Psicoterapia Cognitivo Conductual

& TCC para Psicosis (Ps-CBT)

Dra. Jeza Salvo, MRCPsych, PgDipCBT

Medico Psiquiatra y Psicoterapeuta
Profesora Departamento de Psiquiatría Oriente
Facultad de Medicina - Universidad de Chile
Consultant Psychiatrist in Psychotherapy
Royal College of Psychiatrists, London. UK.
 Agenda
1. Terapia Cognitivo Conductual (TCC) vista en un continuum con otras
psicoterapias
 teoría básica TCC
 modelo cognitivo de depresión, Beck
 modelos cognitivos trastorno específicos incl. Modelo TCC para
Psicosis
2. Terapia Cognitivo Conductual para Psicosis (EQZ y otras psicosis)
 Cognitive model of the positive symptoms of psychosis de
Garety, Kuipers & Fowler (2001)
 Como se lleva a cabo
 Desafíos y particularidades de este tipo de psicoterapia
3. Evidencia de eficacia y grupos de investigación en el RU
4. Análisis de un caso
 Terapia Cognitivo Conductual
vista en un continuum con otras psicoterapias

Terapias contextuales Terapias basadas Te rapias relacionales

en el aprendizaje

Terapia Estratégica T. enfocada en resolución T. Conductual T. Cognitivo T. Interpersonal T. Psicodinámica

Terapia un sola sesión de problemas conductual breve

<-----<----<-----<-----<-----<-----<----<-----<-----<-----<----<----->----->------>----->----->----->----->----->----->----->

Dimensiones del énfasis

Altamente abreviadas Mas prolongadas

Circunscritas a metas especificas Metas mas amplias

Énfasis en el aquí y el ahora Énfasis en el pasado y presente

Mas directivas Mas exploratorias, poco directivas

 Indicaciones TCC
 Tratamiento psicológico de elección*
Fobia especifica (simple)
Agorafobia
T. de pánico
T. obsesivo compulsivo
T. ansiedad generalizada  Usos mas recientes
Depresión T. de personalidad
T.A: Bulimia Nervosa Manejo de ideas delirantes y
Disfunciones sexuales alucinaciones
 Evidencia de eficacia
T. por estrés postraumático
T. por déficit atencional e
hiperactividad
Uso inadecuado de sustancias
Otros trastornos sexuales
T.A: Anorexia Nervosa
Prevención recaídas esquizofrenia Adapt. from S. Moorey,1996

* Estudios más controlados. Asoc. o no con uso de fármacos.

TCC: Teoría Básica
 PT desarrollada por Aaron T Beck. Primer modelo
de terapia cognitiva fue para Depresión (Beck
1979).
 Centrada en problemas y tiempo- limitada:
aborda problemas específicos para el paciente en
el „aquí y el ahora‟. Relativamente breve, 12 a 30
sesiones.
 Estructurada y con un componente de Auto-
ayuda guiada: Explora a través de la formulación y
enseña habilidades, transfiriendo la responsabilidad
de vuelta al paciente para que sea su „propio/a
terapeuta.‟
TCC: Teoría Básica

 La TCC clásica (dll. para depresión) incluye un modelo o

formulación de desarrollo y uno de mantenimiento o
perpetuación de problemas.
 La formulación de desarrollo plantea que creencias
subyacentes del individuo, surgidas desde experiencias
tempranas claves, predisponen a este a desarrollar
depresión. Esto podría actuar en conjunto con una
predisposición biológica.
 Eventos vitales subsecuentes podrían gatillar la activación
de tales creencias subyacentes resultando en el desarrollo
de un episodio depresivo.
 Esta formulación busca explicar cómo y por qué el indiv. ha
desarrollado tales o cuales síntomas.
 TCC: Teoría Básica

 La ‘Formulación de mantenimiento o perpetuación’ de

problemas plantea que pensamientos automáticos
negativos (PANs) operan un circulo vicioso con
conductas mal adaptativas, un estado de ánimo depresivo
y síntomas físicos, perpetuando las dificultades del pac. e
impidiendo la recuperación.
 Detrás de la generación de PANs existe una alteración en
el „procesamiento de información‟ la que conduce a que el
paciente presente una visión en estrecha y negativa de si
mismo, el mundo y el futuro (Triada Cognitiva)
Modelo Cognitivo Depresión (Beck 1979)* Formulación de
mantenimiento o perpetuación de síntomas. The Vicious Cycle

Situación
Ej. Hombre en el supermercado*,
ve entrar a un conocido

Pensamientos Automáticos Negativos

……….

