Handout T de Ansiedad y Toc Pnie para Ub 2013

Trastornos de ansiedad
en niños y adolescentes
Dra María Beatriz Moyano
Directora del Centro Interdisciplinario de Tourette, TOC
y T.Asociados (CITTTA)
Miembro de CD de la AATA
Docente de la Maestría de Neuropsicofarmacologia
FFavaloro y miembro de CD de APNA
Miembro de Consenso Latinoamericano de TDAH
Coordinadora de la Sección Infantojuvenil del Colegio
Argentino de Psicofarmacologia y Neurociencias
Secretaria del Capitulo de Investigación en Psiquiatria
en APSA
moyanomariabeatriz@gmail.com.ar
Importancia de los Trastornos de
Ansiedad de inicio infantil (AII)
n  Son los trastornos psiquiátricos más prevalentes en
niños y adolescentes afectando al menos un TA del
6 al 20% de niños y adolescentes (Costello et al,
2004, Chavira et al, 2004)
n  Subdiagnosticados y subtratados
n  Se asocian con problemas familiares, escolares y
sociales (Strauss et al 1987) , y deterioro severo en
los niños y sus familias (Beidel, 1991,Francis 1992)
n  Aumentan el riesgo de depresión y abuso de
sustancias (AACAP 1997, Clark et al 1994)
moyanomariabeatriz@gmail.com
Birmaher B, David A et al, JAACAP ,42-4, April 2003

Importancia en salud mental
n  El comienzo infantil de los T de ansiedad es predictor
de formas severas de ansiedad y de depresión en
adultez, y en gral más trastornos psiquiátricos
causando estrés psicosocial y deterioro laboral (Otto
et al,1994, 2002, Pine et al 1998, Pollack et al 1996)
n  Estudios familiares demostraron fuerte asociación
entre ansiedad en padres e hijos ( Weissman et al,
1997, Battaglia et al 1998)
n  Esto indica la necesidad de su temprano y eficaz
tratamiento

Dificultades diagnósticas
n  Los chicos con trastornos de ansiedad pueden no
reconocer que su miedo no es razonable
n  Generalmente tienen quejas somáticas, como dolor
de cabeza o de panza, que conducen a excesivas
consultas médicas y a estudios innecesarios
n  Los pediatras deben aprender a descartar trastornos
de ansiedad ante quejas somáticas reiteradas de los
niños .
n  El llanto, la irritabilidad y los ataques de rabia que
acompañan con frecuencia los TA en los chicos
pueden ser malinterpretados como oposicionismo o
desobediencia, cuando en realidad representan la
expresión de miedo en los chicos o sus esfuerzos por
evitar los estímulos que lo provocan
n  Estas diferencias en la expresión clínica con los

adultos confunden su diagnóstico
n  Datos prospectivos epidemiológicos (seguimiento de
4-8 años) de niños con condiciones ansiosas
muestran curso crónico o episódico y depresión en
la adultez (Pine et al, 1998)
n  Estudios retrospectivos en adultos con antecedentes
de ansiedad infantojuvenil muestran deterioro de por
vida
Ansiedad Depresión
Ansiedad
Áreas de impacto de los TA en la
Infancia
n  Deterioro individual, social, familiar y académico.
n  Alteran el desarrollo psicosocial normal ( por ej
chicos con Fobia Social severa no sociabilizan,
chicos con TASep se hacen adultos dependientes )
n  Bajas habilidades sociales
n  Baja autoestima (Messer and Beidel, 1994).
n  Interpretación negativa de situaciones ambiguas :
subestiman sus competencias (Bogels and
Zigterman, 2000)
La ansiedad es normal en diferentes etapas
del desarrollo infantojuvenil
n  Los miedos y las preocupaciones son normales en
los niños
n  Es normal sentir ansiedad ante situaciones nuevas,
cierta cuota de ansiedad es adaptativa
n  El gran dilema es decidir cuándo la ansiedad se
transforma en un trastorno
n  Algunos síntomas evolutivos pueden ser un
problema transitorio sin alcanzar a constituir un
trastorno
Tipos de ansiedad más frecuentes
según la edad ( miedos evolutivos)
n  Lactancia: ruidos intensos, perdida de contacto físico
con la madre ( 0 a 3 m) y a extraños ( 7 a 12 m)
n  Niñez temprana : ansiedad de separación
Temor al daño de figuras de apego y a perderse y
miedos animales , criaturas imaginarias, oscuridad
n  Niñez media: miedo a la muerte y peligros
ambientales (animales, accidentes, desastres
naturales (tormentas, tornados), fobia escolar,
monstruos, fantasmas.
n  De 0 a 12 al daño físico, a ser castigado, al fracaso
escolar.
n  En la niñez media aumentan los síntomas corporales
ansiosos : taquicardia, sudor, disnea, cansancio,
dolor en el pecho. moyanomariabeatriz@gmail.com
Tipos de ansiedad más frecuentes
según la edad ( miedos evolutivos)
n  Adolescencia : preocupación exagerada por fallar en su
desempeño, o por la crítica, ropa, apariencias o imagen
frente al grupo de pares, sentirse socialmente excluido o
avergonzado.
n  La ansiedad en la adolescencia puede acompañarse de

síntomas de agresión , conductas de riesgo, violencia ,
depresión y autoagresión ( autoinjuria, suicidio,
accidentes de auto) y mayor consumo de alcohol y
cigarrillos
n  En todas las etapas hay gran influencia de factores
psicosociales ( riesgo para ansiedad y depresión)
¿Cuándo diagnosticar ansiedad en la
infancia o adolescencia?
n  Persistencia a lo largo del tiempo ( no transitorios)

n  Cuando el niño o adolescente manifiesta una
excesiva aprensión que es inapropiada para la etapa
evolutiva considerada o para sus circunstancias
vitales actuales , y desarrolla conductas evitativas
n  Cuando los síntomas interfieren en su
funcionamiento diario
Ej: TAS a los 10 años. (Déborah : preocupación por la futura

muerte de sus padres)
Clasificación según
Criterios DSM-IV-TR
n  Trastorno de Ansiedad por Separación
n  Fobias Específicas
n  Fobia Social ( antes TEvitativo Infantil )
n  Trastorno de Ansiedad Generalizada (antes
TAE)
n  Trastorno de Pánico c/s agorafobia
n  Agorafobia sin T de Pánico
n  Trastorno Obsesivo Compulsivo
n  Trastorno por Estrés Postraumático
Trastorno de Ansiedad por
Separación:
n  5-10% de los niños de edad n  Rechazo a concurrir a la
escolar y 1,5% escuela o a otro sitio
adolescentes lo presentan n  Temor o resistencia a
(Costello y Angold, 1995) quedarse solo en casa o en
n  Desesperacion ( llanto, otros lugares
rabia, se cuelgan) cuando se n  Rechazo a irse a dormir ,
anticipa u ocurre la tardan en conciliar el sueno,
separación de sus figuras de no duermen en otra casa
apego n  Se pasan a la cama de los
n  Preocupación porque les
padres
suceda algo a las figuras de n  Pesadillas temáticas
apego ( muerte, accidente) n  Síntomas físicos por la
separación, dolor de panza,
n  Preocupación porque un
cefaleas
evento inesperado lleve a la
separación
Clínica del T de Ansiedad de
Separación
n  El principal motivo de consulta es el rechazo escolar
( ocurre en el 75% de casos de TAS)
n  Consultan al pediatra por las quejas somáticas y de
sueño
n  Comorbilidad con TAE, Fobias simples ( miedo a la
oscuridad, monstruos, ladrones y pesadillas) ,
trastornos depresivos (1/3), problemas de conducta
leves o negativismo desafiante
n  30 % de estos chicos desarrollan Depresión !
TA Separación: Caso clínico
n  Caso Agustin: 5 anos
n  Enuresis, TDAH , miedos múltiples, SOCs, TAG,
quejas somáticas, fobia escolar 2010, tics recientes
n  Padres: sobreapego materno, madre TAG, padre
TOC, desacuerdo entre padres
n  temores de daño a las figuras de apego; no se
puede quedar solo, se pasa a la cama de los padres,
pesadillas que oculta, rechazo escolar, temor a que
el corazon deje de latirle, no le entra el aire,
preocupado por la muerte posible de sus padres,
Diátesis hacia otros Tde Ansiedad
n  Hoy se considera al TASep ( 7-9 a) un precursor de
varios T. psiquiátricos en la adolescencia y en la
adultez : otros TA, como T de Pánico y
AGF(Bradley and Hood, 1993), FS, depresión, y
otros (Moreau & Follet, 1993, Biederman y col, 1993)
n  Más de la mitad de adultos con AGF tienen historia
de Ansiedad por Separación
n  Un estudio mostro que chicos con TAS y rechazo
escolar presentaban a los 4,5 años 2 o + trastornos
psiquiátricos (TDAH, ODD, TOC, FS,TP con AGF,
TDM, CD) (Tibrevald, 2006)
Antecedentes familiares
n  Hay mayor prevalencia de depresión y trastornos de
ansiedad en madres de chicos con TASep (68%
habían tenido algún T. de ansiedad en su vida, 53%
depresión mayor y 47% ansiedad más depresión en
el estudio de Last et al, 1987)
n  Hay más TASep en hermanos de niños con TASep
(Last y Beidel, 1991)
n  Los hijos de padres con Pánico tenían 3 veces más
riesgo de TASep que se eleva a 10 si asocian
depresión
Curso
n  Comienzo abrupto o insidioso
n  Relacionada con un estresor como mudanza cambio
de colegio, cambios en la familia
n  Comienzan o recurren luego de vacaciones
escolares o de ausencia prolongada escolar por
enfermedad y en transiciones escolares
n  Curso variable. Si comienza temprano suele remitir
sola y totalmente. Otras veces es fluctuante según
estresores varios ( nueva maestra, cambio de ciclo)
Curso
n  Estos chicos tienen mayor riesgo de desarrollar
ansiedad y depresión ante cambios futuros
( universidad) y tiende a desarrollar apegos ansiosos
y dependientes de adultos
n  En algunos chicos el curso es crónico y persistente,
por ejemplo ante comienzo tardío, ocasionando
severa disfunción familiar, augurando mal pronóstico
(a >tiempo fuera del colegio peor)
Fobias específicas en niños (FE)
n  La fobia específica es miedo a un objeto o situación
particular que son evitados o afrontados con gran
sufrimiento .
n  Un miedo específico puede convertirse en una fobia
específica si los síntomas causan un sufrimiento o
deterioro significativo
n  Es muy común que los chicos presenten varias
fobias.
n  Ej: fobia a la oscuridad, monstruos, sangre, perros,
alturas,a atragantarse, espíritus, etc
Criterios Diagnósticos
DSM-III-R (APA 1987) DSM-IV (APA 1994)
n  Trastorno por n  Trastorno de Ansiedad
Ansiedad Excesiva Generalizada
Categoría residual Discreta
validez cuestionada Validez demostrada
El diagnóstico de TAG ha sido empíricamente

