Format Pre Ners Ii 2017-2018

A.
Alur Pelaksanaan Praktik Pre Ners II

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
 Orientasi ruangan  Pre Compren  Konsultasi Lp dan  Konsultasi Lp dan  Pos Compren  Evaluasi Kelompok  Target kompetensi
 Penentuan kasus  Konsultasi Lp dan Askep Individu Askep Individu  Konsultasi Lp dan bersama CI/CT (log book)
individu askep individu  Target kompetensi  Target kompetensi Askep Individu  Konsultasi Lp dan
 Mengkaji kasus  Target komptensi  Target kompetensi Askep Individu
Minggu I (dari pengkajian  Target kompetensi
sampai evaluasi)  Kelompok lapor
 Target kompetensi rotasi ruangan
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7
 Pemilihan kasus  Pre Compren  Konsultasi kasus  Konsultasi kasus  Post Compren  Evaluasi Kelompomk  Target kompetensi
individu  Konsultasi kasus individu individu  Konsultasi kasus dengan Ci/CT (log book)
Minggu II  Pemilihan Kasus individu  Konsultasi Kasus  Konsultasi Kasus individu  Konsultasi kasus
Kelompok serta jurnal  Konsultasi Kasus Kelompok serta jurnal Kelompok serta jurnal  Konsultasi Kasus individu
 Terget Kompetensi Kelompok serta jurnal  Terget Kompetensi  Terget Kompetensi Kelompok serta jurnal  Konsultasi Kasus
 Pengkajian kasus  Terget Kompetensi  Buku aplusan  Buku aplusan  Terget Kompetensi Kelompok serta jurnal
individu dan kelompok  Buku aplusan  Buku aplusan  Terget Kompetensi
 Buku aplusan  Kelompok lapor untuk
rotasi ruangan
H1 H2 H3 H3 H5 H6 H7
 Pre confrence LP  Kosultasi LP dan  Konsultasi kasus  Konsultasi kasus  Konsultasi kasus  Konsultasi kasus  Target kompetensi
 Pengkajian kasus Askep kasus individu individu individu individu individu
 Konsultasi laporan  Konsultasi laporan  Konsultasi laporan  Konsultasi laporan
Minggu III individu  Konsultasi laporan
Kerlompok kelompok kelompok kelompok
 Konsultasi Askep 
kelompok
 
Target kompetensi Target kompetensi Target kompetensi  Target kompetensi
Kelompok  Buku aplusan  Target kompetensi  Buku aplusan  Buku aplusan  Buku aplusan
 Pemilihan kasus  Bed side teaching  Buku aplusan  Bed side teaching  Bed side teaching  Bed side teaching
Promkes  Konsultasi Promkes  Bed side teaching  Pelaksanaan kegiatan  Perbaikan laporan  Konsultasi Promkes
 Target kompetensi  Konsultasi Promkes Promkes  Post Compren
 Bed side teaching Promkes
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7
 Pre confrence LP  Konsultasi kasus  Konsultasi kasus  Konsultasi kasus  Konsultasi kasus  Seminar besar  Target kompetensi
 Pengkajian kasus individu individu individu individu
Minggu IV individu  Target kompetensi  Target kompetensi  Target kompetensi  Target kompetensi
 Target kompetensi  Persiapan seminar  Persiapan seminar  Persiapan seminar  Persiapan seminar
 Persiapan seminar  Perbanyak laporan  Perbanyak laporan  Perbanyak laporan
 Bagi undangan  Bagi undangan  Bagi undangan
STIKES SARI MULIA BANJARMASIN - Program Studi Ilmu Keperawatan Page 2

LAMPIRAN
FORMAT
PENUGASAN
PSIK – STIKES Sari MuliaPage 3

(CONTOH COVER/HALAMAN DEPAN LAPORAN PENDAHULUAN
LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

DI RUANG PERAWATAN MERPATI RS.SARI MULIA BANJARMASIN
Font yang
digunakan arial
14 dengan spasi
1,5
Ukuran
gambar
T = 4,55 cm
L = 5 cm
DI SUSUN OLEH :
Nama Mahasiswa (NIM)
 Sertakan nama
mahasiswa beserta
NIM
 Untuk penugasan
kelompok, sertakan
nomer urut kelompok
beserta nama seluruh
anggota dan NIM
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARAMASIN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
20…
(CONTOH COVER/HALAMAN DEPAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN)
LAPORAN KASUS NY... DENGAN DIAGNOSA MEDIS....

DI RUANG PERAWATAN MERPATI RS.SARI MULIA BANJARMASIN
Font yang
digunakan arial
14 dengan spasi
1,5
Ukuran
gambar
T = 4,55 cm
L = 5 cm
DI SUSUN OLEH :
Nama Mahasiswa (NIM)
 Sertakan nama
mahasiswa beserta
NIM
 Untuk penugasan
kelompok, sertakan
nomer urut kelompok
beserta nama seluruh
anggota dan NIM
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARAMASIN

20…
(FORMAT LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK PENUGASAN KELOMPOK)
LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL KASUS :
TEMPAT PENGAMBILAN KASUS :
KELOMPOK :
NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1 ..……………………………

2. ……………………………..
3. ……………………………..
Banjarmasin,……………….20
Menyetujui,
RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

STIKES SariMulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)
…………………………… ………………………………….
NIK NIK.
Font arial 11 dengan spasi 1,5
Page Layout :
Top = 3 cm
Right = 4 cm
Left = 3 cm
Left = 3 cm

(FORMAT LEMBAR PENGESAHAN UNTUK PENUGASAN KELOMPOK)
LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL KASUS :
KELOMPOK :
NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1 ..……………………………
2. ……………………………..
3. ……………………………..
Menyetujui,
RSU.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

STIKES SariMulia
…………………………… ………………………………….
NIK. NIK.
Page Layout :
Top = 3 cm
Right = 4 cm
Left = 3 cm
Left = 3 cm

(FORMAT LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK PENUGASAN INDIVIDU)
LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL KASUS :
NAMA :
Menyetujui,
RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

STIKES SariMulia
…………………………… ………………………………….
NIK NIK.
Page Layout :
Top = 3 cm
Right = 4 cm
Left = 3 cm
Left = 3 cm

(FORMAT LEMBAR PENGESAHAN UNTUK PENUGASAN INDIVIDU)
LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL KASUS :
NAMA :
Menyetujui,
RSU.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

STIKES SariMulia
…………………………… ………………………………….
NIK. NIK.
Page Layout :
Top = 3 cm
Right = 4 cm
Left = 3 cm
Left = 3 cm

(FORMAT PENULISAN LAPORAN MORNING REPORT PRE NERS II)
LAPORAN MORNING REPORT KASUS Ny.... DENGAN DIAGNOSA MEDIS ....

DI RUANG .... RS ...
I. Pengkajian Font arial 11 dengan spasi 1,5
Hari/Tanggal pengkajian :
Page Layout :
A. IDENTITAS Top = 3 cm
1. IDENTITAS KLIEN Right = 4 cm
Left = 3 cm
Nama : Tn. X
Left = 3 cm
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 29 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal masuk RS : 3 April 2016
Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis
Nomer Rekam Medik : 27. 89. XX
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 th
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien: Anak Kandung

B. DATA FOKUS
Data Subjektif :
Berisi data pendukung yang didapat dari apa yang disampaikan klien atau
keluarga secara lisan atau tertulis.
Contoh :
- Keluarga mengatakan klien BAK sangat sedikit
- Keluarga mengatakan urine klien nampak keruh
- dst
Data Objektif :
Berisi data pendukung yang didapat dari hasil pemeriksaan atau pengkajian
yang dilakukan pada klien yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
dan pemeriksaan penunjang lainnya (radiologi, pemeriksaan laboratorium dll)
Contoh :
1. Inspeksi :
- GCS : E = 2, V = 2, M = 5
- Kesadaran = Stupor
- Mukosa bibir nampak kering
- Klien nampak lemah
- RR = 25x/menit
2. Palpasi
- Turgor kulit klien buruk (kembali <2 detik)
- Kulit klien teraba kering
- T = 390C
- P = 120 x/menit
- Nadi teraba cepat dan lemah
3. Perkusi
- Hipersonor pada dada klien
- Refleks patella negatif kiri dan kanan
4. Auskultasi
- Terdapat ronkhi pada dada klien
- Bising usus 12x/menit

- TD = 80/60 mmHg
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratoriumn yang mendukung, misalnya :
Hematologi: Hb 11,7; Ht 35; L 29.000; Tr 194.000
b. Pemeriksaan radiologi
Narasikan hasil dari pemeriksaan radiologi klien (USG, Rontgen
dll).
Setiap pemeriksaan penunjang yang disertakan harus dicantumkan
tanggal dilakukan pemeriksaannya.
C. Terapi Farmakologi
Berisi terapi farmakologi yang didapat klien selama dirawat.
Contoh :
No Jenis Nama Cara Waktu Dosis Efek Indikasi Kontra
obat obat pemberian pemberian samping indikasi
1.
D. Analisa Data
No. DATA MASALAH ETIOLOGI Penjelasan Ilmiah
1. DS : Hipertermia Sepsis Proses sistem imun
 Keluarga mengatakan klien tubuh merespon
BAK sangat sedikit mikroorganisme asing
 Keluarga mengatakan urine yang masuk seperti
klien nampak keruh virus, bakteri atau
patogen lainnya
DO : dengan membuat
Inspeksi pengingkatan suhu
 Mukosa bibir nampak kering tubuh.
 Klien nampak lemah

 RR = 25x/menit
Palpasi
 Turgor kulit klien buruk
(kembali <2 detik)
 Kulit klien teraba kering
 T = 390C
 P = 120 x/menit
 Nadi teraba cepat dan lemah
Auskultasi
 TD = 80/60 mmHg
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Hematologi :
Hb 11,7
Ht 35
L 29.000
Tr 194.000
2. DS : Kekurangan Peningkatan Peningkatan suhu
 Keluarga mengatakan klien Volume Suhu Tubuh tubuh yang terjadi
BAK sangat sedikit Cairan dapat menyebabkan
 Keluarga mengatakan urine proses penguapan
klien nampak keruh yang berlebih pada
tubuh sehingga
DO : berujung pada
Inspeksi kehilangan cairan
 GCS : E = 2, V = 2, M = 5 tubuh.
 Kesadaran = Stupor
 Mukosa bibir nampak kering
 Klien nampak lemah
 RR = 25x/menit

Palpasi
 Turgor kulit klien buruk
(kembali <2 detik)
 Kulit klien teraba kering
 T = 390C
 P = 120 x/menit
 Nadi teraba cepat dan lemah
Auskultasi
 TD = 80/60 mmHg
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Hematologi :
Hb 11,7
Ht 35
L 29.000
Tr 194.000
Prioritas masalah :
Diisi sesuai dengan masalah-masalah yang didapatkan di analisa data, ditulis dalam
bentuk diagnosa keperawatan lengkap (masalah+etiologi), disusun berdasarkan
masalah mana yang perlu mendapat penanganan utama. Contoh :
1. Kekurangan Volume Cairan b.d Peningkatan Suhu Tubuh
2.Hipertermia b.d Sepsis

Hari/ No. Dx Dx. Planning (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Tanggal Keperawatan
Senin, 6 Kekurangan Setelah dilakukan Fluid Balance :
1
Juni Volume tindakan
2016 Cairan b.d keperawatan 1. Catat intake 1. Pemantauan
Peningkatan selama ... x jam dan output intake dan
Suhu Tubuh Kekurangan secara berkala output secara
volume cairan berkala dapat
teratasi. mengidentifika
si adanya
 Fluid Balance dehidrasi
Kiteria Hasil : secara dini
1. TTV dalam batas 2. Kekurangan
2. Monitor hasil
normal vol. Cairan
lab
2. Intake output dapat diketahui
seimbang dalam melalui hasil
24 jam lab salah
3. Turgor kulit baik satunya
hematokrit
 Hydration
Kriteria Hasil : 3. Monitor TTV 3. Penurunan TD
1. Membran dan frekuensi
mukosa lembab merupakan
2. Produksi urine tanda
normal kekurangan
vol. Cairan
4. Membantu
4. Anjurkan klien
memenuhi
meningkatkan
kebutuhan
asupan oral
cairan
5. Dst... 5. Dst..

