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ANDRES CORREA
MINUTO 40 -48
TRATAMIENTO:
- Fenobarbital
- Primidona (que ya no está más disponible en Colombia)
- Propanolol
- Topiramato
- En casos más severos se hace tratamiento quirúrgico, que puede ser: lesional
o con neuroestimulador (a nivel del tálamo).
Rítmico
En general en las extremidades
COREAS
Viene del latín que significa danza.
Son movimientos breves, bruscos, distales y sin un propósito definido.
Son movimientos que se superponen al movimiento voluntario, dicen que son
movimientos parásitos.
El paciente parece que está bailando.
Es un signo y su etiología puede ser muy variada.
En general se postulan también que están afectados: Putamen, nucleo
subtalamico. Y que había una exacerbación de la descarga de neuronas
dopaminergicas por disminución de influencia negativa sobre ese tipo de vías.
- Uno casi siempre que piensa en Corea dice Enfermedad de Huntington, pero
también hay formas secundarias.
- La Enfermedad de Huntington es la forma más frecuente de corea desde el
punto de vista genético.
- Pero también hay causas secundarias de coreas, pueden ser: lesional, lesión
cerebrovascular
- Pero también hay causas inmunológicas como el Lupus, el Síndrome
antifosfolipidico, corea gravídica.
- A veces por lesiones estructurales de los ganglios de la base puede ocurrir que
haya una corea.
- Por drogas. Una de las causas más frecuentes es el paciente que lleva 10
años con Levodopa (ej. Un paciente parkinsoniano) hace coreas, o en deterioro
de fin de dosis y/o pico de dosis. Otras: etanol, antidepresivos, tricíclicos,
teofilina, anestésicos, litio
Dentro de las hereditarias tenemos además de la corea de Huntington like-2, la
neuroacantocitosis (que da síntomas psiquiátricos y que tiene característico que
en el hemograma hay unos neuroacantocitos que son bien particulares), Síndrome
de Lesch-Nyhan (que es una enfermedad neurometabólica que se ve más bien en
neuropediatría, pero también pueden llegar a adultos esos pacientes),
gangliosidosis, corea hereditaria benigna y otras pueden ser por ejemplo una
encefalitis que afecte puntualmente esa parte de la vía del sistema extrapiramidal,
por hipertiroidismo, y en VIH también podemos verlo por alguna lesión estructural.
ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Pero como dijimos la causa más frecuente dentro de las genéticas es el
Huntington y además aquí en Colombia tiene mucha incidencia, entonces es
importante que lo tengan en la cabeza.
Es una enfermedad que es neurodegenerativa, es irreversible y es
autosómica dominante (quiere decir que en todas las generaciones vamos a
tener algún afectado), en general son devastadoras porque es una enfermedad
que genera compromisos intelectuales y también genera una dependencia
del paciente para todas las actividades de la vida diaria. Y también tienen
síntomas psiquiátricos.
El agente causas es una mutación en el Gen de la huntingtina, hay una sobre
expresión del nucleótido CAG y digamos esa sobre expresión en la medida que
tengamos más de esos tripletes se produce los fenómenos de anticipación, es
decir más tempranamente aparece los síntomas de la enfermedad. por ejemplo, si
el padre lo tuvo a los 50 años normalmente se hace un fenómeno de expansión
hacia el hijo que lo hereda y es muy probable que inicie con los síntomas más
tempranamente y no es difícil ver por ejemplo sus padre murieron añosos (de 80
años) pero ya había antecedentes de algún tío o algo así y uno lo que cree es que
el padre del joven no tenía tantos tripletes y no la desarrollo en edad temprana, y
el hijo lo hereda digamos con el Fenómeno de Anticipación.
Recuerden que el definitivo es tener más de 40 tripletes de CAG, eso es cuando
se evalúe el test molecular cuanto termines ya el diagnóstico definitivo, pero hay
zonas grises o intermedias o indefinida por ejemplo en los 36 a 39 tripletes donde
vamos a estar expectantes si el paciente desarrolla o no los síntomas. Y además
si porta esto puede no desarrollar la enfermedad pero si trasmitirla, entonces es
muy importante que podamos hacer el test molecular, pero acá es muy difícil ya
que es un examen que no está dentro del post, pero sirve más que nada para
consejo genético.
Prevalencia: 10 por cada 1oo mil habitantes en Colombia.
Muchas veces estas enfermedades se dan en poblaciones endogámicas, es
frecuente en regiones de inmigrantes donde se hayan relacionado entre primos y
todo y eso hace que las enfermedades genéticas sean más floridas como pasa en
Antioquia que cada tanto hay un montón de enfermedades neurológicas
hereditarias.
En general inicia a los 40 años, pero también hay formas juveniles (que tienen
otras manifestaciones clínicas, estas formas juveniles tienen que ver con el
Fenómeno de Anticipación.
