I.E.P.

Huellitas de Jesús
Felices de aprender en Libertad

ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA

Análisis global del desarrollo y del aprendizaje

I. IDENTIFICACIÓN
a) Nombre: ____________________________________________________________
b) Fecha de Nacimiento: _________________________________________________
c) Edad: ______________________________________________________________
d) Nombre del padre: ____________________________________________________
e) Nombre de la madre: __________________________________________________
f) Domicilio: __________________________________________________________
g) Numero de referencia: _________________________________________________
h) Grado del menor : ____________________________________________________
i) Fecha entrevista: _____________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA (principales dificultades)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

III. HISTORIA FAMILIAR

a) Grupo familiar:
_________ Padres casados _________ Unión libre
(convivientes)

_________ Padres separados _________ Vive con otros familiares

b) PADRE:
Edad: ______________________________ Ocupación: _________________________
Relación con el hijo(a): ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

c) MADRE:
Edad: ______________________________ Ocupación: _________________________
Relación con el hijo(a): ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

d) HERMANOS:

Hijo único: ________ Nº de hermanos: ________ Edades respectivas: _____________

Relación con hermanos: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

e) ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIATRICOS:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV. HISTORIA PRENATAL

a) Embarazo deseado: __________ b) Medidas anticonceptivas: ___________
c) Dificultades en la concepción: ________ Cuales: ____________________________
d) Embarazo bajo vigilancia médica: ________________
 f) Enfermedades o trastornos sufridos durante el embarazo:
Anemia ________________ Vómitos ____________________
Trast. Renales ____________ Trast. Cardíacos ______________
Hemorragias _____________ Sarampión___________________
Accidentes ______________ Problemas emocionales _________
Hipertensión ____________ Amenaza de aborto ____________
Toxemia ________________ Ingesta de alcohol o drogas ______

g) Información destacable:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V. HISTORIA PERINATAL
a) Parto natural, inducido o cesárea: ________________________________________
b) Anestesia durante el parto: _____________________________________________
c) Cordón alrededor del cuello:____________________________________________
d) Problemas de respiración: ______________________________________________
e) Llanto: _____________________________________________________________
f) Color: ______________________________________________________________
g) Apgar: _____________________________________________________________
h) Peso: ______________________________________________________________
i) Talla: ______________________________________________________________
j) Alguna dificultad a destacar: ____________________________________________
______________________________________________________________________

VI. HISTORIA DEL DESARROLLO

a) Relatar su desarrollo y recordar algún tipo de dificultad para:
-Sentarse: ______________________________________________________________
-Gatear: _______________________________________________________________
-Caminar: ______________________________________________________________
-Comer solo: ___________________________________________________________
-Vestirse: ______________________________________________________________
-Control de esfínter diurno y nocturno: _______________________________________

VII. DESARROLLO DEL LENGUAJE

a) Relatar el desarrollo del niño, recordando:
-Primeras palabras: ______________________________________________________
-Lenguaje conectado: ____________________________________________________
- Dificultades: __________________________________________________________
______________________________________________________________________

VIII. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

a) Problemas en la alimentación: __________________________________________
b) Problemas oculares: __________________________________________________
c) Ausencias o posibles petit mal: __________________________________________
d) Patologías del sueño: __________________________________________________
e) Epilepsia: ___________________________________________________________
f) Reacción frente a un medicamento: ______________________________________
g) Problemas de sensibilidad y percepción auditiva: ___________________________
h) Enfermedades:
Peste cristal ___________ Difteria ______________ Parotiditis ____________
Varicela ______________ Encefalitis ____________ Meningitis ___________
Rubéola ______________ Traumatismos __________ Alergias _____________
Intoxicaciones (alimentos, alcohol, medicamentos) _____________________________

Intervención quirúrgica___________________________________________________
 i) Problemas neurológicos como:
Dolor de cabeza ___________ Doble visión ___________ Vómitos ___________
Entumecimiento ___________ Equilibrio _____________
j) Datos importantes:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IX. HISTORIA PSICOSOCIAL

Sociable ___________ Tímido __________ Obsesivo _____________
Meticuloso _________ Nervioso _________ Sensible ______________
Llorón ____________ Teme a la critica _____ Dependiente __________
Apático ___________ Destructivo _________ Hiperactivo ___________
Se desanima fácilmente _____________ Miedos específicos _____________________
Impulsividad ________ Autocontrol ___________ Agresivo _____________

Relatar las relaciones del niño con otros pares: ________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

X. HISTORIA EDUCACIONAL
a) Asistencia a sala cuna: ____________ Jardín infantil: ______________________
b) Presentó dificultad para adaptarse: _______________________________________
c) Como se integró a la escolaridad básica: __________________________________
d) Cambio de escuela, motivos: ____________________________________________
e) Interconsulta, a quien: _________________________________________________
f) Relación con compañeros y compañeras: __________________________________
g) Sus gustos: __________________________________________________________
h) Sus habilidades: ______________________________________________________
i) Tratamiento con especialistas: __________________________________________
j) Actividades recreativas, hobby: _________________________________________
k) Atención: ___________________________________________________________
l) Comportamiento y rendimiento escolar: ___________________________________
______________________________________________________________________

XI. CON RELACIÓN A LA FAMILIA

a) Composición familiar: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Problemas de pareja: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Actividades que realizan como familia: ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

XII. SITUACIÓN ECONÓMICA

a) Casa propia _________ Arrendada_________ Otro___________
b) Promedio ingreso económico mensual: ________________________________
c) Computador: Si _________ No__________
d) Internet: Si___________ No _________

__________________________ ____________________________
FIRMA MAMÁ Y/O PAPÁ PSICÓLOGA
RUTH ORTEGA ZORRILLA