Abstract

Cervical cancer is a disease in which malignant (cancer) cells form in the tissues of the
cervix.
Cervical cancer (cervical carcinoma) usually develops at the opening of the cervix, where
the mucous membranes of the vagina and cervix meet. Most tumors develop from abnormal
cells covering the cervical opening. That kind of tumor is called a squamous cell carcinoma.
Cervical cancer can also develop from gland cells, but that is less common. Those tumors
are called adenocarcinomas.
Human papillomavirus (HPV) infection is the major risk factor for cervical cancer.
Definición
El cáncer cervical o carcinoma de cérvix o cáncer de cuello de útero incluye las neoplasias
malignas que se desarrollan en la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta
dentro de la vagina.
Etiología
Los VPH con riesgo oncogénico alto son considerados en la actualidad el factor más
importante por sí solo para la oncogenia cervical. Los VPH con riesgo oncogénico alto
también han sido detectados en los carcinomas epidermoides vaginales y en un subconjunto
de carcinomas vulvares, peneanos, anales, amigdalares y orofaríngeos.
1. Múltiples parejas sexuales
2. Miembro varón de la pareja con múltiples parejas sexuales previas o actuales
3. Primera relación sexual a edad joven
4. Paridad alta
5. Infección persistente por VPH con riesgo oncogénico alto, p. ej., VPH 16 o VPH 18
6. Inmunosupresión
7. Ciertos subtipos HLA
8. Uso de anticonceptivos orales
9. Consumo de nicotina
El uso prolongado de anticonceptivos orales puede resultar un factor que favorece la
persistencia de infección por VPH y de la progresión de ésta a lesión neoplásica.
Epidemiología
Las tasas de incidencia ajustadas por edad varían desde 10 por 100.000 mujeres en los
países desarrollados a más de 40 por 100.000 mujeres en algunos países subdesarrollados
La incidencia de cáncer invasivo aumenta considerablemente con la edad, con un pico
máximo entre los 45 y 60 años. El de las lesiones precancerosas, se presenta en el caso del
carcinoma in situ con una media de 38 años y en el de la displasia de 34 años.
El VPH 16 justifica por sí solo casi el 60% de los casos de cáncer cervical, y el VPH 18
representa otro 10% de los casos; otros tipos de VPH contribuyen individualmente con
menos de un 5% de los casos.
Patogenia (fisiopatología)
Estudios experimentales han demostrado que el VPH activa el ciclo celular mediante
interferencia con la función del Rb y el p53, dos genes supresores tumorales importantes.
 Las proteínas víricas E6 y E7 son críticas para los efectos oncogénicos de los VPH. Pueden
promocionar el ciclo celular por unión a RB y regulación al alza de la ciclina E (E7);
interrumpir las vías de muerte celular por unión a p53 (E6); inducir duplicación del
centrosoma e inestabilidad genómica (E6, E7); y prevenir la senescencia de la replicación
por regulación al alza de la telomerasa (E6).
La E6 de VPH induce una degradación rápida de p53 mediante proteólisis dependiente de
la ubicuitina, con lo que reduce en dos o tres veces las concentraciones de p53. La E7 forma
complejos con la forma hipofosforilada (activa) de RB y favorece su proteólisis a través de
la vía de los proteasomas. Puesto que la RB hipofosforilada inhibe normalmente la entrada
en fase S mediante unión al factor de trascripción E2F, los dos oncogenes víricos cooperan
para favorecer la síntesis de ADN, al mismo tiempo que interrumpen la parada del
crecimiento mediada por p53 y la apoptosis de las células con alteraciones genéticas.
Cambios morfológicos
El carcinoma cervical invasivo se puede manifestar como un tumor fungoso (exofítico) o
infiltrante. En el examen histológico, los carcinomas epidermoides están constituidos por
nidos y lengüetas de epitelio escamoso maligno, queratinizante o no queratinizante, que
infiltran el estroma cervical subyacente. Los adenocarcinomas se caracterizan por una
proliferación de epitelio glandular constituida por células endocervicales malignas con
núcleos grandes hipercromáticos y citoplasma relativamente pobre en mucina, lo que
explica el aspecto oscuro de las glándulas, en comparación con el epitelio endocervical
normal estroma cervical subyacente. infección por VPH, los carcinomas cervicales de células
pequeñas son positivos para VPH con riesgo oncogénico alto. El carcinoma cervical
avanzado crece por extensión directa para afectar a los tejidos contiguos, entre ellos los
tejidos paracervicales, la vejiga urinaria, los uréteres, el recto y la vagina. También se afectan
los ganglios linfáticos locales y distantes. Las metástasis a distancia se pueden encontrar en
el hígado, los pulmones, la médula ósea y otras estructuras.

