UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

ODONTOLOGÍA
ODONTOPEDIATRIA

Uso de fluoruros
Tecnología de remineralizacion
Tipos de fluoruros
Protocolos de aplicación

Integrantes:
 Jessica González
 María Fernanda Jiménez
 Elizabeth Narváez
 Magaly Sarango
 Ana Zaragocín

Docente: Dra. Susana González.

Ciclo: 6to Paralelo: 1

Loja- Ecuador
22/01/2018
INTRODUCCION

En 1942 acerca del agua fluorada se asociaba con reducción de la prevalencia de caries
dental condujo a dos innovaciones la primera cuando se comenzó con la Fluoración
artificial las aguas de consumo, y la segunda consistió en la investigación y el desarrollo
de los agentes fluorados tópicos aplicables directamente en la superficie del diente a
nivel individual.

USO RACIONAL DE LOS FLUORUROS DE ADMINISTRACION SISTEMICA

La fluorización de agua de consumo público ha sido la medida más eficaz y económica

para la prevención de caries dental aprobada por muchas organizaciones
internacionales. La fluorización de la sal y de la leche surgieron como modalidades
sustitutivas donde no era factible la Fluoración de aguas de consumo público.

La concentración de fluoruro en la leche humana, leche de vaca y leches maternizadas

es 0,005 mg/L entre 0,03 a 0,06 mg/L y 0,13 a 0,14 mg en 1.000 respectivamente. Por lo
tanto:

a) Con la lactancia materna la ingesta es de 0,001 mg/kg/día.

b) Con formula reconstituida con agua que contenga 0,06mg/L de fluoruro, puede
superarse al límite de 0,1mg/kg/día, si la toma es mayor de 159 mL/kg/día.
c) Con formula reconstituida con agua que contenga menos de 0,5 mg/L de
fluoruro, puede superarse el límite de 0,1 mg/kg/día;
d) A partir de los 6 meses hay que tener en cuenta la concentración de fluoruros en
los elementos de la dieta.
e) Para preparar los biberones debe emplearse agua que tenga menos de 0,5 mg/l

USO CLINICO RAZIONAL DE LOS FLUORUROS TOPICOS

La clínica de los fluoruros será considerada de acuerdo con las formas de aplicación
que puede estar a cargo del profesional o bien ser autoadministarda.

FLUORUROS TOPICOS PARA APLICACIÓN PROFESIONAL

Aplicaciones tópicas con soluciones fluoradas

El fluoruro de sodio fue la primera solución tópica en una concentración al 2 % con

concentración de 9.200 ppm. La aplicación se aplicaba sobre los dientes sometidos a
limpieza y secado previos.

La técnica fue sistematizada y evaluada por Knutson y col. Consistía en 4 aplicaciones

semanales realizadas a los 3, 7,11 y 13 años, coincidiendo con la erupción de cada uno
de los grupos dentarios. El fluoruro de sodio tiene un gusto agradable, buena estabilidad
y no determinada irritación gingival ni pigmento dentario.
El fluoruro estañoso al 8% con un pH de 2,1 es un agente cariostâtico excelente debido
a la formación de precipitados insolubles de fosfato de estaño, fluoruro de calcio y flúor-
fosfato- estaño sobre la superficie adamantina. A demás, el F2 Sn disminuye la tensión
superficial de esmalte y, en consecuencia, reduce la formación de biopelicula. La técnica
fue sistematizada por muhler introduciendo la frecuencia de aplicación semestral.

Los inconvenientes que presenta son la baja estabilidad y el gusto desagradable, su

aplicación produce pigmentaciones dentarias y, ocasionalmente, puede provocar
irritación gingival.

APLICACIONES TOPICAS DE FLUORUROS ACIDIFICADOS EN FORMA DE GEL

El fosfato de sodio acidificado con ácido fosfórico es un agente cariostâtico eficaz. El

flúor fosfato de sodio al 1,23 % F- da como resultado un pH de 3,2. Este compuesto
produce una desmineralización de la superficie de esmalte y aportaciones Ca ++.

El fluoruro de sodio acidificado se administra con una concentración de 12.300 ppm de

ion fluoruro es aplicado semestralmente por un profesional. Las dosis toxica establecida
es de 1 a 5 mg/kg de peso; de modo que es probable que 100mg de fluoruros resulte
una dosis toxica para un niño de 5 a 6 años con un peso de 20kg.

