LAPORAN BIMBINGAN STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Nama Rumah Sakit :

Alamat Rumah Sakit :
Nama Pembimbing :
Tanggal Bimbingan :

STANDAR DAN ELEMEN REKOMENDASI SKOR PIC

PENILAIAN

 KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN

 Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung
jawab memimpin dan
menjalankan rumah sakit
berpartisipasi dalam
perencanaan dan evaluasi
keberhasilan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

 Elemen Penilaian
PMKP.1
1. Pimpinan rumah sakit Dokumen yang harus disiapkan :
berpartisipasi dalam  Kebijakan perencanaan,
perencanaan program pelaksanaan, monitoring/
peningkatan mutu dan pengawasan & pelaporan
keselamatan pasien program peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien (Bisa
sendiri, tetapi disarankan
dimasukan di dalam buku
pedoman PMKP)
 Notulen rapat Komite/Panitia
Mutu
 Laporan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
ke pemilik
a. Undangan desember a-b : Dhian
2016 : pimpnan – c-d : kriesty
subbag + PMKP +
koord unit
b. Absensi
c. Notulensi : identifikasi
risiko di RS dan Unit,
identifikasi masalah RS
d. SK di pedoman, SK
penetapan komite +
lampiran susunan, SK
penetapan area
prioritas + lampiran
matriks area prioritas
& penetapan clinical
pathway
2. Pimpinan rumah sakit a. Undangan Juni 2017 : a-b : Dhian
berpartisipasi dalam pimpnan – subbag + c : kriesty
pelaksanaan monitoring PMKP + koord unit
program peningkatan b. Absensi
mutu dan keselamatan c. Notulensi : program
pasien kerja unit, evaluasi
program mutu unit,
evaluasi program
mutu RS
3. Pimpinan rumah sakit a. Undangan Juni 2017 : a-b : Dhian
menetapkan proses atau pimpnan – subbag + c : kriesty
mekanisme pengawasan PMKP + koord unit
program peningkatan mutu b. Absensi
dan keselamatan pasien. c. Notulensi : penetapan
PIC dr program mutu
unit (koord unit),
mutu RS (PMKP), alur
PMKP + alur informasi
& komunikasi antara
pimpinan, KMKP dgn
komite, KMKP dgn
unit
4. Program mutu dan Laporan program KMKP merin
keselamatan pasien dgn timeline, terlaksana
dilaporkan oleh pimpinan brp %, bukti pelaporan
rumah sakit kepada badan
pengelola (governance)

 Standar
PMKP.1.1.
Pimpinan rumah sakit a. Undangan desember 2016 : pimpnan – subbag + PMKP + a-b : Dhian
berkolaborasi dalam koord unit c : merin
melaksanakan program b. Absensi d : dr. Ames
peningkatan mutu dan c. Notulensi : pembuatan program PMKP 2017, pedoman +
keselamatan pasien. program
d. Review program + pedoman