validado en niños y adolescentes y se superpone
Trastorno de Ansiedad de Separación
con el de TAE (Tracey et al 1997)
Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG) en chicos
n  El TAG se caracteriza por dificultad en controlar una
preocupación excesiva y crónica en varias áreas como
la tarea escolar, las interacciones sociales, la familia, la
salud / seguridad, los eventos mundiales y los
desastres naturales , con al menos un síntoma
somático asociado ( dolores, contracturas, inquietud,
fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión
muscular, alteraciones del sueño)
n  Los chicos con TAG son en gral perfeccionistas,
buscan reaseguros y sufren más estrés interno que los
que sus padres y maestros imaginan (Masi et al.,1999).
Preocupación en niños y adolescentes
n  Las preocupaciones no se limitan a objetos o
situaciones, y están presentes la mayor parte de
tiempo
n  En más del 95% de los niños con TAG existen
preocupaciones excesivas e irreales acerca del
futuro (Strauss, Lease et al., 1988)
n  Preocupación orientada al futuro: futuras
vacaciones, eventos sociales y escolares, salud de
miembros de la familia, citas con el doctor, finanzas
familiares, competencia en el desempeño escolar o
deportivo
Fobia social en niños y adolescentes (FS)
n  Se caracteriza por sentir temor o disconfort en una o
más situaciones sociales (con pares no familiares y
no solo adultos no familiares) o por situaciones de
desempeño (e.g., música, actos, deportes).
n  El disconfort se asocia con escrutinio social y miedo
de hacer algo embarazoso en ámbitos sociales como
la clase, restaurantes, y activ. extracurriculares.
n  Les cuesta contestar preguntas o pasar al frente en
clase, leer en voz alta, iniciar conversaciones, jugar
en el recreo, actuar, hablar con personas no
conocidas, ir a fiestas o eventos sociales.
Mutismo selectivo
n  Son chicos que no hablan , no leen fuerte o no
cantan en situaciones específicas( por ej : la escuela)
en forma persistente aunque sí hablan en otras
situaciones (e.g.,con la familia o en al hogar).
n  Estos chicos pueden musitar o comunicarse en
forma no verbal sólo con algunos compañeros o
docentes, en algunas situaciones
n  La mayoría de estos chicos también tienen síntomas
de FS , y el MS se considera puede ser un subtipo de
FS o una manifestación temprana de la misma
(Bergman et al., 2002).
Trastorno de Pánico en chicos
n  Se caracteriza por episodios recurrentes de miedo
intenso que ocurren en forma inesperada
n  Los episodios de pánico incluyen al menos 4 de 13
síntomas del DSM-IV-TR como taquicardia, sudor,
temblor, dificultad para respirar, presión o dolor
precordial, sensación de desmayo, náuseas,
parestesias,mareos.
Adolescencia y síntomas panicosos
n  Los chicos con TP temen nuevos AP y sus
consecuencias, y pueden desarrollar evitación de
lugares particulares donde les ocurrieron AP (AGF).
n  Empiezan en la adolescencia media (Costello et al, 2004)
n  Son muy comunes en los adolescentes los Ataques
de Pánico Situacionales (TASep, FE, FS) que deben
ser distinguidos del TP que ocurren con mucha
menor frecuencia (Birmaher and Ollendick,2004).
Alta comorbilidad de los TA con otros
Trastornos psicopatológicos
n  Del 30 al 50 % de niños con T de ansiedad tienen
depresión (Kovacs, 1989, Lewinshon,1993)
n  Alta comorbilidad con otros TA, incluido TOC
n  Con T Disrruptivos de Conducta o de Externalización
(ADHD, TND, CD) (Mc Gough J, 2002)
n  El T de Ansiedad por Separación puede ser el
pródromos de otros TA y de la depresión mayor
n  La ansiedad marcada es factor de riesgo para
cometer suicidio
Cole et al, 1998

Curso de los TA en la Infancia
n  Cuanto más severo el TA , mayor es el deterioro
funcional , y mayor su tendencia a persistir (Dadds et
al., 1997, 1999;Manassis and Hood, 1998) y
desarrollar TA mas severos en la adultez
n  Aunque remita alguno ( e TASep) los chicos con

TA están en riesgo de desarrollar otros nuevos
TA en el tiempo (Last et al., 1996, Chorpita et al.
(2000) ) o en la adolescencia (Aschenbrand et al.,
2003), depresión , y abuso de sustancias en la
adolescencia (Woodward &Fergusson, 2001
Etiopatogenia de los T de
ansiedad en la infancia
No existe una única causa sino que estos resultan de
la interacción de un interjuego entre factores
genéticos y ambientales de riesgo y protección que
influyen en el desarrollo y mantenimiento de los
Trastorno de Ansiedad (Spence, 2001,
Eley, 2001). Experiencias
Sucesos traumáticos
Estrés Psicosocial
Contexto de vida
Predisposición Estrés
Creencias Biológica
Genéticos y de
Temperamento
Inhibición Comportamental en niñez temprana
Predice TA en la niñez media (Biederman, 1993) y FS en la adolescencia(Kagan an
Snidman, 1999) (Hiperreactividad SNA y cardíaca)

Nemeroff
...disponer de un fenotipo vulnerable que nos
lleve a responder a las crisis con distrés,
puede obedecer a que el individuo nació con
predisposición genética o a causa de eventos
adversos tempranos, experiencias infantiles
patógenas que pudieron influenciar sobre la
manera en que se adquirió la modulación del
sistema nervioso en los primeros tres años de
vida, que son los años de mielinización activa
del sistema nervioso.
Estres prenatal y ansiedad
Investigaciones experimentales en
Animales sugieren que el estrés mater
no durante el embarazo puede modifi-
car en forma permanente los sistemas
del Neurodesarrollo en la cría (Chapillon
et al., 2002; Weinstock, 2005).
Hay fuerte evidencia de que el estrés
prenatal resulta en spans mas cortos
de Atención (Schneider et al., 1999),
alteraciones cognitivas (Chapillon et al.,
2002), y ansiedad (Schneider et al., 2002).
El estrés prenatal puede causar alte-
raciones duraderas de la función del
eje HPA (Henry et al., 1994b; Weinstock
et al., 1992) y en el numero de
receptores de DA del cerebro .
Estrés temprano, ansiedad y depresión
n  Hay una estrecha relación psiconeuroendócrina

entre el estrés, la ansiedad y la depresión
n  Hay evidencia de reducción del volumen
hipocampal relativa a :
•  Estrés vital temprano
•  Mujeres abusadas con TEPT
•  Mujeres con abuso sexual crónico
•  En TDM relativo a trauma infantil
•  Alteraciones del neurodesarrollo
Koda et al Neurobiology of Early Onset Anxiety Disorders. En: Pediatric
Psychopharmacology editado por Martin A, Scahill L, Charney D y Leckman
Oxford University Press 2003
n  Un fenotipo vulnerable va a hacer que ante el
estrés se tenga una hiperactividad adrenal,
un nivel de neuropéptidos aumentado,
disminución monoaminérgica, disminución
del sistema inmune, y lesiones de las vías
gonadal y tiroidea así como mayor
vulnerabilidad para la ansiedad y el estrés
Factores de riesgo ambiental
n  Las interacciones padres-hijos, padres con modelaje
ansioso-evitativo, que mantienen sus fobias (Dadds
and Roth, 2001; Muris et al., 1996). ( Caso Augusto)
n  Sobreprotección, sobrecontrol, padres hipercríticos
limitan su autonomía, y favorecen el desarrollo de TA
en chicos de temperamente vulnerables (Hirshfeld et
al., 1997; Rapee, 1997).
n  El apego inseguro con los padres o cuidadores
(Manassis et al., 1994) y , específicamente el apego
ansioso/resistente (Warren et al., 1997) puede
aumentar el riesgo de TAI .
Factores protectores: Estrategias de
Afrontamiento
q Las estrategias de afrontamiento que los chicos
ponen en juego se consideran factores protectores en
TAI (Spence, 2001) versus las de evitación parecen
ser beneficiosas en chicos ansiosos (Ayers et al.,
1996).
q Por eso la exposición gradual a los estímulos
temidos es efectiva en tratar los TAI
Genética y Trastornos de Ansiedad
n  La alta comorbilidad entre diferentes T de ansiedad

sugiere una vulnerabilidad genética común para la
ansiedad (50% de pc con un T de Ansiedad tiene
otro asociado ) (Last, 1992)(dimensiones vs
categorías diagnósticas)
n  Se habla de un componente genético para el TOC, el
T de Pánico y el TAG (Eaton, 1994, Kendler,1992,
Last, 1991, Noyes, 1992) en orden de importancia
Ansiedad y Estrés temprano
n  Muchos chicos que padecen T de ansiedad

han enfrentado estresores o eventos
traumáticos (TEPT, TEAgudo, T Adaptativo
Ansioso) tempranos
n  Otros ante eventos impactantes no lo hacen
(resiliencia y vulnerabilidad)
n  Genes , factores epigenéticos y ambiente
Relación entre experiencias adversas
tempranas y Trastornos de Ansiedad
n  El abuso infantil o la negligencia son importantes
predictores de irrupción posterior de varios trastornos
de ansiedad en estudios epidemiológicos
n  El estrés temprano induce sensibilización al estrés
tardío resultando en un incremento de varios
trastornos de ansiedad
n  El estrés infantil puede producir directamente TEPT y
predisponer a futuros TEPT en rta a estrés adulto
Hallazgos en chicos con experiencias
tempranas adversas
n  Cambios en los ciclos diurnos de cortisol

n  Respuesta EHHA alterada a pruebas farmacológicas
n  Nivel de catecolaminas periféricas alterado y
reactividad cardiovascular
n  Rta alterada a pruebas serotonérgicas
n  Desarrollo alterado del cuerpo calloso, la amígdala y
regiones corticales
Nemeroff H, Biol Psychiatry 2001,49:1023-39
Evidencia de Continuidad con TA en
la Adultez
n  Longitudinalmente, individuos que desde la