(FORMAT KERANGKA PENULISAN LAPORAN SEMINAR BESAR PRE NERS II)
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PERSETUJUAN (PARAF DARI CI DAN CT, SEBELUM SEMINAR)
LEMBAR PENGESAHAN (PARAF DARI CI DAN CT, SETELAH DIREVISI)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah Font arial 11 dengan spasi 1,5
C. Tujuan
Page Layout :
1).Umum
Top = 3 cm
2).Khusus Right = 4 cm
D. Manfaat Left = 3 cm
Left = 3 cm
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
B. Etiologi/Penyebab
C. Patofisiologi
D. Manifestasi Klinik/Tanda dan Gejala
E. Komplikasi
F.Penatalaksanaan Medis
G.Penatalaksanaan Keperawatan
BAB 3. TINJAUAN KASUS (berisi asuhan keperawatan dari mulai pengkajian sampai
dengan evaluasi)
BAB 4. PEMBAHASAN
BAB 5. PENUTUP
A. Kesimpulan
B.Saran
DAFTAR PUSTAKA (minimal 5 referensi sumber pustaka)

(FORMAT KERANGKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN INDIVIDU)
COVER
LEMBAR PERSETUJUAN (PARAF DARI CI DAN CT)
LEMBAR PENGESAHAN (PARAF DARI CI DAN CT, SETELAH DIREVISI)
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi
B. Pengertian
C. Etiologi/Penyebab
D. Patofisiologi
E. Manifestasi Klinik/Tanda dan Gejala
F. Komplikasi
G.Penatalaksanaan Medis
G.Penatalaksanaan Keperawatan
DAFTAR PUSTAKA (minimal 5 referensi sumber pustaka)

(FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS INDIVIDU PRE NERS KDM)
I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian :
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku/bangsa :
Tanggal masuk RS :
Diagnosa Medis :
Nomer Rekam Medik :
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama

Diisi tentang keluhan yang dirasakan klien pada saat klien masuk rumah
sakit dan pada saat melakukan pengkajian di kontak pertama (pertemuan
pertama) dengan klien. Dan secara singkat dan jelas
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

Diisi tentang perjalanan penyakit klien, dari pertama kali keluhan dirasakan
klien saat di rumah, usaha untuk mengurangi keluhan (diobati dengan apa,
dibawa ke puskesmas atau pelayanan kesehatan lain), sampai dibawa
kerumah sakit dan menjalani perawatan.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Diisi tentang riwayat kesehatan klien sebelum sakit yang dialaminya
sekarang, diagnosis medis penyakit yang pernah diderita, apakah dulu
pernah mengalami keluhan yang sama dengan yang dirasakan sekarang,
atau pernah menderita penyakit/didiagnosa suatu penyakit sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Diisi tentang riwayat kesehatan keluarga, adakah anggota keluarga yang
pernah atau sedang mengalami sakit seperti yang klien alami sekarang.
Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit yang berhubungan
dengan sakit yang diderita klien sekarang. Adakah anggota keluarga yang
menderita penyakit menular (hepatitis, TBC,dsb) atau penyakit
keturunan/genetik (hipertnsi, Diabetes Militus, dsb)
5. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus pada klien : anak yang berusia 0-18
tahun)
Diisi tentang riwayat perinatal ibu, proses kelahiran anak/intranatal dan post
natal, masa pertumbuhan anak, status imunisasi, riwayat penyakit saat
balita, status gizi (hanya diisi bila klien anak)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Diisi tentang data-data tanda vital, tingkat kesadaran, dan antropometri
TTV = TD/BP : RR:
F : T :
Tingkat kesadaran
- Composmentis, apatis, samnolen, delirium, sopor/semi coma, coma
GCS : E……….V……….M………
Antropometri
PB/TB :
BB :
2. Kulit
Diisi tentang data hasil pengkajian meliputi
sistem integument/kulit, keadaan umum kulit, kebersihan, integritas kulit,
tekstur, kelembaban, adanya ulkus/luka, turgor kulit, warna kulit dan bentuk
kelainan lain dari kulit
3. Kepala dan Leher
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah kepala, distribusi rambut,
keadaan umum kepala, kesimetrisan, adanya kelainan pada kepala secara
umum.
Pengkajian leher yaitu adanya pelebaran vena jugularis, pembesaran
kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar limfe, ketebatasan gerak leher dan
kelainan lain.
4. Penglihatan dan Mata
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah mata dan fungsi system
penglihatan, keadaan mata secara umum,konjungtiva (apakah anemis,
jaundice, peradangan atau trauma), adanya banormalitas pada
mata/kelopak mata, visus, daya akomodasi mata, penggunaan alat bantu
penglihatan, kelainan/gangguan saat melihat/membaca)
5. Penciuman dan Hidung

Diisi tentang data hasil pengkajian daerah hidung dan fungsi system
penghidu/penciuman, keadaan umum hidung, jalan nafas/adanya
sumbatan pada hidung, polip, peradangan, secret/keluar darah/pus,
kesulitan bernafas, cuping hidung/adanya kelainan bentuk dan kelainan
lain
6. Pendengaran dan Telinga
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem
pendengaran, keadaan umum telinga, gangguan saat mendengar,
penggunaan alat bantu dengar, adanya kelainan bentuk dan kelainan lain.
7. Mulut dan Gigi
Diisi tentang data hasil pengkajian mulut dan fungsi organ pencernaan
bagian atas, keadaan umum mulut dan gigi, gangguan menelan, adanya
peradangan pada mulut (mukosa mulut, gusi, faring), adanya kelainan
bentuk atau kelaianan lain.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Diisi tentang data hasil pengkajian dada, yaitu dari hasil inspeksi
(perkembangan/akspansi dada, kesimetrisan dada), palpasi (kesimetrisan
dada, taktil fremitus), perkusi ( paru : resonan, adanya penumpukan
secret/cairan/darah), auskultasi ( pernafasan : suara nafas, jantung : bunyi
jantung).
Sirkulasi : perfusi darah ke perifer, warna ujung-ujung jari, bibir,
kelembaban kulit, urine output, keluhan pusing, pandangan kabur saat
berubah posisi, Capiler Refill Time/CRT. Keluhan lain seperti dada
berdebar-debar, nyeri dada dan sesak nafas.
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi :
Inspeksi : keadaan umum abdomen, pergerakan nafas, adanya
benjolan, warna kulit.
Auskultasi : peristaltic usus per menit
Palpasi : adanya massa pada abdomen, turgor kulit, adanya

asites
Perkusi : bunyi timpani, hipertimpani untuk perut kembung, pekak
untuk jaringan padat
10. Genetalia dan Reproduksi

