2018/2/1

主催:勤医協中央病院 2018/2/3
総合診療医は
Common disease診療のエキスパート
症候論学習会 ・論理的思考に基づいた効率的診断学
・エビデンスに基づいた標準的治療法
病歴聴取＋解釈で、診断を8割方詰めよう! ・個別性・複雑性を考慮した柔軟性

かつ
勤医協札幌病院 副院⾧
内科・総合診療科 科⾧

佐藤 健太 与えられたセッティングに応じて
dr.kenta.sato@gmail.com
役割や考え方を柔軟に切り替えられるのも特徴
総合内科専門医、家庭医療専門医、リハビリ認定医、産業医
北海道勤医協 総合診療・家庭医療・医学教育センター (GPMEC)

大都市 大学病院
大規模病院の救急外来 総合診療科の初診外来

僻地や離島
飛行機や電車の中!
家庭医療診療所の外来

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 2018/2/1

タイムテーブル この学習会で扱うネタ

①「症候論」とは？
②予診票だけで知恵を絞ろう
③狙いすました、効果的な病歴聴取
④診断に直結する、目的別の身体診察・臨床検査
診断学
⑤ベイズの定理による、論理的振り返り 情報を聞き出す
情報から考える

診断学・症候論とは？
• 主訴・症状から診断名にたどりつくためのスキル
診断推論、clinical reasoningなどとも呼ばれる
診断が正しければ、治療や助言もより的確になる
病歴聴取とその解釈に
• 経験や勘に頼らない、論理的な技術がある
大学では教えてくれない
8割の力・時間を使います
国内でまともな教科書も少なかった
ちゃんと教えられる指導医も少ない
実際の医療現場でも
• 今回その一部を教えます！ 今日の学習会でも

テーマ
詳しい病歴聴取前に
鑑別診断を考えましょう！ ”特に既往のない、24歳女性の

限られた時間の中で効率よく診断にたどり着くためには
「全部聞いてから考える」ではなく、
２日前からの 腹痛”
「仮定に基づいて必要なことだけ聞く」態度が必要！

鑑別診断を考えるのに必要なのは年齢・性別・主訴と背景の４つ！

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 2018/2/1

タイムテーブル 今日の進め方・約束事
①「症候論」とは？
• 主体的に参加し、頭をフルに使う
ヒントを参考に、自分なりに考えてください
②予診票だけで知恵を絞ろう メモを取るより、聴く・考える・話すことが大事

③狙いすました、効果的な病歴聴取
• 発言すること自体がかなり重要
他人の発言を聞く →新たな発見
④診断に直結する、目的別の身体診察・臨床検査
自分が発言する →褒められても、間違っても身にしみる

⑤ベイズの定理による、論理的振り返り

設定 斜め前方の席のおねえさんが、
顔色わるく調子悪そうにトイレから戻ってきて・・・
「おなか・・・、痛い・・・」と漏らし始めた
• 医学部４年生の冬
基礎は終わり、臨床もメジャーどころはおさえた
だんだん深刻な雰囲気に・・・
年明けにはOSCE試験もあり、いよいよ病院実習！ 隣の男性（彼氏？）が心配して、周りを見渡す

• 冬休み、久しぶりに札幌の実家へ帰省中 国試対策の医学書に目が止まり、
スーパーカムイで砂川を越えたあたり その持ち主である自分とも目が合ってしまった・・・
そこで・・・

さて、問題です 男性の証言
• 立ち上がりますか？ • 24歳女性
• とくに持病や定期内服薬なし。
• 最寄り駅で電車を止めますか？
• 過去にも腹痛で寝込んだことが何度かあったが、
数日で自然に治ったので特に受診はしていない
• まずい病気の可能性はありますかか？

• 今日は彼女のご両親に、結婚のご挨拶の予定
• お腹が痛いのはむしろ自分の方だったが…

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本人曰く・・・ JRの乗員からの情報

• 1か月前から腹部違和感と軟便はあったけど、 • 次の美唄駅までは１０分
タクシー10分で診療所あり
軽かったので様子みていた。 →一次医療機関まで２０分コース
• 2日前から臍の下の方の「痛み」として自覚。
救急車２０分でS川市立病院へ搬送できる
（救急・内科・外科・小児・婦人科などあり）
• 前と似た症状だからなんとかなると思い、今日は
→高次医療機関まで３０分コース
大事な日でもあり市販の生理痛薬を飲んできた
• しかし、じわじわ悪化してきている。 • 終着の札幌駅までは４６分
– 大雪でダイヤも乱れており、できればこのまま向かいたい
• ていうか、なんでそんなにいろいろ聞いてくるんですか？ →高次医療機関選び放題まで１時間コース

とりあえずやってみたこと 今、目の前に突きつけられた課題

• 救急といえばバイタルだ！ • 医学生としての経験や知識、プライド
HR100ちょい、RR20以上はあるかな？ • 手元にある医学書やスマホ・iPadをもとに
血圧・SpO2・体温は機械がなくて測れない！

• この人の診断
• 身体診察は・・・
さすがに電車内で、しかも医師免許もないのに女性の
• 電車をどこで止めるか
お腹を触るのは・・・
見た目にはけっこうつらそうな雰囲気は漂っている を、美唄までの１０分間で決めなきゃいけない！

鑑別を考えてみよう！！ 鑑別を挙げてください！！

• 自分で考えてください（５分） 各班から、２分で発表を！
– どんな臓器、どんな病態を考えるか 挙がった疾患名
難しかったところ
• グループで力を合わせてください（１5分） 自信のあるところ
– たまたま友達や先輩も乗り合わせてました
– 書記担当を決めて、模造紙orスケッチブック
にメモして下さい
– 司会は高学年の人か、研修医がして下さい