You are on page 1of 636

REKAPITULASI GERMAS KELURAHAN MERJOSARI TAHUN 2017

NO RW RT jumlah kk kk sehat kk balita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 SPJ


1 1 1 39 0 8 8 7 8 38 39 30 39 38 35 19 19 29 V
2 2 59 19 9 9 7 7 59 59 59 59 59 54 20 21 59 V
3 3 47 6 9 9 3 3 46 47 47 47 47 47 13 22 47 V
4 4 17 3 0 0 0 0 16 17 17 17 17 17 7 5 17 V
5 5 30 2 6 6 6 6 30 30 30 30 30 30 14 12 4 V
Total 5 192 30 32 32 23 24 189 192 183 192 191 183 73 79 156
6 2 1 65 2 11 11 0 10 65 65 2 65 65 61 25 29 28 V
7 2 58 0 11 11 1 11 58 58 2 56 58 59 23 30 56 V
8 3 57 3 10 10 0 10 57 57 17 57 57 57 26 27 31 V
9 4 21 2 3 3 0 3 21 21 3 21 21 20 11 17 21 V
10 5 41 0 4 4 1 4 41 41 1 41 41 37 14 14 23 V
11 6 49 6 18 18 5 18 48 49 49 49 47 46 30 32 28
12 7 29 0 6 6 0 6 29 29 3 29 29 29 1 1 29 V
Total 7 320 13 63 63 7 62 319 320 77 318 318 309 130 150 216
13 3 1 52 2 11 11 11 10 52 52 2 52 52 51 23 25 52 V
14 2 36 1 5 5 5 4 36 36 1 36 36 35 27 28 36 V
15 3 52 1 12 12 12 12 63 63 1 62 61 62 37 39 63
Total 3 140 4 28 28 28 26 151 151 4 150 149 148 87 92 151
16 4 1
17 2
18 3 24 3 7 7 6 2 24 24 13 24 24 24 8 9 24 V
19 4 37 8 7 7 3 3 37 37 37 37 34 34 19 19 22
20 5 37 6 7 7 7 7 37 37 36 37 37 26 15 15 32 V
21 6 37 6 7 7 7 7 37 37 36 37 37 26 15 15 32 V
22 7 29 8 8 8 8 8 29 29 29 29 29 29 15 21 22 V
Total 7 164 31 36 36 31 27 164 164 151 164 161 139 72 79 132
23 5 1 61 4 13 13 2 10 61 61 56 60 61 60 18 24 15 V
24 2 56 6 13 2 13 56 56 31 56 56 56 31 35 26 6 V
25 3 62 8 10 10 1 10 62 62 62 62 62 60 23 34 13 V
26 4 34 3 7 7 0 6 34 34 34 34 34 29 8 8 19 V
27 5 61 0 13 13 0 11 61 61 23 60 59 53 22 28 12 V
28 6 57 4 20 20 1 19 57 57 36 55 57 51 18 23 17 V
Total 6 331 25 76 65 17 112 331 306 267 327 329 284 124 143 82
29 6 1 58 10 14 13 1 14 58 58 58 58 58 58 28 19 47 V
30 2 49 6 19 18 5 18 48 49 49 49 47 46 30 32 28 V
31 3 99 21 16 16 4 13 89 89 89 89 89 88 25 29 68 V
32 5 102 19 36 35 4 32 99 102 95 102 87 100 62 29 97 V
33 6 61 8 10 10 0 10 61 60 60 60 61 61 12 12 60 V
Total 6 369 64 95 92 14 87 355 358 351 358 342 353 157 121 300
34 7 1 37 17 4 4 1 4 37 37 37 37 37 36 27 31 27 V
35 2 54 12 9 9 9 9 54 54 54 54 54 49 19 54 45
36 3 31 12 6 6 2 6 31 31 31 31 31 29 20 25 25
37 4 25 5 7 7 3 4 25 25 25 25 25 23 9 20 22
Total 4 147 46 26 26 15 23 147 147 147 147 147 137 75 130 119
38 8 1 33 8 1 1 1 0 33 33 33 32 33 31 13 14 13 V
39 2 38 4 3 3 3 2 38 38 37 29 38 35 23 27 15 V
40 3 30 4 4 4 1 2 30 30 30 30 30 30 12 9 8
41 4 23 0 4 4 3 3 23 23 23 23 23 17 0 2 1 V
42 5 15 0 2 2 2 2 15 15 15 15 15 6 1 1 5
43 6 26 15 2 2 2 1 26 26 26 26 26 26 16 18 25 V
44 7
45 8 30 11 5 5 3 5 30 30 30 29 30 23 19 20 19 V
46 9 26 5 1 1 1 1 26 26 26 26 26 26 5 5 26 V
Total 9 221 47 22 22 16 16 221 221 220 210 221 194 89 96 112
47 9 1 28 11 2 2 1 2 23 28 28 28 28 28 14 14 28 V
48 2 28 18 5 5 5 5 28 28 28 28 28 28 20 26 26 V
49 3 44 19 10 10 4 5 44 44 44 44 44 44 23 23 44 V
50 4 35 23 13 13 12 13 35 35 35 35 33 34 27 28 35 V
51 5 33 14 5 5 2 5 33 33 33 33 33 31 19 19 33 V
52 6 30 21 3 3 3 3 30 30 30 30 30 30 21 28 30 V
53 7 30 13 2 2 0 2 30 30 30 30 30 30 17 21 30 V
54 8 29 1 11 11 11 8 29 29 29 29 29 29 22 23 1 V
55 9 30 21 3 3 3 3 30 30 30 30 30 30 21 28 30
Total 9 287 141 54 54 41 46 282 287 287 287 285 284 184 210 257
56 10 1 41 8 9 9 2 8 41 41 40 41 41 41 12 12 21 V
57 2 38 0 3 3 2 3 38 38 38 35 35 35 3 3 13 V
58 3 34 9 7 7 5 7 34 34 30 34 34 31 18 25 16 V
59 4 47 12 16 16 16 16 47 44 32 47 47 31 31 47 34 V
Total 4 160 29 35 35 25 34 160 157 140 157 157 138 64 87 84
60 11 1 22 8 4 4 2 3 22 22 22 22 21 20 11 16 21 V
61 2 25 10 5 3 3 3 25 25 25 25 25 25 11 12 25 V
62 3 21 2 5 5 5 5 25 25 25 25 25 25 3 5 25 V
63 4 14 11 1 1 1 1 14 14 14 14 14 14 11 13 14 V
64 5 25 9 4 4 0 3 25 25 25 25 23 25 13 25 25 V
65 6 35 15 3 3 1 3 35 35 35 34 35 35 16 34 35 V
66 7 16 7 6 6 5 6 16 16 16 16 16 15 8 8 6 V
67 8 32 19 8 8 6 7 32 32 32 32 23 32 22 29 32
68 9 25 10 8 8 6 8 25 25 25 25 25 25 10 25 25 V
69 10 26 12 5 5 3 3 26 26 26 25 25 24 15 14 26
70 11 29 11 8 7 4 7 29 29 29 29 28 25 13 28 28
71 12 16 7 8 8 7 7 16 16 16 16 15 14 10 15 16 V
72 13 25 2 7 7 7 3 25 25 25 25 18 18 16 21 11 V
73 14 17 7 4 4 4 3 17 17 17 17 17 17 7 11 16
74 15 23 13 11 11 9 9 23 23 23 23 23 23 15 20 23 V
75 16 12 7 1 1 1 1 12 12 12 12 12 9 10 12 12 V
76 17 21 9 9 9 8 8 21 21 21 21 20 18 13 20 20 V
Total 17 384 159 97 94 72 80 388 388 388 386 365 364 204 308 360
77 12 1 29 0 1 1 1 1 29 29 1 29 29 29 12 25 29 V
78 2 41 6 11 11 1 11 41 41 12 41 41 41 21 18 41 V
79 3 43 19 8 0 8 43 43 43 43 43 43 32 26 43 19 V
80 4 44 1 8 8 2 7 44 44 44 44 44 44 35 5 43
81 5 43 28 9 9 7 9 43 43 39 43 43 43 29 28 28 V
82 6 13 8 8 0 0 0 13 13 13 13 13 13 10 8 13 V
83 7 8 5 2 2 2 2 8 8 8 8 8 8 6 6 7 V
Total 7 221 67 47 31 21 73 221 221 160 221 221 210 139 133 180
Total 5023 2936 656 611 578 310 610 2928 2912 2375 2917 2886 2743 1398 1628 2149
0 58.45 22.34 20.81 94.6 53.63 99.84 99.7275 99.18 80.8924 99.35 98.297 93.426 47.62 55.6 73.8
HASIL PHBS DAN GERMAS KELURAHAN MERJOSARI TAHUN 2017

3500
3013 3003 2987 2997
3000 2904

2500 2417
2222
2000 1760
1465
1500

1000
608 579
500 312

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

RUMAH TANGGA SEHAT KELURAHAN MERJOSARI TAHUN 2017

3500
3013 3003 2987 2997
3000 2904

2500 2417

2000 1760
1465
1500

1000
608 579
500 312

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

GAYA HIDUP SEHAT KELURAHAN MERJOSARI TAHUN 2017


3500

2997
3000 2904

2500

2000
1760

1465
1500

1000

500

0
1 2 3 4

RUMAH TANGGA BER PHBS KELURAHAN MERJOSARI TAHUN 2017

3500

3013 3003 2987


3000

2500 2417

2000

1500

1000
608 579
500 312

0
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan :
R : Jumlah KK yang dikunjungi
S : Jumlah KK sehat
B : Jumlah KK yang memiliki balita
1 : Jumlah KK yang melakukan persalinan di tenaga kesehatan
2 : Jumlah KK yang melakukan ASI Eksklusif
3 : Jumlah KK yang rutin menimbang
4 : Jumlah KK yang mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
5 : Jumlah KK yang memiliki air bersih
6 : Jumlah KK yang memiliki jamban sehat
7 : Jumlah KK yang melakukan PSN
8 : Jumlah KK yang makan sayur dan buah setiap hari
9 : Jumlah KK yang melakukan aktifitas fisik 30 menit setiap hari
10: Jumlah KK yang tidak merokok
11: Jumlah KK yang tidak merokok di dalam rumah
12: Jumlah KK yang melakukan cek kesehatan berkala
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Fery Rahmanto 1 1 1 1 1 1 1
2 Rudi Siswanto 1 1 1 1 1 1 1
3 Yofika Rana 1 1 1 1 1 1 0
4 Isa Marta 1 1 1 1 1 1 1
5 Slamet H 1 1 1 1 1 1 1
6 Mahariansyah 1 1 1 1 1 0 1
7 Siyono 1 0 1 1 1 1 1
8 Wiyono 1 1 1 1 1 0 1
9
10
11
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 8 7 8 8 8 6 7
Jumlah yang dikunjungi : 8
Jumlah kk sehat : 4 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 8

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 M. Sulkan 1 1 1 1
2 Manisih 1 1 1 1
3 Santi Lestari 1 1 0 1
4 M. Mustofa 1 1 1 1
5 Djahuri 1 1 1 1
6 Slamet S. 1 1 1 1
7 Samudji 1 1 1 1
8 Rudy W. 1 1 1 1
9 Sanah 1 1 1 1
10 Bambang S. 1 1 0 1
11 Asari 0 1 1 1
12 Ponito 1 1 1 1
13 Edy Hariyanto 1 1 1 1
14 Sunarko 1 1 0 1
15 Untung 1 1 0 1
16 Usman Kasmin 1 1 1 1
17 Sudiono 1 1 1 1
18 Riati 1 1 1 1
19 Sya'roni, Drs. 1 1 0 1
20 Doso Eko 1 1 1 1
21 Akhmad Zainuri 1 1 1 1
22 Suyono 1 1 1 1
23 Cahyo Setiawan 1 1 1 1
24 Suryanto 1 1 1 1
25 Ngateman 1 1 0 1
26 Suwono 1 1 1 1
27 Sariono 1 1 1 1
28 Suarni 1 1 1 1
29 Djumadi 1 1 1 1
30 Syaifur 1 1 1 1
31 Bangkit Nur 1 1 1 1
32
33
34
35
36
Jumlah 30 31 25 31
Jumlah yang dikunjungi : 31
Jumlah kk sehat : 21 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

Jumlah yang dikunjungi : 39


Jumlah kk sehat : 25
Jumlah kk balita : 8
1 2 3 4 5 6
JUMLAH 1 RT
7 8 8 8 6 7
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
8 8 2 8 8

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 0 1 6 TS 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 1 0 1 6 TS 4 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
31 31 17 28 21
7 8 9 10 11 12
8 8 2 8 8 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 2
S 3
TS 3
TS 2
TS 3
S 3
S 3
S 2
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 2
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 2
S 3
TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Hartoyo 1 0 1 1 1 1 1
2 Muridhan 1 1 1 1 1 1 1
3 P.E. Agung Y. 1 1 1 1 1 1 1
4 sugeng prihadi 1 1 1 1 1 1 1
5 rendra julianto 1 1 1 1 1 1 1
6 suko rahadi 1 1 1 1 1 1 1
7 Sabut 1 0 1 1 1 1 1
8 Asroful aulia 1 0 1 1 1 1 1
9 Saiful 1 1 1 1 1 1 1
10
11
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 9 6 9 9 9 9 9
Jumlah yang dikunjungi : 9
Jumlah kk sehat : 1 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 9

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Arena indah 1 1 1 1
2 sujianto 1 1 1 1
3 imam nawawi 1 1 1 1
4 sujiati 1 1 1 1
5 djumain 1 1 1 1
6 niati 1 1 1 1
7 suparman 1 1 1 1
8 dwi indrianto 1 1 1 1
9 M. Hasan 1 1 1 1
10 Masyhuri 1 1 1 1
11 rianto 1 1 1 1
12 mulyati 1 1 1 1
13 kartika 1 1 1 1
14 sukarni 1 1 1 1
15 suyono 1 1 1 1
16 achmad 1 1 1 1
17 sholeh udin 1 1 1 1
18 dienul afandy 1 1 1 1
19 ngadiono 1 1 1 1
20 sudirman 1 1 1 1
21 khuriyah 1 1 1 1
22 wahyu K 1 1 1 1
23 muslimin 1 1 1 1
24 djais 1 1 1 1
25 A. hadi P 1 1 1 1
26 sri wuriyati 1 1 1 1
27 adin prasetyo 1 1 1 1
28 sasmito 1 1 1 1
29 sugianto 1 1 1 1
30 hartono 1 1 1 1
31 M.ameth 1 1 1 1
32 fandi Asmara 1 1 1 1
33 Fery A. Jaya 1 1 1 1
34 tiwik 1 1 1 1
35 nur salim 1 1 1 1
36 pujianto 1 1 1 1
37 rukayah 1 1 1 1
38 supriyantana 1 1 1 1
39 madasim 1 1 1 1
40 jari 1 1 1 1
41 ryan sulistyo 1 1 1 1
42 maryami 1 1 1 1
43 riwayanto 1 1 1 1
44 nur'ali 1 1 1 1
45 supardi 1 1 1 1
46 laseno 1 1 1 1
47 suwati 1 1 1 1
48 sumantri 1 1 1 1
49 vidy avidanto 1 1 1 1
50 sujono 1 1 1 1
51
52
53
54
55
Jumlah 50 50 50 50
Jumlah yang dikunjungi : 50
Jumlah kk sehat : 17 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

Jumlah yang dikunjungi : 59


Jumlah kk sehat : 18
Jumlah kk balita : 9
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
9 6 9 59 59 59 59
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 0 0 0 1 7 TS 6 TS 1
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
9 8 1 1 9

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 1 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 0 0 0 1 5 TS 4 S 1
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 0 0 0 1 5 TS 4 S 1
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
49 48 20 20 49

8 9 10 11 12
58 56 21 21 58
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 2
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 2
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 2
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 2
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 2
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Andy Handoko 1 1 1 1 1 1 1
2 Sabir 1 1 1 1 1 1 1
3 Widayati 1 0 0 1 1 1 1
4 Subaidi 1 0 0 1 1 1 1
5 M. Ferry 1 0 1 1 1 1 1
6 Imam P. S. 1 0 0 1 1 1 1
7 Suhartono 1 0 0 1 1 1 1
8 Ahmad Nanang 1 1 1 1 1 1 1
9 Rianto 1 0 0 1 1 1 1
10 Mariyadi 1 1 1 1 1 1 1
11 Muhammad Yunus 1 0 0 1 1 1 1
12 Suyono 1 0 0 1 1 1 1
13 Heriyanto 1 1 1 1 1 1 1
14 Bakhri Nurdin 1 0 0 1 1 1 1
15 Yohanes Masud 1 0 0 1 1 1 1
16
17
10
Jumlah 15 5 6 15 15 15 15
Jumlah yang dikunjungi : 15
Jumlah kk sehat : 3 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 15

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Suhartatik 1 1 1 1
2 Syamsul Hadi 1 1 1 1
3 Joko Sutrisno 1 1 1 1
4 Sutri Sulastri 1 1 1 1
5 Ngaderi 1 1 1 1
6 Fiva Puspita 1 1 1 1
7 M. Wahyudi 1 1 1 1
8 Ridwan 1 1 1 1
9 Rochmad 1 1 1 1
10 Nuriyati 1 1 1 1
11 Sukarno 1 1 1 1
12 Nurul Al Amin 1 1 1 1
13 Slamet Widodo 1 1 1 1
14 Akhamad Basori 1 1 1 1
15 Agung 1 1 1 1
16 Dewi Astutik 1 1 1 1
17 Agustinus 1 1 1 1
18 M. Sugeng 1 1 1 1
19 Saifullah 1 1 1 1
20 Edy Purnomo 1 1 1 1
21 Djumain 1 1 1 1
22 Harnawi 1 1 1 1
23 Sutadji 1 1 1 1
24 Widji Rahayu 1 1 1 1
25 Hadi Sutrisno 1 1 1 1
26 Sonni P. 1 1 1 1
27 Suhartono 1 1 1 1
28 Slamet 1 1 1 1
29 Suroyo 1 1 1 1
30 Sugeng H 1 1 1 1
31 Sumarmi 1 1 1 1
32 Suwarno 1 1 1 1
33 Alimah 1 1 1 1
34 Suroso 1 1 1 1
35 Adi Purnomo 1 1 1 1
36 Cahyo R 1 1 1 1
37 Zaenal 1 1 1 1
38 Sulono 1 1 1 1
39 Sampir 1 1 1 1
40 Sugiati 1 1 1 1
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 40 40 40 40
Jumlah yang dikunjungi : 40
Jumlah kk sehat : 27 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
15 5 6 55 55 55 55

Jumlah yang dikunjungi : 55


Jumlah kk sehat : 30
Jumlah kk balita : 15
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 1 1 8 TS 5 TS 3
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
15 15 5 9 15

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
40 40 15 27 37

8 9 10 11 12
55 55 20 36 52
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 2
TS 3
S 2
S 3
S 3
S 3
TS 2
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 endang pramuni 1 1 1 1
2 sutejo 1 1 1 1
3 H. Pujianto 1 1 1 1
4 didin ngatmawijaya 1 1 1 1
5 mutho mimah 1 1 1 1
6 M. istnaeny 0 1 1 1
7 ajeng sery 1 1 1 1
8 subianto 1 1 1 1
9 hari kurniawan 1 1 1 1
10 nugroho 1 1 1 1
11 paikin 1 1 1 1
12 juananik 1 1 1 1
13 witoyo 1 1 1 1
14 sadi 1 1 1 1
15 handoko 1 1 1 1
16 rahayu 1 1 1 1
17 moch Fadjri 1 1 1 1
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 16 17 17 17
Jumlah yang dikunjungi : 17
Jumlah kk sehat : 7 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 16 17 17 17
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
17 17 7 8 17

8 9 10 11 12
17 17 7 8 17
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Muslimin 1 1 1 1 1 1 1
2 Teguh F 1 1 1 1 1 1 1
3 Hariyadi Surya 1 1 1 1 1 1 1
4 Genta Wijaya H 1 1 1 1 1 1 1
5 Joko Setyono 1 1 1 1 1 1 1
6 Sofan Ashari 1 1 1 1 1 1 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 6 6 6 6 6 6 6
Jumlah yang dikunjungi : 6
Jumlah kk sehat : 2 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 6

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Saguya 1 1 1 1
2 Abu Samsudin 1 1 1 1
3 Nanang T 1 1 1 1
4 Hermin Indiati 1 1 1 1
5 Ngadi 1 1 1 1
6 Moch. Soli 1 1 1 1
7 Mahfud 1 1 1 1
8 Mustahd 1 1 1 1
9 Sutikno 1 1 1 1
10 Moch. Alimin 1 1 1 1
11 Agus Mulyadi 1 1 1 1
12 Kasiran 1 1 1 1
13 A. Zubairi 1 1 1 1
14 Harianto 1 1 1 1
15 Supriyanto 1 1 1 1
16 Agus Supriyanto 1 1 1 1
17 Agus Priyo 1 1 1 1
18 Buari 1 1 1 1
19 Yudhi Setyono 1 1 1 1
20 Kosim Wibowo 1 1 1 1
21 Hariono 1 1 1 1
22 Sholichin 1 1 1 1
23 Ramu 1 1 1 1
24 Sumardi 1 1 1 1
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 24 24 24 24
Jumlah yang dikunjungi : 24
Jumlah kk sehat : 12 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
6 6 6 30 30 30 30

