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INFORME DE
AUTOEVALUACIÓN
2013
CONTENIDO
Pág.
I. Presentación ……………………………………………………. .. 2
VII. Observaciones………………………………………………………. 7
IX. Recomendaciones.………………………………………………… 34
X. .Anexos. …….……………………………………………………… 61
I. PRESENTACION
III. ALCANCE
El proceso de Autoevaluación tuvo alcance a todas las unidades orgánicas y funcionales
que conforman el Hospital San Juan de Lurigancho, abordándose según los macroprocesos
gerenciales, prestacionales y de apoyo que se desarrollan en la Institución.
IV.METODOLOGIA DE EVALUACION
V. EQUIPO EVALUADOR
B.- Equipo 2: Profesionales con el perfil orientado hacia las unidades orgánicas o funcionales
que son para categoría de Apoyo asistenciales y administrativo.
C.- Equipo 3: Profesionales con el perfil orientado hacia las unidades orgánicas o funcionales
que son categoría prestacionales o misionales esto es con experiencia y conocimiento de
procesos de atención en salud.
El Plan Operativo Anual 2013- HSJL, aprobado mediante Resolución Directoral N° 018 -
2013-D-HSJL- DISA IV LE, con fecha 07 de Enero del 2013 establece lo siguiente:
Objetivo General N°6.- Conducir los procesos administrativos y asistenciales orientados a una
gestión por resultados, mejorando la oferta y capacidad resolutiva, la infraestructura
hospitalaria, acorde al nivel de complejidad.
Objetivo Específico.- Monitorear y asegurar la atención de la población.
Como puede apreciarse, la autoevaluación está programada y formalmente respaldada por las
Resoluciones y documentos normativos.
Por la naturaleza dinámica del que hacer hospitalario y las limitaciones que la realidad
ofrece, fue necesario que el Equipo técnico de Gestión de la Calidad sea la Instancia que
realice las actividades preliminares, lo cual incluyó la propuesta inicial, discusión del Plan en
sus aspectos generales y elaboración del presente informe; sin embargo, el Equipo Evaluador
Interno tuvo una amplia y decidida participación en el cronograma detallado de visitas y
responsables de Macroprocesos a ser evaluados, el cual en la Guía Técnica se hace énfasis
en el detalle de la interacción evaluador/evaluado, cuando se señala… “en el que se
consigna simultáneamente a los responsables de servicio/área/departamento que interactuaran
con los evaluadores” (siguiendo el esquema del Plan de Autoevaluación). Esta parte
sustancial del Plan fue aprobado mediante el artículo N° 2 de la Resolución Directoral N° 316-
2013-DE- HSJL- DISA IV LE con fecha 28 de Agosto del 2013.
Está parte del Plan de autoevaluación, según se deja entender en los pasos para la
autoevaluación en el literal f, del numeral VI. Consideraciones Específicas de la Guía Técnica,
se ha cumplido en el tiempo previsto, las actividades de trabajo de campo programados se han
desarrollado durante el mes deSetiembre del 2013.
VII. OBSERVACIONES
Los integrantes del Equipos de Evaluadores Internos tuvo cierta dificultad para el uso de su
tiempo, debido a sus turnos rotativos y para efectos de justificación ante su jefatura inmediata y
la coordinación de personal.
El proceso de autoevaluación fue abordado como una tarea temporal, en que el quipo de
evaluadores internos tuvo participación fuerte en el mes de la ejecución de campo, las cuales
fueron guiadas por los lideres de grupo, sin embargo, las actividades complementarias de
informes tuvo mayor dedicación por los líderes de los equipos responsables de la revisión y
consolidación de datos los cuales fueron reportados al área encargada de la Acreditación de la
Unidad de Gestión de la Calidad.
El cumplimiento del la octava actividad “Observaciones y Recomendacciones entregadas a
los jefes” aun está en pendiente, volviéndose reprogramar para la primera semana de Enero
con la reunión del Equipo de Gestión donde se entregaran a los jefes y responsables de las
unidades orgánicas las observaciones de los macroprocesos evaluados.
Las observaciones desprendidas de la evaluación, por macroprocesos y según criterio,
podemos detallar lo siguiente:
MACROPROCESO: 01 DIRECCIONAMIENTO
Criterios Observaciones
Informe de Evaluacion del I Semestre del Plan Operativo 2013 con Nota
DIR 2-2 Informativa N° 050-2013-OPE-HSJL, no existe presentacion de resultados a
la comunidad.