infancia son más evitativos de estímulos
novedosos, son propensos a volverse ansiosos
ante estresores varios (Kagan,88,95) (Concepto de
Inhibición Comportamental
Diátesis neurobiológica a la ansiedad:
Alta reactividad a la Novedad o IC
n  El temperamento mejor caracterizado como
precursor de los trastornos de ansiedad es el de alta
reactividad a la novedad (IC a lo no familiar)
n  Se atribuye a estos niños una reactividad de los
núcleos amigdalinos y sus proyecciones estriatales,
hipotálamicas, autonómicas y cardiovascular (Kagan
y Snidman 1991)
n  Se asocia también a activación de la corteza frontal
derecha
n  Esto se corresponde con los hallazgos en ansiedad
infantil y de adultos
Hirschfeld D, Rosenbaum J,Freedman J y Kagan. The neurobiology of childhood
anxiety disorders 63:823-35 The Neurobiology of Disease
Patrones de inhibición
comportamental
1.  Tendencia a ser excesivamente tímido o temeroso y

evitativo en situaciones novedosas o no familiares
2.  Marcadores neurofisiológicos:
n  aumento sostenido de la FC y de dilatación pupilar
en tareas que requieren esfuerzo cognitivo
n  aumento de tensión en laringe y cuerdas vocales
n  niveles elevados de cortisol salival
n  niveles elevados de catecolaminas urinarias
3. Mayor prevalencia de múltiples trastornos psiquiátricos
Inhibición Ansiedad Fobia Trastorno
Alta reactividad Comportamental Infantil Social en la de Pánico
A la novedad
Adolescenc en Adultez
Juego periférico ia temprana
Ansiedad de
Separación Múltiples T
Evitación social de ansiedad Inicio de
Lactante Fóbico y TAG Ansiedad de T de Pánico?
HiperReactivo Múltiples T de ansiedad Separación
Actividad Motora Con o sin
Miedos sociales Agorafobia agorafobia
en rta a estímulos
Extraños, multitudes
novedosos
Niño inhibido Miedos de

Se retrae de Evaluación
lo no familiar social
Tímido, miedoso 20-30 años.
edad 4meses 2 años 4-8 años 11 años 14-18 años

Hirschfeld D, Rosenbaum J,Freedman J y Kagan JThe neurobiology of
Childhood anxiety disorders 63:823-35 (The Neurobiology of Disease)
Diagnóstico y Tratamiento de
los Trastornos de Ansiedad de
Inicio infantojuvenil
Dra Maria Beatriz Moyano

Fase diagnostica y de evaluación (PIPNIE)
Evaluación y abordaje multidimensional:

Importancia de evaluar factores de estrés
pasados presentes y por expectativas futuras
en las 5 Dimensiones :
1.  Biológica: enf físicas, anemia, DBT, cáncer
2.  Cognitiva: creencias disfuncionales, afrontamiento,
evitación, modelajes
3.  Psicoemocional vincular
4.  Socioecológica (físico ambiental y socio cultural ) o
deteccion de factores psicosociales de riesgo y
proteccion
5.  Espiritual moyanomariabeatriz@gmail.com
Recomendaciones de la AACAP
Recomendaciones de la AACAP
n  Buscar síntomas ansiosos en todos los niños
y adolescentes que son evaluados dada su
alta prevalencia usando un lenguaje
adaptado a los chicos y con preguntas
basadas en criterios DSM-IV
n  Obtener información de síntomas ansiosos
de múltiples fuentes ( padres, hermanos,
maestros, pediatras) por la variabilidad del
acuerdo entre informantes (Choudhury et al.,
2003).
Jerarquía del Temor
Ansioso Jerarquía de temores referidos
a la Ansiedad de Separación
Termómetro del temor(SUDS)
Más Ansiedad!
1 Situación SUDS
0!
9! Pasar la noche en la casa de un amigo 10

8! Pasar 2 horas en lo de un amigo con/sin mamá 8
7! Pasar 30 min.en lo de un amigo con/sin mamá 7
!
6! Qué mamá se vaya de casa por 30 minutos 6
5!
!
Qué mamá se vaya de casa por 15 minutos 5
4!
Qué mamá se vaya afuera a buscar el correo 3
3!
Qué mamá se vaya a una hab. diferente a la
2!
noche 2
1!
0! Menos
Ansiedad!
Evaluacion
n  Uso de entrevistas estructuradas (KSADS-PL
ADIS-nino y ADIS - padres )
n  Criterios DSM IV TR
n  Escalas PARS , SCARED, MASC
n  CBCL version Padres , y version docentes
n  CDI inventario de depresion de Kovacs, Beck
II
Tratamiento Fase didáctica
(Perspectiva PNIE)
n  BIOPSICOEDUCACIÓN
n  Relación de todos los sistemas
n  Explicaciones adecuadas a la edad sobre
intermodulaciones del SN SE SI y del sujeto con su
entorno físico y social . Multifactorialidad, no
causalidad lineal de los procesos de salud y
enfermedad.
n 
Perspectiva PNIE
n  Convergencia temporal :pasado presente futuro
n  Detectar experiencias tempranas, vulnerabilidades
genéticas y adquiridas por vivencias pasadas, y
circunstancias actuales o expectativas como factores
nocivos o recursos fortalecedores de la salud
n  No determinismo. Neuroplasticidad y PIE
plasticidad .Posibilidad de habilitar otras respuestas
psicofísicas si se brindan las condiciones y estímulos
adecuados.
n 
Diseño de un tratamiento individual
n  Identificar y priorizar los síntomas que más
deterioro causan y los objetivos terapéuticos
n  Identificar estresores psicosociales en casa,
escuela, y en la relación con pares
n  Identificar factores de riesgo para TAI (abuso,
padres con TA, IC, trastornos del desarrollo, )
n  Determinar severidad y grado de deterioro
que provoca el o los TA y sus
comorbilidades , edad, y nivel de desarrollo
de niño o adolescente
Tratamientos de los TAI basados en la
evidencia
n  MULTIMODAL Incluye psicoterapia, medicación solas o
combinadas , e intervenciones socio-ambientales
n  Los estudios en psicoterapia han demostrado hasta hoy
ampliamente su efectividad tanto en formatos individual, grupal,
y familiar¹
n  Hay estudios randomizados controlados (RCTs) de CBTque
demostraron beneficios en TAG 2-6 FS ,2-6 TP 7 , TOC,8-10 y
TEPT18
n  Estos beneficios se han mantenido en el tiempo 19
n  Por eso, para chicos que reúnen criterios para TAI con
deterioro funcional leve a moderado la AACAP recomienda
psicoterapia, difiriendo el uso de medicación
n  Las intervenciones no farmacológicas son capaces de reducir
síntomas en forma dramática en los niños
¹McClellan et al JACCCAP 2003;² Barret 1998,³Kendall 1994, 4Kendall et al 1997,5 Manasis et al 2002, 6
Woods et al 1996 ; 7 King et al 2000; 8 Manassis et als JAACP 2002. 8. Wood et als JAACAP 2006;, 9 POTS .
JAMA. 2004; 10 Barrett et al JAACAP 2004; King et al 2000;.Nevo et al 2009 .
Dra Beatriz Moyano .
Declaración de intereses
n  La mayoría de las medicaciones sugeridas
para TAI son de uso off-label en población
pediátrica
n  La mayoría de las medicaciones presentadas
disponibles NO han sido aprobadas para su
uso en chicos
n  Requieren CI , y consenso con padres y el
niño o adolescente cuando sea posible
Rynn B. Treatment of Anxiety Disorders, Present Approaches and Future
Directions. JACCAP. 2011
TAI leves
1) dimensión cognitiva
n  La terapia de elección para los TAI es la TCC, dada
sus efectos a largo plazo y su falta de EA
n  Numerosos RCTs muestran la eficacia de la
psicoterapia (en este caso la TCC) para TA no TOC y
TOC *
n  Se medican los TAI cuando la psicoterapia no esta
disponible, o es parcialmente efectiva, cuando la
severidad es alta , y/o existen comorbilidades.
Ian Kodish, MD, PhD; Carol Rockhill, MD, PhD; Chris Varley, MD
Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents,
www.dialogues-cns.org

Consideraciones en TAI:
n  Falta de recursos económicos para acceder a las

indicaciones
n  Necesidad de lograr una sólida alianza terapéutica
con los padres
n  Biopsicoeducar a padres , maestros y chicos ( la
AACAP tiene recomendaciones escolares para TAI)
n  Promover comunicación con la escuela
Consideraciones en TAI:
n  Entre las psicoterapias, la terapia cognitivo-conductual (TCC)
basada en exposición ha recibido el mayor soporte empírico
para el tratamiento de los TAI (Compton et al., 2004).
n  Aunque la TCC ha demostrado reducir los síntomas de
ansiedad y ser superior a una lista de espera control (LEC),
su eficacia relativa y su efectividad versus intervenciones
terapéuticas alternativas requieren aun ser investigadas.
n  Desde la PIPNIE se aborda la dimensión cognitiva,
trabajando sobre las creencias, pensamientos y
expectativas del paciente; sin dejar de lado el estudio de
otros múltiples factores en las diferentes dimensiones
que pueden estar contribuyendo en el proceso de
enfermedad.
Psicoterapia Cognitivo Conductual
n  La psicoterapia CC es una intervención bien

documentada para adultos con TOC
n  Estudios prospectivo han sugerido también el potencial

beneficio de la psicoterapia para TOC pediátrico
March JS, Mulle K, Herbel B. Behavioral psychotherapy for children and

adolescents with obsessive compulsive disorder: an open trial of a new
Dra María Beatriz
r Moyano
protocol driven treatment package. J Am Acad Child AdolescPsychiatry.
1994;33:333-341.
n  Los RCTs de TCC han demostrado beneficios para
TAG y ansiedad social ( Barret, 1998; Kendall, 1994,
Kendall et als, 1997, Manasis et al 2002) trastorno
de panico ( Manassis et als, 1997),TOC ( Wood et
als 2006; estudio POTS , 2004 Barret et als 2004 y
Storch wt als 2007 ) TEPT ( King et als 2000)
n  Los beneficios se mantienen en el tiempo. ( Nevo et
als, 2009)
Intervenciones de 3 ra generacion
en ninos con TA
n  Mindfullness
n  MDR ( trauma )
n  Aceptacion y Compromiso ?
(2008)
n  Kendall et al 2008 Coping CAT. 7-14 a n:161 GAD.
SAD, SP, 16 ses ICBT 16 ses FCBT , FESA 16 ses:
resultados, ICBT=FCBT> FESA (educ,apoyo, ed fliar)
n  Spence et al (2006) SAD, GAD, SP,GCBT clinica =
GCBT internet con padres > WL, 10 ses + 2 ref N, 6
ses P
n  Programa Coping CAT o “el Gato Valiente” ( Kendall,
1994, 1997, 2008, Walkup, 2008) version de tcc para
chicos, eficacia duradera hasta 7,4 años posttto
PIPNIE
n  La PIPNIE desarrolla técnicas diferentes en la dimensión
cognitiva. Algunas de ellas tomando aportes de este
modelo, y otras que se suman para el manejo de
cogniciones, emociones y conductas
n  Se incorpora la BIOPSICOEDUCACION del pte y la flia en lo

