Makalah

Kriteria Pasien IGD dan Penanganannya

Oleh :
dr. Rafki Hidayat

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2018

1
 BAB1
PENDAHULUAN

Gawat darurat adalah suatu keadaan yang mana penderita memerlukan pemeriksaan
medis segera, apabila tidak dilakukan akan berakibat fatal bagi penderita. Instalasi Gawat
Darurat (IGD) adalah salah satu unit di rumah sakit yang harus dapat memberikan playanan
darurat kepada masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan, sesuai
dengan standar.1 Setiap rumah sakit wajib memiliki pelayanan gawat darurat yang memiliki
kemampuan untuk :2
1. Melakukan pemeriksaan awal kasus-kasus gawat darurat
2. Melakukan resusitasi dan stabilisasi
Dalam pelaksanaannya di IGD harus menpunyai alur pelayanan sebagai berikut :2
1. Pelayanan triase
2. Ruang resusitasi/stabilisasi
3. Ruang observasi sesuai fasilitas dan kemampuan yang tersedia didukung
kemampuan terapi definitif
4. Pelayanan rekam medik 24 jam
Ruang Lingkup pelayanan Instalasi Gawat Darurat3
1. Pasien dengan kasus True emergency
2. Pasien dengan False Emergency
Tujuan Instalasi Gawat Darurat2
1. Menurunkan angka kematian dan kecacatan
2. Menerima dan melakukan rujukan pasien baik secara horizontal dan vertikal
3. Melakukan penanganan korban musibah massal dan bencana yang terjadi di dalam
maupun luar rumah sakit
4. Melakukan penanganan kasus true emergency maupun false emergency

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kritera Pasien di IGD

Dalam pelayanan IGD tidak diperkenankan menolak pasien gawat darurat karena alasan
pembiayaan. IGD wajib menerima pasien gawat darurat dan menangani sesuai
klasifikasinya:3
1. Pasien gawat darurat
2. Pasien gawat tidak darurat
3. Pasien tidak gawat darurat
4. Pasien tidak gawat tidak darurat

2.2 Penatalaksaan pasien di IGD

Setiap IGD rumah sakit pasti memiliki Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku
mengenai penatalaksanaan pasien di IGD. Penanganan penderita gawat darurat harus
mengikuti prinsip dasar yang sudah berlaku secara umum, yaitu berdasarkan prioritas A
(Airway), B (Breathing), C (Circulation). Untuk langkah berikutnya yaitu D-E dan seterusnya
dapat berlainan sesuai kasus yang dihadapi. Proses ini dikenal sebagai initial assesment
(penilaian awal) dimana kita harus melakukan primary survey, secondary survey dan fluid
rescucitation 4

A. Initial Assesment (Penilaian Awal)

a. Persiapan dibagi menjadi 2 fase yaitu : 4
a. Fase Pra-Rumah sakit4
i. Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas
lapangan
ii. Sebaikanya ada pemberitahuan terlebih dahulu sebelum pasien mulai
diangkut dari tempat kejadian
iii. Pengumpulan keterangan yang dibutuhkan di rumah sakit
b. Fase Rumah sakit4
i. Perencaan sebelum pasien tiba
ii. Perlengkapan airway dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat
yang mudah terjangkau

3
 iii. Cairan sudah harus dihangtkan dan diletakkan di tempat yang mudah
dijangkau
iv. Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila
sewaktu-waktu dibutuhkan
v. Pemakaian alat proteksi diri

2.3Triase
Triase adalah cara penilaian penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang
tersedia. Terapi didasarkan pada prioritas ABC (Airway, Breathing dan Circulation). Tujuan
utama dari triase ini adalah untuk menangani korban/paseien dengan cepat, cermat dan tepat
sesuai dengan sumber daya yang ada.
Prinsip dari triase adalah Time Saving if Life Saving, The Right Patient to the Right
Place at The Right Time dan The Greatest Good for The Greatest Number, prinsip ini dapat
diterapkan dengan seleksi korban berdasarkan : 5
1. Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit
2. Dapat mematikan dalam hitungan jam
3. Trauma ringan
4. Sudah meninggal
Metode yang digunakan adalah metode S.T.A.R.T atau Simple Triage and rapid
Treatment. Metode ini membagi penderita menjadi 4 kategori: 6
1. Segera – MERAH
Pasien mengalami cideramengancam jiwa yang kemungkinan dapat hidup bila
ditolong segera. Misalnya : tension pneumothorax, cardiac arrest, distress
pernafasan, dan perdarahan hebat.
2. Tunda – KUNING
Pasien perlu tindakan definitive tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. Pasien
dapat menunggu giliran pengobatan tanpa bahaya. Misalnya : fraktur tertutup
pada ekstremitas (perdarahan terkontrol), trauma tulang belakang, trauma kepala
tanpa gangguan kesadaran.
3. Minimal – HIJAU
Pasien mendapat cedera minimal dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau
mencari pertolongan. Misalnya: laserasi minor, memar, lecet.

4
 4. Morque – HITAM
Pasien mengalami cidera mematikan dan akan meninggal meski mendapatkan
pertolongan. Misalnya : cidera kepala berat, luka bakar derajad 3 hampir
diseluruh tubuh, kerusakan organ vital.

Terdapat dua jenis keadaan triase yang dapat terjadi : 6

a. Multiple casualties
Musibah masal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui
kemampuan rumah sakit. Dalam hal ini penderita dengan masalah yang mengancam
jiwa dan multi trauma akan dilayani lebih dahulu
b. Mass casualties
Musibah masal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan melampaui
kemampuan rumah sakit. Dalam hal ini penderita dengan kemungkinan survival yang
terbesarlah yang akan diselamatkan terlebih dahulu

Primary Survey (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)

Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan jenis perlukaan, tanda-
tanda vital dan mekanisme trauma. Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan
efisien.
Tujuannya adalah untuk mengetahui kondisi pasien yang mengancam jiwa dan
kemudian dilakukan tindakan life saving
1. Airway (Jalan nafas) 7,8,9,10
Pemeriksaan jalan nafas
L= Look/Lihat gerakan nafas atau pengembagan dada, apakah ada retraksi sela iga,
bagaimana warna mukosa kulit dan bagaimana kesadaran penderita
L= Listen/Dengar aliran udara pernafasan
F= Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan dengan menggunakan pipi penolong

Pengelolaan jalan nafas

Pengelolaan jalan nafas merupakan tindakan yang dilakukan untuk membebaskan
jalan nafas dengan tetap meperhatikan kontrol servikal
Pengelolaan jalan nafas dilakukan untuk membebaskan jalan nafas untuk menjamin
jalan masuknya udara ke paru secara normal sehingga menjamin kecukupan
oksigenase tubuh

5
Pengelolaan jalan nafas tanpa alat

1. Membuka jalan nafas dengan proteksi servikal

a. Chin lift
Dilakukan dengan tujuan mengangkat otot pangkal lidah ke depan
Caranya : gunakan jari tengah dan telunjuk untuk memegang tulang dagu
pasien kemudian angkat
b. Head tilt
Dilakukan bila jalan nafas tertutup oleh lidah pasien
Caranya : letakkan satu telapak tangan di dahi pasien dan tekan ke bawah
sehigga kepala menjadi tengadah dan penyangga leher tegang dan
lidahpun terangkat ke depan

Gambar 2 : Chin-Lift (dikutip dari daftar pustaka no. 7)

c. Jaw thrust
Caranya : dorong sudut rahang kiri dan kanan ke arah depan sehingga
barisan gigi bawah berada di depan barisa gigi atas

Gambar 3 : Jaw-Thrust (dikutip dari daftar pustaka no. 7)

6
Untuk memeriksa jalan nafas trutama di daerah mulut dapat dilakukan teknik cross
finger yaitu dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk yang disilangkan dan
menekan gigi atas dan bawah, apabila di jalan nafas terdapat benda asing dilakukan
pembersihan manual dengan sapuan jari
Kegagalan membuka jalan nafas dengan cara diatas membuat kita berpikir, mungkin
ada sumbatan jalan nafas di daerah faring atau adanya apnea, apabila hal ini terjadi
pada penderita yang tidak sadar, lakukan peniupan udara melalui mulut, bila dada
tidak mengembang maka kemungkinan ada sumbatan pada jalan nafas dan perlu
dilakukannya manuver heimlich
2. Membersihakan Jalan Nafas
Finger sweep
Dilakukan bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing pada rongga
mulut belakang atau hipofaring seperti gumpalan darah, muntahan, benda asing
lainnya sehingga hembusan nafas hilang
Cara melakukannya :
1. Kepala pasien dimiringkan (kecuali pada fraktur servikal) kemudian buka
mulut dengan jaw thrust dan tekan dagu ke bawah bila otot rahang lemas.
2. Gunakan 2 jari ( jari telunjuk dan jari tengah ) yang bersih atau dibungkus
dengan sarung tangan/kassa/kain untuk membersihkan rongga mulut dengan
gerakan menyapu
3. Mengatasi sumbatan nafas dapat menggunakan teknik :
1. Abdominal thrust
penolong harus berdiri di belakang korban, lingkari pinggang korban dengan
kedua lengan penolong, kemudian kepalkan satu tangan dan letakkan sisi
jempol tangan kepalan pada perut korban, sedikit di atas pusar dan di bawah
ujung tulang sternum. Pegang erat kepalan tangan dengan tangan lainnya.
Tekan kepalan tangan ke perut dengan hentakan yang cepat keatas. Setiap
hentakan harus terpisah dan gerakan haruslah jelas.

Gambar 4 : Heimlich maneuver (dikutip dari

daftar pustaka no. 10)

7
 2. Chest Thrust
Bila penderita sadar, lakukan chest thrust 5 kali (tekan tulang dada dengan jari
telunjuk atau jari tengah kira-kira satu jari dibawah garis imajiner antara kedua
puting susu pasien). Bila penderita tidak sadar, tidurkan terlentang, lakukan
chest thrust, tarik lidah apakah ada benda asing, beri nafas bantuan.

Gambar 5 : Chest Thrust (dikutip dari daftar pustaka no. 9)

3. Back blow
Bila penderita sadar dan dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas tidak
efektif atau berhenti lakukan back blow selama 5 kali (hentakan keras pada
punggung korban di titik silang garis antar belikat dengan tulang punggung)

Gambar 6 : Back Blow (dikutip dari daftar pustaka no. 9)

Pengelolaan dengan alat

Cara ini dilakukan bila pengelolaan jalan nafas tanpa alat tidak berhasil
dengan sempurna atau fasilitas tersedia.

8
Pengelolaan ini dapat berupa :
1. Pemasangan pipa/tube :
Dipasang jalan nafas buatan dengan pipa, bisa berupa pipa orofaring, nasofaring
atau endotracheal tergantung kondisi korban
Pemasangan pipa endotrakhea akan menjamin jalan nafas tetap terbuka,
menghindari aspirasi dan mempermudah tindakan bantuan pernafasan

Gambar 7 : Intubasi (dikutip dari daftar pustaka no. 7)

2. Pengisapan benda cair/suctioning

Bila terdapat sumbatan jalan nafas oleh cairan, penghisapan dapat dilakukan
dengan bantuan mesin

3. Membersihkan benda asing padat dalam jalan nafas

Bila pasien tidak sadar dan terdapat sumbatan benda padat di daerah hipofaring,
maka tidak dapat dikeluarkan dengan sapuan jari. Maka digunakan alat bantu
berupa laringoskop, alat penghisap dan alat penjepit
4. Membuka jalan nafas
Dapat dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi
Cara ini dipilih bila pada kasus yang mana pemasangan pipa endotrakeal tidak
mungkin dilakukan.

