REGISTRO 2.

HEMORRAGÍA DEL TERCER TRIMESTRE

PROBLEMA: Hemorragia en el tercer trimestre
PLACENTA PREVIA DPPNI DESGARRO
ROTURA UTERINA VASA PREVIA ACRETISMO*
(1ª Causa) (2ª Causa) CERVICAL*
Brusco. Coincide con la
Brusco. Comienza con un Brusco. Antes o durante Después de la
Lento. Comienza con las amniorrexis. Similar a la Después de la expulsión
Inicio traumatismo o hipertensión (Ej.: el parto. Generalmente expulsión del
contracciones. placenta previa, pero no sin del feto.
Preeclampsia). en el periodo expulsivo. feto.
asociarse a contracciones.
Sí, Selectivo en aumento.
Sí. Dolor muy intenso de Si la paciente esta
Dolor No No No Variable
características difusas. anestesiada puede no
presentar dolor.
Sangrado rojizo y abundante. Líquido amniótico teñido de
Sangrado que no se correlaciona con Hemorragia interna Sangrado rojo de cuantía
Con tendencia a coagular. sangre. Sangra todo de una
la clínica. Suele ser escasa y oscura (hemoperitoneo y riesgo variable. Se debe a la
Hemorragia Discontinua, relacionada con las vez. Es más común el Variable, roja.
(es sangre procedente del hematoma de shock hipovolémico. faltar de alumbramiento y
contracciones. La paciente nota sangrado venoso. Si es
retroplacentario). Sangrado vaginal escaso. contracción uterina.
que cada vez va a más. arterial → sangre a chorro.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Atónico, con signo del Tono normal, aunque no

Tono uterino Normal Hipertónico. Tetania. Normal Normal
hachazo o del camello. termina de contraerse.
Estado
MEG. Elevado riesgo de
general BEG MEG BEG BEG Variable
CID.
materno
Sí. Bradicardia fetal,
No. Puede estar asociado
Sufrimiento Sí. Muy mal pronóstico por riesgo de puede ser la señal de Sí. Muy mal pronóstico. Feto
No. Riesgo de prematuridad. a CIR por insuficiencia No
fetal agudo hipoxia. Feto muerto en 50-70% alerta en mujeres con muerto en 50-75%
placentaria.
epidural.
- Preeclampsia.
- Traumatismos.
- Inserción velamentosa del
- Multiparidad.
cordón.
- Multiparidad. - Edad avanzada. - Parto instrumental.
- Placenta previa.
- Edad avanzada. - Déficit de ácido fólico. - Macrosomía fetal.
Factores de - Acretismo Parto
- Cicatriz uterina previa. - Cocaína, tabaco, alcohol. Cesárea previa. - Tabaquismo.
riesgo - Tabaquismo. instrumental.
- Tabaquismo. - Hiperfibrinogenemia. - Placenta previa.
- Edad materna avanzada.
- Embarazo múltiple. - Cordón umbilical corto. - Vasa previa.
- Embarazo múltiple.
- Polihidramnios.
- Otros.
- Malformaciones uterinas (ej.:
mioma retroplacentario).

*El acretismo y el desgarro cervical son sangrados post-parto pero que he decidido incluir debido a su relevancia.
 PLACENTA
DPPNI DESGARRO
PREVIA ROTURA UTERINA VASA PREVIA ACRETISMO*
(2ª Causa) CERVICAL*
(1ª Causa)
- Clínica. - Historia clínica: indagar - Antecedentes de la madre. Si tiene - Amniorrexis - Historia: determinar si presenta factores de riesgo. - Clínica.
- Ecografía sobre factores de riesgo. una cicatriz uterina podemos medir sanguinolenta - Ecografía(prenatal): se observan signos como perdida - Exploración
(diagnóstico - Clínica. con ecografía de forma prenatal el - RCTG con signos de la zona hipoecoica miometrial retroplacentaria, vaginal: es
prenatal). - Ecografía: utilidad limitada. grosor del miometrio en la zona de de sufrimiento adelgazamiento de la serosa uterina hiperecoica, necesaria la
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

