progresiva; (C) una placa astrocítica en la degeneración corticobasal; (D) inclusiones citoplás-
micas neuronales compactas pequeñas o semilunares y hebras cortas, luego neuropilos en FTLD-TDP, tipo A; (E) inclusiones citoplásmicas neuronales difusas/granu-
lares (con escasez relativa de hebras de neuropilos) en FTLD-TDP, tipo B, y (F) neuritas distróficas largas y tortuosas en la FTLD-TDP, tipo C. La TDP puede verse en el
núcleo de las neuronas que no tienen inclusiones, pero se localiza mal en el citoplasma y forma inclusiones en FTLD-TDP. Las tinciones inmunitarias son tau 3-repeti-
ciones (A), fosfo-tau (B y C) y TDP-43 (D-F). Los cortes están contrateñidos con hematoxilina. La barra de escala se aplica a todos los paneles y representa 50 μm en A,
B, C y E, y 100 μm en D y F.
cerúleo, sustancia gris periacueductal, techo, núcleos oculomotores y nú- extremidad ajena, en el que la extremidad tiene actividad motora no inten-
cleo dentado del cerebelo). Las NFT neocorticales, como las de la AD, a cional, como la de sujetar, tocar, mover sin rumbo o deshacer. Al final, el
menudo adquieren una morfología en flama, pero al microscopio electró- CBS se vuelve bilateral y causa disartria, marcha lenta, temblor de acción y
nico, puede demostrarse que las marañas de la PSP consisten en túbulos casi siempre, demencia de predominio frontal. En tanto que el CBS se re-
rectos, en lugar de los filamentos helicoidales pareados que se encuentran fiere al síndrome clínico, CBD se refiere a una entidad FTLD-tau con ras-
en la AD. Además, la PSP se relaciona con prominentes rasgos patológicos gos histopatológicos específicos (fig. 448-4). Aunque antes se pensaba que
gliales positivos a tau, como astrocitos en penacho (fig. 448-5), astrocitos el CBS era patognomónico de CBD, cada vez se reconoce más que el CBS
espinosos e inclusiones oligodendrogliales helicoidales (“cuerpos helicoi- puede deberse a CBD, PSP, FTLD-TDP e incluso a AD. En la CBD, las
dales”). En la mayoría de los pacientes con PSP-S se demuestra la PSP en manifestaciones microscópicas incluyen neuronas globosas, acromáticas y
la necropsia, aunque un pequeño porcentaje muestra otra taupatía (dege- positivas para tau; placas astrocíticas (fig. 448-5), y otras morfologías pa-
neración corticobasal [CBD, corticobasal degeneration] o enfermedad de tológicas gliales distróficas de tau que se superponen con las observadas
Pick; fig. 448-4). en PSP. En particular, la CBD ocasiona una carga grave de taupatía en la
Además de su superposición con FTD y CBS (véase más adelante), PSP sustancia blanca subcortical, consistente en hebras de cuerpos oligoden-
a menudo se confunde con enfermedad de Parkinson (PD, Parkinson’s di- drogliales helicoidales. Como se muestra en la figura 448-4, los pacientes
sease) idiopática. Aunque los pacientes ancianos con PD pueden tener li- con bvFTD, PPA no fluida/agramática y PSP-S también pueden tener CBD
mitación para la mirada superior, no desarrollan paresia para la mirada en la necropsia, lo que subraya la importancia de la diferenciación entre
inferior ni las otras alteraciones de los movimientos oculares voluntarios los constructos y la terminología clínicos y patológicos. El tratamiento del
típicos de la PSP. Existe demencia en ~20% de los pacientes con PD, a CBS es sintomático; no se cuenta con tratamientos modificadores de la
menudo por desarrollo de un síndrome completo semejante a DLB. Ade- enfermedad.
más, los síndromes conductuales observados con DLB difieren de la PSP
(véase más adelante). La demencia en la PD se vuelve más probable con la
edad, lo que agrava los signos extrapiramidales, hace que la duración de la
DEMENCIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
enfermedad sea prolongada y causa depresión. Los pacientes con PD que Y DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY
padecen demencia también tienen atrofia cortical en las imágenes cerebra- Cada vez se estudian más los síndromes de demencia parkinsoniana, mu-
les. En el examen neuropatológico puede haber cambios corticales relacio- chos casos se unifican en la patología de cuerpos de Lewy y neuritas de
nados con AD; inclusiones de sinucleína α relacionadas con LBD en el Lewy que asciende del tronco del encéfalo por la sustancia negra, el siste-
sistema límbico y la corteza; o ningún cambio microscópico específico apar- ma límbico y la corteza. El síndrome clínico de DLB se caracteriza por
te de la gliosis y la pérdida neuronal. La PD se describe con detalle en el alucinaciones visuales, parkinsonismo, estado de alerta fluctuante, caídas
capítulo 449. y, a menudo, trastornos conductuales durante el sueño de movimientos
El síndrome corticobasal (CBS) es un trastorno del movimiento y de- oculares rápidos (REM, rapid eye movement) (RBD, REM behaviour disor-
mencia de progresión lenta relacionado con la atrofia grave de la corteza der). La demencia puede preceder o seguir a la aparición del parkinsonis-
perirrolándica y de los ganglios basales (sustancia negra y estriado-pálido). mo. Por tanto, existe una vía en pacientes con PD de larga evolución sin
Lo habitual es que el paciente se presente con inicio asimétrico de rigidez, daño cognitivo, que padecen poco a poco una demencia relacionada con
distonía, mioclono y apraxia de una extremidad, a veces con fenómenos de alucinaciones visuales y variación en el estado de alerta. Cuando esto ocu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
2606 rre después del diagnóstico establecido de PD, muchos usan el término Las enfermedades priónicas se describen con detalle en el capítulo
demencia de la enfermedad de Parkinson (PDD). En otros, la demencia y el 453e.
síndrome neuropsiquiátrico preceden o surgen junto con el parkinsonis- La enfermedad de Huntington (HD) (cap. 449) es un trastorno cerebral
mo y este cuadro se denomina DLB. Tanto la PDD como la DLB pueden degenerativo autosómico dominante. Las manifestaciones clínicas típicas
acompañarse o ir precedidas de síntomas referibles a alteraciones en el de la HD incluyen corea, trastorno conductual y daño en las funciones
PARTE 17
tronco del encéfalo inferior a la sustancia negra que incluyen estreñimien- ejecutivas. Por lo general, los síntomas comienzan en el cuarto o quinto
to, o mareo ortostático o RBD, y muchos investigadores consideran estos decenios de edad, aunque el intervalo es amplio, va desde la infancia hasta
trastornos como puntos en un espectro de patología de la sinucleína α. >70 años. Con frecuencia, la memoria se conserva hasta la enfermedad
Los pacientes con PDD y DLB son muy sensibles a las alteraciones me- avanzada, pero la atención, juicio, conciencia de sí mismo y funciones eje-
tabólicas y, en algunos casos, la primera manifestación de enfermedad es cutivas a menudo se alteran desde una etapa temprana. Son frecuentes la
el delirio, a menudo desencadenado por una infección, un nuevo fármaco depresión, apatía, aislamiento social, irritabilidad y desinhibición intermi-
u otra perturbación sistémica. Un delirio alucinatorio causado por l-dopa, tente. Puede haber delirio y comportamiento obsesivo compulsivo. La du-
Trastornos neurológicos
administrada para síntomas parkinsonianos atribuidos a PD, puede ser el ración de la enfermedad es variable, pero por lo general dura alrededor de
primer indicio para el diagnóstico de PPD o DLB. Por el contrario, los 15 años.
pacientes con deficiencias cognitivas leves y alucinaciones pueden recibir La hidrocefalia de presión normal (NPH) es un síndrome relativamente
antipsicóticos típicos o atípicos, que causan parkinsonismo marcado en infrecuente, pero tratable. Las características clínicas, fisiológicas e image-
dosis bajas debido a la pérdida subclínica de neuronas dopaminérgicas nológicas de la NPH deben distinguirse con cuidado de las de otras de-
nigrales relacionada con la DLB. Incluso sin un factor desencadenante mencias que se acompañan de deterioro de la marcha. Muchos pacientes
subyacente, en la DLB las fluctuaciones pueden ser pronunciadas, con que han sido tratados por NPH han tenido otras demencias, en particular
confusión episódica e incluso con estupor combinado con intervalos de AD, demencia vascular, DLB y PSP. La tríada clínica de la NPH incluye
lucidez. Sin embargo, a pesar del patrón fluctuante, las manifestaciones marcha anormal (atáxica o apráxica), demencia (por lo general leve a mo-
clínicas centrales persisten, a diferencia del delirio, que se resuelve después derada, con énfasis en daño de las funciones ejecutivas) y urgencia o in-
de corregir el factor desencadenante. En cuanto a la cognición, la DLB continencia urinarias. Las imágenes revelan crecimiento de los ventrículos
permite la conservación relativa de la memoria, pero con deficiencias vi- laterales (hidrocefalia) con poca o ninguna atrofia cortical, aunque las fi-
suoespaciales y ejecutivas más graves que en pacientes con AD temprana. suras de Silvio pueden verse abiertas (llamada “acumulación”), que puede
La característica neuropatológica fundamental en la DLB es la presen- confundirse con atrofia perisilviana. Este síndrome es una hidrocefalia
cia de cuerpos de Lewy y neuritas de Lewy en núcleos específicos del tron- comunicante con acueducto de Silvio permeable (fig. 35-3), a diferencia
co del encéfalo, sustancia negra, amígdala, giro del cíngulo y, al final, de la de la estenosis del acueducto, en la que el acueducto es pequeño. La pre-
neocorteza. Los cuerpos de Lewy son inclusiones citoplásmicas intraneu- sión de apertura en la punción lumbar desciende en el intervalo normal
ronales que se tiñen con ácido peryódico de Schiff (PAS) y ubiquitina, alto, y las cifras de proteína, glucosa y recuentos celulares en LCR son nor-
pero ahora se identifican con anticuerpos dirigidos contra la proteína pre- males. La NPH puede deberse a la obstrucción al flujo normal de LCR
sináptica sinucleína α. Los cuerpos de Lewy están compuestos por neuro- sobre las convexidades cerebrales y resorción tardía en el sistema venoso.
filamentos rectos de 7 a 20 nm de largo, con material amorfo circundante La naturaleza gradual del proceso produce crecimiento de los ventrículos
y contienen epítopos reconocidos por anticuerpos dirigidos contra proteí- laterales con un aumento relativamente pequeño de la presión del LCR. El
nas del neurofilamento fosforiladas y no fosforiladas, ubiquitina y sinu- edema, estiramiento y distorsión supuestos de los tractos de sustancia
cleína α. Los cuerpos de Lewy casi siempre se encuentran en la sustancia blanca subfrontal puede generar síntomas clínicos, pero todavía se desco-
negra de pacientes con PD idiopática, donde pueden observarse con faci- noce la fisiopatología subyacente. Algunos pacientes refieren el anteceden-
lidad mediante tinción de hematoxilina y eosina. En muchos pacientes te de trastornos que producen cicatrización meníngea (obstrucción a la
con DLB se observa una deficiencia colinérgica profunda, debida a la afec- resorción del LCR), como meningitis, hemorragia subaracnoidea o trau-
tación del prosencéfalo basal y del núcleo pedunculopontino, y puede ser matismo craneoencefálico. Otros sujetos con hidrocefalia congénita pro-
un factor causante de las fluctuaciones, la falta de atención y las alucinacio- longada, pero asintomática, pueden tener deterioro de la marcha o la
nes visuales. memoria que inicia en el adulto y se confunde con NPH. A diferencia de
Debido a la morbilidad concomitante a la AD y la deficiencia colinérgi- la AD, el paciente con NPH se queja de un trastorno de la marcha tempra-
ca en DLB, los inhibidores de la colinesterasa a menudo producen un be- no y prominente, sin atrofia cortical en la CT o la MRI.
neficio significativo, reducen las alucinaciones, estabilizan los síntomas Se han hecho muchos intentos por mejorar el diagnóstico de NPH con
delirantes e incluso ayudan con la RBD en algunos casos. Los programas varios estudios especiales y para predecir el éxito de la derivación ventri-
de ejercicio aumentan al máximo la función motora y protegen contra le- cular. Estas pruebas incluyen cisternografía con radionúclido (muestra el
siones por caídas. A menudo son necesarios los antidepresivos. En ocasio- retraso en la absorción del LCR sobre la convexidad), además de varios
nes se necesitan antipsicóticos atípicos para la psicosis, aunque pueden esfuerzos para vigilar y modificar la dinámica del flujo de LCR, incluida
agravar los síndromes extrapiramidales, incluso en dosis bajas, y aumen- una prueba de infusión con presión constante. Ninguno ha sido específico
tan el riesgo de muerte. Los pacientes con DLB tienen una sensibilidad ni ha tenido utilidad consistente. Puede haber una mejoría transitoria en
extrema a los fármacos dopaminérgicos, que deben ajustarse con cuidado; la marcha o la función cognitiva después de la punción lumbar (o puncio-
la tolerabilidad mejora con el uso concomitante de un inhibidor de la co- nes en serie) con la extracción de 30 a 50 mL de LCR, pero este hallazgo no
linesterasa. tiene un valor pronóstico consistente de mejoría posterior a la derivación.
Quizá la estrategia más confiable es un periodo de valoración cuidadosa
en el hospital antes, durante y después del drenaje lumbar de LCR. En
OTRAS CAUSAS DE DEMENCIA ocasiones, cuando un paciente con AD presenta un trastorno de la marcha
Las enfermedades priónicas como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (a veces por lesión vascular subfrontal concomitante) y atrofia cortical au-
(CJD) son trastornos neurodegenerativos raros (prevalencia ~1 por mi- sente o sólo leve en la CT o MRI, es difícil distinguir la NPH de la AD. La
llón) que ocasionan demencia. La CJD es un trastorno de progresión rápi- atrofia del hipocampo en la MRI favorece el diagnóstico de AD, en tanto
da que se acompaña de demencia, signos corticales focales, rigidez y que una marcha “magnética” característica con rotación externa de la ca-
mioclono, lo que causa la muerte <1 año después de los primeros sínto- dera, elevación baja del pie y pasos cortos, junto con un balanceo promi-
mas. La AD casi nunca progresa con la rapidez de la CJD, por lo que la nente o inestabilidad del tronco, favorece el diagnóstico de NPH. El
diferenciación entre ambas enfermedades es sencilla. Es más probable que diagnóstico de NPH debe evitarse cuando no se detecta hidrocefalia en los
la CBD y la DLB, demencias degenerativas más rápidas con alteraciones estudios de imágenes, incluso si los síntomas coinciden. Entre 30 y 50% de
prominentes del movimiento, se confundan con CJD. El diagnóstico dife- los pacientes en los que se identifica NPH mediante diagnóstico cuidadoso
rencial para la CJD incluye otros trastornos con demencia de progresión mejoran con la derivación ventricular. Es probable que la marcha mejore
rápida, como encefalitis virales o bacterianas, encefalopatía de Hashimoto, más que la función cognitiva, pero es posible que muchas de las faltas de
vasculitis del sistema nervioso central (SNC), linfoma o síndromes para- mejoría cognitiva publicadas se deban a AD concomitante. Es frecuente
neoplásicos o autoinmunitarios. Los complejos periódicos muy alterados que la mejoría dure poco tiempo. Los pacientes para la derivación deben
en el EEG y las zonas de hiperdensidad en listón y en los ganglios basales seleccionarse con cuidado, ya que el hematoma subdural, infección y falla
observadas en la MRI con recuperación de inversión atenuada por líquido de la derivación son complicaciones conocidas y pueden ser causa del in-
son rasgos diagnósticos de la CJD, aunque en casos raros las convulsiones greso temprano a un asilo de un paciente anciano que antes tenía demen-
focales prolongadas o generalizadas pueden producir una imagen similar. cia leve.
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La hipotensión intracraneal, a veces denominada síndrome de cerebro sioneros de guerra y en campos de concentración, pero debe considerarse 2607
colgante, es un trastorno causado por la presión baja del LCR, lo que gene- en cualquier persona desnutrida. La concentración sérica baja de folato
ra una presión descendente sobre las estructuras subcorticales y trastorno parece un índice general de desnutrición, pero no se ha demostrado que la
de la función cerebral. Se manifiesta de manera variable con cefalea, a me- deficiencia aislada de folato sea una causa específica de demencia.
CAPÍTULO 448
nudo exacerbada por la tos o maniobra de Valsalva, o por el cambio de Las infecciones del SNC casi siempre causan delirio y otros síndromes
posición horizontal a vertical. Otros síntomas frecuentes son mareo, vó- neurológicos. Sin embargo, algunas infecciones crónicas del SNC, en par-
mito, alteración de los ciclos de sueño-vigilia y, en ocasiones, un síndrome ticular la meningitis crónica (cap. 165), pueden ocasionar una enferme-
semejante a la bvFTD progresiva. Aunque a veces es idiopático, este sín- dad con demencia. La posibilidad de meningitis infecciosa crónica debe
drome puede ser resultado de fugas del LCR por punción lumbar, trauma- sospecharse en individuos que presentan demencia o un síndrome con-
tismo craneoencefálico o quistes aracnoideos en la médula espinal. El ductual, y que además tienen cefalea, meningismo, neuropatía craneal o
tratamiento consiste en encontrar y parchar las fugas de LCR. radiculopatía. Entre 20 y 30% de los pacientes en las etapas avanzadas de
La demencia puede acompañar al alcoholismo crónico (cap. 467) y pue- la infección por VIH tiene demencia (cap. 226). Las manifestaciones car-
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2608 sión y pérdida de la memoria de la intoxicación crónica con arsénico tam- A en los leucocitos. Hay informes de adrenoleucodistrofia de inicio en el
bién se relaciona con náusea, pérdida de peso, neuropatía periférica, adulto en mujeres portadoras, y estas pacientes a menudo tienen afecta-
pigmentación y descamación de la piel, así como líneas blancas transversa- ción de la médula espinal y la sustancia blanca posterior. Para el diagnós-
les de las uñas (líneas de Mees). El tratamiento es la quelación con dimer- tico de adrenoleucodistrofia se miden los ácidos grasos de cadena muy
caprol (BAL). La intoxicación con aluminio es rara, pero se documentó larga en plasma. CADASIL es otro síndrome genético con alteración de la
PARTE 17
con el síndrome de demencia por diálisis, en la que el agua usada durante sustancia blanca, a menudo de predominio frontal y temporal. El diagnós-
la diálisis renal estaba contaminada con cantidades excesivas de aluminio. tico se establece con biopsia cutánea, la cual muestra gránulos osmofílicos
Esta intoxicación produjo una encefalopatía progresiva acompañada de en las arteriolas, o cada vez más a menudo, mediante pruebas genéticas
confusión, afasia no fluida, pérdida de la memoria, agitación y más tarde, para detectar mutaciones en la Muesca 3. Las lipofuscinosis ceroideas neu-
letargo y estupor. La detención del habla y las sacudidas mioclónicas fue- ronales son un grupo de trastornos con rasgos genéticos heterogéneos re-
ron frecuentes y se relacionaron con cambios EEG graves y generalizados. lacionados con mioclono, convulsiones, pérdida de la visión y demencia
El trastorno se eliminó con el uso de agua desionizada para la diálisis. progresiva. El diagnóstico se hace con el hallazgo de inclusiones curvilí-
Trastornos neurológicos
El traumatismo craneoencefálico recurrente en deportistas profesiona- neas eosinofílicas en las células sanguíneas o en tejido neuronal.
les puede conducir a una demencia que antes se llamaba síndrome de También existe la amnesia psicógena de recuerdos de importancia per-
“aturdimiento” o demencia pugilística, pero ahora se conoce como encefa- sonal. Aún se desconoce si esto se debe a la eliminación deliberada de re-
lopatía traumática crónica (CTE) para indicar que tiene que ver con de- cuerdos desagradables, fingimiento franco o represión inconsciente, y es
portes de contacto, aparte del box. Los síntomas pueden ser progresivos, probable que la causa dependa del paciente. La amnesia de eventos especí-
comienzan tarde en la carrera del deportista o, más a menudo, después de ficos es más probable después de crímenes violentos, como el homicidio
su retiro. En la fase temprana de la evolución hay un cambio en la perso- de un familiar cercano o un amigo, o de abuso sexual. Puede aparecer en
nalidad que consiste en inestabilidad social y a veces paranoia y delirio. presencia de intoxicación grave por drogas o alcohol y a veces con esqui-
Después, la pérdida de la memoria progresa a la demencia completa, a zofrenia. La amnesia psicógena más prolongada ocurre en estados de fuga
menudo acompañada de signos parkinsonianos y ataxia o temblor de in- que también son frecuentes después de un episodio de estrés emocional
tención. En la necropsia, la corteza cerebral muestra cambios con NFT grave. El paciente con un estado de fuga sufre una pérdida súbita de la
inmunorreactivas a tau, más prominentes que las placas amiloides (que identidad personal y puede encontrarse vagando lejos de su casa. A dife-
por lo general son difusas o ausentes, más que neuríticas). Las NFT y los rencia de la amnesia neurológica, los estados de fuga se relacionan con am-
astrocitos con reacción positiva a tau a menudo se aglomeran en las pro- nesia de la identidad personal y eventos muy relacionados con el pasado
fundidades de los surcos corticales, y también hay informes de inclusiones personal. Al mismo tiempo, se conserva la memoria para otros eventos
de TDP-43, lo que resalta la superposición con el espectro FTLD. La pér- recientes y la capacidad para aprender y usar nueva información. Los epi-
dida de neuronas en la sustancia negra es una característica variable. sodios casi siempre duran horas o días y, en ocasiones, semanas o meses,
Un hematoma subdural crónico (cap. 457e) también se relaciona a ve- al tiempo que el paciente asume una nueva identidad. Cuando se recupera,
ces con demencia, a menudo en el contexto de la atrofia cortical subyacen- hay una brecha amnésica residual acerca del periodo de fuga. En muy ra-
te por trastornos como AD o HD. ros casos, la pérdida selectiva de la información autobiográfica refleja una
La amnesia global transitoria (TGA, transient global amnesia) se carac- lesión focal en áreas cerebrales implicadas en estas funciones.
teriza por el inicio súbito de un déficit grave de la memoria episódica, casi Las enfermedades psiquiátricas pueden simular demencia. Algunas per-
siempre en personas >50 años. A menudo la amnesia ocurre en presencia sonas con depresión o ansiedad grave parecen dementes, un fenómeno
de un estímulo emocional o esfuerzo físico. Durante la crisis, la persona se que en ocasiones se denomina pseudodemencia. Por lo general, la memoria
mantiene alerta y comunicativa, su función cognitiva general parece intac- y el lenguaje permanecen intactos cuando se realizan pruebas cuidadosas,
ta y no hay otros signos o síntomas neurológicos. El paciente puede pare- y un trastorno significativo de la memoria casi siempre sugiere demencia
cer confundido y pregunta de manera repetida dónde está y qué día es. La subyacente, incluso si el paciente está deprimido. Las personas en estas
capacidad para formar nuevos recuerdos regresa después de algunas horas condiciones pueden sentirse confundidas o incapaces de realizar tareas
y la persona retorna a la normalidad sin recordar el periodo de la crisis. rutinarias. Son frecuentes los síntomas vegetativos, como el insomnio, fal-
Muchas veces no se identifica una causa, pero se han implicado la enfer- ta de energía, falta de apetito y preocupación por la función intestinal. El
medad vascular cerebral, epilepsia (7% en un estudio), migraña o arrit- inicio suele ser más repentino y el ambiente psicosocial puede sugerir ra-
mias cardiacas. Casi la cuarta parte de los pacientes experimenta crisis zones palpables para la depresión. Estos pacientes responden al tratamien-
recurrentes. Hay informes de algunos casos raros de pérdida permanente to de la enfermedad psiquiátrica subyacente. La esquizofrenia casi nunca
de la memoria en personas con crisis semejantes a la TGA; casi siempre es difícil de distinguir de la demencia, aunque a veces la diferenciación
representan un infarto isquémico del hipocampo o los núcleos talámicos puede ser problemática. Por lo general, la esquizofrenia comienza a una
dorsomediales de ambos lados. En este síndrome siempre debe sospechar- edad mucho más temprana (segundo y tercer decenios de vida) que la ma-
se actividad convulsiva por AD. yor parte de las enfermedades con demencia, y no afecta la memoria. Las
El complejo de ALS/parkinsonismo/demencia de Guam es una enferme- ideas delirantes y alucinaciones de la esquizofrenia casi siempre son más
dad degenerativa poco frecuente que ha ocurrido en los nativos de Cha- complejas, extrañas y amenazadoras que las de la demencia. Algunos es-
morro en la isla de Guam. Las personas presentan cualquier combinación quizofrénicos crónicos padecen una demencia progresiva inexplicable a
de manifestaciones parkinsonianas, demencia y MND. Los rasgos patoló- edad avanzada que no se relaciona con AD. Por el contrario, la FTD, HD,
gicos más característicos son la presencia de NFT en neuronas en degene- demencia vascular, DLB, AD o leucoencefalopatía pueden comenzar con
ración de la corteza y sustancia negra, y la pérdida de neuronas motoras de manifestaciones semejantes a las de la esquizofrenia, lo que conduce al
la médula espinal, aunque un nuevo análisis reciente mostró que algunos diagnóstico erróneo de un trastorno psiquiátrico. La edad más avanzada
pacientes con esta enfermedad también tienen patología concomitante de de inicio, las deficiencias significativas en las pruebas cognitivas o la pre-
TDP-43. La evidencia epidemiológica respalda una posible causa ambien- sencia de imágenes neurológicas anormales sugieren un trastorno degene-
tal, como la exposición a una neurotoxina o un microorganismo infeccioso rativo. La pérdida de la memoria también puede ser parte de un trastorno
con un largo periodo de latencia. Hay una neurotoxina que ha despertado de conversión. En este caso, los pacientes a menudo se quejan amargamen-
interés, pero no se ha comprobado su participación, que se encuentra en la te de la pérdida de la memoria, pero las pruebas cognitivas cuidadosas no
semilla del árbol falso de palma y los pobladores de Guam suelen usar para confirman las deficiencias o demuestran patrones inconsistentes o inusua-
hacer harina. El síndrome de ALS ya no se observa en Guam, pero todavía les de problemas cognitivos. La conducta del paciente y las respuestas “in-
hay una enfermedad con demencia y rigidez. correctas” a las preguntas a menudo indican que comprende la pregunta y
En algunos casos raros, las leucodistrofias de inicio en el adulto, enfer- conoce la respuesta correcta.
medades por almacenamiento lisosómico y otros trastornos genéticos El enturbiamiento de la función cognitiva por consumo crónico de dro-
pueden manifestarse como demencia en la edad madura o avanzada. La gas o fármacos, a menudo recetados por un médico, es una causa impor-
leucodistrofia metacromática (MLD, metachromatic leukodystrophy) causa tante de demencia. Los sedantes, tranquilizantes y analgésicos para tratar
un síndrome progresivo psiquiátrico o de demencia relacionado con una el insomnio, dolor, ansiedad o agitación pueden causar confusión, pérdida
anomalía extensa y confluyente en la sustancia blanca frontal. Para estable- de la memoria y letargo, sobre todo en ancianos. La interrupción del fár-
cer el diagnóstico de MLD se mide la actividad de la enzima arilsulfatasa maco causante a menudo mejora el estado mental.
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cerebrales (estadificación de Braak). Los estudios en cuestión sugieren que 2609
CAPÍTULO 449
trastornos del sueño, específicamente en la fase de movimientos oculares
C. Warren Olanow, Anthony H.V. Schapira, Jose A. Obeso rápidos (REM, rapid eye movement) y alteraciones cardiovasculares, antece-
den al inicio de los clásicos signos motores de enfermedad de Parkinson.
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2610
PARTE 17
Trastornos neurológicos
B C
FIGURA 4491. Piezas patológicas de un paciente con enfermedad de Parkinson (PD) en comparación con un testigo sano que demuestran (A) disminución
del pigmento SNc en PD (derecha) en comparación con el testigo (izquierda), (B) disminución en el número de células SNc en PD (derecha) en comparación con el
testigo (izquierda) y (C) cuerpos de Lewy (flechas) y neuronas dopamínicas melanizadas en PD. SNc, sustancia negra pars compacta.
ción típica que incluye degeneración de SNc, pero se produce con ausencia de manifestaciones (cap. 454). En el procedimiento patológico, MSA se
de cuerpos de Lewy (consúltense párrafos siguientes, entidades individua- caracteriza por degeneración de la SNc, el cuerpo estriado, el cerebelo y los
les). Los datos de neuroimágenes del sistema dopamínico por lo común no núcleos olivares inferiores, junto con las características inclusiones cito-
son útiles, porque se observa también depleción dopamínica en PD y el plásmicas gliales (GCI, glial cytoplasmic inclusions), en las que se detecta
parkinsonismo atípico. A diferencia de ello, los estudios de imágenes alfa sinucleína, con el uso de un colorante. En la MRI se identifica acumu-
metabólicas y la red de los ganglios basales/tálamo (con el empleo de PET lación patológica de hierro en el núcleo estriado en las resonancias ponde-
con 2-F-desoxiglucosa) pueden ser útiles al mostrar un perfil de menor radas en T2, cambio importante de señales en la región de la superficie
actividad en GPi, con mayor actividad en el tálamo, situación contraria a externa del putamen (reborde putaminal) en MSA-p o atrofia cerebelosa y
la observada en la enfermedad de Parkinson. del tronco encefálico (el signo protuberancial de “panecillos en cruz” [fig.
La atrofia de múltiples órganos y sistemas (MSA, multiple-system atro- 454-2]) en MSA-c. En las formas familiar y esporádica de la MSA se han
phy) se manifiesta en la forma de combinación de signos parkinsonianos, identificado mutaciones en el gen CoQ2 que codifica la parahidrobenzoa-
cerebelosos y del sistema autónomo, y se divide en variantes parkinsonia- to-polifenil transferasa, enzima que interviene en la biosíntesis en la coen-
na predominante (MSA-p) o cerebelosa (MSA-c). Desde el punto de vista zima Q10 (CoQ10), cofactor de la cadena respiratoria de la mitocondria.
clínico, cabe sospechar MSA cuando el cuadro inicial incluye parkinsonis- La parálisis supranuclear progresiva (PSP, progressive supranuclear palsy)
mo atípico junto con signos cerebelosos, disfunción precoz y notable del es una forma de parkinsonismo atípico que se caracteriza por movimientos
sistema autónomo (por lo común hipotensión ortostática) o ambos tipos oculares lentos o sacudidas oculares, apraxia palpebral y restricción de mo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
2611
Cuerpo estriado
(putamen y
CAPÍTULO 449
núcleo caudado)
SNc
Globo pálido
FIGURA 4492. Ganglios basales. Corte coronal (A) y en la necropsia (B) de los ganglios basales. SNc, sustancia negra pars compacta; STN, núcleo subtalámico.
vimientos oculares con deficiencia particular en la mirada hacia abajo. Las tan por apraxia, agnosia, movimientos mioclónicos y el fenómeno del
personas suelen presentar hiperextensión del cuello con perturbaciones ini- miembro fantasma (en la cual asume una posición en el espacio sin que se
ciales de la locomoción y caídas. En fases ulteriores se manifiesta la dificul- percate el paciente). La demencia puede desarrollarse en cualquier fase de
tad del habla y la deglución, además de deterioro cognitivo de tipo senil. Por la enfermedad. Para confirmar el diagnóstico, se deben presentar las ca-
medio de MRI se puede identificar la atrofia característica del mesencéfalo racterísticas de los ganglios corticales y basales. En la MRI se advierte a
con conservación relativa de la protuberancia (el “signo del colibrí” en las menudo atrofia cortical asimétrica. Los signos patológicos incluyen dege-
imágenes sagitales). En la imagen histopatológica, se advierte que PSP se neración neuronal acromática con depósitos de la proteína tau. Otros tras-
caracteriza por degeneración del SNc, los núcleos estriado, subtalámico, ta- tornos como PSP tienen un cuadro inicial similar, y por ello debe utilizarse
lámico de la línea media y pálido, junto con ovillos de neurofibrillas e inclu- el término de síndrome de ganglios corticobasales hasta que se confirme el
siones que denotan la presencia de proteína tau con tinciones idóneas. diagnóstico preciso con base en las imágenes histopatológicas.
La degeneración ganglionar corticobasal es menos frecuente y por lo El parkinsonismo secundario puede originarse de factores como fár-
común se manifiesta por contracciones distónicas asimétricas y torpeza de macos, apoplejía, tumor, infección o exposición a toxinas como el mo-
una mano, junto con perturbaciones sensitivas corticales que se manifies- nóxido de carbono o el manganeso. La causa más común de parkinsonismo
secundario la constituyen los antagonistas dopaminérgicos, como los neu-
rolépticos; éstos se utilizan mucho en psiquiatría, pero los médicos deben
percatarse que los fármacos como la metoclopramida y la clorperazina, que
se usan más bien para combatir problemas del tubo digestivo, también son
neurolépticos y causas frecuentes de parkinsonismo secundario (así como
discinesia tardía; véase más adelante). Otros fármacos que originan par-
kinsonismo secundario son tetrabenazina, antagonistas de los conductos
de calcio (flunarizina, cinnarizina), amiodarona y litio.
Por último, cabe considerar al parkinsonismo como una manifestación
de otros trastornos degenerativos como las enfermedades de Wilson y
Huntington (en particular la forma juvenil conocida como variante de
Westphal), distonía que mejora con levodopa y trastornos neurodegenera-
tivos con acumulación de hierro en el encéfalo, como la neurodegenera-
ción causada por la pantotenatocinasa (PANK, pantothenate kinase) (antes
conocida como enfermedad de Hallervorden-Spatz).
Algunas características que sugieren parkinsonismo pudieran depen-
A der de entidades diferentes de la enfermedad de Parkinson y se incluyen
en el cuadro 449-3.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Casi todos los casos de PD son de tipo esporádico (alrededor de 85 a 90%) y
se desconoce su causa. Los estudios en gemelos sugieren que es posible que
los factores ambientales intervengan en grado más importante en personas
mayores de 50 años, en tanto que los factores genéticos son más trascenden-
tes en personas de menor edad. La información epidemiológica sugiere que
hay un mayor peligro después de exposición a plaguicidas, vivir en zonas
rurales y beber agua de pozos, y un menor riesgo con el tabaquismo (ciga-
rrillos) y la cafeína. Sin embargo, no se ha probado que algún factor ambien-
tal cause PD. La hipótesis del factor ambiental recibió apoyo con la
demostración en el decenio de 1980, que MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,5,6-te-
trahidropiridina), producto accesorio de la elaboración ilícita de una droga
similar a heroína, ocasionaba un síndrome similar a PD en drogadictos del
norte de California. La MPTP es transportada al sistema nervioso central,
en que se metaboliza hasta formar MPP+, una toxina mitocondrial captada
selectivamente por las neuronas dopaminérgicas que las daña. Sin embargo,
no ha sido posible atribuir a MPTP o a compuestos similares a ella, casos
B
esporádicos de enfermedad de Parkinson.
FIGURA 4493. Tomografía por emisión de positrones y [11C] dihidrotetrabe-
Se sabe que cerca de 10 a 15% de los casos tienen origen familiar y se han
nazina (marcador de VMAT2) en un testigo sano (A) y en una persona con identificado múltiples mutaciones específicas y asociaciones génicas (cua-
enfermedad de Parkinson (B). Se observa la disminución de la captación del dro 449-4). Los factores genéticos también han sido vinculados a casos es-
marcador por parte del cuerpo estriado, que es más notable en la zona posterior porádicos, y en varios casos típicos de PD se identificó la presencia de la
del putamen y tiende a ser asimétrico. (Por cortesía del Dr. Jon Stoessl.) mutación LRRK2; en estudios de relación con el genoma completo (GWAS,
ERRNVPHGLFRVRUJ
2612 CUADRO 4493 Manifestaciones que sugieren una causa atípica Causas
o secundaria de parkinsonismo Tensión oxidativa
Síntomas/signos Otro diagnóstico por considerar
PARTE 17
Anamnesis
Deficiencia precoz del habla y la marcha Parkinsonismo atípico
(no hay temblor ni asimetría motora)
Exposición a neurolépticos Parkinsonismo inducido farmacológi- Inflamación Agregación de proteínas Excitotoxicidad
camente
Comienzo antes de los 40 años Forma genética de PD
Hepatopatía Enfermedad de Wilson, degeneración
hepatolenticular no wilsoniana
Trastornos neurológicos
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Se han vinculado con PD seis mutaciones diferentes de LRRK2, y la más acompaña de facilitación del movimiento y viceversa. Las proyecciones do- 2613
común es Gly2019Ser. Se desconoce el mecanismo que ocasionaría la paminérgicas de neuronas SNc modulan la activación neuronal y estabili-
muerte celular con tal mutación, pero se piensa que participan cambios en zan la red de ganglios basales. Estos últimos bucles corticales similares,
la actividad de cinasa, con alteración de la fosforilación de proteínas efec- según planteamientos actuales, también intervienen de manera importante
CAPÍTULO 449
toras (que incluyen autofosforilación) y posiblemente disfunción lisosó- para regular las funciones conductual, emocional y cognitivas normales.
mica. Los inhibidores de cinasa bloquean la toxicidad originada en En la PD, el agotamiento dopaminérgico intensifica la descarga de im-
mutaciones de LRRK2 en modelos de laboratorio, y ha surgido enorme pulsos de las neuronas en el STN y la GPi, con lo cual se produce la inhi-
interés en la síntesis de fármacos dirigidos contra dicha molécula efectora. bición excesiva del tálamo, disminuye la activación de los sistemas motores
Sin embargo, es posible que los inhibidores de cinasas sean tóxicos, y con corticales y surgen las manifestaciones parkinsonianas (fig. 449-5). La im-
ello se desconoce la participación fisiológica de LRRK2; la mayoría de los portancia actual de la cirugía en el tratamiento de PD se basa en el modelo
pacientes de PD no tienen una mutación de dicho gen. comentado, el cual anticipó que las lesiones o la estimulación de alta fre-
Las mutaciones de PINK1 y de parkina han orientado hacia la posibili- cuencia de STN o GPi podrían disminuir dicha hiperactividad neuronal y
Normal PD Discinesia
DA DA
SNc SNc SNc
FIGURA 4495. Organización de los ganglios basales. Modelo clásico de organización de los ganglios basales en el paciente normal (A), enfermedad de Parkinson (PD)
(B), y en la discinesia inducida por levodopa (C). Las conexiones inhibidoras están marcadas con flechas azules; las excitadoras, con flechas rojas. El núcleo estriado es
la principal estructura de entrada de los impulsos, recibe proyecciones glutamatérgicas provenientes de la corteza. GPi y SNr son las principales regiones de envío de
impulsos y establecen proyecciones con las regiones corticotalámicas y motora del tronco encefálico. El estriado y Gpi/SNr están conectados por vías directas e indirectas.
El modelo presente anticipa que el parkinsonismo es consecuencia de la intensificación de las descargas neuronales en STN y Gpi y que pudieran ser benéficas las lesiones
o DBS orientada a dichos sitios efectores. El concepto anterior sentó las bases para el planteamiento teórico de los tratamientos quirúrgicos en PD. El modelo también
permitió anticipar que la discinesia es consecuencia de la disminución de impulsos que llegan de las regiones de expulsión de impulsos y de ello resulta una activación
cortical excesiva por parte del tálamo. El componente anterior del modelo no es totalmente cierto, porque las lesiones de Gpi mejoran la discinesia en PD y no la intensi-
fican y ello sugiere que la frecuencia de emisión de impulsos es simplemente uno de los componentes que culmina en la presencia de discinesia. DBS, estimulación en-
cefálica profunda; Gpe, globo pálido externo; Gpi, globo pálido interno; SNc, sustancia negra pars compacta; SNr, sustancia negra pars reticular; STN, núcleo subtalámico;
VL, tálamo ventrolateral; PPN, núcleo pedunculopontino. (Con autorización de JA Obeso et al.: Trends Neurosci 23:S8, 2000.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
2614 do el tratamiento sintomático más eficaz en PD y el fármaco de micos que abarcan predominantemente las extremidades inferiores y
referencia con el cual se comparan los nuevos tratamientos. Ningún que a menudo se acompañan de las manifestaciones parkinsonianas
tratamiento médico o quirúrgico actual genera beneficios contra los en otras regiones corporales. Es posible aliviarlas por incremento poso-
parkinsonismos mayores que los que se obtienen con la levodopa. El lógico del fármaco, aunque dosis cada vez mayores pueden inducir
fármaco en cuestión logra beneficios en las manifestaciones motoras discinesias cada vez más intensas.
PARTE 17
clásicas de la enfermedad; prolonga la independencia y la capacidad No se conoce en detalle el origen de las complicaciones motoras
de trabajo remunerado, incrementa la calidad de vida y también pro- inducidas por levodopa; muestran mayor posibilidad de presentarse
longa esta última. Prácticamente todos los enfermos de PD experi- en mujeres, sujetos jóvenes con enfermedad intensa y con dosis más
mentan mejoría y el hecho de no lograrla después de un lapso de altas (mg/kg) del medicamento. El modelo clásico de los ganglios
prueba adecuado debe hacer que se cuestione el diagnóstico. basales ha sido útil para conocer el origen de las manifestaciones
A pesar de lo comentado, la acción de la levodopa tiene importantes motoras en la PD, pero no ha sido tan provechoso para entender lo
limitaciones. Los efectos secundarios agudos de tipo dopaminérgico in- referente a las discinesias inducidas por levodopa (fig. 449-5). El mo-
Trastornos neurológicos
cluyen náusea, vómito e hipotensión ortostática. Éstos por lo común son delo anticipa que la sustitución de dopamina podría inhibir de mane-
transitorios y es posible evitarlos mediante ajuste gradual de las dosis. Si ra excesiva el sistema de impulsos de salida del globo pálido y con
persisten, se les puede tratar con dosis adicionales del inhibidor de dopa ello hacer que aumente la actividad talamocortical, haya una mayor
descarboxilasa periférico (como carbidopa) o un antagonista de dopami- estimulación de las regiones motoras corticales y presentarse discine-
na periférica como la domperidona (no se distribuye en Estados Unidos). sia. Sin embargo, las lesiones del globo pálido que anulan totalmente
De mayor importancia son las complicaciones motoras (véase adelante) su generación de impulsos, se acompañan de mejoría de la discinesia
que se presentan en la mayor parte de los pacientes que reciben levodo- y no de inducción de la misma, tal como lo sugiere el modelo clásico.
pa por tiempo prolongado. Además, surgen a veces manifestaciones En la actualidad se piensa que la discinesia es consecuencia de las alte-
como caídas, bloqueo motor, disfunción de tipo autónomo, trastornos raciones (inducidas por levodopa) en el perfil de desencadenamiento
del sueño y demencia, que no son controlados de manera adecuada por de impulsos por neuronas de la GPi (pausas, andanadas, sincronía y
la levodopa. Por tal razón, las manifestaciones no dopaminérgicas men- otros más), y no simplemente por la sola frecuencia de emisión de
cionadas constituyen el origen principal de discapacidad y las razones impulsos. Lo anterior a su vez induce la transmisión de información
principales para internar en un asilo a sujetos con PD avanzada. errónea desde el globo pálido al tálamo/corteza y con ello surge
Las complicaciones motoras inducidas por la levodopa consisten en discinesia. Sobre tal base, la palidotomía mejoraría la discinesia al
fluctuaciones de la respuesta motora (“on” episodios cuando el fárma- bloquear este perfil de emisión de impulsos irregulares y evitar la
co ejerce su acción terapéutica y “off” episodios cuando las caracte- transferencia de información errónea a los sistemas motores.
rísticas del parkinsonismo vuelven) y presencia de movimientos Los datos actuales sugieren que la alteración de los perfiles de des-
involuntarios conocidos como discinesias (fig. 449-6). Cuando los pa- encadenamiento de impulsos por las neuronas y las complicaciones
cientes comienzan a recibir levodopa los beneficios duran muchas ho- motoras depende de la sustitución no fisiológica de levodopa. En cir-
ras a pesar de que el fármaco tiene una semivida relativamente corta cunstancias normales, las concentraciones de dopamina del cuerpo
(60 a 90 min). Sin embargo, al persistir el tratamiento, se tornan cada estriado son conservadas en forma relativamente constante. En el caso
vez más breves los lapsos de beneficio después de recibir dosis indivi- de la PD, muestran degeneración las neuronas dopaminérgicas y la
duales, hasta que se acerca a la semivida del fármaco; esta desaparición generación de dopamina del cuerpo estriado depende de la disponi-
del beneficio se conoce como efecto de esfumación de la respuesta. En bilidad periférica de levodopa. Las dosis intermitentes de levodopa de
casos más graves, el paciente puede presentar un retraso en el lapso de acción corta originan fluctuaciones de las concentraciones plasmáti-
activación farmacológica (retraso de dicho lapso) o ninguna respuesta cas, dada la variabilidad del tránsito del fármaco del estómago al
a una dosis particular (ausencia de la fase de activación). Las discinesias duodeno, sitio en que se absorbe, y también por la semivida corta del
tienden a presentarse en el momento del máximo beneficio clínico y de medicamento. Tal variabilidad origina la exposición de los receptores
la concentración plasmática máxima del fármaco (discinesias con dosis dopamínicos a concentraciones irregularmente altas y bajas de dopa-
máxima). Por lo común, tienen naturaleza coreiforme, pero pueden mina. Se ha planteado la hipótesis de que el aporte más continuo de
manifestarse en la forma de distonía, movimientos mioclónicos y otros levodopa evitaría el surgimiento de complicaciones motoras. Sobre
trastornos del movimiento. Si son poco intensos, casi no causan mo- tal base, un estudio reciente con grupo testigo demostró que la infu-
lestias, pero pueden ser incapacitantes en caso contrario y limitar la sión intraintestinal continua del gel de levodopa/carbidopa se acom-
capacidad de utilizar plenamente la levodopa para controlar las mani- pañó de notable mejoría en el lapso de “off” y en el lapso de “on” o
festaciones de la PD. En fases más avanzadas, se puede definir un ciclo presencia de respuestas sin discinesia en personas con PD avanzada,
del fármaco de periodos “activos”, complicados por discinesias incapa- en comparación con la levodopa oral, como norma optimizada.
citantes, e “inactivos”, en que se presentan las manifestaciones de par- En sujetos tratados con levodopa se observan a veces alteraciones
kinsonismo intenso y posturas distónicas dolorosas. Los enfermos del comportamiento. Se ha descrito un síndrome de regulación erró-
también presentan las “discinesias difásicas” que se producen cuando nea dopaminérgica en individuos que necesitan ávidamente levodo-
la dosis de levodopa comienza a actuar y tal situación se repite cuando pa y que reciben dosis frecuentes e innecesarias del fármaco, casi
la acción está en fase de desaparición. De manera típica, las discinesias como una adicción. Los enfermos de PD que reciben dosis altas de
en cuestión consisten en movimientos transitorios, estereotípicos, rít- levodopa también pueden mostrar comportamientos estereotípicos
Efecto clínico
Efecto clínico
discinesia
Umbral de
Umbral de respuesta Umbral de
respuesta
respuesta
FIGURA 4496. Cambios en la respuesta motora que ocasiona la administración de la levodopa por tiempo prolongado. Complicaciones motoras inducidas
por levodopa. Esquema del acortamiento gradual de la duración de una respuesta motora benéfica a la levodopa (disminución del lapso en que disminuye la acción
del fármaco) y la presencia de discinesias que complican el lapso en que actúa el fármaco. PD, enfermedad de Parkinson.
ERRNVPHGLFRVRUJ
e involuntarios como ensamblar y desensamblar incoherentemente situación que puede controlarse al ajustar en fracciones cada vez me- 2615
objetos o acumularlos y repartirlos. Lo anterior se conoce como actos nores su posología. La inhibición de la isoforma de MAO-A impide el
compulsivos, término tomado de la descripción sueca para los com- metabolismo de la tiramina en el intestino, lo cual propicia una reac-
portamientos incoherentes de los consumidores de anfetaminas por ción de hipertensión que puede ser letal, conocida como “hipertensión
CAPÍTULO 449
tiempo prolongado. Con la levodopa a veces surge hipersexualidad y arterial tiramínica” porque llega a ser desencadenada por alimentos
otros trastornos del control de impulsos, aunque más bien se obser- con abundante tiramina, como algunos quesos, carnes curadas y vino
van con los agonistas dopaminérgicos. tinto. La selegilina y la rasagilina no inhiben funcionalmente MAO-A y
no ocasionan el efecto por hipertensión arterial tiramínica, que las
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS dosis típicamente utilizadas en la práctica clínica. Se han planteado
Los fármacos en cuestión integran un grupo heterogéneo de sustancias teóricamente algunos riesgos de la reacción serotoninérgica en indi-
que actúan directamente en los receptores dopaminérgicos. A diferen- viduos que reciben de manera concomitante inhibidores selectivos
cia de la levodopa, no necesitan metabolizarse hasta obtener un pro- de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhi-
ducto activo y tampoco son objeto de metabolismo oxidativo. Los
Carbidopa/levodopa 10/100, 25/100, 25/ 200-1 000 mg de fueron efectos sintomáticos desorientadores que disimularon la evolu-
250 mg levodopa/día 2-4 ción constante. CoQ10, un biointensficador y antioxidante mitocóndri-
veces al día co, atrajo la atención en una investigación preliminar positiva, situación
Benserazida/levodopa 25/100, 50/200 mg que no se repitió en estudios doble ciego de mayor magnitud.
Carbidopa/levodopa CR 25/100, 50/200 mg
Benserazida/levodopa MDS 25/200, 25/250 mg TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Parcopa 10/100, 25/100, 25/250 mg Desde hace más de 100 años se han utilizado tratamientos quirúrgicos
Carbidopa/levodopa/enta- 12.5/50/200, 18.75/75/200, en la PD. Las lesiones en la corteza motora disminuyeron el temblor,
Trastornos neurológicos
capona 25/100/200, pero se acompañaron de deficiencias motoras, razón por la cual se dejó
31.25/125/200, de usar tal enfoque. Más adelante se apreció que las lesiones en el nú-
37.5/150/200,
50/200/200 mg
cleo VIM del tálamo disminuían el temblor en la mitad contralateral del
cuerpo, sin inducir hemiparesia, pero las lesiones en cuestión no produ-
Agonistas dopaminérgicos
jeron mejoría significativa en otras manifestaciones incapacitantes de
Pramipexol 0.125, 0.25, 0.5, 1.0, 1.5 mg 0.25-1.0 mg tres veces PD. En el decenio de 1990, se demostró que las lesiones realizadas en
al día
la zona posteroventral de GPi (territorio motor) mejoraban la rigidez, la
Pramipexol ER 0.375, 0.75, 1.5. 3.0, 4.5 mg 1-3 mg/día
Ropinirol 0.25, 0.5, 1.0, 3.0 mg 6-24 mg/día
bradicinesia y también el temblor. Como dato importante, la palido-
Ropinirol XL 2, 4, 6, 8 mg 6-24 mg/día
tomía también se relacionó con mejoría notable de la discinesia con-
Rotigotina (parche) Parches de 2, 4, 6, 8 mg 4-24 mg/día tralateral. Esta técnica ha tenido aceptación porque ha ampliado los
Apomorfina SC 2-8 mg
conocimientos sobre la fisiopatología de PD (véase antes). A pesar de
ello, la técnica no es óptima para personas con afectación bilateral por-
Inhibidores de COMT
que las lesiones en ambos lados se acompañan de efectos secundarios
Entacapona 200 mg 200 mg con cada como disfagia, disartria y deficiencia de funciones cognitivas, y se ha
dosis de levodopa
sustituido en gran medida por la estimulación cerebral profunda (DBS,
Tolcapona 100, 200 mg 100-200 mg c/8 h
deep brain stimulation). Las lesiones unilaterales del STN se acompañan
Inhibidores de MAO-B de un mayor beneficio antiparkinsoniano y disminución en las necesida-
Selegilina 5 mg 5 mg c/12 h des de dosis de levodopa, pero hay preocupación respecto al riesgo de
Rasagilina 0.5, 1.0 mg 1.0 mg QAM hemibalismo, razón por la cual esta técnica no se realiza muy a menudo.
a El tratamiento debe adaptarse a cada paciente. En términos generales, la administración de Casi todas las técnicas quirúrgicas contra PD que se practican hoy
los fármacos se comenzará con dosis pequeñas que se ajustarán hasta llegar a la dosis óptima. en día utilizan DBS. En este caso, se coloca un electrodo en el área por
Nota: Es importante no interrumpir de forma repentina el uso de los fármacos, sino que se estimular y se conecta a un estimulador insertado en plano subcutá-
disminuirá poco a poco su dosis o se eliminarán según convenga. neo en la pared del tórax. La DBS remeda los efectos de una lesión sin
Abreviaturas: COMT, catecol-Orto-metiltransferasa; MAO-B, monoaminooxidasa de tipo B; QAM, necesidad de efectuar una lesión en el encéfalo. No se ha dilucidado
por la mañana.
del todo el mecanismo por el cual actúa DBS, pero pudiera actuar al
anular la señal irregular vinculada con PD y las complicaciones moto-
uso se abandonó desde que se introdujeron los dopaminérgicos. El ras. Las variables de estimulación pueden ajustarse en aspectos como
principal efecto clínico se localiza en el temblor, aunque no hay certe- la configuración de electrodos, voltaje, frecuencia y duración de pul-
za de que sea mejor el efecto que se obtiene con fármacos como la sos para llevar al máximo los beneficios y al mínimo los efectos secun-
levodopa y los agonistas dopaminérgicos. A pesar de todo, puede ser darios. En caso de que éstos sean intolerables, se puede interrumpir la
útil en algunos pacientes particulares. Su uso debe limitarse particu- estimulación y extraer el sistema. El método tiene la ventaja de que no
larmente en el anciano, pues el fármaco muestra propensión a inducir necesita que se practique una lesión en el encéfalo, razón por la cual
efectos secundarios que incluyen disfunción de vías urinarias, glauco- es idóneo para practicarlo en ambos lados con inocuidad relativa.
ma y en particular deficiencia de las funciones cognitivas. La DBS en caso de PD tiene como sitios predominantes de acción el
La amantadina posee sólo importancia histórica. En el comienzo se STN o la GPi. Con ella se logran resultados impresionantes en particu-
usó como un antiviral y se advirtió que también poseía efectos anti- lar en lo que toca al lapso de “inactivación” de la levodopa y las disci-
parkinsonianos que, en opinión de algunos expertos, provenían del nesias, pero no mejora las manifestaciones que no reaccionan a la
antagonismo del receptor de ácido N-metil-D-aspartato (NMDA, N- levodopa, ni evita el desarrollo o la progresión de los signos no dopa-
methyl-D-aspartate). Algunos médicos usan la amantadina en indivi- minérgicos, como la sensación de bloqueo motor, caídas y demencia.
duos con la forma incipiente de la enfermedad por sus efectos sinto- Por todo lo anterior, el método está indicado más bien para pacientes
máticos poco intensos, pero se le utiliza más bien como fármaco que padecen discapacidad como consecuencia de las complicaciones
contra la discinesia en pacientes con la forma avanzada de PD. Por esa motoras inducidas por la levodopa, que no pueden controlarse con la
razón, es el único tratamiento oral que en estudios comparativos terapia farmacológica. En los pacientes de ese tipo, se ha demostrado
aminora la discinesia en tanto que mejora los signos parkinsonianos, que DBS mejora la calidad de la vida, en comparación con el mejor
aunque sus beneficios pueden ser relativamente transitorios. El dete- tratamiento médico. Hay efectos secundarios del método quirúrgico
rioro cognitivo es una preocupación principal. Entre sus efectos ad- (hemorragia, infarto, infección), del sistema de DBS (infección, rotura o
versos están la livedo reticular e incremento ponderal. Es necesario desplazamiento de un electrodo, úlceras de la piel) o de la estimula-
interrumpir de forma gradual el uso de la amantadina, porque los ción (alteraciones oculares y del habla, calambres musculares, pareste-
pacientes pueden presentar manifestaciones de abstinencia. sias, depresión y, en raras ocasiones, suicidio). Datos de estudios
Están en fase de investigación clases nuevas de fármacos en un recientes indican que los beneficios después de DBS en STN y GPi son
intento de mejorar los efectos antiparkinsonianos, disminuir el tiem- similares, pero que la estimulación de esta última puede originar una
po en que no actúan los fármacos, y tratar o impedir la discinesia. menor frecuencia de la depresión. No todos los sujetos con PD son
Éstos incluyen antagonistas de la adenosina A2A, agonistas nicotíni- elegibles, pero el método es profundamente beneficioso para mu-
cos, antagonistas de glutamato y agonistas de 5-HT1A. chos. Los estudios de DBS en los primeros enfermos con PD indicaron
En el cuadro 449-5 se incluyen los principales fármacos y las po- beneficios en comparación con las medidas médicas, pero tal situa-
tencias de dosis con que se cuenta. ción debe compararse con el costo del procedimiento y el riesgo de
efectos secundarios. Estudios a largo plazo demostraron beneficios
NEUROPROTECCIÓN continuos en relación con las características motoras clásicas de PD,
A pesar de que se cuenta con muchos fármacos terapéuticos para pero con DBS no evitó que surgieran los signos no dopaminérgicos
combatir la PD, los enfermos pueden aún presentar resistencia al que siguen siendo causa de discapacidad. Los estudios han seguido
tratamiento farmacológico. La principal necesidad terapéutica no lo- valorando la forma óptima de utilizar DBS (en comparación de la esti-
grada aún en PD es contar con un tratamiento neuroprotector que mulación con baja frecuencia y la que se hace con alta frecuencia; sis-
lentifique o interrumpa la evolución de la enfermedad. Como se indicó tema cerrado, etc.). No se ha comparado DBS con otros tratamientos
ERRNVPHGLFRVRUJ
orientados a mejorar la función motora sin ocasionar discinesia como la activación hiperactiva de neuronas. Ninguno de estos métodos ha 2617
carbidopa/levodopa e infusiones de apomorfina. Algunos estudios sido eficaz en pacientes con PD. Aún más, aunque la tecnología de
exploran puntos adicionales de acción de DBS en que se pudiera ob- inserción génica tiene enorme potencial, conlleva el riesgo de efectos
tener beneficio en las disfunciones locomotoras, la depresión y las secundarios no previstos, y las estrategias actuales dirigidas al siste-
CAPÍTULO 449
deficiencias cognitivas en pacientes con enfermedad de Parkinson. ma negroestriado no se ocupan de las características no dopaminér-
gicas de la enfermedad.
DISEÑOS EXPERIMENTALES PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Ha surgido enorme interés de científicos hacia nuevos tratamientos TRATAMIENTO DE LOS SIGNOS NO MOTORES NI DOPAMINÉRGICOS DE PD
como posibles medios de aliviar PD; éstos incluyen tratamientos de tipo El tratamiento de PD se ha orientado fundamentalmente a las caracte-
celular (como el trasplante de células dopaminérgicas de la sustancia rísticas dopaminérgicas de la enfermedad, pero es importante tomar en
negra fetal o neuronas dopaminérgicas obtenidas de células madre), consideración la corrección de los signos no dopaminérgicos. Algunas
genoterapia y factores tróficos. Las estrategias de trasplante se basan en de ellas, de tipo no motor, a pesar de que se consideró que no refleja-
la colocación de células dopaminérgicas en el cuerpo estriado para ban alteraciones dopaminérgicas, obtuvieron beneficios de fármacos
primer lugar deben asegurar que las personas beban volúmenes ade- sugieren que tal vez sería mejor iniciarlo en el momento del diagnós-
cuados de líquidos y consuman alimentos con abundante fibra vegetal, tico (o poco después), para así conservar los mecanismos compensa-
que incluyen hortalizas foliáceas verdes y salvado. También son útiles dores beneficiosos y tal vez brindar beneficios funcionales incluso en
algunos fármacos que estimulan la motilidad del tubo digestivo. la fase incipiente de la enfermedad. La levodopa sigue siendo el fárma-
Las alteraciones del sueño son frecuentes en sujetos con PD y mu- co más eficaz para combatir los síntomas de PD y algunos recomien-
chos muestran fragmentación del sueño con lapsos excesivos diurnos dan comenzar su uso inmediato, en dosis relativamente pequeñas
de somnolencia. El síndrome de piernas inquietas, apnea hípnica y (≤400 mg/día), en tanto que otros prefieren retrasar la administración
Trastornos neurológicos
otros trastornos del sueño deben ser tratados de manera apropiada. El de tal fármaco, sobre todo en pacientes jóvenes, para así aminorar el
trastorno de la conducta por sueño REM (RBD, REM behavior disorder) es riesgo de provocar complicaciones motoras. Una estrategia alterna
un síndrome compuesto de movimientos o vocalizaciones violentas sería comenzar el tratamiento con un inhibidor de MAO-B, un agonista
durante el sueño REM y tal vez representa la “expresión manifiesta” de dopaminérgico o ambos fármacos, y reservar la levodopa para etapas
sueños porque es ineficaz la inhibición normal de movimientos que tí- ulteriores en que ya con los dos tipos de medicamentos no se obtenga
picamente acompaña al sueño de tipo REM. Muchos enfermos de PD control satisfactorio. Al tomar la decisión anterior, habrá que conside-
tienen antecedente de RBD que surgió antes de que comenzaran los rar factores como edad, grado de incapacidad y el perfil de efectos
signos clásicos motores de PD; muchos de los casos de RBD evolucio- secundarios del medicamento. En sujetos con discapacidad más gra-
naron hasta ser una alfa sinucleinopatía (PD o MSA). Para controlar el ve, ancianos y en los que tienen deficiencias cognitivas, o si no hay
problema anterior por lo regular son eficaces dosis pequeñas de clo- certidumbre del diagnóstico, muchos médicos emprenderían el trata-
nazepam (0.5 a 1 mg a la hora de dormir). A veces se necesita consultar miento con levodopa. Sea cual sea el fármaco elegido en un principio,
con un hipnólogo y practicar polisomnografía para identificar los pro- es importante no abstenerse de administrar levodopa cuando el pa-
blemas del sueño, y ser tratados de manera óptima. ciente no puede ser controlado adecuadamente con otros fármacos.
En caso de surgir complicaciones motoras es posible tratarlas en el
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO comienzo por medio de ajustes en la frecuencia y la dosis de la levo-
Una causa importante de discapacidad en sujetos con PD es la disfun- dopa o combinar dosis menores de ella con un agonista dopaminér-
ción locomotora con caídas (deficiencia ortostática). La administra- gico, un inhibidor de COMT u otro inhibidor de MAO-B. La amantadina
ción de dopaminérgicos es útil en sujetos cuya marcha empeora en es el único fármaco que, según se ha demostrado, trata la discinesia
lapsos de “inactividad” de la levodopa, pero en la actualidad no se sin empeorar el parkinsonismo, pero sus beneficios pueden ser cortos
dispone de medios específicos para corregir el problema. Se necesi- y genera importantes efectos secundarios relacionados con la fun-
tan al final bastones y caminadores para mejorar la estabilidad y ción cognitiva. En casos graves, por lo común se necesita pensar en la
aminorar el riesgo de caídas. cirugía como DBS si la persona es elegible pero, como se ha descrito,
Una causa principal de las caídas es el fenómeno de bloqueo motor también conlleva sus propias complicaciones. El goteo continuo del
en el cual el paciente de forma repentina queda inmóvil en el sitio en gel intestinal de levodopa/carbidopa al parecer genera beneficios si-
que se encuentra, durante segundos o minutos, como si tuviera adhe- milares al de DBS, aunque también necesita de una intervención
ridos los pies al suelo. El bloqueo motor puede surgir durante los pe- quirúrgica con la posibilidad de complicaciones graves. Otra opción
riodos de actividad o inactividad del fármaco; si se producen durante terapéutica es la venoclisis continua de apomorfina y no necesita de
los periodos de inactividad puede reaccionar al uso de dopaminérgi- intervención quirúrgica alguna, pero produce nódulos cutáneos que
cos, aunque no existe un tratamiento específico para utilizar en el pueden ser molestos. No se han realizado estudios comparativos de
bloqueo motor que se presenta en el periodo de actividad de los fár- estos procedimientos en pacientes con enfermedad más avanzada.
macos. Algunos pacientes reaccionarán a pistas sensitivas como cami- No han cesado los intentos de contar con una presentación oral o
nar en el mismo sitio, cantar una canción o pisar una línea imaginaria. transdérmica de larga acción de la levodopa, que posea las mismas
Se ha demostrado que el ejercicio con toda una diversidad de movi- propiedades farmacocinéticas del fármaco en solución. Con tal pre-
mientos activos y pasivos conserva e incluso mejora la función de pa- sentación se obtendrían todos los beneficios del medicamento sin las
cientes con PD, y los ejercicios activos y pasivos en todo el arco de complicaciones motoras que genera y así se ahorraría al sujeto recu-
movimiento aminoran el peligro de artritis y articulaciones bloqueadas. rrir a otros fármacos y a la intervención quirúrgica.
Algunos estudios de laboratorios sugieren la posibilidad de que los ejer- En la figura 449-7 se incluye un algoritmo de decisiones que toma
cicios tendrían también efectos neuroprotectores, situación que no ha en consideración las opciones terapéuticas y puntos de decisión en el
sido confirmada en PD. En términos generales, se recomienda el ejerci- tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
cio en todos los enfermos con PD, aunque no hay tanta certeza de que
se necesite fisioterapia o ejercicios específicos como taichi. Es importan-
te que el paciente conserve sus actividades sociales e intelectuales en la TRASTORNOS HIPERCINÉTICOS
medida de lo posible. Elementos importantes del plan asistencial global Los trastornos hipercinéticos se caracterizan por movimientos involunta-
incluyen educación, auxilio en planificación financiera, servicios sociales rios sin debilidad que se presentan aislados o combinados (cuadro 449-6).
y atención a la seguridad dentro del hogar. En Estados Unidos se obtiene Los trastornos y las enfermedades principales en los cuales se manifiestan
información que distribuyen innumerables fundaciones que auxilian a se exponen en esta sección.
los enfermos de PD y también en Internet, pero es importante revisarlos
con los médicos para corroborar su exactitud. Es necesario tomar en TEMBLOR
consideración también las necesidades de los cuidadores. El cuidado de
una persona con PD incluye notable esfuerzo físico, y también hay una CUADRO CLÍNICO
mayor incidencia de depresión en estos profesionales. En este sentido, El temblor consiste en contracciones alternadas de músculos agonistas y
son útiles los grupos de apoyo de pacientes y cuidadores. antagonistas en una forma oscilatoria y rítmica. Pueden surgir de forma
intensa en el reposo (temblor de reposo), al asumir una postura (temblor
TRATAMIENTO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON postural) o al intentar alcanzar de forma activa un objeto particular (tem-
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson debe adaptarse a las blor cinético). También se valora al temblor de acuerdo con su distribu-
necesidades de cada enfermo y no hay una sola estrategia aceptada ción, frecuencia y disfunción neurológica relacionada.
unánimemente que sea pertinente para todos los pacientes. Sin duda, La PD se caracteriza por temblor en reposo, temblor hereditario (ET,
si un fármaco posee efectos modificadores de la enfermedad, su uso essential tremor) expresado por un temblor postural (al tratar de mantener
se emprenderá desde la fecha del diagnóstico. Por tal motivo, el es- una postura), y enfermedad cerebelosa manifestada por un temblor de in-
treñimiento, RBD y la anosmia pueden constituir manifestaciones tención o cinético (al tratar de alcanzar un objeto). Las personas sin pro-
premotoras de la enfermedad y permitir el comienzo del uso de tera- blemas de salud tienen un temblor fisiológico que se manifiesta de forma
pia farmacológica que modifique la enfermedad incluso antes de que típica por oscilaciones leves, de alta frecuencia (10 a 12 Hz), de tipo postu-
se manifiesten los clásicos signos motores del trastorno. Sin embargo, ral o en la acción, sin consecuencias clínicas y a menudo se le identifica
hasta la fecha ningún tratamiento ha modificado la enfermedad. En lo con el empleo de un acelerómetro. En hasta 10% de la población se identi-
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO CUADRO 4496 Trastornos hipercinéticos 2619
DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Temblor Oscilación rítmica de una zona corporal por contracciones mus-
Enfermedad de Parkinson culares intermitentes
CAPÍTULO 449
Distonía Contracciones musculares sostenidas o repetidas con perfil invo-
luntario que a menudo se acompaña de movimientos de retor-
cimiento y posturas anómalas
Intervención no farmacológica Intervención farmacológica Atetosis Movimientos involuntarios lentos, distales, de retorcimiento, con
propensión a abarcar manos y brazos (representa una forma de
distonía con movilidad creciente)
Neuroprotección–¿rasagilina?
Corea Movimientos involuntarios irregulares como de danza, graciosos,
semivoluntarios y rápidos que abarcan grupos musculares dista-
les o proximales. Cuando los movimientos tienen gran amplitud y
Tratamiento por combinación ma intensa del trastorno pueden tener un temblor de intención con activi-
Levodopa/agonista dad supraumbral y lentitud de movimientos. El temblor afecta la cabeza en
dopamínico/inhibidor 30% de los casos, la voz en 20%, la lengua en 20%, la cara y el maxilar in-
de COMT/inhibidor de MAO-B ferior en 10% y las extremidades inferiores en 10% de las veces (todas las
cifras son aproximadas). De modo característico, mejora con el consumo
de bebidas alcohólicas y empeora con el estrés. A veces hay deficiencia
Cirugía/CDS sutil de la coordinación o de la marcha en tándem, y se han descrito alte-
raciones de la audición, funciones cognitivas e incluso el olfato, pero por
FIGURA 4497. Opciones terapéuticas en el tratamiento de PD. Los puntos de lo común los datos de la exploración neurológica son normales, salvo el
decisión incluyen: 1) introducción de terapéutica neuroprotectora: hasta la fecha no temblor. La entidad patológica principal por incluir en el diagnóstico dife-
se ha probado que algún fármaco tenga características neuroprotectoras o de rencial es el temblor distónico (véase después) o la PD. Es posible diferenciar
modificación de la enfermedad, ni su uso se ha aprobado, pero algunos fármacos dicha enfermedad del temblor esencial, por la presencia de bradicinesia,
tienen tal capacidad con base en los datos de laboratorio y de estudios clínicos rigidez, micrografía y otras características parkinsonianas. Sin embargo, el
preliminares (p. ej., la administración de 1 mg de rasagilina/día; de 1 200 mg de explorador no debe olvidar que los sujetos con PD pueden tener un tem-
coenzima Q10/día y los agonistas dopaminérgicos ropinirol y pramipexol). 2) Fecha blor postural y los sujetos con ET pueden terminar por mostrar un tem-
para emprender el tratamiento sintomático. Ha surgido una tendencia a comenzar blor en reposo. Las formas recién mencionadas comienzan de forma típica
el tratamiento para la fecha del diagnóstico o en los comienzos de la evolución de
la enfermedad, porque los pacientes pueden tener una discapacidad moderada
después de un lapso de latencia de unos segundos (temblor emergente). El
incluso en las fases incipientes y existe la posibilidad de que el tratamiento tempra- explorador tendrá gran cuidado de diferenciar el efecto del temblor en la
no pudiera conservar los mecanismos compensatorios benéficos; sin embargo, al- medición del tono en caso de ET respecto de la rigidez en rueda dentada
gunos expertos recomiendan esperar hasta que surja la discapacidad funcional, que se desarrolla en la enfermedad de Parkinson.
antes de emprender el tratamiento. 3) Tratamiento por iniciar: muchos expertos se
inclinan por comenzar con el uso de un inhibidor de monoaminooxidasa de tipo B ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
(MAO-B) en personas con afectación muy pequeña, por el notable perfil de inocui- Se desconocen los dos factores mencionados, que son propios del ET. En
dad del fármaco y la posibilidad de un efecto que modifique la enfermedad; los promedio, la mitad de los pacientes tiene un antecedente familiar positivo,
agonistas dopamínicos para pacientes más jóvenes con discapacidad funcional con un perfil dominante autosómico de herencia. Estudios de ligamiento
significativa para aminorar el riesgo de complicaciones motoras y la levodopa para han detectado loci en cromosomas 3q13 (ETM-1), 2p22-25 (ETM-2) y
personas con enfermedad más avanzada, ancianos y aquellas con deficiencia
6p23 (ETM-3), pero hasta la fecha no se han identificado genes causales.
cognitiva. Estudios recientes sugieren el uso oportuno de varios fármacos con dosis
pequeñas de ellos, para evitar efectos secundarios que acompañan a las dosis gran- GWAS demostró un vínculo con el gen LINGO1, que interviene en la dife-
des de cualquier fármaco aislado. 4) Tratamiento de complicaciones motoras. Las renciación y la mielinización oligodendrocítica, particularmente en pa-
complicaciones motoras se combaten típicamente con combinaciones terapéuti- cientes con ET de comienzo reciente. Hace poco tiempo se dijo que la
cas en intentos de disminuir la discinesia y mejorar el tiempo en que está activo el mutación finalizadora en el gen fusionado de sarcoma (FUS) constituía una
fármaco. Si no se logra control satisfactorio con las medidas médicas, cabe consi- causa de ET en una familia multigeneracional de Canadá; el dato mencio-
derar el uso de tratamientos quirúrgicos como DBS o el goteo continuo de gel nado asume interés particular, porque las mutaciones diferentes en FUS
intestinal de levodopa/carbodopa. 5) Estrategias no farmacológicas: cabe conside- son causa identificada de esclerosis lateral amiotrófica familiar (cap. 452).
rar en todo el curso de la enfermedad intervenciones como ejercicio, enseñanza y Es posible que existan otros genes sin descubrir como causa de temblor
apoyo. CDS, estimulación dopaminérgica continua; COMT, catecol-O-metiltransfe-
hereditario. Se ha dicho que el cerebelo y las olivas inferiores constituyen
rasa. (Adaptado con permiso de CW Olanow et al.: Neurology, 72:S1, 2009.)
sitios posibles de un “marcapaso del temblor”, con base en la presencia de
signos cerebelosos y una actividad metabólica y un incremento en el flujo
fica un temblor fisiológico intensificado (EPT, enhanced physiologic tre- sanguíneo en tales regiones en algunos pacientes. Algunos signos patológi-
mor), que suele acompañarse de ansiedad, fatiga, alguna alteración del cos han descrito alteraciones cerebelosas con pérdida de las células de Pur-
metabolismo (como hipertiroidismo, alteraciones de electrolitos); uso de kinje y torpedos axónicos. Sin embargo, no se ha definido la correlación
fármacos (como el ácido valproico, litio) o toxinas (como alcohol). Al ini- patológica precisa con el temblor hereditario.
cio, el tratamiento se orienta a controlar el trastorno subyacente y, si es
necesario, a menudo mejorará con un bloqueador beta. TRATAMIENTO
El cuadro en muchos casos tiene poca intensidad y no necesita tratamiento,
TEMBLOR HEREDITARIO salvo la tranquilización verbal. En ocasiones puede ser intenso e interferir en
Este tipo de temblor es la discinesia más frecuente en Estados Unidos y el consumo de alimentos, la escritura manual y actividades de la vida diaria;
ataca en promedio de cinco a 10 millones de personas. Puede presentarse tal situación surge con mayor frecuencia conforme envejece el paciente y
en la niñez, pero su prevalencia aumenta de forma extraordinaria después suele acompañarse de disminución en la frecuencia del temblor. Los blo-
de los 70 años de vida. El ET se caracteriza por oscilaciones de alta fre- queadores beta o la primidona constituyen los fármacos corrientes contra
cuencia (6 a 10 Hz), que afecta predominantemente a extremidades supe- ET y son útiles en promedio en la mitad de los casos. El propranolol (20 a 120
riores. El temblor muy a menudo se manifiesta en la forma postural o de mg al día en fracciones) suele ser eficaz en dosis relativamente pequeñas,
actividad (cinético) y, en casos graves, interfiere con funciones como la pero en algunos enfermos dosis mayores pueden ser eficaces. Dicho fármaco
ingestión de alimentos y bebidas. De forma típica es bilateral, pero puede está contraindicado en individuos con bradicardia o asma. El mayor efecto
comenzar en un lado y seguir siendo asimétrico. Las personas con la for- se observa en el temblor de las manos, en tanto que el de la cabeza suele ser
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2620 resistente al tratamiento. La primidona puede ser útil pero habrá que empe- sos, inclusive de distonía por torsión primaria que comienza en la niñez y
zar su uso con dosis pequeñas (12.5 mg) que se aumentarán poco a poco que no proviene de DYT1. Hay mayor posibilidad de que la distonía comien-
(125 a 250 mg tres veces al día) para evitar la sedación. Se han señalado be- ce en los músculos del brazo y del cuello y más tarde se generalice y se acom-
neficios con gabapentina y topiramato. Las inyecciones de toxina botulínica pañe de deficiencias del habla. La distonía mioclónica (DYT11) es producto
pueden ser útiles en caso de temblor de extremidades o de la voz, pero su de una mutación en el gen sarcoglucano épsilon del cromosoma 7q21. De
PARTE 17
aplicación a veces se acompaña de debilidad muscular secundaria. Las inter- forma típica, se manifiesta por una combinación de distonía y espasmos
venciones quirúrgicas practicadas en el núcleo VIM del tálamo pueden ser mioclónicos, acompañados a menudo de perturbaciones psiquiátricas.
muy eficaces en pacientes graves que no responden a farmacoterapia.
DISTONÍAS FOCALES
DISTONÍA Constituyen las formas más frecuentes de distonía; de modo característico
CUADRO CLÍNICO se producen entre el cuarto y el sexto decenios de la vida y afectan a mujeres
La distonía es un trastorno caracterizado por las contracciones musculares con frecuencia mayor que a varones. Los tipos principales son: 1) blefaroes-
Trastornos neurológicos
sostenidas o repetitivas involuntarias que a menudo se acompañan de mo- pasmo, que comprende contracciones distónicas de los párpados con movi-
vimientos de retorcimiento o repetitivos y posiciones anómalas. El trastor- mientos cada vez más intensos de parpadeo que interfieren en la lectura,
no puede variar desde contracciones leves en un grupo individual de mirar la televisión y conducción de vehículos; el cuadro a veces es tan in-
músculos, hasta la afectación grave e incapacitante de múltiples grupos tenso que ocasiona ceguera funcional. 2) Distonía oromandibular (OMD),
musculares. En Estados Unidos se calcula que su frecuencia es de 300 000 que incluye contracciones de músculos de la mitad inferior de la cara, la-
casos, pero posiblemente sea una cifra mucho mayor porque en muchas bios, lengua y maxilar inferior (abertura o cierre). El síndrome de Meige es
situaciones no se les identifica debidamente. La distonía suele ser desenca- una combinación de OMD y blefaroespasmo que ataca de manera principal
denada por movimientos voluntarios (distonía de acción) y extenderse has- a mujeres mayores de 60 años. 3) La distonía espasmódica que abarca con-
ta abarcar grupos musculares y regiones corporales no necesarias para una tracciones distónicas de las cuerdas vocales durante la fonación, lo cual
acción particular (flujo excesivo). Es agravada por estrés y fatiga y aplacada impide el habla. Muchos casos afectan los músculos aductores y hacen que
por la relajación y trucos sensitivos como tocar una zona afectada del cuer- el habla tenga una característica de ahogo o gran tensión. Con menor fre-
po (que es antagonista). La distonía se clasifica de acuerdo con la edad de cuencia, el trastorno abarca los abductores y con ello el habla tiene caracte-
inicio (niñez en comparación con vida adulta), distribución (focal, multifo- rísticas sibilantes o de respiración. 4) La distonía cervical es un cuadro con
cal, segmentaria o generalizada) o causa (primaria o secundaria). contracciones distónicas de los músculos del cuello que hacen que la cabeza
se desvíe a un lado (tortícolis) en dirección anterógrada (anterocolis) o re-
DISTONÍAS PRIMARIAS trógrada (retrocolis). Las contracciones musculares son dolorosas y se
Se han vinculado con las distonías al menos 16 mutaciones de genes y se acompañan de radiculopatía cervical secundaria. 5) Las distonías de extre-
han clasificado como DYT1 y DYT16. La distonía por torsión idiopática midades, que en el inicio pueden afectar brazos o piernas, suelen ser desen-
(DYT1) o de Oppenheim es una forma infantil de distonía con un meca- cadenadas por actividades específicas como serían la escritura manual
nismo de herencia dominante autosómico que afecta a familias de judíos (calambre de los escribanos); la ejecución de un instrumento musical (ca-
asquenazíes en su mayoría. lambre de los músicos) o de lanzamiento de pesas. Las distonías focales
La mayor parte de los pacientes tiene menos de 26 años cuando comienza pueden extenderse y abarcar otras regiones corporales (en aproximada-
el trastorno (media, 14 años). En individuos en quienes el trastorno se pre- mente 30% de los casos) y a menudo se les diagnostica de forma errónea
sentó en la juventud, la distonía de modo típico comienza en un pie o un como un problema de origen psiquiátrico u ortopédico. Se desconoce su
brazo y en 60 a 70% evoluciona hasta abarcar otras extremidades, la cabeza causa, pero se ha sugerido la participación de factores genéticos, autoinmu-
y el cuello. En casos graves pueden surgir deformidades posturales incapaci- nitarios y traumáticos. Las distonías focales a menudo se acompañan de un
tantes que impidan la movilidad. La intensidad del cuadro varía dentro de temblor de alta frecuencia que se asemeja a ET. Suele ser posible diferenciar
los miembros de una familia, en la cual algunos familiares afectados tienen un temblor distónico respecto del ET, porque tiende a desarrollarse junto
discapacidad grave y otros sólo la forma leve que incluso no se identifica. con la contracción distónica y desaparecer cuando esta última cede.
Muchos casos de origen infantil están ligados a una mutación en el gen
DYT1 situado en el cromosoma 9q34, del cual se produce una deleción del DISTONÍAS SECUNDARIAS
trinucleótido GAG con pérdida de un par de residuos de glutamato en la Las distonías mencionadas se producen como consecuencia del consumo
proteína torsina A. Las mutaciones DYT1 se observan en 90% de los pacien- de fármacos o de otros trastornos neurológicos. La distonía inducida por
tes asquenazíes con mutaciones en DYT1 que quizá dependan de un efecto fármacos suele presentarse con el consumo de neurolépticos o después de
fundador que se produjo unos 350 años antes. Se advierte penetrancia varia- administración de levodopa por tiempo prolongado en sujetos con enfer-
ble, pues sólo alrededor de 30% de los portadores del gen expresan un feno- medad de Parkinson y puede ser aguda o crónica (véase adelante). La dis-
tipo clínico. Se desconoce la razón por la que algunos portadores expresan tonía secundaria también se observa después de lesiones circunscritas en
sintonía y otros no. También se desconoce la función de la torsina A, pero es el cuerpo estriado, el globo pálido, el tálamo, la corteza y el tronco encefá-
un miembro de la familia AAA+ (ATPasa) que se asemeja a las proteínas del lico causadas por infarto, anoxia, traumatismo, tumores, infecciones o to-
choque térmico y pudiera vincularse con la regulación de proteínas; asimis- xinas como el manganeso o el monóxido de carbono. En dichos casos la
mo, se desconoce la alteración exacta de la cual proviene la distonía de DYT1. distonía suele presentar una distribución segmentaria. En ocasiones más
La distonía que mejora con dopa (DRD, dopa responsive distonia) o la raras, puede surgir la distonía después de daño de un nervio periférico y
variante Segawa (DYT5) constituyen formas de distonía infantil, con he- acompañarse de manifestaciones del síndrome de dolor regional crónico
rencia dominante, causadas por la mutación del gen que codifica GTP ci- (cap. 454). Algunos casos de distonía con un cuadro inicial de posturas
clohidrolasa-I, la enzima cineticolimitante que interviene en la síntesis de distónicas inmóviles físicas (véase adelante) pueden ser de tipo psicógeno.
tetrahidrobiopterina; la mutación mencionada ocasiona un defecto en la
síntesis de la tirosina hidroxilasa, enzima esencial en la formación de do-
pamina. DRD en forma típica se desarrolla en los primeros años de la ni- SÍNDROMES QUE INCORPORAN LA DISTONÍA
ñez (uno a 12 años), y se caracteriza por distonía de pies que interfiere en La distonía puede producirse como parte de cuadros neurodegenerativos
la marcha. A menudo se presentan fluctuaciones diurnas y la locomoción como las enfermedades de Huntington, Parkinson y Wilson; la degenera-
se empeora conforme pasan las horas del día y mejora con el sueño. DRD ción ganglionar corticobasal, la parálisis supranuclear progresiva (PSP,
se caracteriza por una respuesta excelente y sostenida a dosis pequeña de progressive supranuclear palsy), la forma de Lubag de distonía-parkinso-
levodopa. El cuadro inicial en algunos pacientes incluye manifestaciones nismo (DYT3) y las encefalopatías mitocondriales. A diferencia de lo ob-
parkinsonianas, pero es necesario diferenciarlas de PD infantil por estu- servado en las distonías primarias, en estos casos la distonía por lo común
dios normales dopamínicos del cuerpo estriado y la ausencia de discine- no constituye la manifestación neurológica dominante.
sias inducidas por levodopa. En ocasiones, se confunde a DRD con la
parálisis cerebral porque el paciente parece mostrar espasticidad, hiperre- FISIOPATOLOGÍA DE LA DISTONÍA
flexia y respuestas de Babinski (que posiblemente traducen la presencia de Se desconocen las bases fisiopatológicas de la distonía. El fenómeno se
una contracción distónica y no una lesión motoneurona superior). Todo caracteriza por la contracción sincrónica y simultánea de grupos muscula-
sujeto en quien se sospecha distonía infantil debe recibir levodopa duran- res agonistas y antagonistas con incorporación de grupos musculares que
te un lapso de prueba, para descartar tal cuadro patológico. no son necesarios para un movimiento particular (sobreflujo). La distonía
Se han identificado en familias de la secta Amish mutaciones en el gen se caracteriza por perturbación del principio fisiológico básico de selec-
THAP1 (DYT6) en el cromosoma 8p21q22, y son la causa de 25% de los ca- ción-acción, lo cual origina agrupamiento anómalo de músculos inapro-
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piados para una acción particular. Desde el punto de vista fisiológico, se dividuos que tenían desde antes distonía. Comprende contracciones 2621
observa pérdida de inhibición en múltiples niveles del sistema motor distónicas, generalizadas y persistentes de comienzo agudo, que
(como corteza, tronco encefálico, médula espinal) acompañado de hiper- pueden abarcar las cuerdas vocales o músculos de la laringe y culmi-
excitabilidad y reorganización cortical. La atención se ha enfocado a los nar en obstrucción de las vías respiratorias. Los pacientes pueden
CAPÍTULO 449
ganglios basales como sitio de origen de algunos tipos (cuando menos) de presentar rabdomiólisis con insuficiencia renal y deben ser atendidos
distonías porque se advierten alteraciones en el flujo sanguíneo y el meta- en una unidad de cuidados intensivos que incluya la protección de
bolismo en las estructuras mencionadas basales. Todavía más, la ablación vías respiratorias. Se emprenderá el tratamiento con el uso de fárma-
o la estimulación del globo pálido induce y mejora la distonía. También se cos únicos o en combinación, como anticolinérgicos, difenhidramina,
ha dicho que interviene el sistema dopaminérgico, porque la administración baclofeno, benzodiacepinas y productos dopaminérgicos. Los espas-
de fármacos dopaminérgicos induce y alivia algunas formas de distonía. mos pueden ser difíciles de erradicar y a veces se necesita anestesia
Como dato interesante, no se ha identificado de forma invariable altera- con parálisis muscular. Muchos de los casos de crisis distónica (tal vez
ciones específicas en la distonía primaria. todos) provienen de una causa secundaria.
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HEMIBALISMO 2623
El hemibalismo es una forma violenta de corea compuesta de movimien-
TRATAMIENTO SÍNDROME DE LA TOURETTE
tos de gran amplitud, de lanzamiento y violentos en un lado del cuerpo. Las personas con la forma benigna de la enfermedad necesitan sólo
CAPÍTULO 449
Tienden a mostrar afección predominantemente los músculos proximales orientación y consejo (para sí mismas y para sus familiares). La farma-
de las extremidades. Estos movimientos pueden afectar sólo una extremi- coterapia está indicada si los tics son incapacitantes y disminuyen la
dad (monobalismo) o, de forma excepcional, extremidades tanto superio- calidad de la vida. El tratamiento es individualizado y no existe régi-
res como inferiores (parabalismo). Los movimientos pueden ser tan men terapéutico alguno que haya sido valorado de forma apropiada
intensos que lleguen al grado de provocar agotamiento, deshidratación, en investigaciones doble ciego. Algunos médicos utilizan la clonidina,
lesión local y, en casos extremos, muerte. Por fortuna, son de gran utilidad agonista alfa, y comienzan con dosis pequeñas para aumentarlas
los fármacos antagonistas de dopamina, y como punto importante, el he- poco a poco y también incrementar su frecuencia hasta alcanzar el
mibalismo remite por sí solo y tiende a presentar resolución espontánea control satisfactorio. Algunos médicos prefieren la guanfacina (0.5 a 2
después de semanas o meses. La causa más frecuente es una lesión parcial mg/día), agonista alfa, porque se necesita solamente una sola dosis
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2624 pero es importante advertir que los utilizados para tratar náusea o vómito cundario. Otros fármacos incluyen baclofeno (40 a 80 mg/día), clonaze-
(como la proclorperazina) o trastornos gastroesofágicos (como la meto- pam (1 a 8 mg/día) o ácido valproico (750 a 3 000 mg/día). En algunos
clopramida) son fármacos neurolépticos. Los trastornos hipercinéticos casos el movimiento irregular es resistente al tratamiento.
que son consecuencia del uso de fármacos neurolépticos se dividen en los El contacto con neurolépticos por tiempo prolongado a veces se acom-
que tienen un cuadro inicial agudo, subagudo o los que surgen después de paña de distonía tardía, con afectación preferente de músculos de cabeza y
PARTE 17
exposición prolongada (síndromes tardíos). Los antagonistas dopaminér- tronco, y con movimientos oscilatorios característicos del tronco y la pel-
gicos también se acompañan de un síndrome parkinsoniano reversible, vis. La distonía tardía puede ser más molesta que la discinesia tardía, y a
contra el cual suelen administrarse también anticolinérgicos, pero hay menudo persiste a pesar de interrumpir el consumo de fármacos. Se obtie-
dudas y preocupación de que agraven el riesgo de que surja un síndrome nen ocasionalmente beneficios con el ácido valproico, los anticolinérgicos
tardío. y la toxina botulínica. Se presentan rara vez las formas tardías de acatisia,
de síndrome De la Tourette y de temblores, pero también pueden produ-
cirse después de la exposición a largo plazo de los neurolépticos.
AGUDAS
Trastornos neurológicos
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recomendable la administración de dosis pequeñas de anticonvulsivos TRASTORNOS QUE TIENEN COMO MANIFESTACIÓN INICIAL 2625
como la carbamazepina o el difenilhidantoinato si los ataques son frecuen- PARKINSONISMO Y CUADROS HIPERCINÉTICOS
tes e interfieren con las actividades de la vida diaria, y son eficaces en alre-
dedor de 80% de los pacientes. Algunas características clínicas de PKD ENFERMEDAD DE WILSON
CAPÍTULO 449
(ataques repentinos y breves antecedidos de un “aura”) y su respuesta favo- La WD (Wilson’s disease) es un trastorno hereditario autosómico recesivo
rable a los anticonvulsivos, han hecho que se especule que tienen origen del metabolismo del cobre que se manifiesta por cuadros neurológicos,
epiléptico, pero es un planteamiento que no se ha corroborado. psiquiátricos y hepáticos, solos o combinados. Es causado por mutaciones
La discinesias no cinesigénicas paroxísticas (PNKD, paroxysmal nonki- en el gen que codifica una ATPasa de tipo P. La enfermedad fue descrita de
nesigenic dyskinesia), comprende ataques de discinesias generalizadas des- forma general por el neurólogo inglés Kinnier Wilson en los comienzos
encadenadas por alcohol, cafeína, estrés o fatiga. En comparación con del siglo xx, aunque para las mismas fechas los médicos alemanes Kayser
PKD, los episodios duran un poco más (minutos a horas) y son menos y Fleischer por separado detectaron el vínculo característico de la hiper-
frecuentes (uno a tres al día). PNKD se hereda por un mecanismo domi- pigmentación corneal con manifestaciones hepáticas y neurológicas. La
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2626 tornos hereditarios que se caracterizan por acumulación de hierro en los
ganglios basales. Desde el punto de vista clínico, se manifiesta en la forma
de trastornos neurológicos progresivos que incluyen muy diversas caracte-
rísticas como parkinsonismo, distonía, alteraciones neuropsiquátricas y
degeneración retiniana. También se observan trastornos de la función cog-
450 Ataxias
Roger N. Rosenberg
PARTE 17
promedio, la mitad de los casos. Por lo regular, comienza en la primera nistagmo, incoordinación manual y temblor que aparece con el movi-
infancia y se manifiesta por una combinación de distonía, parkinsonismo miento. Estos síntomas se deben a la afección del cerebelo y de sus vías
y espasticidad. MRI muestra una irregularidad característica con señal pe- aferentes y eferentes, incluidas las espinocerebelosas, y de las vías
queña en el centro del globo pálido en las resonancias magnéticas con frontopontocerebelosas que se originan en la parte anterior del lóbulo
ponderación en T2, imagen como signo de “ojo del tigre”, causada por frontal. Hay que distinguir la ataxia cerebelosa verdadera de la ataxia
acumulación de hierro. Con dicha acumulación se han descrito innumera- por alguna enfermedad del nervio vestibular, pues esta última provoca
bles mutaciones de otros genes localizadas en PLA2G6, C19orf12, FA2H, un trastorno de la marcha que se asocia a mareo, sensación de obnu-
ATP13A2, WDR45, FTL, CP y DCAF17. Sin embargo, hay que ser cauto y bilación leve o vértigo de cierta intensidad (cap. 28). La ataxia cerebe-
no suponer que todos los casos de acumulación de hierro en los ganglios losa verdadera no se acompaña de estos síntomas vertiginosos y se
basales representan NBIA, porque la acumulación comentada en regiones manifiesta claramente por una marcha inestable secundaria al des-
específicas en dichas estructuras es normal y a veces se advierte que es ex- equilibrio. En ocasiones, las perturbaciones sensitivas remedan el
cesiva en esa región como consecuencia de neurodegeneración de múlti- desequilibrio propio de enfermedades del cerebelo; con la ataxia sen-
ples causas, sin vínculo alguno con un defecto del metabolismo de hierro. sitiva, el desequilibrio empeora de modo impresionante cuando se
eliminan los estímulos visuales (signo de Romberg). En raras ocasio-
OTROS TRASTORNOS nes, la debilidad de los músculos en la porción proximal del miembro
La acantocitosis, algunas atrofias espinocerebelosas hereditarias y las para- pélvico mimetiza la enfermedad del cerebelo. En el paciente con ata-
paresias espásticas y HD pueden tener como manifestación inicial signos xia, la velocidad de aparición y las características de estos síntomas
parkinsonianos acompañados de movimientos involuntarios. El diagnós- cerebelosos son importantes para determinar los posibles diagnósticos
tico en estos casos se corrobora mejor por medio de estudios genéticos. diferenciales (cuadro 450-1). Un aumento progresivo, regular y lento
de los síntomas, con afección bilateral y simétrica, sugiere que la causa
de éstos puede ser de índole bioquímica, metabólica, inmunitaria o
TRASTORNOS PSICÓGENOS tóxica. Por el contrario, una sintomatología unilateral y focal, con ce-
Prácticamente todas las discinesias que incluyen temblor, tics, distonía, falea y alteración del nivel de conciencia, probablemente acompañada
mioclono, corea, balismo y parkinsonismo pueden tener un origen psicó- de parálisis de los pares craneales ipsolaterales y de pérdida de fuerza
geno. El temblor que afecta las extremidades superiores es la discinesia contralateral, apunta a la existencia de una lesión cerebelosa.
psicógena más frecuente. Los movimientos psicógenos son consecuencia ATAXIA SIMÉTRICA
de un trastorno somatiforme o de conversión, simulación (en particular si La ataxia simétrica y progresiva puede clasificarse también, según su
se busca un provecho económico), o ser trastorno simulado (buscar algún inicio, en aguda (comienzo durante horas o días), subaguda (semanas o
provecho psicológico). Las discinesias psicógenas son frecuentes (se cal- meses) o crónica (meses o años). Las formas reversibles y agudas de
cula que las muestran 2 a 3% de los pacientes en una clínica que atiende ataxia son las producidas por la intoxicación con alcohol, difenilhidan-
este tipo de trastornos), afectan más a menudo a mujeres, causan discapa- toinato, barbitúricos y otros agentes. Son también causas de ataxia aguda
cidad en el paciente y su familia, y son costosas para la sociedad (en Esta- o subaguda la intoxicación producida por la exposición al tolueno, la
dos Unidos se calcula que cada año se gastan 20 000 millones en su inhalación de gasolina, de pegamento, de pinturas en aerosol, la exposi-
atención). Entre las manifestaciones clínicas que sugieren la presencia de ción al metilmercurio o al bismuto, o el tratamiento con quimioterapéu-
una discinesia psicógena están su comienzo agudo y movimientos anor- ticos citotóxicos, como el fluorouracilo y el paclitaxel. Los pacientes que
males no compatibles con una discinesia identificada. El diagnóstico se sufren un síndrome posinfeccioso (sobre todo después de la varicela)
basa en la característica no orgánica del movimiento, el hecho de no detec- pueden presentar ataxia de la marcha y disartria leve, ambas reversibles
tar manifestaciones de un cuadro orgánico y signos positivos que orientan (cap. 458). Otras causas infecciosas poco frecuentes de ataxia adquirida
específicamente hacia una enfermedad psicógena, como la variabilidad y son los poliovirus, los virus coxsackie, los echovirus, el virus de Epstein-
la distracción fácil. Por ejemplo, la magnitud de un temblor psicógeno se Barr, la toxoplasmosis, Legionella y la enfermedad de Lyme.
intensifica con la atención y disminuye o incluso desaparece si se procura Una ataxia de la marcha subaguda que se presenta durante semanas o
que el paciente se distraiga cuando se le solicita realizar una tarea diferen- meses (degeneración cerebelosa aguda del vermis) puede ser consecuen-
te o no se percata de que se le observa. Otros signos positivos que sugieren cia directa de la combinación de alcoholismo y desnutrición, sobre todo
un problema psicógeno comprenden una frecuencia del temblor que es por la carencia de vitaminas B1 y B12. También se ha vinculado con ataxia
variable y que se incorpora con la frecuencia de movimientos en la extre- la hiponatremia. La ataxia cerebelosa paraneoplásica acompaña a diver-
midad contralateral y una respuesta positiva al placebo como fármaco. Los sos tumores (y autoanticuerpos) como los cánceres de mama y ovario
datos relacionados incluyen signos sensitivos no anatómicos, debilidad (anti-Yo), el cáncer pulmonar de células pequeñas (anticonductos de
con lasitud, astasia-abasia (locomoción en giros y desordenada; cap. 32) y calcio dependiente de voltaje, de tipo PQ) y enfermedad de Hodgkin
múltiples molestias somáticas sin una alteración primaria en ellas (trastor- (anti-Tr) (cap. 122). Otro síndrome paraneoplásico que se acompaña
nos somatiformes). A veces se advierten problemas psiquiátricos coexis- de mioclono y opsoclono se observa en los cánceres de mama (anti-Ri)
tentes como ansiedad, depresión y traumatismos emocionales, aunque no y pulmón, y el neuroblastoma. Las concentraciones altas de anticuerpos
son necesarios para el diagnóstico de la discinesia psicógena. Las de este séricos contra la descarboxilasa de ácido glutámico (GAD, glutamic acid
tipo pueden presentarse como entidades aisladas o junto con problemas decarboxylase) se relacionan con un síndrome atáxico progresivo que
orgánicos subyacentes. El diagnóstico por lo común se plantea con base en afecta el habla y la marcha. En lo que toca a todas estas ataxias paraneo-
manifestaciones clínicas solas y será mejor no practicar pruebas ni usar plásicas, el síndrome neurológico puede ser el cuadro inicial con el que
fármacos innecesarios. Puede haber problemas psiquiátricos de fondo y se manifiesta el cáncer. Otra ataxia progresiva mediada por mecanismos
habrá que identificarlos y tratarlos, pero muchos sujetos con discinesia inmunitarios es la que aparece junto con anticuerpos contra gliadina
psicógena no tienen alteraciones psiquiátricas netas. La psicoterapia y la (y contra endomisio) y el haplotipo del antígeno leucocítico humano
hipnosis pueden tener alguna utilidad para individuos con reacción de (HLA, human leukocyte antigen) DQB1*0201; en algunas personas afec-
conversión, y la terapia conductual cognitiva puede ser provechosa en tadas, en la biopsia de intestino delgado se observa atrofia de vellosi-
quienes tienen trastornos somatiformes. Los individuos con hipocondria- dades, compatible con la enteropatía sensible a gluten (cap. 349). Por
sis, cuadros provocados y simulación tienen mal pronóstico.
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CUADRO 4501 Causas de la ataxia cerebelosa 2627
Signos simétricos y progresivos Signos cerebelosos focales e ipsolaterales
CAPÍTULO 450
Subaguda
Aguda (horas a días) Subaguda (días a semanas) Crónica (meses a años) Aguda (horas a días) (días a semanas) Crónica (meses a años)
Intoxicación: alcohol, Intoxicación: mercurio, sol- Síndrome paraneoplá- Vasculares: infartos o Neoplásicas: glioma cere- Gliosis estable consecuen-
litio, difenilhidantoi- ventes, gasolina, pega- sico hemorragia cerebe- beloso o tumor metas- cia de lesión vascular o
nato, barbitúricos mentos; quimioterapéuti- Síndrome de anticuer- losos o hematoma tásico (signos positivos placa desmielinizante
(antecedentes y estu- cos citotóxicos, fármacos pos contra gliadina subdural de la neoplasia en MRI/ (lesión estable detec-
dio toxicológico posi- hemoterapéuticos Infecciosas: absceso CT) tada en MRI/CT que
tivos) Hipotiroidismo tiene más de algunos
Alcohólica-nutricional (defi- cerebeloso (presen- Cuadros desmielinizantes:
Cerebelitis viral aguda ciencia de vitaminas B1 y Enfermedades heredi- cia de una masa esclerosis múltiple (los meses)
(los datos del LCR B12) tarias patológica en MRI/ datos de la anamnesis, Lesión congénita: malfor-
Ataxias
apoyan la presencia Enfermedad de Lyme Tabes dorsal (sífilis ter- CT; antecedentes de LCR y MRI concuer- maciones de Chiari o
de infección viral ciaria) positivos prolesivos) dan) Dandy-Walker (la mal-
aguda) Reacciones tóxicas por Leucoencefalopatía multi- formación se identificó
Síndrome posinfeccioso difenilhidantoinato focal vinculada con el en MRI/CT)
Amiodarona sida (positividad de VIH
y del recuento de célu-
las CD4+ respecto a
sida)
Abreviaturas: LCR, líquido cefalorraquídeo; CT, tomografía computarizada; MRI, imágenes por resonancia magnética.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2628 atáxicos que se haya descrito. La edad de comienzo varía desde los dos a
los 65 años y existe una considerable variabilidad clínica dentro de las dis-
tintas familias. Los signos neuropatológicos y clínicos son compatibles con
el diagnóstico de SCA1, que incluyen sacudidas oculares lentas, ataxia,
disartria, rigidez parkinsoniana, palidez del disco óptico, espasticidad leve
PARTE 17
CONSIDERACIONES GENÉTICAS
El gen en las familias con SCA2 también tiene expansiones de repe-
ticiones CAG que codifican una proteína que contiene poliglutami-
na, la ataxina 2. Los alelos normales contienen 15 a 32 repeticiones
Trastornos neurológicos
ENFERMEDAD DE MACHADOJOSEPH/SCA3
La enfermedad de Machado-Joseph (MJD) fue descrita por primera vez en
Nueva Inglaterra y en California entre portugueses y sus descendientes.
Luego se ha encontrado en familias procedentes de Portugal, Australia,
Brasil, Canadá, China, Inglaterra, Francia, India, Israel, Italia, Japón, Espa-
ña, Taiwán y Estados Unidos. En la mayor parte de las poblaciones, es la
ataxia hereditaria autosómica dominante más frecuente.
Síntomas y signos La MJD se ha dividido en tres tipos clínicos. En la MJD
tipo 1 (tipo esclerosis lateral amiotrófica-parkinsonismo-distonía), los
FIGURA 4501. Plano sagital de MRI cerebral de un varón de 60 años de edad
daños neurológicos aparecen en los dos primeros decenios de la vida y se
con ataxia de la marcha y disartria debidas a una SCA1, que muestra atrofia cere-
belosa (flechas). (Reproducido con autorización a partir de RN Rosenberg, P. manifiestan por debilidad y espasticidad de las extremidades, sobre todo de
Khemani, en RN Rosenberg, JM Pascual [eds]: Rosenberg’s Molecular and Genetic Basis las inferiores, generalmente con distonía de la cara, el cuello, el tronco y las
of Neurological and Psychiatric Disease, 5th ed., London, Elsevier, 2015.) extremidades. Son frecuentes los clonos rotuliano y aquíleo, y las respuestas
plantares extensoras. La marcha es lenta y rígida, con un ligero aumento de
la base de sustentación y tambaleo de un lado a otro; esta marcha se produce
Síntomas y signos La SCA1 se manifiesta al comienzo o mediada la edad por la espasticidad y no por una verdadera ataxia. No hay titubeo del tronco.
adulta y se caracteriza por ataxia cerebelosa progresiva del tronco y las La debilidad y la espasticidad de la faringe producen dificultades para deglu-
extremidades, alteración del equilibrio y de la marcha, lentitud de los tir y hablar. Son destacables la presencia de nistagmo horizontal y vertical, de
movimientos voluntarios, disartria silabeante, movimientos oculares nis- sacudidas oculares hipométricas o hipermétricas, la ausencia de sacudidas
tagmoides y temblor oscilatorio de la cabeza y del tronco. También puede oculares rápidas, y la alteración de la mirada vertical superior. Son frecuentes
cursar con disartria, disfagia y parálisis oculomotora y facial. Los síntomas como manifestaciones tempranas las fasciculaciones y miocimias faciales, las
extrapiramidales comprenden rigidez, facies inexpresiva y temblor par- fasciculaciones linguales sin atrofia, la oftalmoparesia y ciertos exoftalmos.
kinsoniano. Los reflejos suelen ser normales, pero los rotulianos y los En la MJD tipo II (tipo atáxico) aparecen verdaderos déficits cerebelo-
aquíleos pueden estar disminuidos y aparecer respuestas plantares exten- sos, como disartria y ataxia de la marcha y de las extremidades, que apare-
soras. Algunas veces también se asocia demencia, pero suele ser leve. Es cen entre el segundo y el cuarto decenios de la vida, junto con signos cor-
frecuente la alteración de la función de los esfínteres, con incontinencia ticoespinales y extrapiramidales de espasticidad, rigidez y distonía. El tipo
urinaria y, a veces, fecal. En la MRI resulta evidente la atrofia del cerebelo II es la forma más frecuente de esta enfermedad. También se presenta con
y del tronco encefálico (fig. 450-1). oftalmoparesia, déficit de la mirada vertical superior y fasciculaciones fa-
En el examen macroscópico del cerebro en la necropsia, resulta muy ciales y linguales. La MJD tipo II debe distinguirse de la SCA1 y de la
evidente la atrofia de la mitad anterior de la protuberancia, la desaparición SCA2, que comparten con ella algunas manifestaciones.
de la eminencia olivar sobre la superficie anterior del bulbo raquídeo y la La MJD tipo III (tipo atáxica-amiotrófica) se manifiesta en el quinto o
atrofia cerebelosa. En el examen histológico se aprecia una pérdida varia- séptimo decenios de la vida por un trastorno pancerebeloso que compren-
ble de células de Purkinje, disminución del número de células en las capas de disartria y ataxia de la marcha y de las extremidades. Es muy evidente
molecular y granulosa, desmielinización del pedúnculo cerebeloso medio la presencia de un déficit sensitivo distal, que afecta a las sensibilidades
y de los hemisferios cerebelosos, y una intensa pérdida de células en los dolorosa, táctil, vibratoria y posicional, y de atrofia distal, que indica la
núcleos de la protuberancia y en las olivas. En los casos que presentan presencia de una neuropatía periférica. Los reflejos de estiramiento mus-
signos extrapiramidales pueden encontrarse cambios degenerativos en el cular están disminuidos o abolidos y no aparecen signos de afección corti-
cuerpo estriado, en especial en el putamen, y pérdida de las células pig- coespinal ni extrapiramidal.
mentadas de la sustancia negra. Es frecuente encontrar una degeneración En la MJD, la edad media de comienzo de los síntomas es de 25 años.
más extensa del sistema nervioso central (SNC), con afección de los cor- Los déficits progresan inexorablemente, hasta conducir a la muerte por
dones posteriores y de las fibras espinocerebelosas. debilidad en un plazo de 15 años a partir de su comienzo, sobre todo en los
CONSIDERACIONES GENÉTICAS pacientes que sufren los tipos I y II de la enfermedad. Los pacientes con-
SCA1 codifica un producto génico llamado ataxina 1, nueva proteí- servan, en general, su función intelectual completa.
na de función desconocida. El alelo mutante posee 40 repeticiones Los principales hallazgos anatomopatológicos consisten en una pérdida
CAG dentro de la región de codificación, en tanto que los alelos de variable de neuronas y la sustitución de las células de la glía en el cuerpo
personas no afectadas tienen 36 repeticiones o menos. Se han descrito los estriado, así como una pérdida intensa de neuronas en la parte compacta de
casos de algunos pacientes con 38 a 40 repeticiones de CAG. Se advierte la sustancia negra. Se produce una pérdida moderada de neuronas en el
una correlación directa entre un número mayor de repeticiones y la edad núcleo dentado del cerebelo y en el núcleo rojo. En la corteza cerebelosa, se
de comienzo más temprana de SCA1. Los pacientes juveniles tienen ma- aprecia una pérdida de células de Purkinje y de células granulosas. También
yores cifras de repeticiones y cabe prever que seguirán apareciendo en se produce una pérdida neuronal en el núcleo dentado y en los núcleos
nuevas generaciones. Los ratones transgénicos que portaban SCA1 termi- motores de los pares craneales. En la MJD no se afecta la porción inferior de
naron por mostrar ataxia y alteraciones de las células de Purkinje. Para la las olivas, hecho que la distingue de otras ataxias hereditarias dominantes.
muerte celular desencadenada por una proteína mutante, al parecer se
necesita la localización nuclear, pero no la agregación de ataxina 1. CONSIDERACIONES GENÉTICAS
El gen de la MJD se localiza en 14q24.3-q32. En el gen de la MJD
SCA2 aparecen expansiones de repeticiones de CAG inestables, y éste codi-
Síntomas y signos Otro fenotipo clínico, la SCA2, ha sido descrito en fica una proteína que contiene poliglutamina, llamada ataxina 3 o
cubanos e hindúes. Los primeros probablemente comparten un ancestro y ataxina de MJD. La edad más temprana de comienzo se acompaña de un
esta población puede ser el grupo homogéneo más grande de pacientes número mayor de repeticiones. Los alelos de sujetos normales han tenido
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entre 12 y 37 repeticiones de CAG y los alelos de MJD, 60 a 84 repeticiones pentino de postura o el ejercicio pueden desencadenar un ataque. Puede 2629
de CAG. Se han descrito en núcleos de neuronas en fase de degeneración, haber respuesta al tratamiento con acetazolamida o anticonvulsivos. Los
agregados que contienen poliglutamina de ataxina 3 (MJD-ataxina). La pacientes con EA-2 sufren crisis de ataxia con nistagmo que pueden durar
MJD ataxina codifica para una ubicuitina proteasa que está inactiva por la horas o días. El estrés, el ejercicio o el cansancio excesivo pueden actuar
CAPÍTULO 450
expansión de poliglutaminas. La función del proteosoma es anormal, lo que como desencadenantes. La acetazolamida puede ser un tratamiento eficaz
altera la eliminación de proteínas y causa pérdida neuronal en el cerebelo. e invertir la relativa alcalosis intracelular que se detecta mediante espec-
troscopia por resonancia magnética. Se han encontrado codones de termi-
SCA6 nación, mutaciones finalizadoras que producen la EA-2 en el gen CAC-
El estudio genómico para detectar repeticiones CAG en otras familias con NA1A, codificador de la subunidad α1A del canal de calcio dependiente de
ataxia autosómica dominante y déficits de las sensibilidades vibratoria y pro- voltaje (véase antes “SCA6”, en este capítulo).
pioceptiva ha conseguido encontrar otro locus. Resulta interesante que mu-
taciones diferentes en el mismo gen de la subunidad α1A del conducto de ATAXIAS AUTOSÓMICAS RECESIVAS
Ataxias
calcio dependiente del voltaje (CACNLIAA; también denominado CAC- Ataxia de Friedreich Ésta es la forma más frecuente de ataxia hereditaria y
NA1A), localizado en 19p13, produzcan trastornos clínicos distintos. Las representa la mitad de todas las ataxias hereditarias. Puede presentarse en
expansiones de repeticiones CAG (21 a 27 en los enfermos; cuatro a 16 su forma clásica o acompañada de un síndrome de carencia de vitamina E
tripletes en las personas normales) originan una ataxia progresiva de co- determinado genéticamente; las dos formas son clínicamente indistinguibles.
mienzo tardío con degeneración cerebelosa. Las mutaciones de aminoáci-
dos en este mismo gen son la causa de la migraña hemipléjica familiar. Las SÍNTOMAS Y SIGNOS La ataxia de Friedreich se manifiesta antes de los 25
mutaciones finalizadoras, que determinan la terminación de la síntesis de años de edad con una marcha tambaleante, caídas frecuentes y titubeos que
proteínas del producto del gen, dan lugar a la ataxia cerebelosa paroxística empeoran de manera progresiva. Las extremidades inferiores se afectan
hereditaria o ataxia episódica. Algunos pacientes con migraña hemipléjica con mayor frecuencia que las superiores. La disartria puede ser algunas
familiar presentan ataxia progresiva y tienen atrofia cerebelosa. veces el síntoma de comienzo y rara vez los primeros signos son la escolio-
sis progresiva, la deformidad de los pies, el nistagmo o la cardiopatía.
SCA7 La exploración neurológica pone de manifiesto la presencia de nistag-
mo, pérdida de las sacudidas oculares rápidas, titubeo del tronco, disartria,
El cuadro en cuestión se diferencia de todas las demás SCA por la degene-
dismetría y ataxia de las extremidades y de los movimientos del tronco.
ración pigmentaria de la retina. Las anomalías en la visión asumen en pri-
Suelen encontrarse respuestas plantares extensoras (con un tono normal en
mer lugar la forma de ceguera a los colores azul-amarillo hasta llegar a la
el tronco y en las extremidades), arreflexia y pérdida de fuerza (más distal
pérdida visual total con degeneración macular. En casi todos los demás
que proximal). También hay una pérdida de las sensibilidades vibratoria y
aspectos, SCA7 se asemeja a otras SCA, en que la ataxia se acompaña de
propioceptiva. La mediana de la edad en el momento de la muerte es de 35
diversos signos no cerebelosos, que incluyen oftalmoparesias o respuestas
años. Las mujeres tienen un pronóstico ligeramente mejor que los varones.
plantares extensoras. El defecto genético incluye una repetición de CAG
Noventa por ciento de pacientes con ataxia de Friedreich sufren cardio-
expandida, de tamaño muy variable, en el gen SCA7 situado en 3p14-p21.1.
patía. Se han descrito cardiomegalia, hipertrofia simétrica, soplos y defec-
Como dato compatible con la situación anterior, la intensidad de los signos
tos de la conducción. Un pequeño porcentaje de pacientes presenta retraso
clínicos varía desde un cuadro esencialmente asintomático, pasando por un
mental moderado o síndromes psiquiátricos. Se ha encontrado una inci-
cuadro leve de comienzo tardío, hasta la enfermedad grave y agresiva en
dencia anormalmente alta de diabetes mellitus (20%) que se relaciona con
niños, con evolución rápida. Se ha registrado anticipación notable en parti-
resistencia a la insulina y disfunción de las células beta pancreáticas. Son
cular con la transmisión materna. La proteína patológica ataxina 7 forma
frecuentes las deformidades musculoesqueléticas, que comprenden el pie
agregados en el núcleo de neuronas afectadas, situación que también se ha
cavo, el pie equinovaro y la escoliosis. En las personas afectadas la reso-
descrito en el caso de SCA1 y SCA3/enfermedad de Machado-Joseph.
nancia magnética de la columna vertebral muestra una considerable atro-
fia medular (fig. 450-2).
SCA8
Las principales lesiones anatomopatológicas se localizan en la médula es-
Esta forma de ataxia es causada por expansión de repeticiones CTG en una pinal, las células de los ganglios de las raíces dorsales y los nervios periféri-
región no traducida de un gen en el cromosoma 13q21. Se advierte en la cos. Puede haber una ligera atrofia del cerebelo y de las circunvoluciones
transmisión un error por sesgo de la madre, lo cual tal vez refleja contrac-
ciones de la repetición durante la espermatogénesis. La mutación no es
totalmente penetrante. Los síntomas incluyen disartria y ataxia locomoto-
ra, ambas de evolución lenta, y comienzan alrededor de los 40 años, con
límites entre los 20 y los 65 años. Otros signos son nistagmo, espasticidad
de miembros pélvicos y disminución en la sensibilidad vibratoria. Las per-
sonas afectadas gravemente no caminan, si llegan al cuarto, quinto y sexto
decenios de la vida. En la MRI se advierte atrofia cerebelosa. El mecanis-
mo patológico puede incluir un efecto “tóxico” dominante que aparece a
nivel del RNA, como se observa en la distrofia miotónica.
ATAXIA EPISÓDICA
Los tipos 1 y 2 de ataxia episódica son dos trastornos hereditarios domi-
FIGURA 4502. Plano sagital de MRI cerebral y medular de un paciente con
nantes poco frecuentes que han sido cartografiados en los cromosomas ataxia de Friedreich, que muestra atrofia de la médula espinal. (Reproducido con
12p (un gen del canal de potasio) para el tipo 1 y 19p para el tipo 2. Los autorización a partir de RN Rosenberg, P. Khemani, en RN Rosenberg, JM Pascual [eds]:
pacientes con EA-1 sufren crisis breves de ataxia con mioclonos y nistag- Rosenberg’s Molecular and Genetic Basis of Neurological and Psychiatric Disease, 5th
mo de tan sólo varios minutos de duración. Un sobresalto, un cambio re- ed., London, Elsevier, 2015.)
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2630 cerebrales. Los signos de esclerosis y de degeneración predominan en las vías Existe asimismo una pérdida de neuronas del asta anterior de la médula es-
espinocerebelosas, en las vías corticoespinales laterales y en los cordones pinal y de células de los ganglios de las raíces dorsales, junto con desmielini-
posteriores. Se ha descrito la degeneración de los núcleos de los nervios glo- zación de los cordones posteriores de la médula. El defecto del sistema linfá-
sofaríngeo, vago e hipogloso, así como de los núcleos cerebelosos profundos. tico más frecuente es la falta de desarrollo o la ausencia del timo.
La corteza cerebral es histológicamente normal, excepto por la pérdida de
PARTE 17
ERRNVPHGLFRVRUJ
CARACTERÍSTICAS GLOBALES CUADRO 4521 Etiología de los trastornos de la neurona motora 2631
Las ataxias con formas de herencia autosómica dominante, auto-
sómica recesiva, ligada al cromosoma X o mitocondrial se en- Categorías diagnósticas Investigación
CAPÍTULO 452
cuentran en todo el mundo. La enfermedad de Machado-Joseph Lesiones estructurales MRI craneal (incluyendo al agujero
(SCA3) (autosómica dominante) y la ataxia de Fredreich (autosómica re- Tumores parasagitales o del agu- occipital, columna cervical)
cesiva) son los tipos más frecuentes en la mayoría de las poblaciones. Aho- jero occipital
ra los marcadores genéticos están disponibles en el comercio para identifi- Espondilosis cervical
car con exactitud la mutación genética para el diagnóstico correcto y Malformación de Chiari o siringo-
mielia
también para la planeación familiar. La detección temprana de la enferme- Malformación arteriovenosa de la
dad preclínica asintomática puede reducir o eliminar la forma hereditaria médula espinal
de ataxia en algunas familias en todo el mundo.
Infecciones Análisis y cultivo del LCR
Bacterianas: tétanos, Lyme Cuantificación para la enfermedad de
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2632 CUADRO 4522 Enfermedades esporádicas de la neurona motora
Crónicas Enfermedad
De las neuronas motoras superior e Esclerosis lateral amiotrófica
inferior
PARTE 17
Otras
Relacionadas con otros trastornos
degenerativos
Trastornos secundarios de la neurona
motora (cuadro 452-1)
Agudas
Poliomielitis
Herpes zóster
Virus coxsackie
Virus del Nilo occidental FIGURA 4521. Esclerosis lateral amiotrófica. La resonancia magnética axial con
ponderación en T2 a través de los ventrículos laterales del cerebro revela una hi-
perdensidad de señal anómala en los fascículos corticoespinales (flechas). Esto
representa un aumento del contenido de agua en las vías mielinizadas que están
otras proteínas. A menudo en la ALS esporádica y familiar, las neuronas sufriendo una degeneración walleriana secundaria a la pérdida de neuronas cor-
afectadas muestran agregados positivos para ubicuitina, casi siempre rela- ticales motoras. Dicha información suele estar presente en la ALS, pero también
cionados con la proteína TDP43 (véase adelante). También se observa en puede observarse en la encefalopatía relacionada con el sida, el infarto y otros
la proliferación de la astroglía y la microglía, acompañamiento inevitable procesos que producen pérdida neuronal corticoespinal de forma simétrica.
de todos los cuadros degenerativos en el sistema nervioso central (SNC).
La muerte de las neuronas motoras periféricas del tronco encefálico y de
la médula espinal provoca la desnervación y la consiguiente atrofia de las todo durante las primeras horas de la mañana (p. ej., al estirarse en la
fibras musculares correspondientes. Los estudios histoquímicos y electrofi- cama). La pérdida de fuerza secundaria a la desnervación se acompaña de
siológicos indican que, en las primeras fases de la enfermedad, el músculo una atrofia progresiva de los músculos y, sobre todo en las fases iniciales de
denervado puede reinervarse por la arborización de las terminaciones dista- la enfermedad, de contracciones espontáneas de las unidades motoras o
les más próximas de los nervios motores, aunque la reinervación es siempre fasciculaciones. En las manos, es muy frecuente que la pérdida de fuerza
menos extensa en este trastorno que en la mayor parte de las enfermedades sea mayor para la extensión que para la flexión. Cuando la desnervación
que afectan a las neuronas motoras (p. ej., la poliomielitis y la neuropatía inicial afecta más a la musculatura bulbar que a la de las extremidades, los
periférica). A medida que progresa la desnervación, se hace evidente la atro- primeros síntomas consisten en dificultad para deglutir, masticar y hacer
fia muscular, tanto en la biopsia muscular como en la exploración clínica. movimientos con la cara y la lengua. La afección precoz de la musculatura
Éste es el motivo para nombrarla con el término de amiotrofia. La pérdida de respiratoria puede provocar la muerte antes que la enfermedad haya podi-
las neuronas motoras corticales provoca un adelgazamiento de los fascículos do progresar en otras zonas del cuerpo. Cuando predomina la afección cor-
corticoespinales que descienden a través de la cápsula interna (fig. 452-1) ticoespinal, hay hiperreflexia y, a menudo, se produce una resistencia
y del tronco encefálico hasta los cordones laterales de la sustancia blanca de espástica a la movilidad pasiva de las extremidades afectadas. Los pacientes
la médula espinal. La pérdida de fibras de los cordones laterales y la gliosis con hiperreflexia se quejan de rigidez muscular que no suele ser proporcio-
fibrilar secundaria proporcionan a la médula una mayor consistencia (es- nal a la pérdida de fuerza. La degeneración de las proyecciones corticobul-
clerosis lateral). Una característica notable de la enfermedad es que el pro- bares que inervan el tronco encefálico causa disartria y una exageración de
ceso de muerte neuronal afecta de manera muy selectiva a determinado tipo la expresión motora de la emoción. Esta última provoca la aparición invo-
de células. Con el microscopio óptico, todos los sistemas sensitivos, los luntaria de llanto o risas exagerados (afección pseudobulbar).
mecanismos de control y coordinación del movimiento y los componentes Cualquier grupo muscular puede ser el primero en mostrar los signos
del cerebro implicados en los procesos cognitivos aparecen intactos. Salvo de la enfermedad pero, con el tiempo, cada vez se afectan más y más múscu-
en casos de demencia frontotemporal, también se conservan los compo- los hasta que el trastorno adopta una distribución simétrica en todas las
nentes del cerebro requeridos para el procesamiento cognitivo. Sin embar- regiones. En la ALS, es característico que, independientemente de que al
go, las técnicas de inmunohistoquímica indican que en los sistemas no principio se hayan afectado primero las neuronas motoras superiores o las
motores también se encuentran neuronas portadoras de ubicuitina, un inferiores, acaban afectándose ambos tipos. Las funciones sensitiva, intes-
marcador de degeneración. Además, los estudios del metabolismo de la tinal, vesical y cognitiva se conservan incluso en las fases más avanzadas
glucosa realizados en fases tempranas de la enfermedad indican asimismo del proceso. De igual modo, incluidos casos de afección grave del tronco
disfunción neuronal fuera del sistema motor. Dentro del sistema motor encefálico, la movilidad ocular se conserva hasta las últimas fases de la
también se produce una afección selectiva. Por tanto, las neuronas moto- enfermedad. Como se indicó, en algunas familias, la ALS se desarrolla al
ras necesarias para la movilidad ocular no se afectan, como tampoco lo mismo tiempo que la demencia frontotemporal, caracterizada por la apa-
hacen las neuronas parasimpáticas de la médula espinal sacra (núcleo de rición precoz de anomalías de la conducta con manifestaciones del com-
Onufrowicz o de Onuf) que inervan los esfínteres del recto y la vejiga. portamiento indicativas de una disfunción del lóbulo frontal.
El comité de la World Federation of Neurology ha definido unas guías
MANIFESTACIONES CLÍNICAS diagnósticas para la ALS. Resulta imprescindible para el diagnóstico la
Las manifestaciones clínicas de la ALS pueden variar, según sean las neuro- presencia simultánea de afección de las neuronas motoras superiores e in-
nas corticoespinales o las neuronas motoras inferiores del tronco encefálico feriores, con la pérdida de fuerza progresiva resultante, siendo necesario
y de la médula espinal las que más se afecten. De manera característica, descartar otros diagnósticos alternativos. La enfermedad se clasifica como
cuando se produce una disfunción de las neuronas motoras inferiores con ALS “definitiva” cuando hay afección de las neuronas motoras en tres de
desnervación precoz, el primer signo de la enfermedad es una pérdida de las siguientes cuatro estructuras: bulbo raquídeo, médula cervical, dorsal,
fuerza asimétrica de desarrollo gradual, que suele comenzar en la zona dis- lumbar y sacra. Cuando están afectadas dos estructuras, el diagnóstico es
tal de una de las extremidades. A menudo, una anamnesis clínica detallada de “probable”, y cuando sólo lo está una el diagnóstico es “posible”. Una
revela reciente inicio de calambres al hacer movimientos voluntarios, sobre excepción viene dada por aquellos pacientes que tienen signos motores
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progresivos de neurona motora superior e inferior en una sola localización cial, aunque algunas lesiones del agujero occipital pueden comprimir el 2633
y una mutación en el gen que codifica la superóxido dismutasa (SOD1, XII par craneal (nervio hipogloso), con la consiguiente parálisis de la len-
superoxide dismutase; véase después). gua. A favor del diagnóstico de ALS se encuentran la ausencia de dolor y
de alteraciones sensitivas, la función normal de los esfínteres anal y vesi-
CAPÍTULO 452
EPIDEMIOLOGÍA cal, los resultados normales de los estudios radiográficos de la columna y
La enfermedad es inexorablemente progresiva y lleva a la muerte por pa- la ausencia de alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR). En caso de
rálisis respiratoria; la sobrevida media es de tres a cinco años. Se han pu- duda, debe realizarse una resonancia magnética (MRI, magnetic resonance
blicado algunos casos raros de estabilización o incluso de regresión de una imaging) para ver la médula espinal cervical.
ALS. En la mayor parte de las sociedades hay una incidencia de uno a tres Otra entidad importante por incluir en el diagnóstico diferencial de
casos nuevos por 100 000 habitantes y una prevalencia de tres a cinco por ALS es la neuropatía motora multifocal con bloqueo de conducción (MMCB,
100 000 habitantes. Resulta impresionante que casi una de 1 000 muertes multifocal motor neuropathy with conduction block), que se expone más
de adultos en Norteamérica y Europa Occidental (y quizá en otras regio- adelante. La neuropatía difusa de axones de neuronas motoras inferiores
ERRNVPHGLFRVRUJ
2634 CUADRO 4523 Enfermedades genéticas de la neurona motora
Enfermedad Locus Gen Herencia Inicio Función génica Características singulares
I. Neuronas motoras superiores e inferiores (ALS familiar)
ALS1 21q Superóxido dismutasa AD Adulto Antioxidante de proteínas
PARTE 17
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CUADRO 4523 Enfermedades genéticas de la neurona motora (Continuación) 2635
Enfermedad Locus Gen Herencia Inicio Función génica Características singulares
CAPÍTULO 452
SPG35 16q Ácido graso 2 hidrolasa AR Infancia Proteína de membrana Múltiples alteraciones del SNC
SPG39 19p Esterasa efectora de neu- AR Principio de la Esterasa
ropatía infancia
SPG44 1q Conexina 47 AR Infancia Proteína de uniones en hendidura Posibles alteraciones leves
del SNC
SPG46 9p Glucosidasa β2 AR Infancia Glucósido hidrolasa Cuerpo calloso delgado,
retraso mental
SPG2 Xq Proteína de proteolípido XR Al inicio de la Proteína de mielina A veces múltiples manifesta-
nas multifuncionales que se unen con el RNA y DNA, y se trasladan entre factoria; en ocasiones surgen náusea, mareo, pérdida ponderal e
el núcleo y el citoplasma, por lo que tienen múltiples funciones en el con- incremento de las concentraciones de enzimas hepáticas. Los estudios
trol de la proliferación celular, reparación y trascripción del DNA, y en la fisiopatológicos de la ALS relacionada con SOD1 mutante en ratones
traducción de genes, tanto en el citoplasma como a nivel local en las espi- han descubierto diversos objetivos terapéuticos; por consiguiente,
nas dendríticas como respuesta a la actividad eléctrica. No se sabe cómo hoy en día múltiples tratamientos para ALS se encuentran en estudios
las mutaciones en FUS/TLS causan la muerte de las neuronas motoras, clínicos, incluidos los de moléculas pequeñas, células madre mesen-
aunque podría representar una pérdida de función de FUS/TLS en el nú- quimáticas e inmunosupresión. Las intervenciones como los oligonu-
cleo, o una función tóxica adquirida de las proteínas mutantes en el citosol. cleótidos antisentido (ASO, antisense oligonucleotides) que disminuyen
En el tercer grupo de genes de ALS, el principal problema es el citoesquele- la expresión de proteína mutante SOD1 prolongan la vida en ratones
to y transporte axónicos defectuosos (dinactina, profilina 1). Es impre- transgénicos con ALS y ratas y están también ahora en prueba para
sionante que las variantes en otros genes (p. ej., EphA4) influyan en la ALS mediada por SOD1.
sobrevida de la ALS, pero no en la susceptibilidad a la enfermedad. Más allá Al no contar con una terapia primaria contra ALS, los pacientes
de los defectos primarios proximales, también es evidente que el proceso pueden beneficiarse en grado importante de diversos dispositivos de
final de muerte celular neuronal es complejo e implica múltiples procesos rehabilitación. Las ortesis que se usan en el pie caído facilitan la am-
celulares que aceleran la muerte celular. Estos procesos incluyen la excito- bulación al disminuir la flexión excesiva de la cadera del enfermo y
toxicidad, alteración del transporte axónico, estrés oxidativo, activación evitar que el pie laxo se mueva de forma irregular. Las férulas para
del estrés del retículo endoplásmico y la respuesta de proteína no plegada, extensión digital pueden potenciar el acto de la prensión. Las medi-
así como disfunción mitocondrial. das de apoyo respiratorio pueden conservar la vida. En el caso de
En diversos estudios recientes se ha demostrado de forma convincente personas que rechazan la traqueostomía para ventilación por tiempo
que las células no neuronales influyen de manera relevante el curso de la prolongado, la ventilación a presión positiva por la boca o las vías
enfermedad, al menos en ratones transgénicos con ALS. Un dato adicional nasales brinda alivio transitorio (semanas), de la hipercapnia y la hi-
sobresaliente en los trastornos degenerativos es que las proteínas dañosas poxia. El respirador artificial (Cough Assist Device) que produce tos
surgen de los defectos génicos en formas familiares de tales enfermedades artificial también es muy benéfico en algunos enfermos; es muy eficaz
que están involucradas a menudo en variantes esporádicas del mismo tras- para limpiar las vías respiratorias y evitar la neumonía por broncoas-
torno. Por ejemplo, las mutaciones de la línea germinal en los genes que piración. Si el daño del bulbo raquídeo impide la masticación y la
codifican la proteína amiloide beta y la alfa sinucleína causan formas fami- deglución normal, siempre será útil la gastrostomía para restaurar
liares de enfermedades de Alzheimer y de Parkinson (AD y PD) y anomalías la nutrición y la hidratación. Por fortuna, en la actualidad se dispone
postraduccionales no hereditarias en tales proteínas son también centrales de diversos sintetizadores del habla para intensificar la emisión fónica
para AD y PD esporádicas. De igual manera, informes recientes proponen en la fase avanzada de la parálisis bulbar. Ellos facilitan la comunica-
que las modificaciones no hereditarias y postraduccionales en SOD1 son ción oral y pueden ser eficaces para el uso del teléfono.
patógenas en ALS esporádica. A diferencia de la ALS, algunos trastornos (cuadros 452-1 y 452-3)
que guardan cierta similitud clínica con la ALS son tratables; por este
motivo, es obligatorio descartar adecuadamente tales formas secun-
TRATAMIENTO ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA darias de enfermedad de la neurona motora.
Ningún tratamiento detiene la evolución del cuadro patológico pri-
mario en la ALS. En Estados Unidos, se ha aprobado el uso de riluzol
(100 mg/día) contra dicha forma de esclerosis, porque prolonga de OTRAS AFECCIONES DE NEURONA MOTORA
forma moderada la calidad de vida. En una investigación, el índice
de sobrevida a los 18 meses con dicho fármaco fue semejante al del TRASTORNOS PARTICULARES DE NEURONA MOTORA INFERIOR
placebo a los 15 meses. No se conoce con certeza el mecanismo de tal En estas enfermedades de neurona motora, las de tipo periférico son afec-
efecto; el riluzol puede bloquear la excitotoxicidad al disminuir la li- tadas sin que haya signos de ataque del sistema motor corticoespinal (cua-
beración de glutamato. El fármaco suele ser tolerado de manera satis- dros 452-1, 452-2 y 452-3).
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2636 Atrofia muscular bulboespinal ligada al cromosoma X (enfermedad de Ken- como la enfermedad de Machado-Joseph y las degeneraciones olivoponto-
nedy) La enfermedad de Kennedy es un trastorno de la neurona motora cerebelosas, existe también un componente de alteración funcional de la
inferior ligado al cromosoma X, que se manifiesta por un cuadro de pérdi- neurona motora inferior (cap. 450).
da de fuerza y atrofia progresivas de los músculos de las extremidades y de
los dependientes del bulbo raquídeo; afecta a los adultos de mediana edad ENFERMEDADES SELECCIONADAS DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR
PARTE 17
y cursa con insensibilidad a los andrógenos, que se manifiesta por el desa- Esclerosis lateral primaria (PLS) Esta enfermedad extraordinariamente rara
rrollo de ginecomastia y disminución de la fecundidad (cap. 411). Además aparece de manera esporádica en adultos de edad media o avanzada. Se
de la ginecomastia, que puede ser leve, dos características que permiten caracteriza por pérdida de fuerza y espasticidad progresivas de las extremi-
distinguir esta enfermedad de la ALS son la ausencia de signos de afección dades, precedidas o seguidas de disartria y disfagia espásticas, lo que indica
piramidal (espasticidad) y, en algunos pacientes, una neuropatía sensitiva la existencia de una afección combinada de los fascículos corticoespinales y
leve. El defecto molecular subyacente es una expansión de la repetición de corticobulbares. No hay fasciculaciones, amiotrofia ni alteraciones sensiti-
un trinucleótido (-CAG-) del primer exón del gen del receptor de andró- vas, ni signos de desnervación en la electromiografía ni en la biopsia mus-
cular. En el estudio neuropatológico, se observa una pérdida selectiva de las
Trastornos neurológicos
CAPÍTULO 454
A
III
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
VII
http://www.mhhe.com/harrison19e IX
B X
C
Los priones son proteínas que adoptan una conformación alternativa, la
cual se propaga a sí misma. Algunos priones causan degeneración del sis- D H
tema nervioso central (SNC). En algún momento se consideró que causa-
S2
G 3
L
Piernas
Sistema parasimpático
Desde los pares craneales III, VII,
simpática
Sistema simpático
Desde T1-L2
IX y X y de los nervios sacros 2 y 3 Fibras preganglionares
Fibras posganglionares
El sistema nervioso autónomo (SNA) se distribuye en todo el neuroeje y
llega a todos los órganos y sistemas. Regula la presión arterial (BP, blood A Ganglio ciliar H Ganglio cervical superior
pressure), la frecuencia cardiaca, el sueño, el sistema urinario y al sistema B Ganglio esfenopalatino J Ganglio cervical medio y
digestivo. Esta regulación la realiza de manera autónoma, esto es de suma (pterigopalatino) cervical inferior (estrellado)
importancia, ya que cuando aparece alguna alteración de su función, se C Ganglio submandibular que incluye el ganglio T1
generan las llamadas disautonomías. Las alteraciones del eje hipotalámi- D Ganglio ótico
co que alteran la homeostasis se exponen en los capítulos 23 y 401e. E Neuronas ganglionares vagales K Ganglios celiacos y otros
de la pared del corazón de tipo abdominal
ORGANIZACIÓN ANATÓMICA F Neuronas ganglionares vagales
L Ganglios simpáticos
en la pared intestinal
La actividad del sistema nervioso autónomo es regulada por diversos estí- abdominales inferiores
G Ganglios pélvicos
mulos aferentes provenientes del sistema nervioso central. Después que en
las estructuras centrales se integra la información de ese tipo, se ajustan los FIGURA 4541. Esquema del sistema nervioso autónomo. (Con autorización de
impulsos eferentes del sistema autónomo para permitir la función de los M Moskowitz: Clin Endocrinol Metab 6:77, 1977.)
aparatos y sistemas, con arreglo a las necesidades del organismo en su to-
talidad. Las conexiones entre la corteza cerebral y los centros del sistema
autónomo en el tallo cerebral coordinan la salida de impulsos de dicho nar en las neuronas parasimpáticas; los receptores preganglionares son
sistema y las funciones psíquicas superiores. nicotínicos y los posganglionares, muscarínicos. La noradrenalina (NE,
Las neuronas preganglionares del sistema parasimpático salen del siste- norepinephrine) es el neurotransmisor de las neuronas simpáticas posgan-
ma nervioso central (SNC) a través de los pares craneales III, VII, IX y X y glionares, excepto las de tipo colinérgico que envían su inervación a las
también a través del segundo y tercer pares craneales, en tanto que las glándulas sudoríparas exocrinas.
neuronas preganglionares del sistema simpático salen de la médula espinal
entre el primer segmento torácico y el segundo lumbar (fig. 454-1). Las
neuronas posganglionares situadas en ganglios fuera del SNC dan origen a VALORACIÓN CLÍNICA
los nervios posganglionares del sistema autónomo, que se distribuyen en
órganos y tejidos de todo el cuerpo. Las respuestas a los estímulos simpá- CLASIFICACIÓN
ticos y parasimpáticos suelen ser antagónicas (cuadro 454-1) y reflejan Los trastornos del SNA pueden ser consecuencia de alteraciones del SNC
interacciones finamente coordinadas dentro del SNC; los cambios resul- o del sistema nervioso periférico (SNP) (cuadro 454-2). Pueden surgir
tantes en la actividad de los dos sistemas permiten el control más exacto de signos y síntomas con la interrupción del componente aferente, los centros
las respuestas de tipo autónomo, en comparación con lo que podría lo- de regulación en el SNC o el componente eferente de los arcos reflejos que
grarse por la regulación de un sistema aislado. controlan las respuestas de tipo autónomo. Por ejemplo, una lesión del
La acetilcolina (ACh) es el neurotransmisor preganglionar en las dos bulbo raquídeo producida por una neoplasia en la fosa posterior del crá-
divisiones del sistema nervioso autónomo y también el de tipo posganglio- neo puede alterar las reacciones de la presión arterial a cambios posturales
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2638 CUADRO 4541 Consecuencias funcionales de la activación normal y ocasionar hipotensión ortostática (OH, orthostatic hypotension). Esta
del sistema nervioso autónomo última también puede ser causada por lesiones de la médula espinal o fi-
bras de nervios vasomotores periféricos (como en el caso de la neuropatía
Sistema simpático Sistema parasimpático diabética del sistema autónomo). Las lesiones de las vías eferentes ocasio-
nan hipotensión ortostática (OH) más constante e intensa. El sitio de inte-
PARTE 17
CUADRO 4542 Clasificación de los trastornos clínicos del sistema nervioso autónomo
III. Trastornos del sistema nervioso autónomo con afección del encéfalo c. Trastornos en el control de la BP (hipertensión, hipotensión)
A. Acompañados de degeneración de múltiples órganos y sistemas d. Arritmias
1. Degeneración de múltiples órganos y sistemas: es notable el cuadro e. Apnea durante el sueño central
clínico de la insuficiencia del sistema nervioso autónomo f. Insuficiencia de barorreflejos
a. Atrofia múltiple de aparatos y sistemas (MSA) g. Síndrome de Horner
b. Enfermedad de Parkinson con insuficiencia del sistema nervioso h. Síndromes vertebrobasilar y medular lateral (Wallenberg)
autónomo i. Encefalitis del tallo cerebral
c. Enfermedad difusa de cuerpos de Lewy III. Trastornos del sistema nervioso autónomo con afectación de la médula espinal
2. Degeneración de múltiples aparatos y sistemas: por lo común no es A. Tetraplejía traumática
notable clínicamente la insuficiencia del sistema nervioso autó-
nomo B. Siringomielia
a. Enfermedad de Parkinson C. Degeneración combinada subaguda
b. Otros trastornos extrapiramidales [atrofias espinocerebelosas D. Esclerosis múltiple
hereditarias, parálisis supranuclear progresiva, degeneración cor- E. Esclerosis lateral amiotrófica
ticobasal, enfermedad de Machado-Joseph, síndrome de cromo- F. Tétanos
soma X frágil (FXTAS)] G. Síndrome del hombre rígido
B. No acompañados de degeneración de múltiples órganos (trastornos H. Tumores de médula espinal
focales del SNC)
III. Neuropatías del sistema nervioso autónomo
1. Trastornos causados más bien por ataque de la corteza cerebral
A. Neuropatías agudas (subagudas)
a. Lesiones de la corteza frontal que originan incontinencia urinaria
y de la defecación 1. Ganglionopatía autoinmunitaria subaguda del sistema nervioso autónomo
b. Convulsiones complejas parciales (lóbulo temporal o cíngulo a. Neuropatía paraneoplásica subaguda del sistema nervioso autónomo
anterior) b. Síndrome de Guillain-Barré
c. Infarto cerebral de la ínsula c. Botulismo
2. Trastornos de los circuitos límbico y paralímbico d. Porfiria
a. Síndrome de Shapiro (agenesia del cuerpo calloso, hiperhidrosis, e. Neuropatías inducidas por fármacos del sistema nervioso autónomo,
hipotermia) abstinencia de fármacos o drogas, vasoconstrictores, vasodilatadores,
b. Convulsiones del sistema nervioso autónomo antagonistas de receptores beta, agonistas adrenérgicos β
c. Encefalitis límbica f. Neuropatías por tóxicos en el sistema nervioso autónomo
3. Trastorno del hipotálamo g. Neuropatía colinérgica subaguda
a. Deficiencia de tiamina (síndrome de Wernicke-Korsakoff ) B. Neuropatías periféricas crónicas del sistema nervioso autónomo
b. Síndrome diencefálico 1. Neuropatía
c. Síndrome neuroléptico maligno 2. Combinación de insuficiencia simpática y parasimpática
d. Síndrome serotonérgico a. Amiloidosis
e. Insomnio familiar letal b. Neuropatía diabética del sistema nervioso autónomo
f. Síndromes de hormona antidiurética (ADH) (diabetes insípida, c. Neuropatía autoinmunitaria del sistema nervioso autónomo (paraneo-
secreción inapropiada de ADH) plásica e idiopática)
g. Alteraciones de la regulación térmica (hipertermia, hipotermia) d. Neuropatía sensitiva con insuficiencia del sistema nervioso autónomo
h. Perturbaciones de la función sexual e. Disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day)
i. Alteraciones del apetito f. Deficiencia diabética, urémica o nutricional
j. Perturbaciones de BP/HR y función gástrica g. Disautonomía de los ancianos
k. Síndrome de Horner 3. Trastornos de síncope reflejo-intolerancia menor al ortostatismo; POTS, vin-
culado con reposo duradero en cama, vinculado con vuelos espaciales y
4. Trastornos del tallo cerebral y el cerebelo fatiga crónica
a. Tumores de la fosa posterior
b. Siringobulbia y malformación de Arnold-Chiari
Abreviaturas: BP, presión arterial; HR, frecuencia cardiaca (heart rate); ADH, hormona antidiurética (antidiuretic hormone); POTS, síndrome de taquicardia ortostática postural (postural orthosta-
tic tachycardia syndrome); SNC, sistema nervioso central.
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CUADRO 4543 Síntomas de intolerancia ortostática CUADRO 4544 Prevalencia de hipotensión ortostática 2639
Obnubilación leve (mareo) 88%
en diferentes trastornos
Trastorno Prevalencia
CAPÍTULO 454
Debilidad o cansancio 72%
Alteraciones de los procesos cognitivos 47% Envejecimiento 14-20%
(ideación/concentración)
Neuropatía diabética 10%
Visión borrosa 47%
Temblor 38% Otras neuropatías del sistema nervioso autónomo 10-50 por 100 000
Vértigo 37% Atrofia de múltiples órganos y sistemas 5-15 por 100 000
Palidez 31% Insuficiencia pura del sistema nervioso autónomo 10-30 por 100 000
Ansiedad 29%
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2640 CUADRO 4546 Algunos fármacos que afectan la función neurovegetativa la exploración física, para detectar afección subclínica o para seguir la
Síntoma Clase farmacológica Ejemplos específicos evolución de un trastorno neurovegetativo.
Impotencia Opioides Tylenol #3 Variación en la frecuencia cardiaca con la respiración profunda Ésta es una
prueba de la acción parasimpática sobre los reflejos cardiovasculares
PARTE 17
Esteroides anabólicos —
Algunos antiarrítmicos Prazosina mediante el nervio vago. En los resultados influyen múltiples factores
Algunos hipertensivos Clonidina
como son la posición del paciente (decúbito dorsal, posición sedente o
bipedestación); frecuencia y profundidad de las respiraciones [son cifras
Algunos diuréticos Benazeprilo óptimas seis respiraciones por minuto y una capacidad vital forzada
Algunos SSRI Venlafaxina (FVC) >1.5 L], así como la edad, medicamentos, peso y grado de hipo-
Retención urinaria Opioides Fentanilo capnia. La interpretación de los resultados obliga a comparar los datos
Descongestionantes Bromfeniramina obtenidos en la prueba con los resultados de personas sanas, conseguidos
Trastornos neurológicos
Difenhidramina
en las mismas circunstancias del estudio. Por ejemplo, el límite inferior
de la variación normal de la frecuencia cardiaca con la respiración pro-
Diaforesis Algunos antihipertensores Amlodipina funda en personas menores de 20 años es mayor de 15 a 20 lpm, pero
Algunos SSRI Citalopram para las personas mayores de 60 años es de 5 a 8 lpm. La atropina, anta-
Opioides Morfina gonista muscarínico bloquea la variación del latido cardiaco con la respi-
Hipotensión Tricíclicos Amitriptilina ración profunda (arritmia sinusal de origen respiratorio), pero el bloqueo
Bloqueadores β Propranolol
posganglionar simpático no altera tal función (p. ej., con el propranolol).