MANIFESTACIONES CLINICAS: FORMA ADULTA
- Enlentecimiento de los movimientos oculares sacádicos: síntoma más
sutil. Lo evaluamos diciéndole al paciente que mire para una lado y para el otro
y se ve como un enlentecimiento en poder hacer el acercamiento hacia el lugar
donde se le pide el movimiento ocular
BALISMO
Es como una corea exacerbada , es como un movimiento de danza pero en
general se localiza sobre un hemicuerpo , POR LO GENERAL ES UNILATERAL
(hemibalismo) , en general es por afectación del núcleo subtalamico de LUYS ,
una de las causas principales es un daño vas cular por eso es de un solo lado.
ATETOSIS
Muchas veces se asocia a la corea, son movimientos que vienen asociados,
significa sin posición o lugar, son movimientos continuos más lentos y suaves, que
imposibilitan mantener una postura estable, por lo general la corea suele dar junto
con la atetosis.
MIOCLONIAS
son movimientos de tipo sacudidas bruscos , breves que pueden ser en general
relacionados con alguna otra patología de medicina interna , pero también puede
ser por una causa neurológica focal , puede ser corticales , subcorticales o
espinales , son rítmicas , arrítmicas , espontaneas es decir las vemos mientras
esta el paciente o reflejas , y cuando le percutimos con el martillo de reflejo en la
musculatura se ve como salen las sacudidas . Se pueden dar estructural,
metabólica por fármacos o enfermedades neurodegenerativas por ejemplo el
alzhéimer de inicio temprano.
Pueden ser por causas estructurales, metabólicas, por fármacos, la enfermedad
alzheimer de inicio temprano ya que las formas familiares tienen mioclonias como
manifestación clínica, la enfermedad espongiforme bovina (de las vacas locas).
DIAGNOSTICO: Dentro de los criterios diagnósticos está una demencia
rápidamente evolutiva y que tenga hiperclonia como manifestación. Es decir, si
llega un paciente con una demencia rápida evolutiva acompañadas de mioclonias
debemos pensar en una de estas causas.
TRATAMIENTO:
1) VER PRIMERO LA CAUSA que lo desencadena, por ejemplo, los pacientes
que presentan una insuficiencia renal con urea elevada, pueden tener
mioclonias. Los pacientes que consumen salbutamol muy frecuentemente,
pueden tener mioclonias, Si yo identifiqué que es secundario a algunas de
estas causas, debo atacarla, no poner un tratamiento farmacológico.
2) Si por alguna razón la causa es inamovible y estoy segura que está
relacionada con una enfermedad neurodegenerativa o enfermedad
neurológica Utilizamos:
Ácido valproico
Clorazepam
levetiracetam
DISTONIAS
Son posturas anormales que surgen en la co- contracción de músculos agonistas
y antagonistas.
Fíjense que aquí observamos una distonia focal en los miembros inferiores que
se asocia a una enfermedad genética que produce distonia
Aquí otra, distonia focal que está en miembros superiores.
La distonía generalizada afecta a la mayor parte de o a todo el cuerpo.
La distonía focal se localiza en una parte específica del cuerpo.
La distonía multi focal involucra dos o más partes del cuerpo no
relacionadas.
La distonía segmentaria afecta dos o más partes adyacentes del cuerpo.
La hemidistonía involucra el brazo y la pierna en el mismo lado del cuerpo.
Este tipo de distonía a menudo es el resultado de un derrame cerebral.(
información anexa)
La que estamos viendo es una distonia cervical que a veces se asocia a temblor
distonico, la llamada vulgarmente TORTICOLIS, que produce la co- contracción de
los músculos cervicales.
Las distonias pueden ser primarias, al igual hay formas familiares o hereditarias, la
MIS se llaman, mutaciones genéticas relacionadas, que suelen empezar focales y
después pasan a formas generalizadas, por suerte ahora hay tratamiento, no es
muy accesible, pero se pueden tratar con una cirugía que puede ser lesional o a
través de un neuroestimulador y se van cambiando los parámetros para mejorar
las posturas o ya sea tener una mejor calidad de vida.
TRATAMIENTO: Si ya identifique que fue por exposición de una neurolépticos,
PROMETAZINA, interrumpo el uso del fármaco para ver como evoluciona.
Si es secundario a un lesión estructural o como consecuencia secuelas, como
miembro espástico en extensión pero yo sé que es secundario a un daño
neurológico de un ACV .
TRATAMIENTO:
benzodiacepinas,
Baclofeno, el cual se usa más que nada para espasticidad y debido a que
mejora mucho las posturas es utilizable. Acá no está disponible pero el
baclofeno se puede hacer intratecal, o se utiliza lo que está disponible para
las distonias focales como toxinas botulínicas, que produce una
relajación muscular permanente y cede la postura anormal. Solo que un
paciente que tenga una distonia generalizada, no se le puede dar la toxina
botulínica porque tiene distonias en todo el cuerpo, deben ser en las que
son focales.
Normalmente la toxina alcanza tiempo de acción entre los 3 meses y el pico de
acción dura de 3-6 días.