Sensaciones Físicas Animo/ Emociones

Ej. … Deprimido x %; Angustiado x %

Respuesta Conductual/ Mecanismos de enfrentamiento

Ej. …

[Nota: información de paciente ha sido omitida por razones de confidencialidad]

 MODELO COGNITIVO LONGITUDINAL
Incl. formulaciones Desarrollo y Mantenimiento

Experiencias Predisposición
tempranas
biológica
(infancia)
Creencias Centrales (C.Nucleares o Esquemas)
Ej. ‘Soy estúpido; una seguidilla de fracasos’; ‘los otros me criticaran/ no me aceptaran’;
‘son mas competentes’; nada cambiara para mi en el futuro’

Creencias Intermedias (o Condicionales) Ej. Reglas

Ej. ‘Si cometo un error, voy a ser criticado y quedara claro lo estúpido que soy’ ; ‘Debo trabajar extra
duro y ser extra vigilante a no cometer ningún error’; si voy a esa fiesta será una pesadilla, no
tendré nada que decir’

Estrategias conductuales (algunas hipertrofiadas, otras infra desarrolladas)

Excesivo control, perfeccionismo, tendencia a cavilaciones autocriticas/ evitación social

y frente a una situación critica: aparece una Rta. Cognitiva (PANs), Conductual,
del Afecto y Fisiológica
PANs (ej. cavilaciones autocriticas, futuro todo negro; los otros: ven mis errores, rechazan). Evitación social. Sentirse
abrumado y depresión; altos niveles de ansiedad; insomnio. Síntomas físicos de ansiedad
TCC

 Beck: ‘Cognition is Key’ Los problemas surgen y se

mantienen debido a patrones de pensamientos
(acerca de uno mismo, los otros, el futuro) y
conductas aprendidos, pero que pueden ser des-
aprendidos a través del uso de técnicas activas:
intervenir sobre pensamientos, los comportamientos y
el afecto.
TCC

 Relación terapéutica importante y colaborativa:

Atención a la transferencia; validación. Solo así se
logra el poder desarrollar la formulación en
colaboración con el paciente y el aprendizaje de
nuevas estrategias
 Herramientas terapéuticas: Variadas incl.
restructuración cognitiva de PANs; tecns.
conductuales (exposición y experimentos
conductuales); tecs. resolución de probs. y cambio
mecs. afrontamiento; imaginería; mindfulness, etc.
 Acento en auto eficacia
TCC: FORMULACION DE MANTENIMIENTO DE LOS STMS.

¿Dónde enfocamos el tratamiento?

Situación

Pensamientos Automáticos Negativos

Sensaciones Físicas Animo/ Emociones

Respuesta Conductual/ Mecanismos de enfrentamiento

 TCC: ciencia y evidencia
 Estudios han mostrado que la TCC es uno de los
tratamientos más eficaces para trastornos donde la
ansiedad o la depresión son el principal problema.
 Evidencia que TCC es tan eficaz como los antidepresivos
para muchos tipos de depresión (como único tratamiento
en episodio TD leve, y asociada a ADs en TD moderados
o severos). También en TD bipolar (Ball, J.R., y cols.
2006).
 TCC es particularmente útil en la prevención de
recurrencia de episodios depresivos (a ≠ AD, si estos no
están crónicamente mantenidos) (Tesdale, J.D. y
cols.,2001).
 www.nice.org.uk/guidance (depresión y Ts. de ansiedad)
Modelos cognitivos para trastornos
específicos
Derivados desde modelo cognitivo de Beck para depresión + contribuciones de
investigación cognitiva y clínica en patologías específicas

 Cognitive model of Panic by David Clark (1986)

 Cognitive model of Generalized Anxiety Disorder by Adrian Wells
 Cognitive model of Social Phobia by D. Clark and A. Wells (1995)
 Cognitive model of OCD by Paul Salkovskis
 Cognitive model of PTSD by Anke Ehlers & D.Clark
 Cognitive model of ED by Fairburn et al (2003)
 Cognitive models for Psychosis:
○ Cognitive model of the positive symptoms of psychosis by
Garety, Kuipers & Fowler (2001)
○ Cognitive model of auditory hallucinations by Morrison (1998)
Modelo Cognitivo Ataques de Pánico (David Clark, 1986)
Modelo de mantenimiento de stms.
* Situación/ gatillante
-externa (ej. Lugar con mucha gente)
-interna (atención selectiva a funciones corporales
Ej. sistema cardiovascular y respiratorio)

Pensamientos Automáticos
“hay demasiadas personas acá..”
“..siento que estoy teniendo un ataque al corazón”

Respuesta Conductual Emociones

Búsqueda de señales seguridad: - ansiedad
- miedo
-escape; pendiente de buscar las salidas
-conducta de evitación de „peligro„(evitar
salir solo/a*/ ejercicios, etc.)