Diisi hasil pengkajian tentang keadaan umum alat genitalia dan fungsi
system reproduksi, kelainan pada bentuk anatomi dan fungsi genetalia.
Keluhan dan gangguan pada sistem reproduksi.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Diisi hasil pengkajian ektremitas atas dan bawah, rentang gerak,
kekuatan otot, kemampuan melakukan mobilisasi, keterbatsan gerak,
adanya trauma/kelainan pada kaki/tangan, insrsi infuse,
keluhan/gangguan lain.
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di rumah : kebiasaan, aktivitas, pola istirahat, gangguan aktivitas
Di RS : kemmpuan beraktivitas, gangguan aktivitas
2. Personal Hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi (personal hygiene)
Di RS : gambaran umum kebersihan klien, kemampuan perawatan

diri.
3. Nutrisi
Di rumah : kebiasaan makan, pantangan, makanan yang bias
menyebabkan alergi
Di RS : pola makan, gangguan makan, diit yang diberikan.
4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di rumah : kebiasaan/pola BAB dan BAK, keluhan/gangguan saat
eliminasi
Di RS : pola BAB/BAK, perubahan pola eliminasi.
5. Seksualitas
Pola seksualitas, keluhan seksualitas
6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain, hubungan klien dengan keluarga, orang
terdekat, hubungan klien dengan tenaga kesehatan, keadaan psikologis
klien, penerimaan dan harapan klien tentang penyaitnya, pengetahuan klien
tentang penyakitnya.
7. Spiritual
Kepercayaan klien terhadap tuhan, keyakinan klien tentang sakit yang
dideritanya.
E. DATA FOKUS
Data Objektif :
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi

Data Subjektif :
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diisi tentang pemeriksaan penunjang dilakukan seperti pemeriksaan rontgen,
biopsy, laboratorium, dll.
G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Diisi tentang daftar obat yang diberikan kepada klien (jenis obat, cara
pemberian, waktu pemberian, dosis). Setiap perubahan terapi pengobatan
dicatat sesuai dengan hard an tanggal pemberian.
No Jenis Nama Cara Waktu Dosis Efek Indikasi Kontra
obat obat pemberian pemberian samping indikasi
1.
II. ANALISA DATA
No. DATA MASALAH ETIOLOGI Penjelasan

Ilmiah
1. DS : Masalah yang Etiologi dari Penjelasan
Data yang diperoleh muncul sesuai masalah yang bagaimana
dari ungkapan langsung dengan data yang didapatkan hubungan antara
klien atau keluarga didapatkan dari hasil masalah
DO : analisis keperawatan
Data yang didapatkan patofisiologi yang diangkat
dari hasil pengkajian penyakit dengan etiologi
perawat dan dari data yang dipilih.
lain (pemeriksaan oleh Mengacu pada
tenaga kesehatan lain, diagnosa NANDA Mengacu pada
pemeriksaan diagnosa
penunjang) NANDA

Prioritas masalah :
Diisi sesuai dengan masalah-masalah yang didapatkan di analisa data, ditulis dalam
bentuk diagnosa keperawatan lengkap (masalah+etiologi), disusun berdasarkan
masalah mana yang perlu mendapat penanganan utama.
1.
2.

(FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE NERS II)
FormatAsuhan Keperawatan Antenatal
ASUHAN KEPERAWATANMATERNITAS
PADAPERIODE ANTENATAL
Nama Mahasiswa : Hari / Tgl Pengkajian :
NIM : Ruang :
Tempat Praktik : Jam Pengkajian :
A. PENGKAJIAN
1. DataDemografi
1.1. Identitas Pasien
Nama :……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………….
Suku / Bangsa : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Diagnosa Medik : ……………………………………………………………….
No. register :……………………………………………………………….
1.2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………….
Suku / Bangsa : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
2. Riwayat Kesehatan
Keluhanutamasaat ini:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Riwayat penyakit sekarang:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Riwayatpenyakit
dahulu:……………………………………………………………….......................................
...

…………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………......
Riwayatpenyakitkeluarga:…………………………………………………………….............
................................
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….....
3. Riwayat Obstetri Ginekologi

3.1. Riwayat menstruasi
a. Menarche umur : ............... tahun
b. Siklus : ............... hari
c. Teratur / tidak : ...............
d. ∑ darah haid : ............... pembalut/hari
( ) Dismenore, ( ) Spotting, ( ) Menorragia, ( ) Metrorhagia
3.2. Riwayat perkawinan

Perkawinan ke........ kali, kawin umur............ tahun. Kawin dengan suami 1
lamanya............. tahun, dengan sumai kedua.............. tahun.
................................................................................................................dst
3.3. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:
Tempat Komplikasi
Jenis Cara persalinandan BBla selamaproses Keadaan
No. Kelamin lahir hir saat ini Umur
penolong persalinan
…………… …………. ………………… …… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… …... …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… …… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… …... …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… …… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… …... …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… …… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… …... …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… …… …………………… ………... ……….
…………… …………. ………………… …... …………………… ………... ……….
……
…
……
3.4. Riwayat kehamilan saat ini …
G…….P……A…… ……
HPHT : ………………………… …
HPL :………………………………
Usiakehamilan : ………………………...…
Kelas prenatal : ya/tidak ……
Antenatal care : ............................ kali …
Keluhanyangmuncul selamakehamilanini :
a. TrimesterI :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Trimester II :
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
c. Trimester III :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3.5. Riwayat ginekologi

( ) Infertilitas ( ) PMS ( ) Endometriosis ( ) Infeksi vagina/panggul
( )Polip serviks( ) Kista ovarium ( ) myoma uteri ( ) lainnya
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. KebutuhanDasar Sehari-Hari
4.1. Oksigenasi
( ) dyspnea ( ) tachipnea
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat CRT …............ detik
Keluhan:
................................................................................................................................
4.2. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : Frek ............x/hr, jenis ...............................................................................
Cairan : Intake ...........cc/hr, jenis ................................................................
Keluhan : ( ) mual ( ) muntah ( ) anoreksia
4.3. Eliminasi
BAK: ….....x/hr, warna …..................., keluhan: .......................................................
...................................................................................................................................
BAB: .........x/hr, konsistensi ..............., keluhan: ......................................................
...................................................................................................................................
4.4. Aktivitas dan istirahat
Mobilisasi: aktif/tidak, alasan......................................................................................
....................................................................................................................................
Istirahat: cukup/tidak, gangguan tidur, sebutkan........................................................
....................................................................................................................................
4.5. Keamanan dan kenyamanan
( ) Nyeri, sebutkan …................................................................................................
...................................................................................................................................
4.6. Personal hygiene
Mandi: ..............x/hr, sikat gigi............ x/hr, kuku ....................................................
Keluhan kebersihan diri: ………………………………………………………………….
4.7. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap kehamilan: .....................................................
...................................................................................................................................
Harapan:
...................................................................................................................................
4.8. Seksualitas
( ) perubahan, sebutkan ….......................................................................................
..................................................................................................................................
4.9. KeluargaBerencana
...............................................................................................................................