Gambar 8 : Trakeostomi (dikutip dari daftar pustaka no. 7)

9
 Proteksi servikal
Dalam mengelola jalan nafas, jangan sampai melupakan kontrol servikal terutama
pada multiple trauma atau tersangka cidera tulang leher, kepala harus in line
(segaris sumbu vertikal tubuh)

Gambar 9 : Proteksi Servikal (dikutip dari daftar pustaka no. 7)

2. Breathing (Pernafasan)
Memperbaiki fungsi ventilasi dengan cara memberikan pernafasan bantuan untuk
menjamin kebutuhan oksigen dan pengeluaran gas karbon dioksida dengan tujuan untuk
menjamin pertukaran udara di paru-paru secara normal
Tindakan yang dilakukan :
1. Tanpa alat
Memberikan pernafasan buatan dari mulut ke mulut atau dari mulut ke hidung
sebanyak 2 kali tiupan awal dan diselingi ekshalasi
2. Dengan alat
Dilakukan dengan cara memberikan pernafasan buatan dengan alat AMBU bag yang
dapat pula ditambahkan oksigen. Dapat juga diberikan dengan menggunakan
ventilator/respirator

Gambar 10 : Ventilator (dikutip dari daftar

pustaka no. 11)

10
3. Circulation (Perdarahan)
Tindakan yang dilakukan untuk megembalikan fungsi sirkulasi tubuh yang tadinya
terhenti atau terganggu dengan tujuan mengembalikan fungsi normal sirkulasi darah
Gangguan sirkulasi ditandai dengan :
1. Tingkat kesadaran
Bila volume darah mernurun, perfusi otak juga akan berkurang. Hal ini tentu akan
mengakibatkan penurunan kesadaran, tapi penderita yang sadar belum tentu
normovolemik
2. Warna kulit
Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovoilemi. Pasien tampak pucat, extrimitas
dingin, berkeringat dingin dan capillary refill time yang lebih dari 2 detik.
3. Nadi
Nadi cepat dan kecil merupakan tanda dari hipovolemi.

Gambar 11 : Cardiac Output (dikutip dari daftar

pustaka no. 7)

4. Disability (Status Neurologi)

tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
Metide penilaian derajat kesadaran dengan Glasgow Coma Scale :
E-Score (kemampuan membuka mata/eye opening score)
Nilai :
4: membuka mata spontan
3: dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta
2: membuka mata bila diberi rangsangan nyeri
1: tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri

V-Score (memberikan respon jawaban secara verbal/verbal responses)

Nilai :

11
 5: memiliki orientasi baik karena dapat memberi jawaban dengan baik dan benar pada
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan (nama, umur, tempat dll)
4: memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya seperti bingung (confused
conversation)
3: memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya hanya berupa kata-kata
yang tidak jelas (inappropriate words)
2: memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas dan bukan merupakan kata
(incomprehensible sound)
1: tidak memberikan jawaban berupa suara apapun

M-Score (menilai respon motorik ekstrimitas/motor responses)

Nilai :
6: dapat menggerakan seluruh extrimitas sesuai permintaan
5: dapat menggerakkan extrimitas secara terbatas karena nyeri (localized pain)
4: respon gerakan menjauhi ransangan nyeri (withdrawal)
3: respon gerak berupa fleksi extrimitas
2: respon gerak berupa gerak extensi
1: tidak ada respons berupa gerak

Tabel 1 : Glasgow Coma Scale (dikutip dari daftar pustaka no. 12)

2. Nilai pupil : besarnya, isokhor atau tidak, reflex cahaya dan awasi tanda-tanda
lateralisasi
3. Evaluasi dan evaluasi ulang airway, oksigenasi, ventilasi dan sirkulasi.

