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SALA:
DOCENTE A CARGO:
Datos personales:
Nombre y Apellido:…………………………………………………………………………………………………….……………………………………..
Fecha de Nacimiento:…………………………………….
Edad actual:…………………………
Número de Documento:……………………………………………
Número de teléfono1:…………………………………………………………………………………………………….……………………………………..
Domicilio:…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
Familiares:
Número de documento:……………………………………………
Nombre de la madre:…………………………………………………………………………………………………….………………………………………..
Ocupación de la madre:…………………………………………………………………………………………………….………………………………………..
Estado civil de los padres: Casados Separados Unión de hecho Madre Soltera Viuda/o
Nombre del hermano edad Nivel que cursa (inicial, primario, secundario, terciario, universitario)
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1
Preferentemente colocar más de dos números de teléfono (fijo y celular) para poder localizar a la familia en caso de
emergencia.
Relación con la institución:
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Alimentación:
¿Come las cuatro comidas del día? Desayuno Almuerzo Merienda Cena
¿Padece alguna enfermedad relacionada con la alimentación? (celíaco, diabético, alérgico a la lactosa, etc.)……………
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Alimentos prohibidos:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Control de esfínteres:
Salud:
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Enfermedades que padeció: Hepatitis Paperas Asma Varicela Alergias Resfríos frecuentes
5º enfermedad Ninguna
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Lenguaje:
¿Cómo es su pronunciación?………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cómo es su vocabulario?…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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¿Tiene rabietas?…………………………………………………………………………………………………………………………………
Vida social:
¿Ve televisión?...................................................................................
¿Ve escribir? Si No
Juego:
¿A qué juega?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Observaciones:
Estamos muy contentos de que hayan elegido esta institución para contener a su hijo
¿Cuál fue el motivo de su elección? Cercanía Le queda lejos pero le gusta Ya tiene otro hermanito o flia.
Otros ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Cómo cree usted que es nuestro edificio escolar y sus dependencias? Muy bueno Bueno Regular
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FIRMA DEL PADRE O TUTOR FIRMA DEL DOCENTE