Respuesta física normal

debido activación S N simpático
(ej. palpitaciones, sudoración, temblores, falta de aliento)
TCC para Trastorno Obsesivo Compulsivo
Modelo cognitivo (Prof. Paul Salkovskis)

Situación

Intrusiones ( Pensamientos)

Significado (de tener esta intrusión)

(Interpretación errónea-Responsabilidad por daños)

Miedo y ansiedad Conductas de búsqueda de seguridad

[Nota: información de paciente ha sido omitida por razones de confidencialidad]

Trastorno obsesivo-compulsivo
en el enfoque de la terapia cognitiva conductual

Obsesiones (o intrusiones):
 pensamientos intrusivos no deseados, dudas, imágenes
o impulsos, que entran en la mente de una persona en
repetidas ocasiones
Compulsiones:
 comportamientos repetitivos, o actos mentales que la
persona se siente impulsada a realizar

Tanto O. como C. son recurrentes, causan marcado malestar;

Las Os. son reconocidas como pensamientos o impulsos
propios
Terapia cognitiva conductual
para psicosis
 Área clínica y de investigación relativamente nueva en
CBT (TCC): ‘CBT for Psychosis’.
 Tratamiento especializado
 Ofrecido comúnmente como complemento a
farmacoterapia
 Indicación para personas con síntomas psicóticos
resistentes a tratamiento farmacológico
 También estudios en fase pródromo de primer episodio
de psicosis.
 Gran desarrollo ultimas décadas
 Mejor cuando existe estrecha comunicación y trabajo en
el equipo multidisciplinario
Modelo Cognitivo en Psicosis

• Desarrollo ligeramente diferente de los otros modelos de

trastornos específicos
• Construido sobre marco de teórico de estrés-
vulnerabilidad
• Clave: el reconocimiento y trabajo con las experiencias
internas anómalas, tales como:
 Anomalías perceptivas
 Fenómenos de despersonalización
 Sentido de significado o referencia
 Acciones experimentadas como comandadas
 Pensamientos experimentados como voces
 ¿Qué causa psicosis?
Modelo Estrés-Vulnerabilidad
• Biológica
genes (polygenic/multifactorial
model); complicaciones
perinatales (PBCs)
• Psicológica Vulnerabilidad Enfermedad
creencias acerca de si con su impacto en el
funcionamiento
mismo & otros debido a
posibles eventos vitales
adversos tempranos- tales
como trauma, abuso
• Social Factores Gatillantes
- Falta de empleo, sin casa, -Eventos estresantes (ej.
sin red apoyo social, fracaso divorcio, perdida trabajo, etc.)
estudios -Drogas
- Familia con alto nivel E.E -Traumas específicos (ej.
20
ataques violentos)
 Formulación caso de Psicosis
Frente a un evento psicótico- import cambios en la exp. emocional (ansiedad, depresión, intensa activación
emocional)

El pasado (Predisposición
biológica; eventos adversos)

Encontrándose en medio de
multitudes, lugares muy
llenos y agitados
Pensamientos
Miedo intrusivos
Sensación de
“algo esta sucediendo”; “esto
Escuchar voces amenaza sig. que soy alguien malo, y los
otros quieren hacerme daño”;
“los otros saben/ están
Esto tb. sig. que soy alguien pendientes de mi”
(Atribución de sentido)
malo, y que otros quieren
dañarme
retirarse, intento de escape de los
esconderse; pensamientos- deslizándose en un
Tensión, o luchar, se mundo no compartido, personal,
alienado
sudoración, vuelve
corazón acelerado, agresiv@
 The Cognitive Model of the Positive Symptoms of
Psychosis (Garety et al 2001)

Factores Eventos Cambios

Predisponentes: gatillantes Emocionales
(coincidiendo con el comienzo
Vulnerabilidad estresantes del cuadro: ansiedad,
Biologica- (separaciones, duelos, evento depresión)
Psicolog.-Social violento, uso drogas, etc.)

Evaluación de las
Cambios en función propias experiencias
cerebral: (o cual es el significado que le atribuye
a ellas el paciente)
Síntomas
Experiencias inusuales: sonidos, voces Positivos
Sesgo en proceso de
Disfunción cognitiva prominente (ej. atribución de significado a las francos
saltando a conclusiones apresuradas,
experiencias y emociones: (ej. ideas
sesgo en las atribuciones de causa/ delirantes
sentido) Como externas, personal, y
como amenazantes paranoides)

Factores que influencian „la evaluación de las

experiences/
propias experiencias „:
• Creencias acerca de si mismo & otros (dlls.
tempranamente)
• Stigma (sobre la enfermedad , este tipo síntomas,
experiencias)
• Aislamiento y experiencia de ambientes adversos
•Errores cognitivos en razonamiento (saltar a
conclusiones, “leyendo la mente”, pensamiento
mágico, etc.)
Factores que Mantienen los síntomas una vez que
estos han comenzado incl. fact cognitivos/
conductuales/sociales/estilos de enfrentamiento por ej:
-Ambientes adversos
-Conductas: de búsqueda de seguridad (ej. aislamiento, evitación, contacto
visual limitado, etc.) ; pasividad y disminución rutinas, etc.
-Errores cognitivos en razonamiento
-Creencias acerca de si mismo & otros;
-Los esgos en proceso de atribución de significado a las experiencias

Modified from CBT Across the stags of Psychosis. Valmaggia et al. 2008
Modelo Cognitivo en Psicosis
En el pasado, el contenido de los pensamientos delirantes/ paranoides
era considerado una materia para no ser discutido con los pacientes.
En el influyente libro Clinical Psychiatry, se expresó esta opinión a
través de sus tres ediciones de 1954 a 1969 :

‘Although it is a waste of time to argue with a

paranoid patient about his delusions,
he may still be persuaded to
keep them to himself, to repress them as far as possible
and to forgo the aggressive action they might suggest;
in general to conduct his life as if they did not exist’
(Mayer-Gross et al, 1954: p. 280)

Sin embargo, se ha ido produciendo una notable transformación en la forma en

que las ideas delirantes son vistas y formuladas, particularmente por a la
contribución de las psicoterapias en el tratamiento pacientes con psicosis…
Teoría cognitiva y terapia de las ideas
delirantes de persecución

 Búsqueda de sentido. En este modelo las ideas

delirantes (ID) surgen como un intento de dar sentido a
las experiencias internas anómalas, junto a la respuesta
emocional a estas experiencias
 Las ID son esencialmente creencias sobre lo
amenazante y peligroso y, como tales, se vinculan con a
las creencias subyacentes de las personas acerca de si
misma/ el mundo / y otros
 Surgen en la forma de pensamientos automáticos /
intrusivos: ej.
 El sabe cada cosa que pienso
 Andan en mi búsqueda, etc.
Teoría cognitiva y terapia de las ideas
delirantes de persecución

Procesos claves en el mantenimiento de las ID

persecución
 El sentido de amenaza percibida es central
 La activación emocional (arousal)/ sentimientos de ansiedad / miedo
y depresión asociados a las creencias de amenaza actúan como
confirmación de que lo que se experimenta es realmente un ataque
 Otros factores actúan como prueba confirmatoria de amenaza:
- Persistencia de experiencias inusuales anómalas
- Sesgo atención (atención selectiva) lleva a centrarse en cualquier
cosa que pueda confirmar la amenaza
- Sesgo de memoria- conduce a la reinterpretación eventos pasados
de manera que „calcen‟ con creencia de amenaza
Procesos claves en el mantenimiento de las ID
persecución (continuación)

.. Otros factores que actúan reforzando la percepción de amenaza

(continuación)
- Tendencia a reducir o descartar cualquiera prueba que
pueda des-confirmar el sentido de amenaza
- El uso de las conductas de seguridad impide la obtención de
pruebas des-confirmación
(conductas de seguridad incl. aislamiento; evitación de
personas/ lugares/ diálogos; contacto visual limitado;
uso artículos de vestimenta inusuales, etc.)
- Respuesta de los demás- debido al cambio en el comportamiento
del paciente
Terapia Cognitivo Conductual para Psicosis

el Tratamiento
Terapia cognitivo conductual
para psicosis
Aspectos centrales del tratamiento
 Alianza- el establecimiento de una relación terapéutica
de confianza es vital
 Estilo terapéutico: empatía, calidez, ser genuino; y
destrezas en habilidades de escuchar (esto puede ser
mas difícil que lo que se piensa con pacientes con
psicosis, y debe haber un entrenamiento esp. del
terapeuta y supervisión continua)
 Se explora el rol de las experiencias anómalas evitando
presionar / cuestionar la experiencia del pac. La
evaluación de los pensamientos de manera mas directa
se posterga hasta etapas más avanzadas en la terapia
Terapia cognitivo conductual
para psicosis
Aspectos centrales del tratamiento (cont.)
 Abordaje de los componentes emocionales y la
elevada activación emocional (arousal) es central- A
través de la formulación individual (en conjunto con el
paciente) exploramos como el componente emocional
va a reforzar y mantener el sentido de estar bajo
amenaza lo que refuerza a su vez los pensamientos de
sospecha / daño, y las conductas
 Normalización de las experiencias inusuales
Terapia cognitiva conductual para
psicosis
Aspectos centrales del tratamiento (continuación)

 Normalización
de las experiencias inusuales del paciente por ej. las
voces
¿Que % de la población general admite escuchar voces?

10- 30 %
Terapia cognitivo conductual para
psicosis
Etapas o estadios de la Terapia
 Evaluación, desarrollo alianza, y desarrollo formulación
 Reformulación de las experiencias
 Estrategias de enfrentamiento mas adaptativas para
manejo de „voces‟, conductas, emociones
 Objetivo no es eliminar las experiencias anómalas, pero
cambiar la interpretación / valoración y con ello ganar
sentido de control
 El trabajo en pensamientos o ID, para disminuir los
niveles de estrés & aflicción, y discapacidad asociados
 Trabajo en creencias y supuestos sobre si mismo y los
otros
 Prevención de recaídas
 Voice tells me: take pills nobody
“Someone is likes you no-one needs you don’t go
following me”. “Someone to therapy.
is spying on me”
Someone is going to take you away

My Beliefs about the voice: My Beliefs about the voice:

The voice is powerful and controlling me I have power and control over the voice

Vicious Virtuous
Cycle Cycle

Behavioral Consequences Emotional Behavioral Emotional Consequences

Consequences Consequences
Take pills Calmer
(Voice quietens for while Distressed Wouldn’t take pills More able to cope
but comes back again) Desperate Less Distressed
Depressed
Helpless
Terapia cognitivo conductual
para psicosis
• Duración: el periodo de tiempo para
establecer una relación terapéutica es
generalmente mas largo que en TCC clásica
• > 20 semanas (ej. en servicio especializado ‘Psychological
Interventions Clinic for outpatients with Psychosis (PICuP)’ del
MH en Londres, min 24 sems.)
• Algunos estudios incluso 3 años.
resumiendo,
Objetivos de la Terapia
 Promover el entendimiento de la experiencia de
psicosis
 Elevar el nivel de insight e indirectamente la
adherencia a la medicación
 Reducir los síntomas emocionales
 Mejorar la autoestima
 Reducir el estrés/ aflicción y la discapacidad asoc.
con las ID y alucinaciones
 Promover estrategias de enfrentamiento mas
adaptativas para ganar mas empoderamiento y
sentido de control sobre los síntomas
 Estudios de investigación en Terapia
Cognitivo Conductual para Psicosis
(Ps-CBT)
Principales grupos en el RU investigando
eficacia y efectividad de Ps-CBT*
1. „The London and East Anglia group‟, liderado por
Philippa Garety
2. „The Manchester group‟, liderado por Nicholas Tarrier
3. „The Southampton group‟ Douglas Turkington & David
Kingdon
4. „The Birmingham group‟ Max Birchwood.
5. „The Newcastle-upon-Tyne group‟ Professor Anthony
Morrison & Douglas Turkington
* Estudios controlados desde 1996; RTC desde 1997
Referencias
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and Practice. Chichester: John Wiley and Sons.
Chadwick PK (2008) Delusional thinking from the inside. Paranoia and person growth. In
Persecutory Delusions (eds D Freeman, R Bentall,P Garety): 3–19. Oxford University Press.
Clarke, I. & Wilson, H.Eds. (2008) Cognitive Behaviour Therapy for Acute Inpatient Mental Health
Units; working with clients, staff and the milieu. London: Routledge.

- Fowler, D., Garety, P., Kuipers, E. (1998) Cognitive therapy for psychosis: Formulation, treatment,
effects and service implications. Journal of Mental Health, 7, 2, 123-133.
- Garety, P. A., Kuipers, E., Fowler, D., et al (2001) A cognitive
model of the positive symptoms of psychosis. Psychological
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- Freeman, D., Garety, P., Kuipers, E., et al (2002) A cognitive model of
persecutory delusions. British Journal of Clinical Psychology 41: 331–347.
- Craig T, Garety P, Power P, et al (2004) The Lambeth Early Onset (LEO)
Team. Randomised controlled trial of the effectiveness of specialised
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-Morrison AP, Turkington D et al (2014) Cognitive therapy for people with schizophrenia spectrum
disorders not taking antipsychotic drugs: a single-blind randomised controlled trial. Lancet
383: 1395–1403.