 Elemen Penilaian
PMKP.1.1.
1. Pimpinan rumah sakit Program PMKP terdiri dari : a. Undangan desember a-b : Dhian
berpartisipasi dalam Kegiatan pokok : 2016 : pimpnan – c : kriesty
melaksanakan program 1. Upaya Peningkatan subbag + PMKP + d : ais
peningkatan mutu dan Mutu koord unit
program keselamatan pasien 2. Keselamatan Pasien b. Absensi
(lihat juga TKP.3.4, EP 2; Rincian kegiatan c. Notulensi : penetapan
KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, 1. Mutu program mutu unit,
dan KPS.17, EP 1).  Penetapan Program program mutu RS,
prioritas (PMKP 1.2) matriks IAK, matriks
 Program diklat PMKP IAM, matriks SKP,
(PMKP 1.5) kamus JCI, program
 Clinical Pathway (PMKP mutu masing2 unit
2.1.)  memilih area d. Memastikan semua
prioritas (high volume, unit punya program
high risk, high cost), mutu
panduan, edukasi,
implementasi, evaluasi
(audit  untuk
mengetahui
standariisasinya sudah
jalan atau belum)
 Indikator klinis (PMKP
3.1, PMKP 4, PMKP 5)
 pemilihan (setelah
dipilih, setiap indikator
dibuatkan profil/kamus),
pengumpulan, analisa,
validasi, rencana tindak
lanjut (action plan
perbaikannya)
 Indikator International
Library (PMKP 3.1) 
pemilihan (setelah
dipilih, setiap indikator
dibuatkan profil/kamus)
 Indikator manajerial
(PMKP 3.2, PMKP 4) 
pemilihan (setelah
dipilih, setiap indikator
dibuatkan profil/kamus),
pengumpulan, analisa,
rencana tindak lanjut
(action plan
perbaikannya)
 Indikator SKP (PMKP
3.3, PMKP 4) 
pemilihan, (setelah
dipilih, setiap indikator
dibuatkan profil/kamus),
pengumpulan, analisa,
rencana tindak lanjut
(action plan
perbaikannya)
 Dokumen yang harus ada :
 Komite/Panitia/Tim PMKP
2. Program peningkatan (bisa berupa SK penetapan program Merin
mutu dan keselamatan Komite/Pantia/Tim PMKP yg mutu unit, program
pasien berlaku di seluruh jadi satu; bisa mutu RS (IAK, IAM,
rumah sakit komite/Panitia/tim PM dan SKP), ada kalimat
Tim KPRS). Komite agar “Program peningkatan
dilengkapi dengan tata mutu dan keselamatan
hubungan kerja dengan pasien berlaku di
Komite Medik, Pantia PPI, PJ seluruh rumah sakit
Penilaian kinerja, dll UB”, SK penetapan CP,
 Program Peningkatan Mutu SK pelaporan IKP
3. Program menangani dan Keselamatan pasien. SK alur PMKP, SK sistem Merin
sistem dari rumah sakit, Minimal isi program : tentang pelaporan data mutu,
peranan rancangan sistem, Clinical Pathaway, Indikator SK pelaporan IKP, SK
rancang ulang dari Area Klinis, Area Manajerial analisa data dan
peningkatan mutu dan dan sasaran keselamatan evaluasi dan bila
keselamatan pasien, Sentinel, KTD dan KNC, diperlukan perubahan
Clinical Risk Manajemen dan maka dilakukan rancang
FMEA serta diklat PMKP ulang (redesign), SK
Disebut lengkap bila program metode validasi
4. Program menangani juga meliputi hal-hal yang Di dalam program merin
koordinasi semua komponen diminta di TKP, PPI & KPS yaitu PMKP ada alur
dari kegiatan pengukuran : monev pelaksanaan kontrak, komunikasi dan
mutu dan kegiatan monev penilaian kinerja unit informasi dari pimpinan
pengendalian (lihat juga dan individu (profesi dan staf), menetapkan,
TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP monev PPI  lihat diatas disampaikan ke unit,
1)  Program PMKP di unit kerja data naik ke KMKP,
(lihat di TKP 3.4 EP 2) dilakukan analisa dan
Program penilaian kinerja validasi, dilaporkan ke
dokter, perawat & tenaga pimpinan, pimpinan
kesehatan lainnya (Lihat di KPS memberi feedback, unit
11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 bila ada rancang ulang
EP 1) ke KMKP, KMKP ke
Program PPI (Surveilance) pimpinan, pimpinan
bikin SK
Di komite mutu ada alur
ke komite lain (medis,
keperawatan, PPI,
K3RS??)
5. Program ini menerapkan a. Notulensi : a : kriesty
pendekatan sistematik dalam program mutu b : Dhian
peningkatan mutu dan unit, RS, CP,
keselamatan pasien surveilance,
manajemen risiko
adalah ...., risiko
ada 2 unit & RS,
diketahui oleh
seluruh komite
b. Undangan :
pimpinan – KMKP
  Standar
PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses a. Undagan juli a-b : Dhian
yang dijadikan prioritas untuk 2017 c : kriesty
dilakukan evaluasi dan b. Absensi : d : merin
kegiatan peningkatan mutu pimpinan,
dan keselamatan pasien yang kmkp, komite
harus dilaksanakan. lain
c. Notulensi : hasil
penetapan
(matriks area
prioritas,
penetapan IAK,
IAM, SKP, CP,
tabel
kesimpulan
judul)
d. Lampiran : SK
prioritas, SK
judul indikator
prioritas IAK 11,
IAM 9, SKP 6, SK
CP

 Elemen Penilaian
PMKP.1.2.
1. Pimpinan menetapkan  Penetapan prioritas kegiatan
prioritas rumah sakit dalam
kegiatan evaluasi
2. Pimpinan menetapkan
prioritas rumah sakit dalam
kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien di  Misalnya : Kamar operasi
tetapkan sebagai salah satu
prioritas
SK area prioritas + merin
yang di evaluasi dan kegiatan lampiran indikator di
PMKP nya area prioritas di ranap
 Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3 (IAK, IAM) + ada
 Lihat PMKP 2.1 “tulisan evaluasi setiap
 Tetapkan daerah yang kritis
bulan”
dan cenderung bermasalah
yang merupakan prioritas
yang ingin diperbaiki SK SKP di ranap & merin
dilakukan evaluasi
 yang akan dilakukan setiap bulan
evaluasi  infeksi (Infeksi
luka/daerah operasi),
salah lokasi, salah orang,
salah tindakan (SKP 5)
 Indikator yang di gunakan
sejalan dengan PMKP 3.1,
3.2, 3.3
 Bukti sasaran keselamatan
pasien merupakan prioritas
 Lihat PMKP 3.3

 Standar
PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan RAB kristy
bantuan teknologi dan
dukungan lainnya untuk
mendukung program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

 Elemen Penilaian
PMKP.1.3.
1. Pimpinan memahami Ada anggaran untuk pengadaan - RAB komputer Sinta
teknologi dan unsur bantuan komputer, software untuk - Rencana pelatihan
lain yang dibutuhkan untuk sistem manajemen informasi - Membuat proposal
menelusuri dan program peningkatan mutu dan untuk pelatihan IT
membandingkan hasil dari keselamatan pasien
evaluasi
2. Untuk menelusuri dan Bahan masukan untuk - RAB Komputer Sinta
membandingkan hasil dari presentasi Dir RS pada hari I - Implementasi
evaluasi ini, pimpinan survei. dilampirkan
menyediakan teknologi dan gambaran tentang
dukungan sesuai dengan TV ditempat
sumber daya yang ada di pendaftaran depan
rumah sakit yang menampilkan
data Mutu

