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Genética
Existen indicios de que los genes participan
en la susceptibilidad del paciente y la progresión de
la enfermedad.
La más importante es la que lo relaciona con CMH
y la presencia de anticuerpos específicos para
diferentes subtipos de la enfermedad.
El deterioro pulmonar y renal son factores de riesgo Haplotipos asociados a ESlim DR1 y DR11.
independientes, asociados con disminución de la Que relacionan con anticuerpos anti
sobrevida. centrómero (ACA), se relacionan con HLA
DQB1*0301, DQB1*0501.
En México, se analizaron los antígenos de clases I, La presencia de DQB1*0201 parece tener un
II y III del CMH en pacientes mestizos mexicanos efecto protector.
con ES, familiares de primer grado y controles,
llegando a la conclusión de que HLA DR5 De igual manera si se compara la secuencia de
(DRB1*1104) confiere susceptibilidad a ES y se aminoácidos, la ausencia de leucina en la posición
asoció con formas difusas y limitadas de ES, pero 26 es estos haplotipos pudiera dar susceptibilidad a
no con el síndrome de CREST. la producción de ACA.
Vargas-Alarcon G, Granados J, Ibanez de Kasep G, Alcocer-Varela J,
Alarcon-Segovia D. Association of HLA-DR5 (DR11) with systemic
sclerosis (scleroderma) in Mexican patients. Clin Exp Rheumatol. 1995; En la ESd, estudios HLA reportan presencia
13:11-6.
de HLA DR11 y DR2 en asociación con anticuerpos
Como conclusión queda saber que si bien existen anti centrómero.
diferencias en la frecuencia y la gravedad de la
enfermedad, y en el pronóstico en los diferentes Una asociación de DRb1*1302 y
grupos étnicos estudiados hasta el momento. DQB1*0604 se ha encontrado en pacientes con ES
que presentan anticuerpos antifibrilarina.
Los blancos tienen una menor incidencia de
ES, tienden a presentar la forma limitada de la Otro factor implicado en la fisiopatología de la Es
enfermedad, tienen mayor sobrevida y menos
progresiva en relación con los genes y la respuesta
manifestaciones inflamatorias, al comparar con
inmunitaria es la presencia de microquimerismo.
otros grupos étnicos.
Hipótesis propone que células
Y es probable que factores genéticos y ambientales microquimericas podrían estar involucradas
estén implicados en estas diferencias, por lo que causando daño similar al que se encuentra en la
hasta el momento, no se ha logrado determinar el enfermedad injerto contra huésped y se fundamenta
origen de las diferencias encontradas en los en 3 observaciones.
diferentes grupos étnicos. 1. Predominio ES en femeninas,
ETIOPATOGENIA después de la etapa reproductiva, lo
cual indica que algunos eventos
relacionados con el embarazo tienen lo que no se observa en fibrosis pulmonar
cabida. o crisis renal
2. La similitud en el desarrollo de c) Están presentes al inicio de la
fibrosis en pulmón, esófago y piel enfermedad, como en pacientes con
entre ES y enfermedad injerto contra fenómeno de Raynaud que aíslan anti-
huésped causada por diferencias en Scl-70 o ACA, que por lo tanto tienen un
el HLA entre las células del donante 63% más probabilidades de desarrollar
y el huésped Es que si no los tienen
3. Comunicación sobre muestras de d) Correlación de los títulos de anticuerpos
pacientes con ES en las que se ha y la actividad de la enfermedad.
encontrado células microquimericas
fetales, que por su origen, portan Entonces… ¿Cómo se da su patogenicidad?
genes del HLA paternos que difieren Podría ser por:
de los maternos. a) Amplifican respuesta inmunitaria, alteran
el procesamiento y la presentación de
Autoinmunidad antígeno, al cambiar al sitio de proteólisis
Respuesta innata y adaptativa con papel o al incluir proteínas acopladas al
primordial en desarrollo de ES. antígeno en la presentación de este.
Se produce una expansión oligoclonal de células T b) Efecto patogénico directo en las células
(Th2), por las citocinas antiinflamatorias y endoteliales o fibroblastos
profibroticas producidas. c) Los AAc contra células endoteliales (25-
Los linfocitos T CD8+ muestran hiperregulación de 85% px presentan) inducen una
genes como los de la familia del TGFbeta. expresión de molécula de adhesión
Los linfocitos B también están activados y la como ICAM-1, selectina E, integrinas e
producción de autoanticuerpos (AAc) es muy hiperproduccion de citocinas como la IL1
característica de ES. o la IL-6
Mucosa
o Signos de esofagitis
o Lamina propia y muscular de mucosa con ↑ de
colágeno
Submucosa
ESOFAGO o ↑ depósito de colágeno
o Consecuente atrofia de plexo meissner
Muscular externa
o Atrofia y ↑ de tamaño
Adventicia
o Fibrotica
Fibrosis Difusa
Intersticial Afección de vasos
Alveolar Causante de HTP
Peribronquial Engrosamiento de la intima
PULMON Con predominio basal*
Hipertrofia capa muscular
Vidrio esmerilado en Rx
Fragmentación capa
↑ deposito colágeno con
muscular
infiltrado inflamatorio
Lesión característica:
o Proliferación concéntrica de las pequeñas arterias
RIÑON Arciformes e interlobulillares
Necrosis fibrinoide, común en HTmaligna.