Diuréticos Hidroclorotiazida Respuesta a la maniobra de Valsalva La respuesta en cuestión (cuadro
Antagonistas del conducto de calcio Verapamilo 454-7) valora la integridad del control barorreflejo de la frecuencia
cardiaca (parasimpático) y de la tensión arterial (adrenérgico). En el
Abreviatura: SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor), inhibidores selectivos de la recapta- estado normal, los incrementos de la tensión arterial en el bulbo caro-
ción de serotonina.
tídeo inducen disminución de la frecuencia cardiaca (intensificación
del tono vagal) y el fenómeno contrario genera una aceleración en la
frecuencia, es decir, la disminución de la tensión arterial desencadena
alimentos (tránsito lento); al ponerse de pie al despertar por la mañana aceleración de la frecuencia cardiaca (disminución del tono vagal). La
(disminución del volumen intravascular), vasodilatación periférica, va- respuesta con la maniobra de Valsalva se valora con el sujeto en decú-
sodilatación arterial. Es importante, como forma de vigilancia en el bito dorsal. El paciente espira contra la glotis cerrada (o en un manó-
tratamiento, conocer el tiempo de bipedestación que media hasta que metro que contiene una tensión espiratoria constante de 40 mmHg)
surge el primer síntoma y el presíncope (cap. 27). durante 15 s, en tanto se miden los cambios en la frecuencia cardiaca
La exploración física incluirá la medición del pulso y la presión arterial y en la tensión arterial, latido por latido. Se conocen cuatro fases de la
con el sujeto en decúbito y también de pie. La OH se define como el des- BP y de la respuesta de la frecuencia cardiaca a la maniobra de
censo sostenido de la presión sistólica (≥20 mmHg) o diastólica (≥10 Valsalva. Las fases I y III son mecánicas y dependen de cambios en la
mmHg) en término de 2 a 3 min después de haberse puesto de pie la presión intratorácica e intraabdominal. En los comienzos de la fase II,
persona. Entre las causas no neurógenas de OH (como la hipovolemia), la disminución del retorno venoso hace que disminuya el volumen
la disminución de la presión arterial se acompaña de una aceleración sistólico y la presión arterial, antagonizados por la combinación de
compensatoria de la frecuencia cardiaca, mayor de 15 latidos por minuto taquicardia refleja y de una mayor resistencia periférica total; esta úl-
(lpm). Un signo de que la persona tiene OH neurógena es la intensifica- tima variable frena el descenso de la BP casi 5 a 8 s después de haber
ción o el desencadenamiento de OH por elementos de estrés del sistema comenzado la maniobra. La fase II tardía comienza con un incremen-
nervioso autónomo (como consumir una comida, bañarse con agua tibia to progresivo de la BP hasta la cifra inicial o por arriba de la misma. El
en tina o regadera y hacer ejercicio). La valoración neurológica incluirá retorno venoso y el gasto cardiaco se normalizan en la fase IV. La va-
una exploración del estado mental (psíquico) (para descartar trastornos soconstricción arteriolar periférica persistente y la hipertonía adrenér-
neurodegenerativos), el examen de pares craneales (se identifica torpeza gica cardiaca originan temporalmente un rebote de la presión arterial
de la mirada hacia abajo en caso de parálisis supranuclear progresiva); y bradicardia de fase IV (mediados por los barorreceptores).
anormalidades de las pupilas (pupilas de Horner o síndrome de Adie), La función del sistema nervioso autónomo durante la maniobra de
tono motor (enfermedad de Parkinson y síndromes parkinsonianos) y Valsalva se mide por medio de los cambios en la presión arterial y la
exploración sensitiva (polineuropatías). En individuos sin un diagnóstico frecuencia cardiaca, latido a latido. La razón de Valsalva se define como
inicial claro, el estudio neurológico de vigilancia y la repetición de exáme- la taquicardia máxima en fase II, dividida entre la mínima en fase IV
nes de laboratorio en uno o dos años, podrían revelar la causa subyacente. (cuadro 454-8). La razón mencionada refleja integridad de todo el arco
Es importante considerar la presencia de trastornos de la función del reflejo barorreceptor y de las eferentes simpáticas a los vasos sanguíneos.
sistema nervioso autónomo en individuos con síntomas como altera-
ción de la sudoración (hiperhidrosis o hipohidrosis), gastroparesia Función sudomotora La sudoración es inducida por la liberación de
(distensión abdominal, náusea, vómito), estreñimiento, disfunción ve- acetilcolina desde las fibras posganglionares simpáticas. La prueba cuan-
sical (polaquiuria, incontinencia). titativa del reflejo axónico sudomotor (QSART, quantitative sudomotor
axon reflex test) es un índice de la función regional del sistema nervioso
MÉTODOS PARA ESTUDIAR EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO autónomo mediada por la sudoración inducida por ACh. La respuesta
Los métodos que se hacen con tal finalidad son útiles cuando no se menor o ausente denota lesión del axón sudomotor posganglionar. Por
llega a resultados concluyentes con base en los datos de la anamnesis y ejemplo, puede disminuir la sudoración en los miembros inferiores
CUADRO 4547 Presión arterial normal y cambios en el latido cardiaco durante la maniobra de Valsalva
Fase Maniobra Tensión arterial Frecuencia cardiaca Comentarios
I Espiración forzada contra la Incremento; compresión aórtica por el Disminución Mecánica
glotis cerrada parcialmente aumento de la tensión intratorácica
II temprana Espiración continua Disminución; es menor el retorno venoso al Aceleración (taquicardia refleja) Disminución del tono vagal
corazón
II tardía Espiración continua Aumento; incremento reflejo en la resistencia Aceleración con ritmo menor Necesita que exista una respuesta
vascular periférica simpática eferente intacta
III Final de la espiración Disminución; mayor capacitancia del lecho Aceleración mayor Mecánica
pulmonar
IV Recuperación Aumento; vasoconstricción persistente y Bradicardia compensatoria Necesita de una respuesta simpá-
aumento del gasto cardiaco tica eferente intacta
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CUADRO 4548 Vías nerviosas cuya función se estudia en algunas 2641
investigaciones estandarizadas del sistema nervioso autónomo
Función del sistema
CAPÍTULO 454
Método de evaluación Procedimiento nervioso autónomo
HRBD 6 respiraciones profun- Función cardiovagal
das/min
Índice de Valsalva Presión espiratoria, 40 Función cardiovagal
mmHg durante 10-15 s
QSART Prueba de reflejos axóni- Función sudomotora pos-
cos en sitios de las ganglionar
cuatro extremidades
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2642 dorsal o hipertensión ortostática después de flexionar la mitad superior del cardia, diaforesis, retención urinaria, dolor abdominal, náusea, vómito,
cuerpo hacia adelante, si están en decúbito dorsal. La disreflexia del sistema insomnio, hipertensión y (con menor frecuencia) hipotensión. Otro sínto-
nervioso autónomo describe un incremento notable en la tensión arterial en ma prominente es la ansiedad. La función anormal del sistema nervioso
individuos con lesiones traumáticas de la médula espinal por arriba de T6, autónomo puede ocurrir durante crisis agudas y durante remisiones. El
a menudo en respuesta a la estimulación de la vejiga, la piel o los músculos. aumento de las concentraciones de catecolaminas durante un cuadro agu-
PARTE 17
Desencadenantes comunes incluyen la distensión u obstrucción vesicales, do se correlaciona con el grado de taquicardia e hipertensión presentes.
la palpación en la región suprapúbica, la introducción de catéteres y las in-
fecciones urinarias. Síntomas acompañantes incluyen hiperemia cutánea, Síndrome de Guillain-Barré (Cap. 460) Puede haber fluctuaciones graves en la
cefalea o piloerección. Entre las complicaciones posibles están vasoespas- tensión arterial y arritmias por inestabilidad del sistema nervioso autónomo.
mo o hemorragia intracraneales, arritmias cardiacas y muerte. Es esencial Se estima que entre 2 y 10% de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré
tener presente la existencia del síndrome y medir en forma seriada la ten- grave sufrirán colapso cardiovascular letal. También hay afección neurovege-
sión arterial durante algunos métodos en sujetos con lesión aguda o crónica tativa gastrointestinal, trastornos en esfínteres, transpiración anormal y mio-
sis. Hay descripciones de desmielinización de los nervios vago o glosofaríngeo,
Trastornos neurológicos
CAPÍTULO 454
presentan el síndrome por primera vez entre los 15 y 50 años de vida. Es cefalia o con menor frecuencia, una lesión aguda de la médula espinal. La
frecuente que surjan síntomas de presíncope (obnubilación leve, debilidad, situación más constante es la de una catástrofe intracraneal aguda de mag-
visión borrosa) en combinación con los de hiperactividad del sistema ner- nitud y rapidez suficientes para inducir la liberación de las catecolaminas.
vioso autónomo (palpitaciones, náusea). Se observan también crisis recu- Este incremento de las catecolaminas endógenas puede causar convulsio-
rrentes e inexplicadas de disautonomía y fatiga. La patogenia es poco clara, nes, edema pulmonar y taquicardias. Las manifestaciones incluyen fiebre,
pero se ha demostrado desnervación simpática distal en las extremidades taquicardia, hipertensión, taquipnea, hiperhidrosis, midriasis y rubor. Las
inferiores con conservación de la función cardiovascular. También pueden lesiones de proyecciones en la rama aferente del reflejo barorreceptor pue-
participar la hipovolemia, acumulación de sangre en las venas, la alteración den originar crisis recurrentes de menor intensidad del sistema nervioso
tejido subcutáneo y además las contracturas en flexión completan el cuadro posición de pie en 20 a 30 mmHg por casi dos horas, iniciando casi 20
clínico. Las pruebas del sistema nervioso autónomo con las gammagrafías minutos después del consumo de líquidos. El paciente puede incre-
óseas en ocasiones son de utilidad cuando existe duda diagnóstica. mentar el consumo de sal y líquido (“tratamiento del caldo”), incre-
La evolución de la CRPS típica puede ser más benigna y más variable de mentar las maniobras físicas (elevación de las extremidades inferiores
lo que se había reconocido con anterioridad. Se han creado diversos trata- con el paciente en decúbito) o el uso transitorio de dispositivos de
mientos quirúrgicos y médicos, con reportes contradictorios en cuanto a compresión corporal total (presión de compresión de 30 a 40 mmHg).
su eficacia. Las investigaciones en seres humanos sugieren que la moviliza- Debe corregirse la anemia con la administración subcutánea de
Trastornos neurológicos
ción temprana junto con fisioterapia o un ciclo breve a base de glucocorti- eritropoyetina en dosis de 25 a 75 U/kg tres veces por semana. El valor
coides pueden ser útiles en CRPS de tipo I. Otros tratamientos médicos hematocrito aumenta después de dos a seis semanas. Por lo regular
comprenden el uso de bloqueadores adrenérgicos, antiinflamatorios no se necesita una dosis de sostén semanal. No obstante, el mayor volu-
esteroideos, antagonistas de los conductos de calcio, difenilhidantoína, men intravascular que acompaña al incremento del valor hematocri-
opioides y calcitonina. Una técnica terapéutica cruenta muy usada es el to exacerba a veces la hipertensión en decúbito dorsal.
bloqueo del ganglio estrellado con la que se obtiene a veces alivio temporal Si no bastan las medidas mencionadas, quizá sea necesaria la farma-
del dolor, pero no se sabe cuál es la eficacia de bloqueos repetitivos. coterapia. La midodrina es un agonista α1 que no cruza la barrera hema-
toencefálica y que es eficaz. Su acción dura 2 a 4 h. La dosis usual es de
5 a 10 mg ingeridos tres veces al día, pero algunos pacientes mejoran
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA DEL SISTEMA NERVIOSO con dosis decrecientes (como 15 mg al despertar, 10 mg al mediodía y
AUTÓNOMO 5 mg en la tarde). Es importante no consumir dicho fármaco después de
las 18:00 horas. Entre sus efectos adversos están prurito, piloerección
En la insuficiencia del sistema nervioso autónomo, el tratamiento espe- incómoda e hipertensión en decúbito dorsal, especialmente en dosis
cífico se orienta hacia la causa y el alivio de los síntomas. De importan- altas. La droxidopa ha sido aprobada en fecha reciente por la FDA para
cia particular es eliminar fármacos, o buscar la mejoría de cuadros el tratamiento de la hipotensión ortostática neurógena relacionada con
primarios que originan o agravan los síntomas del sistema comentado, PAF, PD o MSA; la droxidopa oral se convierte en norepinefrina y en es-
en especial en ancianos. Por ejemplo, la hipotensión ortostática puede tudios clínicos a corto plazo fue eficaz para disminuir los síntomas de
ser causada o agravada por los inhibidores de la enzima convertidora hipotensión ortostática. La piridostigmina al parecer mejora la hipoten-
de angiotensina, los antagonistas del conducto, los antidepresivos tri- sión ortostática sin agravar la hipertensión en decúbito dorsal, al inten-
cíclicos, la levodopa, el alcohol o la insulina. En el cuadro 454-6 se pre- sificar la transmisión ganglionar (es máxima en el ortostatismo y mínima
senta un resumen de los fármacos que pueden causar OH por clase, con el decúbito dorsal). La fludrocortisona aplacará la OH, pero agravará
mecanismo putativo y magnitud del descenso en la presión arterial. la hipertensión en decúbito dorsal. En dosis de 0.1 mg/día y 0.3 mg in-
ENSEÑANZA DEL ENFERMO geridas dos veces al día, intensifica la conservación de sodio por riñones
La hipotensión ortostática puede ser asintomática o sintomática. La y también la sensibilidad de las arteriolas a la noradrenalina. Las perso-
forma neurógena obliga a emprender tratamiento. Habrá que orien- nas susceptibles a veces presentan sobrecarga hídrica, insuficiencia
tar al paciente sobre los mecanismos de la normotensión postural cardiaca congestiva, hipertensión en el decúbito dorsal o hipopotase-
(estado volumétrico, lechos de resistencia y capacitancia, autorregu- mia. A menudo se necesitan complementos de potasio si se administra
lación) y la naturaleza de los factores que desencadenan cambios or- la fludrocortisona por largo tiempo. Es mejor impedir los aumentos
tostáticos (hora del día y la influencia de comidas, calor, bipedestación sostenidos de la presión arterial mayores de 180/110 mmHg con la per-
y ejercicio). Es importante que la persona aprenda a reconocer los sona en decúbito dorsal. La hipertensión en decúbito (>180/110 mmHg)
síntomas de ortostatismo desde el comienzo (en particular los sínto- puede ser tratada por el propio paciente al evitar el decúbito dorsal (p.
mas cognitivos sutiles, debilidad y fatiga) y al modificar o evitar acti- ej., al dormir sentado en una silla) y con la reducción de la dosis de flu-
vidades que desencadenan los episodios. Otras medidas útiles drocortisona. Un vaso de vino al día, si es solicitado por el paciente,
pueden incluir llevar un registro diario de las mediciones de presión puede tomarse poco antes de ir a la cama por la noche. Si estas medidas
arterial, enseñanza respecto a alimentos (cloruro de sodio/líquidos). simples no son adecuadas, puede considerarse el tratamiento farmaco-
Otras de las medidas útiles son aprender “contramaniobras” físicas lógico que incluye la administración oral de hidralazina (25 mg cada 24
que disminuyen la OH al ponerse de pie la persona; practicar rehabi- horas), nifedipina oral (10 mg cada 24 horas) o parches de nitroglicerina.
litación postural y entrenamiento de resistencia son medidas útiles. Una combinación farmacológica promisoria (atomoxetina o yo-
himbina) se han estudiado para su uso en seres humanos que sufren
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO hipotensión ortostática grave y que no responden a otros fármacos,
Las estrategias no farmacológicas se incluyen en el cuadro 454-9. Es como ocurre en individuos con diabetes y con neuropatía grave del
esencial el consumo adecuado de sodio y líquidos para producir un sistema nervioso autónomo que no responde a otros fármacos. La
volumen de orina entre 1.5 a 2.5 L (que contendrá más de 170 meq de atomoxetina antagoniza el transportador de la recaptación de nore-
sodio) c/24 h. Dormir con la cabecera elevada llevará al mínimo los pinefrina, mientras que la yohimbina antagoniza los receptores α2
efectos de la hipertensión nocturna en decúbito dorsal. Cuando sea que median el asa de retroalimentación simpática para la regulación
posible, es importante evitar el decúbito por periodos prolongados. descendente de la presión arterial en respuesta a la atomoxetina. El
Se recomienda al paciente que se siente de modo que sus extremida- resultado es un incremento espectacular en la presión arterial y en la
des inferiores cuelguen del borde de la cama, algunos minutos, antes tolerancia a la posición erecta. Esta combinación no ha sido aprobada
de intentar ponerse de pie por la mañana; es importante abordar de por la FDA para este propósito. Es posible que dada la limitada dura-
modo gradual otros elementos de estrés postural. Una maniobra que ción de acción del fármaco puede utilizarse para interrumpir el trata-
miento farmacológico cuando se espera que el paciente permanezca
CUADRO 4549 Tratamiento inicial de la hipertensión ortostática (OH) en decúbito (p. ej., al ir a la cama por la noche).
La OH posprandial puede reaccionar a diversas medidas. Las racio-
Enseñanza del enfermo: mecanismos y elementos tensores de la OH nes pequeñas y frecuentes de alimentos con pocos carbohidratos
Dieta hipersódica (10-20 g/día) pueden disminuir la derivación esplácnica de sangre después de las
Ingreso de abundantes líquidos (2 L/día) comidas y aplacar la OH posprandial. A veces son útiles los inhibido-
res de prostaglandinas (ibuprofeno o indometacina) ingeridos con los
Elevar la cabecera del lecho 10 cm para reducir la hipertensión arterial en decúbito
alimentos, o la midodrina (10 mg con cada alimento). El octreótido,
Conservar los estímulos posturales análogo de somatostatina, puede ser útil en el tratamiento del sínco-
Aprender contramaniobras físicas pe posprandial, al inhibir la liberación de péptidos gastrointestinales
Dispositivos personales de compresión que poseen efectos vasodilatadores e hipotensores. Las dosis subcu-
Corregir la anemia táneas varían de 25 μg dos veces al día, a 200 μg tres veces al día.
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DOLOR O INSENSIBILIDAD DE LA CARA 2645
CAPÍTULO 455
piel de cara y mitad anterior de la cabeza (fig. 455-1) a centros superiores.
craneales La porción motora da inervación a los músculos que participan en la mas-
ticación (lo que incluye los maseteros y músculos pterigoideos) así como el
M. Flint Beal, Stephen L. Hauser tensor del tímpano del oído medio (audición en especial para los tonos al-
tos). Es el más grande de los pares craneales. Sale en la porción lateral de la
protuberancia y atraviesa la fosa craneal media hacia el ganglio semilunar
Los síntomas y signos de afección de los pares craneales son frecuentes en (ganglio de Gasser, ganglio trigémino) en la cavidad de Meckel donde el
medicina interna. Suelen aparecer con mayor frecuencia en el contexto de nervio se divide en tres ramas (oftálmica [V1], maxilar [V2] y mandibular
una enfermedad neurológica más extensa, pudiendo constituir la afección [V3]). Las ramas V1 y V2 atraviesan el seno cavernoso para salir en la fisu-
Clave
Oftálmico (V1)
Maxilar (V2)
Mandibular (V3)
C2
C3
C4
Nervio supraorbitario
Nervio etmoidal anterior
Rama frontal del nervio frontal Nervio etmoidal posterior
Nervio supratroclear Nervio nasociliar
Nervio frontal
Nervio del ganglio
ciliar Nervio oftálmico Núcleo encefálico del V par craneal
gu
del nervio infraorbitario lin Músculo pterigoideo externo
r vi o
io r
Nervios alveolares
nf
ri
Nervio mentoniano
FIGURA 4551. Nervio trigémino y sus ramas, así como su distribución en la cara. Las tres principales divisiones sensitivas del nervio trigémino son los nervios
oftálmico, del maxilar y mandibular. (Adaptado de Waxman SG: Clinical Neuroanatomy, 26th ed. http://www.accessmedicine.com. Copyright © The McGraw-Hill Companies,
Inc. Todos los derechos reservados.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
2646 puede recibir inervación de V2. Al entrar en la protuberancia, las fibras del meningiomas, por lo común producen signos objetivos de pérdida sensiti-
dolor y de la temperatura desciende en forma ipsolateral hacia la médula va en la distribución del trigémino (neuropatía trigémina, véase adelante).
espinal cervical superior en forma del haz espinal del V par craneal, antes
Valoración por estudios de laboratorio Conviene medir la eritrosedimenta-
de hacer sinapsis con el núcleo espinal de V; esto explica las parestesias fa-
ción si se sospecha arteritis temporal. En casos típicos de neuralgia del
ciales que pueden ocurrir en las lesiones de la médula espinal por arriba de
PARTE 17
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4551 Trastornos del nervio trigémino rio); transporta la sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la 2647
lengua y, probablemente, los impulsos cutáneos de la pared anterior del
Lesiones nucleares (del tronco Lesiones del nervio conducto auditivo externo. El núcleo motor del VII par craneal se sitúa
encefálico) periférico por delante y lateralmente respecto al núcleo del motor ocular externo.
CAPÍTULO 455
Esclerosis múltiple Carcinoma nasofaríngeo Tras abandonar la protuberancia, el VII nervio se introduce en el conduc-
Apoplejía Traumatismo to auditivo interno junto con el nervio acústico. El nervio continúa su tra-
Siringobulbia Síndrome de Guillain-Barré yecto en su propio conducto óseo, el conducto facial, y sale del cráneo a
Glioma Síndrome de Sjögren través del agujero estilomastoideo. Luego, pasa a través de la parótida y se
subdivide para inervar a los músculos faciales.
Linfoma Colagenopatías
La interrupción completa del nervio facial en el agujero estilomastoi-
Lesiones preganglionares Sarcoidosis deo paraliza todos los músculos de la expresión facial. La comisura bucal
Neurinoma acústico Lepra queda flácida, se borran los pliegues y los surcos cutáneos, la frente pierde
Meningioma Fármacos (estilbamidina, tricloroetileno)
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2648 Fisiopatología En la parálisis aguda de Bell hay inflamación del nervio ción típica, 2) ausencia de factores de riesgo y de síntomas previos de otras
facial con células mononucleares, consistente con una causa infecciosa o causas de parálisis facial, 3) ausencia de lesiones cutáneas de herpes zóster
inmunitaria. Con frecuencia se detecta DNA del virus herpes simple en el conducto auditivo externo y 4) una valoración neurológica normal,
(HSV) tipo 1 en el líquido endoneural y el músculo auricular posterior, lo con excepción del nervio facial. Es importante prestar atención al VIII par
que sugiere que una reactivación de este virus en el ganglio geniculado craneal, que discurre próximo al nervio facial en la unión bulboprotube-
PARTE 17
podría ser la causa en la mayoría de los pacientes. La reactivación del virus rancial y en el hueso temporal, y a los otros pares craneales. En casos atípi-
de varicela zóster se relacionó con parálisis de Bell hasta en un tercio de los cos o inciertos, están indicados la medición de ESR, prueba para diabetes
casos y podría ser la segunda causa más frecuente. Con menor frecuencia mellitus, valor cuantitativo de Lyme, estudios de enzima convertidora de
se han vinculado varios virus más. También se reportó una mayor inciden- angiotensina e imágenes torácicas para descartar sarcoidosis, una punción
cia de parálisis de Bell entre los receptores de la vacuna intranasal desacti- lumbar en caso de posible síndrome de Guillain-Barré o resonancia mag-
vada para gripe (influenza); se formuló la hipótesis de que esto podría nética (MRI). A menudo, la MRI muestra inflamación e intensificación del
deberse a la enterotoxina de Escherichia coli usada como coadyuvante o a nervio facial en la parálisis de Bell idiopática (fig. 455-3).
Trastornos neurológicos
A B
FIGURA 4553. Imágenes axial y coronal con ponderación en T1 después de inyección de gadolinio con supresión de grasa que demuestran intensificación
lineal uniforme difusa del nervio facial izquierdo, que abarca la rodilla del nervio y los segmentos timpánico y mastoideo dentro del hueso temporal (flechas). No hay
evidencia de alguna masa. Aunque son muy sugerentes de parálisis de Bell, puede haber signos similares en otros trastornos, como enfermedad de Lyme, sarcoidosis
y diseminación maligna perineural.
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los de la cara; puede ser causada por esclerosis múltiple o surgir después del CUADRO 4552 Síndromes de los pares craneales 2649
síndrome de Guillain-Barré (cap. 460).
La hemiatrofia facial afecta principalmente a las mujeres y se caracteri- Localización Pares craneales Causa habitual
za por la desaparición del tejido adiposo en la dermis y tejido celular sub-
CAPÍTULO 455
Hendidura esfenoidal III, IV, primera divi- Tumores invasores del hueso
cutáneo de un lado de la cara. Comienza por lo general en la adolescencia (orbitaria superior) sión del V, VI esfenoidal; aneurismas
o en los primeros años de la edad adulta y tiene un carácter lentamente Pared lateral del seno III, IV, primera divi- Infección, trombosis, aneurisma
progresivo. En sus etapas más avanzadas, el lado afectado de la cara apare- cavernoso sión del V, VI, o fístula del seno cavernoso;
ce demacrado, la piel es delgada, arrugada y de coloración más bien oscu- generalmente tumores invasores con origen
ra. El vello facial puede aparecer blanquecino, se desprende con facilidad y con proptosis en los senos paranasales y la
las glándulas sebáceas se atrofian. Puede haber afectación bilateral. En al- silla turca; granuloma
gunos casos, la causa puede ser una forma limitada de esclerosis sistémica benigno que responde a los
(esclerodermia). No existe otro tratamiento más que el trasplante de piel y glucocorticoides
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2650 PARÁLISIS DE VARIOS PARES CRANEALES nóstico oportuno es esencial, sobre todo en casos producidos por infec-
ción; el tratamiento depende de la etiología subyacente.
Un mismo proceso patológico puede afectar a varios pares craneales. En
En casos infecciosos resultan esenciales medidas como la administra-
esta situación, el principal problema clínico es determinar si la lesión se
ción inmediata de antibióticos de amplio espectro, el drenaje de cuales-
sitúa en el tronco encefálico o fuera de él. Las lesiones situadas en la super-
quiera cavidades con abscesos y la identificación del microorganismo
PARTE 17
ficie del tronco encefálico producen una afección (con frecuencia de ma-
patógeno. Los anticoagulantes pueden ser beneficiosos en casos de trom-
nera consecutiva) de los pares craneales contiguos, y más tarde una ligera
bosis primaria. A veces se necesita reparar u ocluir la arteria carótida, para
afección de las vías sensitivas y motoras largas y de las estructuras segmen-
tratar fístulas o aneurismas. El síndrome de Tolosa-Hunt suele mejorar
tarias del interior del tronco encefálico. Ocurre lo contrario en las lesiones
con los glucocorticoides. Casi siempre se observa una mejoría drástica del
primarias dentro del tronco encefálico. Es más probable que una lesión
dolor en unos cuantos días; por lo general, la prednisona oral (60 mg al
extrabulbar provoque erosión ósea o aumento del tamaño de los orificios
día) se continúa por dos semanas y luego se reduce de forma gradual du-
de salida de los pares craneales. La lesión intrabulbar que afecta a pares
rante un mes o más, si recurre el dolor. En ocasiones es necesario añadir
craneales suele producir una parálisis motora o sensitiva cruzada (signos
Trastornos neurológicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4561 Trastornos de la médula espinal susceptibles de tratamiento 2651
Determinación del nivel de la lesión Uno de los signos definidores de
Por compresión cualquier trastorno de la médula espinal es la presencia de un nivel hori-
zontal definido, por debajo del cual hay daño o deficiencia de las funcio-
CAPÍTULO 456
Neoplasias epidurales, intradurales o intramedulares
nes sensitiva, motora y autónoma. El nivel sensitivo se investiga al solicitar
Absceso epidural a la persona que identifique el pinchazo de un alfiler o un estímulo frío
Hemorragia epidural que se le aplica en la zona lumbar y luego es desplazado poco a poco hacia
Espondilosis cervical el cuello en cada lado. La pérdida sensitiva o hipoestesia por debajo del
Hernia discal nivel mencionado es consecuencia del daño del fascículo espinotalámico
del lado contrario, uno o dos segmentos más arriba en el caso de la lesión
Compresión postraumática por fractura o desplazamiento de vértebras o
hemorragia
unilateral de la médula espina, y a nivel de la lesión bilateral. Las diferen-
cias en el nivel de una lesión unilateral son resultado de la evolución de
Origen vascular
las fibras sensitivas de segundo orden, que nacen en el asta dorsal y as-
ERRNVPHGLFRVRUJ
2652 e indemnidad relativa de la función rectal y vesical. Las masas patoló- arteria mencionada. Como consecuencia, surge destrucción extensa
gicas en la porción inferior del conducto raquídeo suelen producir un en ambos lados, aunque quedan indemnes las columnas posteriores.
cuadro mixto con elementos de los síndromes de la cola de caballo y Se pierden todas las funciones medulares (motora, sensitiva y del sis-
del cono medular. Los síndromes de la cola de caballo también se tema autónomo) por debajo del nivel de la lesión, con excepción del
PARTE 17
Cordones posteriores
(posición, vibración, presión)
Fascículo Fascículo
Raíz posterior cuneiforme grácil Asta anterior
Fascículo (neuronas motoras)
espinocerebeloso posterior S
T L
C
Fascículo
corticoespinal Movimientos
Fascículo L/ distales de las
lateral (piramidal)
espinocerebeloso S extremidades
anterior S
L Fascículo
T
C rubroespinal
L/
S T C
L
S Haz
F
P reticuloespinal
D
Fascículo E lateral
espinotalámico
lateral Movimientos
S L T C Fascículo
vestibuloespinal axiales y
Dolor,
proximales de
temperatura Fascículo las extremidades
reticuloespinal
Raíz anterior
anterior Fascículo Fascículo
espinotalámico Fascículo tectoespinal
anterior corticoespinal
anterior
Presión, tacto (no cruzado)
(papel secundario)
Movimientos distales
de las extremidades
(papel secundario)
FIGURA 4561. Representación esquemática de un corte transversal de la médula espinal, en que se aprecian las principales vías ascendentes (izquierda) y
descendentes (derecha). Los haces espinotalámicos lateral y anterior (rosa) ascienden por el lado opuesto al sitio del cuerpo que inervan. C, cervical; T, torácica o
dorsal; L, lumbar; S, sacra; P, proximal; D, distal; F, flexores; E, extensores.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENFERMEDADES AGUDAS Y SUBAGUDAS DE LA MÉDULA ESPINAL 2653
El síntoma inicial suele ser cervicalgia o dorsalgia focal, seguido de com-
binaciones de parestesias, pérdida sensitiva, debilidad motora y perturba-
CAPÍTULO 456
ciones esfinterianas. Pueden surgir sólo síntomas sensitivos mínimos o los
correspondientes a una sección funcional devastadora de la médula. Las
formas parciales pueden abarcar de modo selectivo las columnas posterio-
res, los fascículos espinotalámicos o una hemimédula. Las parestesias o la
insensibilidad pueden comenzar en los pies y ascender de manera simétri-
ca o asimétrica. Tales síntomas pueden originar la incertidumbre de que el
cuadro sea una polineuropatía, pero con un nivel medular perfectamente
definido indica la naturaleza mielopática del trastorno.
En casos graves puede haber arreflexia, que denota choque raquídeo,
ERRNVPHGLFRVRUJ
2654 24 meses, se vuelve cada vez más frecuente la recurrencia y puede ser
controlada con radioterapia adicional. Técnicas novedosas como la
radiocirugía estereotáctica pueden suministrar dosis más elevadas de
radiación dirigida y con tasas de respuesta similares en comparación
con la radioterapia tradicional. En individuos con cáncer primario
PARTE 17
A diferencia de los tumores del espacio epidural, gran parte de los tu-
mores intradurales son de crecimiento lento y de naturaleza benigna. La
mayor parte de estas lesiones son meningiomas o neurofibromas, siendo
mucho menos frecuentes los cordomas, los lipomas, los dermoides o los
sarcomas. Los meningiomas (fig. 456-3) suelen localizarse por detrás de la
médula torácica o cerca del agujero occipital, aunque pueden surgir de las
FIGURA 4564. Resonancia magnética de un astrocitoma intramedular.
meninges en cualquier parte del conducto vertebral. Los neurofibromas
Imagen sagital ponderada en T1 tras la administración de contraste a nivel cervical
son tumores benignos de la vaina del nervio que nacen típicamente cerca que muestra un ensanchamiento de la porción alta de dicho nivel por un creci-
de la raíz posterior; cuando son múltiples, su origen más probable es la miento tumoral que se origina dentro de la médula espinal a la altura de la unión
neurofibromatosis. La sintomatología suele comenzar con signos sensiti- cervicomedular. Dentro de la lesión hay un realce periférico irregular (flechas).
vos radiculares a los que se añade un síndrome medular, progresivo y asi-
métrico. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica.
Los tumores intramedulares primarios de la médula espinal son poco
frecuentes. Se manifiestan por un síndrome hemimedular o por un sín- (metastásicos) también son comunes, en especial en pacientes con enfer-
drome medular central, generalmente en la región cervical; pueden pro- medad metastásica avanzada (cap. 118), aunque no son tan frecuentes
ducir un dolor quemante poco localizado en las extremidades, sin afectar como las metástasis cerebrales.
a la sensibilidad sacra. En los adultos, la mayor parte de estas lesiones son
ependimomas, hemangioblastomas o astrocitomas de baja malignidad Absceso epidural raquídeo El absceso con dichas características tiene
(fig. 456-4). Es posible conseguir la resección completa de un ependimo- como manifestación inicial la tríada clínica de dolor, fiebre y debilidad
ma intramedular utilizando técnicas de microcirugía. La resección de un progresiva de extremidades. La identificación inmediata de este cuadro
astrocitoma intramedular también puede ser útil, pues suele tratarse por lo peculiar y tratable en muchos casos evitará que surjan secuelas permanen-
general de lesiones de crecimiento lento; no está claro el valor que puede tes. Casi siempre el paciente señala dolor sordo, sobre la columna o con un
tener la radioterapia asociada. Los tumores intramedulares secundarios perfil radicular. El dolor antes de acudir al médico por lo común ha dura-
do dos semanas o menos, pero en ocasiones duró meses o más tiempo. La
fiebre es usual y se acompaña de leucocitosis, velocidad de eritrosedimen-
tación y proteína C-reactiva elevadas. Conforme se expande el absceso, se
produce daño adicional a la médula espinal por congestión venosa y trom-
bosis. Una vez que aparecen signos de debilidad y otros datos de mielopa-
tía, la progresión puede ser rápida e irreversible. También se conoce una
forma más crónica granulomatosa estéril, la cual suele ocurrir después del
tratamiento de una infección epidural aguda.
Son factores de riesgo del absceso epidural la alteración del estado in-
munitario (VIH, diabetes mellitus, insuficiencia renal, alcoholismo, cán-
cer), el consumo de drogas intravenosas y las infecciones de la piel o de
otros tejidos. Dos terceras partes de todas las infecciones epidurales se
producen por diseminación hematógena a partir de la piel (furunculosis),
de los tejidos blandos (abscesos faríngeos o dentales; sinusitis), o de las
vísceras (endocarditis bacteriana). El resto surge de la extensión directa de
la infección local hacia el espacio subdural; los factores locales predispo-
nentes son, por ejemplo, la osteomielitis vertebral, las úlceras por decúbi-
to, la punción lumbar, la anestesia epidural o de la cirugía raquídea. La
mayor parte de los casos se debe a Staphylococcus aureus; los bacilos gram-
negativos, Streptococcus, anaerobios y los hongos también pueden causar
abscesos epidurales. En los países subdesarrollados, la tuberculosis proce-
dente de una vértebra contigua (enfermedad de Pott) continúa siendo una
causa importante de abscesos epidurales.
La MRI (fig. 456-5) permite localizar el absceso y descartar otras causas
de la mielopatía. Los hemocultivos son positivos en más de 50% de los
casos, pero a menudo se requiere la aspiración directa del absceso durante
la operación para llegar a un diagnóstico microbiológico. No se necesita la
punción lumbar, pero puede convenir su práctica si se presentasen encefa-
lopatía u otros signos clínicos que planteen la duda de que también haya
meningitis, que aparece en menos de 25% de los pacientes. Hay que pla-
near el nivel en que se hará la punción, para llevar al mínimo el peligro de
FIGURA 4563. Resonancia magnética de un meningioma dorsal. Imagen co- inducir meningitis por introducción de la aguja a través de tejido infecta-
ronal ponderada en T1 después de la administración de contraste, a nivel dorsal, do. El método más seguro suele ser la punción cervical alta. Las anormali-
que muestra el refuerzo intenso de una masa extramedular bien delimitada (fle- dades en el LCR en caso de absceso subdural consisten en pleocitosis con
chas) que desplaza la médula hacia la izquierda. predominio de polimorfonucleares, una concentración mayor de proteína
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4563 Valoración de la mielopatía transversa aguda 2655
1. MRI de médula espinal con medio de contraste o sin él (para descartar cau-
sas compresivas)
CAPÍTULO 456
2. Estudios en LCR: cuenta celular, concentraciones de proteína y glucosa,
índice de IgG/rapidez de síntesis, bandas oligoclonales, VDRL; tinción de
Gram, tinción en busca de bacilos acidorresistentes y con tinta china; prác-
tica de PCR para detectar VZV, HSV-2, HSV-1, EBV, CMV, HHV-6, enterovirus,
VIH; anticuerpos contra HTLV-I, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae,
y Chlamydia pneumoniae, y cultivos para identificar virus, bacterias, mico-
bacterias y hongos
3. Estudios hemáticos para detectar infección: VIH; RPR; anticuerpos de tipo
IgG e IgM contra enterovirus; IgM de parotiditis, sarampión, rubeola, arbovi-
Hematoma epidural espinal La hemorragia en el espacio epidural (o sub- Infarto medular La médula espinal está irrigada por tres arterias que dis-
dural) causa dolor focal o radicular de comienzo agudo, seguido por sig- curren en sentido vertical sobre su superficie: una única arteria raquídea
nos variables de algún trastorno de la médula o del cono medular. Entre anterior y dos arterias raquídeas posteriores. La arteria raquídea anterior
los cuadros predisponentes están el uso terapéutico de anticoagulantes, los se origina en ramas pares de las arterias vertebrales en la unión craneocer-
traumatismos, tumores o discrasias sanguíneas. Algunos casos raros com- vical y es alimentada por vasos radiculares adicionales que surgen en C6,
plican la punción lumbar o la anestesia epidural. Por medio de MRI y CT en un nivel torácico superior y, con mayor consistencia, en T11-L2 (arteria
se confirma la sospecha clínica y se puede definir la magnitud de la hemo- de Adamkiewicz). En cada segmento un par de vasos penetrantes que son
rragia. El tratamiento incluye la corrección inmediata de cualquier coagu- ramas de la arteria raquídea anterior irrigan los dos tercios anteriores de la
lopatía primaria y la descompresión operatoria. Después de la operación médula espinal; las arterias raquídeas posteriores, que a menudo provie-
se puede lograr recuperación sustancial, sobre todo en individuos que han nen de un nivel inferior por debajo del nivel mesotorácico, irrigan las
conservado algún grado de función motora antes de la operación. Ante el columnas posteriores.
peligro de hemorragia, debe evitarse la punción lumbar siempre que sea La isquemia medular puede surgir en cualquier nivel; sin embargo, la
posible en personas con trombocitopenia u otras coagulopatías. presencia de la arteria de Adamkiewicz crea un parteaguas del flujo san-
guíneo marginal en los segmentos torácicos superiores. En la hipotensión
Hematomielia La hemorragia al interior del parénquima de la médula es generalizada o durante la cirugía vascular con pinzamiento de la aorta, se
resultado raro de traumatismos, malformaciones vasculares intraparen- puede producir un infarto medular en la zona de mayor riesgo isquémico,
quimatosas (véase más adelante en este capítulo), vasculitis por poliarteri- que generalmente es T3 a T4, y en las zonas limítrofes entre los territorios
tis nudosa o SLE, trastornos hemorrágicos o neoplasias de médula espinal. de las arterias raquídeas anterior y posterior. La última puede resultar en
El cuadro inicial de la hematomielia es el de una mielopatía transversa un síndrome rápidamente progresivo de debilidad y espasticidad en unas
dolorosa y aguda. En el caso de grandes lesiones, puede haber extensión al horas con poco cambio sensitivo.
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2656 El infarto agudo en el territorio de la arteria raquídea anterior causa pa- abarque también el tronco encefálico; en algunos casos hay afectación hi-
raplejía o cuadriplejía, pérdida sensorial disociada que afecta los sentidos potalámica. En la NMO se observa a veces mielitis recurrente sin afecta-
del dolor y la temperatura, pero deja indemne el de la vibración y la posi- ción del nervio óptico; las personas afectadas por lo común son mujeres y
ción, y se pierde el control de los esfínteres (“síndrome medular ventral”). El a menudo con ascendientes asiáticos. Los estudios de LCR indican pleoci-
comienzo puede ser repentino e impresionante, pero de manera típica es tosis variable con mononucleares, incluso al grado de que haya cientos de
PARTE 17
progresivo en cuestión de minutos u horas, muy diferente de lo que ocurre ellos por microlitro; a diferencia de MS, por lo común no se detectan ban-
en la apoplejía en los hemisferios cerebrales. Con frecuencia hay dolor trans- das oligoclonales. Los autoanticuerpos séricos de índole diagnóstica con-
fictivo en la línea media o en el dorso irradiado, que se localiza en la zona de tra la acuaporina-4, que es una proteína de conductos de agua, aparecen
isquemia. A menudo inicialmente hay arreflexia por el choque raquídeo; en 60 a 70% de los pacientes con NMO. Esta última entidad también se ha
con el paso del tiempo surgen hiperreflexia y espasticidad. Menos común es acompañado de SLE y de anticuerpos antifosfolípido (véase adelante) y
el infarto en el territorio de las arterias raquídeas posteriores, lo que produce también de otras enfermedades autoinmunitarias generalizadas; algunos
pérdida de la función de la columna posterior en uno o ambos lados. casos raros provienen de cuadros paraneoplásicos. El tratamiento incluye
Trastornos neurológicos
Las causas de infarto de la médula espinal incluyen aterosclerosis aórtica, glucocorticoides y en casos resistentes al tratamiento, plasmaféresis (como
aneurisma disecante de la aorta, oclusión con disección de la arteria verte- en el caso de MS, referido en párrafos anteriores). Los datos preliminares
bral en el cuello, cirugía aórtica o hipotensión grave de cualquier causa. La sugieren que la administración de azatioprina, micofenolato o anticuerpos
“mielopatía del surfista” en la región cervical probablemente tenga origen monoclonales anti-CD20 (contra las células B) pueden proteger contra re-
vascular. Otras causas incluyen la embolia cardiógena, vasculitis (cap. 385) currencias; por lo regular se recomienda que el tratamiento dure cinco
y las colagenopatías (en particular SLE [cap. 378], síndrome de Sjögren años o más. La NMO se describe en el capítulo 458.
[cap. 383] y el síndrome de anticuerpos antifosfolípido [cap. 379]). Surgen
casos aislados por mecanismos desconocidos que terminan por causar un TRASTORNOS DE MECANISMOS INMUNITARIOS SISTÉMICOS Se presenta mielitis en
émbolo del material del núcleo pulposo en los vasos de la columna, por lo un pequeño número de pacientes con SLE, muchos de los cuales se aso-
común a causa de traumatismo local de la columna. En un número impor- cian con anticuerpos antifosfolípidos, contra acuaporina-4 o ambos. Pa-
tante de casos no se identifica causa alguna y se sospecha tromboembolia en cientes con anticuerpos contra acuaporina-4 tal vez muestren en la MRI
las arterias nutricias. En la MRI tal vez no se demuestren infartos limitados mielitis longitudinalmente extensa, se considera que sufren un trastorno
de la médula, pero más a menudo la zona es anormal en el nivel afectado. del espectro de NMO y tienen alto riesgo de desarrollar episodios de mie-
En el infarto por probable tromboembolia, tal vez no esté indicada la litis, de neuritis óptica o de ambos. El LCR en la mielitis por SLE suele ser
anticoagulación aguda, con excepción de la isquemia cerebral pasajera o normal o muestra pleocitosis linfocítica leve; las bandas oligoclonales son
infarto incompleto con evolución intermitente o progresiva. El síndrome un dato variable. Aunque no existen estudios clínicos sistemáticos de tra-
de anticuerpos antifosfolípido se trata con anticoagulantes (cap. 379). Se tamiento para la mielitis por SLE, con base en datos limitados, se ha reco-
ha reportado éxito con el drenaje del líquido raquídeo en algunos casos de mendado la administración de dosis elevadas de glucocorticoides segui-
infarto medular, pero no se han realizado estudios sistemáticos. dos de ciclofosfamida. Los episodios graves agudos de mielitis transversa
que al inicio no responden a los glucocorticoides, se tratan a menudo con
Mielopatías inflamatorias e inmunitarias (mielitis) Esta amplia categoría ciclos de intercambio plasmático. El síndrome de Sjögren (cap. 383) tam-
incluye las entidades desmielinizantes, MS, NMO y mielitis posinfecciosa bién puede asociarse con trastornos del espectro de NMO y con casos de
así como sarcoidosis y enfermedad autoinmunitaria generalizada. En casi mielopatía progresiva crónica o transversa aguda. Otras mielopatías me-
25% de los casos de mielitis no puede identificarse alguna causa. Algunos diadas por factores inmunitarios incluyen síndrome de anticuerpos anti-
más tarde manifestarán síntomas adicionales de una enfermedad mediada fosfolípidos (cap. 379), colagenopatías mixtas (cap. 382), síndrome de
por factores inmunitarios. Los episodios de mielitis recurrente en general Behçet (cap. 387) y vasculitis relacionada con poliarteritis nudosa, anti-
los causan trastornos inmunitarios o infección por virus del herpes simple cuerpos citoplásmicos antineutrófilos perinucleares (p-ANCA) o vasculi-
tipo 2 (véase luego). tis primaria del sistema nervioso central (cap. 385).
Otra consideración importante en este grupo es la mielopatía sarcoide,
ESCLEROSIS MÚLTIPLE La MS puede manifestarse con mielitis, en particular que inicialmente surge como un trastorno de evolución lenta o recurrente.
en individuos descendientes de asiáticos o africanos. En caucásicos, las crisis En la MRI se advierte hinchazón edematosa de la médula espinal, que pue-
de MS rara vez causan mielopatía transversa (ataques de alteraciones sensi- de semejar un tumor; las lesiones activas y, en algunos casos, de la superfi-
tivas bilaterales, debilidad unilateral o bilateral o síntomas vesicales o intes- cie vecina de la médula, casi siempre se acentúan con gadolinio; las
tinales) pero se encuentra entre las causas más comunes de síndrome parcial lesiones pueden ser únicas o múltiples y, en el caso de las imágenes axiales,
de médula espinal. Los datos en la MRI en casos de MS relacionada con por lo regular hay gran contraste de la porción central de la médula. El tí-
mielitis por lo general consisten de hinchazón leve de la médula espinal y un pico perfil del LCR consiste en pleocitosis linfocítica variable e incremento
área difusa o multifocal con señales anormales en las secuencias ponderadas leve de la concentración de proteína y, en una minoría de pacientes, se
en T2. El reforzamiento con medio de contraste indica rotura de la barrera observa disminución de la glucosa y bandas oligloclonales. Es muy difícil
hematoencefálica asociada con inflamación, la cual está presente en muchos hacer el diagnóstico de sarcoide de la médula espinal cuando son escasas
casos agudos. La MRI encefálica es de gran utilidad para establecer la proba- o inexistentes las manifestaciones generalizadas de la enfermedad (alrede-
bilidad de que la causa de la mielitis represente un ataque inicial de MS. Un dor de la mitad de los casos), o cuando no se detectan otras manifestacio-
estudio normal indica que el riesgo de evolución a MS es bajo, cercano a 10 nes neurológicas de la misma, como neuropatía de pares craneales, ataque
a 15% en cinco años; en cambio, el encontrar múltiples lesiones periventri- hipotalámico o intensificación meníngea visualizada por MRI. El examen
culares con reforzamiento T2 indica un riesgo mucho más alto, superior a oftalmológico con lámpara de hendidura en busca de uveítis, la radiogra-
50% en cinco años y >90% en 14 años. El LCR puede ser normal, pero más fía y CT torácicas para valorar afección pulmonar y linfadenopatía me-
a menudo se observa pleocitosis leve, en ocasiones hasta varios cientos de diastínica, la medición de ACE en suero (cifras de LCR elevadas en sólo
células mononucleares por microlitro, con cifras normales o ligeramente in- una minoría de casos), el calcio sérico y la gammagrafía con galio, pueden
crementadas de proteínas en LCR; las bandas oligoclonales son variables, ayudar en el diagnóstico. Se desconoce la utilidad de ACE en líquido ra-
pero cuando están presentes es más probable el diagnóstico de MS. quídeo. El tratamiento inicial consiste en glucocorticoides VO; los inmu-
No hay estudios clínicos adecuados de tratamiento para MS relacionada nodepresores, incluye infliximab, un inhibidor del factor de necrosis
con mielitis transversa. Se ha utilizado como tratamiento inicial metilpredni- tumoral, se utilizan para casos resistentes al tratamiento. La sarcoidosis se
solona intravenosa (500 mg una vez al día por tres días) seguida de pred- describe en el capítulo 390.
nisona oral (1 mg/kg/día por varias semanas, con reducción gradual de la
dosis). Un ciclo terapéutico con intercambio de plasma está indicado para MIELITIS POSINFECCIOSA Muchos casos de mielitis, denominados posinfeccio-
casos graves si el tratamiento con glucocorticoides es ineficaz. La esclero- sos o posvacunales, aparecen después de una vacuna o infección. Se ha impli-
sis múltiple se revisa en el capítulo 458. cado a numerosos microorganismos, incluidos virus de Epstein-Barr (EBV),
citomegalovirus (CMV), Mycoplasma, gripe (influenza), sarampión, varice-
NEUROMIELITIS ÓPTICA La neuromielitis óptica (NMO) es un cuadro des- la, rubeola y parotiditis. Al igual que en el trastorno relacionado de encefalo-
mielinizante mediado por mecanismos inmunitarios que consiste en una mielitis diseminada aguda (cap. 458), la mielitis posinfecciosa a menudo
mielopatía grave que de manera típica se extiende en sentido longitudinal inicia conforme el paciente parece recuperarse de una infección febril aguda,
y denota que la lesión abarca tres o más segmentos vertebrales. La NMO se o en los días o semanas subsiguientes, pero el agente infeccioso no puede
acompaña de neuritis óptica que suele ser bilateral, y pueden transcurrir aislarse del sistema nervioso o del LCR. Se supone que la mielitis constituye
semanas o meses antes de que surja la mielitis o después de que lo haga y un trastorno autoinmunitario desencadenado por una infección y que no es
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causada directamente por infección de la médula espinal. El tratamiento sue- El diagnóstico suele hacerse por MRI y puede sospecharse mediante 2657
le consistir en glucocorticoides o, en casos fulminantes, en intercambio de imágenes de CT. En las proyecciones axiales se identifica compresión ex-
plasma. No hay estudios que valoren de manera adecuada estos tratamientos. trínseca de la médula y en las secuencias con ponderación en T2 se pueden
advertir zonas de intensidad de señal elevada dentro de la médula adya-
CAPÍTULO 456
MIELITIS INFECCIOSA AGUDA Muchos virus se han asociado con mielitis aguda centes al sitio de la compresión. En los casos más leves suele ser útil un
de naturaleza infecciosa más que posinfecciosa. No obstante, los dos proce- collarín, pero el tratamiento definitivo comprende la corrección quirúrgi-
sos a menudo son difíciles de diferenciar. Herpes zóster es la mielitis viral ca de la compresión. Se necesita a veces laminectomía posterior o una vía
mejor identificada, pero existen otras causas bien descritas como HSV de los de acceso anterior con extirpación del material discal que ha sobresalido.
tipos 1 y 2, EBV, CMV y virus de la rabia. HSV-2 (y con menos frecuencia, La espondilosis cervical y enfermedades degenerativas similares de la
HSV-1) producen un síndrome distintivo de neuritis recurrente de la cauda columna se describen en el capítulo 22.
equina sacra en asociación con episodios de herpes genital (síndrome de
Elsberg). La poliomielitis es la mielitis viral prototípica, pero está más o me-
nos restringida a la materia gris anterior de la médula espinal, donde se en- MALFORMACIONES VASCULARES DE LA MÉDULA Y LA DURAMADRE
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2658
PARTE 17
Trastornos neurológicos
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MIELOPATÍA CRÓNICA DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE pacientes incluye la espasticidad y la debilidad progresivas de las extremi- 2659
Una mielopatía progresiva crónica es la causa más frecuente de incapacidad dades pélvicas; el síndrome suele ser simétrico, aunque no siempre. Por lo
en las formas progresivas primaria y secundaria de MS. La afección por lo común no hay síntomas y signos sensoriales, o bien son leves, pero puede
haber trastornos de los esfínteres. En algunas familias hay signos neuroló-
CAPÍTULO 456
común es bilateral, pero asimétrica y produce trastornos motores, sensoria-
les, y vesicales e intestinales. La incapacidad motora fija parece ser conse- gicos adicionales prominentes, lo que incluye nistagmo, ataxia o atrofia
cuencia de la pérdida amplia de axones en los haces corticoespinales. El óptica. El inicio puede ser desde el primer año de vida o hasta la edad
diagnóstico se facilita por la identificación de ataques previos en forma de adulta en la madurez. A la fecha sólo se cuenta con tratamiento sintomáti-
neuritis óptica. La MRI, análisis de LCR y pruebas de respuestas provocadas co para la espasticidad.
confirman el diagnóstico. El tratamiento modificador de la enfermedad está
indicado para pacientes con mielopatía progresiva que tienen recaídas de SUPRARRENOMIELONEUROPATÍA
MS. El tratamiento se ofrece en ocasiones a pacientes con evolución progre- Este trastorno ligado al cromosoma X es una variante de la suprarrenoleu-
siva sin recaídas pero MRI con datos de actividad (p. ej., lesiones desmieli- codistrofia. Los varones afectados por lo común tienen antecedente de
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2660 CUADRO 4564 Función neurológica esperada después de las lesiones medulares completas
Nivel Autocuidado Cambio de ubicación Movilidad máxima
Tetraplejía alta (C1-C4) Depende de otros; precisa respiración Depende de otros Silla de ruedas motorizada
asistida
PARTE 17
Tetraplejía baja (C5-C8) Parcialmente independiente con equi- Puede ser dependiente o indepen- Puede utilizar una silla de ruedas manual,
pamiento de adaptación diente conducir un automóvil con equipa-
miento de adaptación
Paraplejía (por debajo de T1) Independiente Independiente Camina distancias cortas con auxiliares
Fuente: Adaptado con autorización de JF Ditunno, CS Formal: Chronic spinal cord injury. N Engl J Med 330:550, 1994.
Trastornos neurológicos
mentales y promisorias están el uso de factores que influyen en la reiner- sueño (2 a 4 mg en el momento de acostarse). Otra opción es la tizanidina
vación por parte de los axones de fascículos corticoespinales; injertos de (2 a 8 mg cada 8 h), un agonista adrenérgico α2 que incrementa la inhibi-
nervios que actúan a manera de puentes y estimulan la reinervación en ción presináptica de las neuronas motoras. En los pacientes que no logran
lesiones medulares, y la inyección local de citoblastos. La incapacidad que caminar puede utilizarse el dantroleno, un inhibidor muscular directo (25
se asocia a una lesión medular irreversible viene determinada principal- a 100 mg c/6 h), pero es potencialmente hepatotóxico. En los casos rebel-
mente por el nivel de la lesión y por el grado, completo o incompleto, de des, para controlar la espasticidad se precisa la administración, mediante
alteración de la función (cuadro 456-4). Incluso las lesiones medulares una bomba implantada, de baclofeno intratecal, las inyecciones de toxina
cervicales altas pueden ser compatibles con una vida productiva. Los fines botulínica o la rizotomía dorsal.
primordiales del tratamiento comprenden la creación de un plan de reha- A pesar de que la función sensitiva se deteriora, muchos individuos con
bilitación guiado por expectativas realistas y el cuidado de las complica- lesión medular presentan dolor crónico suficiente para mermar su calidad
ciones neurológicas, médicas y psicológicas que suelen aparecer. de vida. Los datos de estudios comparativos y con asignación al azar indi-
Por lo regular faltan muchos de los síntomas comunes propios de enfer- can que en tal situación son útiles la gabapentina o la pregabalina. La esti-
medades médicas, en particular el dolor somático y el visceral, porque han mulación eléctrica epidural y la administración intratecal de analgésicos
sido destruidas las vías aferentes del dolor. La aparición de fiebre de origen son medidas que se han intentado con cierto éxito. El tratamiento del
desconocido, el empeoramiento de la espasticidad y el deterioro de la fun- dolor crónico se expone en el capítulo 18.
ción neurológica obligan a descartar rápidamente causas subyacentes Puede surgir hiperreflexia paroxística del sistema autónomo después de
como las infecciones, la tromboflebitis, o alguna alteración intraabdomi- lesiones por arriba de la inervación simpática esplácnica principal a nivel
nal. La pérdida de la termorregulación normal y la incapacidad para man- de T6. Los síntomas principales son cefalea, congestión facial y diaforesis
tener una temperatura corporal normal pueden producir fiebre recurrente por arriba del nivel de la lesión e hipertensión con bradicardia y taquicar-
(tetrapléjica), aunque la mayor parte de los ataques de fiebre se deben a dia. El factor desencadenante, de manera típica, es un estímulo nocivo (p.
una infección de vías urinarias, del pulmón, de la piel o del hueso. ej., distensión de vejiga o recto, o una infección de vías urinarias o úlcera
La disfunción vesical suele obedecer a una pérdida de la inervación supra- por decúbito) por debajo del nivel de la lesión medular. El tratamiento
medular del músculo detrusor de la pared de la vejiga y de la musculatura del comprende eliminar los estímulos nocivos; en algunos pacientes son útiles
esfínter. La espasticidad del músculo detrusor se trata con anticolinérgicos bloqueadores ganglionares (mecamilamina, a razón de 2.5 a 5 mg) u otros
(oxibutinina, 2.5 a 5 mg c/6 h) o antidepresivos tricíclicos con propiedades antihipertensivos de acción breve.
anticolinérgicas (imipramina, 25 a 200 mg/día). La incapacidad del esfínter La atención a los detalles mencionados permite que en casos de mielo-
vesical para relajarse durante el vaciado de la vejiga (disinergia urinaria) patía la persona viva más tiempo y lleve una vida productiva.
puede tratarse con hidrocloruro de terazosina, un bloqueador adrenérgico
alfa (1 a 2 mg tres o cuatro veces al día), con sondeo vesical intermitente o,
si esto no es posible, mediante el uso de un colector de orina en forma de
preservativo en los varones o de una sonda permanente. Las opciones qui-
rúrgicas incluyen la creación de una vejiga artificial, aislando un segmento
de intestino que puede cateterizarse de manera intermitente (enterocito-
plastia) o drenarse continuamente a un colector externo (canalización de
la orina). La arreflexia vesical producida por un choque medular agudo o
por las lesiones del cono medular se debe tratar mediante sonda vesical.
En la mayoría de los pacientes son necesarias las dietas que favorecen el
tránsito intestinal y el retiro de las heces endurecidas, para asegurar eva-
457e Conmoción y otras lesiones
craneoencefálicas
Allan H. Ropper
cuación al menos dos veces por semana y evitar la obstrucción o disten-
sión colónicas.
Los pacientes que sufren una lesión medular aguda corren un alto ries- Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
go de presentar trombosis venosas y embolias pulmonares. Se recomienda http://www.mhhe.com/harrison19e
el uso de dispositivos de compresión de las extremidades inferiores y la
anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. En los casos de una
parálisis prolongada, la anticoagulación probablemente deba prolongarse En Estados Unidos, cada año ocurren alrededor de 10 millones de lesiones
durante tres meses. craneoencefálicas, de las cuales 20% es tan grave que lesiona el encéfalo.
La profilaxis de las úlceras por decúbito debe incluir cambios frecuentes En los varones menores de 35 años la causa principal de fallecimiento son
de postura en la silla o la cama, el uso de colchones especiales, y el acolcha- los accidentes, por lo general colisiones en vehículos motorizados, y en
do de las superficies donde suelen aparecer las úlceras por presión, como más de 70% se lesionan el cráneo. Además, las lesiones moderadas de esta
en la prominencia sacra y en los talones. El tratamiento oportuno de las región son tan frecuentes que prácticamente todos los médicos deberán
úlceras mediante una cuidadosa limpieza, el desbridamiento quirúrgico o atender a un paciente traumatizado en algún momento, ya sea inmediata-
enzimático del tejido necrótico y el vendaje y drenaje apropiados, pueden mente después del accidente o por alguna secuela.
prevenir la infección del tejido blando adyacente o del hueso. El personal médico que atiende a las personas con lesiones craneoence-
La espasticidad se puede tratar por medio de ejercicios de estiramiento fálicas debe saber que: 1) las lesiones craneoencefálicas a menudo se
para conservar la movilidad de las articulaciones. El tratamiento farmaco- acompañan de lesiones de la columna y es necesario evitar una compre-
lógico es eficaz aunque puede disminuir la función, pues algunos pacien- sión de la médula espinal por inestabilidad de la columna vertebral; 2) las
tes se valen de su espasticidad como una ayuda para permanecer de pie, lesiones encefálicas traumáticas a menudo se acompañan de alguna in-
cambiar de sitio o caminar. El baclofeno (hasta 240 mg/día en dosis divi- toxicación y, cuando así convenga, se deben realizar análisis en busca de
didas) es el fármaco más eficaz; actúa facilitando la inhibición mediada drogas o alcohol, y 3) las lesiones generalizadas concomitantes, incluso el
por el GABA de los arcos reflejos motores. El diazepam actúa por un me- estallamiento de vísceras abdominales, provocan colapso vascular o dis-
canismo similar y alivia los espasmos de las piernas que interrumpen el función respiratoria que obligan a brindar atención inmediata.
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Impulso nervioso saltatorio 2661
CAPÍTULO 458
Stephen L. Hauser, Douglas S. Goodin
ESCLEROSIS MÚLTIPLE B
La MS es una enfermedad crónica caracterizada por la tríada de inflama- FIGURA 4581. Conducción nerviosa en axones mielinizados y desmieliniza-
ción, desmielinización y gliosis (tejido cicatricial) y pérdida neuronal; su dos. A. Conducción saltatoria en axones mielinizados que tiene lugar cuando el
evolución incluye recaídas-remisiones o ser progresiva. Las lesiones sue- impulso nervioso brinca de un nódulo de Ranvier al siguiente. Los conductos del
len ocurrir en diferentes instantes y en distintas localizaciones del SNC (es sodio (interrupciones en la línea negra continua) están concentrados en los
decir, están diseminadas en tiempo y espacio). Afecta a casi de 350 000 nódulos en donde se realiza la despolarización axónica. B. Después de la desmie-
estadounidenses y 2.5 millones de personas en el mundo. La evolución linización, conductos del sodio adicionales se redistribuyen en el axón y con ello
permiten la propagación continua del potencial de acción del nervio en esa zona
clínica puede ser extremadamente variable, desde una enfermedad benig-
a pesar de la ausencia de mielina.
na hasta una alteración de rápida evolución e incapacitante que requiere
ajustes notables en el estilo de vida.
PATOGENIA conducción temporal, antes de que los conductos del sodio (concentrados
Patología Las lesiones nuevas de MS comienzan con un manguito peri- originalmente en los nódulos) tengan la posibilidad de redistribuirse en el
venular de tipo inflamatorio a base de mononucleares, particularmente axón desnudo (sin mielina) (fig. 458-1). Al final, la redistribución permite
células T y macrófagos que también infiltran la sustancia blanca vecina. Se la propagación continua de potenciales de acción nerviosos en todo el seg-
transgrede la barrera hematoencefálica (BBB) en los sitios de inflamación, mento desmielinizado. El bloqueo de conducción es incompleto y afecta
pero a diferencia de la vasculitis, se conserva y queda indemne la pared las series de impulsos de alta frecuencia, pero no los de baja frecuencia. Es
vascular. También se advierte afectación del sistema inmunitario humoral; posible un bloqueo de conducción variable cuando hay hipertermia cor-
una cantidad reducida de linfocitos B infiltran el sistema nervioso, y en las poral o alteraciones metabólicas y puede explicar algunas fluctuaciones
vainas de mielina en degeneración aparecen autoanticuerpos específicos (típicas de la MS) de una hora a otra, o en caso de fiebre o ejercicio. Tiene
de dicha sustancia y el complemento es activado. La desmielinización es el lugar lentificación de la conducción cuando los segmentos desmieliniza-
sello distintivo de la enfermedad y al inicio de la lesión quística hay indi- dos permiten sólo la propagación continua de impulsos nerviosos (con-
cios de degeneración de mielina. Una característica notable de las placas ducción lenta).
de MS es que las células precursoras de oligodendrocito sobreviven (y en
muchas lesiones están presentes incluso en cifras mayores que en tejido Epidemiología La MS es tres veces más frecuente en mujeres que en varo-
normal), pero estas células no se diferencian en células maduras produc- nes. La edad de inicio por lo general se encuentra entre 20 y 40 años de
toras de mielina. En algunas lesiones, los oligodendrocitos supervivientes edad (un poco más tardía en varones que en mujeres), pero la enfermedad
o aquellos que se diferencian a partir de células precursoras pueden pro- se puede presentar en cualquier momento de la vida. Alrededor de 10% de
ducir desmielinización parcial de los axones desnudos residuales, produ- los casos inicia antes de los 18 años de edad y en un porcentaje menor
ciendo lo que se conoce como placas de sombra. Conforme evolucionan comienza antes de los 10 años de edad.
las lesiones, existe proliferación prominente de astrocitos (gliosis). Con el En la distribución de la esclerosis múltiple se han observado repetidas
paso del tiempo, las estructuras similares a folículos linfocíticos, que con- veces gradientes geográficos y su máxima prevalencia conocida (250 casos
sisten en agregados de linfocitos T y B, simulan tejido linfoide secundario, por 100 000 personas) se localizó en las islas Orkney, situadas al norte de
lo que se observa en las meninges y en especial recubriendo los surcos Escocia. En otras zonas templadas (p. ej., el norte de Estados Unidos, de
corticales profundos y también los espacios perivasculares. Aunque es Europa, y el sur de Australia y Nueva Zelanda), la prevalencia de MS es de
típica la indemnidad relativa de los axones de la MS, también llegan a 0.1 a 0.2%. A diferencia de ello, en los trópicos (como Asia, África ecuato-
mostrar destrucción parcial o total, en particular dentro de las lesiones rial y el oriente cercano), la prevalencia suele ser de 10 a 20 veces menor.
fuertemente inflamatorias. Por esa causa, la esclerosis múltiple no es sólo La prevalencia de esclerosis múltiple ha aumentado de manera constan-
un trastorno que afecta la mielina, y se ha identificado cada vez más a las te (e impresionante) en algunas regiones del mundo, y en los últimos 50
alteraciones neuronales como un factor fundamental que contribuye a dis- años refleja la influencia de algún desplazamiento ambiental. Aún más, el
capacidad neurológica irreversible. En la corteza cerebral se advierte infla- hecho de que dicho incremento se haya observado principalmente (o de
mación y formación de placas y es amplia la desaparición de axones, lo modo exclusivo) en mujeres, indica que son más reactivas a dicho cambio
cual denota muerte de las neuronas, en particular en casos avanzados ambiental.
(véase “Neurodegeneración”, luego en este capítulo). Los factores de riesgo bien establecidos para MS incluyen deficiencia de
vitamina D, exposición al virus de Epstein Barr (EBV) después de la infan-
Fisiología La conducción nerviosa en los axones mielínicos se realiza de cia temprana y tabaquismo.
manera saltatoria, lo cual significa que el impulso brinca de un nódulo de La deficiencia de vitamina D se asocia con incremento del riesgo de MS
Ranvier al siguiente sin despolarizar la membrana axónica sobre la cual y los datos sugieren que la deficiencia continua puede incrementar la acti-
está la vaina de mielina en la zona internodal (fig. 458-1). Esto hace posi- vidad una vez que ha iniciado la MS. Los efectos inmunorreguladores de la
ble velocidades de conducción considerablemente mayores (alrededor de vitamina D podrían explicar esta relación aparente. La exposición de la piel
70 m/s) que las bajas velocidades (alrededor de 1 m/s) generadas en la a la radiación ultravioleta-B (UVB) del sol es esencial para la biosíntesis de
propagación continua en nervios amielínicos. Hay bloqueo de la conduc- vitamina D y esta producción endógena es la fuente más importante de
ción cuando el impulso nervioso no puede atravesar el segmento desmie- vitamina D en la mayor parte de los individuos; una dieta rica en pescados
linizado; esto se observa cuando la membrana del axón en reposo se grasos representa otra fuente de vitamina D. A grandes latitudes, la canti-
hiperpolariza por la exposición de los conductos (canales) del potasio dad de radiación UVB que se alcanza en la superficie terrestre a menudo es
dependientes de voltaje que normalmente están ocultos debajo de la vaina insuficiente, en particular durante los meses de invierno y, en consecuen-
de mielina. El fenómeno desmielinizante a menudo causa un bloqueo de cia, es común que en zonas templadas se observen bajas concentraciones
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2662 séricas de vitamina D. La práctica común de evitar la exposición directa al radores de tipo 1 producen interferón γ (IFN-γ) y constituyen una pobla-
sol y el uso amplio de bloqueadores solares, que con factores de protección ción efectora fundamental; más recientemente se ha definido la participa-
solar (SPF) mayor de 15 bloquea 94% de la radiación UBV, podría exacer- ción de linfocitos TH17 altamente proinflamatorios. Estos últimos linfocitos
bar la deficiencia de vitamina D en una población amplia. son inducidos por el factor β transformante de crecimiento (TGF-β) y por
Existen datos que apoyan que una infección distante por EB EBV tiene IL-6 y su acción es amplificada por IL-21 e IL-23. Los linfocitos TH17 y las
PARTE 17
cierta participación en MS, lo que se apoya en numerosos estudios epide- concentraciones de su correspondiente citocina IL-17 muestran incremen-
miológicos y de laboratorio. Un elevado riesgo de mononucleosis infeccio- to en las lesiones de la esclerosis múltiple y también en la sangre circulante
sa (asociada con infección relativamente tardía por EBV) y concentraciones de personas con MS activa. Las concentraciones circulantes grandes de IL-
elevadas de anticuerpos contra antígeno nuclear de EBV latente, se han 17 también pueden constituir un marcador de una evolución mucho más
asociado de manera repetida con riesgo de MS, aunque aún no se ha esta- grave de la esclerosis múltiple. Las citocinas TH1, en que se incluye la inter-
blecido la participación causal de EBV. leucina (IL) 2, el factor de necrosis tumoral (TNF) α y el interferón (IFN) γ,
El antecedente de tabaquismo también se ha asociado con riesgo de participan en la activación y mantenimiento de la respuesta autoinmunita-
Trastornos neurológicos
MS. En modelos en animales de MS, se identificó al pulmón como un sitio ria, y tanto el TNF-α como el IFN-γ pueden inducir lesión directa de los
crítico de la activación de los linfocitos T patógenos causantes de la des- oligodendrocitos o de la membrana mielínica.
mielinización autoinmunitaria.
AUTOINMUNIDAD HUMORAL También parece ser necesaria la activación de
Datos recientes en modelos de MS también han demostrado que con-
los linfocitos B y la respuesta de anticuerpos para el desarrollo pleno de las
centraciones elevadas de sodio dietético activan los linfocitos T patógenos
lesiones de desmielinización, tanto en modelos de experimentación como
autorreactivos, lo que sugiere que el consumo de una dieta rica en sal, que
en seres humanos con MS. En las lesiones de MS se observan poblaciones
es de uso amplio en los países occidentales, puede ser en parte la explica-
clonales restringidas de linfocitos B de memoria activados, con exposición
ción del incremento observado en la prevalencia de MS en años recientes.
al antígeno y células plasmáticas, en estructuras similares a los folículos
linfoides recubriendo las meninges sobre la corteza cerebral, así como en
CONSIDERACIONES GENÉTICAS el líquido cefalorraquídeo. Poblaciones clonales similares o idénticas se
Los caucásicos tienen un mayor riesgo de MS que los africanos o encuentran en cada compartimiento, lo que indica una respuesta de linfo-
asiáticos, incluso cuando residen en entornos ambientales similares. citos B muy dirigida que ocurre localmente en el SNC en casos de MS. Los
También hay presentación de MS en algunas familias; estudios en autoanticuerpos específicos contra mielina, algunos dirigidos contra las
individuos adoptados, medios hermanos, mellizos y cónyuges indican que proteínas de mielina extracelular, glucoproteínas de mielina de oligoden-
la presentación familiar es causada por factores genéticos, no por factores drocitos (MOG), se han detectado unidos a restos de vesículas de mielina
ambientales (cuadro 458-1). en placas de MS. En el líquido cefalorraquídeo, la elevación de las concen-
La susceptibilidad a la MS es poligénica y cada gen contribuye con una traciones de inmunoglobulinas de síntesis local y de anticuerpos oligoclo-
cantidad relativamente pequeña al riesgo general. Las señales fuertes de nales derivados de linfocitos B clonales restringidos al SNC y células plas-
susceptibilidad en estudios amplios de mapas genómicos para el gen HLA- máticas, también son características de MS. El tipo de bandas oligoclonales
DRB1 en la región de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad es singular para cada individuo e intenta identificar los objetivos de estos
(MHC) señalan que esta asociación se acompaña de casi 10% en el riesgo anticuerpos, lo que ha carecido en gran medida de éxito.
de padecer la enfermedad. Esta asociación HLA, que fue descrita por pri-
FACTORES DESENCADENANTES Los estudios seriados de MRI nuclear en las
mera vez hace varios decenios, sugiere que la MS es una enfermedad au-
lesiones tempranas de MS en remisión revelan actividad inflamatoria que
toinmunitaria específica para antígeno. Los estudios de asociación del
tiene lugar más a menudo de lo que sería de esperarse con base en la fre-
genoma entero han identificado casi 110 variantes de susceptibilidad para
cuencia de las recaídas. Así, en MS en etapas iniciales, la mayor parte de la
MS, cada una con un efecto individual pequeño en el riesgo de MS. Mu-
actividad de la enfermedad es asintomática. Aunque se desconocen los
chas de las variantes genéticas vinculadas con MS tienen participación
desencadenantes de estos episodios, la causa puede ser simulación mole-
sabida en el sistema inmunitario [p. ej., genes del receptor de interleucina
cular entre agentes ambientales, probablemente patógenos, y linfocitos T
(IL) 7 (CD127), el receptor de IL-2 (CD25) y la molécula LFA-3 coestimu-
patógenos activados por antígenos de mielina (cap. 377e).
lante de células T (CD58)]; algunas variantes influyen también en la sus-
ceptibilidad al surgimiento de otras enfermedades autoinmunitarias, Neurodegeneración En cada nueva lesión de MS hay daño a los axones; la
además de MS. Las variantes identificadas hasta la fecha no tienen especi- pérdida acumulativa de axones parece ser la principal causa de incapaci-
ficidad ni sensibilidad respecto a MS, ellas no son útiles para el diagnóstico dad neurológica progresiva e irreversible en la MS. Hasta 70% de los axo-
o para anticipar la evolución de la enfermedad. nes se pierden en los haces corticoespinales laterales en pacientes con
paraparesia avanzada por MS; los estudios longitudinales con MRI sugie-
INMUNOLOGÍA Los conceptos actuales de la patogenia de MS sugieren una ren que hay pérdida axónica progresiva con el paso del tiempo en lesiones
respuesta autoinmunitaria proinflamatoria dirigida contra un componen- establecidas, inactivas. La desmielinización puede producir un menor
te de la mielina del SNC y quizá contra otros elementos neurales. apoyo trófico para los axones, redistribución de los conductos iónicos y
LINFOCITOS T AUTORREACTIVOS La proteína básica de mielina (MBP), una pro- desestabilización de los potenciales de acción de membrana. Los axones se
teína intracelular que participa en la compactación de mielina, es un antí- pueden adaptar al inicio, pero finalmente ocurre degeneración distal y
geno importante de los linfocitos T en la encefalomielitis alérgica experi- retrógrada. Por tanto, favorecer la remielinización permanece como un
mental (EAE), un modelo de laboratorio y probablemente también en MS objetivo terapéutico importante.
en seres humanos. Se han identificado linfocitos T activados, reactivos con- En la MS progresiva, un aspecto clave no resuelto es si el proceso neu-
tra MBP en la sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR) y en el interior de las rodegenerativo o primario ocurre principalmente en la corteza cerebral,
lesiones de MS. Además, DRBI*15:01 puede influir en la respuesta autoin- en la sustancia blanca o en alguna combinación de los dos sitios. Como se
munitaria porque se une con gran afinidad al fragmento de MBP (consti- mencionó antes, son particularmente prominentes los infiltrados menín-
tuido por 89 a 96 aminoácidos), una proteína que estimula la respuesta de geos con linfocitos B y que en casos de MS progresiva y estos “folículos
los linfocitos T. Es posible que dos poblaciones diferentes de linfocitos T linfoides” se asocian con activación subyacente de la microglía, con placas
proinflamatorios medien la autoinmunidad en MS. Los linfocitos T colabo- de la sustancia gris y pérdida de neuronas corticales. Las lesiones de la
sustancia blanca también pueden contribuir a MS progresiva tardía; las
placas inactivas a menudo no son inflamatorias en el centro, pero en los
bordes pueden encontrarse indicios de lesión axónica continua y de mi-
CUADRO 4581 Riesgo de desarrollar esclerosis múltiple (MS) croglía y macrófagos. Esto sugiere que puede existir una axonopatía de
1 en 3 Si hay un gemelo idéntico que tenga MS evolución lenta y posiblemente de expansión concéntrica, incluso en los
casos más crónicos. Además, puede haber inflamación difusa de baja in-
1 en 15 Si hay un mellizo heterocigoto que tenga MS
tensidad en áreas de la sustancia blanca, asociadas con disminución de la
1 en 25 Si un hermano tiene MS tinción de mielina y con lesión axónica (“sustancia blanca sucia”). Otra
1 en 50 Si un padre o medio hermano tiene MS característica de la MS progresiva es que la inflamación a menudo está
1 en 100 Si un primo tiene MS presente sin alteración concomitante de la BBB; tal vez esta característica
puede explicar el fracaso de las inmunoterapias, las cuales no tienen la
1 en 1 000 Si el cónyuge tiene MS
capacidad de atravesar la BBB para beneficiar a los pacientes con MS pro-
1 en 1 000 Si ningún miembro de la familia tiene MS gresiva.
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Los indicios apoyan la participación de uno o probablemente más de aducción se observa nistagmo acentuado y con una pequeña desviación 2663
los siguientes mecanismos en la MS progresiva. La muerte axónica y neu- asimétrica. La presencia de INO en ambos ojos sugiere fuertemente escle-
ronal pueden ser consecuencia de excitotoxicidad mediada por glutamato, rosis múltiple. Otras perturbaciones frecuentes de la mirada en casos de
lesión oxidativa, acumulación de hierro, insuficiencia mitocondrial o MS incluyen: 1) parálisis en la visión horizontal; 2) síndrome de “uno y
CAPÍTULO 458
combinaciones de éstas, que ocurren como consecuencia del daño por ra- medio” (parálisis de la visión horizontal y además INO), y 3) nistagmo
dicales libres o por acumulación o deleción en el DNA mitocondrial. pendular adquirido.
Los síntomas sensitivos son diversos e incluyen parestesia (como punza-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS das, comezón, hormigueo, prurito o ardor doloroso) e hipestesia (dismi-
La esclerosis múltiple puede comenzar en forma repentina o insidiosa. Los nución de la sensación, insensibilidad o una sensación de que la zona está
síntomas pueden ser acentuados o tan insignificantes que la persona tal “muerta”). Son comunes también sensaciones desagradables (p. ej., que
vez no acuda al médico durante meses o años. De hecho, en la necropsia algunas partes del cuerpo están edematosas o húmedas, cruentas o envuel-
de algunas personas que no tuvieron síntomas durante toda su vida se ha tas apretadamente). Las deficiencias sensitivas del tronco y los miembros
ERRNVPHGLFRVRUJ
2664 se irradia hacia la región dorsal y las piernas. En raras ocasiones lo hace en RRMS. Para pacientes con RRMS, el riesgo de desarrollar SPMS es cer-
las extremidades superiores. Por lo general cede por sí solo, aunque puede cano a 2% por año, lo que significa que la mayor parte de RRMS final-
persistir años. También se observa en otros trastornos de la columna cer- mente evolucionarán a SPMS. Esta última parece representar una etapa
vical (p. ej., espondilosis cervical). tardía de la misma enfermedad subyacente en forma de RRMS.
Los síntomas paroxísticos se diferencian por ser breves (10 s a 2 min), 3. Esclerosis múltiple progresiva primaria (PPMS), que explica alrededor
PARTE 17
por la gran frecuencia con que aparecen (cinco a 40 episodios al día), o por de 15% de los casos. Las personas no experimentan ataque, sino un
el hecho de que no alteran la conciencia ni alteran el electroencefalograma deterioro funcional constante desde que inicia la enfermedad (fig. 458-
de fondo durante los episodios y siguen una evolución autolimitada que 2C). Comparada con la RRMS, la distribución por género es más equi-
culmina en la desaparición espontánea (por lo general duran semanas a tativa, la enfermedad inicia en etapas avanzadas de la vida (mediana de
meses). Pueden ser desencadenados por la hiperventilación o el movi- edad cercana a 40 años) y la incapacidad se desarrolla con rapidez (al
miento. Los síndromes incluyen signo de Lhermitte; contracciones tónicas menos con respecto al inicio del primer síntoma clínico). A pesar de las
de una extremidad, la cara o el tronco (crisis tónicas); disartria y ataxia diferencias mencionadas, PPMS al parecer constituye la misma enfer-
Trastornos neurológicos
paroxísticas; perturbaciones paroxísticas de la sensibilidad y otros síndro- medad de fondo que RRMS.
mes menos definidos. Los síntomas paroxísticos quizá los propicien des- 4. Esclerosis múltiple progresiva/recidivante (PRMS), que se sobreañade a
cargas espontáneas que se originan en los bordes de placas desmielinizadas PPMS y SPMS; comprende alrededor de 5% de los casos de MS. A
y se propagan a fascículos de sustancia blanca vecinos. semejanza del paciente con PPMS, los que sufren PRMS tienen un
Cuando la lesión desmielinizante abarca el punto de entrada (o salida) deterioro incesante en su evolución desde que comienza la enferme-
de la raíz de los pares craneales V, VII y IX, surge a veces neuralgia del tri- dad. Sin embargo, a semejanza de lo que ocurre en la SPMS, a veces se
gémino, espasmo hemifacial y neuralgia del glosofaríngeo (cap. 455), res- sobreañaden ataques a su evolución progresiva (fig. 458-2D).
pectivamente. La neuralgia del trigémino (tic doloroso) es un dolor facial
muy breve y lancinante desencadenado a menudo por un impulso aferente DIAGNÓSTICO
que llega de la cara o los dientes. La mayor parte de los casos de neuralgia No se dispone de un método definitivo para diagnosticar MS. Los criterios
del trigémino carecen de relación con la MS; sin embargo, características diagnósticos de MS clínicamente definida exigen documentar dos o más
atípicas como el inicio antes de los 50 años de edad, síntomas bilaterales, episodios de síntomas y dos o más signos que reflejen alteraciones en los
pérdida sensorial objetiva o dolor no paroxístico deben hacer sospechar fascículos de sustancia blanca anatómicamente no vecinos del SNC (cua-
que la causa es esclerosis múltiple. dro 458-3). Los síntomas deben durar más de 24 h y surgir como episo-
La miocimia facial está determinada por contracciones rápidas y persis- dios separados por un mes o más. En pacientes que tienen sólo uno de los
tentes de los músculos de la cara (en particular la mitad inferior del orbi- dos signos necesarios en la exploración neurológica, el segundo puede
cular de los ojos) o una contracción que se propaga lentamente por la cara. documentarse como una prueba anormal, como MRI o potenciales provo-
Es consecuencia de lesiones de los fascículos corticobulbares o el trayecto cados (EP). De la misma forma, en el esquema diagnóstico más reciente, el
del nervio facial en el tallo encefálico (tallo cerebral). segundo episodio clínico (en el tiempo) puede apoyarse solamente en los
datos del MRI, que consisten en el desarrollo de nuevas lesiones focales en
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD la sustancia blanca en la MRI o en la presencia simultánea de lesiones con
Se han descrito cuatro tipos de esclerosis múltiple (fig. 458-2): reforzamiento y lesiones con reforzamiento en una ubicación asintomáti-
ca. En personas que experimentan evolución gradual de su discapacidad
1. Esclerosis múltiple recidivante/remitente (RRMS), que comprende 85%
durante seis meses o más sin recurrencias sobreañadidas, se puede recu-
de los casos de MS al inicio y se caracteriza por ataques discretos con
rrir a la cuantificación de IgG intrarraquídea y métodos visuales de EP
evolución de días o semanas (rara vez de horas). Con los ataques ini-
para corroborar el diagnóstico de PPMS.
ciales, a menudo hay recuperación sustancial o completa en las siguien-
tes semanas o meses, pero los ataques que continúan con el paso del
tiempo presentan recuperación menos evidente (fig. 458-2A). En el ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
lapso intercrítico están estables las funciones neurológicas. Resonancia magnética La MRI ha revolucionado el diagnóstico y trata-
2. Esclerosis múltiple progresiva secundaria (SPMS), que siempre comienza miento de las MS (fig. 458-3); en más de 95% de los enfermos se detectan
en la misma forma que la RRMS (fig. 458-2B). Sin embargo, en algún anomalías características aunque más de 90% de las lesiones visualizadas
punto la evolución clínica de la forma recurrente cambia, al grado que por MRI son asintomáticas. Hay un incremento en la permeabilidad vas-
se produce un deterioro continuo de las funciones, sin relación con los cular por interrupción de la barrera hematoencefálica, que se identifica
ataques agudos (que pueden continuar o cesar en la fase progresiva). La por la fuga del gadolinio (Gd) intravenoso al interior del parénquima cere-
SPMS origina un grado mayor de discapacidad neurológica fija que la bral. Esta fuga aparece tempranamente en la evolución de una lesión por
MS y es un marcador útil de inflamación. El contraste por gadolinio per-
siste alrededor de un mes, y la placa residual de MS se torna visible por
RRMS PPMS periodos indefinidos en la forma de un área focal de hiperintensidad
(lesión) en el estudio de espín-eco (ponderado en T2) y de densidad pro-
Discapacidad
Discapacidad
Discapacidad
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CUADRO 4583 Criterios diagnósticos de esclerosis múltiple (MS) por computadora para medir los potenciales eléctricos del SNC provoca- 2665
dos por la estimulación repetitiva de nervios periféricos escogidos o del
Datos adicionales necesarios para el encéfalo. El procedimiento aporta abundante información cuando las vías
Presentación clínica diagnóstico de MS estudiadas no están afectadas clínicamente. Por ejemplo, en la persona con
CAPÍTULO 458
Dos ataques o más; prue- Ninguna un síndrome medular remitente y recurrente con deficiencia sensitiva en
bas clínicas objetivas las extremidades inferiores, los EP somatosensitivos anormales después de
de dos lesiones o más estimulación del nervio tibial posterior aportan escasa información nueva.
o pruebas clínicas obje- En contraste, en esta circunstancia la anormalidad en un EP visual permi-
tivas/lesión con datos
tiría diagnosticar MS clínicamente definida (cuadro 458-3). En 80 a 90%
razonables de anamne-
sis de un ataque previo de las personas con MS se identifican anomalías en una o más de las
modalidades de los potenciales provocados. Las anomalías en este estudio
Dos ataques o más; La diseminación en el espacio demostrada por:
no son específicas de la esclerosis múltiple, aunque un dato que sugiere
prueba clínica objetiva • ≥1 lesión en T2 en MRI cuando menos en dos
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2666
PARTE 17
Trastornos neurológicos
A B
C D
FIGURA 4583. Signos de MS detectados por MRI. A. Imagen del primer eco axial obtenida de la secuencia ponderada en T2, que muestra múltiples anomalías con
señales brillantes en la sustancia blanca, signo típico de MS. B. Imagen sagital de FLAIR ponderada en T2 en donde se ha suprimido la señal acentuada del LCR. Este
líquido genera una imagen oscura, en tanto que las zonas de edema o desmielinización del cerebro generan una señal acentuada, como se muestra aquí en el cuerpo
calloso (flechas). Las lesiones en la porción anterior de este cuerpo son frecuentes en la MS y raras en las vasculopatías. C. Imagen espín-eco rápida sagital ponderada
en T2 de la porción torácica de la columna, que muestra una lesión fusiforme de gran intensidad en el tramo medio. D. Imagen sagital ponderada en T1 obtenida
después de administrar ácido dietilenotriaminopentaacético (DTPA) con gadolinio por vía endovenosa, en la que se observan zonas focales en que se ha transgredido
la barrera hematoencefálica, identificada por regiones con gran intensidad de señal (flechas).
cluyen neuritis óptica o síntomas sensoriales como manifestaciones inicia- La muerte como consecuencia directa de la MS es poco frecuente,
les; menos de dos recaídas en el primer año de la enfermedad y mínima si bien se ha calculado que la sobrevida a los 25 años es sólo 85% de lo
alteración después de cinco años. Por el contrario, los pacientes con ataxia esperado. El sujeto puede fallecer durante un ataque agudo de MS, pero
del tronco, temblor con la actividad, síntomas piramidales o enfermedad de esta situación es muy rara. Con mayor frecuencia la persona muere por
evolución progresiva tienen una mayor probabilidad de sufrir incapacidad. alguna complicación de la esclerosis (como neumonía en una persona de-
Posiblemente los sujetos con una evolución favorable a largo plazo hayan bilitada). También se produce la muerte por suicidio. El tratamiento mo-
tenido menos lesiones en MRI durante los años tempranos de la enferme- dificador de la enfermedad en etapas tempranas parece reducir esta
dad y viceversa. Es importante mencionar que algunos pacientes con MS mortalidad excesiva.
tienen una forma benigna de la enfermedad y nunca sufren discapacidad
neurológica. Se piensa que la posibilidad de MS benigna es menor de 20%. Efectos del embarazo Las mujeres embarazadas que tienen MS experi-
Los pacientes con MS benigna que 15 años después del inicio tienen explo- mentan menos ataques de los previstos durante la gestación (especialmen-
ración neurológica normal, probablemente seguirán igual. te en el último trimestre), pero más ataques de los esperados en los
En pacientes con el primer trastorno desmielinizante (es decir, un sín- primeros tres meses posparto. Al considerar en su totalidad el año del
drome clínicamente aislado), la MRI del encéfalo aporta información pro- embarazo (nueve meses de embarazo y tres meses posparto) no se modifi-
nóstica. Si hay tres o más lesiones ponderadas en T2 típicas, el riesgo de ca la evolución global de la enfermedad. Por ello, las decisiones en cuanto
que surja MS después de 20 años es de 80%. Por el contrario, si la MRI del a procrear hijos se deben hacer con base en: 1) el estado físico de la mujer;
encéfalo es normal, la posibilidad de que ocurra MS es menor de 20%. De 2) la capacidad de cuidar a su hijo, y 3) la disponibilidad de apoyo social.
manera semejante, dos o más lesiones intensificadas con Gd en la evalua- El tratamiento que modifica la enfermedad por lo general se interrumpe
ción inicial son fuertemente predictivas de MS, lo mismo que la aparición en el embarazo, aunque al parecer es pequeño el riesgo real que conlleva el
de nuevas lesiones ponderadas en T2 o nueva intensificación por gadoli- empleo de interferones y acetato de glatirámero (véase después en este
nio tres meses o más después del episodio. capítulo).
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CUADRO 4584 Trastornos que se parecen a la esclerosis múltiple cremento ponderal, trastornos estomacales, acné y labilidad emocio- 2667
nal. Es conveniente utilizar de manera simultánea una dieta hiposódica
Apoplejía isquémica con abundante potasio y evitar el uso de diuréticos que causan la
pérdida de éste. Puede ser útil el carbonato de litio (300 mg dos veces
CAPÍTULO 458
CADASIL
Deficiencia de vitamina B12 al día VO) para combatir la labilidad emocional y el insomnio que
Encefalomielitis diseminada aguda (ADEM)
acompañan a la corticoterapia. Los individuos con el antecedente de
ulceropatía péptica necesitan cimetidina (400 mg dos veces al día) o
Enfermedad de Behçet ranitidina (150 mg dos veces al día). Los inhibidores de la bomba de
Enfermedad de Lyme protones como el pantoprazol (40 mg por vía oral dos veces al día)
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden aminorar la posibilidad de gastritis, en particular cuando se
Leucodistrofias congénitas (como suprarrenoleucodistrofia, leucodistrofia administran por vía oral grandes dosis. La plasmaféresis (cinco a siete
metacromática) cambios: 40 a 60 mL/kg por cambio, cada 48 h por 14 días) puede
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2668 CUADRO 4585 Sistemas de cuantificación de esclerosis múltiple
Puntuación expandida de Kurtzke del estado de discapacidad (EDSS)
0.0 = Exploración neurológica normal [todos los componentes de la prueba 6.0 = Se necesita auxilio unilateral para caminar 100 m con lapsos de reposo o
están en el grado 0 de estado funcional (FS)] sin ellos
PARTE 17
1.0 = No hay discapacidad, signos mínimos en un FS (es decir, grado 1) 6.5 = Se necesita auxilio bilateral constante para caminar 20 m sin reposar
1.5 = No hay discapacidad, signos mínimos en varios FS (más de un grado 1) 7.0 = Imposibilidad de caminar más de 5 m incluso con auxilio; persona en silla de
2.0 = Discapacidad mínima en un FS (un FS de grado 2, otros de grado 0 o 1) ruedas obligadamente; conduce por sí mismo la silla y cambia de sitio solo
2.5 = Mínima discapacidad en dos FS (dos FS de grado 2, otros en 0 o 1) 7.5 = No puede caminar más que pocos pasos; obligadamente requiere de silla
3.0 = Moderada discapacidad en un FS (un FS de grado 3, otras en 0 o 1) o dis- de ruedas; puede necesitar auxilio para cambios de sitio o transferencia
capacidad leve en tres o cuatro FS (tres o cuatro FS de grado 2; otros en 0 8.0 = Persona confinada esencialmente a la cama o silla de ruedas o que ape-
o 1) aunque la persona es totalmente ambulatoria nas se desplaza en esta última, pero fuera del lecho la mayor parte del
3.5 = Persona totalmente ambulatoria, pero con discapacidad moderada en un día; aún es autosuficiente en muchas de las funciones de atención per-
Trastornos neurológicos
FS (uno grado 3) y uno o dos FS de grado 2; o dos FS de grado 3, o cinco sonal; por lo general usa eficazmente los brazos
FS de grado 2 (otros en 0 o 1) 8.5 = Persona confinada esencialmente a la cama gran parte del día; retiene
4.0 = Persona ambulatoria que no necesita auxilio ni reposar en un tramo de todavía parte del uso eficaz de los brazos y puede desempeñar algunas
~500 m funciones de cuidado personal
4.5 = Persona ambulatoria que no necesita auxilio ni reposar en un tramo de 9.0 = Persona en cama, totalmente dependiente; se puede comunicar y comer
~300 m 9.5 = Individuo en cama, totalmente dependiente que no puede comunicarse
5.0 = Persona ambulatoria que no necesita auxilio ni reposar en un tramo de ~200 m ni comer
5.5 = Persona ambulatoria que no necesita auxilio ni reposar en un tramo de ~100 m 10.0 = Fallecimiento por MS
Puntuación del estado funcional (FS)
A. Funciones piramidales 4 = Disminución acentuada del sentido del tacto o el dolor o pérdida de la
0 = Normal propiocepción, sola o combinada en 1 o 2 extremidades, o disminución
moderada del sentido del tacto o del dolor, y/o disminución acentuada de
1 = Signos anormales sin discapacidad
la propiocepción en más de 2 extremidades
2 = Discapacidad mínima
5 = Pérdida (esencialmente) de la sensación en 1 o 2 extremidades, o disminu-
3 = Paraparesias o hemiparesias leves o moderadas o monoparesia acentuada ción moderada del sentido del tacto o el dolor, y/o pérdida de la propio-
4 = Paraparesias o hemiparesias acentuadas, tetraparesias moderadas o mono- cepción en casi todo el cuerpo por debajo de la cabeza
plejía 6 = Se pierde esencialmente la sensación por debajo de la cabeza
5 = Paraplejía, hemiplejía o tetraparesia acentuada E. Defecación y micción
6 = Tetraplejía 0 = Normal
B. Funciones cerebelosas 1 = Urgencia, dificultad para el inicio de la micción o retención leve
0 = Normal 2 = Urgencia, dificultad para iniciar la micción, retención fecal o urinaria leve o
1 = Signos anormales sin discapacidad incontinencia urinaria rara
2 = Ataxia leve 3 = Incontinencia urinaria frecuente
3 = Ataxia troncal o de extremidades moderada 4 = Necesidad de sonda vesical casi constante
4 = Ataxia acentuada de todas las extremidades 5 = Pérdida de la función vesical
5 = Incapaz de realizar movimientos coordinados a causa de la ataxia 6 = Pérdida de las funciones vesical y rectal
C. Funciones del tronco encefálico F. Funciones visuales (u ópticas)
0 = Normal 0 = Normal
1 = Signos únicamente 1 = Escotoma con agudeza visual (corregida) que excede 20/30
2 = Nistagmo moderado u otra discapacidad leve 2 = Ojo peor con escotoma con agudeza visual máxima (corregida) de 20/30 a
3 = Nistagmo acentuado, debilidad acentuada de músculos extraoculares o 20/59
discapacidad moderada de otros pares craneales 3 = Ojo peor con gran escotoma o disminución moderada de los campos
4 = Disartria u otra discapacidad acentuada visuales, pero con agudeza visual máxima (corregida) de 20/60 a 20/99
5 = Incapacidad de deglutir o hablar 4 = Ojo peor con notable disminución de campos visuales y agudeza máxima
(corregida) de 20/100 a 20/200; grado 3 y además agudeza máxima del
D. Funciones sensitivas
mejor ojo de 20/60 o menor
0 = Normal
5 = Ojo peor con agudeza visual máxima (corregida) menor de 20/200; grado 4
1 = Disminución únicamente del sentido de la vibración o el dibujo de figuras y además agudeza máxima del ojo mejor de 20/60 o menos
en una o dos extremidades
6 = Grado 5 y además agudeza visual máxima del ojo mejor de 20/60 o menos
2 = Disminución leve en el sentido del tacto, del dolor o del sentido de la posi-
ción, y disminución moderada del sentido de la vibración en 1 o 2 extremi- G. Funciones cerebrales (o mentales)
dades, o disminución sola del sentido de vibración en 3 o 4 extremidades 0 = Normal
3 = Disminución moderada del sentido del tacto, el dolor o la posición, y/o 1 = Sólo alteraciones del estado de ánimo (no afectan la puntuación EDSS)
pérdida esencial del sentido de vibración de 1 o 2 extremidades, o dismi- 2 = Disminución leve en los procesos mentales
nución leve del sentido del tacto o del dolor, y/o disminución moderada 3 = Disminución moderada de los procesos mentales
en todas las pruebas propioceptivas en 3 o 4 extremidades
4 = Disminución acentuada de los procesos mentales
5 = Síndrome encefálico crónico: profundo o persona incompetente
Fuente: Adaptado de JF Kurtzke: Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology 33:1444, 1983.
En promedio, 2 a 10% de quienes reciben la variante de IFN-β-1a de tal disociación clinicorradiológica. En el caso del individuo cuya
de 30 μg, 15 a 25% de quienes reciben la variante IFN-β-1a de 44 μg, evolución es satisfactoria con el tratamiento, la presencia de anticuer-
y 30 a 40% de receptores de IFN-β-1b desarrollan anticuerpos neutra- pos no debe afectar este último. Al contrario, en el individuo cuya
lizantes contra IFN-β que pudieran desaparecer con el tiempo. Dos evolución es insatisfactoria con el tratamiento, habrá que pensar en
grandes estudios con asignación al azar (uno con más de 2 000 pa- otra terapéutica incluso si no se detectan anticuerpos.
cientes) aportaron pruebas inequívocas de que los anticuerpos neu-
tralizantes disminuyen la eficacia, tal como se sabe por algunos Acetato de glatirámero El acetato de glatirámero es un polipéptido
resultados detectados en MRI. Como dato paradójico, no obstante, sintético aleatorio compuesto de cuatro aminoácidos (ácido L-glutá-
los mismos estudios, a pesar de tener abundante fuerza estadística, mico, L-lisina, L-alanina y L-tirosina). Su mecanismo de acción puede
no demostraron trascendencia concomitante en los resultados clíni- incluir: 1) inducción de células T supresoras del antígeno, específicas;
cos de discapacidad y cifras de recurrencia. No se ha resuelto la causa 2) unión a moléculas de MHC y con ello desplazamiento de MBP fija-
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4586 Resultados a dos años de tratamientos de esclerosis múltiple aprobados por la FDAa 2669
Resultados clínicosb Resultados de MRIc
CAPÍTULO 458
Dosis, vía de administración Tasa de ataque, Cambio en la gravedad Carga total de
y esquema promedio de la enfermedad Nuevas lesiones T2d la enfermedad
IFN-β-1b, 250 μg SC cada tercer día –34%e –29% (NS) –83%f –17%e
IFN-β-1a, 30 μg IM 1 vez por semana –18%g –37%g –36%f –4% (NS)
IFN-β-1a, 44 μg SC 3 veces por semana –32%e –30%g –78%e –15%e
GA, 20 mg SC 1 vez al día –29%f –12% (NS) –38%f –8%f
MTX, 12 mg/m2 IV c/3 meses –66%e –75%g –79%g NR
do o 3) alteración del equilibrio entre citocinas proinflamatorias y re- mienda el natalizumab sólo para pacientes negativos para anticuerpos
guladoras. El acetato de glatirámero aminora el índice de ataque contra JC, a menos que hayan presentado falla terapéutica a tratamien-
(medido clínicamente o por medio de MRI) en RRMS. tos alternativos o si presentan enfermedad particularmente agresiva.
El acetato de glatirámero también produce beneficios en las medi- Los datos comparativos han demostrado que el natalizumab es supe-
ciones de gravedad de la enfermedad, aunque para la incapacidad rior a IFN-β-1a en dosis bajas (administración semanal) en individuos
clínica, los resultados están menos bien establecidos en comparación con RRMS. Sin embargo, no se ha establecido de manera concluyente
con IFN-β. No obstante, dos estudios clínicos muy grandes han de- su eficacia en comparación con otros fármacos.
mostrado el impacto del acetato de glatirámero en la tasa de recaídas El natalizumab se administra en dosis de 300 mg en goteo IV una
clínicas e incapacidad comparable con la administración de dosis vez al mes. Por lo general es bien tolerado. Un pequeño porcentaje de
elevadas y en alta frecuencia de IFN-β. Por tanto, debe considerarse la pacientes (<10%) experimenta reacciones de hipersensibilidad (lo
administración de acetato de glatirámero como una alternativa con que incluye anafilaxia) y casi 6% desarrollan anticuerpos neutralizan-
eficacia similar a IFN-β en pacientes con RRMS. Se desconoce su utili- tes contra la molécula (de ellos sólo 50% persisten).
dad en la enfermedad progresiva. La principal preocupación con el tratamiento a largo plazo es el
La dosis de 20 mg de glatirámero se aplica por inyección subcutá- riesgo de PML. Casi 50% de la población adulta es positiva para anti-
nea todos los días. A veces con dicho fármaco surgen reacciones en el cuerpos contra JC, lo que indica que han experimentado una infec-
sitio de inyección. En los comienzos se pensó que ellas eran menos ción asintomática con el virus JC en algún momento. No obstante,
intensas que las observadas con IFN-β-1b, aunque dos comparacio- como el riesgo es extremadamente bajo durante el primer año de
nes recientes mano a mano de dosis altas de IFN-β con acetato de tratamiento con natalizumab (con relación al estado de anticuerpos),
glatirámero no generaron dicha impresión. Además, alrededor de puede utilizarse con seguridad el fármaco en pacientes positivos para
15% de los pacientes presentan uno o más episodios de hiperemia anticuerpos contra JC por un periodo de 12 meses. Después de este
cutánea, sensación de opresión del tórax, disnea, palpitaciones y an- tiempo, los pacientes positivos para anticuerpos deben ser considera-
siedad después de la inyección. La reacción sistémica mencionada es dos para cambio a otro tratamiento modificador de la enfermedad.
impredecible, breve (dura <1 h) y tiende a no reaparecer. Por último, Por el contrario, los pacientes con anticuerpos negativos persistentes
algunos pacientes presentan lipoatrofia, la que en ocasiones desfigu- pueden continuar de manera indefinida con el tratamiento. Hasta 2%
ra la zona y obliga a veces a interrumpir el tratamiento. de los pacientes con MS seronegativos en tratamiento con natalizu-
mab presentarán seroconversión cada año; por tanto, se recomienda
Natalizumab Es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido con- la valoración del estado de anticuerpos contra JC cada seis meses en
tra la subunidad α4 de la integrina α4β1, molécula de adherencia celu- todos los individuos que reciben tratamiento con este fármaco.
lar que se expresa en la superficie de los linfocitos. Impide que estos
últimos se unan a las células endoteliales, con lo cual evita que dichas Fingolimod Es un inhibidor de S1P que impide la salida de linfocitos
células traspasen la barrera hematoencefálica y entren al sistema ner- desde los órganos linfoides secundarios, como los ganglios linfáticos
vioso central. El natalizumab es altamente efectivo para reducir el ín- y el bazo. Su mecanismo de acción probablemente depende en parte
dice de ataque y mejora en grado significativo todos los índices de del atrapamiento de los linfocitos en la periferia e inhibe su tránsito al
intensidad de la enfermedad en MS (clínica y MRI). Aún más, es perfec- SNC. El fingolimod aminora el índice de ataque y mejora significativa-
tamente tolerado y el plan posológico de goteo intravenoso cada mes mente todos los índices de intensidad de la enfermedad en el caso de
puede tornarlo muy cómodo para los pacientes. Sin embargo, la leu- esclerosis múltiple. Es un fármaco tolerado adecuadamente y el pro-
coencefalopatía multifocal progresiva (PML), una enfermedad que grama posológico oral lo torna cómodo para los pacientes. En un
pone en riesgo la vida por infección con el virus de John Cunningham gran estudio con asignación al azar de fase 3 mano a mano, el fingo-
(JC), se ha presentado en casi 0.3% de pacientes tratados con natalizu- limod mostró clara superioridad respecto a una dosis pequeña (sema-
mab. La incidencia de PML es muy baja en el primer año de tratamien- nal) de IFN-β-1a. Sin embargo, su eficacia relativa en comparación
to, pero después se incrementa hacia el segundo año hasta alcanzar con otros fármacos no se ha establecido de manera concluyente.
cifras de casi dos casos por 1 000 pacientes por año. No obstante, la Fingolimod se administra en dosis de 0.5 mg por día, VO. El tratamien-
medición de anticuerpos contra virus de JC en el suero puede utilizar- to con fingolimod es bien tolerado en términos generales. Anomalías
se para estratificar este riesgo. Así, en pacientes que no tienen esos leves en los exámenes de laboratorio sistemáticos (p. ej., alteración de
anticuerpos, el riesgo de PML es mínimo o inexistente (en tanto per- las pruebas de función hepática o linfopenia) son más comunes que
manezcan sin anticuerpos contra JC). Por el contrario, en pacientes en los testigos y en ocasiones son indicación para interrumpir el fár-
que tienen estos anticuerpos (en especial en aquellos que los presen- maco. Puede ocurrir bloqueo cardiaco de primero o segundo grados
tan en concentración muy elevada), el riesgo puede ser de hasta 0.6% cuando se inicia tratamiento con fingolimod. Se recomienda un pe-
o mayor. El riesgo también es elevado en pacientes que con anteriori- riodo de observación por 6 h (lo que incluye vigilancia con electrocar-
dad han recibido tratamiento inmunodepresor. A la fecha se reco- diograma) para todos los pacientes que reciben la primera dosis; los
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2670 individuos con cardiopatía preexistente probablemente no deben la FDA aprobó su uso con base en un solo estudio (relativamente
recibir tratamiento con este fármaco. Otros efectos secundarios inclu- pequeño) de fase III en seres humanos realizado en Europa y otro es-
yen edema macular y, rara vez, infección diseminada por virus de va- tudio de fase II aún más pequeño terminado antes. La mitoxantrona,
ricela-zóster (VZV); antes de iniciar el tratamiento con fingolimod, según la FDA, está indicada más ampliamente que cualquier trata-
está indicado un examen oftalmológico y vacunación contra VZV miento actual de MS. Por tal razón, está indicado su empleo en SPMS,
PARTE 17
para individuos seronegativos. PRMS y en individuos con RRMS en fase de empeoramiento (defini-
dos como los sujetos cuyo estado neurológico permanece significati-
Dimetilfumarato (DMF) Aunque no se comprende por completo su
vamente anormal en la fase intercrítica). A pesar de tales indicaciones
mecanismo de acción preciso, parece tener efectos antiinflamatorios
amplias, los datos que refuerzan su eficacia son más débiles que en el
a través de la modulación de la expresión de citocinas proinflamato-
caso de otros tratamientos aprobados.
rias y antiinflamatorias. También inhibe la ubiquitinación y degrada-
La mitoxantrona puede ser cardiotóxica (p. ej., causar miocardiopa-
ción del factor nuclear E2-relacionado con el factor 2 (Nrf2), un factor
tía, decremento de la fracción de expulsión de ventrículo izquierdo e
de transcripción que se une a los elementos de respuesta antioxidan-
Trastornos neurológicos
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ALGORITMO PARA TOMA DE DECISIONES EN MS RECIDIVANTE/REMITENTE ALGORITMO PARA LA TOMA DE 2671
DECISIONES PARA MS PROGRESIVA
MS recidivante/remitente
MS progresiva
CAPÍTULO 458
Cambios neurológicos agudos Estable MS progresiva MS primaria
secundaria progresiva
?-Baja frecuencia de ataques
Exacerbación Pseudoexacerbación o ataque único Tratamiento sintomático
?-Examen neurológico normal
?-Baja carga de la enfermedad en la MRI
Con recaídas Sin recaídas
Alteración Sin alteración
funcional funcional
Valoración
Tratamiento Estudios clínicos
clínica/con
continuo sucesivos de
MRI continua periódica
tratamientos
alternativos*
FIGURA 4584. Algoritmo de toma de decisiones terapéuticas para esclerosis múltiple (MS). * Puede incluir estudios clínicos de diferentes preparaciones de in-
terferón β (IFN-β, en particular avances de la preparación de administración de una vez por semana o regímenes de dosificación más frecuente (en el texto se describen
con detalle). Las opciones también incluyen el uso de natalizumab en pacientes positivos para virus de JC. MRI, imagen por resonancia magnética nuclear.
Aunque se carece de estudios comparativos, parece que el natali- con MS. Estos beneficios parecen ser más sobresalientes cuando el
zumab es más eficaz que los otros fármacos y, por tanto, este trata- tratamiento inicia en etapas tempranas de RRMS. Por desgracia, los
miento puede considerarse incluso en pacientes con afección mínima síntomas progresivos ya establecidos no responden bien al trata-
y con anticuerpos negativos contra JCV. Los fármacos inyectables miento con estos modificadores de la enfermedad. Como es probable
(IFN-β, acetato de glatirámero) tienen un registro notable para segu- que los síntomas resulten de la acumulación de pérdida axónica y
ridad, pero existe un factor elevado de incomodidad por la necesidad neuronal, muchos expertos consideran que el tratamiento muy tem-
de inyecciones frecuentes, así como por algunos efectos molestos prano con fármacos modificadores de la enfermedad es apropiado en
que contribuyen a la falta de apego terapéutico. Algunos de los fár- la mayor parte de los casos de MS. Podría ser razonable retrasar el inicio
macos orales (DMF y fingolimod) probablemente sean más eficaces del tratamiento en pacientes con 1) exploración neurológica normal; 2)
que los inyectables, pero se desconocen la mayor parte de los facto- ataque único o baja frecuencia de ataques, y 3) baja carga de la enfer-
res de riesgo a largo plazo; el DMF produce síntomas gastrointestina- medad valorada por MRI. Los pacientes no tratados deben ser vigilados
les molestos en muchos pacientes, al menos al inicio (que pueden estrechamente con MRI periódica de encéfalo; debe valorarse nueva-
mitigarse al comenzar con una potencia de 25% y avanzar gradual- mente la necesidad de tratamiento si los estudios muestran enferme-
mente hacia la dosis plena) y el fingolimod puede causar bradicardia dad continua, subclínica. Por último, debe corregirse la deficiencia de
u otros trastornos cardiacos de importancia clínica incierta. La teriflu- vitamina D en todos los pacientes con MS, algo que generalmente re-
nomida es menos eficaz que los otros fármacos orales y existen preo- quiere la complementación con 4 000 a 5 000 UI diarias de vitamina D.
cupaciones sobre sus posibles riesgos a largo plazo en el embarazo.
Sin embargo, su seguridad a largo plazo se ha establecido por la TRATAMIENTOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
exposición prolongada de seres humanos a los metabolitos activos CONTRA MS PROGRESIVA
de la leflunomida (un fármaco aprobado desde hace mucho por la SPMS Es probable que las dosis altas de IFN-β ejerzan un efecto bene-
FDA). ficioso en individuos con SPMS que aún sufren recurrencias agudas.
Quizá el IFN-β sea ineficaz en personas con SPMS que no presentan
EVOLUCIÓN INICIAL DE LA ENFERMEDAD MODERADA A GRAVE En la enfermedad en ese momento ataques agudos. El resto de agentes aún está sin ser
muy activa o con afectación moderada (EDSS >2.5), un fármaco oral estudiado en estos pacientes. La mitoxantrona ha sido aprobada para
de gran eficacia (DMF o fingolimod) o si el paciente es seronegativo individuos con MS progresiva, pero ésta no es la población estudiada
para anticuerpos contra JCV, se recomienda el tratamiento intraveno- en la investigación fundamental. Por ello es imposible hacer alguna
so con natalizumab. recomendación basada en pruebas respecto a su empleo en esta si-
Sin importar qué fármaco se elige en primer lugar, el tratamiento tuación.
probablemente deba cambiarse en pacientes que continúan con re-
caídas, alteración neurológica progresiva o datos de actividad conti- PPMS Ningún tratamiento ha demostrado convincentemente qué mo-
nua o subclínica demostrada con MRI (fig. 458-4). difica el curso de PPMS. Un estudio clínico de fase 3 a base de acetato
El impacto a largo plazo de estos tratamientos sobre la evolución de de glatirámero en PPMS fue interrumpido por su ineficacia. Un estu-
la enfermedad continúa bajo controversia, aunque varios estudios re- dio clínico de fase 2/3 con rituximab, un anticuerpo monoclonal diri-
cientes han demostrado que dichos fármacos mejoran los resultados a gido contra CD20, en individuos con PPMS, también tuvo resultados
largo plazo de MS, lo que incluye una prolongación del tiempo para negativos, pero el análisis secundario planificado previamente demos-
alcanzar ciertos resultados de incapacidad (p. ej., SPMS y la necesidad tró progresión lenta de la incapacidad en pacientes con lesiones que se
de asistencia para caminar) y la reducción de la mortalidad relacionada reforzaban con gadolinio; pronto estarán disponibles los resultados del
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2672 estudio clínico de vigilancia bajo tratamiento con anticuerpos mono- prina (10 a 60 mg/día). En caso de espasticidad acentuada es posible
clonales humanizados dirigidos contra CD20 (ocrelizumab). obtener alivio sustancial con la bomba de baclofén (que aplica direc-
tamente el fármaco en el LCR).
USO DE OTROS PRODUCTOS EN CASOS DE RRMS Y SPMS La debilidad a veces mejora con los antagonistas de conductos de
Se ha utilizado la azatioprina (2 a 3 mg/kg al día) predominantemente calcio como la 4-aminopiridina (10 a 40 mg/día) y la 3,4-di-aminopiridi-
PARTE 17
en SPMS. Los metaanálisis de investigaciones publicadas sugieren que na (40 a 80 mg/día) particularmente en el caso en que la debilidad de
apenas es eficaz para disminuir los índices de recurrencia, aunque no se las extremidades pélvicas interfiera en la capacidad de ambulación. En
ha demostrado su beneficio para frenar la evolución de la discapacidad. Estados Unidos la FDA ha aprobado el uso de 4-aminopiridina (en dosis
En un estudio se demostró que el metotrexato (7.5 a 20 mg/sema- de 20 mg/día) y se le distribuye en la forma de dalfampridina o, en for-
na) lentifica el avance de la función de la extremidad escapular en la ma más barata, en una farmacia de genéricos. El aspecto principal de
SPMS. Debido a la posibilidad de hepatopatía irreversible, algunos preocupación con el uso de tales fármacos, es la posibilidad de inducir
expertos recomiendan después de dos años de tratamiento hacer convulsiones con dosis grandes.
una biopsia a ciegas de hígado.
Trastornos neurológicos
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receptor de S1P para secuestrar linfocitos en los órganos linfoides se- tante con el paso del tiempo; en una serie de pacientes se observó insufi- 2673
cundarios; 3) estriol para inducir un estado similar al embarazo; 4) mo- ciencia respiratoria por mielitis cervical en 33% de los pacientes y ocho
léculas para favorecer la remielinización, y 5) trasplante de médula ósea. años después del inicio, 60% de los pacientes presentaron ceguera y más de
50% tuvieron parálisis permanente de una o más extremidades.
CAPÍTULO 458
Un autoanticuerpo muy específico dirigido contra acuaporinas-4 está
VARIANTES CLÍNICAS DE MS presente en el suero de casi dos terceras partes de pacientes con diagnósti-
La MS aguda (variante de Marburgo) es un proceso de desmielinización co clínico de NMO. Los pacientes seropositivos tienen un riesgo mucho
fulminante que en algunos casos progresa de manera inexorable a la muerte más elevado de recaídas a futuro; más de 50% de los casos presentarán
en uno a dos años. Por lo general no hay remisiones. Cuando la MS aguda recaída en el lapso de un año si no reciben tratamiento. La acuaporina-4 se
se manifiesta como una lesión solitaria, por lo general de tipo cavitaria, a ubica en los podocitos de los astrocitos en estrecha oposición con las su-
menudo se sospecha un tumor cerebral. En tales casos suele ser necesaria perficies endoteliales, así como con las regiones paranodales cerca de los
una biopsia encefálica para establecer el diagnóstico. Un trastorno mediado nódulos de Ranvier. Es probable que los anticuerpos contra acuaporina-4
por anticuerpos parece ser la causa en la mayor parte de los casos. La varian-
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2674 casos por millón), simple antirrábica y contra la encefalitis japonesa. Las en que predomina la afectación cerebral puede ser difícil descartar la en-
vacunas modernas que no necesitan cultivos de virus en tejido del sistema cefalomielitis aguda causada por virus de herpes simple o de otro tipo
nervioso han disminuido el riesgo de ADEM. (cap. 164); otras entidades por considerar son estados de hipercoagulabi-
Todas las formas de ADEM probablemente sean consecuencia de res- lidad que incluyen el síndrome de anticuerpos antifosfolípido, la vasculi-
puestas inmunitarias cruzadas a microorganismos infecciosos o a vacunas tis, el neurosarcoide o metástasis cancerosa. La presentación explosiva de
PARTE 17
que más tarde desencadenan una respuesta inflamatoria con desmieliniza- MS puede imitar a la ADEM y especialmente en adultos tal vez sea impo-
ción. Los autoanticuerpos contra MBP y contra otros antígenos de la mie- sible diferenciar tales trastornos desde el comienzo. En la ADEM es fre-
lina se han detectado en el LCR en muchos pacientes con ADEM. No han cuente que los síntomas y signos diseminados comiencen de manera
tenido éxito los intentos para demostrar la invasión viral directa del siste- simultánea, pero es raro en la MS. De modo similar, el meningismo, som-
ma nervioso central. nolencia, coma o convulsiones sugieren ADEM y no MS. A diferencia de
lo observado en la MS, en la ADEM el ataque del nervio óptico suele ser
MANIFESTACIONES CLÍNICAS bilateral y la mielopatía transversa completa. Los signos en la MRI que
Trastornos neurológicos
En casos graves el comienzo es repentino y la evolución rápida (horas o pueden reforzar el diagnóstico de ADEM comprenden anomalías extensas
días). En la ADEM posinfecciosa el síndrome neurológico suele comenzar y relativamente simétricas de la sustancia blanca e intensificación por ga-
en fase tardía de la evolución de un cuadro viral, a medida que desaparece dolinio de todas las zonas anormales. A diferencia de ello, las bandas oli-
el exantema. La fiebre reaparece y pueden presentarse cefalea, meningismo goclonales en LCR son más frecuentes en la MS. En un estudio de enfermos
y letargia que culmina en coma. Las convulsiones son frecuentes. Siempre adultos que en opinión de expertos tenía inicialmente ADEM, 30% pre-
aparecen signos de enfermedad neurológica diseminada (como hemipare- sentaron recurrencias adicionales en un lapso de vigilancia de tres años y
sia o tetraparesia), respuestas plantares extensoras (Babinski), hiporreflexia en la actualidad se les clasifica de enfermos de MS. Casos aislados de
o hiperreflexia tendinosa, pérdida de la sensibilidad y afección del tallo en- “ADEM recurrente” también han sido señalados especialmente en niños;
cefálico. En la ADEM por varicela en general se advierte afección del cere- sin embargo, no es posible diferenciar tal entidad de MS atípica.
belo. Hay incremento leve del valor de proteínas en LCR [0.5 a 1.5 g/L (50
a 150 mg/100 mL)]. En 80% de los enfermos se identifica pleocitosis linfo-
cítica, por lo general de 200 linfocitos/μL. Algunos pacientes tienen cifras TRATAMIENTO ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA
mayores o un cuadro mixto de polimorfonucleares y linfocitos en los pri-
meros días de la enfermedad. Se han señalado bandas oligoclonales transi- El tratamiento inicial es con glucocorticoides en dosis elevadas, al igual
torias en el LCR. En las imágenes de resonancia magnética por lo común se que para la exacerbación de NMO (véase antes en este capítulo); de-
identifican cambios extensos en el encéfalo y la médula espinal y consisten pendiendo de la respuesta, podría ser necesario continuar el trata-
en zonas de hiperintensidad de sustancia blanca en T2 y secuencias FLAIR miento por cuatro a ocho semanas. Los enfermos que no mejoran se
con contraste por medio de gadolinio en las secuencias ponderadas en T1. pueden beneficiar de un ciclo de plasmaféresis o inmunoglobulina in-
travenosa. El pronóstico refleja la gravedad del cuadro agudo primario.
En una serie de casos reciente de probable ADEM en adultos se infor-
DIAGNÓSTICO
maron tasas de mortalidad de 5 a 20% y muchos supervivientes tuvie-
El diagnóstico se confirma fácilmente si existe el antecedente de vacuna- ron secuelas neurológicas permanentes.
ción reciente o una enfermedad exantematosa por virus. En casos graves
VALORACIÓN GENERAL
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2675
Queja del paciente: ¿Neuropatía?
CAPÍTULO 459
¿La anamnesis y exploración son compatibles con neuropatía?
Sí No
Neuropatía periférica
¿La lesión es axónica o Axónico Desmielinizante con Axónico Desmielinizante
desmielinizante? bloqueo focal
¿Hay atrapamiento o de conducción
compresión? Considere
¿Hay algún trastorno vasculitis u otro
sistémico contribuyente? proceso Evolución Evolución
Considere Enlentecimiento Enlentecimiento no uniforme,
multifocal la forma subaguda (meses) crónica (años) uniforme, crónico bloqueo de conducción
multifocal
Decisión sobre la necesidad de CIDP
de cirugía (reparación Posible Prueba de
Revisar antecedente de paraproteína, Si es crónica o
nerviosa, trasposición o biopsia Si es aguda: GBS
Pruebas de toxinas; pruebas para si es negativo subaguda, CIDP
procedimiento de liberación) de nervio
paraproteína, VIH, enfermedad sistémica
enfermedad de Lyme relacionada o intoxicación
Revisar antecedentes IVIg o plasmaféresis;
Tratamiento apropiado para familiares; examinar Tratamiento atención de apoyo,
el diagnóstico específico Si las pruebas a los familiares; para CIDP, incluida asistencia
son negativas, Tratamiento apropiado pruebas genéticas véase cap. 460 ventilatoria
considerar para el diagnóstico
tratamiento para CIDP específico
Asesoría genética, si es pertinente
FIGURA 4591. Estrategia para la valoración de neuropatías periféricas. CIDP, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; EDx, electrodiagnósti-
co; GBS, síndrome de Guillain-Barré; IVIg, inmunoglobulina intravenosa.
médico ante la posibilidad de polineuropatía amiloide. En casos raros, un tía periférica, sin más hallazgos motores o sensitivos. La mayor parte de las
síndrome pandisautónomo puede ser la única manifestación de neuropa- neuropatías son de predominio sensitivo.
2. ¿Cuál es la distribución de la debilidad? Cuando existe debilidad, es
indispensable tipificarla para el diagnóstico; con tal objetivo deben formu-
CUADRO 4591 Valoración de trastornos neuropáticos: siete preguntas clave larse dos preguntas adicionales: 1) ¿la debilidad afecta sólo la parte distal
de la extremidad o el trastorno es proximal y distal?, y 2) ¿la debilidad es
1. ¿Cuáles son los sistemas afectados? focal y asimétrica o simétrica? La debilidad simétrica proximal y distal es
- Motor, sensitivo, autónomo o combinaciones el rasgo distintivo de las polineuropatías desmielinizantes inmunitarias
2. ¿Cuál es la distribución de la debilidad? adquiridas, en sus formas aguda (polineuropatía desmielinizante inflama-
toria aguda [AIDP], también conocida como síndrome de Guillain-Barré
- Sólo distal o proximal y distal
[GBS]) y crónica (polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
- Focal/asimétrica o simétrica [CIDP]). No puede exagerarse la importancia de encontrar debilidad
3. ¿Cuál es la naturaleza del compromiso sensitivo? simétrica proximal y distal en un paciente con síntomas motores y sensiti-
vos, ya que esto identifica a un importante subgrupo de pacientes que
- Pérdida de sensibilidad a temperatura, o dolor ardoroso o punzante (o sea,
fibras pequeñas) podrían tener un trastorno neuropático desmielinizante adquirido trata-
ble (p. ej., AIDP o CIDP).
- Pérdida de sensibilidad vibratoria o propioceptiva (o sea, fibras grandes) Los hallazgos de una configuración asimétrica o multifocal de la debili-
4. ¿Hay indicios de afectación de la neurona motora superior? dad reduce el diagnóstico diferencial. Algunos trastornos neuropáticos
- Sin pérdida sensitiva pueden manifestarse con debilidad unilateral en la extremidad. Si no exis-
ten síntomas y signos sensitivos, dicha debilidad que evoluciona durante
- Con pérdida sensitiva semanas o meses sugiere la posibilidad preocupante de una enfermedad
5. ¿Cuál es la evolución temporal? de la neurona motora (p. ej., esclerosis lateral amiotrófica [ALS, amyotro-
- Aguda (días a 4 semanas) phic lateral sclerosis]), pero sería crucial descartar la neuropatía motora
multifocal, que es tratable (cap. 452). En un paciente con manifestaciones
- Subaguda (4 a 8 semanas)
sensitivas y motoras asimétricas, subagudas o agudas deben considerarse
- Crónica (>8 semanas) las radiculopatías, plexopatías, mononeuropatías por compresión o múlti-
- Monofásica, progresiva con recidivas ples mononeuropatías (p. ej., mononeuropatía múltiple).
6. ¿Hay evidencia de neuropatía hereditaria? 3. ¿De qué tipo es la afectación sensitiva? Es factible que el paciente tenga
- Antecedente familiar de neuropatía pérdida de la sensibilidad (entumecimiento), alteración de la sensibilidad
táctil (hiperpatía o alodinia), o sensaciones espontáneas incómodas (hor-
- Falta de síntomas sensitivos a pesar de signos motores
migueo, ardor o dolorimiento) (cap. 31). El dolor neuropático puede ser
7. ¿Hay trastornos médicos relacionados? ardoroso, sordo y mal localizado (dolor protopático), al parecer transmiti-
- Cáncer, diabetes mellitus, enfermedad del tejido conjuntivo u otras enferme- do por fibras nociceptivas polimodales C, o puede ser agudo y lancinante
dades autoinmunitarias, infección (p. ej., VIH, enfermedad de Lyme, lepra) (dolor epicrítico), transmitido por fibras A-δ. Si se pierden la percepción
- Fármacos, incluidos los disponibles en mostrador, que podrían causar una del dolor y la temperatura, pero se conservan la sensibilidad vibratoria
neuropatía tóxica y de posición, los reflejos tendinosos profundos, con resultados normales
de estudios de conducción, es probable que se trate de una neuropatía de
- Episodios precedentes, fármacos, toxinas
fibras pequeñas.
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2676 CUADRO 4592 Patrones de trastornos neuropáticos La pérdida propioceptiva intensa también estrecha el diagnóstico dife-
rencial. Las personas afectadas perciben desequilibrio, sobre todo en la
Patrón 1: debilidad proximal y distal simétrica con pérdida sensitiva oscuridad. Cuando el examen neurológico revela una pérdida drástica de
Considerar: polineuropatía desmielinizante inflamatoria (GBS y CIDP) la propiocepción, pérdida de la sensibilidad a la vibración y fuerza normal,
el médico debe considerar una neuropatía y ganglionopatía sensitiva (cua-
PARTE 17
infección (lepra, enfermedad de Lyme, hepatitis B o C, VIH, CMV), neuropatía siderar un trastorno como la degeneración del sistema combinada con
hereditaria con supuestas parálisis por presión (HNPP), infiltración tumoral. neuropatía. La causa más frecuente de esta pauta es la deficiencia de vita-
Con afectación de nervios/regiones únicas mina B12, aunque deben considerarse otras causas de degeneración sisté-
Considerar: puede ser cualquiera de los previos, pero también mononeuropa- mica combinada con neuropatía (p. ej., deficiencia de cobre, infección por
tía por compresión, plexopatía o radiculopatía VIH, enfermedad hepática grave, suprarrenomieloneuropatía).
Patrón 4: debilidad proximal y distal asimétrica con pérdida sensitiva 5. ¿Cuál es la evolución temporal? Es importante determinar el inicio,
Considerar: polirradiculopatía o plexopatía por diabetes mellitus, carcinomato- duración y evolución de los síntomas y signos. ¿La evolución de la enfer-
sis o linfomatosis meníngea, plexopatía hereditaria (HNPP, HNA), idiopática medad es aguda (días a cuatro semanas), subaguda (cuatro a ocho sema-
Patrón 5: debilidad distal asimétrica sin pérdida sensitiva nas) o crónica (>8 semanas)? ¿La evolución es monofásica, progresiva o
recidivante? La mayor parte de las neuropatías es insidiosa y de progresión
Con hallazgos de la neurona motora superior
lenta. Las neuropatías agudas y subagudas incluyen el GBS, vasculitis y
Considerar: enfermedad de neurona motora radiculopatías secundarias a diabetes o enfermedad de Lyme. La evolu-
Sin hallazgos de la neurona motora superior ción recidivante se observa en la CIDP y porfiria.
Considerar: atrofia muscular progresiva, amiotrofia monomélica juvenil (enfer- 6. ¿Hay evidencia de una neuropatía hereditaria? En pacientes con debili-
medad de Hirayama), neuropatía motora multifocal, axonopatía motora dad distal de progresión lenta durante muchos años, con muy pocos sínto-
adquirida multifocal
mas sensitivos, aunque con deficiencias sensitivas significativas en la
Patrón 6: pérdida sensitiva simétrica y arreflexia distal con hallazgos de exploración física, el médico debe considerar una neuropatía hereditaria
neurona motora superior (p. ej., enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, CMT). En la exploración es
Considerar: deficiencia de vitamina B12, vitamina E y cobre con degeneración posible que los pies muestren anomalías en el arco y dedos (arcos planos o
sistémica combinada con neuropatía periférica, leucodistrofias hereditarias altos, dedos en martillo); puede haber escoliosis. Cuando existe la sospe-
(p. ej., suprarrenomieloneuropatía) cha clínica, tal vez sea necesario realizar pruebas neurológicas y electrofi-
Patrón 7: debilidad simétrica sin pérdida sensitiva siológicas a los familiares, no sólo al paciente.
Con debilidad proximal y distal 7. ¿El paciente tiene otros trastornos médicos? Es importante preguntar
Considerar: atrofia muscular espinal sobre trastornos médicos relacionados (p. ej., diabetes mellitus, lupus eri-
Con debilidad distal tematoso sistémico); infecciones previas o concurrentes (p. ej., enferme-
dad diarreica previa al GBS); cirugías (p. ej., derivación gástrica y
Considerar: neuropatía motora hereditaria (SMA “distal”) o CMT atípica neuropatías nutricionales); fármacos (neuropatía tóxica), incluso prepara-
Patrón 8: pérdida sensitiva propioceptiva asimétrica sin debilidad ciones vitamínicas disponibles en mostrador (B6); alcohol; hábitos dieté-
Considerar causas de neuronopatía sensitiva (ganglionopatía): ticos, y uso de dentaduras (p. ej., fijadores con cinc que pueden causar
deficiencia de cobre).
Cáncer (paraneoplásica)
Síndrome de Sjögren
Neuronopatía sensitiva idiopática (posible variante de GBS) MÉTODO PARA IDENTIFICAR EL PATRÓN DE LOS TRASTORNOS NEUROPÁTICOS
Cisplatino u otros antineoplásicos Con base en las respuestas de las siete preguntas clave, los trastornos neu-
Toxicidad por vitamina B6 ropáticos pueden clasificarse en varios patrones según la distribución o
patrón del compromiso sensitivo, motor y autónomo (cuadro 459-2).
Neuronopatía sensitiva relacionada con VIH Cada patrón tiene un diagnóstico diferencial limitado. El diagnóstico final
Patrón 9: síntomas y signos autónomos se establece luego de considerar otros datos como la evolución temporal,
Considerar neuropatías relacionadas con disfunción autónoma prominente: presencia de otras enfermedades, antecedentes familiares e información
de las pruebas de laboratorio.
Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria
Amiloidosis (familiar y adquirida)
Diabetes mellitus ESTUDIOS ELECTRODIAGNÓSTICOS
Pandisautonomía idiopática (puede ser una variante del GBS) La valoración electrodiagnóstica (EDx) de los pacientes con sospecha de
neuropatía periférica consiste en estudios de conducción nerviosa (NCS,
Porfiria
nerve conduction studies) y electromiografía (EMG) con aguja. Además, los
Neuropatía autónoma relacionada con VIH estudios de la función autónoma pueden ser valiosos. Los datos electrofi-
Vincristina y otros antineoplásicos siológicos aportan información adicional sobre la distribución de la neuro-
patía que apoyan o refutan los hallazgos del interrogatorio y la exploración
Abreviaturas: CIDP, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; CMT, enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth; CMV, citomegalovirus; GBS, síndrome de Guillain-Barré; VIH, virus de la física; pueden confirmar si el trastorno neuropático es una mononeuropa-
inmunodeficiencia humana; HNA, amiotrofia neurálgica hereditaria; HNPP, neuropatía heredi- tía, mononeuropatía múltiple, radiculopatía, plexopatía o polineuropatía
taria con susceptibilidad a parálisis por presión; HSAN, neuropatía hereditaria sensitiva y de generalizada. De igual manera, la valoración EDx puede confirmar si el
tipo autónomo; SMA, atrofia de la musculatura paravertebral. proceso afecta sólo fibras sensitivas, motoras, autónomas o ambas. Por úl-
timo, los datos electrofisiológicos ayudan a distinguir las axonopatías de
Esto es importante, ya que la causa más probable de neuropatías de fi- las mielopatías, así como entre la degeneración axónica secundaria a gan-
bras pequeñas identificadas es la diabetes mellitus o intolerancia a la glu- glionopatías y las axonopatías dependientes de la longitud, más frecuentes.
cosa. También debe considerarse la neuropatía amiloide en tales casos, Los NCS son más útiles para clasificar una neuropatía como secundaria
aunque la mayor parte de estas neuropatías de fibras pequeñas permanece a la degeneración axónica o a la desmielinización segmentaria (cuadro
como idiopática, a pesar de la valoración extensa. 459-3). En general, los potenciales de baja amplitud con conservación rela-
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4593 Características electrofisiológicas: degeneración axónica indicada la prueba oral de tolerancia en la glucosa en pacientes con neuro- 2677
en comparación con desmielinización segmentaria patía sensitiva dolorosa incluso si son normales los resultados de glucemia
en ayuno y HbA1c, ya que dichas pruebas son anormales en casi una terce-
Desmielinización ra parte de los pacientes. Además de los estudios previos, los pacientes con
CAPÍTULO 459
Degeneración axónica segmentaria un patrón de mononeuropatía múltiple deben someterse a un estudio para
Estudios de conducción en nervios motores vasculitis que incluye anticuerpos citoplásmicos antineutrofílicos (ANCA,
antineutrophil, cytoplasmic antibodies), crioglobulinas, pruebas serológi-
Amplitud CMAP Disminuida Normal (salvo con CB)
cas para hepatitis, inmunotransferencia para enfermedad de Lyme, VIH y a
Latencia distal Normal Prolongada veces, títulos de citomegalovirus (CMV).
Velocidad de conducción Normal Lenta Existen paneles de autoanticuerpos (varios anticuerpos contra ganglió-
sidos) en el mercado para la detección habitual de neuropatía a fin de
Bloqueo de conducción Ausente Presente identificar un trastorno tratable. Estos autoanticuerpos no tienen utilidad
Neuropatía periférica
Dispersión temporal Ausente Presente clínica demostrada ni beneficio adicional a la información obtenida en la
exploración física completa y la valoración EDx detallada. Tampoco es ne-
Onda F Normal o ausente Prolongada o ausente
cesario un tamiz para metales pesados como procedimiento de detección,
Reflejo H Normal o ausente Prolongada o ausente a menos que exista el antecedente de posible exposición o manifestaciones
Estudios de conducción en nervios sensitivos sugestivas en la exploración física (p. ej., neuropatía autónoma y sensitivo-
motora dolorosa intensa y alopecia, con talio; neuropatía sensitivomotora
Amplitud SNAP Disminuida Normal dolorosa grave con o sin trastorno gastrointestinal y líneas de Mee, por
Latencia distal Normal Prolongada arsénico; debilidad de los extensores de la muñeca o los dedos y anemia
Velocidad de conducción Normal Lenta
con moteado basófilo en los eritrocitos, por plomo).
En pacientes con sospecha de GBS o CIDP está indicada la punción
EMG con aguja lumbar para confirmar si hay aumento de la proteína en el líquido cefalo-
Actividad espontánea rraquídeo (LCR). En los casos de GBS o CIDP idiopáticos no debe haber
pleocitosis en el LCR. Si se encuentran células, debe considerarse la infec-
Fibrilaciones Presentes Ausentes ción por VIH, enfermedad de Lyme, sarcoidosis o la infiltración linfoma-
Fasciculaciones Presentes Ausentes tosa o leucémica de las raíces nerviosas. Algunos pacientes con GBS o con
Potenciales de unidad
CIDP tienen resultados anormales en las pruebas de función hepática. En
motora estos casos, es importante descartar también la infección por hepatitis B o
C, VIH, CMV y virus Epstein-Barr (EBV). En individuos con GBS axónico
Reclutamiento Disminuido Disminuido (por EMG/NCS) y en aquellos con un antecedente coincidente sospechoso
Morfología Duración prolongada/ Normal (p. ej., dolor abdominal inexplicable, enfermedad psiquiátrica, disfunción
polifásica autónoma significativa) es razonable la detección de porfiria.
Abreviaturas: CB, bloqueo de conducción; CMAP, potencial de acción motor compuesto;
En enfermos con ataxia sensitiva grave se considera ganglionopatía sen-
EMG, electromiografía; SNAP, potencial de acción de nervio sensitivo. sitiva o neuronopatía. Las causas más frecuentes de ganglionopatías sensi-
tivas son el síndrome de Sjögren y una neuropatía paraneoplásica. Por
tanto, siempre debe preguntarse si existe sequedad ocular y bucal en pa-
tiva de las latencias distales, velocidad de conducción y potenciales tardíos, cientes con signos y síntomas sensitivos. Además, algunas personas mani-
además de las fibrilaciones en la EMG con aguja, sugieren una neuropatía fiestan un complejo de síntomas secos sin desarrollar el síndrome de
axónica. Por otra parte, la velocidad baja de conducción; las latencias dis- Sjögren completo. Por tanto, en los pacientes con ataxia sensitiva deben
tales y potenciales prolongados; la conservación relativa de las amplitudes solicitarse pruebas para amiloidosis sistémica senil (SSA, senil systemic
y la ausencia de fibrilaciones en la EMG con aguja implican una neuropa- amyloidosis) y unión de cadena sencilla (SSB, single strand binding), además
tía desmielinizante. La presencia de enlentecimiento no uniforme de la de los ANA habituales. Para valorar la posibilidad de una ganglionopatía
velocidad de conducción, el bloqueo de la conducción o la dispersión tem- sensitiva paraneoplásica, deben buscarse anticuerpos antineuronales nu-
poral sugieren además una neuropatía desmielinizante adquirida (p. ej., cleares (p. ej., anticuerpos anti-Hu) (cap. 122). Estos anticuerpos se en-
GBS o CIDP), no una neuropatía desmielinizante hereditaria (p. ej., CMT cuentran más a menudo en sujetos con carcinoma pulmonar microcítico,
tipo 1). aunque también pueden observarse en el cáncer mamario, cáncer ovárico,
Los estudios de la función autónoma permiten valorar la afectación de linfoma y otros tumores malignos. Un dato importante es que la neuropatía
las fibras nerviosas pequeñas mielinizadas (A-δ) o no mielinizadas (C). paraneoplásica puede preceder a la detección del cáncer; la presencia de
Estas pruebas incluyen la respuesta de la frecuencia cardiaca a la respira- estos autoanticuerpos obliga a la búsqueda de un tumor maligno.
ción profunda, frecuencia cardiaca, la respuesta de la presión sanguínea a
la maniobra de Valsalva, la prueba de la mesa inclinada y las pruebas de BIOPSIAS DE NERVIOS
reflejos axónicos sudomotores cuantitativos (cap. 454). Tales estudios son Hoy en día, rara vez están indicadas para la valoración de las neuropatías;
útiles sobre todo en pacientes con neuropatía pura de fibras pequeñas o la principal indicación es la sospecha de neuropatía amiloide o vasculitis.
neuropatía autónoma en la que los NCS habituales son normales. En la mayor parte de los casos, los hallazgos anómalos en la biopsia no
ayudan a distinguir una forma de neuropatía periférica de otra (además de
lo que ya se sabe por la exploración física y los NCS). La biopsia de nervio
OTRA INFORMACIÓN DE LABORATORIO IMPORTANTE sólo debe solicitarse si los NCS son anormales. El sitio más frecuente para
En pacientes con neuropatía periférica simétrica generalizada, una valora- la biopsia es el nervio sural porque es un nervio sensitivo puro y la biopsia
ción de laboratorio estándar debe incluir biometría hemática completa; no produce pérdida de función motora. Ante la sospecha de vasculitis, se
química sanguínea básica que abarca electrolitos séricos y pruebas de fun- obtienen mejores resultados diagnósticos con una biopsia combinada de
ción renal y hepática; glucosa sanguínea en ayuno (FBS, fasting bloog sugar); un nervio peroneo superficial (sensitivo puro) y el músculo peroneo corto
HbA1c; análisis urinario; pruebas de función tiroidea; B12; folato; veloci- subyacente obtenida por una sola incisión pequeña. El tejido puede anali-
dad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate); factor zarse en un corte congelado y preparación en parafina para valorar las es-
reumatoide; anticuerpos antinucleares (ANA); electroforesis de proteínas tructuras de soporte en busca de indicios de inflamación, vasculitis o
séricas (SPEP, serum protein electrophoresis), y prueba de proteína de Bence depósitos amiloides. Se usan cortes plásticos delgados, preparaciones de
Jones en orina. La cuantificación de la concentración sérica de cadenas li- fibras cardadas y el microscopio electrónico para valorar la morfología de
geras libres y la proporción kappa/lambda es más sensible que SPEP, que la las fibras nerviosas y distinguir las axonopatías de las mielinopatías.
inmunoelectroforesis o la inmunofijación en busca de gammapatía mono-
clonal y por tanto, debe realizarse si se sospecha amiloidosis. Debe realizar-
se una búsqueda en esqueleto en pacientes con neuropatía desmielinizante BIOPSIAS CUTÁNEAS
y adquiridas y deben buscarse espigas M para detectar lesiones líticas o con En ocasiones, las biopsias de piel se usan para diagnosticar una neuropatía
osteoesclerosis. Los pacientes con gammapatía monoclonal deben referirse de fibras pequeñas. Después de una biopsia por sacabocado de la piel de la
a un hematólogo para valorar la realización de biopsia de médula ósea. Está parte distal de la extremidad inferior, puede usarse la tinción inmunitaria
ERRNVPHGLFRVRUJ
2678 para medir la densidad de las fibras no mielinizadas pequeñas. La densi- edad adulta avanzada. El cuadro clínico del CMT2 es indistinguible del
dad de estas fibras nerviosas disminuye en pacientes con neuropatías de CMT1. Los NCS ayudan a diferenciarla; en contraste con CMT1, las velo-
fibras pequeñas, en los que a menudo los resultados de los estudios de cidades son normales o sólo disminuyen un poco. La causa más frecuente
conducción y las biopsias nerviosas habituales son normales. Esta técnica de CMT2 es una mutación en el gen de la mitofusina 2 (MFN2) y repre-
permite una medición objetiva en pacientes con síntomas subjetivos. Sin senta un tercio de todos los casos de CMT2. La MFN2 se localiza en la
PARTE 17
embargo, aporta poco a lo que ya se sabe con la exploración clínica y las membrana mitocondrial externa, donde regula la estructura de la red
pruebas electrodiagnósticas. mitocondrial mediante la fusión de mitocondrias. Las otras causas génicas
de CMT2 son mucho menos frecuentes.
TRASTORNOS ESPECÍFICOS
CMTDI En CMT dominante-intermedia (CMTDI) la NCV suele ser más
NEUROPATÍAS HEREDITARIAS rápida de lo que se observa habitualmente en CMT1 (p. ej., >38 m/s) pero
La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) es el tipo más frecuente de más lenta que en CMT2.
neuropatía hereditaria. En lugar de ser una enfermedad, se trata de un sín-
Trastornos neurológicos
drome de varios trastornos con anomalías genéticas distintivas (cuadro Charcot-Marie-Tooth tipo 3 El CMT3 fue descrito por primera vez por
459-4). Los diversos subtipos de CMT se clasifican con base en la velocidad Dejerine y Sottas como una polineuropatía sensitivomotora desmielini-
de conducción nerviosa y los hallazgos patológicos predominantes (p. ej., zante hereditaria que se manifiesta en la lactancia o la infancia temprana.
desmielinización o degeneración axónica), al tipo de herencia (autosómica Los niños afectados tienen debilidad grave. La NCV está muy disminuida,
dominante, recesiva o ligada al cromosoma X) y a los genes específicos mu- casi siempre es de 5 a 10 m/s o menos. La mayor parte de los casos de
tados. El síndrome CMT tipo 1 (CMT1) se aplica a las neuropatías sensiti- CMT3 se debe a mutaciones puntuales en los genes para PMP-22, MPZ o
vomotoras desmielinizantes hereditarias, mientras que las neuropatías ERG-2, que también son los causantes de CMT1.
sensitivas axónicas se clasifican como CMT2. Por definición, la velocidad de Charcot-Marie-Tooth tipo 4 El CMT4 es raro en extremo y se caracteriza
conducción motora en los brazos disminuye a <38 m/s en el CMT1 y es >38 por polineuropatía sensitivomotora grave de inicio en la infancia; casi
m/s en el CMT2. Sin embargo, la mayor parte de los casos de CMT1 en siempre se hereda en forma autosómica recesiva. El estudio electrofisioló-
realidad tienen velocidades de conducción nerviosa motora (NCV, nerve gico e histológico muestra características desmielinizantes o axónicas. El
conduction velocities) entre 20 y 25 m/s. Por lo general, tanto CMT 1 como origen genético de CMT4 es heterogénico (cuadro 459-4).
CMT2 comienzan en la infancia o en la vida adulta temprana, aunque puede
aparecer a una edad más avanzada, sobre todo el síndrome CMT2. Ambas Charcot-Marie-Tooth tipo 1X El síndrome CMT1X es un trastorno domi-
formas se heredan en forma autosómica dominante, con pocas excepciones. nante ligado al cromosoma X con manifestaciones clínicas similares a
El síndrome CMT3 es una neuropatía autosómica dominante que aparece CMT1 y CMT2, salvo que la neuropatía es mucho más grave en varones
en la lactancia y se relaciona con desmielinización o hipomielinización gra- que en mujeres. El CMT1X representa cerca de 10 a 15% de todos los casos
ve. El síndrome CMR4 es una neuropatía autosómica recesiva que casi siem- de CMT. Por lo general, el trastorno se manifiesta en los varones durante
pre comienza en la infancia o edad adulta temprana. No hay tratamiento los primeros 20 años de edad con atrofia y debilidad distales en brazos y
médico para ninguna de las formas de CMT, pero la terapia física y ocupa- piernas, arreflexia, pie cavo y dedos en martillo. Las mujeres portadoras
cional puede ser provechosa, al igual que el uso de abrazaderas (p. ej., orto- obligadas a menudo permanecen asintomáticas, aunque en ocasiones tie-
pedia para tobillo y pie en caso de pie caído) y otros dispositivos ortopédicos. nen signos y síntomas. Por lo general, en las mujeres el trastorno inicia
después del segundo decenio de edad y la neuropatía es menos grave.