 Standar
PMKP.1.4.
Peningkatan mutu dan a. Laporan Apel a-c : Dhian
keselamatan pasien di b. Selasa, tgl....... d : kriesty
informasikan ke staf. c. Undangan Apel
(minta mbk
Pandan)
d. Notulensi:
Penyampaian
mutu RS dan
Pelaporan
insiden
Keselamatan
Pasien di RS

 Elemen Penilaian
PMKP.1.4.
1. Informasi tentang program Regulasi : bagaimana sosialisasi Sosialisasi : Merin
peningkatan mutu dan hasil program PMKP (5 W 1 H), Undangan sosialisasi,
keselamatan pasien di mana yang boleh diketahui daftar hadir, Notulensi
sampaikan kepada staf semua orang, mana yang “materi sosialisasi”
2. Komunikasi dilakukan terbatas (misalnya data insiden Apel setiap hari selasa Dhian
secara reguler melalui saluran keselamatan pasien), penerapan dan di dalam apel
yang efektif (lihat juga SKP. terdapat informasi
TKP.1.6, EP 2). Dokumen implementasi  bukti tentang Mutu dan
sosialisasi. Keselamatan Pasien
3. Komunikasi termasuk Apel setiap hari selasa Dhian &
kemajuan dalam hal dan di dalam apel koordinasi dgn
penerapan sasaran terdapat informasi PPI
keselamatan pasien tentang Mutu dan
Keselamatan Pasien
serta sasaran
keselamatan pasien
tentang cuci tangan dan
identifikasi pasien

 Standar
PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk Copy sertifikat dr.Asri, Merin
ikut serta dalam program. Sp.PD, drg. Merina,
dr.andry

 Elemen Penilaian
PMKP.1.5.
1. Ada program pelatihan Program diklat PMKP  a. Undangan di bulan A-b : Dhian
bagi staf sesuai dengan pimpinan RS (direksi), Para juli 2016 C : kriesty
peranan mereka dalam pimpinan, Komite PMKP, b. Absensi KMKP dan
program peningkatan mutu Penanggung jawab pengumpul PIC data
dan keselamatan pasien data. c. Notulensi :
Menejemen data +
validasi data
2. Seorang individu yang Nara sumber sudah pernah dr. Asri, Sp.PD Andri
berpengetahuan luas mengikuti pelatihan drg. merina
memberikan pelatihan dr. Andry
3. Staf berpartisipasi dalam Materi sesuai uraian pekerjaan Materi pelatihan + Andri
pelatihan sebagai bagian dari uraian tugan PIC
pekerjaan rutin mereka

 RANCANGAN PROSES
KLINIS DAN MANAJERIAL

 Standar PMKP.2.
Rumah sakit membuat Pedoman dan panduan Dr. Ames
rancangan baru dan Telah dilakukan review :
melakukan modifikasi dari waktu review dan
sistem dan proses sesuai design ulangan
prinsip peningkatan mutu.

 Elemen Penilaian
PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu Susun Pedoman PMKP  Pedoman PMKP Dr. Ames
dan alat ukur dari program Pedoman antara mutu dan
diterapkan pada rancangan keselamatan pasien tersebut
proses baru atau yang dapat dijadikan satu bisa
dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud sendiri-2  ada pedoman PM Pedoman PMKP Dr. Ames
dan Tujuan dari huruf a s/d i dan Pedoman KPRS
digunakan apabila relevan
dengan proses yang  Pedoman Peningkatan Mutu dan
dirancang atau yang Keselamatan Pasien sistematika
dimodifikasi yang disarankan sbb :
3. Dipilih indikator untuk  Pendahuluan a. Undangan, a-b : Dhian
 Latar belakang
mengevaluasi apakah rapat PMKP di c : sinta
 Tujuan
pelaksanaan rancangan bulan Juli,
 Pengertian
proses baru atau rancangan  Kebijakan
agustus,
ulang proses telah berjalan  Pengorganisasian september,
baik.  Kegiatan oktober
 Metode b. Absensi KMP
 Pencatatan dan Pelaporan c. Notulensi:
 Monitoring dan Evaluasi Rapat rutin
 Penutup KMKP
Catatan : Pedoman PM bisa dipisah tergantung
dengan Panduan KPRS, bisa juga bulannya harus
dijadikan satu ada design
mutu:
Salah satu bab di pedoman membahas
PMKP adalah rancangan tentang
perbaikan mutu RS (design mutu rancangan
dan keselamatan RS perbaikan
sistem di
RS bisa membuat design mutu masing-masing
(Rancangan perbaikan suatu rapat rutin
sistem) untuk misalnya bulanan KMKP
pelayanan di kamar operasi 
4. Data sebagai indikator identifikasi masalah (infeksi, IKP, Didalam pedoman Dr. Ames
digunakan untuk mengukur antrean), kemudian buat PMKP harus ada judul
proses yang sedang berjalan rencana perbaikannya, untuk design mutu: rancangan
melakukan evaluasi sudah ada perbaikan sistem
perbaikan, buat indikator- a. Identifikasi
indikator keberhasilan, lakukan masalah
analisa dan upaya perbaikannya. b. Rancangan
 dokumen bisa dipergunakan perbaikan
di PMKP 9 dan PMKP 10 c. Evaluasi bila
Dalam membuat design mutu sudah ada
agar juga lihat PMKP 2.1, PMKP perbaikan
3.1, 3.2, 3.3 (prioritas) d. Indikator2
keberhasilan
e. Analisa dan
upaya
perbaikan