Complicaciones:
Sangrado ulceras esofágicas con anemia
crónica
Disfagia secundaria a estenosis (29%)
Esófago de barret (29%) ↑ riesgo ADCa
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Infecciones por candida, herpes simple,
En la ES, el esófago se afecta en un 90%, CMV.
seguido de los tramos anorrectal (50-70%), colon o Extraesofagicas
(10-50%) e intestino delgado (40%) Asma
Después de la piel, el tracto Neumonia pos aspiración
gastrointestinal es el órgano más afectado. Tos crónica
Diagnostico: Recurrente la infección por H. pylori y su
Rx con bario comorbilidad.
Manometría esofágica
o Estándar para evidenciar
hipomotilidad Manifestaciones intestinales en la ES
Endoscopia
pH-metria Síndrome de absorción intestinal
deficiente
Manifestaciones gástricas en la ES Diarrea por sobrecrecimiento bacteriano
Seudoobstruccion intestinal
Gastroparesia en ES Neumatosis intestinal →
Síntomas inespecíficos Neumoperitoneo
Dolor abdominal dispéptico
Distensión Estudios con bario muestra una dilatación en ID en
Nauseas duodeno, segunda y tercera porción y del yeyuno.
Vómitos
Saciedad temprana Las asas intestinales están engrosadas y
Empeoramiento ERGE dilatadas con segmentación y floculación del
Lleva al vaciamiento gástrico retardado barrio.
(Saciedad temprana) Lo anterior nos habla de atonía
intestinal, peristaltismo disminuye y ocasiona las
Distensión gástrica produce dolor en epigastrio, manifestaciones.
náuseas y vomito por estimulación del
parasimpático. Sobrecrecimiento bacteriano en ES
Por otra parte, la ERGE se favorece por el Hipomotilidad intestinal, conduce a SB con
VGR, que aumenta la presión intragástrica y SAID y diarrea.
contribuye al reflujo del contenido gástrico a Inhibidores de la bomba de protones
través del EEI disminuido. pueden ser un factor adicional para el SB en
intestino proximal.
Estudios con bario: ¿Por qué?
Estomago grande y distensión abdominal. Bacterias compiten contra el huésped
Gammagrafia como goldstandard para por el contenido intestinal con lesión de las células
valorar VGR. absortivas en forma directa o indirecta dando como
Electrogastrografia, método no invasivo, útil resultado el SAID.
para identificar ttos de actividad gástrica.
Seudoobstricción intestinal en la ES
En la ES las telangiectasias se observan en el ES es causa de seudoobstrucción,
estómago o cualquier parte del TGI y consecuencia de la hipomotilidad intestinal.
contribuyen a anemia por deficiencia de hierro. Manifestaciones clínicas:
Dolor abdominal
Distensión
Nauseas
La ectasia vascular antral gástrica (más Vómitos
prominentes en la submucosa y mucosa), Intestino delgado es el principal afectado.
o ESTÓMAGO EN SANDÍA, es una causa Ex abdomen muestran datos de obstrucción
de sangrado del tubo digestivo y hasta en intestinal entonces tener cuidado de que así lo sea,
el 89% hay sangre oculta en heces confirmar con tomografía de abdomen útil para
descartar causa mecánica.
Manifestaciones colonicas y anorrectales en ES Manifestaciones cardiacas en ES
Hipomotilidad, produce imputación fecal ES puede afectar pericardio, miocardio, las
siendo esta una de las mas importantes arterias coronarias, el sistema de conducción y las
manifestaciones del intestino grueso. válvulas cardiacas.
Megacolon La presencia de síntomas y signos es de
Divertículos de boca ancha mal pronóstico,
Prolapso rectal
Síntomas
Divertículos pueden albergar fecalitos, que Su existencia constituye un signo de
se ulceran y dan origen a sangrado y perforación mal pronóstico y predice una disminución de la
intestinal. supervivencia
Telangiectasias del colon originan Disnea
sangrado. o En fase tardía se debe a falla
Colon redundante puede producir vólvulos y cardiaca
requerir tratamiento quirúrgico. Palpitaciones
Radiografias y colon por enema, muestran o Comunes y secundarias a arritmias o
distensión colonica, divertículos y megacolon. a ritmo sinusal con latido fuerte.