5. Exposure
Buka pakaian penderita lalu lihat apakah ada luka atau trauma di tempat lain.

12
6. tambahan terhadap primary survey
a. Monitoring EKG
b. Kateter urin dan lambung
c. monitor saturasi, nadi dan tensi
d. pemeriksaan rontgen dan pemeriksaan tambahan lainnya

Secondary Survey 7,13

Secondary survey merupakan pencarian perubahan-perubahan yang dapat berkembang
menjadi lebih gawat dan mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi dengan pemeriksaan
dari kepala sampai kaki (head to toe).
Secondary survey meliputi anamnesis (riwayat alergi, obat yang diminum sebelumnya,
penyakit sebelumnya dan lingkungan yang berhubungan dengan kegawatan) dan pemeriksaan
fisik lengkap.
Tambahan terhadap secondary survey :
1. Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti
dan pastikan hemodinamik stabil
2. Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan
tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain
3. Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :
a. Foto extrimitas
b. Foto Vertebra tambahan
c. CT scan kepala, abdomen
d. USG abdomen
e. Urografi dengan kontras
Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan :
1. Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap
perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi
2. Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin
3. Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan

Terapi cairan 7,10

Tindakan yang dilakukan untuk menggantikan volume cairan tubuh yang hilang sebelumnya,
menggantikan cairan hilang yang sedang berlangsung dan mencukupi kebutuhan sehari

13
Penilaian klinis kebutuhan cairan :
1. Nadi ada dan penuh berarti volume sirkulasi adekuat
2. Extrimitas (telapak tangan/kaki) kemrahan/pink dan Capillary Refill Time kembali
cepat <2 detik berarti sirkulasi adekuat
3. Edema perifer dan ronchi paru mungkin terjadi pada hipervolemia
4. Takikardi saat istirahat, tekanan darah menurun bisa jadi sirkulasi abnormal
5. Tugor saat istirahat, tekanan darah menurun bisa jadi akibat sirkulasi abnormal
6. Tugor kulit menurun, mukosa mulut kering dan kulit tampak keriput menandakan
defisit cairan berat
7. Produksi urin yang rendah bisa jadi karena hipovolemia
Jalur-jalur pemberian cairan:
1. Enteral : oral atau lewat pipa nasogastric
2. Parenteral : lewat jalur pembuluh darah vena
3. Intraoseous : pada pasien balita
Jenis-jenis cairan :
1. Cairan pemeliharaan
Tujuannya adalah untuk mengganti kehilangan cairan tubuh melalui urin, feses, paru
dan keringat. Contohnya adalah NaCl 0,9%, dextrose 5%
2. Cairan pengganti
Tujuannya adalah untuk mengganti kehilangan air tubuh yang diakibatkan oleh
skuestrasi atau proses patologi yang lainya misalnya dehidrasi, asites, perdarahan
pada pembedahan atau cidera. Contohnya adalah Ringer Lactate, Hemasel dan
albumin
3. Cairan untuk tujuan khusus
Cairan yang digunakan adalah cairan kristaloid yang digunakan khusus, misalnya
natrium bikarbonat 7.5%, kalsium glukonas, untuk tujuan koreksi khusus terhadap
gangguan keseimbangan elektrolit
4. Cairan nutrisi
Digunakan untuk nutrisi parenteral pada pasien yang tidak mau makan, tidak boleh
makan dan tidak bisa makan per oral.
Jalur pemberian terapi cairan dapat dilakukan melalui jalur vena, baik vena perifer
maupun vena sentral melalui kanulasi tertutup atau terbuka dengan seksi vena

14
Transfusi darah 7,13
Transfusi darah adalah proses pemindahan darah dari seseorang yang sehat (donor) ke
orang sakit (resepien). Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap (whole blood)
atau komponen darah.
Tujuannya adalah untuk :
1. Memelihara dan mempertahankan volume darah yang normal pada peredaran darah
(stabilitas peredaran darah)
2. Mengganti kekurangan komponen seluler atau kimia darah
3. Meningkatkan oksigenasi jaringan
4. Memperbaiki fungsi hemostatis
5. Tindakan terapi kasus tertentu
Dalam penatalaksaan transfusi darah, kita harus melihat gejala klinis dan tingkat perdarahan :
1. Minimal : 10-15% EBV (Estimated Blood Volume)
2. Shock ringan, akral mulai dingin, kehilangan darah : 15-25% EBV
3. Shock sedang (tensi <90 mmHg, nadi >120 kali per menit) kehilangan darah : 25-35%
EBV
4. Shock berat, perfusi sangat buruk, tensi tidak terukur, nadi tidak teraba, gangguan
kesadaran, kehilangan darah : > 35% EBV
Cara pemberian :
1. Perdarahan sampai 10% EBV, tubuh masih dapat mentolerir dengan baik
2. Perdarahan 10-15% EBV : diganti dengan cairan kristaloid sebanyak 2,5-3 kali
perkiraan jumlah darah yang hilang
3. Perdarahan 15-25% EBV : diganti dengan cairan koloid sejumlah darah yang hilang
4. Perdarahan >25% EBV : diganti dengan darah sejumlah darah yang hilang
5. Kehilangan darah 30-50% EBV diatasi sementara dengan cairan sampai transfusi
darah tersedia