Jumlah yang dikunjungi : 30


Jumlah kk sehat : 14
Jumlah kk balita : 6
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
6 6 2 2 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
24 24 12 12 4

8 9 10 11 12
30 30 14 14 4
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 2
TS 2
S 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 2
TS 2
S 2
S 2
TS 2
TS 2
S 3
S 2
S 2
TS 3
S 3
S 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 2
TS 2
S 2
S 2
S 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Damang Hadi 1 0 1 1 1 0 1
2 Kusnadi 1 0 1 1 1 0 1
3 M. Rizal 1 0 0 1 1 0 1
4 Purnomo 1 0 1 1 1 0 1
5 Aditya Riki 1 0 1 1 1 1 1
6 Ari Cahyono 1 0 1 1 1 0 1
7 Hantono 1 0 1 1 1 0 1
8 Moh. Husein 1 0 1 1 1 0 1
9 Supriyadi 1 0 1 1 1 0 1
10 Saiful A 1 0 1 1 1 0 1
11 Machfud 1 0 1 1 1 0 1
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 11 0 10 11 11 1 11
Jumlah yang dikunjungi : 11
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 11

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Hadi S 1 1 0 1
2 Sari 1 1 0 1
3 Erfan 1 1 0 1
4 Turwanto 1 1 0 1
5 Jamal 1 1 0 1
6 H. Sururi 1 1 1 1
7 Mochtar Sugianto 1 1 0 1
8 Legito 1 1 0 1
9 Mijan 1 1 0 1
10 Akhdor 1 1 0 1
11 Rukanan 1 1 0 1
12 Ponijan 1 1 0 1
13 Ranu 1 1 0 1
14 Samsul Bahri 1 1 0 1
15 Suparmin 1 1 0 1
16 Sunardi 1 1 0 1
17 Nur Slamet 1 1 0 1
18 Tabri Susanto 1 1 0 1
19 Suwignyo 1 1 0 1
20 Agus Tri 1 1 0 1
21 Kasiati 1 1 0 1
22 Hery Siswnato 1 1 0 1
23 Nuryanto 1 1 0 1
24 Supeno 1 1 0 1
25 Sateni 1 1 0 1
26 Suyono 1 1 0 1
27 Rukiyam 1 1 0 1
28 Rachmawati 1 1 0 1
29 Sahyati 1 1 0 1
30 Subaidah 1 1 0 1
31 Miskan 1 1 0 1
32 Djani 1 1 0 1
33 Nganti 1 1 0 1
34 Hj. Maryati 1 1 0 1
35 Herwintono 1 1 0 1
36 H. Wakhid 1 1 0 1
37 Sueb 1 1 0 1
38 Sugianto 1 1 0 1
39 Sugianto 2 1 1 0 1
40 Hj. Sofiyah 1 1 0 1
41 Sutiono 1 1 0 1
42 Sugito 1 1 0 1
43 Sutisno 1 1 0 1
44 Moh Sholeh 1 1 0 1
45 Sonny 1 1 0 1
46 Rudi Sujarwo 1 1 0 1
47 Ismail 1 1 0 1
48 Suwin Rubianto 1 1 0 1
49 Moh Jatim 1 1 0 1
50 Subali 1 1 0 1
51 Zainal Arif 1 1 0 1
52 Agus Tri 1 1 0 1
53 Ashari Mawi 1 1 0 1
54 Wawan Yudi 1 1 0 1
55
Jumlah 54 54 1 54
Jumlah yang dikunjungi : 54
Jumlah kk sehat : 1 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
11 0 10 65 65 2 65

Jumlah yang dikunjungi : 65


Jumlah kk sehat : 1
Jumlah kk balita : 11
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
11 11 3 3 3

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 0 1 1 1 5 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 1 0 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
0 TS 0 TS 0
54 53 22 26 25

8 9 10 11 12
65 64 25 29 28
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 3
TS 2
S 3
TS 2
S 3
TS 2
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 2
TS 3
TS 2
S 2
TS 3
S 3
TS 2
S 3
S 3
S 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 2
TS 2
TS 3
TS 2
TS 3
S 2
S 3
TS 3
TS 3
TS 2
S 2
TS 2
S 3
S 2
TS 2
S 2
TS 2
TS 3
TS 2
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 2
TS 2
TS 3
S 2
TS 2
TS 2
S 3
TS 3
TS 2
TS 2
S 3
TS 2
S 2
TS 3
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 H. Zamhari 1 0 1 1 1 0 1
2 Sujono 1 0 1 1 1 0 1
3 Sugiono 1 0 1 1 1 0 1
4 Wahyudi 1 0 1 1 1 0 1
5 M. Arsyad 1 0 1 1 1 0 1
6 Wawan Sulchan 1 0 1 1 1 0 1
7 Eko Yulianto 1 1 1 1 1 0 1
8 Sofyan Wahono 1 0 1 1 1 0 1
9 Harto Yuwono 1 0 1 1 1 0 1
10 Syamsul Arif 1 0 1 1 1 0 1
11 Rozak Fahrudin 1 0 1 1 1 0 1
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 11 1 11 11 11 0 11
Jumlah yang dikunjungi : 11
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 11

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Samidah wati 1 1 0 1
2 Hj. Musyarofah 1 1 0 1
3 Edi Supriyanto 1 1 0 1
4 Wari Koeswoyo 1 1 0 1
5 Salun 1 1 0 1
6 Hj. Siti Aminah 1 1 0 1
7 M. Imron 1 1 0 1
8 Siswono 1 1 0 1
9 Nurojikan 1 1 0 1
10 M. Sholeh 1 1 0 1
11 M. Idris 1 1 0 1
12 Slamet Wahyudi 1 1 0 1
13 Sampurni 1 1 0 1
14 Sanuri 1 1 0 1
15 Nur Hudin 1 1 0 1
16 Kariadi 1 1 0 1
17 M. Mardani 1 1 0 1
18 Jamal Efendi 1 1 0 1
19 Hj. Rosida 1 1 0 1
20 Larasati 1 1 0 1
21 Aditya Dwi 1 1 0 1
22 Pamo'i 1 1 0 1
23 Panito 1 1 0 1
24 Sodikin 1 1 0 1
25 Poniran 1 1 0 1
26 Syamsul Arifin 1 1 0 1
27 H. Mahari 1 1 0 1
28 Drs. Suwadi 1 1 0 1
29 Djamal 1 1 1 0
30 Mukri 1 1 0 1
31 Mukti Wibowo 1 1 1 0
32 Said 1 1 0 1
33 M. Zainuri 1 1 0 1
34 H. Abd. Aziz 1 1 0 1
35 Witono Rudi 1 1 0 1
36 Nuriyadi 1 1 0 1
37 Pujiono 1 1 0 1
38 Juniaidi 1 1 0 1
39 H. Pujiono 1 1 0 1
40 Djuwari 1 1 0 1
41 Hariono 1 1 0 1
42 Suhamtono 1 1 0 1
43 Isya Wahyudi 1 1 0 1
44 H. Suwito 1 1 0 1
45 Eko Trianto 1 1 0 1
46 Suyanto 1 1 0 1
47 H. Abd. Wahid 1 1 0 1
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 47 47 2 45
Jumlah yang dikunjungi : 47
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
11 1 11 58 58 2 56

Jumlah yang dikunjungi : 58


Jumlah kk sehat : 0
Jumlah kk balita : 11
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 1 1 8 TS 5 TS 3
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 1 1 8 TS 5 TS 3
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
11 11 4 7 11

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
47 47 19 23 45

8 9 10 11 12
58 58 23 30 56
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 2
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 2
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Rikfatur rozikin 1 0 1 1 1 1 1
2 budi utomo 1 0 1 1 1 1 1
3 sugiyanto 1 0 1 1 1 0 1
4 suwarno 1 0 1 1 1 1 1
5 saiful abdullah 1 0 1 1 1 0 1
6 samsul aripin 1 0 1 1 1 0 1
7 dwi hendra wijaya 1 0 1 1 1 0 1
8 supangat 1 0 1 1 1 0 1
9 m. soleh 1 0 1 1 1 0 1
10 hermanto 1 0 1 1 1 0 1
11
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 10 0 10 10 10 3 10
Jumlah yang dikunjungi : 10
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 10

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 abdul manan 1 1 0 1
2 eres margiono 1 1 0 1
3 ryan santoso 1 1 0 1
4 suyani andrianto 1 1 0 1
5 mujianto 1 1 0 1
6 bambang sunaryo 1 1 0 1
7 sumarmi 1 1 0 1
8 misjali 1 1 0 1
9 sani 1 1 0 1
10 supriadi 1 1 0 1
11 agus widodo 1 1 0 1
12 jumaali rahmat 1 1 0 1
13 sujono 1 1 0 1
14 hariyadi 1 1 0 1
15 suminto 1 1 0 1
16 suud anisa 1 1 1 1
17 denny suryono 1 1 1 1
18 H. sanusi 1 1 0 1
19 M. arif 1 1 0 1
20 ngatmani 1 1 0 1
21 kemat 1 1 0 1
22 nur sholeh 1 1 1 1
23 ahmad riyanto 1 1 1 1
24 djais 1 1 1 1
25 ali muchtar 1 1 0 1
26 hariyanto 1 1 1 1
27 suyatno 1 1 0 1
28 djuwari 1 1 1 1
29 djuri 1 1 1 1
30 robby handoyo 1 1 1 1
31 juwari 1 1 0 1
32 kastari 1 1 0 1
33 M. subakri 1 1 0 1
34 tutik hariati 1 1 0 1
35 joko supriyantono 1 1 0 1
36 m nur choliq 1 1 1 1
37 kasiono 1 1 0 1
38 gimin 1 1 0 1
39 riyadi 1 1 0 1
40 maskur 1 1 0 1
41 agusnadi 1 1 0 1
42 suprapto 1 1 1 1
43 sudjianto 1 1 1 1
44 ahmad afandi 1 1 0 1
45 ngatuwi 1 1 0 1
46 amir 1 1 1 1
47 kasmari 1 1 1 1
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 47 47 14 47
Jumlah yang dikunjungi : 47
Jumlah kk sehat : 7 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
10 0 10 57 57 17 57

Jumlah yang dikunjungi : 57


Jumlah kk sehat : 7
Jumlah kk balita : 10
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
10 10 4 4 8

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
47 47 22 23 23

8 9 10 11 12
57 57 26 27 31
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 2
S 3
S 3
TS 2
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 2
S 3
S 2
TS 2
S 2
TS 3
S 2
S 3
TS 2
S 2
TS 2
S 2
TS 2
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 2
TS 2
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 2
S 3
S 3
S 2
TS 2
TS 3
S 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 3
S 2
TS 3
TS 3
S 2
TS 2
S 2
S 3
TS 2
TS 2
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 a. haki 1 0 1 1 1 0 1
2 nanang nur 1 0 1 1 1 0 1
3 rosidin 1 0 1 1 1 0 1
4 a. aziz tata 0 0 0 1 1 0 1
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 3 0 3 4 4 0 4
Jumlah yang dikunjungi : 4
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 4

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 wagi wahyudi 1 1 0 1
2 marsuki 1 1 0 1
3 purnomo 1 1 0 1
4 mustamar 1 1 0 1
5 m. zaini 1 1 0 1
6 yusuf arifin 1 1 0 1
7 m. sokibul 1 1 1 1
8 paiin 1 1 1 1
9 suhdi 1 1 0 1
10 suwandi 1 1 0 1
11 yatmin 1 1 0 1
12 lilis visida 1 1 0 1
13 firman M. 1 1 0 1
14 sri harijani 1 1 0 1
15 choirul hadi 1 1 0 1
16 imam basori 1 1 0 1
17 dony wibowo 1 1 1 1
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 17 17 3 17
Jumlah yang dikunjungi : 17
Jumlah kk sehat : 2 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
3 0 3 21 21 3 21

Jumlah yang dikunjungi : 21


Jumlah kk sehat : 2
Jumlah kk balita : 4
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 1 1 8 TS 5 TS 3
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
4 4 3 4 4

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
17 17 8 13 17

8 9 10 11 12
21 21 11 17 21
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Windi 1 1 1 1 1 0 1
2 Dimas 1 0 1 1 1 0 1
3 Fajar Dwi P 1 0 1 1 1 0 1
4 Agus Lestiono 1 0 1 1 1 0 1
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 4 1 4 4 4 0 4
Jumlah yang dikunjungi : 4
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 4

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Alex Alamsyah 1 1 0 1
2 Saan 1 1 0 1
3 Suriyanto 1 1 0 1
4 Andrianto 1 1 0 1
5 Kriswanto 1 1 0 1
6 Junaidi A 1 1 0 1
7 Bangun Sugito 1 1 0 1
8 H Fanu Rofiudin 1 1 0 1
9 Saudi 1 1 0 1
10 Antik Prayogi 1 1 0 1
11 Edy Subiyanto 1 1 0 1
12 Pi'ani 1 1 0 1
13 Sumarto 1 1 0 1
14 Suwinto 1 1 0 1
15 Dri'ah 1 1 0 1
16 Murtiningsih 1 1 0 1
17 Sampir 1 1 0 1
18 Agus Sumianto 1 1 0 1
19 Sholeh 1 1 0 1
20 Marsudiono 1 1 0 1
21 Umar Faruk 1 1 0 1
22 Yohannes Mudjiono 1 1 0 1
23 Yasmanu 1 1 0 1
24 Achmad 1 1 0 1
25 Atikah 1 1 1 1
26 Sri Wahyu Ningsih 1 1 0 1
27 Bagus Tri W 1 1 0 1
28 Paidi 1 1 0 1
29 Agus Basuki 1 1 0 1
30 Budiono 1 1 0 1
31 Jonny Sukamto 1 1 0 1
32 Nurhadi 1 1 0 1
33 Sigit Ariyadi 1 1 0 1
34 Yahman 1 1 0 1
35 Munar 1 1 0 1
36 Nur Cholis 1 1 0 1
37 Sugiono 1 1 0 1
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 37 37 1 37
Jumlah yang dikunjungi : 37
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
4 1 4 41 41 1 41

Jumlah yang dikunjungi : 41


Jumlah kk sehat : 0
Jumlah kk balita : 4
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
4 4 1 1 2

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
37 36 13 13 21

8 9 10 11 12
41 40 14 14 23
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 2
TS 2
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 3
TS 3
S 3
TS 2
S 3
TS 3
TS 2
S 3
S 3
TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
S 3
S 3
TS 2
TS 3
TS 2
S 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 3
TS 3
S 2
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Muskandar 0 0 0 1 1 0 1
2 Rofianto 1 0 1 1 1 0 1
3 Andri Afrianto 1 0 1 1 1 0 1
4 Eka Budianto 1 0 1 1 1 0 1
5 Deni Harianto 1 1 1 1 1 0 1
6 Meseri 1 0 1 1 1 0 1
7 Imam Safii 1 0 1 1 1 0 1
8 Prima Adi Diya 1 0 1 1 1 0 1
9 Sugi Suharsono 1 0 1 1 1 0 1
10 Arief Ibnu Arfan 0 1 1 1 0 1
11
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 8 1 9 10 10 0 10
Jumlah yang dikunjungi : 10
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 10

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Muhaimin, Drs MT 0 1 1 1
2 Ponili 1 1 0 1
3 Samidi 1 1 1 1
4 Teguh Santoso 1 1 1 1
5 Sodik 1 1 0 1
6 Sunari 1 1 0 1
7 Iskandar 1 1 0 1
8 Sugianto 1 1 0 1
9 H M Syafaat 1 1 0 1
10 Sukamto 1 1 0 1
11 Sunariyah 1 1 0 1
12 Soemarlan 1 1 0 1
13 Sugiarti 1 1 1 1
14 Poniman Zainal 1 1 1 1
15 Aep Saefuloh 1 1 1 1
16 Siswanto 1 1 0 1
17 Muliani 1 1 0 1
18 H M Shohib 1 1 1 1
19 Sali 1 1 0 1
20 Lindu Puryanto 1 1 0 1
21 Uswatun Hasanah 1 1 0 1
22 Sidik Suryanto 1 1 0 1
23 Suprapto 1 1 0 1
24 Jumali 1 1 0 1
25 Suriyanto 1 1 0 1
26 H Miftachul Ulum 1 1 1 1
27 Rahmad Hidayat 1 1 0 1
28 H Kasiadi 0 1 0 1
29 Ponidi 1 1 0 1
30 Buari 1 1 0 1
31 Langga Triawan 1 1 0 1
32 Samsudin 1 1 0 1
33 Aris Sanjaya 1 1 0 1
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 31 33 8 33
Jumlah yang dikunjungi : 33
Jumlah kk sehat : 2 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
8 1 9 41 43 8 43

Jumlah yang dikunjungi : 43


Jumlah kk sehat : 2
Jumlah kk balita : 10
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
10 10 1 1 10

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 4 TS 2 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
33 32 7 7 30

8 9 10 11 12
43 42 8 8 40
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
S 2
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 2
TS 3
S 2
TS 3
S 3
TS 3
TS 2
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sumardi 1 0 1 1 1 0 1
2 Yuni Tri Sukisno 1 0 1 1 1 0 1
3 Dwi Kurniawan 1 0 1 1 1 0 1
4 Agus Susianto 1 0 1 1 1 0 1
5 Muhammad Fachru 1 0 1 1 1 1 1
6 Triyono Prasetyo 1 0 1 1 1 0 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 6 0 6 6 6 1 6
Jumlah yang dikunjungi : 6
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 6

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sukarno 1 1 0 1
2 Sumarno 1 1 0 1
3 Nayoko 1 1 0 1
4 Buang Slamet 1 1 0 1
5 Suyono 1 1 0 1
6 Suprapto 1 1 0 1
7 Herry Supriyono 1 1 0 1
8 Moh. Ihsan 1 1 0 1
9 Akhmad Muchlis 1 1 1 1
10 Sunaryo 1 1 1 1
11 Daiman 1 1 0 1
12 Sumarto 1 1 0 1
13 Christiyanto 1 1 0 1
14 Joko Sartono 1 1 0 1
15 Mulyono 1 1 0 1
16 Suyoto 1 1 0 1
17 Warlin 1 1 0 1
18 Sunarto 1 1 0 1
19 Suryani 1 1 0 1
20 Widiyanto 1 1 0 1
21 Hari 1 1 1 1
22 Nurachman 1 1 0 1
23 Acmad Marzupi 1 1 0 1
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 23 23 3 23
Jumlah yang dikunjungi : 23
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
6 0 6 29 29 4 29

Jumlah yang dikunjungi : 29


Jumlah kk sehat : 0
Jumlah kk balita : 6
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
6 6 0 0 6

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
23 23 0 0 23

8 9 10 11 12
29 29 0 0 29
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Budi Witanto 1 1 1 1 1 0 1
2 Suminah 1 1 1 1 1 0 1
3 Moch Ainun 1 1 1 1 1 0 1
4 Achmad Ufiyahya 1 1 1 1 1 0 1
5 Tri Dadang 1 1 1 1 1 0 1
6 Agus Suliono 1 1 1 1 1 0 1
7 Muhammad Rizal 1 1 1 1 1 0 1
8 Ismail 1 1 1 1 1 0 1
9 Paito 1 1 1 1 1 0 1
10 A. Marzuqi 1 1 0 1 1 0 1
11 Ahmad Ufi 1 1 1 1 1 0 1
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 11 11 10 11 11 0 11
Jumlah yang dikunjungi : 11
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 11

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Lismiadi 1 1 0 1
2 Suwarni 1 1 0 1
3 Samsuri 1 1 0 1
4 Mulyono 1 1 0 1
5 Sutingah 1 1 0 1
6 Nanang 1 1 0 1
7 Suryanto 1 1 0 1
8 Kastawi 1 1 0 1
9 Imam Bukhori 1 1 1 1
10 Suwardi 1 1 0 1
11 Suwito 1 1 0 1
12 Sucipto 1 1 0 1
13 Solichin 1 1 0 1
14 Suyuthi 1 1 0 1
15 Suhanis 1 1 0 1
16 Suhariono 1 1 0 1
17 Daman 1 1 1 1
18 Patoyah 1 1 0 1
19 Adam 1 1 0 1
20 Mardi 1 1 0 1
21 Irfan 1 1 0 1
22 Suliswadi 1 1 0 1
23 Sunardi 1 1 0 1
24 Sunardi 1 1 0 1
25 Sakri 1 1 0 1
26 Agus 1 1 0 1
27 Wachid 1 1 0 1
28 Suhartono 1 1 0 1
29 Sugiono 1 1 0 1
30 Surakhman 1 1 0 1
31 Taman 1 1 0 1
32 Sutini 1 1 0 1
33 Arifin 1 1 0 1
34 Dawud 1 1 0 1
35 Moch Aserin 1 1 0 1
36 Moch Wahyudi 1 1 0 1
37 Suwarno 1 1 0 1
38 Nuralim 1 1 0 1
39 Kasiyan 1 1 0 1
40 Nanang Arianto 1 1 0 1
41 Nyomo Setyo 1 1 0 1
42 Djuri 1 1 0 1
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 42 42 2 42
Jumlah yang dikunjungi : 42
Jumlah kk sehat : 2 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
11 11 10 53 53 2 53

Jumlah yang dikunjungi : 53


Jumlah kk sehat : 2
Jumlah kk balita : 11
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
11 11 3 3 11

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 0 1 1 1 5 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
42 41 20 22 42

8 9 10 11 12
53 52 23 25 53
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 2
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Kiswandri 1 1 1 1 1 0 1
2 Roni Sandra 1 1 1 1 1 0 1
3 Nur Farida 1 1 1 1 1 0 1
4 Suwarno 1 1 1 1 1 0 1
5 Endriyanto 1 1 0 1 1 0 1
6 Suheri 1 1 1 1 1 0 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
10
Jumlah 6 6 5 6 6 0 6
Jumlah yang dikunjungi : 6
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 6

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Slamet Karyadi 1 1 0 1
2 Muskandar 1 1 0 1
3 Suciati 1 1 0 1
4 Djamal 1 1 0 1
5 Sutrisno 1 1 0 1
6 Fajar Trang 1 1 1 1
7 Suladi 1 1 0 1
8 Suyud 1 1 0 1
9 Surais 1 1 0 1
10 Nur Fathonah 1 1 0 1
11 Akhmad Sahir 1 1 0 1
12 Herinanto 1 1 0 1
13 Djayadi 1 1 0 1
14 Purwadi 1 1 0 1
15 Ponidi 1 1 0 1
16 Asiyah 1 1 0 1
17 Kamsiyatun 1 1 0 1
18 Sumari 1 1 0 1
19 Ardi Choiron 1 1 0 0
20 Riyani 1 1 0 1
21 Yarni 1 1 0 1
22 Mochammad Ali 1 1 0 1
23 Lukman Khakim 1 1 0 1
24 Sugeng Sunyoto 1 1 0 1
25 Muhlis Zainudin 1 1 0 1
26 Sodiq Arifin 1 1 0 1
27 Imroatul Muslikah 1 1 0 1
28 Sri Narsasi 1 1 0 1
29 Mujianah 1 1 0 1
30 Sunari 1 1 0 1
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 30 30 1 29
Jumlah yang dikunjungi : 30
Jumlah kk sehat : 1 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
6 6 5 36 36 1 35

Jumlah yang dikunjungi : 36


Jumlah kk sehat : 1
Jumlah kk balita : 6
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
6 6 6 6 6

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 0 1 1 1 5 TS 3 TS 3
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 4 TS 2 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
30 29 21 22 30

8 9 10 11 12
36 35 27 28 36
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 2
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Etik Yuliani 1 1 1 1 1 0 1
2 Yuswadi 1 1 1 1 1 0 1
3 S. Vevri Irawan 1 1 1 1 1 1 1
4 Burhanudin 1 1 1 1 1 0 1
5 Rudi 1 1 1 1 1 0 1
6 Ahmat Subhan 1 1 1 1 1 0 1
7 Muti'ah 1 1 1 1 1 0 1
8 M. Suwadi 1 1 1 1 1 0 1
9 Rudi Hartono 1 1 1 1 1 0 1
10 Mashudy Sukanto 1 1 1 1 1 0 1
11 Panji San 1 1 1 1 1 0 1
12 Puji Waseso 1 1 1 1 1 0 1
13 Ahmad Riva'i 1 0 0 1 1 1 1
14 Tri Agung Setya 1 0 0 1 1 1 1
15 M. Abdul Baits 1 0 1 1 1 1 1
16
17
10
Jumlah 15 12 13 15 15 4 15
Jumlah yang dikunjungi : 15
Jumlah kk sehat : 1 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 15

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Susanto 1 1 0 1
2 Eka Putri 1 1 0 0
3 Mahmud Hadi 1 1 0 1
4 Sautik 1 1 0 1
5 Djumainah 1 1 0 1
6 Sunardi 1 1 0 1
7 Triyono 1 1 0 1
8 Chairudin 1 1 0 1
9 Suwandi 1 1 0 1
10 Supriyanto 1 1 0 0
11 Mimin 1 1 0 1
12 Sugiono 1 1 0 1
13 Waris 1 1 0 1
14 M. Dzakkir Triyanto 1 1 0 1
15 Sumarlin 1 1 0 1
16 Fadil 1 1 0 1
17 Hantok Priyandjoni 1 1 0 1
18 A. Martius 1 1 0 1
19 Ashari 1 1 0 1
20 Toyib 1 1 0 1
21 Abdul Syukur 1 1 0 1
22 Mochammad 1 1 0 1
23 Tukilah 1 1 0 1
24 Moch Achwan 1 1 0 1
25 Syamsul Hadi 1 1 0 1
26 Bakti Proyogi 1 1 0 1
27 Satiyah 1 1 0 1
28 Kamsin 1 1 0 1
29 Iswantoro 1 1 0 1
30 Thoyib 1 1 0 1
31 Abd. Rachman 1 1 0 1
32 Joko Ismoyo 1 1 0 1
33 Sunardi 1 1 0 1
34 Djoko Sudjatmono 1 1 0 1
35 Samsudin 1 1 0 1
36 Rusinah 1 1 0 1
37 Agus Muliyanto 1 1 0 1
38 Minah 1 1 0 1
39 Kanti Yekti 1 1 0 1
40 Suhadi 1 1 0 1
41 Joko Utomo 1 1 0 1
42 M. Mansyur 1 1 0 1
43 Sudarsono 1 1 0 1
44 Jumadin 1 1 0 1
45 Samad 1 1 0 1
46 Imam Sukaryono 1 1 0 1
47 Siti Fatonah 1 1 0 1
48 Gatot Irawan 1 1 0 1
49 Siono 1 1 0 1
50 Hari Sucipto 1 1 0 1
51 Mistiari 1 1 0 1
52 Hanafi 1 1 1 1
53
54
55
Jumlah 52 52 1 50
Jumlah yang dikunjungi : 52
Jumlah kk sehat : 1 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
15 12 13 67 67 5 65

Jumlah yang dikunjungi : 67


Jumlah kk sehat : 2
Jumlah kk balita : 15
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 0 1 1 1 7 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
14 14 11 11 15

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 1 0 0 1 4 TS 3 TS 1
1 1 1 1 1 5 TS 2 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 5 TS 2 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
51 52 28 30 52

8 9 10 11 12
65 66 39 41 67
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 1
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 2
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 A Ghifari 1 0 1 1 1 1 1
2 Zainab Azzahrotul 1 0 0 1 1 1 1
3 Samsul Arif 1 0 0 1 1 1 1
4 Riduwan Anang 1 0 0 1 1 1 1
5 Eko Wahyudi 1 0 1 1 1 1 1
6 Sugiyanto 1 1 1 1 1 1 1
7 Johan Irawan 1 1 1 1 1 1 1
8 Koko Ujianto 1 1 1 1 1 1 1
9 Bachrul U 1 0 0 1 1 1 1
10 Achmad Basori 1 1 1 1 1 1 1
11 Erwan Prasetio 1 0 0 1 1 1 1
12 Hendra N dwi 1 0 0 1 1 1 1
13 Herianto 1 0 0 1 1 1 1
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah 13 4 6 13 13 13 13
Jumlah yang dikunjungi : 13
Jumlah kk sehat : 2 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 13

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat
NO NAMA KK Cuci Jambn
Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Akhmad Gus Ajib 1 1 1 1


2 Didik Sarjuni 1 1 1 1
3 Suhari 1 1 1 1
4 M Ichsan 1 1 1 1
5 Juma'in 1 1 1 1
6 Da'i 1 1 1 1
7 Hendri 1 1 1 1
8 Alfan Samalik 1 1 1 1
9 Agus Nur Rohman 1 1 1 1
10 Pudjianto 1 1 1 1
11 Achmad Zainudin 1 1 1 1
12 Nuriono 1 1 1 1
13 Lestari 1 1 1 1
14 Khoirul Huda 1 1 1 1
15 Abdullah 1 1 1 1
16 Sumaudi 1 1 1 1
17 Mudjianto 1 1 1 1
18 Yasin Spd 1 1 1 1
19 Irfani 1 1 1 1
20 Imam Hanafi 1 1 1 1
21 Harnoto 1 1 1 1
22 Khisbullah Huda 1 1 1 1
23 Kasiono 1 1 1 1
24 Randianto 1 1 1 1
25 Moch Junaidi 1 1 1 1
26 Sujayadi 1 1 1 1
27 Budi 1 1 1 1
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 27 27 27 27
Jumlah yang dikunjungi : 27
Jumlah kk sehat : 7 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
13 4 6 40 40 40 40

Jumlah yang dikunjungi : 40


Jumlah kk sehat : 9
Jumlah kk balita : 13
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 0 1 0 10 S 7 S 3
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
13 13 2 3 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
27 27 6 8 0

8 9 10 11 12
40 40 8 11 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
GERMAS
KLASIFIKASI

TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 2
S 2
S 2
S 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 maskun 1 0 0 1 1 1 1
2 tuja 1 1 1 1 1 1 1
3 supriadi 1 1 0 1 1 1 1
4 rokim 1 0 0 1 1 1 1
5 hariyono 1 0 1 1 1 1 1
6 wahyudi 1 1 0 1 1 1 1
7 mas'udi 1 1 1 1 1 1 1
8 juma,ali 1 1 0 1 1 1 1
9 romlan harun 1 0 0 1 1 1 1
10 luthfi bashori 1 0 1 1 1 1 1
11 andika dwi 1 1 1 1 1 1 1
12 laimah 1 0 0 1 1 1 1
13 kriswinarko 1 1 1 1 1 1 1
14 arif adiwibowo 1 1 1 1 1 1 1
15 suwarno 1 0 0 1 1 1 1
16 wirahadi dwi 1 0 0 1 1 1 1
17 eko wahyudi 1 0 1 1 1 1 1
18 rizki anugrah 1 1 1 1 1 1 1
19 dodik alamsyah 1 0 0 1 1 1 1
20 mas'ud 1 0 0 1 1 1 1
21 agung santoro 1 0 0 1 1 1 1
22
23
24
Jumlah 21 9 9 21 21 21 21
Jumlah yang dikunjungi : 21
Jumlah kk sehat : 4 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 21

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat
NO NAMA KK Cuci Jambn
Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 samsul huda 1 1 1 1
2 winarto 1 1 1 1
3 edy sujianto 1 1 1 1
4 faisal sofyan 1 1 1 1
5 supriyanto arief 1 1 1 1
6 m. nursalam 1 1 1 1
7 suhartono 1 1 1 1
8 susilo joko 1 1 1 1
9 fery alamsyah 1 1 1 1
10 musi'ah 1 1 1 1
11 m. udin 1 1 1 1
12 agus isrofin 1 1 1 1
13 sulistyawan 1 1 1 1
14 heru utomo 1 1 1 1
15 parmin 1 1 1 1
16 abdul wachid 1 1 1 1
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 16 16 16 16
Jumlah yang dikunjungi : 16
Jumlah kk sehat : 11 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
21 9 9 37 37 37 37

Jumlah yang dikunjungi : 37


Jumlah kk sehat : 15
Jumlah kk balita : 21
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
21 21 12 12 4

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
16 16 11 11 2

8 9 10 11 12
37 37 23 23 6
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 2
S 3
S 2
S 2
S 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 3
S 2
S 2
TS 2
S 2
TS 3
TS 2
TS 3
S 2
S 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
GERMAS
KLASIFIKASI

S 2
S 3
S 2
S 2
S 2
TS 3
TS 2
TS 2
S 2
S 2
TS 2
TS 2
S 2
S 2
S 2
S 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Choirul M 1 1 1 1 1 1 0
2 Supriyono 1 0 1 1 1 1 1
3 Buari 1 1 0 1 1 1 1
4 Ferdian Agung 1 1 1 1 1 1 1
5 Rudi Kuswanto 1 0 1 1 1 1 1
6 Mahmud W 1 1 1 1 1 1 1
7 M. Ichwan 1 1 0 1 1 1 1
8 Sudarmanto 1 1 0 1 1 1 1
9 Laksono W 1 1 1 1 1 0 1
10 Agus Prayitno 1 1 1 1 1 0 1
11 Wasianto 1 1 0 1 1 0 1
12 Andi Rahman 1 1 0 1 1 0 1
13 Muhtadi 1 1 0 1 1 0 1
14 Anang Widodo 1 1 0 1 1 1 1
15 Agustinus R 1 0 0 1 1 1 1
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah 15 12 7 15 15 10 14
Jumlah yang dikunjungi : 15
Jumlah kk sehat : 2 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 15

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat
NO NAMA KK Cuci Jambn
Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Dalil 1 1 1 1
2 Juwariyah 1 1 1 1
3 Triono 1 1 0 1
4 Heriantono 1 1 0 1
5 Fatul Hidayat 1 1 1 1
6 Yudi Widarto 1 1 1 1
7 Slamet 1 1 1 1
8 Suwarti 1 1 1 1
9 Pik Ani 1 1 1 1
10 Sariman 1 1 1 1
11 Lasemi 1 1 1 1
12 Wiyono 1 1 1 1
13 Radjit 1 1 1 1
14 Supardi 1 1 1 1
15 M. Adam K. 1 1 1 1
16 Asnadi 1 1 1 1
17 Winardi 1 1 1 1
18 M. Kholil 1 1 1 1
19 Sutikno 1 1 1 1
20 Yuniar M 1 1 1 1
21 Andri Y 1 1 1 1
22 Hani Masrofin 1 1 0 1
23 M. Lukman 1 1 0 1
24 Suparman 1 1 0 1
25 Eddy Suharto 1 1 1 1
26 Sumarianto 1 1 0 1
27 Iwan Sugiono 1 1 1 1
28 Sutikno 1 1 1 1
29 Edi Sumarto 1 1 1 1
30 Kusnanto 1 1 0 1
31 Tri Wahnono 1 1 1 1
32 Tri Wahono 1 1 1 1
33 Samani 1 1 1 1
34 Jarwanto 1 1 1 1
35 Agus Susanto 1 1 1 1
36 Katenan 1 1 1 1
37 Ahmad Syaidin M 1 1 0 1
38 Hariadi 1 1 1 1
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 38 38 30 38
Jumlah yang dikunjungi : 38
Jumlah kk sehat : 14 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
15 12 7 53 53 40 52

Jumlah yang dikunjungi : 53


Jumlah kk sehat : 16
Jumlah kk balita : 15
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 1 1 8 TS 5 TS 3
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
15 15 4 7 15

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
38 38 16 18 38

8 9 10 11 12
53 53 20 25 53
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat
NO NAMA KK Cuci Jambn
Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 0 0 0 0
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
GERMAS
KLASIFIKASI

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat
NO NAMA KK Cuci Jambn
Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 0 0 0 0
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
GERMAS
KLASIFIKASI

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 hisyam 1 1 1 1 1 1 1
2 M. santoso 1 0 1 1 1 1 1
3 miskan 1 0 1 1 1 1 1
4 karunianto adi 1 0 1 1 1 1 1
5 nasarudin 1 1 1 1 1 1 1
6 siyono 1 0 0 1 1 1 1
7 mat sai 1 1 1 1 1 1 1
8 rangga 1 1 1 1 1 1 1
9 sunarto 1 0 0 1 1 1 1
10
11
Jumlah 9 4 7 9 9 9 9
Jumlah yang dikunjungi : 9
Jumlah kk sehat : 4 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 9

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 yudi 1 1 1 1
2 sugeng 1 1 1 1
3 ary kustiantoro 1 1 1 0
4 hasyim 1 1 1 0
5 suwono 1 1 1 1
6 rahmat 1 1 1 1
7 samto 1 1 1 1
8 sahid 1 1 1 1
9 sujono 1 1 1 1
10 dai'i 1 1 1 1
11 arif L 1 1 1 1
12 talib 1 1 1 1
13
Jumlah 12 12 12 10
Jumlah yang dikunjungi : 12
Jumlah kk sehat : 9 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
9 4 7 21 21 21 19

Jumlah yang dikunjungi : 21


Jumlah kk sehat : 13
Jumlah kk balita : 9
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 0 1 0 10 S 7 S 3
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
1 1 0 1 0 10 S 7 S 3
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 1 0 8 TS 5 TS 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
9 9 3 8 3

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
0 TS 0 TS 0
12 12 2 11 3

8 9 10 11 12
21 21 5 19 6
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
TS 3
TS 2
TS 3
TS 2
S 2
TS 2
S 2
TS 2
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 2
TS 2
TS 3
TS 3
TS 2
S 3
TS 2
S 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 deddy 1 1 1 1 1 1 1
2 handy lala 1 1 1 1 1 1 1
3 M. hadi masruri 1 1 1 1 1 1 1
4 rudi hartono 1 1 1 1 1 1 1
5 gunawan 1 1 1 1 1 1 1
6 sutrisno 1 1 1 1 1 1 1
7 tomo 1 1 1 1 1 1 1
8 yossi hendrawan 1 1 1 1 1 1 1
9
Jumlah 8 8 8 8 8 8 8
Jumlah yang dikunjungi : 8
Jumlah kk sehat : 5 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 8

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 suyono 1 1 1 1
2 akhmad asyari 1 1 1 1
3 handoko suro 1 1 1 1
4 donny dwi astoto 1 1 1 1
5 satuni 1 1 1 1
6 widodo 1 1 1 1
7 A. yahya 1 1 1 1
8 gigik wahyuni 1 1 1 1
9 rahman mas andik 1 1 1 1
10 m. rodji'in 1 1 1 1
11 muhksin 1 1 1 1
12 rustamaji 1 1 1 1
13 M. badirun 1 1 1 1
14 catur rahayu 1 1 1 1
15 hariono 1 1 1 1
16 jatmiko 1 1 1 1
17 bambang 1 1 1 1
18 M. faisol 1 1 1 1
19 herfin sasono 1 1 1 1
20 mukmin arif 1 1 1 1
21 subchan hadi 1 1 1 1
22 febi ariani 1 1 1 1
23
Jumlah 22 22 22 22
Jumlah yang dikunjungi : 22
Jumlah kk sehat : 16 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
8 8 8 30 30 30 30

Jumlah yang dikunjungi : 30


Jumlah kk sehat : 21
Jumlah kk balita : 8
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
0 TS 0 TS 0
8 8 4 5 5

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
22 22 11 16 17

8 9 10 11 12
30 30 15 21 22
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 2
S 3
S 2
TS 3
S 3
TS 3
TS 2
TS 3
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 2
S 3
S 3
S 2
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 2
S 2
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 2
S 3
S 3
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Fazzalah 1 1 1 1 1 1 1
2 Sujono 1 0 1 1 1 1 1
3 A Nawawi 1 0 1 1 1 1 1
4 Fatih Laksana 1 0 1 1 1 1 1
5 Sugeng L 1 0 1 1 1 1 1
6 Supriyadi 1 1 1 1 1 0 1
7 David Andro K 1 0 1 1 1 1 1
8 Chodori 1 0 1 1 1 1 1
9 Siswanto 1 0 0 1 1 1 0
10 Redo 1 0 1 1 1 1 1
11 David Adiguna 1 0 1 1 1 1 1
12 Vhakti Wibianto 1 0 1 1 1 1 1
13 Suparman E 1 0 0 1 1 1 1
14 dr. Vilda P 1 1 1 1 1 1 1
15 Agus Sugiono 1 0 0 1 1 1 1
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah 15 3 12 15 15 14 14
Jumlah yang dikunjungi : 15
Jumlah kk sehat : 2 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 15

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat
NO NAMA KK Cuci Jambn
Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Marubat Simanjutak 1 1 1 1
2 Irfan 1 1 1 1
3 Ngatemi 1 1 1 1
4 Fakris Ardianto 1 1 1 1
5 Dirun 1 1 1 1
6 Moch Yasin 1 1 1 1
7 Nur Hasan 1 1 1 1
8 Girin 1 1 1 1
9 Kasan 1 1 1 1
10 Suniasih SPi 1 1 1 1
11 H. M. Samadi 1 1 0 1
12 Sutrisno 1 1 1 1
13 M Zainuddin 1 1 0 1
14 H Ali Musthohar 1 1 0 1
15 Sutono 1 1 0 1
16 Santosa 1 1 0 1
17 Pratiwi 1 1 1 1
18 Rahmat P 1 1 1 1
19 Santosa 1 1 1 1
20 Sedyo L 1 1 0 1
21 Baiq Huriah 1 1 1 1
22 Didik Zahrudi A 1 1 1 1
23 Djari 1 1 1 1
24 Lawi 1 1 1 1
25 Sangat 1 1 1 1
26 Widjjayanto 1 1 1 1
27 Sulono 1 1 1 1
28 Muhammad Shoheh 1 1 1 1
29 Sugianto 1 1 1 1
30 Samini 1 1 1 1
31 Hadi Purwanto 1 1 1 1
32 Sahat 1 1 1 1
33 Imam Kurdi 1 1 1 1
34 Santosa 1 1 1 1
35 Suyono 1 1 1 1
36 Katri 1 1 1 1
37 Senan 1 1 1 1
38 Stiyat 0 1 0 0
39 Bambang Subroto 1 1 1 1
40 Movhammad Tubi 1 1 1 1
41 Ponari 1 1 1 1
42 Akhirul Wasit 1 1 1 1
43 Kabul 1 1 1 1
44 Bagoes Hermawan 1 1 1 1
45 Hasan Basri 1 1 1 1
46 Suyadi 1 1 1 1
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 45 46 39 45
Jumlah yang dikunjungi : 45
Jumlah kk sehat : 16 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
15 3 12 60 61 53 59

