UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre pie diabético y estadificación de pie diabético. Club de
diabéticos-Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez, Guatemala, mayo - junio 2013.
TESIS DE GRADO

JAIME ROLANDO COTÍ LUX

CARNET12805-05

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013

CAMPUS CENTRAL
 UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN MEDICINA

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre pie diabético y estadificación de pie diabético. Club de
diabéticos-Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez, Guatemala, mayo - junio 2013.
TESIS DE GRADO

TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE

CIENCIAS DE LA SALUD

POR
JAIME ROLANDO COTÍ LUX

PREVIO A CONFERÍRSELE

EL TÍTULO DE MÉDICO Y CIRUJANO EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013

CAMPUS CENTRAL
 AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

RECTOR: P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J.

VICERRECTORA ACADÉMICA:
VICERRECTOR DE
INVESTIGACIÓN Y
PROYECCIÓN:
VICERRECTOR DE
INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:
VICERRECTOR
ADMINISTRATIVO:
SECRETARIA GENERAL:
DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO
DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J.
DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J.
LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS
LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE
LORENZANA

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DECANO: DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ

VICEDECANO: MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO

SECRETARIA: MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN

DIRECTOR DE CARRERA: MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS

NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN

LIC. ROBERTO GIOVANNI MARTINEZ MORALES

TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN

MGTR. ANA VICTORIA ARREAZA MORALES
LIC. NANCY VIRGINIA SANDOVAL PAIZ
LIC. STUARDO FONG VALENZUELA
 DEDICATORIA

Esta tesis se la dedico a Dios, La Santísima Virgen María, San Judas

Tadeo y San Marcelino Champagnat por estar acompañándome siempre;
a mis abuelos, mis papás, mis hermanas, mi primo que ha sido como un
hermano y al pueblo de Guatemala, por quien aún hay mucho trabajo por
realizar.

“Pidámosle a la Virgen que nos ayude a ser como ella, a realizar con humildad y sin
vanagloria el trabajo que se nos ha asignado, y que llevemos a los demás a Jesús con el
mismo espíritu con que ella lo llevó en su seno” Beata Teresa de Calcuta
 AGRADECIMIENTOS

A Dios Todo Poderoso, quien ha guiado mis pasos a través de esta vida,
acompañándome en cada instante y que jamás me ha abandonado, quien me ha
llenado de felicidad y a quien aspiro entregar mi vocación.

A La Virgencita María, madre celestial, quien desde el momento de consagrarme a ella

el amor se fortaleció. Como madre ha estado siempre dándome ánimos y fortaleza en
mis debilidades y quien ha hecho que pueda ver más allá en las personas necesitadas.

A mis abuelos Mamá Toya, Papá Pedro, Mamá Lencha y Papá Llano; por haber
inculcado a mis padres los valores para ser personas de bien y por el amor que hemos
heredado de ellos.

A mi Mamá Otilia (Tilita), por la conexión existente entre madre e hijo y por la que nace
todo ese amor que he recibido en mi vida, por el apoyo que siempre me ha dado y por
estar en cada momento, por su arduo trabajo, por el ejemplo que ha sido como persona
y de quien hemos aprendido mucho de su sabiduría y sencillez.

A mi Papá Jaime, por llevarme por el camino correcto, por su incansable insistencia de
ser personas de bien; de quien he adquirido mucha sabiduría en su sencillez, inocencia
y creatividad. Por compartir el don de poderme dar vida, por sus consejos y fomentar
el amor hacia los demás.

A mis hermanas Jazmín y Nicté, por aguantarme en cada momento de en este camino
que tan solo comienza. Por estar apoyándome en todo momento, por sus consejos,
por su cariño, por darme aliento cuando he sentido que se me acaba.

A mi primo José Kélvin (Marcos), a quien he querido siempre como a un hermano, por
todo su apoyo, consejos, cariño, por estar en todo momento de mi vida.

Al Dr. Giovanni Martínez, quien ha demostrado ser una gran persona en esta vida por
su sencillez y experiencia compartida, por su incansable colaboración con la
enseñanza y aprendizaje de sus alumnos y por brindarme el total apoyo para la
realización de esta tesis.

A mis amigos Dr. Enrique Ventura, Kevin (Vampirito †), Jorge Torres, María Andrea
Marroquín, Adri Sologaistoa, Carmen Alvarado, Panchito Orozco, Guayo López, Ale
Mori, Anandá Rodríguez, Wendy García, Ruddy Trujillo, Aracely López, Itala Chang,
Josué Cuellar, Leonel Guerra y Bea Montufar, por su apoyo en esta carrera, sueños,
recuerdos y experiencias compartidas.

A la Clínica Maxeña, Sheyla y Franciso Tumax, así como a las personas que asisten al
Club de Diabéticos, por permitirme realizar este estudio y así colaborar con mejorar la
calidad de vida de los pacientes.
 Índice
1. Introducción.............................................................................................................. 1
2. Objetivos .................................................................................................................. 2
3. Marco Teórico .......................................................................................................... 3
3.1 Diabetes mellitus ................................................................................................... 3
3.1.1 Epidemiología .................................................................................................... 3
3.1.2 Complicaciones de la diabetes mellitus.............................................................. 4
3.1.2.1 Insuficiencia renal ........................................................................................ 4
3.1.2.2 Hipertensión arterial..................................................................................... 4
3.1.2.3 Isquemia de las extremidades inferiores ..................................................... 4
3.1.2.4 Neuropatía ................................................................................................... 4
3.1.2.5 Amputación.................................................................................................. 5
3.1.2.6 Otras ............................................................................................................ 5
3.2 Pie Diabético ......................................................................................................... 5
3.2.1 Fisiopatología.................................................................................................. 6
3.2.1.1 Neuropatía ................................................................................................... 7
3.2.1.2 Macroangiopatía diabética ....................................................................... 9
3.2.1.3 Infección ................................................................................................. 10
3.2.1.3.1 Alteraciones de la flora bacteriana ...................................................... 10
3.2.1.3.2 Alteraciones de la respuesta inflamatoria ........................................... 10
3.2.1.3.3 Otros factores asociados .................................................................... 11
3.2.1.4 Mecanismos de producción .................................................................... 11
3.2.2 Clínica ........................................................................................................... 12
3.2.2.1 Manifestaciones clínicas de la neuropatía .............................................. 12
3.2.2.2 Polineurítis periférica simétrica bilateral ................................................. 12
3.2.2.3 Neuropatía autónoma ............................................................................. 13
3.2.2.4 Manifestaciones clínicas de la macroangiopatía .................................... 13
3.2.2.5 Manifestaciones clínicas de la infección ................................................. 13
3.2.2.6 Síndromes clínicos del pie diabético ...................................................... 14
3.2.3 Clasificación de las lesiones del pie diabético .............................................. 15
3.2.4 Tratamiento ................................................................................................... 16
3.2.4.1 Tratamiento tópico.................................................................................. 18
3.2.4.2 Tratamiento del componente isquémico ................................................. 18
3.2.4.1 Tratamiento del componente neuropático .............................................. 19
 3.3 Estudio de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) .................................. 19
3.3.1 Definición de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) ........................... 20
3.3.2 ¿Por qué llevar a cabo una encuesta CAP? ................................................. 21
3.3.3 ¿Cuándo es apropiado implementar una encuesta CAP? ............................ 23
3.3.4 Los métodos cuantitativos y cualitativos de recolección de datos ................ 24
4. Material y Métodos ................................................................................................. 25
4.1 Diseño del estudio ............................................................................................ 25
4.2 Unidad e análisis .............................................................................................. 25
4.3 Población ......................................................................................................... 25
4.4 Criterios de inclusión y exclusión ..................................................................... 25
4.4.1 Criterios de inclusión ................................................................................. 25
4.5 Definición y operacionalización de variables .................................................... 25
4.6 Instrumentos .................................................................................................... 28
4.6.1 Técnicas e instrumentos ............................................................................ 28
4.6.2 Plan de procesamiento y análisis de datos................................................ 28
4.6.3 Procedimiento ............................................................................................... 28
4.7 Alcance y límites de la investigación ................................................................ 30
4.7.1 Alcances .................................................................................................... 30
4.7.2 Límites ....................................................................................................... 30
4.8 Aspectos Éticos de La investigación ................................................................ 30
5. Resultados ............................................................................................................. 31
6. Análisis y discusión de resultados.......................................................................... 38
7. Conclusiones.......................................................................................................... 45
8. Recomendaciones ................................................................................................. 46
9. Referencias bibliográficas ...................................................................................... 47
ANEXO 1 - Encuesta de evaluación de Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre pie
diabético en pacientes diabéticos.................................................................................. 50
ANEXO 2 - Ficha de evaluación clínica, utilización de escala de Wagner para pie
diabético. ....................................................................................................................... 54
Resumen

Antecedentes: Dentro de las cuatro enfermedades no trasmisibles que prioriza y están

identificadas por la OMS, se encuentra la diabetes mellitus. De los diabéticos el 40% -
50 % desarrollan a lo largo de su vida una úlcera en el pie, que provoca que un 20 %
de los casos tenga tratamiento a través de amputaciones. La tasa de amputación
puede disminuirse en un 49% a 85%, si se implementa un programa de prevención, la
educación del paciente, el tratamiento de la úlcera del pie por un equipo
multidisciplinario y la vigilancia periódica. Objetivo: Evaluar los conocimientos,
actitudes y prácticas sobre pie diabético e identificar el estadio de pie diabético en la
población adulta con diagnóstico de Diabetes Mellitus. Diseño; Estudio transversal
descriptivo. Lugar: Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión,
Suchitepéquez. Materiales y métodos: El estudio se realizó con 44 de 70 pacientes,
inscritos en mayo y junio del año 2013. Se les realizó una encuesta que evaluaba los
conocimientos, actitudes y prácticas sobre diabetes mellitus y sus complicaciones como
pie diabético; y posteriormente se les realizó una evaluación clínica para determinar la
estadificación del pie diabético. Resultados: El 73% de los pacientes poseen
conocimientos adecuados, el 89% manifiesta actitudes que son adecuadas y el 26% de
los pacientes evaluados realizan prácticas adecuadas con relación a la diabetes y la
complicación de pie diabético. En la evaluación de los conocimientos, actitudes y
prácticas se identificaron factores como seguimiento de tratamiento, cuidado de piel,
pies y uñas de los dedos de los pies; uso de calzado adecuado para diabéticos, control
de glicemia, consulta con médico, realización de ejercicio físico y el involucramiento de
la familia en proceso de cuidado del paciente diabético. El 100% de los pacientes no
padecen pie diabético, acorde a la escala de severidad de Wagner son grado 0, por lo
que solamente son pies en riesgo. Sin embargo, se obtuvo hallazgos incidentales que
describen la presencia de neuropatía autónoma, onicomicosis, dos casos de
disminución de pulsos pedios y afectación de reflejos osteotendinosos en extremidades
inferiores. Limitaciones: Hubo pacientes que no pudieron asistir al estudio, debido a
que se encontraban trabajando y otros no quisieron participar. Conclusiones: A pesar
de poseer conocimientos y actitudes adecuadas, se evidencia una clara deficiencia en
la práctica de actividades de prevención para evitar complicaciones de la diabetes. Se
identifico pie diabético en riesgo, sin lesiones, pero con presencia de factores
predisponentes como la neuropatía autónoma y angiopatía.

Palabras clave: Pie diabético, CAP, conocimientos, actitudes y prácticas, escala de

Wagner, neuropatía autónoma, onicomicosis, pulso pedio, pulso poplíteo, reflejo
rotuliano, reflejo aquiliano.
1. Introducción

Guatemala es un país privilegiado por su diversidad cultural y su belleza geográfica.

Pero esta diversidad, contribuye también en el ámbito de salud. Situación que se ve
reflejada, como se hace referencia a nivel mundial, en la transición de perfil
epidemiológico de enfermedades infectocontagiosas a enfermedades crónicas no
transmisibles. Y tal es el caso de la diabetes mellitus, la cual se encuentra entre las
diez causas principales de discapacidad en el mundo. (10)

Una diabetes no diagnosticada o mal controlada puede provocar la amputación de las

extremidades inferiores, ceguera y enfermedad renal. La diabetes tiene como
resultado unos altos costes sanitarios, la pérdida de productividad laboral y el descenso
de los índices de crecimiento económico. En el mundo, los gastos sanitarios por
diabetes se han elevado a 465.000 millones de USD en 2011, lo cual equivale al 11%
del gasto sanitario total. Si no se invierte en hacer que los tratamientos eficaces para
prevenir las complicaciones diabéticas estén al alcance de todos, se predice que esta
cifra aumentará hasta los 595.000 millones de USD para 2030. (10)

Muchas de las complicaciones que producen discapacidad en las personas, son

potencialmente evitables. Esta situación representa una pérdida económica
importante, que muchas veces empuja a las familias a la pobreza, arrebatar a los niños
las oportunidades, de llevar una alimentación saludable, recibir, educación y encontrar,
empleo en el futuro. (10)

Las condiciones de vida de la población guatemalteca se reflejan en los daños

documentados a su salud, debido a enfermedades infecciosas y carenciales, crónicas,
degenerativas y los cambios del estilo de vida de cada grupo poblacional en el país,
asimismo daños documentados por lesiones y adicciones que presentan variantes de
intensidad según los ámbitos geográficos, demográficos, económicos, étnicos y de
género. Todos estos factores evidencian inequidades que deben ser abordadas de
manera integral. (6)

Se ha documentado mediante estudios realizados a nivel mundial que se puede

prevenir o retrasar notablemente las complicaciones de la diabetes, incluso la misma
diabetes, si se reducen los principales factores de riesgo modificables: la falta de
actividad física y la alimentación inapropiada o excesiva. El éxito en el control de la
diabetes no sólo depende de las medicinas y los tratamientos médicos. También se
basa en una combinación de medicamentos, monitorización médica y tratamientos, una
dieta equilibrada con los componentes adecuados, actividad física y educación para el
autocontrol sobre la naturaleza de la diabetes y cómo controlarla. (10)

Las interrogantes de de donde surgió inicialmente este estudio fueron ¿cuál será el
contexto en cuanto a conocimientos, actitudes y prácticas de los pacientes diabéticos?
Y ¿Será que existe pie diabético en estos pacientes y de existir, en que estadio se
encontrarán?