- ¡No realizar No sirve de forma prenatal,
exploración solo en la urgencia cuando
vaginal! la paciente presenta
hematoma claro (Grado II-
III)
- RCTG si el feto está vivo.
- Monitorización materna:
Hb. Hto. Y Perfil de
Coagulación.
- Examen vaginal: para
valorar inducción.
dehiscencia para valorar el riesgo
(no se suele hacer).
- Clínica: dolor abdominal súbito,
cese de contracciones durante el
trabajo del parto, etc. (tabla
anterior).
- RCTG: con bradicardia fetal.
- Palpación de partes fetales y signo
del hachazo.
- Monitorización materna: Hb. Hto. y
perfil de coagulación.
fetal. presencia de masas exofíticas o presencia de una gran visualización
- Palpación área de sonolucencias placentarias. Con doppler se directa.
ocasional del objetiva flujo turbulento a través de los lagos
vaso o placentarios.
visualización por - Resonancia magnética: permite distinguir entre
amnioscopia. acretismo, incretismo y percretismo.
- Alfa-feto proteína fetal sérica materna: algunos
estudios han propuesto una elevación en esta proteína
en pacientes con acretismo. Al existir una anormalidad
en la interfaz placenta-útero se promueve la fuga de
esta proteína hacia la circulación materna.
 TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES:  Laparotomía y  Cesárea  Control del estado hemodinámico de la
 Traqueleorrafia.
MEDICO:  Hospitalización. cesárea urgente con urgente. paciente.
 Cerclaje cervicoístimico
 Reposo absoluto.  Control de la hemorragia e histerorrafia.
TRATAMIENTO HABITUAL: vía vaginal o mediante
 Líquidos hipovolemia.  Corrección de la
laparotomía.
hipovolemia mediante  Histerectomía total.
endovenosos.
SI FETO NO VIABLE: líquidos y transfusión
 Transfusión de
 Contar con banco de sangre. si necesario. TRATAMIENTO CONSERVADOR:
hemoderivados.
 Inducción al parto si la paciente está  Extracción manual y legrado obstétrico.
 Maduración
hemodinámicamente estable y se  Resección del lecho placentario y reparación.
TRATAMIENTO

pulmonar.
estima parto < de 6h (cérvix favorable).  Embolización de las arterias pélvicas.
TRATAMIENTO  Si condiciones desfavorables del cérvix
QUIRÚRGICO: o ↑ del sangrado durante la inducción Si se ha realizado un diagnóstico precoz, se deben
tomar medidas para disminuir la morbimortalidad
 Si placenta previa → cesárea.
materna durante y tras el parto, e informar a la
completa: cesárea. paciente del riesgo de histerectomía y transfusión
SI FETO VIABLE:
 Si placenta previa
 Amniotomía si las condiciones del sanguínea.
parcial: cesárea vs
cérvix lo permiten.
parto vaginal.
 Cesárea. si sufrimiento fetal agudo,
condiciones desfavorables para parto
vaginal, DPPNI grado III o falta de
progreso en el trabajo de parto.
 REGISTRO 2. HEMORRAGÍA DEL TERCER TRIMESTRE
PROBLEMA: Hemorragia en el tercer trimestre

*El acretismo y el desgarro cervical son sangrados post-parto pero que he decidido incluir debido a su relevancia.
REGISTRO 2. HEMORRAGÍA DEL TERCER TRIMESTRE
 REGISTRO 2. HEMORRAGÍA DEL TERCER TRIMESTRE
BIBLIOGRAFIA

1. -Hill Interamericana; 2014.

2.

3. Ornar Dueñas G, Hugo Rico O, Mario Rodriguez B. Actualidad en el Diagnóstico y Manejo del Acretismo
Placentario. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologia. 2007;72(4):266-271.

4. Heiss N, Blanc S, Braig S, Tardif D. Tratamiento quirúrgico de las dilataciones y los desgarros del cuello uterino
fuera del embarazo. EMC Ginecología - Obstetricia. 2009;45(3):1-10.