 Standar
PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan SK penetapan PPK dan Merin
clinical pathway dan atau CP
protokol klinis digunakan SK dilampiri pedoman
sebagai pedoman dalam PPK dan CP
memberikan asuhan klinis

 Elemen Penilaian
PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan Tentukan dulu lima area a. Undangan a-b Dhian
menentukan paling sedikit prioritas utk clinical pathway  tentang CP, c sinta, irene
lima area prioritas dengan buat panduan penyusunan Penetapan CP
fokus penggunaan pedoman clinical pathway, SPO pengisian b. Absensi :
klinis, clinical pathways dan formulir templatenya untuk pimpinan,
dan/atau protokol klinis masing-masing clinical pathway komite medis,
Pemilihannya : high volume, KMKP
high risk dan high cost dan c. Notulensi :
sebaiknya yang predectible dan matriks CP dan
sudah jelas pedoman lampiran CP
nasionalnya (standar pelayanan
kedokterannya)

2. Rumah sakit dalam Proses penyusunan  dokumen Proses penyusunan a-b : dhian
melaksanakan pedoman rapat dan akan dilakukan a. Undangan c : sinta, irene
praktek klinis, clinical wawancara komite medik
pathways dan/atau protokol b. Absensi komite
klinis melaksanakan proses a) c. Notulensi :
sampai h) dalam Maksud dan penyusunan
Tujuan PPK dan CP
3. Rumah sakit Implementasi di RM  SK penetapan CP harus merin
melaksanakan pedoman pengisian template tercantum CP berlaku di
klinis dan clinical pathways Catatan : walaupun sudah ada area prioritas tahun
atau protokol klinis di setiap template clinical pathway, 2017 yaitu ranap
area prioritas yang ditetapkan dokter tetap mengisi integrated
note.
4. Pimpinan klinis dapat Hasil audit  varian berkurang. a. Undangan a-b : Dhian
menunjukkan bagaimana komite medis c : sinta
penggunaan pedoman klinis, Catatan : tiap bulan
clinical pathways dan atau Dokumen yang harus ada : (Agustus,
protokol klinis telah  Panduan/SPO Penyusunan Sepetember,
mengurangi adanya variasi Clinical Pathway Oktober)
dari proses dan hasil  Panduan Praktik Clinis (5 PPK) b. Absensi :
(outcomes)  Clinical Pathway (5 CP) komite medik
 Bukti implementasi clinical c. Notulensi :
pathway di rekam medis
implementasi
 Bukti telah dilakukan audit
CP, audit klinis
implementasi clinical pathway
CP+ hasil
laporan CP
dibuan Agustus-
September dan
September-
Oktober

 PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN
DATA
  Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit SK penetapan indikator merin
menetapkan indikator kunci kunci di area perioritas
dalam struktur rumah sakit, Lampiran : indikator
proses-proses, dan hasil kunci (7)
(outcome) untuk diterapkan
di seluruh rumah sakit dalam
rangka peningkatan mutu dan
rencana keselamatan pasien.

 Elemen Penilaian
PMKP.3.
1. Pimpinan rumah sakit Area sasaran untuk Mutu  SK Area penetapan merin
menetapkan area sasaran klinis, manajerial dan SKP perioritas (ranap)
untuk penilaian dan Ada indikator klinis, manajerial didalamnya terdapat 7
peningkatan. dan SKP  lihat di PMKP 3.1. indikator kunci yang
3.2, 3.3 didnilai setiap 1 bulan
sekali melalui design
mutu yang sudah di
tetapkan
2. Penilaian merupakan Di dalam program Dr. Ames
bagian dari program KMKP terdapat
peningkatan mutu dan penjelasan tentang Area
keselamatan pasien Perioritas dan indikator
kunci yang dilakukan
penilaian dan perbaikan
mutu di tahun 2017
3. Hasil penilaian Sistem pencatatan dan Rapat a-b Dhian
disampaikan kepada pihak pelaporan program PMKP  a. Undangan c : sinta, irene
terkait dalam mekanisme mulai dari unit kerja, komite Agustus 2017
pengawasan dan secara PMKP, Dire RS, pemilik (lihat b. Absensi
berkala kepada pimpinan dan PMKP 1 EP 4) Pimpinan dan
pemilik rumah sakit sesuai KMP, koor
struktur rumah sakit yang Dokumen yang harus ada di ranap
berlaku. PMKP 3 sbb : c. Notulensi:
 Program Peningkatan membahas
Mutu dan Keselamatan capaian
Pasien Rumah Sakit indikator kunci
(lihat PMKP 1.1) ranap + analisa
 Pedoman Peningkatan hasil capaian
Mutu dan Keselamatan
Pasien (Lihat PMKP 2)
 Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Indikator
Mutu
 Lporan PMKP dari unit
kerja dan dari komite
PMKP

 Standar
PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit SK penetapan indiaktor merin
menetapkan indikator kunci mutu IAK, IAM,SKP, JCI
untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil
(outcome) setiap upaya klinis.