1
2. Objetivos

Objetivo general

Evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas sobre pie diabético e identificar el

estadio de pie diabético en la población adulta con diagnóstico de diabetes mellitus,
que asiste al Club de Diabéticos en la Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión,
Suchitepéquez.

Objetivos específicos:

Evaluar los conocimientos que tienen los pacientes con diagnóstico de diabetes
mellitus, sobre su enfermedad y sus complicaciones.
Evaluar las actitudes que tienen los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus,
sobre su enfermedad.
Evaluar las prácticas que realizan los pacientes con diagnóstico de diabetes
mellitus, para prevenir o brindar tratamiento a las complicaciones de dicha
enfermedad.
Determinar en qué estadio se encuentra el pie diabético en pacientes con
diagnóstico de diabetes mellitus.

2
3. Marco Teórico

3.1 Diabetes mellitus

La diabetes mellitus comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que

comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de diabetes
mellitus debidos a una compleja interacción entre genética y factores ambientales.
Dependiendo de la causa de la diabetes mellitus, los factores que contribuyen a la
hiperglucemia pueden ser deficiencia de la secreción de insulina, decremento del
consumo de glucosa o aumento de la producción de ésta. El trastorno de la regulación
metabólica que acompaña a la diabetes mellitus provoca alteraciones fisiopatológicas
secundarias en muchos sistemas orgánicos, y supone una pesada carga para el
individuo que padece la enfermedad y para el sistema sanitario (9).

Dentro de las cuatro enfermedades no trasmisibles que prioriza y están identificadas

por la OMS, se encuentra la diabetes mellitus, en conjunto con enfermedades
cardiovasculares (que incluyen ECV e infarto agudo al miocardio), junto con el cáncer y
enfermedad respiratoria crónica. Las implicaciones que conlleva la diabetes son
amplias y esto se debe a que es una enfermedad frecuente, crónica y costosa (10).

De acuerdo a varios estudios realizados, se ha demostrado que diabetes puede

prevenirse. Muchos de estos estudios se han realizado con personas que poseen una
alta probabilidad de poder desarrollar diabetes, es decir, aquellas personas que ya
poseen una anormalidad en el metabolismo de la glucosa, aunque no hayan
desarrollado diabetes. De estas personas, que son intolerantes a la glucosa, entre un
25 y un 50% desarrollará diabetes en los próximos cinco a diez años. Estudios que se
han realizado en países como China, Suecia y más recientemente de Finlandia han
demostrado en sus resultados que la aparición de la diabetes puede prevenirse, o al
menos ralentizarse, si se tiene principalmente atención al ejercicio y la nutrición (11).

3.1.1 Epidemiología

Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud en referencia a la prevalencia

de la diabetes mellitus (DM) en el inicio del siglo XXI la sitúan en el 2,1% de la
población mundial. Es decir, unos 125 millones de personas, de las que el 4%
corresponden a la DM tipo I y el 96% a la DM tipo II. La Asociación Norteamericana de
Diabetes indica que la prevalencia de la enfermedad varía en función de la edad, grupo
étnico y condiciones sociales del mismo (1).

3
3.1.2 Complicaciones de la diabetes mellitus

3.1.2.1 Insuficiencia renal

Los diabéticos tienen 25 % más chance de padecer insuficiencia renal en comparación

con la población sana (1).

3.1.2.2 Hipertensión arterial

De acuerdo a varios estudios realizados, el 34 % y el 37 % de los diabéticos padecen

de hipertensión arterial (1).

3.1.2.3 Isquemia de las extremidades inferiores

Algunos estudios se han basado en la ausencia de pulsos distales, el índice Doppler

tobillo/brazo, y/o sintomatología clínica de claudicación intermitente, y han obtenido
resultados que indican una prevalencia del 12% al 20% de arteriopatía en extremidades
inferiores (1).

3.1.2.4 Neuropatía

Dos tercios de los diabéticos manifiestan neuropatía periférica, lo cual es la

complicación más prevalente en la DM y se está interrelacionada con los procesos
fisiopatológicos causantes de la entidad clínica "pie diabético". La prevalencia de la
neuropatía periférica está relacionada de forma directa con la evolución de la diabetes
mellitus, siendo progresiva, irreversible y guarda relación con la edad del enfermo (1).

Los dos tipos más comunes de daño nervioso que pueden ocurrir son (12):

El sensoriomotor, o también conocido como neuropatía periférica. Esto es

una causa común de sensación de hormigueo, dolor, entumecimiento o
debilidad en los pies y las manos (12).

La neuropatía autonómica la cual puede desbocar en (12):

• Problemas digestivos como la sensación de saciedad, náuseas,

vómitos, diarrea o estreñimiento.
• Problemas con el buen funcionamiento de la vejiga.
• Problemas al tener relaciones sexuales.
• Mareos o desmayos.
• Pérdida de las señales de advertencia típicas de un infarto al
miocardio.
• Pérdida de las señales de advertencia de hipoglucemia

4
 • Aumento o disminución de la sudoración.
• Cambios en la forma en que los ojos reaccionan a la luz y la
oscuridad.

Existe también la neuropatía focal, la cual manifiesta a un nervio o grupo de

nervios afectados que llegan a causar debilidad repentina o dolor. Puede
manifestarse como visión doble, parálisis de Bell o dolor en la cara frontal del
muslo o en otras partes del cuerpo (12).

3.1.2.5 Amputación

Los diabéticos tienen un riesgo elevado de sufrir una amputación menor y/o mayor en
la extremidad inferior. Estudios realizado en diabéticos diagnosticados antes de los 30
años y que han tenido una evolución de más de diez años, indican que es el 5% en la
DM tipo I y el 7% en la DM tipo II (1).

Dentro de las principales causas de deterioro de la salud y el aumento de los costos de

atención de la salud de los diabéticos, se encentra la ulceración del pie y la amputación
de extremidades. Una úlcera preceda a la amputación del pie. Una estrategia que
incluye la prevención, el paciente y el personal de la educación, el tratamiento
multidisciplinar de las úlceras del pie, y un estrecho seguimiento puede reducir
sustancialmente las tasas de amputación (13).

3.1.2.6 Otras

También se evidencia estas complicaciones, pero en diferentes proporciones (1):

Isquemia cardíaca
Isquemia cerebrovascular
Amaurosis

3.2 Pie Diabético

Se ha establecido la prevalencia de pie diabético a través de factores como la

evolución de la DM, la edad, el sexo masculino y el tabaquismo. De los diabéticos el
40% - 50 % desarrollan a lo largo de su vida una úlcera en el pie, que provoca que un
20 % de los casos tenga tratamiento a través de amputaciones. Varias investigaciones
indican que de los enfermos diabéticos, del 65% al 70%, son ingresados por presencia
de úlcera en el pie y es asociada a grados variables de isquemia en las extremidades
(1).

Aunque estudios más recientes y debido a las intervenciones oportunas, se aprecia que
las úlceras del pie diabético afecta a aproximadamente el 12% -25% de las personas
con diabetes mellitus lo largo de sus vidas. Esta enfermedad de los miembros

5
inferiores es comúnmente fuente de complicaciones y hospitalización. Los diabéticos
(7% -10%) desarrollan úlceras crónicas del pie, una complicación grave y costosa (14).

Es importante que se brinde un manejo multidisciplinario del que requiere una buena
coordinación entre todos los profesionales sanitarios implicados. Un equipo
multidisciplinario debe conformarse por: diabetólogos capacitados, microbiólogos y
especialistas en enfermedades infecciosas, radiólogos, cirujanos vasculares y
ortopédicos, fisioterapeutas, podólogos y enfermeros dedicados con reuniones
regulares y consejos fáciles de conseguir (15).

Se destacan algunos puntos esenciales a considerarse con los pacientes diabéticos

(15):

La infección de pie diabético debe ser diagnosticada en los signos clínicos y

los síntomas y debe ser siempre confirmada y clasificados por un experto en
el campo,
El muestreo bacteriológico sólo está indicada si existe una infección en el pie
diabético, clínicamente confirmada y corresponda a grados comprendidos
entre 2 y 4 de la escala de Wagner.
Se debe realiza un desbridamiento mecánico de la herida, antes de
realizarse un muestreo bacteriológico.
Para el muestreo bacteriológico, la muestra debe obtenerse del curetaje de la
base de la herida, o bien por aspiración de la secreción purulenta con una
aguja a través de la piel sana o por biopsia de tejido. No se recomienda el
hisopado superficial de la herida, pero sí al limpiar la base de la herida con la
técnica de “hisopo profundo”. Si existe osteomielitis, se debe realizar una
biopsia de hueso.
Si a pesar de tratamiento con antibióticos la herida no mejora o si el paciente
continúa francamente séptico, el muestreo debe repetirse.
Se deben tomar todas las medidas de bioseguridad y manejo y transporte de
muestras, y enviarse al laboratorio lo antes posible.
El muestreo microbiológico y el tratamiento antibiótico, sólo deberá
garantizarse en aquellos pacientes que tengan instaurado el pie diabético.

3.2.1 Fisiopatología

Cuando se desarrolla una úlcera en el pie de los diabéticos, las probabilidades de

cicatrización rápida y efectiva son menores; se incrementan las probabilidades de
infectarse y que evoluciones a una infección sistémica, o que se convierta en una
gangrena que conlleve una amputación (1).

Hay tres factores principales que influyen en la fisiopatología del pie diabético (PD): la
neuropatía, la isquemia y la infección. La Neuropatía predispone a que sean
inadvertidos los traumas, incluso los microtraumatísmos. La isquemia es efecto
secundario de aquellas lesiones arterioescleróticas que se producen en los diabéticos.

6
Al revisar la fisiopatología de la ateromatosis arterial en el enfermo diabético, se ha
demostrado que las lesiones son multisegmentarias y afectan al sector femoro-poplíteo
y tibio-peroneo de forma bilateral. Y por último, la infección, es consecuencia a las
alteraciones y déficits inmunitarios y va de la mano con la isquemia (1).

3.2.1.1 Neuropatía

Por parte de la OMS indica que sólo del 10% al 15 % de los diabéticos, manifiestan
signos y síntomas de la neuropatía diabética. Pero se evidencia que en los diabéticos,
de 70% al 80%, exista una disminución de la velocidad de conducción nerviosa; aún si
no hay manifestación de signos y síntomas. En estudios realizados, pacientes con DM
que tenían una evolución de veinticinco años, presentaron signos clínicos de
neuropatía diabética en más del 50%. De acuerdo con muchos de estos estudios, se
sugiere que existe una secuencia en la fisiopatología y los procesos que intervienen en
el desarrollo de la neuropatía diabética, iniciando con el metabólico, a continuación con
el vascular funcional y por último, la microangiopatía; la cual está implicada en períodos
más avanzados (1).

3.2.1.1.1 Alteraciones metabólicas

3.2.1.1.1.1 Acumulación de sorbitol

La glucosa es convertida en sorbitol en forma irreversible, esto ocurre por la enzima

aldosa-reductasa. Luego la formación de fructosa a partir del sorbitol, está regulada
por el sorbitol-deshidrogenasa. La enzima aldosa-reductasa está presente en todos los
tejidos donde se produce lesión en la DM:
Cristalino
Pericitos de los capilares retinianos
Riñón
Endotelio vascular
Células de Schwann de los nervios periféricos

Se ha estudiado la posibilidad que el sorbitol produzca edema intraneural en relación a

la presión oncótica que genera el poliol, por lo que se esperaría que secundariamente
repercuta en una lesión progresiva de la célula de Schwann y en su desmielinización
segmentaria. Algunos estudios determinan que el mioinositol se depleciona en los
nervios del enfermo diabético, el cual es un efecto parcialmente normalizado con el
tratamiento insulínico. El contenido de mioinositol va relacionado con la disminución en
la velocidad de conducción del nervio, y en estudios recientes se han utilizado
inhibidores de la aldosa-reductasa y se logra recuperar los niveles de mioinositol,
hecho que indicaría que el aumento del sorbitol promueve la depleción del mismo. Si
los niveles fosfoinositoles llegan a disminuirse, se altera el nivel intracelular de
diacilglicerol y también se llega a afectarse la bomba de Na/K ATPasa, importante en la
conducción neurológica. La enzima que regula dicha bomba, la protein-kinasa, se

7
estimula por el diacilglicerol; esta se encuentra disminuida por la alteración de los
fosfoinositoles, y esto contribuye al mal funcionamiento de la célula nerviosa. Se
consideran también otros procesos como la glucosilación no enzimática de las
proteínas y la glucosilación de la mielina, con pérdida de la estructura de las proteínas
de la célula de Schwann. Otra vía alternativa del metabolismo de la glucosa es la del
sorbitol o poliol. El nivel plasmático de insulina interfiere directamente en la conversión
de glucosa a glucosa-6-fosfato, mientras que no interfiere en la generación de sorbitol,
el cual depende únicamente de la concentración disponible de glucosa no fosforilada.
La vía del poliol se activa cuando la glucosa está aumentada, y como consecuencia se
produce un acumulo de sorbitol y fructosa en diversos tejidos. Se discute que se
produce edematización y disfunción celular al existir acumulación de sorbitol y fructosa
en las células nerviosas, ya sea por efecto tóxico directo, o ya sea por efecto osmótico
(1).

3.2.1.1.1.2 Déficit de mioinositol

Se encuentran disminuidos sus valores plasmáticos y su concentración en el

citoplasma de las células nerviosas, en la DM, situación que se corrige y normaliza
cuando se administra insulina. Los niveles tisulares de mionisitol se ven afectados por
el elevado nivel plasmático de glucosa existente en la DM, lo cual provoca que la
glucosa atraviese fácilmente la membrana de las células nerviosas quienes la utilizan
como sustrato energético, inhibiendo de forma competitiva el transporte de mioinositol.
También se da una situación paralela a este fenómeno y es que la acumulación de
sorbitol impide también el paso de mioinositol al interior celular. Los niveles
intraneurales de la actividad ATP-asa del Na y de K y, por tanto, la velocidad de
conducción nervios también son controlados por el mioinositol (1).
3.2.1.1.1.3 Disminución de la ATP-asa en la membrana

El contenido del mioinositol y por lo tanto la actividad de la ATP-asa, se ven

disminuidos cuando se utilizan inhibidores de aldosa reductasa, lo que produce un
mejoramiento en la disfunción nerviosa y también incrementa la regeneración de las
fibras nerviosas (1).