Jumlah yang dikunjungi : 60


Jumlah kk sehat : 18
Jumlah kk balita : 15
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 1 0 9 TS 6 TS 3
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 TS 2
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
15 15 7 8 3

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 1 0 6 TS 3 TS 3
1 1 0 0 0 0 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
0 0 1 1 1 2 TS 1 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
45 45 11 18 13

8 9 10 11 12
60 60 18 26 16
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 2
S 2
S 2
TS 2
S 3
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 3
TS 2
TS 2
TS 3
TS 2
S 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 3
TS 2
TS 3
S 2
S 3
S 2
TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 2
S 3
S 3
TS 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 1
TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat
NO NAMA KK Cuci Jambn
Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 0 0 0 0
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
GERMAS
KLASIFIKASI

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat
NO NAMA KK Cuci Jambn
Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 0 0 0 0
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
GERMAS
KLASIFIKASI

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Hendrik 1 0 1 1 1 1 1
2 Achmad Fauzi 1 0 1 1 1 1 1
3 Suwandi 1 0 1 1 1 1 1
4 Wakini 1 0 1 1 1 1 1
5 Pairan 1 0 1 1 1 1 1
6 Siti Aisah 1 0 1 1 1 1 1
7 Sutik Handayani 1 0 1 1 1 1 1
8 Sugeng 1 0 0 1 1 1 1
9
Jumlah 8 0 7 8 8 8 8
Jumlah yang dikunjungi : 8
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 8

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sri Wjayari 1 1 1 1
2 Eko Bawono 1 1 1 1
3 Kasmuri 1 1 1 1
4 Nur Cholis 1 1 1 1
5 Ahmad Sugeng 1 1 1 1
6 Adi Kurniawan 1 1 1 1
7 Kamid 1 1 1 1
8 M. Ma'ruf 1 1 1 1
9 Suwoto 1 1 1 1
10 Djumadi 1 1 1 1
11 Agus Istiawan 1 1 1 1
12 Paini 1 1 1 1
13 M. Misbahul 1 1 1 1
14 Arif Bambang 1 1 1 1
15 Sanoto 1 1 1 1
16 Mardiyah 1 1 1 1
17 Wahyudi 1 1 1 1
18 Imam Sukamto 1 1 1 1
19 Solikin 1 1 1 1
20 Imam Syafii 1 1 1 1
21 Sunar 1 1 1 1
22 Bukhori 1 1 1 1
23 Nuriati 1 1 1 1
24 Sutikno 1 1 1 1
25 Soesiyati 1 1 1 1
26 Arnold 1 1 1 1
27 1 1 1 1
28 1 1 1 1
29 1 1 1 1
Jumlah 29 29 29 29
Jumlah yang dikunjungi : 29
Jumlah kk sehat : 7 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
8 0 7 37 37 37 37

Jumlah yang dikunjungi : 37


Jumlah kk sehat : 7
Jumlah kk balita : 8
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 0 0 0 1 6 TS 5 TS 1
0 TS 0 TS 0
8 7 0 0 4

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 0 0 0 1 5 TS 4 S 1
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
29 27 7 8 17

8 9 10 11 12
37 34 7 8 21
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 3
TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 2
TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 3
S 3
S 3
S 2
S 2
S 2
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Achmad Qusyairi 1 0 1 1 1 0 1
2 Harianto 1 0 1 1 1 0 1
3 Nanang N 1 0 1 1 1 1 1
4 Nuryanto 1 0 1 1 1 1 1
5 Ida Suriaman 1 0 1 1 1 1 1
6 Susanto 1 0 1 1 1 0 1
7 Supriyadi 1 0 1 1 1 0 1
8 Imam Syafii 1 0 1 1 1 0 1
9 Didit Prasetyo 1 0 1 1 1 0 1
10 Witono Bahari 1 0 0 1 1 0 1
11 Achmad Basori 1 0 0 1 1 1 1
12 Ahmad Husaini 1 0 1 1 1 0 1
13
14
Jumlah 12 0 10 12 12 4 12
Jumlah yang dikunjungi : 12
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 12

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Moestofa 1 1 0 1
2 Siyanto 1 1 1 1
3 Sumardi 1 1 1 1
4 Kusno Widigdo 1 1 0 1
5 Rasyid 1 1 0 1
6 Jaka Sumarsono 1 1 0 1
7 Sudjah 1 1 0 1
8 Wakiri 1 1 1 0
9 Saini 1 1 0 1
10 Sriani 1 1 0 1
11 M. Abd. Hani 1 1 0 1
12 Tunik 1 1 0 1
13 Rebi 1 1 1 1
14 Darni 1 1 1 1
15 Budiono 1 1 1 1
16 Subari 1 1 1 1
17 Irwan Hadi 1 1 0 1
18 M. Aziz Muzaki 1 1 0 1
19 Ahmad Ridwan 1 1 0 1
20 Moch. Ichsan 1 1 0 1
21 Ahmad Rodji 1 1 0 1
22 Sugianto 1 1 0 1
23 Slamet Budiono 1 1 0 1
24 Warsidi 1 1 1 1
25 Sugeng Hariono 1 1 1 1
26 Warsuji 1 1 1 1
27 Wakini 1 1 1 1
28 Rudin Purnomo 1 1 1 1
29 Djuwariyah 1 1 1 1
30 Tanu 1 1 1 1
31 Achmad Fatchur 1 1 1 1
32 Suparman 1 1 1 1
33 Achmad Suhari 1 1 0 1
34 Suparman 1 1 0 1
35 Suryadi 1 1 0 1
36 Katirin 1 1 0 1
37 Suwoko 1 1 0 1
38 Shinta Windayanti 1 1 0 1
39 Sukirno 1 1 0 1
40 Ahmad Muchson 1 1 0 1
41 M. Asrofin 1 1 0 1
42 Sunoto 1 1 0 1
43 Rasini 1 1 0 1
44 Sugeng Hadi 1 1 0 1
45 Cholid Imam 1 1 0 1
46 Rochim 1 1 0 1
47 Sukandar 1 1 0 1
48 Mas'ut 1 1 0 1
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 48 48 16 47
Jumlah yang dikunjungi : 48
Jumlah kk sehat : 4 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
12 0 10 60 60 20 59

Jumlah yang dikunjungi : 60


Jumlah kk sehat : 4
Jumlah kk balita : 12
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 1 0 8 TS 5 TS 3
1 1 0 1 0 8 TS 5 TS 3
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 TS 2
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
12 12 7 9 2

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 1 1 1 0 5 TS 3 TS 3
1 1 1 0 0 6 TS 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 0 1 1 0 5 TS 3 TS 3
1 0 0 0 0 4 TS 3 TS 1
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
0 1 0 0 0 4 TS 3 TS 1
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 0 1 1 1 5 TS 3 TS 3
1 0 0 1 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 0 1 1 0 6 TS 4 S 3
1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 1 0 6 TS 3 TS 3
1 1 0 1 0 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
46 42 15 20 10

8 9 10 11 12
58 54 22 29 12
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 2
TS 2
S 2
S 2
S 2
S 3
S 3
TS 2
TS 2
TS 2
S 2
S 2
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 1
TS 2
TS 3
TS 1
TS 1
TS 3
TS 1
TS 2
TS 2
TS 1
S 3
S 3
TS 1
TS 2
S 2
S 2
TS 2
TS 2
S 2
S 2
S 2
S 2
S 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Moch Zuhri 1 0 1 1 1 1 1
2 Suroso 1 0 1 1 1 1 1
3 Moch Soleh 1 0 1 1 1 1 1
4 Supriyo 1 0 1 1 1 1 1
5 Mat Kojin 1 0 1 1 1 0 1
6 Andika Putra 1 0 1 1 1 0 1
7 Aji 1 0 0 1 1 1 1
8 Edwin Apriliansyah 1 0 1 1 1 0 1
9 Moch Irfan F 1 0 1 1 1 1 1
10 Zaenal Asyafi 1 0 1 1 1 1 1
11 Tatang K 1 0 1 1 1 1 1
12 Indra Nur K 1 0 1 1 1 1 1
13 Waris 1 1 1 1 1 0 1
14 Sapuan 1 0 1 1 1 1 1
15 Yuanis Efendi 1 0 1 1 1 1 1
16 Heri Agus S 1 0 1 1 1 1 0
17 Sumadi 1 0 1 1 1 1 1
18 Sukamto 1 0 1 1 1 1 1
19 Ahmad Ruba'i 1 0 1 1 1 0 1
20 Moch Rofiq 1 0 1 1 1 1 1
21
22
23
24
Jumlah 20 1 19 20 20 15 19
Jumlah yang dikunjungi : 20
Jumlah kk sehat : 0 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 20

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat
NO NAMA KK Cuci Jambn
Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Saiful 1 1 0 1
2 Umi Kulsum 1 1 1 1
3 Rendra Maulana 1 1 1 1
4 Rudi Suhono 1 1 1 1
5 Ahmad Arif 1 1 1 1
6 Tony 1 1 1 1
7 Poniti 1 1 0 1
8 Sunarsih 1 1 0 1
9 Rukanah 1 1 1 1
10 Sujono 1 1 1 1
11 Samad 1 1 1 1
12 Harmonis M 1 1 1 1
13 Sanari 1 1 0 0
14 Suparti 1 1 1 1
15 Nganti 1 1 1 1
16 Sukirno 1 1 1 1
17 Sutikno 1 1 1 1
18 Gatot Sugiriono 1 1 1 1
19 Jumat 1 1 1 1
20 Abu Amar 1 1 1 1
21 Duta Laksana 1 1 1 1
22 Masfuh Hisyamse 1 1 1 1
23 Eko Sugianto 1 1 1 1
24 Tumini 1 1 1 1
25 Misdi/Midun 1 1 1 1
26 Sumaaji 1 1 1 1
27 Sumarli 1 1 1 1
28 Mat Iksan 1 1 1 1
29 Bagus Imam P 1 1 1 1
30 Paitin 1 1 1 1
31 Jayadi 1 1 0 1
32 Khoirul 1 1 0 1
33 Selamet 1 1 1 1
34 Yahman 1 1 0 1
35 Bambang Puguh 1 1 0 1
36 Im Sujono 1 1 1 1
37 Sugin Prabowo 1 1 1 1
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 37 37 29 36
Jumlah yang dikunjungi : 37
Jumlah kk sehat : 13 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita : 0

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
20 1 19 57 57 44 55

Jumlah yang dikunjungi : 57


Jumlah kk sehat : 13
Jumlah kk balita : 20
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 1 0 9 TS 6 TS 3
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 0 0 0 0 6 TS 5 TS 1
1 1 0 1 0 8 TS 5 TS 3
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 1 0 9 TS 6 TS 3
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 0 1 0 9 TS 6 TS 3
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 0 1 1 0 8 TS 6 TS 3
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 1 0 8 TS 5 TS 3
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
20 18 4 10 3

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 0 1 6 TS 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 5 TS 2 TS 4
1 0 0 0 0 5 TS 4 S 1
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 0 1 1 0 5 TS 3 TS 3
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
37 35 14 17 15

8 9 10 11 12
57 53 18 27 18
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 3
TS 2
TS 1
TS 2
S 2
S 3
TS 2
TS 3
S 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 1
TS 2
TS 2
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
GERMAS
KLASIFIKASI

TS 2
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 2
S 2
TS 2
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 1
S 2
TS 3
TS 2
TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
S 3
TS 2
S 2
S 3
S 2
TS 2
S 3
TS 1
TS 2
S 2
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 0 0 0 0
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 0 0 0 0
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Ahmad Asroni 1 0 0 1 1 1 1
2 Siti Lutfiatuk 1 0 1 1 1 1 1
3 M. arifin 1 1 1 1 1 1 1
4 Jaman Huri 1 0 1 1 1 1 1
5 Imam W 1 1 1 1 1 1 1
6 Santoso 1 0 0 1 1 1 1
7 Danang Surya 1 1 1 1 1 1 1
8 Soleh 1 0 1 1 1 1 1
9 Afandi I 1 1 1 1 1 1 1
10 Tri Wahyu 1 0 1 1 1 1 1
11 Puji Lestari 1 0 1 1 1 1 1
12 Sunadi 1 0 0 1 1 1 1
13 Iksan Suryanto 1 1 1 1 1 1 1
14 Wahyu andri 1 0 1 1 1 1 1
15 Arifin 1 0 1 1 1 1 1
16 Khoirudin 1 0 1 1 1 1 1
17
Jumlah 16 5 13 16 16 16 16
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : 3 * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Antonius H 1 1 1 1
2 Susanti 1 1 1 1
3 Maya S 1 1 1 1
4 Agus S 1 1 1 1
5 Hartono 1 1 1 1
6 Ahmad Arifin 1 1 1 1
7 Juri 1 1 1 1
8 A. Syaifudin 1 1 1 1
9 Sutikno 1 1 1 1
10 Nagimin 1 1 1 1
11 A. Zaenal 1 1 1 1
12 Sajak 1 1 1 1
13 Genah 1 1 1 1
14 Nur Afidin 1 1 1 1
15 Hariyanto 1 1 1 1
16 M. Ida 1 1 1 1
17 Samsul Arif 1 1 1 1
18 Meseri 1 1 1 1
19 Arum 1 1 1 1
20 Aziwat 1 1 1 1
21 Masduki 1 1 1 1
22 Jaenul 1 1 1 1
23 Lilis I 1 1 1 1
24 Pi'Atun 1 1 1 1
25 M Iksan 1 1 1 1
26 Bahrul Ulum 1 1 1 1
27 Naji 1 1 1 1
28 Sulastri 1 1 1 1
29 Lukman H 1 1 1 1
30 Malikah 1 1 1 1
31 Warlin 1 1 1 1
32 Sunoto 1 1 1 1
33 Ais Putra 1 1 1 1
34 Sunardi 1 1 1 1
35 Kasturi 1 1 1 1
36 Saman 1 1 1 1
37 Muntikan 1 1 1 1
38 abdul Rochim 1 1 1 1
39 Sugiono 1 1 1 1
40 Sulastri 1 1 1 1
41 Dian Herlina 1 1 1 1
42 Da'i 1 1 1 1
43 Imron Rosyidi 1 1 1 1
44 M. Zainudin 1 1 1 1
45 Sugianto 1 1 1 1
46 Makarius Y 1 1 1 1
47 Pungki 1 1 1 1
48 Jianto 1 1 1 1
49 Sri Bawon 1 1 1 1
50 Alaudin 1 1 1 1
51 Abdullah Hakim 1 1 1 1
52 Paidi 1 1 1 1
53 Sulkan Effendi 1 1 1 1
54 Widodo 1 1 1 1
55 Kasmuri 1 1 1 1
56 Suwito 1 1 1 1
57 Rochimin 1 1 1 1
58 Sanusi 1 1 1 1
59 Gianto 1 1 1 1
60 Ahmad Nur K 1 1 1 1
61 Wadji 1 1 1 1
62 Antoko 1 1 1 1
63 Ismawan 1 1 1 1
64 Rumaji 1 1 1 1
65 Suwardi 1 1 1 1
66 Sugiono 1 1 1 1
67 Puswito 1 1 1 1
68 Pairi 1 1 1 1
69 Suhermanto 1 1 1 1
70 Ahmad Lukmadi 1 1 1 1
71 Slamet 1 1 1 1
72 Paidi 1 1 1 1
73 Moh. Nur Soim 1 1 1 1
74 Widodo 1 1 1 1
75 Kasmuri 1 1 1 1
76 Suwito 1 1 1 1
77 Rochimin 1 1 1 1
78 Sanusi 1 1 1 1
79 Gianto 1 1 1 1
80 Ahmad Nur K 1 1 1 1
81 Wadji 1 1 1 1
82
Jumlah 81 81 81 81
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
16 5 13 97 97 97 97
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
0 TS 0 TS 0
16 16 4 8 15

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
81 81 23 23 57

8 9 10 11 12
97 97 27 31 72
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 2
TS 3
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 2
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 2
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 2
S 3
TS 2
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 2
TS 3
TS 2
S 3
TS 2
TS 3
TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
S 3
S 3
TS 2
TS 2
TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 2
TS 3
TS 2
S 3
S 3
TS 2
TS 2
TS 3
TS 2
TS 2
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 0 0 0 0
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Achmad Qusyairi 1 0 1 1 1 0 1
2 Harianto 1 0 1 1 1 0 1
3 Nanang N 1 0 1 1 1 1 1
4 Nuryanto 1 0 1 1 1 1 1
5 Ida Suriaman 1 0 1 1 1 1 1
6 Susanto 1 0 1 1 1 0 1
7 Supriyadi 1 0 1 1 1 0 1
8 Imam Syafii 1 0 1 1 1 0 1
9 Didit Prasetyo 1 0 1 1 1 0 1
10 Witono Bahari 1 0 0 1 1 0 1
11 Achmad Basori 1 0 0 1 1 1 1
12 Ahmad Husaini 1 0 1 1 1 0 1
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Jumlah 12 0 10 12 12 4 12
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Moestofa 1 1 0 1
2 Siyanto 1 1 1 1
3 Sumardi 1 1 1 1
4 Kusno Widigdo 1 1 0 1
5 Rasyid 1 1 0 1
6 Jaka Sumarsono 1 1 0 1
7 Sudjah 1 1 0 1
8 Wakiri 1 1 1 0
9 Saini 1 1 0 1
10 Sriani 1 1 0 1
11 M. Abd. Hani 1 1 0 1
12 Tunik 1 1 0 1
13 Rebi 1 1 1 1
14 Darni 1 1 1 1
15 Budiono 1 1 1 1
16 Subari 1 1 1 1
17 Irwan Hadi 1 1 0 1
18 M. Aziz Muzaki 1 1 0 1
19 Ahmad Ridwan 1 1 0 1
20 Moch. Ichsan 1 1 0 1
21 Ahmad Rodji 1 1 0 1
22 Sugianto 1 1 0 1
23 Slamet Budiono 1 1 0 1
24 Warsidi 1 1 1 1
25 Sugeng Hariono 1 1 1 1
26 Warsuji 1 1 1 1
27 Wakini 1 1 1 1
28 Rudin Purnomo 1 1 1 1
29 Djuwariyah 1 1 1 1
30 Tanu 1 1 1 1
31 Achmad Fatchur 1 1 1 1
32 Suparman 1 1 1 1
33 Achmad Suhari 1 1 0 1
34 Suparman 1 1 0 1
35 Suryadi 1 1 0 1
36 Katirin 1 1 0 1
37 Suwoko 1 1 0 1
38 Shinta Windayanti 1 1 0 1
39 Sukirno 1 1 0 1
40 Ahmad Muchson 1 1 0 1
41 M. Asrofin 1 1 0 1
42 Sunoto 1 1 0 1
43 Rasini 1 1 0 1
44 Sugeng Hadi 1 1 0 1
45 Cholid Imam 1 1 0 1
46 Rochim 1 1 0 1
47 Sukandar 1 1 0 1
48 Mas'ut 1 1 0 1
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 48 48 16 47
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
12 0 10 60 60 20 59
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 1 0 8 TS 5 TS 3
1 1 0 1 0 8 TS 5 TS 3
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 TS 2
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
12 12 7 9 2

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 1 1 1 0 5 TS 3 TS 3
1 1 1 0 0 6 TS 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 0 1 1 0 5 TS 3 TS 3
1 0 0 0 0 4 TS 3 TS 1
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
0 1 0 0 0 4 TS 3 TS 1
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 0 1 1 1 5 TS 3 TS 3
1 0 0 1 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 0 1 1 0 6 TS 4 S 3
1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 1 0 6 TS 3 TS 3
1 1 0 1 0 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
46 42 15 20 10