...............................................................................................................................
................................................................................................................................
5. PemeriksaanFisik
a. Vital Sign
Tekanandarah:……………mmHg Nadi
:……………x/mnt Temperatur
:……………°C Respirasi rate
:……………x/mnt
BB danTB :……………kg /……………cm
b. Kulit dan Kuku

Pigmentasi : …………………………………………………………
Kelembaban kulit : …………………………………………………………
Warna kulit : …………………………………………………………
Turgor : …………………………………………………………
Kuku : …………………………………………………………
c. Kepala dan Leher

Rambut dan kepala : …………………………………………………………
Kelenjar tiroid : …………………………………………………………
Kaku kuduk : …………………………………………………………
JVP : …………………………………………………………
d. Mata
Sclera : …………………………………………………………
Konjunctiva : …………………………………………………………
Palpebrae : …………………………………………………………
Alat bantu penglihatan : …………………………………………………………
e. Telinga
Kebersihan : …………………………………………………………
Struktur luar telinga : …………………………………………………………
Cairan dari telinga : …………………………………………………………
Rasa penuh di telinga : …………………………………………………………
Tinnitus : …………………………………………………………
Penggunaan alat bantu dengar : …………………………………………………
f. Mulut, Hidung,danTenggorokan
Mulut : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Tenggorokan : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Hidung :…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
g. ThoraxdanParu-Paru

Inspeksi : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
h. Payudara
Inspeksi
1) Vena kongesti : ………………………………………………………………….
2) Hiperpigmentasi padaareola mamaedanputting :……………………..
3) Peningkatanukuran : …………………………………………………………...
Palpasi
1) Nodular : ………………………………………………………………………….
2) Sensitif bila disentuh : …………………………………………………………..
i. Jantung
Inspeksi : ………………………………………………………………………..
Palpasi : ………………………………………………………………………..
Perkusi : ………………………………………………………………………..
Auskultasi : ………………………………………………………………………..
j. Abdomen
Inspeksi : ………………………………………………………………………..
Palpasi : ………………………………………………………………………..
1) LeopoldI : ………………………………………………………….
2) Leopold II : ………………………………………………………….
3) Leopold III : ………………………………………………………….
4) LeopoldIV : ………………………………………………………….
5) Tinggi fundusuteri : ………………………………………………………….
Auskultasi
1) Frekuensi :…………………………………………………………………...
2) Kekuatan :…………………………………………………………………...
3) Kesimpulan :…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
Tafsiranberatjanin: …………………………………………………………………
k. Genetalia
Inspeksi
1) Distribusi rambut digenetalia :…………………………………………….
2) Warnakulit :…………………………………………….
3) Bekas lukaepisoitomi :…………………………………………….

4) Perianal laserasi untukmultipara :……………………………………....
Palpasi :………………………………………………………………………
l. AnusdanRektum
Lesi : …………………………………………………………………...
Warna : …………………………………………………………………...
Hemoroid : …………………………………………………………………...
m. VaskularisasiPerifer
Warna : …………………………………………………………………...
Kemerahan :…………………………………………………………………...
Edema : …………………………………………………………………...
Capillary refill : …………………………………………………………………...
n. Perkusi Reflex Tendon

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
o. Musculoskeletal
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
p. Neurologik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
B. PEMERIKSAANPENUNJANG
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Foto
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

C. TERAPIMEDIS
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

D. ANALISADATA
ANALISA DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

E. Diagnosa Keperawatan
1. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
F. RencanaTindakan Kesehatan
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
G. Implementasi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
H. Evaluasi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Banjarmasin, …………………………
Mahasiswa,
(………………………………………….)

Format Asuhan Keperawatan Intranatal
PENGKAJIANASUHANKEPERAWATAN MATERNITAS PADA

PERIODE INTRANATAL
NamaMahasiswa :……………………….. Tempat Praktek :…………………

NIM :……………………….. Tanggal Praktek :…………………
Tanggal pengkajian :………………………..
DATAUMUM
Inisial Klien :………………………. NamaSuami :…………………….
Umur :………………………. Umur :…………………….
Agama :………………………. Agama :…………………….
Pendidikan :………………………. Pendidikan :…………………….
Sukubangsa :………………………. Suku Bangsa :…………………….
Statusperkawinan :………………………. Status perkawinan : …………………….
Pekerjaan : ………………………. Pekerjaan : …………………….
Alamat : ………………………… …………………… ………………………..
DATAUMUMKESEHATAN
1. Tinggi/BeratBadan………cm/………kg
2. BeratBadansebelum hamil …………kg
3. Masalahkesehatankhusus……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
4. Obat-obatan………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
5. Alergi(makanan/obat-obatan/bahantertentu)…………………………………………..
6. Diet khusus…………………………………………………………………………………
7. Menggunakanalatbantu:gigitiruan/kacamata/kontaklensa/alatdengar,lain-lain.
Sebutkan……………………………………………………………………………………
8. Frekuensi BAB …………………kali/hari
Masalah……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
9. Frekuensi BAK …………………kali/hari
Masalah……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
10. Kebiasaanwaktutidur ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilansekarangdirencanakan(ya/tidak): …………………………………………
2. StatusObstetrikus: G…..P…..A….. Usiakehamilan……………………………….
3. HPHT ………………………………… Taksiranpartus……………………………….
4. Jumlahanakdi rumah……………………………………………………………………..

5. Mengikutikelasprenatal(ya/tidak)………………………………………………………..
6. Jumlahkunjunganselama kehamilan ini …………………………………………………
7. Masalah kehamilan yang lain.……………………………………………………………..
a. Trimester I :…………………………………………………………………………..
b. Trimester II :…………………………………………………………………………..
c. Trimester III :…………………………………………………………………………..
8. Masalahkehamilansekarang ………………………………………………………………
9. Kontrasepsi yangpernahdipakai……………………………………………………….....
Masalahyangpernahdialami selamapenggunaanalat konterasepsi ini…………......
………………………………………………………………………………………………….
RencanaKB setelahkehamilanini ..……………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………….
10. Makananbayi sebelumnyaASI/PASI……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
11. Pendidikankesehatanyanginginibudapatkanselama perawatan(Beritanda√
didepanoption)…………………………………………………………………………….
Relaksasi pernafasan
ManfaatASIdancaramenyusui yangbaik
Senamnifas
MetodeKB
Perawatanperineum
Perawatanpayudara
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orang tua atau yanglain
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
13. Masalah persalinan yang lalu ……………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan(kontraksi/pengeluaranpervaginam) : tgl/jam……………………......
………………………………………………………………………………………………..
2. Keadaan kontraksi(frekuensi dalam10 menit, lamanya, kekuatan)…………………...
………………………………………………………………………………………………..
3. Frekuensi dankekuatandenyutjantung janin…….. x/menit
4. Pemeriksaanfisik:
KenaikanBerat Badanselamakehamilan…………kg
Tanda vital: TD =……… mmHg Suhu =………°C
Nadi=………x/menit Respirasi =………x/mnt
a. Kepala/leher ………………………………………………………………………………
b. Dada (jantung,paru-paru) ………………………………………………………………
c. Payudara ..………………………………………………………………………………..
d. Abdomen(secaraumum danpemeriksaan)………………………………………….