3.2.1.1.1.4 Glicosilación no enzimática de las proteínas

La glicosilación no enzimática de las proteínas, afecta a la mielina, la tubulina y otras,

de la célula nerviosa, provocando una alteración en su funcionamiento. Ciertos
macrófagos reconocen a la mielina glicosilada, estos poseen receptores específicos
para la mielina modificada; por lo que esta es incorporada en su interior mediante
endocitosis y se cree que la desmielinización segmentaria probablemente sea la
consecuencia de este proceso. También se indica que la glicosilación se relaciona con
alteraciones de la síntesis proteica, y que afecta a las proteínas de la célula de
Schwann, la mielina y otras proteínas nerviosas básicas (1).

8
3.2.1.1.1.5 Alteraciones vasculares

Varios estudios han demostrado la presencia de oclusiones vasculares e infartos de las

estructuras neurales y también se han demostrados alteraciones estructurales y
funcionales en los capilares del endoneuro. Otros estudios han demostrado cambios
microvasculares presentes en los ganglios y nervios autónomos periféricos (1).

3.2.1.1.1.6 Otros factores

Autoinmunes
Herencia
3.2.1.2 Macroangiopatía diabética

Un cuarto de los diabéticos padece de isquemia de los miembros inferiores. La DM es

la causa más importante de amputaciones del miembro inferior de origen no traumático.
En los diabéticos se desarrollan de manera más rápida, precoz y extensa las lesiones
ateromatosas. El tabaquismo y la hipertensión arterial están estrechamente
relacionados con la patogenia de la arteriopatía de las extremidades inferiores (1).

3.2.1.2.1 Alteraciones lipídicas

La prevalencia de las alteraciones lipídicas en la DM tiene una prevalencia de dos o

tres veces más que en pacientes sanos. Las alteraciones más frecuentes son (1):

Aumento del nivel plasmático de los triglicéridos, secundario al

incremento de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
Disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).
Se asocian alteraciones en la composición de las diferentes
lipoproteínas, especialmente de las de baja densidad (LDL).

3.2.1.2.2 Alteraciones de la hemostasia

El fibrinógeno se encuentra aumentado en su nivel plasmático, esto es considerado

actualmente como un potente factor de riesgo cardiovascular independiente, se debe a
que contribuye directamente con el proceso arteriosclerótico. Se ha evidenciado que
también posee un efecto sinérgico con las lipoproteínas de baja densidad y así
contribuye con el desarrollo de la arteriosclerosis. Debido al aumento de la
agregabilidad plaquetaria en la DM también incrementa la tendencia a la trombosis, así
mismo como de determinados factores de la coagulación, como el VIII y el X. También
se ha identificado un aumento del factor inhibidor de la actividad del plasminógeno
(PAI-1). Este estado de trombofilia se ve favorecido por el incremento de los niveles de
triglicéridos y de lipoproteína (a) —Lp(a)— (1).

9
3.2.1.3 Infección

En los Estados Unidos, una de las causas más comunes de hospitalización de

pacientes diabéticos, son las infecciones del pie diabético, lo cual representa el 20% de
todos los ingresos hospitalarios. 40 % de estos pacientes reingresan y casi uno de
cada seis llega a morir en el transcurso de un año debido a la infección (16).
Dentro de los factores que predisponen a los pacientes a desarrollar una infección en
pie diabético, se encuentran incluidos la neuropatía, vasculopatía y la inmunopatía. La
neuropatía periférica se manifiesta tempranamente en la patogénesis de las
complicaciones del pie diabético, por lo que se considera a las úlceras como un factor
de riesgo elevado. Según las guías establecidas por la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América, es evidente la instauración de una infección al existir un
drenaje purulento evidente y/o la presencia de dos o más signos de inflamación
(eritema, calor, dolor, induración o sensibilidad) (16).

3.2.1.3.1 Alteraciones de la flora bacteriana

Existe pérdida de las funciones vasomotoras y del reflejo de sudoración a nivel del pie,
debido a la neuropatía autonómica. Esto provoca la sequedad de la piel y la aparición
de grietas. Al asociarse estas condiciones con la disminución del flujo sanguíneo en
los capilares nutritivos, provocan que el pie en la diabetes mellitus constituya un
potencial e importante punto de inicio de infecciones. Los microorganismos implicados
en las infecciones del pie diabético son los que habitualmente se encuentran en la
superficie cutánea en otras localizaciones: Staphylococcus coagulasa negativo, cocos
gram-positivos y difterioides. Además los diabéticos mayores de sesenta y cinco años
se colonizan con mayor frecuencia por bacilos gram-negativos, levaduras y, en menor
medida y de forma ocasional, por algunos hongos filamentosos. Se ha observado que
suele ser polimicrobiana la etiología de las úlceras infectadas en el pie diabético, y los
microorganismos mayoritariamente encontrados son los bacilos gram-negativos;
aerobios y anaerobios facultativos —E. coli, Proteus, Klebsiella—, las Pseudomonas y
la flora anaerobia —Peptoestreptococcus y Bacterioides. Los diabéticos tienen un
aumentado riesgo de colonización por dermatofitos, especialmente en los espacios
interdigitales, los cuales constituyen un factor de primer orden predisponente en la DM
para el desarrollo de infecciones complicadas (1).

Como ya se mencionó, el Staphylococcus aureus es el patógeno más común en el pie

diabético y en la osteomielitis, seguido de otros cocos grampositivos aerobios. Se han
aislado bacilos aerobios y anaerobios gram-negativos, a menudo en infecciones mixtas
del pie diabético (17).

3.2.1.3.2 Alteraciones de la respuesta inflamatoria

El proceso inflamatorio y de cicatrización de las heridas, se puede describir desde el

punto de vista fisiológico en tres fases (1):

10
 a. Fase de aumento del aporte sanguíneo en la zona lesionada.
b. Fase de acumulación de exudado hiperprotéico, participado por leucocitos
para la destrucción bacteriana.
c. Fase de formación de tejido colágeno fibroso.

En los tejidos isquémicos, se favorece el crecimiento de gérmenes anaerobios, sobre

todo si es concomitante con la presencia de gérmenes aerobios. También existe la
posibilidad de aparición de gangrena gaseosa por clostridio, y en la diabetes mellitus
también puede desarrollarse una miositis debido a anaerobios no clostridiales, lo cual
generalmente llegan a poseer un mal pronóstico en cuanto a la viabilidad del segmento
afectado. Se ha observado una disminución de la respuesta vascular a la inflamatoria y
a otros estímulos, debido a que existe denervación de los vasos sanguíneos a
consecuencia de la neuropatía autonómica. Debido al frío y a las catecolaminas, se ha
demostrado aumento de vasoconstricción, esto se traduce en un obstáculo adicional
para el desarrollo de los mecanismos autorreguladores locales (1).

Se ha demostrado que existe un descenso en la adherencia de los leucocitos al

endotelio capilar; lo cual se traduce a un incremento del riesgo para contraer
infecciones bacterianas, esto debido a que son capaces de afectar a la capacidad de
adherencia de los leucocitos. (1)

También se evidencia que existe alteración en la propiedad de los leucocitos para

atravesar el endotelio capilar, es decir, la diapédesis. Así mismo, los
polimorformonucleares ven disminuida su capacidad de fagocitar y destruir las
bacterias, lo que puede corregirse totalmente pero sin llegar a normalizarse con el
correcto control metabólico (1).

3.2.1.3.3 Otros factores asociados

Disminución de los mecanismos de defensa

3.2.1.4 Mecanismos de producción

La lesión es el estadio final en el que se ven implicados factores ambientales,

generalmente mecánicos, y también la situación previa de pie de riesgo; y conlleva
relación estrecha con la neuropatía y la enfermedad vascular. El pie en riesgo se
puede lesionar de tres maneras diferentes, a través de fuerzas mecánicas (1):

a. La piel se lesionará al impactarse un objeto pequeño de manera intensa, a

través de una fuerza localizada, por ejemplo, cuando un pie insensible pisa
un clavo (1).

b. Se provoca necrosis isquémica cuando se ejerce una presión ligera pero

sostenida por un período. Por ejemplo, se produce cuando se viste un zapato
ajustado durante todo un día (1).

11
 c. Se provoca autolisis inflamatoria y necrosis, cuando existe un estrés normal y
moderado, pero reiterado, durante un período prolongado de tiempo. Se
pierde la sensación de alarma que supone el dolor, y quizá sea la causa más
frecuente de úlcera en el pie neuropático (1).

Después de iniciada la úlcera, el que exista persistencia de apoyarse en el pie

insensible, se convierte en un factor que facilita la aparición de la infección; así también
la difusión a los tejidos más profundos y proximales. Del 44% al 60% son úlceras
neuropáticas. Del 25% al 45% de las úlceras se identifican como neuroisquémicas y
entre un 10% a un 15% son isquémicas. Esto demuestra que la neuropatía se ve
involucrada en un 85%-90% de las úlceras del pie diabético. La pérdida de la
sudoración, la presencia de fisuras secas en la piel y el establecimiento de la
inestabilidad vasomotora, con el incremento de la derivación del flujo arteria, son las
consecuencias que se incluyen debido a la neuropatía autonómica, implicando
situaciones de isquemia capilar (1).

Otro mecanismo de extensión de las infecciones, es a través de los tendones del pie.
Estos tendones están inmersos en los compartimentos del pie y son estructuras
pobremente vascularizadas. Debido a esta situación, las infecciones que inician en los
dedos de los pies, son un factor de riesgo alto que pueden comprometer la totalidad de
las estructuras del pie. Se ha observado que los tendones afectados son amplios,
edematosos, engrosados y purulentos en algunas ocasiones (8).

3.2.2 Clínica

3.2.2.1 Manifestaciones clínicas de la neuropatía

La tercera parte de los diabéticos, manifiestan alteraciones neuropáticas de diversa

tipología en el momento de su diagnóstico (1).

3.2.2.2 Polineurítis periférica simétrica bilateral

Polineuritis predominantemente sensitiva: Su sintomatología evidencia

la existencia de una alteración de la sensibilidad dolorosa, propioceptiva,
táctil, termoalgésica y vibratoria (1).

Polineuritis predominantemente motora: aparte de evidenciarse una

afectación sensitiva, existe un predominio de alteración motora, con
evidencia de disminución de fuerza muscular especialmente en la cintura
proximal, y alteración de reflejos rotulianos (1).

12
 Otras alteraciones

Mononeuritis motora periférica y polineuritis periférica asimétrica.

Mononeuritis o polineuritis de los nervios craneales.
Mononeuritis del túnel carpiano, nervio radial y cubital, y nervio
cutáneo peroneo.
Radiculopatía

3.2.2.3 Neuropatía autónoma

La uremia, alcoholismo, sífilis, amiloidosis y diabetes mellitus, son factores con

capacidad de alterar el sistema nervioso autónomo, siendo la diabetes mellitus la
mayormente implicada. Estas alteraciones del sistema autónomo, sólo afectan a las
fibras eferentes estrictamente, de los territorios musculares de las arteriolas, glándulas
exocrinas y endocrinas; y viscerales. Esto influye y provoca una alteración de los
reflejos que intervienen en el sistema cardiovascular, el gastrointestinal, el
genitourinario, la sudoración y, posiblemente, el control respiratorio (1).

3.2.2.4 Manifestaciones clínicas de la macroangiopatía

Del 40% al 50% de casos asociados a lesiones en los pies, debido a isquemia
secundaria a la macroangiopatía, pueden ser atenuados por la presencia de la
neuropatía. Los síntomas y signos de la afectación isquémica de los miembros
inferiores en la diabetes mellitus al estar asociados a la neuropatía, pueden ser
magnificados o minimizados por ésta. La manifestación clínica más frecuente,
manifestada a nivel de la extremidad inferior, es la claudicación intermitente o dolor
muscular (CI) la cual es secundaria al ejercicio. Al caminar, se manifiesta la
sintomatología, en forma de calambre o dolor muscular, la cede al detenerse, incluso
permaneciendo de pie (1).

3.2.2.5 Manifestaciones clínicas de la infección

Se suele ver una evolución rápida, con presencia de exudado, supuración y edema. Al
progresar la infección hacia los conductos linfáticos en forma de linfangitis, se llega a
observar la presencia de líneas eritematosas que ascienden por el dorso del pie y de la
pierna en disposición de malla —linfangitis reticular—, y por la cara lateral interna del
muslo en forma de cordones linfáticos —linfangitis cordonal—. Se observa un
enrojecimiento en la zona periulcerosa, lo cual es una manifestación de celulitis o
infección del tejido celular subcutáneo. Si esta no es detectada a tiempo, suele
evolucionar con mucha rapidez y esto supone una pérdida tisular extensa. En aquellos
casos que son severos, hay presencia de fiebre elevada y en agujas, y la
compensación metabólica es muy problemática mientras persiste esta situación (1).

13
3.2.2.6 Síndromes clínicos del pie diabético

3.2.2.6.1 Lesiones neuropáticas

Úlcera neuropática
Esta entidad aparece sobre un punto de presión y es la complicación más frecuente de
la neuropatía diabética. Aunque se describe que su localización clásica es plantar,
también se localiza a nivel de la epífisis distal de los dedos, también en el dorso de los
mismos, además en el espacio interdigital o en el talón, y de forma genérica puede
afirmarse que llega a localizarse en cualquier punto del pie en el que exista una presión
extrínseca mantenida y disminución de la sensibilidad. Se suele rodear de tejido
calloso y es indolora. La perfusión arterial del pie es normal o está aumentada. La
circulación venosa del dorso puede presentar un aspecto turgente y la piel una
temperatura normal. Los pulsos tibiales son palpables, aunque pueden estar
disminuidos de amplitud a causa del edema (1).