Dolor torácico
Afectación anorrectal o Precordial atípico secundario a
Caracterizada por insuficiencia del esfínter pericarditis
anal interno para relajarse ante la distención rectal, Síncope
Se ve inhibido le reflejo rectoanal. Insuficiencia Cardiaca Derecha
Muerte súbita por arritmias
Prolapso rectal es otra manifestación Insuficiencia valvular derecha
importante secundaria a la constipación crónica. aguda secundaria a HAP.
Enfermedad pericárdica
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Y ES 5-16%
Enfermedad hepática autoinmune, que Se han encontrado alteraciones pequeñas y
afecta a mujeres de mediana edad y que se engrosamiento del pericardio.
caracteriza por inflamación y destrucción de los Derrames masivos con taponamiento son
conductos biliares; produciendo colestasis u poco comunes.
cirrosis. Enfermedad miocárdica
Se menciona que un 50% de pacientes con
Fibrosis miocárdica en parches como lesión
CBP tienen otro trastorno autoinmune de la estirpe
típica de ES.
reumatológica.
o Necrosis en banda de contracción
El 5 al 10% de los pacientes la padecen en
Indica un daño miocárdico
su variante ESlim.
por espasmo vascular
La coexistencia de ES y CBP se ha
intermitente (Raynaud
llamado Sindrome de Reynolds.
miocárdico).
Isquemia-Reperfusion
ALTERACION ENDOCRINAS EN ES
En la esclerosis sistémica, se ha
comunicado frecuencias de las alteraciones
tiroideas (hipotiroidismo clínico y subclínico) y los
anticuerpos antitiroglobulina de hasta el 43 y 73%,
DIAGNOSTICO
Criterios Menores:
• Esclerodactilia
• Cicatrices puntiformes en los pulpejos digitales
• Fibrosis pulmonar basal bilateral
Se cumple con 1 criterio mayor + 1 criterio menor o con la presencia de 2 criterios menores,
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA:
•Afecta más a extremidades inferiores, no afecta a manos, presenta esclerosis cutánea, no presenta FR, ANA (-)
FASCITIS EOSINOFÍLICA:
•Engrosamiento de piel, contracturas en flexión, piel con infiltrado eosinofílico en biopsia, no presenta FR, ANA (-)
ESCLEROEDEMA:
•Engrosamiento de la piel, afecta cuello, zonas proximales de extremidades superiores y espalda, ANA (-)
LES:
•ANA +, FR, Fibrosis intersticial pulmonar, contracturas en flexión, Artralgias de pequeñas articulaciones, esclerosis
renal
DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO
TRATAMIENTO
El tratamiento de la esclerosis sistémica se basa en Afección Fenómeno de
Crisis Renal EPI
Cutánea Raynaud
3 tipos de medicamentos modificadores de la
• D-penicilamina • Evitar estrés y • IECA • Ciclofosfamida
enfermedad: fármacos que previenen el daño como tabaquismo y Rituximab +
antifibrótico ¿? • Nifedipino Oxigenoterapia
vascular, agentes antifibróticos e • Prednisona 0.5 10mg/ 8hrs;
inmunomoduladores e inmunodepresores. mg/Kg/Día en Losartán y
fases antagonistas de
Sin tratamiento inflamatorias receptor de
endotelina 1
especifico
Terapia dirigida a
complicaciones
orgánicas
Manifestaciones Manifestaciones
HAP
Cardiacas Gastrointestinales
•Prostaglandinas •Diureticos y •iBombaProtones
•Bosentan prednisona •Metoclopramida
•iFosfodiesterasa 1mg/kg/dia •Ocreotida
•Ciprofloxacino
Cuidado de la piel
Ulceras cutáneas
Bonsetan / AAS
Raynaud medidas generales
Farmacos:
Calcioantagonistas/Sildenafilo(Bosentan/Pentoxifili
na
Hay indicios de que el factor beta transformador del crecimiento y la vía de señales intracelulares tienen un
papel importante en el desarrollo de la fibrosis
La presencia de marcadores de activación plaquetaria como la betatromboglobulina y el factor
4 derivado de las plaquetas en el lavado bronquialveolar de pacientes con ES temprana y afección pulmonar
intersticial indica un papel benéfico de los fármacos antiagregantes para prevenir la afección pulmonar
intersticial43.
Un análisis de los ensayos clínicos controlados en ES indica que los tratamientos usados
para las complicaciones vasculares han demostrado hasta ahora eficacia en tratamiento de la crisis renal y la
HAP, pues mejoran la función y la calidad de vida, por lo que estos medicamentos son considerados como
verdaderos agentes modificadores de la enfermedad. La terapia inmunodepresora con ciclofosfamida y el TCH
también han demostrado eficacia y se están realizando estudios clínicos controlados. En contraste, la terapia
antifibrótica ha sido desalentadora, pero las nuevas estrategias contra la fibrosis basadas en los mecanismos
moleculares de la ES.
BIBLIOGRAFIA
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