8 9 10 11 12
58 54 22 29 12
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 2
TS 2
S 2
S 2
S 2
S 3
S 3
TS 2
TS 2
TS 2
S 2
S 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 1
TS 2
TS 3
TS 1
TS 1
TS 3
TS 1
TS 2
TS 2
TS 1
S 3
S 3
TS 1
TS 2
S 2
S 2
TS 2
TS 2
S 2
S 2
S 2
S 2
S 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Yohan Iswahyudi 1 0 1 1 1 1 1
2 Ahmad Wasito 1 0 1 1 1 1 1
3 Poniri 1 0 1 1 1 1 1
4 Tommy H 1 0 1 1 1 1 1
5 Sunari 1 0 1 1 1 1 1
6 Nanang Santoso 1 0 1 1 1 1 1
7 Galuh Adi 1 0 1 1 1 1 1
8 Hanif Yulianto 1 0 1 1 1 1 1
9 Bagus Pujiantoro 1 0 1 1 1 1 1
10 Abdul Majid 1 0 1 1 1 1 1
11 Mokhamad Heri 1 0 1 1 1 1 1
12 Junaidi 1 0 1 1 1 1 1
13 Sugiono 1 0 1 1 1 1 1
14 Supandri 1 0 1 1 1 1 1
15
16
Jumlah 14 0 14 14 14 14 14
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Suhariyanto 1 1 1 1
2 Abd Kohar 1 1 1 1
3 Abd Zailani 1 1 1 1
4 Muh. Sholeh 1 1 1 1
5 Poniman 1 1 1 1
6 Paniri 1 1 1 1
7 Zaenal Arif 1 1 1 1
8 Samini 1 1 1 1
9 Slamet 1 1 1 1
10 Sutar 1 1 1 1
11 Slamet 1 1 1 1
12 Seno 1 1 1 1
13 Rupa'i 1 1 1 1
14 Rokim 1 1 1 1
15 Ahmad Rudi 1 1 1 1
16 Suharto 1 1 1 1
17 Syaifu Nu'man 1 1 1 1
18 Sujarwo 1 1 1 1
19 Suharsono 1 1 1 1
20 Sunarto 1 1 1 1
21 Suradi 1 1 1 1
22 M. Qusairi 1 1 1 1
23 Sami 1 1 1 1
24 Sami'I Sriono 1 1 1 1
25 Samud 1 1 1 1
26 Soetrisno 1 1 1 1
27 Sugiono 1 1 1 1
28 Rebi 1 1 1 1
29 Latif wahyudi 1 1 1 1
30 Junaedi 1 1 1 1
31 Hariyanto 1 1 1 1
32 Eko Wahyudi 1 1 1 1
33 Dai 1 1 1 1
34 Didit Miseri 1 1 1 1
35 Buang Susanto 1 1 1 1
36 Agus Siswanto 1 1 1 1
37 Waris 1 1 1 1
38 Wawan Sayudi 1 1 1 1
39 Umar 1 1 1 1
40 Tawar 1 1 1 1
41 Sugiono 1 1 1 1
42 Paini 1 1 1 1
43 Solikan 1 1 1 1
44 Akhmad S 1 1 1 1
45 Agus Suparno 1 1 1 1
46 Hariadi 1 1 1 1
47 Gatot Hariyono 1 0 0 0
48 Buari 1 1 1 1
49
50
Jumlah 48 47 47 47
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
14 0 14 62 61 61 61
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
14 14 10 10 14

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 4 TS 1 TS 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
48 48 37 37 47
8 9 10 11 12
62 62 47 47 61
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 2
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Mohammad Irfan 1 0 1 1 1 1 1
2 Wahyu Nugrah C ST 1 1 1 1 1 1 1
3 Sutrisno 1 0 1 1 1 1 1
4 Miselan 1 0 1 1 1 1 1
5 Ari Iswanto 1 0 1 1 1 1 1
6 Andi Suprapto 1 1 1 1 1 1 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jumlah 6 2 6 6 6 6 6
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Subakri 1 1 1 1
2 Drs Mohammad H 1 1 1 1
3 Purnomo 1 1 1 1
4 Sri Wahyudi SE 1 1 1 1
5 Mardyanto 1 1 1 1
6 Ramelan Alm 1 1 1 1
7 Sutikno 0 1 1 1
8 Hariono 1 1 1 1
9 Pujiono 1 1 1 1
10 Siti Aminah 1 1 1 1
11 Danu 0 1 1 1
12 Panut Alm 0 1 1 1
13 Dudun A 0 1 1 1
14 Jiari 1 1 1 1
15 Farid Hanafi S Pd 1 1 1 1
16 Edy Patowo 1 1 1 1
17 Jumari 1 1 1 1
18 Mohammad 1 1 1 1
19 Wagimun 1 1 1 1
20 Kusnanto 1 1 1 1
21 Kasirin 1 1 1 1
22 Sumaidi 1 1 1 1
23 Taseri 1 1 1 1
24 Ngatuwi 1 1 1 1
25 Achmad Rofii 1 1 1 1
26 Misdi 1 1 1 1
27 Sai 1 1 1 1
28 Eko Prasetyo 1 1 1 0
29 Djauri 1 1 1 1
30 Ngadi 1 1 1 1
49
50
Jumlah 26 30 30 29
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
6 2 6 32 36 36 35
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
6 6 6 6 5

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 0 0 0 1 5 TS 4 S 1
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
30 29 19 25 23

8 9 10 11 12
36 35 25 31 28
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 3
S 2
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
S 2
S 3
S 3
TS 2
S 2
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 2
S 2
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 2
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 2
TS 2
TS 3
TS 3
S 3
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Eko Harianto 1 1 1 1 1 1 1
2 Sugiono
3 Sanuji 1 1 1 1 1 1 1
4 Hermanto 1 1 1 1 1 1 1
5 Wakijan 1 1 1 1 1 1 1
6 Rifki Herlin S 1 1 1 1 1 1 1
7 Didik Sutrisno 1 1 1 1 1 1 1
8 Winoto 1 1 1 1 1 1 1
9 Ayub dwi Jayanto 1 1 1 1 1 1 1
10
11
12
13
14
15
16
Jumlah 8 8 8 8 8 8 8
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sunari 1 1 1 1
2 Riadi 1 1 1 1
3 Harsono Budi 1 1 1 1
4 Samsul Arifin 1 1 1 1
5 Muliyono 1 1 1 1
6 Djuma'in 1 1 1 1
7 Rofi'i 1 1 1 1
8 Agys Herwanto, SE 1 1 1 1
9 Ruswanto 1 1 1 1
10 Suningsri 1 1 1 1
11 Juma'at 1 1 1 1
12 Samari 1 1 1 1
13 Mochamad Rofik 1 1 1 1
14 Liah 1 1 1 1
15 Rokemat 1 1 1 1
16 Teguh Agung Suroso 1 1 1 1
17 Suwarik 1 1 1 1
18 Didik Santoso 1 1 1 1
19 Heru Prasetyo 1 1 1 1
20 Sugiati 1 1 1 1
21 Iskandar 1 1 1 1
22 Sunardi 1 1 1 1
23 Surip 1 1 1 1
24 Suwoko 1 1 1 1
25 Semilah 1 1 1 1
26 Paimo 1 1 1 1
27 Suminto Kholis 1 1 1 1
28 Takat 1 1 1 1
29 Sukolisno 1 1 1 1
30 Karim 1 1 1 1
31 Siswanto 1 1 1 1
32 Kasmanu 1 1 1 1
33 Bukari 1 1 1 1
34 Tunik 1 1 1 1
35 Rudianto 1 1 1 1
36 Misdi 1 1 1 1
37 Sahuri 1 1 1 1
38 Lasminah 1 1 1 1
39 Supadi 1 1 1 1
40 Suwono 1 1 1 1
41 Muhammad Yusron 1 1 1 1
42 Sarip 1 1 1 1
43 Sunarto 1 1 1 1
44 Suwarno 1 1 1 1
45 Buang 1 1 1 1
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
Jumlah 45 45 45 45
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
8 8 8 53 53 53 53
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
0 TS 0 TS 0
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 0 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
8 8 4 8 7

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
45 45 14 45 39

8 9 10 11 12
53 53 18 53 46
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 0
S 3
TS 3
TS 2
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 2
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 2
TS 3
S 3
TS 2
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 2
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 2
TS 3
TS 2
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Moch. Ridwan 1 1 1 1 1 1 1
2 Agus 1 1 1 1 1 1 1
3 Ismahuddin 1 1 1 1 1 1 1
4 Ibnu Sukur 1 1 1 1 1 1 1
5 Moh. Ridwan 1 1 1 1 1 1 1
6 Eko Onni 1 1 1 1 1 1 1
7 Siamen Rejo 1 1 1 1 1 1 1
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah 7 7 7 7 7 7 7
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat
NO NAMA KK Cuci Jambn
Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Joko Taufik 1 1 1 1
2 Solichin 1 1 1 1
3 Prafita Sari 1 1 1 1
4 Muhammad Rokid 1 1 1 1
5 Ahmad Syafiq 1 1 1 1
6 Muslimin 1 1 1 1
7 Sujono 1 1 1 1
8 Sujono Manako 1 1 1 1
9 Ahmad Zainauri 1 1 1 1
10 Nyoto 1 1 1 1
11 Ahmad 1 1 1 1
12 Alfan Zainudin 1 1 1 1
13 Sabarin 1 1 1 1
14 Suhermanto 1 1 1 1
15 Sukarni 1 1 1 1
16 Umawan Suharjo 1 1 1 1
17 Jumaiin 1 1 1 1
18 Sunarwi 1 1 1 1
19 Ali Syaifullah 1 1 1 1
20 Kukuhhari 1 1 1 1
21 Supardi 1 1 1 1
22 Sugiono 1 1 1 1
23 Sukirman 1 1 1 1
24 Jono 1 1 1 1
25 Angga Danianto 1 1 1 1
26 Prof H. Muljadi 1 1 1 1
27 Joko 1 1 0 1
28 Sartini 1 1 1 1
29 Fajar Istanto 1 1 1 1
30 Siti Maslicah 1 1 1 1
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 30 30 29 30
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
7 7 7 37 37 36 37
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
7 7 3 3 7

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
30 30 13 13 27

8 9 10 11 12
37 37 16 16 34
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 2
TS 3
S 2
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 2
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Wagirin 1 0 1 1 1 1 1
2 Budi Prayitno 1 0 1 1 1 1 1
3 Sunoto 1 1 1 1 1 1 1
4 Suyono 1 0 1 1 1 1 1
5 Yusron Yogatama 1 1 0 1 1 1 1
6 Sunoto 1 0 1 1 1 1 1
7 Suroso 1 1 1 1 1 1 1
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah 7 3 6 7 7 7 7
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat
NO NAMA KK Cuci Jambn
Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Rateno Musyanto 1 1 1 1
2 Saidi 1 1 1 1
3 Muliadi 1 1 1 1
4 Jumadi 1 1 1 1
5 Budi Yono 1 1 1 1
6 Ponidi 1 1 1 1
7 Srianah 1 1 1 1
8 Ponari 1 1 1 1
9 Kasmari 1 1 1 1
10 Ichwan Sujono 1 1 1 1
11 Muliadi 1 1 1 1
12 Bambang Rohayudi 1 1 1 1
13 Supriadi 1 1 1 1
14 Sugito 1 1 1 1
15 Heri 1 1 1 1
16 Saman 1 1 1 1
17 Ponaji 1 1 1 1
18 Cukop 1 1 1 1
19 Risman 1 1 1 1
20 Cukop 1 1 1 1
21 Risman 1 1 1 1
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Jumlah 21 21 21 21
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
7 3 6 28 28 28 28
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
7 7 3 4 6

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
21 20 5 7 19

8 9 10 11 12
28 27 8 11 25
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 2
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 2
TS 3
TS 2
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 2
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Arif Kurniawan 1 1 1 1 1 1 1
2 Effendi K 1 0 0 1 1 1 1
3 Maskur Ali 1 0 0 1 1 1 1
4 Fandik Dwi 1 0 1 1 1 1 1
5 Akhsana Takwim 1 0 1 1 1 1 1
6
7
8
Jumlah 5 1 3 5 5 5 5
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Maksum 1 1 1 1
2 Partiah 1 1 1 1
3 Sufianto 1 1 1 1
4 Gatot Sulistyo 1 1 1 1
5 Indra Wijaya 1 1 1 1
6 Sunaryo 1 1 1 0
7 Mohammad Isrok 1 1 1 1
8 Effendi Driatmoko 1 1 1 1
9 Kuswanto 1 1 1 1
10 Sugeng Adi W 1 1 1 1
11 Sudarsono 1 1 1 1
12 K Sriharyati 1 1 1 1
13 Arief Soelistyono 1 1 1 1
14 Slamet Widodo 1 1 1 1
15 Asrul Huda 1 1 1 1
16 Didik Santoso 1 1 1 1
17 Lalu Mulyadi 1 1 1 1
18 Soetono 1 1 1 1
19 AM Akung B 1 1 1 1
20 Nunuk Indrawani 1 1 1 1
21 Yohanes Budi 1 1 1 1
22 Andik Ruswandiyo 1 1 1 1
23 Bei Oeripk 1 1 1 1
24 Suyanto 1 1 1 1
25 Yoni Agus Pramono 1 1 1 1
26 Andik Noor Anwar 1 1 1 1
27 Wiyono 1 1 1 1
28 Toni Yuwono 1 1 1 1
Jumlah 28 28 28 27
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
5 1 3 33 33 33 32
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
5 5 2 2 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 0 0 0 0 5 TS 4 S 1
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 0 1 1 0 6 TS 4 S 3
1 0 1 1 0 6 TS 4 S 3
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
28 25 12 15 14

8 9 10 11 12
33 30 14 17 14
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 2
TS 2
S 2
TS 2
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 2
TS 2
TS 1
S 3
TS 3
S 2
S 3
S 3
TS 3
TS 2
TS 3
TS 3
TS 3
S 2
S 3
TS 2
S 3
S 3
S 3
TS 2
TS 2
TS 2
S 3
TS 3
TS 1
TS 1
TS 2
TS 2
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 A'ang Rahardyan 1 1 1 1 1 1 1
2 Bahrudin Bian 1 0 1 1 1 1 1
3 M syaifudin 1 1 1 1 1 1 0
4 Singgih Kiswantoro 1 1 1 1 1 1 1
5
6
7
8
Jumlah 4 3 4 4 4 4 3
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Syamsiah 1 1 1 1
2 Agus Sambodo 1 1 1 1
3 Roesmanto 1 1 1 1
4 Agus Muhammad 1 1 1 1
5 M Irsyan 1 1 1 0
6 Imam Asy'ari 1 1 1 0
7 Sri Kurniawati 1 1 1 1
8 Usman Bian 1 1 1 1
9 Jumari 1 1 1 1
10 Abu Nuaim 1 1 1 0
11 M Fakhur Rizal 1 1 1 1
12 Dwi Prasetyo 1 1 1 1
13 Didik Herwanto 1 1 1 1
14 Sugeng Hariyanto 1 1 1 1
15 Mifthachul Choir 1 1 1 1
16 Suji Harnoto 1 1 1 1
17 Margi Handoko 1 1 1 0
18 Mohammad Ali 1 1 1 1
19 Rifki Alfian 1 1 1 0
20 Bambang Supriadi 1 1 1 1
21 Sutrisno 1 1 1 0
22 A Ganefo 1 1 1 1
23 Basuki Rahmad 1 1 1 1
24 Umi Widayati 1 1 1 0
25 David AS 1 1 1 0
26 Kamid 1 1 1 1
27 Hartono 1 1 1 1
28 Didik Kelana 1 1 1 0
29 Afif Darmawan 1 1 1 1
30 Nurul Hidayah 1 1 0 1
31 Djoko Andrijono 1 1 1 0
32 Gandi Sujatmoko 1 1 1 1
33 Gatot Subroto 1 1 1 1
34 Mahmud 1 1 1 1
Jumlah 34 34 33 24
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
4 3 4 38 38 37 27
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 0 0 1 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
4 3 3 4 3

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 0 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
34 34 20 23 14

8 9 10 11 12
38 37 23 27 17
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
TS 2
S 3
S 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 2
TS 2
TS 2
S 2
S 3
S 2
S 2
TS 2
S 3
TS 3
TS 2
S 2
S 2
S 2
TS 2
TS 2
S 3
S 2
TS 2
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 2
S 2
TS 3
TS 2
S 3
TS 2
S 3
S 2
S 3
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Agus Yuli W 1 1 1 1 1 1 1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sujono 1 1 1 1
2 Soegianto 1 1 1 1
3 Prasetio Utomo 1 1 1 1
4 Maria Agustina 1 1 1 0
5 M. Gothon Drs. 1 1 1 1
6 Saiful Zaman 1 1 1 1
7 Suripno 1 1 1 1
8 Drs. Syamsurizal 1 1 1 1
9 Wahyu Bawana N 1 1 1 1
10 Sugeng Santoso 1 1 1 1
11 Mugiono DRs. MM 1 1 1 1
12 Sunardjo 1 1 1
13 Y. Sapto Edy, SE. 1 1 1 1
14 Teguh Susilo 1 1 1 1
15 Prasetyo Utomo, SE 1 1 1 1
16 Herin Soeryawan 1 1 1 1
17 Subekiti Hadi P. 1 1 1 1
18 Kanib 1 1 1 1
19 Hanis Drijanto 1 1 1 1
20 Lilik Herniati 1 1 1 1
21 Musleh Herry SH.M 1 1 1 1
22 Sarlianto Siregar 1 1 1 1
23 Sunarto Drs. 1 1 1 1
24 Koestinah 1 1 1 1
25 Solikin 1 1 1 1
Jumlah 25 25 25 23
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
1 1 1 26 26 26 24
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
1 1 0 0 1

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
25 25 5 5 25

8 9 10 11 12
26 26 5 5 26
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 0 0 0 0
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 0 0 0 0
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sulaiman Ismail 1 1 0 1 1 1 1
2 Rahmat Wijaya 1 1 1 1 1 1 1
3
4
5
6
7
8
Jumlah 2 2 1 2 2 2 2
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Lusiantoro 1 1 1 1
2 Heru M 1 1 1 1
3 Eko Cahyono 1 1 1 1
4 Slamet Siswono 1 1 1 1
5 Suwartini 1 1 1 1
6 Suyanto 1 1 1 1
7 Susilo Santosa 1 1 1 1
8 Mukandar 1 1 1 1
9 Zubaidi 1 1 1 1
10 Hendro B.L 1 1 1 1
11 Hafiedz F.D 1 1 1 1
12 Susilo Indrawati 1 1 1 1
13 Dwi Purwono 1 1 1 1
14 Totok Sugiyanto 1 1 1 1
15 Windaryati 1 1 1 1
16 Budi Santoso 1 1 1 1
17 Mujianto 1 1 1 1
18 Nugroho TW 1 1 1 1
19 Tegar Prajaksa 1 1 1 1
20 Sudarminto S.Y 1 1 1 1
21 Hartono 1 1 1 1
22 Anastain 1 1 1 1
23 H. Djasran 1 1 1 1
24 Samidi 1 1 1 1
25
Jumlah 24 24 24 24
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
2 2 1 26 26 26 26
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
2 2 1 2 2

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
24 24 15 16 23

8 9 10 11 12
26 26 16 18 25
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 2
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 0 0 0 0
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Triani Noviandari 1 1 1 1 1 1 1
2 Edi Darmono 1 0 1 1 1 1 1
3 Supriyati 1 1 1 1 1 1 1
4 Abd. Rasyad AR 1 1 1 1 1 1 1
5 Surachman 1 0 1 1 1 1 1
6
7
8
Jumlah 5 3 5 5 5 5 5
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Hery Sancoko 1 1 1 1
2 Sis Sugiono 1 1 1 1
3 Moh. Supeno 1 1 1 1
4 Fajar Murwantoro 1 1 1 1
5 Setyo Pangestu 1 1 1 1
6 Laila Rahmawati 1 1 1 1
7 Basuki R. 1 1 1 1
8 Totok W.S 1 1 1 1
9 Sugeng S 1 1 1 1
10 Sugeng Rastiadji 1 1 1 1
11 Moch. Rosul 1 1 1 1
12 Idris Wahyudianto 1 1 1 1
13 Titik Winarni 1 1 1 1
14 Arif Abiyana 1 1 1 1
15 Bambang R 1 1 1 1
16 Parhad Anwar 1 1 1 1
17 D. Faryanto U. 1 1 1 1
18 Endy Cahyono 1 1 1 1
19 Bagus Sulistyo 1 1 1 1
20 Khoirun Masikin 1 1 1 1
21 Bambang Haryono 1 1 1 1
22 Susanto 1 1 1 1
23 Suyono 1 1 1 1
24 Ticky Noviadi 1 1 1 1
25 Soehartatik 1 1 1 1
Jumlah 25 25 25 25
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
5 3 5 30 30 30 30
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
5 5 1 2 2

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 0 0 0 0 5 TS 4 S 1
1 0 0 0 0 5 TS 4 S 1
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 0 0 0 0 5 TS 4 S 1
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 0 0 0 1 5 TS 4 S 1
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 0 0 0 0 5 TS 4 S 1
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 0 0 0 1 5 TS 4 S 1
25 19 0 0 17