Una dosis de 5 ml de gel usado en aplicaciones tópicas empleando una cubeta

representa una exposición potencial de 61,5 mg de ion fluoruro. La dosis toxica aguda
para un niño de años que pesa de 13,5 a 14,5 kg de peso puede estar en el rango de 13,5
a 14,5 mg de fluoruro.

APLICACIONES TOPICAS CON FLUORUROS ACIDIFICADOS EN FORMA DE ESPUMA

La espuma de FFA es una forma relativamente nueva con la misma concentración y pH

que el gel (fig.15-2) ambos productos son similares en cuanto a la habilidad para
depositar fluoruros sobre la superficie del esmalte. La cantidad necesaria para cubrir la
arcada superior en inferior es aproximadamente de 0,6 a 0,8mg de F- (7,38-9,84 de ion
fluoruro). El máximo de la dosis considerada significaría una dosis de 0,73 mg de F/kg de
peso.

Johnston y col informaron que no se encontraron diferencias significativas cuando no

realizaba la profilaxis previa al tratamiento tópico.
APLICACIONES TOPICAS CON BARNICES FLUORADOS

El desarrollo de los barnices fluorados es consecuencia de la búsqueda de vehículos que

permitan un mayor tiempo de exposición de fluoruros al esmalte, con un aumento de la
incorporación de ion. El objetivo de los barnices es evitar la acción de arrastre debida a
la saliva luego de una aplicación tópica. El primer agente utilizado fue una laca resinosa
natural que contenía 5% de fluoruro de sodio disuelto en etanol, en una base de
colofonio neutro. Esta laca se endurece sobre el diente aun en presencia de humedad,
deformando una película de color marrón-amarillento, que dura aproximadamente 12
horas, durante las cuales el fluoruro es liberado en forma continua.

Otro barniz introducido consiste en una laca de resina transparente de poliuretano con
0,1% de F- . Presenta como características menor pH, menor contenido de fluoruro y
color transparente. Estos barnices tienen muy baja viscosidad y buena acción
humectante las porosidades de la estructura adamantina y su permanencia en la saliva
después que la laca ha desaparecido, el bloque de arias porosas reduce la entrada de
fluidos desmineralizantes.

De Bruyn y col (1988) encontraron que la desmineralización inducida por cambios

cariogénicos se reduce entre 53% y 75% mediante los barnices fluorados.

El cuadro 15-7 muestra algunos resultados de la aplicación de barnices fluorados sobre

la dentición primaria.

OTRAS ALTERNATIVAS DE FLUORUROS CONCENTRADOS

 Aminofluoruros
 Tetrafluoruro de titanio en concentraciones de 1 % disminuye la solubilidad del
esmalte, probablemente debido a una incorporación aceptable de fluoruros a la
 estructura adamantina y a la formación de una capa existente al ataque acido a
la superficie del esmalte.
 Fluoruros complementados con Zinc y xilitol.
 Fluoruro de amonio cuaternario que ha sido estudiado para la inhibición de
caries de dentina.
 Fluoruro de plata.

Dispositivos intrabucales de liberación lenta de fluoruros

Se ha desarrollado un dispositivo que consiste en un depósito central de fluoruro de

sodio mezclado con un copolimero plástico y rodeado por una membrana que controla
la velocidad de liberación.

En el caso de los selladores de fosas y fisuras consistente en una resina que libera
fluoruro por intercambio iónico. Este proceso deja intacta la estructura del sellador. La
liberación del fluoruro se produce cuando un ion proveniente del medio reemplaza a un
ion presente en la resina, en una reacción de intercambio en el cual no existe perdida
de material y tampoco produce debilitamiento del sellador.

Existen distintos materiales dentales con capacidad para liberar fluoruros; composites,
ionomeros vítreos, compomeros y cementos de policarboxilato, amalgamas y silicato.

Fluoruros tópicos para autoaplicacion

Geles de fluoruro de sodio acidulado para autoaplicacion controlada

Bordoni presento el diseño de protocolos ajustados al riesgo cariogenico del niño que
incorporaron el uso controlado durante 40 días de gel de fluoruro de sodio acidulado
con una concentración de 4.520 ppm y un pH de 5, 6 en casos de alta actividad de caries.