 Elemen Penilaian
PMKP.3.1.
1. Pimpinan klinis Indikator area klinis SK penetapan indiaktor merin
menetapkan indikator kunci 1. asesmen pasien; mutu IAK, IAM,SKP, JCI +
untuk setiap di area klinis 2. pelayanan laboratorium lampiran judul indikator
yang disebut di 1) sampai 11)  mis : Waktu tunggu +matriks paling sedikit 5
di Maksud dan Tujuan. 3. pelayanan radiologi dan dari 11 indikator harus
diagnostic imaging; dipilih
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika
dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi
(medication error) dan
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);
7. penggunaan anestesi
dan sedasi; Mis :
komplikasi anestesi
8. penggunaan darah dan
produk darah;
9. ketersediaan, isi dan
penggunaan rekam
medis pasien; Mis :
KLPCM
10. pencegahan dan
pengendalian infeksi,
surveilans dan
pelaporan; 
11. riset klinis;  TDD
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu
untuk setiap area klinis tersebut
diatas, masing-masing indikator
tsb buat profil indikator.

2. Paling sedikit 5 dari 11 Indikator International SK penetapan indiaktor merin

indikator klinis harus dipilih. 1) Acute Myocardial mutu IAK, IAM,SKP, JCI +
Infarction (AMI)  lampiran judul indikator
aspirin on arrival paling sedikit 5 dari 11
2) Heart Failure (HF) indikator harus dipilih
3) Stroke (STK) dan indikator kunci
4) Children’s Asthma Care
(CAC)
5) Hospital-Based Inpatient
Psychiatric Service
(HBIPS)
 6) Nursing-Sensitive Care
(NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care
Improvement Project
(SCIP)
10) Venous
Thromboembolism
(VTE)
Catatan :
Pilih 5 indikator, buat profil
indikator nya.
3. Pimpinan rumah sakit Profil indikator Kamus indikator Andri
memperhatikan muatan ditambahkan referensi
”ilmu” (science) dan ‘bukti’ di masing-masinfg
(evidence) untuk mendukung indikator
setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup Profil indikator Kamus indikator Andri
struktur, proses dan hasil
(outcome)
5. Cakupan, metodologi dan Profil indikator Kamus indikator Andri
frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator
6. Data penilaian klinis Buat PDSA  indikator dipilih, Di dalam kamus Andri
dikumpulkan dan digunakan data dikumpulkan, di analisa, indikator harus
untuk melakukan evaluasi rencana tindak lanjut untuk tercantum tentang
terhadap efektivitas dari perbaikan  dokumen ini bisa proses PDSA, Pareto
peningkatan dipergunakan di PMKP 9 dan 10 Chart dan rencana
tindak lanjut perbaikan

 Standar
PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit SK penetapan indiaktor merin
menetapkan indikator kunci mutu IAM lampiran
untuk masing-masing judul indikator +matriks
struktur, proses-proses dan paling sedikit 5 dari 11
hasil manajerial. indikator harus dipilih
(kelengkapan sama
dengan 3.1)

 Elemen Penilaian
PMKP.3.2.
1. Pimpinan manajemen Indikator yg dipilih terkait Andri
menetapkan indikator kunci dengan upaya manajemen
untuk setiap area manajerial meliputi :
yang diuraikan di a) sampai i) a. pengadaan rutin
dari Maksud dan Tujuan. peralatan kesehatan dan
obat penting untuk
memenuhi kebutuhan
pasien;
 b. pelaporan aktivitas yang
diwajibkan oleh
peraturan perundang-
undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen
penggunaan sumber
daya;
e. harapan dan kepuasan
pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan
staf;
g. demografi pasien dan
diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan
pengendalian dari
kejadian yang dapat
menimbulkan masalah
bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien
dan staf.
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu
untuk setiap area manajerial
tersebut diatas, masing-masing
indikator tsb buat profil
indikator.

2. Pimpinan menggunakan Profil indikator Andri

landasan ”ilmu” dan ”bukti”
(evidence) untuk mendukung
masing-masing indicator yang
dipilih
3. Penilaian meliputi Profil indikator Andri
struktur, proses dan hasil
(outcome)
4. Cakupan, metodologi dan Profil indikator Andri
frekuensi ditetapkan untuk
setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial Buat PDSA  indikator dipilih, Andri
dikumpulkan dan digunakan data dikumpulkan, di analisa,
untuk mengevaluasi rencana tindak lanjut untuk
efektivitas dari peningkatan perbaikan  dokumen ini bisa
dipergunakan di PMKP 9 dan 10

 Standar
PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit SKP Andri
menetapkan indikator kunci Kelengkapan sama
untuk masing-masing sasaran dengan 3.1
keselamatan pasien (lihat
Kelompok III)

 Elemen Penilaian Andri

PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan Sasaran keselamatan pasien Andri
klinis menetapkan 1. Ketetapan identifikasi pasien
indikator kunci untuk 2. Peningkatan Komunikasi
menilai setiap Sasaran yang efektif
Keselamatan Pasien. 3. Peningkatan Keamanan
Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

2. Penilaian Sasaran Profil indikator Andri

Keselamatan Pasien
termasuk area-area yang
ditetapkan di Sasaran
Keselamatan Pasien I
sampai VI
3. Data penilaian digunakan Buat PDSA  indikator dipilih, Andri
untuk menilai efektivitas data dikumpulkan, di analisa,
dari peningkatan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan  dokumen ini bisa
dipergunakan di PMKP 9 dan 10

 VALIDASI DAN ANALISIS

DARI DATA PENILAIAN

 Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, Sertifikat drg. Merina Merin
pengetahuan dan dan dr.andry dialmpiri
keterampilan cukup proposal pengiriman
mengumpulkan dan
menganalisis data secara
sistematik.

