Imunoprofilaxia pasiva

Seruri si imunoglobuline

Conf.dr. Daniela Pițigoi

As.univ.dr. Maria Dorina Crăciun
 Definitii
• Imunitate activa = tip de imunitate care
se produce in urma interactiunii sistemului
imun cu un antigen
• Imunitate pasiva = tip de imunitate
obtinuta prin administrare / transfer de
anticorpi preformati
 Definitii
Ambele tipuri de imunitate pot fi induse
• natural
– Activ = infectie sau boala
– Pasiv = transfer de la mama la fat (transplacentar,
alaptare)
sau
• artificial :
– Activ = administrare de vaccinuri
– Pasiv = administrare de produse care contin anticorpi
de origine animala (seruri), de origine umana
(imunoglobuline) sau anticorpi monoclonali.
 Definitii
• Imunitate de grup sau colectiva (herd immunity):
– Imunitatea individuala a marii majoritati a membrilor unei
colectivitati care determina limitarea sau imposibilitatea
transmiterii unei boli infectioase.

• imunitatea indivizilor din comunitate sa fie distribuita

uniform (evitarea gruparii persoanelor fara imunitate)

• eficacitatea imunitatii de grup este direct proportionala

cu procentul persoanelor imune si depinde de
acoperirea vaccinala si seroprevalenta.
• Sursa: The National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
 Imunoprofilaxia pasiva
Seruri
• Definitie: solutii de anticorpi care se obtin
din serul animalelor imunizate (cai) cu
antigene specifice.
• Serul obtinut de la animal este purificat si
concentrat prin metode fizice si chimice.
 Clasificare

• Seruri antitoxice:
- ser antidifteric, antitetanic, antibotulinic
• Seruri antivirale
– ser antirabic
• Seruri antibacteriene
– ser antistreptococic
• Seruri mixte (antitoxice si antibacteriene)
– ser antigangrenos, anticarbunos
• Seruri antiveninoase
– ser antiviperin
 Indicatii

• profilaxie
– tetanos, rabie
• tratament
– tetanos, difterie, botulism, antrax, toxiinfectie
gangrenoasa
• Mod de prezentare:
– lichid limpede, usor opalescent, galben citrin
sau galben rozat

• Cale de administrare:
– intramuscular, la nivelul deltoidului sau cvadricepsului

• Pastrare: la temperatura de 4-8 C

• Doza:
– variabila in functie de greutatea corporala, varsta,
forma clinica a bolii, scop (profilactic sau terapeutic).
 Avantaje / Limite
• Avantaje
– Protectie rapida
– Cost redus
• Limite:
– Protectia este de scurta durata (2-3 saptamani)
– Serurile nu pot neutraliza decat toxinele sau virusurile
circulante, nu si pe cele fixate in celule.
• trebuie administrate cat mai rapid dupa momentul presupus
infectant sau dupa debutul simptomelor
- Risc crescut de reactii adverse
 REACTII SERICE

• cauzate de proteinele straine speciei

umane ce se comporta ca alergene,
determinand fenomene de sensibilizare, in
special la persoanele cu teren predispus la
hipersensibilitate.
• riscul este mai mare la persoanele care au
mai primit anterior seruri heterologe.
 Reactii serice imediate
• reactie generala nespecifica
– apare in prima ora de la administrare si se manifesta cu febra,
frison, agitatie, durere la locul de inoculare – cu evolutie
favorabila dupa administrare de simptomatice (antitermice,
comprese locale)
• soc anafilactic
– apare imediat dupa administrarea serului, mai frecvent la
persoane cu teren atopic sau la cele sensibilizate prin
administrari anterioare de ser;
– se manifesta prin dispnee, cianoza, eruptii urticariene, edem
glotic, insuficienta respiratorie si semne de soc (hipotensiune,
puls filiform etc);
– necesita interventie de urgenta (garou la radacina membrului
unde s-a administrat, adrenalina, antihistaminice, hemisuccinat
de hidrocortizon)
 Reactii serice tardive

• Locale – fenomen Arthus – apare la 4-5 zile

de la administrarea serului si se manifesta printr-
o reactie inflamatorie la locul de administrare →
necroza → gangrena (complexe imune
circulante);
• Generale – boala serului – apare la 6-12 zile
de la administrarea serului si se manifesta cu
subfebrilitate, eruptii, edeme, artralgii (complexe
imune care se depun in peretii vaselor mici).
Necesita tratament antihistaminic, in formele
severe preparate cortizonice).
 TESTAREA SENSIBILITATII

• Administrarea unui ser se practica:

– NUMAI in conditii de spitalizare
– Dupa testarea sensibilitatii fata de ser
– Sub protectia unei doze de antihistaminic
– In prezenta trusei de urgenta antisoc
– Anamneza
• teren alergic (urticarie, astm, alergii alimentare, rinite etc)
• administrari anterioare de ser (anticorpi antiser)
 Teste de sensibilitate
• Conjunctival
– o picatura de ser diluat 1/10 sau 1/100 in sacul conjunctival – examinare
dupa 30 de minute – pozitiv daca apare congestie conjunctivala,
lacrimare sau chemozis
– nu se practica la copii mici, la persoane cu afectiuni oculare

• Cutanat
– se depune o picatura de ser diluat 1/10 sau 1/100 pe piele si se practica
cateva scarificari superficiale cu un ac steril – examinare dupa 30 de
minute – pozitiv daca apare o congestie locala de 2-5 mm in jurul liniilor
de scarificare

• Intradermic (utilizat in prezent)

– se injecteaza strict intradermic pe fata anterioara a antebratului
0,1 ml ser diluat 1/100 sau chiar 1/1000 – pozitiv daca dupa 30
de minute apare o congestie locala de 2-5-10 mm, eventual
insotita de edem.
 Desensibilizare
(I)
• Schema minima (anamneza, teste negative)
– se injecteaza subcutanat 0,25 ml ser dilutie 1/10 - se asteapta
30 de minute
– daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
subcutanat 0,25 ml ser nediluat si se asteapta 30 de minute.
– daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
subcutanat 1 ml ser nediluat si se asteapta 30 de minute
– daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
restul cantitatii intramuscular.
– daca apare o reactie locala sau generala dupa una dintre
administrari, se trece la schema de desensibilizare treptata.
 Schema minima de desensibilizare

Dilutie Cantitate (ml) Cale de Interval intre

administrare injectii (min)
1/10 0.25 Sc 30
nediluat 0.25 Sc 30
nediluat 1 Sc 30
nediluat restul cantitatii im
 Desensibilizare (II)

• Schema lenta tip BESREDKA

– test pozitiv
– anamneza sugestiva
– reactie (locala / generala) aparuta in timpul
schemei minime de desensibilizare
Dilutie Cantitate (ml) Cale de Interval intre
administrare injectii (min)
1/100 0.2 Sc 30
1/100 0.4 Sc 30
1/100 0.6 Sc 30
1/10 0.2 Sc 30
1/10 0.4 Sc 30
1/10 0.6 Sc 30
nediluat 0.2 Sc 30
nediluat 0.4 Sc 30
nediluat 0.6 Sc 30
nediluat 1 Sc 30
nediluat Restul
im
cantitatii
 Exemple
• In SUA se mai folosesc in acest moment - ser
antidifteric, ser antibotulinic.
• In Romania se utilizeaza ser antirabic, antidifteric,
antitetanic, anticarbunos, ser antibotulinic, ser
antiviperin.

• Difterie
– La bolnavul de difterie se administrează ser antidifteric,
• dupa recoltarea unei probe de sange pt. testarea anticorpilor antitoxici (titru
protector 1/640 HAP sau 0,03 UI/ml)
• dupa testarea sensibilitatii la ser si eventuala desensibilizare.
– Dozele sunt variabile in functie de forma clinica a bolii
(10-20000 UI pt. forme medii, 40-60000 UI pt. forme grave)
Imunoglobuline
 Definitie

• solutii de anticorpi care se obtin din

plasma umana, prin fractionare la rece cu
etanol (metoda Cohn).
 Avantaje / Limite
• Avantaje:
– Nu determina reactii anafilactice, inlocuind cu succes serurile
specifice in profilaxia si terapia unor boli infectioase.
– Pot fi administrate repetat, fara risc de sensibilizare
– Nu prezinta risc de transmitere a virusurilor HIV, HCV, HBV
datorita metodelor de obtinere si a testarii donatorilor (studii
efectuate in SUA nu au pus in evidenta niciun caz de hepatita
sau infectie HIV dupa administrare de Ig).