Bordoni y cols. Encontraron que el uso del mismo gel de fluoruro que contiene 4.520
ppm de ion F y un pH de 5,6 usado semanalmente en programas escolares determinaba
una marcada protección contra la caries dental atribuible tanto a su capacidad
remineralizante como a su efecto antibacteriano.

Alexander y cols. Encontraron que el cepillado dentario diario empleando un gel con
5.000 ppm de fluoruro o el cepillado con un dentífrico con igual concentración usado 2
veces por día otorgaba mayor protección que las pastas dentales con 1.000 ppm de ion
F y que el enjuagatorio diario al 0,05%.

Richards recomendó planificar las aplicaciones tópicas de fluoruros de acuerdo con el

riesgo del paciente.

Enjuagatorios de fluoruro de sodio

Diferentes estudios han demostrado que: bajas concentraciones de fluoruro son
suficientes para inhibir la glucolisis y la producción acida bacteriana; exposiciones
repetidas a bajas concentraciones de fluoruro promueven la remineralizacion de las
lesiones incipientes de caries dental.

La ejecución de enjuagatorios consiste en;

 Colocar 10 ml del líquido dentro de la cavidad bucal durante 60 segundos

 Agitarlo para favorecer el contacto con todas las superficies dentarias
 Escupir

Como los enjuagatorios no deben de tragarse, se recomienda no utilizarlos en niños

preescolares, constituyen una medida de elección para ser utilizados en programas
preventivos escolares.

En pacientes con alto riesgo cariogenico la recomendación de los enjuagatorios diarios

autoaplicados que contienen FNa al 0,05% mantiene su vigencia combinada con otras
medidas preventivas tales como control de los azucares, refuerzo de la higiene oral o
tratamiento antibacteriano.

Enjuagatorio fluorados combinados con agente antiplaca

Se han desarrollado una serie de nuevas fórmulas de enjuagatorios que contienen

combinaciones de fluoruro con diferentes agentes anti-placa que han demostrado
eficacia.

Los efectos colaterales parecen ser escasos pero los productos conteniendo etanol no
deben ser recomendados para su uso por tiempo prolongado por los niños o con
pacientes que tengan problemas con el alcohol.

Los enjuagatorios fluorados se han combinado con agentes anti-placa tales como la
clorhexidina, la que aumenta su efecto preventivo especialmente en pacientes con alto
riesgo de caries, incluso en caries radicular.

Los enjuagatorios con fluoruro estañoso presentan mecanismos cariostâticos

adicionales debido a su efecto antibacteriano y a su acción inhibidora de la formación
de placa al reducir la tensión superficial del esmalte.

Pastas dentales con fluoruros

La utilización de dentífricos fluorados es uno de los métodos más recomendados para la

prevención de la caries dental por el aspecto tópico y continuado de su aplicación como
por la aceptación social de la higiene dental mediante el cepillado dental.

Una pasta dentífrica se compone de un producto abrasivo que sea suave como el
pirofosfato de calcio o el metafosfato insoluble de sodio y un agente cariostâtico.
La condición fundamental que debe tener una pasta dental para ser eficaz en el control
de la caries dental es la adecuada concentración de fluoruro soluble como ion fluoruro
o monofluorfosfato, ya que son las dos formas solubles las que intervienen en el proceso
de desmineralización y remineralizacion.

Las pastas dentífricas fluoradas carecen de contraindicaciones en el adulto por su acción

exclusivamente local. Sin embargo se ha calculado que un preescolar, con dos cepillados
diarios, puede tragar alrededor de un 1gr de pasta dental al día, debido a la inmadurez
del reflejo de deglución. Por ello y para evitar la fluorosis dental, debe conocerse la
concentración de F de los dentífricos para emplear para el niño.

En niños menores de 2 años el cepillado deben ser realizado por los padres y se
recomienda que, si se utiliza pasta dentífrica, la cantidad sea semejante al tamaño de
un guisante por la posible ingestión y la duración del cepillado de uno 2 minutos cada
vez.

Según la Academia Europea de Odontología Pediátrica niños de 6 meses a 2 años

debemos cepillarles los dientes con agua o con una pasta sin fluoruro o con una pasta
que contenga concentraciones menores de 350 ppm.