Other carcinoma types Other adenocarcinoma types

Verrucous Carcinoma Endometrioid adenocarcinoma
Papillary Squamous Cell Carcinoma Serous (papillary) carcinoma
Lymphoepithelioma-Like Carcinoma Adenoma malignum (minimal deviation
adenocarcinoma)
Spindle cell carcinoma (sarcomatoid carcinoma; squamous Adenoma malignum (minimal deviation
cell carcinoma with sarcoma-like stroma; carcinosarcoma) adenocarcinoma)
Basaloid (squamous cell) carcinoma Villoglandular (papillary) adenocarcinoma
Transitional cell (urothelial) carcinoma Adenosquamous (mixed) carcinoma
Glassy cell carcinoma
Mucinous carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Adenoid basal carcinoma (tumor; epithelioma)
Clear cell carcinoma (formerly called mesonephric
carcinoma)
Mesonephric (adeno)carcinoma
Manifestaciones clínicas
El cáncer de cuello en sus fases iniciales es asintomático. Es frecuente que la primera
manifestación sea un manchado poscoito que puede más tarde incrementarse en forma de
hemorragia intermenstrual coincidiendo con algún esfuerzo. Posteriormente puede
aparecer una hemorragia intermenstrual más abundante (menorragia).
En pacientes con carcinoma invasivo se pueden advertir pérdidas vaginales
serosanguinolentas o amarillentas, particularmente en las lesiones necróticas más
avanzadas. Estas pérdidas pueden ser malolientes y estar entremezcladas con una
hemorragia profusa. En caso de hemorragia crónica las pacientes pueden quejarse de fatiga
u otros síntomas relacionados con la anemia.
Otro signo que puede estar presente es el dolor, el cual se localiza normalmente en pelvis o
hipogastrio. Suele deberse a necrosis del tumor o a enfermedad inflamatoria pélvica. Si la
paciente refiere dolor en región lumbosacra hay que pensar en la posibilidad de que estén
afectados los ganglios linfáticos periaórticos y raíces lumbosacras. Ocasionalmente pueden
existir dolor epigástrico debido a metástasis en ganglios linfáticos periaórticos altos. En
estadios más avanzados pueden aparecer síntomas rectales y urinarios como consecuencia
de la invasión en vejiga o recto de la neoplasia. En esta situación puede haber hematuria o
rectorragia.
Diagnóstico
Citología cervicovaginal
La prueba de elección es la citología de Papanicolaou, que se basa en el estudio morfológico
de las células obtenidas por la exfoliación espontánea o inducida del epitelio cervical. Para
la muestra endocervical se utiliza un hisopo (seco o húmedo) o un cepillo endocervical. La
espátula de Ayre clásica o modificada sirve para la toma exocervical y la vaginal.
Colposcopia
Consiste en la visualización estereoscópica del cuello uterino, mediante un sistema óptico
que permite una ampliación entre 6 y 40 aumentos, lo cual posibilita estudiar su
distribución epitelial y angioarquitectura. Ante una zona sospechosa, esta técnica faculta
una mayor exactitud para la práctica de una biopsia
Por su sencillez y utilidad mencionaremos también la prueba de Schiller. Se trata de una
técnica que sirve para marcar los límites de la lesión mediante una tinción del cuello uterino
con una solución yodoyodurada de lugol. También se puede aplicar para teñir los fondos de
saco y paredes vaginales cuando se ha diagnosticado una CIN y estamos buscando lesiones
multicéntricas. En ningún caso esta prueba debe sustituir la colposcopia.
Biopsia
Una pequeña biopsia realizada bajo control colposcópico da un alto índice de precisión y es
una prueba complementaria de la primera.
Tratamiento
El tratamiento del cáncer cervical es multidisciplinario, pudiéndose realizar cirugía,
radioterapia y quimioterapia, solos o en asociación, dependiendo del estadio clínico y las
condiciones locales y generales de la paciente.
Carcinoma in situ
El tratamiento se basa fundamentalmente en la conización y vigilancia constante o en la
histerectomía total. Se elige una técnica u otra dependiendo de si la paciente desea
mantener su capacidad reproductiva o si es factible el seguimiento de la misma. En caso de
elegir la conización se debe realizar la prueba de Papanicolaou cada 3 meses con el fin de
asegurarnos de que no hay recidiva.
En mujeres cuidadosamente seleccionadas, en las que la lesión está perfectamente
delimitada y se ha descartado un cáncer invasor; se emplean otras técnicas como la
crioterapia, electrocoagulación y láser.
Carcinoma invasor
El tratamiento debe incluir tanto los ganglios afectos como el tumor primario. En este caso
se utiliza:
1. Radioterapia. Se debe aplicar tanto en cuello como en los linfáticos de las paredes
pelvianas laterales. Las principales complicaciones consisten en proctitis y cistitis y
ocasionalmente en la formación de fístulas rectovaginales y vesicovaginales.
2. Cirugía. El tratamiento primario se limita a las pacientes cuya función ovárica se
quiere conservar, cuando las lesiones presentan una diseminación local limitada y
cuando la biopsia de los ganglios linfáticos paraaórticos es negativa. Las candidatas
más idóneas son las mújeres jóvenes en estadios IB y IIA. La complicación principal
es la formación de fístulas ureterovaginales y vesicovaginales.
3. Quimioterapia. En la mayoría de los casos sólo proporciona un alivio temporal del
dolor. Parecen responder mejor las metástasis a distancia que la zona primaria en
los casos de fallo de la radiación.

Pronóstico
Etapa Tasa de supervivencia observada a 5
años

0 93%

IA 93%

IB 80%

IIA 63%

IIB 58%

IIIA 35%

IIIB 32%

IVA 16%

IVB 15%

Prevención
Primaria: Métodos contraceptivos de barrera, especialmente el preservativo para evitar el
contacto con el VPH.
Secundaria: Programas periódicos de cribado