 Elemen Penilaian
PMKP.4.
1. Data dikumpulkan, Sistem pencatatan dan Pedoman analisa dan Andri
dianalisis dan diubah menjadi pelaporan indikator area klinis, validasi data
informasi international library, area
manajerial dan area sasaran
keselamatan pasien
2. Orang yang mempunyai Penetapan dan Kualifikasi PJ SK penanggung jawab Merin
pengalaman klinis atau data  sudah harus mengikuti data
manajerial, pengetahuan dan pelatihan
keterampilan terlibat dalam
proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik Hasil analisa menggunakan Pedoman memuat Andri
statistik digunakan dalam metode statistik metode dan teknik
melakukan analisis dari statistik
proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan Laporan  lihat PMKP 3 EP 3 Rapat a-b Dhian
kepada mereka yang Laporan hasil analisis data dari a. Undangan: c : sinta
bertanggung jawab untuk Komite PMKP ke Direktur RS Agustus
melakukan tindak lanjut (lihat (lihat PMKP 3) b. Absensi:
juga TKP.3.4, EP 2) pimpinan KMKP
c. Notulensi: hasil
dan analisis
data mutu

 Standar
PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data
disesuaikan dengan proses
yang sedang dikaji dan sesuai
dengan ketentuan rumah
sakit.

 Elemen Penilaian
PMKP.4.1.
1. Frekuensi melakukan Lihat di profil indikator? Memuat target capaian andri
analisis data disesuaikan dan dan standart
dengan proses yang sedang capaian yang sudah ada
dikaji
2. Frekuensi dari analisis Lihat di profil indikator? Memuat target capaian andri
data sesuai dengan ketentuan dan dan standart
rumah sakit capaian yang sudah ada

 Standar
PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan Di dalam kamus andri
dengan membandingkan indikator atau program
secara internal, PMKP tercantum
membandingkan dengan kalimat perbandingan
rumah sakit lain bila tersedia, hasil analisis data
dan membandingkan dengan internal dan eksternal
standar keilmuan serta
membandingkan dengan
praktek yang baik.

 Elemen Penilaian
PMKP.4.2.
1. Perbandingan dilakukan Hasil analisis  trend Hasil analisis berupa Ais, andri
dari waktu ke waktu didalam trend
rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan Hasil analisis  dibandingkan Hasil analisis Ais, andri
dengan rumah sakit lain yang dengan RS lain. dibandingan dengan RS
sejenis, bila ada kesempatan lain
3. Perbandingan dilakukan Hasil analisis dibandingkan Hasil analisis Ais, andri
dengan standar, bila dengan standar dibandingkan dengan
memungkinkan standart yang sudah
ada
4. Perbandingan dilakukan Hasil analisis evaluasi Hasil analisis dengan Ais
dengan praktek yang baik berdasarkan praktik yang baik praktek terbaik - Tanya Ppi
(lihat berdasarkan standar atau minta
clinical pathway dan PPK nya). dibandingka
n dgn
standar
internasional

 Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan SK Validasi data Merin
proses internal untuk
melakukan validasi data

 Elemen Penilaian
PMKP.5.
1. Rumah sakit Susun kebijakan dan prosedur Didalam program PMKP Dr. Ames
mengintegrasikan kegiatan validasi data  lihat di maksud ada tulisan tentang
validasi data kedalam proses dan tujuan validasi data
manajemen mutu dan proses Validasi data dilakukan untuk
peningkatan. (masukan di kebijakan validasi
2. Rumah sakit punya proses data) : Panduan validasi data merin
validasi data secara internal a. Indikator baru
yang memasukkan hal-hal diterapkan khususnya,
yang dimuat di huruf a) indikator klinis yang
sampai f) dari Maksud dan dimaksudkan untuk
tujuan. membantu RS
3. Proses validasi data melakukan evaluasi & Di dalam panduan Merin
memuat paling sedikit meningkatkan proses validasi data harus ada
indikator yang dipilih seperti atau hasil klinis yang tulisan setiap indikator
yang diharuskan di PMKP.3.1. penting) dilakukan validasi data
b. Agar diketahui publik,
data dimuat di web site
RS atau dengan cara lain
c. Suatu perub. telah
dilakukan terhadap
indikator yg ada, seperti
cara pengumpulan data
diubah atau proses
abstraksi data, atau
abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari
indikator yang ada telah
diubah tanpa ada
penjelasan
e. Sumber data telah
diubah, seperti kalau
sebagian dari rekam
medis pasien digantikan
dengan format
elektronik sehingga
sumber data sekarang
berupa kertas maupun
elektronik
f. Subyek dari
pengumpulan data
telah diubah, seperti
perubahan umur rata-
rata pasien,
komorbiditas,
perubahan protokol
riset, penerapan
pedoman praktek yang
baru, atau teknologi
baru dan metodologi
baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksana
kan.