Informe de Evaluacion del I Semestre del Plan Operativo 2013 con Nota
DIR 2-3 Informativa N° 050-2013-OPE-HSJL, alcanzando un 22% de las actividades
programadas.
Código de
criterio de Observaciones
evaluación
Código de
criterio de Observaciones
evaluación
Código de
criterio de Observaciones
evaluación
Código de
criterio de Observaciones
evaluación
Código de
criterio de Observaciones
evaluación
OF: 2223-2013-D-DHSJL.
Documento Oficial con las fichas de indicadores para la gestión o para la
CGP1-2
prestación.
No cuenta con actas de reunión de los responsables para la elaboración de
los indicadores de los planes.
Informe Nº 040-2012-EAC-UGC-HSJL.
CGP2-6
Se cuenta con guías de práctica clínica para atenciones obstétricas.
No se cuenta con Guías de práctica clínica para atención de Neonatos.
Tiene Informe 062-2013-EICU-UGC-HSJL.
CGP2-8 No se cuenta con documento oficial que establece la implementación de
procesos de mejora sobre aspectos críticos de la prestación y gestión
identificados.
Informes:Nº043-2013-EAC-UGC-HSJL.EmergNº044-2013-EAC-UGC-
HSJL.Hosp.049-2013-EAC-UGC-HSJL.C.Ext.
CGP2-9
Se realiza auditoria pero no cumplen el estándar establecido E:>80 puntos H:
>80 puntos C: >18 puntos
Código de
Observaciones
Estándar:
Falta de señalizaciòn en algunos servicios e adecuacion a la norma técnica.
ATA1-1 Informe Nº 040 del area de Intercomunicacion con el usuario con las
recomendaciones para la señalizacion del HSJL.
No existe documentos de
ATA2-2 grado de cumplimiento gpc
e informes de auditoria de la calidad del cumplimiento
No existe evidencias
de estrategias educativo comunicacionales para reconocer signos de alarmas
ATA3-2
y complicaciones obstetricas
Se verifica la existencia de las Guías clínicas del 2010, pero no cuenta guía
EMG1-4 clínica de Cirugía, ni Pediatría. Se revisa HC de Obs. C:1 con Dra.
NeridaEscate.
ATQ2- 4 Solo cuenta con registro de tiempo, pero no cuenta con informe
Registro de Acto quirúrgico cuenta con las firmas del Cirujano, pero el
ATQ4-4 formato esta incompleto, no se registra los datos de la Licenciada de
Enfermería por ejemplo.
No se cuenta con MAPRO para los procedimientos que implican riesgo para
los pacientes y se realizan de acuerdo a las normas de seguridad.
ADT 3-3
La jefatura del departamento elaboro sus guías de procedimientos, y a la
fecha aún no han sido aprobadas.
Código del
criterio de Observaciones
evaluación
ADA2-4 Solo existe registro virtual de algunas de las citas que no se atienden.
Código del
criterio de Observaciones
evaluación
no cuenta con Mapro , pero esta proceso de elaboración solo cuenta con
mapro del R.D 120-2008-D-HSJL-DISA-IV-LE de acuerdo a la encuesta
DLDE1-1
solo el 20% del persona conocen el manual desinfeccion y esterilizacion
hospitalaria
Código del
criterio de Observaciones
evaluación
MRS 1-4 La ficha FESE no se aplica desde el año 2009. Solo usan SISFOH
CÓDIGO Observaciones
Código de
criterio de Observaciones
evaluación
GIM2-2
No tienen una lista de chequeo de cumplimiento de la norma vigente
Criterios
Macroprocesos eval
E P R T Total Total % Total Total %
IX. RECOMENDACIONES
Las principales recomendaciones desprendidas de la evalaución según macroproceso
y por criterio se detallan a continuación:
MACROPROCESO: 01 DIRECCIONAMIENTO
Recomendaciones
Criterios
Recomendaciones
Criterios
Código de
criterio de Recomendaciones
evaluación
Los jefes de departamentos deberan implementar las gpc por etapa de vida,
debiendo la subdireccion ordenar las actuales gpc por patologias a lo
ATA2-1 requerido por la norma (por etapas de vida) según perfil epidemiologico de la
atencion ambulatoria
Código de
criterio de Recomendaciones
evaluación
Activar la lineatelefonica del jefe de guardia que debe estar operativa las 24
EMG2-3 horas del dia, mantener operativo el sistema de radio de la ambulancia para
coordinacion permanente, en un plazo de 01 mes.
