KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Raya Bandung Sumedang Km.21 Tlp.022.7796373-7795594 Fax.0227795595 Jatinangor-Sumedang
Jl.Eikjman No.38 Bandung Telp. (022) 2032170 Fax. (022) 2037823

Nomor : Tanggal surat

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Persetujuan Etik

Yth. Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Fakultas Kedokteran Unpad

Sehubungan dengan rencana penelitian yang akan dilaksanakan oleh :

Nama Peneliti :
Program Studi/institusi :
Judul :

Pembimbing I / Peneliti lain :

Pembimbing II / Peneliti lain:

maka bersama ini kami mengajukan permohonan persetujuan etik sebagai salah satu syarat
penelitian tersebut bisa dilakukan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wakil Dekan I / Kepala Departemen /

Ketua Program Studi

(………….….………………………)
NIP.