Necrosis o gangrena digital

Cuando existe trombosis de las aterías digitales, debido a las toxinas necrotizantes
liberadas por diferentes microorganismo, se aprecia la aparición de necrosis o
gangrena en uno o en varios dedos en un pie con pulsos tibiales conservados (1).
3.2.2.6.2 Lesiones neuroisquémicas

Ulcera y gangrena neuroisquémicas

Se observa el aparecimiento de un área de necrosis rodeada de un halo eritematoso y
sin tejido calloso. Se puede complicar debido a una sobreinfección de
microorganismos aerobios y anaerobios provocando gangrena. Donde generalmente
se localizan son en el primer dedo, en la superficie medial de la epífisis distal del
primer metatarsiano, en la superficie lateral de la epífisis del quinto y en el talón. Se
evidencia una reducción del flujo sanguíneo, así como la ausencia de pulsos, y frialdad
y además palidez con la elevación del pie (1).

Necrosis digital
Existen signos y síntomas similares a los que se evidencian en la úlcera
neuroisquémica (1).

3.2.2.6.3 Formas infecciosas

Aunque una infección no sea la causa inicial de la aparición de una úlcera, su gravedad
es la que va a determinar en gran medida el pronóstico evolutivo (1).

Celulitis superficial
Suele ser causa de un microorganismo, habitualmente gram-positivo —
Staphylococcus aureus, Streptococcus. La presencia de signos inflamatorios
puede ser indicativa de celulitis (1).

14
 Infección necrotizante de tejidos blandos

Cocos gram-positivos: Staphilococcus aureus, Staphilococcus coagulasa

negativo (epidermidis), Streptococcus, enterococo.
Bacilos gram-negativos: enterobacterias (Escherichia coli, Proteus spp.,
Klebsiella, Enterobacter), Pseudomonas aeruginosa.
Anaerobios: Bacteroides spp., Peptostreptococci.

Puede llegarse a formar gas por cualquiera de estos microorganismos,

evidenciándose crepitación, también pueden formarse abscesos con fluctuación,
los cuales afectan prevalentemente a los espacios plantares del pie (1).

Generalmente el tratamiento dirigido a cocos aerobios gram-positivos, suele ser

suficiente en las infecciones leves o moderadas, en los pacientes que no han
recibido tratamiento antibiótico previo. El tratamiento empírico de amplio
espectro, no es usual pero si está indicado en las infecciones graves, mientras
se obtienen los resultados de los cultivos y el antibiograma. Se debe tomar en
cuenta cualquier tratamiento antibiótico previo debido a la susceptibilidad y a la
resistencia de estos mismos. Como sucede en el caso del Staphylococcus
aureus metilino resistente (MRSA) u otros organismos resistentes. Al final, la
terapia definitiva debe basarse tanto en el resultado de los cultivos y el
antibiograma (18).

Necrosis o gangrena digital

Es causada por una trombosis arterial, cuyo origen se debe a las toxinas
necrotizantes liberadas por microorganismos, especialmente el Staphilococcus
aureus (1).

Osteomielitis
Puede manifestarse sin signos inflamatorios, y frecuentemente se localiza en el
primero, segundo y quinto dedos (1).

3.2.3 Clasificación de las lesiones del pie diabético

La clasificación, que valora tres parámetros, y que es la más aceptada clínicamente es

la de Wagner (Meggitt/Wagner) (1):

Profundidad de la úlcera,
Grado de infección, y
Grado de gangrena.

Esta clasificación tiene seis categorías o grados. Por ejemplo el grado 0, se observa a
la piel que se encuentra intacta sin lesiones abiertas; lo cual se traduce a un pie de
riesgo. Hay áreas que potencialmente pueden evidenciar úlcera como en los dedos en
martillo, además del hallux valgus, así como la prominencia de las cabezas de los

15
metatarsianos o la deformidad de Charcot. Cada subsiguiente grado de lesión indica
una progresión en severidad. La evolución de la gravedad de un grado 0 puede
progresar a grado 5 si no se tienen prevención o no se trata adecuadamente (1).

Uno de los sistemas de clasificación más aceptado y ampliamente utilizado para las
úlceras en pie diabético es la clasificación de Wagner, la cual consta de seis grados de
heridas simplistas utilizados para evaluar la profundidad de la úlcera (grados 0-5)
(Tabla No. 1) (16).

Tabla No. 1 - Clasificación de los grados de severidad del pie diabético de acuerdo con
la escala de Wagner (19)

Grado 0 Pie en riesgo

Grado 1 Úlcera superficial
Grado 2 Úlcera profunda que llega a tendón,
ligamento, articulaciones y/o hueso.

Grado 3 Infección localizada: celulitis,

absceso, osteomielitis.
Grado 4 Gangrena local.
Grado 5 Gangrena extensa.

Fuente: Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, 2011 (19).

El pronóstico y el tratamiento deben brindarse, están determinados por la presencia y el

grado de isquemia. Por lo general suelen ser neuropáticos los grados del 0 al 3 y
suelen ser neuroisquémicos del 4 al 5, situación que no debe confundir ni desorientar y
no debe suponerse que en los grados de 0 al 3 no pueda existir isquemia ni que en los
grados 4 y 5 tenga necesariamente que haberla (1).

3.2.4 Tratamiento

A nivel mundial se realizan más de 1 millón de amputaciones cada año, como

consecuencia de la diabetes. Por lo que si una persona con diabetes tiene una lesión
en la base del pie, es de vital importancia realizar todos los esfuerzos terapéuticos para
evitar complicaciones severas (20).

16
De acuerdo a los grados de la escala de Wagner (ulceración), se brindan los
tratamientos correspondientes (1):

Grado 0: Este es un pie de riesgo, y por lo tanto no existe lesión y más que
tratamiento debe brindarse prevención (1).

Grado I: El tratamiento debe tener como objetivo la disminución de la presión

sobre el área ulcerada, generalmente no existe infección (1).

Grado II: Se debe realizar un cultivo con su respectivo antibiograma, debido

a que ya existe infección. El tratamiento consiste en desbridamiento, aplicar
tratamiento tópico y antibioticoterapia por vía sistémica. Tanto en el grado I
como en el II es básica la actuación podiátrica (1).

Grado III: Las principales características en este grado, es la existencia de

una infección profunda, con formación de abscesos y, a menudo, de osteítis.
En este caso suele ser necesaria la indicación quirúrgica. Se debe ingresar
al paciente al hospital, de nuevo la realización de cultivos con su respectivo
antibiograma y estudios radiográficos del pie. Es frecuente que a partir del
grado III esté de manifiesto el componente isquémico, el cual deberá tomarse
en cuenta y estudiarse mediante estudios hemodinámicos. También debe
realizarse estudios angiográficos si llega a existir la posibilidad de proceder a
la revascularización. El pie contralateral debe observarse al ingreso,
evitando la aparición de úlceras por decúbito en áreas como el talón (1).

Grado IV: El componente isquémico es evidente en este grado y suele estar

gravemente afectado, por lo que los enfermos deben hospitalizarse
urgentemente. Por lo general debe tratar de revascularizarse
quirúrgicamente con el fin de evitar una amputación, de lo contrario debe
conseguirse que la amputación pueda realizarse a un nivel distal de la
extremidad (1).

El nivel apropiado para realizar una amputación, es difícil de determinar con

precisión. Pero en general debe implicar una resección completa de todo el
tejido necrótico. De rutina se elige el nivel más distal para resección en una
primera amputación (21).

Los siguientes factores de riesgo aumentan el riesgo de úlcera o amputación

en los pacientes (22):

• Amputación anterior
• Historia previa de úlcera
• La neuropatía periférica
• deformidad del pie
• Enfermedad arterial periférica

17
 • La nefropatía diabética especialmente la enfermedad renal
terminal (ESRD)
• El control glucémico
• El consumo de cigarrillos.

Grado V: En este grado, se debe realizar una amputación mayor, debido a

que existe una gangrena extensa del pie por lo que requiere la
hospitalización urgente, el control de la glucemia y de la infección (1).

3.2.4.1 Tratamiento tópico

Se debe evitar la infección como primera medida en cualquier herida. Por lo que debe
lavarse la lesión con agua y jabón neutro, posteriormente debe procederse a un secado
correcto con gasa estéril. Al no haber signos de infección, no hay mayor tratamiento
que brindar y sólo bastará con colocar una gasa estéril seca o empapada en suero
fisiológico. Cuando ya existe evidencia de infección extensa o profunda, el tratamiento
ya se va haciendo más complejo y debe realizarse un desbridamiento quirúrgico
amplio, manteniendo en el intervalo la lesión protegida mediante un antiséptico líquido.
Está contraindicada la utilización de soluciones o pomadas astringentes, cicatrizantes,
y de desbridantes enzimáticos, así como la aplicación de los hidromasajes, los baños
de remojo y cualquier forma de calor, ya que su efecto de maceración favorece o
mantiene la presencia de gérmenes. Posteriormente a curarse, se debe realizar un
vendaje no compresivo. En lesiones poco supurativas suele ser suficiente renovar la
cura dos veces al día (1).

3.2.4.2 Tratamiento del componente isquémico

Tratamiento farmacológico

Vasodilatadores: Antagonistas del calcio; inhibidores de la ECA;

antagonistas de la serotonina (ketanserina, naftidrofuril); bloqueantes del
simpático; papaverina; blufomedil; nicergolina. En hipertensos afectos de
isquemia crítica, debe evitarse la prescripción de fármacos antihipertensivos
con efecto beta bloqueante (1).

Prostaglandinas: Alprostadil, epoprostenol, iloprost. Se utilizan debido a

que regulan el flujo sanguíneo en los tejidos específicos y así aumentan la
perfusión de los órganos a través de un efecto vasodilatador y antiagregante
(1).

Antiagregantes plaquetario: Ácido acetilsalicílico, dipiridamol,

sulfinpirazona, triflusal, tienopiridinas, dextrano 40 (1).

Anticoagulantes: Heparina, dicumarol. La indicación de la utilización

terapéutica de los anticoagulantes es en aquellos diabéticos con un riesgo

18
 trombótico elevado: episodios reiterados de trombosis arterial aguda,
reagudizaciones severas de isquemia crónica —grados III-IV—, prevención
de retrombosis posterior a la fibrinólisis, y cardiopatía embolígena (1).

Trombolíticos: Uroquinasa, estreptoquinasa, rTPA. Su indicación de uso es

en la fase de isquemia aguda secundaria a trombosis arterial, ya sea primaria
o secundaria a la obliteración de los procesos revascularizadores —by-pass,
PTA (1).

3.2.4.1 Tratamiento del componente neuropático

Se debe conseguir un tratamiento optimizado que ayude a mantener la hemoglobina

glicosilada (HbA1c) en valores plasmáticos inferiores a 7,5%. Se debe brindar
consejería al diabético, sobre los efectos tóxicos que el alcohol y determinados
productos químicos tienen sobre el nervio periférico. El dolor, las disestesias y las
parestesias, son parte de la sintomatología clínica más frecuente que incide
especialmente en situación de reposo nocturno (1).

3.3 Estudio de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP)

Los pacientes diabéticos encuentran obstáculos para llevar un adecuado autocontrol de

su enfermedad, y dichos obstáculos pueden distribuirse en tres categorías de acuerdo
a su origen: en el individuo, en las relaciones y en el entorno (23).

Es importante la educación que debe recibir el paciente diabético para el autocuidado y

la identificación de la neuropatía diabética; una anamnesis adecuada y un examen
físico correcto, son actividades que son necesarias y útiles para disminuir el riesgo de
aparición de complicaciones en el pie. Al haber presencia de úlcera, suele existir
pérdida de la viabilidad del miembro, amputación del mismo y deterioro (psíquico,
económico y funcional), volviéndose así la incapacidad más frecuente del diabético
(24).

De los problemas que se relacionan con el pie diabético, entre el 49% al 85% son
prevenibles. Estos resultados se logran mediante la combinación de un adecuado
cuidado del pie, a través de un equipo de atención interprofesional especializados y la
adecuada consejería a las personas con diabetes (25).

La revisión periódica de los pies debe ser parte del autocuidado que los diabéticos
deben tener; o debe lograrse la asistencia de un familiar o un proveedor de servicios lo
hagan en su nombre. La base para la prevención del aparecimiento de úlceras del pie
diabético es la inspección diaria. Las heridas y las llagas, deben tener importancia y
atención; así como se debe poseer una limpieza regular y suave con agua jabonosa,
seguido de la utilización de cremas hidratantes tópicas; esto ayuda a mantener una piel
capaz de resistir las lesiones, la descomposición y se mantendrá sana. Los diabéticos
deben verificar que los zapatos se ajusten adecuadamente y así les ofrezcan el apoyo

19
adecuado. Las lesiones, infecciones leves en los pies, pueden agravarse
involuntariamente al ser tratadas con remedios caseros que no tengan supervisión o
aprobación médica, los cuales impiden la curación (25).

La tasa de amputación puede disminuirse en un 49% a 85%, si se implementa un

programa de prevención basado en evidencia, la educación del paciente, el
tratamiento de la úlcera del pie por un equipo multidisciplinario y la vigilancia periódica
(26).

A raíz de lo anterior también es necesario conocer el contexto del paciente, como

percibe y que hace con su enfermedad, por lo que se plantean diferentes estrategias
para determinar dicho contexto. Una de ellas es la implementación de estudios de
conocimientos, actitudes y prácticas (CAP).

Los estudios de conocimientos, actitudes, prácticas (CAP), son cuestionarios, que

presentan una selección de los temas a evaluar y que constituyen una base
satisfactoria y suficiente para satisfacer las necesidades del estudio CAP, que son
utilizados y han sido útiles en la contextualización de diferentes pacientes y sus
padecimiento; muchas de las cuales se realizaron en Liberia y en la República
Democrática del Congo y en Kinshasa (27).