Contar con profesional de triaje capacitado con evidencia del mismo durante
EMG3-1
el último año, en un plazo de 03 meses.
ATQ1-5 A fin de cumplir con las Normas el Rol de Programacion debe ser para tres
meses, en un plazo de 01 mes.
Código de
criterio de Recomendaciones
evaluación
Código de
criterio de Recomendaciones
evaluación
ADA 2-1 Aperturar Libro de Ocurrencias sobre las necesidades de atención ( con
enfoque de interculturalidad ) por parte del personal de admisión, en un
plazo de 01 mes.
Coordinar con los Jefes de Departamentos y/o Servicios para que la entrega
ADA 2-2 y cambios en la programación del personal de consultorio externo sea
oportuno, en un plazo de 01 mes.
La Jefatura de SIS deberá realizar los informes trimestrales del Plan del
RCR 1-1 Comité de RCR. Asitambien el MAPRO de referencia y contrareferencia.
Teniendo como plazo 1 mes.
Código del
criterio de Recomendaciones
evaluación
Código de
criterio de Recomendaciones
evaluación
Código de
criterio de Recomendaciones
evaluación
un plazo de 02 meses.
Código de
criterio de Recomendaciones
evaluación
Recomendaciones
CÓDIGO
La Jefatura de apoyo al tratamiento responsable del area de Nutricion y
Dietética debera continuar el proceso de elaboracion del Manual de Normas
y procedimientos para la atencion Nutricional y dietetica. Su aprobacion
NYD 1-1
oficial garantizara una atención de nutrición y dietética según normatividad
vigente, en un plazo de 03 meses.
Código de
criterio de Recomendaciones
evaluación
EIF 2-2 El Jefe de Servicios Generales deberá realizar los informes oficiales del Plan
Mantenimiento Preventivo de equipos en forma trimestral de acuerdo a
cronograma oficial establecido en su plan de mantenimiento.
Se debe tomar en cuenta las facilidades y asignación del tiempo para que el
personal pueda cumplir la labor encomendada, especialmente con el personal
asistencial que realiza turnos rotativos.
Es necesario garantizar desde un inicio todos los recursos que serán necesarios
para el proceso, incluyendo los medios informaticos.
ANEXOS
JEFES DE
Nº RESPONSABLE UNIDADES Y OFICINAS,
Nº Nº
EQUIPOS MACROPROCESO MAC del SERVICIOS DEPARTAMENTOS,
STANDAR CRITERIOS
PROC Macroproceso COMPRENDIDOS UNIDADES Y/O
SERVICIOS
DR. FRANKLIN
M.C. Cesar
DIRECCION, SOLIS ARIAS
Direccionamiento 1 Barreto, M.C. 2 11
Roxana Ramos,
PLANEAM.,ESTD. CD. JAVIER PEÑA
BABILONIA
SR. JOSE NESTOR
Gestion de
M.C. Roxana CASTRO M.
recursos 2 ADM. RR.HH 4 11
Ramos, ECO. EDWIN
humanos
SAAVEDRA M.
Gestion de la Lic. Patricia DR. LUIS TENA
3 CALIDAD 3 22
calidad Fuentes AGUILAR
DRA ROXANA RAMOS
DR. CESAR
BARRETO
Gestion de EMERG. COE,
M.C. Roxana DRA. DORIS
Seguridad ante 5 FARMACIA, SERV. 3 21
Ramos MITACC
Desastres GRLES.
SR. SANTOS SANTA
CRUZ S.
CD. JAVIER PEÑA
Control de la M.C. Porfirio
PLANEAMIENTO, BABILONIA
gestion y 6 Changa, M.C. 2 15
Barreto Mayuri CALIDAD DR. LUIS TENA
prestacion
AGUILAR
Lic. Elver Luyo,
Docencia e DR. SANYO
12 Lic. Zurizaday DOCENCIA 2 15
Equipo A
investigacion Quijano
ASENCIOS
LIC. ELBA
ARAMBURU.