Charcot-Marie-Tooth tipo 1 El síndrome CMR1 es la forma más frecuente de Los NCS revelan datos de desmielinización y degeneración axónica,
neuropatía hereditaria; la proporción de CMT1:CMT2 es casi 2:1. Las per- más graves en varones que en mujeres. En los varones se observa disminu-
sonas afectadas casi siempre se presentan entre la primera y tercera décadas ción moderada de la NCV en brazos y piernas (en el intervalo bajo o inter-
de edad con debilidad de la parte distal de la pierna (p. ej., pie caído), aun- medio de los 30 m/s). Cerca de 50% de los varones con CMT1C tiene NCV
que es posible que los pacientes permanezcan asintomáticos incluso en una motora entre 15 y 35 m/s, y casi 80% de éstos cae en el intervalo de 25 a 35
edad avanzada. Las personas con CMT casi nunca se quejan de entumeci- m/s (enlentecimiento intermedio). En contraste, casi 80% de las mujeres
miento u hormigueo, lo cual puede ayudar a distinguir el CMT de las for- con CMT1C tiene NCV normal y 20% tiene NCV motora en el intervalo
mas adquiridas de neuropatía, en las que casi siempre predominan los intermedio. El CMT1X se produce por mutaciones en el gen de la conexi-
síntomas sensitivos. Aunque por lo general no se informan síntomas, en la na 32. Las conexinas son proteínas estructurales de la unión comunicante,
exploración resulta evidente la disminución en todas las modalidades de importantes para la comunicación intercelular.
sensibilidad. Los reflejos por estiramiento muscular son inexistentes o
muestran una disminución generalizada. A menudo existe atrofia de los Neuropatía hereditaria con susceptibilidad a la parálisis por presión La neuropa-
músculos distales a la rodilla (sobre todo del compartimiento anterior), lo tía hereditaria con susceptibilidad a la parálisis por presión (HNPP, heredi-
que genera las llamadas piernas en botella de champaña invertida. tary neuropathy with liability to pressure palsies) es un trastorno dominante
Por lo general, la NCV motora está entre 20 y 25 m/s. Casi nunca se relacionado con CMT1A. Aunque éste casi siempre se genera por una dupli-
realizan biopsias nerviosas a los pacientes con sospecha de CMT1, ya que cación de 1.5 Mb en el cromosoma 17p11.2 que genera una copia adicional
el diagnóstico casi siempre puede hacerse con pruebas menos sin penetra- del gen PMP-22, la HNPP se debe a la herencia del cromosoma con la
ción corporal (p. ej., NCS y estudios genéticos). Sin embargo, cuando se deleción correspondiente de 1.5 Mb en ese mismo segmento, por lo que las
realiza, la biopsia revela disminución de las fibras nerviosas mielinizadas, personas afectadas sólo tienen una copia del gen PMP-22. Por lo común, la
con predominio de pérdida de las fibras de diámetro grande y prolifera- enfermedad se manifiesta en el segundo o tercer decenios de edad con
ción de células de Schwann alrededor de las fibras poco mielinizadas o entumecimiento indoloro y debilidad en la distribución de nervios perifé-
desmielinizadas, lo que genera la imagen conocida como bulbo de cebolla. ricos individuales, aunque puede haber mononeuropatías múltiples. La
El CMT1A es el subtipo más frecuente de CMT1, representa 70% de los mononeuropatía sintomática o mononeuropatías múltiples a menudo se
casos y se debe a la duplicación de un segmento de 1.5 megabases (Mb) en desencadenan por la compresión trivial de los nervios, como puede suce-
el cromosoma 17p11.2-12, donde se encuentra el gen para la proteína-22 de der por llevar una mochila colgada a los hombros, reclinarse sobre los
mielina periférica (PMP-22). Esto hace que el sujeto tenga tres copias del codos o cruzar las piernas, incluso por un periodo corto. Estas mononeuro-
gen PMP-22, en lugar de dos. Esta proteína constituye 2 a 5% de la mielina patías relacionadas con la presión pueden tardar semanas o meses en resol-
y se expresa en porciones compactas de la vaina de mielina periférica. Cer- verse. Además, algunas personas afectadas presentan neuropatía periférica
ca de 20% de los pacientes con CMT1 tiene el subtipo CMT1B, que se debe sensitivomotora, progresiva o recidivante, generalizada y simétrica, pare-
a las mutaciones en la proteína cero de mielina (MPZ, myelin protein zero). cida al síndrome de Charcot-Marie-Tooth.
En mayor medida, el CMT1B tiene características clínicas, electrofisiológi-
Amiotrofia neurálgica hereditaria La amiotrofia neurálgica hereditaria
cas e histológicas indistinguibles de CMT1A. La MPZ es una proteína inte-
(HNA, hereditary neuyralgic amyotrophy) es un trastorno autosómico
gral de la mielina y constituye más de la mitad de la mielina en los nervios
dominante caracterizado por ataques recurrentes de dolor, debilidad y pér-
periféricos. Otras formas de CMT1 son mucho menos frecuentes y tam-
dida sensitiva en la distribución del plexo braquial, que a menudo comien-
bién indistinguibles entre sí por medios clínicos y electrofisiológicos.
zan en la infancia. Los ataques son similares a los observados en la plexitis
Charcot-Marie-Tooth tipo 2 El CMT2 tiende a manifestarse a una edad más braquial idiopática (véase después). Estos episodios pueden aparecer en el
avanzada que el CMT1. Las personas afectadas casi siempre presentan sín- puerperio, después de una intervención quirúrgica o en otras situaciones
tomas en la segunda década de edad; algunos casos se manifiestan más con estrés. La mayoría de los pacientes se recupera en varias semanas o
temprano en la infancia, otros sujetos permanecen asintomáticos hasta la meses. En algunos individuos se observan rasgos dismórficos ligeros, como
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CUADRO 4594 Clasificación de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y neuropatías relacionadas 2679
Nombre Patrón de herencia Ubicación del gen Producto génico
CAPÍTULO 459
CMT1
CMT1A AD 17p11.2 PMP-22 (por lo general duplicación génica)
CMT1B AD 1q21-23 MPZ
CMT1C AD 16p13.1-p12.3 LITAF
CMT1D AD 10q21.1-22.1 ERG2
CMT1E (con sordera) AD 17p11.2 Mutaciones puntuales en el gen PMP 22
CMT1F AD 8p13-21 Neurofilamentos de cadena ligera
CMT1G AD 14q32.33 INF2
Neuropatía periférica
CMT1X Dominante vinculada Xq13 Conexina-32
con cromosoma X
HNPP AD 17p11.2 PMP-22
1q21-23 MPZ
CMT dominante intermedia (CMTD1)
CMTD1A AD 10q24.1-25.1 ?
CMTD1B AD 19.p12-13.2 Dinamina 2
CMTD1C AD 1p35 YARS
CMTD1D AD 1q22 MPZ
CMT2
CMT2A2 (alélica para HMSN VI con atrofia óptica) AD 1p36.2 MFN2
CMT2B AD 3q13-q22 RAB7
CMT2B1 (alélica para LGMD 1B) AR 1q21.2 Lámina A/C
CMT2B2 AR y AD 19q13 MED25 para AR desconocida para AD
CMT2C (con parálisis de las cuerdas vocales y del diafragma) AD 12q23-24 TRPV4
CMT2D (alélica para SMA5 distal) AD 7p14 Glicina tRNA sintetasa
CMT2E (alélica para CMT 1F) AD 8p21 Neurofilamentos de cadena ligera
CMT2F AD 7q11-q21 Proteína 1 de golpe de calor de 27 kDa
CMT2G AD 12q23 Desconocido
CMT2I (alélica para CMT1B) AD 1q22 MPZ
CMT2J AD 1q22 MPZ
CMT2H, CMT2K (alélica para CMT4A) AD 8q13-q21 GDAP1
CMT2L (alélica para neuropatía motora hereditaria distal tipo 2) AD 12q24 Proteína 8 de golpe de calor
CMT2M AD 16q22 Dinamina 2
CMT2N AD 16q22.1 AARS
CMT2O AD 14q32.31 DYNC1H1
CMT2P AD 9q34.13 LRSAM1
CMT2P-Okinawa (HSMN2P) AD 3q13-q14 TFG
CMT2X Relacionada con Xq22-24 PRPS1
cromosoma X
CMT3 AD 17p11.2 PMP-22
(Enfermedad de Dejerine-Sottas, neuropatía hipomielinizante AD 1q21-23 MPZ
congénita) AR 10q21.1-22.1 ERG2
AR 19q13 Periaxón
CMT4
CMT4A AR 8q13-21.1 GDAP1
CMT4B1 AR 11q23 MTMR2
CMT4B2 AR 11p15 MTMR13
CMT4C AR 5q23-33 SH3TC2
CMT4D (HMSN-Lom) AR 8q24 NDRG1
CMT4E (neuropatía hipomielinizante congénita) AR Múltiple Incluye PMP22, MPZ y ERG-2
CMT4F AR 19q13.1-13.3 Periaxón
CMT4G AR 10q23.2 HKI
CMT4H AR 12q12-q13 Frabin
CMT4J AR 6q21 FIG4
HNA AD 17q24 SEPT9
HSAN1A AD 9q22 SPTLC1
HSAN1B AD 3q21 RAB7
HSAN1C AD 14q24.3 SPTLC2
HSAN1D AD 14q21.3 ATL1
HSAN1E AD 19p13.2 DNMT1
HSAN2A AR 12p13.33 PRKWNK1
(Continúa)
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2680 CUADRO 4594 Clasificación de la enfermedad de Charcot-marie-tooth y neuropatías relacionadas (Continuación)
Nombre Patrón de herencia Ubicación del gen Producto génico
HSAN2B AR 5p15.1 FAM134B
PARTE 17
actina relacionada con F; GDAP1, proteína 1 vinculada con la diferenciación inducida por gangliósido; HK1, hexocinasa 1; HMSN-P, neuropatía proximal hereditaria, motora y sensitiva; HNA,
amiotrofia neurálgica hereditaria; HNPP, neuropatía hereditaria con susceptibilidad a la parálisis por presión; HSAN; neuropatía hereditaria sensitiva y autonómica; IFN2, formina-2 invertida; IKAP,
proteína relacionada con el complejo de cinasa kB; LGMD, distrofia muscular de la cintura de las extremidades; LITAF, factor de necrosis tumoral α inducido por lipopolisacáridos; LRSAM1, li-
gasa de ubiquitina-proteína E3; MED25, mediador 25; MFN2, gen 2 de mitofusina, la proteína de fusión mitocondrial; MPZ, proteína cero de la proteína de mielina; MTMR2, proteína 2 relacio-
nada con miotubularina; NDRG1, N-myc 1 con regulación ulterior; PMP-22, proteína periférica de mielina-22; PRKWNK1, proteína cinasa con deficiencia de lisina 1; PRPS1, fosforibosilpirofosfa-
to sintetasa 1; RAB7, proteína 7 relacionada con Ras; SEPT9, septina 9; SH3TC2, dominio SH3 y repeticiones de tetratricopéptido 2; SMA, atrofia de los músculos paravertebrales; SPTLC, bases
de cadena larga de serina palmitoiltransferasa; TFG, gen de fusión TRK; TrkA/NGF, tirosin cinasa A/factor de crecimiento nervioso; tRNA, ácido ribonucleico de transferencia; TRPV4, conducto de
cationes potencial transitorio del receptor, subfamilia V, miembro 4; WNK1, WNK deficiente de lisina; YARS, tirosil-tRNA sintetasa.
Fuente: Modificado de: AA Amato, J Russell: Neuromuscular Disease. New York, McGraw-Hill, 2008.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Para la insuficiencia suprarrenal se establece tratamiento de remplazo, Los precursores intermediarios de hemo (o sea, ácido aminolevulínico δ, 2681
pero no hay un tratamiento eficaz comprobado para las manifestaciones neu- porfobilinógeno, uroporfobilinógeno, coproporfiriógeno y protoporfiri-
rológicas de la ALD/AMN. Las dietas bajas en VLCFA y el uso del aceite de nógeno) se acumulan en la orina. También es posible medir la actividad de
Lorenzo (ácidos erúcico y oleico) disminuyen las concentraciones de VLCFA enzimas específicas en los eritrocitos y leucocitos. Las principales altera-
CAPÍTULO 459
y elevan la concentración de C22 en el suero, fibroblastos e hígado, pero va- ciones en el estudio EDx son descensos marcados en la amplitud de los
rios estudios abiertos con el aceite de Lorenzo no demostraron su eficacia. potenciales de acción motores compuestos (CMAP, compound motor ac-
tion potential) y signos de degeneración axónica activa en la EMG con
ENFERMEDAD DE REFSUM aguja.
Las porfirias se heredan en forma autosómica dominante. En la AIP
Ésta puede manifestarse desde la lactancia hasta la adultez temprana, con la
existe deficiencia de la desaminasa de porfobilinógeno, la HCP se debe a
tétrada temprana de 1) polineuropatía periférica, 2) retinitis pigmentosa, 3)
defectos en la oxidasa de coproporfirina y en la VP existe deficiencia de la
ataxia cerebelar y 4) aumento en la concentración de proteína en el LCR. La
oxidasa de protoporfirinógeno. La patogenia de la neuropatía no se com-
mayoría de los individuos afectados desarrolla pérdida sensitiva distal pro-
Neuropatía periférica
prende del todo. El tratamiento con glucosa y hematina disminuye la acu-
gresiva y debilidad en las piernas que causan caída del pie hacia el tercer
mulación de precursores del hemo. La glucosa intravenosa se inicia en
decenio de edad. Más tarde se debilitan los músculos proximales de piernas
dosis de 10 a 20 g/h. Si no se observa mejoría en 24 h, se administra hema-
y brazos. También es posible que los pacientes desarrollen pérdida auditiva
tina intravenosa, 2 a 5 mg/kg al día por tres a 14 días.
sensitiva-neural, anomalías en la conducción cardiaca, ictiosis y anosmia.
La concentración sérica de ácido fitánico se eleva. Los NCS sensitivos y
motores revelan disminución de amplitud, prolongación de las latencias y POLINEUROPATÍA AMILOIDE FAMILIAR
descenso en la velocidad de conducción. La biopsia nerviosa demuestra La polineuropatía amiloide familiar (FAP, familial amyloid polyneuropa-
pérdida de fibras nerviosas mielinizadas, y los axones restantes a menudo thy) tiene características fenotípicas y genotípicas heterogéneas; se produ-
tienen una capa delgada de mielina, con formación de bulbos de cebolla. ce por mutaciones en los genes de la transtiretina (TTR), apolipoproteína
El origen genético de la enfermedad de Refsum es heterogéneo, pero se A1 o gelsolina (cap. 137). La mayoría de los pacientes con FAP tienen
hereda como rasgo recesivo autosómico. La enfermedad de Refsum típica mutaciones en el gen para la TTR. El depósito amiloide puede resultar
de inicio en la infancia o adultez temprana se debe a mutaciones en el gen evidente en las biopsias del tejido adiposo abdominal, recto o nervios. Las
que codifica la fitanoil-CoA hidroxilasa α (PAHX). Con menor frecuencia, manifestaciones clínicas, hallazgos histopatológicos y EDx revelan ano-
la causa es una mutación en el gen que codifica la proteína receptora para malías consistentes con una polineuropatía sensitivomotora generalizada
peroxina 7 (PRX7). Estas mutaciones permiten la acumulación de ácido o multifocal con predominio axónico, aunque a veces desmielinizante.
fitánico en los sistemas nerviosos central y periférico. La enfermedad de Los pacientes con FAP tratada con TTR casi siempre desarrollan entu-
Refsum se trata mediante la eliminación de los precursores fitánicos (fito- mecimiento y parestesias dolorosas de inicio insidioso en la parte distal de
les: aceites de pescado, lácteos y grasas de rumiantes) de la dieta. las extremidades inferiores durante el tercer o cuarto decenios de edad,
aunque algunos desarrollan el trastorno más tarde. Es frecuente el síndro-
ENFERMEDAD DE TANGIER me del túnel del carpo (CTS, carpal tunnel syndrome). La afectación autó-
La enfermedad de Tangier es un raro trastorno recesivo autosómico que noma puede ser grave, causa hipotensión postural, estreñimiento o diarrea
puede manifestarse como 1) mononeuropatías múltiples asimétricas, 2) persistente, disfunción eréctil y transpiración anormal. También puede
una polineuropatía simétrica progresiva de predominio en las piernas o 3) haber depósitos amiloides en corazón, riñones, hígado y córneas. Por lo
un patrón semejante a la siringomielia con pérdida sensitiva disociada (o general, los enfermos mueren 10 a 15 años después del inicio de los sínto-
sea, percepción alterada del dolor y temperatura, pero conservada para mas por insuficiencia cardiaca o complicaciones de la desnutrición. Como
vibración y posición en los brazos [cap. 456]). Es probable que las amígda- el hígado produce gran parte de la TTR del cuerpo, se ha usado el trasplan-
las se vean hinchadas y de color amarillo-naranja; también puede haber te hepático para tratar la FAP secundaria a mutaciones en la TTR. La con-
esplenomegalia y linfadenopatía. centración de TTR disminuye después del trasplante y hay informes de
La enfermedad de Tangier se produce por mutaciones en el gen del mejoría en las manifestaciones clínicas y EDx.
transportador 1 del casete de unión con ATP (ABC1, ATP-binding cassette), Los pacientes con FAP relacionada con apoplipoproteína A1 (tipo Van
más conocido como familia transportadora de ATP, lo que reduce mucho Allen) casi siempre se presentan en el cuarto decenio de edad por entume-
la concentración del colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL), al cimiento y disestesias en la parte distal de las extremidades. Los síntomas
tiempo que se eleva la concentración de triglicéridos. Las biopsias nervio- progresan en forma gradual, lo que causa debilidad proximal y distal, con
sas revelan degeneración axónica con desmielinización y remielinización. atrofia. Aunque la neuropatía autónoma no es grave, algunos sujetos expe-
La microscopia electrónica muestra acumulación anormal de lípidos en las rimentan diarrea, estreñimiento o gastroparesia. La mayoría muere por
células de Schwann, sobre todo las que rodean a los nervios no mieliniza- complicaciones sistémicas de la amiloidosis (p. ej., insuficiencia renal) 12
dos y mielinizados pequeños. No existe un tratamiento específico. a 15 años después del inicio de la neuropatía.
La amiloidosis relacionada con gelsolina (tipo finlandés) se caracteriza
por la combinación de distrofia corneal en encaje y múltiples neuropatías
PORFIRIA craneales que casi siempre empiezan después de los 20 años de edad. Con
La porfiria es un grupo de trastornos hereditarios causados por defectos en el tiempo aparece una polineuropatía sensitivomotora generalizada leve.
la síntesis de hemo (cap. 430). Tres formas de porfiria se acompañan de No existe disfunción autónoma.
neuropatía periférica: porfiria intermitente aguda (AIP, acute intermittent
porphyria), coproporfiria hereditaria (HCP) y porfiria mixta o variada
NEUROPATÍAS ADQUIRIDAS
(VP). Las manifestaciones neurológicas agudas son similares en las tres,
excepto por el exantema fotosensible que se observa en la HCP y la VP, pero AMILOIDOSIS PRIMARIA O POR CADENAS LIGERAS CAP. 137
no en la AIP. Los ataques de porfiria pueden desencadenarse por ciertos Aparte de la FAP, la amiloidosis también puede ser adquirida. En la ami-
fármacos (casi siempre los metabolizados por el sistema P450), cambios loidosis primaria o por cadena ligera amiloide (AL, amyloid light-chain), el
hormonales (p. ej., embarazo, ciclo menstrual) y restricciones dietéticas. depósito proteínico anormal está compuesto por cadenas ligeras de inmu-
Un ataque agudo de porfiria puede comenzar con dolor abdominal inten- noglobulina. La amiloidosis AL se desarrolla en presencia de mieloma
so. Más tarde, los pacientes desarrollan agitación, alucinaciones o convulsio- múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, linfoma, otros plasmacito-
nes. Varios días más tarde aparece dolor en la espalda y extremidades, mas y trastornos linfoproliferativos, aunque también puede carecer de una
seguidos de debilidad, similar al GBS. La debilidad afecta los brazos o pier- causa identificable.
nas y puede ser asimétrico, proximal o distal, además de afectar la cara y Cerca de 30% de los pacientes con amiloidosis primaria AL se presenta
musculatura bulbar. Con frecuencia hay disautonomía y signos de hiperacti- con polineuropatía, casi siempre disestesias dolorosas y sensaciones ardo-
vidad simpática (p. ej., dilatación pupilar, taquicardia e hipertensión). Tam- rosas en los pies. Sin embargo, puede afectar al tronco y algunos enfermos
bién es posible encontrar estreñimiento, retención urinaria e incontinencia. presentan un patrón de mononeuropatía múltiple. Existe CTS en 25% de
La concentración de proteína en el LCR es normal o elevada. Por lo los pacientes, puede ser la manifestación inicial. La neuropatía progresa
general, las pruebas de función hepática y los parámetros hematológicos con lentitud y al final causa debilidad, además de pérdida sensitiva de fi-
son normales. Algunos pacientes tienen hiponatremia por la secreción in- bras largas. La mayoría de los pacientes desarrolla daño autónomo con
adecuada de hormona antidiurética (cap. 401e). En ocasiones la orina tie- hipertensión postural, síncope, incontinencia intestinal y vesical, estreñi-
ne color pardo por aumento en la cantidad de metabolitos de la porfirina. miento, impotencia y transpiración alterada. Por lo general, las personas
ERRNVPHGLFRVRUJ
2682 mueren por la enfermedad sistémica (insuficiencia renal, enfermedad car- con éxito variable para tratar los síntomas dolorosos de la DSPN, como
diaca). antiepilépticos, antidepresivos, antagonistas del conducto de sodio y otros
La proteína monoclonal está formada por IgG, IgA, IgM o sólo por ca- analgésicos (cuadro 459-6).
denas ligeras libres. En la amiloidosis AL, la cadena ligera lambda (λ) es
más frecuente que la kappa (κ) (>2:1). La proteína en el LCR a menudo se Neuropatía autónoma diabética La neuropatía autónoma casi siempre se
PARTE 17
eleva (con recuento celular normal), por lo que la neuropatía puede con- presenta con DSPN. La neuropatía autónoma se manifiesta como disfun-
fundirse con CIDP (cap. 460). Las biopsias nerviosas revelan degenera- ción en la termorregulación; sequedad de ojos y boca; anomalías pupilares;
ción axónica y depósito amiloide con una configuración globular o difusa arritmias cardiacas; hipotensión postural; alteraciones gastrointestinales
que infiltra el tejido del perineuro, epineuro y endoneuro conectado, ade- (p. ej., gastroparesia, distensión posprandial, diarrea crónica o estreñimien-
más de las paredes de los vasos sanguíneos. to), y disfunción genitourinaria (p. ej., impotencia, eyaculación retrógrada,
La mediana de sobrevida de los pacientes con amiloidosis primaria es incontinencia). Las pruebas de función autónoma casi siempre tienen
<2 años, la muerte casi siempre se produce por insuficiencia cardiaca pro- resultados anormales, incluidas las respuestas cutáneas simpáticas y las
pruebas reflejas axónicas sudomotoras cuantitativas. Por lo general, los
Trastornos neurológicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
MONONEUROPATÍAS MÚLTIPLES O MONONEUROPATÍAS DIABÉTICAS ESCLEROSIS SISTÉMICA ESCLERODERMIA 2683
Las mononeuropatías más frecuentes son la del mediano en la muñeca y la La polineuropatía simétrica distal de predominio sensitivo complica 5 a
cubital en el codo, aunque puede haberlas en la cabeza del peroné, ciática, 67% de los casos de esclerodermia (cap. 382). También puede haber mo-
CAPÍTULO 459
femorolateral, cutáneas o craneales. Con respecto a las mononeuropatías noneuropatías craneales, sobre todo del nervio trigémino, lo que causa
craneales, la más frecuente es la parálisis del VII par, seguida por parálisis entumecimiento y disestesias faciales. También existen mononeuropatías
del III, VI y, con menor frecuencia, del IV par craneal. Por lo general, las múltiples. Las características de la EDx e histológicas de la biopsia nervio-
neuropatías diabéticas del III par craneal respetan la función pupilar (cap. sa son las de polineuropatía axónica sensitiva, más que motora.
39).
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO
HIPOTIROIDISMO Cerca de 10% de los pacientes con enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Lo más frecuente es que el hipotiroidismo se acompañe de una miopatía experimenta polineuropatía sensitivomotora axónica distal.
proximal, pero algunos sujetos desarrollan una neuropatía, casi siempre
Neuropatía periférica
síndrome del túnel del carpo. En casos raros existe una polineuropatía
sensitiva generalizada que se caracteriza por parestesias dolorosas y entu- SARCOIDOSIS
mecimiento en ambas piernas y manos. El tratamiento es la corrección del En casi 5% de los pacientes con sarcoidosis hay afectación de los sistemas
hipotiroidismo. nerviosos periférico y central (cap. 390). El nervio craneal que se altera
con mayor frecuencia es el VII par, incluso con daño bilateral. Algunos
pacientes desarrollan radiculopatía o polirradiculopatía. Cuando existe
SÍNDROME DE SJÖGREN daño radicular generalizado, el cuadro clínico se parece al GBS o CIDP.
El síndrome de Sjögren, caracterizado por el complejo de sequedad en los También es factible que haya mononeuropatías múltiples o polineuropatía
ojos, boca y otras mucosas, puede complicarse por neuropatía (cap. 383). generalizada de progresión lenta sensitiva, más que motora. Algunos suje-
La más frecuente es la neuropatía sensitivomotora axónica dependiente de tos tienen rasgos de neuropatía pura de fibras pequeñas. El estudio EDx
la longitud, caracterizada sobre todo por pérdida sensitiva en la parte dis- muestra neuropatía axónica. La biopsia nerviosa revela granulomas no
tal de las extremidades. También es posible que haya neuropatía pura de caseosos que infiltran el endoneuro, perineuro y epineuro, además de an-
fibras pequeñas o una neuropatía craneal, sobre todo del nervio trigémino. gitis necrosante linfocítica. La neurosarcoidosis a veces responde a los glu-
El síndrome de Sjögren también se relaciona con neuropatía y gangliono- cocorticoides u otros inmunodepresores.
patía sensitiva. Los individuos con ganglionopatías sensitivas experimen-
tan entumecimiento y hormigueo progresivos de las extremidades, tronco
y cara en forma no dependiente de la longitud, por lo que los síntomas SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO
pueden ser más notorios en la cara o brazos que en las piernas. El inicio es Éste se caracteriza por eosinofilia relacionada con anomalías cutáneas,
agudo o insidioso. La exploración sensitiva demuestra pérdida grave de la cardiacas, hematológicas y neurológicas. En 6 a 14% de los pacientes hay
sensibilidad vibratoria y propioceptiva que causa ataxia sensitiva. neuropatía periférica generalizada o mononeuropatía múltiple.
Algunos pacientes con neuropatía por síndrome de Sjögren tienen an-
ticuerpos antinucleares (ANA), contra SS-A/Ro y SS-B/La en el suero,
aunque no la mayoría. Los NCS muestran disminución de la amplitud de ENFERMEDAD CELIACA ENTEROPATÍA POR GLUTEN O ESPRUE NO TROPICAL
las señales sensitivas en las extremidades afectadas. La biopsia nerviosa Se calcula que en 10% de los pacientes con enfermedad celiaca hay com-
demuestra la degeneración axónica. Es posible que haya inflamación peri- plicaciones neurológicas, sobre todo ataxia y neuropatía periférica (cap.
vascular inespecífica, pero sólo rara vez hay vasculitis necrosante. No exis- 349). Hay informes de polineuropatía sensitivomotora generalizada, neu-
te tratamiento específico para las neuropatías secundarias al síndrome de ropatía motora pura, mononeuropatías múltiples, neuropatía autónoma,
Sjögren. Cuando se sospecha vasculitis, los fármacos inmunodepresores neuropatía de fibras pequeñas y neuromiotonía en relación con la enfer-
pueden ser provechosos. En ocasiones la neuronopatía y ganglionopatía medad celiaca o con la presencia de anticuerpos contra gliadina o endomi-
sensitiva se estabiliza o mejora con la inmunoterapia, como la Ig intrave- sio. La biopsia nerviosa revela pérdida de las fibras mielinizadas grandes.
nosa. La neuropatía puede ser secundaria a malabsorción de vitaminas B12 y E.
Sin embargo, algunos pacientes no tienen deficiencias vitamínicas eviden-
tes. No está clara la base patógena de la neuropatía en estos pacientes, pero
ARTRITIS REUMATOIDE es posible que sea autoinmunitaria. La neuropatía no parece responder a la
Existe neuropatía periférica al menos en 50% de los pacientes con artritis dieta sin gluten. En personas con deficiencia de vitamina B12 o E, el trata-
reumatoide (RA) y puede ser de origen vasculítico (cap. 380). La neuropa- miento de remplazo mejora o estabiliza la neuropatía.
tía vasculítica puede manifestarse como mononeuropatía múltiple, con
tipo de afectación simétrica generalizada o con una combinación de ellas
(cap. 385). Las neuropatías también pueden ser resultado de los fármacos ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA
usados para tratar la RA (p. ej., antagonistas del factor de necrosis tumoral, La colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn pueden complicarse por
leflunomida). La biopsia nerviosa a menudo revela engrosamiento de los GBS, CIDP, polineuropatía sensitiva o sensitivomotora axónica generali-
vasos sanguíneos del epineuro y el endoneuro, además de inflamación pe- zada, neuropatía de fibras pequeñas o mononeuropatía (cap. 351). Estas
rivascular o vasculitis, con infiltración transmural de células inflamatorias neuropatías pueden ser autoinmunitarias, nutricionales (p. ej., deficiencia
y necrosis fibrinoide de las paredes vasculares. La neuropatía a menudo de vitamina B12), farmacológicas (p. ej., metronidazol) o idiopáticas. Es
responde a los fármacos inmunomoduladores. posible que se presente una neuropatía aguda con desmielinización pare-
cida al GBS, sobre todo en personas tratadas con antagonistas del factor de
necrosis tumoral α.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Entre 2 y 27% de los sujetos con lupus eritematoso sistémico (SLE, syste-
mic erythematosus lupus) desarrolla neuropatía periférica (cap. 378). Por NEUROPATÍA URÉMICA
lo general, experimentan pérdida sensitiva de progresión lenta que co- Cerca de 60% de los pacientes con insuficiencia renal desarrolla una poli-
mienza en los pies. Algunos pacientes informan dolor ardoroso y pareste- neuropatía caracterizada por entumecimiento, hormigueo, alodinia y de-
sias, con reflejos normales; los estudios de conducción nerviosa sugieren bilidad distal leve dependientes de la longitud. En muy pocos casos puede
neuropatía pura de fibras pequeñas. Son menos frecuentes las mononeu- haber debilidad de progresión rápida y pérdida sensitiva muy similar a la
ropatías múltiples, tal vez secundarias a vasculitis necrosante. Raras veces del GBS, que mejora con el incremento en la intensidad de la diálisis renal
se observa polineuropatía sensitivomotora generalizada que cumple los o con el trasplante. También es posible observar mononeuropatías, la más
criterios clínicos, de laboratorio, electrofisiológicos e histológicos para frecuente de las cuales es el síndrome del túnel del carpo. La neuropatía
GBS o CIDP. El tratamiento inmunodepresor es beneficioso para los pa- monomélica isquémica (véase después) puede complicar los cortocircui-
cientes con SLE y neuropatía por vasculitis. Es menos probable que los tos arteriovenosos creados en el brazo para la diálisis. Los datos del EDx en
fármacos inmunosupresores sean efectivos en enfermos con polineuropa- los pacientes urémicos muestran rasgos de polineuropatía sensitivomoto-
tía sensitiva o sensitivomotora generalizada sin evidencia de vasculitis. ra, axónica sobre todo, dependiente de la longitud. Las biopsias del nervio
Los pacientes con neuropatía semejante a GBS o CIDP deben tratarse en sural demuestran pérdida de las fibras nerviosas (sobre todo fibras mieli-
consecuencia (cap. 385). nizadas grandes), degeneración axónica activa y desmielinización seg-
ERRNVPHGLFRVRUJ
2684 mentaria y paraganglionar. La polineuropatía sensitivomotora se estabiliza de necrosis tumoral α, interferón γ e interleucina 2 (IL-2), con formación
con la hemodiálisis y mejora con el trasplante renal exitoso. de nuevos granulomas. Esto puede exacerbar el exantema y la neuropatía,
así como la aparición de nuevas lesiones. Las dosis altas de glucocorticoi-
HEPATOPATÍA CRÓNICA des amortiguan esta reacción y pueden usarse de manera profiláctica al
principio del curso terapéutico en pacientes de alto riesgo. El eritema no-
PARTE 17
alcoholismo o hepatitis viral, que también pueden causar neuropatía. frecuente, es bilateral en casi la mitad de los casos, lo cual es raro para la
parálisis de Bell idiopática. La afectación nerviosa a menudo es asimétrica.
POLINEUROPATÍA DE ENFERMEDAD GRAVE Algunos pacientes presentan una polirradiculoneuropatía o mononeuro-
patías múltiples. Los datos EDx sugieren axonopatía primaria. Las biop-
Las causas más frecuentes de debilidad aguda generalizada que obliga al
sias nerviosas revelan degeneración axónica con inflamación perivascular.
ingreso a la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit) son
El tratamiento es con antibióticos (cap. 210).
GBS y miastenia grave (cap. 461). Sin embargo, la debilidad que afecta a
los pacientes graves mientras están en la ICU casi siempre es consecuencia
de polineuropatía de enfermedad grave (CIP, critical illness polyneuropa- NEUROPATÍA DIFTÉRICA
thy), de miopatía de enfermedad grave (CIM, critical illness myopathy) o, La causa de la difteria es la bacteria Corynebacterium diphtheriae (cap.
con mucho menor frecuencia, del bloqueo neuromuscular prolongado. 175). Las personas infectadas presentan síntomas similares a la gripe (in-
Desde el punto de vista clínico y EDx, puede ser muy difícil distinguir es- fluenza), con mialgias generalizadas, cefalea, fatiga, febrícula e irritabili-
tos trastornos. La mayoría de los especialistas sugieren que la CIM es más dad una semana a 10 días después de la exposición. Entre 20 y 70% de los
frecuente. Tanto la CIM como la CIP aparecen como complicación de sep- pacientes desarrolla neuropatía periférica causada por la toxina bacteria-
ticemia e insuficiencia orgánica múltiple. Casi siempre se manifiestan na. Tres a cuatro semanas después de la infección los enfermos notan dis-
como incapacidad para separar al paciente del ventilador. Una encefalopa- minución en la sensibilidad faríngea y desarrollan disfagia, disartria,
tía concomitante podría limitar el examen neurológico, sobre todo la ex- ronquera y visión borrosa por trastorno en la acomodación. Es posible que
ploración sensitiva. Los reflejos por estiramiento muscular disminuyen o haya una polineuropatía generalizada dos o tres meses después de la infec-
desaparecen. ción inicial, caracterizada por entumecimiento, parestesias y debilidad de
Por lo general, la creatina cinasa (CK) es normal; el aumento de su con- los brazos y piernas, con insuficiencia ventilatoria ocasional. El estudio
centración sérica indica CIM, en lugar de CIP. Los NCS revelan ausencia o con EDx sugiere polineuropatía sensitivomotora axónica difusa. La antito-
disminución marcada en la amplitud de las respuestas motoras y sensitivas xina y los antibióticos deben administrarse en las 48 h siguientes al inicio
en la CIM. La EMG con aguja casi siempre revela ondas agudas positivas de los síntomas. Aunque el tratamiento temprano disminuye la incidencia
abundantes y potenciales de fibrilación, y no es inusual que las personas y gravedad de algunas complicaciones (p. ej., miocardiopatía), no parece
con debilidad grave sean incapaces de inducir potenciales de acción de la modificar la evolución natural de la neuropatía periférica relacionada; por
unidad motora. Se desconoce la base patógena de la CIP. Es posible que las lo general, ésta se resuelve después de varios meses.
toxinas circulantes y las alteraciones metabólicas relacionadas con la sep-
ticemia y la insuficiencia orgánica múltiple afecten el transporte axónico y VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
la función mitocondrial, lo que causa la degeneración axónica. La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) puede causar
varias complicaciones neurológicas, incluidas neuropatías periféricas
LEPRA ENFERMEDAD DE HANSEN (cap. 226). Cerca de 20% de los individuos infectados con VIH desarrolla
La lepra, causada por la bacteria acidorresistente Mycobacterium una neuropatía como resultado directo del virus, por otras infecciones vi-
leprae, es la causa más frecuente de neuropatía periférica en el rales relacionadas (p. ej., citomegalovirus) o por la neurotoxicidad de los
sureste de Asia, África y Sudamérica (cap. 203). Las manifesta- fármacos antivirales (véase más adelante). Las principales manifestaciones
ciones clínicas varían desde la lepra tuberculoide en un extremo, hasta la de neuropatía periférica relacionada con la infección por VIH incluyen
lepra lepromatosa en el otro extremo del espectro, con la lepra limítrofe 1) polineuropatía simétrica distal (DSP, distal symmetric polyneuropathy),
entre ellas. Las neuropatías son más frecuentes en pacientes con lepra limí- 2) polineuropatía desmielinizante inflamatoria (incluidos GBS y CIDP),
trofe. Afecta a menudo los nervios cutáneos superficiales de las orejas y la 3) mononeuropatías múltiples (p. ej., vasculitis, CMV), 4) polirradiculopatía
parte distal de las extremidades. Es posible que haya mononeuropatías, (casi siempre por CMV), 5) neuropatía autónoma y 6) ganglionitis sensitiva.
mononeuropatías múltiples o una polineuropatía sensitivomotora simé- Polineuropatía simétrica distal (DSP) relacionada con VIH La DSP (distal sym-
trica de progresión lenta. Los NCS sensitivos casi siempre están ausentes metric polyneuropathy) es la forma más frecuente de neuropatía periférica
en la extremidad inferior y con amplitud reducida en los brazos. Los NCS vinculada con la infección por VIH y casi siempre se observa en pacientes
motores muestran amplitudes disminuidas en los nervios afectados, aun- con sida. Se caracteriza por entumecimiento y parestesias dolorosas que
que a veces se observan características desmielinizantes. La lepra casi afectan la parte distal de las extremidades. Se desconoce la base patógena
siempre se diagnostica mediante biopsia de lesiones cutáneas. La biopsia de la DSP, pero no se debe a la infección real de los nervios periféricos. Es
nerviosa también puede ser diagnóstica, sobre todo cuando no hay lesio- posible que la neuropatía esté mediada por mecanismos inmunitarios, tal
nes cutáneas aparentes. La forma tuberculoide se caracteriza por granulo- vez causada por la liberación de citocinas de las células inflamatorias cir-
mas, aunque no se observan bacilos. En cambio, en la lepra lepromatosa se cundantes. La deficiencia de vitamina B12 podría contribuir en algunos
observan grandes cantidades de bacilos infiltrantes, linfocitos TH2 y ma- casos, pero no es una causa considerable de la mayor parte de los casos de
crófagos espumosos cargados con los bacilos, con infiltración granuloma- DSP. Algunos antirretrovirales (p. ej., didesoxicitidina, didesoxiinosina,
tosa mínima. Los bacilos se observan mejor con la tinción de Fite, que los estavudina) también son neurotóxicos y pueden causar una neuropatía
muestra como bacilos rojos en cúmulos libres en el endoneuro, dentro de sensitiva dolorosa.
macrófagos o dentro de células de Schwann.
Por lo general, el tratamiento incluye múltiples fármacos: dapsona, ri- Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria relacionada con VIH Tan-
fampicina y clofazimina. Otros medicamentos usados incluyen talidomi- to la AIDP como la CIDP pueden ser complicaciones de la infección por
da, pefloxacina, ofloxacina, esparfloxacina, minociclina y claritromicina. VIH. Por lo general, la AIDP se desarrolla al momento de la seroconver-
Por lo general, el tratamiento se mantiene dos años y a veces se complica sión, mientras que la CIDP puede ocurrir en cualquier momento en el
por la llamada reacción inversa, sobre todo en la lepra limítrofe. La reac- curso de la infección. Las características clínicas y el EDx son indistingui-
ción inversa puede presentarse en cualquier momento durante el trata- bles de la AIDP o CIDP idiopáticas (se tratan en el cap. 460). Además del
miento y se produce por un cambio hacia el extremo tuberculoide del aumento en la concentración de proteínas, resulta evidente la pleocitosis
espectro, con aumento en la inmunidad celular durante el tratamiento. La linfocítica en el LCR, un hallazgo que ayuda a diferenciar esta polirradicu-
respuesta celular se intensifica, como lo demuestra la liberación del factor loneuropatía vinculada con VIH de la AIDP y CIDP idiopáticas.
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Polirradiculopatía progresiva relacionada con VIH Es posible que los pacien- siones o ataxia cerebelar. En el LCR o el suero de la mayoría de los pacientes 2685
tes con sida desarrollen una polirradiculoneuropatía lumbosacra aguda y con PEM/SN paraneoplásica existen anticuerpos antineuronales policlona-
progresiva, casi siempre secundaria a la infección por citomegalovirus les (IgG) dirigidos contra una proteína de 35 a 40 kDa o un complejo de
(CMV). Los individuos experimentan dolor radicular intenso, entumeci- proteínas. El LCR puede ser normal o mostrar ligera pleocitosis linfocítica
CAPÍTULO 459
miento y debilidad en las piernas, casi siempre asimétrico. El LCR es anor- leve y aumento de proteínas. Es probable que la PEM/SN sea resultado de
mal, con aumento de proteína, descenso en la concentración de glucosa y la similitud antigénica entre proteínas expresadas en las células tumorales y
pleocitosis neutrofílica notoria. Los estudios EDx revelan datos de degene- en las células neuronales, lo que genera una respuesta inmunitaria dirigida
ración axónica activa. La polirradiculoneuropatía puede mejorar con el contra ambos tipos celulares. El tratamiento del cáncer subyacente casi
tratamiento antiviral. nunca modifica la evolución de la PEM/SN. Sin embargo, algunos pacien-
tes mejoran después del tratamiento del tumor. Desafortunadamente, la
Mononeuropatías múltiples relacionadas con VIH También pueden desarro- plasmaféresis, la inmunoglobulina intravenosa y los inmunosupresores no
llarse mononeuropatías múltiples en los pacientes con VIH, casi siempre en producen beneficio alguno.
presencia de sida. Ocurre debilidad, entumecimiento, parestesias y dolor
Neuropatía periférica
en la distribución de los nervios afectados. Las biopsias nerviosas revelan
degeneración axónica con vasculitis necrosante o inflamación perivascular. NEUROPATÍA SECUNDARIA A LA INFILTRACIÓN TUMORAL
Está indicado el tratamiento con glucocorticoides para la vasculitis causada Las células malignas, en particular la leucemia y el linfoma, pueden infiltrar
de manera directa por el VIH. los nervios craneales y periféricos, lo que causa mononeuropatía, mononeu-
ropatía múltiple, polirradiculopatía, plexopatía o incluso polineuropatía dis-
Neuronopatía/ganglionopatía sensitiva relacionada con VIH La ganglionitis tal simétrica generalizada o proximal y distal. La neuropatía relacionada con
de la raíz dorsal es una complicación muy rara de la infección por VIH y la la infiltración tumoral a menudo es dolorosa; puede ser la manifestación
neuronopatía puede ser la manifestación inicial. Los pacientes desarrollan inicial del cáncer o el síntoma que anuncia una recaída. La neuropatía pue-
ataxia sensitiva similar a la neuronopatía y ganglionopatía sensitiva idiopá- de mejorar con el tratamiento de la leucemia o el linfoma subyacentes, o
tica. Los NCS revelan amplitudes disminuidas o ausencia de potenciales de con glucocorticoides.
acción en los nervios sensitivos (SNAP, sensory nerve action potentials).
NEUROPATÍA COMO COMPLICACIÓN DEL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
VIRUS HERPES VARICELAZÓSTER Los pacientes que se someten a trasplante de médula ósea (BMT, bone ma-
La neuropatía periférica de la infección por herpes varicela-zóster (HVZ) rrow transplantation) pueden desarrollar neuropatías por los efectos tóxicos
se debe a la reactivación del virus latente o por una infección primaria del tratamiento antineoplásico, radiación, infección o por una respuesta au-
(cap. 217). Dos tercios de las infecciones en los adultos se caracterizan por toinmunitaria dirigida contra los nervios periféricos. La neuropatía peri-
zóster dérmico, con dolor intenso y parestesias en un dermatoma, segui- férica en el BMT a menudo se relaciona con enfermedad injerto contra
dos una o dos semanas después por exantema vesicular en la misma distri- hospedador (GVHD, graft-versus-host disease). La GVHD crónica com-
bución. Entre 5 y 30% de los pacientes tiene debilidad de los músculos parte muchas características con diversos trastornos autoinmunitarios y es
inervados por las raíces correspondientes al dermatoma donde se distri- posible que una respuesta inmunitaria dirigida contra los nervios periféri-
buyen las lesiones cutáneas. Alrededor de 25% de los sujetos afectados cos sea la causa. Los pacientes con GVHD crónica pueden desarrollar neu-
tiene dolor continuo (neuralgia posherpética, PHN). Un estudio clínico ropatías craneales, polineuropatías sensitivomotoras, mononeuropatías
extenso demostró que la vacunación contra este virus disminuye la inci- múltiples y neuropatías periféricas generalizadas graves parecidas a AIDP
dencia de herpes zóster en 51% y la incidencia de PHN en 67%. El trata- o CIDP. Es posible que la neuropatía mejore si se intensifica el tratamiento
miento de la neuralgia posherpética es sintomático (cuadro 459-6). inmunosupresor o inmunomodulador y se resuelve la enfermedad de in-
jerto contra hospedador.
CITOMEGALOVIRUS
El CMV puede causar polirradiculopatía lumbosacra aguda y mononeu- LINFOMA
ropatías múltiples en personas infectadas con VIH o con otros estados de Los linfomas pueden causar neuropatía por infiltración o por compresión
inmunodeficiencia (cap. 219). directa de los nervios, o por un proceso paraneoplásico. La neuropatía pue-
de ser sensitiva o motora pura, pero lo más frecuente es que sea sensitivomo-
VIRUS DE EPSTEINBARR tora. El tipo de afectación puede ser simétrico, asimétrico o multifocal, y la
La infección por el virus de Epstein-Barr (EBV) se vincula con GBS, neu- evolución puede ser aguda, progresiva gradual o con remisiones y exacerba-
ropatías craneales, mononeuropatía múltiple, plexopatía braquial, radicu- ciones. Los datos EDx son compatibles con un proceso axónico o desmieli-
loplexopatía lumbosacra y neuronopatías sensitivas (cap. 218). nizante. El LCR muestra pleocitosis linfocítica e incremento de proteína. La
biopsia nerviosa muestra células inflamatorias endoneurales en los casos de
origen infiltrativo y paraneoplásico. Una población monoclonal de células
VIRUS DE HEPATITIS sugiere invasión linfomatosa. Es probable que la neuropatía responda al tra-
Las hepatitis B y la C pueden causar mononeuropatías múltiples secunda- tamiento del linfoma subyacente o a los tratamientos inmunomoduladores.
rias a vasculitis, AIDP o CIDP (cap. 362).
MIELOMA MÚLTIPLE
NEUROPATÍAS RELACIONADAS CON NEOPLASIAS MALIGNAS El mieloma múltiple (MM) casi siempre se manifiesta entre el quinto y
séptimo decenios de edad con fatiga, dolor óseo, anemia e hipercalcemia
Los pacientes con neoplasias malignas pueden desarrollar neuropatías por (cap. 136). Las características clínicas y EDx de la neuropatía se encuen-
1) efecto directo del cáncer por invasión o compresión de nervios; 2) efecto tran hasta en 40% de los pacientes. El tipo más frecuente es el de una poli-
remoto o paraneoplásico; 3) efecto tóxico del tratamiento, o 4) consecuen- neuropatía distal, axónica, sensitiva o sensitivomotora. Con menor
cia de la afectación inmunitaria causada por los inmunosupresores. La neo- frecuencia se desarrolla una polirradiculoneuropatía desmielinizante cró-
plasia maligna más frecuente en estos casos es el cáncer pulmonar, aunque nica (véase POEMS, cap. 460). El MM puede complicarse por polineuro-
las neuropatías también son complicaciones del carcinoma de mama, ova- patía amiloide y debe considerarse en personas con parestesias dolorosas;
rio, estómago, colon, recto y otros órganos, incluido el sistema linfoide. pérdida de sensibilidad a pinchazos y discriminación de temperatura; dis-
función autónoma (sugestiva de una neuropatía de fibras pequeñas), y
NEURONOPATÍA/GANGLIONOPATÍA SENSITIVA PARANEOPLÁSICA síndrome del túnel del carpo. Los plasmacitomas crecientes pueden
La encefalomielitis paraneoplásica/neuronopatía sensitiva (PEM/SN) casi comprimir también los nervios craneales y las raíces espinales. Es posible
siempre es complicación del cáncer pulmonar microcítico (cap. 122). Por identificar en el suero o la orina una proteína monoclonal, casi siempre
lo general, los pacientes presentan entumecimiento y parestesias en la par- compuesta por cadenas pesadas γ o μ, o por cadenas ligeras κ. Por lo gene-
te distal de las extremidades, a menudo asimétricas. El inicio puede ser ral, los estudios EDx muestran amplitudes disminuidas con latencias dis-
agudo o insidioso y progresivo. La pérdida prominente de la propiocep- tales normales o sólo un poco anormales y velocidad de conducción baja.
ción causa ataxia sensitiva. En ocasiones hay debilidad, casi siempre se- Es frecuente que haya una neuropatía mediana superpuesta en la muñeca.
cundaria a mielitis relacionada, neuronopatía motora o síndrome miasténico Se puede realizar biopsia del panículo adiposo abdominal, recto o nervio
de Lambert-Eaton (LEMS) concurrente. Muchos pacientes también experi- sural para buscar depósitos amiloides. Por desgracia, el tratamiento del
mentan confusión, pérdida de memoria, depresión, alucinaciones, convul- MM subyacente no suele influir en la evolución de la neuropatía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2686 NEUROPATÍAS RELACIONADAS CON GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE grave en las piernas que en los brazos. Además, también puede desarrollar-
SIGNIFICANCIA INCIERTA CAP. 460 se la neuropatía con o sin miopatía, lo que causa pérdida sensitiva y debili-
Neuropatías tóxicas secundarias a tratamientos farmacológicos Muchas de las dad distal. La “neuromiopatía” casi siempre aparece en pacientes que toman
farmacoterapias comúnmente usadas pueden causar neuropatía tóxica (cua- 500 mg al día durante un año o más, pero existen informes con dosis de
dro 459-7). Los mecanismos por los cuales los fármacos causan neuropatías sólo 200 mg al día. Por lo general, la concentración sérica de CK se eleva
PARTE 17
varían, al igual que el tipo específico de neuropatía que producen. El riesgo de por la miopatía superpuesta. Los NCS revelan disminución ligera en las
desarrollar una neuropatía tóxica o una más grave parece más alto en pacien- velocidades de conducción nerviosa motora y sensitiva, con reducción leve
tes con neuropatía preexistente (p. ej., síndrome de Charcot-Marie-Tooth, a moderada en las amplitudes, aunque los resultados pueden ser normales en
neuropatía diabética) y los que toman otros fármacos con capacidad neuro- pacientes que sólo tienen miopatía. La EMG demuestra potenciales de ac-
tóxica (p. ej., nitrofurantoína, isoniazida, disulfiram, piridoxina). Por lo gene- ción musculares (MUAP, muscle action potentials) miopáticos, aumento en la
ral, los tratamientos farmacológicos causan neuropatía axónica dependiente actividad de inserción en forma de ondas agudas positivas, potenciales de
de longitud o neuronopatía/ganglionopatía sensitivas, más que motoras. fibrilación y miotónicos ocasionales, sobre todo en los músculos proximales.
Trastornos neurológicos
Etopósido (VP-16) Desconocido, ¿toxicidad PN dependiente de longitud, Ninguna descrita Anomalías consistentes con
selectiva a los ganglios de predominio sensitivo; neu- PN sensitivomotora axó-
la raíz dorsal? ropatía autónoma nica
Bortezomib Desconocido PN dependiente de la longi- No publicada Anomalías consistentes con
tud, sensitiva, con predomi- neuropatía sensitiva axónica,
nio en fibras pequeñas con afectación temprana de
fibras pequeñas (estudios
autónomos anormales)
Abreviaturas: CMAP, potencial de acción muscular compuesto; LCR, líquido cefalorraquídeo; CV, velocidades de conducción; EMG, electromiografía; GBS, síndrome de Guillain-Barré; NCS,
estudios de conducción nerviosa; PN, polineuropatía; QST, pruebas sensitivas cuantitativas; SM, sensitivomotora; SNAP, potencial de acción en los nervios sensitivos.
Fuente: Tomado a partir de AA Amato y J Russell: Neuromuscular Disease. New York, McGraw-Hill, 2008.
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4598 Neuropatías tóxicas 2687
Mecanismo de
Fármaco neurotoxicidad Manifestaciones clínicas Histopatología nerviosa EMG/NCS
CAPÍTULO 459
Misonidazol Desconocido Parestesias dolorosas y pérdida de Degeneración axónica de SNAP de baja amplitud o inexistentes,
modalidades sensitivas de fibras fibras mielinizadas gran- con amplitudes de CMAP normales
grandes y pequeñas, a veces des, desmielinización seg- o sólo un poco bajas
debilidad distal con patrón mentaria
dependiente de longitud
Metronidazol Desconocido Parestesias dolorosas y pérdida de Degeneración axónica SNAP de baja amplitud o inexistentes,
modalidades sensitivas de fibras con CMAP normales
grandes y pequeñas, a veces
debilidad distal con patrón
Neuropatía periférica
dependiente de longitud
Cloroquina e Las propiedades anfifílicas Pérdida de modalidades sensitivas Degeneración axónica con SNAP de baja amplitud o inexistentes,
hidroxicloro- pueden generar comple- de fibras grandes y pequeñas, vacuolas autofágicas en con amplitud de CMAP normal o
quina jos de fármaco y lípido debilidad distal con patrón nervios y fibras musculares reducida; desnervación distal en la
indigeribles y que causan dependiente de la longitud; la EMG; irritabilidad y MUAP de aparien-
acumulación en las vacuo- miopatía superpuesta puede cia miopática proximales en pacien-
las autofágicas causar debilidad proximal tes con miopatía tóxica superpuesta
Amiodarona Las propiedades anfifílicas Parestesias y dolor con pérdida de Degeneración axónica y des- SNAP de baja amplitud o inexistentes,
pueden generar comple- modalidades sensitivas de fibras mielinización segmentaria con amplitud de CMAP normal o
jos de fármaco y lípido grandes y pequeñas, y debilidad con inclusiones mieloides reducida; también puede haber
indigeribles y que causan distal con patrón dependiente en nervios y fibras muscu- descenso marcado en la CV; des-
acumulación en las vacuo- de la longitud; la miopatía lares nervación distal en la EMG; irritabi-
las autofágicas superpuesta puede causar debi- lidad y MUAP de apariencia miopá-
lidad proximal tica proximales en pacientes con
miopatía tóxica superpuesta
Colquicina Inhibe la polimerización de Entumecimiento y parestesias con La biopsia nerviosa demues- SNAP de baja amplitud o inexistentes
tubulina en microtúbulos y pérdida de modalidades de fibras tra degeneración axónica; con amplitudes de CMAP normales
afecta el flujo axoplásmico grandes en forma dependiente la biopsia muscular revela o reducidas; irritabilidad y MUAP
de la longitud; la miopatía super- fibras con vacuolas proximales de apariencia miopática
puesta puede causar debilidad en pacientes con miopatía tóxica
proximal, además de la distal superpuesta
Podofilina Se une con los microtúbulos Pérdida sensitiva, parestesias, debi- Degeneración axónica SNAP de baja amplitud o inexistentes
y afecta el flujo axoplás- lidad muscular y disminución de con amplitudes de CMAP normales
mico los reflejos miotáticos en un o reducidas
patrón dependiente de longitud;
neuropatía autonómica
Talidomida Desconocido Entumecimiento, hormigueo y Degeneración axónica; estu- SNAP de baja amplitud o inexistentes
dolor ardoroso, debilidad con dios de autopsia revelan con amplitudes de CMAP normales
patrón dependiente de la longi- degeneración de los gan- o reducidas
tud glios de la raíz dorsal
Disulfiram Acumulación de neurofila- Entumecimiento, hormigueo y Degeneración axónica con SNAP de baja amplitud o inexistentes
mentos y flujo axoplás- dolor ardoroso con patrón acumulación de neurofila- con amplitudes de CMAP normales
mico alterado dependiente de la longitud mentos en los axones o reducidas
Dapsona Desconocido Debilidad distal que puede progre- Degeneración axónica y des- SNAP de baja amplitud o inexistentes
sar a músculos proximales; pér- mielinización segmentaria con amplitudes de CMAP normales
dida sensitiva o reducidas
Leflunomida Desconocido Parestesias y entumecimiento con Desconocida SNAP de baja amplitud o inexistentes
patrón dependiente de la longi- con amplitudes de CMAP normales
tud o reducidas
Nitrofurantoína Desconocido Entumecimiento, parestesias dolo- Degeneración axónica; estu- SNAP de baja amplitud o inexistentes
rosas y debilidad grave que dios de autopsia revelan con amplitudes de CMAP normales
puede simular GBS degeneración de ganglios o reducidas
de la raíz dorsal y células
del asta anterior
Piridoxina (vita- Desconocido Disestesias y ataxia sensitiva; moda- Pérdida marcada de los axo- SNAP de baja amplitud o inexistentes
mina B6) lidades sensitivas de fibras gran- nes y cuerpos celulares de
des afectadas en la exploración neuronas sensitivas en los
ganglios de la raíz dorsal
Isoniazida Inhibe la fosfocinasa de piri- Disestesias y ataxia sensitiva; moda- Pérdida marcada de axones y SNAP de baja amplitud o inexistentes,
doxal, lo que causa defi- lidades sensitivas de fibras gran- cuerpos celulares sensiti- los CMAP afectados en menor
ciencia de piridoxina des alteradas en la exploración vos en los ganglios de la medida
raíz dorsal, degeneración
de las columnas dorsales
Etambutol Desconocido Entumecimiento con pérdida de Degeneración axónica SNAP de baja amplitud o inexistentes
modalidades de fibras grandes
en la exploración
Antinucleósidos Desconocido Disestesia y ataxia sensitiva; modali- Degeneración axónica SNAP de baja amplitud o inexistentes
dades sensitivas de fibras gran-
des alteradas en la exploración
Difenilhidantoinato Desconocido Entumecimiento con pérdida de Degeneración axónica y des- SNAP de baja amplitud o inexistentes
modalidades de fibras grandes mielinización segmentaria con amplitudes de CMAP normales
en la exploración o reducidas
Litio Desconocido Entumecimiento con pérdida de Degeneración axónica SNAP de baja amplitud o inexistentes
modalidades de fibras grandes con amplitudes de CMAP normales
en la exploración o reducidas
(Continúa)
ERRNVPHGLFRVRUJ
2688 CUADRO 4598 Neuropatías tóxicas (Continuación)
Mecanismo de
Fármaco neurotoxicidad Manifestaciones clínicas Histopatología nerviosa EMG/NCS
Acrilamida Desconocido; tal vez por Entumecimiento con pérdida de Degeneración de axones sen- SNAP de baja amplitud o inexistentes
PARTE 17
transporte axónico alte- modalidades de fibras grandes sitivos en nervios periféri- con amplitudes de CMAP normales
rado en la exploración; ataxia sensi- cos y columnas posteriores, o reducidas
tiva; debilidad distal leve haces espinocerebelares,
cuerpos mamilares, cintillas
ópticas y haces corticoespi-
nales en el SNC
Disulfuro de car- Desconocido Entumecimiento y hormigueo Inflamación axónica con acu- SNAP de baja amplitud o inexistentes
bono dependientes de la longitud con mulación de neurofila- con amplitudes de CMAP normales
Trastornos neurológicos
degeneración de nervios y fibras musculares. Los signos y síntomas de la desplazamiento intracelular de proteínas importantes, nutrimentos y pro-
neuropatía y miopatía casi siempre son reversibles después de suspender el ductos de desecho en los músculos y nervios.
fármaco.
TALIDOMIDA
AMIODARONA
La talidomida es un fármaco inmunomodulador usado para tratar el mie-
La amiodarona puede causar una neuromiopatía similar a la producida por
loma múltiple, GVHD, lepra y otros trastornos autoinmunitarios. La tali-
cloroquina e hidroxicloroquina. La neuromiopatía casi siempre aparece des-
domida tiene efectos teratógenos graves, además de causar neuropatía
pués de tomar el fármaco por dos o tres años. La biopsia nerviosa demuestra
periférica que limita la dosis. Los pacientes desarrollan entumecimiento,
una combinación de desmielinización segmentaria y pérdida axónica. La mi-
hormigueo doloroso y molestia ardorosa en los pies y manos, con menor
croscopia electrónica revela inclusiones laminares o densas en las células de
frecuencia hay debilidad muscular y atrofia. Incluso luego de suspender el
Schwann, pericitos y endoteliocitos. Las inclusiones en las biopsias de mús-
fármaco durante cuatro a seis años, hasta 50% de los pacientes tienen sín-
culos y nervios persisten hasta dos años después de suspender el fármaco.
tomas significativos. Los NCS demuestran amplitudes disminuidas o au-
COLQUICINA sencia completa SNAP. Los NCS motores casi siempre son normales. La
biopsia nerviosa revela pérdida de fibras mielinizadas de diámetro grande
La colquicina también puede causar neuromiopatía. Por lo general, los pa-
y degeneración axónica. Hay informes de degeneración de las células del
cientes experimentan debilidad proximal, así como entumecimiento y
ganglio de la raíz dorsal en la autopsia.
hormigueo en la parte distal de las extremidades. Las pruebas EDx revelan
características de polineuropatía axónica. La biopsia muscular revela mio-
patía vacuolar, mientras que los nervios sensitivos tienen degeneración TOXICIDAD POR PIRIDOXINA VITAMINA B6
axónica. La colquicina inhibe la polimerización de la tubulina en los mi- La piridoxina es una vitamina esencial que actúa como coenzima en la
crotúbulos. Es probable que la interrupción de los microtúbulos altere el transaminación y descarboxilación. Sin embargo, en dosis altas (116 mg/
ERRNVPHGLFRVRUJ
día) puede causar neuropatía sensitiva grave con disestesias y ataxia sensi- MERCURIO 2689
tiva. Los NCS revelan ausencia o disminución marcada de amplitudes de La toxicidad por mercurio puede ser resultado de la exposición a mercu-
SNAP, con conservación relativa de CMAP. La biopsia nerviosa revela pér- riales orgánicos o inorgánicos. La intoxicación por mercurio se presenta
dida axónica de fibras de todos los diámetros. En modelos animales se ha
CAPÍTULO 459
con parestesias en manos y pies que progresan en sentido proximal, pue-
informado la pérdida de células del ganglio de la raíz dorsal con la degene- den afectar la cara y la lengua. También puede haber debilidad motora. Los
ración subsiguiente de los haces sensitivos periféricos y centrales. datos EDx muestran rasgos predominantes de una polineuropatía sensiti-
vomotora axónica. Parece que el sitio principal de anomalía neuromuscular
son los ganglios de la raíz dorsal. La base del tratamiento es la eliminación
ISONIAZIDA de la fuente de exposición.
Uno de los efectos secundarios más frecuentes de la isoniazida (INH) es la
neuropatía periférica. Las dosis estándar de este fármaco (3 a 5 mg/kg al
día) se acompañan de una incidencia de neuropatía de 2%, mientras que la TALIO
Neuropatía periférica
neuropatía se desarrolla al menos en 17% de los pacientes que toman más El talio puede encontrarse en forma monovalente o trivalente y se emplea
de 6 mg/kg al día. Los individuos ancianos, desnutridos y con “acetilación sobre todo como raticida. Por lo general, la neuropatía tóxica se manifiesta
lenta” tienen mayor riesgo de neuropatía. La INH inhibe la piridoxal fos- por parestesias ardorosas de los pies, dolor abdominal y vómito. Es posible
focinasa, lo que causa deficiencia de piridoxina y la neuropatía. La admi- que haya aumento de la sed, trastornos del sueño y comportamiento psi-
nistración profiláctica de 100 mg al día de piridoxina evita la neuropatía. cótico. En la primera semana se observa pigmentación del pelo, un exan-
tema parecido al acné en la región malar e hiperreflexia. Para la segunda y
tercera semanas se observa inestabilidad autónoma con labilidad de la
ANTIRRETROVIRALES frecuencia cardiaca y la presión sanguínea. También hay hiporreflexia y
En el tratamiento de la infección por VIH se utilizan los análogos de nu- alopecia, pero es posible que no sean evidentes hasta tres o cuatro semanas
cleósido zalcitabina (didesoxicitidina o ddC), didanosina (didesoxiinosina después de la exposición. En la intoxicación grave hay debilidad proximal
o ddI), estavudina (d4T), lamivudina (3TC) y el nucleósido antirretroviral y afectación de los nervios craneales. Algunos pacientes requieren ventila-
inhibidor de la transcriptasa inversa (NRTI, nucleoside reverse transcripta- ción mecánica por daño de los músculos respiratorios. La dosis letal de
se inhibitor). Uno de los principales efectos limitantes de la dosis de estos talio es variable, varía de 8 a 15 mg/kg de peso corporal. La muerte puede
fármacos es una neuropatía de predominio sensitivo, dependiente de la producirse menos de 48 h después de una dosis muy grande. Los NCS
longitud, dolorosa y simétrica. La zalcitabina (ddC) es el más estudiado de muestran características predominantes de una polineuropatía sensitivo-
los análogos nucleosídicos y en dosis mayores de 0.18 mg/kg al día se motora axónica. En la intoxicación aguda puede ser efectivo el ferrocianu-
acompaña de ardor intenso y dolores lancinantes en pies y manos de inicio ro férrico de potasio II para prevenir la absorción intestinal de talio, pero
subagudo. Los NCS revelan disminución de las amplitudes de los SNAP, no produce ningún beneficio una vez que el talio se absorbe. Desafortuna-
con resultados motores normales. Los análogos nucleosídicos inhiben la damente, los quelantes no son muy eficaces. La diuresis adecuada es indis-
DNA polimerasa mitocondrial, y se sospecha que ésta es la base patógena pensable para eliminar el talio del cuerpo sin aumentar la disponibilidad
de la neuropatía. Debido a un “efecto de inercia”, es probable que continúe del talio sérico hacia los tejidos.
la agravación incluso dos o tres semanas después de suspender el fármaco.
Luego de reducir la dosis se observa mejoría de la neuropatía en la mayo-
ría de los pacientes después de varios meses (tiempo medio cercano a 10 ARSÉNICO
semanas). Éste es otro metal pesado que puede causar polineuropatía tóxica sensiti-
vomotora. La neuropatía se manifiesta cinco a 10 días después de la inges-
tión de arsénico y evoluciona durante varias semanas, a veces simula GBS.
NEUROPATÍA POR HEXACARBONOS nHEXANO, METIL nBUTILCETONA O DE Los síntomas de presentación casi siempre comienzan en forma súbita con
INHALADORES DE PEGAMENTO molestia abdominal, náusea, vómito, dolor y diarrea, seguidos varios días
El n-hexano y la metil n-butilcetona son solventes orgánicos industriales después de dolor ardoroso en pies y manos. La exploración de la piel pue-
insolubles en agua que también se encuentran en algunos pegamentos. La de ayudar al diagnóstico, ya que la pérdida de la capa epidérmica superfi-
exposición por inhalación, ya sea accidental o intencional (inhaladores de cial produce regiones con aumento o disminución de la pigmentación
pegamento), o por absorción cutánea puede causar una polineuropatía cutánea varias semanas después de la exposición o cuando se ingieren
sensitiva y motora subaguda grave. Los NCS demuestran amplitudes dis- concentraciones bajas por periodos prolongados. Las líneas de Mee, que
minuidas de los SNAP y CMAP, con CV un poco lentas. La biopsia nervio- son transversales en la base de las uñas de manos o pies, se tornan claras
sa revela pérdida de fibras mielinizadas y axones gigantes llenos con únicamente hasta uno o dos meses después de la exposición. Es posible
neurofilamentos de 10 nm. La exposición a hexacarbonos genera enlaces observar múltiples líneas de Mee en pacientes con uñas largas que tuvie-
cruzados covalentes entre los neurofilamentos axónicos, lo que hace que se ron exposición crónica al arsénico. Las líneas de Mee no son específicas
agreguen, altera el transporte axónico, produce edema de los axones y su para la toxicidad por arsénico, también pueden encontrarse después de la
degeneración final. intoxicación con talio. Como el arsénico se elimina pronto de la sangre, su
concentración sérica no tiene utilidad diagnóstica. Sin embargo, la con-
centración de arsénico se eleva en orina, pelo y uñas de las personas ex-
PLOMO puestas. Es frecuente la anemia con punteado de los eritrocitos; a veces hay
La neuropatía por plomo es poco común, pero puede encontrarse en niños pancitopenia y anemia aplásica. Es posible encontrar aumento en la pro-
que ingieren pinturas con plomo de manera accidental en edificios anti- teína del LCR sin pleocitosis; esto conduce al diagnóstico erróneo de GBS.
guos, también en trabajadores industriales expuestos a productos con plo- Por lo general, los NCS sugieren polineuropatía sensitivomotora axónica,
mo. La forma de presentación más frecuente de la intoxicación con plomo aunque puede haber rasgos de desmielinización. La terapia quelante con
es una encefalopatía, aunque también puede haber síntomas y signos de BAL tiene resultados anómalos, por lo que no suele recomendarse.
neuropatía de predominio motor. La neuropatía se caracteriza por debili-
dad de inicio insidioso y progresivo, casi siempre comienza en los brazos
NEUROPATÍAS DE CAUSA NUTRICIONAL
y afecta en especial los extensores de la muñeca y dedos, parecida a una
neuropatía radial. La sensibilidad casi siempre se conserva, pero es posible COBALAMINA VITAMINA B12
que se afecte el sistema nervioso autónomo. Las pruebas de laboratorio La anemia perniciosa es la causa más frecuente de deficiencia de cobala-
revelan anemia hipocrómica con punteado basófilo en los eritrocitos, au- mina. Otras causas incluyen deficiencia dietética (vegetarianos), gastrec-
mento en la concentración de plomo y de coproporfirina en suero. La re- tomía, cirugía de derivación gástrica, enfermedad intestinal inflamatoria,
colección de la orina de 24 h demuestra la excreción elevada de plomo. Los insuficiencia pancreática, crecimiento bacteriano excesivo y tal vez antago-
NCS muestran disminución de las amplitudes de los CMAP, mientras que nistas del receptor 2 para histamina e inhibidores de la bomba de protones.
los SNAP permanecen normales. Es posible que la base patógena se rela- Una causa menospreciada de deficiencia de cobalamina es su malabsorción
cione con el metabolismo anormal de la porfirina. El principio terapéutico alimentaria. Por lo general, esto ocurre en ancianos y se debe a la incapa-
principal es eliminar la fuente de exposición. La quelación con ácido eti- cidad para absorber en forma adecuada la cobalamina de la proteína ali-
lendiaminotetraacético (EDTA) disódico de calcio, antilewisita británica mentaria. En una cantidad considerable de sujetos con deficiencia de
(BAL) y penicilamina tiene eficacia variable. cobalamina no se identifica una causa. El uso de óxido nitroso como anes-
ERRNVPHGLFRVRUJ
2690 tésico o en forma recreativa puede producir neuropatía por deficiencia presente en la grasa animal, aceites vegetales y varios cereales, la deficien-
aguda de cobalamina y degeneración combinada subaguda. cia casi siempre se debe a factores distintos a la ingestión insuficiente. Por
Las quejas de entumecimiento de manos casi siempre aparecen antes lo general, la deficiencia de vitamina E es secundaria a la malabsorción de
que se noten las parestesias en las extremidades inferiores. Existe pérdida lípidos o a trastornos infrecuentes en el transporte de la vitamina. Un tras-
sensitiva preferente de las fibras grandes que afecta la propiocepción y la torno hereditario es la abetalipoproteinemia, un raro trastorno autosómi-
PARTE 17
vibración, pero se conservan las modalidades transmitidas por las fibras co dominante caracterizado por esteatorrea, retinopatía pigmentaria,
pequeñas; la marcha inestable refleja la ataxia sensitiva. Estas manifesta- acantosis y ataxia progresiva. Los pacientes con fibrosis quística también
ciones, junto con la hiperreflexia difusa y ausencia de reflejos de Aquiles, pueden tener deficiencia de vitamina E secundaria a esteatorrea. Existen
deben enfocar la atención a la posibilidad de deficiencia de cobalamina. formas genéticas de deficiencia aislada no acompañada de malabsorción
Puede presentarse atrofia óptica y, en casos graves, cambios conductuales de lípidos. La deficiencia de vitamina E también puede ser consecuencia
que van desde la irritabilidad leve y olvidos, hasta la demencia grave y de varios trastornos colestásicos y hepatobiliares, así como síndromes de
psicosis franca. Es infrecuente el cuadro clínico completo de degeneración intestino corto derivados del tratamiento quirúrgico para anomalías intes-
Trastornos neurológicos
DEFICIENCIA DE TIAMINA
La deficiencia de tiamina (vitamina B1) es una causa poco común de neu- DEFICIENCIA DE VITAMINA B6
ropatía periférica en países desarrollados. Ahora es más frecuente encon- La vitamina B6, o piridoxina, puede causar manifestaciones neuropáticas
trarla como consecuencia del abuso crónico de alcohol, vómito recurrente, por deficiencia o toxicidad. La toxicidad de la piridoxina ya se describió
nutrición parenteral total y cirugía bariátrica. La polineuropatía por defi- antes. La deficiencia de esta vitamina es más frecuente en pacientes trata-
ciencia de tiamina puede ocurrir en adultos jóvenes normales y sanos que dos con isoniazida o hidralazina. La polineuropatía de la vitamina B6 es
no abusan del alcohol, pero llevan una dieta restrictiva exagerada. La tia- inespecífica, se manifiesta como polineuropatía sensitivomotora axónica
mina es hidrosoluble. Se encuentra en la mayor parte de los tejidos anima- generalizada. La deficiencia puede detectarse con la prueba directa. Se su-
les y vegetales, pero sus principales fuentes son cereales integrales, germen giere la complementación con 50 a 100 mg al día de piridoxina para pa-
de trigo, levadura, harina de soya y carne de cerdo. Beriberi significa “no cientes tratados con isoniazida o hidralazina. La misma dosis es adecuada
puedo, no puedo” en cingalés, el idioma de los nativos de lo que alguna vez para la reposición en casos con deficiencia nutricional.
fue parte de las Indias Holandesas Orientales (ahora Sri Lanka). El beribe-
ri seco se refiere a los síntomas neuropáticos. El término beriberi húmedo
se usa cuando predominan las manifestaciones cardiacas (en referencia al PELAGRA DEFICIENCIA DE NIACINA
edema). El beriberi era relativamente infrecuente hasta finales del siglo La pelagra se produce por deficiencia de niacina. Aunque puede encon-
xix, cuando se diseminó entre las personas cuya base dietética era el arroz. trarse en alcohólicos, este trastorno ya casi se erradicó en la mayor parte
Esta técnica se debió a una nueva técnica para procesamiento del arroz de los países occidentales mediante el enriquecimiento del pan con niaci-
que eliminaba la cascarilla del mismo, lo que volvía al llamado arroz refi- na. Sin embargo, la pelagra todavía es un problema en diversas regiones
nado con deficiencia de tiamina y otros nutrimentos esenciales. subdesarrolladas, sobre todo en Asia y África, donde el maíz es la principal
Los síntomas de la neuropatía aparecen después de deficiencia prolon- fuente de carbohidratos. Las manifestaciones neurológicas son variables;
gada. Comienzan con pérdida sensitiva leve y disestesias ardorosas en los las anomalías pueden situarse en el cerebro y la médula espinal, además de
dedos de los pies y los pies, además de calambres en las piernas. Es posible los nervios periféricos. Cuando están afectados los nervios periféricos, la
que el dolor sea el síntoma predominante. Conforme avanza el trastorno, neuropatía casi siempre es leve y se parece al beriberi. El tratamiento es
los pacientes desarrollan manifestaciones de polineuropatía generalizada con 40 a 250 mg de niacina al día.
inespecífica, con pérdida sensitiva distal en pies y manos.