3.3.1 Definición de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP)

Es de gran importancia, establecer unja premisa básica y proporcionar definiciones a

cada palabra, esto es para el adecuado desarrollo de este tipo de encuentras.

Conocimiento (C): se define como el conjunto de acuerdos entre el conocimiento

y la ciencia. Es además la capacidad de las personas de poder imaginar y poder
percibir. El conocimiento de una conducta de salud se considera que es
beneficioso, sin embargo, no significa automáticamente que se siguió este
comportamiento. El grado de conocimiento evaluado por la encuesta ayuda a
localizar las áreas donde los esfuerzos de información y educación aún no se han
ejercido (27).

Por ejemplo:
¿Cree usted que los mosquitos pueden ser responsables de la
malaria? Sí / No / No sabe

Actitud (A): La actitud es una forma de ser, una posición. Estas son inclinaciones
o tendencias a algo. Esta es una variable intermedia entre la situación y la
respuesta a esta situación. Esto ayuda a explicar por qué entre las posibles
prácticas de un sujeto sometido a un estímulo, adopta una práctica y no otra. Las
actitudes no son directamente observables como son las prácticas, por lo tanto
es una buena idea evaluarlas. Es interesante observar que numerosos estudios
han demostrado a menudo un baja conexión entre las actitudes y las prácticas; y
algunas veces no hay conexión entre las actitudes y prácticas (27).

20
 Por ejemplo:
Si usted cree que ha estado expuesto a la tuberculosis después de
estar en contacto con una persona que estaba tosiendo, ¿qué haría?
Iría a ver un médico / tomaría medicinas tradicionales / Iría a un
laboratorio / Nada

Prácticas (P): Prácticas o conductas son las acciones observables de un

individuo en respuesta a un estímulo. Esto es algo que tiene que ver con cosas
concretas, con acciones. Para las prácticas relacionadas con la salud, se recoge
información sobre el consumo de tabaco o alcohol, la práctica de la investigación,
las prácticas de vacunación, actividades deportivas, la sexualidad, etc.

Por ejemplo:
¿Se se protegió, mediante el uso de un condón, la última vez que tuvo
relaciones sexuales? Sí / No
3.3.2 ¿Por qué llevar a cabo una encuesta CAP?

El objetivo de los métodos cuantitativos al recopilar datos es cuantificar y medir un

fenómeno mediante el uso de cuestionarios y la aplicación de métodos estadísticos
sobre la información recopilada. Los cuestionarios son el método principal de
recolección de datos cuantitativos donde se incluyen entrevistas. Mediante un
cuestionario, una muestra de individuos lo más representativa posible de toda la
población de estudio, puede evaluarse. Una de las ventajas de una encuesta CAP es
permitir, en un solo estudio, la recolección de una gran cantidad de datos que serán
objeto de análisis estadístico (que los métodos cualitativos de recolección de datos no
permiten y los métodos cuantitativos pueden incluir algunas preguntas, lo que permite
la libre expresión de los entrevistados (llamada preguntas abiertas), y también recoger
datos subjetivos o perceptuales) (27).

La encuesta CAP es un método de tipo cuantitativo (preguntas previamente definidas y

formateadas en cuestionarios estandarizados) que proporciona acceso a la información
cuantitativa y cualitativa (información cualitativa "se define aquí como información de
carácter subjetivo o perceptivo, que no debe confundirse con metodologías
cualitativas). Las preguntas de un cuestionario CAP tienden a revelar no sólo los
rasgos característicos de los conocimientos, actitudes y prácticas sobre la salud
relacionados con factores religiosos, sociales, tradicionales, sino también la idea que
cada persona tiene de su cuerpo o de la enfermedad (27).

Estos factores son a menudo, la fuente de ideas falsas o malentendidos que pueden
representar obstáculos para las actividades que nos gustaría poner en práctica y los
posibles obstáculos para el cambio de comportamiento (por ejemplo, la conciencia
sobre los riesgos de infección por el VIH o la promoción del uso del condón). El
obstáculo para el cambio puede ser la falta de conocimiento de los beneficios de salud,
o la falta de conocimiento del problema y su gravedad (para el ejemplo anterior, la
incomprensión de los modos de transmisión del VIH). También puede revelar
representaciones socioculturales y religiosas fuertemente vinculadas al cambio en

21
cuestión (el uso del condón significa que usted no es una persona respetable, o que
usted no confía en su pareja) o la falta de experiencia (no sabe cómo usar un condón).
Por último, el obstáculo para el cambio, la resistencia o el rechazo también puede ser
una expresión de la resistencia cultural y/o puede revelar una postura política.
Centrándose en el conocimiento y las actitudes de los encuestados, estas preguntas
tienen como fin identificar los conocimientos clave, las habilidades sociales y
conocimientos compartidos por una población o grupo objetivo sobre cuestiones
concretas (VIH, malaria, salud reproductiva, etc.) en el que se pretende para iniciar un
programa y/o actividades de educación para la (27).

Una encuesta CAP puede (27):

Medir el alcance de una situación conocida, para confirmar o refutar una hipótesis,
proporcionar nuevas tangentes de la realidad de una situación (27).
Mejorar los conocimientos, actitudes y prácticas en torno a temas específicos, para
identificar lo que se conoce y se hace acerca de diversos temas relacionados con
la salud (27)
Establecer la línea de base (valor de referencia) para su uso en futuras
evaluaciones y ayudará a medir la eficacia de las actividades de educación para la
salud en el cambio de comportamientos de salud (27).
Proponer una estrategia de intervención en función de las circunstancias locales
específicas y los factores culturales que influyen en ellos, para planificar las
actividades más adecuadas a la población respectiva que se trate (por ejemplo, en
torno a las actividades de prevención del VIH) (27).

Una encuesta de CAP, ya que contiene muy pocas (o ninguna) preguntas abiertas, no
o difícilmente revelan nuevos problemas; profundiza en la comprensión de una
situación (27).

Una encuesta CAP registra esencialmente una "opinión", y se basa en la "declarativa"

(es decir, declaraciones). En otras palabras, la encuesta CAP revela lo que se dijo,
pero puede haber diferencias considerables entre lo que se dice y lo que se hace.
Estas discrepancias pueden ser inconscientes: podemos sentir que estamos haciendo
algo sin que eso sea necesariamente el caso. ¿Cómo podemos seguir las prácticas
cotidianas, como lavarse las manos, con exactitud? (27).

Se debe tener especial cuidado en este tipo de encuestas, dado los numerosos sesgos
que puedan poner en peligro la validez de las respuestas. El tipo de preguntas, las
formas de administración de los cuestionarios y la fiabilidad de las respuestas puede
ser muy polémico, sobre todo debido a la ignorancia de los contextos culturales y una
subestimación de los problemas de traducción. Por lo tanto, si se quiere profundizar en
el conocimiento y comprensión de una situación o un problema, o destacar aspectos
que aún no son conocidos, es necesario completar la encuesta CAP a través de
entrevistas individuales y/o grupales (grupos de discusión), basado en preguntas
abiertas (27).

22
Estos métodos combinan las observaciones y entrevistas abiertas y ayudan a
profundizar en algunos temas abordados en la encuesta de CAP. El grupo de enfoque
estimula el diálogo con un pequeño grupo de personas en torno a un objetivo tema y
anima a la expresión espontánea del grupo, lo que ayuda a identificar los puntos de
vista, para observar la forma en que las personas interactúan e identificar las ideas en
cuestión y el significado o causa atribuida a las prácticas. Si los datos recogidos son de
pequeña escala y pueden considerarse representativos de toda la población
encuestada, el grupo de enfoque proporciona acceso a una serie de situaciones,
afinando más la información, que complementa muy bien con los de la encuesta CAP.
Sin embargo, se recomienda no llevar a cabo estas dos metodologías muy diferentes al
mismo tiempo en el campo, ya que puede crear confusión entre los encuestados (27).

3.3.3 ¿Cuándo es apropiado implementar una encuesta CAP?

Una encuesta CAP es útil en todas las fases del ciclo del proyecto (diagnóstico,
programación, ejecución, evaluación):

Antes iniciar las actividades de un programa, con el fin de establecer una línea de
base se debe elaborar un inventario de los lugares existentes y ayudar a describir
el contexto de la intervención. Una encuesta CAP puede generar información
valiosa para cualquier tipo de programa de salud, identificando de manera óptima
las especificidades socioculturales de la población objetivo y permite las
intervenciones y actividades a medida del contexto sociocultural. Es aún más
interesante para construir el diagnóstico de referencia en una encuesta CAP
cuando el proyecto incluye una comunicación para el cambio de comportamiento,
o desarrolla la información de salud, educación y comunicación. Este tipo de
encuesta recoge datos cuantitativos y cualitativos de la población (personas u
hogares) para capturar el nivel de conocimientos, las actitudes dominantes y
prácticas actuales en el espacio de intervención del programa y lo que podría ser
una parte muy importante en las actividades de educación para la salud.

Durante la ejecución, con el fin de identificar las palancas y pistas para prever y
superar los posibles obstáculos, la información recogida constituye una base
esencial para adaptar las actividades a realizar en el contexto local.

Al finalizar el programa (si se realizó una encuesta similar en el inicio del

programa) para monitorear los cambios en los comportamientos que sean
estadísticamente significativos. De hecho, con la misma metodología, el mismo
cuestionario y la requisa de la misma población objetivo, es posible medir el
impacto de las actividades realizadas y el cambio en los conocimientos, actitudes
y prácticas de la población (más conocido precisamente aquí como la Encuesta
de vigilancia del comportamiento). Esto hará que sea posible hacer
comparaciones creíbles y fiables de un programa a otro, o en el mismo programa,
de un período a otro (27).

23
Es importante señalar que la realización de una encuesta CAP es una tarea pesada,
que exige que un mínimo de tiempo y recursos financieros, personal y logística esté
disponible. Por lo tanto, debe ser planificada y sancionada sobre la base de los
insumos estratégicos para el programa. El equipo en su lugar debe tener una idea clara
de por qué quiere realizar una encuesta (en lugar de una serie de grupos de enfoque,
por ejemplo) y cómo se propone utilizar sus resultados en la definición o la orientación
o el programa. De hecho, los equipos pueden querer aprovechar esta oportunidad para
recopilar información no directamente relacionada con los conocimientos, actitudes y
prácticas de la población, pero que siguen siendo importantes para el programa y que
incluyen, por ejemplo, las preguntas relacionadas a la evaluación de los centros de
salud, las prácticas de los trabajadores de la salud o el acceso a la atención. La
realización de una encuesta CAP puede proporcionar la oportunidad para añadir
algunas preguntas al final del cuestionario, por ejemplo, en la satisfacción de la
atención prestada en el centro de salud. Sin embargo, es importante tener cuidado de
no sobrecargar la recogida de datos (27).

3.3.4 Los métodos cuantitativos y cualitativos de recolección de datos

Por ejemplo: "El enfoque cuantitativo es de 3 preguntas para 1.000 encuestados, el

enfoque cualitativo es de 1000 preguntas para 3 participantes." Los métodos
cualitativos y cuantitativos son dos maneras de profundizar el conocimiento sobre las
poblaciones y los sistemas de salud (27):

En el enfoque cuantitativo, las dos cualidades críticas son válidas para la

medición y la representatividad de la muestra elegida para llevar a cabo la
medición. El enfoque cuantitativo describe y explica los fenómenos a través de
indicadores y agregados de la población (27).

En el enfoque cualitativo, las dos cualidades críticas son la diversidad de la

expresión y la presencia en la muestra de individuos con características
estrechamente relacionadas con los fenómenos estudiados. El enfoque
cualitativo describe y explica los fenómenos en detalle a partir de un número
limitado de observaciones (27).

24
4. Material y Métodos

4.1 Diseño del estudio

Transversal descriptivo
4.2 Unidad e análisis

Pacientes diagnosticados con diabetes mellitus.

4.3 Población

Pacientes diabéticos inscritos en el Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña, Santo

Tomás, Suchitepéquez, Guatemala; en mayo y junio del año 2013.
4.4 Criterios de inclusión y exclusión
4.4.1 Criterios de inclusión

Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus.

Pacientes inscritos en el Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña, Santo
Tomás La Unión, Suchitepéquez y que hayan asistido durante mayo y junio del
año 2013.
Pacientes que acepten participar.

4.5 Definición y operacionalización de variables

Variables Definición Definición Tipo de Indicador

conceptual operacional variable y
escala de
medición
Sexo Diferencias Dato obtenido Cualitativa Hombre
biológicas por el paciente Nominal Mujer
entre hombres Dicotómica
y mujeres
basadas en
sus
características
sexuales
Edad Tiempo Se calcula a Cuantitativa Años cumplidos
transcurrido partir de la Razón
desde el fecha de
nacimiento nacimiento

25
Conocimientos Conjunto de Las preguntas Cualitativa Adecuados
acuerdos entre comprendidas Nominal No adecuados
el de la 1 a la 11
conocimiento y del cuestionario
la ciencia. CAP serán
Capacidad de tomadas en
las personas cuenta para el
de poder área de
imaginar y conocimientos.
poder percibir. Adecuados: el
75 % (8
preguntas)
como mínimo,
de las
preguntas
contestadas,
referentes al
área de
conocimientos,
que tengan
congruencia
con las bases
teóricas.
No adecuados:
es menos del
75 % de las
preguntas
contestadas,
referentes al
área de
conocimientos,
que no tengan
congruencia
con las bases
teóricas.
Actitudes Forma de ser, Las preguntas Cualitativa Adecuadas
una posición, comprendidas Nominal No adecuadas
inclinaciones o de la 12 a la 25
tendencias a del cuestionario
algo. Esta es CAP serán
una variable tomadas en
intermedia cuenta para el
entre la área de
situación y la actitudes.
respuesta a Adecuadas: el
esta situación. 75 % (10

26
 Explicar por preguntas)
qué entre las como mínimo,
posibles de las
prácticas de un preguntas
sujeto contestadas,
sometido a un referentes al
estímulo, área de
adopta una actitudes, que
práctica y no tengan
otra congruencia
con las bases
teóricas.
No adecuadas:
es menos del
75 % de las
preguntas
contestadas,
referentes al
área de
conocimientos,
que no tengan
congruencia
con las bases
teóricas.
Prácticas Acciones Las preguntas Cualitativa Adecuadas
observables de comprendidas Nominal No adecuadas
un individuo en de la 26 a la 35
respuesta a un del cuestionario
estímulo. CAP serán
Tiene que ver tomadas en
con cosas cuenta para el
concretas, con área de
acciones. prácticas.
Adecuadas: es
el 75 % (7
preguntas)
como mínimo,
de las
preguntas,
referentes al
área de
prácticas, que
tengan
congruencia
con las bases
teóricas.