8 9 10 11 12
30 24 1 2 19
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 2
TS 3
TS 2
TS 3
S 2
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
TS 1
TS 1
TS 3
TS 3
TS 2
TS 2
TS 1
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 2
TS 3
TS 2
TS 3
TS 1
TS 2
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 2
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Agus Yuli W 1 1 1 1 1 1 1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sujono 1 1 1 1
2 Soegianto 1 1 1 1
3 Prasetio Utomo 1 1 1 1
4 Maria Agustina 1 1 1 0
5 M. Gothon Drs. 1 1 1 1
6 Saiful Zaman 1 1 1 1
7 Suripno 1 1 1 1
8 Drs. Syamsurizal 1 1 1 1
9 Wahyu Bawana N 1 1 1 1
10 Sugeng Santoso 1 1 1 1
11 Mugiono DRs. MM 1 1 1 1
12 Sunardjo 1 1 1
13 Y. Sapto Edy, SE. 1 1 1 1
14 Teguh Susilo 1 1 1 1
15 Prasetyo Utomo, SE 1 1 1 1
16 Herin Soeryawan 1 1 1 1
17 Subekiti Hadi P. 1 1 1 1
18 Kanib 1 1 1 1
19 Hanis Drijanto 1 1 1 1
20 Lilik Herniati 1 1 1 1
21 Musleh Herry SH.M 1 1 1 1
22 Sarlianto Siregar 1 1 1 1
23 Sunarto Drs. 1 1 1 1
24 Koestinah 1 1 1 1
25 Solikin 1 1 1 1
Jumlah 25 25 25 23
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
1 1 1 26 26 26 24
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
1 1 0 0 1

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
25 25 5 5 25

8 9 10 11 12
26 26 5 5 26
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Eddy Winarno 1 0 1 1 1 1 1
2 Sutomo 1 1 1 1 1 1 1
3 Andhi Prawito 1 0 0 1 1 1 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 3 1 2 3 3 3 3
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sarimin Asmeng 0 1 1 1
2 Bisma Jayadi 1 1 1 1
3 Nanik Hartiningnsih 1 1 1 1
4 Edy Suryanto 1 1 1 1
5 M Yunus 0 1 1 1
6 Nadjib Hani 0 1 1 1
7 Lilis Yuliati 1 1 1 1
8 Nawangsih 1 1 1 1
9 Fitron Widiantoro 1 1 1 1
10 Hariyanto 1 1 1 1
11 Johnny Baharianto 1 1 1 1
12 Tomy Ardianzah 1 1 1 1
13 Stanley Tonjak 0 1 1 1
14 Hariyono 1 1 1 1
15 Fachror Rozi 1 1 1 1
16 Eko Setia Budi 1 1 1 1
17 Agus Steyo Budi 0 1 1 1
18 Zahri 1 1 1 1
19 Suhariyanto 1 1 1 1
20 Hariyono 1 1 1 1
21 Heru Santoso 1 1 1 1
22 Heru Nurwasito 1 1 1 1
23 Anggoro Indarno 1 1 1 1
24 Endang Susulowati 1 1 1 1
25 Sugik Edy Sartono 1 1 1 1
26
27
28
Jumlah 20 25 25 25
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
3 1 2 23 28 28 28
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
3 3 1 1 3

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
25 25 13 13 25

8 9 10 11 12
28 28 14 14 28
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Rudianto 1 1 1 1 1 1 1
2 Rendra R.H 1 1 1 1 1 1 1
3 Adi Santoso 1 1 1 1 1 1 1
4 A. Rusydi 1 1 1 1 1 1 1
5 Dendi Y 1 1 1 1 1 1 1
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 5 5 5 5 5 5 5
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Wawan S 1 1 1 1
2 Budi P. 1 1 1 1
3 Aminnudin 1 1 1 1
4 Dhani Wahyu 1 1 1 1
5 Satrio Hadi W. 1 1 1 1
6 Hadi wibowo 1 1 1 1
7 Arief F 1 1 1 1
8 Amirudin A.K. 1 1 1 1
9 Robby A.I. 1 1 1 1
10 Misdiono 1 1 1 1
11 Yulius B 1 1 1 1
12 Muntolib 1 1 1 1
13 Netty W 1 1 1 1
14 Gatot B 1 1 1 1
15 Moch. Arief 1 1 1 1
16 Heru S. 1 1 1 1
17 A. Jakfar 1 1 1 1
18 Marta K. 1 1 1 1
19 Misbakhul 1 1 1 1
20 Kaderi Alm. 1 1 1 1
21 Ali Wafa 1 1 1 1
22 Syamhaji 1 1 1 1
23 Suhariyono 1 1 1 1
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah 23 23 23 23
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
5 5 5 28 28 28 28
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
5 5 2 5 5

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
0 1 1 1 0 6 TS 4 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
22 23 18 22 21
8 9 10 11 12
27 28 20 27 26
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 2
TS 1
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Satrio Agung 1 0 0 1 1 1 1
2 M. Hidayat 1 0 0 1 1 1 1
3 Sumimto 1 1 1 1 1 1 1
4 Yohan Cornelis 1 0 1 1 1 1 1
5 Yulius Candra 1 1 1 1 1 1 1
6 SW Djatmiko 1 1 0 1 1 1 1
7 Rizky Dian 1 0 0 1 1 1 1
8 C.Wahyu S 1 1 1 1 1 1 1
9 Ferdi Nando 1 0 1 1 1 1 1
10 Teddy Ahmad 1 0 0 1 1 1 1
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 10 4 5 10 10 10 10
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Elly 1 1 1 1
2 V. Djoko 1 1 1 1
3 Siti Nurul 1 1 1 1
4 M. Akhlis 1 1 1 1
5 Boleng 1 1 1 1
6 Rully B 1 1 1 1
7 Siswo Hadi 1 1 1 1
8 Achmad M 1 1 1 1
9 Ardi M. 1 1 1 1
10 Irwan Wahyudi 1 1 1 1
11 yahmad 1 1 1 1
12 Moch. Nurus 1 1 1 1
13 ir. M Radjikan 1 1 1 1
14 Suyanto 1 1 1 1
15 Eviandi 1 1 1 1
16 Friyanto 1 1 1 1
17 Machruf N 1 1 1 1
18 Achmad M 1 1 1 1
19 Samuel Dhalame 1 1 1 1
20 Agus Nessari 1 1 1 1
21 Riady setyono 1 1 1 1
22 Ngakati P 1 1 1 1
23 Yusiadi 1 1 1 1
24 Lukman Hidayat 1 1 1 1
25 Wiwik Suyati 1 1 1 1
26 Sarti 1 1 1 1
27 Budi Utomo 1 1 1 1
28 Novita 1 1 1 1
29 Rus Hardiono 1 1 1 1
30 Djoko Purwanto 1 1 1 1
31 Sulasikin 1 1 1 1
32 Abdul Gani 1 1 1 1
33 Wh. Totok 1 1 1 1
34 Hari Sukamto 1 1 1 1
35
36
37
38
39
40
Jumlah 34 34 34 34
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
10 4 5 44 44 44 44
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 7 TS 5 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
10 10 5 5 9

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4S 2
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
34 34 18 18 34
8 9 10 11 12
44 44 23 23 43
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 2
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Tri Fitrah B 1 1 1 1 1 1 1
2 Untung Gendro 1 1 1 1 1 1 1
3 Setiyo Yuli H. 1 1 1 1 1 1 1
4 Ovana Abdul H. 1 0 0 1 1 1 1
5 Agus Setiyanto 1 1 1 1 1 1 1
6 Ahmad Satria V.S 1 1 1 1 1 1 1
7 Totok P 1 1 1 1 1 1 1
8 Awan S 1 1 1 1 1 1 1
9 Dwi Priyo Utomo 1 1 1 1 1 1 1
10 Bayu krisdiantoro 1 1 1 1 1 1 1
11 Abdul Azis 1 1 1 1 1 1 1
12 Dana W 1 1 1 1 1 1 1
13 M.Andik 1 1 1 1 1 1 1
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 13 12 12 13 13 13 13
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Elly 1 1 1 1
2 V. Djoko 1 1 1 1
3 Siti Nurul 1 1 1 1
4 M. Akhlis 1 1 1 1
5 Boleng 1 1 1 1
6 Rully B 1 1 1 1
7 Siswo Hadi 1 1 1 1
8 Achmad M 1 1 1 1
9 Ardi M. 1 1 1 1
10 Irwan Wahyudi 1 1 1 1
11 yahmad 1 1 1 1
12 Moch. Nurus 1 1 1 1
13 ir. M Radjikan 1 1 1 1
14 Suyanto 1 1 1 1
15 Eviandi 1 1 1 1
16 Friyanto 1 1 1 1
17 Machruf N 1 1 1 1
18 Achmad M 1 1 1 1
19 Samuel Dhalame 1 1 1 1
20 Agus Nessari 1 1 1 1
21 Riady setyono 1 1 1 1
22 Ngakati P 1 1 1 1
23 Yusiadi 1 1 1 1
24 Lukman Hidayat 1 1 1 1
25 Wiwik Suyati 1 1 1 1
26 Sarti 1 1 1 1
27 Budi Utomo 1 1 1 1
28 Novita 1 1 1 1
29 Rus Hardiono 1 1 1 1
30 Djoko Purwanto 1 1 1 1
31 Sulasikin 1 1 1 1
32 Abdul Gani 1 1 1 1
33 Wh. Totok 1 1 1 1
34 Hari Sukamto 1 1 1 1
35
36
37
38
39
40
Jumlah 34 34 34 34
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
13 12 12 47 47 47 47
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 8 TS 5 TS 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
13 13 11 12 12

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4S 2
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
34 34 18 18 34
8 9 10 11 12
47 47 29 30 46
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 2
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 wahyu budi 1 0 1 1 1 1 1
2 eris yudo 1 0 1 1 1 1 1
3 Garuda Gema 1 1 1 1 1 1 1
4 Selamet Joko 1 1 1 1 1 1 1
5 Erendy Irmawan 1 0 1 1 1 1 1
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 5 2 5 5 5 5 5
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sawiyem 1 1 1 1
2 D. Harefa 1 1 1 1
3 Sigit Purwanto 1 1 1 1
4 Soefiatmoko 1 1 1 1
5 Dwi Listyati 1 1 1 1
6 M. Mahfur 1 1 1 1
7 M. Faisol 1 1 1 1
8 Trisno Hari 1 1 1 1
9 Supardi 1 1 1 1
10 Nanang Yudhi 1 1 1 1
11 Anang Subagio 1 1 1 1
12 Soedjito 1 1 1 1
13 Ery Puja Utama 1 1 1 1
14 Ainur Rofiq 1 1 1 1
15 Sukarman 1 1 1 1
16 Prasetyo R 1 1 1 1
17 M. Nazarudin 1 1 1 1
18 Midayana 1 1 1 1
19 Endang Titing 1 1 1 1
20 As'Ari 1 1 1 1
21 Dariyanto 1 1 1 1
22 Djanu Wijoko 1 1 1 1
23 Didik Gatot 1 1 1 1
24 Esmo Rudhianto 1 1 1 1
25 Fx Bambang 1 1 1 1
26 Yunus Anwar 1 1 1 1
27 Luri Warsito 1 1 1 1
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah 27 27 27 27
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
5 2 5 32 32 32 32
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
5 5 3 3 5

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4S 2
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
27 27 19 19 27
8 9 10 11 12
32 32 22 22 32
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Yudi Sutrino 1 1 1 1 1 1 1
2 Wildan Ahda M 1 1 1 1 1 1 1
3 I Dewa Putu Eska 1 1 1 1 1 1 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 3 3 3 3 3 3 3
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Rudi Hartono 1 1 1 1
2 Sumarli 1 1 1 1
3 Suhada 1 1 1 1
4 Sutikno 1 1 1 1
5 Ramli Majid 1 1 1 1
6 Agus Prianto 1 1 1 1
7 Zainal Arifin 1 1 1 1
8 Mistini Rusmin 1 1 1 1
9 Muhardiono 1 1 1 1
10 Kusnul Yakin 1 1 1 1
11 M.Munif 1 1 1 1
12 Sugeng S 1 1 1 1
13 Suliyanto 1 1 1 1
14 Djoni Maryanto 1 1 1 1
15 Mariyadi Faqih 1 1 1 1
16 K. Seh Frudin 1 1 1 1
17 Sukoyo 1 1 1 1
18 Supeno 1 1 1 1
19 Atsalis Supriyanto 1 1 1 1
20 Gatot Ininarno 1 1 1 1
21 Sugeng Hartono 1 1 1 1
22 Yohana Septiani 1 1 1 1
23 Samsuri 1 1 1 1
24 Wahyu Wigowo 1 1 1 1
25 Musiningsih H 1 1 1 1
26 Sofyantoko 1 1 1 1
27 Khoiruddin 1 1 1 1
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah 27 27 27 27
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
3 3 3 30 30 30 30
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
3 3 3 3 3

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 1 1 7S 4S 3
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 0 1 1 7S 4S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 0 1 6 TS 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
27 27 19 24 27
8 9 10 11 12
30 30 22 27 30
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Eko Prabudi Hendra 1 0 1 1 1 1 1


2 Yuwanda Putra 1 0 1 1 1 1 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 2 0 2 2 2 2 2
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Subandi 1 1 1 1
2 Tarmidi 1 1 1 1
3 Bagus Prasetyo 1 1 1 1
4 Tony Sujanah 1 1 1 1
5 Pradana Wahyu 1 1 1 1
6 Adharul Mutaqin 1 1 1 1
7 Ismawan 1 1 1 1
8 Hari Sutrisno 1 1 1 1
9 Untung Suwito 1 1 1 1
10 Ir. Hadi Saroso, MT 1 1 1 1
11 Nanang Triwahyono 1 1 1 1
12 Bibit 1 1 1 1
13 Siti Nurqomariyah 1 1 1 1
14 Mochamad Arifin 1 1 1 1
15 Suryo Tri 1 1 1 1
16 Goe Suta 1 1 1 1
17 Hertri Mahdalena H 1 1 1 1
18 Siti Astutik 1 1 1 1
19 Agus Asari 1 1 1 1
20 Mahmud Assani 1 1 1 1
21 Ir. Budya Satata 1 1 1 1
22 Subandi 1 1 1 1
23 Ahmad Rusydani 1 1 1 1
24 Saibun 1 1 1 1
25 Hardjito 1 1 1 1
26 Wahyu Rendra 1 1 1 1
27 Mursin Afandik 1 1 1 1
28 Doel Samad 1 1 1 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah 28 28 28 28
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
2 0 2 30 30 30 30
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
2 2 0 1 2

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 11 1 1 7 S 4 S 14
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
28 28 27 20 28
8 9 10 11 12
30 30 27 21 30
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Anton Nugroho 1 1 1 1 1 1 1
2 Zainal Arifin 1 1 1 1 1 1 1
3 Wahyudi Eko 1 1 1 1 1 1 1
4 Tatik I 1 1 1 1 1 1 1
5 Hadiyatul Cahyadi 1 1 0 1 1 1 1
6 Robbi Irawan 1 1 0 1 1 1 1
7 Syamsudin 1 1 0 0 1 1 1
8 Krisna 1 1 1 1 1 1 1
9 Farid S. Z. 1 1 1 1 1 1 1
10 Tukim 1 0 0 1 1 1 1
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 10 9 6 9 10 10 10
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Nurgianto 1 1 1 1
2 Waluyo 1 1 0 1 1 0 1
3 Suwandi 1 1 1 1
4 M. Khanif Muzaqi 1 1 1 1
5 Sri Wahyuni 1 1 1 1
6 Ainul Bisri 1 1 1 1
7 Mulyono 1 1 1 1
8 M. Samsul Arifin 1 1 1 1
9 Gatot Hartono 0 1 1 1
10 Kasiani 1 1 1 1
11 Nor Shoeb 1 1 1 1
12 Su'aidi 1 1 1 1
13 Yuliadi 1 1 1 1
14 Ngadiono 0 1 1 1
15 Triyono 1 1 1 1
16 Eko Budi S 1 1 1 1
17 Sugeng Prasetyo 1 1 1 1
18 A. Sultoni 1 1 1 1
19 Sugeng 1 1 1 1
Jumlah 17 19 18 19
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
10 9 6 26 29 28 29
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 1 0 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
10 10 8 9 1

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 0 7S 4S 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
0 0 1 1 1 5 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
18 18 13 13 5

8 9 10 11 12
28 28 21 22 6
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 2
S 2
TS 2
S 3
S 2
S 2
S 2
S 2
S 2
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 2
S 2
S 3
TS 2
TS 2
S 2
S 2
TS 2
S 2
S 2
TS 2
S 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 1
S 3
S 3
S 3
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Anton Nugroho 1 1 1 1 1 1 1
2 Zainal Arifin 1 1 1 1 1 1 1
3 Wahyudi Eko 1 1 1 1 1 1 1
4 Tatik I 1 1 1 1 1 1 1
5 Hadiyatul Cahyadi 1 1 0 1 1 1 1
6 Robbi Irawan 1 1 0 1 1 1 1
7 Syamsudin 1 1 0 0 1 1 1
8 Krisna 1 1 1 1 1 1 1
9 Farid S. Z. 1 1 1 1 1 1 1
10 Tukim 1 0 0 1 1 1 1
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 10 9 6 9 10 10 10
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Nurgianto 1 1 1 1
2 Waluyo 1 1 0 1 1 0 1
3 Suwandi 1 1 1 1
4 M. Khanif Muzaqi 1 1 1 1
5 Sri Wahyuni 1 1 1 1
6 Ainul Bisri 1 1 1 1
7 Mulyono 1 1 1 1
8 M. Samsul Arifin 1 1 1 1
9 Gatot Hartono 0 1 1 1
10 Kasiani 1 1 1 1
11 Nor Shoeb 1 1 1 1
12 Su'aidi 1 1 1 1
13 Yuliadi 1 1 1 1
14 Ngadiono 0 1 1 1
15 Triyono 1 1 1 1
16 Eko Budi S 1 1 1 1
17 Sugeng Prasetyo 1 1 1 1
18 A. Sultoni 1 1 1 1
19 Sugeng 1 1 1 1
Jumlah 17 19 18 19
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
10 9 6 26 29 28 29
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 1 0 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
1 1 0 0 0 7 TS 5 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
10 10 8 9 1

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 0 7S 4S 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
0 0 1 1 1 5 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
18 18 13 13 5

8 9 10 11 12
28 28 21 22 6
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 2
S 2
TS 2
S 3
S 2
S 2
S 2
S 2
S 2
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 2
S 2
S 3
TS 2
TS 2
S 2
S 2
TS 2
S 2
S 2
TS 2
S 2
TS 2
TS 2
S 2
TS 1
S 3
S 3
S 3
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 miftahurrohman 1 1 1 1 1 1 1
2 agung dariyanto 1 0 1 1 1 1 1
3 isprayudi 1 0 1 1 1 1 1
4 endang hariati 1 0 1 1 1 1 1
5 jaenal 1 0 1 1 1 1 1
6 david rubiyanto 1 0 1 1 1 1 1
7 cecep adi 1 0 1 1 1 1 1
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 7 1 7 7 7 7 7
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Iwan 1 1 1 1
2 sudarmadi 1 1 1 1
3 thomas 1 1 1 1
4 siswanto 1 1 1 1
5 mahmudi 1 1 0 1
6 m. rozikin 1 1 1 1
7 abu bakar 1 1 1 1
8 fikrulloh 1 1 1 1
9 agung sedayu 1 1 1 1
10 dimyati aziz 1 1 1 1
11 sofan sofyan 1 1 1 1
12 baroni 1 1 1 1
13 sukartanto 1 1 1 1
14 adi soebande 1 1 1 1
15 m.zainul fadli 1 1 1 1
16 yusuf hadi s 1 1 1 1
17 said iskandar 1 1 1 1
18 iwan nur s 1 1 1 1
19 sunardi 1 1 1 1
20 andry sylva 1 1 1 1
21 koestijah 1 1 1 1
22 puji rahayu 1 1 1 1
23 siswanto 1 1 1 1
24 m.Syaiful rizal 1 1 1 1
25 widiyawati 1 1 1 1
26 sukadi 1 1 1 1
27 ekko djati 1 1 1 1
28 choirul amin 1 1 1 1
29 mulyadi guntur 1 1 1 1
30 guntoro 1 1 1 1
31 isa anshari 1 1 1 1
32 nono 1 1 1 1
33 didik wahyudi 1 1 1 1
34 lusi dwisari 1 1 1 1
35
36
37
38
39
40
Jumlah 34 34 33 34
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
7 1 7 41 41 40 41
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 0 9 TS 6 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
7 7 5 5 2