• Limite:
– Eficacitatea imunoglobulinelor este dependenta de precocitatea
administrarii lor, in primele zile dupa contactul infectant.
– Durata scurta a protectiei (cateva luni)
 Utilizare
• Profilaxia bolilor infectioase
– imunoglobuline totale
– imunoglobuline specifice

• Scop terapeutic

– imunoglobulinele cu administrare iv care contin numai IgG monomerice fara

activitate anticomplementara
– recomandate:
• in terapia de substitutie a bolilor cu deficit imun (hipogamaglobulinemie, infectie HIV)

• in tratamentul bolilor autoimune (purpura trombocitopenica idiopatica, boala Kawasaki)

• in tratamentul unor forme severe de boala (septicemii, meningite, pneumonii)

 Utilizare
• Cale de administrare: – intramusculara
(cu exceptia celor de administrare iv)
• Doza: este variabila in functie de
greutatea corporala
• Reactii adverse:
– rar reactii locale usoare la locul de inoculare
sau febra usoara
 Imunoglobuline totale
Indicatii
• profilaxia rujeolei
– doza 0,2-0,4 ml/Kgc.
– administrate in primele 6 zile dupa expunere previn
boala sau determina o evolutie atenuata a acesteia.
– durata protectiei este de 3-4 luni.
– recomandate pentru:
• persoane care au o contraindicatie la vaccin
– femei insarcinate
– alergii
– imunodepresii
• contactii din focarul de rujeola care au afectiuni
imunodeprimante
 Imunoglobuline totale
Indicatii

• profilaxia hepatitei virale tip A

– doza 0,02-0,05 ml/kgc.
– se administreaza in primele 7-14 zile dupa
expunere.
– durata protectiei este de circa de 3 luni.
– Sunt recomandate pentru:
• copii expusi la VHA cu varsta sub 1 an
• contactii cazului de hepatita A
• persoane expuse SI care au contraindicatie la vaccin
 Imunoglobuline specifice

• antihepatita B
– profilaxia hepatitei B la nou nascutul din mame
purtatoare de VHB (administrate in primele 12-24 de
ore de la nastere impreuna cu prima doza de vaccin
hepatitic B)
– postexpunere
• expuneri accidentale ale cadrelor medicale la
sange, produse patologice – administrare in
primele 72 de ore,
• contact sexual neprotejat cu o persoana sigur
infectata cu VHB administrare in primele 14 zile.
 Imunoglobuline specifice

• antirabice
– profilaxia rabiei (postexpunere).
– Sunt obtinute din sangele recoltat de la persoane care au fost
vaccinate cu vaccin rabic.
– Sunt recomandate persoanelor care prezinta muscaturi cu
potential rabigen (muscaturi provocate de animale turbate,
animale salbatice, muscaturi in zona capului, a membrelor
superioare, a organelor genitale).
– Se administreaza o singura doza, la inceputul tratamentului
profilactic (in primele 24-72 de ore de la muscatura).
Administrarea se face prin infiltrare in jurul plagii atunci cand
zona anatomica permite (jumatate din doza), iar restul
intramuscular.
– Nu se amesteca in aceiasi seringa cu vaccinul.
– Doza este de 20 UI/Kgc indiferent de varsta.
– Durata protectiei este 21 de zile.
 Imunoglobuline specifice

• Antivaricela
– profilaxia infectiei cu virusul varicelo –zosterian
– Sunt recomandate pentru:
• persoane susceptibile si care sunt la risc de a dezvolta o
forma severa de varicela
• persoane cu afectiuni imunodeprimante
• nou nascuti din mame care au prezentat semne, simptome
de varicela cu 5 zile inainte de nastere sau in primele 2 zile
dupa nastere
• nascuti prematur expusi (contacti) si ai caror mame sunt
nevaccinate
• femei insarcinate expuse
– Se administreaza intramuscular
 Imunoglobuline specifice

• Antitetanice
– profilaxia si tratamentul tetanosului

• Anti-Virus sincitial respirator

 Conduita profilactica si
terapeutica in plaga
tetanigena

Sursa :CNCSBT- Metodologia de supraveghere a tetanosului

http://www.insp.gov.ro/cnscbt/
 Plagi tetanigene
• Plagi (aparente/inaparente, minore/majore) murdarite cu pamant, balegar sau
praf de strada
• Plagi intepate cu aschii, spini, cuie, corn de vita, altele (chiar şi dupa inchiderea
spontană a plagii);
• Plagi prin muscaturi de animale;
• Plagi cu retentia de corpi straini in tesuturi;
• Plagi anfractuase cu zdobiri de tesuturi;
• Plagi cu tesuturi devitalizate;
• Plagi survenite in cursul accidentelor de circulatie;
• Plagi infectate;
• Plagi ale cordonului ombilical survenite in urma folosirii de instrumente nesterile
sau aplicarea de pansamente improvizate (nesterila) pe plaga ombilicala;
• Fracturi deschise
• Avort empiric
• Dupa unele proceduri chirurgicale: circumcizie
• Arsuri de gradul II sau III
• Ulcere varicoase cronice infectate
 Masuri de protectie nespecifice
obligatorii in plaga tetanigena

• Se aplica indiferent de statusul imun antitetanic al

persoanei
– Curatirea si aseptizarea plagii
– Curatirea chirurgicala (debridare larga, eliminarea corpilor straini,
suprimarea cavitatilor, inlaturarea tesuturilor devitalizate)
– Administrarea de antibiotice
• Profilactic ( Penicilina G si Metronidazol- doza unica)
• Tratamennt in caz de suprainfectarea plagii ( Pen G /Eritromicina si Metronidazol)

Aseptizarea si tramentul chirurgical au rol primordial

in prevenirea tetanosului prin plagi
 Masuri de protectie specifica
in plaga tetanigena
• Se aplica diferentiat:
– Persoanelor cert primovaccinate complet sau
revaccinate antitetanic

– Persoanelor nevaccinate sau cu antecedente

vaccinale incerte sau cu vaccinari incomplete
Schema de vaccinare antitetanica la copil
conform calendarului de vaccinari

Nota : Vaccinul antitetanic adsorbit (VTA) este recomandat pentru adminsitrare universala, indiferent de varsta,
prin revaccinare la fiecare 10 ani
Schema de vaccinare din 2017

http://cnscbt.ro/index.php/calendarul-national-de-vaccinare
 Persoanelor cert primovaccinate complet
sau revaccinate antitetanic

• Se va administra in maximum 24 ore de la producerea plagii,

pe cale intramusculara o singura doza de 0.5 ml vaccin
tetanic adsorbit (VTA) sau in functie de varsta si
disponibilitatea unitatii medicale :
• pentru copiii sub 7 ani DTPa sau VTA,
• pentru copiii 7- 9 ani si pentru persoanele peste 65 ani dT sau VTA,
• pentru persoanle 10-64 ani dTpa sau dT sau VTA.

• in cazul plagilor majore si contaminate, daca persoana nu

a primit anatoxina tetanica in ultimii 5 ani

• in cazul plagilor minore si necontaminate, daca persoana

nu a primit anatoxina tetanica in ultimii 10 ani
 Persoanelor nevaccinate sau cu antecedente
vaccinale incerte, sau cu vaccinari incomplete

• imunoglobuline specifice antitetanice 250 unitati sau in

cazuri grave 500 unitati (plagi cu risc tetanigen crescut cu
vechime mai mare de 12h, persoane cu greutate de peste
90 kg si/sau prezenta sau risc de contaminare masiva)

• in alt loc decat vaccinul tetanic ;se folosesc seringi diferite.

• in cazul in care acestea nu sunt disponibile, se

administreaza ser antitetanic 3.000 – 20.000 U.A.I
 Administrea de ser antitetanic
• Numai in conditii de spitalizare
• Numai dupa cercetarea sensibilitatii la ser prin :
– Anamneza amanuntita ptr antecedente alergice
– Test intradermic :
– Test negativ : schema minimala de desensibilizare
– Test pozitiv ( congestie locala 5-10mm sau edem) -
desensibilizarea treptata – schema lenta Besredka
– Sub protectia de antihistaminice sistemice, o doza
corespunzatoare varstei, cu 15-20 min inainte de
administrea serului

• 3.000 – 20.000 U.A.I in doza unica (in functie de gravitatea plagii) im,
in deltoid sau cvadriceps
 Conduita profilactica si terapeutica
in cazul plagilor tetanigene
Curatirea Vaccinare Imumoglobuline
Starea de chirurgicala Profilaxie specifice
imunitate si / (VTA sau dT antitetanice
aseptizarea tratament sau DTPa sau
plagii cu AB dTpa)* Ser antitetanic
VACCINAT
COMPLET DA 1 doza Nu**
Penicilina G si
SAU
REVACCINAT
DA Metronidazol 0.5 ml im
Imunoglobuline
NEVACCINAT specifice
sau cu
antecedente
DA DA 3 doze 250-500 ui
Ser
vaccinale
Penicilina G si
0.5ml im 3000-20 000 UAI
incerte sau Metronidazol
(Imediat - 14zile - 14 dupa
zile)***
incomplete desensibilizare
(spitalizare)
*) Functie de varsta pacientului si disponibilitatea vaccinului in unitatea sanitara
• in cazul plagilor majore si contaminate, daca persoana nu a primit anatoxina tetanica in ultimii 5 ani
• in cazul plagilor minore si necontaminate, daca persoana nu a primit anatoxina tetanica in ultimii 10 ani
**) Exceptie politraumatisme grave insotite de stare de soc si pierderi masive de sange si persoanele infectate cu HIV
***) Persoanele care au primit vaccinare de urgenta se revaccineaza antitetanic dupa 1 an.