Entre los 2 y 9 años el dentífrico debe tener hasta 500 ppm de F, y debe asegurarse que
el niño escupa la pasta tras el cepillado y que realiza un adecuado enjuague bucal con
agua. A partir de los 9 años, la pasta debe contener entre 1.000 y 1.450 ppm y se
recomienda no enjuagarse excesivamente la boca tras el cepillado para aprovechar el
efecto tópico.

Recomendaciones para el uso de fluoruros tópicos

 El gel de fluoruro es eficaz para prevenir caries en escolares.

 Existen considerables datos respecto de la reducción de caries determinada por
la aplicación tópica de fluoruros en forma de gel durante 4 minutos.
 Los barnices de fluoruros aplicados cada 6 meses son eficaces para prevenir las
caries en las denticiones permanente sea en niños y adolescentes
 Dos o más aplicaciones anuales de barnices fluorados son eficaces para reducir
las caries en poblaciones de alto riesgo.
 Las aplicaciones de barnices fluorados requieren menos tiempo, crean menos
incomodidad en los pacientes y tienen mayor aceptabilidad que los fluoruros en
gel, especialmente en preescolares.
 Las aplicaciones de fluoruros en forma de espuma aplicados cada 6 meses son
eficaces para la prevención de caries en dentición primaria y en primeros
molares recién erupcionados.
 NUEVAS TECNOLOGIAS PARA LA REMINERALIZACION VINCULADA CON LSO
DERIVADOS DE LA CASEINA

Harper y cols. Plantearon que los productos lácteos incluidos la leche, el queso y la
caseína pueden reducir el potencial cariogenico de varios sustratos. Concluyeron
que las sustancias que contienen calcio y fosforo pueden contribuir al potencial
protector reduciendo la desmineralización y promoviendo la remineralizacion del
esmalte. Afirmaron que la caseína puede reducir la desmineralización porque forma
una cubierta protectora sobre la superficie adamantina. El estudio realizado en un
modelo experimental en ratas, evaluó la capacidad de tres concentrados minerales
de leche libre de caseína que contenía varios niveles de proteína, calcio y fosfato
para modificar el potencial de cariogenicidad de una dieta con un 20 % de sacarosa.
Los resultados indicaron que no existieron diferencias significativas entre los grupos
en lo referido a aumento de peso, consumo de alimentos total o frecuencia de
consumo. Los tres concentrados minerales redujeron significativamente las caries
de superficies bucales y dos de los tres productos redujeron entre un 10% y un 30%
las caries de hoyos, fisuras. Este análisis además demostró que las fracciones de
leches libres de caseína pueden modificar la cariogenicidad de alimentos que
contengan sacarosa en un modelo experimental en ratas.

Reynolds y cols (2003) a partir de los nanocomplejos de FPC-FCA, incorporados en

la goma de mascar libre de azúcar, realizaron un estudio experimental aleatorio a
doble ciego tendiente a comparar la habilidad de PFC-FCA con otras formas de calcio
para ser retenido en la placa supragingival y remineralizar las lesiones
subsuperficiales in situ cuando se administraba en forma de enjuagatorios o de goma
de mascar libre de azúcar

En el estudio sobre enjuagatorios demostraron que:

 Los enjuagatorios que contenían FPC-FCA aumentaban significativamente los

niveles de calcio y fosfato inorgánicos contenidos en la placa
 El FPC fue inmunolocalizado en la superficie de las bacterias así como en la
matriz intercelular

En el estudio sobre goma de mascar encontraron que:

 La goma que contenía FPC-FCA aun cuando no contuviera los más altos niveles
de Ca por pieza , producía los mayores niveles de remineralizacion de esmalte
independientemente de la frecuencia y duración del consumo
 El FPC pudo ser detectado en extractos de placa hasta 3 horas después de
consumida la goma que contenía FPC-FCA

Loa autores concluyeron que los resultados mostraban que FPC-FCA resulto superior a
otras formas de calcio para remineralizar lesiones adamantinas subsuperficiales
El mismo equipo de investigación (Caí y cols., 2003) realizo un estudio evaluativo sobre
el efecto remineralizante del FPC-FCA incorporado como pastillas saborizantes. El
estudio utilizo un diseño aleatorio cruzado a doble ciego, aplicando cuatro tratamientos:

1. Una pastilla libre de azúcar con 56.4 mg de FPC-FCA

2. Una pastilla libre de azúcar con 18.8 mg de FPC-FCA
3. Una pastilla libre de azúcar que no contiene FPC-FCA
4. No se emplearon pastillas en el grupo control

Diez individuos fueron portadores de un aparato palatino removible con cuatro

especímenes de esmalte con lesiones subsuperficiales. Las pastillas fueron consumidas
sin masticarlas, cuatro veces por día, durante 14 días. Después de cada tratamiento las
virutas fueron removidas, apareadas con su respectivo control desmineralizado,
embebidas, seccionadas y sometidas a microradiografias y aun análisis computarizado
de su imagen densitometrica con el propósito de determinar el nivel de
remineralizacion.

Los resultados revelaron que la incorporación de FPC-FCA dentro de la pastilla

determino un incremento significativo en la remineralizacion de la lesión subsuperficial
tanto cuando se empleó con 18,8 como un 56,4 mg, aumentando en un 78% y un 176%
respectivamente , respecto de las muestras control. Los autores concluyen que las
pastillas pueden ser un vehículo aceptable del FPC-FCA para promover la
remineralizacion de esmalte.

TIPOS DE FLUOR

Flúor Tópico

Geles de Flúor:

Se han usado mucho por su fácil aplicación y disponibilidad en el mercado.

Tipos:

 Geles Acidulados  Fluorfosfato acidulado (APF) 1.23% - 12300 ppm.

 Oral B – Sultan.

 Se aplican por 1 minuto.

 Geles Neutros  FNa 2% - 9000 ppm.

 Mayon.

 Se aplican por 4 minutos.

Ambos son Tixotrópicos  esto quiere decir que fluidifican bajo presión, logrando así
una mejor penetración.
Indicaciones:

 Como medida de prevención individual, en pacientes en riesgo de caries.

 Como medida de prevención colectiva.
 Como tratamiento de caries incipientes proximales.
Contraindicaciones:

 Pacientes menores de 6 años  por qué no tienen maduro el reflejo de la

deglución.
 Pacientes con discapacidad motora o mental severa  se lo pueden tragar.
 Pacientes en tratamiento de ortodoncia con bandas fijas  se queda atrapado
en las bandas y braquets, mejor usar barniz y colutorios.
Gel neutro

Ventajas:

 Bien aceptado por la profesión.

 Es bactericida  por la alta concentración de flúor.
Desventajas:

 Menor relación costo beneficio que enjuagatorios y barnices.

 Su ingesta es tóxica.
 Su uso no es posible en menores de 6 años.
 Los geles acidulados dañan las restauraciones de composites, Vidrio Ionómero
y los Sellantes.
Barnices:

Tipos:

 Flúor Protector  Fluoruro de Silano al 0,7%. Viene en ampollas, no es

almacenable. Alcanza para uno o dos pacientes.
 Duraphat  Fluoruro de Sodio al 5% - 22.600 ppm. Alcanza para hartos
pacientes y es almacenable. Cómodo y fácil de aplicar. Es de color café, pero se
pasa con el transcurso del día.
Indicaciones:

 Prevención individual en pacientes en riesgo de caries.

 Menores de 3 años con caries del biberón.
 Como tratamiento de remineralización de caries.
 Pacientes con hiposalivación.
 Pacientes en tratamiento de ortodoncia.
 Pacientes con piezas definitivas en erupción que aún no se pueden sellar.
Ventajas:

 Gran tiempo de permanencia en contacto con el esmalte.

  Fácil técnica de aplicación.
 Es bactericida.
Desventajas:

 Alto costo.

Enjuagatorios de Flúor

Presentación Comercial:

 Fluoruro de Sodio al 0.05%  230 ppm, uso diario, son los mejores, ya que es
mejor hacerse enjuagues en alta frecuencia pero en baja concentración.
 Fluoruro de Sodio al 0.2 %  910 ppm, uso semanal.
Indicaciones:

 Como medida preventiva individual.

 Como medida de prevención colectiva.
 Como tratamiento de remineralización de caries incipientes proximales.
 Pacientes con aparatos ortodoncia fijos  debería establecerse como uso
diario por ser pacientes de alto riesgo.
 Pacientes con disminución del flujo salival.
Contraindicaciones:

 Menores de 6 años.
 Pacientes que no controlen el reflejo de la deglución.
Barnices de Clorhexidina:

 Son cariostâticos.
 Se les da a pacientes de alto riesgo o actividad.
 Se puede usar junto a barnices de flúor.