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 0 6 TS 4S 2
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 0 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
34 34 29 29 19
8 9 10 11 12
41 41 34 34 21
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 2
S 2
S 2
S 3
TS 2
S 3
S 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 2
S 3
S 2
S 3
S 2
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 2
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 2
S 3
S 2
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 2
S 2
S 2
S 2
S 3
S 2
S 2
S 2
S 2
S 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 0 0 0 0
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0
8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 M. Zafril Fatoni 1 1 1 1 1 1 1
2 Jorik Tristiana 1 0 1 1 1 0 1
3 Jofi Arokhim 1 1 1 1 1 1 1
4 Lukman Hakim 1 1 1 1 1 1 1
5 Heri Santoso 1 0 1 1 1 1 1
6 Deny Rachmat B. 1 1 1 1 1 1 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 6 4 6 6 6 5 6
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Moh. Hakim 1 1 1 1
2 Rubijah 1 1 1 1
3 Maria Eny Mulyani 1 1 1 1
4 Mochamad Erfan 1 1 1 1
5 Muh. Fadhil Wafy 1 1 1 1
6 R.D. Jatmiko 1 1 1 1
7 Agus Maimun 1 1 1 1
8 Subur Alandri 1 1 1 1
9 Tamsin 1 1 0 1
10 Sabariyah 1 1 1 1
11 Tholiq Ibadi 1 1 1 1
12 Suwardi 1 1 1 1
13 Suprapto 1 1 1 1
14 Kiptijah 1 1 1 1
15 Raimin 1 1 1 1
16 Soepardi 1 1 1 1
17 Tri Setya Anggriani 1 1 1 1
18 Muksin 1 1 1 1
19 Sulianto 1 1 1 1
20 Siti Chodijah 1 1 1 1
21 Rachmad Efendi 1 1 0 1
22 Sukarjani 1 1 0 1
23 Moch Dedy Rosidi 1 1 1 1
24 Constantia Suwasti 1 1 1 1
25 Zainal Arifin 1 1 1 1
26 Siti Muawanah 1 1 1 1
27 M. Irham Hentihu 1 1 1 1
28 M. Irham Hentihu 1 1 1 1
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah 28 28 25 28
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
6 4 6 34 34 30 34
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 1 1 0 8 TS 5 TS 4
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 0 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 0 8 TS 6 TS 2
1 1 0 1 0 10 S 7 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
6 6 1 2 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 0 6 TS 4S 2
1 0 1 1 1 6 TS 4S 3
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 0 1 1 1 5 TS 3 TS 3
1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
28 25 17 23 15
8 9 10 11 12
34 31 18 25 15
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 2
S 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 2
TS 2
S 3
S 2
TS 2
TS 2
S 3
TS 3
TS 2
TS 2
S 3
TS 2
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 2
S 2
TS 2
S 2
TS 2
S 3
TS 2
S 3
TS 2
S 3
TS 2
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Noor Yedha 1 1 1 1 1 1 1
2 Cevta Nugraha 1 1 1 1 1 1 1
3 M. Syukur 1 1 1 1 1 1 1
4 Mochamad Mochta 1 1 1 1 1 1 1
5 Sukiadi 1 1 1 1 1 1 1
6 Dedy Rachmadi 1 1 1 1 1 1 1
7 Suyitno 1 1 1 1 1 1 1
8 Ginawati 1 1 1 1 1 0 1
9 Hadhy Minto 1 1 1 1 1 1 1
10 Faizal Rois 1 1 1 1 1 1 1
11 Abdul Ghafur 1 1 1 1 1 0 1
12 Sugeng Lestari 1 1 1 1 1 0 1
13 Idul Fitri 1 1 1 1 1 0 1
14 M. Fahim 1 1 1 1 1 1 1
15 Farid Panca S 1 1 1 1 1 0 1
16 Agus Harianto 1 1 1 1 1 1 1
17
18
19
20
Jumlah 16 16 16 16 16 11 16
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Eko Setyo 1 1 1 1
2 Sugianto 1 1 1 1
3 Rasemo 1 1 1 1
4 Sugiono 1 1 1 1
5 Jamil 1 1 1 1
6 Nanik Haryan 1 1 1 1
7 Handoko TJ 1 1 1 1
8 Joko Wahyono 1 1 1 1
9 Gatot Susilo 1 1 1 1
10 Rusdianto 1 1 1 1
11 Wagiran 1 1 1 1
12 Ibnu Bharata 1 1 1 1
13 Ali Saukah 1 1 1 1
14 Arief Furchan 1 1 1 1
15 Dodi Kadarismawan 1 1 1 1
16 Wata 1 1 1 1
17 Wiwik Pujiastuti 1 1 1 1
18 Muchtar Arsjad 1 1 1 1
19 Hj. Tarminah 1 1 0 1
20 Hj. Chil'Atil F 1 1 1 1
21 Soewolo 1 1 0 1
22 Agus Simon Budi 1 1 0 1
23 Dulawi 1 1 0 1
24 Sujanto 1 1 0 1
25 Soewolo 1 1 0 1
26 Dwi Anung 1 1 0 1
27 M. Edy Susanto 1 1 0 1
28 Mifta Catur 1 1 0 1
29 Muchlis Adi 1 1 0 1
30 Soepardi 1 1 1 1
31 Haryo Winardi 1 1 1 1
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jumlah 31 31 21 31
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :
1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
16 16 16 47 47 32 47
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 0 1 1 1 8 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
16 15 16 16 16

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 0 1 1 1 5 TS 3 TS 3
1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 0 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 2 1 1 1 7 S 3 TS 5
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
31 29 31 31 28
8 9 10 11 12
47 44 47 47 44
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 2
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 2
S 2
S 3
S 3
S 3
S 2
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 2
TS 2
S 3
S 2
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 4
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Moh Tamim 1 0 1 1 1 1 1
2 Imam Ghazali 1 1 1 1 1 1
3 M Miskan 1 0 0 1 1 1 1
4 Sukiman 1 1 1 1 1 1 1
5
Jumlah 4 2 3 4 4 4 3
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sumarjono 1 1 1 1
2 Moegiono 1 1 1 1
3 Dwi Suyanto 1 1 1 1
4 Ahmad Dulhadi 1 1 1 1
5 Ziz Muzahid 1 1 1 1
6 Basuki 1 1 1 1
7 Anang Mahayudin 1 1 1 1
8 Anik Sri Utami 1 1 1 1
9 Nur Samsu 1 1 1 1
10 Susilo 1 1 1 1
11 Suwarti 1 1 1 1
12 Sugeng Suhariono 1 1 1 1
13 Marwoto 1 1 1 1
14 Budiono 1 1 1 1
15 Goeng Hekso 1 1 1 1
16 Ichwan Sanjaya 1 1 1 1
17 Amir Sutowo 1 1 1 1
18 Supanggeh 1 1 1 1
19
20
21
Jumlah 18 18 18 18
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
4 2 3 22 22 22 21
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 0 1 9 TS 7 S 3
0 TS 0 TS 0
4 4 4 3 4

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 0 1 1 0 5 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 0 1 6 TS 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 0 1 6 TS 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
17 16 12 10 17

8 9 10 11 12
21 20 16 13 21
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
TS 0
S 3
S 3
TS 2
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Nur inAlam 1 1 1 1 1 1 1
2 Widi Kurniawan 1 1 1 1 1 1 1
3 Amin Johan 1 1 1 1 1 1 1
4
5
Jumlah 3 3 3 3 3 3 3
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Purwanto 1 1 1 1
2 Prasetyo Adi K 1 1 1 1
3 Luthfi 1 1 1 1
4 Maschun B. 1 1 1 1
5 Juniar Widi 1 1 1 1
6 Utomo 1 1 1 1
7 Sutikno 1 1 1 1
8 Elly Ahmad S. 1 1 1 1
9 Basuki 1 1 1 1
10 Didik Eko S. 1 1 1 1
11 Ngateman 1 1 1 1
12 Jemangin 1 1 1 1
13 Wahyudi 1 1 1 1
14 Sumardjo 1 1 1 1
15 Siswanto 1 1 1 1
16 M Raharto 1 1 1 1
17 Warsiah Winarti 1 1 1 1
18 Joko Supriyanto 1 1 1 1
19 Sahbudin 1 1 1 1
20 Djoko Sumantri 1 1 1 1
21 Achmad Sabiidi 1 1 1 1
Jumlah 21 21 21 21
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
3 3 3 24 24 24 24
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
3 3 2 2 3

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
1 1 1 1 1 7S 4S 4
21 21 8 9 21

8 9 10 11 12
24 24 10 11 24
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
TS 3
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Nari Agus 1 1 1 1 1 1 1
2 Hidayat Tur R 1 1 1 1 1 1 1
3 Ngatiman 1 1 1 1 1 1 1
4 Hardian Sasmita 1 1 1 1 1 1 1
5 Arief Asmanu 1 1 1 1 1 1 1
6
7
Jumlah 5 5 5 5 5 5 5
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Pardiono 1 1 1 1
2 M. Cholid Mawardi 1 1 1 1
3 Sudarwanto 1 1 1 1
4 Abdul Basit 1 1 1 1
5 Rochmad Fauzi 1 1 1 1
6 Suprayitno 1 1 1 1
7 Sulkan 1 1 1 1
8 Hartono 1 1 1 1
9 Ahmad Ansori 1 1 1 1
10 Abdul Hakim 1 1 1 1
11 Wakini 1 1 1 1
12 Soebagiono 1 1 1 1
13 Mochammad S 1 1 1 1
14 Mardiono SE. 1 1 1 1
15 Abdul Kadir Jailani 1 1 1 1
16 Syahrul Fuad 1 1 1 1

Jumlah 16 16 16 16
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
5 5 5 21 21 21 21
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7S 4
1 1 0 0 1
1 1 0 1 1
1 1 0 0 1
1 1 0 1 1 10 S 7S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
5 5 1 3 5

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 0 1 6 TS 4S 3

16 16 2 2 16

8 9 10 11 12
21 21 3 5 21
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3

TS 3
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Gatot Suningdito 1 1 1 1 1 1 1
2
3
4
Jumlah 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Moch. Fatkhur R 1 1 1 1
2 Gunarto 1 1 1 1
3 Setyo Nugroho 1 1 1 1
4 Hadi Choiru 1 1 1 1
5 Ali Bashori 1 1 1 1
6 Kurniawan P 1 1 1 1
7 Ahmad Fauzan 1 1 1 1
8 Ismail Marzuki 1 1 1 1
9 Warsidi 1 1 1 1
10 H.Masykuri Bakri 1 1 1 1
11 Gatot Yusianto 1 1 1 1
12 Moh.Amin 1 1 1 1
13 Arief Syahrudin 1 1 1 1
14
15
16
Jumlah 13 13 13 13
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
1 1 1 14 14 14 14
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
1 1 0 1 1

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 0 1 6 TS 4 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
13 13 12 11 13

8 9 10 11 12
14 14 12 12 14
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Toto Didi 1 0 1 1 1 1 1
2 Andran 1 0 0 1 1 1 1
3 Eko Setia 1 0 1 1 1 1 1
4 Andreansyah 1 0 1 1 1 1 1
Jumlah 4 0 3 4 4 4 4
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Rahmat P 1 1 1 1
2 Iswanto 1 1 1 1
3 Subandi 1 1 1 1
4 Nurbiyatoro 0 1 1 1
5 Sunaryo 1 1 1 1
6 Suyitno 1 1 1 1
7 Prasetyo H 1 1 1 1
8 Hasyim 1 1 1 1
9 Slamet 1 1 1 1
10 A Tabrani 1 1 1 1
11 F Hari W 1 1 1 1
12 Yudi P 1 1 1 1
13 Ngateman 1 1 1 1
14 Zainul A 1 1 1 1
15 Sutrisno 1 1 1 1
16 Triaji 1 1 1 1
17 M. Samsul 1 1 1 1
18 Imik 1 1 1 1
19 Dr. Hasan 1 1 1 1
20 Wanda 1 1 1 1
21 A Mustofa 1 1 1 1
Jumlah 20 21 21 21
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
4 0 3 24 25 25 25
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 1 1 8 TS 5 TS 3
0 1 1 1 1 8 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
3 4 3 4 4

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
0 1 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7S 4S 3
1 1 0 1 1 7S 4S 3
20 21 9 21 21

8 9 10 11 12
23 25 12 25 25
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
TS 3
TS 2
S 3

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
S 3
S 3
TS 2
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Prijo H 1 0 1 1 1 1 1
2 Saloman 1 0 1 1 1 1 1
3 Kasiati 1 1 1 1 1 1 1
4
Jumlah 3 1 3 3 3 3 3
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Ali Irfan 1 1 1 1
2 Feri W 1 1 1 1
3 Akhmad M 1 1 1 1
4 Sukiman 1 1 1 1
5 Andy H 1 1 1 1
6 Widito M 1 1 1 1
7 Subur H 1 1 1 1
8 Yahya Edi 1 1 1 1
9 Kholiq S 1 1 1 1
10 Hariyadi 1 1 1 1
11 Ariyani K 1 1 1 1
12 M. Subakri 1 1 1 1
13 Blanti 1 1 1 1
14 Hari S 1 1 1 1
15 M. Dhuhuril 1 1 1 1
16 Paikin 1 1 1 1
17 Budi W 1 1 1 1
18 Soepomo 1 1 1 1
19 Sumartono 1 1 1 0
20 Ony W 1 1 1 1
21 Syamsul A 1 1 1 1
22 Indra Narotama 1 1 1 1
23 Tasemi 1 1 1 1
24 Kuswadi 1 1 1 1
25 Yesaya 1 1 1 1
26 Herdian 1 1 1 1
27 Siti M 1 1 1 1
28 Beny Sugeng 1 1 1 1
29 Hasanudin 1 1 1 1
30 Tri faria 1 1 1 1
31 Sutrisno 1 1 1 1
32 M Bakir 1 1 1 1
33
34
Jumlah 32 32 32 31
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
3 1 3 35 35 35 34
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
3 3 2 3 3

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 TS 3 TS 3
1 1 0 1 1 TS 4 S 3
1 1 0 1 1 TS 4 S 3
1 1 1 1 1 TS 4 S 4
1 1 0 1 1 TS 4 S 3
1 1 1 1 1 TS 4 S 4
1 1 1 1 1 TS 4 S 4
1 1 0 1 1 TS 4 S 3
1 1 1 1 1 TS 4 S 4
1 1 1 1 1 TS 4 S 4
1 1 1 1 1 TS 4 S 4
1 1 0 1 1 TS 4 S 3
1 1 0 1 1 TS 4 S 3
1 1 1 1 1 7S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
32 32 14 31 32

8 9 10 11 12
35 35 16 34 35
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
S 3
S 3
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Ahmad Mahfudzi 1 1 1 1 1 1 1
2 Muhammad Hasan 1 1 1 1 1 1 1
3 Dyan Satya 1 1 1 1 1 1 1
4 Andrianto 1 0 1 1 1 1 1
5 Teguh Cahyono 1 1 1 1 1 1 1
6 Irwan Adi Saputro 1 1 1 1 1 1 1
7 Zainal Arifin 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah 7 6 7 7 7 7 7
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sudiyono 1 1 1 1
2 Hariyono 1 1 1 1
3 Lukman 1 1 1 1
4 Joeli Armadji 1 1 1 1
5 Bambang L 1 1 1 1
6 Sugeng Hari 1 1 1 1
7 Falasifah 1 1 1 1
8 Supriyadi 1 1 1 1
9 Pardiman 1 1 1 1
10 Jumianto 1 1 1 1
11 Yunam Helmi 1 1 1 1
12 R. Bagus Prasetyo 1 1 1 1
13 Agus Waluyo 1 1 1 1
14 Edi Susanto 1 1 1 1
15 Supriyono 1 1 1 1
16 Mularso 1 1 1 1
17 Sungging Fera 1 1 1 1
18 Suhariyono 1 1 1 1
19 Hendry L 1 1 1 1
20 Edy Cahyono 1 1 1 1
21 Andy Sugianto 1 1 1 1
22 Roni Susanto 1 1 1 1
23 Hery Prayudi 1 1 1 1
24 Tujuwarno 1 1 1 1
25 M. Ab'ror 1 1 1 1
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Jumlah 25 25 25 25
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
7 6 7 32 32 32 32
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
7 7 4 4 7

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7S 4 S 4
1 1 1 1 1 TS 4 S 4
1 1 1 1 1 TS 4 S 4
1 1 1 1 1 TS 4 S 4
1 1 0 0 1 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 TS 4 S 4
1 1 0 0 1 TS 4 S 2
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
25 24 14 14 25

8 9 10 11 12
32 31 18 18 32
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 2
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Jumlah 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 0 0 0 0
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

8 9 10 11 12
0 0 0 0 0
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Thomas 1 1 1 1 1 1 1
2 M. Shofyan 1 1 1 1 1 1 1
3 Sugianto 1 1 1 1 1 1 1
4 Piyono 1 1 1 1 1 1 1
5 Dadung S 1 0 1 1 1 1 1
6 Andi S 1 1 1 1 1 1 1
7 Rahman Bayu 1 0 1 1 1 1 1
8 Sandi R 1 1 1 1 1 1 1
9 Subkhan 1 1 1 1 1 1 1
10 Ongko Widjojo 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah 10 8 10 10 10 10 10
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Wisnu Yulianto 1 1 1 1
2 Moh. Amin 1 1 1 1
3 Lukman H 1 1 1 1
4 Much. Arief 1 1 1 1
5 Wimpy Bambang 1 1 1 1
6 Edwin Aji 1 1 1 1
7 Desmon S 1 1 1 1
8 Zamroni 1 1 1 1
9 Bambang Sugianto 1 1 1 1
10 Mistutik 1 1 1 1
11 Zaenal A 1 1 1 1
12 Budi Santosos 1 1 1 1
13 Yusuf Sofyan 1 1 1 1
14 Hadi S 1 1 1 1
15
16
17
18
Jumlah 14 14 14 14
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
10 8 10 24 24 24 24
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
10 10 5 10 10

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
14 14 5 14 14

8 9 10 11 12
24 24 10 24 24
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Moch Sauwana 1 1 1 1 1 1 1
2 Slamet Martono 1 0 1 1 1 1 1
3 Lejar I 1 1 0 1 1 1 1
4 Fredy Adinandra 1 1 0 1 1 1 1
5 Andry Wahyu 1 0 1 1 1 1 1
6
7
8
9
10
Jumlah 5 3 3 5 5 5 5
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sapuan 1 1 1 1
2 Santoso 1 1 1 1
3 Bhimo Raharjo 1 1 1 1
4 Heri Distanto 1 1 1 1
5 Haryono Drs 1 1 1 1
6 Tjetjep Friedman P 1 1 1 1
7 Sugiarti 1 1 1 1
8 Afwan Hariri 1 1 1 1
9 Djatmiko P 1 1 1 0
10 Prima Hendra 1 1 1 1
11 H Zainuri SPd 1 1 1 1
12 Emil Santoso 1 1 1 1
13
14
15
16
17
18
Jumlah 12 12 12 11
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
5 3 3 17 17 17 16
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
5 5 3 3 5

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 0 1 5 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
12 12 8 7 12

8 9 10 11 12
17 17 11 10 17
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Agus Sugi Hermaw 1 1 1 1 1 1 1


2 Fuad Maysa 1 0 1 1 1 1 1
3 Onny Tri Cahyono 1 0 1 1 1 1 1
4 Muhammad Robak 1 1 1 1 1 1 1
5 Fajril Huda 1 1 1 1 1 1 1
6 Totok Nuryanto 1 1 1 1 1 1 1
7 Nanang Sasmito 0 0 0 1 1 1 1
8 Puji Widodo 1 0 1 1 1 1 1
9
10
Jumlah 7 4 7 8 8 8 8
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Rudy Kurniawan 1 1 1 1
2 Rahma Ponco W 1 1 1 1
3 NTH. Agustiyono 1 1 1 1
4 Bambang Supriyadi 1 1 1 1
5 Nafias Wikarjanto 1 1 1 1
6 Heru Dibyantoro 1 1 1 1
7 Agung Whayu R 1 1 1 1
8 Joko Pitono 1 1 1 1
9 Sami'an 1 1 1 1
10 Gunawan Kusno 2 2 2 2
11 Moch Iwan Fauzie 1 1 1 1
12 Pudjiono 1 1 1 1
13 Nining Wiarningsih 1 1 1 1
14 ABD. Salam, SH, M Hum 1 1 1 1
15 Solikin 1 1 1 1
16 Gatot Asrori 1 1 1 1
17 Sad Sugeng P Ir. 1 1 1 1
18 Babo Ramadani 1 1 1 1
19 Dewi Rutminiarti 1 1 1 1
20 Yusbandi 1 1 1 1
21 Fandik Nurkijanto 1 1 1 1
22
Jumlah 22 22 22 22
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
7 4 7 30 30 30 30
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 0 0 1 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 7 TS 4 TS 3
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
8 7 3 8 8

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 0 1 1 1 9 TS 8 TS 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 0 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
20 20 10 20 20

8 9 10 11 12
28 27 13 28 28
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 2
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 1
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 2
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Minggus Eko 1 1 1 1 1 1 1
2 Imam Bakroni 1 1 1 1 1 1 1
3 Hendra Sugianto 1 1 1 1 1 1 1
4 A.Surawan 1 0 1 1 1 1 1
5 Salim Anyar 1 1 0 1 1 1 1
6 A.Suprihatin 1 1 1 1 1 1 1
7 Wahyu Widodo 1 1 1 1 1 1 1
8 Agus Teguh 1 1 1 1 1 1 1
9
10
Jumlah 8 7 7 8 8 8 8
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Abu 1 1 1 1
2 Supriyo.S 1 1 1 1
3 Cholid Widodo 1 1 1 1
4 Indra Jaya 1 1 1 1
5 Sudjut .W 1 1 1 1
6 Sultoni 1 1 1 1
7 A.Shaifullah ST. 1 1 1 1
8 M.Irhani 1 1 1 1
9
10
11
Jumlah 8 8 8 8
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
8 7 7 16 16 16 16
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 0 1 1 1 9 TS 7 S 3
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
8 7 6 8 8

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 0 1 1 1 5 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
7 7 4 7 8
8 9 10 11 12
15 14 10 15 16
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
TS 2
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
TS 1
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Minggus Eko 1 1 1 1 1 1 1
2 Imam Bakroni 1 1 1 1 1 1 1
3 Hendra Sugianto 1 1 1 1 1 1 1
4 A.Surawan 1 0 1 1 1 1 1
5 Salim Anyar 1 1 0 1 1 1 1
6 A.Suprihatin 1 1 1 1 1 1 1
7 Wahyu Widodo 1 1 1 1 1 1 1
8 Agus Teguh 1 1 1 1 1 1 1
9
10
Jumlah 8 7 7 8 8 8 8
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Timotius G. Kitu 1 1 1 1
2 M. Mujtabah SE 1 1 1 1
3 Muhadi 1 1 1 1
4 Prihoetomo B. 1 1 1 1
5 Mahmudi 1 1 1 1
6 Taofik 1 1 1
7 Prambudy Hary 1 1 1 1
8 Joko Setiyono 1 1 1 1
9 Ahmad Dimyati 1 1 1 1
10 Didik Purwanto 1 1 1 1
11 Maharani Candra 1 1 1 1
12 Rayendra 1 1 1 1
13 Achmadi 1 1 1 1
14 Nurbambang T. 1 1 1 1
15 April Zainul Irfan 1 1 1 1
16 Sindu Sintara 1 1 1 1
17 Moch. Khairul A. 1 1 1 1
18 Choirul Anwar 1 1 1 1
19
Jumlah 18 18 18 17
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
8 7 7 26 26 26 25
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 0 1 1 1 9 TS 7 S 3
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 1 9 TS 6 TS 3
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
8 7 6 8 8

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
0 1 1 1 0 6 TS 4 S 3
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 0 0 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 0 1 1
1 1 0 1 0
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
17 18 13 16 5

8 9 10 11 12
25 25 19 24 13
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
TS 2
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 2
S 2
S 2
S 2
TS 1
TS 3
S 2
TS 3
S 2
S 3
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Nanang Suherman 1 1 0 1 1 1 1
2 Eko Suprayitno 1 1 1 1 1 1 1
3 Irza Mediarsa 1 1 1 1 1 1 1
4 Dino Agus 1 1 1 1 1 1 1
5
6
7
8
9
10
Jumlah 4 4 3 4 4 4 4
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Teguh Budi 1 1 1 1
2 David Nicolas 1 1 1 1
3 Eko Siwi Rudy 1 1 1 1
4 Agus Suryanto 1 1 1 1
5 Andriyanto 1 1 1 1
6 Andri Dwi K 1 1 1 1
7 Ir. Singgih H 1 1 1 1
8 Edy Nuryanto 1 1 1 1
9 Hj. Srimah 1 1 1 1
10 Muslim Ansori 1 1 1 1
11 Royke Tangka 1 1 1 1
12 Hariyono 1 1 1 1
13
14
15
16
17
18
19
Jumlah 12 12 12 12
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
4 4 3 16 16 16 16
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
4 4 2 2 4

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 0 0 1
1 1 0 0 1
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
12 12 5 9 12

8 9 10 11 12
16 16 7 11 16
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Bagus Arie 1 1 1 1 1 1 1
2 Hamidin 1 0 0 1 1 1 1
3 Deny Dwi 1 0 0 1 1 1 1
4 Khoirul Anam 1 1 1 1 1 1 1
5 Adhi Kurniawan 1 1 1 1 1 1 1
6 Supriyadi 1 1 1 1 1 1 1
7 Iman Nasrullah 1 1 1 1 1 1 1
8 Rokhmat Basuki 1 1 1 1 1 1 1
9 Agus Sulaiman 1 1 1 1 1 1 1
10 Edy Wasno 1 1 1 1 1 1 1
11 Mohammad Bisri 1 1 1 1 1 1 1
12
13
Jumlah 11 9 9 11 11 11 11
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Masrani Mansyur 1 1 1 1
2 Subroto 1 1 1 1
3 Frans Sembiring 1 1 1 1
4 Munib Priono 1 1 1 1
5 Anggara Wiyono 1 1 1 1
6 Iwan Setiawan 1 1 1 1
7 Achmad Sodiq 1 1 1 1
8 Sutoro 1 1 1 1
9 Andik Efendi 1 1 1 1
10 Nissiawan 1 1 1 1
11 Yayuk Sri 1 1 1 1
12 Septian Bayu 1 1 1 1
13
14
15
16
17
18
19
Jumlah 12 12 12 12
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
11 9 9 23 23 23 23
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
11 11 7 9 11

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
12 12 8 11 12

8 9 10 11 12
23 23 15 20 23
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3

TS 3
TS 3
TS 3
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Jumami 1 1 1 1 1 1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Hening Purwanto 1 1 1 1
2 Herminto 1 1 1 1
3 Agus Munardi 1 1 1 1
4 Eko Budianto 1 1 1 1
5 Susilo Hadi 1 1 1 1
6 Nugroho Adi 1 1 1 1
7 Hisam Farid 1 1 1 1
8 Usman Pagalay 1 1 1 1
9 Rinaldi Bahri 1 1 1 1
10 Riono 1 1 1 1
11 Mufid 1 1 1 1
12
13
14
15
16
17
18
19
Jumlah 11 11 11 11
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
1 1 1 12 12 12 12
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
1 1 1 1 1

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 0 1 1 1 6 TS 4 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
11 9 9 11 11

8 9 10 11 12
12 10 10 12 12
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 2
S 3
S 3
S 3
TS 2
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Dian Eko 1 1 1 1 1 1 1
2 Kasiyanto 1 1 1 1 1 1 1
3 Habib Mustofa 1 1 1 1 1 1 1
4 M Bagus Afrian 1 0 0 1 1 1 1
5 Zainul Arifin 1 1 1 1 1 1 1
6 Edy Widodo 1 1 1 1 1 1 1
7 Amin Tohari 1 1 1 1 1 1 1
8 Teguh Setiawan 1 1 1 1 1 1 1
9 Surya Nugraha 1 1 1 1 1 1 1
10
11
12
13
Jumlah 9 8 8 9 9 9 9
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Syamsul Arifin 1 1 1 1
2 Wawan Dwi 1 1 1 1
3 Saiful Hikmah 1 1 1 1
4 Faisal SE 1 1 1 1
5 Sodikin 1 1 1 1
6 Subaryo 1 1 1 1
7 Chudaifa 1 1 1 1
8 Dudut Andriyatmoko 1 1 1 1
9 Achmad Syaiful 1 1 1 1
10 Ida Indrawaty 1 1 1 1
11 Mokh. Rokhim 1 1 1 1
12 Fx Narko 1 1 1 1
13
14
15
16
17
18
19
Jumlah 12 12 12 12
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
9 8 8 21 21 21 21
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 1 1 8 TS 5 TS 3
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 0 1 1 10 S 7 S 3
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
9 9 5 9 9

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 0 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
12 12 8 11 11

8 9 10 11 12
21 21 13 20 20
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3

S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 2
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Nanang Adi P 1 0 1 1 1 0 1
2 Moch. Isa 1 0 1 1 1 1 0
3 Moch. Suyono 1 1 1 1 1 0 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 3 1 3 3 3 1 2
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sartani 1 1 0 1
2 Lapran 1 1 0 1
3 Erfan Farid 1 1 0 1
4 Amir W 1 1 0 1
5 Ririn Rahayu 1 1 0 1
6 Santi R 1 1 0 1
7 Moch. Kusnadi 1 1 0 1
8 Miseri 1 1 0 1
9 Sutrisno 1 1 0 1
10 Piani 1 1 0 1
11 Lawi 1 1 0 1
12 Agus susanto 1 1 0 1
13 Sunarti 1 1 0 1
14 Abdul Halim 1 1 0 1
15 Yatim 1 1 0 1
16 Wahyudi 1 1 0 1
17 Mardiyah 1 1 0 1
18 Saini 1 1 0 1
19 Ponari 1 1 0 1
20 Djumadi 1 1 0 1
21 Wagimin 1 1 0 1
22 Wahyudi 1 1 1 1
23 M. Syahroni 1 1 0 1
24 Muclis Prasetyo 1 1 0 1
25 Yohanes 1 1 0 1
26 Agus Salim 1 1 0 1
27
28
29
30
31
32
33
34
19
Jumlah 26 26 1 26
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
3 1 3 29 29 2 28
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 0 1 1 8 TS 5 TS 3
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
3 3 2 3 3

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
26 26 11 16 26

8 9 10 11 12
29 29 13 19 29
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Bayu Teguh U. 1 0 1 1 1 1 1
2 Eko Junaedi 1 0 1 1 1 0 1
3 Yudi Krisdianto 1 0 1 1 1 1 1
4 Saeko Joyo 1 0 1 1 1 1 1
5 M. Yusdo.AS 1 0 1 1 1 1 1
6 Yuyun Siswanto 1 0 1 1 1 1 1
7 Ahmad Nurhuda 1 0 1 1 1 1 1
8 Soni Winarko 1 1 1 1 1 1 1
9 Marcolino Andris 1 0 1 1 1 1 1
10 Iswanto 1 0 1 1 1 0
11
12
13
Jumlah 10 1 9 10 10 9 9
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Sutikno E. 1 1 0 1
2 Junari 1 1 1 1
3 M.Nurul.H.S.T 1 1 0 1
4 Mujiono 1 1 0 1
5 Laidi 1 1 0 1
6 Mujiono 1 1 0 1
7 M. Zainul Arifin 1 1 1 1
8 Budi Santoso 1 1 0 1
9 Chairul Muslimin 1 1 0 1
10 M. Dardi 1 1 1 1
11 Bambang Carito 1 1 1 1
12 Siti Khalilah 1 1 0 1
13 Karsini 1 1 1 1
14 Warkompoyo 1 1 0 1
15 Edy Santoso 1 1 1 1
16 Soewandi 1 1 1 1
17 Slamet Sugiono 1 1 0 1
18 Rini 1 1 0 1
19 Sales 1 1 1 1
20 Dwi Santoso 1 1 1 1
21 Hasan Bisri ST. 1 1 0 1
22 Yusuf 1 1 0 1
23 Marni 1 1 1 1
24 Tamadi 1 1 0 1
25 H.Saimul Laili.IR 1 1 1 1
26 Yayadi 1 1 0 1
27 Imam Khosiq 1 1 1 1
28 Slamet,SE,MM,PhD 1 1 1 1
29 Bambang Susyanto 1 1 1 1
30 Kartini 1 1 0 1
31 Pairan 1 1 0 1
32
33
34
19
Jumlah 31 31 14 31
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
10 1 9 41 41 23 40
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 8 TS 5 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 7 TS 4 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
10 10 7 7 10

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 0 1 1 6 TS 3 TS 3
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
31 31 17 20 31

8 9 10 11 12
41 41 24 27 41
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3

TS 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Supriyono 1 0 1 1 1 1 1
2 Danial Hilmi 1 0 1 1 1 1 1
3 Sugeng Dwi Wibow 1 0 1 1 1 1 1
4 Ismail 1 0 1 1 1 1 1
5 Anton Suharsono 1 0 1 1 1 1 1
6 M.Jamaluddin A 1 0 1 1 1 1 1
7 Imam Wahyudi 1 0 1 1 1 1 1
8
9
10
11
12
13
Jumlah 7 0 7 7 7 7 7
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Fadil S.J 1 1 1 1
2 Siami 1 1 1 1
3 Hery Subandono 1 1 1 1
4 Ngatemun 1 1 1 1
5 Pameswari,S.AG 1 1 1 1
6 Achmad Khudori.S 1 1 1 1
7 Aunur Rofiq 1 1 1 1
8 Lutfi Jayadi 1 1 1 1
9 A.Mubaligh 1 1 1 1
10 Andi Yulianto 1 1 1 1
11 Ashuri 1 1 1 1
12 Achmad Heru .A 1 1 1 1
13 Moh.Padil 1 1 1 1
14 Sunariyat 1 1 1 1
15 Siswanto 1 1 1 1
16 Sugiono 1 1 1 1
17 Sugeng Riyadi 1 1 1 1
18 Suparman 1 1 1 1
19 Mochamad Robby,SE 1 1 1 1
20 Harmnto 1 1 1 1
21 Kaselan 1 1 1 1
22 Anton Muhibuddin 1 1 1 1
23 Subandriyo,ST 1 1 1 1
24 Imam Sholahidin 1 1 1 1
25 Siti Fatimah.H 1 1 1 1
26 Sumkiati 1 1 1 1
27 Ir.Hartoyo 1 1 1 1
28 Afifudin S,kom 1 1 1 1
29 Sriani 1 1 1 1
30 Saiful Amien 1 1 1 1
31 Umar Zaeni 1 1 1 1
32 Imam Sholahidin 1 1 1 1
33 Agung Y 1 1 1 1
34 Heri Sungkowo 1 1 1 1
35 Ahmad Barizi 1 1 1 1
36 Budiono 1 1 1 1
37
32
33
34
19
Jumlah 36 36 36 36
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
7 0 7 43 43 43 43
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
7 7 6 6 7

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
36 36 29 30 36

8 9 10 11 12
43 43 35 36 43
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Ihsan 1 0 1 1 1 1 1
2 Nurdin 1 1 1 1 1 1 1
3 Imron W 1 0 1 1 1 1 1
4 Sutopo 1 1 0 1 1 1 1
5 Heri 1 0 1 1 1 1 1
6 Alief 1 0 1 1 1 1 1
7 Musdariyanto 1 0 1 1 1 1 1
8 Eko Budi 1 0 1 1 1 1 1
9
10
11
12
13
Jumlah 8 2 7 8 8 8 8
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Khusnul Azhar 1 1 1 1
2 Khudori 1 1 1 1
3 Slamet 1 1 1 1
4 Rosidi 1 1 1 1
5 Suyari 1 1 1 1
6 Sri Wahyuni 1 1 1 1
7 Fadlan 1 1 1 1
8 Yunarto 1 1 1 1
9 Adi D 1 1 1 1
10 Sigi Syah 1 1 1 1
11 Juwito 1 1 1 1
12 Widiatmoko 1 1 1 1
13 Tadjudin 1 1 1 1
14 Mansur 1 1 1 1
15 Yudhi A 1 1 1 1
16 Lutfil Hakim 1 1 1 1
17 Lely 1 1 1 1
18 Kemat 1 1 1 1
19 Sutomo 1 1 1 1
20 Harry A 1 1 1 1
21 Nurhakim 1 1 1 1
22 I Wayan 1 1 1 1
23 Djuni farhan 1 1 1 1
24 Gede 1 1 1 1
25 Sigit 1 1 1 1
26 Abdi P 1 1 1 1
27 Misno 1 1 1 1
28 Betjik 1 1 1 1
29 Abdul Halim 1 1 1 1
30 Maskun 1 1 1 1
31 Suwarno 1 1 1 1
32 Andreas 1 1 1 1
33 Romadhon 1 1 1 1
34 Imron 1 1 1 1
35 Suharto 1 1 1 1
36 Sri Masiyam 1 1 1 1
37
32
33
34
19
Jumlah 36 36 36 36
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
8 2 7 44 44 44 44
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 0 0 1 8 TS 6 TS 2
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
8 8 7 7 8

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
36 36 29 29 36

8 9 10 11 12
44 44 36 36 44
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 M. farid 1 1 1 1 1 1 1
2 nur subchan 1 1 1 1 1 1 1
3 widi surispriyowati 1 0 1 1 1 1 1
4 dodik subiyakto 1 1 1 1 1 1 1
5 aries anggoro 1 1 1 1 1 1 1
6 koko tisnoko 1 1 1 1 1 1 1
7 bisri mustofa 1 1 1 1 1 1 1
8 anton D. P. 1 1 1 1 1 1 1
9 susanto 1 1 1 1 1 1 1
10 moch. Imawan 1 0 1 1 1 1 1
11
12
13
Jumlah 10 8 10 10 10 10 10
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 buyung kapas 1 1 1 1
2 drg. Gatot sadono 1 1 1 1
3 mawardi 1 1 1 1
4 ridwan 1 1 1 1
5 ach. Nashicuddin 1 1 1 1
6 M. sodiq 1 1 1 1
7 sabarono 1 1 1 1
8 H. Ismail Ichsan 1 1 1 1
9 Abd. Rohim 1 1 1 1
10 noer soreh 1 1 1 1
11 waginah 1 1 0 1
12 arifin isdarmanu 1 1 0 1
13 sari 1 1 0 1
14 eko wahyudi 1 1 1 1
15 suhaeri 1 1 1 1
16 bashori 1 1 1 1
17 syahrianto 1 1 1 1
18 M syamsul 1 1 1 1
19 supardi 1 1 1 1
20 djuli riadi 1 1 1 1
21 suwono 1 1 1 1
22 supriyatin 1 1 0 1
23 warsito 1 1 1 1
24 Yahya 1 1 1 1
25 dwi santoso 1 1 1 1
26 samsuddin 1 1 1 1
27 haryotejo 1 1 1 1
28 ery yustiani 1 1 1 1
29 syaifudin 1 1 1 1
30 Syaiful 1 1 1 1
31 Hadiyati 1 1 1 1
32 syamsul arifin 1 1 1 1
33 ulil azmi 1 1 1 1
34
35
36
37
32
33
34
19
Jumlah 33 33 29 33
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
10 8 10 43 43 39 43
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 0 0 1 9 TS 7 S 2
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 1 9 TS 6 TS 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
10 10 9 9 10

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 1 1 7 S 4 S 3
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 0 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 0 0 1 5 TS 3 TS 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 6 TS 3 TS 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
33 33 26 27 32

8 9 10 11 12
43 43 35 36 42
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3

S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 2
TS 3
TS 3
S 3
TS 3
TS 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Hj. Jumakyah 1 1 1 1
2 Muanto 1 1 1 1
3 Supeno 1 1 1 1
4 Catur P Bagus 1 1 1 1
5 Suliyono 1 1 1 1
6 Bambang Suyono 1 1 1 1
7 M Syamsul Ulumma 1 1 1 1
8 Rudi A 1 1 1 1
9 Budi Santoso 1 1 1 1
10 Sunarni 1 1 1 1
11 Farid Afandi 1 1 1 1
12 Sutrisno 1 1 1 1
13 Sugiro 1 1 1 1
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
32
33
34
19
Jumlah 13 13 13 13
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
0 0 0 13 13 13 13
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 0 0 0 0

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
13 13 12 12 13

8 9 10 11 12
13 13 12 12 13
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
S 3
S 3
S 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
KELURAHAN MERJOSARI

RW 1

RT 1

KK YANG MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Dhani Waluyo Bakti 1 1 1 1 1 1 1


2 Bekti Zuono 1 1 1 1 1 1 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 2 2 2 2 2 2 2
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

KK YANG TIDAK MEMILIKI BALITA


INDIKATOR PERILAKU SEHAT

NO NAMA KK Cuci Jambn


Persalinan ASI Eksklusif Menimbang Air Bersih PSN
Tangan Sehat

1 Yusuf Dony J 1 1 1 1
2 Nanang Jusna 1 1 1 1
3 Dwi Setiari Lahay 1 1 1 1
4 Ir. Ichwan Riyadi 1 1 1 1
5 Dwi Nanto Priyo 1 1 1 1
6 Sudirman 1 1 1 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
32
33
34
19
Jumlah 6 6 6 6
Jumlah yang dikunjungi :
Jumlah kk sehat : * mohon diisi secara manual
Jumlah kk balita :

1 2 3 4 5 6 7
JUMLAH 1 RT
2 2 2 8 8 8 8
LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok
Buah dlm rumah berkala
SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
1 1 1 1 1 10 S 7 S 4
1 1 1 1 0 10 S 7 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
2 2 2 2 1

LAKU SEHAT
RT SEHAT RT PHBS GAYA HIDUP SEHAT
Makan Tidak Cek
Aktifitas Tidak
Sayur dan merokok kesehatan
Fisik Merokok SKOR KLASIFIKASI SKOR KLASIFIKASI SKOR
Buah dlm rumah berkala

1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
1 1 0 0 1 6 TS 4 S 2
1 1 1 1 1 7 S 4 S 4
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
0 TS 0 TS 0
6 6 4 4 6

8 9 10 11 12
8 8 6 6 7
GAYA HIDUP SEHAT
GERMAS

KLASIFIKASI
S 3
S 2
TS 0
TS 0
TS 0

TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0

GAYA HIDUP SEHAT


GERMAS
KLASIFIKASI

TS 3
S 3
S 3
S 3
TS 3
S 3
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
TS 0
HASIL CAKUPAN GERMAS (GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT TAHUN 2017)
RW 11 KELURAHAN MERJOSARI

Makan Sayur dan Cek kesehatan


RT JUMLAH KK Buah Aktifitas Fisik berkala

1 22 21 20 21
2 25 25 25 25
3 21 25 25 25
4 14 14 14 14
5 25 23 25 25
6 35 35 35 35
7 16 16 15 6
8 32 23 32 32
9 25 25 25 25
10 26 25 24 26
11 29 28 25 28
12 16 15 14 16
13 25 18 18 11
14 17 17 17 16
15 23 23 23 23
16 12 12 9 12
TOTAL 363 345 346 340

You might also like