Las pruebas sanguíneas y urinarias para tiamina no son confiables para
el diagnóstico de la deficiencia. La actividad de la transcetolasa eritrocítica
y el porcentaje de aumento en la actividad (in vitro) después de la adición DEFICIENCIA DE COBRE
de pirofosfato de tiamina (TPP) son parámetros más precisos y confiables. Hasta hace poco se describió un síndrome de mieloneuropatía por defi-
Los datos EDx muestran hallazgos inespecíficos de una polineuropatía ciencia de cobre. La mayoría de los pacientes presenta parestesias en las
sensitivomotora. Cuando se establece o sospecha el diagnóstico de defi- extremidades inferiores, debilidad, espasticidad y dificultad para la mar-
ciencia de tiamina, debe reponerse la vitamina hasta que se restaure la cha. Se altera la función de las fibras sensitivas grandes, los reflejos son
alimentación adecuada. Por lo general, la tiamina se administra por vía intensos y las respuestas plantares son extensoras. En algunos casos se al-
intravenosa o intramuscular en dosis de 100 mg al día. Aunque la respues- tera la sensibilidad al tacto ligero y al pinchazo, y los estudios de conduc-
ta de las manifestaciones cardiacas es drástica a la reposición de tiamina, ción nerviosa indican polineuropatía axónica sensitivomotora, además de
la mejoría neurológica casi siempre es más variable y menos rápida. la mielopatía.
Ya se conocen las anomalías hematológicas causadas por la deficiencia
de cobre; incluyen anemia microcítica, neutropenia y pancitopenia oca-
DEFICIENCIA DE VITAMINA E sional. Como el cobre se absorbe en el estómago y la parte proximal del
El término vitamina E casi siempre se usa para el tocoferol α, el más activo yeyuno, muchos casos de deficiencia de cobre se desarrollan luego de una
de los cuatro tipos principales de vitamina E. Como la vitamina E está cirugía gástrica. El exceso de cinc es una causa establecida de deficiencia
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de cobre. El cinc incrementa la producción de metalotionina en los ente- MONONEUROPATÍAS/PLEXOPATÍAS/RADICULOPATÍAS 2691
rocitos, lo que reduce la absorción de cobre. El exceso de cinc complemen-
NEUROPATÍA DEL MEDIANO
tario en la dieta puede causar este cuadro clínico. Otras causas posibles de
deficiencia de cobre incluyen desnutrición, premadurez, nutrición paren- El CTS es la compresión del nervio mediano en el túnel referido, en la
CAPÍTULO 459
teral total e ingestión de quelantes del cobre. muñeca. El nervio mediano entra a la mano a través del túnel, bajo el liga-
Después de la reposición oral o intravenosa de cobre, algunos pacientes mento transversal carpiano. Los síntomas del CTS son entumecimiento y
muestran mejoría neurológica, pero puede tardar meses o no presentarse. parestesias variables en los dedos pulgar, índice, medio y la mitad del me-
El remplazo consiste en sulfato o glucuronato de cobre oral, 2 mg una a ñique. En ocasiones las parestesias incluyen toda la mano y se extienden al
tres veces al día. Si el remplazo oral de cobre no es efectivo, puede admi- antebrazo o al brazo, o se limitan a uno o dos dedos. El dolor es otro sínto-
nistrarse cobre elemental en forma de sulfato o cloruro de cobre en dosis ma frecuente, puede localizarse en la mano y antebrazo, a veces en la parte
de 2 mg IV durante tres a cinco días, luego cada semana durante uno o dos proximal del brazo. El CTS es frecuente y a menudo se diagnostica mal
meses, hasta que la concentración de cobre se normalice. Después puede como síndrome del opérculo torácico. Los signos del CTS incluyen dismi-
nución de la sensibilidad en la distribución del nervio mediano; reproduc-
Neuropatía periférica
reanudarse el remplazo oral de cobre. En contraste con las manifestaciones
neurológicas, la mayor parte de los parámetros hematológicos se normali- ción de la sensación de hormigueo cuando se aplica un pequeño golpe
zan por completo con el tratamiento de remplazo. sobre la muñeca con el martillo de reflejos (signo de Tinel) o cuando se
flexiona la muñeca durante 30 a 60 s (signo de Phalen), y debilidad de la
oposición del pulgar y de la abducción. El estudio EDx es muy sensible y
muestra enlentecimiento de los potenciales de acción sensitivos y motores
NEUROPATÍA RELACIONADA CON CIRUGÍA GÁSTRICA (éstos en menor medida) del nervio mediano en la muñeca. Las opciones
La polineuropatía puede desarrollarse después de una cirugía gástrica por terapéuticas consisten en evitar las actividades desencadenantes; controlar
úlcera, cáncer o para reducción de peso. Por lo general, esto sucede en el los trastornos sistémicos subyacentes, si los hay; antiinflamatorios no este-
contexto de la pérdida rápida y significativa de peso y el vómito recurrente roideos; férulas para la muñeca en posición neutra (volar), sobre todo du-
y prolongado. El cuadro clínico es el de pérdida sensitiva y debilidad agu- rante la noche; inyección de glucocorticoide/anestésico en el túnel del
da o subaguda. La neuropatía subsiguiente a una cirugía para pérdida de carpo, y descompresión quirúrgica mediante la división del ligamento
peso casi siempre aparece en los primeros meses después de la operación. transversal del carpo. Se considera intervención quirúrgica si la respuesta
Los procedimientos quirúrgicos para reducción de peso incluyen gastro- a los tratamientos no quirúrgicos es deficiente; si existe atrofia o debilidad
yeyunostomía, engrapado gástrico, gastroplastia vertical con banda y gas- del músculo tenar, y si existen potenciales de desnervación significativa en
trectomía con anastomosis en Y de Roux. Las manifestaciones iniciales la electromiografía.
frecuentes son entumecimiento y parestesias en los pies. En muchos casos Otras neuropatías proximales del mediano son muy infrecuentes e in-
no se identifica un factor deficiente nutricional específico. cluyen síndrome del pronador redondo y neuropatía interósea anterior,
El tratamiento consiste en complementar con vitaminas parenterales, que a menudo ocurren como una forma parcial de plexitis braquial.
sobre todo con tiamina. Se ha observado mejoría con la complementa-
ción, el apoyo nutricional parenteral y la reversión de la derivación quirúr-
gica. La duración y gravedad de las deficiencias antes de la identificación y NEUROPATÍA CUBITAL EN EL CODO: “SÍNDROME DEL TÚNEL CUBITAL”
tratamiento de la neuropatía son factores predictivos importantes del re- El nervio cubital pasa por la hendidura condílea, entre el epicóndilo me-
sultado final. dial y el olécranon. Los síntomas consisten en parestesias; hormigueo y
entumecimiento en la parte medial de la mano, la mitad del cuarto dedo y
el quinto dedo completo; dolor en el codo o antebrazo, y debilidad. Los
POLINEUROPATÍA SENSITIVA Y SENSITIVOMOTORA signos consisten en disminución sensitiva con distribución cubital, signo
CRIPTÓGENA IDIOPÁTICA de Tinel en el codo, junto con la debilidad y la atrofia de los músculos de
la mano inervados por el cubital. El signo de Froment indica debilidad del
La CSPN [cryptogenic (idiopathic) sensory and sensorimotor polyneuropa- aductor del pulgar; consiste en la flexión del pulgar en la articulación in-
thy] es un diagnóstico de exclusión, se establece después de la anamnesis terfalángica cuando se intenta oponer el pulgar con el borde lateral del
cuidadosa de los antecedentes médicos, familiares y sociales; exploración segundo dedo. Los datos EDx muestran enlentecimiento de la conducción
neurológica, y pruebas de laboratorio dirigidas. A pesar de la extensa valo- motora del nervio cubital en el codo, con prolongación de las latencias
ración, la causa de la polineuropatía queda como idiopática hasta en 50% sensitivas cubitales. El tratamiento consiste en evitar los factores agravan-
de todos los pacientes. La CSPN debe considerarse un subtipo diagnóstico tes, uso de cojinetes en los codos y cirugía para descomprimir el nervio en
distintivo de la neuropatía periférica. Este trastorno suele comenzar en el el túnel cubital. En raras ocasiones, las neuropatías cubitales también se
sexto o séptimo decenios de edad. Las personas se quejan de entumeci- producen en la muñeca, en el canal cubital (de Guyon), o en la mano, casi
miento distal, hormigueo y, a menudo, dolor ardoroso que siempre co- siempre después de un traumatismo.
mienza en los pies y al final afecta los dedos de las manos y las manos.
Existe pérdida de la sensibilidad distal al pinchazo, contacto y vibración en
los dedos de los pies y los pies, a veces también en los dedos de las manos. NEUROPATÍA RADIAL
Es infrecuente que haya deficiencias significativas en la propiocepción, El nervio radial rodea la parte proximal del húmero en la hendidura espi-
aunque es posible que los pacientes se quejen de inestabilidad para la mar- ral y continúa por la cara lateral del brazo para entrar al antebrazo, donde
cha. Sin embargo, la marcha con un pie delante del otro puede ser anormal se divide en el nervio interóseo posterior y en el nervio superficial. Los
en una minoría de los casos. No hay indicio considerable de debilidad, sub- síntomas y signos consisten en caída de la muñeca; debilidad para la ex-
jetiva u objetiva. La mayoría de los pacientes tiene evidencia de pérdida de tensión de los dedos; debilidad para la abducción del pulgar, y pérdida
fibras grandes y pequeñas en el examen neurológico y en el EDx. Cerca sensitiva en la cara dorsal del pliegue interdigital entre el pulgar y el índice.
de 10% de los individuos sólo tiene indicios de afectación de las fibras pe- La fuerza del tríceps y el braquiorradial a menudo es normal; el reflejo del
queñas. Con frecuencia desaparece el reflejo de estiramiento muscular en el tríceps casi siempre se conserva intacto. La mayor parte de los casos de
tobillo, aunque es probable que se conserve en casos con pérdida predomi- neuropatía radial se debe a lesiones compresivas (neuropráxicas) transito-
nante de fibras pequeñas. Los hallazgos EDx varían desde anomalías aisla- rias que se recuperan de manera espontánea en seis a ocho semanas. Si
das en el potencial de acción de nervios sensitivos (casi siempre con hubo compresión prolongada y daño axónico grave, tal vez se requieran
pérdida de amplitud), hasta indicios de neuropatía sensitivomotora axóni- varios meses para la recuperación. El tratamiento consiste en férulas para
ca y hasta resultados normales (si afecta sobre todo las fibras pequeñas). El lesión de muñeca y para dedos; la prevención de compresión adicional, y
tratamiento principal es controlar el dolor neuropático (cuadro 459-6), si terapia física para evitar la contractura en flexión. Si no hay mejoría en dos
existe. Estos fármacos no deben usarse si el paciente sólo tiene entumeci- o tres semanas, se recomienda un estudio EDx para confirmar el diagnós-
miento y hormigueo, pero no dolor. tico clínico y determinar la gravedad del trastorno.
Aunque no hay tratamiento disponible que pueda revertir una neuropa-
tía periférica distal idiopática, el pronóstico es bueno. A menudo el trastorno
no avanza, o la progresión es mínima, con síntomas y signos sensitivos que NEUROPATÍA CUTÁNEA FEMORAL LATERAL MERALGIA PARESTÉSICA
avanzan en sentido proximal a las rodillas y codos. El trastorno no causa El nervio cutáneo femoral lateral nace del plexo lumbar superior (nervios
discapacidad motora significativa con el tiempo. Debe explicarse a los pa- espinales L2/3), cruza por el ligamento inguinal cerca de su inserción en el
cientes la evolución relativamente benigna del trastorno. hueso iliaco y brinda sensibilidad a la cara anterolateral del muslo. La alte-
ERRNVPHGLFRVRUJ
2692 ración de este nervio también se conoce como meralgia parestésica. Las RADICULOPATÍAS
manifestaciones consisten en parestesias, entumecimiento y dolor ocasio-
Por lo general, las radiculopatías se deben a la compresión por enfermedad
nal en la cara lateral del muslo. Los síntomas se intensifican al estar de pie
articular degenerativa y discos herniados, pero hay varias causas inusuales
o caminar, se alivian al sentarse. La fuerza es normal y los reflejos de la
(cuadro 459-9). La enfermedad espinal degenerativa afecta a varias estruc-
rodilla permanecen intactos. El diagnóstico es clínico y casi nunca se reali-
PARTE 17
ERRNVPHGLFRVRUJ
Escapular dorsal 2693
Subcapsular Torácico
CAPÍTULO 459
superior anterior
lateral Supraescapular
L C5
Axilar
Musculocutáneo C6
Radial P
Subclavio
C7
Mediano
C8
Ulnar M
Neuropatía periférica
Cutáneo Torácico
antebraquial anterior
medial Toracodorsal medial T1
Subcapsular
Cutáneo inferior Torácico largo
braquial
medial
Anterior Posterior
FIGURA 4592. Anatomía del plexo braquial. L, lateral; M, medial; P, posterior. (Tomado con autorización a partir de J Goodgold: Anatomical Correlates of Clinical
Electromyography. Baltimore, Williams and Wilkins, 1974, p. 126.)
quial son menos frecuentes que las neoplasias secundarias; incluyen PLEXOPATÍAS LUMBOSACRAS
schwannomas, neurinomas y neurofibromas. Son más frecuentes los Por lo general, las plexopatías se reconocen cuando existen deficiencias
tumores secundarios que afectan al plexo braquial y siempre son malig- motoras, sensitivas y, si es aplicable, reflejas en múltiples nervios y distri-
nos. Surgen de neoplasias locales que se extienden hacia el plexo. Por buciones segmentarias limitadas a una extremidad. Cuando es posible lle-
ejemplo, el tumor de Pancoast del lóbulo superior del pulmón puede inva- var a cabo su localización dentro del plexo lumbosacro, la mejor localización
dir o comprimir el tronco inferior, mientras que un linfoma primario ori- que puede esperarse es la designación como plexopatía lumbosacra, plexo-
ginario de los ganglios linfáticos cervicales o axilares también podría patía sacra, lesión del tronco lumbosacro o panplexopatía. Aunque las ple-
infiltrar el plexo. Los tumores de Pancoast casi siempre se manifiestan por xopatías lumbares pueden ser bilaterales, casi siempre se desarrollan en
dolor en el brazo de inicio insidioso; trastorno sensitivo en la cara medial forma gradual y en momentos distintos; es más probable que las plexopa-
del antebrazo y la mano, y debilidad y atrofia de los músculos intrínsecos tías sacras se comporten de esta manera por su mayor proximidad anató-
de la mano, junto con síndrome de Horner ipsolateral. La CT o MRI del mica. El diagnóstico diferencial de la plexopatía incluye trastornos del
tórax permiten demostrar la extensión del tumor hacia el plexo. El daño cono medular y la cauda equina (polirradiculopatía). Si el dolor y el daño
metastásico del plexo braquial puede ocurrir por la diseminación del cán- sensitivo son ligeros, también debe considerarse la enfermedad de la neu-
cer mamario hacia los ganglios linfáticos, con diseminación a los nervios rona motora.
cercanos. Las causas de las plexopatías lumbosacras se listan en el cuadro 459-10.
La radiculopatía diabética (descrita antes) es una causa bastante frecuente
Plexopatías perioperatorias (esternotomía mediana) Los procedimientos de debilidad dolorosa en las piernas. Las plexopatías lumbosacras son una
quirúrgicos complicados más a menudo por plexopatía braquial son los complicación bien reconocida de hemorragia retroperitoneal. Varios tu-
que incluyen esternotomía mediana (p. ej., cirugías a corazón abierto y mores malignos primarios y metastásicos pueden afectar también el plexo
toracotomías). La plexopatía braquial se presenta hasta en 5% de los lumbosacro; incluyen carcinoma cervicouterino, endometrial y ovárico;
pacientes después de una esternotomía mediana y casi siempre afecta el
tronco inferior. Por tanto, las personas manifiestan un trastorno sensitivo
que afecta la parte medial del antebrazo y mano, además de debilidad de
los músculos intrínsecos de la mano. El mecanismo se relaciona con el
estiramiento de tronco inferior, por lo que la mayoría de los individuos se T12
recupera en unos cuantos meses. T12
L1
Plexo lumbosacro El plexo lumbar se origina de las ramas primarias ven- N. iliohipogástrico
trales de los primeros cuatro nervios espinales lumbares (fig. 459-3). Estos L2
nervios descienden en sentido lateral desde la columna vertebral dentro N. ilioinguinal
del músculo psoas mayor. El nervio femoral deriva de las ramas dorsales L3
de las segunda a cuarta ramas ventrales lumbares. El nervio obturador
nace de las ramas ventrales de las mismas ramas lumbares. El plexo lum- N. genitofemoral
L4
bar se comunica con el plexo sacro mediante el tronco lumbosacro, que N. cutáneo
contiene algunas fibras de la cuarta rama ventral lumbar y todas las fibras femoral lateral
L5
de la quinta (fig. 459-4).
El plexo sacro es parte del plexo lumbosacro que se forma por la unión
del tronco lumbosacro con las ramas ventrales del primero al cuarto ner- N. femoral N. obturador
vios sacros. El plexo se encuentra en la pared posterior y posterolateral de
Tronco lumbosacro
la pelvis, y sus componentes convergen hacia la hendidura ciática. El tron-
co lateral del nervio ciático (que forma el nervio peroneo común) nace de
la unión de las ramas dorsales del tronco lumbosacro (L4, L5) y las ramas FIGURA 4593. Plexo lumbar. Las divisiones posteriores están en color anaranja-
dorsales de las ramas ventrales de los nervios espinales S1 y S2. El tronco do, las anteriores en amarillo. (Tomado con autorización a partir de J Goodgold:
medial del nervio ciático (que forma el nervio tibial) nace de las divisiones Anatomical Correlates of Clinical Electromyography. Baltimore, Williams and Wilkins,
ventrales de las mismas ramas ventrales (L4-S2). 1974, p. 126.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
2694 las células de Schwann. La plexopatía inducida por radiación puede apare-
L4
cer meses o años después del tratamiento y depende de la dosis.
La invasión tumoral casi siempre es dolorosa y afecta más a menudo al
tronco superior. Los estudios de imágenes, como la MRI y la CT son útiles,
aunque pueden ser engañosos cuando hay invasión microscópica del ple-
PARTE 17
S3
S4
Peroneo
común
460 Síndrome de Guillain-Barré
y otras neuropatías mediadas
Ciático
Tibial
por mecanismos inmunitarios
Al esfínter Stephen L. Hauser, Anthony A. Amato
Pudendo
anal externo
FIGURA 4594. Plexo lumbosacro. Las divisiones posteriores están en color ana- SÍNDROME DE GUILLAINBARRÉ
ranjado, las anteriores en amarillo. (Tomado con autorización a partir de J Goodgold: El síndrome de Guillain-Barré (GBS, Guillain-Barré syndrome) es una po-
Anatomical Correlates of Clinical Electromyography. Baltimore, Williams and Wilkins,
1974, p. 126.)
lirradiculoneuropatía aguda, con frecuencia grave y de evolución fulmi-
nante, de origen autoinmunitario. Se presenta todo el año, con una tasa de
uno a cuatro casos por cada 100 000 habitantes cada año; en Estados Uni-
dos ocurren cerca de 5 000 a 6 000 casos al año. El riesgo de GBS es un
osteosarcoma; cáncer testicular; mieloma múltiple; linfoma; leucemia mie- poco mayor en los varones que en las mujeres, y en los países occidentales
lógena aguda; cáncer colónico; carcinoma de células epidermoides del rec- afecta más a menudo a los adultos que a los niños.
to; adenocarcinoma de origen desconocido, y diseminación intraneural de
cáncer prostático. Manifestaciones clínicas El GBS se manifiesta como un cuadro de parálisis
motora arrefléxica de evolución rápida, con o sin alteraciones sensitivas. El
modelo habitual es una parálisis ascendente que al principio se percibe
ENFERMEDAD NEOPLÁSICA RECURRENTE O PLEXOPATÍA como si las piernas fueran de goma. Lo habitual es que la debilidad evolu-
INDUCIDA POR RADIACIÓN cione en un lapso de horas a pocos días, y a menudo se acompaña de dises-
Un tratamiento frecuente para varias neoplasias malignas es la radiación, tesias con hormigueos en las extremidades. Las piernas son afectadas con
y el campo expuesto puede incluir partes del plexo braquial. En tales situa- mayor intensidad que los brazos y en 50% de los pacientes se observa pare-
ciones a veces es difícil determinar si una nueva plexopatía braquial o lum- sia facial. Los pares craneales inferiores también se afectan a menudo, con
bosacra se debe a la presencia tumoral dentro del plexo o a daño nervioso debilidad bulbar que causa dificultad para el manejo de secreciones y
causado por la radioterapia. La radiación puede causar anomalías micro- mantenimiento de la vía respiratoria; a veces, en estos pacientes, el diag-
vasculares y fibrosis en los tejidos circundantes, lo cual daña los axones y nóstico se confunde al principio con isquemia del tronco del encéfalo.
También es habitual el dolor en el cuello, hombro, espalda o difuso en toda
la columna en las etapas iniciales del GBS y ocurre en cerca de 50% de los
casos. En la mayoría de los pacientes es indispensable la hospitalización, y
CUADRO 45910 Plexopatías lumbosacras: causas en distintas series, hasta 30% necesita asistencia ventilatoria en algún
momento de la enfermedad. La necesidad de ventilación mecánica tiene
• Hematoma retroperitoneal
que ver con debilidad más grave al momento del ingreso, progresión rápi-
• Absceso en el psoas da y presencia de debilidad facial o bulbar durante la primera semana de
• Neoplasia maligna evolución. Al inicio no suele haber fiebre ni síntomas generales; cuando el
paciente los presenta, hay que poner en duda el diagnóstico. Los reflejos
• Neoplasia benigna tendinosos profundos suelen desaparecer a los pocos días del inicio. Los
• Radiación déficits sensitivos cutáneos (como pérdida de la sensibilidad dolorosa y
térmica) suelen ser relativamente leves; no obstante, las funciones mante-
• Amiloide
nidas por fibras sensitivas de calibre grueso, como los reflejos tendinosos
• Radiculoplexopatía diabética profundos y la propiocepción, suelen tener una mayor afectación. En los
• Radiculoplexopatía idiopática casos graves suele observarse disfunción vesical, aunque de manera tran-
sitoria. Cuando la disfunción vesical es una característica destacada y apa-
• Sarcoidosis rece al inicio de la enfermedad es necesario considerar otras posibilidades
• Oclusión/cirugía aórtica distintas del GBS, en especial procesos medulares. Una vez que se detiene
el empeoramiento del cuadro y el paciente se estabiliza (casi siempre a las
• Posición de litotomía
cuatro semanas del inicio), es poco probable que la enfermedad siga avan-
• Artroplastia de cadera zando.
• Fractura pélvica Es frecuente el daño al sistema nervioso autónomo y puede ocurrir in-
cluso en pacientes con GBS leve. Las manifestaciones habituales son pér-
• Lesión obstétrica dida del control vasomotor con amplia fluctuación de la presión arterial,
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CUADRO 4601 Subtipos del síndrome de Guillain-Barré (GBS) 2695
Subtipo Características Electrodiagnóstico Patología
CAPÍTULO 460
Polineuropatía desmielinizante infla- Afectación más frecuente en adultos Desmielinizante Ataque inicial en la superficie de las células de
matoria aguda (AIDP) que en niños; 90% de los casos en Schwann; lesión difusa de la mielina, activación de
países occidentales; recuperación macrófagos e infiltración linfocítica; lesión axónica
rápida; anticuerpos anti-GM1 secundaria variable
(<50%)
Neuropatía axónica motora Niños y adultos jóvenes; prevalencia alta Axónico Ataque inicial en los nódulos motores de Ranvier;
aguda (AMAN) en China y México; puede ser estacio- activación de macrófagos, escasos linfocitos,
nal; recuperación rápida; anticuerpos abundantes macrófagos periaxónicos; grandes
anti-GD1a variaciones en la gravedad de la lesión axónica
hipotensión postural y arritmias cardiacas. Estas manifestaciones ameri- estivales de AMAN entre niños y adultos jóvenes expuestos a pollos en las
tan vigilancia y tratamiento estrictos y pueden ser letales. El dolor es otra regiones rurales de China.
manifestación frecuente del GBS; además del dolor agudo descrito antes,
es factible que haya dolor sordo en los músculos debilitados que los pa- Inmunopatogenia Hay diferentes datos que apoyan el origen autoinmuni-
cientes comparan al que se siente al día siguiente de un ejercicio excesivo. tario de la AIDP, que es el tipo más frecuente y mejor estudiado de GBS;
Otros cuadros dolorosos que se observan en el GBS son el dolor disestési- este concepto se extiende a todos los subtipos de GBS (cuadro 460-1).
co en las extremidades, debido a la afectación de fibras nerviosas sensiti- Es probable que a la lesión hística producida en la AIDP contribuyan me-
vas. Estos cuadros dolorosos se resuelven espontáneamente y se deben canismos inmunitarios celulares y humorales. La activación de los linfocitos
tratar con analgésicos comunes (cap. 18). T es sugerida por la observación de valores altos de citocinas y receptores de
En la actualidad se consideran varios subtipos de GBS, determinados citocinas en el suero [interleucina (IL) 2, receptor de IL-2 soluble] y en el lí-
principalmente por sus características electrodiagnósticas y anatomopa- quido cefalorraquídeo (LCR) [IL-6, factor de necrosis tumoral α, interferón
tológicas (cuadro 460-1). La variante más frecuente es la polineuropatía gamma]. La AIDP presenta, además, una analogía muy importante con una
desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP, acute inflammatory demyelina- inmunopatía experimental mediada por linfocitos T denominada neuritis
ting polyneuropathy). Además hay dos variantes axónicas que a menudo tie- alérgica experimental (EAN, experimental allergic neuritis); la EAN puede ser
nen un cuadro clínico grave: la neuropatía axónica motora aguda (AMAN, inducida en animales de laboratorio mediante sensibilización inmunitaria
acute motor axonal neuropathy) y la neuropatía axónica sensitivomotora contra fragmentos proteínicos derivados de proteínas del nervio periférico y,
aguda (AMSAN, acute motor sensory axonal neuropathy). También hay di- en particular, contra la proteína P2. Con base en su analogía con la EAN, en
versos síndromes de Guillain-Barré limitados o regionales. Entre éstos, es un inicio se consideró que la AIDP podría ser una enfermedad primaria
notable el síndrome de Miller-Fisher (MFS, Miller-Fisher syndrome) que se mediada por linfocitos T; sin embargo, en la actualidad hay abundantes
presenta como ataxia y arreflexia de evolución rápida en las extremidades datos que sugieren que los autoanticuerpos dirigidos contra determinan-
sin debilidad, junto con oftalmoplejía, muchas veces con parálisis pupilar. La tes no proteínicos podrían ser esenciales en la patogenia de muchos casos.
variante del MFS representa cerca de 5% de todos los casos de GBS y guarda Datos de tipo circunstancial sugieren que todos los casos de GBS se de-
una relación importante con anticuerpos contra el gangliósido GQ1b (véase ben a respuestas inmunitarias contra antígenos extraños (microorganismos
más adelante “Inmunopatogenia”). Otras variantes regionales del GBS son: infecciosos, vacunas) que se desvían al tejido nervioso del hospedador por
1) formas sensitivas puras; 2) oftalmoplejía con anticuerpos contra GQ1b un mecanismo de similitud de epítopo (semejanza molecular) (fig. 460-1).
como parte del GBS motor-sensitivo grave; 3) GBS con parálisis bulbar y Es probable que los objetivos nerviosos sean glucoconjugados, de manera
facial grave, a veces relacionada con infección previa por citomegalovirus específica gangliósidos (cuadro 460-2; fig. 460-2). Los gangliósidos son
(CMV) y anticuerpos contra GM2, y 4) pandisautonomía aguda (cap. 454). glucoesfingolípidos complejos que contienen uno o más residuos de ácido
siálico; diferentes gangliósidos participan en las interacciones célula-célula
Antecedentes Alrededor de 70% de los casos de GBS son precedidos en (incluidas las interacciones entre los axones y las células de la neuroglía), en
una a tres semanas por un proceso infeccioso agudo, generalmente respi- la modulación de los receptores y en la regulación del crecimiento. Suelen
ratorio o gastrointestinal. Los cultivos y las pruebas seroepidemiológicas estar expuestos en la membrana plasmática celular, lo que los hace vulnera-
muestran que 20 a 30% de todos los casos que ocurren en Estados Unidos, bles a un ataque mediado por anticuerpos. En el ser humano, los gangliósi-
Europa y Australia van precedidos de infección o reinfección por Cam- dos y otros glucoconjugados están presentes en grandes cantidades en el
pylobacter jejuni. Una proporción similar es precedida de infección por tejido nervioso y en sitios clave, como los nódulos de Ranvier. En el GBS
alguno de los virus del herpes, a menudo citomegalovirus (CMV) o virus son frecuentes los anticuerpos antigangliósido (20 a 50% de los casos),
de Epstein-Barr. Otros virus, así como Mycoplasma pneumoniae, han sido sobre todo contra GM1, en particular en AMAN y AMSAN, y los casos
identificados como microorganismos implicados en las infecciones que precedidos de infección por C. jejuni. Además, C. jejuni aislado de las heces
anteceden al GBS. También la vacunación reciente se ha asociado al GBS. de los pacientes con GBS presenta estructuras glucolipídicas en la superfi-
La vacuna contra la gripe (influenza) porcina, de aplicación generalizada cie que muestran reactividad cruzada antigénica con los gangliósidos, in-
en Estados Unidos en 1976, es el ejemplo más notable. Sin embargo, las cluido GM1, más abundantes en los nervios del ser humano. Los residuos
vacunas contra la gripe usadas de 1992 a 1994 sólo produjeron un caso de ácido siálico de las cepas patógenas de C. jejuni también pueden activar
adicional de GBS por millón de personas vacunadas, y las vacunas contra las células dendríticas mediante la señalización por medio del receptor tipo
gripe estacional más recientes parecen conferir un riesgo de GBS <1 por toll (TLR4), que induce la diferenciación de los linfocitos B y amplifica aún
millón. Los estudios epidemiológicos que analizan la vacunación demos- más la autoinmunidad humoral. Otra serie de datos procede de la experien-
traron sólo un aumento pequeño en el riesgo de GBS, cuando mucho. Las cia obtenida en Europa con el uso parenteral de gangliósidos de cerebro
vacunaciones meningocócicas no parecen aumentar el riesgo. Las vacunas bovino purificados para el tratamiento de diferentes cuadros neuropáticos.
antirrábicas antiguas, que se preparaban con tejido nervioso, están impli- Al cabo de cinco a 15 días de su inyección, algunos receptores han desarro-
cadas como factor desencadenante del GBS en los países pobres, en los que llado un GBS axónico motor agudo con títulos altos de anticuerpos anti-
todavía se usan; es posible que el mecanismo patógeno sea la inmuniza- GM1 que reconocen epítopos en los nódulos de Ranvier y en las placas
ción contra los antígenos nerviosos. El GBS también se observa con fre- motoras. En condiciones experimentales, los anticuerpos contra GM1 pue-
cuencia mayor de la que podría atribuirse al azar en los pacientes con den desencadenar una lesión mediada por complemento en las uniones
linfoma, incluida la enfermedad de Hodgkin, en los pacientes seropositi- paranodales entre el axón y la célula glial, lo que interrumpe la aglomera-
vos para VIH y en los individuos con lupus eritematoso sistémico (SLE, ción de conductos del sodio y tal vez contribuya al bloqueo en la conduc-
systemic lupus erythematosus). C. jejuni se ha visto implicado en los brotes ción (véase más adelante “Fisiopatología”).
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2696 Ganglios regionales/ Nervios periféricos/raíces/
Intestino/placas de Peyer ganglios
circulación
IL 3, 4, 5, 10
PARTE 17
Gangliósidos
(GM-1 y otros)
CD4 Linfocito B Linfocito B
O
TCR
lgG
Trastornos neurológicos
A
MHC II Cj
Cj
Cjj
C Vaina de
Cj Plasmalema de la mielina
Cj célula de Schwann
FIGURA 4601. Inmunopatogenia propuesta para el síndrome de Guillain-Barré (GBS) asociado a la infección por C. jejuni. Los linfocitos B reconocen gluco-
conjugados en C. jejuni (Cj) (triángulos) que muestran reactividad cruzada con el gangliósido presente en la superficie celular de Schwann y en la mielina del nervio
periférico. Algunos linfocitos B, activados a través de un mecanismo independiente de los linfocitos T, secretan principalmente IgM (no mostrado en el dibujo). Otros
linfocitos B (parte superior izquierda) son activados a través de una vía parcialmente dependiente de linfocitos T y secretan principalmente IgG; la participación de
los linfocitos T está representada por los linfocitos CD4 activados localmente por fragmentos de proteínas Cj que son presentados en la superficie de las células pre-
sentadoras de antígeno. Un paso esencial en el desarrollo del GBS es la salida de linfocitos B activados de las placas de Peyer hacia los ganglios linfáticos regionales. Es
probable que los linfocitos T activados también faciliten la abertura de la barrera hematonerviosa, y propicien de esta manera la penetración de autoanticuerpos
patógenos. Las primeras alteraciones en la mielina (derecha) consisten en edema entre las laminillas de la propia mielina y rotura vesicular (se muestra como pequeñas
burbujas circulares) en las capas más externas de la mielina. Estos efectos se asocian a la activación del complejo de ataque de membrana C5b-C9 y probablemente
son mediados por la entrada de calcio; es posible que la citocina de macrófagos denominada factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) también participe
en la lesión de la mielina. A, axón; B, linfocito B; MHC II, complejo principal de histocompatibilidad (major histocompatibility complex) de clase II; O, oligodendrocito; TCR,
receptor de linfocitos T (T cell receptor).
Neuropatía crónica sensi- SPGP, SGLPG (en MAG) IgG, IgA (monoclonal)
tiva >motora (50%)
Incierto (50%) IgM (monoclonal)
Ácido N-acetilneuramínico N-acetilgalactosamina Glucosa
Neuropatía motora multi- M1, GaINAc-GD1a, otros IgM (policlonal,
focal (MMN) (25-50%) monoclonal)
Neuropatía atáxica sensi- GD1b, GQ1b y otros gan- IgM (monoclonal)
N-acetilglucosamina Ácido glucurónico Galactosa Ceramida
tiva crónica gliósidos de serie b
Abreviaturas: CIDP-M, CIDP con gammapatía monoclonal; MAG, glucoproteína vinculada
con mielina; MGUS, gammapatía monoclonal de importancia incierta.
FIGURA 4602. Glucolípidos implicados como antígenos en las neuropatías
mediadas por mecanismos inmunitarios. (Modificado de HJ Willison, N Yuki: Brain
Fuente: Modificado con autorización de HJ Willison, N Yuki: Brain 125:2591, 2002. 125:2591, 2002.)
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En >90% de los pacientes con MFS se detectan anticuerpos anti-GQ1b pero anormales en los brazos. Esto también es signo de que el paciente no 2697
IgG (cuadro 460-2; fig. 460-2) y las concentraciones de IgG son mayores al tiene una de las polineuropatías más típicas “dependientes de la longitud”.
inicio de la enfermedad. En otras formas de GBS no se detectan anticuer- En casos con alteraciones axónicas primarias, el principal hallazgo del
pos anti-GQ1b, a menos que exista afectación de los nervios motores ex- estudio electrodiagnóstico es la disminución de la amplitud de los CMAP
CAPÍTULO 460
traoculares. Una posible explicación para este vínculo es que dichos (también los SNAP en la AMSAN) sin que se reduzca la velocidad de con-
nervios presentan cantidades importantes de gangliósidos GQ1b, en com- ducción ni se prolonguen las latencias distales.
paración con los nervios periféricos de las extremidades. Además, en mo-
delos experimentales se ha observado que un anticuerpo monoclonal Diagnóstico El GBS es una entidad descriptiva. El diagnóstico de AIDP se
anti-GQ1b elaborado contra C. jejuni aislado de un paciente con MFS blo- establece cuando se identifica el patrón de parálisis de evolución rápida con
quea la transmisión neuromuscular. arreflexia, ausencia de fiebre y otros síntomas sistémicos, y los fenómenos
En conjunto, las observaciones anteriores constituyen pruebas de gran antecedentes característicos. En 2011, la Brighton Collaboration elaboró
peso, pero no concluyentes, de que los autoanticuerpos tienen un cometi- una nueva serie de definiciones de caso para GBS en respuesta a las necesi-
dades de los estudios epidemiológicos de vacunación y valoración de ries-
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2698 CUADRO 4603 Criterios de Bbrighton para el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré (GBS) y el síndrome de Miller Fisher
Definiciones de caso clínico para diagnóstico de GBS Ausencia de debilidad de extremidades
Nivel 1 de certeza diagnóstica Y
Debilidad bilateral Y flácida de las extremidades Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de la debi-
PARTE 17
nervios sensitivos
Hallazgos electrofisiológicos consistentes con GBS
Y
Y
Sin alteraciones en la conciencia ni signos del tracto corticoespinal
Disociación citoalbuminológica (o sea, aumento de proteína en el LCR por
arriba del valor normal del laboratorio y cifra total de leucocitos en LCR Y
<50 células/μL) Ausencia de diagnóstico alternativo identificado
Y Nivel 2 de certeza diagnóstica
Ausencia de un diagnóstico alternativo identificado para la debilidad Oftalmoparesia bilateral y ausencia o reducción bilateral de reflejos tendinosos, y
Nivel 2 de certeza diagnóstica ataxia
Debilidad bilateral Y flácida de las extremidades Y
Y Ausencia de debilidad de extremidades
Disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos en extremida- Y
des débiles Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de la debi-
Y lidad entre 12 h y 28 días, con meseta subsiguiente
Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de Y
la debilidad ente 12 h y 28 días, con meseta clínica subsiguiente LCR con recuento total de leucocitos <50 células/μL (con o sin aumento de pro-
Y teína en el LCR por arriba del valor normal del laboratorio)
Recuento total de leucocitos en el LCR <50 células/μL (con o sin aumento O
de proteína en el LCR sobre el nivel normal del laboratorio) Estudios de conducción nerviosa normales O indicativos de afectación sólo de
O nervios sensitivos
Si no se obtiene LCR o no se tienen los resultados, estudios electrofisioló- Y
gicos indicativos de GBS Sin alteraciones de la conciencia ni en los signos del tracto corticoespinal
Y Y
Ausencia de diagnóstico alternativo identificado para la debilidad Ausencia de diagnóstico alternativo identificado
Nivel 3 de certeza diagnóstica Nivel 3 de certeza diagnóstica
Debilidad bilateral Y flácida de las extremidades Oftalmoparesia bilateral y ausencia o reducción bilateral de reflejos tendinosos, y
Y ataxia
Disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos en extremida- Y
des débiles Ausencia de debilidad de extremidades
Y Y
Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de la debi-
la debilidad ente 12 h y 28 días, con meseta clínica subsiguiente lidad entre 12 h y 28 días, con meseta subsiguiente
Y Y
Ausencia de diagnóstico alternativo identificado para la debilidad Sin alteraciones en la conciencia ni en los signos del tracto corticoespinal
Definiciones de caso clínico para el diagnóstico de síndrome de Miller Y
Fisher Ausencia de diagnóstico alternativo identificado
Nivel 1 de certeza diagnóstica
Oftalmoparesia bilateral y ausencia o reducción bilateral de reflejos tendi-
nosos, y ataxia
Y
Abreviatura: LCR, líquido cefalorraquídeo.
Fuente: Tomado de JJ Sejvar et al.: Guillain-Barré syndrome and Fisher syndrome: case definitions and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine
29:599, 2011. Estudio de validación publicado por C Fokke et al.: Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria. Brain 137:33, 2014.
lar, consideración temprana (luego de dos semanas de intubación) de cimiento, la causa de la muerte suelen ser complicaciones pulmonares
traqueotomía y fisioterapia torácica. Como se indicó, cerca de 30% de secundarias. El pronóstico es peor en los pacientes con lesión axónica proxi-
los pacientes con GBS necesita asistencia ventilatoria, a veces por mal motora y sensitiva grave. Esta lesión axónica puede ser primaria o
largos periodos (varias semanas o más). Son importantes los cambios secundaria (véase antes “Fisiopatología”), pero en cualquier caso no es posi-
de posición frecuentes y la atención asidua de la piel, al igual que los ble una regeneración eficaz. Otros factores que empeoran el pronóstico de
ejercicios diarios de la amplitud de movimiento para evitar las con- recuperación son edad avanzada, cuadros fulminantes o muy graves y retra-
tracturas articulares, además de tranquilizar al paciente todos los días so en el inicio del tratamiento. Se sabe que 5 a 10% de los pacientes con GBS
en cuanto a la expectativa casi siempre buena de recuperación. típico tienen una o más recidivas tardías; en tal situación, dichos casos se
clasifican como polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP,
chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy).
Pronóstico y recuperación Alrededor de 85% de los pacientes con GBS logra
la recuperación funcional completa en varios meses o un año, aunque es POLINEUROPATÍA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA CRÓNICA
posible que persistan hallazgos menores en la exploración (como arreflexia) La CIDP se diferencia del GBS por su evolución crónica. En otros aspec-
y las personas a menudo se quejan de síntomas persistentes, como fatiga. La tos, esta neuropatía comparte muchas características con el GBS, como el
tasa de mortalidad es <5% en el mejor de los contextos; en los casos de falle- aumento de los valores de proteínas en el LCR y las alteraciones electro-
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diagnósticas de desmielinización adquirida. La mayor parte de los casos se 2699
observan en adultos y el proceso es un poco más común en varones que en TRATAMIENTO POLINEUROPATÍA DESMIELINIZANTE
mujeres. La incidencia de la CIDP es menor que la del GBS, pero debido a INFLAMATORIA CRÓNICA
su evolución más prolongada su prevalencia es mayor.
CAPÍTULO 460
La mayor parte de las autoridades inician el tratamiento para CDIP
Manifestaciones clínicas Por lo general, el trastorno inicia de manera gra- cuando la progresión es rápida o se afecta la marcha. Si el trastorno es
dual durante meses o más tiempo, pero en unos cuantos casos la crisis leve, el tratamiento puede ser expectante, en espera de la remisión
inicial es indistinguible del GBS. Debe considerarse una forma de CIDP de espontánea. Los estudios con grupo testigo muestran que la IVIg en
inicio agudo cuando se observa deterioro en el GBS >9 semanas después dosis alta, la PE y los glucocorticoides son más efectivos que el place-
del inicio o cuando hay al menos tres recaídas. Por lo general, los síntomas bo. El tratamiento inicial casi siempre es con IVIg, en dosis de 2.0 g/kg
son motores y sensitivos. La debilidad de las extremidades casi siempre es de peso en dosis divididas durante dos a cinco días; por lo general se
simétrica, aunque puede haber una asimetría pronunciada en la variante recomiendan tres cursos mensuales antes de concluir que hubo un
neuropatía multifocal adquirida desmielinizante sensitiva y motora fracaso terapéutico. Si el paciente responde, los intervalos de la infu-
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2700 den a la radioterapia o la eliminación de la lesión primaria; 3) se relacionan Siempre se debe considerar la posibilidad de una vasculitis generalizada
con distintas proteínas y cadenas ligeras monoclonales (casi siempre λ, a cuando aparece una mononeuropatía múltiple subaguda o crónica junto
diferencia del predominio de las κ en el tipo lítico del mieloma múltiple); con síntomas generales (fiebre, anorexia, pérdida de peso, sensación de
4) por lo general son resistentes a los tratamientos estándar de la CIDP, y fatiga, malestar y molestias inespecíficas). El diagnóstico de sospecha
5) pueden presentarse relacionadas con otros hallazgos sistémicos, como de neuropatía vasculítica se establece mediante la combinación de biopsias de
PARTE 17
engrosamiento cutáneo, hiperpigmentación, hipertricosis, organomegalia, nervio y músculo, con cortes seriados para detectar las lesiones vasculares.
endocrinopatía, anasarca y dedos hipocráticos. Éstas son características del Alrededor de la tercera parte de los casos de neuropatía vasculítica de-
síndrome POEMS. La concentración sérica del factor de crecimiento endo- mostrados mediante biopsia corresponden a cuadros “no sistémicos”, en el
telial vascular (VEGF) aumenta; se considera que este factor tiene alguna sentido de que la vasculitis parece afectar sólo el nervio periférico. Los
participación en la patogenia de este síndrome. Es mejor dirigir el trata- pacientes no presentan síntomas generales y la evolución es menos activa
miento de la neuropatía hacia el mieloma osteoesclerótico, con cirugía, ra- que la de la PAN. La velocidad de eritrosedimentación puede aumentar,
dioterapia, quimioterapia o trasplante de células primordiales sanguíneas pero otras pruebas para detectar enfermedades sistémicas son negativas.
Trastornos neurológicos
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sos sucesivos y se intensifique la debilidad, es decir, se presenta la fatiga 2701
CAPÍTULO 461
Las anomalías neuromusculares en la MG son inducidas por una res-
neuromuscular puesta autoinmunitaria mediada por anticuerpos específicos contra recep-
Daniel B. Drachman, Anthony A. Amato tores de ACh. Estos anticuerpos aminoran el número de los que están
activos en las uniones neuromusculares, por medio de tres mecanismos
diferentes: 1) recambio acelerado de los AChR por mecanismos que com-
prenden los enlaces cruzados y la endocitosis rápida de los receptores;
La miastenia grave (MG, myasthenia gravis) es un trastorno neuromuscu-
2) daño de la membrana muscular postsináptica por parte del anticuerpo,
lar caracterizado por debilidad y fatiga fácil de músculo estriado. El defec-
junto con la acción del complemento, y 3) bloqueo del sitio activo del re-
to fundamental es la disminución en el número de receptores de
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2702 CUADRO 4611 Diagnóstico de miastenia grave (MG) normales se une con lrp4 y por tanto, también interfiere con la aglomeración
de AChR en las uniones neuromusculares. Es posible que existan otros anti-
Anamnesis cuerpos, aún no definidos, que afectan la transmisión neuromuscular.
Diplopía, ptosis, disartria, disfagia, disnea
Estudios electrodiagnósticos La estimulación repetida de nervios puede
PARTE 17
Tiempo de abducción con el brazo hacia adelante (5 min) las respuestas provocadas.
Medición de la capacidad vital
Método con anticolinesterásicos En la miastenia grave los fármacos que
Ausencia de otros signos neurológicos
inhiben la enzima AChE permiten a la ACh interactuar repetidas veces
Datos de estudios de laboratorio con el escaso número de sus receptores, y con ello mejora la fuerza muscu-
Radioinmunoanálisis de anticuerpos contra AChR: en promedio, positividad lar. El edrofonio es el fármaco más utilizado para tales métodos diagnósti-
de 85% en MG generalizada; 50% en MG ocular; el diagnóstico definitivo cos porque su acción comienza en término de 30 s y dura en promedio 5
si es positivo; resultado negativo no descarta MG. En promedio, 40% de
los individuos sin anticuerpos contra AChR y MG generalizada tiene anti-
min. El médico debe escoger un punto final objetivo para valorar el efecto
cuerpos contra MuSK del edrofonio, como la debilidad de los músculos extraoculares, las defi-
Estimulación nerviosa repetitiva: disminuciones >15% a nivel de 3 Hz: muy
ciencias del habla y el tiempo que necesita el paciente para conservar los
probable brazos en abducción hacia delante. Se aplica una dosis IV inicial de 2 mg
Electromiografía de una fibra: bloqueo e hiperactividad; con densidad nor-
de edrofonio. Si se advierte mejoría neta se considera que la prueba es
mal de fibras; es un estudio confirmatorio pero no específico positiva y se da por terminada. Si no surge cambio alguno se aplican 8 mg
Cloruro de edrofonio en dosis de 2 mg + 8 mg por vía IV; diagnóstico muy
adicionales por vía IV. La dosis se administra en dos partes, porque algu-
probable si de manera inequívoca es positivo nos pacientes reaccionan al edrofonio con efectos secundarios como náu-
sea, diarrea, sialorrea, fasciculaciones, y en contadas ocasiones, síntomas
En el caso de MG extraocular o craneal: descartar lesiones intracraneales por
práctica de CT o MRI intensos de síncope o bradicardia. Es importante extraer 0.6 mg de atropi-
na en una jeringa y tenerla lista para administración IV en caso de que los
Abreviaturas: AChR, receptor de acetilcolina; CT, tomografía computarizada; MRI, imágenes síntomas sean más molestos. En la actualidad, se reserva la prueba con
por resonancia magnética; MuSK, cinasa mioespecífica.
edrofonio para personas con signos clínicos que sugieren miastenia grave
pero que no tienen anticuerpos, y en quienes los resultados de estudios
electrodiagnósticos son negativos. En pacientes ocasionales con otros
durante tres años a los músculos extraoculares es posible que no se genera- trastornos neurológicos se obtienen resultados positivos falsos, como el
lice y se califica a estos pacientes como con MG ocular. La debilidad de ex- caso de la esclerosis lateral amiotrófica o en personas que reaccionan a
tremidades en el caso de la MG suele ser proximal y a veces es asimétrica. A placebo. También se observan a veces resultados negativos falsos o equívo-
pesar de la debilidad muscular, no desaparecen los reflejos tendinosos pro- cos. En algunas situaciones es muy útil utilizar un fármaco de acción más
fundos. Si la debilidad se torna muy grave al grado de ser necesario el auxilio larga como la neostigmina (15 mg VO), porque con ella se cuenta con
ventilatorio, se dice que se produce una crisis. mayor tiempo para una valoración detallada de la fuerza muscular.
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN INICIAL Síndromes miasténicos hereditarios Los síndromes miasténicos congénitos
(Cuadro 461-1) El diagnóstico se sospecha con base en la debilidad y la fatiga (CMS, congenital myasthenic syndromes) comprenden un grupo heterogéneo
en la distribución típica mencionada, sin arreflexia ni disminución de las sen- de trastornos de la unión neuromuscular que no son autoinmunitarios sino
saciones o de otras funciones neurológicas. El diagnóstico sospechado debe más bien provienen de mutaciones genéticas, y en los que puede haber afec-
confirmarse siempre antes de emprender el tratamiento definitivo, situación tación prácticamente de cualquier componente de la unión neuromuscular.
esencial porque: 1) otros trastornos tratables se asemejan de forma extraordi- Se han identificado alteraciones en la función de la terminación nerviosa
naria a la MG y 2) el tratamiento de MG puede incluir la cirugía y el uso presináptica, en las diversas subunidades de AChR, AChE, o en las otras
prolongado de fármacos que pueden tener efectos secundarios potenciales. moléculas participantes en el desarrollo o mantenimiento de la placa termi-
nal, en las distintas formas de CMS. Estos trastornos comparten muchas de
Anticuerpos contra AChR, MuSK o lrp4 Como ya se destacó, los anticuerpos las manifestaciones clínicas de la MG autoinmunitaria, incluidas la debilidad
contra receptores acetilcolínicos se detectan en el suero de aproximadamen- y la tendencia a la fatiga de los músculos esqueléticos, en algunos casos con
te 85% de todos los enfermos miasténicos, pero sólo en alrededor de la mitad compromiso de los músculos extraoculares (EOM, extraocular muscles),
de los sujetos con debilidad circunscrita a los músculos extraoculares. La párpados y músculos proximales, similar a la distribución de la MG autoin-
presencia de anticuerpos contra los receptores mencionados prácticamente munitaria. Deben sospecharse CMS cuando los síntomas de miastenia
confirma el diagnóstico de la enfermedad, pero una prueba negativa no la comienzan en la lactancia o en la infancia, y las pruebas de anticuerpos con-
descarta. La concentración medida de los anticuerpos en cuestión no guarda tra AChR se mantienen negativas. Por mucho, los defectos genéticos más
relación exacta con la intensidad de la MG en diferentes pacientes. Sin frecuentes ocurren en el AChR u otras moléculas postsinápticas (67% en la
embargo, en un paciente individual, la disminución de la concentración de serie de la Mayo Clinic de 350 pacientes con CMS), con frecuencias casi igua-
anticuerpos inducida por el tratamiento muestra con frecuencia correlación les de alteraciones en la AChE (13%) y las diversas moléculas de manteni-
con la mejoría clínica, en tanto que el fenómeno contrario, es decir, el miento (DOK7, GFPT, etc., cerca de 14%). En la forma que afecta al AChR se
aumento en la concentración de ellos, se acompaña de exacerbaciones del han identificado muchas mutaciones diversas en cada una de las subunida-
trastorno. Se ha observado que los anticuerpos contra MuSK se desarrollan des, pero la subunidad ε está alterada en alrededor de 75% de estos casos. En
en cerca de 40% de los pacientes sin el anticuerpo contra el AChR y que tie- la mayoría de las formas hereditarias recesivas de CMS, las mutaciones son
nen MG generalizada, y su presencia constituye un recurso diagnóstico útil heteroalélicas; o sea, existen distintas mutaciones que afectan a cada uno de
en tales pacientes. Los anticuerpos contra MuSK rara vez se presentan en los dos alelos. Las manifestaciones de las cuatro formas más frecuentes de
individuos que tienen anticuerpos contra AChR o en la enfermedad circuns- CMS se resumen en el cuadro 461-2. Aunque las manifestaciones clínicas y
crita a los músculos extraoculares. Estos anticuerpos pueden interferir con la las pruebas electrodiagnósticas y farmacológicas sugieren el diagnóstico
aglomeración de AChR en las uniones neuromusculares, al igual que se sabe correcto, es necesario el análisis molecular para la aclaración precisa del
que ocurre con MuSK durante el desarrollo inicial. Es probable que un defecto; esto puede ser una guía para el tratamiento y la asesoría genética.
pequeño porcentaje de los pacientes con MG sin anticuerpos contra AChR o
MuSK tenga anticuerpos contra lrp4, aunque todavía no existe una prueba Diagnóstico diferencial Entre las entidades patológicas que ocasionan debi-
comercial para este último tipo de anticuerpos. Por último, en fecha reciente lidad en los músculos craneales, los somáticos, o en los de ambos tipos, están
se encontraron anticuerpos contra agrina en algunos pacientes con MG. La los CMS no autoinmunitarios señalados en párrafos anteriores, la miastenia
agrina es una proteína derivada de los nervios motores que en condiciones farmacoinducida, el síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS, Lam-
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CUADRO 4612 Síndromes miasténicos congénitos 2703
Signos
Tipo Cuadro clínico electrofisiológicos Factores genéticos Efectos en placa terminal Tratamiento
CAPÍTULO 461
Conducto lento Muy frecuente; debilidad Respuesta muscular reci- Dominante autosómico; Miopatía de placa termi- Quinidina, fluoxetina:
de extensores del ante- divante con la estimu- mutaciones de AChR, nal excitotóxica; dis- disminuye el daño de
brazo; comienza entre lación nerviosa; aber- α, β y ε minución del número la placa terminal; el
el segundo y el tercero tura duradera de de AChR; daño postsi- cuadro empeora por
decenios de la vida y conductos y duración náptico acción de anticuer-
tiene intensidad variable prolongada de MEPP pos contra AChE
Conducto rápido de Comienzo temprano: Aberturas breves y poco Recesivo autosómico; Estructura de placa ter- 3,4-DAP; anti-AChE
poca afinidad moderadamente frecuentes de conduc- puede ser heteroalé- minal normal
intenso; ptosis, afecta- tos; es lo contrario del lico
bert-Eaton myasthenic syndrome), la neurastenia, el hipertiroidismo (enfer- En lactantes, las esporas pueden germinar en el tubo digestivo y liberar to-
medad de Graves), botulismo, lesiones intracraneales voluminosas, distrofia xina, lo cual ocasionará debilidad muscular. El cuadro inicial es de debili-
bucofaríngea y miopatía mitocondrial (síndrome de Kearns-Sayre, oftalmo- dad de músculos lumbares, similar a la de la miastenia (diplopía, disartria
plejía externa progresiva). La administración de penicilamina (contra la o disfagia) y la desaparición de síntomas y signos sensitivos. La debilidad
esclerodermia o la artritis reumatoide) ocasiona a veces MG autoinmunita- puede generalizarse y abarcar las extremidades e incluso culminar en insu-
ria verdadera, pero la debilidad suele ser pequeña y el sujeto se recupera en ficiencia respiratoria. En los comienzos se conservan los reflejos, pero pue-
término de semanas o meses de haber interrumpido el uso de dicho fárma- den disminuir conforme evoluciona la enfermedad. Las funciones psíquicas
co. Los antibióticos aminoglucósidos o la procainamida exacerban la debili- son normales. Entre los signos del sistema autónomo están íleo paralítico,
dad en los enfermos miasténicos; dosis muy grandes pueden originar estreñimiento, retención urinaria, midriasis o poca reactividad pupilar y
debilidad neuromuscular en personas sanas. xerostomía. Demostrar la presencia sérica de la toxina por bioanálisis es un
El LEMS es un trastorno presináptico de la unión neuromuscular que hecho definitivo, pero para obtener los resultados se necesita que transcu-
origina debilidad similar a la que es propia de MG. Los músculos proxima- rra algún tiempo para que se completen, y pueden ser negativos. Los estu-
les de extremidades pélvicas son los más afectados, pero puede haber ata- dios de estimulación nerviosa indican signos de bloqueo neuromuscular
que de otros también. Los signos de pares craneales que incluyen ptosis de presináptico con disminución de los potenciales de acción muscular com-
los párpados y diplopía, se identifican incluso en 70% de los pacientes y se puestos (CMAP, compound muscle action potential) cuya amplitud aumenta
asemejan a algunas manifestaciones de MG. Sin embargo, los dos trastor- después de la estimulación repetitiva de alta frecuencia. El tratamiento in-
nos se pueden diferenciar con facilidad porque los individuos con LEMS cluye apoyo ventilatorio, medidas de apoyo intensivas intrahospitalarias
muestran hiporreflexia o arreflexia y también cambios del sistema autóno- (como nutrición, profilaxia contra trombosis venosa profunda), según se
mo como xerostomía e impotencia. La estimulación nerviosa origina una necesiten. La antitoxina se administrará lo antes posible para ser eficaz y
respuesta inicial de baja amplitud, y con ritmos pequeños de estimulación puede obtenerse a través de los Centers for Disease Control and Prevention.
repetitiva (2 a 3 Hz) surgen respuestas cada vez menores, similares a las de Se cuenta con una vacuna preventiva para quienes trabajan en laboratorios
MG; sin embargo, con ritmos mayores (50 Hz) o después de ejercicio se u otras personas que están expuestas con frecuencia a las toxinas.
producen respuestas cada vez mayores. El LEMS se origina por autoanti- La neurastenia es el término histórico que se daba a un síndrome de fa-
cuerpos dirigidos contra los conductos del calcio de tipo P/Q en las termi- tiga similar a la miastenia, sin un fundamento orgánico. El cuadro inicial en
naciones nerviosas motoras, que se detectan en cerca de 85% de los tales casos puede incluir síntomas subjetivos de debilidad y fatiga, pero los
pacientes de LEMS por medio de radioinmunoanálisis. Los anticuerpos estudios en músculos por lo común indican la presencia de una “debilidad
mencionados entorpecen la liberación de ACh desde las terminaciones después de un hecho consumado” que es característico de trastornos no
nerviosas. Muchos individuos con LEMS tienen también un cáncer, muy a orgánicos; el señalamiento de fatiga en dichos pacientes denota cansancio o
menudo carcinoma microcítico pulmonar, que puede expresar conductos apatía y no disminución de la potencia muscular con esfuerzos repetidos.
del calcio que estimulan la respuesta autoinmunitaria. La presencia de El hipertiroidismo se diagnostica con facilidad o se descarta por estudios
LEMS puede traducir la existencia de un tumor mucho antes de que se le de función tiroidea que deben realizarse de manera sistemática en quien se
detecte por otros medios, y ello permite su extirpación oportuna. El trata- sospecha la presencia de MG. Las irregularidades de la función tiroidea
miento de LEMS comprende plasmaféresis e inmunodepresión, al igual (hipertiroidismo o hipotiroidismo) pueden intensificar la debilidad de ori-
que se hace contra MG. Para combatir los síntomas pueden ser útiles la gen miasténico. La diplopía que se asemeja a la de la MG en ocasiones pro-
3,4-diaminopiridina (3,4-DAP) y la piridostigmina; la primera actúa al blo- viene de una masa intracraneal patológica que comprime los nervios que
quear los conductos del potasio, con lo cual surge despolarización duradera llegan a los EOM (como el meningioma del borde esfenoideo), pero por
de las terminaciones nerviosas motoras, situación que intensifica la libera- medio de imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance
ción de ACh. La piridostigmina prolonga la acción de ACh y ello permite imaging) de la cabeza y las órbitas suele identificarse la lesión.
las interacciones repetidas con los receptores de dicho neurotransmisor. La oftalmoplejía externa progresiva es un trastorno raro que ocasiona
El botulismo (cap. 178) se produce por las potentes toxinas bacterianas debilidad de los músculos extraoculares y se puede acompañar de debilidad
producidas por cualesquiera de las siete cepas de Clostridium botulinum. de los músculos proximales de las extremidades y otras manifestaciones de
Por mecanismos enzimáticos, las toxinas degradan proteínas específicas orden general. Muchos sujetos con este trastorno tienen alteraciones de la
que son esenciales para la liberación de ACh desde las terminaciones ner- mitocondria que se pueden detectar en la biopsia de músculo (cap. 462e).
viosas motoras, con lo cual interfieren en la transmisión neuromuscular.
Muy a menudo, el botulismo es causado por la ingestión de alimentos mal Búsqueda de cuadros intercurrentes (Cuadro 461-3) Las personas con mias-
preparados que contienen la toxina. En contadas ocasiones en las heridas tenia muestran una mayor incidencia de tener otros trastornos coexistentes.
pueden germinar las esporas de C. botulinum de distribución muy amplia. Como ya se mencionó, en alrededor de 75% de los pacientes con anticuer-
ERRNVPHGLFRVRUJ
2704 CUADRO 4613 Enfermedades relacionadas con la miastenia grave TRATAMIENTO DE LA MG
y estudios recomendados de laboratorio Confirmar el diagnóstico de manera inequívoca (consultar el cuadro 461-1)
Trastornos asociados
PARTE 17
úlcera péptica, hemorragia del tubo digestivo, nefropatía, hipertensión, volver a valorar) (piridostigmina)
asma, osteoporosis, obesidad
Métodos o estudios de laboratorio recomendados Anticolinesterasa Cuidados intensivos
CT o MRI de tórax (piridostigmina) (tratamiento de
infección de
Estudios en busca de lupus eritematoso, anticuerpos antinucleares, factor Valorar para la práctica de timectomía vías respiratorias;
reumatoide y anticuerpos antitiroideos (indicaciones: timoma o MG soluciones)
Pruebas de función tiroidea generalizada); valorar el riesgo
quirúrgico y practicar FVC
Cutirreacción con PPD
Medición de la glucemia con sujeto en ayunas; hemoglobina A1c
Riesgo Riesgo Plasmaféresis o
Pruebas de función pulmonar satisfactorio inadecuado concentrado
Densitometría ósea (FV satisfactorio) (FVC bajo) intravenoso de Ig
Abreviaturas: CT, tomografía computarizada; MRI, imagen por resonancia magnética; PPD, lue-
derivado proteínico purificado. go
Si es insatisfactorio
Timectomía Mejoría Si no hubo
pos contra AChR se advierten anomalías del timo. Los cambios neoplásicos mejoría
(timoma) pueden originar agrandamiento de dicha glándula, detectada por
tomografía computarizada (CT, computed tomography) en el mediastino Valorar el estado clínico; si así conviene,
recurrir a la inmunodepresión
anterior. Por lo general, se identifica la sombra tímica con CT en los adultos
jóvenes, pero el agrandamiento del timo en personas mayores de 40 años
debe despertar la fuerte sospecha de un timoma. El hipertiroidismo se desa- Inmunodepresión
rrolla en 3 a 8% de sujetos y puede agravar la debilidad de origen miasténico.
Habrá que practicar las pruebas de función tiroidea en todo paciente en Consúltese el texto para datos de tratamientos
quien se sospeche MG. Ante el vínculo de MG con otros trastornos autoin- a corto, mediano y largo plazos
munitarios, habrá que practicar estudios hematológicos en busca del factor
reumatoide y de anticuerpos antinucleares. La infección crónica de cual-
quier tipo exacerba la MG y hay que identificarla con gran cuidado. Por FIGURA 4612. Algoritmo para el tratamiento de la miastenia grave. FVC, ca-
último, son útiles las mediciones de la función ventilatoria, por la frecuencia pacidad vital forzada; MRI, imágenes por resonancia magnética.
y gravedad de la deficiencia respiratoria en personas miasténicas.
Ante los efectos secundarios de los glucocorticoides y otros fármacos tigmina rara vez es mayor de 120 mg cada 4 a 6 h durante las horas
inmunodepresores utilizados en el tratamiento de MG, habrá que empren- diurnas. Las dosis excesivas de este anticolinesterásico pueden inten-
der una investigación médica minuciosa en que se busquen de manera sificar la debilidad y generar otros efectos secundarios. En algunos
específica manifestaciones de infección crónica o latente (como tuberculo- pacientes, los efectos secundarios muscarínicos (diarrea, cólicos ab-
sis o hepatitis), hipertensión, diabetes, nefropatía y glaucoma. dominales, sialorrea, náusea) pueden limitar la dosis tolerada. La atro-
pina/difenoxilato o loperamida son útiles en el tratamiento de los
TRATAMIENTO MIASTENIA GRAVE síntomas del tubo digestivo.
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positividad de anticuerpo MuSK pueden mostrar una respuesta me- los tratamientos inmunodepresores. En dos estudios publicados no se 2705
nos satisfactoria a la extirpación del timo que aquellos con anticuer- obtuvieron resultados positivos, pero muchos expertos atribuyen los
pos contra AChR. La cirugía debe realizarse en un hospital en que se resultados negativos a sesgos y deficiencias en los diseños de la inves-
le practique con regularidad y cuente con personal experto en la tigación y el micofenolato se utiliza ampliamente para el tratamiento a
CAPÍTULO 461
asistencia preoperatoria y posoperatoria, la anestesia y las técnicas largo plazo de los enfermos miasténicos.
quirúrgicas de la timectomía total. La timectomía nunca debe reali- Hasta fecha reciente, la azatioprina era el producto inmunodepre-
zarse como procedimiento de urgencia, sólo cuando el paciente está sor más utilizado contra MG, por su inocuidad relativa en muchos en-
bien preparado. Si es necesario, puede recurrirse al tratamiento con fermos y el antiguo historial de uso. Su efecto terapéutico se puede
IVIg o plasmaféresis antes de la operación, pero conviene intentar sumar al de los glucocorticoides, permitir disminuir las dosis de estos
evitar los inmunosupresores por el riesgo de infección. últimos o recurrir a ambas alternativas. Sin embargo, incluso 10% de
los pacientes no tolera la azatioprina a causa de razones idiosincrási-
INMUNOSUPRESIÓN cas, que consisten en síntomas similares a los de la gripe, como son
La inmunosupresión con uno o más de los fármacos disponibles es
ERRNVPHGLFRVRUJ
2706 periodo difícil de debilidad miasténica o como preparación para la ci- Historia Lista de revisión de la miastenia grave
rugía. El tratamiento en cuestión tiene entre sus ventajas, que no ne- General Normal Buena Mediana Inadecuada
cesita equipo especial ni accesos venosos de grueso calibre. La dosis
Diplopía Ninguna Rara Ocasional Constante
usual es de 2 g/kg, que se administran de forma típica en un lapso de
cinco días (400 mg/kg al día). Si el sujeto la tolera, se puede administrar Ptosis Ninguna Rara Ocasional Constante
PARTE 17
la dosis total del concentrado en un lapso de tres a cuatro días. En Brazos Normal Limitación Déficit moderado Limitación
aproximadamente 70% de los pacientes comienza la mejoría durante moderada de las actividades de definitiva
la vida diaria
el tratamiento o en término de una semana, que persiste durante se-
manas o meses. Se desconoce el mecanismo de acción del concentra- Piernas Normal La caminata y Camina distancias Locomoción
las carreras fatigan limitadas mínima
do de IVIg; el tratamiento no tiene efecto constante en la cantidad
Habla Normal Disartria Disartria grave Habla
mensurable de anticuerpo circulante contra el receptor acetilcolínico. ininteligible
Las reacciones adversas, en términos generales, no son graves, pero Voz Normal Apagamiento Disminución Disminución
Trastornos neurológicos
Bloqueadores beta
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Para valorar la eficacia del tratamiento e identificar los efectos secundarios
Propranolol, atenolol, metoprolol
farmacoinducidos, es importante valorar el estado clínico del individuo de
Anestésicos locales y fármacos similares manera sistemática en la primera vez y con estudios a intervalos repetidos.
Procaína y xilocaína en grandes dosis La miastenia grave muestra variabilidad de sus síntomas, razón por la cual
Procainamida (contra arritmias) es necesario tomar en consideración los datos de anamnesis y signos físicos
Toxina botulínica en la exploración, a determinados intervalos. Los estudios clínicos más úti-
les incluyen el tiempo de abducción de brazos hacia adelante (incluso 5 min
La toxina botulínica exacerba la debilidad
completos), la espirometría con medición de la capacidad vital forzada, el
Derivados de quinina arco de los movimientos de músculos extraoculares, y el tiempo hasta que
Quinina, quinidina, cloroquina, mefloquina surge ptosis con la mirada hacia arriba. También es importante valorar los
Magnesio músculos de las manos o de preferencia, practicar dinamometría cuantita-
Disminuye la liberación de acetilcolina tiva de músculos de extremidades, en particular, los de zonas proximales.
Una forma de intervalo permite hacer un resumen breve del estado del su-
Penicilamina
jeto con lo cual se obtiene una guía de los resultados del tratamiento; la fi-
Puede ocasionar MG gura 461-3 incluye una forma resumida. La disminución progresiva en la
Fármacos con interacciones importantes en MG concentración de anticuerpos contra AChR del enfermo permite obtener
Ciclosporina una confirmación útil clínicamente de la eficacia del tratamiento; al contra-
Gran variedad de interacciones medicamentosas que pueden aumentar o dis- rio, el aumento en las concentraciones de dichos anticuerpos durante la
minuir las concentraciones de ciclosporina fase de disminución gradual de las dosis de inmunodepresores puede anti-
Azatioprina
cipar una exacerbación clínica. Para cuantificación fiable de las concentra-
ciones de anticuerpos contra los AChR, es mejor compararlas a partir de
Es importante no usar de forma simultánea alopurinol, pues la combinación muestras parciales de suero congelado con las muestras séricas actuales en
puede originar mielosupresión
diversas cuantificaciones simultáneas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2707
CAPÍTULO 464e
enfermedades del músculo
Anthony A. Amato, Robert H. Brown, Jr. intrahospitalaria
S. Andrew Josephson, Martin A. Samuels
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
http://www.mhhe.com/harrison19e
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
http://www.mhhe.com/harrison19e
Las enfermedades que afectan el músculo estriado, llamadas también mio-
DEFINICIÓN
El síndrome de fatiga crónica (CFS, chronic fatigue syndrome) es un tras-
torno caracterizado por fatiga persistente e inexplicable que causa un daño
ERRNVPHGLFRVRUJ
2708
SECCIÓN 5 TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y ADICCIONES
PARTE 17
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en cas utilizadas en Estados Unidos. Los trastornos de la alimentación se
http://www.mhhe.com/harrison19e describen en este capítulo y la biología de los trastornos psiquiátricos y
adictivos, en el capítulo 465e.
CONSIDERACIONES MUNDIALES
Los trastornos psiquiátricos son enfermedades del sistema nervioso central
El DSM-5 y la décima revisión de la Clasificación internacional
que se caracterizan por alteraciones en la emoción, cognición, motivación y
de enfermedades (ICD-10; International Classification of Disea-
socialización. Son fuertemente hereditarios, con factores de riesgo genético
ses) que se usa más a menudo a nivel mundial, han adoptado en-
que comprenden 20 a 90% de vulnerabilidad a la enfermedad. Como conse-
foques levemente distintos en el diagnóstico de enfermedades psiquiátricas,
cuencia de su prevalencia, inicio temprano y persistencia, contribuyen de
pero se han hecho intentos importantes para lograr una “traducción” ope-
manera sustancial a la carga de enfermedad en todo el mundo. Todos los
rativa entre las dos nosologías. Ambos sistemas son en esencia puramente
trastornos psiquiátricos son síndromes amplios y heterogéneos que a la fe-
descriptivos y destacan el pragmatismo clínico, a diferencia de los Research
cha carecen de una neuropatología bien definida y de marcadores biológicos
Domain Criteria (RDOC), propuestos por el National Institute of Mental
auténticos. Por tanto, los diagnósticos continúan estableciéndose sólo por
Health, que buscan establecer una estructura causal para clasificar los tras-
las observaciones clínicas y con la aplicación de los criterios del Diagnostic
tornos conductuales. Ninguno de los sistemas mencionados ha logrado
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la American Psychiatric
validación adecuada. El Global Burden of Disease Study de 2010 que utilizó
Association, que se encuentra en su quinta edición, publicada en el año 2013.
datos epidemiológicos publicados, han reforzado la conclusión de cuales-
quiera que sean las diferencias nosológicas, los trastornos mentales y el
abuso de estupefacientes constituyen las causas principales de años-vida
perdidos por discapacidad entre todas las enfermedades médicas. En tér-
minos generales, se acepta que los países con altos ingresos deben generar
preparación profesional suficiente en países con ingresos bajos y medios
para contar con un modelo de atención adecuadamente equilibrado para
emprender tratamientos de tipo científico-estadístico de los trastornos clí-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ocurre fuera del hogar y comienza típicamente en el final de la adolescencia la mitad de la dosis antidepresiva habitual (p. ej., 5 a 10 mg de fluoxe- 2709
o el comienzo de la vida adulta. Con el tiempo, algunas personas desarrollan tina, 25 a 50 mg de sertralina, 10 mg de paroxetina, 37.5 mg de venla-
ansiedad de anticipación, que desemboca en miedo generalizado que les faxina). Los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI, monoamine
obliga a evitar un número progresivamente creciente de lugares o situaciones oxidase inhibitors) son también eficaces y pueden ser beneficiosos en
CAPÍTULO 466
que pueden provocar el episodio. La agorafobia, que suele aparecer en los especial en pacientes con manifestaciones comórbidas de depresión
pacientes con trastorno de angustia, es un miedo irracional adquirido a estar atípica (p. ej., hipersomnia y aumento de peso). Sin embargo, el insom-
en lugares donde alguien puede sentirse atrapado o ser incapaz de escapar. nio y la hipotensión ortostática que producen, junto a la necesidad de
Sin embargo, puede ser diagnosticado incluso si no existe un trastorno de seguir una dieta baja en tiramina (evitando el queso y el vino), limitan
pánico. Típicamente, hace que los pacientes limiten cada vez más sus activi- su utilización. Los antidepresivos suelen tardar dos a seis semanas en
dades y en un sentido literal, su movilidad geográfica. A menudo los pacien- producir su efecto, y las dosis deben ajustarse a la respuesta clínica.
tes sienten vergüenza por no poder abandonar la casa y depender de la Al comienzo del tratamiento y luego en forma esporádica, son útiles
compañía de terceros para salir a la calle; no es raro que el diagnóstico pase las benzodiacepinas para mejorar la ansiedad de anticipación y aliviar
Trastornos mentales
inadvertido si el médico omite hacer un interrogatorio directo. de inmediato los síntomas de angustia (cuadro 466-4). Así, el alprazo-
lam, en dosis inicial de 0.5 mg cuatro veces al día, que puede incremen-
Diagnóstico diferencial El diagnóstico se establece después de descartar la tarse hasta 4 mg/día en varias tomas, resulta eficaz, pero obliga a una
etiología orgánica de las crisis. Son muchos los procesos cardiovasculares, estrecha vigilancia de los pacientes, ya que algunos presentan depen-
respiratorios, endocrinos y neurológicos en los que la ansiedad es el sínto- dencia y comienzan a aumentar las dosis del fármaco. El clonazepam,
ma principal. Los pacientes con trastorno de angustia verdadero a menu- en una dosis de mantenimiento final de 2 a 4 mg/día, es igualmente
do prestan atención a un componente específico, marginando a los demás. útil; su semivida más larga permite administrarlo dos veces al día y pa-
Por ejemplo, 20% de los pacientes con síncope como síntoma clínico prin- rece que las probabilidades de dependencia son menores.
cipal sufren un trastorno primario del estado de ánimo, de ansiedad o por La intervención psicoterapéutica temprana y la orientación destina-
abuso de sustancias, y el más frecuente de ellos es el trastorno de angustia. da a controlar los síntomas y desterrarlos mejora la eficacia de la far-
El diagnóstico diferencial del trastorno de angustia se complica por la fre- macoterapia. Es posible enseñar a los enfermos técnicas de respiración,
cuente existencia de comorbilidad psiquiátrica, sobre todo el abuso de señalarles los cambios fisiológicos que se suceden con la angustia y
alcohol y de benzodiacepinas, que los pacientes pueden utilizar como for- enseñarles a exponerse voluntariamente a los hechos desencadenan-
ma de automedicación. Setenta y cinco por ciento de los pacientes con un tes en un programa terapéutico que abarca 12 a 15 sesiones. Son
trastorno de angustia satisface también los criterios de depresión mayor en componentes importantes de un tratamiento satisfactorio las asigna-
algún momento de su enfermedad. ciones de tareas en el hogar y la vigilancia del cumplimiento de las
Cuando los antecedentes son inespecíficos, la exploración física y las prue- órdenes terapéuticas. Una vez lograda una respuesta satisfactoria se
bas analíticas orientadas permiten descartar los estados de ansiedad de causa continúa la administración de fármacos durante uno a dos años, para
orgánica, como los debidos a feocromocitoma, tirotoxicosis o hipoglucemia. evitar recidivas. Los datos de estudios comparativos indican un índice
El electrocardiograma (ECG) y el ecocardiograma permiten identificar los de buenos resultados de 75 a 85%, aunque es un poco menor la posi-
procesos cardiovasculares que se asocian a la angustia, como la taquicardia bilidad de que se obtenga la remisión completa.
auricular paroxística y el prolapso de válvula mitral. En dos estudios, el tras-
torno de angustia fue el diagnóstico principal en 43% de los pacientes con
dolor torácico que tenían angiografías normales, y se encontró en 9% de to- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
dos los pacientes ambulatorios remitidos para exploración cardiaca. Este Manifestaciones clínicas Los pacientes con trastorno de ansiedad generali-
trastorno se diagnostica también en muchos pacientes remitidos para prue- zada (GAD, generalized anxiety disorder) tienen una preocupación persis-
bas funcionales respiratorias o con síntomas de síndrome de colon irritable. tente, excesiva o no realista asociada a otros signos y síntomas que, en
Etiología y fisiopatología La etiología del trastorno de angustia se descono- general, consisten en tensión muscular, dificultad para concentrarse, hiper-
ce, pero parecen confluir factores como predisposición genética, alteración reactividad del sistema nervioso autónomo, sensación de estar “al límite” o
de la respuesta vegetativa y aprendizaje social. El trastorno de angustia inquietud e insomnio (cuadro 466-5). El trastorno suele comenzar antes
muestra agregación familiar; es concordante en 30 a 45% de los gemelos de los 20 años, y pueden encontrarse antecedentes de miedos infantiles e
monocigotos, y mediante pruebas de detección en el genoma se han identi- inhibición social. La prevalencia de por vida del GAD es de 5 a 6%; el
ficado loci de riesgo probables. Los ataques agudos de angustia al parecer peligro es mayor en parientes de primer grado de personas con la entidad
guardan relación con mayores descargas noradrenérgicas en el locus cerúleo. diagnóstica. Como dato interesante, estudios de familias indican que el
El goteo intravenoso de lactato sódico desencadena un ataque en 66% de los GAD y el trastorno de angustia se segregan de manera independiente. Más
sujetos con el trastorno de angustia, y tienen el mismo efecto la yohimbina de 80% de los pacientes con GAD y trastorno de angustia sufre también
(un antagonista adrenérgico α2), el tetrapéptido de colecistocinina (CCK-4, depresión mayor, distimia o fobia social. Es frecuente el consumo de sus-
cholecystokinin tetrapeptide) y la inhalación de dióxido de carbono. Se ha tancias, en especial de alcohol, sedantes hipnóticos o ambos. Estos pacien-
planteado la hipótesis de que cada uno de los estímulos mencionados activa tes admiten fácilmente que se preocupan en exceso por temas nimios, con
una vía en la que participan neuronas noradrenérgicas en el locus cerúleo y grave repercusión para su vida cotidiana; sin embargo, y a diferencia de lo
neuronas serotoninérgicas en el rafe dorsal. Los fármacos que bloquean la que ocurre en el trastorno por angustia, no suelen referir síntomas vegeta-
recaptación de serotonina pueden evitar los ataques. Los sujetos con trastor- tivos, como sensación de ahogo, palpitaciones o taquicardia.
no de angustia tienen mayor sensibilidad a los síntomas somáticos, lo cual Etiología y fisiopatología Todos los agentes que generan ansiedad actúan en
desencadena crisis de activación encefálica cada vez más intensas y así se el complejo del receptor para ácido aminobutírico γ-conducto iónico del
desencadena el ataque de angustia. Sobre tal base, las intervenciones tera- cloro, lo que implica a este sistema neurotransmisor en la ansiedad y ataques
péuticas se enfocan en modificar la interpretación cognitiva que hace el de angustia. Se piensa que las benzodiacepinas se unen a dos lugares recep-
paciente de las experiencias ansiógenas y prevenir el propio ataque. tores de GABAA diferentes: el tipo I, con amplia distribución neuroanatómi-
ca, y el tipo II, concentrado en hipocampo, cuerpo estriado y neocorteza.
Los efectos antiansiedad (ansiolíticos) de las distintas benzodiacepinas reci-
TRATAMIENTO TRASTORNO DE ANGUSTIA ben influencia de su unión relativa a las subunidades α2 y 3 del receptor
Los objetivos alcanzables del tratamiento consisten en reducir la fre- GABAA, y la sedación y la deficiencia de la memoria, a la subunidad α1.
cuencia de las crisis de angustia y amortiguar su intensidad. El compo- También parece que la serotonina [5-hidroxitriptamina (5-HT)] y los este-
nente fundamental del tratamiento farmacológico lo constituyen los roides neuroactivos reducidos 3α (moduladores alostéricos de GABAA)
antidepresivos (cuadros 466-1 a 466-3). Los inhibidores selectivos de participan en la ansiedad, y la buspirona, un agonista parcial del receptor
la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibi- para 5-HT1A, y ciertos antagonistas del receptor 5-HT2A y 5-HT2C (p. ej.,
tor) benefician a la mayoría de pacientes con trastorno de angustia y nefazodona) pueden tener efectos beneficiosos.
no tienen los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos (TCA,
tricyclic antidepressants). La fluoxetina, paroxetina, sertralina y el inhi- TRATAMIENTO TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
bidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI, seroto-
nin-norepinephrine reuptake inhibitor) venlafaxina recibieron la La combinación de intervenciones farmacológica y psicoterapéutica
aprobación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para esta es la más eficaz, aunque rara vez se consigue un alivio completo de
indicación. Las dosis iniciales de SSRI deben ser entre la tercera parte y los síntomas. Suele estar indicado un ciclo breve de benzodiacepinas,
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2710 CUADRO 4661 Antidepresivos
Dosis diaria
Nombre usual, mg Efectos secundarios Comentarios
SSRI
PARTE 17
Fluoxetina 10-80 Cefalea; náusea y otros efectos GI; nerviosismo; Administración una vez al día, casi siempre en la mañana; la
Sertralina 50-200 insomnio; disfunción sexual; pueden afectar las fluoxetina tiene semivida muy prolongada; no debe com-
concentraciones plasmáticas de otros fármacos binarse con MAOI
Paroxetina 20-60
(excepto sertralina); acatisia rara
Fluvoxamina 100-300
Citalopram 20-60
Escitalopram 10-30
TCA
Trastornos neurológicos
Amitriptilina 150-300 Anticolinérgicos (boca seca, taquicardia, estreñi- Administración una vez al día, casi siempre al acostarse; con-
Nortriptilina 50-200 miento, retención urinaria, visión borrosa); trans- centraciones sanguíneas disponibles de la mayor parte de
piración; temblor; hipotensión postural; retraso TCA; la sobredosis puede ser letal (dosis letal = 2 g); la nor-
Imipramina 150-300
en la conducción cardiaca; sedación; aumento de triptilina es la mejor tolerada, sobre todo en ancianos
Desipramina 150-300 peso
Doxepina 150-300
Clomipramina 150-300 Aprobada por la FDA para OCD
Inhibidores mixtos de la recaptación de noradrenalina/serotonina (SNRI) y antagonistas de receptor
Venlafaxina 75-375 Náusea, mareo, boca seca, cefalea, aumento de la Administración tres veces al día (formulación de liberación pro-
presión sanguínea, ansiedad e insomnio longada disponible); menor posibilidad de interacciones far-
macológicas que los SSRI; contraindicada con MAOI
Desvenlafaxina 50-400 Náusea, mareo, insomnio Principal metabolito de la venlafaxina. No aumenta su eficacia
con una dosis más alta
Duloxetina 40-60 Náusea, mareo, cefalea, insomnio, estreñimiento Puede ser útil en el tratamiento del dolor neuropático e
incontinencia de esfuerzo
Mirtazapina 15-45 Somnolencia, aumento de peso, neutropenia rara Administración una vez al día
Vilazodona 40 Náuseas, diarrea, cefalea, ajustes de dosis si se admi- También agonista parcial del receptor 5HT1a
nistra junto con inhibidor/estimulante de CYP3A4
Vortioxetina 5-20 Náusea, diarrea, hiperhidrosis, cefalea, baja inciden- No ejerce efectos específicos en p450, 5-HT1a y antagonistas
cia de sedación o aumento de peso del receptor 5-HT, agonista parcial de 5HT1b y agonista de
5-HT1a
Levomilnacipram 40-120 Náusea, estreñimiento, hiperhidrosis, incremento Más bien noradrenérgicos de SNRI
raro de la presión arterial/pulso
Agentes de acción mixta
Bupropión 250-450 Nerviosismo; rubor; convulsiones en pacientes con Administración tres veces al día, pero hay formulación disponi-
riesgo; anorexia; taquicardia; psicosis ble de liberación sostenida; menos efectos secundarios
sexuales que SSRI o TCA; puede ser útil para ADD del adulto
Trazodona 200-600 Sedación, boca seca, irritabilidad ventricular, hipo- Útil en dosis bajas para el sueño por efectos sedantes, sin
tensión postural, priapismo raro efectos secundarios anticolinérgicos
Trazodona de liberación 150-375 Somnolencia diurna, mareos, náuseas
extendida
Amoxapina 200-600 Disfunción sexual Letal en sobredosis; EPS posible
MAOI
Fenelzina 45-90 Insomnio, hipotensión, anorgasmia, aumento de peso, Pueden ser más eficaces en pacientes con manifestaciones
Tranilcipromina 20-50 crisis hipertensiva, reacciones tóxicas con SSRI atípicas o depresión resistente al tratamiento
Isocarboxazida 20-60 Incremento de peso e hipotensión menores que con la fenelzina
Selegilina transdérmica 6-12 Reacción cutánea local, hipertensión Sin restricciones dietéticas con dosis de 6 mg
Abreviaturas: ADD, trastorno por déficit de atención (attention deficit disorder); FDA, U.S. Food and Drug Administration; MAOI, inhibidor de la monoaminooxidasa; OCD, trastorno obsesivo-com-
pulsivo; SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; TCA, antidepresivo tricíclico; EPS, síntomas extrapiramidales.
preferiblemente lorazepam, oxazepam o alprazolam (los dos prime- cadenantes ambientales, a anticipar sus reacciones y a planificar es-
ros se metabolizan por conjugación más que por oxidación y, por trategias de respuesta eficaces.
tanto, no se acumulan en caso de afección hepática; el último tam- Los efectos secundarios de las benzodiacepinas suelen ser parale-
bién tiene metabolitos activos limitados). Su administración debe los a sus respectivas semividas. Los fármacos de acción más prolonga-
iniciarse con la menor dosis posible y según las necesidades. da, como diazepam, clorodiazepóxido, flurazepam y clonazepam,
Existen diferencias entre la potencia en miligramos por kilogramo, tienden a producir acumulación de metabolitos activos, con seda-
la semivida, la liposolubilidad, las rutas metabólicas y la presencia de ción, alteración cognitiva y decremento del rendimiento psicomotor.
metabolitos activos entre las distintas benzodiacepinas. Los com- Los fármacos de acción más breve, como alprazolam, lorazepam y
puestos liposolubles que se absorben con rapidez, como el diazepam, oxazepam, pueden dar lugar a ansiedad diurna y a insomnio matuti-
tienen un comienzo de acción rápido y mayor potencial de abuso. En no precoz, y provocar ansiedad e insomnio de rebote cuando se inte-
general, las benzodiacepinas no deben prescribirse por más de cuatro rrumpen. Si bien los pacientes presentan tolerancia a los efectos
a seis semanas, debido a la aparición de tolerancia y el riesgo de abu- sedantes de las benzodiacepinas, es menos probable que se habitúen
so y de dependencia. Debe vigilarse de cerca la suspensión del trata- a los efectos secundarios de tipo psicomotor. La suspensión de las
miento, ya que es posible que ocurran recaídas. Es importante benzodiacepinas de acción más prolongada puede llevarse a cabo
advertir a los pacientes que el uso concomitante de alcohol o de otros mediante el descenso progresivo y gradual de la dosis (10% cada una
fármacos sedantes puede exacerbar la neurotoxicidad y dificultar su a dos semanas) a lo largo de seis a 12 semanas. La interrupción es más
capacidad funcional. Son elementos esenciales de la terapéutica un difícil en los pacientes que han recibido benzodiacepinas de acción
planteamiento optimista que anime al paciente a clarificar los desen- breve; a veces, para lograrla, es preciso cambiar a otra benzodiacepi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4662 Tratamiento de los efectos secundarios de los antidepresivos CUADRO 4663 Posibles interacciones farmacológicas de los inhibidores 2711
Síntomas Comentarios y estrategias terapéuticas
selectivos de la recaptación de serotonina
Fármaco Efecto
CAPÍTULO 466
Digestivos
Náusea, anorexia Generalmente breves y proporcionales con las dosis; Inhibidores de la monoaminooxidasa Síndrome de serotonina, contraindica-
considerar una reducción transitoria de la dosis o ción absoluta
administrar con las comidas o con antiácidos Agonistas serotoninérgicos, por ejem- Posible síndrome de serotonina
Diarrea Famotidina, 20-40 mg/día plo triptófano, fenfluramina, tripta-
nos
Estreñimiento Esperar tolerancia; intentar cambios de dieta, ablanda-
dores de heces, ejercicio; evitar los laxantes Fármacos metabolizados por las Lentificación del metabolismo con
isoenzimas de P450: tricíclicos, aumento de las concentraciones
Disfunción sexual Considerar la reducción de la dosis o las vacaciones
otros SSRI, antipsicóticos, antago- sanguíneas y toxicosis potencial
terapéuticas
Trastornos mentales
nistas β, codeína, triazolobenzodia-
Anorgasmia/impo- Betanecol, 10-20 mg 2 h antes de la actividad, o cipro- cepinas, antagonistas del conducto
tencia; trastorno de heptadina, 4-8 mg 2 h antes de la actividad, o del calcio
la eyaculación bupropión, 100 mg dos veces al día, o amantadina,
Fármacos que se unen fuertemente a Tendencia a la hemorragia por despla-
100 mg 2-3 veces al día
las proteínas del plasma, por ejem- zamiento
Hipotensión ortostá- Tolerancia improbable; aumentar el consumo de líqui- plo warfarina
tica dos, ejercicios de piernas, usar medias elásticas; flu-
Fármacos inhibidores del metabo- Aumento de los efectos secundarios
drocortisona, 0.025 mg/día
lismo de los SSRI por las isoenzimas de los SSRI
Anticolinérgicos Esperar tolerancia P450, por ejemplo quinidina
Sequedad de boca, Mantener una buena higiene oral; usar lágrimas artifi- Abreviatura: SSRI, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
ojos ciales; goma de mascar sin azúcar
Temblor, sacudidas Los antiparkinsonianos no son eficaces; usar reducción
de dosis-incremento lento; lorazepam, 0.5 mg dos La buspirona es un ansiolítico no benzodiacepínico. No tiene efec-
veces al día, o propranolol, 10-20 mg dos veces al día to sedante, no induce tolerancia ni dependencia, no interactúa con el
Insomnio Programar las dosis por la mañana; trazodona, 50-100 receptor de benzodiacepinas ni con el alcohol, y carece de potencial
mg al acostarse de desinhibición o abuso. Sin embargo, su efecto sólo aparece des-
Sedación Cafeína; programar todas las dosis para la hora de pués de varias semanas y precisa tres dosis diarias. Es improbable que
acostarse; bupropión, 75-100 mg por la tarde los pacientes con respuesta previa a las benzodiacepinas consideren
que este fármaco es tan eficaz como aquéllas, pero los que han sufri-
Cefalea Valorar alimentación, estrés, otros medicamentos; inten-
tar la reducción de dosis; amitriptilina, 50 mg/día do traumatismos craneoencefálicos o tienen demencia suelen res-
ponder bien a él. El escitalopram, la paroxetina y la venlafaxina tienen
Ganancia de peso Reducir los carbohidratos; ejercicio; considerar fluoxetina
la aprobación de la FDA para el tratamiento del GAD, casi siempre en
Pérdida del efecto ¿Relacionada con tolerancia?; aumentar la dosis o dar dosis similares a las que son eficaces en la depresión mayor, y tal vez
terapéutico con el descansos terapéuticos; añadir amantadina, 100 mg sean preferibles al uso de benzodiacepinas en el tratamiento de la
tiempo dos veces al día, o buspirona, 10 mg tres veces al
ansiedad crónica. Las benzodiacepinas están contraindicadas duran-
día, o pindolol, 2.5 mg dos veces al día
te el embarazo y la lactancia.
Los anticonvulsivos con propiedades GABAérgicas pueden ser efi-
caces también contra la ansiedad. Los fármacos como gabapentina,
na de acción larga o usar medicación coadyuvante, como un anti- oxcarbazepina, tiagabina, pregabalina y divalproex han producido
adrenérgico β o carbamazepina, antes de intentar la suspensión de la algún beneficio en diversos síndromes vinculados con la ansiedad.
benzodiacepina. La gravedad y duración de las reacciones de supre- Los fármacos que de modo selectivo actúan en los subtipos de recep-
sión o abstinencia varían; comprenden depresión, ansiedad, letargia, tores de GABAA están en desarrollo; se espera que no tendrán las
diaforesis, hiperreactividad del sistema nervioso autónomo y, en raras propiedades sedantes, amnésicas y adictivas de las benzodiacepinas.
ocasiones, convulsiones.
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2712 CUADRO 4665 Criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad alivian la fobia social de manera independiente a su actividad antide-
generalizada presiva, y la paroxetina, sertralina y venlafaxina tienen la aprobación de
la FDA para el tratamiento de la ansiedad social. Las benzodiacepinas
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) que ocurren la pueden ser útiles para reducir la conducta de evitación temerosa, pero
mayor parte de los días durante un periodo de al menos seis meses, en el carácter crónico de estos trastornos fóbicos limita su administración.
PARTE 17
relación con ciertas actividades o acontecimientos (como el rendimiento La psicoterapia centrada en la conducta es un componente impor-
laboral o escolar)
tante del tratamiento, ya que cuando sólo se utilizan fármacos suele
B. El individuo encuentra difícil controlar la preocupación
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas haber elevadas tasas de recaída. Las estrategias cognitivo-conductua-
siguientes (y algunos de estos síntomas se hallan presentes la mayor parte les son la clave del tratamiento; están basadas en el hecho de que la
de los días durante un periodo de seis meses): 1) inquietud o sensación de perpetuación de las fobias se debe en gran medida a las percepciones
estar atrapado o al límite; 2) fatigabilidad excesiva; 3) dificultad para con- e interpretaciones distorsionadas de los estímulos causantes del mie-
centrarse o bien la mente se queda en blanco; 4) irritabilidad; 5) tensión do. Las sesiones de terapia individual y de grupo enseñan al afectado
muscular; 6) alteraciones del sueño (dificultades para conciliar el sueño o
Trastornos neurológicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4666 Criterios diagnósticos de trastorno de estrés postraumático 2713
A. Exposición a la muerte real o amenaza de fallecimiento, lesiones graves o violencia sexual en una o más de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del hecho traumático
CAPÍTULO 466
2. Presenciar en persona los hechos tal como ocurrieron a terceros
3. Saber que se produjeron hechos traumáticos en un pariente muy cercano o amigo íntimo en casos de muerte real o amenaza de muerte de un miembro de
la familia o amigo, y que los hechos fueron violentos o accidentales
4. Experimentar exposición repetida o extrema a detalles aversivos respecto a hechos traumáticos (como el personal de primeros auxilios que reunió restos
humanos; miembros de la policía expuestos repetidamente a detalles de abuso de niños)
B. Presencia de uno o más de los síntomas de intrusión siguientes que acompañan al hecho traumático y comienza con hechos traumáticos ocurridos:
1. Memorias-recuerdos angustiantes, invasores, involuntarios y repetitivos
2. Sueños angustiantes y recurrentes en los cuales el contenido, el tinte afectivo del sueño o ambos se relacionaron con hechos traumáticos
Trastornos mentales
3. Reacciones de disociación (reviviscencia) en las cuales la persona siente o actúa como si se repitieran los hechos traumáticos (las reacciones mencionadas
pueden aparecer de manera continua, y cuya expresión extrema es la pérdida completa de la percepción del entorno presente)
4. Angustia psicológica intensa o duradera en la exposición a pistas internas y externas que simbolizan o recuerdan un aspecto del hecho traumático
5. Reacciones fisiológicas intensas a pistas internas o externas que simbolizan o recuerdan un aspecto de los hechos traumáticos
C. Evitar persistentemente estímulos vinculados con hechos traumáticos, que comenzaron después de que éstos ocurrieron, como se manifiestan por uno o más
de los factores siguientes:
1. Evitar recuerdos perturbadores o intentos de anularlos, ideas o sentimientos respecto a hechos traumáticos o íntimamente vinculados
2. Evitar o intentar evitar recordatorios externos (personas, sitios, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despierten recuerdos perturbadores,
ideas o sentimientos en cuanto a hechos traumáticos o muy vinculados a ellos
D. Alteraciones negativas en ideas y ánimo vinculados con hechos traumáticos que comienzan o empeoran después de que se produjeron como lo manifiestan
dos o más de los factores siguientes:
1. Imposibilidad de recordar un aspecto importante de los hechos traumáticos típicamente por amnesia de disociación y no de otros factores como lesión cra-
neoencefálica, consumo de bebidas alcohólicas o drogas
2. Ideas o expectativas negativas persistentes o demasiado intensas en cuanto a la propia persona, terceros o al mundo (p. ej., “soy malo”, “no hay nadie en quién
confiar”, “el mundo es totalmente peligroso”, “está permanentemente destrozado mi sistema nervioso”)
3. Ideas persistentes y deformes en cuanto a las causas de hechos traumáticos o consecuencias, que pudieran hacer que la persona se culpe a sí misma, o a
otros
4. Estados emocionales negativos persistentes (como horror, miedo, ira, culpa o vergüenza)
5. Interés o participación notablemente menores de actividades significativas
6. Sentimientos de lejanía o extrañeza respecto a otros
7. Incapacidad persistente de presentar emociones positivas (como imposibilidad para sentir felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos)
E. Alteraciones notables en la vigilia y la reactividad vinculados con hechos traumáticos que comienzan o empeoran después de ellas, como se manifiestan por
dos o más de los siguientes factores:
1. Comportamiento irritable o accesos de ira (con mínima provocación o sin ella) que se expresan típicamente por agresiones verbales o físicas hacia personas
u objetos
2. Comportamiento insistente o autodestructivo
3. Hipervigilia
4. Respuesta demasiado intensa de despertamiento
5. Problemas con la concentración
6. Trastornos del sueño (dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido o dormir inquietamente)
F. Duración de perturbaciones (criterios B, C y D) >1 mes
G. La perturbación ocasiona angustia clínica o deficiencias significativas en áreas sociales, ocupacionales importantes o de otro tipo del funcionamiento
H. La perturbación es atribuible a los efectos fisiológicos y alguna sustancia adictiva (como fármacos o alcohol) u otro cuadro médico
Fuente: Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Washington DC, American Psychiatric Association, 2013.
che para mejorar el insomnio (50 a 150 mg a la hora de acostarse). La tral. Los pacientes a menudo ocultan sus síntomas, casi siempre porque se
carbamazepina, ácido valproico y el alprazolam también produjeron avergüenzan del contenido de sus pensamientos o la naturaleza de sus accio-
mejoría de manera independiente en estudios no controlados. Las nes. Los médicos deben hacer preguntas específicas sobre pensamientos y
estrategias psicoterapéuticas para PTSD ayudan al paciente a domi- comportamientos recurrentes, sobre todo si existen indicios físicos, como
nar comportamientos de evitación y desmoralización, así como a manos irritadas y enrojecidas, o pérdida de pelo en parches (por tirones
dominar el temor a la recurrencia del trauma; las terapias que llevan repetidos del cabello o tricotilomanía). Con frecuencia hay trastornos con-
al paciente a desarmar los comportamientos de evitación mediante el comitantes, los más frecuentes son depresión, otros trastornos por ansiedad,
enfoque gradual en la experiencia del episodio traumático, como el trastornos de la alimentación y tics. El OCD tiene una prevalencia general
tratamiento cognitivo/conductual enfocado a traumatismos, el trata- de 2 a 3% en todo el mundo. Por lo general, el inicio es gradual, comienza en
miento de exposición, y las de desensibilización y reprogramación de la adultez temprana, pero no es raro el inicio en la infancia. El trastorno casi
movimientos oculares, son las más eficaces. siempre tiene una evolución con exacerbaciones y remisiones, pero en algu-
nos casos existe deterioro gradual en el funcionamiento psicosocial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2714 tuyen fármacos razonables de primera línea para personas en peligro de
TRATAMIENTO TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO mostrar complicaciones por los TCA. Sin embargo, los SSRI pueden inter-
La clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina y sertralina están aproba- ferir en el metabolismo de los anticoagulantes por el hígado y con ello
das para el tratamiento del OCD en adultos (la fluvoxamina también prolongar o intensificar la anticoagulación.
En pacientes con cáncer, la prevalencia media de depresión es de 25%,
PARTE 17
miento farmacológico solo. En los casos resistentes al tratamiento, el tener alguna influencia en ciclos breves de depresión, ansiedad y dolor.
aumento con otros fármacos serotoninérgicos, como la buspirona, o La depresión aparece a menudo en individuos con trastornos del siste-
con un neuroléptico o una benzodiacepina puede ser beneficioso; ma nervioso, en particular los de tipo cerebrovascular, enfermedad de Par-
en los casos graves es efectiva la estimulación cerebral profunda. kinson, demencias, esclerosis múltiple y lesión encefálica traumática. Se
Cuando se logra una respuesta terapéutica, casi siempre está indica- sabe que uno de cada cinco individuos con apoplejía del hemisferio iz-
da la terapia de mantenimiento prolongada. quierdo que afecta la corteza frontolateral dorsal presenta depresión pro-
Para muchas personas, sobre todo aquellas con compulsiones que funda. La depresión de inicio tardío en personas que por lo demás tienen
ocupan mucho tiempo, la terapia conductual produce una mejoría funciones cognitivas normales agrava el peligro de que más adelante surja
mucho mayor que un fármaco. Las técnicas efectivas incluyen el au- enfermedad de Alzheimer. Todas las clases de fármacos antidepresivos son
mento gradual en la exposición a situaciones estresantes, elaboración eficaces contra tales depresiones, como lo son en algunos casos los com-
de un diario para aclarar los factores de estrés y tareas en casa que puestos estimulantes.
sustituyan las conductas compulsivas por actividades nuevas. La prevalencia notificada de depresión en individuos con diabetes melli-
tus varía de 8 a 27%, y la profundidad de las alteraciones del estado de áni-
mo guarda relación con el nivel de hiperglucemia y la presencia de
complicaciones de la diabetes. El tratamiento de la depresión puede com-
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO plicarse por el efecto de los antidepresivos en el control de la glucemia. Los
Estos trastornos se caracterizan por una alteración en la regulación del MAOI pueden inducir hipoglucemia e incremento ponderal. Un posible
ánimo, comportamiento y afecto; se subdividen en 1) trastornos depresi- efecto de los TCA es hiperglucemia y apetito irrefrenable por carbohidra-
vos, 2) trastornos bipolares y 3) depresión relacionada con una enferme- tos. Los SSRI, a semejanza de los MAOI, pueden disminuir el valor de glu-
dad médica o con abuso de alcohol o sustancias (caps. 467 a 471e). El cosa plasmática en ayuno, pero son más fáciles de utilizar y con frecuencia
trastorno depresivo mayor (MDD, major depressive disorder) se distingue mejoran el cumplimiento de órdenes dietéticas y de farmacoterapia.
del trastorno bipolar por la ausencia de un episodio maniaco o hipoma- El hipotiroidismo se asocia a menudo con síntomas de depresión, sobre
niaco. No se comprende bien la relación entre los síndromes depresivos todo con estado de ánimo deprimido y alteración de la memoria. Los esta-
puros y los trastornos bipolares; el MDD es más frecuente en las familias dos hipertiroideos también pueden dar lugar a estos cuadros, en especial
de pacientes bipolares, pero lo contrario no es cierto. En el Global Burden en la población geriátrica. El restablecimiento de la función tiroidea nor-
of Disease Study realizado por la OMS, la depresión mayor unipolar se mal suele ir acompañado de mejoría del estado de ánimo, pero a veces es
colocó en el cuarto lugar en el porcentaje de años de vida ajustados a la necesario añadir un tratamiento antidepresivo. Los pacientes con hipoti-
incapacidad, y se calculó que pasará al segundo lugar en el año 2020. En roidismo subclínico pueden sufrir asimismo síntomas de depresión y difi-
Estados Unidos, la pérdida de la productividad que depende directamente cultades cognitivas que responden al tratamiento de sustitución tiroidea.
de la depresión se ha estimado en 55 100 millones de dólares al año. Se ha calculado que la prevalencia permanente de depresión en sujetos
VIH-positivos va de 22 a 45%. La relación entre la depresión y el avance de
DEPRESIÓN ASOCIADA A ENFERMEDADES MÉDICAS la enfermedad es multifactorial y tal vez abarque factores psicológicos y
La depresión que aparece en el contexto de una enfermedad orgánica es sociales, alteraciones en la función inmunitaria y enfermedades del SNC.
difícil de valorar. La sintomatología depresiva puede reflejar el estrés psi- La infección por hepatitis C crónica también se acompaña de depresión y
cológico de afrontar la enfermedad, deberse al propio proceso de enferme- a veces empeora al administrar interferón α.
dad o a la medicación administrada, o bien simplemente coexistir en el Algunos trastornos crónicos de etiología desconocida, como el síndro-
tiempo con el diagnóstico médico. me de fatiga crónica (cap. 464e) y la fibromialgia (cap. 396), tienen una
Prácticamente todos los tipos de fármacos contienen algún agente ca- relación marcada con la depresión y ansiedad; es posible que los pacientes
paz de inducir depresión. Antihipertensivos, hipocolesterolemiantes y an- se beneficien con el tratamiento antidepresivo y con anticonvulsivos como
tiarrítmicos son disparadores comunes de síntomas depresivos. Es preciso la pregabalina.
valorar la posibilidad de depresión yatrógena en los pacientes que toman
glucocorticoides, antimicrobianos, analgésicos generalizados, antiparkin- TRASTORNOS DEPRESIVOS
sonianos y anticonvulsivos. Para decidir si existe una relación causal entre Manifestaciones clínicas La depresión mayor se define como un estado de
el tratamiento farmacológico y el cambio del estado de ánimo del paciente ánimo deprimido que se mantiene diariamente por un mínimo de dos
es preciso estudiar la cronología de los síntomas y a veces, llevar a cabo semanas (cuadro 466-7). El episodio puede caracterizarse por tristeza,
incluso un ensayo empírico con un fármaco alternativo. indiferencia, apatía o irritabilidad, y suele asociarse a cambios de los
Se sabe que de 20 a 30% de los pacientes con enfermedades cardiacas modelos de sueño, apetito o peso corporal; agitación o retardo motor; fati-
presenta un trastorno depresivo; un porcentaje mayor experimenta sínto- ga; pérdida de la capacidad de concentración y de decisión; sensación de
mas depresivos cuando se utilizan las escalas de autoinforme. Los sínto- culpa o vergüenza, y pensamientos relacionados con la muerte. Los
mas de depresión surgen después de angina inestable, infarto del miocardio pacientes con depresión tienen una pérdida profunda de la capacidad de
o trasplante de corazón, y entorpecen la rehabilitación. Se acompañan de sentir placer en todas las actividades susceptibles de producirlo, despier-
índices mayores de mortalidad y complicaciones médicas. Los pacientes tan muy pronto por la mañana, sienten que su estado de ánimo disfórico
deprimidos a menudo tienen variabilidad de la frecuencia cardiaca (un es cualitativamente distinto de la tristeza y con frecuencia observan varia-
índice de actividad disminuida del sistema nervioso parasimpático), lo ciones diurnas de su estado de ánimo (peor por la mañana). Los pacientes
cual los predispone a arritmia ventricular y mayor morbilidad. También en la fase de duelo o pesar pueden presentar muchos de los síntomas de la
parece que la depresión aumenta el riesgo de cardiopatía coronaria, tal vez depresión mayor, aunque por lo regular se concede importancia a los sen-
por incremento de la agregación plaquetaria. Los antidepresivos tricíclicos timientos de vacío y pérdida, y no a la anhedonia y pérdida de la autoesti-
están contraindicados en personas con bloqueo de rama del haz de His y ma, y su duración por lo común es limitada. Sin embargo, en algunos casos
la taquicardia inducida por los antidepresivos constituye un punto adicio- puede estar justificado el diagnóstico de depresión mayor en el contexto de
nal de preocupación en individuos con insuficiencia cardiaca congestiva. una pérdida significativa.
Los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina al parecer no in- Casi 15% de la población general sufre un episodio de depresión mayor
ducen cambios ECG ni alteraciones en el corazón y, de este modo, consti- en algún momento de su vida, y entre 6 y 8% de todos los pacientes ambu-
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CUADRO 4667 Criterios diagnósticos de un episodio de depresión mayor La frecuencia de depresión es casi dos veces mayor en mujeres que en 2715
varones y la incidencia aumenta con el envejecimiento en ambos géneros.
A. Persistencia de cinco (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo Los estudios en gemelos indican que la causa de la depresión mayor de
periodo de dos semanas. Estos síntomas suponen un cambio con respecto inicio temprano (antes de los 25 años) es genética, sobre todo. Desde lue-
CAPÍTULO 466
al funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es: 1) estado de go, los acontecimientos vitales negativos pueden precipitar una depresión
ánimo deprimido, o 2) pérdida del interés o del placer. Nota: no incluir sín-
y contribuir a ella, pero estudios recientes indican que los factores genéti-
tomas claramente secundarios a una enfermedad orgánica
cos influyen en la sensibilidad de las personas a los acontecimientos estre-
1. Estado de ánimo deprimido casi todo el día, la mayor parte de los días, santes. En la mayor parte de los casos están implicados tanto los factores
indicado por el propio paciente (p. ej., se siente triste o vacío) u obser-
biológicos como los psicosociales en el desencadenamiento y en la conser-
vado por terceros (p. ej., parece lloroso)
vación de los episodios depresivos. Los factores de estrés más intensos son
2. Pérdida marcada del interés o del placer por todas o casi todas las activi- los relacionados con la muerte de un familiar, la agresión física o los pro-
dades, casi todo el día, la mayor parte de los días (indicado por el propio
blemas graves de pareja o con amistades.
paciente)
Trastornos mentales
Los trastornos depresivos unipolares por lo común comienzan al princi-
3. Pérdida de peso significativa en ausencia de dieta de adelgazamiento, o pio de la etapa adulta y reaparecen episódicamente durante toda la vida. El
ganancia ponderal (p. ej., cambio de más de 5% del peso corporal en un
elemento que mejor predice el riesgo futuro es el número de episodios
mes), o aumento o pérdida del apetito casi todos los días
previos; 50 a 60% de los pacientes que tienen un primer episodio tendrá
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días como mínimo una o dos recidivas. Algunos sujetos presentan múltiples
5. Agitación o retardo psicomotor casi todos los días (observable por terce- episodios que se tornan más intensos y frecuentes con el paso del tiempo.
ros, no sólo la sensación subjetiva de inquietud o de lentitud) La duración de un episodio no tratado es muy variable y va de meses a un
6. Cansancio o pérdida de energía casi todos los días año o más. También es variable el tipo de recurrencia y evolución clínica
7. Sensación de inutilidad o culpa excesiva o inadecuada (que puede ser en un episodio en desarrollo. En el propio individuo puede ser similar la
delirante), casi todos los días (no sólo autorreproches o sensación de naturaleza de los ataques con el paso del tiempo (p. ej., síntomas iniciales
culpa por estar enfermo) específicos, frecuencia y duración de los episodios). En una minoría, la
8. Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión, casi gravedad puede avanzar hacia la sintomatología psicótica; en los ancianos,
todos los días (indicado por el propio paciente u observado por terce- los síntomas depresivos se pueden asociar a confusión mental y asemejar-
ros) se a demencia (“pseudodemencia”). A veces existe un tipo estacional (tras-
9. Ideas de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideación suicida torno afectivo estacional) que se manifiesta por comienzo y remisión de los
recurrente sin plan específico, o intento de suicidio, o plan específico de episodios en épocas predecibles del año. Este trastorno es más frecuente
suicidio en mujeres; sus síntomas consisten en anergia, fatiga, aumento de peso,
B. Los síntomas causan angustia o deficiencias clínicamente significativas en hipersomnia y ansiedad episódica (un síndrome de abstinencia) de hidra-
áreas sociales, ocupacionales o de otro tipo, importantes en el funciona- tos de carbono. La prevalencia aumenta con la distancia desde el ecuador;
miento puede lograrse una mejoría del estado de ánimo incrementando la exposi-
C. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia adic- ción a la luz.
tiva u otro cuadro médico
Etiología y fisiopatología Las pruebas de que existe transmisión genética
D. La aparición de un episodio depresivo grave no se explica mejor por algún de la depresión unipolar no tienen tanto peso como en el trastorno bipolar,
trastorno afectivo estacional, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme,
pero en los gemelos monocigotos existe un índice mayor de concordancia
trastornos delirantes u otros componentes del espectro de esquizofrenia
especificados y no especificados y de otros trastornos psicóticos (46%) que en los hermanos dicigotos (20%), y hay pocos datos de que
exista algún efecto del entorno familiar común.
E. Nunca hubo un episodio maniaco o hipomaniaco
Las alteraciones neuroendocrinas que reflejan los signos y síntomas
Fuente: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Washington, DC. Ameri- neurovegetativos son: 1) aumento de la secreción de cortisol y de hormona
can Psychiatric Association, 2013. liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-releasing hormone); 2)
aumento del tamaño de las suprarrenales; 3) disminución de la respuesta
inhibidora de los glucocorticoides a la dexametasona, y 4) respuesta amor-
latorios de los servicios de atención primaria cumple los criterios diagnós- tiguada de la tirotropina (TSH, thyroid-stimulating hormone) a la inyección
ticos de este trastorno. La depresión pasa muchas veces inadvertida y se de hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyroid-releasing hormone).
trata incorrectamente incluso con mayor frecuencia. Si el médico sospe- Los tratamientos antidepresivos normalizan estas anomalías. La depresión
cha un episodio de depresión mayor, su primera tarea es establecer si se mayor también se relaciona con cambios en las concentraciones de las ci-
trata de una depresión unipolar o bipolar, o si forma parte de 10 a 15% de tocinas proinflamatorias y neutrofinas.
los casos secundarios a una enfermedad orgánica o al abuso de sustancias. Las variaciones diurnas en la intensidad de los síntomas y las alteracio-
También deberá valorar el riesgo de suicidio mediante interrogatorio di- nes en los ritmos circadianos de varios factores neuroquímicos y neurohu-
recto, pues los pacientes suelen mostrarse renuentes a exponer tales pen- morales sugieren que las diferencias biológicas podrían ser consecuencia
samientos por sí solos. Si se descubren planes específicos o existen otros de un defecto primario en la regulación de los ritmos biológicos. En los
factores de riesgo importantes (p. ej., antecedentes de intentos previos, pacientes con depresión mayor se observa constantemente disminución
desesperanza profunda, enfermedades médicas concomitantes, abuso de del tiempo de inicio del sueño de movimientos oculares rápidos (REM)
sustancias, aislamiento social), el paciente debe referirse a un especialista (latencia de REM), aumento de la densidad de REM y, en algunos sujetos,
de salud mental para tratamiento inmediato. El médico debe investigar reducción de la etapa IV del sueño con ondas δ lentas.
específicamente cada una de estas áreas de manera empática y esperanza- Aunque los antidepresivos inhiben la recaptación de neurotransmiso-
dora, al tiempo que debe ser sensible a la posible negación o minimización res en unas horas, sus efectos terapéuticos casi siempre se obtienen varias
del malestar. La presencia de ansiedad, angustia o agitación aumenta de semanas después, lo que implica a los cambios adaptativos en los sistemas
forma significativa el riesgo de suicidio a corto plazo. En promedio, 4 a 5% de segundos mensajeros y factores de transcripción como posibles meca-
de todos los sujetos deprimidos termina por suicidarse. Muchos buscaron nismos de acción.
ayuda médica 30 días antes de su muerte. La patogenia de la depresión se describe con detalle en el capítulo
En algunos pacientes deprimidos el trastorno del estado de ánimo no 465e.
parece ser episódico y no se asocia de manera tan clara a una disfunción
psicosocial o a un cambio de la experiencia vital habitual de la persona. El
trastorno depresivo persistente (trastorno distímico) consiste en un conjunto
de síntomas depresivos constantes y crónicos (por al menos dos años), que
TRATAMIENTO TRASTORNOS DEPRESIVOS
por lo regular son menos intensos, menos numerosos (o con ambas caracte- Al planificar el tratamiento es necesario coordinar la remisión de los
rísticas), que los observados en la depresión mayor, pero sus consecuencias síntomas a corto plazo con las estrategias de mantenimiento a largo
funcionales pueden ser equivalentes o incluso más intensas. A veces es difí- plazo diseñadas para prevenir las recaídas. La intervención más eficaz
cil diferenciar las dos entidades y coexiste la “depresión doble”. Muchas per- para lograr la remisión y evitar la recaída es el tratamiento farmacoló-
sonas que muestran un perfil de pesimismo, falta de interés y baja autoestima, gico, pero el tratamiento combinado, que incorpora la psicoterapia
reaccionan a fármacos antidepresivos. Los trastornos depresivos persisten- para ayudar al paciente a afrontar su pérdida de autoestima y su des-
tes y crónicos se observan en casi 2% de la población general. moralización, mejora significativamente los resultados (fig. 466-1).
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2716 ALGORITMO PARA TRATAMIENTO MÉDICO tratamiento, la toxicidad farmacológica inesperada, o ambas a la vez.
Los inconvenientes principales de los TCA son sus efectos secunda-
DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
rios antihistamínicos (sedación) y anticolinérgicos (estreñimiento,
Determinar si existe antecedente de respuesta adecuada a un fármaco en sequedad de boca, dificultad para iniciar la micción, visión borrosa).
Los TCA probablemente están contraindicados en los pacientes con
PARTE 17
ERRNVPHGLFRVRUJ
Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, vilazodona, vortioxetina y Es esencial enseñar a los enfermos en lo referente a la depresión y los 2717
levomilnacipram bloquean la recaptación de noradrenalina y seroto- beneficios y reacciones adversas de los medicamentos que reciben. Es
nina, pero producen pocos de los efectos colaterales de los fármacos útil la orientación para disminuir el estrés y tener cautela con las bebi-
tricíclicos usuales. A diferencia de los SSRI, la venlafaxina y la vortioxe- das alcohólicas, que pueden exacerbar los síntomas de depresión y re-
CAPÍTULO 466
tina tienen una curva de dosis-respuesta relativamente lineal. Es preci- ducir la respuesta farmacológica. Hay que dar tiempo a los pacientes
so vigilar de inmediato a los pacientes luego de administrar la para que describan su experiencia, su visión del futuro y el impacto que
venlafaxina, por la posibilidad de aumento en la presión arterial dias- tiene la depresión en ellos y su familia. El silencio empático ocasional
tólica, y se necesitan varias tomas al día por la semivida corta del fár- puede ser útil para establecer una alianza terapéutica, y lo mismo la
maco. Existe una forma de liberación prolongada con incidencia un tranquilización verbal. Estudios con testigos han mostrado que las tera-
poco menor de efectos GI secundarios. La mirtazapina es un TCA con pias cognitivo-conductual e interpersonal son eficaces para mejorar los
un espectro de actividad único. Aumenta la neurotransmisión nora- ajustes psicológicos y sociales, y que en muchos enfermos es más útil
drenérgica y serotoninérgica a través del bloqueo de los autorrecepto- un tratamiento combinado que sólo el farmacológico.
res y heterorreceptores adrenérgicos α2 centrales y los receptores de
Trastornos mentales
5-HT2 y 5-HT3 postsinápticos; también es un potente antihistamínico y,
TRASTORNO BIPOLAR
como tal, puede causar sedación. El levomilnasipram es el que mayor
actividad noradrenérgica posee entre los SNRI, y en teoría podría ser Manifestaciones clínicas El trastorno bipolar se caracteriza por oscilaciones
adecuado para personas con fatiga y anergia más intensas. impredecibles del estado de ánimo, desde la manía (o hipomanía) a la depre-
Excepto citalopram y escitalopram, todos los SSRI pueden inhibir sión. Algunos pacientes presentan sólo crisis repetidas de manía, que en su
una o más enzimas del citocromo P450. Dependiendo de la isoenzima forma pura se asocia con un incremento de la actividad psicomotriz, extro-
específica inhibida, pueden afectar de manera impresionante el me- versión social excesiva, menor necesidad de dormir, impulsividad y afección
tabolismo de otros fármacos administrados de forma simultánea. Por de la capacidad de juicio y un estado de ánimo expansivo, grandilocuente y
ejemplo, la fluoxetina y la paroxetina pueden causar aumentos drás- a veces irritable (cuadro 466-8). En la manía grave puede haber ideas deli-
ticos en el nivel sanguíneo de antiarrítmicos del tipo 1C porque inhi- rantes y paranoides, indistinguibles de las asociadas a la esquizofrenia. Casi
ben la isoenzima 2D6, mientras que la sertralina actúa sobre 3A4 y la mitad de todos los pacientes con trastorno bipolar presenta una mezcla de
altera la concentración sanguínea de carbamazepina y digoxina. Con agitación psicomotriz y activación con disforia, ansiedad e irritabilidad.
base en la especificidad farmacológica por una enzima de CYP parti- Puede ser difícil distinguir la manía mixta de la depresión agitada. En algu-
cular y su propio metabolismo, los fármacos simultáneos o factores nos enfermos con trastorno bipolar (trastorno bipolar II) faltan los criterios
de la alimentación como el consumo de jugo de toronja, pueden completos de manía; los periodos recurrentes de depresión están separados
afectar la eficacia y la toxicidad de los SSRI. por otros de activación leve y aumento de la energía (hipomanía). En el tras-
Los MAOI son muy eficaces, en especial en el tratamiento de la de- torno ciclotímico existen numerosos periodos de hipomanía, generalmente
presión atípica, pero conllevan el riesgo de causar crisis hipertensivas de escasa duración, alternados con agrupaciones de síntomas depresivos que
cuando se acompañan de alimentos con abundante tiramina o simpa- no cumplen los criterios de gravedad ni duración de la depresión mayor.
ticomiméticos, por lo que no están indicados como tratamiento de Para poder hacer el diagnóstico, las fluctuaciones del estado de ánimo deben
primera elección. Este riesgo puede evitarse con el uso transdérmico ser crónicas y estar presentes durante un intervalo mínimo de dos años.
de selegilina en dosis bajas. Sus efectos secundarios más frecuentes Los episodios de manía suelen emerger a lo largo de un periodo de días
son hipotensión ortostática, ganancia de peso, insomnio y disfunción a semanas, pero también es posible que aparezcan en un plazo de horas,
sexual. Los MAOI no deben administrarse en proximidad temporal con por lo general de madrugada. Un episodio de manía o depresión no trata-
los SSRI, a causa del riesgo de inducir un síndrome serotoninérgico, ni do puede durar desde varias semanas hasta ocho a 12 meses; en raras oca-
tampoco con TCA, por los posibles efectos hiperadrenérgicos. siones, la enfermedad sigue un curso crónico sin remisiones. El término
La terapia electroconvulsiva es al menos tan eficaz como la farmaco- ciclador rápido se utiliza para los pacientes que tienen cuatro o más episo-
lógica, pero su uso se reserva para los casos resistentes a este último dios de depresión o manía en un mismo año. Esta configuración se en-
tratamiento y para la depresión delirante. La estimulación magnética
transcraneal (TMS, transcranial magnetic stimulation) está aprobada CUADRO 4668 Criterios para diagnosticar un episodio maniaco
para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento y ya se
demostró su eficacia en varios estudios controlados. La estimulación A. Un periodo distintivo de estado de ánimo anormal y persistentemente ele-
del nervio vago (VNS, vagus nerve stimulation) también se aprobó en vado, expansivo o irritable, e incremento anormal y persistente de energía
o actividad dirigida por objetivos, con duración de al menos una semana y
fecha reciente para la depresión resistente al tratamiento, pero su gra-
presente la mayor parte del día, casi todos los días (o de cualquier duración
do de eficacia está en discusión. La estimulación cerebral profunda y la si es necesaria la hospitalización)
ketamina, un antagonista glutamaérgico, es otra estrategia terapéuti- B. Durante el periodo de trastorno anímico y aumento de energía o actividad,
ca en fase experimental para el tratamiento de los casos resistentes. existen tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo
Cualquiera que sea la modalidad terapéutica, la respuesta debe es sólo irritable) en grado significativo y representan un cambio notable
valorarse después de dos meses. Tres cuartas partes de los pacientes respecto al comportamiento usual:
muestran mejoría para entonces, pero si la remisión es insuficiente, 1. Autoestima exagerada o grandiosidad
debe cuestionarse al sujeto sobre la observancia del tratamiento y se 2. Necesidad disminuida de sueño (p. ej., se siente descansado después de
debe considerar un aumento en la dosis del fármaco si los efectos dormir sólo 3 h)
3. Habla más de lo usual o ejerce presión para seguir hablando
colaterales no son problemáticos. Si esta estrategia es infructuosa, se
4. Lluvia de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos están
debe referir a un especialista en salud mental. Las estrategias tera- acelerados
péuticas incluyen la selección de un fármaco alternativo, combinacio- 5. Tendencia a la distracción (o sea, la atención se desvía con mucha facili-
nes de antidepresivos y el uso adjunto de otras clases de fármacos, dad a estímulos externos sin importancia o irrelevantes), informada u
como litio, hormona tiroidea, antipsicóticos atípicos y agonistas de la observada
dopamina. Un extenso estudio con asignación al azar (STAR-D) no 6. Aumento en la actividad dirigida por objetivos (ya sean sociales, labora-
pudo demostrar una eficacia preferencial, pero la adición de antipsi- les, escolares o sexuales) o agitación psicomotora (o sea, actividad sin
cóticos atípicos (quetiapina de liberación extendida; aripiprazol) se propósito específico)
han aprobado por la FDA en Estados Unidos como parte de combina- 7. Participación excesiva en actividades con alta probabilidad de conse-
cuencias dolorosas (p. ej., realizar compras ilimitadas, indiscreciones
ciones medicamentosas como son olanzapina con fluoxetina. Los
sexuales o inversiones financieras poco inteligentes)
pacientes cuya respuesta a un SSRI se desvanece con el tiempo a ve- C. El trastorno del estado de ánimo es lo bastante grave para producir una
ces mejoran con la adición de buspirona (10 mg tres veces al día) o alteración marcada en el funcionamiento social o laboral; para ameritar
pindolol (2 a 5 mg tres veces al día), o pequeñas dosis de TCA como hospitalización para evitar el daño al sujeto mismo o a otros; o se observan
desipramina (25 mg c/12 h o tres veces al día). La mayoría de los suje- rasgos psicóticos
tos tiene cierto grado de respuesta, pero debe intentarse el trata- D. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p.
miento enérgico hasta obtener la remisión, luego el esquema se ej., droga de abuso, un medicamento u otro tratamiento) ni a otro tras-
continúa al menos por seis a nueve meses a fin de evitar la recaída. En torno médico
pacientes que han tenido dos o más episodios depresivos debe con- Fuente: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Washington, DC, Ameri-
siderarse el tratamiento de sostén por tiempo indefinido. can Psychiatric Association, 2013.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2718 cuentra en 15% de todos los enfermos, en su mayoría mujeres. En ciertos recibido la aprobación de FDA para tratar la manía aguda. No ha recibido
casos, el ciclado rápido se asocia con una disfunción tiroidea subyacente y dicha aprobación la oxcarbazepina, pero al parecer comparte el espectro
en otros, es un efecto yatrógeno de un tratamiento antidepresivo prolon- de eficacia de las carbamazepinas. Las tasas de respuesta al carbonato de
gado. Casi la mitad de los pacientes tiene dificultades sostenidas en el des- litio alcanzan 70 a 80% en la manía aguda y los efectos beneficiosos apa-
empeño laboral y el funcionamiento psicosocial; las fases depresivas recen en un plazo de una a dos semanas. El litio posee también efectos
PARTE 17
causan más estos trastornos que la manía. profilácticos en la prevención de las recidivas de manía y, en menor gra-
El trastorno bipolar es frecuente, afecta a casi 1.5% de la población en do, para evitar la depresión recurrente. Como catión simple, el litio se
Estados Unidos. Por lo general, inicia entre los 20 y 30 años de edad, aun- absorbe con rapidez en el tubo digestivo y no se une a las proteínas del
que muchos individuos refieren síntomas prodrómicos al final de la infan- plasma o de los tejidos. Noventa y cinco por ciento de la dosis adminis-
cia o principio de la adolescencia. La prevalencia es similar en varones y trada se excreta intacta por los riñones en el transcurso de 24 h.
mujeres; es más probable que las mujeres experimenten episodios depresi- Los efectos secundarios graves asociados con la administración de
vos y que los varones tengan más episodios maniacos durante su vida. litio son raros, pero son frecuentes las molestias leves, como malestar
Trastornos neurológicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
riencia por parte del paciente constituyen el factor de definición crítico y del consumo de alimentos, de rumia y de pica), clasificados previamente 2719
que los individuos con causas médicas bien establecidas pueden calificar como trastornos de la lactancia o la niñez, se han agrupado junto con los
para el diagnóstico. Es típico escuchar señalamientos de múltiples moles- trastornos de anorexia y bulimia nerviosa. En la actualidad se incluyen
tias, pero también puede haber síntomas únicos e intensos. Es frecuente como un diagnóstico formal las comilonas, en un intento de que cada una
CAPÍTULO 466
que coexista el trastorno con problemas de depresión y ansiedad, y puede de estas modificaciones aliente a los clínicos a ser más específicos en su
afectar la intensidad de la experiencia y sus consecuencias funcionales. codificación de la patología de la alimentación y el consumo de alimentos.
La personalidad puede constituir un factor de riesgo importante y tam-
bién el bajo nivel educativo o socioeconómico o el antecedente de hechos PICA
traumáticos recientes de la vida. Los factores culturales también son im- Se plantea el diagnóstico de pica cuando la persona mayor de dos años
portantes y hay que incorporarlos en la valoración inicial. Las personas consume una o más sustancias no alimenticias o nutritivas durante un mes
que muestran preocupaciones insistentes en cuanto a la posibilidad de o más y en ese lapso necesita atención médica como consecuencia. En
contagiarse o tener una enfermedad grave, pero que no tienen un signo términos generales, no hay una aversión específica hacia los alimentos,
pero sí una preferencia por ingerir sustancias como yeso, almidón, jabón,
Trastornos mentales
somático específico, pueden ser consideradas idóneas para incluirlas en
una entidad diagnóstica similar (trastorno de la ansiedad como enferme- papel o cenizas. Para el diagnóstico se necesita descartar prácticas cultu-
dad). El diagnóstico del trastorno de conversión (trastorno con síntomas ralmente aprobadas y específicas y que comúnmente no son causadas por
neurológicos funcionales) se utiliza para identificar específicamente a los una deficiencia nutricional particular. El comienzo es más frecuente en la
individuos cuyas molestias somáticas abarcan una o más manifestaciones niñez, pero el trastorno aparece junto con otros cuadros psiquiátricos en
de alteraciones de las funciones motoras o sensitivas voluntarias, que no adultos. Se ha observado un vínculo con el embarazo, pero el problema se
pueden explicarse por mecanismos médicos y que causan angustia notable diagnostica sólo cuando el comportamiento agrava los riesgos médicos.
o disfunción o exigen valoración médica.
En las enfermedades fingidas, el paciente produce síntomas físicos de RUMIA
enfermedad de manera consciente y voluntaria. El término síndrome de En este cuadro, personas que no tienen trastornos del tubo digestivo, ni per-
Munchausen se reserva para aquellos que manifiestan procesos fingidos turbaciones médicas de otra índole acompañantes, regurgitan repetidas veces
especialmente crónicos, graves o impresionantes. En las enfermedades fin- el alimento después de ingerirlo y lo vuelven a deglutir o masticar o lo escu-
gidas verdaderas, lo que resulta gratificante para el sujeto es adoptar el pen. La conducta aparece típicamente todos los días y debe persistir como
papel de enfermo. Son muchos los signos, síntomas y enfermedades simu- mínimo un mes. Secuelas frecuentes son pérdida de peso y desnutrición y la
ladas o causadas por el comportamiento referido; los más frecuentes son persona a veces intenta ocultar su comportamiento al cubrirse la boca o por
diarrea crónica, fiebre de origen desconocido, hemorragia intestinal o he- evitación social mientras consume alimentos. En la lactancia el problema tí-
maturia, convulsiones e hipoglucemia. El trastorno fingido no suele diag- picamente inicia entre los tres y 12 meses y el comportamiento puede desapa-
nosticarse sino hasta transcurridos cinco a 10 años desde su comienzo, y recer espontáneamente, aunque en algunos casos al parecer es repetitivo.
puede implicar importantes costos médicos y sociales. En la simulación, la
TRASTORNOS DE EVITACIÓN/RESTRICCIÓN DE CONSUMO DE ALIMENTOS
invención deriva del deseo de recibir una recompensa externa, como un
medicamento narcótico o una compensación por incapacidad. El signo fundamental de este trastorno es evitar o restringir el consumo de
alimentos, y por lo común proviene del desinterés o el desagrado hacia los
mismos, y se acompaña de adelgazamiento, deficiencia nutricional, de-
pendencia de complementos nutricionales o perturbación extraordinaria
TRATAMIENTO TRASTORNOS CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS del funcionamiento psicosocial, solos o en combinación. Se deben descartar
Y TRASTORNOS RELACIONADOS como causas posibles, prácticas aprobadas en cada cultura como el ayuno,
o el hecho de no contar con suficiente alimento. El problema debe distin-
Los pacientes con trastornos de somatización suelen ser objeto de
guirse de la anorexia nerviosa por la presencia de factores emocionales,
numerosas pruebas diagnósticas e intervenciones exploradoras, en el
como el temor de aumentar de peso o la distorsión de la imagen corporal
intento de encontrar su enfermedad “real”. Este enfoque está conde-
en este último trastorno. El trastorno por lo común comienza en la lactan-
nado al fracaso, pues no aborda el problema fundamental. El trata-
cia o en la niñez temprana, pero los comportamientos de evitación persis-
miento debe dirigirse a modificar el comportamiento; incluye que el
ten a veces en la vida adulta. El problema es igualmente prevalente en
acceso al médico esté estrictamente limitado y un diseño de apoyo
varones y mujeres y a menudo coexiste con ansiedad, trastornos de déficit
programado y duradero, así como notoria menor dependencia del
cognitivo y de la atención y situaciones de grandes tensiones familiares. El
malestar del paciente. Las visitas deben ser breves y no asociadas a la
retraso en el desarrollo y los déficits funcionales pueden ser notables si el
necesidad de tomar una medida diagnóstica o terapéutica. Aunque la
problema es de larga duración y pasa inadvertido.
bibliografía al respecto es limitada, algunos pacientes con trastorno
de somatización pueden mejorar con un tratamiento antidepresivo. ANOREXIA NERVIOSA
Cualquier intento de confrontar al paciente genera sólo una sensa- Se hace el diagnóstico de anorexia nerviosa si la persona restringe su consu-
ción de humillación y hace que éste abandone la consulta del espe- mo calórico al grado de que su peso corporal se desvía significativamente del
cialista. La mejor estrategia consiste en introducir la causalidad correspondiente a su edad, género, salud y desarrollo, o si presenta miedo de
psicológica como una de las posibles explicaciones y englobar la en- aumentar de peso y el trastorno acompañante en su imagen corporal. El tras-
fermedad simulada como opción en el diagnóstico diferencial que se torno se caracteriza aún más, por diferenciar entre quienes logran la pérdida
plantea. Sin vincular directamente la intervención psicoterapéutica ponderal predominantemente por restricción del consumo o por ejercicio
con el diagnóstico, es posible ofrecer al paciente una forma de con- excesivo (tipo restrictivo), en comparación con los que realizan repetitiva-
servar su orgullo y examinar su relación patológica con los servicios mente comilonas y luego el uso de purgantes, o recurren a las dos maniobras,
de salud a fin de desarrollar formas alternativas de afrontar los facto- a vómito autoinducido, uso de enemas, laxantes y diuréticos (tipo de comilo-
res de estrés de su vida. Pueden estar indicados los tratamientos na/purgantes). Dichos subtipos muestran en mayor grado especificidad de
médicos específicos y ser eficaces para combatir algunas de las con- estado que de rasgos, dado que los individuos pueden transitar de un perfil a
secuencias funcionales del trastorno de conversión. otro con el paso del tiempo. Es un problema complejo saber si la persona
“satisface” el criterio primario de peso significativamente bajo y es necesario
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN Y CONSUMO DE ALIMENTOS individualizarlo, y para ello se realiza anamnesis meticulosa, y se compara la
talla corporal con las normas y guías internacionales de masa corporal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las personas con anorexia nerviosa no tienen percepción íntima de su
Los trastornos de la alimentación y el consumo de alimentos constituyen problema y niegan cualquier posible consecuencia médica; a menudo no
un grupo de problemas en que hay alteración persistente de la alimenta- se sienten cómodos por la pérdida ponderal lograda y persisten en su com-
ción o comportamientos coexistentes que perturban en grado significativo portamiento a pesar de que alcanzaron objetivos de peso autoimpuestos.
la salud física o psicosocial de la persona. En el DCM-5 las categorías des- Estudios recientes identificaron alteraciones en los circuitos de la sensibi-
critas (con excepción de la pica) se definen por ser mutuamente excluyen- lidad de recompensa y funciones directivas en la anorexia y perturbacio-
tes en un episodio particular con base en el conocimiento de que a pesar nes intrínsecas en la corteza frontal y la regulación de la captación
de que son fenotípicamente similares en algunos sentidos, pueden diferir interoceptiva por parte de la ínsula anterior, de la saciedad y el hambre.
en su evolución, pronóstico e intervenciones terapéuticas eficaces. En Siguen siendo puntos controvertidos los datos neuroquímicos que inclu-
comparación con DCM-IV-TR, tres trastornos (de evitación/restricción yen la participación de la ghrelina.
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2720 El problema comienza más a menudo en la adolescencia, aunque puede mente inflexibles y que producen graves alteraciones funcionales o
hacerlo en etapas ulteriores de la vida. Las mujeres se afectan más que los sufrimiento subjetivo en la persona. Los comportamientos observados no
varones, con una prevalencia permanente en ellas incluso de 4%. El tras- son secundarios a otros trastornos mentales ni desencadenados por el
torno al parecer prevalece más en países posindustrializados y urbaniza- consumo de sustancias tóxicas o por una enfermedad orgánica general. En
dos y a menudo coexiste con problemas de ansiedad. la práctica clínica es difícil a menudo hacer esta distinción porque la alte-
PARTE 17
Las consecuencias médicas de la anorexia nerviosa duradera afectan ración de la personalidad puede ser el primer signo de una enfermedad
múltiples órganos y sistemas, y pueden amenazar la vida en caso de ser neurológica, endocrina u otra enfermedad médica grave. Los pacientes
grave. Los cambios en la química sanguínea incluyen leucopenia con leu- con tumores del lóbulo frontal, por ejemplo, pueden tener cambios de la
cocitosis, incrementos del nitrógeno ureico sanguíneo, así como alcalosis motivación y de la personalidad durante el periodo en que la exploración
metabólica e hipopotasemia, si se incorpora el elemento de purgantes. Por neurológica se encuentra dentro de límites normales. Suele considerarse a
medio de la anamnesis y la exploración física se puede detectar ameno- las personas con trastornos de la personalidad como “pacientes difíciles”
rrea, anormalidades cutáneas (petequia, vello de tipo lanugo, sequedad) y en la práctica clínica, porque parecen ser excesivamente exigentes, reacios
Trastornos neurológicos
tipo de funciones metabólicas como hipotensión, hipotermia y bradicar- a cumplir con los planes terapéuticos recomendados o tener ambas carac-
dia sinusal. Los efectos endocrinos comprenden hipogonadismo, resisten- terísticas. Aunque el DSM-5 muestra los trastornos de la personalidad
cia a la hormona de crecimiento e hipercortisolemia. La osteoporosis como categorías cualitativamente distintas, hay una perspectiva alterna,
constituye un elemento de preocupación por largo tiempo. según la cual las características de la personalidad varían como un conti-
La evolución del problema es variable y algunas personas se recuperan nuo entre el funcionamiento normal y el trastorno mental formal.
de un solo episodio, en tanto que otras presentan crisis repetitivas o siguen Los trastornos de la personalidad se han clasificado en tres grupos que
una evolución crónica. Sin tratamiento, la anorexia conlleva una mortali- se superponen. El grupo A comprende los trastornos paranoide, esquizoide
dad de 5.1/1 000 personas, y constituye el trastorno más frecuente entre los y esquizotípico de la personalidad, e incluye a personas peculiares y excén-
problemas psiquiátricos. El tratamiento basado en la familia Mosley ha re- tricas que se mantienen emocionalmente distantes de los demás; estas per-
sultado ser eficaz en personas jóvenes, y se utilizan contingencias conduc- sonas tienen un abanico emocional restringido y permanecen aisladas
tuales estrictas si la pérdida de peso adquiere características muy graves. socialmente. Los pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad
Ninguna intervención farmacológica ha sido específicamente beneficiosa suelen tener percepciones anómalas y expresan creencias mágicas sobre el
pero hay que tratar la depresión y la ansiedad coexistentes. El incremento mundo que los rodea. Los rasgos esenciales de la personalidad paranoide
ponderal debe hacerse poco a poco de modo que el objetivo sea de 225 a son desconfianza y sospecha constantes, no justificadas por la evidencia.