27
 No adecuadas:
es menos del
75 % de las
preguntas
contestadas,
referentes al
área de
prácticas, que
no tengan
congruencia
con las bases
teóricas.
Pie diabético Instauración de Clasificación de Cualitativa Grado 0
úlceras en pie acuerdo a la Ordinal Grado 1
de acuerdo a escala de Grado 2
su Wagner para Grado 3
profundidad, pie diabético. Grado 4
grado de Grado 5
infección y
grado de
gangrena.

4.6 Instrumentos

4.6.1 Técnicas e instrumentos

La técnica que se utilizó fue entrevistar a los pacientes diabéticos y el instrumento

que se utilizó fue un cuestionario elaborado de acuerdo a los objetivos planteados
(ver anexo 1), además se realizó una evaluación clínica de las extremidades
inferiores y el instrumento que se utilizó fue una historia clínica elaborada de
acuerdo a los objetivos planteados (ver anexo 2). Se realizó en dos sesiones en
dos días distintos.

4.6.2 Plan de procesamiento y análisis de datos

Los resultados se presentaron en gráficas. Utilizando estadística descriptiva, de

variables con enfoque cualitativo.

4.6.3 Procedimiento

Primera etapa: Obtención del aval institucional

Autorización del comité de tesis de la Universidad Rafael Landívar, en donde
primero se solicitó y obtuvo la autorización del anteproyecto y meses después

28
 la solicitud y autorización del protocolo de investigación, los cuales cumplieron
todos los requisitos que el comité de tesis estableció.
Se coordinaron reuniones con la directora de la Clínica Maxeña para realizar
una presentación del estudio a realizar, la importancia del mismo y la
coordinación del mismo. Así mismo se realizaron reuniones con los
encargados del Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña para plantear el
estudio y coordinar la metodología.

Segunda etapa: Preparación y estandarización del recurso humano e

instrumentos
Se solicitó un listado de los pacientes que se inscribieron en el Club de
Diabéticos de la Clínica Maxeña, durante los meses de enero a junio; y al
asistir a las reuniones que se tienen mensualmente, se obtuvieron los números
de teléfono de los pacientes al solicitárselos individualmente. Se validó la
encuesta CAP en puestos de Salud de Bocacosta, Sololá, donde hay presencia
de médicos PPS de la Universidad Rafael Landívar. Se capacitó a cuatro
personas para poder realizar el llenado de la encuesta CAP, con el fin de medir
el tiempo de realización y determinar que no existan dificultades con el manejo
de la encuesta.

Tercera etapa: Identificación de los participantes y solicitud de

consentimiento informado
Se evaluó a los pacientes inscritos en el Club de Diabéticos de la Clínica
Maxeña, en dos sesiones, en dos días distintos y acorde a los criterios de
inclusión y exclusión. Previamente fueron convocados con el fin de explicarles
en qué consistía el estudio, la importancia de su participación y sobre su
participación voluntaria y total discreción de la información obtenida.

Cuarta etapa: Recolección de datos

A las personas que aceptaron participar en el estudio, se les procedió a realizar
la encuesta CAP y posteriormente la evaluación clínica que permitió identificar
la presencia de pie diabético y darle un valor acorde a la escala de medición de
pie diabético, la escala internacional de Wagner.

Quinta etapa: Tabulación y análisis de datos

Recolectada toda la información, se procedió con la introducción de los datos
obtenidos de la encuesta CAP y la ficha clínica, utilizando el programa Excel de
Microsoft Office 2007. Los resultados se procesaron en tablas y gráficas. Se
analizó utilizando estadística descriptiva, con variables con enfoque cualitativa.

Sexta etapa: Entrega de resultados a participantes

Se convocó a una reunión a los participantes del estudio, junto con la directora
de la Clínica Maxeña y el personal encargado del Club de Diabéticos de la
Clínica Maxeña; en la que se expondrán los resultados obtenidos, junto con las
conclusiones y recomendaciones.

29
4.7 Alcance y límites de la investigación

4.7.1 Alcances

Con el estudio se determinó el contexto en el que se desenvuelven los pacientes

diabéticos y cómo manejan su enfermedad. Identificando si poseían
conocimientos, actitudes y prácticas adecuadas. Así mismo, se identificó la
presencia y el grado de severidad del pie diabético. Esto permitió tener un punto
de partida para la realización de planes a futuro sobre capacitaciones puntuales,
reforzamiento de los conocimientos, acciones médicas oportunas, capacitación
del personal encargado del Club Diabéticos, e involucramiento de los pacientes.
Y así colaborar con brindar mejor calidad de vida a los pacientes diabéticos y
evitar complicaciones y posibles amputaciones futuras.
4.7.2 Límites

Los límites encontrados en el estudio fueron que debido a los horarios de trabajo,
algunas personas no pudieron participar en el estudio y otras no quisieron
participar.

4.8 Aspectos Éticos de La investigación

Los pacientes involucrados en el estudio, recibieron previo a participar en él, una

explicación detallada del propósito del estudio, las fases del mismo, el
procedimiento propuesto y la participación voluntaria en el mismo. Se guardó
confidencialidad de las respuestas de cada persona, los resultados sólo serán
utilizados con propósito estadístico para poder realizar un análisis de todo el
estudio. Además se ayudará el mejoramiento de la tención y posterior
repercusión en la calidad de vida de los pacientes, sosteniendo reunión con el
personal de la Clínica Maxeña y del Club de Diabéticos, para fomentar el
mejoramiento de las actividades ya establecidas en la institución y fomentar más
la prevención; así como promover la implementación de nuevos planes de
abordaje hacia la atención de los pacientes con la participación de especialistas
para brindar atención integral.

30
5. Resultados

70 pacientes estaban inscritos en mayo y junio del año 2013, de los cuales sólo 44
asistieron a las sesiones programadas; correspondiendo al 63% de la población total
inscrita. Del total de pacientes evaluados, el 89% correspondía a la población
femenina asistente y el 11% a la población masculina asistente. Fueron los que
decidieron participar en el estudio para realizarles la encuesta de conocimientos,
actitudes y prácticas (CAP); y posteriormente se les realizó una evaluación clínica, para
determinar el grado de pie diabético presente en ellos.

Al evaluarse a los 44 pacientes participantes, a través del cuestionario CAP, permitió

contextualizarlos e identificar los conocimientos, actitudes y prácticas que poseen los
pacientes; con relación a la diabetes mellitus y sus complicaciones.

La encuesta CAP se dividió en tres secciones, ponderándose de la siguiente manera:

Conocimientos: 11 preguntas relacionadas al conocimiento que poseen los

pacientes sobre la diabetes, tratamiento, dieta, ejercicio, higiene bucal, cuidado
de piel, pies y uñas de los dedos de los pies; y sobre calzado adecuado para
diabéticos. Definiendo que el 75% de las preguntas contestadas y que tuvieran
concordancia con la teoría, se admitió como conocimientos adecuados y menor
a ese porcentaje se admitió como no adecuados.

Actitudes: 14 preguntas relacionadas a las actitudes que poseen los pacientes

hacia tratamiento, cuidado de piel, pies y uñas de los dedos de los pies, uso de
calzado adecuado para diabéticos, control de glicemia, asistencia con el
personal de salud y el involucramiento de la familia. Se definió que del 75% en
delante de las preguntas contestadas y que tuvieran concordancia con la teoría,
se admitieron como actitudes adecuadas y menor a ese porcentaje se admitió
como no adecuadas.

Prácticas: 8 preguntas relacionadas a las prácticas que realizan los pacientes

con respecto a cumplimiento de indicaciones médicas y tratamiento, dieta,
ejercicio, salud bucal, cuidado de piel, pies y uñas de los dedos de los pies, uso
de calzado adecuado para diabéticos, control de glicemia con personal de salud
y actividades para reducir estrés. Definiéndose como las anteriores secciones,
como el 75% o más de las preguntas contestadas y que tuvieran concordancia
con la teoría, se admitieron como prácticas adecuadas, y menor a ese
porcentaje se admitió como no adecuadas.

31
 Gráfica No. 1

Evaluación de conocimientos, actitudes y prácticas en pacientes del Club de

Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez
Mayo y Junio 2013

100
89%
Porcentaje de pacientes evaluados

80
73%

60

40 36%

20

0
Conocimientos Actitudes Prácticas
N:44

Fuente: encuesta CAP realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.
Mayo y junio 2013

Se extrae de esta encuesta (Gráfica No.1) que el 73% de los pacientes evaluados,
posee conocimientos sobre diabetes mellitus y sus complicaciones (en este estudio la
orientación fue hacia pie diabético), los cuales fueron considerados como adecuados;
es decir, 32 pacientes de 44 evaluados. De igual manera se determinó que el 89% de
estos pacientes, posee actitudes adecuadas, frente a la importancia de prevención de
complicaciones en la diabetes mediante ciertas prácticas; es decir, 36 pacientes de 44
evaluados. Y por último se identificó que únicamente el 36% de estos pacientes,
realizan prácticas adecuadas, relacionadas a la prevención de complicaciones por la
diabetes; tan sólo 16 de 44 pacientes evaluados.

32
 Gráfica No. 2

Conocimientos evaluados como adecuados en pacientes del

Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez
Mayo y junio 2013

100
95%
84% 82%
Porcentaje de pacientes evaluados

80 77%
68%

60

40 36%
23%
20

0
Diabetes Tratamiento Dieta Ejercicio Cepillado / Piel / Pies / Calzado
Odontólogo Uñas adecuado

N:44

Fuente: encuesta CAP realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.
Mayo y junio 2013

Al examinar los conocimientos adecuados obtenidos de la encuesta CAP, se evaluaron

temas que deben conocer como mínimo los pacientes, de manera general. Se obtuvo
que el 68% posee conocimientos adecuados sobre qué es la diabetes, el 77% conoce
al menos tres elementos que debe poseer el tratamiento para la diabetes, el 82%
conoce al menos dos ejercicios que debe practicar un paciente diabético, el 84%
conoce al menos tres tipos de comida que no están indicadas para pacientes
diabéticos, el 95% conoce los cuidados que debe tener con sus pies, la piel y las uñas
de los dedos de los pies. Se obtuvo dos valores bastante bajos en dos temas
específicos los cuales indicaron que tan sólo el 36% sabe que debe tener higiene bucal
y consultas periódicas con el odontólogo y tan sólo un 23% sabe al menos una
característica que debe poseer el calzado adecuado para pacientes diabéticos (Gráfica
No.2).

33
 Gráfica No. 3

Actitudes evaluadas como adecuadas en pacientes del

Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomas La Unión, Suchitepéquez
Mayo y Junio 2013

98% 98% 100%

100
93% 91% 93%
Porcentaje de pacientes evaluados

80

60

40

20

0
Importancia Importancia Importancia Importancia Importancia de Apoyo Familiar
tratamiento cuidado calzado glicemia control
piel/pies/uñas adecuado glicemia/médico
N:44

Fuente: encuesta CAP realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.
Mayo y junio 2013

Se examinaron las actitudes adecuadas obtenidas de la encuesta CAP, identificando si

son actitudes positivas que orienten a que pueden llegar a tomar decisiones adecuadas
para su autocontrol o actitudes negativas que orienten a lo contrario. Se obtuvo que
para el 98% es importante el tratamiento que le indicaba el médico para la diabetes, el
93% le brinda importancia al cuidado de la piel, los pies y las uñas de los dedos de los
pies; el 91% considera importante el uso de calzado adecuado para pacientes
diabéticos, el 98% considera importante el control de glicemia, para 100% es
importante la asistencia a sus citas con el médico para revisión y el 93% es
considerado importante por su familia por lo que le apoyan (Gráfica No. 3).

34
 Gráfica No. 4

Prácticas evaluadas como adecuadas en pacientes del

Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez
Mayo y Junio 2013

100% 100%
100

84%
Porcentaje de pacientes evaluados

80

60 57%
50%
43%
40

20
11%
7%
0
Indicaciones Dieta adecuada Ejercicio / Cita odontólogo Cuidado Uso calzado Asistencia control Actividades para
médicas Deporte piel/pies/uñas adecuado glicemia relajación

N:44

Fuente: encuesta CAP realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.
Mayo y junio 2013

Se examinaron las prácticas adecuadas obtenidas de la encuesta CAP, identificando si

realizaban prácticas consideradas preventivas para evitar complicaciones propias de la
diabetes mellitus y mantener autococuidado en la enfermedad. De lo que se obtuvo
que el 100% sigue las indicaciones dadas por el médico sobre el tratamiento a seguir,
el 100% asiste a su control de glicemia con el médico o con personal de salud, el 84%
brinda cuidados a su piel, pies y uñas de los dedos de los pies; el 50% ingiere
alimentos adecuados para diabéticos, el 43% practica al menos un tipo de ejercicio
físico, el 11% tiene citas periódicas con el odontólogo, tan sólo el 7% utiliza calzado
adecuado para pacientes diabéticos y el 57% realiza actividades para reducir
preocupaciones y sentirse relajado (Gráfica No.4).

35
A los 44 pacientes participantes de este estudio, se les realizó una evaluación clínica,
con el objetivo de poder identificar la existencia de pie diabético y clasificarlo acorde al
grado de severidad de la escala internacional Wagner. Se extrae que el 100% de los
pacientes evaluados se encuentran en un grado de severidad 0, ya que no hay
presencia de úlceras ni superficiales ni profundas y tampoco hay presencia de absceso,
gangrena localizada ni gangrena extensa.