Elemen penting dari validasi

data yang terpercaya mencakup
sebagai berikut (masukan di
SPO validasi data ) :
a). Mengumpulkan ulang data
oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan
data sebelumnya
b). Menggunakan sample
statistik sahih dari catatan, kasus
dan data lain. Sample 100 %
  Standar
PMKP.5.1.
Bila rumah sakit SPO publikasi data Merin
mempublikasikan data atau
menempatkan data di web
site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas
data

 Elemen Penilaian
PMKP.5.1.
1. Pimpinan rumah sakit Kebijakan data yang SK penetapan data yang Merin
bertanggung jawab bahwa disampaikan ke publik  disampaikan ke website
data yang disampaikan ke validasi
publik dapat di
pertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya
(outcome).
2. Data yang disampaikan Hasil validasi data yang Didalam SK penetapan Merin
kepada publik telah disampaikan ke publik tercantum tervalidasi
dievaluasi dari segi
validitas dan
reliabilitasnya.

 Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan SK penetapan kejadian Merin
proses yang ditetapkan untuk sentinel
melakukan identifikasi dan
pengelolaan kejadian
sentinel.

 Elemen Penilaian
PMKP.6.
1. Pimpinan rumah sakit Definisi sentinel  Rumah SK penetapan kejadian Merin
menetapkan definisi dari sakit agar menetapkan sentinel
kejadian sentinel yang definisi operasional dari
meliputi paling sedikit a) kejadian sentinel yang
sampai d) yang dimuat di meliputi sekurang-kurangnya
Maksud dan Tujuan :
a. kematian tidak terduga
dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah
penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh,
bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama
(major) secara
permanen yang tidak
terkait dengan
 perjalanan alamiah
penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-
prosedur, salah-pasien
operasi; dan
d. penculikan bayi atau
bayi yang dipulangkan
bersama orang yang
bukan orang tuanya

2. Rumah sakit melakukan Panduan RCA  hasil analisis Panduan RCA Merin
analisis akar masalah RCA bila ada sentinel.
‘RCA’ terhadap semua
kejadian sentinel yang
terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila Hasil RCA tahun 2017 Dr. Ames
terjadi
4. Pimpinan rumah sakit Rencana tindak lanjut. Didalam hasil RCA Dr. ames
mengambil tindakan memuat rencana tindak
berdasarkan hasil RCA lanjut dan rancangan
perbaikan

 Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata Pedoman analisis data Merin
ada kecenderungan yang memuat cara grading
tidak diinginkan maupun
variasi dari data tersebut

 Elemen Penilaian
PMKP.7.
1. Analisis secara intensif Analisis data KTD  Risk KTD Merin
terhadap data dilakukan grading  merah/kuning 
jika terjadi penyimpangan RCA
tingkatan, pola atau
kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, Analisis reaksi transfusi  Reaksi tranfusi Dia
jika terjadi di rumah sakit, Risk grading  merah/kuning
dianalisis  RCA
3. Semua reaksi obat tidak Analisis reaksi obat  Risk Reaksi obat Dia
diharapkan yang serius, grading  merah/kuning 
jika terjadi sesuai definisi RCA
yang ditetapkan rumah
sakit, di analisis (lihat juga
MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan medis Analisis kesalahan medis  Medical error Dia
(medical error) yang Risk grading  merah/kuning
signifikan dianalisis (lihat  RCA
 juga MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan Analisis ketidakcocokan Ketidakcocokkan Dia
(discrepancy) antara (discrepancy) antara diagnosis terhadap
diagnosis pra dan pasca diagnosis pra dan pasca pasca operasi
operasi dianalisis operasi dianalisis  Risk
grading  merah/kuning 
RCA
6. KTD atau pola KTD selama Analisis KTD atau pola KTD KTD sedasi Dia
sedasi moderat atau selama sedasi moderat atau
dalam dan anestesi dalam  Risk grading 
dianalisis merah/kuning  RCA
7. Kejadian lainnya yang Penetapan KTD lainnya yang Kejadian lain Dia
ditetapkan oleh rumah di analisis.
sakit dianalisis RS agar menetapkan KTD apa
saja yang harus dianalisis.
a. SK penetapan a-b merin
kejadian yang c Dhian
berhubunga
dengan
keselamatan
pasien 1-7
b. SKny ada
analisis data,
grading
kejadian,
dilaporkan ke
KMKP,
kemudian
dilaporkan ke
pimpinan dan
dibuatkan
rencana tindak
lanjut dan
rancangan
perbaikan
c. Semua SK harus
ada rapat
pimpina
 Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan SK penetapan KNC merin
proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan
analisis kejadian nyaris
cedera / KNC (near-miss
events)

 Elemen Penilaian
PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan Insiden Keselamatan Pasien Didalam SK memuat merin
definisi KNC 1. Kejadian Tidak definisi KNC
Diharapkan (KTD) adalah
 insiden yang
mengakibatkan cedera
pada pasien.
2. Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum
sampai terpapar ke
pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera
(KTC) adalah insiden
yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak
timbul cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera
(KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
5. Kejadian sentinel adalah
suatu KTD yang
mengakibatkan
kematian atau cedera
yang serius.