que se integra aprendizajes para el manejo de la ansiedad y la
comprension de cómo funcionan estos mecanismos e
incidencia de facilitaciones por aprendizajes y repeticiones
anteriores que se sigan dando produciendo reforzamientos de
arborificaciones dendriticas en esas areas facilitando
respuestas psicofisicas
n  Otras tecnicas ( interrupcion y desviacion del pensamiento,
autoinstrucciones)
Objetivos de Tratamiento con
enfoque PIPNIE:
n  Reconocer los sentimientos de ansiedad
n  Detectar los pensamientos del niño en las situaciones que le provocan ansiedad
n  Desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad
n  Autoevaluarse y autocriticarse para corregirse
n  Ver factores desde distintas dimensiones que puedan influir en la emergencia de estos
pensamientos y actuar sobre todos ellos.
n  Sobre el manejo de los pensamientos en sí (técnicas de interrupción y desviación,
autoinstrucciones, etc.)
n  Identificar si hay facilitaciones y entender como se pueden debilitar si no se siguen
activando y si se dan nuevos aprendizajes y procesamientos
n  Identificar si hay factores ambientales psicoemocionales que facilitan esos
pensamientos, clima familiar en el hogar o relaciones, o problemas en el ámbito
escolar, en lo académico o social con los pares
n  O factores socioecológicos o culturales, o desmotivaciones en lo espiritual o sentido
de vida que disparan circuitos de ansiedad, etc.
Estrategias
n  Modelado
n  Exposicion en vivo
n  Role playing
n  Relajacion
n  Autoinstrucciones
n  Refuerzo contingente
Componentes claves del
tratamiento
n  Biopsicoeducación
n  Relajación/manejo somatico
n  Reestructuración cognitiva
n  Resolución de problemas
n  Exposición a situaciones ansiogenicas
n  Prevención de recaídas
v  Es BIOPSICOEDUCACION porque se
modifican circuitos neurales cognitivos
emocionales vinculares
2)Dimensión Psicoemocional – vincular
n  Identificación de defensas o afrontamientos

no saludables , vínculos no saludables ,
rasgos de personalidad , e implementar
principios de influencia para modificación de
los mismos: promoción de cambios en el
propio encuentro terapeútico, entrevistas con
padres , hermanos ,abuelos, promoción de
afrontamiento de situaciones vinculares ,
expresión de emociones y necesidades ,
pedidos de ayuda , reforzar autoestima , etc
3- En la Dimensión Socioecológica
(física ambiental y sociocultural)
n  A partir de evaluación de factores

desorganizadores o de estrés procurar
atenuar los mismos o modificarlos, mediante
diversos principios de influencia y estrategias
o técnicas, ejemplo cohabitación, ambiente
del barrio nocivos , inseguridad, ruidos
ambientales, ambientes oscuros , estímulos
culturales adversos , etc
4)En la Dimensión Espiritual
n  Se identifican y se emplean principios de
influencia para fortalecer factores saludables
o modificar factores desorganizadores a nivel
del sentido de vida valores, motivaciones,
técnicas co- reflexivas, técnica de escritura,
lista propuestas y metas , lecturas , etc
5) En la Dimensión Biológica
n  Tratamiento Psicofarmacológico

de los Trastornos de Ansiedad
Infantojuveniles
n  Biopsicoeducar a la futura embarazada, o a
las madres primerizas , o con apegos
inseguros para prevenir factores de riesgo y
optimizar el ambiente perinatal.
Tratamiento de los Trastornos de
Ansiedad en la infancia
•  Tratar el vínculo paterno filial para prevenir
vulnerabilidad (T de ansiedad es familiar)
•  Enseñar a los padres a resolver su propia
ansiedad y sus pérdidas y experiencias
traumáticas (mejora su apego y modelaje)
•  Incrementar su sentido de competencia
•  Entrenarlos para reforzar un afrontamiento adaptativo y
la autonomía en sus hijos
•  Resolución de conflictos familiares
Es preferible tratar a los padres o la díada madre-hijo

que a un niño solo, en edad preescolar
Trabajar en pro de la autoestima, autocontrol,
sociabilización y apertura adecuadas
n  Modificar aprendizajes no saludables en polo de

protección, especular (autovaloración) o gemelar
(relación con pares) o defensas alexitímicas (no
expresión de necesidades y sentimientos ) ,
sobreadaptativas , pobreza de ilusiones ( no
proyecciones futuras, pensamiento operatorio ),
regulación emocional , técnicas de respiración y
visualización para control de ansiedad , hostilidad y
temores.
1er Caso Clínico: ejercicio diagnóstico
n  Daniel 12 años
n  Disfunción familiar : padres separados, clima de
discordia marital de larga data, madre narcisista con
dificultades de apego
n  Antecedente de juegos sexuales infantiles
traumáticos : juegos sexuales reiterados entre primos
n  Reciente episodio de juego sexual traumático con
un vecino que desencadena un TEPT
Diagnósticos y Evolución
n  Trastorno Depresivo Mayor
n  Fobia escolar : Dx descriptivo
n  Por DSMIV caben los DD entre TA por Separación , ODD,
Trauma y Disfunción fliar
n  En pleno vínculo terapéutico oculta los datos de episodios de
juegos sexuales al psicólogo ( vergüenza, culpa) hasta
intervención psiquiátrica
n  La PIPNIE realiza un diagnóstico en las cinco dimensiones
en los tres tiempos.
n  En este caso, es necesario ver también desde los padres si se
brindan los suministros afectivos en los polos de protección
gemelar o especular que hace al individuo sentirse valorado
n  Evaluar el clima de armonía en el hogar y también evaluar lo
social en la escuela y lo académico que puedan ser factores
de estrés y ansiedad
Diagnóstico e indicaciones
terapéuticas
1.  Dx : TDM + TEPT y antecedentes de trauma
infantil y disfunción familiar
2.  Indicación de suspender TCC de exposición y
asistencia escolar ante errónea interpretación de
TAS
3.  Biopsicoeducación padres , niño y maestros
4.  Fluoxetina : ante aumento de ansiedad cambio a
Sertralina
5.  Fármacos posibles : fluoxetina, fluvoxamina
PIPNIE
n  Abordar cogniciones desde el modelo CC y otros
n  Abordajes en las otras dimensiones pues, si no se
consideran estos otros factores de estrés ,se omiten
aspectos desdencadenantes y que se ha
comprobado que todos los sistemas y dimensiones
de la PIPNIE se intermodulan.
n  Los ninos dependen de su ambiente que debe ser
saludable, por eso se deben hacer ev vinculares
tanto dx como terapeuticas
Guías de la AACAP
Recomendación 7
n  Se indica medicación para los TAI cuando la
Ansiedad es moderada a severa, y el deterioro hace
que la terapia sea dificultosa, cuando no hay terapia
disponible , o la terapia es parcialmente efectiva
(Birmaher et al,1998) y cuando existen
comorbilidades.
Los ISRS deben ser considerados la medicación de 1ra elección

para el tto
-Peores respuestas en :
n  Mayor severidad de la enfermedad al comienzo
n  Historia fliar de TA
n  Mayor edad
n  Disfuncionalidad familiar
20. Connolly SD, Bernstein GA. Work group on quality issues. practice parameter for the assessment and t
reatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:267-2
TAI moderados severos: TTO
Combinado
n  Para chicos con sintomas moderados a severos se
recomienda tto combinado incluyendo medicacion y
psicoterapia.
n  Chicos con TAI y comorbilidades
n  Múltiples RCTs sostienen la eficacia de los IRSS , tanto solos
como combinados con psicoterapia para tratar los TA en N&A
n  La medicación puede también agregarse luego de iniciar la
psicoterapia, si esta no produce alivio.
n  La medicación gralmente produce mejoría pero no
necesariamente remisión total de los síntomas !!
Southam-Gerow M, Kendall P, et al. Examining outcome variability:

Correlates of treatment response in a child and adolescent anxiety clinic. J
Clin Child Psychol. 2001;30:422-436.
n  Se eligen fármacos con evidencia de eficacia,
y de acuerdo a guías clínicas , considerando
sobre todo el perfil de EA e individual del pc
n  Se requiere CI de los padres, y si es
posible , del niño o adolescente.
n  Las leyes varían entre pedir CI o
asentimiento , siempre es bueno trabajar la
adherencia del pc
JAACAP Practice Parameter for the Treatment of Anxiety Disorders

In Children & Adolescents, 2007 ; www.dialogues-cns.org
Tratamiento Psicofarmacológico
de los T de Ansiedad en la Infancia
n  Alta respuesta al placebo en niños

n  Los Tricíclicos y los benzodiacepinas fueron
hasta hace poco los fármacos de elección
n  En los últimos años surgen los ISRS, y la
buspirona
(Allen et al, 1995 Review)
Inicio del TTO
n  Al inicio visitas cada 2 a 4 semanas para
monitorear de cerca efectividad y tolerancia,
mas si hay depresion, o falta de adherencia
n  Las visitas se espacían al haber eficacia
n  Es recomendable comunicarse
periódicamente con el terapeuta
n  Se mantiene el fármaco al menos un ano.