Chlorzoin:

 No produce pigmentación.
 Penetra la pared bacteriana del streptococo mutans.
 No hay que cepillarse en 24 horas.
 No usar hilo dental por 3 días.
 Hay que cambiar el cepillo.

Indicaciones:

 Amelogénesis Imperfecta.
 Xerostomía.
 En discapacitados.
 FLUOR GEL NEUTRO.

PROTOCOLO DE APLICACIÓN:

1. Asepsia.
2. Antisepsia.
3. Profilaxis profesional.
4. Seleccionar tamaño de la cubeta  cubrir toda la superficie del diente, hasta
distal del último molar en boca.
5. Cargar la cubeta con el gel (2ml aprox)  mitad de profundidad de la cubeta.
6. Posicionar al niño con la espalda recta con la cabeza inclinada hacia abajo.
Indicarle que no trague durante la aplicación del flúor.
7. Secado de las superficies.
8. Aplicar la cubeta por 1 min o 4minutos según corresponda.
9. Retirar las cubetas y pedir al paciente que salive durante 1 minuto.
10. Indicar no comer alimentos sólidos o líquidos por media hora.
Frecuencia de Aplicación:

Cada 3, 4, 6 meses de acuerdo al riesgo de caries.

FLUOR BARNIZ

PROTOCOLO DE APLICACIÓN:

1. Asepsia
2. Antisepsia
3. Profilaxis profesional.
4. Secado de las superficies.
5. Aislación relativa.
6. Aplicación del barniz con pincel por cuadrantes, sobre las superficies secas.
7. Se puede colocar unas gotas de agua para que el barniz frague o se pide al
paciente que cierre la boca.
Indicaciones post-aplicación:

 No ingerir alimentos sólidos o líquidos calientes durante 3 a 4 horas, mínimo de

2 horas.
 No cepillarse los dientes en las próximas 24 horas.
 Cambiar cepillo de dientes, para evitar la reinfección con S.m. que están en el
cepillo.
 Sensación de aspereza en los dientes.
Frecuencia de aplicación:

Cada 3, 4, 6 meses de acuerdo al riesgo cariogénico.

 ENJUAGATORIOS DE FLÚOR:

PROTOCOLO DE APLICACIÓN:

1. Después del cepillado nocturno.

2. 5 – 10 ml en dosificador  sin diluir.
3. Enjuagar durante 1 minuto como mínimo y luego eliminar.
4. No ingerir alimentos sólidos o líquidos por media hora.

RECOMENDACIONES

1. Los enjuagues con flúor, no deben ser usados antes de los 6 años de edad por peligro
de mala ingestión.
2. Pueden usarse semanalmente o a diario, pero nunca deben superar los 3mg al día.
3. El cepillado de los dientes es responsabilidad de los padres hasta que el niño adquiera
motricidad fina.
4. Reportar la incidencia y prevalencia de Fluorosis dental en los niños que atiendan, así
como crear estrategias de educación a padres y madres gestantes sobre la importancia
de la Fluorosis.

FLUORORSIS DENTAL

Hipomineralización del esmalte dental por aumento de la porosidad. El flúor aportado en altas
concentraciones a lo largo del período de desarrollo del diente provoca un defecto en la
estructura y mineralización de la superficie ofreciendo éste un aspecto poroso.

TIPOS DE FLUOROSIS DENTAL

FLUOROSIS DENTAL LEVE

Hay estrías o líneas a través de la superficie del diente. Se caracteriza normalmente por la
aparición de pequeñas manchas blancas en el esmalte.
 FLUOROSIS DENTAL MODERADA

Los dientes son altamente resistentes a la caries dental, pero tienen manchas blancas opacas.

FLUOROSIS DENTAL SEVERA

El esmalte es quebradizo y pueden ser muy visibles manchas marrones en los dientes, presenta
bastante destrucción en el esmalte del diente.

BIBLIOGRAFÍA:

 Bordoni, N. (2010) ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA: La salud bucal del niño

y el adolescente en el mundo actual. Buenos Aires: Editorial Medica
Panamericana.