Buat definisi operasional KNC

2. Rumah sakit menetapkan SK penetapkan KNC apa saja Jenis kejadian KNC Merin
jenis kejadian yang harus yang harus dilaporkan ke
dilaporkan sebagai KNC Komite PMKP.
(lihat juga MPO.7.1, untuk
KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan Sistem Pencatatan dan Pelaporan KNC Dia
proses untuk melakukan pelaporan KNC
pelaporan KNC. (lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan Hasil analisis dan rencana Analisis KNC Dia
tindakan diambil untuk tindak lanjut. Buktinya adala RCA
mengurangi KNC (lihat tahun 2017
juga MPO.7.1, EP 3)

 MENCAPAI DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN

 Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan a. Undangan a-b Dhian
keselamatan pasien tercapai Desember 2016 c ais
dan dipertahankan. b. Absensi
Pimpinan,
 KMKP
c. Noutelensi :
capaian
program KMKP
yang terlaksana
penuh,
terlaksana
sebagian dan
belum
terlaksana

 Elemen Penilaian
PMKP. 9.
1. Rumah sakit membuat Program PMKP dan bukti Laporan program PMKP Merin
rencana dan pelaksanaan  dokumen tahun 2017 beserta
melaksanakan PMKP 1.1, PMKP 2, 2.1, 3, rencana tindak lanjut
peningkatan mutu dan 3.1, 3.2, 3.3, 4. 5. 6. 7, 8
keselamatan pasien
2. Rumah sakit Konsistensi antara penetapan Hasil analisis data Merin
menggunakan proses yang priritas (PMKP 1.2, PMKP masing-masing
konsisten untuk 2.1/CP)  dengan dokumen indikator
melakukan identifikasi pelaksanaan.
area prioritas untuk
perbaikan sebagaimana
yang ditetapkan pimpinan
3. Rumah sakit Hasil perbaikan-perbaikan Hasil analisa harus ada Ais
mendokumen-tasikan rancangan perbaikan,
perbaikan yang dicapai laporan dilaksanakan
dan mempertahankannya. atau belum (berupa
tabel dan kasih contoh
hasil perbaikannya
misal gelang identifikasi
pasien SKP 1 berupa
foto-foto), siapa
penanggungjawab, hasil
perbaikan yang sudah
dilakuka n

 Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan PMKP 10 sama dengan Dhian
keselamatan pasien dilakukan PMKP 9
untuk area prioritas Undangan
sebagaimana yang ditetapkan Notulensi Area
pimpinan rumah sakit. perioritas

 Elemen Penilaian
PMKP.10.
1. Area yang ditetapkan Area klinis, manajerial dan Laporan program PMKP Merin
pimpinan rumah sakit SKP  dokumen hasil di area periritas
dimasukkan kedalam kegiatannya.
kegiatan peningkatan
 (lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. Sumber daya manusia SDM  komite PMKP dan PJ Laporan SDM terdiri Sinta
atau lainnya yang pengumpul data dari Komite, PIC
dibutuhkan untuk
melaksanakan
peningkatan disediakan
dan atau diberikan.
3. Perubahan-perubahan Hasil kegiatan  perbaikan Hasil analisis data Sinta & Ais
direncanakan dan diuji yang direncanakan, uji coba indikator di rawat inap
dari rencana saja
4. Dilaksanakan perubahan Hasil perubahan/perbaikan PDSA sampai dengan Sinta & Ais
yang menghasilkan  peningkatan yang ada rancangan perbaikan
peningkatan untuk indikator ranap
5. Tersedia data yang Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6,7, Hasil analisa data di Sinta & Ais
menunjukkan bahwa 8 ranap yang tercapai +
peningkatan tercapai buktinya adalah
secara efektif dan ditempel di story board
langgeng
6. Dibuat perubahan Beri contoh perubahan a. Undangan bulan a-b Dhian
kebijakan yang diperlukan kebijakan berdasarkan hasil November c Sinta
untuk merencanakan, kegiatan b. Absensi pimpinan
untuk melaksanakan c. Notulensi tentang
pelaksanaan yang sudah hasil capaian
dicapai, dan program PMKP
mempertahankannya tahun 2017
ditambah
rancangan tindak
lanjut dan
rekomendasi
7. Perubahan yang berhasil Dokumentasi perbaikan Dokumentasi hasil Sinta
dilakukan, perbaikan di area
didokumentasikan perioritas

 Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko Panduan menejemen Merin
berkelanjutan digunakan resiko + SK penetapan
untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi KTD dan
mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien
dan staf.

 Elemen Penilaian
PMKP.11.
1. Pimpinan rumah sakit Buat Risk manajemen proses a. Undangan a-b Dhian
menerapkan kerangka yang berisiko bulan c Sinta
acuan manajemen risiko 1. Identifikasi risiko Desember 2017
yang meliputi a) sampai f) 2. Pelaporan risiko b. Absensi:
yang dimuat di Maksud (Laporan Insiden) pimpinan
dan Tujuan. 3. Prioritas risiko (Risk c. Notulensi :
Grading Matrix) panduan
 4. Investigasi kejadian menejemen
tidak diharapkan: resiko+ risk
a. Investigasi register resiko
Sederhana tahun 2017
b. Investigasi
Komprehensif (Root
Cause Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko

2. Paling sedikit setiap tahun FMEA Hasil FMEA Merin

rumah sakit melaksanakan
dan mendokumentasikan
penggunaan alat
pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam
salah satu prioritas proses
risiko
3. Berdasarkan analisis, Hasil dari FMEA  rancang Rancang ulang FMEA Merin
pimpinan rumah sakit ulang
membuat rancang ulang
dari proses yang
mengandung risiko tinggi.

Jakarta, tanggal ....

Pembimbing

dr Luwiharsih,MSc