Evidencia de efectividad de los ISRS
y IRNS
n  Un numero limitado de RCTs han evaluado los
fármacos anti-ansiosos en N&A .
n  Ninguna medicacion ha sido aprobada aun por la
FDA para el tto de los T de Ansiedad No TOC en
N&A ( “off label” dte breve periodos)*
n  Cuatro fármacos han sido aprobados para TOC
en N&A ( SER, FLUO, FLUVOX,
CLORIMIPRAMINA)
n  Varios agentes han demostrado resultados positivos
para el tto de los TA en N&A y adultos , en especial
los IRS.
Metanalisis de RCTs en TAI
n  Un meta-análisis de RCTs que examino tolerabilidad y eficacia
de farmacoterapia para TAI hallo que los ISRSs y SNRIs
mostraron claro beneficio con una tasa de rta gral de casi el
doble que la del PBO y similar para IRSS e IRNS (Inser et al,
2009).
n  No habiendo estudios RCTS comparativos 1:1 de ISRS o
IRSNs , la elección del agente se basa en el perfil de EA , IA
con otros fármacos, e historia fliar de rta a PSF
n  *Los RCTS solo han evaluado los beneficios a corto plazo y los
hallazgos no pueden generalizarse a poblaciones clínicas
debido a que los trials excluyen chicos con comorbilidades
medicas o psiquiatricas.
Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al. Pharmacotherapy for anxiety disorders
in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD005170.
n  El TOC tiene el mayor numero de estudios RCTS
positivos, que revelan beneficio luego del tto con
sertralina,¹² fluoxetina,³,4, fluvoxamina,5 o
paroxetina 6, 7
n  La evidencia para citalopram se limita a estudios
abiertos 8,9 y a comparaciones con fluoxetina sin
PBO 10
¹ POTS , JAMA. 2004, ² March JAMA. 1998; ³Liebowitz et als, JAACAP,

2002;4 Riddle et al, JAACAP 1992; 5 Riddle et als, JAACAP 2001; 6 Geller
et als JAACAP. 2004;7 Geller et al J Child Adolesc Psychopharm.
2003;. 8 Mukaddes et als Psychiatry Clin Neurosci. 2003; 9 Thomsen
Child Adolesc Psychopharmacol. 1997 10 Schirman et als J.Neural
Transm. 2010;
Los ISRS son primera linea de tto en
TAI No TOC y TOC
n  Los ISRSs son la primera linea de tto farmacológico
de los TAI&A , y 3 de las 4 medicaciones aprobadas
por FDA para el tto del TOC en N&A son ISRSs:
sertralina (≥6), fluoxetina(≥7), y fluvoxamina (≥8).3
n  En gral, los estudios clínicos sugieren un EFECTO
MODERADO similar para todos los ISRS en TOCIJ
n  Para los TAI No TOC hay mucho menos RCTS, y
mayor efectividad que para TOC ( ver meta-
analisis)
3. Centers for Disease Control and Prevention, NCHS Health eStat. U.S.
children 4-17 years of age who received treatment for emotional or behavioral
difficulties: Preliminary data from the. 2005 National Health Interview
Survey. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/hestat/children2005/children20
htm. Accessed August 28, 2010.
Evaluar comorbilidades
n  Las condiciones co mórbidas responden en forma
diferencial, y pueden requerir tto concurrente o
diferente ( TDAH, ST, TB)
n  Los síntomas residuales de ansiedad aumentan el
riesgo de recaída
n  En preescolares la primera elección es trabajar con
padres y psicoterapia.

Tratamiento Psicofarmacológico
de los T de Ansiedad en la Infancia
n  Se indican en chicos más grandes y adolescentes´
n  Hay estudios controlados en curso que evalúan la
eficacia comparada de medicaciones vs
intervenciones psicológicas solas o combinadas
(Child/Adolescent Anxiety Multimodal Treatment
Study)
n  La Academia Americana de niños y Adolescentes
recomienda que no se usen psicofármacos aislados
en niños con ansiedad sino con psicoterapia
asociada (Prevención de recaídas)
n  Estudios recientes con ISRS randomizados,
controlados con placebo han establecido su
eficacia a corto plazo en el tratamiento de los
TAI, incluyendo mutismo selectivo (MS) con
FS ( Black and Uhde, 1994[rdc]), TAG, FS, y
TAS (Birmaher et al., 2003 [rdc]; RUPP
Anxiety Study Group, 2001[rct]; Rynn et al.,
2001 [rdb]; Wagner et al., 2004[rdc]).
Estudios a largo plazo
Multiples TAI:
n  RUPP, 2002, a los 6 meses de la fase abierta,
94% de los respondedores a fluvoxamina
mantienen su mejoria (Birmaher, 2003).
n  Al ano de seguimiento los respondedores a
Fluoxetina mantiene su mejoria

Metanalisis de RCTs en TAI
n  Un meta-análisis de RCTs que examino
tolerabilidad y eficacia de farmacoterapia para TAI
hallo que los ISRSs y SNRIs mostraron claro
beneficio con una tasa de rta gral de casi el doble
que la del PBO y similar para IRSS e IRNS (Ipser
et al, 2009).
n  No habiendo estudios RCTS comparativos 1:1 de
ISRS o IRSNs , la elección del agente se basa en el
perfil de EA , IA con otros fármacos, e historia fliar de
rta a PSF
n  *Los RCTS solo han evaluado los beneficios a corto
plazo y los hallazgos no pueden generalizarse a
poblaciones clínicas debido a que los trials excluyen
Ipser JC,chicos con
Stein DJ, comorbilidades
Hawkridge medicas o psiquiatricas.
S, et al. Pharmacotherapy for anxiety disorders
in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD005170.
Tratamiento farmacológico de los
Trastornos de ansiedad en la infancia
n  ISRS de primera elección

n  Eficacia
n  Buen perfil de efectos adversos, bajo potencial de
abuso y seguridad en sobredosis en comparación
con ATC y BZ
n  Su eficacia ha sido comprobada en adultos con T A
(TOC, T de pánico) y en niños con TOC
n  Evidencia de eficacia indiscutida en TOC, también en
FS, TEPT, menos en TAS y en FE
Efectos adversos de los ISRS en niños
n  Generalmente son bien tolerados en chicos con TA
n  EA transitorios : molestias GI,nauseas, cefaleas,
temblor, aumento de actividad motora, aumento o
disminución de peso, fatiga, insomnio, disfunción
sexual en adolescentes .
n  La posibilidad de una activación conductual
( desinhibición, aparición de impulsividad, agitación,
o aún hipomanía ) es algo frecuente con ISRS y
puede darse con cualquier ISRS.
n  Detectar antecedentes de trastorno bipolar en el
paciente y/o sus familiares.
n  Si ocurre activación, debe intentarse la reducción de
la dosis o considerar la asociación de un
estabilizador. moyanomariabeatriz@gmail.com
Efectos adversos
n  La preocupación por los efectos adversos de los
ISRSs y los IRNSs en N&A , en particular por la
activación y la emergencia de suicidalidad, han
tenido impacto en el deseo de las flias y en la
practica clínica para iniciar tto con estas drogas en
chicos con TA ¹.
n  Los estudios con VEN en niños indican riesgo para
HTA , menor tasa de crecimiento y aumento de
ideación suicida lo que debe ser considerado con las
flias antes de iniciarla .
n  Los chicos con TA tienen a ser mas sensibles a los E
colaterales refiriendo malestar fisico
n  Empezar con dosis muy bajas !
1. Singh T, Prakash A, Rais T, et al. Decreased use of antidepressants in

youth after USA Food and Drug Administration black box warning. Psychiatry
(Edgemont). 2009;6:30-34.
Evaluaciones de seguridad
n  Preocupación por el desarrollo físico y crecimiento y
neurodesarrollo con ATD?
n  Hay síntomas por suspensión brusca de PSF
n  Los EA desarrollan tolerancia
n  Monitorear la ideación suicida, EA poco frecuente
pero con black box warning de la FDA, debido a
activación, aumentando síntomas somáticos de
ansiedad, labilidad anímica e impulsividad
n  Los efectos terapéuticos tardan 4 a 8 semanas!
Reinblatt SP, DosReis S, Walkup JT, et al. Activation adverse events

induced by the selective serotonin reuptake inhibitor fluvoxamine in children
and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009;19:119-126.
Triciclicos en TAI
n  En chicos con TOC , cuando ya sea ha probado con
dos IRSS a dosis maxima dte mas de 12 semanas ,
se puede dar CIM , ATC que esta indicado por FDA
para tto del TOC en chicos >de 10 anos
n  La IMI han demostrado beneficios en el tto de la FS
o el rechazo escolar ¹-² asi como la CIM³,4
n  Pueden ser considerados para pc que no toleran los
ISRS , o CIM como aumentativos de ISRSs ante
rtas parciales en chicos con TOC .5
n  Son fármacos de segunda linea porque requieren
monitoreo ECG (arrtimias) , letalidad en sobredosis ,
y perfil de EA como constipación y sedacion, que
pueden favorecer el drop put
¹ Gittelman-Klein, Calif Med. 1971, ² Klein RG et al , JAACAP , 1992 (IMI en TAS)
³ Bernstein et al JAACAP 2000 (IMI +TCC en fobia escolar ,.4 Berney et al Br
J Psychiatry. 1981 (CIM en fobia escolar).5 Flament et al Psychopharmacol Bull.
1985 (CIM en TOC infantil) 6 Figueroa et al J Child Adol Psych. 1998 (CIM y ISRS
Pharmacotherapy for childhood anxiety
Dra Beatriz Moyano . disorders - Kodish et al Dialogues
Clinical Neuroscience - Vol 13 . No. 4 . 2011.
Uso de benzodiazepinas :
n  Los RCTs no sostienen su eficacia en N&A ¹,²
aunque recientes estudios abiertos indican beneficio
sintomático³ y se usan en la practica para chicos muy
ansiosos por breves lapsos, hasta que hagan efecto
los ISRS ( fobia escolar, TP).
n  EA potencial por tolerancia y adicción , riesgo de
convulsiones ante retiro abrupto , sedacion y pb
cognitivos , o desinhibición en algunos chicos,
agitación conductual.
¹Bernstein et als JAACAP 1990
² Graae F, et al JAACAP. 1994.(CZ)
³Simeon et al V, et al. JAACAP, 1992 (AZ)

Mensaje para llevarse a casa…
“ the strength of evidence … supports the
cautious and well-monitored use of
antidepressant medications as one of the firstline
treatment options, with the recognition that efficacy
appears greatest for non-OCD anxiety disorders,
intermediate for OCD, and more modest for MDD “
(Bridge et al, 2007).