e. Kontraksi DJJ…………………………………………………………………………….
f. Ekstremitas(edema/tidak)………………………………………………………………
g. Refleks…………………………………………………………………………………….
5. Pemeriksaandalam
Jam Pemeriksaan Oleh Hasil
6. Ketuban(utuh/pecah)……………………………………………………………………..
Jikasudahpecahtgl/jam ……………………….Warna ………………………………
7. Laboratorium
Tanggal dan jenis
Hasil pemeriksaan normal interpretasi
pemeriksaan

8. Terapi yangdiberikan
Rute
Tanggal Jenis Terapi Dosis Indikasi Terapi
Terapi
DATAPSIKOSOSIAL
1. Penghasilankeluargasetiapbulan:Rp………………………………………………….
2. Bagaimanaperasaananda terhadapkehamilansekarang…………………………...
3. Bagaimanaperasaanpasanganandaterhadapkehamilansekarang……………….
4. Jelaskanresponsiblingterhadapkehamilansekarang………………………………..

LAPORAN PERSALINAN
KALA I
Mulai kala I, pukul ________WIB
Keadaan umum
Kesadaran :
Tanda vital : TD: ___________mmHg Nadi: __________x/mnt
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C
Kontraksi uterus
Frekuensi : _______x/mnt, durasi ________detik
Intensitas : kuat/sedang/lemah, DJJ _______x/mnt, teratur/tidak
Pengeluaran cairan amnion : ada/tidak, warna________(liat partograf)
Pemeriksaan dalam
Dialtasi serviks : ________cm, Portio: ________________
Pengeluaran : lendir/darah Penurunan kepala, bidang hodge: ___________
Kebutuhan saat ini:

a. Oksigenasi
( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT _______detik
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : Frek _______x/hr, jenis __________ makan terakhir jam ____________
Cairan : Intake _________cc/hr, jenis __________________________________
c. Eliminasi
BAK: _____x/hr, warna _________, BAK terakhir jam ___________
Kateter terpasang/tidak, jelaskan ___________________________________________
BAB:_____x/hr, konsistensi _______, keluhan: __________BAB terakhir jam ________
Dilakuakn klisma: ya/tidak, jelaskan _________________________________________
d. Aktivitas
Mobilisasi: aktif/tidak, alasan _______________________________________________
e. Keamanan dan kenyamanan
( ) nyeri, skala______ ( ) berkeringat ( ) kooperatif

f. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap kehamilan: ________________________________
Social support: ( ) suami ( ) ibu kandug ( ) lain-lain ______________________
KALA II
Mulai kala II, pukul ________WIB
Keadaan umum
Kesadaran : __________________________________________
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah, DJJ _______x/mnt, teratur/tidak
Kebutuhan saat ini:
a. Oksigenasi
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat ( ) dyspnea ( ) tachipnea
CRT _______detik
b. Keamanan dan kenyamanan
( ) nyeri, skala______ ( ) berkeringat ( ) kooperatif
c. Psikososial
Social support: ( ) suami ( ) ibu kandug ( ) lain-lain ______________________
KALA III
Mulai kala III, pukul ________WIB
Keadaan umum
Kesadaran : __________________________________________
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah,
Kebutuhan saat ini:
a. Oksigenasi
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat ( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT ______detik
b. Cairan
Cairan : Intake _________cc/hr, jenis __________________________________
Out put : perdarahan __________cc
c. Eliminasi

Kandung kemih: ( ) kosong
d. Keamanan dan kenyamanan
( ) berkeringat ( ) lemah/letih ( ) rupture perineum, derajat _________
KALA IV
Keadaan umum
Kesadaran : __________________________________________
RR: ___________x/mnt Suhu: __________ ⁰C
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah,
Kebutuhan saat ini:
a. Oksigenasi
Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat ( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT ______detik
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : ______________________
Cairan : Intake _________cc/hr, jenis _________ Out put : perdarahan ______cc
c. Eliminasi
Kandung kemih: ( ) kosong
d. Keamanan dan kenyamanan
( ) berkeringat ( ) lemah/letih ( ) Bounding attachment

AsuhanKeperawatanKala1
Diagnosa
Tanggal Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Diagnosa
Keperawatan

Keadaan Umum bayi baru Lahir
Berat badan : ……………………………………………………………………
Panjangbadan : ……………………………………………………………………
Lingkarkepala : ……………………………………………………………………
Lingkardada : …………………………………………………………………....
Lingkarperut : ……………………………………………………………………
Lingkarlenganatas: ……………………………………………………………………
APGAR SKOR
NILAI JUMLAH
TANDA MENIT MENIT
O 1 2
KE 1 KE 5
Denyut Tidak ada <100 100
jantung
usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis
kuat
Tonus otot Lumpuh Eks fleksi Gerakan
sedikit aktif
Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi
refleks bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/Pucat Tubuh Kemerahan
merah,
tangan
kaki biru
Total Menit 1 :…………………………………………………………

Menit5 : …………………………………………………………
Kesimpulan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Diagnosa
Keperawatan

Asuhan Keperawatan Kala 4
Diagnosa
Keperawatan

Asuhan Keperawatan Pasca Operasi
Diagnosa
Keperawatan

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE POST
PARTUM
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………...