400 g por semana para evitar un síndrome de “realimentación”. Muchas per- El grupo B comprende los tipos antisocial, limítrofe, histriónico y narcisis-
sonas logran la remisión en término de cinco años del diagnóstico original. ta, y describe a personas de comportamiento impulsivo, excesivamente
emocional y errático. El grupo C abarca los tipos de personalidad evitador,
BULIMIA NERVIOSA dependiente y obsesivo-compulsivo, cuyos rasgos más constantes son an-
Describe a las personas que comienzan periodos repetitivos y frecuentes siedad y temor. Las fronteras entre los tipos son un tanto artificiales, y
(cuando menos una vez por semana durante tres meses) de comilonas para muchas personas que cumplen los criterios de un trastorno de la persona-
después recurrir a comportamientos compensadores como purgas autoin- lidad también tienen aspectos de otro. Además, los pacientes que cumplen
ducidas, enemas, laxantes o ejercicio excesivo para no aumentar de peso. La los criterios diagnósticos de trastorno de la personalidad corren mayor
comilona se define como el consumo excesivo de alimentos en un lapso riesgo de sufrir un trastorno mental mayor comórbido.
particular, por lo común <2 h. Como ocurre en la anorexia nerviosa, se
perciben perturbaciones de la imagen corporal y son el elemento promotor
del comportamiento, pero a diferencia de la anorexia, las personas tienen TRATAMIENTO TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
peso normal o un poco de sobrepeso. Típicamente la persona describe pér-
La terapia conductual dialéctica (DBT, dialectical behavior theraphy) es
dida de control, se avergüenza de sus actos, y suele comentar que los episo-
una estrategia cognitiva-conductual que se centra en los cambios con-
dios son desencadenados por sentimientos de autoestima negativa o
ductuales, y al mismo tiempo brinda aceptación, compasión y valida-
sobretensiones sociales. La prevalencia permanente en mujeres es de casi
ción del enfermo. Algunas investigaciones con asignación al azar han
2% y la proporción de mujeres/varones es de 10:1. El trastorno inicia por lo
demostrado la eficacia de la DBT en el tratamiento de trastornos de la
común en la adolescencia y a veces persiste por varios años. Sólo en 10 a
personalidad. Los antidepresivos y las dosis bajas de antipsicóticos pue-
15% de los casos se produce la transición a la anorexia. Muchos de los ries-
den tener alguna eficacia en los trastornos de la personalidad de grupo
gos médicos que conlleva la bulimia nerviosa siguen una evolución corres-
A, en tanto que los estabilizadores del estado de ánimo (timolépticos),
pondiente a la de la anorexia nerviosa y son consecuencia directa del acto
anticonvulsivos y los MAOI pudieran ser útiles en individuos con entida-
de purgarse que incluyen trastornos hidroelectrolíticos y anomalías de con-
des del grupo B que presentan intensa reactividad anímica, descontrol
ducción. En la exploración física por lo común no hay signos específicos
conductual, hipersensibilidad de rechazo o alguna combinación de es-
pero puede observarse erosión de piezas dentales y agrandamiento de la
tas manifestaciones. Los sujetos ansiosos o temerosos del grupo C
glándula parótida. Las estrategias terapéuticas eficaces incluyen antidepre-
suelen mejorar con fármacos utilizados contra trastornos de ansiedad
sivos de tipo SSRI, por lo común en combinación con terapia cognitiva/
del eje I (véase antes en este capítulo). Es importante que el médico y
conductual, de regulación de emociones, o de base interpersonal.
el paciente tengan esperanzas razonables frente a los beneficios posi-
COMILONAS bles de cualquier fármaco utilizado y sus reacciones adversas. La mejo-
El trastorno de consumo excesivo de alimentos se diferencia de la bulimia ría puede ser sutil y observable sólo después de un lapso considerable.
nerviosa en que no se producen comportamientos compensadores para
evitar el incremento ponderal después de un episodio y en que no se hacen
intentos para restringir el aumento de peso entre uno y otro episodios. ESQUIZOFRENIA
Otros signos son similares e incluyen la angustia por el comportamiento y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
la experiencia de perder el control, que culmina en el consumo más rápido
o de mayores cantidades de los alimentos, de lo que se pretendía o comer La esquizofrenia es un síndrome heterogéneo que se caracteriza por pertur-
cuando no se tenía hambre. La prevalencia a los 12 meses en mujeres es de baciones del lenguaje, la percepción, el pensamiento, la relación social, el
1.6% y hay una proporción mucho menor de mujeres/varones que en el afecto y la voluntad. No tiene manifestaciones patognomónicas. Este sín-
caso de la bulimia nerviosa. Son escasos los conocimientos en cuanto a la drome suele aparecer en los últimos años de la adolescencia, su comienzo
evolución del trastorno, ante su definición reciente, pero su pronóstico es es insidioso (menos común, agudo) y, clásicamente, su pronóstico es adver-
mucho mejor que el de otros trastornos de la alimentación, en término de so, ya que el paciente avanza desde el retraimiento social y las distorsiones
su evolución natural y su respuesta al tratamiento. Se piensa que es poco de la percepción, hasta un estado crónico de ideación delirante y alucina-
común la transición a otros trastornos alimentarios. ciones. Los enfermos con esquizofrenia pueden presentar síntomas positi-
vos (como desorganización conceptual, ideas delirantes o alucinaciones) o
síntomas negativos (deterioro funcional, anhedonia, expresión emocional
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
reducida, alteración de la concentración y decremento de las relaciones so-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ciales) y deben tener al menos dos de estos síntomas durante un periodo
Los trastornos de la personalidad son modelos característicos del pensa- mínimo de un mes, y síntomas continuos de la enfermedad al menos por
miento, de los sentimientos y de la relación interpersonal que son relativa- seis meses para cumplir los criterios diagnósticos formales. A veces se iden-
ERRNVPHGLFRVRUJ
tifica desorganización de las ideas y del habla y también, de manera impor- los neurolépticos inducen la expresión del gen inmediato temprano 2721
tante, del comportamiento motor, que incluye catatonia. c-fos en el núcleo auditivo (accumbens), un sitio dopaminérgico que
Conforme los individuos envejecen, los síntomas psicóticos positivos conecta las cortezas prefrontal y límbica. Sin embargo, la eficacia clíni-
tienden a atenuarse y recuperan cierta medida de funcionamiento social y ca de los neurolépticos atípicos nuevos tal vez incluya bloqueo del
CAPÍTULO 466
ocupacional. Los síntomas “negativos” predominan en la tercera parte de los receptor para NMDA, actividad noradrenérgica α1 y α2, alteración de la
esquizofrénicos y se asocian con mal pronóstico a largo plazo y con escasa relación entre 5-HT2 y la actividad del receptor D2, así como una diso-
respuesta al tratamiento farmacológico; no obstante, la evolución es muy va- ciación más rápida de la unión de D2 y efectos en la neuroplasticidad.
riable de unos pacientes a otros y los síntomas son típicamente individuales. Los neurolépticos ordinarios tienen distintas potencias y perfiles de
El término trastorno esquizofreniforme describe casos de pacientes que efectos secundarios. Los más antiguos, como cloropromazina y tiorida-
cumplen con las exigencias sintomáticas, pero no con las condiciones de zina, son más sedantes y anticolinérgicos, y tienden a causar mayores
duración en cuanto a esquizofrenia, y se usa el término trastorno esquizo- grados de hipotensión ortostática, mientras que los antipsicóticos más
afectivo para aquellos que manifiestan síntomas de esquizofrenia y perio- potentes, como haloperidol, perfenazina y tiotixeno, conllevan mayor
Trastornos mentales
dos independientes de trastornos del ánimo. Los términos “esquizotípicos” riesgo de inducir efectos secundarios extrapiramidales. El antipsicótico
y “esquizoides” denotan problemas específicos de personalidad y se expo- “atípico” modelo es la clozapina, una dibenzodiacepina que tiene ma-
nen en esa sección. El diagnóstico de trastornos delirantes se usa para in- yor potencia para bloquear al receptor 5-HT2 que al D2 y una afinidad
dividuos que tienen delirios de contenido diverso por al menos un mes, mucho mayor por el receptor D4 que por el D2. Su principal desventaja
pero por lo demás no satisfacen los criterios de esquizofrenia. Las perso- es el riesgo de discrasias sanguíneas. La paliperidona es un fármaco re-
nas que presentan por <1 mes una alteración breve de inicio repentino en cién aprobado; es metabolito de la risperidona y comparte muchas de
sus mecanismos ideatorios, caracterizados por delirios, alucinaciones, sus propiedades. A diferencia de otros antipsicóticos, este fármaco no
desorganización del habla o comportamiento motor grueso, reciben la de- incrementa la concentración de prolactina. Casi 30% de los pacientes
signación más adecuada de enfermos de un trastorno psicótico breve. La que no se benefician con los antipsicóticos convencionales tiene una
catatonia se reconoce como un síndrome inespecífico que aparece como mejor respuesta a este fármaco, que también demostró superioridad
consecuencia de otros trastornos psiquiátricos/médicos graves y se diag- sobre otros antipsicóticos para evitar el suicidio. Sin embargo, su perfil
nostica al corroborar tres o más manifestaciones de un conjunto de sínto- de efectos secundarios lo hace más apropiado para los casos resistentes
mas motores y conductuales que incluyen estupor, cataplexia, mutismo, al tratamiento. La risperidona, un derivado de benzisoxazol, es más po-
flexibilidad cérea y estereotipificación, entre otros. El pronóstico no de- tente a nivel de 5-HT2 que en los sitios receptores de D2, a semejanza de
pende de la intensidad de los síntomas, sino de la respuesta a los fármacos la clozapina, pero también posee antagonismo notable de tipo α2,
antipsicóticos. A veces se observa remisión permanente sin recidiva del propiedad que puede contribuir a su capacidad percibida de mejorar el
trastorno. En promedio, 10% de los esquizofrénicos se suicida. ánimo e intensificar la actividad motora. La risperidona no tiene tanta
La esquizofrenia afecta a 0.85% de la población mundial y tiene preva- eficacia como la clozapina en casos resistentes al tratamiento, pero no
lencia de por vida de casi 1 a 1.5%. En Estados Unidos cada año ocurren conlleva el peligro de discrasias sanguíneas. La olanzapina es, desde el
unos 300 000 episodios de esquizofrenia aguda, con costos directos e indi- punto de vista neuroquímico, semejante a la clozapina pero conlleva
rectos que suman 62 700 millones de dólares. el riesgo significativo de inducir incremento ponderal. La quetiapina
tiene la peculiaridad de mostrar un débil efecto D2, pero un bloqueo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL potente α1 e histamínico. La ziprasidona causa aumento mínimo de
El diagnóstico es fundamentalmente de exclusión, y exige la ausencia de peso y es poco probable que aumente los valores de prolactina, pero
síntomas asociados y significativos del estado de ánimo, de cualquier en- puede intensificar la prolongación de QT. El aripiprazol también conlle-
fermedad orgánica importante y de consumo de sustancias tóxicas. Los va poco riesgo de incremento ponderal o del valor de prolactina, pero
fármacos que con mayor frecuencia producen alucinaciones, paranoia, puede intensificar la ansiedad, la náusea y el insomnio como resultado
confusión o comportamientos extraños son antiadrenérgicos beta, cloni- de sus propiedades agonistas parciales. La asenapina se acompaña de
dina, quinacrina y derivados de la procaína; las reacciones farmacológicas incremento mínimo de peso y efectos anticolinérgicos pero presenta
pueden ser proporcionales a la dosis o idiosincrásicas. Ante cualquier psi- un mayor riesgo al esperado de aparición de síntomas extrapiramidales.
cosis de nueva aparición hay que descartar una causa farmacológica. La Los antipsicóticos son eficaces en alrededor de 70% de los pacien-
exploración neurológica general de los pacientes con esquizofrenia suele tes que sufren un primer episodio de la enfermedad. La mejoría apa-
ser normal, pero en la cuarta parte de los pacientes no tratados ocurre ri- rece en el plazo de horas o días, pero la remisión completa suele
gidez motora, temblor y discinesias. tardar seis a ocho semanas. La elección depende sobre todo del perfil
de efectos secundarios, de los antecedentes del paciente, del costo
EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA del tratamiento o de los antecedentes personales o familiares de res-
Las encuestas epidemiológicas han identificado varios factores de riesgo de puesta favorable a uno de estos fármacos. Los antipsicóticos atípicos
esquizofrenia, entre los que se incluyen susceptibilidad genética, lesiones en parecen ser más eficaces en el tratamiento de los síntomas negativos
los comienzos del desarrollo y haber nacido en meses de invierno y de padres y en la mejoría de la función cognitiva. Suelen conseguirse respuestas
añosos. Los factores genéticos intervienen cuando menos en un subgrupo de terapéuticas equivalentes con dosis relativamente bajas de cualesquie-
personas que terminan por mostrar esquizofrenia. El trastorno se observa en ra de los fármacos elegidos: 4 a 6 mg/día de haloperidol, 10 a 15 mg/
alrededor de 6.6% de todos los parientes de primer grado de un caso índice día de olanzapina o 4 a 6 mg/día de risperidona. Estas dosis producen
afectado. Si los padres tienen la enfermedad, el riesgo de transmitirla a sus bloqueos superiores a 80% de los receptores de D2 y no se ha demos-
hijos es de 40%. El índice de concordancia de gemelos monocigotos es de trado que dosis más altas incrementen la rapidez o la magnitud de la
50%, en comparación con 10% para los dicigotos. Las familias predispuestas respuesta. El tratamiento de mantenimiento obliga a prestar gran
a la esquizofrenia también están en riesgo de presentar otros trastornos psi- atención tanto a la posibilidad de una recaída como a la aparición de
quiátricos, como el esquizoafectivo y trastornos de la personalidad esquizotí- alteraciones del movimiento. El tratamiento intermitente es menos
pica y esquizoide; estas dos últimas entidades designan a personas que eficaz que el continuo, pero es probable que la reducción paulatina
durante toda su vida presentan un perfil de déficit social e interpersonal que de las dosis mejore el funcionamiento social de muchos pacientes
se caracteriza por incapacidad de consolidar relaciones interpersonales ínti- esquizofrénicos que reciben dosis de mantenimiento elevadas. Sin
mas, comportamiento excéntrico y distorsiones perceptivas leves. embargo, la interrupción total del tratamiento se asocia con una tasa
de recaídas de 60% en el plazo de seis meses. Se considera el uso de
preparados inyectables de acción larga (risperidona, paliperidona,
TRATAMIENTO ESQUIZOFRENIA olanzapina, aripiprazol), cuando el paciente no cumple con el trata-
Los antipsicóticos (cuadro 466-10) son el elemento básico del trata- miento a base de productos ingeribles y surgen recidivas, pero no
miento inmediato y de sostén de la esquizofrenia; tienen eficacia para debe considerarse como intercambiable, porque los fármacos difie-
tratar alucinaciones, ideas delirantes y trastornos ideatorios, sea cual ren en sus indicaciones, intervalos de inyección y sitios/volúmenes y
sea su causa. El mecanismo de acción incluye, al menos en parte, posiblemente reacciones adversas, entre otros factores. En los que no
unión con receptores D2/D3 para dopamina en la parte ventral del es- responden al tratamiento, el paso a clozapina suele producir una
triado; las potencias clínicas de los antipsicóticos tradicionales tienen mejoría rápida, pero el retraso prolongado de la respuesta de algunos
afinidad semejante por el receptor D2 e incluso los fármacos “atípicos” enfermos obliga a mantener la prueba terapéutica por seis a nueve
nuevos ejercen cierto grado de bloqueo sobre el receptor D2. Todos meses para lograr el máximo beneficio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2722 CUADRO 46610 Antipsicóticos
Dosis usual
Nombre diaria oral, mg Efectos adversos Sedación Comentarios
Antipsicóticos de primera generación
PARTE 17
Potencia baja
Cloropromazina 100-1 000 Efectos anticolinérgicos, ortostasis, fotosensibili- +++ EPSE casi nunca prominentes; pueden causar delirio
Tioridazina 100-600 dad, colestasis, prolongación de QT anticolinérgico en ancianos
Potencia intermedia
Trifluoperazina 2-50 Menos efectos colaterales anticolinérgicos ++ La mayoría de los pacientes lo tolera bien
Perfenazina 4-64 Menos EPSE que con fármacos de potencia alta ++
Trastornos neurológicos
La medicación antipsicótica puede producir una amplia gama de largo tiempo. La prevalencia aumenta con la edad, la dosis total y la
efectos secundarios como somnolencia, ganancia de peso, hipoten- duración de la farmacoterapia. El riesgo que acompaña al uso de
sión postural, estreñimiento y sequedad de boca. Con los fármacos nuevos agentes atípicos al parecer es mucho menor. La causa puede
tradicionales son también frecuentes los síntomas extrapiramidales, incluir la formación de radicales libres y quizá la falla de energía de la
como distonía, acatisia y acinesia, y si no se tratan, contribuyen al mal mitocondria. La vitamina E puede disminuir los movimientos anorma-
cumplimiento terapéutico. les involuntarios si se le administra al inicio del síndrome.
Los síntomas anticolinérgicos y parkinsonianos responden bien a El estudio CATIE, una investigación a gran escala sobre la eficacia de
trihexifenidilo, 2 mg dos veces al día, o a mesilato de benztropina, 1 agentes antipsicóticos en pacientes del “mundo real”, reveló un alto
a 2 mg dos veces al día. Es probable que la acatisia responda a los índice de suspensión del tratamiento en 18 meses. La olanzapina mos-
antagonistas β. En casos raros surgen efectos colaterales más graves, tró mucho mayor efectividad que la quetiapina, risperidona, perfenazi-
potencialmente letales; incluyen hiperprolactinemia, arritmias ventri- na o ziprasidona, aunque también mayor índice de suspensión a causa
culares, obstrucción gastrointestinal, pigmentación retiniana, icteri- del aumento de peso y los efectos metabólicos. De forma sorprenden-
cia obstructiva y síndrome neuroléptico maligno (caracterizado por te, la perfenazina, un fármaco de primera generación, mostró poca
hipertermia, disfunción autónoma, rigidez muscular y aumento de evidencia de inferioridad con respecto a los medicamentos nuevos.
la creatina fosfocinasa). Los efectos más graves de la clozapina son la La farmacoterapia de la esquizofrenia por sí misma es insuficiente.
agranulocitosis, con incidencia de 1%, y la inducción de convulsiones, Se ha demostrado que es necesario dedicar esfuerzos educativos di-
con incidencia de 10%. Es preciso revisar semanalmente el recuento rigidos a familias y recursos importantes de la comunidad para con-
de leucocitos, en especial en los tres primeros meses de tratamiento. servar la estabilidad y optimizar los resultados. Un modelo terapéutico
El riesgo de diabetes mellitus tipo 2 al parecer aumenta en la esqui- en el que interviene un equipo multidisciplinario de tratamiento por
zofrenia; como grupo, los fármacos atípicos causan mayores efectos casos, que busca y da seguimiento estrecho al paciente en la comuni-
secundarios en la regulación de glucosa, independientemente de los dad, ha resultado ser un método eficaz.
efectos en la obesidad, que los medicamentos tradicionales. Existe ma-
yor posibilidad de que clozapina, olanzapina y quetiapina causen hiper-
glucemia, aumento de peso e hipertrigliceridemia respecto a otros DETERMINACIÓN Y VALORACIÓN DE LA VIOLENCIA
antipsicóticos atípicos. Debe cuantificarse en forma seriada la glucosa Los médicos de atención primaria pueden encontrar o sospechar situacio-
plasmática y los valores de lípidos cuando se usan dichos agentes. nes de violencia familiar, doméstica o social. Este conocimiento puede traer
El efecto adverso grave del uso a largo plazo de los antipsicóticos consigo responsabilidades morales o legales; muchos estados tienen leyes
clásicos es la discinesia tardía, que se caracteriza por movimientos que obligan a denunciar los abusos cometidos contra niños, el cónyuge o los
repetitivos, involuntarios y quizá irreversibles de lengua y labios (tría- ancianos. Los médicos son a menudo el primer punto de contacto tanto de
da buco-linguo-masticatoria) y, en alrededor de la mitad de los enfer- la víctima como del agresor. Se calcula que, cada año, alrededor de dos millo-
mos, coreoatetosis. La discinesia tardía tiene incidencia de 2 a 4% por nes de ancianos y 1.5 millones de niños sufren alguna forma de maltrato físi-
año de exposición y prevalencia de 20% en pacientes tratados por co en Estados Unidos, y se cree que la violencia conyugal es aún más común.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Un estudio que incluyó las entrevistas de 24 000 mujeres en 10 países en 340 mL (12 oz) de cerveza; 115 mL (4 oz) de vino no fortificado y 43 mL 2723
encontró una prevalencia en toda la vida de violencia física o sexual entre (1.5 oz) (un shot) de una bebida de 80 grados (p. ej., whisky); 0.5 L (1 pin-
15 y 71%. Estas personas tienen mayor probabilidad de sufrir depresión, ta) de una bebida de 80 grados contiene alrededor de 160 g de etanol (al-
ansiedad, trastorno por somatización y abuso de sustancias, así como in- rededor de 16 bebidas estándar) y 750 mL de vino contienen alrededor de
CAPÍTULO 467
tentos de suicidio. Además, las víctimas de maltrato suelen expresar baja 60 g de etanol. Estas bebidas también tienen componentes adicionales co-
autoestima, síntomas somáticos imprecisos, aislamiento social y un senti- nocidos como congéneres, que afectan al sabor de la bebida y que podrían
miento pasivo de pérdida de control. Aunque el tratamiento de estos as- contribuir a los efectos adversos sobre el organismo. Los congéneres com-
pectos es fundamental, la primera obligación del médico consiste en prenden metanol, butanol, acetaldehído, histamina, taninos, hierro y plo-
asegurar que el agresor se abstenga de seguir cometiendo actos de violen- mo. El alcohol produce una disminución aguda de la actividad neuronal y
cia. Cuando éste padece un trastorno de abuso o dependencia de sustan- tiene efectos similares en la conducta y tolerancia cruzada con otros de-
cias o una enfermedad mental grave, el riesgo es mayor y obliga a una presores, como las benzodiacepinas y los barbitúricos.
intervención directa. Dependiendo de la situación individual, el plan tera- El alcohol se absorbe en las mucosas de la cavidad bucal y el esófago (en
Alcohol y alcoholismo
péutico puede incluir a las fuerzas de seguridad, a grupos de apoyo comu- pequeñas cantidades), en el estómago y el intestino grueso (en cantidades
nitario, como las organizaciones de ayuda mutua y asesoramiento personal moderadas) y en la porción proximal del intestino delgado (el principal
y familiar. Es preciso diseñar un plan de seguridad con la víctima, además órgano de absorción). La velocidad de absorción aumenta con el vacia-
de proporcionar información sobre el maltrato, la probabilidad de que se miento gástrico rápido (como el que se puede desencadenar con la carbo-
repita, y la tendencia a que su intensidad y frecuencia aumenten con el nación); por la falta de proteínas, grasas o hidratos de carbono (lo que
tiempo. A veces, para tratar los síntomas agudos resultan útiles los antide- interfiere en la absorción), y por la dilución a un porcentaje moderado de
presivos y ansiolíticos, pero sólo deben prescribirse cuando existen datos etanol (máximo alrededor de 20% por volumen).
independientes del correspondiente diagnóstico psiquiátrico. Entre 2 (a bajas concentraciones sanguíneas de alcohol) y 10% (a altas
concentraciones sanguíneas de alcohol) del etanol es excretado directamen-
PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN INDIGENTES te por los pulmones, la orina o el sudor, pero la mayor parte es metabolizado
Existe una elevada prevalencia de trastornos mentales y consumo de sustan- para formar acetaldehído, sobre todo en el hígado. La vía más importante
cias tóxicas entre vagabundos y personas desfavorecidas. Según la defini- ocurre en el citosol celular, donde la alcohol deshidrogenasa (ADH) produce
ción que se utilice, los cálculos del número total de individuos indigentes en acetaldehído, el cual después es destruido rápidamente por la aldehído des-
Estados Unidos varían entre 800 000 y dos millones, un tercio de los cuales hidrogenasa (ALDH, aldehyde dehydrogenase) en el citosol y las mitocon-
califica para el diagnóstico de un trastorno mental grave. Higiene y nutri- drias (fig. 467-1). Una segunda vía metabólica en los microsomas del
ción deficientes, consumo de sustancias tóxicas, enfermedad psiquiátrica, retículo endoplásmico liso (el sistema microsómico oxidante de etanol
traumatismos físicos y la carencia de un techo se combinan para hacer de la (MEOS, microsomal ethanol oxidizing system) interviene en ≥10% de la oxi-
provisión de servicios médicos una empresa difícil. Sólo una minoría de dación de etanol en caso de altas concentraciones sanguíneas de alcohol.
estas personas recibe atención de salud mental formal; los puntos de con- Si bien una bebida contiene alrededor de 300 kJ o 70 a 100 kcal, éstas
tacto principales son las clínicas médicas para pacientes ambulatorios y los carecen de minerales, proteínas y vitaminas. Además, el alcohol también
servicios de urgencia. Los entornos de asistencia sanitaria primaria cons- interfiere en la absorción de vitaminas en el intestino delgado y disminuye
tituyen el sitio determinante donde pueden tratarse la carencia de hogar su almacenamiento en el hígado con efectos moderados sobre el folato
y la dependencia de sustancias y donde puede procederse a la valoración y (folacina o ácido fólico), la piridoxina (B6), la tiamina (B1), el ácido nicotí-
tratamiento de las enfermedades psiquiátricas de la forma más eficiente nico (niacina, B3) y la vitamina A.
posible. Para que la intervención tenga éxito es preciso destruir las barre- Una ingestión intensa y rápida, en un individuo sano en ayunas posi-
ras administrativas tradicionales de la atención sanitaria y reconocer los blemente produce hipoglucemia transitoria al cabo de 6 a 36 h, lo cual se
obstáculos físicos y los costos emocionales asociados a la atención a las debe a las acciones agudas del etanol sobre la gluconeogénesis. Esto puede
personas sin hogar. Entre las técnicas posibles para establecer una buena dar por resultado anomalías transitorias en las pruebas de tolerancia a la
relación terapéutica se hallan la simplificación de las instrucciones y del glucosa (con un diagnóstico erróneo resultante de diabetes mellitus) hasta
seguimiento, las consultas frecuentes y la facilitación de los medicamentos que el alcohólico se ha abstenido de beber durante dos a cuatro semanas.
en cantidades limitadas que obliguen a mantener un contacto constante. La cetoacidosis alcohólica, que probablemente refleja una disminución de
la oxidación de ácidos grasos aunada a una dieta deficiente o a vómitos
recidivantes, se puede diagnosticar erróneamente como cetosis diabética.
Con la primera, los pacientes muestran un incremento de las cetonas en
suero junto con un incremento leve de la glucosa pero un desequilibrio
aniónico considerable, un incremento leve a moderado del lactato sérico y
un cociente hidroxibutirato β/lactato de entre 2:1 y 9:1 (lo normal es 1:1).
sólo tiene un entrenamiento limitado respecto a los trastornos vinculados Acetil CoA
con el alcohol. Este capítulo presenta una revisión breve de información Acetato
con utilidad clínica sobre el consumo y los problemas con el alcohol. Ciclo del ácido
cíclico
FARMACOLOGÍA Y REPERCUSIÓN NUTRICIONAL DEL ETANOL
Ácidos grasos
Las concentraciones sanguíneas de etanol se expresan en miligramos o CO2 + Agua
gramos de etanol por 100 mL (p. ej., 100 mg/100 mL = 0.10 g/100 mL) y la
ingestión de una bebida típica da por resultado valores de casi 0.02 g/100 FIGURA 4671. El metabolismo del alcohol. CoA, coenzima A; AMEOS, sistema
mL. En números redondos, una bebida estándar contiene 10 a 12 g, como microsómico oxidante de etanol.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2724 gestión de alcohol en exceso produce la liberación de GABA; su empleo Los cambios celulares causados por la exposición crónica al etanol pue-
persistente aumenta la densidad de los receptores GABAA, en tanto que los den no resolverse durante varias semanas o más después de suspender la
estados de privación alcohólica se caracterizan por reducciones de la activi- ingestión. Las disminuciones rápidas de las concentraciones sanguíneas de
dad relacionada con GABA. También es importante la capacidad de la inges- alcohol antes de ese lapso pueden dar por resultado un síndrome de absti-
tión grave de alcohol para inhibir los receptores de glutamato excitadores de nencia, el cual es más intenso durante los primeros cinco días, pero algu-
PARTE 17
N-metil-d-aspartato (NMDA, N-methyl-d-aspartate) postsinápticos, en tan- nos síntomas (p. ej., alteraciones del sueño y ansiedad) pueden tardar
to que el consumo crónico de bebidas alcohólicas y el desistimiento conllevan hasta cuatro a seis meses en resolverse.
una regulación por incremento de estas subunidades de receptor excitador.
Las relaciones entre una mayor actividad de GABA y una menor actividad EFECTOS DEL ETANOL SOBRE ÓRGANOS Y SISTEMAS
del receptor de NMDA durante una intoxicación aguda y la disminución de Las dosis relativamente bajas de alcohol (una o dos bebidas al día) tienen
GABA con intensificación de las acciones de NMDA durante la privación posibles efectos favorables de incrementar el colesterol de las lipoproteínas
de alcohol, explica gran parte de los fenómenos de intoxicación y abstinencia. de alta densidad y disminuir la agregación plaquetaria, lo cual da por resul-
Trastornos neurológicos
Al igual que con todas las actividades placenteras, el alcohol aumenta tado una disminución del riesgo de arteriopatía coronaria obstructiva y acci-
las concentraciones de dopamina en el área tegmentaria ventral y regiones dentes cerebrovasculares embólicos. El vino tinto tiene además características
cerebrales relacionadas; este efecto tiene una participación destacada en el favorecedoras de la salud potenciales en dosis relativamente bajas gracias a
consumo continuo de alcohol, el deseo compulsivo de tomarlo y las recaí- los flavonoides y sustancias afines. La bebida moderada también podría dis-
das. Los cambios en las vías de la dopamina también están vinculados a minuir el riesgo de demencia vascular y, posiblemente, enfermedad de Al-
incrementos de las “hormonas del estrés”, como cortisol y corticotropina zheimer. Sin embargo, cualquier posible efecto saludable desaparece con el
(ACTH) durante la intoxicación y la privación. Es posible que estas altera- consumo constante de tres o más bebidas al día y el conocimiento de los
ciones contribuyan tanto a las sensaciones de recompensa durante la em- efectos perjudiciales del alcohol ayuda al médico a identificar a los pacientes
briaguez, como a la depresión cuando descienden las concentraciones con anomalías en el consumo del alcohol y proporcionarles información que
sanguíneas de alcohol. Los cambios provocados por el alcohol en los re- podría ayudarlos a motivar un cambio en su conducta.
ceptores de opiáceos están muy vinculados con alteraciones de la dopami-
na (sobre todo en el núcleo accumbens), de manera que la intoxicación SISTEMA NERVIOSO
alcohólica aguda también produce liberación de endorfinas β. Alrededor de 35% de los bebedores (y una proporción mucho más alta de
Otros cambios neuroquímicos importantes son los incrementos de las los alcohólicos) presenta un desmayo, es decir, un episodio de amnesia an-
concentraciones de serotonina en la sinapsis durante la intoxicación aguda terógrada transitoria, en el cual la persona olvida todo o parte de lo que
y la subsiguiente regulación por incremento de los receptores de serotoni- ocurrió durante una noche de embriaguez. Otro problema frecuente que se
na. Los incrementos agudos en los sistemas de acetilcolina nicotínicos presenta después que se han consumido una o dos bebidas poco antes de la
contribuyen en las repercusiones del alcohol sobre la región tegmentaria hora de acostarse, es la alteración del sueño. Aunque el alcohol al principio
ventral, lo que ocurre junto con la intensificación de la actividad de la do- podría ayudar a una persona a dormir, altera el sueño durante el resto de la
pamina. En las mismas regiones, el alcohol tiene una repercusión en los noche. También se alteran las etapas del sueño y se reduce el tiempo trans-
receptores de canabinol, lo cual da por resultado la liberación de dopami- currido en el sueño de movimientos oculares rápidos (REM, rapid eye mo-
na, GABA y glutamato, así como los efectos subsiguientes sobre los circui- vement) y profundo. El alcohol relaja los músculos de la faringe, lo cual
tos de recompensa cerebrales. puede ocasionar ronquidos y exacerbar la apnea del sueño; los síntomas de
esto último ocurren en 75% de los varones alcohólicos mayores de 60 años
EFECTO SOBRE LA CONDUCTA, TOLERANCIA Y ABSTINENCIA de edad. Los pacientes también presentan ensoñaciones inquietantes y a
Los efectos agudos de una droga dependen de la dosis, la velocidad con la veces perturbadoras. Todos estos problemas de sueño son más acentuados
que se incrementa en el plasma, la presencia concomitante de otros fármacos en los alcohólicos y su persistencia puede contribuir a las recaídas.
en el organismo y las experiencias previas con la misma. La “intoxicación Otra consecuencia frecuente del consumo de alcohol es la alteración del
alcohólica aguda” desde el punto de vista legal en casi todas las entidades juicio y la coordinación, lo que aumenta el riesgo de lesiones. En Estados
federativas de Estados Unidos exige una concentración sanguínea de alcohol Unidos, alrededor de 40% de los bebedores en algún momento ha condu-
de 0.08 g/100 mL, pero en otros países se consideran concentraciones de 0.04 cido en estado de embriaguez. El consumo intenso de alcohol también se
o incluso más bajas. Sin embargo, se observan cambios conductuales, psico- acompaña de cefalea, sed, náusea, vómito y fatiga al día siguiente, un sín-
motores y cognitivos a concentraciones de 0.02 a 0.04 g/100 mL (es decir, drome de resaca que es la causa de gran parte del ausentismo y de las dis-
después de uno a dos tragos) (cuadro 467-1). El sueño profundo pero alte- funciones cognitivas transitorias en el trabajo y en la escuela.
rado puede observarse a concentraciones del doble de las consideradas legal- El consumo crónico de dosis altas causa neuropatía periférica en casi
mente como embriaguez y puede presentarse la muerte de la persona bajo 10% de los alcohólicos; como en la diabetes, los pacientes experimentan
concentraciones de 0.30 y 0.40 g/100 mL. Las bebidas alcohólicas probable- entumecimiento bilateral de las extremidades, hormigueo y parestesias,
mente sean la causa de más muertes por sobredosis que cualquier otra droga. todo lo cual es más intenso en las regiones distales. Cerca de 1% de los al-
El consumo repetido de alcohol contribuye a una tolerancia adquirida, cohólicos desarrolla degeneración o atrofia cerebelar, lo que ocasiona un
fenómeno complejo en el que participan por lo menos tres mecanismos síndrome de bipedestación y marcha inestables progresivas, a menudo
compensadores. 1) Después de una a dos semanas de bebida diaria, se obser- acompañadas de nistagmo ligero; los estudios de neuroimágenes revelan
va una tolerancia metabólica o farmacocinética, con un incremento de hasta atrofia del vermis cerebelar. Por fortuna, muy pocos alcohólicos (quizá
30% en la tasa de metabolismo hepático del etanol. Esta alteración desapare- sólo uno de 500 para el síndrome completo) desarrollan los síndromes de
ce casi con la misma rapidez con la que se presenta. 2) Aparece tolerancia Wernicke (oftalmoparesia, ataxia y encefalopatía) y de Korsakoff (amnesia
celular o farmacodinámica a través de cambios neuroquímicos que mantie- retrógrada y anterógrada), aunque una proporción más alta tiene uno o
nen un funcionamiento fisiológico relativamente normal pese a la presencia más hallazgos neuropatológicos relacionados con estos trastornos. Esto se
de alcohol. Las disminuciones subsiguientes de las concentraciones sanguí- debe a las bajas concentraciones de tiamina, sobre todo en personas pre-
neas contribuyen a síntomas de abstinencia. 3) Los individuos aprenden a dispuestas con deficiencias de la transcetolasa. Los alcohólicos pueden
adaptar su conducta de manera que pueden funcionar mejor que lo espera- manifestar problemas cognitivos y alteraciones transitorias de la memoria
do bajo la influencia del alcohol(tolerancia aprendida o conductual). que persisten por semanas a meses después de beber intensamente duran-
te días o semanas. La atrofia del cerebro, que se manifiesta como creci-
CUADRO 4671 Efectos de las concentraciones sanguíneas de alcohol miento de los ventrículos y ensanchamiento de los surcos corticales en la
en la abolición de la tolerancia MRI y la CT, se presenta en cerca de 50% de los alcohólicos crónicos; estos
Concentración
cambios suelen ser reversibles cuando se mantiene la abstinencia. No hay
sanguínea, g/100 mL Efecto habitual un síndrome de demencia alcohólica solo; más bien, la designación se uti-
liza para describir a los pacientes con alcoholismo crónico que tienen
0.02 Inhibiciones reducidas, una leve sensación de intoxicación
cambios cognitivos al parecer irreversibles (por diversas causas).
0.08 Disminución de funciones cognitivas complejas y del
desempeño motor Morbilidad psiquiátrica concomitante Hasta dos tercios de las personas con
0.20 Voz farfullante evidente, incoordinación motriz, irritabili- trastornos por consumo de alcohol cumplen los criterios para otro síndrome
dad y criterio deficiente psiquiátrico en la 5a. edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-5) de la American Psychiatric Association (cap. 466). La
0.30 Coma leve y depresión de signos vitales
mitad de ellos se relaciona con una personalidad antisocial preexistente que
0.40 Muerte se manifiesta como impulsividad y desinhibición que contribuyen a los tras-
ERRNVPHGLFRVRUJ
tornos por consumo de alcohol y drogas. El riesgo de por vida es de 3% en y crónico de bebidas alcohólicas puede reducir la producción de leucocitos, 2725
los varones y ≥80% de tales individuos tiene trastornos relacionados con el disminuir la movilidad y la adherencia de los granulocitos y alterar las
alcohol o fármacos. Otra morbilidad concomitante frecuente son los pro- respuestas de hipersensibilidad tardía a nuevos antígenos (con un posible
blemas por uso de sustancias ilegales. Los alcohólicos restantes con síndro- resultado negativo falso en la prueba cutánea con tuberculina). Las defi-
CAPÍTULO 467
mes psiquiátricos tienen trastornos preexistentes como esquizofrenia o ciencias inmunitarias concomitantes contribuyen a la vulnerabilidad a las
enfermedad maniaco-depresiva y trastornos por ansiedad como el trastor- infecciones, entre ellas hepatitis e infección por VIH y la interferencia en
no por pánico. Los trastornos concomitantes de alcoholismo y psiquiátricos su tratamiento. Por último, muchos alcohólicos tienen trombocitopenia
independientes podrían representar una sobreposición de las vulnerabili- leve, la cual se suele resolver al cabo de una semana de abstinencia, a me-
dades genéticas, alteraciones del juicio en el consumo de alcohol por el tras- nos que haya cirrosis hepática o esplenomegalia congestiva.
torno psiquiátrico independiente o un intento de consumir etanol para
aliviar los síntomas del trastorno o efectos secundarios de los fármacos. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Muchos síndromes psiquiátricos pueden presentarse temporalmente En las etapas agudas el etanol disminuye la contractilidad miocárdica y
produce vasodilatación periférica, lo que resulta en una leve disminución
Alcohol y alcoholismo
durante el consumo intenso de bebidas y la privación subsiguiente. Estos
trastornos desencadenados por el alcohol comprenden una tristeza inten- de la tensión arterial y un incremento compensador del gasto cardiaco.
sa que persiste días o semanas en medio de la bebida intensa y que se ob- Los aumentos del consumo cardiaco de oxígeno desencadenados por el
serva en 40% de los alcohólicos, la que tiende a desaparecer después de ejercicio son mayores después de la ingesta de alcohol. Estos efectos agu-
varias semanas de abstinencia (trastorno afectivo provocado por el alco- dos tienen escasa importancia clínica en el bebedor sano promedio pero
hol); ansiedad grave temporal en 10 a 30% de los alcohólicos, que a menu- pueden ser problemáticos cuando hay una cardiopatía persistente.
do comienza durante la privación de alcohol y que puede persistir durante El consumo de tres o más bebidas al día da por resultado un incremen-
un mes o más después de dejar de beber (trastorno de ansiedad provocado to de la tensión arterial dependiente de la dosis, la cual se normaliza al
por alcohol), y alucinaciones auditivas o delirios paranoides en una perso- cabo de semanas de abstinencia. Por consiguiente, el consumo intenso de
na que está alerta y orientada, lo que se observa en 3 a 5% de los alcohóli- bebidas alcohólicas es un factor importante en la hipertensión leve a mo-
cos (trastorno psicótico provocado por el alcohol). derada. Las personas con un considerable consumo crónico de bebidas
El tratamiento de todas las formas de psicopatología provocada por el alcohólicas también tienen un incremento de seis tantos en el riesgo de
alcohol consiste en ayudar a los pacientes a lograr la abstinencia y ofrecer arteriopatía coronaria, lo cual, en parte, está relacionado con un aumento
cuidados de apoyo, así como tranquilización con “terapia de charla” como del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad y conlleva un incre-
los métodos cognitivo-conductuales. Sin embargo, con la excepción de los mento del riesgo de miocardiopatía por los efectos directos del alcohol
antipsicóticos a corto plazo o fármacos similares para las psicosis provoca- sobre el músculo cardiaco. Los síntomas de este último comprenden arrit-
das por sustancias, los trastornos psiquiátricos provocados por sustancias mias inexplicables en personas con alteraciones de ventrículo izquierdo,
raras veces precisan medicación. El restablecimiento es factible tras varios insuficiencia cardiaca, hipocontractilidad del músculo cardiaco y dilata-
días a cuatro semanas de abstinencia. Por lo contrario, debido a que los ción de las cuatro cavidades cardiacas, con trombos murales asociados e
trastornos desencadenados por el alcohol son transitorios y no indican insuficiencia de la válvula mitral. Las arritmias auriculares y ventriculares,
una necesidad de farmacoterapia a largo plazo, un antecedente de ingesta sobre todo la taquicardia paroxística, también pueden presentarse en for-
de alcohol es una parte importante del estudio diagnóstico en todo pacien- ma temporal después del consumo intenso de bebidas en personas que no
te con uno de estos síntomas psiquiátricos. muestran ninguna otra manifestación de cardiopatía, un síndrome que se
conoce como “corazón festivo” o “corazón de vacaciones”.
APARATO DIGESTIVO
Esófago y estómago La ingestión de alcohol puede dar por resultado infla- CAMBIOS EN EL SISTEMA GENITOURINARIO, EL FUNCIONAMIENTO
mación del esófago y del estómago y causar dolor epigástrico y hemorragia SEXUAL Y EL DESARROLLO FETAL
del tubo digestivo, por lo que el alcohol es una de las causas más frecuentes El consumo de bebidas alcohólicas durante la adolescencia puede afectar
de gastritis hemorrágica. Los vómitos violentos pueden producir hemo- al desarrollo sexual normal y el inicio de la capacidad de reproducción. A
rragia grave a consecuencia de una lesión de Mallory-Weiss, es decir, un cualquier edad las dosis moderadas de etanol (p. ej., concentraciones san-
desgarro longitudinal en la mucosa de la unión gastroesofágica. guíneas de alcohol de 0.06 g/100 mL pueden incrementar la libido pero
también disminuir la capacidad eréctil de los varones. Aun cuando no
Páncreas e hígado La frecuencia de pancreatitis aguda (alrededor de 25 por existan alteraciones hepáticas, una minoría importante de los varones al-
1 000 por año) es casi tres veces mayor en alcohólicos que en la población cohólicos crónicos muestra atrofia testicular irreversible con retracción de
general, lo que contribuye a un 10% o más de todos los casos. El alcohol altera los túbulos seminíferos, decrementos del volumen del semen y una dismi-
la gluconeogénesis hepática y propicia un descenso de la cantidad de glucosa nución de la cifra de espermatozoides (cap. 411).
que se produce a partir del glucógeno, un aumento de la producción de lacta- La ingestión repetida de dosis altas de etanol por las mujeres puede dar
to y una menor oxidación de ácidos grasos. Esto contribuye a un incremento por resultado amenorrea, disminución del tamaño de los ovarios, la aboli-
de la acumulación de tejido adiposo en las células hepáticas. En personas ción de cuerpos lúteos con esterilidad concomitante y un incremento del
sanas estos cambios son reversibles, pero ante la exposición crónica al etanol, riesgo de aborto espontáneo. El consumo intenso de bebidas durante el
sobre todo el consumo intenso diario, tienen lugar cambios más graves en el embarazo conlleva el transporte rápido de etanol y acetaldehído a través de
hígado, como hepatitis, esclerosis perivenular y cirrosis; esta última se obser- la placenta, lo que puede tener consecuencias graves en el desarrollo fetal.
va en casi 15% de los alcohólicos (cap. 363). Tal vez a causa de un aumento de Un resultado grave es el síndrome de alcoholismo fetal (FAS, fetal alcohol
la vulnerabilidad a las infecciones, los alcohólicos tienen una considerable syndrome), que se presenta en alrededor de 5% de los niños que nacen de
frecuencia de hepatitis C y el consumo de bebidas por los pacientes con esta madres muy bebedoras y que comprende cualesquiera de los siguientes:
enfermedad conlleva una disfunción hepática aún más grave. cambios faciales con pliegues en los epicantos oculares; formación deficien-
te del pabellón auricular; microdoncia con esmalte defectuoso; comunica-
CÁNCER ciones interauriculares o interventriculares; un pliegue palmar anómalo y
Un consumo mínimo de 1.5 bebidas estándar al día incrementa 1.4 veces el limitación del movimiento articular, y microcefalia con retraso mental. Los
riesgo en una mujer de padecer cáncer de mama. En personas de uno u otro trastornos menos penetrantes del FASD incluyen combinaciones de peso
género, cuatro bebidas al día aumentan alrededor de tres veces el riesgo de bajo al nacer, menor cociente intelectual (IQ), comportamiento hiperacti-
sufrir neoplasias malignas en boca y esófago, y carcinomas rectales en un vo y algunas deficiencias cognitivas modestas. No se ha definido la canti-
factor de 1.5; siete a ocho o más bebidas al día producen cerca de cinco tantos dad de etanol necesaria ni el tiempo de vulnerabilidad durante el embarazo,
los riesgos de muchas neoplasias malignas. Estas consecuencias pueden ser por lo que es recomendable aconsejar a las mujeres embarazadas que se
el resultado directo de los efectos favorecedores de cáncer por el alcohol y el abstengan por completo de consumir bebidas alcohólicas.
acetaldehído o indirectamente al interferir en la homeostasis inmunitaria.
OTROS EFECTOS
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Entre la mitad y dos tercios de los alcohólicos tienen debilidad musculoes-
El etanol produce un incremento del tamaño de los eritrocitos [volumen quelética causada por miopatía alcohólica aguda, un trastorno que mejora
globular medio (MCV, mean corpuscular volume)], lo que refleja sus efec- pero que podría no remitir del todo con la abstinencia. Los efectos del con-
tos sobre las células precursoras. Si el consumo intenso de alcohol se acom- sumo intenso y repetido de alcohol sobre el sistema esquelético comprenden
paña de deficiencia de ácido alcohólico, también puede haber neutrófilos cambios en el metabolismo del calcio, una menor densidad ósea y una dis-
hipersegmentados, reticulopenia y una médula ósea hiperplásica; cuando minución del crecimiento de las epífisis, lo que lleva a un incremento del
hay desnutrición, se observan cambios sideroblásticos. El consumo intenso riesgo de fracturas y osteonecrosis de la cabeza del fémur. Los cambios hor-
ERRNVPHGLFRVRUJ
2726 monales consisten en un aumento de las concentraciones de cortisol, que con el ambiente al modificar el riesgo de consumo intenso de bebidas al-
pueden mantenerse elevadas durante la bebida intensa; inhibición de la cohólicas y problemas de alcohol. Éstos comprenden los genes relativos a
secreción de vasopresina a concentraciones crecientes de alcohol en sangre un alto riesgo para todos los trastornos por consumo de sustancias que
(con el resultado final de que la mayoría de los alcohólicos posiblemente operan a través de la impulsividad, la esquizofrenia y el trastorno bipolar.
está levemente sobrehidratada); una disminución moderada, además re- Otra característica, una respuesta de bochorno intenso al beber, disminu-
PARTE 17
versible, de la tiroxina (T4) sérica y una disminución más acentuada de la ye el riesgo para únicamente trastornos por consumo de alcohol a través
triyodotironina sérica (T3). Se han de revalorar las irregularidades hormo- de variaciones de genes de varias enzimas que metabolizan alcohol, sobre
nales, ya que pueden desaparecer tras un mes de abstinencia. todo la aldehído deshidrogenasa (una mutación que sólo se observa en
asiáticos) y, en menos grado, variantes de la alcohol deshidrogenasa.
ALCOHOLISMO ABUSO O DEPENDENCIA DE ALCOHOL Una característica adicional sujeta a influencia genética, una baja sensi-
Dado que muchos bebedores a veces ingieren hasta el exceso, las alteracio- bilidad al alcohol, afecta al riesgo de bebida intensa y puede operar, en
nes transitorias relacionadas con el alcohol son frecuentes en individuos no parte, mediante variaciones en los genes relacionados con los conductos
Trastornos neurológicos
alcohólicos, sobre todo entre los años tardíos de la adolescencia y los últi- del potasio y los sistemas del GABA, nicotínico y de la serotonina. Se ob-
mos años del tercer decenio de vida. Sin embargo, los problemas repetidos serva una escasa respuesta por bebida en las primeras etapas del hábito de
en múltiples áreas de la vida indican un trastorno por consumo de alcohol, beber y antes que se presenten los trastornos por consumo de alcohol. To-
tal como lo define el DSM-5. dos los estudios de seguimiento han demostrado que esta necesidad de
dosis más altas de alcohol para lograr los efectos deseados anuncia un há-
DEFINICIONES Y EPIDEMIOLOGÍA bito de beber más intenso en el futuro, problemas con el alcohol y trastor-
Un trastorno por consumo de alcohol se define como las dificultades repe- nos por su abuso. La repercusión de una escasa respuesta al alcohol sobre
tidas relacionadas con el etanol en al menos dos de las 11 áreas de la vida desenlaces adversos es mediada, al menos en parte, por una gama de in-
que se acumulan en el mismo periodo de 12 meses (cuadro 467-2). Diez fluencias ambientales, como la selección de amigos más bebedores, la ela-
de los 11 elementos se tomaron directamente de los siete criterios de depen- boración de expectativas más positivas de los efectos de altas dosis de
dencia y los cuatro de abuso del DSM-IV, después de eliminar los proble- alcohol y formas no óptimas de enfrentar las tensiones.
mas legales y agregar el deseo intenso. La gravedad de un trastorno por
consumo de alcohol se basa en el número de elementos afectados: leve si EVOLUCIÓN NATURAL
existen dos o tres elementos; moderada con cuatro o cinco, y grave si se Aunque la edad a la que se comienza a beber (casi 15 años) es similar en la
cumplen seis o más de los criterios. La nueva estrategia diagnóstica es muy mayoría de alcohólicos y no alcohólicos, un inicio levemente más temprano
similar a la del DSM-IV, por lo que las siguientes descripciones de los fe- de bebida periódica y embriaguez, sobre todo en personas con problemas de
nómenos relacionados todavía son exactas. conducta, conlleva más riesgo de trastornos ulteriores por consumo de alco-
El riesgo en el curso de la vida por la dependencia de alcohol en casi hol. Entre los años iniciales y medios del tercer decenio de vida, la mayoría
todos los países occidentales fluctúa entre 10 y 15% para los varones y 5 a de los varones no alcohólicos y mujeres moderan su bebida (tal vez tras
8% para las mujeres. Las tasas por lo general son similares en Estados Uni- aprender de problemas más leves), en tanto que los alcohólicos posiblemente
dos, Canadá, Alemania, Australia y el Reino Unido; tienden a ser más ba- intensifiquen su hábito de beber pese a las dificultades. El principal problema
jas en casi todos los países mediterráneos, como Italia, Grecia e Israel y son en la vida por el alcohol suele aparecer en los últimos años de la adolescencia
más altas en Irlanda, Francia y Escandinavia. Se ha comunicado una pre- y a principios del tercer decenio y un patrón de múltiples dificultades con el
valencia en el curso de la vida aún más alta en casi todas las culturas autóc- alcohol en los años medios del tercer decenio de vida. Una vez establecido el
tonas, como en indios americanos, esquimales, grupos maoríes y tribus alcoholismo, su evolución posiblemente consiste en exacerbaciones y remi-
aborígenes de Australia. Estas diferencias reflejan influencias tanto cultu- siones con escasas dificultades para la suspensión temporal o controlar el
rales como genéticas, según se describe más adelante. En países occidenta- consumo etílico cuando sobrevienen problemas; sin ayuda, el desistimiento
les, es más frecuente que el alcohólico típico sea un obrero o un empleado por lo general da origen a un incremento gradual del consumo y problemas
o un ama de casa. El riesgo de alcoholismo en el curso de la vida en médi- subsiguientes. Después del tratamiento, entre la mitad y dos tercios de los
cos es similar al de la población general. alcohólicos mantienen la abstinencia por años y a menudo de manera per-
manente. Aun sin un tratamiento formal o sin grupos de autoayuda, también
GENÉTICA hay por lo menos una posibilidad de 20% de remisión espontánea con la
Aproximadamente 60% del riesgo de trastornos por consumo de alcohol abstinencia a largo plazo. Sin embargo, si el alcohólico sigue bebiendo con
se atribuye a los genes, según lo indica el riesgo cuatro veces mayor para intensidad, se acorta su vida alrededor de 10 años en promedio; las principa-
abuso y dependencia al alcohol en niños de alcohólicos (aun cuando estos les causas de muerte son cardiopatía, cáncer, accidentes y suicidio.
niños fuesen adoptados en las primeras etapas de la vida y criados por no
alcohólicos) y un riesgo más alto en gemelos idénticos que en gemelos TRATAMIENTO
fraternos de alcohólicos. Las variaciones genéticas parecen operar princi- El enfoque terapéutico de los trastornos relacionados con el alcohol es relati-
palmente a través de características intermedias que después se relacionan vamente directo: 1) reconocer que un mínimo de 20% de todos los pacientes
tiene abuso o dependencia del alcohol; 2) aprender a identificar y tratar
los trastornos agudos relacionados con el alcohol; 3) saber cómo ayudar a los
CUADRO 4672 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, pacientes a comenzar a resolver sus problemas de alcoholismo, y 4) tener
5a. edición, clasificación del trastorno por consumo los conocimientos suficientes sobre el tratamiento del alcoholismo para
de alcohol (AUD) remitir en forma apropiada a los pacientes para que reciban ayuda adicional.
Criterios IDENTIFICACIÓN DEL ALCOHÓLICO
La presencia de dos o más de los siguientes elementos que ocurren en el Aun en lugares prósperos, aproximadamente 20% de los pacientes tiene un
mismo periodo de 12 meses apoya el diagnóstico de un trastorno por trastorno por consumo de alcohol. Es posible identificar a estos hombres y
consumo de alcohol:a mujeres haciéndoles preguntas sobre problemas de alcohol y observando los
El beber conduce a la falla recurrente en el cumplimiento de obligacio- resultados de los análisis de laboratorio que posiblemente identifiquen un
nes personales consumo periódico de seis a ocho o más bebidas al día. Los dos análisis de
Consumo de alcohol recurrente en situaciones peligrosas sangre con sensibilidad y especificidad ≥60% para el consumo intenso
Ingestión continua a pesar de los problemas sociales o interpersonales de alcohol son glutamiltransferasa γ (GGT, γ-glutamyltransferase) (>35 U) y
relacionados con el alcohol transferrina con deficiencia de carbohidratos (CDT, carbohydrate-deficient
Tolerancia transferrin) (>20 U/L o >2.6%); su combinación posiblemente es más exacta
Abstinencia, o consumo de la sustancia para aliviar/evitar la abstinencia que cualquiera de las dos por separado. Los valores de estos biomarcadores
Beber grandes cantidades o por más tiempo de lo planeado serológicos posiblemente se normalizan al cabo de varias semanas de absti-
Deseo persistente/intentos infructuosos de suspender o reducir el consumo nencia. Otros análisis de sangre útiles son el MCV normal elevado (≥91
Dedicar mucho tiempo a obtener, consumir o recuperarse del alcohol μm3) y el ácido úrico en suero (>416 mol/L o 7 mg/100 mL).
Abandono o reducción de actividades importantes a causa del alcohol El diagnóstico de abuso o dependencia del alcohol en última instancia
Consumo continuado a pesar de saber que se tienen problemas físicos o se basa en documentar una pauta de dificultades repetidas relacionadas
psicológicos causados por el alcohol con el alcohol (cuadro 467-2). Por consiguiente, en la detección sistemáti-
Deseos intensos de ingerir alcohol
ca es importante investigar problemas conyugales o laborales, dificultades
a AUD leve, 2-3 criterios; AUD moderado, 4-5 elementos; AUD grave, 6 o más elementos. legales, antecedentes de accidentes, problemas médicos, signos de tolera-
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4673 La prueba de identificación de trastornos por consumo proceso de las entrevistas motivacionales se ha resumido mediante el 2727
de alcohol (AUDIT)a acrónimo en inglés FRAMES que significa: retroalimentación al pa-
ciente; responsabilidad asumida por el paciente; consejo, más que
Escala de 5 puntos órdenes, acerca de lo que es necesario hacer; menús de opciones que
CAPÍTULO 467
Apartado (mínimo a máximo) podrían valorarse; comprensión para entender los pensamientos y
1. ¿Cada cuándo toma una bebida alcohólica? Nunca (0) a 4+ por sentimientos del paciente, y autoeficacia, es decir, ofrecer apoyo a la
semana (4) capacidad del paciente para lograr realizar cambios.
2. ¿Cuántas bebidas alcohólicas toma en un día 1 o 2 (0) a 10+ (4) Una vez que el paciente comienza a valorar el cambio, el énfasis se
típico? desvía a las intervenciones breves ideadas para ayudarlo a compren-
3. ¿Cada cuándo toma seis o más bebidas en Nunca (0) a diariamente o der más sobre posibles acciones. Las discusiones se enfocan en las
una ocasión? casi diariamente (4) consecuencias del consumo considerable de alcohol, los métodos re-
4. ¿Con qué frecuencia en el último año no Nunca (0) a diariamente o comendados para suspender la bebida y ayudar a reconocer y evitar
Alcohol y alcoholismo
pudo dejar de beber una vez que comenzó? casi diariamente (4) situaciones que posiblemente conduzcan al consumo intenso de be-
5. ¿Con qué frecuencia en el último año no ha Nunca (0) a diariamente o
bidas alcohólicas. Tanto las entrevistas motivacionales como las inter-
logrado hacer lo que normalmente se había casi diariamente (4) venciones breves pueden llevarse a cabo en sesiones de 15 min, pero
propuesto a causa de la bebida? como los pacientes no siempre modifican de inmediato su conducta,
6. ¿Con qué frecuencia en el último año ha Nunca (0) a diariamente o
suelen necesitarse múltiples reuniones para explicar el problema, ana-
necesitado una primera bebida por la mañana casi diariamente (4) lizar los tratamientos óptimos y explicar las ventajas de la abstinencia.
para comenzar a realizar sus actividades des-
pués de una sesión de bebida intensa? ABSTINENCIA DE ALCOHOL
7. ¿Con qué frecuencia en el último año ha Nunca (0) a diariamente o Si el paciente está de acuerdo en dejar de beber, las disminuciones
tenido una sensación de culpabilidad o casi diariamente (4) bruscas en el consumo de alcohol pueden producir síntomas de abs-
remordimiento después de beber? tinencia, muchos de los cuales son opuestos a los producidos por la
8. ¿Con qué frecuencia durante el último año Nunca (0) a diariamente o intoxicación. Las manifestaciones comprenden temblores de las ma-
no ha podido recordar lo que sucedió la casi diariamente (4) nos (sacudidas), agitación y ansiedad; hiperactividad del sistema
noche previa por haber estado bebiendo? nervioso autónomo que se caracteriza por un incremento del pulso,
9. ¿Ha resultado usted o alguien más lesionado No (0) a sí, durante el la frecuencia respiratoria, la diaforesis y la temperatura corporal e in-
a consecuencia de su consumo de etanol? último año (4) somnio. Estos síntomas por lo general comienzan al cabo de 5 a 10 h
10. ¿Tiene un familiar, amigo, médico u otra per- No (0) a sí, durante el de disminuir la ingesta de etanol, alcanzan su máximo al segundo o
sona del medio sanitario a quien le haya pre- último año (4) tercer día y mejoran en el cuarto o quinto día, aunque los grados leves
ocupado su consumo de etanol o que le de estos problemas pueden persistir durante cuatro a seis meses en
haya recomendado dejarlo? un síndrome de abstinencia prolongado.
a La AUDIT se califica simplemente sumando los valores asociados a la respuesta aceptada.
Alrededor de 2 a 5% de los alcohólicos presenta una convulsión de
Una calificación ≥8 quizás indique consumo de alcohol nocivo. abstinencia y el riesgo aumenta en caso de problemas médicos conco-
mitantes, mal uso de drogas adicionales e ingestión de mayores canti-
bilidad, y otros, y luego tratar de vincular el consumo de alcohol o de algu- dades de alcohol. Los mismos factores de riesgo también contribuyen a
na otra sustancia. Algunos cuestionarios normalizados son útiles, como la una tasa similar de alucinosis alcohólica (DT, delirium tremens), en la que
Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) de 10 apartados (cua- la abstinencia se manifiesta por delirio (confusión mental, agitación y
dro 467-3), pero éstas son sólo herramientas de detección y de todas ma- grados fluctuantes de conciencia) asociado a temblor e hiperactividad
neras es necesaria una entrevista personal para un diagnóstico significativo. autónoma (p. ej., incrementos notables del pulso, la presión arterial y las
respiraciones). Los riesgos de convulsiones y de alucinosis alcohólica
pueden reducirse si se identifica y se trata cualquier trastorno médico
TRATAMIENTO TRASTORNOS RELACIONADOS subyacente en las primeras etapas de evolución de la abstinencia.
Por tanto, el primer paso es una exploración física minuciosa en
CON EL ALCOHOL todos los alcohólicos que consideren la abstinencia, lo que compren-
INTOXICACIÓN AGUDA de una búsqueda de signos de insuficiencia hepática, hemorragia del
La medida prioritaria en el tratamiento de la intoxicación grave es tubo digestivo, arritmias cardiacas, infecciones y glucosa o desequili-
valorar los signos vitales y, si están presentes, tratar la depresión res- brio electrolítico. También es importante ofrecer nutrición adecuada
piratoria, las arritmias cardiacas o la inestabilidad de la presión arte- y vitaminas B múltiples por vía oral, lo cual comprende 50 a 100 mg
rial. Se ha de valorar la posibilidad de intoxicación con otras drogas de tiamina al día durante una semana o más. Puesto que la mayoría
mediante la obtención de pruebas de toxicología para opiáceos u de los alcohólicos que entran en abstinencia tiene un estado de hi-
otros depresores del sistema nervioso central (SNC), como las benzo- dratación normal o están levemente sobrehidratados, se han de evi-
diacepinas. La conducta agresiva debe controlarse brindando tran- tar los líquidos intravenosos, a menos que haya un problema médico
quilidad, pero también tomando en cuenta la posibilidad de un pertinente o una hemorragia reciente importante, vómito o diarrea.
despliegue de fuerza con un equipo de intervención. Si continúa la El siguiente paso es reconocer que los síntomas de abstinencia re-
conducta agresiva, se pueden utilizar dosis relativamente bajas de flejan la eliminación rápida de un depresor del SNC, el etanol, por lo
una benzodiacepina de acción breve como el clorazepam (p. ej., 1 a 2 que los síntomas pueden controlarse con la administración de cual-
mg VO o IV) y se puede repetir según sea necesario, pero debe cuidar- quier depresor en dosis que disminuya los mismos (p. ej., el pulso rápi-
se no desestabilizar los signos vitales o agravar la confusión. Un mé- do y el temblor) para luego reducir la dosis durante tres a cinco días.
todo alternativo consiste en utilizar un antipsicótico (p. ej., 0.5 a 5 mg Aunque la mayoría de los depresores son efectivos, las benzodiacepi-
de haloperidol VO o IM c/4 a 8 h según sea necesario, o bien, 2.5 a 10 nas (cap. 466) tienen el mayor margen de seguridad y el menor costo;
mg de olanzapina IM repetidos a las 2 y a las 6 h, si es necesario). por lo que son la clase farmacológica preferida. Las benzodiacepinas
de semivida breve pueden valorarse en los pacientes con alteraciones
INTERVENCIÓN hepáticas graves o signos de daño cerebral, pero se deben administrar
Hay dos elementos principales para la intervención terapéutica en c/4 h para evitar las fluctuaciones bruscas en las concentraciones san-
una persona con alcoholismo: las entrevistas motivacionales y las in- guíneas que pueden aumentar el riesgo de convulsiones. Por tanto, la
tervenciones breves. Durante las entrevistas motivacionales, el médi- mayoría de los médicos utiliza fármacos con semividas más prolonga-
co ayuda al paciente a reflexionar en los beneficios (p. ej., comodidad das (p. ej., clordiazepóxido), ajustando la dosis si aumentan los signos
en las situaciones sociales) y los riesgos (p. ej., problemas de salud e de abstinencia y suspendiendo el fármaco si el paciente está soñolien-
interpersonales) de su condición actual de bebedor. Las respuestas to o tiene signos de hipotensión ortostática. El paciente promedio
del paciente son determinantes y el médico ha de escuchar con una necesita dosis de 25 a 50 mg de clorodiazepóxido o 10 mg de diazepam
actitud comprensiva, ayudando a ponderar opciones y fomentando administrados c/4 a 6 h por vía oral el primer día y luego se disminuyen
que aquél asuma la responsabilidad de los cambios necesarios. Se las dosis hasta cero en los siguientes cinco días. Aunque la abstinencia
debe recordar a los pacientes que sólo ellos deciden evitar las conse- de alcohol se puede tratar en un hospital, en los pacientes que están
cuencias que ocurrirán si no hay cambios en el hábito de beber. El en buen estado físico, que muestran signos leves de abstinencia pese
ERRNVPHGLFRVRUJ
2728 a las bajas concentraciones sanguíneas de alcohol y que no tienen un sueño, pero se puede valorar el empleo esporádico de somníferos de
antecedente de alucinosis alcohólica o de convulsiones por abstinen- venta sin receta (antihistamínicos sedantes). La ansiedad se puede
cia, se puede valorar la desintoxicación ambulatoria. En los siguientes tratar ayudando a la persona a comprender el carácter temporal de
cuatro a cinco días, estos pacientes deben regresar diariamente para los síntomas y a establecer estrategias para lograr la relajación y tam-
valoración de los signos vitales y se puedan hospitalizar cuando au- bién mediante el empleo de formas de psicoterapia cognitivas.
PARTE 17
CAPÍTULO 470
más baja que la tasa de usuarios de morfina (2%) en el sureste y suroeste de món, por lo que en este tipo de fumadores la exposición tóxica y carcinó-
Asia. Los opioides que se adquieren sólo con prescripción médica se utilizan gena (y el aumento de los índices de patología) queda confinada en gran
en primera instancia para tratar el dolor, pero por su fácil disponibilidad, los medida a las vías respiratorias altas. El pH ácido del humo generado por el
adolescentes obtienen y consumen estas sustancias con consecuencias terri- tabaco usado en los cigarrillos reduce demasiado la absorción de la nicoti-
bles. En 2011, por ejemplo, 11 millones de individuos en Estados Unidos na en la boca, de tal manera que es necesario inhalar el humo hacia la
utilizaron analgésicos sin indicaciones médicas, lo cual se vinculó con más mayor superficie pulmonar con el fin de absorber las cantidades de nicoti-
de 420 000 visitas al servicio de urgencias y con cerca de 17 000 muertes por na necesarias para satisfacer la adicción del fumador. La preferencia de
sobredosis. Aunque estas tasas son bajas en comparación con las de otras consumir el tabaco en la forma de cigarrillos, con el consiguiente incre-
Adicción a la nicotina
sustancias de abuso, el consumo de opiáceos tiene consecuencias sustancia- mento del depósito de humo en el pulmón, ha creado la epidemia de car-
les sobre la salud; genera altos índices de morbilidad y mortalidad; favorece diopatía, neumopatía y cáncer de pulmón que domina las manifestaciones
la transmisión de enfermedades; incrementa la incidencia de crímenes; au- actuales de la patología relacionada con el consumo de tabaco.
menta los gastos de salud pública y aplicación de la ley, y causa consecuen- Se ha corroborado el vínculo de ciertos genes con la adicción a la nico-
cias menos tangibles por estrés familiar y pérdida de productividad. tina. Algunos reducen la eliminación de este alcaloide, en tanto que otros
se relacionan con una mayor posibilidad de que la persona se torne depen-
diente del tabaco y otras drogas, y también con una mayor incidencia de
depresión. Es poco probable que los factores genéticos solos sean los de-
terminantes de la adicción. Los índices de inicio del tabaquismo en varo-
nes y las cifras correspondientes de adicción a la nicotina han disminuido
ERRNVPHGLFRVRUJ
2730 CUADRO 4701 Riesgos relativos de los fumadores alteraciones no predicen el desarrollo de obstrucción crónica al flujo aé-
reo. Luego de 20 años de fumar, se desarrollan alteraciones fisiopatológicas
Fumadores de los pulmones, y progresan en proporción a la intensidad y duración del
Enfermedad o trastorno Varones Mujeres hábito. La hiperplasia mucosa crónica de las vías respiratorias grandes
ocasiona tos crónica productiva hasta en 80% de los fumadores >60 años
PARTE 17
Coronariopatía
de edad. La inflamación crónica y el estrechamiento de las vías respiratorias
35-64 años 2.8 3.1
pequeñas, la digestión enzimática de las paredes alveolares que provoca
65 años o más 1.5 1.6 enfisema pulmonar, o ambos procesos, pueden reducir el flujo espiratorio
Apoplejía lo suficiente para causar limitación respiratoria en alrededor de 15 a 25%
35-64 años 3.3 4 de los fumadores.
≥65 años 1.6 1.5 Las alteraciones en las vías respiratorias pequeñas de los fumadores jó-
venes se revierten tras uno a dos años desde el abandono del hábito. Des-
Aneurisma aórtico 6.2 7.1
Trastornos neurológicos
sodio coronario nuevo al abandonar el hábito de fumar, un punto demos- HUMO AMBIENTAL DE TABACO
trable en las personas que sobreviven a un primer infarto del miocardio.
La exposición prolongada al humo ambiental de tabaco eleva el riesgo de
Este efecto puede explicar también las tasas muy superiores de oclusión de
sufrir cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica en los individuos no fu-
los injertos en los pacientes sometidos a un procedimiento de revasculari-
madores. También incrementa la frecuencia de infecciones respiratorias,
zación coronaria o periférica que continúan el consumo.
otitis media crónica y asma en los niños, además de agravar el asma en los
El abandono del tabaquismo reduce el riesgo de un segundo episodio
niños. Diversas pruebas sugieren que el contacto ambiental con el humo
coronario en seis a 12 meses a partir de la abstinencia, y las tasas de un
del tabaco aumenta el riesgo de padecer cáncer mamario premenopáusico.
primer infarto o de muerte de causa coronaria también decrecen en el
Las pacientes que continúan el hábito durante el tratamiento para cáncer
transcurso de unos cuantos años tras el abandono, entre quienes carecen
con quimioterapia o radiación tienen peores resultados y menor supervi-
de antecedentes cardiovasculares. A partir de los 15 años del abandono, el
vencia.
riesgo de un nuevo infarto o de muerte de origen coronario en ex fumado-
res es similar al de quienes nunca fumaron.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
CÁNCER El humo de los cigarrillos puede interactuar con fármacos diversos (cua-
Fumar tabaco provoca cáncer de pulmón, cavidad bucal, nasofaringe, buco- dro 470-2). Induce el sistema del citocromo P450, que puede alterar la
faringe e hipofaringe, cavidad nasal y senos paranasales, laringe, esófago, eliminación metabólica de fármacos, como la teofilina. Lo anterior puede
estómago, páncreas, hígado (hepatocelular); colon y recto; riñones (cuerpo generar valores séricos inadecuados en los fumadores ambulatorios, cuan-
y pelvis), uréteres, vejiga y cuello uterino, además de leucemia mieloide. Di- do se define la dosis en el hospital en una situación que no incluye el taba-
versas pruebas demuestran que el tabaquismo incrementa el riesgo de pade- quismo. De manera correspondiente, los valores séricos de los fármacos
cer cáncer mamario. Al parecer no existe un vínculo causal entre el humo de pueden elevarse cuando los fumadores son hospitalizados y no se les per-
los cigarrillos y el cáncer del endometrio; hay un menor riesgo de cáncer mite fumar. Éstos pueden tener una eliminación mayor de primer paso de
uterino en posmenopáusicas que fuman. Los riesgos de cáncer se elevan con productos como la lidocaína y los efectos estimulantes de la nicotina pue-
el número de cigarrillos consumidos por día y la duración del hábito, con den atenuar la acción de las benzodiacepinas o bloqueadores beta.
una interacción sinérgica entre el consumo de cigarrillos y de alcohol en el
cáncer de la cavidad bucal y el esófago. Diversas exposiciones laborales in- OTRAS FORMAS DE CONSUMIR TABACO
crementan también de forma sinérgica el riesgo de cáncer de pulmón en los Otras modalidades importantes de consumo de tabaco son el rapé húme-
fumadores, en especial la exposición laboral al asbesto y radón. do que se deposita entre la mejilla y la encía, el tabaco de mascar, las pipas
Dejar de fumar reduce el riesgo de sufrir cáncer en relación con los in- y cigarros puros y, en fecha reciente, el bidi (tabaco envuelto en hojas de
dividuos que lo continúan, pero incluso 20 años después del abandono tendu o temburni empleado con frecuencia en la India), los cigarrillos de
persiste un discreto incremento del riesgo de padecer cáncer de pulmón. clavo y las pipas de agua. El consumo de tabaco por vía oral provoca enfer-
medades gingivales y algunas veces cánceres bucal y pancreático, así como
ENFERMEDAD RESPIRATORIA cardiopatía, con diferencias notables en cuanto a los riesgos derivados de
El consumo de cigarrillos es causa de más de 90% de los casos de enferme- los productos utilizados en África y Asia respecto de los que se usan en
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En el plazo de uno a dos años Estados Unidos y Europa.
a partir del inicio regular de fumar, muchos fumadores jóvenes presentan Todas las formas de tabaco quemado liberan un humo tóxico y carcinó-
alteraciones inflamatorias de las vías respiratorias pequeñas, aunque las geno similar al de los cigarrillos. Las diferencias en cuanto a las consecuen-
mediciones de las variaciones de la función pulmonar secundarias a estas cias patológicas radican en la frecuencia de consumo y la profundidad de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUADRO 4702 Interacciones del tabaco y fármacos de prescripción sentación del humo más carcinógeno a las partes alveolares del pulmón ha 2731
derivado en un aumento en el riesgo de cáncer pulmonar y quizá, de
Fármaco Interacción EPOC, entre los fumadores en los últimos 60 años. El cambio en el pro-
ducto del cigarrillo también es causa del incremento drástico en las tasas
CAPÍTULO 470
Amitriptilina Filtración aumentada
Benzodiacepinas Menor sedación de adenocarcinoma pulmonar observado en el último medio siglo. No ha
habido un aumento con el tiempo del riesgo de cáncer pulmonar o adeno-
Bloqueadores beta Atenúan la acción reductora de la frecuencia cardiaca
y la presión arterial
carcinoma pulmonar en los sujetos que nunca han fumado.
Cafeína Mayor eliminación metabólica
Clomipramina Menores concentraciones séricasa ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR
Cloropromazina Menores concentraciones séricasa El proceso de abandonar el cigarrillo es casi siempre cíclico y el fumador
Clozapina Menores concentraciones séricasa hace algunas veces múltiples intentos para dejarlo, pero recae antes de con-
seguir un logro definitivo. Se sabe que 70 a 80% de los fumadores desearía
Adicción a la nicotina
Dextropropoxifeno Menor analgesia
abandonar el tabaquismo. Más de la mitad de los fumadores activos intentó
Estrógenos orales Mayor eliminación hepática dejar de fumar en el año previo, pero sólo 6% lo abandonó por seis meses y
Flecainida Mayor eliminación de primer paso sólo 3% se mantiene abstinente por dos años. Las intervenciones del taba-
Flufenazina Menores concentraciones séricasa quismo basadas en técnicas clínicas deben estimular los intentos de aban-
Fluvoxamina Menores concentraciones séricasa donar el consumo de los fumadores y de utilizar formas diferentes de
auxilio para cada fin, con cada intento nuevo, sin enfocarse exclusivamente
Haloperidol Menores concentraciones séricasa
en la interrupción inmediata en el momento de la primera visita.
Heparina Eliminación más rápida La recomendación de un médico para que el sujeto abandone el taba-
Imipramina Menores concentraciones séricasa quismo, en particular en el contexto de una enfermedad aguda, constituye
Insulina Retraso de la absorción por vasoconstricción cutánea un elemento potente de motivación para sus intentos de dejar de fumar;
Lidocaína Mayor eliminación de primer paso hasta la mitad de los pacientes que reciben esta recomendación hace un
intento serio por no fumar. Otros elementos disuasorios incluyen el costo
Mexiletina Mayor eliminación de primer paso
de los cigarrillos, las campañas de publicidad y cambios en las normas
Naratriptan Aumento de la eliminación para restringir el tabaquismo en el sitio de trabajo.
Olanzapina Eliminación más rápida
Pentazocina Analgesia menor, quizá mayor eliminación INTERVENCIÓN DEL MÉDICO CUADRO 4703
Propranolol Mayor eliminación de primer paso
A todos los pacientes se les debe preguntar si fuman, cuánto fuman, cuán-
Propoxifeno Aumento de metabolismo hepático to tiempo han fumado, su experiencia pasada con el cese del tabaquismo y
Rivastigmina Aumento de la eliminación si en ese momento están interesados en dejar de fumar. La intensidad del
Tacrina Aumento de la eliminación tabaquismo y el fumar en los 30 min siguientes al despertar son medicio-
Tacrina Eliminación metabólica más rápida nes útiles de la intensidad de la adicción a la nicotina. Aun los individuos
Teofilina Eliminación metabólica más rápida
que no muestran interés en abandonar el hábito deben ser alentados para
dejar de fumar; el médico debe ser enfático al señalarles que fumar es pe-
Tiotixeno Eliminación metabólica más rápida
Trazodona Menores concentraciones séricasa
Verapamilo Aumento de la eliminación
a No
CUADRO 4703 Guías para la práctica clínica
se conocen los efectos clínicos.
Acciones del médico
Interrogar: identificar de manera sistemática a todos los fumadores en cada
visita
inhalación. El riesgo de desarrollar cánceres de vías respiratorias altas es
similar en los fumadores de cigarrillos y cigarros puros; en cambio, quienes Aconsejar: insistir en dejar el tabaquismo
sólo han fumado pipas y cigarros puros muestran un riesgo muy inferior de Identificar a los fumadores que desean abandonar el tabaquismo
sufrir cáncer de pulmón, cardiopatía isquémica y EPOC. Sin embargo, los Auxiliar al paciente en sus intentos de no fumar
fumadores de cigarrillos que cambian a pipas o cigarros puros sí tienden a Establecer un contacto de vigilancia
inhalar el humo, lo cual eleva el riesgo; es probable que si la inhalación y la
Intervenciones farmacológicas eficacesa
frecuencia de exposición al humo de tabaco de cualesquiera de estas formas
de consumo son equiparables, los resultados patológicos sean similares. Tratamientos de primera línea
El resurgimiento del consumo de puros, bidi y pipas de agua en los Goma de mascar con nicotina (1.5)
adolescentes de ambos sexos suscita el temor de que estas formas antiguas Parche con nicotina (1.9)
de consumo de tabaco sean otra vez un motivo de preocupación de salud Inhalador nasal de nicotina (2.7)
pública. En la actualidad, se venden diversos dispositivos que suministran
Inhalador bucal de nicotina (2.5)
nicotina al calentar por vía electrónica materiales que contienen dicha sus-
tancia, los denominados cigarrillos electrónicos. Estos dispositivos se co- Trociscos de nicotina (2.0)
mercializan como sustitutos de cigarros y herramientas para abandonar el Bupropión (2.1)
hábito, pero la composición del vapor y el suministro de nicotina varían Vareniclina (2.7)
mucho de un producto a otro, lo que genera dudas sobre la inocuidad y la Tratamientos de segunda línea
eficacia en ausencia de una supervisión regulatoria.
Clonidina (2.1)
Nortriptilina (3.2)
CIGARRILLOS CON ESCASO ALQUITRÁN Y NICOTINA Otras intervenciones eficacesa
Los cigarrillos con filtro que suministran una menor cantidad de alquitrán Consejos del médico u otro personal asistencial (10 min) (1.3)
y nicotina, según las máquinas de medición, utilizan por lo general aguje- Programas de abandono intensivo del tabaquismo (como mínimo, 4-7 sesio-
ros de ventilación en los filtros y otros diseños de ingeniería para reducir nes de 20-30 min durante dos semanas, de preferencia ocho semanas) (2.3)
de forma artificial las medidas de las máquinas. Los fumadores compen-
Sistema de identificación del tabaquismo, basado en clínicas (3.1)
san el menor aporte de nicotina cambiando la manera de inhalar el ciga-
rrillo o el número de cigarrillos fumados al día, y el suministro de alquitrán Consejo de profesionales no médicos y apoyo social por parte de familiares y
amigos
y nicotina no se reducen con el uso de estos productos. Los cambios en el
diseño de los cigarrillos que reducen el alquitrán y la nicotina medidos por Consejo por teléfono (1.2)
máquina conducen a la inhalación más profunda del humo y a un aumen- a La
cifra después de la intervención representa el múltiplo de los intentos logrados de aban-
to en la carcinogenicidad del humo inhalado por los fumadores. La pre- donar el hábito en comparación con la ausencia de una intervención.
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2732 ligroso para la salud y ofrecerles ayuda si muestran el deseo de hacerlo en PREVENCIÓN
un momento posterior. No obstante, muchos de los que en el momento no
Alrededor de 85% de las personas que se tornan fumadoras inicia esta
expresan interés en abandonar el tabaquismo intentan dejarlo en el año
conducta en la adolescencia. Los factores que estimulan el hábito en esa
siguiente. Para los interesados en abandonarlo, debe negociarse una fecha
etapa son el tabaquismo de los padres o de personas mayores, la propagan-
para suspenderlo, casi nunca el día de la visita, sino en las siguientes sema-
PARTE 17
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