Elección del fármaco
n  Depende de la comorbilidad asociada
n  Del perfil de efectos adversos
n  De la compliance de los padres y del chico
n  De la rta positiva a un ISRS de un padre o
fliar (Manassis, 2000)
n  De la disponibilidad y recursos familiares
ISRS en ansiedad infantojuvenil
Se comienza con bajas dosis

n  5-10 mg de fluoxetina ( aprobada para depresión
infantil por FDA)
n  25 mg de fluvoxamina ( no disponible en Argentina)
n  25 mg de sertralina ( aprobada para TOC, hay varios
estudios controlados en curso para TAI)
n  Se los advierte de la posibilidad de activación y
manía, y de los efectos sexuales a los adolescentes
n  Se presta especial atención a la medicación
concomitante
ISRS en ansiedad infantojuvenil
n  Se comienza a la mañana para evitar insomnio

n  Titulación gradual (EA)
n  Los efectos ansiolíticos tardan una semana
n  Las dosis efectivas para ansiedad en chicos son las
dosis antidepresivas en adultos
n  Una sola dosis suele ser lo ideal
n  La elección del ISRS dependerá del perfil de efectos
adversos y de la medicación concomitante
n  Larga vida media de la fluoxetina
n  Luego de un año de estabilidad suspender y evaluar
Benzodiacepinas en T de ansiedad
infantojuveniles
n  No han demostrado eficacia en ensayos controlados
en chicos con TAI en el largo plazo
n  Se usan en el corto plazo asociados a ISRS ante
síntomas severos ( rechazo escolar, pánico)
n  Efectos adversos: sedación y efectos cognitivos con
repercusión en la memoria y el aprendizaje ( colegio
++) y en la coordinación motora
n  También exacerbación de síntomas depresivos en
todas las edades, excepto el alprazolam
n  Desinhibición en niños pequeños (rabia, agitación e
impulsividad )
n  Riesgo de dependencia física y rebote con riesgo de
adicción (Riddle et al, 1999)
n  Peligrosa su asociación con alcohol (abuso)
n  Moderación en asma y enfermedades respiratorias
Benzodiacepinas
n  Seguras en sobredosis excepto si se asocia

con alcohol y otros depresores del SNC
n  Sólo se usan ante ansiedad paralizante por
poco tiempo o ante la posible aparición de
manía
n  Los efectos ansiolíticos y antipánico de las
BZ son inmediatos
n  Por eso se los da junto a los ISRS sólo al
comienzo
n  Por su potencial abuso son de 2da elección
Otros fármacos utilizados en TAI
n  Los antidepresivos noradrenérgicos como la
venlafaxina , buspirona, y las benzodiazepinas
pueden ser alternativas a ser utilizados, solos , o en
combinación con los ISRSs (Birmaher et al., 1998;
Labellarte et al., 1999).
n  Hay estudios controlados de VEN en chicos con
TAG ( Rynn et al., 2002 [rdc]) y FS ( Tourian et al.,
2004 [rdc])
n  Hay pocos datos para guiar el tratamiento con
combinaciones de medicaciones cuando una
medicación aislada no es efectiva para los síntomas
de ansiedad.
n  Las comorbilidades son especialmente consideradas
para elegir la medicación.
Buspirona en TAI
n  La Buspirona puede ser una alternativa a los
ISRSs para chicos con TAG, pero no hay
ensayos controlados .
n  Puede ser bien tolerada a dosis de 5 a 30
mg dos veces al día en adolescentes
ansiosos, y en menores dosis de 5 a 7.5 mg
dos veces al día en niños ansiosos (Salazar
et al., 2001 [ct]).
n  Los efectos colaterales más comunes son
cefaleas y dispepsia.
Fluvoxamina en TAI
n  Recientemente un amplio RCT, n:125,
(RUPP Anxiety Study Group.2001) mostró
que 8 semanas de una dosis flexible de
fluvoxamina fue significativamente mejor
que placebo para tratar TAG, FS y TA de
Separación en niños y adolescentes
Dra MAría Beatriz Moyano
Estudios con Fluoxetina en TAI
n  Estudio de Birmaher y colab (2003) , n:74
(11,8+-2,8) TAG, FS y TAS, 37 fluoxetina y 37 placebo
70% tenian 2 trastornos de ansiedad, 60% ansiedad
y/o depresión en fliares.
n  Hubo 60% de mejoría en los medicados con
fluoxetina, fue bien tolerada excepto por
cefaleas transitorias y dolores GI.
n  Sólo los pc con FS mejoraron la rta clínica y
funcional
Dra MAría Beatriz Moyano
Tratamiento del TAG IJ con TCC
n  Kendall (1994) demostró en el 1er estudio randomizado de TCC
en 47 niños (9-13)con T de ansiedad( 30 niños con TAG) que el
64% remitía al finalizar su programa CC
n  La eficacia se mantenía a los 2-5 años (!!)
n  No basta con tratar los sintomas hay que ver si los factores
generadores siguen estando presentes.
n  Hay que identificarlos pues si hay insatisfacción o infelicidad en
algún nivel de la vida no abordados, podrán aparecer éstos u
otros por activaciones de estrés.
Tratamiento del TAG infantojuvenil
n  Psicoterapia : biopsicoeducación a padres y
niños, intervención escolar
n  Es necesario en la dimensión cognitiva
detectar ideas , actitudes, creencias
distorsionadas o erróneas
n  Incorporar entrenamiento en habilidades
sociales y técnicas de resolución de pb
Trastorno Obsesivo
Compulsivo Pediátrico y
Adolescente
Dra Maria Beatriz Moyano
Directora del CITTTTA
Importancia del TOC
infantojuvenil
n  El TOC es una enfermedad altamente prevalente y
crónicamente discapacitante que se inicia en la
infancia o la adolescencia y se lleva en secreto con
fantasías de descontrol y locura
n  Estos niños presentan ideas repetitivas intrusivas (O)
y actos repetitivos en rta a las Obsesiones (C)
n  Los SOCs despiertan ante los pares burlas e
impopularidad , y ataques a la autoestima, en plena
etapa de formación del autoconcepto y la identidad
n  Deterioro familiar,ya que los chicos involucran a su
padres en sus rituales y las ppales O y C ocurren en
sus rutinas diarias , en casa.
El Trastorno Obsesivo Compulsivo
¿Qué son las OBSESIONES ?

Son ideas , impulsos o imágenes recurrentes que vienen a l
mente en forma intrusiva, inapropiados, causando
ansiedad, duda y malestar significativos.
Por ejemplo : necesidad de tocar, arreglar objetos, miedo a

que mueran sus fliares, ideas sexuales inapropiadas, asco al
ver comer a otros, o de usar utensilios familiares, desagrado de una
parte del cuerpo , etc moyanomariabeatriz@gmail.com
¿Qué son las COMPULSIONES?
Son comportamientos o actos mentales repetitivos
que el individuo hace para aliviar esas
preocupaciones obsesivas o para prevenir sus
consecuencias, cumpliéndolos de manera
ritualística y excesiva.
Ejemplos:
Realizar un acto un nº x de veces o varias veces
Coleccionar objetos en cantidades excesivas
Chequear repetidas veces las hornallas, cerraduras
Rituales de higiene, de orden o de rutinas (BAÑO)
Comparar, enumerar, sumar , tocar objetos varias veces
Para que se diagnostique un TOC debe ocurrir que el
Paciente o sus familiares reporten O y C y que
a)  Las OC ocupen más de una hora al día

b)  Interfieran marcadamente la vida cotidiana (estudio,
trabajo,convivencia) y/o produzcan un malestar
significativo.
Aunque las OC suelen ser reconocidas como excesivas o

irracionales esto puede NO ocurrir en los niños o en un bajo
% de pacientes que tienen escasa conciencia de
Enfermedad (TOC de bajo insight)
Edad de inicio del TOC: bimodal
40
35
30
Número de casos
25 Hombres
20 Mujeres
15
10
5
0
69 10 12 13-15 16-19 20-24 25-29
Rasmussen, 1990
Clínica del TOC infantil
Obsesiones más frecuentes (NIMH)
n  O de contaminación (Sida) o suciedad 40%

n  Miedo al daño de seres queridos o propio 24%
n  Simetría, orden, exactitud 17%
n  Escrupulosidad o religiosidad 13%
n  Disgusto por secreciones (saliva) olores 8%
n  Números de la suerte 6%
n  Miedo a dañar a otros 4%
Swedo E Rapoport J Leonard H ArchGenPsy 1989 n: 70

Compulsiones más frecuentes en niños
(NIMH Study)
n  Los rituales de acicalamiento son los más frecuentes (lavado
manos, baños, cepillado, grooming) 85%
n  Conductas repetitivas ( sentarse, pararse, salir, entrar, prender y
apagar) 51%
n  Chequeo (puertas , tareas) 46%
n  Lavado. Limpieza 23%
n  Necesidad de tocar 20%
n  Orden y arreglo 17%
n  Conteo 18%
n  Acumulación 11%
n  Misceláneos 26%
Deterioro funcional del TOC
n  Piacentini y colegas estudiaron 162 chicos con TOC (promedio
de edad 11.9 a) y sus padres y vieron que el 90% de ellos
presentaban pb en el hogar por el TOC.
n  En hacer las tareas en casa
n  Irse a dormir
n  Concentrarse en tarea escolar
n  Quedarse solos con los padres
n  Quedarse solos con los hermanos
n  Hubo pb en todas las áreas de funcionamiento evaluadas
(i.e.,escuela, social, hogar y familiar), indicando que el efecto
del TOC en el funcionamiento de la vida diaria es muy
deteriorante
Piacentini J, Bergman L, McCracken J, et al: Functional impairment in childhoo OCD.
In Program and Abstracts of the 19th Annual Meeting of the Anxiety Disorders
Association of America. San Diego, 1999, p 69.
Identificación de subtipos de TOC
n  En las últimas décadas hubo importantes avances en
nuestra comprensión acerca de la patogenia y la genética
del TOC, así como se demostró la eficacia de la
psicoterapias CC y de los fármacos serotonérgicos en
pacientes con TOC.
n  También fue siendo evidente la existencia de diferentes
subtipos de TOC con fenomenología y respuesta
diferencial a fármacos y terapias
Presentación Clínica
n  El TOC es hoy considerado hoy un trastorno
neuropsiquiátrico heterogéneo, capaz de atravezar
varias categorías diagnosticas
n  TOC y Trastornos de ansiedad
n  TOC y esquizofrenia o esquizotipia
n  TOC y Trastornos por Tics ( incluido el Tourette)
n  TOC y Afecciones neurológicas como tumores, ACV,
TC, EP y DFT
n  TOC y Autismo: TGD, TEA, S Down
n  TOC y Depresión
Comorbilidades asociada al TOC
infantil
n  Trastornos Académicos
n  T del Estado de Ánimo n  TCI: Tricotilomanía,
(35-45%) TDM Onicofagia, Piromanía,
recurrente, TB y otros Cleptomanía , Ataques
n  Múltiples T de Ansiedad de Rabia, AI
TAS, FS , TAG (25%)
y otros (40%) n  Epilepsia
n  Síndrome de Gilles de n  Déficit en Habilidades
la Tourette y TTC Sociales
(30%)
n  Autismo y TGD
n  T Disrruptivos de
Conducta como n  Espectro TOC: TCA, TDC
TDAH y ODD (10-40%) n  Signos suaves: 80% eg.
NIMH Study Rettew DC & Swedo SE Leonard HI
Enuresis, epilepsia MBMoyano
JAmAcadChil AdolescPsychiatry 1992; Geller et al 2003, POTS 2004
Diagnostico: clinico
n  EV clínica valorar el
contexto familiar, escolar y
social. Historia evolutiva y
social.
n  Historia familiar de TOC
depresión, ansiedad,TB
n  Informes escolares
n  Comorbilidades: EOC,
tics, perfeccionismo, etc
n  Valorar informes
escolares.
n  Evaluar FRPS ( bullying,
disfuncion fliar, trauma).
Diagnostico
n  Escalas ADIS ( version padres y ninos), y K-SADS-PL
n  Leyton OI ( version larga y breve)
n  CY-BOCS-CR Parent and Child Report (Storch et al,
2004 ( gold standard) (0 a 10 sub-clínico -11 a 19 leve –20-29
TOC moderado,> 30 severo)
n  Otros: Children ´s Florida OC Inventory (C-FOCI) (5min),
Yale Children’s Global Stress Index ( estres psicosocial,
Life Events) ( Findley et als, 2003) Child Obsessive
Compulsive Impact Scale (COIS) (Piacentini et al, 1999) ( mide
impacto psicosocial (E, S, H) del TOC) (10min) ; Family Accommodation
Scale (FAS) (5 min)( Calvocoresi et al, 1995) Escala-W S.A.S o escala de
Trabajo y Ajuste Social (Goodman , 2000)
Merlo L , Storch, Murphy et als , Assessment of Pediatric Obsessive-Compulsive
Disorder: A Critical Review of Current Methodology
Lisa J. Merlo, PhD
Diagnósticos diferenciales
n  Como hay una superposición significativa entre los
sintomas del TOC y otros trastornos psiquiátricos y
neurológicos (i.e., TAG y otros Trastornos de
Ansiedad, Trastornos de Espectro Depresivo, y
Trastorno de Tourette), el TOC pediátrico puede ser
difícil de identificar y el dx diferencial puede ser un
desafío .
n  Hay métodos específicos para su diagnostico
( escalas para clínicos, padres y chicos, entrevistas
clinicas)
Curso: estudios de seguimiento
n  Es crónico con exacerbaciones y remisiones
parciales
n  En un meta-análisis en 521 N&A, hubo un índice de
persistencia crónica del cuadro florido de TOC en un
41% en estudio a largo-plazo ,y un 60% en cuadros
subclínicos (Steward et al.2004)
n  De 47 pc solo 28 % con remisión completa (follow up
de15 años (Thomsen PH .et al Acta Pshyatrir Scand 1994.
n  A los 11 años de seguimiento, 36% tenía un TOC
persistente ( Wewetzer et al, Inglaterra, 2001)
n  Los pc tienen graves problemas de adaptación en
las áreas de integración social y en lograr la
independencia de sus padres a pesar de tener la
Subtipos de TOC en niños
n  TOC asociados a Tics y Síndrome de Tourette
(Moyano, revista Anxia 2002, 2004, 2008,AATA)
n  TOC de inicio temprano
n  TOC prepuberal postinfeccioso ( PANDAS ) que
es aún controversial
n  TOC en niños autistas o con TGD (Ej Tomás)
n  TOC de base orgánica (daño de circuitos
frontoestriatales) en TC, tumores, ACV, vasculitis,
n  TOC asociado a psicosis
Subtipo de TOC relacionado a Tics
y a Síndrome de Tourette
n  El subtipo de TOC ligado a Tics y a Síndrome de
Tourette ha sido muy estudiado
n  Centro Interdisciplinario de TOC Tourette y T Asociados (CITTTA)