15
 BAB 3
KESIMPULAN

IGD adalah salah satu unit di rumah sakit yang harus dapat memberikan pelayanan
darurat kepada masyarakaan yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan sesuai
standar operasional yang berupa pelayanan triase, ruang resusitasi, ruang observasi.
Pelayanan rekam medik 24 jam, standar fasilitas medis dan standar tenaga kerja yang
kompeten
Dalam melakukan penatalaksaaan penderita gawat darurat, kita menggunakan prinsip
“time saving is life saving” yang berarti diperlukan penanganan secara cepat dan tepat untuk
menyelamatkan jiwa pasien serta mencegah kecacatan
Penderita gawat darurat harus dievaluasi dengan cepat dan tepat agar dapat dilakukan
prioritas terapi. Baik primary survey maupun secondary survey harus dilakukan secara terus
menerus sehingga bisa memantau perubahan kondisi pasien agar dapat memberikan terapi
yang sesuai. Ketika penderita datang ke IGD, penderita akan memasuki area triase dimana
dokter akan dengan cepat dan tepat menilai kondisi penderita sehingga dapat menentukan
tindakan yang harus diambil.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Instalasi gawat darurat. Available from :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28926/4/Chapter%20II.pdf. Diunduh
pada tanggal : 14 November 2014
2. Herkunto. Aspek Medikolegal Pelayanan Gawat Darurat, Maj Kedokt Indon, Volume:
57, Nomor: 2, Fabruari 2007
3. Wijono, DJ. Manajemen Mutu Pelayanan Rumah Sakit. Surabaya:Airlangga
University Press;1994.
4. Husain, F.W., dkk. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Jakarta:Depkes
RI;1992.
5. Sukoco, B. Penentuan Rute Optimal Menjuju Lokasi Pelayanan Gawat Darurat.
Surakarta:Fakultas Teknik Universitas Seblas Maret;2011.
6. Glarum J, Birov D, Cetaruk E, MD. Hospital Emergency Response Teams. United
States of America : Elsevier;2010.
7. Fildes J, Meredith J W, MD. Advanced Trauma Life Support for Doctors.8th ed.
Chicago : American College of Surgeon;2008.
8. Pengelolaan jalan nafas.Available from: http://dokter-
medis.blogspot.com/2009/06/pengelolaan-jalan-napas-airway.html. Diunduh pada
tanggal : 14 November 2014
9. Primary A. Available from: http://www.paramedicine.com. Dunduh tanggal : 17
november 2014
10. Hemlich Meneuver. Available from : http://www.faqs.org/health-encyc/The-
Environment-and-Health/The-Emergency-Free-Home-Infant-back-blows-and-
heimlich-maneuver.html. Diunduh tanggal : 17 November 2014
11. Basics of mechanical ventilation. Available from :
http://emedicalppt.blogspot.com/2011/09/basics-of-mechanical-ventilation.html.
Diunduh tanggal : 17 November 2014
12. Glasgow coma scale. Available from :
http://doctorsgates.blogspot.com/2010/11/glasgow-coma-scale.html. Diunduh tanggal
: 17 November 2014
13. Secondary Survey. Available from:
michael.gradmedic.org/medicine/secondarysurvey.pdf. diunduh tanggal : 13
November 2014

17