COMPOSICIÓN FAMILIAR

Favor de proporcionar la información solicitada sobre los integrantes de la familia

en los siguientes recuadros, también debes incluirte. Considera que deben
abarcarse tres generaciones.
Familia Nuclear
Nombre Edad Parentesco Ocupación Escolaridad (Completa
o Trunca)

Familia Materna
Nombre Edad Parentesco Ocupación Escolaridad (Completa
o Trunca)

Familia Paterna
Nombre Edad Parentesco Ocupación Escolaridad (Completa
o Trunca)
En caso de que usted sea padre de familia ¿Cuál es su estado civil?

En caso de separación ¿Desde cuándo? ¿Es oficialmente legal?

En caso de que usted sea hijo de familia ¿Cuál es el estado civil de sus padres?

En caso de separación ¿Desde cuándo? ¿Es oficialmente legal?

¿Existen antecedentes de separación en su familia?

En caso de aplicar, favor de especificar quiénes y desde cuándo.

¿Existen antecedentes de consumo de drogas en su familia?

En caso de aplicar, favor de especificar quiénes, desde cuándo, y qué sustancias.

¿Existen antecedentes de muerte en su familia?

En caso de aplicar, favor de especificar quiénes, fecha de defunción y motivo.

¿Existen antecedentes de enfermedades médicas significativas en su familia?

En caso de aplicar, favor de especificar quiénes, qué enfermedad, desde cuándo y

si está recibiendo tratamiento.
¿Existen antecedentes de enfermedades mentales o psiquiátricas en su familia?

En caso de aplicar, favor de especificar quiénes, qué enfermedad, desde cuándo y

si está recibiendo tratamiento psicológico y farmacológico.

Favor de describir a detalle cómo es la dinámica en su familia, (Quién decide, quién

impone los castigos y recompensas, la calidad de las relaciones entre los
integrantes de familia, si existen conflictos importantes, actividades recreativas en
familia, etcétera).