Tempat Praktek : …………………………………………………………………………...
Tanggal Praktek : …………………………………………………………………………...
DataDemografi
NamaKlien : ………………………………………………………………………...
Namasuami : ………………………………………………………………………...
Umur klien : ………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………...
Status Perkawinan : ………………………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………...
Diagnosa Medik : ………………………………………………………………………...
Tgl. Masuk RS : ………………………………………………………………………...
No. RM : ………………………………………………………………………...
Tgl. Pengkajian : ………………………………………………………………………...
Keluhan Utama Saat Ini

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Riwayat Persalinan
G…… P……. A…….
Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

Lamanya persalinan : ………………………………………………………
Posisi fetus : ………………………………………………………
Jenis kelahiran : ………………………………………………………
SC a/I : ………………………………………………………
Penggunaan analgesik/ anastesi : ………………………………………………………
Jenis Kelamin Bayi : L / P, BB / PB :……………gr……………cm
Perdarahan : …………………………………….cc
Masalah selama persalinan : ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
KeadaanPsikologisIbu
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
RiwayatPenyakitKeluarga
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Genogram:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
RiwayatGinekologi
( ) Infertilitas ( ) PMS ( ) Endometriosis ( ) Infeksi vagina/panggul
( ) Polip serviks ( ) mioma uteri ( ) kista ovarium
RiwayatObstetri
Tempat Komplikasi
Jenis Cara BB Keadaan
No. persalinandan selamaproses Umur
Kelamin lahir lahir saat ini
penolong persalinan
Reproduksi:Kehamilan G............... P........... A............

No. Lama Tempat persalinan/
Gg. Kehamilan Proses persalinan
Anak persalinan penolong

Masalah Masalah nifas Keadaananak
Masalah bayi
persalinan dan laktasi saatini
PemeriksaanFisik
Penampilan Umum : …………………………………………………………………………
BB : …………………………………………………………………………
TB : …………………………………………………………………………
TTV :
TD = ……………………….. HR = ……………………......
RR = ……………………….. T =…………………….....
Kulit dan Kuku

Pigmentasi : ……………………………………………………………………………
Vaskularisasi kulit : ……………………………………………………………………………
Kelembaban kulit : ……………………………………………………………………………
Warna kulit : ……………………………………………………………………………
Turgor : ……………………………………………………………………………
Kuku : ……………………………………………………………………………
Kepala dan Leher

Rambut dan kepala : ……………………………………………………………………………
Kelenjar tiroid : ……………………………………………………………………………
Kaku kuduk : ……………………………………………………………………………
JVP : ……………………………………………………………………………
Mata
Sclera : ……………………………………………………………………………
Konjunctiva : ……………………………………………………………………………
Palpebrae : …………………………………………………………………………...
Alat bantu penglihatan : ………………………………………………………………………..
Telinga
Kebersihan : …………………………………………………………….....................
Keutuhanmembranetimpani:………………………………………………….....................
Struktur luar telinga:…………………………………………………………….....................
Cairandaritelinga :…………………………………………………………….....................

Rasapenuhditelinga:………………………………………………….................................
Tinnitus : …………………………………………………………….....................
Penggunaanalatbantudengar:………………………………………………….................
Mulut, Hidung,danTenggorokan
Mulut :……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………………….
Tenggorokan :……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………………….
Hidung :……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………………………………
ThoraxdanParu-Paru
Inspeksi : ……………………………………………………………………….………..
Palpasi : ……………………………………………………………………….………..
Perkusi : ……………………………………………………………………….………..
Auskultasi :……………………………………………………………………….………..
Payudara
Inspeksi
Hiperpigmentasi padaareola mamaedanputting: ………………………………………..
Peningkatanukuran :………………………………………………………………..............
Asi / Kolostrum : ………………………………………………………………..............
Palpasi
Nodular :………………………………………………………………...........
Sensitifbiladisentuh:………………………………………………………………...........
Masalah :………………………………………………………………...........
Jantung
Inspeksi : ……………………………………………………………………….………..
Palpasi : ……………………………………………………………………….………..
Perkusi : ……………………………………………………………………….………..
Auskultasi :……………………………………………………………………….………..
Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………………….………..
Palpasi : ……………………………………………………………………….………..

Perkusi : ……………………………………………………………………….………..
Auskultasi :……………………………………………………………………….………..
Genetalia
Inspeksi
1) Distribusi rambut digenetalia :……………………………………………………….
2) Warnakulit :……………………………………………………….
3) Bekas lukaepisoitomi :……………………………………………………….
4) Perianal laserasi untukmultipara:……………………………………………………….
5) Lokhea :……………………………………………………..
AnusdanRektum
Lesi : …………………………………………………………………….........................
Warna : …………………………………………………………………….........................
Oedem: …………………………………………………………………….........................
Hemoroid :…………………………………………………………………….........................
VaskularisasiPerifer
Warna : …………………………………………………………………………………
Kemerahan : …………………………………………………………………………………
Edema : …………………………………………………………………………………
Capillaryrefill :…………………………………………………………………………………
Musculoskeletal
……………………………………………………………………………………..…...…………
……………………………………………………………………..……………...………………
RiwayatKesehatanNutrisi
Pola makanfrekuensi, jenisdanjumlah :……………………………………………………
……………………………………………………………………………………....……..……...
Perubahanpolaselamahamil :……………………………………………………

……………………………………………………………………………………....…….………
Alergimakanan :…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………....……..……...
Minuman jumlahdanjenis :……………………………………………………
……………………………………………………………………………………....……..……...
Keluhanyangberhubungandengannutrisi :…………………………………………........
……………………………………………………………………………………....……..……...
Eliminasi
BAK :……………………………………………………................
……………………………………………………………………………………..……...………
BAB :……………………………………………………................
……………………………………………………………………………………..……...………
Aktivitasdanlatihan :……………………………………………………................
……………………………………………………………………………………..……...………
Aktivitasselamahamil :……………………………………………………................
……………………………………………………………………………………..……...………
Keluhandalamberaktivitas :……………………………………………………................
……………………………………………………………………………………..……...………
Istirahat danTidur
Polaistirahat dantidur :……………………………………………………................
……………………………………………………………………………………..……...………
Faktor yang mendukung :……………………………………………………................
……………………………………………………………………………………..……...………
Faktor yang mengganggu :……………………………………………………................
……………………………………………………………………………………..……...………
Keluhanyangberhubungandenganistirahat dantidur : …………………………………..
……………………………………………………………………………………..……...………
Seksualitas
Polaberhubunganseksual selamahamil:……………………………………………………
Komunikasi antarpasangan :……………………………………………………

Masalahyangdihadapi pasanganselamahamil:………………………………………….
Keluhan klien :…………………………………………………...
Persepsidankognitif
Statusmental :………………………………………………………………………............
Sensasi :
1)Pendengaran:………………………………………………………………………............
2)Berbicara :………………………………………………………………………............
3)Penciuman :………………………………………………………………………............
4)Perabaan :………………………………………………………………………............
5)Kejang :………………………………………………………………………............
6)Nyeri :………………………………………………………………………............
PersepiDiri danKonsepDiri
Motivasi terhadapkehamilan :…………………………………………...................
Efekkehamilan terhadapbody image:…………………………………………...................
Orang paling dekat :…………………………………………...................
Tujuandarikehamilan :…………………………………………...................
ProfilKeluarga
Pendukungkeluarga :…………………………………………………………………...
Jumlah anak :…………………………………………………………………...
Tiperumahdankomunitas:…………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
Tingkat pendidikan :…………………………………………………………………...
Tingkat sosial ekonomi :…………………………………………………………………...
RiwayatdanRencana KeluargaBerencana
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PemeriksaanLaboratoriumatauHasil PemeriksaanDiagnostikLainnyaTerapi
Tanggaldan
jenis Hasilpemeriksaandannilainormal Interpretasi
pemeriksaan
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................
…………………. ……………………………………………….......... ………………….
…………………. ........................................................................... ..........................