DRA. MARIA VELIZ
S.
M,C Mauro ENF, EPID, DR. MAURO REYES
Reyes. MC
Manejo del riego GINEC,CIRUGIA,APOYO A.
4 Porfirio Changa 8 50
de la atencion Lic. Patricia DIAGNOST, IMAGEN, DR. GERMAN
Fuertes SERV. G RODRIGUEZ
DR. JOSE L.
CHUQUICHANCA
SR. SANTOS SANTA
CRUZ S.
JEFES DEPART.,
DR. MAURO REYES A.
ECO. EDWIN
M.C. Edwin JEFES DEPART., GINECO,
Atencion de SAAVEDRA
9 Vilca - Lic. Flor ADM, CALIDAD, 7 25
hospitalizacion Blas EPID,APOYO DIAGN
DR. LUIS TENA
DRA. MARIA VELIZ
DR. JOSE L.
CHUQUICHANCA
DR. CESAR BARRETO
LIC. ROCIO MALQUI
V.
M.C. Pedro Silva LIC. EDGARDO YÑIGO
Atencion de EMERG, ENF, ESTD,
10 - Lic. Yoice D. 3 14
emergencias Arango
SERV. GRLES, CALIDAD
SR. SANTOS SANTA
CRUZ S.
DR. LUIS TENA
AGUILAR
LIC. ROCIO MALQUI
DR. GERMAN
RODRIGUEZ
M.C Jose
DR. PEDRO SILVA M.
Chuquichanga - CIRUG, ANESTES, ENF,
Atencion quirurgica 11
Lic. Rocio UCI, CALIDAD
LIC. ELBA ARAMBURO 4 22
DR. CESAR BARRETO
Malqui
DR. LUIS TENA
AGUILAR
DRA. MARIA VELIZ S.
Apoyo al DR. JOSE L.
Lic. Rocio EPIDE,APOYO DIAG. CHUQUICHANCA
diagnostico y 13
Malqui TRATAM.,CALIDAD DR. EDWIN VILCA
3 11
tratamiento DR. LUIS TENA
AGUILAR
Equipo C
FARM,CALIDAD,
Lic. Ruth
Gestion de LOGISTICA, DRA. DORIS MITACC
16 Otarola-M.C 3 15
medicamentos Luis Tena
ESTADISTICA, DR. LUIS TENA AGUILAR
CAPACITACION
Lic. Elba
CALIDAD, DR. LUIS TENA AGUILAR
Equipo B DRA. MARIA VELIZ
Gestion de la Aramburu-
17 IMAGEN,ADMIN, ECO. EDWIN SAAVEDRA 3 14
informacion Dra. Maria
Veliz ESTADIST LIC. EDGARDO YÑIGO
M.C. Maria ASIT. SOCIAL, LIC. ASTERIA LOPEZ
Manejo del riesgo social 19 2 6
Veliz ECONOMIA LIC. BADIMILO JORGE
SR. SANTOS SANTA
Lic. Flor
Gestion de insumo y SERV. GRLES, LOG. CRUZ S.
21 Cordova - Dra. 2 8
materiales Maria Veliz.
ADMI. CPC. JUAN PARRALES
ECO. EDWIN SAAVEDRA
SR. SANTOS SANTA
M.C. German
Gestion de equipos e SERV. GRLES, LOG. CRUZ S.
22 Rodiguez - Lic. 2 12
infraestructura Maria Vilchez
ADMI. CPC. JUAN PARRALES
ECO. EDWIN SAAVEDRA
Lc. Maria DRA. ROSA SOLIS
Referencia y Vilchez - M.C SIS, ESTADISTICA, LIC. EDGARDO YÑIGO
15 3 10
Contrareferencia German ADMINISTR, EMERG ECO. EDWIN SAVEDRA
Rodriguez DR. CESAR BARRETO
DR. LUIS TENA A.
M.C. Tena CALIDAD, ESTAD,
LIC. EDGARDO YÑIGO,
Atencion ambulatoria 7 Aguilar - Lic. JEFES DEPARTAMENT, 4 14
Ruth Otarola. JEFES DE
IMAGEN,
DEPARTAMENTOS