Hallazgos incidentales

Gráfica No.5

Presencia de neuropatía autónoma y onicomicosis en pacientes del

Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez
Mayo y Junio 2013

100
Porcentaje de pacientes evaluados

76% 75%
80

60

40

20

0
Neuropatía autónoma Onicomicosis
N:44

Fuente: evaluación clínica realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.
Mayo y junio 2013

Se realizó una evaluación clínica complementaria, cuyo objetivo fue identificar

presencia de factores predisponentes a padecer complicaciones (infecciones) de difícil
manejo (Gráfica No. 5). En esta evaluación se evidenció la instauración de neuropatía
autónoma en ambas extremidades inferiores en el 76 % de los pacientes evaluados,
tomando en cuenta la presencia de uno o más de los siguientes signos: ausencia de
folículo piloso, piel quebradiza o descamación y piel seca o brillante (ausencia o
disminución de sudación en pies). Además se identificó que en el 75 % de ellos, hay

36
presencia de lesiones sugestivas onicomicosis en las uñas de los dedos de uno o
ambos pies.
Gráfica No. 6

Evaluación de reflejos osteotendinosos en extremidades inferiores en pacientes

del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez
Mayo y Junio 2013

100%
Porcentaje de pacientes evaluados
84% 84%
80%
73% 73%

60%

40%

14% 16%
20%
11% 7% 9% 7% 9%
5% 7%
2% 0% 0%
0%
Reflejo Reflejo Reflejo Reflejo
N:44 Rotuliano Rotuliano Aquiliano Aquiliano
Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho
Ausencia de reflejo 11% 7% 7% 7%
Contracción sin desplazamiento 14% 16% 9% 9%
Normal 73% 73% 84% 84%
Hiperreflexia 2% 5% 0% 0%

Fuente: ficha evaluación clínica realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión,
Suchitepéquez. Mayo y junio 2013

Se evaluaron los reflejos osteotendinosos rotuliano y aquiliano de ambas extremidades

inferiores. En la gráfica No. 6, se observa la evaluación individual de los reflejos, tanto
de la extremidad inferior derecha como de la izquierda. Al evaluarse el reflejo rotuliano,
se evidenció que existe ausencia de reflejo en el lado izquierdo en el 11% de los
pacientes y en lado derecho en el 7% de los pacientes. También se identificó
contracción sin desplazamiento al evaluarse el reflejo rotuliano en el lado izquierdo en
el 14% de los pacientes y en el lado derecho se identifico en el 16% de los pacientes.
Se evaluó como reflejo rotuliano normal en ambos lados, en el 73% de la población.
Se identificó hiperreflexia en el lado izquierdo en el 2 % de la población y en el lado
derecho en el 5% de la población.

Al evaluarse el reflejo aquiliano, se evidenció que había similitud en ambas

extremidades, tanto lado izquierdo como derecho. La ausencia del reflejo aquiliano fue
evidente en el 7% de la población, la contracción sin desplazamiento de este reflejo se
evidenció en el 9% de la población, en el 84% de la población este reflejo se
encontraba normal. No se evidenció hiperreflexia.

37
6. Análisis y discusión de resultados

El total de pacientes inscritos era de 70, los cuales asisten a reuniones una vez al mes
para evaluación de niveles de glicemia en ayunas o no, medición de presión arterial,
charlas educativas y demostración de dieta para diabéticos participando en una
refacción ofrecida por el personal del Club de Diabéticos. La asistencia obtenida en las
dos sesiones, fue un total de 44 pacientes de los 70 inscritos. Muchos de los que no
asistieron fue porque ya tenían programadas actividades personales o por la
implicación del permiso en el trabajo para poderse ausentar del mismo. Los pacientes
que asistieron, equivalen al 63% de la población total inscrita, por lo que los datos
obtenidos son representativos y nos dan un panorama más cercano sobre esta
población.

De los 44 pacientes que asistieron, tan sólo el 11% era población masculina, quizás por
el ámbito laboral en el que se desenvuelvan no permitía la asistencia de los pacientes a
reuniones o controles con el médico, etcétera; ya que en esta región del país está
estrechamente relacionado la asignación laboral al hombre, como jefe de familia, el que
brinda el soporte económico en el hogar. El 89% era población femenina, que en su
gran mayoría son amas de casa, lo que favorece el poder asistir a las reuniones o a
control con el médico. Lo que hace pensar que es de vital importancia, poner más
atención a este grupo poblacional, en especial aquellas mujeres que se encuentran en
edad fértil debido a que en muchos casos la diabetes puede venir desencadenada por
eventos dentro del útero, que hace que los hijos de madres que están desnutridas o
sobrealimentadas durante el embarazo corran un mayor riesgo de diabetes con el paso
del tiempo. Además la diabetes durante el embarazo también aumenta el riesgo de
morbilidad y mortalidad, tanto para la madre como para el bebé. Y por otro lado, como
cuidadoras, las mujeres y las niñas se enfrentan a una carga adicional y podrían perder
oportunidades educativas, económicas y sociales por estar cuidando de miembros de
la familia con diabetes. (10)

Estos pacientes estaban comprendidos entre los 20 y 84 años de edad, muchos con
reciente diagnóstico de diabetes y otros ya con varios años de diagnóstico (2 a 10 años
de haber sido diagnosticados). Así mismo, hay pacientes que recientemente se
inscribieron al Club de Diabéticos y otros que ya tiene años de asistir a las reuniones,
por lo que puede influir en el autocuidado del paciente, debido a la información
adquirida en estas reuniones; así como sus debidos controles de glicemia.

Evaluación de conocimientos, actitudes y prácticas que poseen los pacientes

con diagnóstico de diabetes mellitus, sobre su enfermedad y sus
complicaciones.

El 73% de los pacientes evaluados en este estudio, se encuentra en un nivel de

conocimientos identificado como adecuado, es decir que tres cuartas partes de los
pacientes poseen información correcta sobre diabetes, tratamiento de la misma y
prevención de complicaciones. Las actitudes adecuadas en el 89% de los pacientes

38
evaluados, nos puede indicar que estos pacientes tienen una orientación positiva hacia
la aceptación de su enfermedad, lo cual influye en que puedan hablar de la misma,
compartirlo con cualquier persona y optar por tomar decisiones acertadas en cuanto a
prevención y control de su enfermedad y sus complicaciones. Al evaluarse las
prácticas de prevención de las complicaciones mediante la realización de actividades
como el acudir al médico y controlarse los niveles de glicemia mensualmente, cuidarse
los pies y la forma de hacerlo al utilizar zapato cerrado y cómodo, lavándose y
secándose bien los pies, cumplir con las recomendaciones del médico y el tratamiento,
así como el cumplimiento de la dieta; se evidencia que son prácticas no adecuadas. Es
decir, el 64% de los pacientes evaluados, no cumplen con la realización de estas
prácticas. Situación que eleva el riesgo de complicaciones de estos pacientes (Gráfica
No. 1).

Como se observa, los pacientes poseen conocimientos adecuados respecto a su

padecimiento, mantienen actitudes adecuadas y por lo tanto positivas hacia opciones
de prevención; sin embargo, no ponen en práctica dichas actividades y por lo tanto
elevan el riesgo de padecer complicaciones. A pesar de los esfuerzos del personal del
Club de Diabéticos en brindarles información y capacitación continua a los pacientes
inscritos sobre la diabetes, su tratamiento, asistencia médica, ejercitación, dieta y
control de glicemia; ha sido responsabilidad de los pacientes en poner en práctica
dichos conocimientos. A pesar de que ya se evidencio que poseen actitudes
adecuadas, la práctica revela que aún permanecen en situaciones de riesgo y no han
logrado disminuir dicho riesgo de padecer complicaciones; y en este caso en particular,
no han reducido el riesgo de llegar a padecer pie diabético.

Los conocimientos evaluados en diversos temas, demuestran que los pacientes poseen
deficiencia sobre higiene bucal y consulta con el odontólogo, a duras penas el 36%
sabe por qué es importante el cepillado de los dientes y mantener consultas periódicas
con el odontólogo. Saben que es importante esta situación para evitar caries e
infecciones, pérdida de la dentadura e higiene bucal. Y por otro lado, también poseen
deficiencias en el conocimiento sobre el uso de calzado adecuado para diabéticos. No
saben qué características debe poseer dicho calzado, tan solo el 23% pudo indicar
dichas características. Al evaluarse el conocimiento sobre la diabetes, el 68% de los
pacientes referían que es una enfermedad que afecta los niveles de azúcar en la
sangre y que es una enfermedad de graves consecuencias. Vemos cómo se va
desglosando los conocimientos adecuados que poseen estos pacientes. Parte del
autocuidado que debe poseer el paciente diabético, está relacionado con temas como
el tratamiento adecuado y el apego al mismo, la dieta adecuada para diabético, el
ejercicio y el cuidado de piel, pies y uñas de los dedos de los pies. Temas que los
pacientes demostraron dominarlos, quizás no al 100% pero les permite tomarlos en
cuenta e informarse más al respecto. El ir cambiando los estilos de vida con base a lo
anterior, permite disminuir la reducción de complicaciones posteriores causadas por la
diabetes, esto se evidencia en el 77% que conoce al menos tres elementos que debe
poseer el tratamiento para la diabetes y el 84% conoce al menos tres tipos de comida
que no están indicadas para pacientes diabéticos como lo son las aguas gaseosas,
comida chatarra y comidas grasosas.

39
Se promueve que las personas tengan un estilo de vida saludable y deben irlo
mejorando en todos los ámbitos, incluyendo poner más atención a situaciones que
quizás creerían poco importantes o no relevantes como el practicar ejercicio físico o
algún deporte. Y al evaluarse estos temas, se determinó que el 82% conoce al menos
dos ejercicios que debe practicar un paciente diabético. Por otro lado, el 95% conoce
los cuidados que debe tener con sus pies, la piel y las uñas de los dedos de los pies; el
brindarles higiene, lavado y secado correcto. Pero esto último contrasta con el
conocimiento que poseen sobre el uso del calzado adecuado para diabéticos y sus
características, factor asociado al aparecimiento de futuras complicaciones.

Por lo anterior, es importante la educación continua a los pacientes para reforzar los
conocimientos que ya poseen, ampliarlos más, generar sed de conocimiento en ellos.
Esto al final tiene repercusiones positivas, como por ejemplo, convertirlos en voceros
de la diabetes y sus complicaciones. Esto permitirá que puedan compartir más con
personas que no saben al respecto ya sean sus familiares, amigos, vecinos o personas
que conozcan sanas y enfermas de diabetes; pero con información correcta y
adecuada, fácil de comprender y compartir.

Las actitudes son influenciadas por los conocimientos, factores culturales, políticos, de
género, etcétera. Situación que muchas veces en Guatemala es evidente y más en las
áreas rurales, como por ejemplo el rechazo a la asistencia médica pero no hacia
comadronas, curanderos, profetizas, etcétera; y que cualquier nivel de atención de
salud no está exento de verse afectado por esto. Sin embargo es positivo el haber
identificado que el 89% de los pacientes que fueron evaluados, poseían actitudes
consideradas como adecuadas (Gráfica No. 3). En los diversos temas evaluados, se
demuestra que el asistir a un club de diabéticos, donde el personal está capacitado en
estos temas y que mensualmente tienen una reunión, al orientarlos más sobre su
enfermedad tienen un impacto positivo en los pacientes. El que los pacientes posean
actitudes adecuadas que nos orientan a que pueden tomar decisiones positivas y
correctas para su autocuidado y prevención de complicaciones debido a su
enfermedad; y además que todos pertenezcan a este club, demuestra que hay una
influencia positiva en los pacientes. Ya brindan interés en ir cuidando cada parte de sí
mismos, para ir evitando complicaciones, tienen la voluntad y el deseo de recuperar su
vida y tenerla lo más normal posible. Quizás habría que analizar cuál es el contexto de
aquellos pacientes que no asisten a un club como este y que quizás solamente
mantienen su asistencia a puestos de salud o médicos privados.

También se evalúo la actitud de la familia hacia el paciente diabético, ya que muchas

veces estos pacientes no pueden cuidarse por sí solos, dependen de otras personas y
los más cercanos son los familiares. Ellos colaboran muchas veces en la asistencia del
paciente con el médico, las reuniones mensuales en el club, el apego al tratamiento, el
cuidado y aseo corporal; por lo que también son parte del autocuidado del paciente
diabético. Se evidenció que el 93% de los pacientes, son considerados importantes
para su familia por lo que le apoyan.

40
Y por último, al evaluarse las prácticas realizadas por estos pacientes, tan sólo el 36%
realiza prácticas consideradas como adecuadas, es decir que casi dos terceras partes
de estos pacientes, aún continúan en un peligro latente de empeorar su situación de
salud. Contrasta bastante con el hecho de que a pesar de poseer conocimientos y
actitudes adecuadas, no realizan prácticas adecuadas para su autocuidado y
prevención de complicaciones.

Por lo general, los desafíos para las personas diabéticas y sus proveedores de salud,
gestionan un complejo plan de control, siguiendo recomendaciones dietéticas y de
ejercicio físico, administrando correctamente la medicación, control médico
periódicamente, etcétera. Pero parecen insignificantes cuando los comparamos con
las dificultades existenciales, en muchos casos, insuperables a las que se enfrentan las
personas con diabetes en las regiones en desarrollo; tales como la pobreza, acceso a
servicios de salud, transporte, etcétera.

Al tomar en cuenta lo anterior, se evidencio que el 43% practica al menos un tipo de

ejercicio físico. Algunos argumentaron falta de tiempo o la edad avanzada que ya no
les permite realizar períodos extensos de ejercitamiento o determinados ejercicios. El
50% ingiere alimentos adecuados para diabéticos, a pesar de saber qué alimentos no
son adecuados, muchas veces son influenciados por su situación socioeconómica, el
cambio de estilos de vida debido a las migraciones de familiares y el recibir remesas, y
muchas veces por la misma renuencia del paciente. También se evidenció que el 57%
realiza actividades para reducir preocupaciones y sentirse relajado, pero no lo realizan
siempre y quienes no lo realizan, indican falta de tiempo.

A pesar de encontrar deficiencias en la realización de determinadas prácticas, es

preocupante que surjan dos que casi no se realizan. Tan sólo el 11% de los pacientes
tiene citas periódicas con el odontólogo, situación que favorece con el poco control de
la salud bucal y por lo tanto el riesgo de aparecimiento de caries y complicaciones de
las mismas. Es casi la tercera parte de los pacientes que si poseen conocimientos
adecuados sobre la higiene bucal y la asistencia al odontólogo. Esto se debe a que
algunos pacientes indicaron que no realizaban esta práctica debido a que ya no
poseían dentadura y ahora utilizan dentadura protésica (placa); y otros indicaron que
por su situación socioeconómica no podía costear estas citas. Aún así, no se sabe si
fueron a consultar al odontólogo para indicarles el tipo de prótesis correcta y la higiene
y mantenimiento que deben brindarle a la misma.

También preocupa que sólo el 7% de los pacientes evaluados utilicen calzado

adecuado para pacientes diabéticos, siendo casi la tercera parte de los pacientes que
poseen conocimientos adecuados sobre este tipo de calzado y su utilización. De
nuevo, son pacientes que indican que se debe a la situación socioeconómica en la que
se encuentran. Estos pacientes corren el riesgo de sufrir microtraumatismos o
traumatismos durante sus diversas actividades y esto se convierte en otro factor de
riesgo de aparecimiento de futuras complicaciones (ulceraciones e infecciones) de
difícil manejo y por lo tanto el aparecimiento de pie diabético. Por lo que debe

41
mejorarse y superarse estas limitaciones, involucrar más a las personas, ampliar más
el conocimiento sobre este tema para que se preocupen más por la prevención.

Aún así, se realizan prácticas adecuadas y saludables, que irán ayudando a la

prevención de aparecimiento de complicaciones. Así como se evidencia que el 100%
sigue las indicaciones dadas por el médico, sobre el tratamiento a seguir; el 100%
asiste a su control de glicemia con el médico o con personal de salud y el 57% realiza
actividades para reducir preocupaciones y sentirse relajado (Gráfica No.4).

Evaluación de estadificación de pie diabético en pacientes con diagnóstico de

Diabetes Mellitus.

Al evaluarse la existencia de úlcera en pies, situación que conjuga factores ya descritos

como neuropatía, infección y vasculopatía; se determinó que en el 100% de los
pacientes evaluados, se encontraba en un grado 0 de severidad, acorde a la escala
Wagner. Por lo que son pies en riesgo y por lo tanto no existe lesión, y más que
tratamiento debe brindarse prevención. (1)

Sin embargo es curioso que a pesar de que los pacientes poseen 73% de
conocimientos adecuados y mantienen 89% de actitudes adecuadas, sus prácticas son
bajas, tan sólo el 36% de los pacientes realiza prácticas consideradas adecuadas. Lo
cual es preocupante, debido a que potencializan cada vez más el aparecimiento de
complicaciones. A pesar de ello, no hay presencia de pie diabético, tan sólo son pies
en riesgo y a tiempo de promover planes de prevención y poder ir resolviendo aquellas
deficiencias de los pacientes.

Dicha prevención debe ir en función de educar al paciente para tener un correcto

autocuidado, brindando especial atención en evitar el aparecimiento de complicaciones
posteriores.

Debe brindarse una prevención primaria que incluya la detección temprana y el manejo
adecuado de los factores de riesgo para aparecimiento de pie diabético como la
inspección de los pies, una evaluación anual de componentes tales como los
neurológicos, vasculares y biomecánicos, todos realizados por médicos especialistas;
la higiene que deben de poseer en los pies como la atención de callos, uñas, piel; la
adecuada educación sobre la utilización de un calzado adecuado; prevención de
trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, etcétera); y la práctica de
ejercicios. Así mismo la importancia de la dieta adecuada para diabéticos. Se puede
continuar con una prevención secundaria, cuyo objetivo debe ser el evitar la progresión
del grado 0 a los grados subsecuentes, descritos en la escala de Wagner, al corregir
los factores desencadenantes; y para esto, de ser posible debe intervenir un equipo
multidisciplinario como médicos internistas, cirujanos, podólogos, nutricionistas,
personal capacitado en formación continua sobre diabetes, etcétera. Y por último,
quizás y no con menos importancia, una prevención terciaria, cuya meta u objetivo es
evitar la amputación y por lo tanto la discapacidad. Esto se deriva de una prevención

42
secundaria, con la complementación de medidas de rehabilitación para asegurar que
los pacientes tengan una adecuada calidad de vida. (19)

Hallazgos incidentales

Al continuar una evaluación clínica más extensa para poder identificar otro factor de
riesgo asociado, se evaluó en ambas extremidades inferiores la instauración de
neuropatía autónoma, presencia de onicomicosis, pulsos pedio y poplíteo; y reflejos
rotuliano y aquiliano. El cuidado del pie diabético se basa en el examen regular de los
pies verificando la aparición de lesiones que requieren tratamiento y los factores de
riesgo para la futura aparición de ulceración y su posterior amputación. Los principales
factores de riesgo incluyen antecedentes de úlcera en el pie o amputación, neuropatía
periférica, enfermedad vascular periférica y la deformidad del pie. En la mayoría, el
calzado inadecuado es el evento final en la vía causal a la ulceración. (13)

Durante la evaluación, se identificaron dos pacientes con disminución de pulsos

periféricos en extremidades inferiores, a uno de estos pacientes se le palpó ambos
pulsos pedios disminuidos; y el otro paciente se le palpó el pulso pedio derecho
disminuido. Se les solicitó realizar un USG Doppler arterial en ambas extremidades
inferiores, sin embargo por su situación socioeconómica, indicaron no poderlo realizar.
Este factor vascular se convierte en un signo de alarma, pues las úlceras del pie
diabético a menudo coexisten con insuficiencia vascular y son la principal causa de la
gangrena y la amputación en personas con diabetes. El riesgo de desarrollar úlceras
de pie diabético está aumentado por la disminución de la sensación y la presión
arterial. Las úlceras del pie diabético constituyen un gran riesgo para la calidad de vida
del paciente, el aumento del mantenimiento y costos de la herida/infección, representan
una gran proporción de los presupuestos nacionales de salud. (25)

Al evaluarse la instauración de neuropatía diabética, se estableció que el 76% de los

pacientes evaluados tenía manifestaciones de neuropatía diabética (Gráfica No. 5).
Situación preocupante y alarmante ya que la neuropatía juega un papel central, con
alteraciones de funciones sensoriales, motoras y autonómicas que conducen a la
ulceración debido a un traumatismo o una presión excesiva sobre un pie deformado
que carece de sensación protectora, ya que estudios publicados asocian la neuropatía
y la historia de amputación previa como factores de riesgo para la infección. Un
paciente que ha tenido una infección de 1 pie tiene más probabilidades de tener otro,
haciendo de este un buen momento para reforzar las acciones preventivas con el
paciente. La detección de la neuropatía antes de que sobrevengan sus complicaciones,
es el mejor método para prevenir infecciones en los pies. (18)

En la Iniciativa Centroamericana de Diabetes (Calidad de atención a la diabetes), la

neuropatía fue la complicación más frecuentemente reportada con un 11.8%,
reportándose en Guatemala con 3.9%. (2) Como se aprecia, aún constituye un factor
de riesgo, como se identificó en este estudio realizado en el Club de Diabéticos de la
Clínica Maxeña, con una prevalencia del 76%.

43
Se debe considerar el reforzamiento en educar al paciente sobre la importancia del
control glicémico, la utilización de calzado adecuado en todo momento, evitando el
trauma de pie, llevar a cabo autoexamen diario de los pies; y reportar cualquier cambio
a profesionales de la salud. La educación para el autocuidado y la identificación de
neuropatía diabética y enfermedad arterial periférica con la anamnesis y el examen
físico son actividades preventivas subutilizadas, a pesar de ser intervenciones de
primera línea, costo-efectivas para disminuir el riesgo de aparición de complicaciones
del pie. (24)

Se identificó la presencia de lesiones sugestivas de onicomicosis (Gráfica No. 5), en las

uñas de los dedos de uno o ambos pies, en un 75% de los pacientes evaluados.
Factor que predispone a infecciones futuras, pues esta situación permite la deformidad
de las uñas y futuras complicaciones como uñas encarnadas; las cuales se pueden
constituir como entradas a futuras infecciones, debido al traumatismo causado por las
uñas deformadas.

Por último, se evaluaron los reflejos, rotuliano y aquiliano en ambas extremidades

inferiores (Gráfica No. 6). De esto podemos determinar que en la mayoría de los
reflejos rotuliano y aquiliano evaluados, están normales en un 73% y un 84%
respectivamente en ambas extremidades. Sin embargo se identificó la alteración de
dichos reflejos. Se determinó que existía disminución de dichos reflejos al evaluarse
una contracción sin desplazamiento, obteniendo como datos, reflejos rotulianos (14%
izquierdo y 16% derecho) y aquilianos (9% en ambos lados) disminuidos. Y por último,
se evaluó la ausencia de los reflejos, obteniendo así reflejos rotulianos ausentes (11%
izquierdo y 7% derecho), no habiendo ausencia de reflejos aquilianos.
Constituyéndose así una situación que comienza a afectar la función motora en las
extremidades inferiores, por consiguiente una posible afectación en la calidad de vida
de estos pacientes.

Amputaciones fueron reportadas en 1.9% de los casos evaluados en Centro América.

De cinco países centroamericanos se demostró que a sólo alrededor del 25% de los
pacientes con diabetes se les realiza examen de ojos y pies, respectivamente. Por lo
tanto una evaluación completa y multidisciplinaria, es importante en la intervención
temprana en estos pacientes. (2)

44
7. Conclusiones

1. Los conocimientos que poseen los pacientes inscritos en el Club de Diabéticos

de la Clínica Maxeña, son adecuados en el 73% de ellos. Sin embargo aún
poseen deficiencia en el conocimiento de higiene bucal y asistencia al
odontólogo; y en las características y utilización de calzado adecuado para pie
diabético.

2. Las actitudes que poseen los pacientes inscritos en el Club de Diabéticos de la

Clínica Maxeña, son adecuadas en el 89% de ellos. Situación que parece ser
influenciada por pertenecer a un club que los oriente en el conocimiento de la
diabetes, sus complicaciones y su cuidado. Lo cual permitirá influenciar en la
toma de decisiones positivas y correctas para el autocuidado y prevención de
aparecimiento de futuras complicaciones.

3. Las prácticas que realizan los pacientes inscritos en el Club de Diabéticos de

la Clínica Maxeña, no son adecuadas en el 64% de ellos. Siendo las de salud
bucal (cepillado y asistencia con odontólogo) y la utilización de calzado a
adecuado las que menos realizan, por lo que constituyen factores de riesgo
para el aparecimiento de complicaciones y potencializa a las mismas.

4. No hay presencia de pie diabético, tan sólo son pies en riesgo y a tiempo de
promover planes de prevención. Sin embargo en conjunto con hallazgos
incidentales, son pies cuyo riesgo de manifestar complicaciones se incrementa
debido a que existe instauración de neuropatía diabética, presencia de
lesiones sugestivas de onicomicosis en uñas de los dedos de los pies,
disminución o ausencia de reflejos rotuliano y aquiliano; y disminución de
pulsos pedio y poplíteo (aunque únicamente se identificaron dos pacientes con
esta situación). Factores que son predisponentes a padecer infecciones, que
generalmente son de difícil manejo.

45
8. Recomendaciones

1. Reforzar los conocimientos en aquellos pacientes que hayan reflejado

deficiencia y realizar evaluaciones de seguimiento para determinar si se ha
mejorado esta situación.

2. Realizar acercamientos con instituciones odontológicas, universidades

(principalmente por los estudiantes en ejercicio profesional supervisado), para
poder realizar jornadas odontológicas; donde incluyan evaluación y plan
educacional gratuitos.

3. Promover dentro de los mismos pacientes del Club de Diabéticos, la realización

de bazares, ventas de comida o rifas para recaudar fondos económicos y así
poder comprar calzado que cumpla con las características adecuadas para un
paciente diabético. De tal manera se podrá donar a los mismos pacientes que
carezcan de este calzado. Además esto promoverá el involucramiento de la
familia y la sociedad, concientizándolos sobre esta enfermedad.

4. Realizar estudio comparativo que demuestre las diferencias o similitudes que

existen entre pacientes que asisten al Club de Diabéticos y pacientes que no
asisten a ningún club.

46
9. Referencias bibliográficas

1. Marinel.lo J, Blanes JI, Escudero JR, Ibáñez V, Rodríguez J, et al. Tratado de

pie diabético. España. España: Centro de Documentación del Grupo Esteve. p.
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Centroamericana de Diabetes: Calidad de la atención a la diabetes. Centro
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Guatemala: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. [accesado 20 Mar
2013]. Disponible en:
http://portal.mspas.gob.gt/index.php?option=com_content&view=article&id=178:p
rograma-nacional-de-enfermedades-cronicas-no-
transmisibles&catid=19:principal&Itemid=71

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Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez; comunicación personal, 8 de mayo de
2013 acorde a estadística registrada.

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Guatemala: Un insumo para el análisis ambiental. Unidad de Economía y
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11. Alberti SG. ¿Podemos prevenir la diabetes? Diabetes Voice. 2011; Nov; 46
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47
12. American Diabetes Association. All about nerve damage and diabetes. New
York: 2009.

13. International Diabetes Federation. Global guideline for type 2 diabetes.

Brusesels: 2012.

14. Musa GH, Ahmed ME. Associated risk factors and management of chronic
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27. Médecins du Monde. Data collection, quantitative methods: The KAP survey
model (Knowledge, Attitude & Practices). 2011; Jan; p. 2-38.

49
ANEXO 1 - Encuesta de evaluación de
Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre pie
diabético en pacientes diabéticos.

50
51
52
53
ANEXO 2 - Ficha de evaluación clínica,
utilización de escala de Wagner para pie
diabético.

54
55
56