ENTREVISTA FAMILIAR

Fecha Historia N°
Profesional que realiza la entrevista Asistente a la entrevista

Remitido por:

1. Datos del usuario:

Nombre y apellidos:__________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________Lugar de nacimiento:__________________
Domicilio:_________________________ Edad:__________________________
Teléfono:___________________________ Estado Civil:________________________________
D.N.I n°: __________________________________________

2. Datos de identificación del familiar de apoyo

Nombre y apellidos padre:_______________________ Edad:____________

Profesión del padre:_________________________ Teléfonos:______________________
Domicilio:______________________________ Formación académica: ________________

Sí No

Nombre y apellidos de la madre:_____________________ Edad:_________________

Profesión de la madre: __________________________________Teléfonos:____________

Domicilio:__________________________________ Formación académica: ________________

Consume:

Sí No

3. Historia de consumo
Edad en que inicia el consumo y posibles causas del mismo:
¿Qué situación considera la familia que influyó para que el usuario iniciara el
consumo?

Personal Familiar Social Otro

Observaciones:

¿Existen en la familia otros miembros consumidores de licor, droga u otro tipo de

sustancias? ¿Quiénes?

Actualmente el usuario convive con:

Droga que motiva el tratamiento

Año de inicio:_______ Vía actual de consumo:_____________________________

Cantidad:_____________________

Otras drogas consumidas en el último mes u otras conductas adictivas:

 Consumo activo:

Tiempo de abstinencia:

Tratamiento Farmacológico actual:

Evolución del consumo de Drogas y Tratamientos anteriores (año, centro, motivo,

modalidad de tratamiento)

Ciclo vital individual

¿Qué aspectos importantes recuerdan de la infancia del paciente?

¿Qué aspectos importantes recuerdan de la adolescencia del usuario?

 4. Dinámica familiar

Familia de origen o personas que conviven con el usuario

ACTITUD
ESTADO
NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN DEL
CIVIL
USUARIO

Observaciones:
¿Cómo consideran ustedes que ha sido la relación parento-filial (padres e hijos)
en relación a la comunicación, la efectividad, límites, etc.?

¿A través de que formas se ha expresado el afecto en su familia?

¿Quien ejerce la autoridad en su familia y a través de qué mecanismos?

¿Qué normas existen al interior de la familia y cuando son infringidas, como y

quien castiga?

¿Existen conflictos significativos en la convivencia familiar? ¿Cuáles?

¿Cuál es la actitud del grupo familiar ante estos conflictos?

¿Cómo describirían ustedes el ambiente familiar?

¿Qué espera el grupo familiar del tratamiento que inicia el usuario?

5. Antecedentes penales, juicios, medidas de seguridad y sanciones

administrativas

Observaciones: