HISTORIA CLINICA

1) FILIACION:

Edad: 51 años

Sexo: Femenino

Estado Civil: casada

Ocupación: Ama de casa

Procedencia : Ayacucho(hasta los 15 años)

Residencia actual: Lima(desde los 15 años)

2) ANTECEDENTES:

a)Antecedentes Patològicos :

HTA(-) ,TBC(-),DM(-),Asma(-),Dislipidemias(+),RX a MEd(-)

b)Antecedentes Quirùrgicos :

Histeroctomia hace 2 años por ca de cuello uterino

3) ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 15 dias

Forma de Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas principales: Dolor abdominal, fiebre,malestar general.

RELATO:
Paciente refiere hace 2 semanas presento dolor en la región retroperitoneal derecha
de tipo punzante por lo cual se automedica y se coloca 2 ampollas por 2 días de
dexametasona más ibuprofeno, el dolor no calma y fue llevada al día siguiente de
emergencia al HMA que ingresa por dolor punzante intermitente a nivel del epigastrio
que se irradiaba difusamente hacia la zona retroperitoneal, acompañado de sensación
de alza térmica, sin vómitos ni nauseas, actualmente el pcte presenta lesiones
eritematosas a nivel del surco nasal, ulceras en el labio inferior y acrocianosis en las
falanges distales de la mano bilaterales, también refiere un dolor sordo en la zona
retroperitoneal derecha sin sensación de alza térmica.
4) EXAMEN FISICO:

Ectoscopia : alerta, REG, REH, REN, decúbito dorsal , con catéter en la región
infraclavicular derecha.

Piel: palidez +, lesiones eritemato violáceas en las falanges distales de ambas manos,
lesiones eritemas en el surco nasal.

Boca: lesiones ulcerosas en el labio inferior.

Abdomen: globoso, blando depresible, dolor a la palpación profunda en la zona de FID.

G.U: PPL derecha(+)

5) EXAMEN DE LABORATORIO E IMÁGENES:

consideramos resultados observados

Hemograma

11/09 12/09 15/09 19/09

Hb gr/dl 13 12 10.3 10.9
Hcto % 38 35 30 33
Leu cel/mm3 9 900 12 400 25 000 9 700
Plaq cel /mm3 368 000 312 000 100 000 207 000
Diferencial % 90% seg 86% seg 76%seg 55 %seg

Ac láctico

11.09 12.09 13.09 14.09 15.09 16.09 20.09

Ac lac < 5.7 2.5 1.7 1.7 1.4 1.3 0.9
1.5

Pcr : 18 mg/l , vsg : 40 mm/h ,coombs directo :+

Urianalisis el dia 12/09

Leucocitos : 10-12 xc

Imágenes radiológicas :

TAC abdomen : litiasis renal en uréter derecho

Ecografìa abdomen superior : hepatoesplenomegalia leve ,proceso inflamatorio en
FID

Gérmenes : abundantes

6) PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO:

a) Diagnostico Sindrómico:

Síndrome doloroso abdominal

 D/C metástasis Abdominal

 D/C tumor retroperitoneal

Síndrome Anémico

 D/C Anemia de etiología a determinar

Síndrome sistémico

 acrocianosis de etiología a determinar

 D/c síndrome de dedos azules
 D/c síndrome antifosfolipìdicos

Síndrome infeccioso

 D/c infección viral por CMV

 D/C infección por sífilis

5) PLAN DE TRABAJO:

 Hemograma , G-U-C
 Perfil hepático
 Perfil de coagulación
 ANA,ANCA,crioglobulinas,rpr , FTA-ABS
 Examen de orina

 Ecografía doppler

Comentario clínico
El pcte presenta un cuadro infeccioso de las vías urinarias para lo cual ya inició tratamiento
con metronidazol 1gr EV ya que es tratamiento empírico para infección, el pcte presenta un
cuadro de acrocianosis distal, esto lo adquirió mientras estaba internada , para lo cual
debido a la exposición del frío se puede pensar que es debido a la presencia de
crioglobulinas , sin embargo no poder descartar otros cuadros como el síndrome
antifosfolipìdico , dentro de las causas infecciosas están la sífilis, como también la
endocarditis, en caso de la paciente hay que seguir haciéndole más estudios para
determinar la etiología.