Terapi MedisyangDiberikan
Tanggal Jenisterapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... …………………………. ………………. ………………… ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..
………………... ......................................... ………………. ............................ ……………………………………………………………..

AnalisaData
Data KemungkinanPenyebab Masalah

…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..
…………………………………………………………………………………. ……………………………… ………………………………..

DiagnosaKeperawatan
1. ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Rencana,Implementasi,Evaluasi
Tanggal Diagnosa
Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
/Jam Keperawatan
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….
………… ……………… ………………………... ………………………………. ………………………………. ……………………………….

Tingkat kesadaranGCS : …………………………………………………..
Disorentasi : …………………………………………………..
Tingkah laku : …………………………………………………..
Riwayatepilepsi/kejang/parkinson : …………………………………………………..
Reflex :

LOG BOOK
PRAKTIK PRE NERS II
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN

KOMPETENSI KEPERAWATAN PRAKTIK PRE NERS II
A. Deskripsi
Praktik Klinik Pre Ners II merupakan aplikasi dari konsep dan prinsip mata
kuliah Kebutuhan dasar manusia, Keperawatan Maternitas I dan Komunikasi
dalam Keperawatan II. Asuhan yang diberikan didasari pada pendekatan proses
keperawatan yang komprehensif dan berdasarkan pada aspek etika dan legal
keperawatan pada klien dalam tingkat individu, keluarga, kelompok khusus yang
mengedepankan patient safety dan mengacu pada evidence based nursing
dalam praktik keperawatan sehingga dapat menerapkan proses keperawatan
dalam menyelesaikan masalah klien dalam praktik keperawatan.

B. Target Capaian Pembelajaran Praktik Pre Ners II
TANGGAL / PARAF PRESEPTOR KLINIK
No KETERAMPILAN
LP FT Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf
1 Pengukuran tanda vital
4 3
2 Pemeriksaan fisik
3 3
3 Pengkajian keperawatan
(anamnesis dan 3 2
pengumpulan data sekunder)
4 Pengendalian infeksi (cuci

tangan, penggunaan APD, 3 2
infeksi nosocomial)
5 Persiapan pemeriksaan
diagnostik (USB, rontgen) 3 2
6 Patient safety
3 2
7 Pemberian obat secara oral

3 2
8 Pemberian Obat Secara 3 2

sublingual
9 Pemberian obat secara

inhalasi 4 2

10 Pemberian obat tetes mata
2 2
11 Pemberian obat melalui

hidung 4 2
12 Pemberian melalui obat

telingan 4 3
13 Pemberian obat secara

vaginal 2 2
14 Pemberian obat secara rectal

2 2
15 Irigasi luka
2 2
16 Perawatan luka dengan

drainage 3 2
17 Perawatan luka dekubitus

3 2

TANGGAL / PARAF PRESEPTOR KLINIK
No KETERAMPILAN
FT Tgl/Paraf Ket. Tgl/Paraf Ket. Tgl/Paraf Ket. Tgl/Paraf Ket. Tgl/Paraf Ket.
1 Observasi Manuver Leopold
2
2 Penghitungan DJJ
2
3 ObservaSI Mengukur TFU

2
4 Menentukan usia kehamilan

2
5 Menghitung taksiran partus

2
6 Menghitung taksiran berat

janin 2
7 Observasi Melakukan periksa

dalam 2
8 Manajemen nyeri persalinan

2
9 Memfasilitasi bonding and

attachment (inisiasi dini) 2
10 Melakukan pemeriksaan
umum nifas 2
11 Teknik menyusui
2
12 Manajemen laktasi 2
14 Memandikan bayi baru lahir 2

dan perawatan tali pusat
Memberikan perawatan bayi 2
14 sehari-hari
2

Memberikan edukasi
15 2
kesehatan
Melakukan konseling
16 2
keluarga
Keterangan melakukan tindakan :

O= Observasi
T= Terbimbing

C. Lembar Konsultasi Praktik Pre Ners II
TandaTangan
No. Hari/Tanggal Jenis Konsultasi Preseptor Preseptor
Klinik Akademik

TandaTangan
No. Hari/Tanggal Jenis Konsultasi Preseptor Preceptor
Klinik Akademik

D. Daftar Hadir Mahasiswa Praktik Pre Ners II
TTd Preseptor
No. Hari/Tanggal TTD Datang TTD Pulang
Klinik

TTd Preseptor
Klinik

TTd Preseptor
Klinik


Format Pre Ners Ii 2017-2018

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Format Pre Ners Ii 2017-2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

A.

Alur Pelaksanaan Praktik Pre Ners II

STIKES SARI MULIA BANJARMASIN - Program Studi Ilmu Keperawatan Page 2

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 3

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARAMASIN

LAPORAN KASUS NY... DENGAN DIAGNOSA MEDIS....

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARAMASIN

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS :

NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1 ..……………………………

RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

Font arial 11 dengan spasi 1,5

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 6

RSU.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

Font arial 11 dengan spasi 1,5

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 7

RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

Font arial 11 dengan spasi 1,5

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 8

RSU.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

Font arial 11 dengan spasi 1,5

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 9

LAPORAN MORNING REPORT KASUS Ny.... DENGAN DIAGNOSA MEDIS ....

I. Pengkajian Font arial 11 dengan spasi 1,5

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 10

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 11

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 12

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 13

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 14

Senin, 6 Kekurangan Setelah dilakukan Fluid Balance :

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 15

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 16

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 17

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 18

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 19

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 20

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 21

10. Genetalia dan Reproduksi

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 22

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 23

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

II. ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI Penjelasan

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 24

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 25

Nama Mahasiswa : Hari / Tgl Pengkajian :

Tempat Praktik : Jam Pengkajian :

1.2. Identitas Penanggung Jawab

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 26

3. Riwayat Obstetri Ginekologi

3.2. Riwayat perkawinan

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 27

3.5. Riwayat ginekologi

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 28