PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBIREJO
Jln. T.Amir Hamzah 154 Sambirejo Kecamatan Binjai
Email : pusk.sambirejo.langkat@gmail.com FB : PuskesmasSambirejo

ROOT CASE ANALYSIS (RCA)

Analisis terhadap KTD :..................

Tim RCA :

Ketua

Anggota

Deskripsi singkat kejadian :

Faktor yang menjadi pencetus (trigger) :

Kronologi kejadian :

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian :

Faktor-faktor yang terkait langsung :

Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Rencana solusi :

Implementasi dan tindak lanjut :

Pelaporan :