(Moyano B, Matos A, Irazoqui G, Moyano I, 2006 hasta la actualidad)
n  Unidad de Tics y Tourette FFavaloro (Moyano, Romalde, Espino)
Holzer JC, Goodman WK, McDougle CJ, Baer L, Boyarsky BK, Leckman JF, Price
Obsessive-compulsive disorder with and without a chronic tic disorder: a com
of symptoms in 70 patients. Br J Psychiatry 1994; 164:469–473
Datos del TOC asociado a TS en nuestra
muestra de 100 pc con ST
n  Síntomas OC en 66% de ST
n  Predominio masculino n  Antecedentes Fliares de Tics y
de TOC
n  Edad más temprana que TOC sin
tics n  Curso fluctuante , variable e
influído por el estrés
n  Predominio de O de simetría,
orden, somáticas, alimentarias, n  Comórbido con TDAH , T de
rutina, agresivas y sexuales Conducta y de aprendizaje
Compulsiones de conteo, n  Rigidez cognitiva y conductual
chequeo, mirar fijo, necesidad de (agotadores)
tocar, rozar, golpear , repetir n  Asociado a DHHSS
conductas, palabras (just right , n  Responde al agregado de
evening up y autoinjuria en (40%) neurolépticos a los ISRS
n  Fenotipo intermedio entre ST y n  Rta a TCC : Rev Hábitos, Exp/PR
TOC Severidad Leve a Moderada Automonitoreo, Relajación
Moyano MB, TC asociado a Síndrome de Tourette. Rev.Anxia Septiembre de 2000)

Revista de la Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad
MB Moyano Coordinadora del Equipo Multidisciplinario de Tourette del HFrancés
1999-2006
Superposicion semiologica entre TOC y Tics
Precedido de una cognición

o de ansiedad : Obsesión
Corporal o agresiva
compulsión
Necesidad Luego de una urgencia o TTO:
de tocar Tensión o FSMotor (itch) Exposición
O caminar Resultado : Alivio Tic y Prevención
de un modo Incompleto transitorio de Rta+ ISRS
especial TTO:
Luego de una percepción Reversión de hábitos,
Just right Ej 1: ver puntitos de las íes y neurolépticos
Evening up y necesitar “tocarlos con
la mirada”
Jugar con una Ej2: ver gotas de agua que salpican Tricotilomanía
zona lastimada y necesitar pisarlas Tics Autoinjuriantes
hasta sangrar Ej3.: percibir gordura o defectos
y autodirigirse golpes a ese sector
corporal Tic
Compulsivo
ISRS + Neurolépticos moyanomariabeatriz@gmail.com
Síntomas OC asociado a T del Desarrollo
(Autismo, RM. TGD, daño cerebral)
n  Egosintonía
n  Más precoz
n  Rituales rutinarios de reaseguro, coleccionismo
n  Asociado a DHSociales ( síntomas core) , pb de lenguaje y
TEAprendizaje
n  Signos suaves neurológicos
n  Asociado a estereotipias y conductas repetitivas
n  Asociado a síntomas TDAH y a retraso en el desarrollo
Ejemplo: a) Gustavo 15 años, rituales de escritura, nec de
tocar, detiene conductas. Latencia en el habla, búsqueda de
la palabra perfecta. b)Marco
Caso Gustavo
n  Historia de retracción y déficits sociales
n  Sin pb académicos hasta hace poco, inicia TOC a los
14 años y baja su rendimiento ( rituales OC escritos y
mentales)
n  Siempre fue raro pero los pares tendieron siempre a
protegerlo por su temperamento tranquilo y su
inocencia extrema.
n  Adopta posturas extrañas, se queda parado inmóvil,
toca la cara de las nenas, quiere tocar sus piernas y se
lo dice.
n  Sólo un amigo que lo robó y abusó sexualmente dte
muchos años sin que a él le pareciera raro.
n  Ideas suicidas con razonamientos literales: si no me
puedo divertir, no merezco vivir ( Asperger : un claro
TOC contra el que nomoyanomariabeatriz@gmail.com
lucha).
Tratamiento del TOC
•  Se tratan los SOCs cuando interfieren el funcionamiento
o causan malestar significativo
•  Establecer una alianza terapéutica
•  Biopsicoeducar (www.ocfoundation.org)
•  No generar expectativas desmedidas ( rta parcial)
•  Hay guías de consenso de expertos para el tto
•  Los ttos de elección son la farmacoterapia con IRS y la
psicoterapia, solos o combinados según severidad, comorbilida-
des y disponibilidad de psicoterapia, preferencias, posibilidades.
•  Todos los IRSs son igualmente efectivos para tratarlo
PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With OCD

Lorrin M Koran; Gregory L Hanna; Eric Hollander; Gerald Nestadt; Helen Blair ...
The American Journal of Psychiatry; Jul 2007; 164, 7; Research Library
Consenso para el tratamiento para el
TOC infantojuvenil
n  Psicoterapia
n  Tratamiento Farmacológico con ISRS
n  La psicoterapia se considera de 1ra línea para los
más chicos y para niños y adolescentes con
síntomas leves y escasa comorbilidad
Expert Consensus Guidelines of children and adolescents with OCD

March et al 1997 .AACAP “Practice Parameters for the Assessment
And Treatment of Children and Adolescents With OCD” (JAACAP 37 ( supl) 27, 1998)
Criterios de elección del tipo de tto
n  Se puede utilizar una técnica de Exp/Prev cuando el TOC no

es severo, y el pc no está muy ansioso o deprimido
n  IRSs sólos se dan en pc que han respondido a esto bien antes,
o que no toleran la psicoterapia y prefieren medicarse
n  Se dan combinados cuando no hay rta adecuada a la
monoterapia, hay comorbilidades, hay TOC severo o el pc
quiere medicarse sólo un tiempo, ya que la psicoterapia
previene las recaídas
PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With OCD Koran L; Hanna G;
Hollander et als . The American Journal of Psychiatry; Jul 2007; 164, 7; Research Library
ISRS y TOC infantojuvenil
n  Estudios recientes a doble ciego muestran
eficacia similar de CMI y ISRS
n  Se prefieren los ISRS por mejor perfil de EA
n  Se reserva la CIM (O-IV) para casos severos (60%
de rta Leve-Mod a ISRS)
La Guía de Consenso de Expertos sugiere indicar

CIM luego de 2 o 3 intentos con ISRS a dosis
adecuadas dte 12 sem combinados con
psicoterapia. En este caso, TCC.
AACAP “Practice Parameters for the Assessment and Treatment of
Children and Adolescents With OCD” (JAAChAdPsyc 37 ( supl) 27, 1998)
ISRS en TOC
n  Ha sido ampliamente demostrada la eficacia de los
ISRS en el TOC tanto en chicos como en adultos
n  En estudios controlados el 70% de los pc responden
aunque la remisión sintomática es parcial en TOC y
hay un 10% de pc resistentes (Ballenger et al,1999)
n  La rta tarda de 4-12 semanas a diferencia de los ATD
n  Las dosis necesarias son mucho mayores a las
dadas en ansiedad y depresión
Tratamiento del TOC
infantojuvenil
n  Muchas veces la misma no es posible por :

tiempos, costos, falta de acceso a terapeutas,
inadecuación al pc (la comorbilidad con ADHD atenta
contra la psicoterapia) severidad del TOC, presencia
de comorbilidades
n  Hoy se los considera tratamientos complementarios
(Baer y Minichello 1990. Piacentini et al 1992)
Pediatric OCD Study (POTS)
(COMB>TCC=SERT)
n  El mas riguroso trial clínico que examino el impacto tanto de la
TCC manualizada y la medicación sobre los SOCs en N&A con
TOC el estudio Pediatric OCD Treatment Study (POTS).
n  En este , la efectividad de la sertralina en TOC pediátrico por 12
semanas fue comparada con TCC, tto combinado y PBO ¹
n  Tanto la TCC como la SERTR probaron ser superiores al PBO ,
y el tto combinado fue superior tanto a TCC o SERTR solas.
n  Otro RCT que examino SERTR para N&A con TOC tambien hallo
significativa mayor mejoría luego de tto activo vs PBO ,² con
efectos duraderos en 70% de pc examinados un ano después .
n  Es importante tener en cuenta con respecto a estos estudios que
refieren a la TCC, que la PIPNIE aborda también la dimensión
cognitiva, tomando aportes de dicho modelo, sin limitarse a
este aspecto de la persona, ya que incluye el estudio de las
otras dimensiones. Esto es así debido a la demostración
científica de la intermodulación de los sistemas.

¹ The POTS, JAMA. 2004;292 2. Walkup et als N Engl J Med.2008.
The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-
behavior therapy, sertraline, and their combination for children and
adolescents with obsessive-compulsive disorder: randomized Duke & U Penn
controlled trial. JAMA. 2004;292:1969-1976. March , Foa, Gammon, (n = 112)
Crhisman.Curry, Sullivan, Franklin, Huper, Rynn,
Zao,30
Zellner, Leonard et al,2004
20 3,9%
Pre
CY-BOCS
21.4% Post
39,3%
53%
10
0
TCC Sertralina TCC+Sert Placebo
POTS, 2004
14 sesiones en 12 semanas JAMA. 2004;292:1969-1976
Estudios a largo plazo
TOC
n  La mejoria se mantiene un ano luego de CIM¹
n  SERTR mantiene su respuesta luego de un
ano de extension²
1De Vengeau et al, JAACAp, 1992; 2Cook et al JAACAP, 2001
Predictores de mala respuesta a
fármacos en TOC
n  Predominancia de compulsiones , coleccionismo, u
obsesiones somáticas
n  Curso largo y contínuo de la enfermedad
n  Síntomas severos de inicio
n  Historia de tics y historia fliar psiquiátrica
( Leonard&Swedo& Lenane, 1993)( relativo)
n  Personalidad esquizotípica, borderline y evitativa
(Baer et al, 1992, Maina et al, 1993. Ravizza et al,
1995)
Ravizza L, Giulio Barzega , Silvio Bellino et al Predictors of Driug Treatment response in

OCD. JClin Psych 1995, 56: 368.378)
Farmacoterapia en el TOC
infantojuvenil
n  Estudios sistemáticos han demostrado la eficacia de
los ISRS en el TOC en adultos (Greist et al 1995, March et al
1995) (60-75% ad. responden)
n  Los fármacos eficaces en TOC son Clorimipramina,
Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina , Paroxetina y
Citalopram
n  La FDA aprobó la Clorimipramina en niños > 10
años, Sertralina en > 6, Fluvoxamina en >8 años y
Paroxetina y Fluoxetina en adultos con TOC
n  Algunos casos de TOC responden a NL sólos o al
agregado de NL a los IRS
Elección de fármacos y duración
del tto FC en TOC infantojuvenil
n  Se eligen según perfil de EA, comorbilidades, uso de
medicamentos concomitantes
n  Luego de la respuesta adecuada , se mantienen
iguales dosis 9 meses a 1 año, 2 años en no
respondedores o más aún en SOC persistentes
n  El TOC es un trastorno crónico y suele requerir
varios años de fármacoterapia
•  88% de los pacientes recae con la discontinuación
del tratamiento (Pato et al, 1988) y esta es
independiente de la duración del tratamiento antes
de la discontinuación (Pato et als, 1988)
Evaluaciones de seguridad
n  Preocupación por el desarrollo físico y crecimiento y
neurodesarrollo con ATD?
n  Hay síntomas por suspensión brusca de PSF
n  Los EA desarrollan tolerancia
n  Monitorear la ideación suicida, EA poco frecuente
pero con black box warning de la FDA, debido a
activación, aumentando síntomas somáticos de
ansiedad, labilidad anímica e impulsividad
n  Los efectos terapéuticos tardan 4 a 8 semanas!
Reinblatt SP, DosReis S, Walkup JT, et al. Activation adverse events

induced by the selective serotonin reuptake inhibitor fluvoxamine in children
and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009;19:119-126.
Ante la falta de respuesta al tto
n  Verificar dosis y tiempo adecuados ( 4-12sem. 4 sem
dosis máximas toleradas).
n  Cumplimiento terapéutico.
n  Diagnóstico correcto de TOC.
n  Presencia de comorbilidad: psiquiátrica -o con
patología medica.
Aumentación con Antipsicoticos
para TOC
n  Meta análisis 9 ensayos adultos
n  N : 143 con AP ; 135 PBO
n  AP > PBO ( p < 0.0001)
n  NNT para aumentación AP es 4.5
n  La evidencia sostiene la eficacia de
Haloperidol y de Risperidona ( especial/ con
tics co-morbidos)
n  Solo agregar si el pc con TC falla en
responder a máximas dosis de un IRS en
monoterapia por 3 meses
Storch et al, Mol Psychiatry, 2008
Aumentación con Antipsicoticos
para TOC
n  Meta análisis 9 ensayos adultos
n  N : 143 con AP ; 135 PBO
n  AP > PBO ( p < 0.0001)
n  NNT para aumentación AP es 4.5
n  La evidencia sostiene la eficacia de
Haloperidol y de Risperidona ( especial/ con
tics co-morbidos)
n  Solo agregar si el pc con TC falla en
responder a máximas dosis de un IRS en
monoterapia por 3 meses
Storch et al, Mol Psychiatry, 2008
Muchas Gracias!
TE: 4803-2477

Handout T de Ansiedad y Toc Pnie para Ub 2013

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Trastornos de ansiedad

Birmaher B, David A et al, JAACAP ,42-4, April 2003

Birmaher B, David A et al, JAACAP ,42-4, April 2003

n Estas diferencias en la expresión clínica con los

n La ansiedad en la adolescencia puede acompañarse de

n Persistencia a lo largo del tiempo ( no transitorios)

Ej: TAS a los 10 años. (Déborah : preocupación por la futura

validez cuestionada Validez demostrada

El diagnóstico de TAG ha sido empíricamente

Cole et al, 1998

n Aunque remita alguno ( e TASep) los chicos con

Snidman, 1999) (Hiperreactividad SNA y cardíaca)

n Hay una estrecha relación psiconeuroendócrina

n La alta comorbilidad entre diferentes T de ansiedad

n Muchos chicos que padecen T de ansiedad

n Cambios en los ciclos diurnos de cortisol

Nemeroff H, Biol Psychiatry 2001,49:1023-39

n Longitudinalmente, individuos que desde la

1. Tendencia a ser excesivamente tímido o temeroso y

Niño inhibido Miedos de

edad 4meses 2 años 4-8 años 11 años 14-18 años

Dra Maria Beatriz Moyano

Evaluación y abordaje multidimensional:

Termómetro del temor(SUDS)

9! Pasar la noche en la casa de un amigo 10

Dra Beatriz Moyano .

n Falta de recursos económicos para acceder a las

n La psicoterapia CC es una intervención bien

n Estudios prospectivo han sugerido también el potencial

March JS, Mulle K, Herbel B. Behavioral psychotherapy for children and

n Se incorpora la BIOPSICOEDUCACION del pte y la flia en lo

n Identificación de defensas o afrontamientos

n A partir de evaluación de factores

n Tratamiento Psicofarmacológico

Es preferible tratar a los padres o la díada madre-hijo

n Modificar aprendizajes no saludables en polo de

Los ISRS deben ser considerados la medicación de 1ra elección

Southam-Gerow M, Kendall P, et al. Examining outcome variability:

JAACAP Practice Parameter for the Treatment of Anxiety Disorders

n Alta respuesta al placebo en niños

Dra Beatriz Moyano .

¹ POTS , JAMA. 2004, ² March JAMA. 1998; ³Liebowitz et als, JAACAP,

Dra Beatriz Moyano .

Dra Beatriz Moyano .

n ISRS de primera elección

1. Singh T, Prakash A, Rais T, et al. Decreased use of antidepressants in

Reinblatt SP, DosReis S, Walkup JT, et al. Activation adverse events

Dra Beatriz Moyano .

Dra Beatriz Moyano .

Se comienza con bajas dosis

n Se comienza a la mañana para evitar insomnio

n Seguras en sobredosis excepto si se asocia

¿Qué son las OBSESIONES ?

Por ejemplo : necesidad de tocar, arreglar objetos, miedo a

a) Las OC ocupen más de una hora al día

Aunque las OC suelen ser reconocidas como excesivas o

n O de contaminación (Sida) o suciedad 40%

Swedo E Rapoport J Leonard H ArchGenPsy 1989 n: 70

n Centro Interdisciplinario de TOC Tourette y T Asociados (CITTTA)

Moyano MB, TC asociado a Síndrome de Tourette. Rev.Anxia Septiembre de 2000)

Precedido de una cognición

PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With OCD

Expert Consensus Guidelines of children and adolescents with OCD

n  Estas diferencias en la expresión clínica con los

n  La ansiedad en la adolescencia puede acompañarse de

n  Persistencia a lo largo del tiempo ( no transitorios)

n  Aunque remita alguno ( e TASep) los chicos con

n  Hay una estrecha relación psiconeuroendócrina

n  La alta comorbilidad entre diferentes T de ansiedad

n  Muchos chicos que padecen T de ansiedad

n  Cambios en los ciclos diurnos de cortisol

n  Longitudinalmente, individuos que desde la

1.  Tendencia a ser excesivamente tímido o temeroso y

n  Falta de recursos económicos para acceder a las

n  La psicoterapia CC es una intervención bien

n  Estudios prospectivo han sugerido también el potencial

n  Se incorpora la BIOPSICOEDUCACION del pte y la flia en lo

n  Identificación de defensas o afrontamientos

n  A partir de evaluación de factores

n  Tratamiento Psicofarmacológico

n  Modificar aprendizajes no saludables en polo de

n  Alta respuesta al placebo en niños

n  ISRS de primera elección

n  Se comienza a la mañana para evitar insomnio

n  Seguras en sobredosis excepto si se asocia

a)  Las OC ocupen más de una hora al día

n  O de contaminación (Sida) o suciedad 40%

n  Centro Interdisciplinario de TOC Tourette y T Asociados (CITTTA)

n  Se puede utilizar una técnica de Exp/Prev cuando el TOC no

n  Muchas veces la misma no es posible por :