TRUCO SENSITIVO: A veces los pacientes aprenden que adquiriendo
determinada postura, la postura cede. A veces es bueno que ellos identifiquen
cual es la que les puede funcionar; por ejemplo, hay unos que se tocan el
pabellón auricular y se les pasa, o que cantan. Se les piden que hagan eso y
ceden las posturas anómalas: son característicos de las distonias focales
TICS
Son movimientos involuntarios, breves y estereotipados, es decir, siempre son de
la misma manera, y que PUEDE SER SUPRIMIDO VOLUNTARIAMENTE, Sino
tendríamos que pensar en causas psicógenas. El paciente lo puede controlar pero
cuando lo hace le produce una sensación de angustia. La máxima expresión de
los tics es el síndrome de Gilles de la Tourette donde tenemos que hay tics
motos y tics focales. Los pacientes que presentan este síndrome producen
verbalización de malas palabras y todo lo hacen espontáneamente. Se cree que
hay un grado de agregabilidad familiar, no se tiene identificado que gen lo causa
pero se sabe que tiene cierta incidencia familiar, muchas veces se asocia a
trastornos obsesivo-compulsivos o trastornos de hiperactividad.
TRATAMIENTO: en caso que intervengan en la vida diaria se le puede dar
Benzodiacepinas O Haloperidol
Si presenta el síndrome Guille de la Tourette: TRATAMIENTO: terapia
psicológica, como es algo que pueden controlar voluntariamente sería bueno que
desarrollen estrategias para poder manejarlo.
Recuerden siempre que dentro del interrogatorio de alguien que consulta por una
tipo de movimiento anormal, una mioclonia, temblor o una distonia es importante
indagar sobre los fármacos que haya recibido en el momento y a lo largo de la
vida, porque hay veces que pueden ser en el momento agudo o como síntoma
tardío en la exposición a un fármaco. Es bastante frecuente que los paciente que
hayan tenido internación psiquiátricas donde se le han dado neurolépticos
desarrollen después parkinsonismo, distonias, como efecto tardío a la exposición
de esos fármacos, porque a veces le dicen al paciente que tiene enfermedad de
Parkinson, pero en realidad cuando se hace bien el interrogatorio es un
parkinsonismo secundario a la exposición como haloperidol o risperidona continuo.
Está en el libro que ella pasó. (Neurolépticos o medicamentos que producen
contracción involuntarias)
Otros son los pacientes bloqueantes cálcicos en pacientes migrañosos que le
dieron medicina toda la vida, pueden producir parkinsonismo o temblor. El
verapamilo también puede darlo.
Recuerden el salbutamol para las mioclonias, es un bastante frecuente motivo
de consulta con el paciente hospitalizado y bastante fáciles de resolver.
Acido valproico ……ANTIDEPRESIVOS TRICILICOS
Los síntomas cardinales son el temblor de reposo, también puede tener un temblor
postural que es con cierta latencia cuando hacemos que tenga una postura, la
rigidez que como dijimos es un trastorno del tono es una hipertonía y tiene el
fenómeno de la rueda dentada y también tienen trastornos en la marcha y en la
estabilidad postural, esto aparece en estadios mas avanzados el signo cardinal q
no cuenta nunca es la bradicinesia la podemos ver también en la marcha con la
lentitud de los pasos.
Una vez que yo tengo a mi paciente con bradicinesia, con rigidez de rueda
dentada , el temblor, la inestabilidad postural y además trastornos en la marcha
tengo que pensar será que esto es un Parkinson o causa de otras enfermedad,
otra cosa es que hay que excluir causas que puedan ser secundarias por ejemplo
pacientes que han tomando simaplicina( no entiendo que droga es la que
menciona ) por 50 años ,a veces lo que me ayuda a excluir si es un
parkinsonismo de la enfermedad de Parkinson es que la enfermedad de Parkinson
es bien asimétrica y de echo el inicio suele ser asimétrico es decir comienza por
un hemicuerpo y después la asimetría del compromiso persiste a lo largo de la
evolución por ejemplo si empezó con el temblor en el miembro superior izquierdo
es muy probable que siempre sea mas significativo del lado izquierdo que del
derecho lo mismo que la rigidez, en cambio los parkinsonianos suelen ser bien
simétricos, otra cosa que es un signo de alarma es cuando es cuando el trastorno
de la marcha es muy precoz es mas frecuente en los parkinsonismos en la
enfermedad de Parkinson se ve con la evolución.
Otra cosa es que tienen un deterioro cognitivo inicial hay una enfermedad que se
llama los cuerpos de lewy que es un tipo de demencia que también es una alfa
sinucleinopatia y que se diferencia del Parkinson en que los deteriores cognitivos
preceden a la instalación del déficit motor, pero son muy parecidas las dos
enfermedades de echo el mecanismo fisiopatologico es el mismo lo que pasa es q
comienza primero por lo cognitivo y después sigue con la parte motora.
en casos especiales se hace cirugía pero esto no quiere decir que se quita la
medicación, simplemente ayuda a modular los efectos de la levodopa .
otras de las cosas que podemos utilizar son antidepresivos y la Terapia física.