Anamneza

I. Nume:………….. ; sex: ; vârsta: ; stare civilă:……………;

copii............; profesie............................; loc de muncă:......................
II. Motivele solocitării asistenței psihologice:
....................................................................................................Evoluți
e, antecedente psihopatologice personale și heredocolaterale
1. Familia de origine:
 Profesia și ocupația părinților
...........................................................................................Condiț
ii de
trai......................................................................................Educaț
ie (cine s-a ocupat de
educatie).............................................................................
 Atmosfera in casa: .............................................................
 Relațiile dintre părinți:
......................................................................................................
................................................................................Numărul
copiilor în frăție:
...........................................................................
 Relațiile cu părinții și cu fratele:
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
....................................................
 Boli în familie:
............................................................................................Patter
n familial asociat:
............................................................................................
2. Evoluția (ruta) școlar/profesională
  Școli urmate și performanța școlară:
.................................................................................................
.................................................................................................
..................................................................Disciplina școlară,
preferințe pentru anumite materii:
.................................................................................................
.................................................................................................
..................................................................
 Opțiunea pentru profesie:
.................................................................................................
.................................................................................................
...................................................................Profesii exercitate
anterior:
.................................................................................................
.............................................................................
3. Nivelul material și modul de viață actual
 Starea civilă actuală și situația în familie:
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.........................................................
4. Relații anterioare relației prezente:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
.........................................................................................................
5. Locuința, utilizarea timpului liber:
............................................................................................................
............................................................................................................
 ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
.............................................................................................
6. Comportamente, adică manifestări individuale sau în diverse
împrejurări ale activității cotidiene, profesie, familie, timp liber:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
....................
Proiecte, planuri, aspirații, obiective în familie și viața
profesională:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
....................................................
Surse de conflict:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
...............................
Evoluția personală
 Dezvoltarea psihomotorie și modul de achiziționare al
limbajului:
.................................................................................................
.............................................................................
 Locul nașterii, cine l-a crescut; dacă altcineva în locul
părinților cine și de ce, cât timp și reinserția în familia de
origine:
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
....................................Fuga de acasă:
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
...............................................
 Reprezentarea pe care a avut-o asupra imaginii socio-
culturale a familiei. modelul familiei de origine, religie și
nivel de credință (tabu-uri și inhibiții).
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
...............................................Reprezentarea esențială
dominantă, modelul dominant:
.................................................................................................
.............................................................................
 Alte valori care au influențat evoluția( cel mai mult anii
copilăriei și adolescenței): apartenența etnică; normele
culturale ale comunității; valori, norme ale familiei:
.................................................................................................
.................................................................................................
 .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.....................................Evoluția școlară:
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
..............................................Evoluția relațiilor
interpersonale în cardul grupului de aceeași vârstă:
.................................................................................................
.................................................................................................
...................................................................
 Conflicte și situații neconflictuale:
.................................................................................................
.................................................................................................
...................................................................
 Viața sexuală (reacții generate de debutul sexualității, nu
sexual):
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
........................................................Relații de cuplu în liceu
și în facultate și stabilitatea
acestora....................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
..........................Relația de cuplu actuală:
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
 .................................................................................................
...............................................
7. Evoluția patologică, primele manifestări până în prezent – sumar
 Vârsta și contextul debutului; evoluție (episodică și
continuă) asociat cu..., durata,
evoluție:...................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
................................................
8. Antecedente heredocolaterale
 Informații despre patologii prezente la oricare membru al
familiei și/sau persoane care au influiențat evoluția
persoanei:
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
................................................................................................
................................................